FIZIOPATOLOGIE – LEZIUNI INHALATORII

 leziunile inhalatorii reprezintă o complicaţie unică a agresiunii prin flacără + fum & au o importanţă deosebită în tratamentul arsurii
 chiar dacă la prezentare sunt adesea mai puţin aparente decât alte manifestări ale arsurii – acestea pot cauza mortalitate + morbiditate mult mai mari decât arsurile cutanate
 aceste leziuni apar cel mai frecvent în cazul incendiilor în spaţiu închis - aşa că obţinerea de detalii cu privire la localizarea pacientului în timpul incendiului reprezintă un punct critic
în anamneză
 tratamentul leziunilor inhalatorii  este în mare măsură suportiv - este obligatorie intubarea endotraheală (pentru a securiza căile respiratorii edemaţiate)
 suportul ventilator cu presiune expiratorie ⊕ (PEEP)  este crucial pentru combaterea colapsului căilor aeriene
 leziunile inhalatorii la pacientul ars se pot manifesta sub 3 forme
 pacienţii expuşi la cantităţi însemnate de fum toxic prezintă frecvent intoxicaţie cu monoxid de carbon (CO)
 intoxicaţia cu monoxid de carbon  reprezintă principala cauză de deces imediat la pacienţii arşi în incendiile din clădiri & este adesea cauza principală a majorităţii deceselor din
cadrul accidentelor colective
 CO  este produs prin combustia incompletă a articolelor de uz casnic - precum lemnul / bumbacul & se leagă competitiv pe receptorii pentru oxigen ai moleculei de hemoglobină,
cu producerea de carboxihemoglobină care nu poate transporta oxigen & ca urmare ↓ oxigenarea ţesuturilor & apare hipoxia severă
 țesuturile cu necesar ↑ de oxigen - precum inima & creierul  sunt cele mai vulnerabile
 la niveluri ↓  intoxicaţia cu CO este iniţial asimptomatică - dar pe măsură ce concentraţia de COHb ↑ se intensifică şi simptomele
 intoxicaţia cu CO este letală în principal deoarece produce o alterare a statusului mental - pacientul va prezenta iniţial durere de cap - progresând ulterior spre ameţeală + slăbiciune
+ sincopă
 în stadiile avansate – apar coma + convulsiile + decesul
 atunci când pacientul prezintă modificări ale statusului mental după o expunere a acestuia la fum  trebuie suspectată intoxicaţia cu CO - trebuie avut în vedere că puls-oximetria nu
detectează intoxicaţia cu CO cu acurateţe
 pentru a detecta toxicitatea CO-ului trebuie obtinută o determinare arterială a gazelor sangvin - cu măsurarea directă a saturaţiei hemoglobinei

SEMNE & SIMPTOME – LA DIFERITE CONCENTRAȚII DE CARBOXIHEMOGLOBINĂ

n
CONCENTRAȚIE COHb (%) SIMPTOME
fără simptome

O
0-10
10-20 presiune la nivelul frunții + cefalee moderată + dilatația vaselor de sânge cutanate
20-30 cefalee pulsatilă la nivelul tâmplelor
cefalee severă + slăbiciune + amețeală + tulburări de vedere + greață + vărsături + colaps

zi
30-40
40-50 toate cele de mai sus + sincopă + FC & FR accelerate
50-60 sincopă + tahicardie + tahipnee + comă + convulsii intermitente + respirație Cheyne-Stokes

Re
60-70 comă + convulsii intermitente + depresia funcțiilor respiratorie & cardiacă + posibil deces
70-80 bradicardie + respirații rare + deces în curs de ore
80-90 deces în 1h
90-100 deces în decurs de minute
 tratamentul intoxicatiei cu monoxid de carbon  ventilaţia cu oxigen 100% & trebuie să înceapă cât mai repede cu putinţă - ideal înainte ca pacientul să ajungă la spital
 intubaţia orotraheală poate fi necesară atât pentru protejarea căilor aeriene lezate, cât şi pentru aportul adecvat de niveluri ridicate de oxigen
 dacă este necesară o ↓ mai rapidă a concentraţiei de COHb (de obicei ca urmare a aparitiei simptomelor neurologice acute)  se poate folosi terapia cu oxigen hiperbar (OHB)
 OHB  funcţionează prin furnizarea unei concentraţii mari de oxigen care concurează cu CO pt legarea de hemoglobină - oxigenul administrat la o presiune de 3atm produce o Pa02
de 1.500 mm Hg & astfel se asigură o cantitate semnificativă de oxigen dizolvat disponibil imediat & se reduce timpul de înjumătăţire a COHb de la 80 de minute la presiune de
1atmosferă până la ≈ 20 de minute
 pentru terapia cu OHB sunt necesare personal + echipament adecvate – iar folosirea acesteia trebuie asigurată cu prioritate, împreună cu alte aspecte importante din îngrijirea
pacienţilor – inclusiv resuscitarea volemică
 pacienţii cu arsuri se pot prezenta de asemenea cu leziuni ale căilor aeriene superioare
 spre deosebire de alte forme de leziuni inhalatorii (care sunt leziuni chimice)  arsurile de căi aeriene superioare sunt produse de căldură
 arsurile prin flamă electrică & exploziile  pot produce instantaneu arsuri profunde la nivelul feţei & orofaringelui – rezultând rapid edemul de căi aeriene cu risc vital
 tumefacţia  apare progresiv în primele 24h de la arsură – iar edemul de faţă/căi aeriene se poate instala foarte rapid
 edemul facial masiv  poate să urmeze arsurilor chimice / prin lichide fierbinţi - chiar în absenţa flăcărilor / a fumului
 evaluarea patenţei căilor aeriene & a edemului  este o componentă importantă a bilanţului iniţial al fiecărui pacient ars
 intubaţia orotraheală precoce  este esenţială pentru susţinerea căilor aeriene în perioada acută în cazul acestor pacienţi
 pacienţii care inhalează cantităţi semnificative de fum  pot suferi leziuni ale căilor respiratorii inferioare
 bumbacul + lemnul + hârtia  sunt combustibilii cel mai frecvent arşi în incendiile casnice
 prin combustia incompletă a acestor materiale sunt produse cantităţi mari de
 CO
 formaldehidă
 acid formic
 cianură
 acid clorhidric

n
 inhalarea compuşilor toxici  cauzează distrugeri severe ale celulelor mucoasei căilor aeriene
 cianura – produs rezultat din arderea plasticului  a fost raportată drept cauză de deces consecutiv inhalării de fum

O
 marca intoxicaţiei cu cianură  acidoza metabolică persistentă care nu răspunde la resuscitarea lichidiană & tratamentul constă în administrarea de hidroxicobalamină, care
colorează urina în violet închis
 în leziunile prin inhalare de fum - celulele moarte / deteriorate ale parenchimului pulmonar colmatează – producând

zi
 obstrucţii
 colaps segmentar
 bronşiectazii

Re
 pneumonia poate apărea în multiple segmente pulmonare la aceşti pacienţi
 totuși - această cascadă de evenimente se dezvoltă în câteva zile & simptomele pot fi complet absente în primele 24-48h de îngrijire aşa că un nivel ridicat de alertă este esenţial pentru
recunoaşterea & tratarea imediată a acestor leziuni
 bronhoscopia flexibilă  este o parte importantă în evaluarea iniţială a pacienţilor prinşi în spaţii închise