Traumatisme

Traumatismele se produc mai uor atunci cnd testiculul este situat n dreptul spinei pibisului sau m punga inghinal superficial, dar mai ales n ectopiile testiculare adevrate. n ectopia genito-crural i retrofemural se recomand orhidofuniculoliza cu orhidopexie nainte de vrsta de 1-2 ani, adic nainte de nceperea mersului, ntruct testiculul ectopic n aceste poziii este supus microtraumatismelor continui. Alteori este necesar s se stabileasc cu discernamnt dac realmente traumatismul este generatorul simptomalogiei dureroase testiculare sau este vorba de o alt cauz (orhit). Testiculul utopic, situat inghinal, este cel mai frecvent supus traumatismelor, lipsa de mobilitate i de cele mai multe ori compresiunea la care este supus au consecine nefavorabile asupra dezvoltrii i funciei ulterioare a glandei.

Fertilitate
Scopul principal al tuturor msurilor care se iau n cazul testiculului necobort congenital este de a pstra fertilitatea. Este cunoscut de foarte mult timp c, coborrea trebuie s fie realizat nainte de nceputul pubertii pentru a evita sterilitatea. O alt condiie pentru fertilitate este totui, prezena unui testicul iniial intact. Dup cum se tie din literatur, un mare procent de testicule necoborte nu ndeplinesc aceast condiie. Biopsia i spermatograma confirm absena de producere a spermatozoizilor. Examenele prospective ale bolnavilor cu T.N.C. au demonstrat c n prezena unei coborri unilaterale mai mult de 1/3 din toate cazurile nu ajung la fertilitate normal; i 2/3 din subiecii care prezint o necoborre testicular bilateral. Oricum un tratament precoce permite o ameliorare a fertilitii dar nu important, precum c spermatograma nu este normal dect n 36% din cazurile cu T.N.C. unilateral, iar pentru cele bilaterale procentul este destul de mic. n medie se admite c riscul de sterilitate este de 40% pentru formele unilaterale i 70% pentru cele bilaterale. Totui este dificil de a evalua ansele de fertilitate pentru un individ dat. Nu este o msur comun ntre testicul cu ectopie interstiial tratat la 2 ani i un testicul abdominal tratat la 12 ani. Rmne n sfrit s reinem c rezultatele tratamentului precoce publicate de Ludwig i Potempe pot fi promitoare dar nu este demonstrat actualmente c coborrea foarte precoce mpiedic ulterior apariia sau agravarea leziunilor germinale i tubulare. Din aceste rezultate pot fi trase urmtoarele concluzii: fertilitatea pare s fie mult mai bun n cazurile unilaterale dect n cele bilaterale, n toate probabil datorit prezenei unei a doua glande normale; pacienii la care tratamentul cu hCG a reuit au un prognostic mult mai bun dect cei care nu rspund la tratamentul hormonal. Dup cum s-ar prea are loc o selecie: n ambele grupe (uni- i bilateral) sunt coborte prin hCG acele gonade care sunt intacte funcional i au epiteliu germinativ normal. Cei care nu rspund la

tratamentul hormonal reprezint o selecie negativ i sunt predispui la infertilitate.

Cancerizarea
Riscul de carcinogenez n T.N.C. este foarte mare fa de riscul normal (de 40-50 de ori mai crescut), dar rmne mic n valoare absolut. Degenerscena pare s fie favorizat mai ales de leziunile disgenetice ale testiculului i de atrofie i, nu este influenat de orhidopexie. ntr-un studiu s-a artat c din 125 de de bolnavi cu un istoric sau cu o eviden clinic de cripto-orhidism, 83 de bolnavi au dezvoltat cancer testicular intrascrotal, ei fiind operai de T.N.C. cnd aveau ntre 4 i 42 de ani. Tipurile histologice de tumori au fost seminom pur, carcinom embrionar, teratocarcinom i oricarcinom. Incidena de vrf a apariiei acestor tumori este n a 3-a i a 4-a decad a vieii. Procentul de supraveuire este similar la bolnavii la care testiculul necobort congenital a fost corectat (61%) fa de cei la care nu a fost corectat (63%).

Tulburri psihice i de comportament

Este bine cunoscut c malformaiile congenitale de orice fel prin gradul de infirmitate evident sau ascuns pe care o genereaz au repercursiuni deosebite asupra dezvoltrii psihice i inserrii sociale a individului. Malformaiile din sfera genital exceleaz prin generarea unor tulburri psihice dat fiind c preocuparea pentru malformaia netratat apare n preajma i n timpul pubertii, vrst la care labilitatea psihic este bine cunoscut. Literatura psihiatric care se ocup de relaia sexualitatepsihopatie cunoate nenumrate exemple mai grave sau mai puin grave de tulburri psihice generate de malformaiile din aceast sfer. Bolnavii cu T.N.C. mai ales cnd malformaia este bilateral au o preocupare legat de prezena malformaiei la vrste foarte mici prepubertare (7-10 ani), preocupare care nu le aparine dar le este transmis prin grija excesiv a prinilor. Astfel, ajuni la vrsta pubertar, preocuparea pentru viitorul sexual argumenteaz i nu rareori aceti copii trebuie dirijai nu cum se obinuiete ctre servicii de endocrinologie, ci necesit o asisten adecvat psihiatric. Pe aceast linie rolul chirurgului terapeut este dovedit, mai ales c malformaia chiar netratat i bilateral conserv de foarte multe ori o poten intact. La vrsta adult tulburrile psihice sunt generatoare de dou elemente diferite: 1) ansele de procreere: preocupare care apare n preajma sau dup cstorie. Este bine stabilit ca T.N.C. cnd afeciunea a fost bilateral i tratat tardiv fertilitatea este foarte scazut sau nul asa cum o demonstreaz spermatogramele efectuate. Dar nu este mai puin adevrat c ntr-un cuplu steril n care brbatul a fost criptorhid trebuie examinate toate cauzele infertilitii, care nu rareori i surprinztor sunt de cauz feminin. n general, chiar criptorhidii tratate tardiv, cu testicul morfologic i funcional (secreia endocrin, spermatograma hipofuncionali pstreaz o posibilitate minim de procreere nct trebuie evidate verdictele categorice;

2) un alt argument i care cu timpul devine generator de conflicte psihice, este aprecierea riscului de carcinogenez. n general pentru individul cu o dezvoltare social i intelectual chiar minim, preocuparea particular pentru malformaia evident este bine cunoscut i nu rareori dominant. Aceasta genereaz iniial la prini i mai trziu la individ o dorin de informare medical. De aici riscul cunoscut de apariie a tulburrilor psihice legat de un risc de cancerizare destul de real pentru testiculul necobort congenital netratat.

Din punct de vedere social problemele psihologice care apar sunt legate de decizia de matrimonie, de conflictele familiale ce pot fi generatoare de o infertilitate relativ. n aceste cazuri rolul chirurgului terapeut i uneori ale psihiatrului este foarte important. Din acest punct de vedere al consecinelor psihosociale i a riscului de malignizare a testiculului necobort congenital justific poate castrarea numai n situaia malformaiei unilaterale, n care testiculul controlateral este fie normal fie cu un rezultat postoperator foarte bun.

Testicul necobort congenital unilateral

Pn acum 20-25 de ani au existat controverse n ceea ce privete care form de T.N.C. s fie tratat chirurgical i care prin hormonoterapie. Astzi exist opinia general c fiecare form de terapie are indicaia ei special. Tratamentul prin hCG este, firete, procedeul cel mai puin violent. Aadar, el poate fi folosit n toate cazurile n care exist o ans de a realiza coborrea nonoperator. Pe de alt parte, chirurgia este necesar acolo unde situaia anatomic exclude fr echivoc succesul terapiei hormonale. Astfel de situaii sunt urmtoarele: - toate testiculele ectopice; - cazurile cu hernii asociate; - cazurile de retenie testicular dup herniotomie cu fixare prin cicatrici i - bolnavii la pubertate la care maturarea sexual nu induce coborrea. A. Tratament hormonal Justificare fiziopatologic Coborrea testicular este realizat de androgeni i sub control pituitar. Este cunoscut c exist o secreie de FSH i LH n timpul vieii fetale i poate aceast cantitate este insuficient pentru a produce schimbri evidente n testicul. Dihidrotestosteronul n concentraie local mare n jurul testiculului induce ngroarea gubernaculului, care permite migrarea testicular. ncercri de a imita acest proces normal la bolnavii cu T.N.C. au inclus terapia cu hCG i terapie cu LH-RH. Astfel dac tratamentul cu LH-RH este efectuat de timpuriu cantitatea de FSH i LH i de testosteron pot fi suplimentate pentru a se realiza o coborre normal n aproximativ 50% din cazuri. Dac aceast teorie se dovedete a fi corect devine un avantaj s efectum tratamentul foarte de timpuriu, ceea ce nseamn la sfritul primelor 6 luni de via, poate chiar mai

trziu dar nu mai trziu de cel de-al doilea an de via. Apoi, dup un tratament nereuit hormonal bolnavul sa fie operat. Se pare deci c vrsta optim pentru tratamentul hormonal se situeaz n jur de 2 ani. Dup aceea, leziunile definitive se instaleaz i situaia devine iremediabil, dac nu se intervine operator dup un tratament hormonal euat. Dintre preparatele utilizate n tratamentul hormonal amintim: hCG, LH-RH spray nazal, omologul su Hoe-766, gonacor, pregnyl .a..

Tratament chirurgical Indicaii

Terapia chirurgical a T.N.C este indicat n urmtoarele situaii: toate testiculele ectopice cazurile cu hernii asociate cazurile de retenie testicular dup herniotomie cu fixare prin cicatrici bolnavii la pubertate la care maturarea sexual nu induce coborrea dup un tratament hormonal euat toate cazurile care nu au avut tratament hormonal pn la 2 ani.

Independent de argumentele expuse mai sus i care necesit fixarea n scrot a testiculului, nu trebuie s pierdem din vedere c un testicul ectopic intraabdominal are o ans de de a se torsiona i o ans de 1/10 de a se canceriza ctre vrsta de 20-30 de ani. Indicaie pentru terapia chirurgical const din localizarea testiculului n orice alt poziie dect scrotul sau o suspiciune de o astfel de malpoziie a testiculului. Aceast indicaie i pierde valabilitatea n cazul unor rezultate bune la tratamentul hormonal. Tratamentul hormonal prin injectarea moderat de hormoni gonadotropi poate fi eficace i va fi pe de alt parte o modalitate adesea spectaculoas n ectopiile false, dar se poate s ne ntrebm dac absena tratamentului nu ar avea acelai rezultat. Pentru testiculul necobort congenital adevrat, acest tratament hormonal la doze moderate i relativ devreme, poate fi util, dac nu pentru a realiza o migrare testicular complet, cel puin pentru a facilita actul chirurgical alungind pediculul i dezvoltnd scrotul. Practic cum ansele de migrri spontane n ectopiile adevrate sunt extrem de mici i c riscurile de alterare testicular sunt mari i precoce, un tratament chirurgical trebuie s fie preconizat pentru toate ectopiile ectopiile testiculare adevrate dar n cazul testiculului nepalpabil, posibilitatea unei absene congenitale trebuie s fie semnalat prinilor nainte de operaie. Actul chirurgical nu este desigur fr pericol i trebuie efectuat cu precauie i blndee de chirurgi documentai foarte bine asupra pericolelor i sechelelor ocazionale printr-

o alungire brutal sau prea pronuat a pediculului vascular sau o disecie prea brutal a cordonului suprimnd toat inervarea testiculului. Dac condiiile anatomice nu permit coborrea complet a testiculului trebuie s ne mulumim a-l lsa ntr-o poziie subcutanat extraabdominal i s prevedem o reintervenie un an mai trziu. Cel mai adesea, aceasta va fi uor i va permite punerea n scrot a testiculului. Termenul de orhidopexie utilizat n mod curent ne pare de altfel incorect deoarece este vorba mai mult de o eliberare i o coborre dect de o fixare. n mod curent punctul de vedere general este s se fac operaia spre sfritul primului an i al anului al doilea de via. Bolnavii operai n primii doi ani de via au fost fertili n 87,5% din cazuri, iar bolnavii operai pn la 13 ani devin fertili numai 14,3% din cazuri. La bolnavii cu T.N.C. orhidopexia efectuat la o vrst timpurie este indicat, dar numai cnd este realizabil o fixare netensionat a testiculului n scrot n caz contrar, se recomand o abordare microchirurgical.

Tehnici operatorii
Tratamentul chirurgical este familiar tuturor chirurgilor, dar unele puncte merit a fi subliniate.

Tehnica fixrii (Benson, Thorek, Ombredanne) Tehnica Benson

Benson i Lotvi descriu tehnica pungii scrotale n care testiculul dup eliberare i coborre este fixat n scrotul de aceeai parte ntr-un spaiu creat ntre piele i dartos. n fond, aa cum s-a vzut, fixarea este lipsit n mare msur de importan n ceea ce privete rezultatul final, cheia succesului fiind legat de modul de eliberare a elementelor cordonului spermatic.

Tehnica Thorek
n acest procedeu fixarea testiculului dup coborre se face cu o band elastic fixat la polul superior i inferior al testiculului i apoi solidarizat la partea intern a coapsei de aceeai parte.

Tehnica Ombredanne
Este cunoscut sub numele de tehnica "ferestrei scrotale sau a coborrii transseptale". Fixeaz testiculul i hemiscrotul controlateral dup traversarea septului i fixarea testiculului la sept. n felul acesta septul face oficiul benzii elastice din tehnica Thorek.

Tehnica de coborre n doi timpi

Dac condiiile anatomice nu permit coborrea complet a testiculului se va executa o tehnic n doi timpi. ntr-un prim timp se coboar testiculul pn la nivelul canalului inghinal

i se fixeaz la acest nivel sub piele, iar ntr-un al doilea timp ce se execut dup 6 luni- 1 an i 2 ani se reia intervenia ncercndu-se coborrea n poziie corect. Uneori dup primul timp operator un testicul foarte mic, flasc, ce las impresia unei imposibiliti de dezvoltare, dup cteva luni acesta se dezvolt spectaculos, cpatnd form, consisten i sensibilitate aproape normale. Aceasta antreneaz i o dezvoltare a elementelor cordonului astfel c, coborrea n fundul scrotului n timpul al doilea nu ridic niciun fel de dificulti.

Tehnica autotransplantului
Pentru un numr mic de testicule necoborte orhioliza i orhidopexia se dovedesc inadecvate pentru a realiza fixarea scrotal datorit scurtimii vaselor spermatice. n aceste cazuri, este indicat autotransplantarea i astzi tehnicile microchirurgicale permit aceast operaie. Urmtorul procedeu este preferat. Dac testiculul nu este palpabil, laparascopia trebuie s fie efectuat pentru a determina dac testiculul este localizat intraabdominal. Dac testiculul este localizat ntradevr intraabdominal se fac pregtirile pentru autotransplantare microchirurgicale. Mai nti de toate este efectuat o orhidofuniculoliz clasic cu o ncercare de orhidopexie pentru a realiza fixarea scrotal. Dac aceast ncercare nu a reuit sau este evident nerealizabil, vasele spermatice sunt secionate ct mai lung posibil i anostomoze la vasele epigastrice n prealabil descoperite. Dac testiculul poate fi palpat preoperator, orhioliza clasic trebuie s fie efectuat mai nti, urmat de orhidopexie. Aceast operaie n general este realizabil. n foarte puine cazuri tehnicile microchirurgicale vor trebui s fie aplicate. Dup o orhioliz de rutin printr-un abord inghinal, se creeaz o pung scrotal. Cu foarfece fine, esutul conjunctiv dintre tunica dartos i pielea scrotal este ndeprtat uor, realizndu-se o pung ntre tunica dartos i pielea scrotal. Cu dou suturi cu catgut de retenie tunica dartos este legat i o mic incizie este fcut apoi ntre aceste suturi, aa nct degetul arttor devine vizibil. O pens este trecut prin aceast deschidere care mpinge degetul in afar i apoi devine vizibil n plag. Cu aceast pens se prinde cu atenie tunica albuginee a testiculului. Dup aceea, testiculul este tras n jos prin deschiderea scrotal. Ambele suturi cu catgut de retenie sunt prinse la stratul membranos care acoper testiculul. Dou deprttoare mici sunt plasate n colurile plgii scrotale i testiculul este plasat subcutanat n spaiul care a fost realizat pentru adpostirea sa ntre tunica dartos i pielea scrotal. Pielea scrotal este nchis cu cteva suturi de catgur subire. Tratamentul testiculului necobort congenital la biei prin procedeul orhidopexiei are rezultate diferite din cauza mai multor probleme de tehnic. Pentru a studia aceste probleme au fost efectuate o serie de experimente la purcei. Simulrile experimentale a procedeului orhidopexiei n canalul inghinal la purcei cu testicule coborte normal au dat natere la o alterare a epiteliului spermatogenetic.

Evaluarea datelor interveniilor pe nerv, arter i vena testicular fie separat, fie n combinaie n abdomen, a artat c nu determin niciun efect asupra epiteliului spermatogenetic. Aceste experiene confirm c la bolnavii cu T.N.C, seciunea transversal a arterelor i venelor testiculare n abdomen poate fi indicat dac nu este realizabil o fixare netensionat a testiculului n scrot, cu condiia ca i cile alternative s fie capabile s preia alimentarea principal cu snge a testiculului.