PATOLOGIA REGIUNII ANO-

PERIANALE
 Notiuni de anatomie
• Canalul anal (aprox. 4 cm lungime):
- linia pectinee (dentata): falduri semilunare
contigui – valvulele anale, care in portiunea
distala marginesc criptele anale (sinusurile
Morgagni); imparte canalul anal in:
 Portiunea sup. (2/3):mucoasa
formeaza falduri longitudinale –
columnele Morgagni, ce acopera
plexul venos superior (hemoroidal
intern) – dilatatii saculare ce dreneaza
in v rectala sup. (circ. portala) si v.
rectala mijlocie (V. cava inf.) –
anastomoza porto-cava
 Portiunea inf (1/3): mucoasa formeaza
pectenul aderent la str. profunde prin
tesut fibroelastic de sustinere ( inclusiv
lig. Parks); plexul hemoroidal extern
dreneaza in v. rectala inf. (sist. v. cave Plexul hemoroidal intern
inf)
Plexul hemoroidal extern
Aparatul sfincterian:
1)Sfincterul anal intern: fb. musc. netede, prelungirea inf. a paturii musc. int. circulare a
rectului
2)Sfincterul anal extern: m striata (voluntara)
Intre cele 2 componente: Linia alba a lui Hilton depresiune circulara ( palpabila la TR,
vizibila la anuscopie) determinata de fixarea ligamentului Parks la nivelul pectenului
 Boala hemoroidala
• cea mai frecventa patologie ano-rectala, 25% cons.
gastroenterologice
• Definitie: reprezinta dilatatia uneia sau mai multor
vene hemoroidale apartinand plexului hemoroidal
intern, extern sau ambelor
• Factori favorizanti si declansatori:
- factori fiziologici ce ingreuneaza circulatia venoasa
de retur: ortostatism prelungit, sedentarism,
sarcina, absenta valvulelor venoase
- factori patologici ce determina compresiune in
circulatia venoasa locala: constipatie cronica,
tumori pelvine, rectale, prostatice, insuficienta
cardiaca globala decompensata, BPOC;
- afectiuni inflamatorii: criptite, anorectite, inflamatii
acute perianale si genitale, colopatii microbiene si
parazitare vechi
 Boala hemoroidala - fiziopatologie
• Teoria vasculara:
- alterarea troficitatii si elasticitatii peretelui venos duce la transformarea ectaziilor
venoase fiziologice in dilatatii varicoase permanente
- staza venoasa, tromboza – agraveaza leziunile parietale
- Hipertensiunea portala nu mai e considerata factor major ( pacientii cu HTP nu au
o incidenta semnificativ mai crescuta a hemoroizilor ca populatia generala)
- drenajul limfatic local redus prin inflamatie locala accentuaza staza, transvazarea
cu agravarea edemului local si prolaps hemoroidal
• Teoria mecanica:
- alterarea tesutului conjunctiv determina hiperlaxitatea mijloacelor de fixare ale
plexurilor hemoroidale, ruptura lig. Parks;
- mobilizarea anormala a plexurilor hemoroidale interne initial intermitent, in cursul
efortului de defecatie, apoi permanent – prolaps hemoroidal intern;
- fragilizarea mucoasei hemoroidale, cu eroziuni si sangerari de tip arteriolar, mai
ales in timpul si la sfarsitul defecatiei
 Boala hemoroidala - clasificare
a) topografica:
-Hemoroizi externi: subcutanati (subsfincterieni) – plexul venos hemoroidal inf
-Hemoroizi interni: submucosi (suprasfincterieni); in functie de marimea si prolabarea transanala au 4 grade:

Gradul I: Gradul II: Gradul III: Gradul IV:

neprocidenti procidenti procidenti procidenti
intermitent (dupa ireductibili spontan, ireductibili
defecatie) dar reductibili (prolaps
manual prin taxis hemoroidal
permanent)

-Hemoroizi micsti: dezvoltati din ambele plexuri hemoroidale

b) etiologica:
-Hemoroizi idiopatici (primitivi)
-Hemoroizi simptomatici, asociati cu hipertensiunea portala, tumori pelvine genitale sau rectale, sarcina (jena in
circulatia venoasa locala)
c) clasificare clinica: in dinamica, utila in practica medicala: hemoroizi sangeranzi, durerosi, procidenti, etc
 Boala hemoroidala - Anatomie patologica
- Macroscopic:
• dilatatii venoase hemoroidale interne/externe,
unele cu tendinta la pediculizare si prolabare;
• mucoasa subtire, cu ulceratii si leziuni
inflamatorii de anita congestiva/supurata
• daca e prezenta tromboza , dilatatiile
hemoroidale devin dure, turgescente,
edematiate
Hemoroizi interni procidenti
- Microscopic:
• alterari parietale ale vaselor hemoroidale cu
pierderea tesutului eleastic si inlocuirea cu
tesut fibros;
• elemente inflamatorii acute sau cronice
perivasculare

Hemoroid extern trombozat

Boala hemoroidala - tablou clinic (1)
a. Hemoroizii externi
- Subiectiv:
• asimptomatici timp indelungat, daca nu apare
tromboza +/- usor discomfort/prurit ano-perineal ;
• nu sangereaza, nu sunt durerosi
• nu jeneaza defecatia

- Obiectiv:
Hemoroizi externi – cel voluminos,
• La inspectie: tumorete moi, culoare
violaceu complicat cu tromboza
rosie/alb-roz/cafenie pe tegumentele anale, bleu-violacei pe mucoasa anala
• Dispusi in coroana/ semicoroana sau la orele 2, 4, 8 in pozitie genupectorala
• Tuseul rectal + expl. suplim. (anuscopia, rectoscopia, irigografia) obligatorii pt a exclude o
patologie asociata: hemoroizi interni, cancer rectal/recto-sigmoidian (hemoroizi simptomatici)
• Nu necesita tratament in absenta trombozei
Boala hemoroidala - tablou clinic (2)
b) Hemoroizii interni:
-Simptomatologia zgomotoasa cu:
•hemoragii (rectoragii): initial minore, la intervale mari, apoi frecvent, mai ales in cazul
hemoroizilor procidenti; striuri sanguinolente de culoare rosu-aprins pe suprafata scaunului (la
sfarsitul defecatiei) si nu se amesteca cu acesta;
•scurgeri sero-muco-purulente: determinate de inflamatiile mucoasei anale ce insotesc
hemoroizii procidenti/prolapsurile permanente;
•umiditatea permanenta a regiunii perianale determina iritatia tegumentelor vecine si aparitia
dermatitelor
•prolapsul mucos: temporar/permanent, reductibil/ ireductibil prin taxis; exteriorizarea prin
orificiul anal a hemoroizilor interni impreuna cu mucoasa anala
•durerea anala: la defecatie - instalarea unei complicatii inflamatorii locale (fisura anala,
tromboza, anita hemoroidala); caracter pulsatil – abces perianal
•tulburari gastrointestinale induse de grija permanenta pt ritmicitatea si calitatea scaunului
( constipatie prin restrictie alimentara sau diaree prin abuz de laxative)
• TR, anuscopia, rectoscopia – pt depistatea unei patologii asociate
Hemoroizi interni – aspecte
endoscopice
Stadiul I
(neprocidenti)

Stadiul II – procidenti
intermitent

Stadiul III – procidenti

permanent,
reductibili prin taxis

Stadiul IV – procidenti
permanent,
ireductibili prin taxis
Boala hemoroidala – complicatii (1)
• Tromboza hemoroidala:
a) externa:
 debut drusc dupa un scaun consistent, efort fizic sau abuz alimentar cu
condimente/alcool;
 durere vie si aparitia unei formatiuni dure, violacee, nereductibila de 2-3 mm, situata
perianal;
 evolutie spre ulceratie cu evacuarea trombului sau inflamatie cu abces;
 sub tratament corect – dupa disparitia trombului si reducerea inflamatiei – cicatrizare -
marisca hemoroidala (pliuri cutanate de la cativa mm -1-2 cm restante: igiena locala
dificila, umiditatepermanenta, discomfort local );
Boala hemoroidala – complicatii (1)
• Tromboza hemoroidala:
b) interna:
 a hemoroizilor de grad I-II: durere anala, senzatie de corp strain intraanal; la
TR – una/mai multe tumefactii dureroase indurate submucoase;
 a hemoroizilor interni de grad III-IV (prolabati): durerea violenta si cresterea
brusca de volum a prolapsului care devine ireductibil, violaceu, cu zona de
edem albicios-rozat la periferie;
 complicatii: ulceratii, sfaceluri, secretii fetide, gangrene, supuratii locale,
embolii septice, pileflebite;

c) tromboflebita suprahemoroidala: extensia procesului pe ramurile eferente ale

plexului hemoroidal superior, cu dureri mai profunde ano-rectale si aparitia unui
cordon dur, dureros palpabil la TR pe peretele rectal
Boala hemoroidala – complicatii (2)
• Anemie feripriva cronica rezistenta la tratament – consecinta
hemoragiilor mici si repetate
• Supuratii anale si perianale
• Polipi si pseudopolipi hemoroidali
• Tulburari de tranzit (constipatie prin reducerea alimentatiei si amanarea
voluntara a defecatiei)
• Complicatii prostato-urinare (retentie acuta de urina, tenesme vezicale)
• Tulburari psihice la pacientii labili psihic ( anxietate, sindroame nevrotice)
Boala hemoroidala – Dg. diferential
• cancer ano-rectal (sangerarea precede scaunul)
• rectocolite ( rectoragie+scurgeri muco-purulente, ulceratii rectale, diaree,
alterarea rapida a starii generale)
• angioame si adenoame rectale
• condiloame pediculate/sesile: moi, indolore, aspect vegetant
• papiloame
• prolaps rectal incipient la varstnici – “tumora” cu pliuri dispuse circular
• afectiuni dermato-veneriene (sancru sifilitic , sifilide, limfogranulomatoza
perineala)
Boala hemoroidala –tratament (1)
• Tratamentul profilactic: regim alimentar bogat in fibre vegetare; evitarea sedentarismului,
constipatiei, alcoolului, condimentelor, conservelor;

• Tratamentul curativ:
a) medical (conservator):
- indicatii:
 hemoroizii interni de grad I-II necomplicati,
 hemoroizii simptomatici
 hemoroizi de orice grad la pacienti cu tare organice ce contraindica interventia chirurgicala
- masuri igieno-dietetice: igiena locala riguroasa urmata de bai de sezut caldute cu
dezinfectante usoare (permanganat de potasiu, betadina, ceai de galbenele)
- aplicatii locale de pomezi/unguente cu diverse combbinatii de antibiotice, cortizon, oxid de
zinc , talc, anestezice locale, cicatrizante
- combaterea constipatiei (laxative)
- tratamentul afectiunilor asociate: hepatice, cardiace, DZ
 Boala hemoroidala – tratament (2)
b) Tratamentul sclerozant:
-ligaturi elastice sclerozante aplicate succesiv
-injectii sclerozante in submucoasa (glucoza 30-50%, salicilat de sodiu 30%)
-numeroase complicatii: necroze, ulceratii, abcese submucoase, abcese/flegmoane
perianale
 Boala hemoroidala – tratament (2)
c) Tratamentul chirurgical: radical, in afara
crizelor inflamatorii sau congestiv-trombotice;
-indicatii: hemoroizii cu prolaps de grad II, III,
IV, cu complicatii in antecedente (sangerari
repetate, crize dureroase, tromboze)
-categorii de interventii chirurgicale: Tehnica Milligan-
 Rezectie totala circumferentiala a Morgan
mucoasei in bloc cu pachetele
hemoroidale, urmata de sutura
cutaneo-mucoasa (Vercescu,
Whitehead): pt hemoroizii dispusi
circumferential cu prolaps permanent
 Rezectie partiala/segmentara: ligatura
cu fir transfixiant a pediculului si
rezectia pachetelor hemoroidale, sutura
cutaneo-mucoasa (Milligan-Morgan)
 Rezectia hemoroizilor cu stappler
circular
Rezectia cu
stappler circular
 Boala hemoroidala – tratament (3)
• Tratamentul complicatiilor:
- Hemoroizi trombozati: in primele 24-48 ore se poate incerca trombectomia
(incizia si evacuarea cheagului), sub anestezie locala;
- Prolapsul hemoroidal trombozat ireductibil: trat. conservator, cu :
 repaos la pat;
 bai de sezut
 pomezi locale cu cortizon+antibiotice+anticoagulante
 trat. general (pe cale orala) cu antibiotice si antiinflamatorii
 local: dupa infiltrarea sfincterului anal cu xilina 1% se urmareste reducerea
manuala a prolapsului
 Fisura anala
• Definitie: solutie de continuitate longitudinala muco-cutanata situata la nivelul portiunii distale
a canalului anal
• Localizare:
- cel mai frecvent la nivelul comisurii posterioare, doar 10-15% la nivelul comisurii anterioare;
- daca apar lateral se suspecteaza alte afectiuni: b. Crohn, tbc, sifilis, gonoree, SIDA, carcinom
anal
• Etiopatogenie:
- tipic: traumatismul prin bol fecal mare si solid (constipatie cronica) + vascularizatie deficitara la
nivelul comisurii posterioare
- mai rar – dupa episoade de diaree
- alti factori favorizanti:
 hemoroizi (staza venoasa)
 inflamatii de vecinatate
 colectii de vecinatate (abcese/flegmoane)
 regim de viata neadecvat: sedentarism, obezitate, dieta bogata in condimente, paine alba,
alimente conservate prin afumare
 Fisura anala- anatomie patologica:
Fisura acuta (simpla, superficiala):
-dupa dilatatia anala – taietura in anoderm, cu un pol posterior la limita cutaneo-
mucoasa si un pol superior la linia pectinee
-sfincter anal intern hiperton, fara leziuni de miozita
Fisura cronica (profunda, complicata, veche >2 luni):
-ulceratie triunghiulara sau ovalara bine circumscrisa, de aprox. 2-3 cm, cu fundul si
marginile indurate, in baza ei devin vizibile fb sfincterului anal intern;
-asocieri patologice: hemoroid “santinela” la polul distal + hipertrofie a papilei anale
proximal de fisura, in canalul anal, suprainfectie locala
 Fisura anala – semne clinice
• Sindromul fisurar:
- durerea – semn cardinal:
 initial de scurta durata, in timpul defecatiei, ulterior se prelungeste (ore) sau
se permanentizeaza cu paroxisme in timpul defecatiei;
 “frica de scaun” – abstinenta alimentara cu scadere ponderala, insomnie,
iritabilitate;
 daca durerea devine intensa si continua – susp. complicatie infectioasa (fisura
infectata, abces perianal) sau tromboza hemoroidala asociata
- sangerare dupa defecatie: minima, repetitiva, rar abundenta
- ulceratie (la TR, anuscopie – alaturi de posibile leziuni asociate: hemoroizi, fistule
perianale)
- spasm sfincterian (la TR)
 Fisura anala – dg pozitiv si
diferential
• Dg. pozitiv: clinic (SD fisurar)+ investigatii (TR, anuscopie,
rectosigmoidoscopie) pt excluderea unei patologii asociate benigne sau
maligne

• Dg. diferential:
- Cancerul anal ulcerat
- Sancrul sifilitic
- Abcesul anal – faza de congestie
 Fisura anala - tratament
• Fisurile recente, simple: trat. medical:
- masuri igieno-dietetice: evitarea alimentelor condimentate, constipante sau care produc
diaree; laxative usoare; bai de sezut calde;
- combaterea durerii si spasmului sfincterian:
 unguente/pomezi anestezice, relaxante sfincteriene (nitroglicerina, diltiazem)
 infiltratii anestezice locale
 inj. de toxina botulinica tip A bilateral de fisura (paralizie temporara a sfincterului anal)
• Fisuri cronice, complicate, recidivante: trat. chirurgical
- Fisurectomia (excizia ulceratiei si tesutului patologic din jur) + dilatatie anala (divulsie
controlata a fb. musc) sau sfincterotomia interna (sectionarea sfincterului anal intern
hiperton fibrozat )
- Sfincterotomia interna poate fi :
- deschisa (cu incizia mucoasei anale supraiacente) – la nivelul fisurii, dupa excizie sau
paramedian
- inchisa (lateral, fara lezarea mucoasei)
- trat. chirurgical al patologiei asociate: hemoroizi, abcese, fistule
 Leziuni ano-perianale (LAP) in bolile
inflamatorii cronice intestinale (BICI)
• BICI (boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica): afectiuni inflamatorii
cronice nespecifice ale mucoasei +/- peretelui intestinal, cu faze de
acutizare si remisiune
• Fiziopatologia: raspuns inflamator anormal la nivelul mucoasei digestive
determinat de flora obisnuita si precipitat de factori genetici si de mediu
• Clasificarea LAP (Hugues, Cardiff)
– LAP primare (tip I): ulcere, fisuri, pseudomariste - evoluaza in paralel cu leziunile
intestinale;
– LAP secundare (tip II) infectiei leziunilor de tip I in afara puseelor de inflamatie:
fistule, abcese
– LAP secundare mecanice (tip III): lez. Cicatriceale (stenoze) care evoluaza apoi pe
cont propriu
• Diverse alte clasificari in functie de topografie (anus, rect inferior),
profunzime, grad de activitate
 Leziuni ano-perianale (LAP) in bolile
inflamatorii cronice intestinale (BICI)
• Tratamentul BICI - obiective:
- Controlul rapid al puseelor
- Prevenirea recaderilor
- Trat. chir adaptat gravitatii si topografiei leziunilor
Tratamentul medical: 4 clase de medicamente
- Antiinflamatoarele (derivati de salicilati, cortizon)
- Imunosupresoarele (infliximab, azathioprine, metotrexat)
- Imunomodulatoarele (polidin, delbet)
- Antibiotice (Ciprofloxacina, metronidazol)
Tratamentul chirurgical: obiective si posibilitati diferite:
- In RCUH: rectocolectomia totala cu anastomoza ileo-anala permite vindecarea, in absenta
raspunsului la trat. medical conservator
- In Boala Crohn: interv. chir sunt necesare in 80% din cazuri, dar nu vindeca boala ci se adreseaza
leziunilor locale si complicatiilor (supuratii, fistule)
- Colostomia/ileostomia - cazuri grave, neresponsive la diverse metode de trat
medical/chirurgical
 Rectitele
Clasificare etiologica:
•Rectite specifice (50%): iatrogene postradioterapie pelvina, infectioase (bacteriene, virale, parazitare)
- Rectocolite bacteriene clasice: Shigella, Salmonella, Campylobacter
- Rectite veneriene: Neisseria gonorrheae, Chl. Trachomatis, treponema pallidum, herpes simplex
tip 2
•Rectite in cadrul RCH (rectocolita hemoragica): 30%; caracter recidivant;
•Rectite idiopatice: 20%
Diagnostic:
•Sindrom rectal: tenesme rectale, falsa senzatie de scaun, glere sanguinolente, incontinenta anala
•Ex. obiectiv+ anuscopie+rectoscopie: mucoasa eritematoasa, fragila, cu petesii+/-hemoragii spontane
•Dg. etiologic: coprocultura, culturi din biopsii rectale, ex. parazitologic, virusologic, biopsii din mucoasa
rectala cu ex. HP
Tratament:
•Rectite idiopatice: regim alimentar (fara condimente, conservanti, alcool), supozitoare cu
aminosalicilati, vitamina A si aminosalicilati pe cale orala
•Rectite infectioase: cfm etiologiei
 Localizari ano-perineale in boli
dermatologice
Eczema alergica (de contact):
•alergeni: anestezice, antibiotice (neomicina),
imidazoli, conservanti, parfumuri, latex Eczema
alergica
•Semne clinice: prurit, eritem, edem cu
vezicule cu continut clar; eczema apare la
locul de contact cu alergenul si se extinde
centrifug
Dermatita seboreica: aspect uscat,
descuamativ, pruriginos
Psoriazis: placa rosie, bine delimitata,
acoperita de microscuame, cu pusee de
activitate si remisiuni imprevizibile
Alte boli dermatologice: lichenul idiopatic,
lichenul sclero-atrofic la femei, prin extindere
de la vulva
Lichen scleroatrofic
vulvar
 Supuratiile ano-perianale
Generalitati:
•procese inflamatorii nespecifice cu originea
in intestinul terminal:
- acute (abcese, flegmoane)
- cronice (fistule perianale)
•caractere comune dpdv etiopatogenic,
morfopatologic, clinic, terapeutic
•germenii patogeni apartin florei intestinale:
colibacili, enterococi, stafilococi patogeni,
streptococi, dar si germeni anaerobi
(Clostridium perfringens, Bacteroides,
Fusobacterii) – caracter de gravitate
deosebita, atat local cat si general
•formele acute netratate sau incomplet
tratate pot duce la fistule cronice, dar si
invers (fistula – abces)
 Supuratiile ano-perianale:
Etiopatogenie:
•aparitia supuratiei debuteaza la nivelul criptelor Morgagni (criptita) si papilelor (papilita),
fiind favorizate de afectiuni preexistente (fisuri anale, anorectite, boala hemoroidala)
•focarul primitiv al infectiilor: relicvatele lui Hermann si Desfosses – glande excretorii ce
se deschid in criptele anale si patrund adanc in submucoasa pana la nivelul sfincterului
anal intern;
•ductele acestora formeaza cavitati retentive unde germenii prolifereaza si isi sporesc
virulenta fata de tesuturile din jur;
•alternativ, poarta de intrare la nivelul unei solutii de continuitate in mucoasa: fisura,
ulceratie
•evolutie tristadiala:
 colectie septica primara centrata pe o glanda Hermann Desfosses
 extensie pe directia si ramificatiile glandulare de-a lungul interstitiilor stratului
muscular sfincterian
 fistulizare la nivelul tegumentelor/endoanal
 Supuratiile ano-perianale acute:
Clasificarea topografica :
•abcese submucoase (intramurale): inalte sau joase
•abcese intermusculare (intersfincteriene): inalte sau joase
•abcese subcutanate/ subcutaneomucoase
•flegmoane ischiorectale
•flegmoane pelvirectale (deasupra ridicatorilor anali)
 Supuratiile ano-perianale acute:
forme anatomo-clinice (1)
• Criptita:
– subiectiv: dureri vii, cu caracter pulsatil in anus, tenesme rectale, disurie,
hipertonie algica a sfincterului anal;
– obiectiv: cripta Morgagni cu aspect rosu edematiat din care se scurge puroi
– +/- febra, frison, constipatie
– Expl. de laborator: leucocitoza , VSH crescut

• Papilita:
– frecvent asociata criptitei sau secundar unor traumatisme (constipatie,
expl.endoscopice)
– subiectiv: dureri anale, tenesme, constipatie
– obiectiv: la TR – spasm sfincterian, proeminenta dura, dureroasa pe linia ano-
cutanata
 Supuratiile ano-perianale acute:
forme anatomo-clinice (2)
• Abcesele submucoase:
– cele mai putin grave, se pot evacua spontan sau la TR in lumenul anal
– clinic: dureri anale cu caracter pulsatil
– la TR: hipertonia sfincterului anal, zona de edem si tumefactie la nivelul
canalului anal, cu semnele clasice ale unei supuratii acute
– febra, frison, alterarea starii generale
– tratament: ATB cu spectru larg + incizie, drenaj
• Abcesul intermuscular:
– clinic: similar abcesului submucos
– tratament: necesita in plus si sfincterotomie partiala interna pt evacuare
• Abcesul subcutanat/subcutaneomucos:
– mai rar, tumefactie inflamatorie situata la nivel ano-cutanat, ce poate fistuliza
spontan la piele
– tratament: incizie radiara fata de orificiu anal, drenaj, ATB cu spectru larg
 Supuratiile ano-perianale acute:
forme anatomo-clinice (3)
• Flegmonul ischiorectal: cea mai frecventa supuratie acuta ano-rectala
− Etiologie:
 propagarea infectiei de la o criptita/abces
din peretele canalului anal in tes. celulo-grasos
al fosei ischiorectale, cu prelungirile ei anterioara,
posterioara si controlaterala;
 metastaza septica hematogena
− Tablou clinic:
 sindrom septic general grav: febra (39-40 grade), frison, dureri intense ano-
perineale, +/- retentie acuta de urina
 obiectiv: bombarea regiunii latero-anale, cu edem, hiperemie, uneori
fluctuenta, foate dureroasa care impiedica bolnavul sa stea in sezut
 La TR (cu anestezie): impastare/fluctuenta profunda, dureroasa, ce bombeaza
peretele lateral al rectului endoluminal;
 Supuratiile ano-perianale acute:
forme anatomo-clinice (4)
• Flegmonul ischiorectal - forme anatomoclinice:
- flegmon ischiorectal unilateral
- flegmon ischirectal in potcoava (bilateral)
- flegmon ischiorectal in buton de camasa (fuzat in spatiul pelvisubperitoneal)
• Tratament: ATB parenteral + trat. chirurgical:
− incizii latero-anale largi, debridare, excizia tesuturilor necrotice, evacuarea
puroiului, drenaj-mesaj +/- sfincterotomie partiala
− flegmoanele in „potcoava” : incizii latero-anale bilaterale, debridare,
explorarea digitala a ridicatorilor anali, mesajul cavitatilor pentru 24-72 ore
 Supuratiile ano-perianale acute:
forme anatomo-clinice (5)
• Flegmonul pelvirectal superior (pelvisubperitoneal)
- Etiologie:
 fuzarea infectiei de la un flegmon ischiorectal sau abces anal
 metastaza septica hematogena
- Tablou clinic:
 sindrom septic sever: febra (39-40 grade), frison, alterarea starii generale pana
la soc toxico-septic
 semne locale mai sterse: roseata, edem , impastare profunda laterorectala,
semne genito-urinare
 TR si ecografia cu transductor intrarectal ajuta la stabilirea dg
- Tratament:
 ATB parenteral
 abord bipolar prin fosa ischiorectala dupa disocierea fibrelor ridicatorilor anali
si prin rect dupa dilatatie anala si sfincterotomie partiala interna
 Supuratiile ano-perianale acute:
•
forme anatomo-clinice (6)
Supuratii difuze ano-perianale (celulita periano-rectala):
– gravitate maxima, asociaza germeni aerobi si anaerobi
– complicatii ale unor supuratii incomplet tratate, neglijate
sau pe teren imunodeprimat
Gangrena Fournier:
– clinic: crepitatii subtegumentare, secretii fetide, din focare
septice abcedate si extensia rapida a necrozei catre
organele genitale, baza coapsei si peretele abdominal
anterior
– evolutie rapida spre soc toxico-septic
– tratament: ATB cu spectru larg + incizii multiple pana in
tesut sanatos, cu drenaj, lavaj, debridari succesive; mesare
fara sutura cu intentia de vindecare per secundam
– vindecare cu sechele : distrugerea aparatului sfincterian, a
nervilor anali, incontinenta anala permanenta, cicatrici
cheloide
Gangrena Fournier
dupa debridare
chirurgicala extensiva
 Fistulele perianale
• Etiopatogenie:
• forma cronica de evolutie a supuratiilor perianale neglijate (fistulizare spontana cu drenaj
incomplet si evolutia procesului infectios local spre noi traiecte de expansiune) sau incorect
tratate chirurgical, prin:
– temporizare excesiva a interventiei
– incizii prea mici
– drenaj insuficient
– netratarea fuzeelor de expansiune
– sutura per primam
– evitarea sfincterotomiei atunci cand e indicata
– ingijire postoperatorie deficitara: se mentine
prea mult mesajul si drenajul cu tuburi ce
determina scleroza hipertrofica a tesuturilor
cu organizare de traiecte fistuloase
• alte cauze (rare): infectii tbc, actinomicoza, boala Nicolas Favre (limfogranulomatoza
perineala), boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica, carcinom anorectal coloid fistulizat
• Orice bolnav cu fistula perianala tb. complet investigat prin: TR, rectoscopie, clisma baritata,
ex. bacteriologic!
 Fistulele perianale - clasificare:
a) dupa aspectul traiectului:
– fistule perianale simple:
cu traiect unic, complet
(orificiu de intrare si de iesire) sau
incomplet (un orificiu – fistula oarba)
– fistule perianale complexe:
traiecte cu 2 sau mai multe
ramificatii/orificii
b) in raport cu inaltimea si aparatul sfincterian:
•intersfincteriene (subcutane sau cutaneo-mucoase): se deschid in vecinatatea liniei muco-cutanate,
in partea de jos a canalului anal
•transsfincteriene (joase, inalte)
•suprasfincteriene: de la linia dentata –sp intersfincterian – sup. catre sp. pelvisubperitoneal – inf.,
lateral de aparatul sfincterian, strabate fosa ischiorectala, cu exteriorizare la tegument
•extrasfincteriene (traiect in in intregime extrasfincterian) : orificiul intern la linia dentata sau sup de
aceasta- sp pelvisubperitoneal - traverseaza m. ridicator anal – fosa ischiorectala – tegument
 Fistulele perianale - clinica
• Anamneza: supuratii/alte afectiuni perianale in
antecedente
• Subiectiv: scurgeri locale purulente neregulate,
tenesme rectale, dureri, mici hemoragii
• Obiectiv:
- la nivel cutanat: orificul fistulos+ secretii
purulente spontan sau la exprimare
- TR: zona indurata pe peretele canalului anal
• Investigatii:
- anuscopie: dupa inj. orif. extern (cutanat) cu
albastru de metilen se vizualizeaza orif. intern
(endoanal)
- fistulografia: inj. orif extern cu lipiodol - se Fistulografie cu lipiodol
vizualizeaza traiectul (fistule complexe,
recidivate)
 Fistulele perianale - tratament
• Evaluarea corecta a continentei aparatului sfincterian, mai ales in fistulele vechi,
recidivate cu scleroza de aparat sfincterian
• Evidentierea completa a fistulei + traiecte colaterale prin injectie de albastru de
metilen prin orificiul extern
• Excizia traiectului fistulos (fistulectomia) +ramificatii colaterale+ tesut
sclerolipomatos inconjurator (fistulectomia in bloc), mesaj, drenaj corect a plagii
ce se lasa “a plat”
• Interventii chirurgicale adaptate particularitatilor anatomo-clinice ale fistulei:
- fistule superficiale (submucoase/subcutane) : fistulotomia, cu deschiderea “a
plat” a traiectului fistulos
- fistule transsfincteriene: fistulectomie+ sfincterotomie partiala interna sau a
fasciculului superficial a sfincterului anal extern, cu cicatrizare per secundam
- fistule multiple, cu caracter complex: metode combinate, interventii seriate
- fistule asociate altor boli: tratamentul bolii de baza
 Fistule perianale – aspecte intraoperatorii

Fistulotomia – in fistule simple, superficiale

Fistulectomia cu excizie si
drenaj larg al tesuturilor

Fistulectomie si plasarea unui fir

“in seton” prin lumenul anal pt
facilitarea drenajului
 Boala pilonidala sacrococcigiana
• afectiune dobandita/congenitala localizata la nivelul santului interfesier, cu
evolutie cronica, trenanta, cu acutizari cu caracter de supuratie acuta
• Etiopatogenie:
- congenitala (10%): incluziuni ectodermice prin erori de embriogeneza a regiunii
caudale a corpului
- dobandita (90%): reactie inflamatorie granulomatoasa de corp strain fata de firele
de par acumulate interfesier care pot patrunde prin orificiile glandelor
sebacee/foliculi pilosi in tesutul conjunctiv subjacent
- factori favorizanti:
 unele profesiuni (soferi, motociclisti, biciclisti): stat mult in sezut,
microtraumatisme, transpiratie abundenta, umiditate permanenta –
vulnebilizeaza tegumentele
 igiena locala defectuoasa
 Boala pilonidala sacrococcigiana
Tablou clinic: 3 forme
•Chistul pilonidal (7%): mica formatiune tumorala interfesiera care creste progresiv si
se deschide la exterior printr-un orificiu prin care se scurge un lichid seros, filant;
posibila suprainfectie retrograda – infectia acuta localizata, fistulizata
•Abcesul acut pilonidal (28%): infectie acuta localizata in santul interfesier; evolutie
spontana spre fistulizare cu evacuare de puroi gros, cremos, cu miros de E. coli, fire de
par, detritusuri celulare
•Fistula cronica pilonidala (65%): consecinta formelor abcedate, fistulizate netratate;
supuratie cronica similara fistulelor anale
 Boala pilonidala sacrococcigiana
Tratament:
•In abces: linistirea procesului inflamator, urmat de
trat. chir. radical de excizie a tesuturilor patogene
•In fistule:
-dupa pregatire cutanata, excizia in tesut sanatos a
traiectelor fistuloase pana la fascia retrosacrata, cu
sau fara sutura primara a tegumentelor
-abord minim invaviz (fistuloscopic): drenajul
Abord clasic: excizia
colectiei, cauterizarea si indepartarea tesuturilor
tesuturilor patologice, cu
patologice cu abord endoscopic; lasarea unor gauri inchidere per secundam
de drenaj la exterior
Abord endoscopic (fistuloscopic)