1.

DEFINITIE

Ocluzia intestinala reprezinta un sindrom determinat de obstructia partiala sau completa a unui segment intestinal prin stagnarea mai mult sau mai putin persistenta a gazelor si materiilor fecale, printr-un proces patologic organic sau functional. Procesul ocluzi se poate realiza la orice ni el al tractului digesti , putandu-se instala acut, complet si persistent, ade aratul ileus !"rasucire#$, sau de o maniera progresi a % sindromul &onig sau subocluzie care la un moment dat poate de eni totala, acutizandu-se. '. ()*+IFI(*,E (lasificarea ocluziilor s-a facut pe baza mai multor criteriia$Etiopatogenic Ocluzii dinamice sau functionale % nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber. acestea se impart in paralitice % prin in/ibarea contractiei musculaturii netede a intestinului spastice % datorate spasmului musculaturii intestinale.

Ocluzii mecanice sau organice % nu au lumenul liber datorita obstructiei sau strangularii acestuia. obstructia presupune e0istenta unui obstacol intestinal, fara tulburari circulatorii, ca urmare a unor corpi straini intralumenali sau compresiuni e0terne. strangularea reprezinta asocierea unui obstacol intestinal cu tulburari circulatorii. Ea se produce pe segmente mobile ale intestinului, prin ol ulare, in aginatie sau strangulare. b$ Topografic % ocluziile pot fi inalte, localizate pe intestinul subtire, duoden sau pilor. 1oase, ce afecteza, in special, intestinul gros. c$(linico-e oluti se descriu ocluzii acute, instalate brusc, cu e olutie rapida si gra a. subacute cu e olutie mai lenta. cronice, se instaleaza lent si au e olutie indelungata. d$ In raport cu e0istenta tulburarilor asculare ale intestinului,ocluziile pot fi neisc/iemiante, fara interesarea asculara a zonei afectate, cum sunt ocluziile functionale si cele prin obturare. isc/emiante, ce afecteaza teritoriul ascular aferent ca in cazul ocluziilor prin strangulare. e$ (lasificarea c/irurgicala este circumstantiala si imparte ocluziile in primiti e ce sur in la bolna i recuperati. secundare % apar postoperator imediat sau la persoane cu inter entii c/irurgicale in antecedente. 2. ETIOP*TO3ENIE

(auzele ocluziilor sunt ariate si presupun inter entia unor mecanisme foarte comple0ea$ Ocluziile dinamice sau functionale !mai corect$ recunosc cauze multiple ce produc dezec/ilibre simpaticoparasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale, fara e0istenta unui obstacol. Pot fi produse prin traumatisme di erse- cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi osoase, inter entii operatorii. infectii abdominale !peritonite, abcese, apendicite, colecistite, pancreatite, etc.$, retroperitoneale !celulite, flegmoane$, toracice !abcese, pneumonii$ sau generalizate !septicemii$. afectiuni asculare- tromboza portala, infarctul entero-mezenteric, flebita digesti e sau peritoneale, rupturi de ane risme abdominale, etc.. enei ca e inferioare, /emoragii

tulburari metabolice simple sau in cadrul socului, ce duc la dezec/ilibre /idro-electrolitice, azotemie, carente de acid pantotenic sau tiamina, /ipo0ie, des/idratare, etc.. afectiuni di erse reprezentate de colici, torsiuni de organe, porfirinemie. into0icatii profesionale, to0icomania si droguri cu actiune atropinica sau antirezerpinica. b$ Ocluziile prin obstructie pot apare prin leziuni parietale intestinale congenitale !atrezii, aplazii, stenoze$, leziuni inflamatorii nespecifice sau specifice !T4(, boala (ro/n$, leziuni traumatice sau post operatorii !/ematoame, cicatrici stenozante$, prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie. corpi straini intralumenali reprezentati de calculi biliari, fecaloame, bariu, substante mucilaginoase !la0ati e$, g/em de ascarizi, stenturi di erse. )a nou-nascut s-a descris ileusul meconial, in cadrul bolii fibroc/istice. compresiuni e0trinseci ale lumenului intestinal produse de tumori abdominale sau retroperitoneale, de bride !postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau congenitale ca in cazul di erticulului 5ec6el$, peritonita incapsulata, sau de corpi straini a1unsi in peritoneu. c$ Ocluziile prin strangulare intereseaza si ascularizatia segmentului afectat si se produc prin ol ulare % torsiunea ansei in 1urul unui a0 format de bride sau aderente infalmatorii, fa orizata de anomalii de rotatie sau de coalescenta sau de e0istenta unui mezou lung. in aginatie % ce predispune telescoparea segmentului cranial in cel caudal, cu antrenarea mezoului respecti , ca urmare a unei /ipeperistaltici intestinale produsa de di erse cauze- infectii, into0icatii, stari alergice, iritatia ner ilor locali, adenopatie mezenterica, ascarizi, polipi, di erticul 5ec6el. strangularea lumenului intestinal si a unei portiuni din mezou, in di erse defecte parietale e0terne !/ernii ale peretelui abdominal$ sau strangulari interne !in fosete peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene, /iatusul 7inslo8, brese mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm, fanta )arre9$. :. FI;IOP*TO)O3IE

Distensia ansei, ca urmare a obstructiei, indiferent de cauza, actioneaza asupre circulatiei parietale, la inceput, blocand circulatia de intoarcere, cu aparitia stazei enoase si capilare urmata de tulburari de permeabilitate. Drept urmare, are loc o e0tra azare de lic/ide in lumenul intestinal !spatiul III$, in peretele intestinului unde se produce edem si in peritoneu, aparand ascita. *ceasta e0tra azare de lic/ide duce la des/idratare si /ipo olemie aorganismului cu toate consecintele sale. Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate sa acopere cantitatea de lic/ide e0tra azate intrucat nu se mai face absorbtia intestinala. In acest fel, lic/idele adunate in lumenul intestinal din transudare, din ingestie si din secretia tubului digesti !normal <-= l>zi din care se absorb ?@A$produc o mai mare distensie a ansei craniale care duce la oma si tulburari respiratorii prin compresia diafragmului.

Barsatura agra eaza si mai mult starea de des/idrateare la care se adauga pierderea de electroliti ce duce la instalarea unor tulburari metabolice. Pe masura e olutiei fenomenelor, apar si tulburari de circulatie arteriala !in ocluziile prin strangulare ele apar de la inceput$ ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse la care se adauga si sec/estrarea de sange in teritoriul capilar, agra and /ipo olemia, ce produce tulburari de perfuzie ale organelor itale si instalarea socului. (a atare, /ipo olemia de ine o cauza esentiala in instalarea si e olutia unor perturbari biologice si clinice, reprezentate de des/idratare, /ipotonie plasmatica, /emoconcentratie cu poliglobulie si /iperleucocitoza, /ipotensiune arteriala, ta/icardie, tulburari /idro-electrolitice, etc. Pe de alta parte, flora intestinala din ansa ocluzionata se e0acerbeaza, formeaza gaze si elibereaza to0ine care agra eaza si mai mult socul ce de ine comple0. In urma actiunii con1ugate sau succesi e a acestor fenomene se produc o serie de perturbari ale /omeostaziei si fiziologiei intestinului reprezentate de tulburari de irigatie datorita distensiei anselor. tulburari de motilitate intestinala produse de obstacol. tulburari de absorbtie intestinala ca urmare a stazei. acidoza- initial respiratorie ca urmare a polipneei si apoi metabolica prin pierderea de baze, prin irigatie deficitara a organelor si prin oligoanurie. alcaloza, prezenta in ocluziile inalte, consecinta a pierderilor de suc gastric, acid clor/idric si ioni de potasiu. oligurie, rezultat al des/idratarii si pierderilor de ioni de sodiu ce se agra eaza treptat a1ungand la anemie si azotemie. denutritie cu scadere ponderala datorita absentei ingestiei si absorbtiei de alimente si a pierderilor proteinice care au loc la ni elul ansei ocluzionate !cca. <Cg la 1CCml lic/id intestinal$. socul to0ico-septic rezultat al e0acerbarii florei intestinale si a secretiei de endoto0ine. insuficiente multiple de organe % ce duc la deces. In domeniul motilitatii, la inceput apare o faza de /iperperistaltism ca urmare a iritatiei ner oase, ce tinde sa in inga obstacolul, dupa care, prin distensia ansei se instaleaza paralizia progresi a. Dupa cum se ede, lupta organismului in cursul ocluziilor declanseaza o serie de mecanisme de aparare. Dupa o faza mai mult sau mai putin lunga, de compensare, starea generala a organismului se agra eaza, uneori destul de rapid, instalandu-se socul comple0. <. +I5PTO5*TO)O3I*

Particularitatile clinice sunt date de forma clinica a ocluziilor fiind in functie de caracterul acut sau cronic al acestora, de caracterul inalt sau 1os al ocluziei sau in ultima instanta de etiologia ocluziei. Debutul poate fi acut, cu un pacient cu o stare generala buna pana in acel moment, clinic aparent sanatos, sau, in mod contrar, cronic cu un pacient la care in antecedente se pot identifica crize subocluzi e. DD,E,E* abdominala este simptomul c asiconstant in tabloul ocluziilor, ceea ce si determina incadrarea ocluziilor ca unul dintre cele cinci sindroame ale abdomenului acut c/irurgical. Durerea poate fi colicati a, constricti a, de distensie sau inflamatie. durerea colicati a % este cauzata de /iperperistaltismul de lupta al anselor din amonte de obstacol. Este o durere intensa, deran1anta, care apare brusc, creste si diminua succesi , intermitent. Pacientul precizeaza adesea

in aceasta forma de durere sediul in pro0imitatea zonei ocluzi e. *ceasta forma de durere corespunde de regula ileusului mecanic simplu fara interesarea mezenterului. durerea constricti a % apare mai ales in strangulari, atat in cele e0terne cat mai ales in cele interne, fiind cauzate de compresia si constrictia ansei strangulate, in mod deosebit prin interesarea mezoului. durerea de distensie % caracterizeaza ileusul paralitic, constand intr-o senzatie de distensie abdominala, suparatoare, progresi a care desi initial poate si localizata afecteaza in final intregul abdomen. durerea inflamatorie % este continua sau c asicontinua caracteristica ocluziilor cu e olutie peritonitica. Durerea creste la mobilizarea peretelui abdominal, mane rele de pro ocare ale durerii fiind poziti e. B*,+*TD,I)E % sunt refle0e, cu continut alimentar sau bilio-alimentar. Pe masura ce ocluzia progreseaza, arsaturile apar prin refle0, fiind in final fecaloide, cu aspect tipic. Barsaturile pot lipsi din tabloul clinic, mai ales in formele 1oase, ale colonului stang sau sigmoidului, sau in ol usul de sigmoid unde absenta arsaturilor este regula. Barsaturile sunt, in general, mai frec ente, mai precoce si mai abundente cu cat ocluzia este mai inalta. OP,I,E* T,*N;ITD)DI INTE+TIN*) % este un simptom important dar fara a fi patognomonic, in formele de /ernie strangulata putand apare c/iar scaunele diareice, E/olera /erniara". In functie de localizarea ocluziei, oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale poate fi precoce, in formele 1oase, sau se poate instala tardi in formele inalte. DI+TEN+I* *4DO5IN*)* +*D 5ETEO,I+5D) *4DO5IN*) % este un semn obiecti specific ocluziilor, frec enta, intensitatea si distributia la ni el abdominal a distensiei fiind in functie de timpul de la instalarea ocluziei si localizarea ei. In etapele initiale ale ocluziei sau in formele inalte, distensia este minima sau poate c/iar lipsi, in sc/imb, in formele 1oase, ec/i, cand al ula ileo-cecala este competenta apare un meteorism predominant drept in fosa iliaca dreapta prin distensia enorma a cecului. Dneori distensia abdominala nu este simetrica sugerand un ol ulus de sigmoid !cu distensie pe stanga$. F. DI*3NO+TI(D)

Diagnosticul clinic % se bazeaza pe e identierea simptomelor si a semnelor fizice, care se instaleaza treptat, iar unele dintre ele au semnificatie diagnostica. Inspectia arata distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizata sau difuza, simetrica sau asimetrica. )a persoanele slabe, in caz de obstructie, se pot obser a miscari peristaltice, care se opresc intr-un anumit loc, insotite de dureri % Ecolici de lupta". 5ai rar, la copil, in in aginatie, se obser a o tumora care se misca. Palparea ofera date pretioase pentru diagnostic. *bdomenul destins nu prezinta contractura si, de obicei este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificati a pentru locul si mecanismul ocluziei !in strangulari$ si are aloare mai mare daca distensia si arsaturile lipsesc, ceea ce impune urmarirea e olutiei ocluziei. In ocluziile prin strangulare sau in cele paralitice, pot fi prezente uneori, apararea, contractura si semnul 4loomberg. +e or palpa de asemenea, orificiile /erniare pentru e identierea unei /ernii strangulate. Tot palparea poate e identia prezenta tumorilor benigne sau maligne, tumora de in aginatie si clapota1ul, prezent in ansele dilatate ce contin lic/ide si gaze. Percutia e identiaza timpanism localizat sau generalizat, uneori cu disparitia matitatii /epatice alternand, alteori, cu zone mate. Timpanismul 1u0taombilical !semnul )angier$ presupune ocluzia 1e1unoileonului. In caz de ascita se poate e identia matitate deplasabila !semnul 3angolp/e$. *uscultatia abdomenului poate percepe unele 9gomote /idro-aerice, prin contractii ale anselor !in colicile Ede lupta#$ sau liniste totala % silentium abdominal descris de 5ondor. In stenozele incomplete, de intestin subtire, dupa o colica "de lupta#, se pot asculte zgomote /idro-aerice reprezentate de trecerea lic/idelor si gazelor prin defileu, urmate de scaune, dupa care fenomenele se amendeaza pentru o perioada de timp. Este triada descrisa de & Gnig, prezenta in stenozele incomplete de intestin subtire. Tuseul rectal si aginal sunt obligatorii. +e pot descoperii astfel % tumori rectale, tumora de in aginatie intestinala, spirale de torsiune in ol ularea sigmoidului, prezenta de sange in caz de in aginatie !semnul Ombredanne$ sau tumori precum si prezenta abceselor pel ine.

Diagnosticul de laborator % fara a a ea semnificatie patognomonica diagnostica, e0amenul de laborator constituie o etapa obligatorie. De retinut aloarea e aluati a a statusului biologic al pacientului prin analize de laborator si nu aloarea diagnostica a ocluziei. Diagnosticul radiologic a$ ,adiografia simpla abdominala % se realizeaza ca prima in estigatie radiologica, in ortostatism, urmarinde identierea de ni ele /idroaerice, e entual lic/id liber intraperitoneal sau un pneumoperitoneu in caz de perforatii digesti e. *. Imagini radiologice in ocluzia intestinului subtire. 1$ bula gazoasa !Ecuiburi de randunica#$ corespunde arfului unei anse in rest plina cu lic/id, putand fi unica daca ocluzia este recenta sau de enind multiple, pe masura ce ocluzia e olueaza. marimea imaginii gazoase este dependenta de diametrul trans ersal al ansei si situarea in raport cu incidenta razelor. (and sunt numeroase, bulele gazoase sunt dispuse eta1at, discontinuu, potri it unui a0 oblic, pornind dinspre /ipocondrul stang spre fosa iliaca dreapta. )ocalizarea predominant la ni elul /ipocondrului stang sau partea superioara a flancului stang corespunde unei ocluzii inalte. *ceste imagini prezente in pel is sau in fosa iliaca dreapta pledeaza pentru o ocluzie 1oasa de ileon. '$ arcul gazos ileal corespunde anselor ileale cu un continut aeric mai bine reprezentat in cele doua porti, descriind un aspect de scata !trepte$. 2$ cornuri gazoase % una dintre ramurile ansei se efileaza

:$ imaginile anselor destinse se caracterizeaza prin faptul ca sunt numeroase, cele 1e1unale dispuse in partea centrala si superioara a abdomenului, orizontal, dand imagini de scari, in forma de tuburi de orga sau in trepte, in timp ce ansele ileale ocupa abdomenul inferior si pel isul dand imaginile de tabla de sa/. <$ plicile intestinale generate de al ulele coni ente pot segmenta total sau partial lumenul intestinal, in mod progresi dinspre douden spre ileon, dand imaginile de fisicuri de monede. 4. Imagini radiologice in ocluzia colonului si rectului. 1$ bulele gazoase % sunt mai mult inalte decat late, oluminoase, cu o claritate gazoasa mai marcata. '$ arcurile gazoase % sunt mai putin abundente ca in imaginile intestinului subtire, dar mai oluminoase. (. Imagini patologice e0traintestinale sunt reprezentate de pneumoperitoneu si lic/idul intraperitoneal, dispus mai ales intre ansele intestinale si in flancuri. b$ ,adiografia de contrast

(lisma baritata % este indicata cand nu se poate preciza cu certitudine ocluzarea intestinului subtire sau a celui gros. Nu se practica in ileusul postoperator precoce, cand e0ista pneumoperitoneu sau in cazurile febrile sugesti e de neoplasm sau di erticuli abcedati. Tranzitul intestinal % este indicat cand radiografia abdominala simpla nu este edificatoare, in mod particular, in ileusurile postoperatorii, pentru a erifica trecerea substantei de contrast si a e ita inter entia opertorie gratuita. *ngiografia % atat aortografia, cat mai ales arteriografiile selecti e de trunc/i celiac, mezenterica superioara sau inferioara se recomanda pentru elucidarea etiologiei functionale sau organice a unui ileus ascular. Drografia % in ocluziile paralitice de cauza urinara. Diagnosticul topografic

Ocluzia intestinului subtire debut % brusc. durere % localizata in epigastru, periombilical, intensa, colicati a. arsaturi % precoce, frec ente, abundente.

oprirea tranzitului % poate lipsi intial. distensia abdominala % centro-abdominala. stare generala % deteriorare rapida. radiografie simpla abdominala % anse numeroase destinse, cu atat mai mult cu cat obstacolul este mai 1os, ocupand partea centrala a abdomenului, cu dispozitie orizontala in trepte de marime medie si cu pliurile date de al ulele coni ente fara aer in colon. clisma baritata % colon destins, fara obstacol. Ocluzia intestinului gros debut % progresi . durere % localizata in abdomenul inferior, moderata, de durata. arsaturi % putin frec ente.

oprirea tranzitului % completa si precoce. distensia abdomenului % precoce, marcata, periferica, cec destins in fosa. stare generala % modificata lent. radiografie simpla abdominala % anse intestinale putin numeroase, in general la periferia abdomenului, de dimensiuni mari, cu /austratii, cu ni ele lic/idiene ample. *bsenta aerului sub obstacol. clisma baritata % obstacol rectocolonic. Diagnosticul diferential % trebuie sa e ite etic/etarea, drept ocluzie, a unor afectiuni medicale si c/irurgicale pseudoocluzi e fara a negli1a, insa, sub aceasta masca, e0istenta unei ocluzii autentice. +e or lua in discutie dilatatia acuta gastrica- ingestie mare de alimente si lic/ide cu distensie si clapota1 epigastric si aspect radiologic normal. colecistita acuta poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care ine in contact. apendicita acuta poate e olua cu semne de ileus dinamic, mai ales la batrani, dar durerea este in fosa iliaca dreapta. pancreatita acuta, debuteaza cu durere Ein bara#, prezenta socului Erosu#, ansa Esantinela# la e0amenul radiologic si amilazemie si lipazemie crescute. infarctul intestinal e olueaza cu dureri intense si tenace, spre soc, de la inceput, iar in antecedente prezinti afectiuni cardiace.

 peritonita prin perforatie are debut asemanator, contractura abdominala, pneumoperitoneu si semne de ocluzie functionala. sigmoidita acuta, urmarea inflamatiei unor di erticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza diagnosticul. colici di erse- renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale. infarctul de miocard poate induce ocluzia functionala, dar E(3 precizeaza diagnosticul. /ernia strangulata prezinta semne de /ernie si ocluzie. Dintre afectiunile mai rare care pot mima un sindrom ocluzi amintim tumori gigante intraperitoneale sau pneumomatoze c/istice intestinale. boala gelatinoasa a peritoneului !peritonota gelatinoasa$. ascita acuta, instalata in timp scurt, ca urmare a unei decompensari /epato-portale. manifestari isterice si psi/ogene. =. EBO)DTI* IN O()D;II)E INTE+TIN*)E

Nu se poate prezenta o sc/ema generala a e olutiei ocluziilor deoarece trebuie tinut seama de particularitatile etiopatogenice si topografice ale fiecarei ocluzii cuz repercursiuni directe si asupra ariabilitatii e oluti e. E olutia poate fi mai rapida si mai zgomotoasa sau mai lenta si cu o simptomatologie mai stearsa. Totusi am putea afirma ca daca initial intr-o faza pe care o numim compensabila, pacientul cu ocluzie intestinala trece de la acuzele subiecti e, semnal al declansarii ocluziei la tabloul semnelor dominate de distensie si alterari /idro-electrolitice, intr-o a doua etapa, corespunzand complicatiilor ocluziei, pacientul intra intr-o stare de soc, gre , comple0, cu mare dezec/ilibre /idro-electrolitice, acido-bazice, ale sistemului fluido-coagulant si agresiuni septice. @. T,*T*5ENTD) IN O()D;II)E INTE+TIN*)E 5asuri generale Tratamentul ocluziilor intestinale c/iar daca are componenta c/irurgicala c asiobligatorie, presupune o anume temporizare preoperatorie de aducere a pacientului la un standard fiziologic de cat mai mare comfort anestezic si c/irurgical. Insasi ec/iul aforism Eun pacient cu ocluzie intestinala sa nu apuce de doua ori rasaritul soarelui neoperat#, ofera o la0itate terapeutica de ': de ore ca moment sau indicatie de sanctiune c/irurgicala, care subliniaza necesitatea si importanta primei faza terapeutice in ocluzii, aceea a tratamentului medical, care are niste obiecti e ma1ore bine precizate1$ Decompresia intestinala % eliminarea continutului lic/idian si aeric acumulat deasupra obstacolului cu suprimarea arsaturilor si pre enirea aspiratiilor tra/eo-bronsice spontane sau posibile in anestezie, scaderea presiunii abdominale iar prin aceasta cresterea reintoarcerii enoase si a facilitarii entilatiei pulmonare. Te/nica a fost imaginata de 7angensteen % sonda de aspiratie nazo-gastrica. Indiferent de tipul de sonda utilizat, 5iller-*bbot, Fauc/er, tuburi de cauciuc sau plastic, intubarea nazo-gastrica sau nazo-intestinala se realizeaza preoperator si se mentine per- si postoperator in scopul reducerii distensiei abdominale, a riscului de dezunire a suturilor, a e itarii rezorbtiei to0inelor si fa orizarea reluarii peristalticii intestinale. '$ ,eec/ilibrarea /idro-electrolitica si metabolica % e aluarea necesarului /idro-electrolitic al unui pacient cu ocluzie intestinala se face pe considerente clinice si analitice. *stfel, cand sunt semne radiologice e idente de ocluzare, se admite ca e0ista de1a un deficit de 1<CCml de lic/ide. In prezenta arsaturilor deficitul este de1a de 2CCCml, in cazuri a ansate cu /ipotensiune si ta/icardie, pierderile olemice ariind intrre :CCC % FCCCml. Daca reec/ilibrarile olemice a1ung la 2<CCml, se recomanda monitorizarea persiunii enoase centrale !PB($.

2$ Profila0ia si tratamentul infectiilor % administrarea antibioticelor este capitala in ocluzii mai ales in formele asculare sau cu interesarea mezenterului. :$ Tratamentul socului % in formele certe de soc, se initiaza tratamentul cu 1CCCml solutie ,inger lactat, asociat cu <CCml ,/eomacrode0. Transfuzia de sange, plasma, albumina sau solutii de aminoacizi se realizeaza in functie de alorile in estigatiilor de laborator. <$ ,ecuperarea motilitatii intestinale % se realizeaza prin utilizarea medicatiei stimulante a motilitatii intestinale ca neostigmin in doze de C,<%1 mg I5>1'/, miostin, beta blocante, etc. Tratamentul c/irurgical +anctiunea c/irurgicala desa arseste terapia medicala rezol and cauza ocluziei fie tranzitor, fie definiti , paleati sau radical in functie de particularitatile fiecarui caz clinic. Dupa desc/iderea ca itatii peritoneale se realizeaza bilantul lezional si se stabileste te/nica opertorie adec ata strategiei cerute de caz. De la sectionarea bridelor, aderentelor, cura c/irurgicala a /erniilor si e entratiilor , ileo- sau colostomia, la rezectii intestinale, amputatii de rect, /emicolectomii sau deri atii interne paleati e, arsenalul te/nic este multiplu si nuantat fiecarei ocluzii. ?. FO,5E P*,TI(D)*,E DE O()D;II 1$ Herniile strangulate % constituie una din cauzele frec ente de ocluzie intestinala, reprezentand 2-1<A din totalul cazurilor. +trangularea /erniara poate sa apara indiferent de arsta, ca prim simptom al unei /ernii sau in e olutia unei /ernii. *u un risc mai mare de a azunge la strangulare /erniile mici, indeosebi cele femurale. '$ E entratiile strangulate % strangularea este complicatia cea mai sigura a e entratiilor putand determina un sindrom subocluzi sau ocluzi ca e olutie si simptomatologie. +trangularea se produce indeosebi in e entratiile cu un orificiu mic, cu marginile inelului de e entratie ine0tensibile. 2$ Bol usul intestinului subtire % torsiunea intestinului subtire si a mezoului sau in 1urul a0ului longitudinal, cu o frec enta de :-<A din totalul ocluziilor. Etiologia ol usului este data de e0istenta unui mezou lung congenital sau cu alungire dobandita, malrotatia, aderente, acolarea anselor, bride, slabirea manifestata prin disparitia adipozitatii dintre foitele de mezou, torsiunea prin greutatea unui segment tumoral intestinal. Prognosticul este nefa orabil, cu letalitate pana la 2CA. :$ Bol usul de colon drept % cauza indispensabila a acestei patologii este o mobilitate anormala a colonului ascendent printr-un defect de acolare, fie cu o mobilitate nefireasca cecala, fie pana la un mezenter comun. Factorul esential este reprezentat de distensia gazoasa colica care determina torsiunea. Bol usul se realizeaza de la o plicatura cecala dupa un a0 trans ersal situat la 1onctiunea zonei fi0e ca zona acolata, pana la ol usul ileo-ceco-colic efectuat in 1urul a0ei d asculare mezenterico-mezocolonice. ,adioscopia abdominala simpla ofera imaginea clasica a balonului /idroaeric al lui Hollubec, imagine oluminoasa, unica, gazoasa, uniforma, oblica, din regiunea ombilicla spre /ipocondrul stang. Patologia 1onctiunii ileocecale, ol usul de colon drept impune cel mai frec ent ileo/emicolectomia dreapta. <$ Bol usul sigmoidian % este frec ent la barbatii arstnici, fie cu episoade anterioare de ol ulus incomplete, fie pe un dolico- sau megadolicosigmoid si cu mezou lung cu baza scurta. E0amenul radiologic e identiaza doua ni ele /idroaerice intr-un arc enorm destins sau ni ele lic/idiene dominate de gaze in patru maribucle. Irigografia poate e identia o scurta progresie a bariului in 1umatatea rectosigmoidiana "in cioc de pasare#.

Tratamentul poate sa se rezume la o tentati a de detorsionare cu sigmoidoscopul pentru cazurile precoce, dar in cazurile cu e olitie indelungata rezectia sigmoidului este solutia sigura. F$ In aginatiile intestinale % telescoparea unui segment intestinal in alt segment situat imediat distal lui. +e poate intalni la toate arstele dar e0ista o predilectie pentru nou-nascuti si copii. In principiu, comple0ul de in aginatie este format din 2 cilindrii. (el e0tern, in care se produce telescoparea este teaca in aginatiei. (ilindrul mi1lociu si intern formeaza boudingul de in aginatie a carui e0tremitate interna se numeste cap sau ape0 si este reprezentat de obicei de tumora cauzala a in aginatiei. *pe0ul este mereu acelasi, in timp ce limita de telescopare, gatul, este mobil pe masura accentuarii in aginatiei. Prezenta sangelui in ultimul scaun si constatarea bouding-ului la palpare !ssemnul lui Dance$ pot constitui semne de orientare a diagnosticului. =$ 4oala aderentiala % defineste acele stari morbide create prin przenta aderentelor si bridelor organizate in ca itatea peritoneala. *derentele constituie coalescente organizate definiti intre diferite suprafete peritoneale. 4ridele sunt aderente limitate, lungi, subtiri si fibroase. Dneori prin compresiune-strictiune, angulare, ol olare, determina ocluzia. (auzele sunt multiple, de multe ori pe fondul unei predispozitii indi iduale. (ea mai frec enta cauza este inflamatia peritoneala septica sau aseptica. @$ Ileusul biliar % reprezinta pana la 1A din ocluzii. (alculii biliari isi gasesc drumul spre intestin printr-o fistula bilio-enterica spontana secundara unei inflamatii care realizeaza coalescente intre ezicula biliara si un segment digesti subiacent. Ileonul terminal reprezinta sediul ocluziei in @CA din cazuri. Daca calculii mai mari de ',<cm obstrueaza lumenul, pentru cei mici trebuie sa fie implicate unele efecte locale asupra peretelui intestinal ca- edem, ulceratie, spasm sau disfunctii ale motilitatii Tabloul clinic este al unei obstructii intestinale nespecifice progresi e, cu simptomatologie in medie de F zile inainte de ocluzia completa. Datorita progresiei calculului- dureri abdominale intermitente insotite de greturi, arsaturi si distensie abdominala cu remiteri partiale. Ileusul biliar este mai frec ent la femei in decadele F, = si @. ?$ Infarctul entero-mezenteric % asa cum am aratat la clasificarea sindromului ocluzi in cadrul ocluziilor nonmecanice, in afara celor dinamice, se incadreaza si cele asculare !isc/iemice$. Entitatea patologica a infarctului entero-mezenteric este comple0a si constituie una din marile drame abdominale. 1C$ Ocluziile functionale *. Primiti e !spastice$ (etoacidoza Dremie Purpure ascualre Porfirie ,efle0e !colici iscerale$

4. +ecundare !paretice$ afectiuni neuro-psi/ice postoperatorii

(. Intermitente pseudoobstructie spastica sindrom Ogil ie

Ocluziile functionale primiti e sunt dismetabolice sau refle0e sau prin mecanisme neuro-psi/ice. Ocluziile functionale intermitente reprezinta un intreg grup de ocluzii produse printr-un mecanism reprezentat de inertia parasimpaticului caudal. Forma cronic-intermitenta apare in afectari colonice de tipul colitelor spastice, di erticulite, di erticuloze, megadolicocolon, anastomoze intestinale latero-laterale, in abuz de la0ati e. (edarea fenomenelor ocluzi e este spontana in functie de amendarea cauzelor, cu retrocedarea simptomatologiei. Forma acuta de pseudoobstructie % sindromul Ogil ie % apare in special la arstnici cu fracturi de bazin sau femur, cu proteze totale de sold sau genunc/i, in c/irurgia toraco-pulmonara sau cardio asculara, ginecologica sau urologica, adesea cu o bogata patologie asociata. Tratamentul imediat este cel medicamentos cu corectarea deficitelor ionic, uremic,etc.

In cazul unei obstructii intestinale partiale sau totale, pacientul va fi internat in spital pentru a fi tratat. Tratamentul incepe cu masuri suportive, e e!emplu flui e intravenos si me icamente care sa amelioreze simptomatolo"ia, in asteptarea posibilitatii rezolvarii e la sine a ocluziei. #aca aceste tratamente esueaza sau este ia"nosticata o ocluzie completa e timpuriu, va fi necesar tratamnetul c$irur"ical pentru a in eparta obstructia. %acientul primeste antibiotice intravenos pentru preventia infectiei. #aca pacientul a mai prezentat o ocluzie intestinala in trecut, poate sa astepte sa va a aca simptomele se amelioreaza. Totusi, acest lucru se face numai in cazuri certe sub suprave"$erea atenta a me icului. %acientul va primi ieta cu lic$i e pana la ameliorarea simptomelor. & flui e a ministrate intravenos. ' ministrarea flui elor a(uta la mentinerea tensiunii arteriale la un nivel normal. )lui ele pot sa contina electroliti care sa ec$ilibreze balanta mineralelor in or"anism. 'ntibioticele pot fi e asemenea a ministrate intravenos pentru preventia infectiei & son a nazo"astrica. )lui ele si "azul se acumuleaza pentru ca nu pot trece incolo e obstructie. * son a nazo"astrica este trecuta prin nas pana in stomac pentru a elimina flui ele si "azul si pentru a ameliora urerea si presiunea. +ai putin obisnuit, un tub intestinal este folosit in locul son ei nazo"astrice pentru eliminarea lic$i elor in portiunea superioara a intestinului subtire. +iscarile normale ale stomacului si intestinului ,peristaltica- impin" tubul pana in intestinul subtire e un e sunt in epartate lic$i ele si "azul. 'lte forme e tratament nec$irur"ical 'lte forme e tratament nec$irur"ical pot fi incercate pentru ameliorarea simptomelor, in epartarea obstructiei, sau pentru a permite imbunatatirea starii "enerale a pacientului inainte e tratamentul c$irur"ical. 'ceste tratamente pot fi. &clisme / folosin aer, bariu sau "astro"rafin, clismele pot in eparta o obstructie care apare can o portiune a intestinului aluneca in interiorul altei portiuni ca un telescop ,telescopare&stenturi / in unele cazuri e obstructie eterminate e cancere inoperabile, me icii pot intro uce tuburi e metal e!pansibile numite stenturi in intestinul subtire sau "ros pentru a permite tranzitul intestinal. #aca tratamentul c$irur"ical este posibil, stentul poate fi intro us in i eea ameliorarii starii "enerale a pacientului inainte e tratamentul c$irur"ical &me icamentele folosite pentru ameliorarea urerii, "retei si varsaturilor. %ot fi folosite anumite me icamente care sa re uca secretia "astrica. Tratament c$irur"ical0us

11

Tratamentul c$irur"ical este necesar can cel me icamentos esueaza in rezolvarea obstructiei. Tratamentul c$irur"ical este primul in icat in cazul ocluziei complete sau stran"ulatie. In timpul operatiei, c$irur"ul in eparteaza obstructia sau portiunea e intestin blocata. Tratamentul c$irur"ical pentru ocluzia intestinala, inclusiv cea le"ata e iverticulita, boala 2ro$n, torsiunea intestinala si unele cancere se face eseori laparoscopic. #upa tratamentul c$irur"ical, poate fi necesara o colostoma , esc$i erea alternativa a intestinului "ros la nivelul peretelui ab ominal creata pentru evacuarea materiilor fecale- temporara sau efinitiva. * obstructie eterminata e torsiunea intestinala poate fi tratata prin cateva meto e, cum ar fi in reptarea se"mentului rasucit. 'cest tratament poate fi realizat pentru a intarzia tratamentul c$irur"ical. Tratarea unei obstructii eterminate e un cancer inoperabil se face e obicei cu stenturi alaturi e me icatie care sa sca a cantitatea e lic$i e i"estive. Tratament ambulatoriu0us 2an me icul instruieste pacientul sa astepte rezolvarea e la sine a unei obstructii partiale, se iau masuri pentru tratamentul ambulator in ve erea ameliorarii isconfortului. %acientul urmeaza instructiunile primite e la me ic, e obicei ieta cu lic$i e pentru a evita obstructia completa. %acientul va urmari aparitia simptomelor e obstructie completa, e e!emplu. &reaparitia urerii ab ominale / urerea constanta, severa se intalneste in intreruperea alimentarii cu san"e a intestinului sau in cazul perforatiei intestinale, acestea fiin ur"ente me icale si me icul trebuie informat ime iat & istensie ab ominala &tranzit intestinal oprit pentru materii fecale sau "aze. In cazul tratamentului c$irur"ical pentru inalturarea unei obstructii, pacietul va fi monitorizat pentru semne e infectie. +e icul va fi informat can pacientul face febra, zona in (urul pla"ii c$irur"icale este rosie si fierbinte sau aca se scur" lic$i e in pla"a. +ulte cazuri e obstructie intestinala nu pot fi prevenite. Totusi, o ieta bo"ata in fibre ve"etale si apa poate preveni constipatia si posibil iverticulita, care poate etermina in"ustarea intestinului "ros. #esi este importanta evitarea constipatiei, nu se vor folosi in e!ces la!ative. 2onstipatia persistenta si e!cesul e la!ative sunt asociate cu obstructia eterminata e torsiunea colonului si"moi sau cecului. %acientul caruia i se practica o colostoma in urma unui tratament c$iru"ical pentru obstructia intestinala va fi instruit cum sa o in"ri(easca, sa previna infectia si ce ieta sa urmeze pentru a evita surplusul e "az.

11