Patologie vasculara 5

Dr.
Dr. Daha
Daha Claudiu
Claudiu
Sef
Sef Lucrari
Lucrari UMF
UMF

• Tromboza
Tromboza venoasa
venoasa profunda
profunda
• Embolia
Embolia pulmonara
pulmonara
• Sindromul
Sindromul posttrombotic
posttrombotic
• Limfedemul
Limfedemul
TROMBOFLEBITA PROFUNDĂ ÎN
CHIRURGIE
 ImportanŃa problemei trombozei venoase
profunde in chirurgie
Sursa:
Sursa: National
National Institute
Institute of
of Health
Health (NIH)
(NIH) SUA
SUA

• 23 milioane intervenŃii chirurgicale anual

• rata TVP fară profilaxie- 20% în chirurgia majoră abdominală

şi 50% în ortopedie

• 80% din TVP distale se remit spontan fără tratament

• 20% din TVP se propaga proximal şi au risc de a dezvolta EP

• 300.000 – 600.000 de internări anual pentru TVP si EP

• incidenŃa TVP: 48 cazuri / 100.000 spitalizari

• incidenŃa EP: 28 cazuri / 100.000 spitalizari

IncidenŃa trombozei venoase profunde
IncidenŃa
IncidenŃa IncidenŃa
IncidenŃa EP
EP
TVP
TVP fatale
fatale
Fracturi
Fracturi •• Şold
Şold •• 40
40 –– 60%
60% 44 –– 7%
7%
•• Tibie
Tibie •• 40
40 –– 50%
50%
•• Fracturi
Fracturi multiple
multiple •• 35%
35%
Chirurgie
Chirurgie •• IntervenŃii
IntervenŃii abdominale
abdominale •• 33 –– 51%
51% 0,2
0,2 –– 1,5%
1,5%
electivă
electivă •• Chirurgie
Chirurgie oncologică
oncologică •• 40
40 –– 70%
70%
•• Chirurgie
Chirurgie toracică
toracică •• 20
20 –– 45%
45%
•• Prostatectomie
Prostatectomie •• 77 –– 51%
51%
•• Chirurgie
Chirurgie vasculară
vasculară •• 44 –– 43%
43%
periferică
periferică
•• Sarcina
Sarcina // puerperium
puerperium •• 11 –– 3%
3%
PacienŃi
PacienŃi •• Infarct
Infarct miocardic
miocardic acut
acut •• 10
10 –– 38%
38%
medicali
medicali •• InsuficienŃa
InsuficienŃa cardiacă
cardiacă •• 70%
70%
•• Accident
Accident vascular
vascular cerebral
cerebral •• 33
33 –– 60%
60%
•• Paraplegie
Paraplegie •• 59
59 –– 100%
100%
Sediul TVP
 Etiopatogenia TVP
Staza
Staza venoasa
venoasa
•imobilizare
•imobilizare
•insuficienta
•insuficienta cardiaca
cardiaca
•sarcina
•sarcina
•insuficienta
•insuficienta venoasa
venoasa
Hipercoagulabilitate
Hipercoagulabilitate
•perioada
•perioada postoperatorie
postoperatorie Leziuni
Leziuni endoteliale
endoteliale
•neoplazii
•neoplazii •traumatism
•traumatism locallocal // chirurgie
chirurgie
•sarcina
•sarcina si si postpartum
postpartum vasculara
vasculara
•tratament
•tratament cu cu estrogeni
estrogeni •punctie
•punctie venoasa
venoasa
•fracturi
•fracturi sau
sau interventii
interventii •cateter
•cateter venos
venos central
central //
ortopedice
ortopedice majore
majore periferic
periferic
•boli
•boli inflamatorii
inflamatorii intestinale
intestinale •solutii
•solutii iritante
iritante i.v.
i.v. (KCl,
(KCl,
•sindrom
•sindrom nefrotic
nefrotic vancomicina)
vancomicina)
•sepsis
•sepsis •flebite
•flebite
•deficite
•deficite ereditare
ereditare de
de •ateroscleroza
•ateroscleroza
proteine
proteine anticoagulante
anticoagulante •infarct
•infarct miocardic
miocardic acutacut
 Necesitatea profilaxiei
TVP

• Incidenta
Incidenta crescuta
crescuta
• morbiditate
morbiditate -- embolie
embolie pulmonara
pulmonara
-- phlegmasia
phlegmasia caerulea
caerulea
-- sindrom
sindrom posttrombotic
posttrombotic
• mortalitate
mortalitate
• costul
costul tratamentului
tratamentului complicatiilor
complicatiilor
• complicatiile
complicatiile tratamentului
tratamentului TVP
TVP
constituit
constituit
 Factorii de risc

Patologie
Teren •Boala
•Boala varicoasa
varicoasa
Traumatici •varsta
•varsta >> 40
40 ani
ani •Neoplazii
•Neoplazii
•Politraumatisme
•Politraumatisme •obezitate
•obezitate •Boli
•Boli inflamatorii
inflamatorii
intestinale
intestinale
•Fracturi
•Fracturi •fumat
•fumat
•Sindrom
•Sindrom nefrotic
nefrotic
•Interventii
•Interventii •imobilizare
•imobilizare
chirurgicale
chirurgicale cu
cu •Sepsis
•Sepsis
durata •deshidratare
•deshidratare
durata >> 30
30 minute
minute •Antecedente
•Antecedente TVP
TVP
•graviditate
•graviditate
•LES
•LES
•contraceptie
•contraceptie
orala
orala •Deficit
•Deficit de
de proteina
proteina C
C
•Deficit
•Deficit de
de ATIII
ATIII
•Anticorpi
•Anticorpi
antifosfolipidici
antifosfolipidici
 Stratificarea riscului TVP*

•• TVP
TVP distal
distal :: 2%
2%
•• Varsta
Varsta << 4040 ani
ani •• TVP
TVP proximal
proximal :: 0,4%
0,4%
RISC
RISC •• Interventie
Interventie minora
minora cu
cu durata
durata << 30
30 minute
minute •• EP
EP manifest
manifest :: 0,2%
0,2%
SCAZUT
SCAZUT •• Fara
Fara alti
alti factori
factori de
de risc
risc •• EP
EP fatal
fatal :: 0,002%
0,002%
•• Interventii
Interventii minore
minore lala pacienti
pacienti cu
cu varsta
varsta >> 40-
40- •• TVP
TVP distal:
distal: 10
10 –– 20%
20%
60
60 ani
ani fara
fara factori
factori de
de risc
risc •• TVP
TVP proximal
proximal :: 22 –– 4%
4%
RISC
RISC •• Interventii
Interventii minore
minore lala pacienti
pacienti cu
cu factori
factori de
de risc
risc •• EP
EP manifest
manifest :: 11 –– 22 %
%
MEDIU
MEDIU •• Interventii
Interventii majore
majore lala pacienti
pacienti << 40
40 ani
ani fara
fara •• EP
EP fatal
fatal :: 0,1
0,1 –– 0,4%
0,4%
factori
factori de
de risc
risc
•• TVP
TVP distal:
distal: 20
20 –– 40%
40%
•• Interventii
Interventii minore
minore la
la pacienti
pacienti >> 60
60 ani
ani •• TVP
TVP proximal
proximal :: 44 –– 8%
8%
RISC
RISC INALT
INALT •• Interventii
Interventii majore
majore la
la pacienti
pacienti >> 40
40 ani
ani cu
cu •• EP
EP manifest
manifest :: 22 –– 4%
4%
factori
factori de
de risc
risc •• EP
EP fatal
fatal :: 0,4
0,4 –– 1%
1%
•• Interventii
Interventii majore
majore lala pacienti
pacienti >> 40
40 ani
ani cu
cu
antecedente
antecedente dede TVP
TVP sausau hipercoagulabilitate
hipercoagulabilitate •• TVP
TVP distal:
distal: 40
40 –– 80%
80%
RISC
RISC •• TVP
TVP proximal
proximal :: 1010 –– 20%
•• Artroplastie
Artroplastie sold
sold // genunchi
genunchi 20%
FOARTE
FOARTE •• Politraumatizati •• EP
EP manifest
manifest :: 44 –– 10%
10%
Politraumatizati
INALT
INALT •• Fractura
Fractura de
de sold
sold •• EP
EP fatal
fatal :: 0,2
0,2 –– 5%
5%
•• Traumatisme
Traumatisme medulare
medulare

*(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)

 Clinica TVP
• Debutul
Debutul == insidios
insidios si
si oligosimptomatic
oligosimptomatic // brutal
brutal lala 3-5
3-5 zile
zile de
de la
la operatie.
operatie. ..
• "puls
"puls catarator"
catarator" -- dupa
dupa perioada
perioada dede febra
febra de
de resorbtie
resorbtie postoperatorie,
postoperatorie, (semn
(semn
Mahler);
Mahler);
• febra
febra incepe
incepe sa sa creasca
creasca inexplicabil
inexplicabil == semne
semne Michaelis;
Michaelis; febra
febra nu
nu cedeaza
cedeaza
• la
la AB
AB si
si antipiretice,
antipiretice, ci ci doar
doar la
la anticoagulante;
anticoagulante;
• stare
stare de
de neliniste
neliniste (semn
(semn Lege);
Lege);
• durere
durere spontana
spontana la la nivelul
nivelul gambei;
gambei;
• durere
durere lala flexia
flexia dorsala
dorsala pasiva
pasiva aa piciorului
piciorului (semnul
(semnul Homans)
Homans)
• durere
durere provocata
provocata la la compresiuni,
compresiuni, tusetuse semn
semn Louvel
Louvel (apare
(apare staza
staza in
in zona
zona
inferioara
inferioara aa corpului;
corpului; se
se dilata
dilata vena
vena == semn
semn Lorance);
Lorance);
• dilatarea
dilatarea venelor
venelor superficiale
superficiale (pentru
(pentru venele
venele pretibiale
pretibiale == semn
semn Prat);
Prat);
• modificari
modificari de de culoare
culoare aa tegumentelor
tegumentelor -- cianoza
cianoza distala
distala (datorita
(datorita stazei
stazei si
si
scaderii
scaderii fluxului);
fluxului);
• impastarea
impastarea moletului;
moletului;
• marirea
marirea inin diametru
diametru aa gambei
gambei 1-2cm
1-2cm
• edem
edem tardiv
tardiv datorita
datorita stazei
stazei -- perimaleolar,
perimaleolar, pana
pana lala radacina
radacina coapsei;
coapsei; acest
acest
edem
edem nu nu lasa
lasa godeu,
godeu, deformeaza
deformeaza membrul.
membrul.
 Diagnostic TVP

• Factori de risc
• Diagnostic clinic
• Metode imagistice
–– Doppler
Doppler venos
venos
•• vene
vene necompresibile
necompresibile
–– eco
eco 2D
2D
–– pletismografie
pletismografie dede impedanta
impedanta
–– scintigrafie
scintigrafie cu
cu trombocite/fibrinogen
trombocite/fibrinogen marcat
marcat
–– flebografie
flebografie ascendenta
ascendenta cu
cu contrast
contrast
•• standardul
standardul de
de “aur”
“aur”
–– rezonanta
rezonanta magnetica
magnetica nucleara
nucleara
–– CT
CT cu
cu contrast
contrast
• Excluderea TVP nu permite excluderea TEP !
 Forme clinice
• Forme
Forme topografice
topografice
–– Localizarea
Localizarea lala membrele
membrele inferioare
inferioare -- aa fost
fost descrisa.
descrisa.
–– Flegmatia
Flegmatia alba
alba dolens
dolens -- se
se caracterizeaza
caracterizeaza prinprin aparitia
aparitia unui
unui edem
edem pana
pana la
la
radacina
radacina coapsei,
coapsei, prin
prin progresia
progresia trombusului
trombusului la la finalul
finalul venei
venei femurale.
femurale.
–– Flebitele
Flebitele pelvisului
pelvisului -- apar
apar dupa
dupa operatii
operatii pelvine
pelvine cu
cu ::
•• durere
durere in
in hipogastru,
hipogastru, tulburari
tulburari de
de mictiune
mictiune si
si defecatie;
defecatie;
•• tenesme,
tenesme, rectoragii;
rectoragii;
•• la
la tuseu
tuseu rectal
rectal sese palpeaza
palpeaza un un cordon
cordon flebitic;
flebitic;
•• cand
cand trombul
trombul ajunge
ajunge lala vena
vena cava
cava inferioara,
inferioara, apare
apare edem
edem lala ambele
ambele membre
membre
inferioare,
inferioare, in
in labii,
labii, scrot;
scrot; tulburarile
tulburarile de
de mictiune
mictiune sisi defecatie
defecatie sunt
sunt grave.
grave.
–– Flebita
Flebita membrelor
membrelor superioare
superioare
•• apare
apare dupa
dupa unun efort
efort mare;
mare;
•• apar
apar dureri,
dureri, edem
edem voluminos,
voluminos, cianoza
cianoza accentuata,
accentuata, circulatie
circulatie superficiala;
superficiala;
•• se
se poate
poate palpa
palpa cordonul
cordonul venos.
venos.
–– Tromboza
Tromboza venei venei cave
cave superioare
superioare -- apare
apare edem
edem in in pelerina.
pelerina.
–– -------||----------
-------||---------- inferioare
inferioare -- ee mortala.
mortala.
–– Flebitele
Flebitele Mondor
Mondor -- apar
apar in
in zona
zona antero-laterala
antero-laterala aa toracelui
toracelui si
si abdomenului,
abdomenului, ca
ca
cordoane
cordoane rosii,
rosii, dure,
dure, dureroase;
dureroase; sese asociaza
asociaza cu
cu febra.
febra.
–– Flebita
Flebita varicoasa.
varicoasa.
 Forme clinice

• Forme simptomatice
–– Flebita
Flebita albastra
albastra (Gregoir)
(Gregoir) -- apare
apare prin
prin spasm
spasm venos
venos (duce
(duce la
la flegmatia
flegmatia
alba
alba dolens),
dolens), cianoza;
cianoza; duce
duce la la gangrena,
gangrena, dezarticulare
dezarticulare aa membrului.
membrului.

• Forme evolutive
–– acute,
acute,
–– moderate,
moderate,
–– lente.
lente.
 Modalitati de profilaxie a TVP

• Mijloace
Mijloace fizice
fizice -- combat
combat staza
staza venoasa
venoasa
-- mobilizare
mobilizare precoce
precoce
-- ciorapi
ciorapi elastici
elastici
-- compresie
compresie pneumatica
pneumatica intermitenta
intermitenta
• Mijloace
Mijloace farmacologice
farmacologice
-- heparina
heparina nefractionata
nefractionata
-- heparine
heparine fractionate
fractionate
-- anticoagulante
anticoagulante orale
orale
-- medicamente
medicamente noi
noi -- inhibitori
inhibitori de
de trombina
trombina (hirudina)
(hirudina)
-- inhibitor
inhibitor specific
specific de
de factor
factor anti
anti Xa
Xa
(fondaparinux)
(fondaparinux)
 Modalitati de profilaxie a TVP

• Heparina nefractionata - 5000 UI sc cu 2 ore inaintea interventiei,

urmate de 5000 UI sc la 8 - 12 ore incepand la 8 - 12 ore postoperator

• Heparine fractionate: dalteparin 2 500 - 5 000 U /zi sau enoxaparin

40 mg / zi cu 8 – 2h preop. si continuat postoperator

• Warfarina/acenocumarol se incepe cu 5/4 mg in seara dinaintea

interventiei si se continua sub controlul INR ( 2-3 )

• Compresia intermitenta se foloseste intraoperator si 48 - 72 ore

postoperator, urmata de profilaxia farmacologica

• Ciorapii elastici se folosesc pre, intra si postoperator pana la

externare
 Metode mecanice

• Compresie pneumatica
intermitenta (IPC)

• Compresie plantara pneumatica

(foot pump)

–– Ineficienta
Ineficienta cand
cand BMI
BMI >> 25 kg/m22
25 kg/m
 Profilaxia adaptata grupelor de risc

Evaluarea
Evaluarea riscului
riscului de
de TVP
TVP se
se face
face obligatoriu
obligatoriu la
la toti
toti bolnavii
bolnavii internati
internati
Masurile
Masurile de
de profilaxie
profilaxie sunt
sunt adaptate
adaptate clasei
clasei de
de risc
risc
Mobilizarea
Mobilizarea precoce
precoce este
este obligatorie,
obligatorie, indiferent
indiferent de
de clasa
clasa de
de risc
risc

• Risc
Risc scazut
scazut :: mobilizare
mobilizare precoce
precoce ++ ciorapi
ciorapi elastici
elastici (A1)
(A1)
• Risc
Risc mediu
mediu :: ciorapi
ciorapi elastici*
elastici* // compresie
compresie intermitenta*
intermitenta* // heparina
heparina 5000
5000 UI
UI
sc
sc la
la 12
12 ore
ore (A1)
(A1)
• Risc
Risc inalt
inalt :: heparina
heparina 5000
5000 UI
UI scsc la
la 88 ore
ore // heparine
heparine fractionate
fractionate ::
enoxaparin
enoxaparin 40 40 mg
mg sc sc pe
pe zi
zi (A1)
(A1)
• Risc
Risc foarte
foarte inalt
inalt :: heparina
heparina 5000
5000 UI UI scsc la
la 88 ore
ore ++ compresie
compresie intermitenta
intermitenta
(C1)
(C1)

** Ciorapii
Ciorapii elastici
elastici si
si dispozitivele
dispozitivele de
de compresie
compresie intermitenta
intermitenta trebuie
trebuie folosite
folosite in
in intreaga
intreaga
perioada
perioada perioperatorie
perioperatorie pana
pana la
la mobilizare
mobilizare

(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)

 Durata profilaxiei TVP

• Nu se cunoaste durata amenintarii TVP postoperatorie

• Profilaxia la grupa medie de risc se face 7 zile

postoperator sau pana la mobilizare

• Studii recente indica oportunitatea prelungirii profilaxiei

pana la 6 saptamani postoperator, din care 2 saptamani
cu heparine fractionate si restul cu anticoagulante orale

• Se pare ca tratamentul prelungit cu heparine fractionate

aduce beneficii din punct de vedere oncologic
 Eficacitatea profilaxiei - reducerea
riscului*

Tipul chirurgiei Reducerea riscului

Chirurgie generala 67%

Ortopedie 68%

Urologie 75%

Alte tipuri de interventii 68%

*(www. DVT.org)
 Complicatiile profilaxiei

• Heparina nefractionata:
–– sangerari
sangerari 1,8%
1,8% (control
(control 0,8%)
0,8%)
–– trombocitopenie
trombocitopenie medie
medie (nr
(nr trombocite
trombocite >> 100.000)
100.000)
–– sindromul
sindromul de
de trombocitopenie
trombocitopenie // tromboza
tromboza indusa
indusa de
de heparina
heparina 1-
1- 3%
3%

• Heparine fractionate:
–– sangerari
sangerari 33 -- 5%
5%
–– trombocitopenie
trombocitopenie << 1,3%
1,3%

• Anticoagulante orale:
–– sangerari
sangerari 4%
4%

(ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy)

Avantajele heparinelor fractionate

• Activitate
Activitate antitrombotica
antitrombotica superioara
superioara
• Nu
Nu necesita
necesita monitorizarea
monitorizarea coagularii
coagularii
• Administrare
Administrare si
si dozare
dozare simple
simple
• Biodisponibilitate
Biodisponibilitate buna,
buna, clearence
clearence si
si efect
efect anticoagulant
anticoagulant
predictibile
predictibile
• Risc
Risc redus
redus de
de sangerare
sangerare peroperatorie
peroperatorie ??
• Risc
Risc redus
redus de
de trombocitopenie
trombocitopenie si
si osteopenie
osteopenie

Dezavantaje:
Dezavantaje: cost
cost ridicat
ridicat
Tromboembolismul pulmonar
 Definitie

• Embolia pulmonara = ocluzia patului pulmonar arterial de

obicei prin trombi (mai rar prin material non-trombotic).

• Consecinta imediata posibila: insuficienta ventriculara

dreapta acuta de diverse grade (risc vital!).
 Epidemiologie TEP

• Incidenta in populatia generala 70-113 cazuri/ 100000/an

• Incidenta creste exponential cu varsta
–– 25-35
25-35 ani
ani :: 30
30 cazuri/100000
cazuri/100000
–– 70-79
70-79 ani:
ani: 300/500
300/500 cazuri/100000
cazuri/100000

• Fara diferente legate de sex

• Frecventa crescuta la pacientii spitalizati: incidenta 0,4%
• A 3-a cauza de mortalitate in SUA
• Prima sau a doua cauza de moarte subita la orice varsta
 Cauze secundare (1)

• Calatoriile lungi cu avionul, masina

• Chirurgie, traumatisme, imobilizari
• Spitalizare pentru boli medicale (pneumonie, insuficienta
cardiaca); internare in terapie intensiva medicala sau
chirurgicala
• Obezitatea
• Varsta avansata
• Fumatul (factor independent de risc)
• HTA
• Diabetul zaharat
 Cauze secundare (2)

• Contraceptive orale (riscul ↑ X 3)/ terapie de substitutie

hormonala
• Sarcina (riscul ↑ X 5)/ postpartum
• Boli neoplazice neoplazii oculte (la 10% din pacientii cu TEP
se deceleaza ulterior o malignitate) sau chimioterapie pentru
cancer
• AVC sau leziune medulara
• Cateter venos central, stimulator cardiac sau defibrilator
intern
 Simptome in TEP

Nespecifice si inselatoare

• Dispnee (82%)
• Durere toracica (49%)
• Tuse (20%)
• Hemoptizie (7%)
• Sincopa (14%)
• Palpitatii
• Wheezing
• Edem gamba
• Durere in gamba
 Semne clinice in TEP

• Tahicardie (40%)
• Tahipnee (60%)
• Diaforeza
• Febra
• Wheezing
• Cianoza
• Raluri
• Frecatura pleurala
• Galop ventricular drept
• Semne stetacustice de HTP
• Pulsatii VD
 Originea trombului

• Sursa trombului poate fi identificata doar in 50-70%

din cazuri
• 70-90% din trombii identificati vin din vena cava
inferioara
• 10-20% din embolii au originea in vena cava
superioara (catetere)
• Numarul de embolii cu origine in venele pelvine
(periprostatice si periuterine) este in crestere
• Originea cardiaca a emboliei este foarte rara
 Teste diagnostice in TEP

• Teste nonimagistice
–– D-dimeri
D-dimeri (Elisa)
(Elisa)
–– gazometrie
gazometrie arteriala
arteriala
–– ECG
ECG

• Teste imagistice
–– radiografie
radiografie pulmonara
pulmonara
–– ecografie
ecografie cardiaca
cardiaca
–– CT
CT cu
cu substanta
substanta de
de contrast
contrast
–– scintigrafie
scintigrafie de
de ventilatie
ventilatie si
si perfuzie
perfuzie (la
(la gravide)
gravide)
–– angiografie
angiografie pulmonara
pulmonara
–– RMN
RMN
 Modificari radiologice in TEP

• Normal (24%)
• Condensare sau leziune infiltrativa (17%)
• Atelectazie (18%)
• Ascensionarea unui hemidiafragm (20%)
• Revarsat pleural (23%)
• Olighemie focala (s.Westermark)
• Hiperemie in plamanul contralateral
• Dilatarea arterei pulmonare unilatera, cu intreruperea
brusca a vaselor juxtahilar (19%)
• Dilatarea VD
Hamptons
Hump
PE
Westermark’s Sign

PE
Revarsat pleural
cu ascensionarea
hemidiafragmului
Atelectazie
pulmonara
Ecocardiografia in TEP
Ecocardiografia in TEP
CT spiral
Angiografii
Angiografii
 Pulmonary embolism

J. Galvin, M.D. J.Choi, B.S. The Diagnosis of P. E.

Virtual Hospital:http://www.vh.org/Providers
 DIAGNOSTIC

Bazat pe:
• SIMPTOME & SEMNE relevante
• FACTORI DE RISC asociati
• Probabilitatea unui diagnostic ALTERNATIV
• Confirmare OBIECTIVA
 Suspiciune
Suspiciune TEP
TEP

Radiografie
Radiografie pulmonară
pulmonară şi
şi ECG
ECG

Evaluarea
Evaluarea probabilităŃii
probabilităŃii clinice
clinice şi
şi aa
contextului
contextului clinic
clinic

Ambulator
Ambulator cucu suspiciune
suspiciune Internat
Internat sau
sau cu
cu
clinică
clinică mică
mică sau
sau intermediară
intermediară suspiciune
suspiciune clinică
clinică mare
mare

D-dimeri
D-dimeri

Normali
Normali CrescuŃi
CrescuŃi CT
CT toracic
toracic

Normal
Normal Pozitiv
Pozitiv
Fără
Fără TEP
TEP

Fără
Fără TEP
TEP Tratament
Tratament TEP
TEP
 Anticoagulante
• Indicatie: toti pacientii cu TEP indiferent de forma
clinica
• Initial
•• heparina
heparina nefractionata
nefractionata
•• heparina
heparina cu
cu greutate
greutate moleculara
moleculara mica
mica
• Ulterior
•• anticoagulante
anticoagulante orale
orale (INR
(INR 2-3)
2-3)
–– 33 luni
luni TVP/TEP
TVP/TEP secundar
secundar unui
unui factor
factor de
de risc
risc tranzitor
tranzitor
(reversibil)
(reversibil)
–– toata
toata viata
viata TVP/TEP
TVP/TEP recurent
recurent sau
sau idiopatic
idiopatic
• Exceptie: TEP in cancer:
–– 3-6
3-6 luni
luni heparina
heparina cu
cu greutate
greutate moleculara
moleculara mica
mica
–– ulterior
ulterior HGMM
HGMM sau
sau ACO
ACO pana
pana ce
ce cancerul
cancerul ee considerat
considerat vindecat
vindecat
 Insertie de filtru in vena cava

• Indicatii:
– daca exista contraindicatii la anticoagulante
– TEP recurent in ciuda anticoagularii corecte
– dupa embolectomie chirurgicala

• Asociate cu reducerea mortalitatii la 90 de zile

 Mesaje cheie

• TEP este o boala frecventa,subdiagnosticata (semne si

simptome nespecifice si inselatoare)
• Netratata poate evolua letal
• Diagnosticul necesita in primul rand stabilirea unei
probabilitati clinice
• Tratamentul presupune in principal terapie anticoagulanta
• Tromboliza este indicata la pacientii instabili hemodinamic
• La pacientii cu risc crescut de TVP se aplica metode
specifice de preventie primara
Cui i se face profilaxie?

• chirurgie generala
• chirurgie ortopedica
• neurochirurgie
• chirurgie oncologica
• chirurgie toracica
• pacienti medicali
 Concluzii
• Embolia
Embolia pulmonara
pulmonara este este cea
cea mai
mai frecventa
frecventa cauza
cauza de
de deces
deces care
care poate
poate fifi
prevenita
prevenita
• Trombembolismul
Trombembolismul pulmonar
pulmonar isi isi are
are originea
originea in
in 90%
90% din
din cazuri
cazuri in
in tromboze
tromboze
venoase
venoase profunde
profunde
• Riscul
Riscul trombembolismului
trombembolismului pulmonar
pulmonar este este semnificativ
semnificativ mai
mai mare
mare la la bolnavii
bolnavii
operati
operati
• Studii
Studii pe
pe loturi
loturi mari
mari demonstreaza
demonstreaza ca ca profilaxia
profilaxia peroperatorie
peroperatorie previne
previne circa
circa
50%
50% din
din trombembolismele
trombembolismele pulmonare
pulmonare si si 60%
60% din
din trombozele
trombozele venoase
venoase
profunde
profunde
• Reducerea
Reducerea mortalitatii
mortalitatii prin
prin trombemolism
trombemolism pulmonar
pulmonar se se face
face prin
prin profilaxie
profilaxie
la
la pacientii
pacientii cu
cu risc
risc crescut,
crescut, dupa
dupa principiul
principiul mai
mai bine
bine sa
sa previi
previi decat
decat sasa
tratezi
tratezi
• Profilaxia
Profilaxia este
este mai
mai eficienta
eficienta decat
decat tratamentul
tratamentul
• Circa
Circa 25%
25% din
din trombembolismele
trombembolismele pulmonare
pulmonare apar
apar dupa
dupa externare,
externare, mai
mai ales
ales
dupa
dupa interventii
interventii chirurgicale
chirurgicale minore
minore
 Concluzii

• La pacientii cu interventii chirurgicale majore tratati profilactic pentru

TVP se evita:
–– 11 TVP
TVP simptomatica
simptomatica sau
sau asimptomatica
asimptomatica la
la 77 pacienti
pacienti
–– 11 EP
EP simptomatica
simptomatica lala 143
143 pacienti
pacienti
–– 11 EP
EP fatala
fatala la
la 182
182 pacienti
pacienti

• “ Decizia folosirii profilaxiei ar trebui bazata pe principiul

prevenirii pierderii tragice si evitabile de vieti omenesti prin EP
masiva si nu bazata pe criterii economice “ – Hull RD et al
 Sindromul posttrombotic (1)

• Fiziopatologie: persistenta obstructiei vasculare +

recanalizarea cu afectarea valvelor venoase
• Etiologie:
–– Tromboflebite
Tromboflebite profunde
profunde
–– Varice
Varice hidrostatice
hidrostatice
–– Malformatii
Malformatii venoase
venoase congenitale
congenitale
–– Fistule
Fistule arteriovenoase
arteriovenoase
• Clinic:
–– Edem,
Edem, celulita
celulita indurativa,
indurativa, dermatita
dermatita ocra,
ocra, ulcer
ulcer de
de gamba
gamba
(perimaleolar)
(perimaleolar)
–– Claudicatie
Claudicatie venoasa
venoasa
 Sindrom posttrombotic (2)

• Diagnostic:
–– Clinic
Clinic
–– Doppler
Doppler venos
venos
–– Flebografie
Flebografie
• Tratament:
–– Masuri
Masuri nefarmacologice:
nefarmacologice: ciorapi
ciorapi elastici,
elastici, evitarea
evitarea ortostatismului
ortostatismului
prelungit,
prelungit, ridicarea
ridicarea membrelor
membrelor inferioare
inferioare
–– Tratament
Tratament farmacologic:
farmacologic: flebotonice,
flebotonice, antiinflamator
antiinflamator
–– Tratament
Tratament chirurgical:
chirurgical:
•• Interventii
Interventii reconstructive
reconstructive
•• Suprimarea
Suprimarea refluxului
refluxului
•• Extirpare
Extirpare vene
vene nefunctionale
nefunctionale
 Limfedemul - definitie

• Limfedemul = acumularea de lichide in tesuturile

membrelor datorita insuficientei drenajului limfatic
 Limfedemul - etiologie

• Limfedeme primare: congenital (exista o determinare

genetica: agenezia, hipoplazia, obstructia limfaticelor);
–– precoce
precoce -- apare
apare in
in prima
prima copilarie,
copilarie, pana
pana la
la 20
20 ani,
ani, mai
mai ales
ales la
la fete;
fete;
–– tardiv
tardiv -- apare
apare dupa
dupa 3030 ani.
ani.
–– Femei
Femei >> barbati
barbati

• Limfedeme
Limfedeme secundare
secundare (este
(este rezultatul
rezultatul intreruperii
intreruperii circulatiei
circulatiei
limfatice):
limfatice):
–– Cancer
Cancer de
de prostata,
prostata, limfoame
limfoame
–– Limfangite
Limfangite repetitive
repetitive infectioase
infectioase (streptococ,
(streptococ, stafilococ,
stafilococ, filarioza)
filarioza)
–– Extirparea
Extirparea ggl.
ggl. Limfatici
Limfatici pentru
pentru neoplasm
neoplasm mamar,
mamar, neoplasm
neoplasm pelvin
pelvin
–– Radioterapie
Radioterapie
–– Alte:
Alte: TBC,
TBC, limfogranulomatoza,
limfogranulomatoza, artrita
artrita reumatoida
reumatoida
 Limfedemul - simptomatologie

• Instalare treptata, nedureroasa a edemului

• Initial:
–– Edem
Edem moale,
moale, lasa
lasa godeu
godeu
–– Afectare
Afectare centripeta
centripeta
–– Piele
Piele alba,
alba, intinsa,
intinsa, subtire
subtire
–– Edemul
Edemul cedeaza
cedeaza partial
partial in
in clinostatism
clinostatism
• Ulterior:
–– Edem
Edem dur,
dur, lemnos
lemnos
–– Dispare
Dispare semnul
semnul godeului
godeului
–– Pierderea
Pierderea formei
formei normale
normale aa membrului
membrului
–– Piele
Piele alba,
alba, scleroasa
scleroasa si
si ingrosata
ingrosata
–– +/-
+/- semnele
semnele bolii
bolii de
de baza
baza
 Limfedemul – explorari paraclinice

• Cu scopul identificarii etiologiei:

– Ecografie/CT abdominopelvin
– Limfoscintigrafia
– Limfoangiografia
•• Limfedem
Limfedem primar:
primar: vase
vase limfatice
limfatice absente
absente sau
sau hipoplazice
hipoplazice
•• Limfedem
Limfedem secundar:
secundar: vase
vase limfatice
limfatice dilatate
dilatate ++ identificare
identificare
sediu
sediu obstructie
obstructie
– Masurare albumina in lichid interstitial: > 1,5 g%
Limfedem
congenital
 Limfedemul - diagnostic

• Diagnostic pozitiv:
– clinic – anamneza si examen local
• Diagnostic diferential:
– Lipodistrofia membrelor inferioare

• Complicatii:
– Celulita
– Limfangita
– Eczeme
 Limfedemul – tratament (1)

• Limitari anatomice si fiziologice

• Scopul tratamentului:
– Limitarea edemului
– Mentinerea integritatii tegumentare
– Prevenirea complicatiilor

• Masuri nefarmacologice:
– Scadere ponderala
– Restrictie hidrosalina
 Limfedemul – tratament (2)

• Masuri farmacologice:
– Tratamentul antibiotic al infectiilor
– Prevenirea si tratarea infectiilor fungice
– Tratamentul topic cu cortizon al eczemelor
• Tratament chirurgical (pentru limfedem
voluminos):
– Drenaje spre zone sanatoase
– Excizii tegumentare/tesuturi subcutanate
– Grefe de piele sanatoasa
– Tehnici de anastomoza limfo-venoasa