OCLUZIILE INTESTINALE DEFINITIE Ocluzia intestinala reprezinta un sindrom determinat de obstructia partiala sau completa a unui segment intestinal

prin stagnarea mai mult sau mai putin persistenta a gazelor si materiilor fecale, printr-un proces patologic organic sau functional. Procesul ocluziv se poate realiza la orice nivel al tractului digestiv, putandu-se instala acut, complet si persistent, adevaratul ileus !rasucire"#, sau de o maniera progresiva $ sindromul %onig sau subocluzie care la un moment dat poate deveni totala, acutizanduse. &'()IFI&(*E &lasificarea ocluziilor s-a facut pe baza mai multor criterii+ a#Etiopatogenic a# Ocluzii dinamice sau functionale $ nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber, acestea se impart in+ - paralitice $ prin in-ibarea contractiei musculaturii netede a intestinului - spastice $ datorate spasmului musculaturii intestinale. b# Ocluzii mecanice sau organice $ nu au lumenul liber datorita obstructiei sau strangularii acestuia, . obstructia presupune e/istenta unui obstacol intestinal, fara tulburari circulatorii, ca urmare a unor corpi straini intralumenali sau compresiuni e/terne, . strangularea reprezinta asocierea unui obstacol intestinal cu tulburari circulatorii. Ea se produce pe segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, invaginatie sau strangulare. b# Topografic $ ocluziile pot fi inalte, localizate pe intestinul subtire, duoden sau pilor, 0oase, ce afecteza, in special, intestinul gros. c#&linico-evolutiv se descriu ocluzii+ acute, instalate brusc, cu evolutie rapida si grava, subacute cu evolutie mai lenta, cronice, se instaleaza lent si au evolutie indelungata. d# In raport cu e/istenta tulburarilor vasculare ale intestinului,ocluziile pot fi+ neisc-iemiante, fara interesarea vasculara a zonei afectate, cum sunt ocluziile functionale si cele prin obturare, isc-emiante, ce afecteaza teritoriul vascular aferent ca in cazul ocluziilor prin strangulare. e# &lasificarea c-irurgicala este circumstantiala si imparte ocluziile in+ primitive ce survin la bolnavi recuperati, secundare $ apar postoperator imediat sau la persoane cu interventii c-irurgicale in antecedente. ETIOP(TO1ENIE &auzele ocluziilor sunt variate si presupun interventia unor mecanisme foarte comple/e+ a# Ocluziile dinamice sau functionale mai corect# recunosc cauze multiple ce produc dezec-ilibre simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale, fara e/istenta unui obstacol. Pot fi produse prin+ traumatisme diverse+ cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi osoase, interventii operatorii,

 infectii abdominale peritonite, abcese, apendicite, colecistite, pancreatite, etc.#, retroperitoneale celulite, flegmoane#, toracice abcese, pneumonii# sau generalizate septicemii#, afectiuni vasculare+ tromboza portala, infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare, -emoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme abdominale, etc., tulburari metabolice simple sau in cadrul socului, ce duc la dezec-ilibre -idroelectrolitice, azotemie, carente de acid pantotenic sau tiamina, -ipo/ie, des-idratare, etc., afectiuni diverse reprezentate de colici, torsiuni de organe, porfirinemie, into/icatii profesionale, to/icomania si droguri cu actiune atropinica sau antirezerpinica. b# Ocluziile prin obstructie pot apare prin+ leziuni parietale intestinale congenitale atrezii, aplazii, stenoze#, leziuni inflamatorii nespecifice sau specifice T3&, boala &ro-n#, leziuni traumatice sau post operatorii -ematoame, cicatrici stenozante#, prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie, corpi straini intralumenali reprezentati de calculi biliari, fecaloame, bariu, substante mucilaginoase la/ative#, g-em de ascarizi, stenturi diverse. 'a nou-nascut s-a descris ileusul meconial, in cadrul bolii fibroc-istice, compresiuni e/trinseci ale lumenului intestinal produse de tumori abdominale sau retroperitoneale, de bride postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau congenitale ca in cazul diverticulului 4ec5el#, peritonita incapsulata, sau de corpi straini a0unsi in peritoneu. c) Ocluziile prin strangulare intereseaza si vascularizatia segmentului afectat si se produc prin+ volvulare $ torsiunea ansei in 0urul unui a/ format de bride sau aderente infalmatorii, favorizata de anomalii de rotatie sau de coalescenta sau de e/istenta unui mezou lung, invaginatie $ ce predispune telescoparea segmentului cranial in cel caudal, cu antrenarea mezoului respectiv, ca urmare a unei -ipeperistaltici intestinale produsa de diverse cauze+ infectii, into/icatii, stari alergice, iritatia nervilor locali, adenopatie mezenterica, ascarizi, polipi, diverticul 4ec5el, strangularea lumenului intestinal si a unei portiuni din mezou, in diverse defecte parietale e/terne -ernii ale peretelui abdominal# sau strangulari interne in fosete peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene, -iatusul 6inslo7, brese mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm, fanta 'arre8#. FI9IOP(TO'O1IE Distensia ansei, ca urmare a obstructiei, indiferent de cauza, actioneaza asupra circulatiei parietale, la inceput, blocand circulatia de intoarcere, cu aparitia stazei venoase si capilare urmata de tulburari de permeabilitate. Drept urmare, are loc o e/travazare de lic-ide in lumenul intestinal spatiul III#, in peretele intestinului unde se produce edem si in peritoneu, aparand ascita. (ceasta e/travazare de lic-ide duce la des-idratare si -ipovolemie a organismului cu toate consecintele sale. Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate sa acopere cantitatea de lic-ide e/travazate intrucat nu se mai face absorbtia intestinala. In acest fel, lic-idele adunate in lumenul intestinal din transudare, din ingestie si din secretia tubului digestiv normal :-; l<zi din care se absorb =>?# produc o mai mare distensie a ansei craniale care duce la voma si tulburari respiratorii prin compresia diafragmului.

Aarsatura agraveaza si mai mult starea de des-idrateare la care se adauga pierderea de electroliti ce duce la instalarea unor tulburari metabolice. Pe masura evolutiei fenomenelor, apar si tulburari de circulatie arteriala in ocluziile prin strangulare ele apar de la inceput# ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse la care se adauga si sec-estrarea de sange in teritoriul capilar, agravand -ipovolemia, ce produce tulburari de perfuzie ale organelor vitale si instalarea socului. &a atare, hipovolemia devine o cauza esentiala in instalarea si evolutia unor perturbari biologice si clinice, reprezentate de des-idratare, -ipotonie plasmatica, -emoconcentratie cu poliglobulie si -iperleucocitoza, -ipotensiune arteriala, ta-icardie, tulburari -idroelectrolitice, etc. Pe de alta parte, flora intestinala din ansa ocluzionata se e/acerbeaza, formeaza gaze si elibereaza toxine care agraveaza si mai mult socul ce devine comple/. In urma actiunii con0ugate sau succesive a acestor fenomene se produc o serie de perturbari ale -omeostaziei si fiziologiei intestinului reprezentate de+ tulburari de irigatie datorita distensiei anselor, tulburari de motilitate intestinala produse de obstacol, tulburari de absorbtie intestinala ca urmare a stazei, acidoza+ initial respiratorie ca urmare a polipneei si apoi metabolica prin pierderea de baze, prin irigatie deficitara a organelor si prin oligoanurie, alcaloza, prezenta in ocluziile inalte, consecinta a pierderilor de suc gastric, acid clor-idric si ioni de potasiu, oligurie, rezultat al des-idratarii si pierderilor de ioni de sodiu ce se agraveaza treptat a0ungand la anemie si azotemie, denutritie cu scadere ponderala datorita absentei ingestiei si absorbtiei de alimente si a pierderilor proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate cca. :Bg la 2BBml lic-id intestinal#, socul to/ico-septic rezultat al e/acerbarii florei intestinale si a secretiei de endoto/ine, insuficiente multiple de organe $ ce duc la deces. In domeniul motilitatii, la inceput apare o faza de -iperperistaltism ca urmare a iritatiei nervoase, ce tinde sa invinga obstacolul, dupa care, prin distensia ansei se instaleaza paralizia progresiva. Dupa cum se vede, lupta organismului in cursul ocluziilor declanseaza o serie de mecanisme de aparare. Dupa o faza mai mult sau mai putin lunga, de compensare, starea generala a organismului se agraveaza, uneori destul de rapid, instalandu-se socul comple/. )I4PTO4(TO'O1I( Particularitatile clinice sunt date de forma clinica a ocluziilor fiind in functie de caracterul acut sau cronic al acestora, de caracterul inalt sau 0os al ocluziei sau in ultima instanta de etiologia ocluziei. Debutul poate fi acut, cu un pacient cu o stare generala buna pana in acel moment, clinic aparent sanatos, sau, in mod contrar, cronic cu un pacient la care in antecedente se pot identifica crize subocluzive.

DD*E*E( abdominala este simptomul cvasiconstant in tabloul ocluziilor, ceea ce si determina incadrarea ocluziilor ca unul dintre cele cinci sindroame ale abdomenului acut c-irurgical. Durerea poate fi colicativa, constrictiva, de distensie sau inflamatie. durerea colicativa $ este cauzata de -iperperistaltismul de lupta al anselor din amonte de obstacol. Este o durere intensa, deran0anta, care apare brusc, creste si diminua succesiv, intermitent. Pacientul precizeaza adesea in aceasta forma de durere sediul in pro/imitatea zonei ocluzive. (ceasta forma de durere corespunde de regula ileusului mecanic simplu fara interesarea mezenterului. durerea constrictiva $ apare mai ales in strangulari, atat in cele e/terne cat mai ales in cele interne, fiind cauzate de compresia si constrictia ansei strangulate, in mod deosebit prin interesarea mezoului. durerea de distensie $ caracterizeaza ileusul paralitic, constand intr-o senzatie de distensie abdominala, suparatoare, progresiva care desi initial poate si localizata afecteaza in final intregul abdomen. durerea inflamatorie $ este continua sau cvasicontinua caracteristica ocluziilor cu evolutie peritonitica. Durerea creste la mobilizarea peretelui abdominal, manevrele de provocare ale durerii fiind pozitive. A(*)(TD*I'E $ sunt refle/e, cu continut alimentar sau bilio-alimentar. Pe masura ce ocluzia progreseaza, varsaturile apar prin refle/, fiind in final fecaloide, cu aspect tipic. Aarsaturile pot lipsi din tabloul clinic, mai ales in formele 0oase, ale colonului stang sau sigmoidului, sau in volvusul de sigmoid unde absenta varsaturilor este regula. Aarsaturile sunt, in general, mai frecvente, mai precoce si mai abundente cu cat ocluzia este mai inalta. OP*I*E( T*(N9ITD'DI INTE)TIN(' $ este un simptom important dar fara a fi patognomonic, in formele de -ernie strangulata putand apare c-iar scaunele diareice, E-olera -erniara!. In functie de localizarea ocluziei, oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale poate fi precoce, in formele 0oase, sau se poate instala tardiv in formele inalte. DI)TEN)I( (3DO4IN('( )(D 4ETEO*I)4D' (3DO4IN(' $ este un semn obiectiv specific ocluziilor, frecventa, intensitatea si distributia la nivel abdominal a distensiei fiind in functie de timpul de la instalarea ocluziei si localizarea ei. In etapele initiale ale ocluziei sau in formele inalte, distensia este minima sau poate c-iar lipsi, in sc-imb, in formele 0oase, vec-i, cand valvula ileo-cecala este competenta apare un meteorism predominant drept in fosa iliaca dreapta prin distensia enorma a cecului. Dneori distensia abdominala nu este simetrica sugerand un volvulus de sigmoid cu distensie pe stanga#. Distensia este cu atFt mai accentuatG cu cFt ne apropiem de obstacol Hi cu cFt obstacolul este mai strFns,
iar lungimea anselor destinse este cu atFt mai mare, cu cFt ocluzia este mai 0oasG. In amonte de obstacolele strFnse In special prin strangulare sau volvulare#, putem IntFlni perforaJii Ediastatice,, intestinale, cecale sigmoidiene# ca urmare a ulceraJiilor parietale produse prin tulburGrile de irigaJie parietalG In urma distensiei accentuate a ansei care anuleazG circulaJia capilarG Hi arteriolarG. Efectele presionale ale distensiei intestinale, urmeazG legea lui 'aplace+ T K P.D. T K tensiune e/ercitatG parietal lateral pe cm@, P K presiunea endolumenalG intestinalG, D K diametrul ansei intestinale#. &Fnd T depGHeHte presiunea normalG din capilarele intestinale 2: mmLg# sau din arteriole CB-C: mm Lg# irigaJia zonei respective este suprimatG Hi Incepe necroza, de la mucoasG spre seroasG, pFnG la perforaJie,

DI(1NO)TI&D' Diagnosticul clinic $ se bazeaza pe evidentierea simptomelor si a semnelor fizice, care se instaleaza treptat, iar unele dintre ele au semnificatie diagnostica. Inspectia arata distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizata sau difuza, simetrica sau asimetrica. 'a persoanele slabe, in caz de obstructie, se pot observa miscari peristaltice, care se opresc intr-un anumit loc, insotite de dureri $ Ecolici de lupta!. 4ai rar, la copil, in invaginatie, se observa o tumora care se misca. Palparea ofera date pretioase pentru diagnostic. (bdomenul destins nu prezinta contractura si, de obicei este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativa pentru locul si mecanismul ocluziei in strangulari# si are valoare mai mare daca distensia si varsaturile lipsesc, ceea ce impune urmarirea evolutiei ocluziei. In ocluziile prin strangulare sau in cele paralitice, pot fi prezente uneori, apararea, contractura si semnul 3loomberg. )e vor palpa de asemenea, orificiile -erniare pentru evidentierea unei -ernii strangulate. Tot palparea poate evidentia prezenta tumorilor benigne sau maligne, tumora de invaginatie si clapota0ul, prezent in ansele dilatate ce contin lic-ide si gaze. Percutia evidentiaza timpanism localizat sau generalizat, uneori cu disparitia matitatii -epatice alternand, alteori, cu zone mate. Timpanismul 0u/taombilical semnul Langier# presupune ocluzia 0e0unoileonului. In caz de ascita se poate evidentia matitate deplasabila semnul Gangolphe#. (uscultatia abdomenului poate percepe unele zgomote -idro-aerice, prin contractii ale anselor in colicile Ede lupta"# sau liniste totala $ silentium abdominal descris de 4ondor. In stenozele incomplete, de intestin subtire, dupa o colica !de lupta", se pot asculte zgomote -idro-aerice reprezentate de trecerea lic-idelor si gazelor prin defileu, urmate de scaune, dupa care fenomenele se amendeaza pentru o perioada de timp. Este triada descrisa de Knig, prezenta in stenozele incomplete de intestin subtire. Tuseul rectal si vaginal sunt obligatorii. )e pot descoperii astfel $ tumori rectale, tumora de invaginatie intestinala, spirale de torsiune in volvularea sigmoidului, prezenta de sange in caz de invaginatie semnul Ombredanne# sau tumori precum si prezenta abceselor pelvine. Diagnosticul de laborator $ fara a avea semnificatie patognomonica diagnostica, e/amenul de laborator constituie o etapa obligatorie. De retinut valoarea evaluativa a statusului biologic al pacientului prin analize de laborator si nu valoarea diagnostica a ocluziei. - -emoconcentraJie cu NLt O N' asociate cu -ipovolemie determinatG de vGrsGturi, fuga plasmei spaJiul III# Hi Incetarea absorbJiei intestinale, - azotemie Hi N &reatininei sangvine ce se agraveazG treptat, a0ungFnd la :B-;B mg? Hi respectiv M-P mg?, - tulburGri electrolitice, biologice Hi proteice descrise la capitolul EFiziopatologieQ. Diagnosticul radiologic a# Radiografia simpla abdominala $ se realizeaza ca prima investigatie radiologica, in ortostatism, urmarind evidentierea de nivele -idroaerice, eventual lic-id liber intraperitoneal sau un pneumoperitoneu in caz de perforatii digestive. (. Imagini radiologice in ocluzia intestinului subtire.
2# bula gazoasa Ecuiburi de randunica"# corespunde varfului unei anse in rest plina cu lic-id, putand fi unica daca ocluzia este recenta sau devenind multiple, pe masura ce ocluzia evolueaza, marimea imaginii gazoase este dependenta de diametrul transversal al ansei si situarea in raport cu incidenta razelor. &and sunt numeroase, bulele gazoase sunt dispuse eta0at, discontinuu, potrivit unui a/ oblic, pornind dinspre

-ipocondrul stang spre fosa iliaca dreapta. 'ocalizarea predominant la nivelul -ipocondrului stang sau partea superioara a flancului stang corespunde unei ocluzii inalte. (ceste imagini prezente in pelvis sau in fosa iliaca dreapta pledeaza pentru o ocluzie 0oasa de ileon. @# arcul gazos ileal corespunde anselor ileale cu un continut aeric mai bine reprezentat in cele doua porti, descriind un aspect de scara trepte#. C# cornuri gazoase $ una dintre ramurile ansei se efileaza M# imaginile anselor destinse se caracterizeaza prin faptul ca sunt numeroase, cele 0e0unale dispuse in partea centrala si superioara a abdomenului, orizontal, dand imagini de scari, in forma de tuburi de orga sau in trepte, in timp ce ansele ileale ocupa abdomenul inferior si pelvisul dand imaginile de tabla de sa-. :# plicile intestinale generate de valvulele conivente pot segmenta total sau partial lumenul intestinal, in mod progresiv dinspre duoden spre ileon, dand imaginile de fisicuri de monede. 3. Imagini radiologice in ocluzia colonului si rectului. 2# bulele gazoase $ sunt mai mult inalte decat late, voluminoase, cu o claritate gazoasa mai marcata. @# arcurile gazoase $ sunt mai putin abundente ca in imaginile intestinului subtire, dar mai voluminoase. &. Imagini patologice e/traintestinale sunt reprezentate de pneumoperitoneu si lic-idul intraperitoneal, dispus mai ales intre ansele intestinale si in flancuri.

b) Radiografia de contrast &lisma baritata $ este indicata cand nu se poate preciza cu certitudine ocluzarea intestinului subtire sau a celui gros. Nu se practica in ileusul postoperator precoce, cand e/ista pneumoperitoneu sau in cazurile febrile sugestive de neoplasm sau diverticuli abcedati. Tranzitul intestinal $ este indicat cand radiografia abdominala simpla nu este edificatoare, in mod particular, in ileusurile postoperatorii, pentru a verifica trecerea substantei de contrast si a evita interventia opertorie gratuita. (ngiografia $ atat aortografia, cat mai ales arteriografiile selective de trunc-i celiac, mezenterica superioara sau inferioara se recomanda pentru elucidarea etiologiei functionale sau organice a unui ileus vascular. Drografia $ in ocluziile paralitice de cauza urinara. Diagnosticul topografic Ocluzia intestinului subtire: debut $ brusc, durere $ localizata in epigastru, periombilical, intensa, colicativa, varsaturi $ precoce, frecvente, abundente, oprirea tranzitului $ poate lipsi intial, distensia abdominala $ centro-abdominala, stare generala $ deteriorare rapida, radiografie simpla abdominala $ anse numeroase destinse, cu atat mai mult cu cat obstacolul este mai 0os, ocupand partea centrala a abdomenului, cu dispozitie orizontala in trepte de marime medie si cu pliurile date de valvulele conivente fara aer in colon, clisma baritata $ colon destins, fara obstacol. Ocluzia intestinului gros+ debut $ progresiv, durere $ localizata in abdomenul inferior, moderata, de durata, varsaturi $ putin frecvente, oprirea tranzitului $ completa si precoce, distensia abdomenului $ precoce, marcata, periferica, cec destins in fosa, stare generala $ modificata lent,

 radiografie simpla abdominala $ anse intestinale putin numeroase, in general la periferia abdomenului, de dimensiuni mari, cu -austratii, cu nivele lic-idiene ample. (bsenta aerului sub obstacol, clisma baritata $ obstacol rectocolonic. Diagnosticul diferential $ trebuie sa evite etic-etarea, drept ocluzie, a unor afectiuni medicale si c-irurgicale pseudo-ocluzive fara a negli0a, insa, sub aceasta masca, e/istenta unei ocluzii autentice. )e vor lua in discutie+ dilatatia acuta gastrica: ingestie mare de alimente si lic-ide cu distensie si clapota0 epigastric si aspect radiologic normal, colecistita acuta poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine in contact, apendicita acuta poate evolua cu semne de ileus dinamic, mai ales la batrani, dar durerea este in fosa iliaca dreapta, pancreatita acuta, debuteaza cu durere Ein bara", prezenta socului Erosu", ansa Esantinela" la e/amenul radiologic si amilazemie si lipazemie crescute, infarctul intestinal evolueaza cu dureri intense si tenace, spre soc, de la inceput, iar in antecedente prezinta afectiuni cardiace, peritonita prin perforatie are debut asemanator, contractura abdominala, pneumoperitoneu si semne de ocluzie functionala, sigmoidita acuta, urmarea inflamatiei unor diverticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza diagnosticul, colici diverse+ renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale, infarctul de miocard poate induce ocluzia functionala, dar E&1 precizeaza diagnosticul, hernia strangulata prezinta semne de -ernie si ocluzie. Dintre afectiunile ai rare care pot mima un sindrom ocluziv amintim+ tumori gigante intraperitoneale sau pneumomatoze c-istice intestinale, boala gelatinoasa a peritoneului peritonota gelatinoasa#, ascita acuta, instalata in timp scurt, ca urmare a unei decompensari -epato-portale, manifestari isterice si psi-ogene. EAO'DTI( IN O&'D9II'E INTE)TIN('E Nu se poate prezenta o sc-ema generala a evolutiei ocluziilor deoarece trebuie tinut seama de particularitatile etiopatogenice si topografice ale fiecarei ocluzii cu repercursiuni directe si asupra variabilitatii evolutive. Evolutia poate fi mai rapida si mai zgomotoasa sau mai lenta si cu o simptomatologie mai stearsa. Totusi am putea afirma ca daca initial intr-o faza compensabila, pacientul cu ocluzie intestinala trece de la acuzele subiective, semnal al declansarii ocluziei la tabloul semnelor dominate de distensie si alterari -idro-electrolitice, intr-o a doua etapa, corespunzand complicatiilor ocluziei, pacientul intra intr-o stare de soc, grav, comple/, cu mare dezec-ilibre -idro-electrolitice, acido-bazice, ale sistemului fluido-coagulant si agresiuni septice. T*(T(4ENTD' IN O&'D9II'E INTE)TIN('E 4asuri generale - presupune o anume temporizare preoperatorie de aducere a pacientului la un standard fiziologic. Insasi vec-iul aforism Eun pacient cu ocluzie intestinala sa nu apuce de doua ori rasaritul soarelui neoperat", ofera o la/itate terapeutica de @M de ore ca moment sau

indicatie de sanctiune c-irurgicala, care subliniaza necesitatea si importanta primei faza terapeutice in ocluzii, aceea a tratamentului medical, care are niste obiective ma0ore bine precizate+ 2# ecompresia intestinala $ eliminarea continutului lic-idian si aeric acumulat deasupra obstacolului cu suprimarea varsaturilor si prevenirea aspiratiilor tra-eo-bronsice spontane sau posibile in anestezie, scaderea presiunii abdominale iar prin aceasta cresterea reintoarcerii venoase si a facilitarii ventilatiei pulmonare. Te-nica a fost imaginata de 6angensteen $ sonda de aspiratie nazo-gastrica. Indiferent de tipul de sonda utilizat, 4iller-(bbot, Fauc-er, tuburi de cauciuc sau plastic, intubarea nazo-gastrica sau nazo-intestinala se realizeaza preoperator si se mentine per- si postoperator in scopul reducerii distensiei abdominale, a riscului de dezunire a suturilor, a evitarii rezorbtiei to/inelor si favorizarea reluarii peristalticii intestinale. @# Reechilibrarea hidro!electrolitica si metabolica $ evaluarea necesarului -idroelectrolitic al unui pacient cu ocluzie intestinala se face pe considerente clinice si analitice. (stfel, cand sunt semne radiologice evidente de ocluzare, se admite ca e/ista de0a un deficit de 2:BBml de lic-ide. In prezenta varsaturilor deficitul este de0a de CBBBml, in cazuri avansate cu -ipotensiune si ta-icardie, pierderile volemice variind intrre MBBB $ PBBBml. Daca reec-ilibrarile volemice a0ung la C:BBml, se recomanda monitorizarea persiunii venoase centrale PA&#. C# "rofilaxia si tratamentul infectiilor $ administrarea antibioticelor este capitala in ocluzii mai ales in formele vasculare sau cu interesarea mezenterului. M# #ratamentul socului $ in formele certe de soc, se initiaza tratamentul cu 2BBBml solutie *inger lactat, asociat cu :BBml *-eomacrode/. Transfuzia de sange, plasma, albumina sau solutii de aminoacizi se realizeaza in functie de valorile investigatiilor de laborator. :# Recuperarea motilitatii intestinale $ se realizeaza prin utilizarea medicatiei stimulante a motilitatii intestinale ca neostigmin in doze de B,:$2 mg I4<2@-, miostin, beta blocante, etc. Tratamentul c-irurgical )anctiunea c-irurgicala desavarseste terapia medicala rezolvand cauza ocluziei fie tranzitor, fie definitiv, paleativ sau radical in functie de particularitatile fiecarui caz clinic. Dupa desc-iderea cavitatii peritoneale se realizeaza bilantul lezional si se stabileste te-nica opertorie adecvata strategiei cerute de caz. De la sectionarea bridelor, aderentelor, cura c-irurgicala a -erniilor si eventratiilor , ileo- sau colostomia, la rezectii intestinale, amputatii de rect, -emicolectomii sau derivatii interne paleative, arsenalul te-nic este multiplu si nuantat fiecarei ocluzii. FO*4E P(*TI&D'(*E DE O&'D9II 2# $erniile strangulate $ constituie una din cauzele frecvente de ocluzie intestinala, reprezentand
C-2:? din totalul cazurilor. )trangularea -erniara poate sa apara indiferent de varsta, ca prim simptom al unei -ernii sau in evolutia unei -ernii. (u un risc mai mare de a a0unge la strangulare -erniile mici, indeosebi cele femurale. @# %ventratiile strangulate $ strangularea este complicatia cea mai sigura a eventratiilor putand determina un sindrom subocluziv sau ocluziv ca evolutie si simptomatologie. )trangularea se produce indeosebi in eventratiile cu un orificiu mic, cu marginile inelului de eventratie ine/tensibile.

>

C#

&olvusul intestinului subtire $ torsiunea intestinului subtire si a mezoului sau in 0urul a/ului longitudinal, cu o frecventa de M-:? din totalul ocluziilor. Etiologia volvusului este data de e/istenta unui mezou lung congenital sau cu alungire dobandita, malrotatia, aderente, acolarea anselor, bride, slabirea manifestata prin disparitia adipozitatii dintre foitele de mezou, torsiunea prin greutatea unui segment tumoral intestinal. Prognosticul este nefavorabil, cu letalitate pana la CB?. M# &olvusul de colon drept $ cauza indispensabila a acestei patologii este o mobilitate anormala a
colonului ascendent printr-un defect de acolare, fie cu o mobilitate nefireasca cecala, fie pana la un mezenter comun. Factorul esential este reprezentat de distensia gazoasa colica care determina torsiunea. Aolvusul se realizeaza de la o plicatura cecala dupa un a/ transversal situat la 0onctiunea zonei fi/e ca zona acolata, pana la volvusul ileo-ceco-colic efectuat in 0urul a/ei dvasculare mezenterico-mezocolonice. *adioscopia abdominala simpla ofera imaginea clasica a balonului -idroaeric al lui Lollubec, imagine voluminoasa, unica, gazoasa, uniforma, oblica, din regiunea ombilicala spre -ipocondrul stang. Patologia 0onctiunii ileocecale, volvusul de colon drept impune cel mai frecvent ileo-emicolectomia dreapta. :) &olvusul sigmoidian $ este frecvent la barbatii varstnici, fie cu episoade anterioare de volvulus incomplete, fie pe un dolico- sau megadolicosigmoid si cu mezou lung cu baza scurta. E/amenul radiologic evidentiaza doua nivele -idroaerice intr-un arc enorm destins sau nivele lic-idiene dominate de gaze in patru mari bucle. Irigografia poate evidentia o scurta progresie a bariului in 0umatatea rectosigmoidiana !in cioc de pasare". Tratamentul poate sa se rezume la o tentativa de detorsionare cu sigmoidoscopul pentru cazurile precoce, dar in cazurile cu evolitie indelungata rezectia sigmoidului este solutia sigura. P# 'nvaginatiile intestinale $ telescoparea unui segment intestinal in alt segment situat imediat distal lui. )e poate intalni la toate varstele dar e/ista o predilectie pentru nou-nascuti si copii. In principiu, comple/ul de invaginatie este format din C cilindrii. &el e/tern, in care se produce telescoparea este teaca invaginatiei. &ilindrul mi0lociu si intern formeaza boudingul de invaginatie a carui e/tremitate interna se numeste cap sau ape/ si este reprezentat de obicei de tumora cauzala a invaginatiei. (pe/ul este mereu acelasi, in timp ce limita de telescopare, gatul, este mobil pe masura accentuarii invaginatiei. Prezenta sangelui in ultimul scaun si constatarea bouding-ului la palpare ssemnul lui Dance# pot constitui semne de orientare a diagnosticului. ;# (oala aderentiala $ defineste acele stari morbide create prin przenta aderentelor si bridelor organizate in cavitatea peritoneala. (derentele constituie coalescente organizate definitiv intre diferite suprafete peritoneale. 3ridele sunt aderente limitate, lungi, subtiri si fibroase. Dneori prin compresiunestrictiune, angulare, volvolare, determina ocluzia. &auzele sunt multiple, de multe ori pe fondul unei predispozitii individuale. &ea mai frecventa cauza este inflamatia peritoneala septica sau aseptica. ># 'leusul biliar $ reprezinta pana la 2? din ocluzii. &alculii biliari isi gasesc drumul spre intestin printr-o fistula bilio-enterica spontana secundara unei inflamatii care realizeaza coalescente intre vezicula biliara si un segment digestiv subiacent. Ileonul terminal reprezinta sediul ocluziei in >B? din cazuri. Daca calculii mai mari de @,:cm obstrueaza lumenul, pentru cei mici trebuie sa fie implicate unele efecte locale asupra peretelui intestinal ca+ edem, ulceratie, spasm sau disfunctii ale motilitatii Tabloul clinic este al unei obstructii intestinale nespecifice progresive, cu simptomatologie in medie de P zile inainte de ocluzia completa. Datorita progresiei calculului+ dureri abdominale intermitente insotite de greturi, varsaturi si distensie abdominala cu remiteri partiale. Ileusul biliar este mai frecvent la femei in decadele P, ; si >. =# 'nfarctul entero!mezenteric $ asa cum am aratat la clasificarea sindromului ocluziv in cadrul ocluziilor nonmecanice, in afara celor dinamice, se incadreaza si cele vasculare isc-emice#. Entitatea patologica a infarctului entero-mezenteric este comple/a si constituie una din marile drame abdominale.

2B# Ocluziile functionale (. Primitive spastice# . &etoacidoza

. Dremie . Purpure vascualre . Porfirie . *efle/e colici viscerale# 3. )ecundare paretice# . afectiuni neuro-psi-ice . postoperatorii &. Intermitente . pseudoobstructie spastica . sindrom Ogilvie Ocluziile functionale primitive sunt dismetabolice sau refle/e sau prin mecanisme neuropsi-ice. Ocluziile functionale intermitente reprezinta un intreg grup de ocluzii produse printr-un mecanism reprezentat de inertia parasimpaticului caudal. Forma cronic-intermitenta apare in afectari colonice de tipul colitelor spastice, diverticulite, diverticuloze, megadolicocolon, anastomoze intestinale latero-laterale, in abuz de la/ative. &edarea fenomenelor ocluzive este spontana in functie de amendarea cauzelor, cu retrocedarea simptomatologiei. Forma acuta de pseudoobstructie $ sindromul Ogilvie $ apare in special la varstnici cu fracturi de bazin sau femur, cu proteze totale de sold sau genunc-i, in c-irurgia toracopulmonara sau cardiovasculara, ginecologica sau urologica, adesea cu o bogata patologie asociata. Tratamentul imediat este cel medicamentos cu corectarea deficitelor ionic, uremic,etc.

2B