BOALA HEMOROIDALĂ

1.Etiopatogenie :

- Hemoroizii reprezintă dilataţii varicoase ale plexurilor venoase hemoroidale situate în submucoasa
anală.
- în funcţie de plexul hemoroidal din care provin aceştia pot fi :
- interni,
- externi
- micşti.
- boala hemoroidală apare în special la populaţia adultă având incidenţa maximă în decadele IV, Vşi
VI de viaţă,
- este mai frecvent întîlnită la sexul masculin.
- în etiopatogenia hemoroizilor sunt implicate :
- staza venoasă
- hipertensiunea venoasă pelviană
- modificările pereţilor venoşi din plexurile rectale.
- factorii favorizanţi pot fi reprezentaţi de:
- constipaţia cronică,
- sarcină
- naşteri repetate,
- tumorile pelvine voluminoase,
- sedentarismul
- poziţia prelungită, în şezut
- anumite obiceiuri alimentare(consumul exagerat de alcool şi condimente)
- hipertensiunea portală
- insuficienţa cardiacă.
- hipertensiunea venoasă pelvină produce stază în plexurile rectale iar alterările morfofuncţionale ale
pereţilor venelor hemoroidale favorizează la rîndul lor dilataţia şi staza.
- creşterea presiunii venoase pelvine poate fi secundară :
- cirozei hepatice realizând sindromul de hipertensiune portală,
- tumorilor pelvine voluminoase, care pot comprima căile de drenaj venos ale rectului,
- sarcina
- insuficienţa cardiacă decompensată.
- modificările morfologice ale peretelui venos sunt datorate unor factori multipli:
-factorul ereditar, reprezentat de o alterare calitativă a ţesutului de colagen ce intervine şi în alte
boli (varicocelul, herniile, piciorul plat, boala varicoasă);
-factorul inflamator secundar unor procese de vecinătate (anorectita şi inflamaţia criptelor lui
Morgagni).

2.Clasificare stadială a hemoroizilor:

Stadiul I - dilataţii venoase la efort; pot sângera, dar nu prolabează.

Stadiul II - pachet hemoroidal care prolabează după scaun dar se reduce
spontan.
Stadiul III - prolaps la efort, iar reductibilitate se obţine cu ajutorul degetului.
Stadiul IV - prolapsul este permanent, pachetele hemoroidale sunt reductibile
cu degetul dar se refac rapid, hemoroizii interni şi externi
 formând un singur bloc

3. Diagnosticul bolii hemoroidale:

- diagnosticul hemoroizilor este relativ facil şi presupune o anamneză corectă şi un examen clinic şi
proctologic complet pentru a diferenţia boala hemoroidală de alte afecţiuni recto-anale.
- anamneza trebuie să aducă relaţii despre simptomul dominant, despre vechimea suferinţei şi prezenţa
bolilor preexistente precum şi despre condiţiile etiopatogenice incriminate.
Sângerarea (rectoragiile):
- în general redusă cantitativ,
- cu sânge roşu ,
- survenind la sfârşitul scaunului
- având un caracter repetitiv.
-rectoragiile reprezintă simptomul dominant iar datorită caracterului repetitiv pot conduce la anemii
secundare de multe ori severe, dacă au fost ignorate timp îndelungat.
Durerea:
- este în general de intensitate redusă,
- accentuată de defecaţie,
- putînd avea un caracter intens,violent doar în formele complicate cu tromboză sau inflamaţie.
Scurgerile sero-mucoase :
- provin dintr-un proces de anorectită fiind determinate de hipersecreţia glandelor mucoase.
Prolapsul submucos :
- reprezintă exteriorizarea hemoroizilor interni împreună cu mucoasa anală
- poate fi temporar cînd apare în timpul efortului de defecaţie
- se reduce spontan, permanent, când se reduc prin manevre externe şi ireductibil
- caracteristic tromboflebitei hemoroidale.
Examenul local implică inspecţia şi tuşeul rectal obligatoriu.
Inspecţia :
- poate evidenţia hemoroizi interni prolabaţi sau
- hemoroizi externi trombozaţi care apar ca: - tumorete dure,
- dureroase spontan şi la presiune,
- de culoare închisă, vineţie
- situate sub pielea marginii anale.
- în timp aceste tromboze se organizează sub forma unui cheag care se resoarbe, lăsînd în final o
pungă cutanată numită mariscă hemoroidală

- trombozele se pot asocia cu un edem important care este şi cauza durerilor intense.
Tuşeul rectal :
- este obligatoriu atît pentru diagnosticul pozitiv cît mai ales pentru cel diferenţial
- trebuie eliminate o serie de alte afecţiuni:
- cancerul canalului anal,
- cancerul rectal inferior
- abcesul perianal intramural.
Anuscopia:
- permite explorarea vizuală a mucoasei canalului anal putînd decela şi localiza
- hemoroizii interni, precizează spaţiul evolutiv şi permite diferenţierea de alte
- suferinţe recto-anale.
Colonoscopia şi irigografia :
- sunt utile pentru a exclude existenţa hemoroizilor simptomatici şi a altor cauze
de sângerare de la nivelul colonului şi rectului
- nu de puţine ori aceste examene evidenţiază un neoplasm colo-rectal care
altfel ar putea fi ignorat şi pacientul tratat pentru hemoroizi deşi el are un
cancer
Diagnosticul diferenţial :
- cu cancerul rectal
- cu neoplasmul de canal anal,
- cu recto-colita,
- condiloamele anale,
- prolapsul rectal adevărat
- unele afecţiuni venerien cu localizare anală sau perianală.

Relaţia cancer-hemoroizi este foarte importantă deoarece cele două afecţiuni pot coexista, iar în lipsa
unei explorări complete leziunea neoplazică poate fi neglijată cu repercursiuni deosebit de grave
asupra evoluţiei bonavului.

4. Complicaţiile hemoroizilor :
a..- tromboza hemoroidală
b.- tromboflebita venelor hemoroidale - (complicaţia inflamatorie şi trombotică a hemoroizilor se
caracterizează prin dureri anale violente şi prezenţa unor tumorete dure în tensiune de culoare
violacee foarte dureroase la tuşeul rectal)
c.- prolapsul hemoroizilor interni trombozaţi reprezintă o formă particulară caracterizată prin
ireductibilitatea prolapsului din cauza procesului de tromboflebită şi a spasmului sfincterian anal
reflex.
d.- supuraţia pachetelor hemoroidale trombozate
e.- malignizarea hemoroizilor

5. Tratamentul bolii hemoroidale:

Tratamentul igieno-dietetic:
- igiena locală după fiecare scaun,
- evitarea constipaţiei printr-o alimentaţie bogată în fibre celulozice,

- evitarea sedentarismului
- evitarea excitantelor alimentare (condimente, alcool).
Tratamentul medicamentos:
- se adresează manifestărilor funcţionale
- constitue tratamentul de fond al bolii hemoroidale.
- medicaţia cu efect vasculotrop cum ar fi: Difrarel, Ginkor fort, Detralex,
- topice hemoroidale aplicate local în cazul complicaţiilor pentru combaterea durerii şi a procesului
inflamator local (Hemorzon, Hemorsal, Ultraproct, Proctolog).
Tratamentul chirurgical:
- constă în extirparea pachetelor hemoroidale
- variante tehnice:
- procedeul Milligan-Morgan - după o disecţie şi o ligatură înaltă a pediculului vascular
aferent, se extirpă pachetele hemoroidale, cu păstrarea a trei punţi cutaneo-mucoase pentru
evitarea stenozelor
- tehnica Whitehead-Vercescu - se extirpă circular mucoasa împreună cu pachetele
hemoroidale efectuîndu-se ulterior o sutură muco-cutanată.
- ligatura cu fir transfixiant la baza pachetelor hemoroidale urmată de rezecţia acestora se poate
realiza în formele necomplicate
- hemoroidectomia cu laser - nu a intrat la noi în practica curentă, din cauza preţului de dotare şi
mai ales al costului intervenţiei preţului
- în cazul hemoroizilor necomplicaţi (stadiul II) se poate aplica :
- ligatura elastică
- sclerozarea hemoroizilor
 - fotocoagularea cu infraroşii - în sângerarea hemoroidală.

SUPURAŢIILE ANO-RECTALE
I. SUPURAŢIILE ACUTE

1. Generalităţi:
- supuraţiile perianorectale suntprocese acute supurative care se dezvoltă la nivelul regiunii
perianorectale
- patologia inflamatorie a acestei regiuni este cauzată de prezenţa criptelor Morgagni şi a glandelor
submucoase Hermann şi Desfosses, precum şi prin slaba apărare locală a atmosferei adipoase
perianorectale
- originea tuturor afecţiunilor inflamatorii anorectale o constituie procesul de papilocriptită
- papilocriptita se traduce clinic prin:
- dureri endoanale resimţite ca o arsură
- tenesme
- evoluţia papilocriptitei poate fi către o simplă colecţie purulentă, realizând un abces perianal sau
poate merge către fenomene extensive de flegmoane, chiar pelvisubperitoneale.

2. Tablou clinic :
- semne locale:
- tumefacţie dureroasă perianală sau endoanală dar care se poate extinde, în funcţie de evoluţia
supuraţiilor, la nivelul fosei ischiorectale sau a spaţiului pelvisubperitoneal
- tuşeul rectal – evidenţiază formaţiunea pseudotumorală, dureroasă, cu caractere de
fluctuenţă, în funcţie de stadiul evolutiv
-semne generale:
- febră
 - frisoane
- curbatură
- stare generală alterată

3. Evoluţie :
- tendinţa de deschidere spontană a colecţiei purulente la tegumente sau în rect
- fuzarea în spaţiul ischiorectal sau pelvisubperitoneal

4. Forme clinice:
a. abcesele perianale (superficiale)
- poate fi submucos sau subcutanat
- forme evolutive şi clinice:
- abcesul tuberos – dezvoltat la nivelul aparatului pilosebaceu
- abcesul postflebitic – complicaţiei a tromboflebitei hemoroidale
- abcesul intrasfincterian – cu punct de plecare de la nicelul unei papilite
- clinic – dureri vii, pulsatile
- sfincterospasm

- tumefacţie roşie, fluctuentă, dureroasă, la marginea cutanată a anusului sau la nivelul

submucoasei
- tratament – incizie radiară sau paralelă cu marginea anală, cu evacuarea puroiului, toaletă
locală cu antiseptice, eventual meşaj sau pansament

b.- abcesul anorectal intraparietal

- este situat profund, la nivelul stratului submucos şi muscular al pectenului, în canalele şi glandele
anale
- cauze:
- criptite
- papilite
- rectite ulceroase
- hemoroizi supuraţi
- prostatite
- fisuri anale
- corpi străini
- clinic – dureri pulsatile accentuate de defecaţie şi spasm sfincterian
- modificări ale stării generale
- evoluţie - perforare spontană şi evacuare intrarectală
- diseminare limfatică şi prin contiguitate
- tratament: chirurgical – după dilataţie anală, incizie şi drenaj, eventual meşaj
- antibiotice pe cale generală şi simptomatice

c. flegmonul ischiorectal
- reprezintă o complicaţie a criptitelor , papilitelor sau abceselor perianale
- tablou clinic:
- dureri vii anale şi perianale
- tulburări micţionale
- stare toxico-septică
- tuşeul rectal – tumefacţie indurativă profundă, foarte dureroasă
- complicaţii: septicemie sau septicopioemie
- tratament – incizie, evacuare, drenaj
- antibioterapie
- antiinflamatorii
- vaccinare nespecifică
d. flegmonul pelvirectal superior
- extinderea procesului supurativ în spaţiul celular pelvisubperitoneal, respectiv deasupra ridicătorilor
anali
- tabloul clinic – discordanţă între semnele locale atenuate (dureri rectale vagi, disurie, balonare, dureri
suprapubiene) şi starea generală alterată
- tratament – tratamentul complex al şocului toxico-septic
- incizare cu interesarea ridicătorilor anali, evacuare şi drenaj (pacientul rămâne cu o
fistulă ano-rectală)

II. SUPURAŢIILE CRONICE

A. FISTULELE ANO-RECTALE
- efectul deschiderii spontane sau chirurgicale a unei colecţii ano-rectale
- cronicizarea supuraţiei este explicată de septicitatea locală
Clasificare:
a. – în raport cu sfincterul anal:
- fistule intrasfincteriene (intern de sfincter)
- fistule intersfincteriene (între cele două sfinctere)
- fistule transsfincteriene (traiectul fistulos traversează sfincterele)
- fistule extrasfincteriene (extern de sfinctere)
b. – în funcţie de numărul traiectelor şi orificiilor:
- fistule simple (cu un orificiu intern şi unul extern)
- fistule complexe ( cu mai multe orificii vizibile la nivelul tegumentului)
- fistule “în potcoavă” (cu traiect de ambele părţi ale liniei mediane)
c. – după numărul de orificii:
- fistule complete (cu două sau mai multe orificii de deschidere)
- fistule oarbe:
o endoanal (“sinusul anal intern”)
o superficial (“sinusul anal extern”)
d. – după comunicarea cu organele de vecinătate:
- fistula recto-vaginală
- fistula recto-vulvară
- fistula recto-prostatică
- fistula recto-osoasă
Diagnostic – pacientul se prezintă pentru o secreţie perianală purulentă care pătează lenjeria, în
antecedente având un episod de supuraţie acută
- local se constată un mugure cărnos, centrat de un orificiu fistulos pe care la exprimare
se evacuează puroi
- tactul rectal – decelează traiectul fistulos şi orificiul intern
- fistulografia- evidenţiază traiectul
Tratament:
- fistulotomie (deschiderea “a plat” a fistulei)- fără rezultate deosebite
- fistulectomie simplă sau urmată de sutură
- fistulectomie cu sfincterotomie

A. FISURA ANALĂ

- o pierdere de substanţă lineară, superficială, de origine inflamatorie, cu o extremitate la nivelul criptelor

Morgagni şi cealaltă la nivelul orificiului anocutan
- se asociază cu hemoroizi, papilocriptite
- simptomatologia dominată de dureri anale violente după defecaţie, spasm sfincterian, mică sângerare
- tratamentul – chirurgical – dilataţie anală, excizia fisurii şi a papilei hipertrofiate