Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EMBOLIA PUMONARĂ (EP) A 3-A CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ CV DE DECES (DUPĂ IMA & AVC)
TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ (TVP) DUCE LA APARIȚIA EP & FRECVENT A SDR. POST-TROMBOTIC (care este o cauză majoră a dizabilității pe t. lung)
etiologia TEV multiplă – boala apare adesea ca urmare a acț. unor factori provocatori tranzitori / în contextul predispoziției ereditare / dobândite (etiologia rămâne nec. în 50% din
cazuri)
clinicianul trebuie să fie familiarizat cu TEV – deoarece ac. boală
este frecventă – în special la pac. spitalizați / cei care au avut interv. chir / au suferit un traumatism / prez. alte cauze de mobilitate ↓
este amenințătoare de viață
poate fi prevenită
poate fi dificil de dgn – aspectele clinice & investigațiile de rutină (în special pt EP) sunt adesea nespecifice & ac. lucru duce la stabilirea cu întârziere a dgn. + posibile
consecințe grave
tratamentul poate fi periculos – ter. anticoagulantă poate fi adm. timp îndelungat & este eficientă & prez. risc de hemoragie majoră + fatală & poate fi deosebit de dificilă în
cazul pac. cu comorbidități
este o cauză semnificativă de morbiditate – sechelele pe t. lung sunt frecvente & afectează calitatea vieții în mod semnificativ
PATOGENEZA TROMBOZEI
tromboză proces patologic prin care, în int. unui vas de sânge apare o masă localizată
solidă – formată din constituenți ai sângelui (cheag de sânge / tromb) în cea mai mare parte ca
urmare a generării fibrinei & cu participarea (în proporție variabilă) a trombocitelor + alte cel.
tromboza diferă de hemostaza fiziologică procesul în care apare este o urmare a unei
n
leziuni – un cheag de sânge bogat în fibrină & situat în afara endoteliului
trombii se formează pe per. vasului & sunt atașați de ele – dar fragmente ale lor (emboli) se
O
pot desprinde & obstruează vasele din aval
zi
tromboza poate apărea în artere & vene
patogeneza trombozei apărute în aceste 2 localizări este diferită reflectă forțele de forfecare diferite – prez.
în artere & vene + contribuția pe care ruptura plăcilor ateromatoase o are la inițierea trombozei arteriale
coaguli arteriali trombi albi – trombocitele au contribuție la formarea lor
Re
coaguli venoși trombi roșii – hematiile au contribuție la formarea lor
se consideră că tromboza apare ca urmare a interacțiunii dintre 3 factori – TRIADA LUI VIRCHOW
o modificări ale fluxului sanguin (stază / turbulență)
o disfuncția per. vascular
o modificări ale componentelor sanguine – care duc la hipercoagulabilitate
importanța componentelor individuale ale triadei Virchow diferă în tromboza arterială & în cea venoasă
turbulență + disfuncție per. vascular – prod. de plăci eritematoase tromboză arterială
stază + hipercoagulabilitate tromboză venoasă
DEFINIȚII
tromboză venoasă – origine cel mai frecvent – în venele profunde ale membrului inf. – TVP (se presupune că procesul începe în buzunarul uneia dintre valvele per. venos – unde
fluxul poate fi turbulent & unde se poate dezvolta hipoxie localizată & duce la disfuncție endotelială trombul poate rămâne localizat în venele membrului inf. / poate migra prin
circulație – rez. un EMBOL PULMONAR)
≈ 10% din ep. de tromboză venoasă apar în alte sedii membrul superior / sinusurile venoase cerebrale / venele splanhnice (hepatice + portă + mezenterice)
trombul limitat la venele gambei TVP DISTALĂ / A GAMBEI
netratat – trombul se poate extinde în sens proximal & dacă ajunge la v. poplitee / deasupra ei TVP PROXIMALĂ – trombii de la ac. nivel sunt mai mari & mai predispuși la
embolizare + pot fi transportați de fluxul sanguin prin v. mari ale pelvisului & abd. în AD & apoi în VD --- de acolo ei sunt trimiși în art. pulmonare care se divid progresiv în artere
mai mici pe măsură ce străbat plămânii pt a ajunge la alveole & a le iriga embolii se opresc acolo unde calibrul art. pulm. NU le mai permite deplasarea – astfel ei blochează circ.
sângelui în ramurile distale
se consideră că este nevoie de cel puțin câteva zile pt ca trombii venoși să producă manif. clinice
n
cea mai mare incidență TEV persoane cu descendență africană
cea mai mică indicență TEV asiatici (pop. albă – incidență intermediară)
O
dpdv clinic ≈ 60% dintre ep. de TEV se prez. sub forma TVP – în celelalte 40% apare EP însoțită / nu de manif. clinice TVP
zi
o TRANZITORI CASTI
Cancer activ Traume – în special majore pe membrele inf. / pelvis
Călătorii recente > 4h Trombocitopenie indusă de heparină
Tromboză venoasă superficială
Re
Cateter venos central
Aparat gipsat Interv. chir. – în special cele majore (pe membrele inf. /
Adm. de estrogeni (combinații hormonale pelvis) . kegate de cancer
contraceptive / hormonoterapie orală) Internare pt urgențe medicale
Sarcină / per. postnatală Imobilizare (repaus la pat > 3 zile)
o PERSISTENȚI
Vârstă avansată VIBES PTN
2
IMC > 30kg/𝑚
Istoric de TEV
Boli inflamatorii – BII / LES / sdr. Behcet
Etnie
Sdr. nefrotic
Sdr. antifosfolipidic
Pareza membrului inf. (ex – după AVC)
Trombofilii ereditare
Neoplasme mieloproliferative
FR diferă între ei în ceea ce privește gradul în care ↑ probabilitatea de apariție TEV
FR PUTERNICI - ↑ riscul de 10-50 ori & includ interv. chir. majore / traumatisme / repaus absolut la pat
FR MODERAȚI - ↑ riscul de 3-10 ori & printre ei sunt sarcina / ter. cu estrogeni / interv. chir. minore sub an. generală (cele mai multe trombofilii ereditare ↑ riscul de 3-10
ori)
FR SLABI - ↑ riscul de până la 3 ori & includ obezitate / călătorii pe distanțe lungi
ASPECTE CLINICE
TVP
o durere + tumefierea unui membru inf. – poate fi roșu & cald la palpare
o sensibilitate de-a lungul traiectul venelor profunde + dilatarea v. superficiale
EP
o 65% din cazuri durere toracică de tip pleuritic + dispnee (însoțite uneori de hemoptizie) + tahipnee + tahicardie + raluri crepitante + frecătură pleurală (în zona de
n
proiecție a infarctului pulmonar)
o 25% din cazuri dispnee izolată (uneori evidentă doar în timpul efortului)
O
o în 10% din cazuri aspecte clinice de severitate ↑ - episoade sincopale + hTA sistolică / șoc + ischemie miocardică asoc. cu durere medio-toracică
pac. – tahipnee + tahicardie + vasoconstricție periferică (undă a proeminentă la îregistrarea PVJ) + impuls ventricular drept (parasternal stg.) +
ritm de glaop + dedublare largă a zgomotului II
stop cardiac – poate apărea prin disociație electromecanică
zi
severitatea manif. clinice depind de masa trombotică implicată + rezerva cardiopulmonară individuală
minim 1/3 din pac. cu TVP au EP asimptomatică
≈ 70% dintre pers. care se prez. cu EP simptomatică au TVP asoc. – este simptomatică în ≈ ¼ din cazuri
Re
DIAGNOSTIC
în cazul a > 80% dintre pac. care se prez. cu suspiciune de TEV dgn este mai degrabă de excludere – decât de confirmare
manif. clinice adesea nespecific & maj. persoanelor care mor din cauza EP o fac pt că au fost ratate semne precoce de avertizare (decât din cauza colapsului / morții subite /
eșecului trat.)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL TEV
n
IC congestivă
Exacerbarea BPOC
O
INVESTIGAȚII INIȚIALE (adesea lipsite de valoare dgn la pac. cu EP)
zi
ECG aspect de suprasolicitare ventriculară dreaptă cu inversarea undei T în deriv. inf. (II + III + AVF) & precordiale drepte (V1-V4) – aspectul ECG clasic (prez. doar la o
minoritate de pac.) este acela de S1Q3T3 cu undă S proeminentă în DI + undă Q proeminentă + undă T inversată în DIII (mai frecvent se obs. tahicardie sinusală)
RX TORACIC normal – dar cel mai adesea prez. modif. nespecifice precum atelectazie / anomalii parenchimatoase / cardiomegalie / ascensionarea hemidiafragmului / colecție
Re
pleurală
GAZOMETRIE SÂNGE ARTERIAL hipoximie + hipocapnie – nespecifice & nu apar întotdeauna
BIOMARKERI AI LEZĂRII CARDIACE BNP / NT-proBNP ↑ - din cauza supraîncărcării VD & troponina poate fi ↑ - din cauza lezării VD det. de întindere (modif.
nespecifice)
DIAGNOSTIC TVP & EP
SCOR DE RISC
sunt disponibile mai multe scoruri de predicție SCOR WELLS CU 2 NIVELURI MODIFICAT PT TVP + SCOR WELLS CU 2 NIVELURI PT EP (ele NU confirmă & NU
exclud dgn de TEV – a.î. este nec. o eval. suplimentară)
n
CARACTERISTICĂ CLINICĂ PUNCTE
semne & simptome de TVP (cel puțin edem al piciorului & durere la palparea venelor profunde) 3
O
dgn alternativ mai improbabil decât EP 3
alură ventriculară > 100/min 1,5
imobilizare (> 3 zile) / interv. chir. în ultimele 4 săpt. 1,5
zi
istoric de TVP / EP 1,5
hemoptizie 1
cancer (sub trat. în ultimele 6 luni / paleație) 1
Re
EP PROBABILĂ >4
EP IMPROBABILĂ ≤4
MĂSURARE D-DIMERI
în cazul pac. la care scorul WELLS arată că TEV este improbabil următorul pas este testarea D-dimerilor
D-dimeri produși de degradare a fibrinei – pot fi det. cantitativ în plasmă prin t. de lab. cu sensibilitate înaltă / calitativ prin analiza sângelui integral în afara lab. (în locul unde
este preluat bolnavul)
valori ↑ activarea sistemului de coagulare – dar NU sunt specifice pt TEV (sunt întâlnite la vârstnici / în inflamație & infecții / postoperator / în cancer / în timpul sarcinii)
importanța D-dimerilor în dgn TEV valoarea lor predictivă ⊖ ↑- TEV este foarte puțin probabilă la un pac. care are o probabilitate pre-test ↓ de TVP / EP pe baza scorului Wells &
la care D-dimerii (det. printr-o met. sensibilă) sunt sub valoarea prag predefinită ac. pac. NU nec. t. diagnostice suplimentare pt TEV (există o rată mică de eșec (< 2% în 3 luni)
& NU se poate exclude complet TEV)
pac. al căror scor WELLS arată că TEV este puțin probabilă – dar D-dimerii sunt ↑ nec. imagistică de mare acuratețe pt a confima / exclude TEV
examinarea imagistică nec. pt toți pac. ai căror WELLS arată că TEV este probabilă
n
scanării – dar presupune mai mult timp & o expertiză mai mare
dgn TVP la cei cu eventiment anterior problematic – din cauza prez. unei
O
ocluzii venoase reziduale
EXAMINARE IMAGISTICĂ EP
zi
at. când WELLS indică faptul că EP este puțin probabilă D-dimerii ⊖ exclud dgn fără a mai fi nevoie de investigații suplimentare
examinarea imagistică este ESENȚIALĂ la pac. care au nivel ↑ de D-dimeri / sunt clasif. pe baza WELLS ca fiind susceptibili de a prez. EP
cea mai comună tehnică ANGIOGRAFIE PULMONARĂ PRIN TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ (CTPA) – sensibilă & disponibilă pe scară largă + poate oferi dgn
Re
alternativ at. când este exclusă EP
examinare alternativă SCINTIGRAFIE PULMONARĂ DE VENTILAȚIE PERFUZIE CU IZOTOPI – efectuat în 2 etape
fază de perfuzie – se injectează pe cale IV agregate de albumină marcate cu technețiu & se eval. fluxul de sânge spre plămâni
fază de ventilație – pac. inhalează xenon / technețiu marcate radioactiv pt a evalua aportul de aer în plămâni
dgn de EP stabilit dacă există anomalii de perfuzie – ce indică ↓ fluxului sanguin
spre plămâni (contrastând cu ventilația normală – deoarece intrarea aerului în plămâni
NU este afectată)
rez. normal al scintigrafiei pulm. de ventilație-perfuzie exclude dgn de EP – are
avantajul unei doze mai mici de radiație & este preferată în cazul pac. cu IR + alergie
la ag. de contrast adm. pe cale IV & are dezavantaje – tehnica este mai puțin
disponibilă + rez. adesea NU permit stabilirea dgn – deoarece alte boli pulmonare pot
prod. def. concordante / mici anomalii neconcordante de ventilație-perfuzie
PREZENTĂRI ÎN URGENȚĂ
algoritmul de dgn – în caz de suspiciune de tromboză profundă a membrului superior NU este așa de bine stabilit
n
pac. cu manif. clinice sugestive (edem + durere la nivelul brațului) nec. examinare ultrasonografică
TRATAMENT
O
TERAPIE ANTICOAGULANTĂ TRATAMENT STANDARD TEV – clasif. în 3 faze
FAZA ACUTĂ – durată 5-10 zile
FAZA DE MENȚINERE – durată minim 3 luni
zi
FAZĂ DE LUNGĂ DURATĂ – dincolo de faza de menținere
în I fază scopul este de a preveni extinderea trombului & de a ↓ riscul de embolizare – scopul ulterior este de a preveni reapariția trombului (recurența)
Re
TRATAMENT INIȚIAL
TRATAMENT TRADIȚIONAL
trat. de lungă durată TEV adm. ANTICOAGULANT INJECTABIL – CEL MAI FRECVENT HEPARINĂ CU GREUTATE MOLECULARĂ MICĂ pe cale subcutanată –
heparină nefracționată (UFH) adm IV / fondaparinux pe cale subcutanată --- alternativ
este indicat în + ANTAGONIST ORAL AL VIT. K – WARFARINĂ
inițial se fol. anticoag. injectabile – deoarece activ. lor anticoagulantă se instalează aproape imediat (warfarina nec. cel puțin 5 zile pt asigurarea anticoagulării terapeutice –
apreciate prin impactul său asupra INR)
at. când INR ≥ 2 timp de 2 zile consecutive arată că antagonistul vit. K asigură anticoagulare suficientă & se poate opri adm. heparinei / fondaparinuxului & se continuă doar cu
wafarină
ÎNGRIJIRE ÎN AMBULATORIU
mulți pac. cu TVP îngrijiți în regim ambulatoriu – internarea fiind rez. celor cu tablou clinic complex / cu comorbidități semnificative
EP cu risc ↓ poate fi gestionată în ambulatoriu / printr-o externare precoce după 24-48h
n
pac. cu risc ↓ indentif. folosind INDICELE DE SEVERITATE AL EP – PESI / PESI SIMPLIFICAT
pac. cu risc mai ↑ internare pt supraveghere atentă + adm. de oxigen cu flux înalt
O
SCOR PESI – ORIGINAL & SIMPLIFICAT
PARAMETRU VERSIUNE ORIGINALĂ VERSIUNE SIMPLIFICATĂ
vârstă vârstă în ani 1 punct (dacă vârsta > 80 ani)
zi
sex masculin + 10 puncte
cancer + 30 puncte 1 punct
Re
IC congestivă + 10 puncte 1 punct
boală pulm. cronică + 10 puncte
alură ventriculară > 110/min + 20 puncte 1 punct
TAS < 110 mmHg + 30 puncte 1 punct
FR > 30 / min + 20 puncte
temperatură < 36℃ + 20 puncte
status mental alterat + 60 puncte
saturația oxigenului arterial < 90% + 20 puncte 1 punct
SITUAȚII SPECIALE
FEMEILE GRAVIDE
warfarina + DOAC traversează placenta & NU trebuie util. în timpul sarcinii – a.î. LMWH reprez. trat. de elecție
warfarina prod. embriopatie în 6-12 săpt. de sarcină – însoțită de anomalii scheletice incluzând hipoplazie nazală + epifize punctate & mai târziu produce hemoragie fetală însoțită
de anomalii neurologice + risc semnificativ de deces intrauterin
la femeile care rămân însărcinate în timp ce iau warfarină med. este sigur până în cea de-a 6-a săpt. & prin urmare este imp. depistarea precoce a sarcinii + înlocuirea warfarinei în
săpt. 6 de sarcină cu LMWH care NU traversează placenta & este sigură pt făt
n
MAME CARE ALĂPTEAZĂ
O
DOAC trebuie evitate
PACIENȚI CU CANCER
zi
LMWH mai eficientă decât warfarina în trat. TEV la pac. cu cancer activ care prez. risc deosebit de mare de tromboză recurentă
în contextul cancerului DOAC pot fi la fel de eficiente ca LMWH în prevenirea trombozei recurente – dar pot ↑ riscul de sângerare
ROLUL TROMBOLIZEI
Re
anticoagulantele ajută la prevenirea extinderii & recurenței trombozei – dar NU dizolvă trombii (spre deosebire de ag. trombolitici)
ag. trombolitici RAREORI fol. în trat. TEV – deoarece prez. risc mai mare de hemoragie majoră + risc de 2% de hemoragie intracraniană
la pac. cu EP masivă – caract. prin hTA sistolică există risc ↑ de moarte precoce & tromboliza sistemică adm IV / ocazional prin infuzie prin cateter direct în tromb – poate salva
viața prin restabilirea rapidă a perfuziei pulmonare
rolul trombolizei în trat. EP cu risc intermediat (fără hTA sistolică – dar cu dovezi de disfuncție VD + niveluri ↑ pro-BNP / troponină) controversat
tromboliza – sistemică / direcționată pe cateter / farmacomecanică util. ocazional în rarele cazuri de management al trombozei venoase ilio-femurale care pune în pericol membrul
inf.
tromboliza locală fol. uneori în tromboza ilio-femurală care NU amenință membrul – pt a ↓ simptomele & a preveni sdr. post-trombotic
ABORDĂRI INTERVENȚIONALE
EMBOLECTOMIE CHIRURGICALĂ at. când pac. se prez. cu EP masivă & tromboliza este CI – embolectomia pulm. de urgență poate salva vieți
ocazional – pac. recent dgn cu TEV CI de anticoagulare (de ex – sângerare activă / risc major de sângerare) – poate fi inserat de către un radiolog intervenționist un filtru în VCI (pt
a NU permite embolilor proveniți din v. profunde ale membrului inf. să ajungă în plămâni)
CI anticoagulării temporare – trat. antiocoagulant trebuie început imediat ce acesta devine sigur deoarece filtrele NU împiedică în totalitate embolii pulm. & sunt asoc cu risc ↑ de
TVP
filtrele VCI NU ↓ riscul de EP recurentă – comparativ cu anticoagularea singură
deoarece filtrele VCI pot da naștere unor complicații – migrare + embolizare filtrele recuperabile sunt preferate față de cele permanente & ar trebui îndepărtate imediat ce
anticoagularea este ef. în condiții de siguranță
DURATA TRATAMENTULUI
în cazul tuturor pac. cu TVP proximală / EP anticoagularea trebuie să continue minim 3 luni
decizia de a întrerupe mai devreme asoc. cu risc ↑ de recurență
după 3 luni decizia privind oprirea trat. / continuarea anticoagulării pe t. lung pt prevenția sec. – adoptată individualizat & se ia în considerare riscul de recurență + sângerare +
opinia pac.
anticoagulantele ↓ riscul relativ de tromboză recurentă cu 80-90% - dar prezintă RISC ABSOLUT DE HEMORAGIE MAJORĂ de 1-3% / an
ep. trombotice recurente + sângerarea majoră asoc. anticoagulantului risc semnificativ de morbiditate & mortalitate
n
beneficiile anticoagulării pe t. lung depășesc potențial riscurile de hemoragie majoră la cei cu risc mai mare de tromboză recurenteă
în alte cazuri riscurile unui trat. pe t. lung pot depăși beneficiile
O
în cazul tuturor pac. care primesc anticoagulare pt TEV dacă trat. este oprit după cel puțin 3 luni – riscul de tromboză recurentă este de ≈ 5% în următorul an (dacă riscul de
recurență > - trebuie luată în considerare continuarea anticoagulării & dacă riscul este < - anticoagularea ar trebui oprită)
RISC DE RECURENȚĂ
zi
riscuri mai mari de recurență obs. la pac. cu ep. de TEV neprovocate - ≈ 10% la 1 an & 30% la 5 ani + la cei cu FR persistenți
riscurile mai mici de recurență obs. la cei cu FR provocatori tranzitorii & cu cât este mai puternic factorul provocator tranzitoriu – cu atât este mai mic riscul de recurență (* cu
condiția ca factorul provocator tranzitoriu să NU mai fie prezent !!!)
Re
riscurile de recurență mai mari la bărbați + la cei cu al 2-lea even. trombotic + la cei cu EP / TVP proximală
riscul de EP recurentă mai mare la cei a căror prezentare inițială este cu EP & NU cu TVP
deoarece rata de fatalitate a cazurilor este mai mare la bolnavii cu EP decât la cei cu TVP – ac. lucru sugerează că pragul pt anticoagularea continuă ar putea fi mai mic la pac. care
prez. EP
este relevantă rezerva cardiopulmonară a fiecărui pac. – deoarece aceia cu rezerve insuficiente sunt mai puțin capabili să compenseze ef. circulatorii acute ale EP
PREDICȚIA DE ACURATEȚE A RISCULUI
regulile de predicție iau în considerare o serie de caracteristici clinice & de cele mai multe ori det. D-dimerilor la 1 lună după întreruperea warfarinei
normele de predicție pt riscul de hemoragie majoră mai puțin dezvoltate
pragul de recurență TEV – pt luarea în considerare a anticoag. pe t lung poate fi diferit la pac. aflați în linie de trat. cu DOAC – decât la cei cu warfarină
pac. cu FR persistenți pt recurență luați în considerare pt continuarea anticoagulării – din mom. ce persistă FR (de ex – riscul de recurență este foarte mare la pac. cu tromboză asoc.
cancerului – atâta timp cât cancerul rămâne activ & de obicei după minim 6 luni și odată ce cancerul este în remisie – anticoagularea poate fi întreruptă)
riscul de recurență este mai mic în cazul trombozei izolate a v. gambiere
maj. TVP distale simptomatice tratate timp de 3 luni – după care anticoagularea este oprită (la cei cu risc ↓ de recurență dat. unui factor provocator tranzitoriu care s-a rezolvat – se
poate reduce ac. durată la 6 săpt. !!!)
trat. TVP a membrelor superioare respectă aceleași principii ca în cazul trombozei v. membrului inf. – multe astfel de ep. sunt asoc. cu prez. liniilor venoase centrale menținute
timp îndelungat & în general anticoagularea ar trebui să continue timp de cel puțin 3 luni / chiar mai mult (în cazul în care cateterul rămâne in situ)
COMPLICAȚII
MORTALITATE
odată stabilit dgn & început trat. TEV rata mortalității pe t. scurt este mai ↓ la pac. cu TVP decât la cei cu EP
în cazul bolnavilor cu EP rata mortalității la 1 lună este de 5% - deși cel puțin jum. din aceste decese se dat. comorbidităților decât EP
în comparație cu pers. fără TEV pac. cu TEV au mortalitate ↑ pe t. lung & scurt – cu rata de mortalitate obs. de 10-20% / an
cancer principala cauză de deces
CANCER ASOCIAT
tromboza asoc. cancerului comună – a.î. 10-20% dintre toate ep. de TEV sunt dgn. la pers. cu cancer
patogeneza multifactorială & include
hipercoagulabilitate indusă direct de cateter
n
impactul suplimentar al chir. ± chimioterapiei
mobilitate ↓
O
util. cateterelor venoase centrale – care provoacă tromboză locală asoc. cateterului
combinația cancer-tromboză PROGNOSTIC DEOSEBIT DE NEFAVORABIL – până la 5% dintre pac. care prez. un episod aparent neprovocat de TEP sunt dgn cu cancer în
urm. 12 luni
zi
SINDROM POST-TROMBOTIC (SPT)
în cazul multor pac. cu TEV după stabilirea dgn & ef. trat. inițial – calitatea vieții este afectată pe t. lung prin dezv. SPT
Re
SPT apare la ≈ 40% dintre pers. după TVP proximală & prod. simptome de severitate variabilă la niv. membrului inf. interesat – inclusiv
durere
tumefiere
senzație de greutate
claudicație venoasă la efort
mâncărime
modificarea culorii
simptomele pot fi persistente / intermitente & ↓ capac. funcțională + mobilitatea
în forma sa cea mai severă STP duce la afectarea permanentă a pielii – cu roșeață + hiperpigmentare + ectazii venoase + fibroză cutanată (lipodermatoscleroză) & 5-10% dintre
pac. dezv. ulcerația membrului inf. (dificil de tratat & are tendința să reapară)
STP rezultă din
o ocluzia venoasă proximală – cu blocarea circulației de reîntoarcere
o deteriorarea valvelor venoase care permit în mod normal trecerea fluxului de sânge din sistemul superficial în cel profund & de la segmentele distale la cele proximale
o dezvoltare circulație colaterală
o hipertensiune venoasă
o extravazarea plasmei – la nivel capilar
o inflamație localizată
în ↓ riscului de SPT rolul ciorapilor cu lungime până la genunchi & cu compresie graduală care asigură cel puțin 24mmHg la nivelul gleznei – controversat (pac. care dezv. STP
beneficiază uneori dpdv simptomatic de ef. ciorapilor de compresie graduală)
pac. care dezv. ulcerații venoase nec. abordare multidisciplinară
în cazul ocluziei venoase reziduale ilo-femurale trebuie solicitată opinia unui chirurg vascular – deoarece unii pac. pot beneficia de inserția unui stent venos
HIPERTENSIUNE PULMONARĂ
după ep. de EP < 5% dintre pac. rămân cu dispnee persistentă din cauza HTP tromboembolice cronice (CTEPH) – apărute în contextul rezoluției incomplete a embolilor pulmonari
dgn. suspectat la cei cu simptome persistente & se bazează pe monitorizarea prin CPTA – care dovedește ocluzia reziduală + ecocardiografie – care sugerează HTP
o parte dintre pac. tratați cu succes – ENDARTECTOMIE PULMONARĂ
n
O
zi
Re