Capitolul 1.

Noiuni de anatomie i embriologie privind canalul

inghinal
1.1 Aspecte de anatomie
Regiunea inghinal este cuprins ntre cele dou spine iliace anterosuperioare, marginea lateral a muchiului drept abdominal i ligamentul inghinal.
Pe aici trece cordonul spermatic la brbat i ligamentul inghinal la femeie ( Mihail
Stefne. Vol. I, 2007, p. 283).
De la suprafa ctre profunzime prezint urmtoarea stratigrafie:
a) Pielea
b) Fascia superficial, cu dou straturi: fascia grsoas Camper i fascia
conjunctiv Scarpa
c) Aponevroza muchiului oblic extern, reprezint continuarea poriunii
crnoase a acestui muchi. n poriunea caudal a regiunii inghinale se mparte n
trei fascicule:
- stlpul lateral. Dispus infero-lateral, se inser pe partea anterioar a
simfizei pubiene;
- stlpul medial. Este orientat supero-medial, depete linia median i se
inser pe spina pubisului i pe tuberculul pubelui din partea opus;
- stlpul posterior sau ligamentul reflex al lui Colles. Provine din aponevroza
oblicului extern din partea opus, trece pe peretele posterior al canalului inghinal i
se inser n poriunea opus a simfizei pubiene i pe creasta pectineal (prin
intermediul creia intr n constituia ligamentului Cooper).
Extremitile superioare ale stlpilor medial i lateral sunt solidarizate prin
intermediul unor fibre arciforme.

Aponevroza muchiului oblic extern formeaz n poriunea inferioar ligamentul inghinal sau arcada Fallope, ligamentul Poupart, care se ntinde ntre
spina iliac antero-superioar i spina pubelui. arcada femural se mparte n dou
poriuni, una lateral i una medial (arcada crural).
Inelul inghinal superficial, anulus inguinalis superficialis, este delimitat de
trei fascicule ale aponevrozei muchiului oblic abdominal extern: superior de
pedunculul medial, crus mediale, inferior de pedunculul lateral, crus laterale;
lateral de fibrele intercrurale, fibrae intercrurales, care unesc pedunculii medial i
lateral; medial ligamentul reflex, lig. reflexum, format de fibrele inferioare ale
aponevrozei muchiului abdominal extern de partea opus. Inelul are un diametru
de aproximativ 2 cm i permite ptrunderea n el a pulpei degetului mic (( Mihail
Stefne. Vol. I, 2007, p. 284).
La femei el este de dou ori mai mic dect la brbai. Inelul inghinal profund,
anulus inguinalis profundus, are forma unei fante verticale i se afl n regiunea
peretelui posterior al canalului inghinal. Fascia transversal, n acest loc fiind
foarte subire, la marginile inelului continu pe funiculul spermatic i pe testicul,
formnd fascia spermatica interna. Marginea medial a inelului inghinal intern este
fortificat de un fascicul de fibre arciforme ce formeaz ligamentul interfoveolar,
lig. interfoveolare (lig. Hesselbachii) i de fascicule tendinoase ce se desprind de la
aponevroza muchiului transvers al abdomenului, numit falx inguinalis (lig.
Henle).
Ligamentul inghinal este format din fibre directe (ligamentul inghinal
propriu-zis) i fibre relectate, care pot fi sagitale (jgheabul ligamentului inghinal) i
transversale (ligamentul lacunar). Poriunea profund a ligamentului Poupart prin
marginea sa dosal formeaz bandeleta ileo-pubian (Ranga V. Tratat de anatomia
omului. Vol. I, Bucureti, 1993, p. 177).

Poriunea lateral a arcadei femurale trece deasupra muchiului psoas-iliac

iar poriunea medial trece deasupra vaselor iliace, formeaz un jgheab i se
fixeaz pe pubis. Marginea liber a arcadei femurale este ndreptat spre exterior,
formnd ligamentul Gimbernat (ligamentul lacunar) care particip la delimitarea
inelului femural.
Pielea ader la suprafaa arcadei inghinale, producnd plica inghinal, iar n
profunzime ader fascia transversalis i fasci femural.
La mijlocul arcadei femurale de pe faa posterioar se desprinde bandeleta
ilio-pectinee, care delimiteaz sub arcada femural dou lacune vascular i
muscular.
Ligamentul lui Gimbernat este orientat n sens transversal (orizontal) i situat
medial de vase, se leag de ligamentul ileo-pectineal, care este situat lateral
vaselor, printr-un alt ligament puternic, orientat n sens frontal i situat pe faa
dorsal a creastei pectineale, numit ligamentul Cooper.
d) Planul muscular profund, reprezentat de muchii oblic intern i transvers
ct i de muchiul drept abdominal. Poriunile mediale ale celor doi muchi se
contopesc ntr-un tendon puternic, care se fixeaz n parte pe teaca muchiului
drept abdominal i n parte se contopesc cu ligamentul Cooper. aceast inserie
comun a muchilor profunzi se numete tendonul conjunct.
e) Fascia transversalis.
Medial trece pe faa dorsal a muchiului drept abdominal iar lateral trece n
faa arterei epigastrice, formnd lateral de aceast arter, orificiul profund al
canalului inghinal. Fascia transversalis coboar mpreun cu cordonul spermatic n
acest canal, lund denumirea de fascia infundibuliformis iar mai jos denumirea de
tunica vaginal comun.

ntre artera epigastric i marginea lateral a dreptului abdominal se gsete

trigonul inghinal, spaiu triunghiular, lipsit de muchi, de minim rezisten pe
unde se produc herniile inghinale directe.
f) Spaiul Bogros sau spaiul properitoneal, dispus ntre fascia transversalis i
peritoneu. Acest spaiu se contin nspre linia median cu spaiul prevezical.
g) Peritoneul
Pe faa profund de observ trei cordoane proeminente verticale. Median se
gsete cordonul uracei care se ntinde de la ombilic la la polul cranial al vezicii
urnare. Lateral de urac se gsete plica omilical lateralformat de vestigiile
arterei ombilicale. Cel mai lateral se gsete plica ombilical lateral dat de artera
epigastric.
Aceste trei formaiuni delimiteaz de fiecare parte a linie mediene 3 fosete
peritoneale, prin care se pot angaja diferite varieti de hernii.
Foseta inghinal lateral situat lateral de vasele epigastrice i de
ligamentul Hasselbach, corespunznd orificiului inghinal profund. Prin aceast
foset se produc herniile inghinale directe (Ranga V. Tratat de anatomia omului.
Vol. I, Bucureti, 1993, p. 181) .
Foseta inghinal mijlocie situat ntre artera epigastric i cordonul arterei
ombilicale (medial). aceast foset corespunde punctului slab Gillis, locul pe unde
se formeaz herniile inghinale directe.
Foseta inghinal medial situat ntre urac i artera ombilical, locul de
angajare al herniilor inghinale oblice interne.
Fosetele inghinale laterale se afl lateral de plicile ombilicale laterale i
corespund inelului profund al canalului inghinal. Fosetele inghinale mediale
corespund inelului superficial al canalului inghinal i sunt delimitate de plicile
ombilicale laterale de o parte i cele mediale de alt parte. Aceste fosete sunt
puncte slabe ale peretelui abdominal i n anumite condiii (eforturi fizice mari)
prin ele pot prolaba viscerele, formnd hernii. Cnd herniile apar prin fosa

inghinal lateral (inelul profund), ele se numesc hernii inghinale oblice externe
(indirecte), caracterizate prin aceea c pot cobor de-a lungul funiculului spermatic
pn la scrot. Dac se fac prin fosa inghinal medial, ele apar imediat la nivelul
inelului superficial i se numesc hernii inghinale directe.
Planul regiunii inghinale este strbatut de nervii ilioinghinal i
iliohipogastric sau micul i marele abdominogenital.
Cordonul spermatic este format din mai multe straturi, de la suprafa ctre
profunzime acestea find:
- Dartosul, strat muscular foarte subire care nsoete
- Fascia spermatic extern format din teut celular lax
- Muchiul cremaster, desprins din oblicul intern nconjur cordonul spermatic i l
nsoete pn la scrot
- Fascia spermatic intern este n continuarea fasciei transversalis n canalu
inghinal i scrot. mbrac

elementele cordonului spermatic: canalul deferent,

artera spermatic, artera deferenial, artera funicular, venele spermatice i venele

plexului panpiniform, ligamentul Cloquet (vesigiul canalului peritoneo-vascular),
vase limfatice i ramurile genitale ale nervilor ilionghinal i iliohipogastric.
Ligamentul rotund este un cordon fibromuscular care pornete de la partea
antero-lateral a coarnelor uterine, dedesubtul i naintea trompei lui Fallope. Se
ndreapt spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul inmghinl,
iese prin orificiul inghinal superficial i se inser pe pubis, muntele lui Venis i n
grosimea labiilor mari.
Canalul inghinal reprezint un canal virtual, lung de 4-5 cm, cu traiect oblic
al crui ax formeaz un unghi de 15 cu ligamentul inghinal. Canalul inghinal este
un traiect printre aponevrozele muchilor largi n abdomen, devenind canal prin
trecerea fasciculului spermatic la brbat sau a ligamentului rotund l femeie. n
traiectul su canalul inghinal perforeaz planurile externe i ridic planurile ijlocii,
trecnd pe sub ele (Mihail Stefne. Vol. I, 2007, p. 283, p. 287) .
Acesta poate fi comparat cu prism patrulater, cu 4 perei i 2 orficii:

A. Orificiul inghinal profund este o sprtur n fascia transversalis, fiind

mrginit inferior i medial de plica falciform a ligamentului Hasselbach.
B. Orificiul inghinal superficial apare ca o sprtur n aponevroza
oblicului extern, fiind mrginit de stlpii lateral, medial i posterior, derivai din
aponevroza oblicului extern. Primii doi stlpi (lateral i medial) sunt homolaterali
iar cel postrior este heterolatal, lund natere din aponevroza oblicului extern din
partea opus.

Figura 1.1 Prezentarea orificiului inghinal superficial

C. Patru perei i anume:

a) peretele anterior format de aponevroza oblicului extern ;
b) peretele superior este format lateral de marginile inerioare ale obliculu
intern i transversului, ambii trecnd dinainte napoi peste cordonul spermatic,
contribuind prin unirea lor la formarea tendonului conjunct sau falx inghinalis
(poriunea medial a peretelui superior).
c) peretele inferior format de ligamentul inghinal, ntrit n poriunea
medie de ligamentul lui Gimbernat

d) peretele posterior format de peritoneu i fascia transversalis ntrit de

patru ligamente:
- ligamentul interfoveolar Hasselbach are forma unui triunghi alungit cu

baza situat inferior la ligamentul inghinal i cu vrful n sus n contact cu

extremitatea lateral a liniei arcuate a lui Douglas, mpreun cu care formeaz un
S alungit. La nivelul inelului inghinal profund prezint o condensare numit
plica falciform.
- ligamentul Henle este o formaiune subire ce reprezint un vestigiu al

inseriei pectineale a muchiului drept abdominal. Are o form triunghiular cu

vrful n sus i baza spre creasta pectineal, cu o margine aderent la teaca
dreptului abdominal i cu o margine lateral ce se pierde n fascia transversis.
- tendonul conjunct (falx inghinalis) se formeaz prin unirea n poriunea

medial a tendoanelor muchilor oblic intern i transvers. Se inser pe creasta

pectineal participnd la formarea ligamentului pectineal, precum i pe
tuberozitatea pubian, creasta pubian, i simfiza pubian.
- ligamentul reflex Colles

n partea inferioar se mai gsete bandeleta iliopubian a lui Thompson,

care ntrete marginea posterior a arcadei femurale.
ntre formaiunile descrie rmne un spaiu triunghiular format doar de
fascia transversalis (triunghiul lui Hasselbach) delimitat astfel: superior de
fasciculul inghino-pubian, inferior de bandeleta iliopubian Thompson, medial de
tendonul conjunct iar lateral de ligamentul Hasselbach. Triunghiul lui Hasselbach,
cunoscut i sub denumirea de punctul slab Giles este locul pe unde se produc
herniile inghinale directe.

Figura 1.2 Canalul inghinal aspect n urma nlturrii aponevrozei oblicului extern

La ft, ca urmare a descendenei testiculului din cavitatea abdominal n

bursele scrotale, se formeaz canalul peritoneo-vaginal ntre cavitatea peritoneal
i vaginal a testiculului. Acest canal se nchide dup natere i cele dou caviti
se separ. n cazul cnd persist, prin el pot aprea herniile inghino-scrotale
congenitale ( Mihail Stefne. Vol. I, 2007, p. 288) .
De altfel, peretele posterior al canalului inghinal conine fascicule ale
muchilor oblic intern i transvers. La nou-nscut cele dou inele ale canalului
inghinal se afl la acelai nivel i canalul este mai scurt, reprezintnd una dintre
cauzele ce favorizeaz formarea herniei congenitale. n timpul creterii inelul
inghinal profund se deplaseaz lateral i n sus ceea ce duce la alungirea canalului.

La femei canalul inghinal este mai lung, mai ngust, inelele mai mici.
1.2 Embriologie
La ft diferenierea sexual ncepe din a 5-a sptmna de gestaie, cnd
celulele germinative primordiale migreaz din regiunea vitelino-alantoi-diana,
ajung n mezenterul dorsal i se repartizeaz la nivelul crestelor genitale de pe fa
antero-lateral a mezonefrosului.
Diferenierea go-nadelor este complet n luna a 4-a de gestaie. Cile
genitale se dezvolt din canalele Wolff (duetele mezonefrotice) i Miiller.
Pe msur ce trunchiul embrionului se dezvolt, testiculul, respectiv orul, i
schimb poziia la un nivel topografic inferior celui iniial.
Acest fenomen - denumit descensus - este extrem de complex;
factorii care l favorizeaz sunt controversai: hormoni androgeni, factori
mecanici, rolul guberna-culum testis.
Gonadele preiau ligamentele mezonefrosului n timpul regresiunii acestuia:
- ligamentul extremitii cefalice (diafragmatic) este pstrat doar de gonada
feminin i devine ligament lombo-orian i ligament tubo-orian.
- ligamentul inferior al mezonefrosului (ligament inghinal) se continu pn
n plicile genitale, este preluat de ambele gonade sub numele de gubernaculum. De
altfel intervine n migrarea gonadelor i persist la fetii de sex masculin c
gubernaculum testis, iar la cei de sex feminin c ligament rotund al uterului.
Procesul ginal apare n luna a 3-a de gestaie ca un diverticul peritoneal la
nivelul peretelui abdominal anterior i hemiaza prin acesta n canalul inghinal.
Testiculul coboar prin inelul inghinal profund; diverticulul peritoneal se aeaz
naintea go-nadei i coboar mpreun cu aceast n canalul inghinal spre scrot; la
35-40 sptmni coborrea este complet; diverticulul ginal formeaz n scrot
cavitatea ginala, tunelul de legtur cu cavitatea peritoneal se numete canal

peritoneo-ginal.n mod normal, sacul ginal i pierde comunicarea cu cavitatea

peritoneal la scurt timp dup natere, canalul peritoneo-ginal se transform ntr-un
cordon fibros ntre inelul inghinal profund i scrot (ligamentul Cloquet).
Obliterarea parial sau absena obliterrii este cauza cea mai frecvena a
patologiei acestei regiuni la copil. Absena obliterrii canalului peritoneo-ginal
duce la apariia herniei inghino-scrotale.
Obliterarea parial duce la apariia unui hidrocel (obliterare proximal) sau a
unui chist de cordon (obliterare att proximal, ct i distal, dar persist n poriunea
central). Obliterarea canalului perito-neo-ginal la nivele riate ntre cavitatea
abdominal i sacul ginal din scrot da natere la hernii inghinale de diferite mrimi,
pn la hernia inghinoscrotal.
Sacul herniar se alungete i, uneori, se ste-nozeaza n anumite zone: la OIP
(orificiul inginal profund), n apropierea selor epigastrice, la nivelul OIS (orificiul
inghinal superficial) i la nivelul ginalei testiculare, rezultnd diafragme circulare,
care se pot ngroa formnd inelele Ramonede, o posibil cauza de strangulare.
La fetie, faza intern a procesului de descen-sus este similar cu cea de la
biei, orul coboar n pelvis, dar lipsete faza extern, neco-bornd n afar
cavitii abdominale. Procesul ginal se extinde spre labia mare, formnd canalul
Niick, asemntor canalului peritoneo-ginal la biei. Persistena s dup natere
determina formarea herniei inghinale sau prin obliterare incomplet apare chistul
de canal Nuck.

Capitolul 2. Patologia canalului inghinal

Canalul inghinal reprezint o formaiune care ncepe s se dezvolte sub
forma unei prelungiri diverticulare din partea inferioar a peritoneului parietal al
cavitii celomice.

2.1 Hernia
Reprezint o malformaie congenital datorat persistenei canalului
peritoneo-vaginal. Prin intermediul acestui canal se angajeaz anse intestinale
subiri, intestin gros, apendice, diverticul Meckel, epiploon, ovar.

Figura 2.1 Hernia inghinal

Incidena aceste afeciuni este 10-20% de nou-nscui, crete la aproximativ
30% la prematuri cu greutate sub 1000 g. Raportul biei/fete este 4/1. Crete
incidena la gemeni i copii cu alte afeciuni congenitale asociate. Se poate aprecia
i existena unei incidente familiale crescute. Ca localizare, aproximativ 50-60%
sunt pe partea dreapta, 30% pe partea stnga i 10-20% sunt bilaterale. Cea mai
frecvena form la copil este hernia inghinal indirect. Hernia direct este rar la
copil, se ntlnete n aproximativ 1% din cazuri.

Incidena acestei afeciuni este mai sczut la fetie. Afeciunea este tot
congenital, prin persistena canalului Niick se produce hernia inghinal, iar prin
obliterarea s incomplet apare chistul de canal Niick.
La fetie hernia ireductibil devine dureroas, esuturile moi infiltrate,
tegumentele congestionate. Riscul maxim este reprezentat de trombozarea vaselor
ovariene la nilul OIP prin compresia lor, urmat de necroz ovarului. De aceea,
hernia inghinal cu sac al crui coninut este reprezentat de ovr este o urgen
chirurgical.
Dup lungimea canalului n care se angajeaz, ele se pot numi
propentoneale, interstiiale, funiculare, scrotale. Sunt mai des ntlnite la biei,
mai ales la prematuri.
Hernia inghinal la copil este cel mai frecvent hernie indirect (oblic
extern). Aceste hernii ptrund n canalul inghinal prin foset inghinal extern,
sunt localizate extern fa de vasele epi-gastrice, urmeaz oblicitatea traiectului
inghinal, iar sacul herniar se gsete intrafunicular.
Prezena unui sac peritoneal congenital preformat (canalul peritoneo-vaginal)
este un factor esenial n producerea unei hernii inghinale la copil.
Pentru a se putea vorbi de o hernie inghinal eviden trebuie s existe i o
afectare a integritii anatomo-fiziologice a canalului inghinal. Deci, la copil toate
herniile inghinale indirecte sunt congenitale, fiind posibil apariia unei hernii i la
mai muli ani dup natere cnd protecia OIP este nvins.
La copil hernia inghinal se poate asocia cu anomalii de migrare ale
testiculului; deoarece obliterarea postnatal a canalului peritoneo-vaginal nu se
produce atunci cnd poziia gonadei este anormal, asocierea ntre testicul ectopic
i sac herniar scrotal se ntlnete n aproximativ 40% din cazuri.
Sacul herniar este de obicei bilocular; alturi de sacul funicular sau scrotal
exist un al doilea sac, localizat ntre straturile peretelui abdominal unde este situat

testiculul ectopic. Caracteristic este prezena unui colet ngust i extrem de gros
deasupra celor dou pungi saculare care se opune ncercrii de reducere prin taxis a
coninutului. Acest tip de hernie inghinal asociat cu ectopie testicular necesit o
intervenie chirurgical cu timpi specifici (rezolvarea i a sacului herniar i a
ectopiei testiculare).
Hernia inghinal direct (oblic intern) este rar ntlnit la copii, n special
la cei cu afeciuni ale esutului conjunctiv sau cu extrofie. Sacul herniar prsete
abdomenul prin foset inghinal medie, prin zona slab a peretelui posterior,
delimitat n afar de vasele epigastrice i OIP, nuntru de marginea dreptului
abdominal.
n canalul inghinal se plaseaz deasupra i napoia cordonului spermatic,
extrafunicular. Cel mai adesea sunt asimptomatice. De multe ori se asociaz cu o
hernie inghinal indirect. Prezint anumite particulariti de tehnic chirurgical;
este necesar uneori refacerea peretelui posterior printr-un procedeu retro-funicular
(Bassini) dup rezolvarea sacului herniar.
2.1.1 Factori de risc
Exist o serie de condiii care se asociaz cu un risc crescut de producere a
herniei inghinale la copil.
n practica de specialitate s-a observat o incidena crescut la copii cu istoric
familial de hernii inghinale, la cei cu fibroz chistic, cu luxaie congenital de
sold, testicul necoborat, intersex, hipospadias, epispadias, sindrom ascitogen,
defecte congenitale ale peretelui abdominal, boli pulmonare cronice, afeciuni ale
esutului conjunctiv (sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Hunter-Hurler), extrofie.
2.1.2 Date clinice
O hernie inghinal apare clinic ca o tumefactie n regiunea inghinal,
eventual extins n scrot. De regul prinii o descoper la un sugar sntos sau la

un precolar. Este asimptomatic, poate fi mai eviden cnd copilul plnge sau
dup efort fizic, n somn sau cnd copilul este relaxat, hernia se reduce spontan.
Hernia inghinal are urmtoarele caracteristici:
- apariia unei tumefactii n regiunea inghinal la un sugar, accentuat n
timpul plnsului, la un copil mai mare poate apare la tue sau efort fizic (mers,
alergat) legat de creterea presiunii intra-abdominale;
- variabilitatea dimensiunii tumefactiei n timp (poate crete sau diminua n
situaia n care coninutul ptrunde sau prsete sacul herniar prin OIP larg);
- dispariia periodic a tumefactiei (coninutul sacului se poate ntoarce
complet n cavitatea abdominal);
- absena durerii (cu excepia situaiilor n care hernia devine ireductibil sau
trangulat).
2.1.3 Examen local
La inspecie, se evideniaz o tumefactie n regiunea inghinal sau scrotal.
Examinarea copilului se ncepe n clinostatism cu membrele inferioare n extensie
i braele deasupra capului. Palparea se iniiaz prin examinarea prezenei
testiculilor n scrot bilateral, deoarece testiculii retractili se ntlnesc frecvent la
copilul mic i pot mima o hernie inghinal, iar pe de alt parte, asocierea ntre o
hernie inghinal i ectopie testicular oblig la aceast examinare.
Copilul este examinat apoi n ortostatism, eventual n timpul efortului de
tue, n special la copilul mai mare, prin inspecia regiunii inghinale bilaterale,
palparea orificiului inghinal superficial i a tume-faciei inghinale sau scrotale. Se
ncearc apoi reducerea herniei prin taxis. O hernie inghinal la copil, de multe ori
reductibil spontan, se reduce uor prin taxis, dac nu este complicat.
Este posibil uneori c n momentul examinrii tumefactia s nu mai fie
eviden clinic; o anamnez a mamei trebuie acceptat c fiind suficient pentru

diagnostic, chiar dac aparent copilul este sntos. Diagnosticul corect trebuie silit
datorit riscului mare de complicaii (o hernie inghinal la copil se poate strangula
oricnd).
Din punct de vedere clinic se poate aprecia c la copil hernia inghinal
indirect poate fi:
- incomplet (inghinal);
- complet (inghioscrotal).
2.1.4 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv este uor de dat pe baza datelor de anamnez (istoric de
tumefactie inghinal sau inghio-scrotal ce se reduce spontan, i modific
dimensiunile n timp i este nedureroas) i a datelor clinice (tumefactie
nedureroas, reductibil prin taxis).
Datele paraclinice sunt utile n special pentru silirea conuratiei biologice,
riscului operator, momentului operator optim. n contextul unei hernii inghinale
necomplicate, ele nu prezint important pentru silirea diagnosticului.
Diagnostic diferenial
Pe baza datelor de anamnez i a examenului clinic diagnosticul diferenial
al herniei inghinale la
copil se poate face cu o serie de afeciuni ce se pot mpri n trei categorii
(4):
A. Afeciuni ce determin o tumefactie n regiunea inghinal
Diagnosticul diferenial al herniei inghinale indirecte se poate face cu chistul
de cordon (prezint transiluminare, traciunea aplicat pe testicul determina
deplasarea s n jos odat cu cordonul sper-matic), testiculul necoborat sau retractil
(n hemi-scrotul respectiv nu se palpeaz testiculul), adeno-patie inghinal sau
femural (tumefactia este localizat lateral sau sub OIS, asociat cu un focar de

infecie primar la nivelul perineului sau membrelor inferioare). Dintre cauzele mai
rare menionm hernia inghinal direct (localizat deasupra sau lateral de OIS,
prezint pulsiune la tue eviden) i hernia femural (frecvena la fetie, localizat
sub linia Malgaigne).
B. Afeciuni ce determin o mrire de lum a scrotului nensoit de
durere
Diagnosticul diferenial al herniei inghino-scro-tale se poate face cu
hidrocelul comunicant (prezint transiluminare, de obicei nu se poate goli de lichid
prin compresie lent spre deosebire de hernie care se reduce prin taxis), varicocelul
(apare la copii de vrst mai mare, e localizat de obicei doar pe partea stnga,
tumefactia este localizat la polul superior al testiculului, la palpare are aspectul
unui "pachet de rame"), hematocelul (apare posttrauma-tic i reprezint o colecie
sanghinolent la nivelul vaginalei testiculare). Rareori o tumor testicular poate
determina o mrire de lum a scrotului (testiculul apare mrit, neregulat, cu
sensibilitate crescut, necesit investigaii suplimentare pentru diagnostic i
tratament).
C. Afeciuni ce determina o mrire de lum a scrotului nsoit de durere
Acestea pot fi urmtoarele:
- torsiunea de hidatid testicular;
- torsiunea de testicul, edemul scrotal idiopatic, i
- orhiepididimit.
Prezena durerii i a semnelor inflamatorii locale le deosebete net de o
hernie inghinal necomplicat.
2.1.5 Evoluie
De cele mai multe ori, o hernie inghinal este diagnosticat la scurt timp
dup natere. Evoluia spontan spre vindecare este posibil n rare cazuri n

primele 5-6 luni de via printr-o maturare a procesului de mezodermizare locoregional.

Singurul mod de rezolvare al acestei afeciuni este cel chirurgical.
O hernie inghinal pe parcursul evoluiei sale poate crete n dimensiuni. n
sacul herniar se pot angaja diferite scere abdominale, ca de exemplu:
- intestin subire (cel mai frecvent),
- diverticul Meckel (hernia Littre),
- intestin gros,
- apendice,
- epiploon,
- vezic urinar,
- ovar sau salpinge la feti.
n situaii normale, henia inghinal la copil se reduce spontan sau prin taxis
(hernia simpl).
n evoluia sa, poate deveni ireductibil (ncarcerat). Astfel, coninutul
sacular nu se mai reduce spontan, dar nu exist o suferin vascular a organelor
herni-ate.
Incidena herniei ireductibile la copil este ntre 9-20%, din care aproximativ
50% n primul an de a, frecvent la fetie i la prematuri. Dac manevra de
reducere este executat corect, multe hernii denumite ireductibile sunt reduce prin
taxis (95%). n condiiile n care copilul este relaxat, cu o mna se ncearc
mpingerea sacului herniar n jos, iar cealalt mna execut o compresie ferm
asupra coninutului; prin aceast manevr se poate aprecia i coninutul sacului
herniar (de exemplu, dac reducerea se face cu zgomote hidro-aerice n sacul
herniar se afl ansa intestinal).
Copilul trebuie urmrit cel puin 24-48 de ore (curb febril, absena
vrsturilor, absena tranzitului intestinal) pentru surprinderea eventualelor

complicaii. De notat este faptul c nu se mai ncearc manevr de reducere prin

taxis, dac s-au depit 10-l2 ore de cnd hernia a devenit ireductibil. Pe parcursul
evoluiei bolii pot surveni mai multe episoade de ncarcerare a herniei, rezolvate
prin taxis.
2.1.6 Complicaii
Cea mai grav complicaie este trangularea. Hernia este ireductibil i se
nsoete de o suferin vascular major a coninutului herniat.
Strangularea se produce la coletul sacului, la nivelul OIP rigid sau la nivelul
inelelor Ramonede.
Sub aspect anatomo-patologic, leziunile sacului herniar strangulat sunt
multiple: sacul se ngroa, conine lichid la nceput sero-citrin, apoi hematie i
care devine septic pe parcursul evoluiei. Viscerele herniate prezint leziuni
evolutive diferite n funcie de durata i intensitate strangulrii, ncepnd cu stadiul
de staz venoas (ansa intestinal cu perete ngroat de culoare olacee cu
peristaltic pstrat, suprimarea strangulrii n acest stadiu poate duce la restitutio
n integrum), se continu cu stadiul de ischemie arterial i tromboz venoas
(peretele ansei cu false membrane, sufuziuni hemoragice, ansa destins), pn la
stadiul de gangren ce poate evolua spre perforaie i sepsis. Sediul maxim al
leziunilor este la nivelul anului de strangulare.
Ansele intestinale situate n abdomen sunt destinse n amonte de obstacol, iar
n aval sunt ngustate, deasupra obstacolului mucoasa intestinal poate prezenta
ulceraii ou evoluie spre perforaii i peritonit generalizat consecutiv.
Din punct de vedere clinic, hernia dene ireductibil i dureroas, fr
pulsiune la tue. Copilul este agitat, ge, refuz alimentaia, vars, prezint dureri
abdominale colicative, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze; la inspecie
se observ distensia abdominal marcat, hipersono-ritate la percuie, TR-ampul

rectal goal, fr materii fecale - loul clinic al ocluziei intestinale prin obstacol
mecanic, una din cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinal la copil.
n timp, dac ntrzie diagnosticul i tratamentul de urgen, starea general
se altereaz, faciesul dene toxic i apar semnele clinice de peritonit generalizat
cu dureri abdominale olente, contrac-tur muscular generalizat, pe lng
vrsturile cu caracter fecaloid i absena tranzitului intestinal deja extinse (9).
Datele paraclinice sunt reprezentate de date de laborator i investigaii
imagistice ce trebuie interpretate n dinamic.
Datele de laborator care ne vor orienta spre diagnosticul de ocluzie
intestinal sunt:
- ionogram sangna (la debut va edentia o hiponatremie, hipokaliemie,
hipocloremie, hipocal-cemie),
- ionogram urinar (arat scderea eliminrilor de Na i CI i o cretere a
eliminrilor urinare de K),
- totalul de urin (edentiaza o cretere a densitii urinare proporional cu
gradul de deshidratare, precum i o proteinurie i glicozurie moderat),
- parametri Astrup (edentiaza acidoz meolica cu scderea Na plasmatic, a
Ca i a bi-carbonailor, precum i o cretere a K i a radicalilor acizi).
Referitor la investigaiile imagistice cea mai util este radiografia
abdominal simpl n ortostatism, care edentiaza imagini hidro-aerice tipice,
multiple, cu aspect de tuburi de org.
Pe baza datelor clinice i paraclinice se silete cu uurin diagnosticul de
ocluzie intestinal ce reclam tratamentul chirurgical de urgen.
Se poate pune problema unui diagnostic diferenial ntre hernia strangulat
cu torsiunea intr-sacular a unui organ (ovr, salpinge, apendice), nu prezint
vilou clinic de ocluzie intestinal, dar necesit tratament chirurgical de urgen.
Se pot descrie anumite forme clinice de hernie inghinal strangulat:

- prin pensarea lateral a ansei (hernia Richter) - la nivelul marginii libere

antimezostenice, fr obstrucia total a lumenului; caracteristic este evoluia
rapid a leziunilor spre sfacel; clinic nu au lou de ocluzie intestinal;
- dac n sacul herniar exist epiploon, strangularea hemiara nu prezint lou
clinic de ocluzie intestinal; eventual prin TR se poate examina OIP pentru
diagnostic.
Hernia inghinal strangulat la biei poate da compresie pe funiculul
spermatic cu ischemie i atrofie secundar a testiculului de partea respectiv.
2.1.7 Tratament
Tratamentul de elecie al herniei inghinale la copil este cel chirurgical care
poate fi att prin metode clasice, ct i pe cale laparoscopic.
Tratamentul conservator (prin centuri i bandaje elastice) este ineficace.
Momentul optim pentru intervenia chirurgical este ales n funcie de starea
general a copilului, patologia asociat, precum i n funcie de tipul de hernie
(complicat sau nu).
Intervenia chirurgical la un copil cu o hernie inghinal necomplicat se
face de obicei dup vrst de 8 luni- l an, n condiiile unei asisten e de terapie
intensiv pre i postoperatorie corespunztoare. Momentul operator optim se
silete la vrste mai mici n situaia n care hernia dene ireductibil de mai multe
ori n cursul evoluiei sale.
Exist variate procedee chirurgicale pentru rezolvarea unei hernii inghinale
necomplicate la biei. Etap cea mai important a interveniei chirurgicale este
suprimarea sacului herniar. Peretele canalului inghinal la copil i modific
caracteristicile n cursul creterii i teoretic ar fi suficient ligatur i rezectia
sacului herniar, fr refacerea peretelui posterior. Procedeul cel mai frecvent folosit
este cel descris de Pellerin.

Incizia de elecie este transversal n pliul abdominal inferior de partea

respectiv n apropierea OIS. Se practic sectionarea aponevrozei muschiului oblic
extern, izolarea funiculului spermatic, edentierea sacului herniar, disecia s de
elementele funiculului spermatic, deschiderea sacului cu atenie (pentru a eta
lezarea eventualelor scere angajate n sac) i nchiderea s ct mai aproape de OIP
cu fir ne-resorbabil transfixiant.
Sacul herniar se disec caudal pn la nivelul testiculului n situaia n care
comunica cu vaginal testicular; partea distal a sacului aderena de testicul este
abandonat dup ligatur; se practic profilaxia hidrocelului prin sectionarea,
eversarea vaginalei testiculare i fixare cu fire separate de catgut.n continuare, se
"trece la refacerea canalului inghinal fie n uri anatomice, fie prin procedeu
prefunicular (Forgue - cel mai des folosit) sau, extrem de rar la copil, procedeu
retrofunicular (ex. Bassini) n special la herniile de tip direct.
Se mai pot utiliza o serie de variante tehnice care difer de cel de mai sus
prin faptul c nu se extirpa sacul herniar n totalitate, c de ex:
- Duhamell - disec sacul la baza de elementele funiculului spermatic, l
rezec la OIP dup ligatur i l las aderent de elementele funiculului spermatic
pentru a nu leza vasele funiculare n timpul diseciei.
- Ombredanne - incizeaz longitudinal sacul herniar pe toat lungimea s, l
nchide la OIP printr-un surget cu fir neresorbabil, everseaza restul canalului peste
funicul (sacul trebuie nchis cu grij pentru protejarea eventualelor anse angajate).
Tratamentul chirurgical al herniei inghinale asociate cu ectopie testicular
const n cur chirurgical a herniei inghinale prin procedeul descris anterior
nsoit de coborre i orhidopexie trans-septala Ombredanne a testiculului de
partea respectiv, procedeu folosit cel mai frecvent.
Avnd n vedere faptul c dup o intervenie chirurgical pentru hernie
inghinal unilateral poate apare ulterior aceeai afeciune controlateral, n

literatur exist controverse cu prire la explorarea de rutin n aceeai edina

operatorie a regiunii inghinale controlaterale. Datorit riscului operator i anestezic
crescut la nou-nscut i sugar, nu optm pentru aceast varianta.
Tratamentul herniei inghinale strangulate este chirurgical. Atitudinea este
diferit n funcie de intervalul de timp care a trecut din momentul producerii
strangulrii.
Dac acest interval nu a depit 6-10 ore, se ncearc manevr de taxis,
eventual n timpul unei bi cu ap cald sau sub anestezie general.
Dac s-a depit acest interval, intervenia chirurgical se impune n urgen.
Taxisul este proscris pentru c nu exist un criteriu corect de apreciere a leziunilor
scerale herniate i strangulate i pot surveni accidente (ruptur scerelor herniate,
hemoragia

intravascular,

dezinserie

de

me-zenter).n

mod

obligatoriu,

preoperator este necesar corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, acidobazice. Intervenia chirurgical se ncepe cu incizie, care este fie transversal n
pliul abdominal inferior (de elecie), fie median supra i subombilical, care ofer
un abord mai bun asupra leziunilor. Se izoleaz sacul herniar, se suprim cauza
strangulrii.
Aprecierea strii scerelor herniate este momentul cel mai important; dac
este vorba de o ansa intestinal, se va infiltra mezoul ansei cu xilin 1%, lavaj cu
ser fiziologic cldu i dup 10-l5 min se apreciaz abilitatea ansei.
n cazul observrii de leziuni de necroz se practic rezectie segmentar cu
anastomoz termino-terminal dublu strat total extramucos i sero-seros. Rezectia
este mai larg dect limitele leziunilor anatomice externe deoarece leziunile interne
sunt mai ntinse; ansa intestinal la care e greu de apreciat abilitatea reclam o
enterectomie c atitudinea cea mai sigur.
Alte structuri angajate n sacul herniar strangulat pot fi: epiploon (se practic
omentectomie parial), apendice (apendicectomie), diverticul Merckel (di-

verticulectomie prin rezectie cuneiform sau segmentar). Intervenia chirurgical

se ncheie prin nchiderea canalului inghinal prin unul din procedeele descrise mai
sus.n cazul n care pacientul a prezentat peritonit generalizat, tratamentul este
cel obinuit, obligatoriu fiind lavajul i drenajul peritoneal.
Accidentele i incidentele intraoperatorii sunt reprezentate de lezarea vaselor
funiculului sper-matic, duetului deferent, elementelor nervoase (nerv ilio-inghinal,
genito-femural), vaselor femurale (n momentul refacerii canalului inghinal). De
asemenea, exist riscul de lezare a scerelor angajate n sacul herniar n momentul
deschiderii acestuia (anse intestinale, epiploon, cornul cii urinare de partea
respectiv). Aceste leziunii trebuie recunoscute i rezolvate intraoperator n
consecin.ngrijirile post-operatorii sunt cele obinuite cu meniunea c la un nounscut i sugar, mai ales dup intervenii complexe, este necesar monitorizarea
funciilor respiratorie i cardiac timp de 24-48 de ore.
Dintre complicaiile post-operatorii se pot meniona:
- complicaii imediate (n proporie redus, 2%) reprezentate de edemul i
hematomul scrotal, infeciile plgii operatorii (sub 1%) i
- complicaii tardive, cea mai important fiind recidiv; la copil este sub 1%
i are legtur cu afeciunile asociate ale copilului (boli respiratorii cronice, boli ale
esutului conjunctiv, sunt ventriculo-peritoneal).
Prognosticul acestei afeciuni la copil este foarte bun.
2.2 Hidrocelul
Hidrocelul se definete prin acumularea de lichid ntre foiele vaginalei
testiculare.
La copil este net deosebit din punct de vedere etiopatogenic. Se produce
printr-o acumulare de lichid n vaginala testicular

Figura 2.2 Hidrocel

Hidrocelul congenital se dezvolt de la un canal peritoneo-vaginal rmas
permeabil. Atunci cnd canalul este total permeabil se vorbete despre un hidrocel
comunicant lichidul peritoneal trece liber n cavitatea vaginal. Unui hidrocel
vaginal i este automat asociat o hernie inghinal.
Hidrocelul dobndit (secundar) apare dup un traumatism (hematom), o
infecie (conine lichid purulent), tumor testicular (conine lichid sanghinolent)
sau obstrucie (blocaj limfatic retroperitoneal, sau anasarc din insuficient
cardiac sever).
La inspecie apare c o mrire de volum a scrotului, unilateral sau, de multe
ori, bilateral, adesea la scurt timp dup natere, cu dispariia pliurilor scrotale. La
palpare este elastic, nedureros, testiculul nu se evideniaz net, mas lichidian
nglobeaz testiculul, nu poate fi golit complet prin presiune. Crete n dimensiuni
n ortostatism i la efort fizic i scade n clinostatism. Diagnosticul pozitiv se

bazeaz pe date anamnestice, examenul clinic i date paraclinice (prezint

transiluminare.
2.2.1 Diagnostic diferenial
Se poate face cu:
- hernia inghino-scrotal (testiculul se palpeaz separat de sacul herniar, se
reduce prin taxis, nu prezint transiluminare), torsiunea de hidatid cu reacie
ginala intens (debutul este brusc, tegumentele scrotale sunt eritematoase,
testiculul este sensibil la palpare la polul superior), torsiunea de testicul (debut
brusc, simptomatologie dominat de durere), chist de epididim (se palpeaz c o
formaiune chistic la nivelul testiculului, nedureroas) sau c o tumor testicular
(testicul mrit de volum, neregulat, cu sensibilitate crescut, dar la palpare).
2.2.2 Tratament
La nou-nscut i sugar involuia natural a procesului vaginal duce la
resorbtia spontan a lichidului, lat de ce nu se indic tratament chirurgical al
hidrocelului la un copil sub vrsta de un an. Peste aceast vrsta, posibilitatea
vindecrii spontane scade.
Intervenia chirurgical peste vrsta de un an are caracter programat,
momentul operator se alege n funcie de starea general a bolnavului, boli asociate
i se poate efectua prin metode clasice sau pe cale laparoscopic.
La copii nu se practic intervenia pe cale scrotal. Punc ia unui hidrocel
este proscris datorit riscului de leziuni testiculare cu hemoragia consecutiv sau
al interceptrii unei anse intestinale n caz de hernie inghinal asociat.
Incizia este transversal n pliul abdominal inferior, se ptrunde n canalul
inghinal, se luxeaz testiculul n plag, se disec canalul peritoneo-ginal de
elementele funiculului spermatic, se ligatureaz transfixiant la OIP i se rezec. Se

sectioneaz vaginala testicular, se everseaz i se fixeaz cu fire separate de

catgut - parietorafie procedeu prefu-nicular.
Prognosticul acestei afeciuni este foarte bun, recidiva este practic absent..
2.3 Chistul de cordon
Este o formaiune chistic cu coninut lichidian, situat ntre dou inele
Ramonede. Lichidul provine din peritoneu i se scurge prin orificiile mici ale
inelelor Ramonede i prin canalul peritoneal.
Chistul de cordon, asemntor chistului de canal Nuck la feti, este tot o
afeciune congenital care apare prin obliterarea incomplet, proximal i distal, a
canalului peritoneo-ginal; reprezint o acumulare de lichid peritoneal ntre dou
inele Ramonede, nu comunica cu ginala testicular.
2.3.1 Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe date anamnestice, examen clinic i paraclinic.
La inspecie, se constat prezena unei formaiuni tumorale sferice, n
regiunea inghinal sau scrotala, net difereniat de testicul, tegumentele
suprajacente de aspect normal.
La palpare formaiunea este elastic, are un contur regulat, este nedureroas,
nereductibil prin taxis, nu i modific dimensiunile n dino i ortostatism.
Prezint transituminare. Exist situaii cnd copilul prezint o stare de agitaie
moderat, apare o sensibilitate la palparea regiunii, fenomen denumit chist de
cordon acutizat.
2.3.2 Diagnostic diferenial
Se poate face cu hernia inghino-scrotala (dar n cazul chistului de cordon, la
traciunea pe testicul, formaiunea se mobilize odat cu funiculul spermatic), cu
testiculul ectopic torsionat n canalul inghinal (absena gonadei n scrot,

simptomatologia dominat de durere), torsiunea de hidatid testi-culara sau de

testicul (debut brusc, prezena durerii i a semnelor inflamatorii locale), tumori
testiculare (testicul mrit de volum, neregulat, sensibil la palpare).
2.3.3 Tratament
Tratamentul este chirurgical. Momentul optim pentru aceast intervenie este
vrsta de 1-2 ani. Calea de abord va fi inghinal i niciodat scrotal datorit
comunicrii cu cavitatea peritoneal.
Incizia va fi transversal , n pliul abdominal mijlociu. Se ptrunde n canalul
inghinal i se luxeaz n plag tumora chistic lichidian.
Se disec canalul peritoneo-vaginal de elementele cordonului, se evacueaz
lichidul, se reintroduce testiculul n scrot. Se reface peretele prefunicular ntr-un
strat, a la piele i pansament.
Efectuat corect actul chirurgical, nu apare recidiva. Intervenia pe cale
scrotal trebuie proscris la copil.