BOALA DIVERTICULARA A COLONULUI

BOALA DIVERTICULARA A COLONULUI

Obiectivele cursului

1. Clasificarea noiunilor de diverticuli adevrai i pseudodiverticuli 2. Prezentarea verigilor patogenetice care duc la formarea diverticulilor i la complicaiile acestora 3. Insuirea diagnosticului formelor complicate 4. Prezentarea criteriilor de aplicare a tratamentului chirurgical i a principalelor modaliti de realizare a acestuia

Structura cursului Definiie Patogenie, morfopatologie, fiziopatologie Diagnosticul puseului inflamator - clinic - paraclinic Diagnosticul abcesului pericolic Fistulele colovezicale, colovaginale i enterocolice Dignosticul pseudotumorilor inflamatorii Diagnosticul perforaiei n peritoneul liber Criteriile tratamentului chirurgical Mijloacele tratamentului chirurgical tratamentul la rece tratamentul formelor evolund cu fistule tratamentul formelor complicate cu peritonit tratamentul formelor hemoragice

DEFINIIE, TERMINOLOGIE
pungi sau protruzii ce deriv din lumen i care se extind transparietal.
In cazul n care intereseaz toate tunicile intestinului diverticuli adevrai. Dac din structura diverticulului lipsete musculara diverticuli fali. Diverticulii adevrai sunt de regul congenitali diverticulii fali sunt ctigai, secundar unor modificri ale forelor de pulsiune din intestin.

Diverticulii colici sunt de regul multipli, boala determinat de ei fiind denumit diverticuloz. *In cazul n care se asociaz un proces inflamator vorbim de
diverticulit.

EPIDEMIOLOGIE
Frecvena bolii crete o dat cu vrsta, 80-90% din cazuri apar dup vrsta de 50 ani Peste 80 de ani ea atinge unul din doi subieci. O anumit agregare a bolii a fost observat n unele familii.
O determinaie genetic este sugerat i de consemnarea bolii la gemeni univitelini.

ETIOPATOGENIE
Consecinta unor tulburari de motilitate colica, in special la nivelul colonului sigmoid:
Hipercontractilitate haustrala Modificarea undelor de contractilitate Dezorganizarea activitatii de propulsie

Aceste fenomene favorizeaza procesul de protruzie diverticulara

ETIOPATOGENIE
Unele studii infirma aceasta teorie Dovezi in sensul modificarilor structurale ale teniilor si colagenului
Dieta srac n fibre vegetale este favorizant pentru apariia diverticulilor Profilul florei bacteriene virat spre predominena unor germeni agresivi predispune la complicaia inflamatorie.

MORFOPATOLOGIE
Diverticulii se prezint ca
noduli globulari culoare albstruie sau brun, msurnd de regul 3-4 mm.

Numrul lor este variabil de la civa la cteva zeci. Cel mai des sunt situai pe sigmoid. Sunt localizai n punctele slabe ale colonului:
orificiile de intrare a vaselor, la nivelul ciucurilor epiploici n vecintatea bandeletelor longitudinale.

FIZIOPATOLOGIE
Inflamaia
ncepe la vrful diverticulului se extinde ctre grsimea pericolic i ctre mezocolon. poate duce la sclerolipomatoz aspectul unei pseudotumori inflamatorii.

Uneori inflamaia evolueaz spre:

necroz perforaie care se poate produce n cavitatea peritoneal (determinnd o peritonit generalizat):
poate fi blocat, rezultnd un abces se poate produce ntr-un alt organ cavitar (intestin subire, vezic urinar, vagin), rezultnd o fistul.

FIZIOPATOLOGIE
Uneori (2-8% din cazuri) diverticulii sngereaz, dar sngerrile sunt minore. Se consemneaz i posibilitatea unor sngerri mai importante atribuite erodrii unor vase de ctre:
fecalele ntrite n diverticul traciunea exercitat de diverticul n timpul micrilor peristaltice.

*Prezena diverticulilor se poate exprima uneori prin tulburri

funcionale colice.

DIAGNOSTIC
Boala diverticular a colonului devine manifest atunci cnd survine:
un puseu inflamator
debuteaz prin dureri abdominale instalate brusc, avnd localizare n fosa iliac stng i n hipogastru. Durerile se asociaz cu febr de 38,5-39 C dar uneori febra poate lipsi.

o complicaie.

Tranzitul se poate modifica :

oprire completa, constipaie emisie de scaune lichide gleroase.

Se pot asocia fenomene urinare:

disurie, polakiurie.

DIAGNOSTIC
La examenul obiectiv
se palpeaz o mas tumoral
localizat n fosa iliac stng, eventual extins spre hipogastru.

Fosa iliac este de asemenea sensibil, uneori se poate percepe aici contractur. Restul abdomenului este ns indemn la palpare.

La tueul rectal se percepe durere n fundul de sac al lui Douglas (extremitatea sa stng)
*Dac diverticulii sunt localizai pe colonul drept boala poate mima o apendicit.

DIAGNOSTIC
Pentru completarea diagnosticului se poate recurge la examinri paraclinice. Ecografia poate releva o ngroare a peretelui sigmoidian. Tomografia computerizata cel mai mare aport la diagnostic, in special in fazele acute
Evidentiaza diverticulii si segmentul colic afectat Ingrosarea peretelui colic, prezenta flegmonului sau a abcesului pericolic, afectarea grasimii pericolice Pneumoperitoneul in cazul perforatiilor diverticulare Perforatiile blocate colectie gazoasa delimitata Rol terapeutic drenajul miniinvaziv al colectiilor purulente

DIAGNOSTIC
Irigografia
care evideniaz
deopotriv prezena diverticulilor i a sigmoiditei.

In urgena ea prezint ns riscul de a redeschide o eventual perforaie diverticular blocat. Efectuat dup remisia fenomenelor acute, adic dup 2-3 sptmni, permite evidenierea
imaginii caracteristice a bolii, adic prezena imaginilor de adiie a diverticulilor, ngustarea colic pe o distan mare dar cu pstrarea lizereului de siguran.

Rectosigmoidoscopia rigid
poate evidenia imobilitatea jonciunii rectosigmoidiene este dureroas.

DIAGNOSTIC
Colonoscopia
Diferentiaza stenoza inflamatorie de cea neoplazica Cu anumite precautii este acceptata utilizarea in urgenta

Cistoscopia
Evidentiaza fistulele colovezicale Dintre examinrile biologice menionm leucocitoza care crete la 10000 15000. Dinamica ei negativ exprim remisia bolii. Hematocritul i testele hepatice pot fi de asemenea alterate.

ABCESUL PERICOLIC
tabloul exacerbat al unei sigmoidite acute (dureri mai intense, aprare intens n fosa iliac stng, frisoane i febr de 39 ) printr-o remisie lent a bolii n pofida unui tratament medical corect administrat. Ecografia pune n eviden prezena unei colecii. Irigoscopia efectuat cu o substan hidrosolubil poate localiza sediul perforaiei. Leucocitoza crete peste 20000.

ABCESUL PERICOLIC
form silenioas clinic, descoperit cel mai fecvent interveniei chirurgicale

cu

ocazia

*cnd se deceleaz pe lng prezena sa i existena unui perete ngroat care l delimiteaz.

Fistulele se exprim printr-o simptomatologie ale crei expresii difer n funcie de organul interesat. prezena unor scurgeri purulente din organele care pot fi interesate trebuie s pun problema existenei unei fistule.

FISTULE COLOVEZICALE
se caracterizeaza prin:
pneumaturie fecalurie. Irigoscopia
nu reuete dect rareori s opacifieze vezica urinar urografia nu poate opacifia intestinul.

Cistoscopia poate pune uneori n eviden existena orificiului fistulos care se situeaz cel mai frecvent la nivelul domului vezical.

FISTULE COLOVAGINALE
survin la femeile avnd o histerectomie n antecedente se exprim prin eliminare vaginal de:
puroi, fecale debacluri piogazoase

FISTULE ENTEROCOLICE
se realizeaz cu intestinul subire i cel mai frecvent rmn asimptomatice. Dac prin comunicarea realizat este exclus o mare parte din intestinul subire se poate instala sindromul de intestin scurt.

PSEUDOTUMORILE INFLAMATORII
consecin a reaciei sclerolipomatoase se exprim prin tulburri de tranzit care pot merge pn la ocluzie. Palpatoric se percepe o mas ce poate fi uor confundat cu o tumor, de aici i frecventa catalogare de neoplasm sigmoidian. Irigografia relev:
prezena unui defileu mult mai lung dect n cazul unei tumori, lizereul de sigran pstrat prezena diverticulilor.

Examenul endoscopic este adesea impracticabil din cauza stenozei strnse.

*Cnd se poate totui face el confirm integritatea mucoasei colice.

PERFORATIA IN PERITONEUL LIBER

manifestrile de peritonit acut difuz.
La vrstele naintate tabloul clinic poate fi neltor, boala manifestndu-se ca o ocluzie febril.

FORMA HEMORAGICA
survine la 2-8% din pacienii cu boal diverticular. In general pierderile de snge sunt mici --- de aici i dificultile de a identifica sursa sngerrii prin endoscopie. In cazul n care sngerarea este mai important sediul ei poate fi identificat prin arteriografie selectiv mezenteric (daca sngerarea este de 0,5 ml/min) Pe cale arteriografic se poate administra vasopresin 0,2 U/min timp de 24-48 h pentru a opri hemoragia. Dup oprirea hemoragiei irigografia poate confirma prezena diverticulilor.

Clasificarea Hinchey a abceselor n diverticulit

I.

Abces pericolic sau intramezenteric

II.

Abces migrat in Douglas

III. Peritonita purulenta generalizata IV. Peritonita fecaloida generalizata

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
trebuie eliminat n primul rnd existena sau coexistena unei leziuni tumorale, difereniere fcut prin examen irigografic i/sau fibroscopic. Acest lucru se impune n formele:
inflamatorii cu stenoz, pseudotumorale hemoragice.

In formele cu localizare pe colonul drept se are n vedere eliminarea unei apendicite.

Formele hemoragice trebuie s pun problema diagnosticului diferenial cu o angiodisplazie colic.

Tratament.
Formele necomplicate tratament medical. beneficiaz de

Acesta este n primul rnd dietetic:

creterea aportului alimentar de fibre vegetale pentru a obine un scaun mai moale i mai voluminos.

TRATAMENT
Formele complicate inflamator care nu au evoluat spre abcedare sau peritonit se trateaz de asemenea medical:
medicaie antibiotic, ce const dintr-o asociere de cefalosporina (de generaia a 2 a sau a 3 a) cu metronidazol. La aceasta se asociaz un antispastic se aplic local cu scop antiinflamator o pung cu ghea.

In cazul eficacitii acestui tratament semnele bolii remit in 24-48 de ore, dar tratamentul trebuie continuat 10 zile.

TRATAMENT CHIRURGICAL
Se adreseaza formelor complicate si este adaptat fiecareia din ele Gama cea mai larga de indicatii in cazul diverticulitei:
- Interventii chirurgicale de urgenta - Chirurgie electiva

In cazul in care operatia de urgenta poate fi amanata se considera momentul optim pt rezectia segmentului afectat la 6 saptamani de la puseul acut

TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicatii chirurgicale de urgenta (in functie de stadiul Hinchey)
- I antibioterapie, repaus alimentar - II drenaj percutan al abcesului - III, IV interventia chirurgicala si terapie intensiva operatia

Hartmann (rezectia segmentului purtator de diverticuli, exteriorizarea bontului proximal ca stomie, sutura bontului distal)

Indicatiile chirurgiei elective:

- Cel putin doua episoade acute, chiar daca acestea au remis

la tratamentul medical - Pentru pacientii tineri (gravitate crescuta a puseelor acute) indicatie de la primul puseu

TRATAMENT CHIRURGICAL
Chirurgia electiva poate beneficia de aportul laparoscopiei Sclerolipomatoza asociata cu stenoza impune rezectia segmentului afectat urmata de refacerea continuitatii digestive
daca stenoza intervine in episod inflamator acut se poate recurge initial la o stentare

TRATAMENT CHIRURGICAL
Formele cu fistule:
Rezectie rectosigmoidiana cu anastomoza colo-rectala Inchiderea orificiului de exteriorizare a fistulei in organul vecin (vezica urinara, vagin)

Formele hemoragice ce nu pot fi controlate angiografic impun rezectia segmentara

Daca sursa hemoragiei nu se poate identifica exereza poate merge pana la o colectomie subtotala

CE TREBUIE SA STITI
Diferenta intre diverticulii adevarati si pseudodiverticuli Examinarile paraclinice indicate in formele complicate si ierarhizarea acestora Principiile tratamentului chirurgical si ierarhizarea acestora

CE TREBUIE SA INTELEGETI
Mecanismele aparitiei pseuodiverticulilor

CE TREBUIE SA FACETI
Examinarea scrupuloasa a sindroamelor algice si a celor de iritatie peritoneala localizate in fosa iliaca stanga

BIBLIOGRAFIE I
1. GREENFIELD L.J. MULHOLAND MW, OLDHAM KK.T., YELENOCK G.B. SURGERY. PRINCIPLES AND PRACTICE. ED. LIPPINOCOT, PHILADELPHIA 1998 2. MORIS J.P, MALT A.R. OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY, OXFORD UNIVERSITY PRESS, NEW YORK, OXFORD, TOKYO, 1999 3. SABISTON C.D., LYERLY KIM H. TEXTBOOK OF SURGERY W B SAUNDERS COMPANY 1997 4. SCHWATZ I.S., SHIRES G.T. SPENCER CT. PRINCIPLES OF SURGERY, MC GRAW HILL 1999

II
FUNARIU GH CHIRURGIE ABDOMINALA, ED.DACIA 2002

III
POP C.E. NOTE DE CURS 2005

IV W/W/W/. WEB SURG.com