INFECŢIILE CHIRURGICALE

 Ansamblul tulburărilor locale şi generale, anatomoclinice şi umorale

determinate de reacţia de răspuns a organismului la acţiunea agresivă
a microbilor şi virusurilor.

VIRULENŢA MICROBIANĂ
Tulpina microbiană
Cantitatea de germeni
INTENSITATEA Asocierea microbiană
PROCESULUI Calea de inoculare
INFECŢIOS

REACTIVITATEA ORGANISMULUI
Vârstă
Stare fiziologică
Tare organice preexistente
 Colecţie purulentă acută, localizată în diferite ţesuturi sau spaţii
ABCESUL CALD anatomice, bine delimitată, constituită dintr-o membrană piogenă
neoformată şi un conţinut purulent

Strat exterior scleros  zona de apărare – “barieră

biologică” de separaţie de ţesutul sănătos
Stratul median  ţesut conjunctiv tânăr bine
vascularizat
Strat intern  reţea de fibrină + leucocite, microbi
Cavitatea abcesului  puroi:
Stafilococ  cremos, vâscos, inodor
Streptococ  fluid, sero-purulent, inodor
Pneumococ  gros, verzui, fibrină
Anaerobi  seros, cenuşiu murdar, fetid
GERMENI CAUZALI:
Stafilococ
Streptococ CLINIC: Diagnostic diferenţial
b. Tific Local  semnele celsiene Tumori
General sindromul infecţios Anevrisme
b. Coli
Paraclinic  hiperleucocitoză Abces rece
Pneumococ
anaerobi
TRATAMENT
EVOLUŢIE  complicaţii
Generale: septicemie, septicopioemie Antibioterapie
Locale:  fistulizare Comprese reci
CHIRURGICAL
 limfangită, adenită Radioterapie
Ultrascurte
 FLEGMONUL (CELULITA DIFUZĂ)
Inflamaţia acută difuză a ţesutului conjunctiv, cu tendinţă la invadarea şi necroza
ţesuturilor profunde
produsă de germeni cu virulenţă excesivă/imunitate deprimată
fără tendinţă la limitare, se dezvoltă preponderent în ţesutul subcutanat şi spaţiile
bogate în ţesut conjunctiv lax (retroperitoneal, retromamar, submandibular)
Streptococ ± stafilococ/anaerobi
ETIOLOGIE
Poarta de intrare:
Plăgi contuze cu atriţii tisulare întinse
Plăgi înţepate
Injecţii i.m în condiţii de asepsie incorectă

ANATOMIE PATOLOGICĂ
preponderent la membrele inferioare Superficial (supraaponevrotic)
Profund (subaponevrotic)

EVOLUŢIE FAZICĂ
Perioada de invazie (primele 2 zile)  infiltraţie, edem, aspect de carne fiartă, ţesuturile
musculo-aponevrotice verzui  “difterizare interstiţială”
Perioada de inflamţie acută (ziua 2-4) începe distrucţia tisulară, necroză cu spaţii pline
de puroi: resturi sfacelate, striuri sanghinolente
Perioada de necroză (ziua 6)  puroi verzui-cenuşiu, cu resturi de ţesut conjunctiv
necrozat, sfaceluri de muşchi şi tendoane. În “flegmonul total” puroiul disecă
musculatura, difuzează, distruge tendoanele şi trombozează vasele

TABLOUL CLINIC
SEMNE GENERALE
Frison puternic  febră
Stare generală alterată: agitaţie
Tahicardie, delir, insomnii
Şoc toxico-septic
SEMNE LOCALE:
Edem extensiv, dureros
Tegumente lucioase, livide
Căldură locală
Fluctuenţă (ziua 3-8)
Sfacelare şi fistulizare spontană
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
Erizipelul flegmonos
Gangrena gazoasă
Osteomielita acută
Actinomicoza
Schirul în cuirasă
Sarcoame cu evoluţie rapidă
FLEGMONUL LEMNOS RECLUS
Localizare cervicală
Infiltraţie lemnoasă a tumefacţiei
Focare supurative multiple
Celulită scleroasă propagată
în profunzime  compresiune
FLEGMOANE DIFUZE CERVICO-TORACICE
Complicaţii mediastinale (mediastinite,
pleurezii, endocardită)
Flebite
Septicemii
TRATAMENT
Profilactic  tratament + urmărire
corectă a plăgilor
General
Reechilibrare hidroelectrolitică
Transfuzii
Antibiotice cu spectru larg
Chirurgical
 Furunculul
STAFILOCOCIILE CUTANATE Carbunculul
Hidrosadenita
FURUNCULUL Limfangita

Infecţie cutanată stafilococică foliculului pilos + glanda sebacee adiacentă 

proces distructiv, necrozant al ţesuturilor  burbionului
ETIOPATOGENIE
CLINIC
Germenul cauzal Stafilococul
zonă de eritem pruriginoasă şi
Toxina stafilococică
dureroasă tumefacţie centrată de

un fir de păr  pustulă (burbion) 
Necroză + decolări tisulare întinse
eliminare (7-10 zile)  vindecare
Coagulaza  tromboflebită extensivă
Teren predispozant: diabet, uremie, EVOLUŢIE  propagare
hipercorticism, carenţe nutritive Prin contiguitate  abces
Limfatică  limfangită/adenită
ANATOMIE PATOLOGICĂ  Necroză a Tromboflebita sinusului cavernos
aparatului pilo-sebaceu+dermul adiacent Sanghină  septicemie
Hiperemie locală
2-3 zile  conglomerat necrotico-purulent
(burbionul)  fistulizare (5-6 zile)
Vindecare după eliminarea burbionului

Pansamente alcoolizate Antibiotice (furunculul feţei)

TRATAMENT Smulgerea firului de păr Terenul favorizant
Incizie + drenaj Vaccinare
 CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID)
Aglomerare de furuncule, infecţia incluzând şi hipodermul  flegmon în profunzime
Localizare preponderentă  ceafa şi spatele
Apare totdeauna pe un teren patologic: diabet, obezitate, vârstnici
CLINIC:
Tumoare roşie, violacee, dură, dureroasă  placard delimitat cu multiple pustule,
fiecare centrată de un folicul pilos. Aspect general de fagure. În profunzime  fascie
Semne generale  sindrom septic
TRATAMENTUL  chirurgical
Excizie în bloc
Incizie în cruce

HIDROSADENITA

Infecţia glandelor sudoripare  abces local voluminos,

foarte dureros
Tendinţă la recidivă locală  leziuni în faze diferite de
evoluţie la acelaşi bolnav
Simptomatologia  idem furuncul + dureri şi impotenţă
funcţională a membrului superior
Tratamentul  chirurgical
Incizie + drenaj
Excizie în bloc
LIMFANGITA ŞI ADENITA ACUTĂ Propagarea infecţiei la vasele şi ganglionii
limfatici
Soluţie de continuitate cutanată – poarta de intrare - obligatorie
Agentul cauzal  stafilococ sau streptococ/orice germen
RETICULARĂ zonă eritematoasă în jurul plăgii
LIMFANGITA

TRONCULARĂ Trenee limfatice
plagă  rădăcina membrului
Perilimfangită Semne generale  sindrom septic
Celulită
LIMFANGITĂ TRONCULARĂ SUPURATĂ  GANGRENOASĂ
Microabcese

ADENITA Adenită congestivă  Masă tumorală la nivelul grupelor ganglionare

sensibilă spontan şi la palpare
Se poate remite sub tratament
Adenoflegmon  ganglioni ficşi + extensia infecţiei la ţesutul
periganglionar
Semnele celsiene + fistulizare spontană

 Conservator limfangita reticulară şi tronculară congestivă

 Chirurgical
TRATAMENT
Incizie – drenaj
Excizie în bloc
 PANARIŢIILE infecţiile degetelor

GERMENI Stafilococ
Streptococ
Gram negativi
Asociaţii microbiene Eritematos
Flictenular
CUTANATE
Periunghial/subunghial
Antracoid
FALANGA SUPEFICIALE
DISTALĂ
Pulpare
SUBCUTANATE Falanga medie
Falanga proximală
FALANGA
MEDIE
OSOASE
PROFUNDE ARTICULARE
FALANGA TENOSINOVIALE
PROXIMALĂ
 PANARIŢIILE SUPERFICIALE

PANARIŢIU ERITEMATOS  în grosimea dermului

pată eritematoasă la locul de inoculare
Pansament local

PANARIŢIU FLICTENULAR  flictenă cu puroi

Panariţiu “în buton de cămaşă”

PANARIŢIU UNGHIAL  2 variante

Panariţiu periunghial
Panariţiu subunghial  osteită

PANARIŢIU ANTRACOID  furuncul al degetelor

PANARIŢIU PULPAR  foarte dureros

Pulpa în tensiune  aspect de flegmonizare
Fistulizare spontană sau osteită

PANARIŢIILE SUBCUTANATE ALE FALANGELOR II ŞI III

Rare
Grave  difuzează spre spaţiile interdigitale
 PANARIŢIILE PROFUNDE

PANARIŢIU OSOS  infecţie neglijată a părţilor moi

propagată secundar la os  osteită/sechestru
Clinic  inflamaţie cronică + traiect fistulos
Diagnosticul  radiologic

PANARIŢIU ARTICULAR  artrită septică

articulaţiile interfalangiene/metacarpofalangiene 
compromitere gravă a funcţiei articulare

PANARIŢIU TENOSINOVIAL  cele mai grave

Degetele 2, 3, 4  tenosinovite acute limitate
Degetele 1 şi 5  flegmon al tecilor sinoviale ale
mâinii  extensie 1/3 distală a antebraţului
Inoculare directă/secundar unui panariţiu netratat
Poziţie antalgică “în cârlig”

TRATAMENTUL  funcţie de forma anatomoclinică

Excizia flictenei
chirurgical Extirparea unghiei
conservator
Sechestrectomie
Rezecţia capetelor osoase
 INFECŢIILE ACUTE ALE MÂINII

INFECŢIILE SUPERFICIALE

FORMA ERITEMATOASĂ  la locul de inoculare

Fenomene celsiene
Mişcările mâinii  dureroase
Tratament: imobilizare + antibiotice
FORMA FLICTENULARĂ
faţa palmară la baza degetelor
Flictenă purulentă în dreptul unui clavus
infectat
Flegmon profund “în buton de cămaşă”
Difuzează în spaţiile intermetacarpiene 
flegmon profund
Tratament:
Incizie + excizia marginilor plăgii
Drenajul spaţiului interdigital

FURUNCULUL MÂINII  inflamaţia foliculului

pilos de pe faţa dorsală a mâinii
Clinic şi terapeutic  idem furuncul
 FLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINII

Infecţii subaponevrotice
Tenosinovitele
Flegmoanele spaţiilor celuloase ale mâinii

TENOSINOVITELE ACUTE  tecile sinoviale 1 şi 5:

Lungul flexor al policelui + radial
Teaca cubitală  flexorii degetelor
după panariţiile profunde ale policelui şi degetului V
Clinic:
Panariţiu neincizat/incizat insuficient
Dureri
Semne celsiene importante
Fistulizare spontană
Impotenţă funcţională importantă  sechele
Tratament:
Antibioterapie
Chirurgie
Imobilizare în poziţie fiziologică
FLEGMOANELE SPAŢIILOR CELULOASE ALE MÂINII
FLEGMOANELE LOJII TENARE  primitive sau secundare
După panariţiu profund sau tenosinovită a policelui
Nu depăşesc plica de opoziţie a policelui
Semne generale  sindrom septic
Semne locale  durere pulsatilă
 Căldură, roşeaţă, fluctuenţă, tumefacţie
Tratamentul  chirurgical

FLEGMOANELE MEDIOPALMARE
Superficiale (pretendinoase)  propagare: suprafaţă, loja tenară,
canalul carpian
Clinic  tumefacţie mediană + semne celsiene
Profunde (retrotendinoase)  complicaţie a unei tenosinovite
Tumefacţie mediană + semne celsiene
Flexie + mobilizare dureroasă a degetelor
Vindecare cu sechele
FLEGMOANELE SPAŢIILOR COMISURALE  placă turnantă
Secundare: clavus suprainfectat, panariţiu falanga distală, flegmon
tenarian
Clinic: semne celsiene + sindrom septic
FLEGMOANELE DORSALE  spaţiu celular subcutanat al mâinii
Celulită difuză propagată la spaţiul celular subcutanat, comisuri,
faţa dorsală a degetelor, uneori subaponevrotic
Respectă regiunea palmară
  Mastite acute adevărate
MASTITELE ACUTE
 Paramastite

ETIOPATOGENIE Perioada genitală activă  mastita de lactaţie

o Angorjarea sânului
Streptococ o Traumatisme repetate
Stafilococ o Eroziuni, fisuri, ragade ale mamelonului
Colibacil Nou-născut
Gonococ Pubertate
Menopauză
Metastaze septice

ANATOMIE PATOLOGICĂ
Limfangită periareolară
FAZA ŢESUTUL PERIMAMAR
Erizipel
PRESUPURATIVĂ (PARAMASTITĂ)
Abces tuberos

PARENCHIMUL
 Galactoforită acută
GLANDULAR

ABCES PREMAMAR  SUPRAMASTITĂ

FAZA ABCES RETROMAMAR  INFRAMASTITĂ
SUPURATIVĂ ABCES INTRAGLANDULAR
 LIMFANGITA ACUTĂ
TABLOUL CLINIC Debut brusc  ziua 5-10 postpartum
Febră, frison
Dureri pulsatile
Placard limfangitic central/supero-extern
Trenee limfangitice spre axilă
MASTITA ACUTĂ DE LACTAŢIE Adenopatie axilară
2-3 săptămâni postpartum
ABCESUL MAMAR
Sindrom infecţios
Dureri + senzaţia de tensiune la nivelul
GALACTOFORITA ACUTĂ sânului  împiedică alăptarea
Dureri spontane la nivelul sânului Sânul:
Febră 38-38,50 C  mărit de volum
Sânul  uşor mărit de volum, Tegumente roşii, circulaţie colaterală,
ferm, sensibil Trenee limfangitice
Scurgere mamelonară (BUDIN) Îndepărtat de torace  imframastită
 lapte grunjos + puroi Fluctuenţă
Semnul Budin
Puroi  mastită
Lapte  paramastită
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: Adenopatie axilară ±
Staza lactată (angorjarea sânilor)
Erizipelul mamar
Mastita acută carcinomatoasă  febră, dureri, roşeaţă, edem difuz, semnul cojii de
portocală;adenopatie axilară confluentă, fixă
FORME ANATOMO-CLINICE TRATAMENTUL
ABCESUL PREMAMAR (SUPRAMASTITA)
Punct de plecare:
TRATAMENT PROFILACTIC
Limfangită superficială
Igienă locală
Glande sudoripare
Tratamentul ragadelor şi eroziunilor
Semne de inflamaţie superficială mamelonare (acid boric 3%)
ABCESUL RETROMAMAR (INFRAMASTITA) Aspiraţia laptelui
Abces “în buton de cămaşă”
Sindrom septic TRATAMENTUL CURATIV
Durere spontană de intensitate  STADIUL PRESUPURATIV:
Asimetrie mamară Întreruperea alăptării/golirea sânului
Sânul tumefiat, proiectat anterior Tratament antiinflamator local:
Circulaţie colaterală Prischnitz
Propagare spre axilă, gât şi torace Pungă cu gheaţă
FLEGMONUL DIFUZ  rar Radioterapie antiinflamatorie
Foarte grav Antibioterapie
Persoane cu imunitate deficitară Suspendarea compresivă a sânului
Tendinţă la necroză şi difuziune Ablactare:
Antipirină 2g/zi
Stare generală alterată profund, precoce
Testosteron 10 mg/zi
ABCESUL TUBEROS  glandele sebacee
Sintofolin 1-2 mg/zi
Tumoare mică, bine delimitată
STADIUL SUPURATIV  chirurgie
Deschidere spontană la piele
FLEGMONUL LEMNOS  formă subacută
Sânul  de volum, foarte dur
Supuraţia apare tardiv
 Flegmon necrozant al ţesutului muscular
GANGRENA GAZOASĂ Termen rezervat exclusiv cazurilor de mionecroză

Clostridium perfringens LECITINAZĂ

Vibrionul septic
Clostridium edematiens Distruge membrana celulară
Bacilul histolitic  Permeabilitate capilară pentru proteine

FACTORI FAVORIZANŢI: şoc, denutriţie, diabet Necroza

Edemul muşchilor infectaţi
TABLOUL CLINIC
 Incubaţie 5 ore – 6 zile EXOGENĂ  plăgi de război, accidente de
LOCAL: muncă  plăgi neregulate, anfractuoase,
Senzaţie de constricţie la nivelul plăgii cu atriţii tisulare şi hematoame
Edem voluminos constrictiv  ischemie ENDOGENĂ  contaminarea peretelui
la distanţă abdominal cu clostridii (biliare,digestive,
Producere de gaz  crepitaţii ginecologice)
Pielea palidă  brună IATROGENE  ischemie tranzitorie după
Secreţie brună, fetidă la nivelul plăgii injecţii cu adrenalină, săruri de calciu
în absenţa supuraţiei
GENERAL  şoc toxico-septic TRATAMENT
Febră, frison Chirurgical  excizie largă/amputaţie
Tahicardie, hipotensiune
General  deşocare
Tulburări de comportament
Antibioterapie
Insuficienţă renală
subicter  60-100 ml ser antigangrenos
Oxigenoterapie hiperbară
 TETANOSUL
Clostridium tetani  anaerob gram pozitiv
 Forma sporulată  foarte rezistentă (ani) :straturile
superficiale ale solului, gunoaie, Intestinul animalelor,
umorile umane
 Împreună cu germeni aerobi poate creşte şi în medii aerobe
 Exotoxina  neurotropism marcat

CONTAMINAREA
Traumatismele învelişului cutanat (70%)
Plăgi mici, neglijate, anfractuoase, murdare cu pământ, etc.
Leziuni cutanate cronice: ulcer varicos, arsuri, gangrena arteriticilor, etc.
Avorturile provocate  instrumentar contaminat
Tetanosul puerperal  plaga uterină, rupturile perineale
Tetanosul postoperator
mai frecvent în chirurgia ortopedică (diseminarea sporilor cantonaţi
în pliurile cutanate)
După intervenţii pe tubul digestiv  spori în tubul digestiv (rar – 6%)
Catgutul chirurgical insuficient sterilizat
Injecţii intramusculare  asepsie şi antisepsie deficitară
Tetanosul nou-născutului
 TABLOUL CLINIC EVOLUŢIA  fazică

Debutul  incubaţie 24 ore – 60 zile Incubaţia: 24 ore-60 zile

Semne prodromale: Perioada de invazie
Local: dureri, contracţii musculare,
Cefalee, oboseală, insomnie trismus, plagă atonă
Durere la nivelul plăgii General: dureri nevralgice, ROT
Contractură la nivelul plăgii exagerate, crize convulsive, febră
Întârzierea cicatrizării Perioada de stare:
Contracturi musculare
Contractura  semnul major în stadiul de Disfagie
boală manifestă  crize paroxistice tonico- Asfixie
clonice dureroase (convulsii), declanşate de Fotofobie
Hipertermie
efort, stimuli luminoşi, acustici, etc. Deshidratare
Risus sardonicus Tulburări circulatorii
Trismusul Faza terminală
Opistotonus
Emprostotonus
Pleurostotonus PRONOSTIC  sever
Ortotonus
Tulburări respiratorii  IRA MORTALITATE
Contractura m. laringiene sau diafragmului 80%  incubaţia < 15 zile
Intoxicaţia  a centrilor respiratori bulbari
40-60%  gravitate medie
Alte semne  pulsul, temperatura:
Puls > 100/min şi T> 400  pronostic defavorabil < 25%  incubaţia > 15 zile

NU EXISTĂ NICI O MODIFICARE UMORALĂ SPECIFICĂ !!!

 PERSOANE VACCINATE ŞI REVACCINATE:
TRATAMENTUL 1. Asanarea chirurgicală a plăgii: debridare,
extragerea corpilor străini + spălarea plăgii
cu bromocet, apă oxigenată, permanganat K
2. Antibioterapie 10 zile
3. Specific
2 ml Anatoxină tetanică nativă sau
PROFILAXIA 0,5 ml anatoxină tetanică purificată (ATPA)
ANTITETANICĂ
PERSOANE NEVACCINATE:
1-2  idem
3. Ser AT 3000-20000 u.i după desensibilizare
4. Vaccinare AT.
Anatoxină nativă  1 ml s. c prima zi + 0,5 ml 9 zile
ATPA  0,5 ml i.m + 2 x 0,5 ml la 14 zile interval

TRATAMENTUL CURATIV
Sedarea bolnavului Asanarea focarului tetanigen
Izolare linişte, fără lumină Antibioterapie
Cloralhidrat 6-8 g/24 ore clismă Terapie volemică
Luminal 0,20-0,40 g/24 ore Traheostomie
Curarizare Alimentaţia  2200-2500 cal/zi
Neutralizarea toxinei SAT 500.000 u.i