Sunteți pe pagina 1din 40

SEMIOLOGIA SISTEMULUI

LIMFATIC
Ganglionii limfatici au un rol important n aprarea organismului
mpotriva invaziei bacteriilor, virusurilor i toxinelor. Ei sunt staii
de
epurare legate de sistemul limfatic, oprind propagarea diferitelor
procese patologice din organism.
Ganglionii sunt organe de consisten moale, de form ovoid,
de
dimensiuni variabile.

Pot fi ganglioni superficiali accesibili examenului clinic prin


inspecie
i palpare sau ganglioni profunzi mediastinali, lomboaortici sau
mezenterici, acetia fiind depistai prin mijloace paraclinice.
Rolul ganglionilor i al sistemului limfatic poate fi definit prin
urmtoarele funcii:
producia de limfocite i anticorpi
fagocitoz
transportul limfei
absorbia intestinal a grasimilor
absorbia lichidului interstiial (scderea edemelor)
Mrirea de volum a ganglionilor este cunoscut sub
denumirea de
adenopatie (adenomegalie).

Apariia unei adenopatii poate fi sesizat:


de bolnav direct, n timpul toaletei sau a unui control
ntmpltor
indirect de persoanele din jur sau de medic cu ocazia unui
control periodic sau motivat de simptome.

La indivizii tineri, dar slabi se pot palpa n mod normal


ganglionii
cervicali, axilari, i inghinali cu dimensiuni sub 1 cm, mobili,
nedureroi i relativ elastici.
EXAMENUL OBIECTIV
Se face simetric, pornind de la regiunea cervical spre axil,
spaiul epitrohleean, regiunea inghinal i spaiul popliteu.
Caracterele definitorii ale unei adenopatii sunt:
1. Localizarea - Descrierea topografic se ncepe cu
precizarea
dac adenopatia este localizat sau generalizat ceea ce impune
explorarea minuioas a tuturor ariilor ganglionare:
Forma localizat:
infecii sau supuraii (angine, amigdalite, focare dentare,
tuberculoza, celulite)
metastaze canceroase
boala Hodgkin n stadiul incipient
Forma generalizat:
supuraii difuze ale pielii
leucemia limfatic cronic
granulomatoza malign
reticulosarcomul
luesul n stadiul secundar
2. Mrimea
este foarte variat
microadenopatia
izolat semnificaie patologic minor
tendina de cretere semnificaie patologic cert
adenopatia confluent n pachete mari i neregulate
boal Hodgkin, tuberculoz ganglionar
poliadenopatii cu ganglioni de talie mic, disociai unii de
alii leucemie
adenopatii mari, dure, fixe, compresive limfosarcom

3. Numrul
element important pentru diagnostic
uneori clinic este greu sau chiar imposibil de precizat
4. Consistena - poate fi:
moale: adenopatia inflamatorie i TBC
fluctuent: adenopatia supurat
ferm, nchistat, lemnoas: metastazele epitelioamelor
i carcinoamelor; boal Hodgkin; reticulosarcom
elastici: leucemia limfatic cronic; limfosarcom

5. Sensibilitatea
spontan: se ntlnete n limfadenita acut
provocat:
- ingestia de alcool boal Hodgkin
- la palpare adenopatia inflamatorie

Durerea lipsete n adenopatia tumoral, TBC i


luetic.
6. Mobilitatea
mobili boal Hodgkin la debut
imobili - adenopatia inflamatorie prin procesul de
periadenit
- adenopatia metastatic

7. Modificrile tegumentelor supraiacente


tegumente roii, calde, infiltrate adenopatii inflamatorii
fistulizare adenopatia TBC
Adenopatia occipital apare n:
infecii ale scalpului
chiste supurate ale pielii capului
rubeola
tuberculoza
boala Hodgkin
Adenopatia retroauricular (mastoidian)
otite
infecii ale pielii capului
Adenopatia preauricular (parotidian)
afeciuni inflamatorii ale pleoapelor
infecii ale feei, pavilionului urechii
epitelioame ale feei
Adenopatia submandibular i submentonier
Cauze infecioase
locale: infecii dentare, angine, amigdalite
generale: scarlatin, mononucleoza infecioas,
tuberculoza ganglionar
Adenopatia cervical - poate fi:
unilateral:
infecioas:
focar infecios dentar
otit medie
celulit

metastaz neoplazic
boala Hodgkin
leucemia limfatic cronic
tuberculoz ganglionar
bilateral:
inflamatorie:
angin
amigdalit
stomatit
otite bilaterale
mononucleoz infecioas

- leucemia limfatic cronic


- tuberculoz ganglionar
- boala Hodgkin
Adenopatia supraclavicular - p oate fi:
inflamatorie:
faringite, amigdalite

tiroidite

esofagite

tuberculoz:
ganglionar primitiv

a vrfurilor pulmonare

hemopatii maligne:
leucemia limfatic cronic

boala Hodgkin

limfosarcom

metastatic:
neoplasm bronhopulmonar

neoplasm esofagian

neoplasm laringian
Adenopatia supraclavicular izolat
stng: ggl. Virchow-Troisier, metastaz a unui neoplasm:
gastric
pancreatic
colonic
rectal
testicular
prostat
suprarenal
ovar

dreapt: metastaza a unui neoplasm:


esofagian
hepatic primitiv

Adenopatia axilar - poate fi:


inflamatorie: focare septice ale minii, antebraului,
braului, umrului, toracelui i regiunii superioare a
spatelui
metastatic: neoplasm mamar, neoplasm bronhopulmonar
hemopatii maligne: leucemia limfatic cronic, boal
Hodgkin
Adenopatia epitrohleean
procese septice ale minii i antebraului
sarcom digital
sifilis secundar

Adenopatia inghinal
Apare n:
infecii acute i cronice ale:
organelor genitale externe
membrelor inferioare
pielii dintre ombilic i regiunea genital
anus

boli venerice: sifilis, boala Nicolas Favre


afeciuni neoplazice:
metastaze ale carcinomului anal i vulvar
leucemia limfatic cronic
boala Hodgkin
Adenopatia poplitee
Apare n procesele septice ale membrului inferior.

Adenopatia mediastinal
Apare n:
tuberculoza pulmonar
boal Hodgkin
neopalsm bronhopulmonar

Adenopatia mezenteric
Apare n:
procese inflamatorii abdominale (tuberculoz intestinal
i peritoneal), febr tifoid, dizenterie;
boal Hodgkin;
metastaze, (neoplasm intestinal, stomac, ficat, ovar,
uter, testicul).

Adenopatia iliac i pelvin


procese inflamatorii i neoplazice ale organelor genitale
i colonului (sigmoid i rect)
TIPURI DE ADENOPATII
ADENOPATII INFLAMATORII
Cauze
1. Infecii:
virale: - v.citomegalic
- v. Ebstein-Barr
- varicel
- rubeol
- HIV
- virusuri hepatice
bacteriene: - nespecifice (germeni diveri)
- specifice (tuberculoz, sifilis)
fungice: histoplasmoz, actinomicoza
chlamidii: limfogranuloma venerum, trachom
parazitare: toxoplasmoza, filarioza
2. Inflamaii
colagenoze: lupus eritematos sistemic, poliartrit
reumatoid, dermatomiozit,
boala complexelor imune i boala serului
sarcoidoza
reacii medicamentoase
Caractere
exist, dar nu obligatoriu o poart de intrare infecioas
apropiat sau la distan;

tegumentele supraiacente sunt roii, calde, cu treneuri sau


cordoane limfangitice ce vin de la leziunea infectant;

dureroi spontan i la palpare;

uneori la palpare sunt bine individualizai, alteori se palpeaz


o reacie inflamatorie periganglionar;

uneori de consisten elastic, renitent sau moale, alteori


fluctueni, cu tendina la fistulizare i chiar fistulizai,
comunicnd cu exteriorul i eliminnd puroi;

cu sau fr mpstare local de periadenit;

cu sau fr aderen la esuturile profunde i/sau piele


ADENOPATII TUMORALE
Cauze Hematologice

- limfoame: boala Hodgkin


- leucemii acute sau cronice
- sindroame mieloproliferative sau limfoproliferative

Tisulare - neoplasme:
- pulmonare
- renale
- gastrointestinale
- genitale
- sn
Caractere:
mici sau mari;
de obicei duri, izolai, nedureroi, neadereni, uor
mobilizabili pe planurile profunde i superficiale;
n perioadele avansate pot fi reunii ntr-un bloc
ganglionar, care crete repede i produce fenomene de
compresiune pe organele vecine;
nu exist n general modificri tegumentare locale.
SEMIOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

ANEMIA Definete sindromul semiologic datorat scderii


masei
eritrocitare totale, care este expresia clinic a dezechilibrului
dintre
producerea continu a eritrocitelor la nivelul mduvei osoase
i
distrugerea lor n periferie.
SIMPTOME I SEMNE COMUNE TUTUROR ANEMIILOR
1. Manifestri cutaneo-mucoase
paloarea
se datoreaz scderii cantitii de Hb
este generalizat i este prezent la nivelul tegumentelor,
mucoaselor i conjunctivelor
trebuie difereniat de pseudoanemie (vasoconstricie)
sau depigmentri (vitiligo sau albinism)
are diferite nuane:
galben pai anemia Biermer

alb murdar (cafea cu lapte): endocardite, neoplasme,


supuraii cronice;
alb ca varul: anemia posthemoragic acut

galben auriu: anemia hemolitic

tent albstruie: anemia aplastic

icterul i subicterul: anemiile hemolitice


cianoza perioronazal: traduce tulburrile cardiovasculare
secundare anemiilor
2. Modificrile fanerelor
unghii subiri, friabile, moi, cu striuri longitudinale, fr
luciu
plate (platonichie)
concave (koilonichie)
pr friabil, fr luciu, cade uor i crete greu
piele aspr, lipsit de elasticitate
ulcere la nivelul gambelor

3. Manifestri cardiovasculare
Intensitatea manifestrilor depinde de:
severitatea anemiei
rapiditatea instalrii
vrsta bolnavului
starea anterioar a aparatului cardiovascular
Simptome
palpitaii
dispnee de efort
dureri anginoase
Semne
sufluri sistolice funcionale
tahicardie
4. . Manifestri digestive
frecvente, mai ales n anemiile careniale (Fe, B12)
cheilite inflamaii ale mucoasei buzelor cu edem, fisuri i
ragade
glosit cu glosodinie (inflamaie cu dureri ale limbii la
deglutiie)
- n anemia Biermer (glosita Hunter)
- n anemia sideropenic
disfagie
anorexie
greuri
vrsturi
distensie abdominal, flatulen
tulburri de tranzit
5. Manifestri neuropsihice
astenie
cefalee
iritabilitate, somnolen, dificultate de concentrare
parestezii
6. Alte semne clinice
splenomegalia
-anemia hemolitic
- anemia Biermer
icterul anemia hemolitic
ANEMIA FERIPRIV
Definiie
Este o anemie hipocrom, microcitar, datorat scderii
cantitii
de fier din organism.
Este cea mai frecvent anemie.
Nu are legtur cu vrsta i sexul.
Cauze
aport alimentar insuficient lipsa alimentelor bogate n fier:
carne, viscere, legume verzi;
absorbie deficitar
rezecie gastric
malabsorbie sau maldigestie
necesiti crescute
sugari
copii n perioada de cretere
sarcin
lehuzie
alptare
pierderi mici i repetate
sngerri gastroduodenale
ulcer gastroduodenal

hernie hiatal

gastrite alcoolice

gastrite medicamentoase

hemoroizi

neoplasme

sngerri genitourinare
menstre abundente

fibrom uterin

neoplasme

hematurie

sngerri pulmonare hemoptizii


sngerri nazale - epistaxis
sindroame hemoragice trombocitopenii, leucemii
Anemia feripriv ntlnit la o adolescent este numit i
cloroza
tinerelor fete (dup culoarea cu tent verzuie a
tegumentelor) i
are ca mecanism de producere asocierea nevoilor crescute
de Fe cu
primele pierderi menstruale.

Deficitul de Fe se instaleaz treptat, primele fiind


afectate
depozitele. Pe msur ce depozitele de Fe se epuizeaz se
reduce i
aportul lui spre mduva osoas dovad fiind scderea
feritinei
serice. Anemia este ultima etap a deficitului de fier,
concomitent
scznd fierul plasmatic i saturaia transferinei.
Simptome i semne
Simptome: pn la valori ale Hb de aproximativ 10g/dl
anemia
poate fi asimptomatic
astenie, cefalee
iritabilitate, scderea capacitii de munc intelectual
dispnee de efort
palpitaii, ameeli
scaderea forei fizice
ingestia unor substane (pica)
pmnt (geofagie)
amidon (amilofagie
ghea (pagofagie)
alimente ce produc zgomot: morcovi, cartofi
var, clei.
disfagia sindrom Plummer-Vinson se instaleaz treptat
datorit atrofiei mucoasei la jonciunea faringoesofagian;
ea se manifest la alimente solide;
Semne
Deficiena de fier induce modificri n structura i funcia
esuturilor
epiteliale: piele, fanere, mucoas lingual, hipofaringe i stomac.
pielea palid, uscat, se fisureaz uor
unghiile devin fragile, se rup uor, au striuri longitudinale
platonichie
koilonichie
prul se rupe uor, ncrunete repede
mucoasa lingual i bucal:
atrofia papilelor linguale
arsuri ale limbii spontane sau stimulate de alimente sau
buturi acide
stomatit angular (zblu)
mucoasa nazal atrofia mucoasei duce la ozen
manifestri cardiovasculare
extrasistole
tahicardie
hTA postural
splenomegalie splin moderat mrit
Examene paraclinice
Hb sczut, Ht sczut
frotiu de snge periferic - microcite
- hipocromie
- eritrocite n semn de tras la int
- anizocitoz
indici eritrocitari - VEM sczut
- HEM sczut
- CHEM sczut
reticulocite sczute
leucocite moderat sczute 3000-4000/mmc
trombocite pot fi moderat sczute sau pot fi i crescute
datorit sngerrilor mici dar active
mduva osoas
hiperplazie eritroid
eritroblati mici cu citoplasm franjurat (zdrenuit) numii
eritroblati feriprivi
hemosiderin absent
sideremia sczut; valori normale = 80-120 g/dl
capcitatea total de legare a fierului (CTLF) crescut - valori
normale =260-380g/dl
feritina seric sczut sub 10g/dl - valori normale = 30-
300g/l
SINDROAMELE HEMORAGICE

Sindroamele hemoragice apar prin tulburarea procesului de


hemostaz.
Hemostaza reprezint ansamblul fenomenelor fiziologice care
concur la prevenirea i oprirea hemoragiilor.
Hemostaza cuprinde mai multe etape:
Hemostaza primar are doi timpi: vascular i plachetar
Coagularea plasmatic
Fibrinoliza

Anomaliile hemostazei pot fi cauzate de:


modificri vasculare purpure vasculare
modificri trombocitare
cantitative: trombocitopenii
calitative trombocitopatii
modificri ale coagulrii
congenitale
dobndite
Examenul obiectiv
Este relevant pentru bolile hemoragice deoarece extravazrile
sanguine sunt, n mare msur, vizibile pe mucoase i tegumente.
Astfel se descriu clasic leziunea tegumentar numit purpur i
leziunile mucoaselor.
Purpura poate fi peteial, echimotic i hemoragic
Peteia
leziune hemoragic cutanat caracteristic mai ales
purpurelor vasculare descris ca o mic papul punctiform,
reliefat, rotund, violacee, intradermic sau mucoas, ce nu
dispare la digitopresiune
poate fi localizat oriunde pe corp, cu unele aglomerri
legate de boal: periarticular n purpura Henoch-Schonlein
limb, urechi, trunchi boala Rendu-Osler
Echimoza
extravazare sanguin mai mare dect peteia, avnd culoare
albastr violacee care devine verzuie, brun apoi galben pe
msur ce se produce resorbia produilor de degradare ai
hemoglobinei
apar frecvent n regiunilor expuse unor traumatisme, chiar
minore
Bulele hemoragice
sunt leziuni pe mucoasa bucal
indic o trombocitopenie sever (purpura umed)
Examene paraclinice
1. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
timpul de sngerare (TS)
valori normale = 2-4 minute
d relaii asupra vasului i trombocitului
se practic o incizie de aprox.5mm la nivelul lobului urechii,
tamponndu-se cu hrtie de filtru la fiecare 30 secunde
(metoda Duke)

rezistena capilar testul Rumpel Leed


d relaii despre calitatea capilarului
testul este pozitiv n purpurele vasculare i n trombopenii
este definit ca presiunea minim exercitat de manonul
tensiometrului capabil s produc la nivelul plicii cotului 5
peteii. O presiune <150 mmHg semnific o fragilitate
capilar

numrul trombocitelor valori normale = 150.000 300.000/mmc


2. EXPLORAREA COAGULRII
timpul Quick (TQ) timpul de protrombin
valori normale = 12-16
exploreaz calea extrinsec a coagulrii
este prelungit n deficitul de factori II, V, VII, X

timpul Howell (TH) - valori normale =60-120


exploreaz coagularea i plachetele (XII, IX, VIII, V, X)

timpul de tromboplastin parial (PTT)


valori normale = 70-110
exploreaza calea intrinsec a coagulrii
este un TH efectuat pe plasm deplachetizat

timpul de coagulare pe lam


valori normale = 5-11minute
exploreaz factorii VIII i IX

fibrinogenul 200-400mg%
3. EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
timpul de liz al cheagului de snge diluat
femei 180 +/- 30 secunde
brbai 150 +/- 30 secunde

timpul de liz a chegului de snge nediluat > 24 ore

evidenierea produilor de degradare ai fibrinei (PDF)


PURPURE TROMBOCITOPENICE
Apar datorit scderii numrului de trombocite.

Cauze
centrale
aplazii medulare (radiaii, substane chimice,
medicamente)
infiltrarea mduvei (leucemii, limfoame, metastaze)
trombocitopiez ineficace: deficit de vitamina B12, acid
folic

periferice
distrucie accelerat
mecanism imun purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)
mecanism neimun coagularea intravascular diseminat
(CID)
pierderi nenlocuite: hemoragii mari
sechestrare splenic ciroz hepatic
Purpure trombocitopenice autoimune
Primare (idiopatice)
acute
cronice

Secundare
boli autoimune
LES
AHAI
PR

boli limfoproliferative
LLC
limfoame

infecii - HIV
Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)
Definiie
Este o trombocitopenie imun produs prin prezena de
autoanticorpi antitrombocitari care sunt responsabili de
distrugerea prematur a trombocitelor.

Exist 2 forme:
forma acut:
apare la copii
dup infecii, obinuit virale
evoluia autolimitat (4-6 sptmni)
forma cronic (boala Werlhof)
este o boal a adultului tnr sau de vrst medie
evoluie cronic, autontreinut
inciden crescut la femei
Tablou clinic
purpur peteial i echimotic extins pe orice zon, n
afar de palme i plante

bule hemoragice n formele severe

sngerri mucoase (gingivoragii, epistaxis, menoragii) iar


n cazurile cu trombocitopenii severe (<10.000/mm3) pot
apare hemoragii digestive, hemoptizii, hematurii i
hemoragii intracerebrale

splenomegalia este absent, prezena ei sugernd o alt


etiologie (boal de colagen, boal limfoproliferativ)
Paraclinic
numr de trombocite sczut (30.000-75.000)
rar <10.000/mmc
frotiu de snge periferic megatrombocite (trombocite
tinere) valori normale =10%. n PTI procentul este de 40%
Hb sczut, eritrocite sczute
numrul de leucocite este normal
mduva osoas: numr crescut de megacariocite
teste de hemostaz
TS alungit
TH alungit
teste de diagnostic pentru anticorpii antitrombocitari
HEMOFILIA
Definiie
Coagulopatie ereditar cu transmitere recesiv legat de
sex,
datorat deficitului cantitativ de factor VIII (hemofilia A) sau
de
factor IX (hemofilia B).

Hemofilia A reprezint 80-85% din cazuri, iar hemofilia B


15-20%.
genele responsabile de aceste anomalii sunt diferite, dar
ambele sunt situate de cromozomul X.
bieii prezint boala clinic, femeile fiind purttoare de
tar
bieii hemofilicilor sunt sntoi iar fetele obligatoriu
purttoare
Tablou clinic
Este identic n cele dou forme A i B.
Intensitatea manifestrilor hemoragice depinde de
concentraia
rezidual de factor VIII i respectiv IX. Se disting astfel:
forma sever concentraie <1% din normal
forma medie 1-5%
forma uoar 5-25%
forma inaparent 25-50%
Principalele manifestri hemoragice sunt: hemartrozele i
hematoamele.
Debutul bolii are loc mai frecvent la sfritul primului an de
via,
odat cu momentul mersului i este produs de traumatismele
inerente ncercrilor de locomoie.
Tendina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii.
Episoadele hemoragice pot fi declanate de un traumatism
minor:
extracie dentar, injecii i.m sau s.c dar pot aprea i aparent
spontan.
Hemartrozele
intereseaz genunchii, coatele, articulaiile
scapulohumerale
se nsoesc de durere, tumefiere i impotena funcional
prezena sngelui n articulaie determin inflamaia
sinovialei i prin repetare conduce la erodarea cartilajului
articular, fibroz i anchiloz (artropatia hemofilic).

Hematoamele
se pot produce oriunde, dnd natere la tulburri variate
pot fi:
superficiale coloreaz pielea n albastru violaceu
profunde n profunzimea maselor musculare, nu
modific culoarea tegumentelor
hematoamele musculare profunde sunt periculoase n funcie de
localizarea lor
hematomul de psoas iliac drept poate simula o apendicit
acut
hematoamele din loja anterioar a antebraului pot produce
compresiuni pe nervii cubital i median
hematoamele de la nivelul fesei sau fosei poplitee produc
compresiuni pe sciatic
hematoamele care se formeaz n muchii abdomenului
(drepii, oblicii abdominali) pot declana o simptomatologie
care s mimeze abdomenul acut chirurgical
hematoamele planeului bucal, cele ale gtului pot provoca
obstrucia cilor aeriene
Mai puin frecvente sunt hematuriile i hemoragiile digestive.
Hemoragiile intracraniene sunt de cele mai multe ori provocate de
traumatisme.

Paraclinic:
TH alungit
PTT alungit
TC alungit
dozarea factorului VIII i IX precizeaz tipul i gradul de severitate
a bolii