UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV

FACULTATEA DE MEDICIN
CLINICA DE UROLOGIE

AFECTIUNIILE SCROTULUI I
ALE CORDONULUI SPERMATIC

Conf. Univ. Dr. Ioan Scrneciu

 Elemente de anatomie
Scrotul i coninutul scrotal

Scrotul - proeminen voluminoas, bilateral, impar i median, ce apare n

spaiul angular dintre cele dou coapse.
- conine testiculele, epididimele i poriunea terminal a funiculului
spermatic.

Testiculele - organe ovalare, pereche, adpostite la nivelul burselor scrotale bila-

teral.
Celulele interstiiale Leydig sunt rspunztoare de funcia endocrin a testiculului
producerea de testosteron.

Cordonul spermatic - reprezint un pedicul la captul cruia se gsesc

suspendate testiculul i epididimul.
Contine urmtoarele elemente:
canalul deferent
artera cremasteric
pachetul venos anterior
vasele limfatice ale testiculului i epididimului
filete nervoase simpatice.
LEZIUNILE BENIGNE ALE SCROTULUI I
CONINUTULUI SCROTAL

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

HIDROCELUL
VARICOCELUL
CHISTUL EPIDIDIMAR
 TORSIUNEA CORDONULUI
SPERMATIC
Etiopatogenie

Presupune trangularea vaselor ce hrnesc testiculul

cu infarctizarea acestuia n cteva ore
n din cazuri este vorba despre brbai ntre 12 i
18 ani
Sunt mai frecvente pe partea dreapt, unde
anomaliile de coborre ale glandei sunt mai
numeroase.
Cauza acestei afeciuni este reprezentat de
mobilitatea mare a testiculului determinat de o
dezvoltare exagerat a vaginalei.
La o contracie mai intens a muchiului cremaster
cordonul spermatic se va roti, torsionnd vasele pe
care le conine
Simptomatologie
Boala debuteaz brutal, cu:

durere puternic n hemiscrotul interesat, cu iradiere de-a lungul funiculului

spermatic spre regiunea inghinal.
mrire de volum a scrotului (se formeaz un hidrocel acut), uneori cu nroirea
tegumentului
tulburri gastro-intestinale (greuri, vrsturi)

Diagnosticul trebuie stabilit n primele 3-4 ore de la debut, ulterior simptomatologia

poate retroceda, aprnd atrofia testicular.
Examenul local arat mrirea i sensibilitatea testiculului afectat, se percepe la
palpare o mas epididimo-testicular

Pot aprea urmtoarele semne:

Semnul lui Gouverneur: ascensiunea testicolului datorit scurtrii cordonului prin

rsucirea si orizontalizarea lui.
Semnul lui Prosen: ridicarea scrotului cu mna este urmat de dispariia durerii.
Semnul lui Rabinowitz: n caz de torsiune testicular, reflexul cremasterian
dispare pe partea afectat.
Diagnosticul diferenial
n faza acut se poate face cu:
epididimita acut
torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare
hidrocelul posttraumatic
n faza atrofic trebuie difereniate de tumorile testiculare.

Tratament
Torsiunea cordonului spermatic reprezint o urgen de diagnostic i tratament!
Obiective:
Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funciei exocrine i a glandei
endocrine
Prevenirea retorsionrii testiculului salvat
Prevenirea torsionrii funiculare pe partea opus.
Obiectivul principal este reprezentat de ncercarea de a detorsiona testiculul prin:
manevre manuale, dup infiltrarea cu xilin a cordonului i administrarea
intravenoas a unui derivat morfinic
explorarea chirurgical de urgen (metod mai indicat) n primele 3-4 ore de la
debut, pentru a se evita pierderea testiculului prin instalarea necrozei.
 HIDROCELUL
Reprezint colecia de lichid ntre cele dou foie ale vaginalei
testiculare
Apare la orice vrst i are evoluie cronic
Poate fi:
primitiv (congenital) - apare dup natere n cazul n care
procesul vaginal nu se nchide. Nu are indicatie chirurgical
sub vrsta de 2 ani.
idiopatic (dobndit) -poate apare dup un traumatism, tumor
testicular, infecie, dar n general este idiopatic.
Simptomatologie
Bolnavul se prezint pentru creterea n volum a unui
hemiscrot, care devine dureros.
Se prezint ca o tumor intrascrotal, elastic, de dimensiuni
diferite (uneori gigante)
Existena acestuia face imposibil decelarea prin palpare a
elementelor intrascrotale.
Funiculul spermatic apare de aspect normal i se palpeaz
deasupra formaiunii scrotale.
Diagnostic diferenial
Se face cu:
herniile inghinoscrotale (se reduce prin taxis)
tumorile benigne i maligne
afeciunile inflamatorii testiculare
Ecografia scrotal va determina prezena unei formaiuni lichidiene (transsonice)

Tratament
Hidrocelele asimptomatice, cu lichid puin, vor fi supravegheate clinic i ecografic, fr
a fi tratate.
Pentru hidrocelele simptomatice, de dimensiuni mari tratamentul este chirurgical i are
ca scop desfiinarea cavitii vaginale prin diverse procedee:
rezecia vaginalei cu desfiinarea cavitii (Jaboulay) singura metod curativ
acceptat
eversia vaginalei (procedeul Winkelmann): las pe loc vaginala afectat, cu
posibilitatea apariiei recidivei.
plicaturarea vaginalei (procedeul Lord): este posibil apariia recidivei, ns
incidena hematomului postoperator este mai sczut.
puncia scrotal evacuatorie: nu este recomandat datorit riscului de infecie i
recidiv.
 Hematocelul i Chilocelul
Hematocelul

Prezena de snge n vaginala testicular este secundar unei afeciuni

hemoragice testiculare sau este complicaia traumatic sau chirurgical a
unui hidrocel primitiv.
Clinic - tumefacie de dimensiuni relative, nu foarte mare, nsoit de
durere local
Tratament - chirurgical
- procedeul de elecie const n evacuarea cheagurilor i
hemostaz, cu rezecia vaginalei dup evacuarea cheagurilor

Chilocelul

Reprezint o complicaie determinat de blocarea limfaticelor funiculului

scrotal
Clinic - colecii lichidiene asemntoare hidrocelului, de natur limfatic,
confirmat la examenul clinic avnd aspect lptos.
Tratament - chirurgical
 VARICOCELUL
Reprezint dilataia ortostatic a venelor din plexul
pampiniform, secundar refluxului venos renospermatic.
Varicocelul clinic se gsete pe partea stng n 70-100%
din cazuri

Etiopatogenie
Varicocelul poate mbrca dou forme clinice:

1. varicocelul primitiv -frecvent la tnr, mai ales ntre 15

i 35 de ani, predominant localizat pe partea stng
datorit conformaiei anatomice.

2. varicocelul simptomatic - se poate ntlni n ambele

pri, dreapta sau stnga, fiind datorat unui obstacol pe
ntoarcerea venoas.
Mecanisme patogenice de formare:
obstrucia parial a venei renale stngi
obstacol care se gsete distal n locul n care vena iliac comun
stng este comprimat de artera iliac comun ceea ce determin
flux sangvin retrograd prin venele defereniale i spermatice externe
ctre plexul pampiniform.

Simptomatologie:

Varicocelul, clinic, este n mod obinuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui
examen general de rutin, dar poate da senzaia de greutate scrotal n stadiile mai
avansate.
La inspecie - apare ca o tumefacie varicoas a cordonului, neregulat, indolor,
mobil, moale
La palpare - tumefacia se poate accentua prin manevre de tipul tusei i o presiune
lejer este suficient pentru a goli venele dilatate.

n decubit dorsal, venele dilatate se golesc, tumefacia dispare, dar va reapare n

ortostatism.
Diagnostic diferenial

hidrocel
chist de cordon sau chist epididimar
tumori testiculare
lipom de cordon
hernii inghino-scrotale
proces neoplazic retroperitoneal (n cazul apariiei recente a unui varicocel la un
brbat adult )

Complicaii

tulburri de fertilitate
existena de perturbri ale spermatogenezei
alterri ale caracteristicilor spermei (oligoastenospermie) - cu ameliorarea calitii
spermei dup cura chirurgical.
afectri testiculare (evideniate microscopic)
Tratament
Este chirurgical, i are drept scop supresia refluxului venos renospermatic

Chirurgie deschis - se practic astfel ligatura venei spermatice interne

ipsilaterale, printr-o incizie inghinal

Laparoscopia - const n aplicarea de clipuri metalice sau rezorbabile urmat

de rezecia trunchiului spermatic

Sclerozarea venelor varicoase - se realizeaz prin cateterizarea retrograd a

venei spermatice i injectare de tromboxan sau glucoz hipertonic 70-75%

Embolizarea selectiv transvenoas - embolizarea trunchiului spermatic n

sens retrograd
 CHISTUL EPIDIDIMAR
afeciune benign
evoluie lent i fr complicaii

Clinic
Formatiune testicular
rotund, ovalar, cu perete neted, mrime variabil, consisten elastic
se manifest uneori prin dureri persistente cu iradiere inghinal i rareori ca
torsiune a funiculului spermatic
se individualizeaz prin palpare

Aspectul transonic la ecografie stabilete cu mare probabilitate diagnosticul

Tratament

Excizia chirurgical a chistului (spermatocelectomia)

Epididimectomia total se recomand n distrofia polichistic
PATOLOGIA INFLAMATORIE A SCROTULUI I
CONINUTULUI SCROTAL

GANGRENA FOURNIER
CELULITA SCROTAL
ABCESELE PERETELUI SCROTAL
EPIDIDIMITA (ACUT, CRONIC)
ORHITA (ACUT, CRONIC)
ABCESELE PERETELUI SCROTAL
GANGRENA FOURNIER
Reprezint necroza gangrenoas a regiunii scrotale
Afectiune foarte grav care determin o mortalitate important

Afeciunea este mai frecvent ntlnit la pacienii tarai

(diabet, maligniti, SIDA, alcoolism, malnutriie etc.)
30-60% din pacienii ce dezvolt aceast afeciune
sunt diabetici.

Germenul cel mai des ntlnit n etiologia sa a fost

Streptococul hemolytic ,fiind ns izolai i
E. coli, Stafilococul auriu, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter.

Punctul de plecare :

o infecie loco-regional penian, perineal sau chiar retroperitoneal care prin

traumatism direct penoscrotal, prin propagare din uretr sau prin extensie de-
a lungul fasciilor profunde, intereseaz dermul penian i scrotal, unde
provoac leziunea de necroz.
Tablou clinic
Debutul este brusc, n aparent stare de sntate
Evolueaz n trei etape distincte:

faza de invazie (I) - dureaz 2 zile, este marcat la nivel local de apariia
edemului i eritemului la nivelul burselor scrotale i a penisului (durerea nu
este marcat). pacientul acuz grea, vrsturi, stare general alterat, febr
(39-400C), frison

faza de necroz (II) - este faza ce caracterizeaz afeciunea

- se observ apariia unor plci negricioase de necroz
cutanat la nivelul burselor i penisului (necroza fetid trebuie excizat)
- starea general este profund alterat, exist un
sindrom infecios grav, durerea este marcat iar pacientul poate fi ocat

faza de restaurare (III) - de retractare prin cicatrizarea

- apare dac pacientul a supravieuit
- dup aproximativ 30 de zile se formeaz un
neoscrotum cicatriceal, cu dimensiuni mai reduse, ce acoper testiculele
normale
Diagnosticul clinic
debutul brusc cu gangren rapid instalat
gangren limitat penoscrotal, dar cu tendin la extensie hipogastric unde poate
produce fasciit necrozat n peretele abdominal.

Diagnosticul diferenial
epididimit acut
erizipelul
torsiunea testicular (n etapa clinic iniial manifestat cu febr, dureri, edem
penoscrotal)

Evoluie
Netratat evoluaz spre exitus prin endotoxemie
Insuficiena renal acut, bronhopneumonia, sindroamele hemoragice
Hemoragiile locale prin erodarea vaselor peniene, scrotale sau ale corpilor cavernoi
Tratament

Reprezint o urgen chirurgical !

Gestul terapeutic de cea mai mare importan const n incizia, debridarea

larg i excizia esuturilor devitalizate pn la nivelul fasciei n profunzime
i la esut sntos n lrgime

Simultan actului energic chirurgical trebuie sa i se adauge reanimarea

medical complex cu corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acido-
bazice i susinere cardio-vascular

Antibioticele vor fi cu spectru larg, eficace pentru flora Gram-pozitiv i

Gram-negativ dar i pe germenii anaerobi cu, cale de administrare
intravenoas.

Derivaia urinar este obligatorie!

Rezultatele benefice depind de promptitudinea tratamentului complex

ncepnd cu debridarea chirurgical i de reanimarea pentru restabilirea
homeostaziei, corectarea insuficienelor funcionale instalate i prevenirea
celor secveniale.
Aspecte
intraoperatorii
CELULITA SCROTAL
Determin durere local nsoit de creterea n volum a scrotului
Germenii mai frecvent implicai n apariia celulitei sunt stafilococii i streptococii
Manifestrile sistemice cuprind:
febr
frisoane
alterarea strii generale
La examenul local:
turgescena tegumentului scrotal
cldur local
sensibilitate marcat
pot fi prezente arii de fluctuen sau secreii purulente

Tratamentul

antibiotarapie cu spectru larg i medicaie simptomatic

tratarea afeciunilor favorizante (diabet, maligniti, obezitatea)
pot fi necesare debridri chirurgicale n cazurile grave
 ABCESELE PERETELUI SCROTAL
Pot fi primare sau secundare.

Abcesul primar al peretelui scrotal apare n puine cazuri

- este secundar unor infecii cu germeni piogeni a foliculilor piloi,
glandelor sudoripare sau escoriaii ale pielii.

Abcesele secundare - sunt mai frecvente

Cel mai frecvent ntlnii sunt germenii gram-negativi.
Cauze: - extensia unui flegmon periuretral, a unui abces perianal sau unei
epididimite supurate.
Local apar semnele infeciei:
nroirea pielii scrotului
edem
fluctuen

Tratamentul abceselor const n incizie i drenaj, nsoite de antibioterapie

corespunztoare.
EPIDIDIMITA ACUT
Infecie a epididimului ce poate aprea la orice vrst
Prezint o frecven mai mare n perioada de activitate sexual, fiind cauzat
fracvent de boli cu transmitere sexual

Etiologie

germeni transmii pe cale sexual de tipul chlamydiei i gonococului.

germeni netransmii pe cale sexual de tipul E. coli, stafilococi, Proteus,
Pseudomonas.

Calea de producere a infeciei este retrograd, ascendent, pornind de la o infecie a

tractului urinar inferior.
Germenii ajung, prin canalul deferent, la polul inferior al epididimului, de aici infecia se
extinde afectnd epididimul n totalitate

canalul deferent epididim

Diagnostic clinic

Debutul brusc cu febr, frisoane, alterarea strii generale

La examenul clinic se pot constata urmtoarele:
-cordonul spermatic ngroat, dureros
-bursa scrotal edemaiat, voluminoas.
-testiculul este coafat de un epididim voluminos, ngroat, foarte dureros.

Diagnostic diferenial
torsiunea cordonului spermatic - n caz de epididimit, la ridicarea testiculului,
durerea se amelioreaz; n caz de torsiune de cordon, la ridicarea testiculului durerea
se accentueaz.
cancerul testicular durerea este moderat, se efectuaz ecografie abdominal i se
pot doza markerii tumorali, pentru un diagnostic sigur
Evoluie

Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor, semnele inflamaiei acute

disprnd n 7-14 zile
Cronicizarea afeciunii este marcat de episoade acute, care alterneaz cu episoade
de acalmie.

Complicaii

Abcedarea - ce va evolua spontan ctre fistulizare dac abcesul nu se evacueaz

chirurgical.

Tratament

Tratament antibiotic, n funcie de rezultatul antibiogramei

Se recomand repaos la pat, purtarea unui suspensor care s ridice testiculul i
regim alimentar.
n caz de abcedare cu fistulizare, se impune drenaj chirurgical.
 EPIDIDIMITA CRONIC

Reprezint forma clinic lent i prelungit evolutiv a unei epididimite acute severe
Se deosebete de procesul acut prin faptul c leziunile sunt ireversibile.
Evoluia se poate ntinde n cteva luni i civa ani, sfrind prin distrugereea
scleroatrofic a complexului epididim-testicul sau prin abcedare, ulcerare, evacuare
i fistulizare

Clinic

Simptomatologia este tears

Clinic se manifest prin apariia unei zone dureroase i a unei formaiuni palpabile
n scrot.
Durerea iradiaz de-a lungul funiculului spermatic.
Diagnosticul diferenial
Chistul de epididim
Cancerul primitiv epididimar
Epididimita bacilar
Cancerul testicular n formele avansate local

Tratament

n formele bilaterale obstrucia canalicular antreneaz azoospermie i sterilitate.

Epididimita cronic este dificil de tratat
Iniial trebuie ncercat identificarea germenilor i eradicarea infeciei printr-o
antibioterapie bine condus
Epididimectomia total cu conservarea testiculului mai ales la bolnavii tineri
 ORHITA ACUT
Reprezint infecia i inflamaia testiculului
Ci de apariie:

propagarea unei infecii situate la distan ( cel mai frecvent)

prin contiguitate (de la o epididimit acut)

Tablou clinic

Tabloul clinic este zgomotos

Debutul este brutal, cu alterarea marcat a strii generale, febr i frisoane.
Local
- dureri violente la nivelul hemiscrotului afectat
- mrirea testiculului
- nroirea tegumentului scrotal.

Atingerea este frecvent bilateral, simultan sau la distan.

Diagnostic diferenial

epididimita acut cu reacie orhitic

torsiunea de cordon spermatic
cancerul testicular
Cu orhitele acute specifice
orhita urlian n antecedentele foarte apropiate se gsete oreionul
orhitele cu origine bacterian ntlnite rar datorit terapiei antibiotice
eficiente.

Tratament

antibioterapie cu spectru larg+antiinflamatorii nesteroidiene+ medicaie

simptomatic (antialgice, antipiretice)
Intervenie chirurgical de, drenaj scrotal n caz de abcedare uneori fiind
necesar orhidectomia.
 ORHITA CRONIC

este asimptomatic i descoperit ntmpltor

Clinic

La palparea burselor se va gsi un testicul anormal, neregulat, cu zone

indurate

Diagnostic diferenial

cancer testicular - examenul care va putea afirma cu certitudine caracterul

benign sau malign al leziunii este cel histopatologic
orhita xantogranulomatoas (debutul este acut, ulterior evoluia fiind fr
simptome marcate, cu creterea lent a testiculului)