CARCINOM ESOFAGIAN

 INCIDENȚA ANUALĂ + RATA MORTALITĂȚII – ÎN SUA  ≈ 4-5 la 100.000

 SUPRAVIEȚUIREA GENERALĂ LA 5 ANI A PAC. DIAGNOSTICAȚI CU CANCER ESOFAGIAN  rămâne ↓ la ≈ 20% - în principal din cauza boli avansate în mom.
diagnosticării
 2 TIPURI HISTOLOGICE DE CANCER ESOFAGIAN  ambele tipuri au un PROGNOSTIC NEFAVORABIL & sunt tratate în mod similar – dar etiologia + epidemiologia +
caracteristicile anatomice sunt suficient de diferite pt a justifica distincţia dintre cele două
 CARCINOM SCUAMO-CELULAR (CSC)  localizat în principal în 1/3 medie & proximală a esofagului – dar poate oimplica 1/3 distală
 ADENOCARCINOM (AC)  cel mai frecvent tip de cancer esofagian în America de N. & Europa (incidența sa a ↑ de 4 ori în ultimele 2 decenii)
 implică esofagul distal & este asociat cu esofagul Barrett din BRGE (* în ciuda asocierii dovedite dintre adenocarcinom & esofag Barrett –
rolul IPP + al procedurilor antireflux ca mijloace de încetinire & regresie a esofagului Barrett (↓ astfel riscul pt dezvoltarea adenocarcinomului) rămâne controversat !!!)
 INCIDENȚĂ ↑ CSC  afro-americani & bărbaţi (raport de aproape 4:1)
 există o asociere puternică între consumul de alcool & tutun + CSC
 alţi factori incriminaţi în ↑ riscului de CSC includ
o aportul alimentar ↑ de nitrozamine
o deficienţele dietetice în vitamine & minerale (inclusiv sdr. Plummer-Vinson)
o predispoziţia genetică (tiloza)
o acalazia cardiei
o antecedentele de leziuni caustice ale esofagului
 PREVALENȚĂ ↑ ADENOCARCINOM  populaţia albă – decât la afro-americani

n
DIAGNOSTIC

O
 din cauza prevalenţei ↑ a adenocarcinomului în ţările vestice  tabloul clinic + anamneza pacientului cu carcinom esofagian s-au schimbat
 ambele tipuri de cancer esofagian determină – de obicei  disfagie pt alimente solide + ↓ ponderală

zi
 adenocarcinomul  frecvent asociat cu un istoric de boală de reflux
 la momentul diagnosticului pacienţii cu adenocarcinom sunt adesea mai sănătoşi & cu boala într-un stadiu mai puţin avansat (mai ales dacă au beneficiat de
reevaluări periodice endoscopice pentru esofag Barett)
 pacienţii cu CSC  au (de regulă) o boală mai avansată – cu o ↓ ponderală mai mare + istoric de fumat & consum cronic de alcool

Re
 EVALUARE PARACLINICĂ PT SUSPICIUNE DE CANCER ESOFAGIAN  destinată în principal confirmării diagnosticului & stadializării
 TRANZIT BARITAT  folosit frecvent ca un prim test pt a evalua cauza disfagiei & confirmă stenoza esofagiană sub forma unui defect de umplere neregulat
 CT  poate fi util în definirea extensiei tumorale & identificarea ganglionilor limfatici cu aspect patologic – cu toate acestea CT-ul NU este suficient ca unică investigaţie pt
a dovedi invazia tumorii în structurile adiacente deoarece distincţia dintre reacţia inflamatorie locală & invazia tumorală NU poate fi astfel realizată
  EVALUARE ENDOSCOPICĂ  obligatorie pt a obţine confirmarea histologică a
cancerului esofagian – la pacienţii cu displazie Barrett supravegherea endoscopică cu
biopsii de rutină favorizează identificarea modificărilor maligne precoce
 ECOENDOSCOPIE (EUS)  efectuată pt a defini profunzimea invaziei
tumorale & contribuie la localizarea ganglionilor limfatici suspecţi adiacenţi – în
vederea efectuării unei biopsii a ţesuturilor periesofagiene prin aspiraţie cu ac fin
 BRONHOSCOPIE  efectuată în cazul tumorilor esofagiene
proximale & mediotoracice – pt a exclude invazia traheobronșică
 PET-CT  util în identificarea metastazelor la distanţă (în afara ganglionilor
limfatici periesofagieni – organele cel mai frecvent implicate în apariţia bolii
metastatice sunt ficatul & plămânii)

STADIALIZARE

 cancerul esofagian poate fi evaluat folosind definiţiile de stadializare

curentă TNM din 2017 ale American Joint Committee on Cancer
 în cea mai recentă actualizare a stadializării cancerului
esofagian  CSC & adenocarcinomul sunt clasificate
diferit – localizarea tumorii fiind folosită numai pt
stadializarea CSC
 stadiile IIa / sau mai incipiente  invazie locală limitată a

n
tumorii + absenţa afectării ganglionilor limfatici – fără metastaze
la distanţă

O
 distincţia dintre stadiile precoce (I & IIa) & cele avansate (IIb & IV)  utilă
 deoarece în prezent supravieţuirea la 5 ani este de ≥ 50% pt stadiile
incipiente comparativ cu < 30% pt stadiile avansate

zi
CRITERII PT STADIILE PRECOCE (≤ IIa) ALE CANCERULUI ESOFAGIAN
T N M G LOCALIZARE

Re
ADENOCARCINOM STADIU ≤ IIa ≤ T2 N0 M0 oricare -
T1 N0 M0 oricare oricare
CARCINOM SCUAMO-CELULAR STADIU ≤ IIa T2-3 N0 M0 G1 oricare
T2-3 N0 M0 G2-3 inferior
TRATAMENT CHIRURGICAL

 rezecţia chirurgicală  cea mai bună metodă de vindecare a cancerului esofagian

 în ciuda îmbunătăţirilor semnificative privind morbiditatea & mortalitatea chirurgicală  rezultatul pe termen lung după încercarea de rezecţie curativă rămâne NEFAVORABIL –
majoritatea studiilor raportând o rată globală de supravieţuire la 5 ani de 20%
 doar în stadiile incipiente (tumoră limitată + fără invazia ganglionilor limfatici / tumorile care prezintă regresie completă după radiochimioterapie preoperatorie)  supravieţuirea la
distanţă a fost semnificativă - > 50%
 tratamentul chirurgical se bazează pe principiul rezecţiei locale radicale a tumorii – cu reconstrucţia tractului alimentar prin utilizarea altui segment al tractului GI (variaţiile
procedurii depind de segmentul tractului GI folosit pt reconstrucţia esofagiană & de tipul de abord chirurgical folosit pt rezecţia tumorii)

SUBSTITUTE ESOFAGIENE

 substitutele esofagiene folosite pt reconstrucţie includ  stomacul + colonul + jejunul – acestea sunt utilizate în funcţie de
 disponibilitate
 localizarea segmentului esofagian rezecat
 preferinţa chirurgului
 stomacul  grefonul CEL MAI DES UTILIZAT în reconstrucţia esofagiană – avantajele utilizării stomacului includ
o vascularizaţia sa bogată
o mobilizarea chirurgicală facilă prin pediculul vascularizat
o necesarul ↓ de anastomoze GI
 când este folosit ca grefon – artera gastrică stângă & arterele gastrice scurte sunt
secţionate, permițând ascensiunea fomixului gastric în torace / la nivel cervical (sursele

n
arteriale de vascularizaţie a stomacului rămân artera gastrică dreaptă + artera gastroduodenală)
 întrucât nervul vag este secţionat în timpul rezecţiei esofagiene – o piloromiotomie este

O
deseori efectuată pt a facilita evacuarea gastrică
 dezavantajele utilizării stomacului ca grefon includ
o riscul de ischemie la nivelul fornixului – din cauza fluxului dependent de colaterale

zi
o simptomele de reflux GE postoperator – după distrugerea mecanismelor SEI (refluxul
postoperator apare mai frecvent atunci când este efectuată anastomoza
intratoracică – în comparaţie cu anastomoza cervicală)

Re
 colonul stâng poate fi folosit ca substitut esofagian & este următorul cel mai frecvent utilizat după stomac  avantajele sunt datorate lungimii sale mai mari + a anatomiei
vasculare favorabile reconstrucţiei + a dimensiunilor similare esofagului (colonul stâng este folosit într-o manieră izoperistaltică – cu un pediculul vascular dependent de artera colică
stângă (ramură a arterei mezenterice inferioare))
 în comparaţie cu stomacul – colonul are avantajul ascensiunii facile
până la nivelul esofagului cervical
  colonul este mai rezistent la refluxul acid
 dezavantajele utilizării colonului includ nevoia de a efectua 2
anastomoze suplimentare + necesitatea unei experienţe tehnice mai mari pt evaluarea & mobilizarea vascularizaţiei colonului
 este nevoie de colonoscopie preoperatorie + angiografie colonică pt
a verifica absenţa unei alte patologii & aprovizionarea adecvată cu sânge a colonului
 există 2 moduri de efectuare a interpunerii grefonului colonic
o calea preferată  prin spaţiul esofagului rezecat din mediastinul posterior
o o rută alternativă  calea retrosternală – care este utilizată dacă spaţiul mediastinal posterior NU este disponibil din cauza extinderii afecţiunii / a aderenţelor / dacă esofagul
afectat NU poate fi rezecat în siguranţă (* calea retrosternală NU este optimă din cauza traseului sinuos - ↑ riscul obstrucției prin cudarea grefonului, în special la nivelul
aperturii toracice superioare !!!)
 jejunul  RAR utilizat ca un substitut esofagian – este folosit ocazional ca grefă liberă (mai ales atunci când segmentul scurt al esofagului cervical este rezecat)
 grefa liberă jejunală este plasată ca o grefă de interpunere între segmentele esofagiene – cu reconstrucţia vascularizaţiei sale prin anastomoza microvasculară a vaselor
jejunale cu vasele cervicale
 o grefă jejunală pediculată pt reconstrucţia esofagiană este dificil de creat din cauza anatomiei sale vasculare nefavorabile
 reconstrucţia jejunală printr-o conexiune Roux-en-Y poate fi utilizată atunci când gastrectomia totală este combinată cu esofagectomia distală

TEHNICI CHIRURGICALE

 rezecţia chirurgicală a esofagului poate fi efectuată prin

1. TORACOTOMIE
2. ABORD TRANSHIATAL
 ambele variante necesită frecvent o incizie concomitentă  abdominală / cervicală / ambele
 fiecare tehnică are susţinătorii săi – invocând avantaje privind mortalitatea operatorie + morbiditatea postoperatorie + supravieţuirea oncologică

n
 abordul transtoracic pt rezecţia esofagiană  a fost standardul istoric – cu susţinători revendicând o rezecţie mai extensivă & directă a tumorii
 abordul transhiatal – care evită o toracotomie  poate oferi avantaje semnificative în anumite scenarii clinice – cum ar fi la unii pacienţi cu funcţie pulmonară afectată / la cei care
au avut anterior intervenţii chirurgicale toracice majore

O
 o esofagectomie transhiatală  efectuată printr-o incizie cervicală & abdominală – cu esofagul + tumora îndepărtate parțial printr-o disecţie manuală boantă & oarbă la nivelul
mediastinului posterior
 principalul avantaj este evitarea inciziei de toracotomie

zi
 argumentul împotriva – riscul unui acces limitat în cazul unei hemoragii necontrolate & rezecţia limitată a tumorilor mari care invadează ţesutul
periesofagian
 localizarea tumorii / istoricul clinic / starea funcţională a pacientului  pot spori (teoretic) avantajele unui abord faţă de celălalt


Re
au fost descrise 3 ABORDURI CHIRURGICALE PRINCIPALE ÎN EFECTUAREA UNEI TORACOTOMII
 cel mai comun abord – TORACOTOMIE DREAPTĂ COMBINAT CU LAPAROTOMIE (IVOR LEWIS)  anastomoza esofago-gastrică este localizată în
hemitoracele drept
  pt tumorile care implică esofagul proximal / mediotoracic a fost descris un triplu abord  TORACOTOMIE DREAPTĂ + ABDOMINAL + CERVICAL –
McKeown (similară cu cea a abordului Ivor Lewis – cu excepţia adăugării celui de-al 3-lea timp & incizia cervicală & a unei anastomoze esofago-gastrice cervicale) 
avantajele potenţiale ale procedurii McKeown includ
o margini chirurgicale de siguranţă mai largi – datorate rezecţiei proximale mai extinse a esofagului
o efectuarea unei anastomoze cervicale – pt care consecinţele unei eventuale fistule anastomotice sunt mai puţin severe decât ale unei fistule anastomotice intratoracice
 pt o tumoră esofagiană distală extinsă în stomac cu boală avansată local – a fost propusă de unii autori O INCIZIE TORACO-ABDOMINALĂ STÂNGĂ care permite o
rezecţie extinsă „en-block" cu beneficiul teoretic al unei rezecţii oncologice radicale
 pt a evita morbiditatea efectuării unei toracotomii  a fost o propus abordul transhiatal pt rezecţia esofagiană – operaţia constă în 2 incizii: una abdominală + una cervicală
o stomacul & esofagul inferior sunt mobilizate prin abdomen – iar o incizie cervicală este utilizată pt a mobiliza partea superioară a esofagului  o parte din îndepărtarea
esofagului mediotoracic este efectuată printr-o disecţie manuală boantă & oarbă
o fornixul gastric  mobilizat până la nivelul gâtului pt o anastomoză cervicală
o argumentele pt un abord transhiatal includ  evitarea unei incizii de toracotomie dureroase + a traumatismelor pulmonare în urma manipulării parenchimului + a unei
anastomoze intratoracice
o dezavantajele utilizării abordului transhiatal  rezecţia limitată a tumorilor mari (în special a celor care implică esofagul mediotoracic) + potenţial mai mare de însămânţare
tumorală locală prin disecţia boantă + alungirea excesivă a stomacului în vederea mobilizării acestuia până la nivelul gâtului (* distanţa suplimentară necesară pt ca stomacul
să ajungă la nivelul gâtului poate contribui la un risc ↑ de fistulă anastomotică prin tensionarea anastomozei & ischemie locală !!!)
o abordul transhiatal pare să fie ideal pt tumori limitate la nivelul esofagului distal – aşa cum se observă frecvent în degenerarea malignă a esofagului Barrett
 abordul laparoscopic – echivalentul toracotomiei & esofagectomiei transhiatale  prezintă rezultate pe termen lung similare cu cele ale tehnicilor clasice în ceea ce priveşte
supravieţuirea – dar cu morbiditate chirurgicală ↓ datorită inciziilor mai puţin invazive

n
TERAPIE NEOADJUVANTĂ

O
 din cauza prognosticului nefast al cancerului esofagian avansat  rolul terapiei neoadjuvante (preoperatorie) a fost intens studiat
 scopul terapiei neoadjuvante  de a ↓dimensiunile tumorii + de a îmbunătăţi supravieţuirea oncologică după rezecţia chirurgicală
 multiple studii prospective randomizate au demonstrat îmbunătăţirea supravieţuirii prin asocierea chimio-radioterapiei neoadjuvante & chirurgiei – în comparaţie cu rezecţia

zi
chirurgicală ca unică metodă de tratament
 cele mai multe protocoalele de radio-chimioterapie neoadjuvantă includ  administrarea de 5-fluorouracil + cisplatină cu iradiere externă de 45 Gy pe parcursul a 6-7 săptămâni
– urmată de rezecţie chirnrgicală la 1 lună după terninarea tratamentului


Re
cel mai mare beneficiu în supravieţuire  apare la pacientul la care se demonstrează un răspuns complet la terapia neoadjuvantă (cu absenţa celulelor tumorale reziduale în piesa de
rezecţie)
 beneficiul unei îmbunătăţiri în supravieţuire prin terapie neoadjuvantă  trebuie să fie pus în balanţă cu costul tratamentului + morbiditatea perioperatorie ↑ + întârzierea efectuării
intervenţiei chirurgicale pt completarea radio-chimioterapiei
TRATAMENT PALIATIV

 scop  ameliorarea disfagiei severe & a obstrucţiei

 datorită tehnicilor endoscopice moderne – precum montarea de stenturi metalice expandabile & ablaţia cu laser & fototerapia  intervenţia chirurgicală este RAR indicată pt paliaţie
 radiochimioterapia  rămâne un mijloc eficient de paliaţie – iar efectul său este mai durabil (* beneficiul radiochimioterapiei paliative NU apare imediat – fiind necesare mai multe
săptămâni pt ca pacientul să observe vreo îmbunătăţire !!!)
 majoritatea intervenţiilor paliative endoscopice  pot asigura o ameliorare imediată – dar există un risc mai mare de complicaţii prin perforaţie & efectele lor NU sunt de lungă durată

DILATAȚIE ENDOSCOPICĂ

 ameliorarea imediată a disfagiei  prin folosirea dilatatoarelor / a expansiunii cu balon – aceste tehnici de dilatare sunt relativ simple & accesibile în majoritatea spitalelor (dar
efectul lor este de obicei de scurtă durată)
 riscul principal  perforaţie esofagiană

STENTURI ESOFAGIENE

 stenturile metalice expandabile amplasate endoscopic  au înlocuit tuburile rigide din plastic pt paliaţia leziunilor stenozante – acestea au efect imediat dar necesită expertiză în
vederea alegerii dimensiunii potrivite + plasării lor adecvate
 simptomele obstructive pot reapărea în câteva luni – necesitând reintervenţie
 complicaţii  migrarea stentului + impactarea alimentelor + perforaţia esofagiană
 utilizare  pt tumori ale esofagului mediotoracic + distal & pot fi asociate cu reflux semnificativ atunci când sunt montate în esofagul distal

n
TERAPIE CU LASER & TERAPIE FOTODINAMICĂ

 distrugerea porţiunii centrale a tumorilor esofagiene obstructive prin utilizarea laserului ghidat endoscopic  poate fi eficientă – dar prezintă un risc ↑ de perforaţie

O
 terapia fotodinamică  utilizarea agenţilor fotosensibilizanţi – urmată de ablaţia tumorii prin aplicarea locală a unei surse de lumină
 din cauza gradului limitat de penetrare tisulară a undei laser  riscul de perforaţie este ↓ - dar şi excizia tumorală este prin urmare limitată

zi
RADIOTERAPIE & CHIMIOTERAPIE

 radiochimioterapia  poate fi foarte eficientă & durabilă în ceea ce priveşte ↓ masei tumorale + îmbunătăţirea disfagiei

Re
 comparativ cu celelalte modalităţi paliative  există o limitare mai ↓ - dată de localizarea + dimensiunea tumorii / disponibilitatea tratamentului endoscopic
 factorii limitanţi ai radiochimioterapiei  întârzierea de câteva săptămâni în obţinerea unui răspuns terapeutic & efectele secundare sistemice debilitante ale chimioterapiei
 scopul paliaţiei  de a ↑ calitatea vieţii în timpul limitat disponibil pt pacient – orice intervenţie paliativă agresivă trebuie pusă în balanţă cu potenţialul de complicaţii majore &
necesitatea spitalizării pt evenimente acute