UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAOV FACULTATEA DE MEDICIN CLINICA DE UROLOGIE

AFECTIUNIILE SCROTULUI I ALE CORDONULUI SPERMATIC

ef lucrri Dr. Ioan Scrneciu

Elemente de anatomie
Scrotul i coninutul scrotal
Scrotul - proeminen voluminoas, bilateral, impar i median, ce apare n spaiul angular dintre cele dou coapse. - conine testiculele, epididimele i poriunea terminal a funiculului spermatic. Testiculele - organe ovalare, pereche, adpostite la nivelul burselor scrotale bilateral. Celulele interstiiale Leydig sunt rspunztoare de funcia endocrin a testiculului producerea de testosteron. Cordonul spermatic - reprezint un pedicul la captul cruia se gsesc suspendate testiculul i epididimul. Contine urmtoarele elemente: canalul deferent artera cremasteric pachetul venos anterior vasele limfatice ale testiculului i epididimului filete nervoase simpatice.

LEZIUNILE BENIGNE ALE SCROTULUI I CONINUTULUI SCROTAL

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC HIDROCELUL VARICOCELUL CHISTUL EPIDIDIMAR

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

Etiopatogenie
Presupune trangularea vaselor ce hrnesc testiculul cu infarctizarea acestuia n cteva ore n din cazuri este vorba despre brbai ntre 12 i 18 ani Sunt mai frecvente pe partea dreapt, unde anomaliile de coborre ale glandei sunt mai numeroase. Cauza acestei afeciuni este reprezentat de mobilitatea mare a testiculului determinat de o dezvoltare exagerat a vaginalei. La o contracie mai intens a muchiului cremaster cordonul spermatic se va roti, torsionnd vasele pe care le conine

Simptomatologie
Boala debuteaz brutal, cu: durere puternic n hemiscrotul interesat, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic spre regiunea inghinal. mrire de volum a scrotului (se formeaz un hidrocel acut), uneori cu nroirea tegumentului tulburri gastro-intestinale (greuri, vrsturi) Diagnosticul trebuie stabilit n primele 3-4 ore de la debut, ulterior simptomatologia poate retroceda, aprnd atrofia testicular. Examenul local arat mrirea i sensibilitatea testiculului afectat, se percepe la palpare o mas epididimo-testicular Pot aprea urmtoarele semne: Semnul lui Gouverneur: ascensiunea testicolului datorit scurtrii cordonului prin rsucirea si orizontalizarea lui. Semnul lui Prosen: ridicarea scrotului cu mna este urmat de dispariia durerii. Semnul lui Rabinowitz: n caz de torsiune testicular, reflexul cremasterian dispare pe partea afectat.

Diagnosticul diferenial
n faza acut se poate face cu: epididimita acut torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare hidrocelul posttraumatic n faza atrofic trebuie difereniate de tumorile testiculare.

Tratament
Torsiunea cordonului spermatic reprezint o urgen de diagnostic i tratament! Obiective: Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funciei exocrine i a glandei endocrine Prevenirea retorsionrii testiculului salvat Prevenirea torsionrii funiculare pe partea opus. Obiectivul principal este reprezentat de ncercarea de a detorsiona testiculul prin: manevre manuale, dup infiltrarea cu xilin a cordonului i administrarea intravenoas a unui derivat morfinic explorarea chirurgical de urgen (metod mai indicat) n primele 3-4 ore de la debut, pentru a se evita pierderea testiculului prin instalarea necrozei.

HIDROCELUL
Reprezint colecia de lichid ntre cele dou foie ale vaginalei testiculare Apare la orice vrst i are evoluie cronic Poate fi: primitiv (congenital) - apare dup natere n cazul n care procesul vaginal nu se nchide. Nu are indicatie chirurgical sub vrsta de 2 ani. idiopatic (dobndit) -poate apare dup un traumatism, tumor testicular, infecie, dar n general este idiopatic.

Simptomatologie
Bolnavul se prezint pentru creterea n volum a unui hemiscrot, care devine dureros. Se prezint ca o tumor intrascrotal, elastic, de dimensiuni diferite (uneori gigante) Existena acestuia face imposibil decelarea prin palpare a elementelor intrascrotale. Funiculul spermatic apare de aspect normal i se palpeaz deasupra formaiunii scrotale.

Diagnostic diferenial
Se face cu: herniile inghinoscrotale (se reduce prin taxis) tumorile benigne i maligne afeciunile inflamatorii testiculare Ecografia scrotal va determina prezena unei formaiuni lichidiene (transsonice)

Tratament
Hidrocelele asimptomatice, cu lichid puin, vor fi supravegheate clinic i ecografic, fr a fi tratate. Pentru hidrocelele simptomatice, de dimensiuni mari tratamentul este chirurgical i are ca scop desfiinarea cavitii vaginale prin diverse procedee: rezecia vaginalei cu desfiinarea cavitii (Jaboulay) singura metod curativ acceptat eversia vaginalei (procedeul Winkelmann): las pe loc vaginala afectat, cu posibilitatea apariiei recidivei. plicaturarea vaginalei (procedeul Lord): este posibil apariia recidivei, ns incidena hematomului postoperator este mai sczut. puncia scrotal evacuatorie: nu este recomandat datorit riscului de infecie i recidiv.

Hematocelul i Chilocelul
Hematocelul
Prezena de snge n vaginala testicular este secundar unei afeciuni hemoragice testiculare sau este complicaia traumatic sau chirurgical a unui hidrocel primitiv. Clinic - tumefacie de dimensiuni relative, nu foarte mare, nsoit de durere local Tratament - chirurgical - procedeul de elecie const n evacuarea cheagurilor i hemostaz, cu rezecia vaginalei dup evacuarea cheagurilor

Chilocelul
Reprezint o complicaie determinat de blocarea limfaticelor funiculului scrotal Clinic - colecii lichidiene asemntoare hidrocelului, de natur limfatic, confirmat la examenul clinic avnd aspect lptos. Tratament - chirurgical

VARICOCELUL
Reprezint dilataia ortostatic a venelor din plexul pampiniform, secundar refluxului venos renospermatic. Varicocelul clinic se gsete pe partea stng n 70-100% din cazuri

Etiopatogenie
Varicocelul poate mbrca dou forme clinice: 1. varicocelul primitiv -frecvent la tnr, mai ales ntre 15 i 35 de ani, predominant localizat pe partea stng datorit conformaiei anatomice. 2. varicocelul simptomatic - se poate ntlni n ambele pri, dreapta sau stnga, fiind datorat unui obstacol pe ntoarcerea venoas.

Mecanisme patogenice de formare:

obstrucia parial a venei renale stngi obstacol care se gsete distal n locul n care vena iliac comun stng este comprimat de artera iliac comun ceea ce determin flux sangvin retrograd prin venele defereniale i spermatice externe ctre plexul pampiniform.

Simptomatologie:
Varicocelul, clinic, este n mod obinuit asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui examen general de rutin, dar poate da senzaia de greutate scrotal n stadiile mai avansate. La inspecie - apare ca o tumefacie varicoas a cordonului, neregulat, indolor, mobil, moale La palpare - tumefacia se poate accentua prin manevre de tipul tusei i o presiune lejer este suficient pentru a goli venele dilatate. n decubit dorsal, venele dilatate se golesc, tumefacia dispare, dar va reapare n ortostatism.

Diagnostic diferenial
hidrocel chist de cordon sau chist epididimar tumori testiculare lipom de cordon hernii inghino-scrotale proces neoplazic retroperitoneal (n cazul apariiei recente a unui varicocel la un brbat adult )

Complicaii
tulburri de fertilitate existena de perturbri ale spermatogenezei alterri ale caracteristicilor spermei (oligoastenospermie) - cu ameliorarea calitii spermei dup cura chirurgical. afectri testiculare (evideniate microscopic)

Tratament
Este chirurgical, i are drept scop supresia refluxului venos renospermatic Chirurgie deschis - se practic astfel ligatura venei spermatice interne ipsilaterale, printr-o incizie inghinal Laparoscopia - const n aplicarea de clipuri metalice sau rezorbabile urmat de rezecia trunchiului spermatic Sclerozarea venelor varicoase - se realizeaz prin cateterizarea retrograd a venei spermatice i injectare de tromboxan sau glucoz hipertonic 70-75% Embolizarea selectiv transvenoas - embolizarea trunchiului spermatic n sens retrograd

CHISTUL EPIDIDIMAR
afeciune benign evoluie lent i fr complicaii

Clinic
Formatiune testicular rotund, ovalar, cu perete neted, mrime variabil, consisten elastic se manifest uneori prin dureri persistente cu iradiere inghinal i rareori ca torsiune a funiculului spermatic se individualizeaz prin palpare Aspectul transonic la ecografie stabilete cu mare probabilitate diagnosticul

Tratament
Excizia chirurgical a chistului (spermatocelectomia) Epididimectomia total se recomand n distrofia polichistic

PATOLOGIA INFLAMATORIE A SCROTULUI I CONINUTULUI SCROTAL

GANGRENA FOURNIER CELULITA SCROTAL ABCESELE PERETELUI SCROTAL EPIDIDIMITA (ACUT, CRONIC) ORHITA (ACUT, CRONIC) ABCESELE PERETELUI SCROTAL

GANGRENA FOURNIER
Reprezint necroza gangrenoas a regiunii scrotale Afectiune foarte grav care determin o mortalitate important Afeciunea este mai frecvent ntlnit la pacienii tarai (diabet, maligniti, SIDA, alcoolism, malnutriie etc.) 30-60% din pacienii ce dezvolt aceast afeciune sunt diabetici.

Germenul cel mai des ntlnit n etiologia sa a fost Streptococul hemolytic ,fiind ns izolai i E. coli, Stafilococul auriu, Proteus, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter.

Punctul de plecare : o infecie loco-regional penian, perineal sau chiar retroperitoneal care prin traumatism direct penoscrotal, prin propagare din uretr sau prin extensie dea lungul fasciilor profunde, intereseaz dermul penian i scrotal, unde provoac leziunea de necroz.

Tablou clinic
Debutul este brusc, n aparent stare de sntate Evolueaz n trei etape distincte: faza de invazie (I) - dureaz 2 zile, este marcat la nivel local de apariia edemului i eritemului la nivelul burselor scrotale i a penisului (durerea nu este marcat). pacientul acuz grea, vrsturi, stare general alterat, febr (39-400C), frison

faza de necroz (II) - este faza ce caracterizeaz afeciunea - se observ apariia unor plci negricioase de necroz cutanat la nivelul burselor i penisului (necroza fetid trebuie excizat) - starea general este profund alterat, exist un sindrom infecios grav, durerea este marcat iar pacientul poate fi ocat
faza de restaurare (III) - de retractare prin cicatrizarea - apare dac pacientul a supravieuit - dup aproximativ 30 de zile se formeaz un neoscrotum cicatriceal, cu dimensiuni mai reduse, ce acoper testiculele normale

Diagnosticul clinic
debutul brusc cu gangren rapid instalat gangren limitat penoscrotal, dar cu tendin la extensie hipogastric unde poate produce fasciit necrozat n peretele abdominal.

Diagnosticul diferenial
epididimit acut erizipelul torsiunea testicular (n etapa clinic iniial manifestat cu febr, dureri, edem penoscrotal)

Evoluie
Netratat evoluaz spre exitus prin endotoxemie Insuficiena renal acut, bronhopneumonia, sindroamele hemoragice Hemoragiile locale prin erodarea vaselor peniene, scrotale sau ale corpilor cavernoi

Tratament
Reprezint o urgen chirurgical ! Gestul terapeutic de cea mai mare importan const n incizia, debridarea larg i excizia esuturilor devitalizate pn la nivelul fasciei n profunzime i la esut sntos n lrgime Simultan actului energic chirurgical trebuie sa i se adauge reanimarea medical complex cu corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice i susinere cardio-vascular Antibioticele vor fi cu spectru larg, eficace pentru flora Gram-pozitiv i Gram-negativ dar i pe germenii anaerobi cu, cale de administrare intravenoas. Derivaia urinar este obligatorie! Rezultatele benefice depind de promptitudinea tratamentului complex ncepnd cu debridarea chirurgical i de reanimarea pentru restabilirea homeostaziei, corectarea insuficienelor funcionale instalate i prevenirea celor secveniale.

CELULITA SCROTAL
Determin durere local nsoit de creterea n volum a scrotului Germenii mai frecvent implicai n apariia celulitei sunt stafilococii i streptococii Manifestrile sistemice cuprind: febr frisoane alterarea strii generale La examenul local: turgescena tegumentului scrotal cldur local sensibilitate marcat pot fi prezente arii de fluctuen sau secreii purulente Tratamentul antibiotarapie cu spectru larg i medicaie simptomatic tratarea afeciunilor favorizante (diabet, maligniti, obezitatea ) pot fi necesare debridri chirurgicale n cazurile grave

ABCESELE PERETELUI SCROTAL

Pot fi primare sau secundare. Abcesul primar al peretelui scrotal apare n puine cazuri - este secundar unor infecii cu germeni piogeni a foliculilor piloi, glandelor sudoripare sau escoriaii ale pielii.

Abcesele secundare - sunt mai frecvente Cel mai frecvent ntlnii sunt germenii gram-negativi. Cauze: - extensia unui flegmon periuretral, a unui abces perianal sau unei epididimite supurate. Local apar semnele infeciei: nroirea pielii scrotului edem fluctuen
Tratamentul abceselor const n incizie i drenaj, nsoite de antibioterapie corespunztoare.

EPIDIDIMITA ACUT
Infecie a epididimului ce poate aprea la orice vrst Prezint o frecven mai mare n perioada de activitate sexual, fiind cauzat fracvent de boli cu transmitere sexual

Etiologie
germeni transmii pe cale sexual de tipul chlamydiei i gonococului. germeni netransmii pe cale sexual de tipul E. coli, stafilococi, Proteus, Pseudomonas. Calea de producere a infeciei este retrograd, ascendent, pornind de la o infecie a tractului urinar inferior. Germenii ajung, prin canalul deferent, la polul inferior al epididimului, de aici infecia se extinde afectnd epididimul n totalitate

canalul deferent

epididim

Diagnostic clinic
Debutul brusc cu febr, frisoane, alterarea strii generale La examenul clinic se pot constata urmtoarele: -cordonul spermatic ngroat, dureros -bursa scrotal edemaiat, voluminoas. -testiculul este coafat de un epididim voluminos, ngroat, foarte dureros.

Diagnostic diferenial
torsiunea cordonului spermatic - n caz de epididimit, la ridicarea testiculului, durerea se amelioreaz; n caz de torsiune de cordon, la ridicarea testiculului durerea se accentueaz. cancerul testicular durerea este moderat, se efectuaz ecografie abdominal i se pot doza markerii tumorali, pentru un diagnostic sigur

Evoluie
Evoluia este favorabil n majoritatea cazurilor, semnele inflamaiei acute disprnd n 7-14 zile Cronicizarea afeciunii este marcat de episoade acute, care alterneaz cu episoade de acalmie.

Complicaii
Abcedarea - ce va evolua spontan ctre fistulizare dac abcesul nu se evacueaz chirurgical.

Tratament
Tratament antibiotic, n funcie de rezultatul antibiogramei Se recomand repaos la pat, purtarea unui suspensor care s ridice testiculul i regim alimentar. n caz de abcedare cu fistulizare, se impune drenaj chirurgical.

EPIDIDIMITA CRONIC
Reprezint forma clinic lent i prelungit evolutiv a unei epididimite acute severe Se deosebete de procesul acut prin faptul c leziunile sunt ireversibile. Evoluia se poate ntinde n cteva luni i civa ani, sfrind prin distrugereea scleroatrofic a complexului epididim-testicul sau prin abcedare, ulcerare, evacuare i fistulizare

Clinic
Simptomatologia este tears Clinic se manifest prin apariia unei zone dureroase i a unei formaiuni palpabile n scrot. Durerea iradiaz de-a lungul funiculului spermatic.

Diagnosticul diferenial
Chistul de epididim Cancerul primitiv epididimar Epididimita bacilar Cancerul testicular n formele avansate local

Tratament
n formele bilaterale obstrucia canalicular antreneaz azoospermie i sterilitate. Epididimita cronic este dificil de tratat Iniial trebuie ncercat identificarea germenilor i eradicarea infeciei printr-o antibioterapie bine condus Epididimectomia total cu conservarea testiculului mai ales la bolnavii tineri

ORHITA ACUT
Reprezint infecia i inflamaia testiculului Ci de apariie: propagarea unei infecii situate la distan ( cel mai frecvent) prin contiguitate (de la o epididimit acut)

Tablou clinic
Tabloul clinic este zgomotos Debutul este brutal, cu alterarea marcat a strii generale, febr i frisoane. Local - dureri violente la nivelul hemiscrotului afectat - mrirea testiculului - nroirea tegumentului scrotal.

Atingerea este frecvent bilateral, simultan sau la distan.

Diagnostic diferenial
epididimita acut cu reacie orhitic torsiunea de cordon spermatic cancerul testicular Cu orhitele acute specifice orhita urlian n antecedentele foarte apropiate se gsete oreionul orhitele cu origine bacterian ntlnite rar datorit terapiei antibiotice eficiente.

Tratament
antibioterapie cu spectru larg+antiinflamatorii nesteroidiene+ medicaie simptomatic (antialgice, antipiretice) Intervenie chirurgical de, drenaj scrotal n caz de abcedare uneori fiind necesar orhidectomia.

ORHITA CRONIC
este asimptomatic i descoperit ntmpltor

Clinic
La palparea burselor se va gsi un testicul anormal, neregulat, cu zone indurate

Diagnostic diferenial
cancer testicular - examenul care va putea afirma cu certitudine caracterul benign sau malign al leziunii este cel histopatologic orhita xantogranulomatoas (debutul este acut, ulterior evoluia fiind fr simptome marcate, cu creterea lent a testiculului)