TUMORILE CANALULUI ANAL

A Tumori inflamatorii
1. Condilomul anal:
§ frecvent are etiologie veneriană;
§ tumoră de consistenţă fermă, sesilă, de culoare albă-roz;
§ examenul bioptic o diferenţiază de cancerul anal;
§ tratament: - electroexcizie.
2. Condyloma acuminata:
§ formaţiune tumorală cu aspect arborescent, filiform,
conopidiform;
§ de origine virală;
§ serecreţie anală urât mirositoare şi prurit;
§ tratament:-refrigeraţie(azot lichid) sau electrocoagulare.
B. Tumori diskeratozice
1. Boala Bowen:
§ placard eczematiform, bine delimitat, nedureros, sângerând, cu
sediul anal;
§ Tuşeul rectal evidenţiază o zonă indurată pe peretele canalului
anal;
§ potenţialul de malignizare este ridicat, cu invazia ganglionilor
inghinali;
§ biopsia stabileşte varietatea histologică şi degenerarea malignă;
§ tratament: - electroexcizie în stadii incipiente;
- amputaţia rectului cu limfadenectomie inghinală în
formele maligne.
2. Leucoplazia:
§ zonă de stenoză anală prin îngroşarea stratului epitelial şi
dispariţia ţesutului elastic subepitelial.
§ potenţialul de malignizare este ridicat.
§ biopsia elucidează diagnosticul;
§ tratament: - excizie + plastie în stadiu incipient;
- colostomie de derivaţie urmată de amputaţie de
rect în formele maligne extinse.
3. Boala Paget:
• placard eritematos, descuamativ, pruriginos;
• histopatologic se evidenţiază celulele Paget, cu nuclee

125
 excentrice;
• tratament: - excizie în leziuni limitate;
- amputaţie de rect în carcinom invaziv.
C Tumori maligne
Cancerul anal:
• epiteliom cu capacitate redusă de metastazare şi extensie lentă
spre fosele ischiorectale, obturatorii, ganglionii inghinali;
• histopatologic se disting 4 forme:
§ carcinomul cloacogenic (nuclei în palisadă);
§ carcinomul scuamos (perianal);
§ carcinomul bazaloid (canal anal);
§ carcinomul mixt (bazospinocelular);
• clinic sindromul rectal este dominat de componenta algică, ce
permite dificil examinarea;
• tuşeul rectal decelează tumora sau ulceraţia hemoragică extrem de
dureroasă, infiltrarea septului rectovaginal şi a sfincterului, gradul
de incontinenţă sfincteriană în stadiile avansate;
• examenul bioptic dă certitudinea diagnosticului;
• tratament:
- radiochirurgical în formele incipiente (tumori mici, superfi-
ciale, fără invazia sfincterului) = excizia chirurgicală şi radio-
terapie postoperatorie.
- amputaţie rectosigmoidiană şi radioterapie, chimioterapie
postoperatorie în stadiile avansate. Spre deosebire de epite-
liomul bazocelular care este radiosensibil, epiteliomul spino-
celular este radiorezistent. Această formă necesită amputaţie
rectosigmoidiană lărgită.
- colostomia asociată cu radiochimioterapia şi tratamentul
antalgic, reprezintă soluţia de adoptat în formele depăşite
chirurgical.

FISURA ANALĂ

Fisura anală este o ulceraţie cronică a mucoasei anale, însoţită de dureri

şi contractură sfincteriană.

126
 ETIOPATOGENIE
Cauzele bolii pot fi:
- mecanice, prin traumatismul provocat de bolul fecal la constipaţie;
- vasculare, prin staza venoasă în boala hemoroidală;
- infecţioase, cu punct de plecare de la criptele inflamate;

MORFOPATOLOGIE
- Sediul de elecţie al fisurii anale este comisura posterioară;
- Forma ulceraţiei este ovulară sau triunghiulară, cu baza la exterior;
- La polul intern se poate găsi o papilă hipertrofică inflamată iar la cel
extern un hemoroid santinelă:

Fig. 1. Fisura, papila hipertrofică şi hemoroidul santinelă

(după Zinner)

TABLOU CLINIC
- Sindromul fisurar caracterizat prin triada:

127
 1 durerea caracterizată printr-o senzaţie de arsură sfâşietoare la
începutul defecaţiei, urmată de o perioadă scurtă de acalmie,
după care durerea reapare cu intensitate sporită;
2 ulceraţia amplă;
3 spasmul sfincterian;
- Examenul clinic efectuat în poziţie genu-pectorală se face prin:
• inspecţie;
• tuşeu rectal (analgezie locală);
• anuscopie;
- Duhamel distinge şase stadii evolutive
• stadiul I: fisuretă, sau stadiu prefisural,
• stadiul II: fisură simplă, superficială, neinfectată, cu ţesut de
granulaţie,
• stadiul III: fisură evoluată, mai profundă, având ca fund
sfincterul intern,
• stadiul IV: fisură evoluată, profundă, cu marginile decolate,
• stadiul V: fisură complicată, cu abcese subfisurale,
• stadiul VI: ulceraţie atonă.

TRATAMENT
- Tratamentul medical are indicaţii în fisurile recente:
• băi călduţe cu muşeţel;
• administrarea de antalgice, decontracturante, anxiolitice;
• combaterea constipaţiei prin regim alimentar şi medicamentos;
• infiltraţii anestezice ale sfincterului anal şi subfisural;
- Tratamentul chirurgical se adresează fistulelor rebele la tratament
medical:
• Dilataţia anală cu sau fără excizie simplă sau electrică a
leziunii fisurale;
• Sfincterotomia anală internă, care se poate realiza:
→ în patul fisurii anale;
→ paramedian faţă de fisură (Rool);
→ lateral, la distanţă de fisură (Notaras);
- Postoperator: toaletă riguroasă anorectală şi combaterea constipaţiei.

HEMOROIZII

128
 Hemoroizii sunt dilataţii varicoase ale plexurilor venoase anorectale.

ETIOPATOGENIE
În producerea hemoroizilor, este implicat un mecanism complex,
determinat de perturbări vasculare, arteriale şi venoase şi leziuni tisulare.
- Elementul venos este reprezentat de alterarea troficităţii peretelui
venelor hemoroidale sub acţiunea unor factori:
• factorul ereditar constituţional, ca şi în varice;
• factorul endocrin: inhibiţia funcţiei retrohipofizei (sarcina);
• factorul inflamator: proces de flebită, care apare în anorectite;
• factori adjuvanţi: constipaţie, diaree, viaţa sedentară, alcool;
- staza venoasă în plexurile hemoroidale poate fi întreţinută de:
• ortostatism şi poziţia şezândă prelungită;
• sarcina avansată;
• compresiunea prin bol fecal în defecaţiile dificile;
• contracţii spastice ale sfincterului intern;
• absenţa valvulelor în venele hemoroidale;
• compresiunile directe sau indirecte asupra circulaţiei de
întoarcere: tumori pelvine, rectale, prostatice, hipertensiune
portală, insuficienţă cardiacă;
• inflamaţiile acute anorectale, genitale sau perineale;
- Elementul arterial al plexului hemoroidal participă prin terminaţiile
arterei hemoroidale superioare: una stângă şi două drepte (3,7,11), şuntări
capilare, eritrodiapedeză.
- Elementul tisular însoţeşte perturbările vasculare prin inflamaţii,
supuraţii, tulburări trofice.

CLASIFICARE
- După criteriul etiologic:
• hemoroizi simptomatici, secundari unei compresiuni, pe
sistemul venos port sau în micul bazin;
• hemoroizi idiopatici (teren hemoroidal).
- După criteriul clinic:
• hemoroizi hemoragici;
• hemoroizi dureroşi;
• hemoroizi prolabaţi (prolaps hemoroidal);
• hemoroizi trombozaţi.

129
 - După criteriul anatomo-topografic:
• hemoroizi interni sau suprasfincterieni (plex hemoroidal
superior);
• hemoroizi externi sau subsfincterieni (plex hemoroidal
inferior);
• hemoroizi micşti (participă ambele plexuri venoase).

Fig. 2. Hemoroid extern (A), hemoroid intern (B), hemoroid mixt (C)
(după Zinner)

MORFOPATOLOGIE
- Dilataţii venoase, ce formează pachete varicoase voluminoase, care
confluează, formând bureleţi hemoroidali;
- Modificările apar în general în plexul hemoroidal superior, la jonc-
ţiunea dintre circulaţia portală şi cea sistemică;
- Masele varicoase decolează mucoasa şi submucoasa, producând
prolapsul hemoroidal;
- Venele varicoase hemoroidale pot evolua spre tromboză;
- Mucoasa anală este inflamată (congestie, ulceraţie, supuraţie);

TABLOU CLINIC
- Hemoroizii externi:
• apar ca nişte tumorete moi, indolore, cu bază largă de implan-
tare (în coroană sau hemicircumferenţiali) de culoare violacee;
• devin dureroşi în tromboză;

130
- Hemoroizii interni:
• hemoragii după defecaţie, ce duc la anemie;
• scurgeri sero-muco-purulente şi prurit anal;
• durere, senzaţia de greutate în anus sau de evacuare
incompletă;
• prolapsul hemoroidal;
- Examenul obiectiv:
• inspecţia evidenţiază hemoroizii procidenţi (prolapsul);
• tuşeul rectal este negativ sau poate evidenţia un burelet
hemoroidal intern;
• anuscopia evidenţiază pachetele hemoroidale;
- Evolutiv, hemoroizii interni parcurg patru grade progresive:
• Gradul I: nodulii hemoroidali sunt localizaţi în canalul anal,
deasupra liniei pectinee,
• Gradul II: hemoroizii procidenţi cu ocazia scaunului sau a
efortului de defecaţie şi spontan reductibili,
• Gradul III: hemoroizi procidenţi, extern vizibili la efort
(defecaţie, tuse, vomă, mers) şi reductibili numai manual,
• Gradul IV: hemoroizi interni procidenţi, nereductibili,
constituind prolapsul hemoroidal.

COMPLICAŢII
- Trombozele hemoroidale:
• tromboza hemoroidală externă, caracterizată prin apariţia unei
tumefacţii dure, dureroase, de culoare albastru-violacee (1-2
cm);
• tromboza hemoroidală internă:
→ tromboza hemoroidală simplă intracanalară (tume-
facţie violacee);
→ tromboza prolapsului hemoroidal, sau strangularea
hemoroizilor, formaţiune prolabată, violacee, în ten-
siune, dureri vii, disuria, retenţie acută de urină;
→ tromboflebita suprahemoroidală – extindere la venele
pelvisului.
- Hemoragiile:
• frecvente şi abundente, duc la anemii severe;
• mici şi repetate, duc la anemii cronice;
- Complicaţii inflamatorii:
• criptită, papilită, abcese;

131
 • fisuri, fistule, polipi inflamatori.

TRATAMENT
- Indicaţii:
• hemoroizii simptomatotici: tratament conservator;
• hemoroizii gradul I şi II. tratament conservator;
• hemoroizii gradul III şi IV: tratament chirurgical;
- Tratamentul conservator:
• regim igienico-dietetic: igienă locală, normalizarea scaunelor,
evitarea sedentarismului, alcoolului şi condimentelor;
• tratamentul medicamentos: laxative (băi de şezut, pomezi
locale, cu oxid de zinc, supozitoare, săruri de bismut
(Hemorzol);
• tratamentul sclerozant pentru hemoroizii de gradul I;
• diatermocoagularea în hemoroizii de gradul I şi II;
• ligatura elastică a hemoroizilor;
• criochirurgia, distrucţia prin congelare a hemoroizilor;
- Tratamentul chirurgical:
• hemoroidectomia cu ligatură transfixiantă la bază;
• rezecţia hemoroizilor cu sutură liniară procedeul Langenbeck;
• hemoroidectomia segmentară ţintită – operaţia Milligan şi
Morgan (ligatura înaltă a pedicolului);
• operaţia Whitehead-Vercescu: exereza completă a mucoasei
anale, împreună cu zona hemoroidală;

SUPURAŢIILE PERINEO-ANORECTALE

- Infecţiile piogene anorectale se pot clasifica în două grupe evolutive:

• infecţii acute, reprezentate de abcesele şi flegmoanele
anorectale;
• infecţii cronice, reprezentate de fistulele perianale.
- Abcesele şi fistulele anale nu sunt decât aspecte evolutive diferite ale
aceleiaşi boli.

ABCESELE ŞI FLEGMOANELE ANORECTALE

132
 ETIOPATOGENIE
- Factorul etiologic principal este reprezentat de flora microbiană
nespecifică de la nivelul tubului digestiv terminal şi a tegumentelor perianale:
• germeni aerobi: colibacilul, stafilococul, proteusul, bacilul
Friedländer, streptococul;
• germeni anaerobi, mai rar, dar de o gravitate deosebită;
- Factori favorizanţi:
• septicitatea regiunii;
• frecvenţa mare a porţilor de intrare a germenilor:
→ penetraţia germenilor în criptele lui Margogni;
→ microtraumatismele cu efracţii ale mucoasei canalului
anal;
→ infecţii ale tegumentelor perianale;
→ infecţii secundare hemoroizilor sau fisurilor anale;
• prezenţa zonei de minimă rezistenţă sau de conflict biologic
reprezentată de joncţiunea ectoderm şi endoderm;
• prezenţa ţesutului celular gras, cu slabă rezistenţă la infecţii.
- Mecanismul de formare a supuraţiilor anorectale trebuie să ţină cont
de următoarele elemente (Parnaud şi Cabanié):
• poarta de intrare a infecţiei (criptele Morgagni);
• fuzeul de constituire reprezentat de ductele glandelor anale şi
canaliculele pseudoglandular embrionare descrise de
Hermann, Desfosses şi Kratzer;
• cavitatea abcesului, în grosimea stratului muscular şi
submucos;
• fuzeul de expansiune la nivelul regiunii perianale şi deschi-
derea la tegumente;

CLASIFICARE
- Clasificarea anatomo-clinică:
• Abcesul anorectal superficial (submucos înalt);
• Abcesul anorectal superficial inferior (submucos şi sub-
cutanat);
• Abcesul subcutanat al canalului anal;
• Abcesul intermuscular superior (între stratul muscular longi-
tudinal şi circular);
• Abcesul intermuscular inferior (între sfincterul intern şi
extern);

133
 • Abcesul retroanal profund (între muşchiul ridicător şi sfincte-
rul extern);
• Abcesul sau flegmonul fosei ischiorectale, care se poate
dezvolta bilateral (în potcoavă);
• Abcesul spaţiului pelvirectal subperitoneal (între peritoneu şi
muşchiul ridicător);
• Flegmonul perianorectal difuz extensiv (Fournier).
TABLOU CLINIC
- Simptomatologia de debut se datorează criptitelor şi papilitelor
• dureri pulsatile la nivelul regiunii anale, exacerbate în timpul
defecaţiei;
• hipertonie a sfincterului anal, care face ca examinările
endoanale (tuşeu, anuscopie) să fie dificile;
• criptele şi papilele sunt inflamate: congestive, îngroşate, ede-
maţiate, ulcerate sau decolate;
- În stadiul de abces constituit se pun în evidenţă
→ semne generale:
• alterarea stării generale;
• febră, frison;
• leucocite crescute;
→ semne fizice locale:
• roşeaţa şi subţierea tegumentelor în zona abcesului;
• fluctuenţa şi tendinţa la deschidere;
• adenopatia inghinală;
• fuzee spre rafeul anterior şi posterior (perineu, vulvă,
scrot);
• tuşeul rectal: bombări sau induraţii, scurgeri purulente,
prezenţa posibilă a unui orificiu intern;
→ Anuscopia poate arăta:
• orificiul intern din care se scurge puroi;
• se poate acroşa orificiul intern cu un stilet fin (cu atenţie,
să nu se creeze căi false).

TRATAMENT
Principii generale:
- Intervenţia se practică cu pacientul în poziţie ginecologică;
- Anestezia este rahidiană, peridurală sau generală;
- Dilataţia anală este primul timp al operaţiei;

134
 - Abcesele anale trebuie incizate larg şi cât mai precoce;
- Incizia se poate efectua cu bisturiul sau electrocauterul;
- Antibioterapia este ineficace;
- Incizia trebuie să respecte sfincterul anal, pentru a evita incontinenţa
anală;
- Inciziile vor fi urmate de debridare, evacuarea puroiului, excizia
ţesuturilor necrozate şi drenaj;
- Drenajul trebuie adaptat concepţiei lui Cabanié: expunerea cât mai
largă a plăgii ca aceasta „să dreneze prin însăşi conformaţia sa”;
- Nu se vor face dilacerări de ţesuturi. Se preferă explorarea cu degetul,
celei instrumentale;
- Dacă se găseşte orificiul intern şi traiectul este superficial incizia poate
deschide abcesul, punând „à plat” tot traiectul;
- Dacă nu se găseşte orificiul intern este mai bine să se lase traiectul
spre constituirea unei fistule care se va trata ulterior;

FORME CLINICE
1) ABCESELE ANALE ŞI PERINEALE SUBMUCOASE ŞI
SUBCUTANATE
- Sunt abcese superficiale, localizate în spaţiul circumanal submucos şi
subcutanat.
- etiologie:
• inflamaţia sinusurilor lui Morgagni;
• hemoroizii, fisurile anale;
• foliculitele perianale;
- simptomatologie:
• dureri vii, accentuate la defecaţie, sfincterospasm;
• tumefacţie la nivelul marginii anocutanate;
• se poate complica cu un flegmon al fosei ischiorectale sau se
poate deschide la tegumente;
- tratament
• incizie radiară;
• evacuarea puroiului, explorarea cu degetul şi debridare;
• drenaj – tamponaj cu meşă;

2) FLEGMONUL FOSEI ISCHIORECTALE

- etiologie

135
 • complicaţie a unui abces postanal profund propagat secundar
în fosele ischiorectale;
• fuzeu din spaţiul pelvisubperitoneal, prin efracţia ridicătorilor
anali;
• propagarea infecţiei pe cale limfatică de la o criptită hemoroid,
ulceraţii rectale, infecţii prostatice sau uretrale;
- morfopatologie:
• zonă centrală de necroză şi puroi a ţesutului gras;
• traiecte de expansiuni prin prelungirile anatomice ale fosei
ischiorectale, sau prin efracţia ridicătorilor anali;
• pot difuza în fosa ischiorectală contralaterală, realizând fleg-
moanele în „potcoavă”.
- simptomatologia:
• dureri vii la nivelul perineului şi anusului;
• tulburări de micţiuni, tenesme;
• stare toxicoseptică;
• bombarea regiunii şi heperemia tegumentelor;
- tratament:
• Incizie radiară în afara sfincterului extern
• Incizie bilaterală în cazul flegmonului în potcoavă
• explorarea digitală şi debridarea urmând toate prelungirile şi
ramificaţiile;
• drenaj cu tub şi meşă.
3) ABCESUL SPAŢIULUI PELVIRECTAL SUBPERITONEAL
- etiologie
• extindere secundară din spaţiile retrorectale, retrovezicale sau
ischiorectale;
• neoplasme rectale, flebite hemoroidale, inflamaţii genitale;
- clinic:
• stare generală alterată, febră, frison, adinamie, oligurie;
• stare toxico-septică;
• bombarea rectului la tact rectal;
- evoluţie
• septicemie, celulită retroperitoneală sau peritonită;
• deschidere în rect sau difuzează perianal prin efracţia
ridicătorilor anali;
- tratament

136
 • puncţia colecţiei cu un ac gros, urmată de incizia în fosa
ischiorectală;
• sub control digital intrarectal se disociază cu o pensă fibrele
muşchiului ridicător şi se deschide colecţia;
• debridare digitală
• drenaj cu tub şi meşă
4. FLEGMOANELE DIFUZE PERINEOANORECTALE
(FOURNIER)
- supuraţii difuze perineoanorectale;
- complicaţii septice foarte grave cu asociere de floră microbiană aerobă
şi anaerobă;
- etiologie:
• după supuraţii perianorectale neglijate;
• după traumatisme anorectale;
• după intervenţii chirurgicale septic-evolutive;
• la bolnavi vârstnici, taraţi, obezi, diabetici;
- clinic:
• flegmonizare extinsă spre organele genitale, baza coapselor,
perete abdominal;
• crepitaţii subtegumentare şi secreţii fetide din focarele septice
abcedate şi anus;
• stare gravă toxicoseptică, adinamie, febră, frisoane, oligurie;
• mortalitate crescută;
- tratament:
• antibiotice cu spectru larg sau asocieri;
• seroterapie antigangrenoasă;
• incizii multiple, excizii largi de ţesuturi necrozate, debridare
(perineale, scrotale, abdominale, rădăcina coapselor).

FISTULELE PERIANALE

Fistulele anorectale se caracterizează prin prezenţa unui traiect

patologic care face legătura între canalul anorectal şi tegumentele perianale.

ETIOPATOGENIE
- fistulele anorectale consecinţă evolutivă a abceselor anorectale
deschise spontan la tegumente;

137
 - fistule perianale secundare unor supuraţii anorectale tratate chirurgical
incorect sau incomplet;
• moment operator necorespunzător, temporizare exagerată;
• tehnică operatorie deficitară: incizie şi debridări insuficiente,
deficienţe de drenaj;
• îngrijire posoperatorie necorespunzătoare: meşaj prelungit,
închiderea prematură a plăgii;
- fistule datorită traumatismelor (plăgi), tuberculozei, bolii Crohn,
limfogranulomatozei, actinomicozei;
CLASIFICARE
- Clasificarea morfologică:
• fistule complete, prezintă un traiect şi două orificii, unul intern
şi unul extern;
• aspectul fistulelor complete: lungi sau scurte, rectilinii sau
tortuoase, superficiale sau profunde, cu unul sau mai mult
orificii externe;
• numărul traiectelor şi orificiilor:
→ simple – un traiect şi două orificii;
→ complexe – prezintă mai multe orificii, cu traiect
bifurcat sau în potcoavă;
• fistule oarbe, care prezintă un traiect şi un orificiu:
→ fistule oarbe interne care prezintă un orificiu intern şi
un traiect intrasfincterian;
→ fistule oarbe externe, prezintă un orificiu extern şi un
traiect.
- Clasificări topografice, după raportul fistulei cu sfincterul anal:
• fistule intrasfincteriene, situate în partea inferioară a canalului
anal;
• fistule extrasfincteriene, cu traiecte în afara sfincterului anal;
• fistule transsfincteriene, care străbat sfincterul anal.
- În funcţie de localizarea orificiului extern al fistulei se poate aprecia
traiectul acesteia prin regula descrisă de Goodsall:
• fistulele al căror orificiu extern se găseşte pe jumătatea ante-
rioară şi la distanţă de maximum 4 cm de orificiu anal au un
traiect rectiliniu-radiar şi au orificiul intern deschis pe peretele
anal anterior;
• fistulele al căror orificiu extern este situat în jumătatea poste-

138
 rioară a regiunii, tot la distanţa radiară de maximum 4 cm., au
un traiect curb, iar orificiul intern se deschide pe peretele
posterior al canalului anal;
• fistulele cu orificiul extern deschis în jumătatea anterioară sau
lateral, la o distanţă radiară mai mare de 4 cm. faţă de orificiul
anal, au un traiect cu curbură accentuată sau în potcoavă şi se
deschid pe peretele anal posterior.

Fig. 3. Regula Goodsall

(după Gherman)

TABLOU CLINIC
- Semne subiective:
• dureri continue sau intermitente în regiunea anală;
• prurit anal, tensiune, scurgeri purulente;
- Semne fizice:
• orificiu extern bine conturat, aspect de falsă membrană sau în
mijlocul unei tumefacţii îngroşate, mamelonate;
• secreţie purulentă la exprimarea regiunii;
• tuşeu rectal: zonă indurată în peretele canalului anal sau
perceperea unui orificiu intern;
- Anuscopie: poate arăta orificiul intern din care se scurge puroi;
- Explorarea cu stilet a orificiului intern şi extern;
- Injectarea de colorant – albastru de metilen prin orificiul extern
permite detectarea traiectului fistulos;

139
 - Fistulografia cu lipiodol extrafluid, evidenţiază toate recesurile şi
comunicările între orificii.

TRATAMENT
- Principiile tratamentului chirurgical:
• extirparea completă a traiectelor fistuloase;
• momentul operator este determinat de răcirea completă a
fenomenelor inflamatorii;
• succesul operaţiei depinde de descoperirea şi rezolvarea orifi-
ciului intern;
• pentru a preveni incontinenţa sfincteriană se va evita secţio-
narea totală a sfincterului anal;
• Tratamentul chirurgical incomplet duce la recidivă.
- Pregătirea preoperatorie:
• clisme evacuatorii;
• toaleta regiunii;
- anestezia generală, peridurală, rahidiană;
- timpi preliminari intervenţiei chirurgicale:
• dilataţie anală;
• explorare digitală, cu stilet butonat;
• injectare de colorant, prin orificiul extern al fistulei.
- tehnici operatorii:
• fistulotomia, indicată în fistulele intrasfincteriene şi trans-
sfincteriene inferioare:
→ cateterizarea pe sondă canelată;
→ secţiunea tuturor ţesuturilor, până la nivelul traiectu-
lui fistulor şi expunerea à plat;
→ tamponaj cu meşă.
• fistulectomia constă în excizia traiectului fistulos şi a ţesutului
sclerolipomatos perifistulos, sutura orificiului de comunicare
cu rectul, restul se lasă deschis şi se meşează:
→ fistulectomie cu sfincterotomia parţială;
→ fistulectomia lentă, prin ligatură ischemiantă, cu
ajutorul unui fir sau lamă de cauciuc;
→ excizia chirurgicală a fistulei în potcoavă, prin incizia
traiectelor fistuloase din toate deschiderile secundare,
spre deschiderea primară, în rect.
- tratament postoperator:

140
• prevenirea unei închideri tegumentare premature, pentru a
facilita vindecarea prin granulaţie din profunzime;
• băi de şezut, irigaţii, pansamente.

141