TROMBOZA VENOASA

PROFUNDA
Sistemul venos superficial al
membrelor inferioare
Sistemul venos profund al
membrelor inferioare
 Fiziologia intoarcerii venoase

“vidul” toracic inspirator

Valvele venoase

Contractia musculara
 Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare
Micului bazin
Membrelor superioare
Tromboza determinata de:
Staza sanguina
Hipercoagulare
Leziunea endoteliala
Asociata cu risc de embolie pulmonara
 Tromboza venoasa profunda
TVP si TEP: principala cauza de
mortalitate intraspitaliceasca
prevenibila din SUA
260.000 cazuri / an in SUA
Peste 50% din cazuri raman
nediagnosticate
Cauza de deces la pacienti
terminali (+ TEP)
In asociere cu TEP 50-100.000
decese / an in SUA
 Tromboza venoasa profunda
Incidenta:
Subiecti
Subiecti nespitalizati
nespitalizati == ?:
?: oculta,
oculta, se
se rezolva
rezolva fara
fara complicatii
complicatii
11 subiect
subiect din
din 20
20 dezvolta
dezvolta c.p.
c.p. un
un episod
episod de
de TVP
TVP in
in decursul
decursul vietii
vietii
80
80 -- 100
100 cazuri
cazuri la
la 100.000
100.000 // an
an in
in SUA
SUA
11 caz
caz la
la 1000
1000 locuitori/an
locuitori/an in
in Europa;
Europa; 1%
1% pe
pe an
an dupa
dupa 60
60 ani
ani
Pacienti
Pacienti spitalizati:
spitalizati: 20-70%
20-70%
Mai
Mai frecventa
frecventa iarna
iarna decat
decat vara
vara
M / F = 1.2 / 1
Apare dupa 40 ani:
0.005%
0.005% sub
sub 15
15 ani
ani
0.5%
0.5% dupa
dupa 80
80 ani
ani
1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate

White
White RH.
RH. Circulation
Circulation 2003;107:I-4
2003;107:I-4 –– I-8.
I-8.
 Fiziopatologie
Activarea trombozei prin asocierea “triadei Virchow”
Staza,
Staza, hipercoagulabilitate,
hipercoagulabilitate, leziune
leziune endoteliala
endoteliala
Dezechilibru
Dezechilibru intre
intre factorii
factorii protrombotici
protrombotici si
si liza
liza spontana
spontana (factorii
(factorii anticoagulanti
anticoagulanti
circulanti
circulanti si
si sistemul
sistemul fibrinolitic)
fibrinolitic)
Hipertensiunea venoasa:
Edem
Edem
Derivarea
Derivarea sangelui
sangelui in
in sistemul
sistemul venos
venos superficial
superficial
Extensia proximala:
Edem
Edem al
al unui
unui membru
membru inferior
inferior
RISC
RISC TROMBOEMBOLIC
TROMBOEMBOLIC PULMONAR
PULMONAR
Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP
iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA
Factorii predispozanti ai TVP si TEP
Secundari:
Primari: Traume/fracturi
Traume/fracturi
Deficitul
Deficitul de
de AT
AT III
III (1-3%
(1-3% din
din TVP)
TVP) AVC
AVC
Imobilizarea
Imobilizarea la
la pat
pat
Deficitul
Deficitul de
de proteina
proteina C,
C, SS (2-5%)
(2-5%)
Varsta
Varsta avansata
avansata
Factorul
Factorul V
V Leiden
Leiden
Interventii
Interventii chirurgicale
chirurgicale
AC
AC anticardiolipinici
anticardiolipinici Sarcina/lauzia
Sarcina/lauzia
Deficitul
Deficitul de
de plasminogen
plasminogen (0.5-2%
(0.5-2% din
din Obezitatea
Obezitatea
TVP) ICC
ICC
TVP)
Neoplaziile:
Neoplaziile: plaman,
plaman, pancreas,
pancreas, stomac,
stomac,
Excesul
Excesul de
de PAI-1
PAI-1 carcinoame
carcinoame localizare
localizare obscura
obscura
Deficitul
Deficitul de
de FF V,
V, XII
XII Contraceptivele
Contraceptivele orale
orale
Disfibrinogenemia Sdr.
Sdr. nefrotic
nefrotic
Disfibrinogenemia
Hipervascozitatea
Hipervascozitatea (policitemia
(policitemia vera)
vera)
Hiperhomocisteinemia
Hiperhomocisteinemia
Insuficienta
Insuficienta venoasa
venoasa cronica
cronica
Calatoriile
Calatoriile lungi
lungi
Riscul relativ de
dezvoltare a TVP in
functie de factorul
favorizant principal

Bates
Bates SM,
SM, Ginsberg
Ginsberg JS.
JS. NEJM
NEJM 2004;351:268-77.
2004;351:268-77.
 Manifestari clinice: simptome
Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea
procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri
DUREREA SPONTANA:
Durere
Durere in
in planta
planta la
la mers
mers
Durere
Durere in
in molet
molet (50%
(50% din
din cazuri)
cazuri)
Senzatie
Senzatie de
de tensiune
tensiune in
in molet
molet (75%
(75% din
din cazuri)
cazuri)
DUREREA PROVOCATA:
Durere
Durere in
in molet
molet la
la dorsiflexia
dorsiflexia plantei
plantei (semn
(semn Homans
Homans << 30%
30% din
din cazuri)
cazuri)
Durere
Durere la
la compresia
compresia moletului
moletului
Durere
Durere la
la compresia
compresia axelor
axelor venoase
venoase profunde
profunde
Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP
10%
10% din
din TVP
TVP confirmate
confirmate debuteaza
debuteaza cu
cu TEP
TEP
 Manifestari clinice: semne
Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau:

Edem unilateral:
Localizarea
Localizarea edemului
edemului indica
indica cu
cu aproximatie
aproximatie localizarea
localizarea TVP
TVP

Edem
Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform
masiv,alb,moale,nedurereos,uniform

Circulatie venoasa superficiala turgida-semnul Pratt

Cianoza a tegumentului m.afectat,mai ales in ortostatism

Molet de consistenta crescuta

Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale

In
In absenta
absenta varicelor:
varicelor: risc
risc de
de TVP
TVP asociata
asociata (40%
(40% din
din cazuri)
cazuri)

Progresia
Progresia la
la crosa
crosa safenei
safenei mari:
mari: idem
idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

 Forme clinice de TVP
TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala)
a coapsei (vena femurala-iliaca comuna)
a intregului membru inferior (ax iliofemural)
 Phlegmatia
 Phlegmatia alba
alba dolens
dolens
 Phlegmatia
 Phlegmatia coerulea
coerulea dolens
dolens

TV a cavei inferioare
TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau
subclavie)
TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de
compresie mediastinala
Sdr. de cava superioara
Sdr. cav superior
TEP in Sdr.
Paget-Schrotter
 Diagnostic paraclinic in TVP
METODE IMAGISTICE
METODE DE LABORATOR
Ecografia duplex cu
D-dimerii (> 500 gamma/l = dg de TEP sau TVP)
compresie
Sensibilitate 93% ptr TVP proximala
Scintigrama cu fibrinogen
Determinarea proteinei C si S, AT-III, F V Leiden in ser
marcat cu I-125

Pletismografie de impedanta

Flebografia

RMN
1. Ecografia duplex +/- compresie
Metoda diagnostica de electie,
prima utilizata in caz de
suspiciune
Sensibilitate si specificitate =
98% in formele proximale
Nu are acuratete ptr formele
distale (TVP a gambei)
 2. Pletismografia de impedanta
Inregistrarea modificarilor
volumului sanguin al membrului
Modificarea
Modificarea impedantei
impedantei electrice
electrice

Sensibila si specifica ptr TVP

proximala
Nu este fiabila in:
TVP
TVP aa gambei
gambei
TVP
TVP proximala
proximala non
non ocluziva
ocluziva
TVP
TVP iliaca
iliaca comuna
comuna

RFP in ICC severa si in

arteriopatia obliteranta
 3. Diagnosticul TVP prin RMN

Semnal
Semnal exacerbat
exacerbat T1
T1 fata
fata de
de sange
sange si
si tesut
tesut
adipos
adipos
Vizualizare
Vizualizare directa
directa aa trombusului
trombusului
Caracteristicile
Caracteristicile trombusului
trombusului
Explorarea
Explorarea concomitenta
concomitenta aa arterelor
arterelor pulmonare
pulmonare
Kelly
Kelly JJ et
et al.
al. Circulation
Circulation 2003;107:2165.
2003;107:2165.
 RMN

TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata
 4. Flebografia
Dezavantaje:
Dezavantaje:
Iradiere
Iradiere
Administrare
Administrare de
de substanta
substanta de
de contrast
contrast
iodata
iodata
Toxicitate
Toxicitate renala
renala
Reactii
Reactii alergice
alergice
Imagini
Imagini artefactuale,
artefactuale, probleme
probleme de
de
interpretare
interpretare
 Diagnosticul pozitiv al TVP
Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): 1p
AVC, imobilizare in gips: 1p
Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt:
1p
Durere la compresia axelor venoase: 1p
Edem al intregului membru inferior: 1p
Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus
1p
Edem cu godeu:
1p
Circulatie venoasa superficiala turgida: 1p
Suspiciunea unei alte boli cu edeme: -2p
Probabilitate inalta: scor > 3
Probabilitate medie: scor
Wells1PS
Wells PS-2
et al. Thromb
et al. Thromb Haemost
Haemost 2000;83:416–420
2000;83:416–420
 Diagnostic diferential al TVP
Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica
Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa
(ex. erizipel)
Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney
Edemele hidrostatice din ICC
Chistul Baker rupt
Hematomul muscular, ruptura musculara
Chistul Baker rupt

Hematomul
muscular
 Complicatiile si evolutia TVP
EMBOLIA
EMBOLIA PULMONARA
PULMONARA
Asociata
Asociata cu
cu extensia
extensia proximala
proximala aa TVP
TVP
Hipertensiunea
Hipertensiunea pulmonara
pulmonara embolica
embolica +/-
+/- IVD
IVD
EXTENSIA
EXTENSIA PROXIMALA
PROXIMALA
20%
20% din
din TVP
TVP gambiera
gambiera == propagare
propagare proximala
proximala
Recurenta
Recurenta in
in lipsa
lipsa tratamentului
tratamentului profilactic:
profilactic:
7%
7% recurenta
recurenta la
la 66 luni
luni chiar
chiar sub
sub anticoagulante
anticoagulante orale
orale
Insuficienta
Insuficienta venoasa
venoasa cronica
cronica (sdr.
(sdr. post
post trombotic)
trombotic)
Distrugerea
Distrugerea valvelor
valvelor venoase
venoase prin
prin propagare
propagare si
si organizare
organizare
Deces
Deces la
la 30
30 zile:
zile:
6%
6% din
din TVP
TVP
12%
12% din
din TVP
TVP cu
cu TEP
TEP
EVOLUTIE:
EVOLUTIE:
Aderenta
Aderenta si
si organizarea
organizarea trombusului
trombusului incep
incep la
la 55 –– 10
10 zile
zile de
de la
la formare
formare
Liza
Liza spontana
spontana apare
apare la
la << 10%
10% din
din cazuri
cazuri
Sdr. post trombotic

Incidenta:
• 17% la un an

• 23% la 2 ani

• 28% la 5 ani

• 29% la 8 ani

- De 2 x mai frecvent fara

ciorap elasctic

- Uneori asociat cu claudicatie

venoasa
 Flegmatia coerulea dolens
Cea
Cea mai
mai grava.se
grava.se poate
poate complica
complica cucu Tratament
Tratament trombectomie
trombectomie sisi
gangrena-amputatie
gangrena-amputatie anticuagulant;
anticuagulant;
Se
Se asociaza
asociaza frecv.
frecv. cu
cu neoplazii
neoplazii ,, -la
-la nevoie
nevoie fasciotomie
fasciotomie
traumatisme,boli
traumatisme,boli cardiace,
cardiace, -antibioterapie
-antibioterapie in
in doze
doze mari
mari
Fiziopatologie:obstructie
Fiziopatologie:obstructie masiva
masiva
venoasa,fara
venoasa,fara circulatie
circulatie colaterala
colaterala care
care
genereaza
genereaza spasm
spasm reflex
reflex arterial
arterial

Clinic:edem
Clinic:edem masiv
masiv cu
cu instalare
instalare
rapida,tegumente
rapida,tegumente destinse
destinse cu
cu culoare
culoare
rosie
rosie purpurica
purpurica cianotica,uneori
cianotica,uneori
flictene;durere
flictene;durere puternica,puls
puternica,puls arterial
arterial
slab
slab sau
sau absent
absent
Complicatii:gangrena
Complicatii:gangrena umeda umeda cucu
evolutie
evolutie grava
grava 55%.Se
55%.Se poate
poate
transforma
transforma inin gangrena
gangrena gazoasa
gazoasa
 Tratamentul curativ
Tromboliza:
Tromboliza:
SK:
SK: 250.000
250.000 UI
UI bolus;
bolus; 100.000
100.000 UI/h
UI/h 1-3
1-3 zile
zile
UK:
UK: 4400
4400 UI/kg
UI/kg bolus;
bolus; 4400
4400 UI/kgc/h
UI/kgc/h 1-3
1-3 zile
zile
tPA:
tPA: 15
15 mg
mg bolus;
bolus; 50
50 mg
mg IV
IV // 30
30 min;
min; 35
35 mg
mg // 1h
1h
Heparinoterapia:
Heparinoterapia:
Heparina
Heparina nefractionata:
nefractionata: bolus
bolus de
de 5-10.000
5-10.000 U
U IV,
IV, apoi
apoi 1250
1250 U
U IV/ora
IV/ora ptr
ptr aPTT
aPTT intre
intre 1.5
1.5 –– 2.5
2.5
valoarea
valoarea de
de baza
baza (concentratie
(concentratie serica
serica 0.3
0.3 –– 0.7
0.7 U/ml)
U/ml)
Heparina
Heparina cu
cu MMM:
MMM: alternativa:
alternativa:

 Enoxaparina
Enoxaparina 11 mg/kgc
mg/kgc xx 22 /zi
/zi sau
sau 1.5
1.5 mg/kgc/zi
mg/kgc/zi

 Tinzaparina:
Tinzaparina: 175
175 U
U antiXa/kg
antiXa/kg xx 1/
1/ zi
zi

 Reviparina:
Reviparina: 85
85 U
U antiXa/kg
antiXa/kg xx 22 // zi
zi sau
sau 1750
1750 U/zi
U/zi SC
SC
Fondaparinux
Fondaparinux 7.5
7.5 mg
mg // zi
zi SC
SC
Suprapunere
Suprapunere cu
cu antiocoagulante
antiocoagulante orale
orale 3-5
3-5 zile
zile
La
La INR
INR == 2-3
2-3 se
se administreaza
administreaza numai
numai acenocumarol
acenocumarol 2-4
2-4 mg/zi
mg/zi
Durata
Durata tratamentului:
tratamentului:
3-6
3-6 luni
luni dupa
dupa primul
primul episod
episod
Timp
Timp nedefinit
nedefinit daca
daca factorul
factorul de
de risc
risc persista
persista
 Tratamentul profilactic
Tratament
Tratament non
non farmacologic:
farmacologic:
Evitarea
Evitarea imobilizarii
imobilizarii prelungite
prelungite
Miscari
Miscari active
active in
in caz
caz de
de imobilizare
imobilizare la
la pat
pat
Compresie
Compresie externa
externa intermitenta
intermitenta prin
prin pantaloni
pantaloni elastici
elastici in
in ATI
ATI
Evitarea
Evitarea deshidratarii
deshidratarii
Heparina
Heparina nefractionata:
nefractionata:
5000
5000 U
U sc
sc la
la 8-12
8-12 ore
ore

 Trombocitopenie
Trombocitopenie 3-4%
3-4%
Heparina
Heparina cu
cu masa
masa moleculara
moleculara mica:
mica:
Enoxaparina:
Enoxaparina: 30
30 mg
mg sc
sc xx 22 // zi
zi 77 –– 10
10 zile,
zile, la
la 12-24
12-24 ore
ore dupa
dupa operatie
operatie
Reviparina:
Reviparina: 1750
1750 U
U anti
anti FF Xa
Xa // zi
zi pe
pe durata
durata imobilizarii
imobilizarii
Fondaparinux
Fondaparinux 2.5
2.5 mg
mg // zi
zi SC
SC
Profilaxie
Profilaxie secundara:
secundara: acenocumarol,
acenocumarol, warfarina,
warfarina, XIMELAGATRAN
XIMELAGATRAN
Aspirina:
Aspirina:
 cu
cu 39%
39% riscul
riscul de
de TVP
TVP si
si cu
cu 64%
64% riscul
riscul de
de TEP
TEP fata
fata de
de placebo
placebo la
la pacientii
pacientii
imobilizati
imobilizati
Compresia externa intermitenta
Tromboembolismul pulmonar
 Algoritm de management al TEP
1. Suspiciunea clinică
• Identificarea factorilor de risc
• Simptomatologie

2. Investigaţii paraclinice

3. Strategii diagnostice
 1. Suspiciunea clinică

Identificarea factorilor de risc

 Factori de risc majori
Fractura de şold sau a membrului inferior
Protezare articulară (genunchi sau şold)
Intervenţii majore de chirurgie generală
Politrauma
Traumatismul maduvei spinării
 Factori de risc moderaţi
Intervenţie chirurgicală artroscopică a genunchiului
Catetere centrale
Chimioterapia
Insuficienţă cardiacă sau respiratorie cronică
Terapie hormonală de substituţie
Malignitate
Utilizarea de contraceptive orale
AVC
În sarcină, post-partum
TVP sau TEP in antecedente
Trombofilia
 Factori de risc minori
Imobilizarea la pat de peste 3 zile
Călătorii prelungite
Vărsta avansată
Intervenţii chirurgicale laparoscopice
Obezitatea
În sarcină, ante-partum
Varice
 Markeri utili pentru stratificarea
riscului in TEP
Markeri clinici Şoc
Hipotensiune
Markeri ai Dilataţie de VD, hipokinezie sau
disfuncţiei de VD HTP - ecocord
Dilataţia de VD – CT
↑ BNP sau NT-proBNP
HTP - cateterism cardiac

Markeri ai afectării Troponina T sau I pozitivă

miocardului
 Stratificarea riscului în TEP în funcţie
de mortalitate
Markeri de risc Atitudine
Risc de deces Clinici Disfuncţie VD Injurie terapeutică
miocardică
Înalt * * Tromboliză
+ (+) (+) sau
> 15% embolectomie

Intermediar + +
3-15% - + -
Internare in
spital
Scăzut
- +
Foarte Internare
scăzut
> 1%
- - - scurtă sau
tratament la
domiciliu
1. Suspiciunea clinică

Simptomatologie
 TEP
dg. dificil  se suspicionează la orice pacient cu
dispnee paroxistică + factori de risc pt. TVP + hTA
Clinic:
simptome: dispnee paroxistică, polipnee, hemoptizie, tuse
iritativă, durere pleuritică
obiectiv: ±raluri, ±frecătură pleurală, AV>100/min, Z2
întărit în focarul pulmonarei, febră (±semne de IC dr.)
Prevalenţa semnelor si simptomelor in TEP
in funcţie de diagnosticul final
TEP confirmat TEP exclus
(n = 219) (n = 546)
Simptome
–Dispnee 80% 59%
–Durere toracică 52% 43%
–Tuse 20% 25%
–Hemoptizii 11% 7%
–Sincopă 19% 11%

Semne
–Tahipnee (>20/min) 70% 68%
–Tahicardie (>100/min) 26% 23%
–Semne de TVP 15% 10%
–Febră (>38.5 °C) 7% 17%
–Cianoză 11% 9%
 Scorurile de predicţie clinică
Geneva Wells
Probabilitatea
Variabila clinică Total
Pct Probabilitatea
Variabila clinică (3 nivele) Pct
Total
Factori predispozanţi
Scăzută 0-3 Factori predispozanţi
Scăzută 0-1
Vârsta > 65 ani
Intermediară 4+ 1
- 10 Intermediară 2-6
TEP sau TVP în antecedente
Înaltă ≥+
113 TEP sau TVP în antecedente
Înaltă + 1,5
≥7
Fractură/interv. chir. < 1 lună +2 Imobilizare/interv. chir. recentă + 1,5
Neoplasm activ +2 Probabilitatea
Cancer clinică (2 nivele) +1
TEP probabil 0-1
Simptome Simptome
TEP puţin probabil >4
Durere unilaterală mbr. inf. +3
Hemoptizii +2 Hemoptizii +1

Semne Semne
AV 75-94/min +3 AV > 100/min + 1,5
AV ≥ 95/min +5
Semne clinice de TVP +4 Semne clinice de TVP +3

Alt diagnostic puţin probabil de TEP + 3

2. Investigaţii paraclinice
 D-Dimerii
Nivelele plasmatice sunt crescute datorită activării
coagulării şi fibrinolizei
Au doar valoare prectivă negativă

Utili in excluderea diagnosticului de TEP la pacienţii

cu probabilitate clinică scăzută sau moderată

Sunt descrise cazuri de TEP cu D-Dimeri negativi

 Diagnosticul ecografic al TVP
30-50% din pacienţii cu TEP asociază si TVP

Dezavantaje:
Rezultate fals pozitive (până la 3%)
Utilitatea variază in funcţie de experienţa tehnicianului

Utilitate:
Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector
Examinarea CT cu substanţă de contrast este
contraindicată (insuficienţa renală, pacient alergic)
 Radiografie pulmonara TEP
Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu
diminuarea desenului pulmonar
Ascensionarea unui hemidiafragm
Dilarea arterei pulmonare
Zona de condensare cu aspect triunghiular cu virful
la hil-semnul Hampton
Rx în TEP
 Modificări EKG
70% din pacienţii cu TEP au modificări EKG,
majoritatea având modificări nespecifice de segment
ST sau ale undei T
“S1Q3T3” şi semnele de suprasolicitare ale cordului
drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive
Modificări asociate cu prognostic negativ:
Aritmii supraventriculare
BRD major
Unde Q în derivaţiile inferioare
Unde T negative in derivaţiile precordiale şi modificări de
segment ST
 Ecografia cardiacă
Doar 30-40% din pacienţi prezintă semne
ecografice de TEP:
Dilataţia de VD
Scăderea funcţiei VD
Regurgitare tricuspidiană
Semnul McConnell
Semnul 60/60(timp
(timp de
de ascensiune
ascensiune aa fluxului
fluxului sistolic
sistolic pulmonar
pulmonar scurt,asociat
scurt,asociat
cu
cu gradient
gradient sistolic
sistolic transtricuspidian
transtricuspidian >30mm
>30mm dar
dar <60
<60

Utilă când pacientul este in stare generală gravă,

nedeplasabil (şoc, hipotensiune) → absenţa
semnelor ecografice exclude TEP
Ecocadiografia în TEP
 TEP:
scintigramă de perfuzie şi de ventilaţie
 Scintigrafia de ventilaţie-perfuzie
Deşi mai puţin validată in studii, poate exclude TEP la
pacienţii cu probabilitate clinica scăzută sau
moderată

Probabilitatea de TEP în funcţie de suspiciunea clinică si de suspiciunea

la scintigrafie in studiul PIOPED*
Probabilitatea clinică
Suspiciunea scintigrafică
Înaltă Intermediară Scăzută
Înaltă 95 86 56
Intermediară 66 28 15
Scăzută 40 15 4
Normală sau aproape normală 0 6 2
* Studiul PIOPED, JAMA 1990; 263:2753.
CT în TEP
 Examinarea CT
Valoarea diagnostică depinde de posibilităţile tehnice
(CT single-detector (CTSD) faţă de CT multi-detector
(CTMD))
Studiul PIOPED II (a utilizat CT4MD):
Sensibilitate 83%
Specificitate 96%
Valoarea predictivă pozitivă (86%)
Valoarea predictivă negativă (97%)

CTMD 64 de ultima generaţie pot detecta trombi

până la a 6-a subsegmentară într-un singur inspir
 Angiografia pulmonară
Metodă invazivă dar de încredere in diagnosticul TEP
Rar utilizată astăzi datorită apariţiei CT spiral
Mortalitate de 0,2%
Indicată când rezultatele explorărilor noninvazive
sunt neconcludente
Simultan, se pot masura şi presiunile intracavitare
 Alte investigaţii de laborator
Leucocitoză, VSH, LDH, TGO ↑
Gazometrie: hipoxie, hipocapnie, alcaloză
respiratorie
↑ BNP – se corelează mai bine cu
prognosticul ulterior decât cu
diagnosticul pozitiv
↑ Troponinei T sau I – în special la
pacienţii cu TEP masiv
 EKG in TEP
Tahicardie sinusala
Suprasolicitare de presiune in VD:
- QRS deviat la dreapta
- bloc de ramura dreapta incomplet sau complet tranzitoriu
- unde T neg in V1-V3
-- aspect de P pulmonar

Aspectul clasic S1Q3T3 apare in nr.redus de cazuri

 Suspiciune TEP cu risc înalt
(şoc, hipotensiune)

CT imediat disponibil *

NU DA

Ecografie cardiaca
Supraîncărcare VD

CT disponibil,
NU DA pacient stabilizat CT

Fără alte investigaţii disponibile,

sau pacient instabil hemodinamic
pozitiv negativ

Căutaţi diagnostice alternative Tratament TEP Căutaţi diagnostice alternative

Tromboliza/embolectomia De luat în considerare Tromboliza/embolectomia
nu se justifică tromboliza / embolectomia nu se justifică
 Suspiciune TEP fără risc înalt
(fără şoc, hipotensiune)

Determinati probabilitatea clinică de TEP

(conform scorurilor clinice)

Probabilitate scăzută / intermediară Probabilitate crescută

(TEP puţin probabil) (TEP probabil)

D-Dimeri

negativ pozitiv CT multidetector

Fără tratament CT multidetector

Negativ pt. TEP Pozitiv pt. TEP Pozitiv pt. TEP Negativ pt. TEP

Fără tratament Tratament TEP Tratament TEP Fără tratament,

± investigaţii suplimentare
 Scorul PERC pt. pacienţii ambulatori,
cu risc scăzut de TEP
Criteriile PERC:
1.
1. Vârsta < 50 ani
2.
2. Frecvenţa cardiacă < 100 bpm
3.
3. SaO22 ≥ 95%
4.
4. Fără hemoptizii
5.
5. Fără tratament estrogenic
6.
6. Fara antecedente de TEP/TVP
7.
7. Fără edeme gambiere unilaterale
8.
8. Fără intervenţii chirurgicale sau traumatisme necesitând
spitalizare în ultima lună

+ probabilitate clinică scăzută de TEP (conform scorului Wells)

exclud TEP
Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria, Kline JA, Courtney DM, J Thromb Haemost. 2008;6(5):772.
 TEP
trombolitice:
 SK:
 SK: 250.000
250.000 UI
UI iv
iv în
în 30
30 min,
min, apoi
apoi piv
piv cu
cu 100.000UI/oră
100.000UI/oră timp
timp de
de 24
24 de
de ore
ore
(se
(se asociază
asociază HSHC
HSHC 100mg)
100mg)
 UK:
 UK: 4400
4400 UI/kg
UI/kg în
în 10
10 min,
min, apoi
apoi piv
piv 4400
4400 UI/kg/h
UI/kg/h xx 12-24h
12-24h
 tPA
 tPA piv
piv cu
cu 100mg/2h
100mg/2h
heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h
(reglat de valoarea aPTT)
măsuri adjuvante:
 oxigen
 oxigen
 AINS
 AINS
 dextran
 dextran 40
40 20ml/h
20ml/h timp
timp de
de 24-48
24-48 ore
ore la
la pacientii
pacientii cu
cu risc
risc crescut
crescut de
de hemoragii
hemoragii
prin
prin trombocitopenie
trombocitopenie
Embolectomia pulmonară
Profilaxia secundară:
 tratamentul
 tratamentul şi
şi profilaxia
profilaxia TVP
TVP
 filtre
 filtre GREENFIELD
GREENFIELD sau sau clame
clame ADAMS
ADAMS