CURS 7.

Semiologia chirurgicală a capului

şi gâtului. Tiroida
 Semiologia chirurgicala a capului si gatului
• Capul alcatuit din 2 segmente unite craniu si fata
• Craniul cutie osoasa ce comunica cu canalul rahidian la nivelul
occipitalului si cu regiunile profunde ale fetei prin diverse orificii si canale
• Contine encefalul
• Pe suprafata sa externa este invelit de parti moi foarte bine vascularizate
cu piele mobila pe craniu datorita prezentei tesutului celular lax
• Proeminente osoase mediane santul nazo-frontal, baza nazala, glabella,
arcade sprancenare bose frontale si protuberanta occipital ecterna
• Proeminente laterale arcadele zigomatice, apofizele mastoide
 Fata
• Formata din masivul osos facial si mandibular
• In interior contine cavitati care adapostesc partea periferica a diversi
analizori: cavitatile orbitare, fosele nazale, cavitatea bucala
• La exterior piele si tesut celular subcutanat plus muschi pielosi (dau
expresia fetei)
• Elementele fetei : piramida nazala formata din scheletul oaselor
proprii nasului si cartilajele nazale, orificilul cavitatii bucale delimitat
de cele 2 buze unite la comisuri si barbia
• Lateral santurile nazogeniene si nazolabiale (corespund in profunzime
vaselor faciale), pometi (oasele malare), condilii mandibulei, gonionul
 Pachete vasculare si elemente canalare ale
fetei
• Pachetul arteriovenos facial ( santul
geniomentonier, geniolabial si genionazal)
• Artera temporala superficiala (incruciseaza
arcada zigomatica )
• Canalul lui Stenon intre tragus si comisura
buzelor, lezarea lui determina o fistula
salivara
• Nervul facial paralel cu canalul liui Stenon – in
trauma apare pareza de facial
 Semiologia traumatica a capului
• Contuzia simpla – bosa postraumatica prin
aparitia unui revarsat sanguin sau limfatic
intre piele si aponevroza sau intre aponevroza
si periost
• Plagile pielii capului hemoragie importanta
datorita vascularizatiei foarte bogate si
retractiei pielii datorita muschilor
• Scalpul – forma particulara de smulgere a pielii
capului de pe perios
 Contuzii grave
• Contuzii grave pot avea un interval liber in care se acumuleaza secretii
(sange) formand un hematom extradural sau subdural sau intracerebral, cele
mai frecvente cazuri sunt insa fara interval liber
• Intervalul liber in functie de tipul de hematom (6-12 ore extradural), cateva
zile subdural si interval scurt ( hematom intracerebral)
• Pacientii fara interval liber pot fi: -in stare foarte grava de la inceput (semen
de decerebrare, midriaza bilaterala, extensia membrelor inferioare, edem
cerebral)
- In coma profunda cu pastrarea functiilor vegetative fara miscari spontane,
respiratie stertoroasa)
- Coma usoara raspund la stimuli
Midriaza/anizocoria
 Examen clinic

• Asimetrie postura
• Prezenta unei echimoze
• Reactie de aparare (ciupire coapse, abdomen)
• Midriaza uni sau bilaterala cu abolirea reflexului fotomotor
 Semne neurologice la pacienti constienti

• Manevra Barre imposibilitatea de a

mentine coapsa la 90 de grade fata
de abdomen si gamba la 90 de grade
fata de coapsa

• Semn Babinski extensia degetului

mare cand se excita planta
 Fracturi de baza de craniu etaj anterior
• Epistaxis
• Echimoze subconjunctivale si subpalpebrale
(echimoza in ochelari)
• Scurgere LCR prin nas
• Scurgere substanta cerebrala prin nas
• Paralizii de muschi motori globi ocular
(strabism)
• Deficit visual si ofactiv
 Fracturile baza de craniu etaj mijlociu
• Actioneaza in regiunea temporoparietala si occipitala
• Hemoragie abundenta exteriorizata prin ureche
(otoragie)
• Scurgere LCR prin ureche
• Paralizie faciala periferica cu pareza de orbicular al
pleoapelor
• Surditate in afectarea nv auditiv
• Vertij si nistagmus in afectarea de nerv vestibular
• Nevralgie trigemen
• Echimoza mastoidiana
 Fracturi etaj posterior

• Traumatisme occipital
• Hemoragie faringiana
• Echimoze faringiene sau occipitale
Plagile craniocerebrale

• Prezenta de substanta cerebrala in plaga

• Extrem de grave
• Afectare neurologica semnificativa
 Investigatii

• Examen clinic – fenomene neurologice

• Examen CT – releva leziunea
• Mai rar folosite radiografia craniu, arteriografia
 Tratament
• Stabilizarea pacientului
• Controlul functiilor respiratorie, cardiovasculara
• Medicatie antiedematoasa
• Suturi plagi
• Evacuare hematoame, eventual hemostaza
• Tratamente special in sectiile neurochirurgie (drenaje hematoame
etc)
 Gatul
Contine organe de importanta vitala:
- conductul aero-digestiv: traheea cervicala si esofagul
- arterele vascularizatiei extremitatii cefalice si venele adiacente
- nervii cranieni si portiunea distala a bulbului rahidian ce se intinde
pina la C2
Realizeaza leg. dintre extremitatea cefalica si restul organismului
Leziuni mai frecvente la barbate, varste tinere
15% din trauma serioasa
Grav – leziunile conductului aerian si vasculare
Expuse regiunea anterioara si laterale (restul protejate de cap, coloana
vertebrala torace)
 Semiologia chirurgicală a gâtului
• gâtul zona de trecere între cap şi trunchi
• schelet format din coloana cervicală cu cele 7 vertebre
• corp muscular puternic, diferenţiat funcţional pe cele două planuri ventral si
dorsal
• conţine o serie de organe reprezentate de partea superioară a aparatului
digestiv, respirator
• partea ventrală → prezenţa glandei tiroide şi glandelor paratiroide
• prezintă 2 axe vasculo-nervoase principale (vasele carotide şi jugulare, nervii
vagi si o bogată reţea limfatică, ganglioni limfatici dar şi din trunchiurile
colectoare principale-canalul toracic pe stânga şi marea vena limfatică pe
dreapta.
 Traumatismele gatului

• Rare
• Pot fi: - deschise – plagi
- inchise - contuzii
 Plagile gatului
• Gravitate deosebita

• Pot fi: - superficiale

- profunde
Plagile gatului
• SUPERFICIALE:
- pot determina embolii gazoase
- sunt f. singerinde
- se cicatrizeaza rapid
• PROFUNDE: - afecteaza frecv. vasele (carotida si v. jugulara interna) si
nervii (n. vag – duce la tulb. digestive si cardiace )
- hemoragiile sunt masive- deces prin exanghinare
- leziunile unilaterale la tineri pot fi compensate (tetragonul
Willis), la batrini cu ATS nu
- orice plaga de carotida se rezolva prin sutura vasculara si nu prin
ligatura
- Plagile de trahee – grave (singerare aspirata sau edemul mucoasei ce duc la
asfixie)
- se realizeaza traheostomie sub nivelul plagii
Plagile gatului
• Varietate de plagi - plagile intepate:
- poarta de intrare mica
- leziuni vasculare: hematom progresiv compresiv;
se verifica prezenta tirajului sau cornajului
- leziuni ale esofagului/ faringelui: asimptomatice
initial, pt. ca apoi sa dezvolte supuratii datoraita florei
patogene, ce pot ajunge pina in mediastin
Contuziile gatului
• Traheea se lezeaza cel mai usor – asfixie
• Vasele si esofagul sunt lezate mai greu
• Sinusul carotidian lezat poate duce la oprirea cordului in diastola
prin refl. vagale
• Tip special de leziuni: prin strangulare
- lez. lente – deces prin ischemie cerebrala,obstructie resp.
(se poate tenta resuscitare c-r)
- rapide – interesarea axisului cu compresiune pe bulbul
rahidian
Contuzii cervicale laringe/esofag
 Semnele clinice in traumatisme severe
• sunt evidente de la început → dispnee intensă → asfixie
- tulburări de fonaţie
- tulburări de deglutiţie
- expectoraţii sangvinolente
- fractura cartilajului tiroid sau a conductului laringo-traheal
- emfizem subcutanat
- stop cardio-respirator prin excitarea brutală a zonei reflexogene sino-
carotidiane
• plăgile gâtului, când sunt profunde –hemoragie intensă gravă mortală
 Semiologia afecţiunilor inflamatorii ale gâtului
• leziuni inflamatorii acute

- adenite acute
sau abcedate,
- Adenoflegmoane
• leziuni cronice

- specifice: tbc, lues

- nespecifice: micotice-actinomicotice
 Semologia afecţiunilor tumorale
• adenopatiile metastatice (sân, tub digestiv-Virchow -Troisier)
• adenopatii inflamatorii (răsunet al unei afecţiuni inflamatorii acute sau
cronice de vecinatate)
• tumora corpusculului carotidian -regiunea laterocervicală, prin
palparebradicardie
• anevrismele vaselor mari de la baza gâtului
• hemangioamele cavernoase
• limfangioamele chistice
Anevrism artera carotida/Semn Virchow/Adenita TBC
Semiologia maladiilor congenitale ale gâtului
congenitale
• Rezultă din dezvoltarea resturilor embrionare din regiunea gâtului, reprezentate de
şanţurile branhiale, sinusul cervical, canalul tireo-glos si invaginatţia tiro-faringiană
• Fistulele care apar pe linia mediană a regiunii sub hioidiene şi marginea anterioară
a muşchilor sterno-cleido-mastoidieni, de regulă la copii, având un lung traiect
sinuos care merge până la glandele salivare sau la faringe pot reprezenta o
persistenţă a canalului tireoglos
• Formaţiunile chistice congenitale reprezintă vestigii branhiale au o localizare
diferită dar care respectă linia mediană fiind de obicei laterale, sunt formaţiuni
chistice bine delimitate.
• Limfangiomul chistic – viciu de dezvoltare a vaselor limfatice este o formatiune
multiloculara, cu continut limfatic, situat in special in fosa supraclaviculara, dar si
spre planseul bucal sau retroclavicular. Diagnostic:deformeaza regiune, da
fenomene de compresiune, frotiul evidentiaza limfocite. Tratament - chirurgical
CHIST BRANHIAL
FISTULA si Chist BRANHIAL
Tratament chirurgical
Limfangiom chistic
Supuratiile regiunii cervicale
• pc. de plecare supuratiile ganglionare (adenoflegmoane),
cu etiologie in sfera b.m.f. si orl
• realizeaza adenita supurata cu abces periganglionar
localizat in teaca vaselor gitului (dupa infectii dentare),
in groapa zigomatica, in spatiul retrofaringian (dupa
infectii oro-faringiene, amigdalite)
• diagnostic – prin tuseu al peretelui posterior faringian
• tratament - chirurgical
 Ingrijiri particulare in patologie cap si gat

• Monitorizarea functiilor vitale (TA, frecventa cardiac si respiratorie)

• Asigurarea nutritiei
• Hemostaza la pacientii cu plagi sau interventii postoperatorii in regiune
Anatomia tiroidei
• Tiroida – glanda endocrina cervicala anterioara ce secreta T3, T4,
calcitonina
- forma de H cu 2 lobi uniti printr-un istm
- situata in fata inelului 2 traheal
- are o prelungire superioara (piramida lui Lalouette) – orig.
ectodermica
- vascularizata de 2 a. tiroidiene superioade (din trunchiul tireo-
faringo-facial, ram din carotida) si 2 a. tiroidiene inf. (din
subclaviculara); 4 vene corespunzatoare arterelor si una tiroidiana
mijlocie
- inervatia: simpatica si parasimpatica
- invelita de o capsula, cu stroma in interior
Anatomie
 Fiziologie
• Tiroida – celule foliculare
- celule C – secreta calcitonina
Hormonul tiroidian are la baza iodul care, resorbit la nivelul t. digestiv, intra
in circulatie, sufera o dilutie extracelulara, apoi o parte se fixeaza la nivelul
tiroidei, restul se elimina prin urina.
Amestecul T3-T4 repr. hormonul activ care se leaga de tireoglobulina si este
depus sub forma coloidala in foliculi. Sub influenta TSH se hidrolizeaza si
este eliberat in organism.
Rol: fav. oxidarile tisulare
 PATOLOGIA TIROIDEI
• Bolile tiroidei:
1. Traumatisme
2. Congenitale
3. Distrofice
4. Tumorale
 Bolile congenitale ale tiroidei
a. Tiroida linguala – dezvoltata labaza limbii, simptomatica doar
cind apare o boala a tiroidei. Se asociaza/nu cu tiroida cervicala/
poate fi unica.
- diagnostic: scintigrama cu iod radioactiv
b. Sedii ectopice mediane: mediastinul anterior/ posterior, +/-
tiroida cervicala. Pastreaza aceleasi surse vasculare
c. Sedii ectopice laterale: tiroide supranumerare, in teaca vaselor
gitului, ce apar doar in prezenta tiroidei ortotopice – mts ggl ale
unui tip de carcinom bine diferentiat
Tratament: tiroidectomie
Tiroida Linguala
 Gusa
• marire de volum a tiroidei
• +/- hiperfunctie tiroidiana
• poate fi difuza/ uniforma/ localizata
• 4 situatii: - gusa difuza + hiperfunctie = B. Basedow
- gusa difuza fara hiperfunctie = gusa difuza
parenchimatoasa (endemica)
- gusa nodulara + hiperfunctie = nodul unic hiperfunctional
Plummer/ gusa multiheterotoxica
- gusa nodulara fara hiperfunctie = gusa nodulara simpla
Examenul clinic al tiroidei
 Evaluare clinica

• Obiective:
a. stabilirea modificarilor loco-regionale
determinate de procesul patologic
b. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale
glandei
 a. Modificari loco-regionale
• Inspectie – modificari de volum, aspectul tegumentelor
• Palpare – evid. formatiunii, consistenta, limite,
sensibilitate, mobilitate
• Asculatia – in B. Basedow cu vascularizatie bine
reprezentata
• Examinarea ggl: jugulari interni, supaclaviculari,
submandibulari, submentonieri
b. Modificari generale (prin hiper/ hiposecretie)
• Hipersecretia –1.repr. cresterea cant. de hormoni tiroidieni ce
duce la hipertiroidism (caracterizat prin accelerarea
catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie):
- subfebrilitate
- topirea rezervelor de glicogen, lipide, proteine
-2. determina modificari clasificate in sindroame
 Sindroame:
1. Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FA
2. Sdr. neuro-psihic – insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate,
tremuraturi
3. Sdr. digestiv – tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie
4. Sdr. metabolic general – hipercatabolism, topirea maselor
musculare
5. Sdr. ocular – caracteristic doar B. Basedow – lagoftalmie,
exoftalmie ce pot merge pina la kerato-conjictivite si tulburari ale
nv. optic si retinei
• Hiposecretia – mixedem: lentoare intelectuala si
fizica, tegumente edematoase, cefalee
- hipertiroidismul tratat chirurgical poate
evolua uneori spre hipotiroidie
- tratament medicamentos
 2. Evaluarea paraclinca

a. Teste de laborator – dozarea T3, T4

- dozarea iodului radioactiv – proba de
iodo-captare
- masurarea metabolismului bazal
- reflexograma achileana
 Evaluarea paraclinica
b. Explorari imagistice:
- scintigrama
- ecografia
- arteriografia selectiva
- computer tomografia
- RMN
SCINTIGRAFIE TIROIDIANA
Gusa difuza simpla
Etiopatogenie – lipsa iodului din alimentatie
- aport de iod scazut – hipofunctie tiroidiana –
TSH secretat in exces pentru a compensa deficitul –
stimulare tiroidiana
-eutiroidie prin marire de volum (fara
compresiune)
- frecventa la femei
 Anatomo-patologic

• macroscopic – crestere difuza de volum

- fara fenomene compresive
- nedureroasa
• microscopic – foliculi cu epiteliu turtit
- continut sarac de coloid tiroidian
- foliculi inconjurati de o stroma conjunctivo-vasculara
bogata
EXAMENUL CLINIC AL TIROIDEI
Clinic

• Subiectiv – fara acuze

• Obiectiv – formatiune cervicala anterioara, de
consistenta elstica, nedureroasa, cu limite relativ
precise, mobila cu deglutitia, fara adenopatii
palpabile
• Diagnostic – aspect, regiune gusogena
Diagnostic diferential

•Cu formatiuni extratiroidiene

•Gusi hipertiroidizante
•Tiroidite
•Formatiuni maligne
Tratament
• Medical – hormoni tiroidieni
• Chirurgical – pt. gusile mari, compresive
- tiroidectomie subtotala
Riscuri operatorii: lezarea nv. recurent uni-/bilateral
Complicatii: a) fenomene inflamatorii (strumita) – tratament –
repaus hormonal tiroidian, antiinflamatorii, antirevulsive locale
b) hipertiroidizarea gusei
c) malignizarea - exceptionala
TIROIDECTOMIA
Gusi nodulare cu normofunctie

• Clasificare:- criteriu morfologic: noduli solizi (parenchimatosi),

lichizi (chistici)
- criteriu functional: noduli fierbinti (hipersecretie), reci
(nesecretori), calzi (normali)

• Etiologie:obscura (carenta de iod, deficit de TSH)

Diagnostic pozitiv
• Punctie citologie
• Biopsie
• Ecografie, radiografie

Diagnostic diferential
• Noduli chistici, coloizi, parenchimatosi
• Noduli reci – 25-30% sunt neoplazici
Tratament

• Medicamentos
• Chirurgical- cel mai frecvent, la cea mai mica suspiciune
neoplazica
- enucleorezectie + examen extemporaneu – in
caz de nodul unic
- tiroidectomie subtotala –noduli multipli
Complicatii
• inflamatorii

• functionale (10%): dupa 5 ani nodulii

parenchimatosi devin hiperfunctionali (gusa
nodulara hipertiroidizata)
Boala Basedow-Graves
• BBG reprezinta o hipertiroidie insotita de gusa exoftalmica
• Etiologie – nesigura
- posibil autoimuna, cu prezenta de autoanticorpi fata de
receptorii pentru TSH ai tireocitului, care blocheaza receptorii
dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce la
hiperfunctie
• Clinic: - modificari locale tiroidiene
- modificari generale (particular: transpiratii, paloare,
tahicardie)
Criza tireotoxica
• agitaţie psiho-motorie
• delir şi stări confuzionale,
• hipertermie malign (40-41 °C),
• tahicardie (140-200 bătăi/minut),
• transpiraţii profuze,
• greţuri, vărsături, dureri abdominale,
• Diaree
• în absenţa tratamentului adecvat bolnavul evoluează progresiv
spre comă, colaps şi moart
Diagnostic diferential
• Alte forme de hipertiroidism: gusa simpla hipertiroidizanta,
adenom toxic tiroidian

Tratament
• Medicamentos: - antitiroidiene
- iod radioctiv
• Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu pregatire preoperatorie
(iod); postoperator - criza tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie
extrema - propranolol, cortizol
Cancerul tiroidian
• grup de tumori cu structură histopatologică, aspect
morfoclinice şi istorie naturală extrem de polimorfă
• atitudine terapeutică şi prognostic diferite
• < 1% din cancere
• 15% din cancere la cei <15 ani
• Etiopatogenie: radiatii ionizante (expunere - tumora la 20-
40 de ani), dezordini metabolice congenitale, factori
genetici (cancer medular, cancer papilar –sdr Gardner,
factori de mediu si alimentari
Clasificare
1. Tumori primitive de origine epiteliala
a. cancere differentiate - de origine veziculara : papilar,
follicular, mixte
- de origine parafoliculara – carcinoame medulare
b. Cancere nediferentiate
. Tumori maligne nonepiteliale : origine limfoida, sarcoame,
teratoame
2. Tumori tiroidiene secundare (metastaze)
3. Tumori tiroidiene neclasificabile
Tablou clinic
• Anamneza – membri ai familiei cu antecedente de carcinoma medular sau
papilar
• Tablou cunoscut de gusa care si-a modificat in ultimul timp caracteristicile
• Gusa recent aparuta
• Inspectia proeminenta, dimensiuni, circulatie colaterala
• Palparea prezenta gusei, forma, dimensiuni, consistenta, mobilitate cu
deglutitia, sensibilitate
• Palparea adenopatii laterocervicale, supraclaviculari
• Semnale de alarma: varsta tanara, consistenta dura si neregulata,
mobilitate scazuta, semen de compresiune nervoasa, vasculara,
respiratorie, digestiva
Explorari
• Punctia biopsie cu ac fin sau gros explorare de rutina
• Biopsia extemporanee (aspect suspect intraoperator)
• Rx metastaze pulmonare, osoase, calcificari pe topografie
(nespecifice)
• Scintigrafie izotopi radioactivi
• Ecografie distinge intre formatiuni solide si chistice,
organelle adicente
• CT, RMN dau relatii cu organelle din jur
Explorari de laborator

• TSH, T3 si T4 statusul functional al glandei

• Calcitonina plasmatica – cancer medular
• Antigen carcinoembrionar cancer medular
Tratament
• Chirurgical (tiroidectomie totala + disectie compartimente
ale gatului)
• Hormonoterapie (reduce multiplicarea celulara si
corecteaza efectele indepartarii parenchimului tiroidian,
determina regresia metastazelor)
• Iradiere metabolica/externa (exereze incomplete, factori
de risc ptr recidiva)
• Chimioterapia (boala nerezecabila, recidiva, metastaze)
Tratament chirurgical paleativ

• Citoreductie tumorala
• Traheostoma
• Gastrostoma
 Particularităţile tumorilor cu origine tirodiană
• sediul este median sau paramedian, suprasternal, dar există
si guşa plonjantă
• ascensionează cu ocazia mişcărilor de deglutiţie (în timp ce
bea sau înghite se palpează)
• este important să se precizez limitele tumorii şi îndeosebi
inferioare.
• palparea va decela: consistenţa, limitele, intensitatea
sensibilităţii, gradul de mobilitate pe planurile superficiale şi
profunde
• palparea va cauta si eventuala adenopatie jugulară
 Particularitati formatiuni tiroidiene

Se va urmări şi care este efectul compresiunii asupra

organelor vecine:
- traheea deviată
- nerv recurent
- nervul simpatic cervical – sdr. Claude Bernard Horner
-nerv frenic = paralizia hemidiafragmului respectiv
-nervului vag
- plex brahial
 Particularitati de ingrijire la pacientii operati
pentru patologie tiroidiana
• Prevenirea crizei tireotoxice prin administrare de solutie Lugol, antitiroidiene de sinteza
• Tratarea crizei cu Lugol, antitiroidiene sinteza (eficacitate redusa), tranchilizate si neuroleptice
(formele cu manifestari psihice), oxigenoterapie, cardiotonice si antiaritmice (formele cu manifetari
cardiac)
• Ingrijirea pansamentului si a plagii operatorii
• Nu se pune pansament bogat pentru a se urmari cresterea in dimensiuni datorita acumularii sangelui
• Urmarirea drenajului ( pastrarea vidului ), mentinerea drenajului efficient daca exista o hemoragie
pina se face hemostaza, altfel apare insuficienta respiratorie acuta
• Urmarirea semnelor de hemoragie ( disfagie, dispnee, senzatie sufocare )
• Urmarirea semnelor de hipocalcemie
• Pacientii pot bea lichide in ziua interventiei
• Incurajati sa vorbeasca
• Urmarirea semnelor de insufucienta respiratorie in afara hemoragiei ( leziunile de laringei recurenti)