AFECTIUNIILE SCROTULUI ȘI ALE

CORDONULUI SPERMATIC
ENTITATI PATOLOGICE
a. Torsiunea de testicul
b. Torsiunea apendicelor testiculare
c. (hidatida)
d. Orhiepididimita
e. Traumatismele
f. Vaginalita secundara unei peritonite
g. Edemul scrotal idiopatic
h. Hernia strangulata
i. Hidrocelul acutizat
j. Edem scrotal idiopatic
k. Necroza stratului adipos - “Fat Necrosis”
l. Purpura Henoch-Schonlein
m. Tumori

ISTORIC
1761 – Morgagni descrie apendicele testicular – Hidatida Morgagni
1840 – Delasiauve – descrie prima oara torsiunea testiculara
1897 – Taylor – descrie torsiunea testiculara la nou nascut
1913 – ombredane – descrie o leziune probabil torsiune de hidatida
testiculara
1922 – Colt – descrie torsiunea de hidatida

TORSIUNEA DE TESTICUL
 Intravaginala
 Lungime mare a funicul spermatic
 Pozitie orizontala a testicul
 Predominent la adolescenta
 Nivelele serice de testosteron crescute pot fi inplicate
 Antrenata de traumatisme, activitate fizica sau contractia
cremasteriana
 Numarul de spire afecteaza prgonosticul privind timpul scurs pana la
necroza (4 ture – 2h, 1 tura – 12h)
 Timp de salvare testiculara la adolescenta 6-24h
 Ppotential de aparitie anticorpi anti spermatogonii
 Extravaginala
 In perioada perinatala
 Datorata deficit de fixare a testicul in timpul coborari lui

TABLOU CLINIC TORSIUNEA TESTICULARA

Nu este cea mai frecventa cauza de scrot acut dar este cea mai grava
Durere instalata brutal cu caracter paroxistic
Ax lung testicul orizontalizat sau cu orientare modificata transversala
Hemiscrot rosu edematiat – pana la o culoare albastruie
Durere vie la palpare insuportabila – pana la absenta durerei la instalarea
necrozei
Hidreocel reactional
Epididim palpat anterior
Scurtarea si/sau ingrosarea funicul –Testicul axcensionat
Absenta reflex cremasterian
Greturi si varsaturi
Niciunul din semne nu e patognomonic si sunt ingradite de limitarii

TORSIUNEA HIDATIDELOR TESTICULARE

Sunt 4 hidatide: testiculara “Morgagni”, epididimala “Larey”, “organul lui
Giraides”, Vas aberans Haller
Reprezinta resturi embriologice fara functie
Cea mai frecventa cauza virf la 11 ani

Clinic
 Durere mai lent instalata si mai suportabila
 Prezentare tardiva la medic
 Edem scrotal si turgescenta testiculara absente sau
modeste
 Prin transparenta tegumentelor sau la transiluminare se observa
prezenta unei pete negre – hidatida torsionata
 Palparea unui nodul dur, dureros, la polul superior al testicul
 Palparea blanda a testicul nedureroasa

ORHIEPIDIDIMITA
 Clinic
 Rara pana la pubertate
 Concomitent disurie polachiurie
 La nivel hemiscrot rubor, dolor, calor
 Tegumente edematiate infiltrate
 Hidrocel reactional
 Posibil febra sau piurie
 Mai frecvent asociata cu malformati urinare sau manevre de sondare
 Cel mai frecvent germene inplicat E. Coli

EDEM SCROTAL IDIOPATIC

Clinic
 Edem scrotal important instalat rapid
 Frecvent bilateral
 Se extinde dinspre sau spre penis si regiunea perineala
Cauza
 Obscura
 Celulita bacteriana
 Alergie topica

 HERNIEA IGHINALA STRANGULATA

 HIDROCELUL ACUTIZAT
 VAGINALITA SECUNDARA PERITONITEI
Apare cand exista o persistenta de canal peritoneovaginal
Reprezinta scurgerea de puroi din peritoneu in vaginala
Edem si infiltrare a tegumentelor scrotale
Poate fi bilaterala
Durere abdominala si semne de peritonita
“FAT NECROSIS”
Pacienti obezi
Frecvent bilaterala
Zone de fluctuenta in tegumentele scrotale
Cauze obscure
Istoric de inot in apa rece

ATITUDINE TERAPEUTICA
 Trebuie considerat tot timpul ca o torsiune de testicul
 Evaluare imediata de chirurg
 Ecografia testiculara poate aduce date dar sunt irelevante
 Eco dopler neconcludent
 Tratament – explorare scrotala de urgenta

TRATAMENT
 In torsiunea de testicul
 Detorsionare
 Evaluare viabilitate testiculara – reluarea coloratiei, singerare
 Infiltrare cu xilina funicul spermatic
 Fixare sau orhidectomie
 Fixare controlaterala obligatorie
 In torsiunea de hidatida testiculara
 tratament conservator antiinflamator – 1 saptamana
 Rezectia chirurgicala a hidatidei
 In orhiepididimita
 Tratament medical – antibiotic /antiseptice
 In edemul scrotal idiopatic
 Tratament medical – prisnit, antiinflamatoare, antihistaminice

Elemente de anatomie

 Scrotul și conținutul scrotal

Scrotul - proeminenţă voluminoasă, bilaterală, impară şi mediană, ce
apare în spaţiul angular dintre cele două coapse.
- conţine testiculele, epididimele şi porţiunea terminală a funiculului
spermatic.
Testiculele - organe ovalare, pereche, adăpostite la nivelul burselor
scrotale bila-teral.
Celulele interstiţiale Leydig sunt răspunzătoare de funcţia endocrină a
testiculului – producerea de testosteron.
Cordonul spermatic - reprezintă un pedicul la capătul căruia se găsesc
suspendate testiculul şi epididimul.
 Contine următoarele elemente:
1. canalul deferent
2. artera cremasterică
3. pachetul venos anterior
4. vasele limfatice ale testiculului şi epididimului
5. filete nervoase simpatice.
 LEZIUNILE BENIGNE ALE SCROTULUI ŞI
CONŢINUTULUI SCROTAL

A. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

B. HIDROCELUL
C. VARICOCELUL
D. CHISTUL EPIDIDIMAR

A. TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

Etiopatogenie

Presupune ştrangularea vaselor ce

hrănesc testiculul cu infarctizarea
acestuia în câteva ore
 În ⅔ din cazuri este vorba despre
bărbaţi între 12 şi 18 ani
 Sunt mai frecvente pe partea
dreaptă, unde anomaliile de
coborâre ale glandei sunt mai
numeroase.
 Cauza acestei afecţiuni este
reprezentată de mobilitatea mare a
testiculului determinată de o
dezvoltare exagerată a vaginalei.
 La o contracţie mai intensă a
muşchiului cremaster cordonul
spermatic se va roti, torsionând
vasele pe care le conţine

Simptomatologie

Boala debutează brutal, cu:

-durere puternică în hemiscrotul interesat, cu iradiere de-a lungul
funiculului spermatic spre regiunea inghinală.
-mărire de volum a scrotului (se formează un hidrocel acut), uneori cu
înroşirea tegumentului
tulburări gastro-intestinale (greţuri, vărsături)

Diagnosticul trebuie stabilit în primele 3-4 ore de la debut, ulterior

simptomatologia poate retroceda, apărând atrofia testiculară.
Examenul local arată mărirea şi sensibilitatea testiculului afectat, se
percepe la palpare o masă epididimo-testiculară

Pot apărea următoarele semne:

a. Semnul lui Gouverneur: ascensiunea testicolului datorită scurtării

cordonului prin răsucirea si orizontalizarea lui.
b. Semnul lui Prosen: ridicarea scrotului cu mâna este urmată de
dispariţia durerii.
c. Semnul lui Rabinowitz: în caz de torsiune testiculară, reflexul
cremasterian dispare pe partea afectată.
Diagnosticul diferenţial

 În faza acută se poate face cu:

 epididimita acută
 torsiunea hidatidei testiculare sau epididimare
 hidrocelul posttraumatic
 În faza atrofică trebuie diferenţiate de tumorile testiculare.

Tratament

Torsiunea cordonului spermatic reprezintă o urgenţă de diagnostic şi

tratament!

Obiective:
-Salvarea testiculului afectat cu prezervarea funcţiei exocrine şi a glandei
endocrine
-Prevenirea retorsionării testiculului salvat
-Prevenirea torsionării funiculare pe partea opusă.
Obiectivul principal este reprezentat de încercarea de a detorsiona
testiculul prin:
manevre manuale, după infiltrarea cu xilină a cordonului și administrarea
intravenoasă a unui derivat morfinic explorarea chirurgicală de urgenţă
(metodă mai indicată) în primele 3-4 ore de la debut, pentru a se evita
pierderea testiculului prin instalarea necrozei.

HIDROCELUL

Reprezintă colecţia de lichid între cele două foiţe ale vaginalei testiculare
Apare la orice vârstă şi are evoluţie cronică
Poate fi:
- primitiv (congenital) - apare după naştere în cazul în care procesul
vaginal nu se închide. Nu are indicatie chirurgicală sub vârsta de 2 ani.
- idiopatic (dobândit) -poate apare după un traumatism, tumoră
testiculară, infecţie, dar în general este idiopatic.

Simptomatologie

Bolnavul se prezintă pentru creşterea în volum a unui hemiscrot, care

devine dureros.
Se prezintă ca o tumoră intrascrotală, elastică, de dimensiuni diferite
(uneori gigante)
Existenţa acestuia face imposibilă decelarea prin palpare a elementelor
intrascrotale.
Funiculul spermatic apare de aspect normal şi se palpează deasupra
formaţiunii scrotale.

Diagnostic diferenţial

Se face cu:
 herniile inghinoscrotale (se reduce prin taxis)
 tumorile benigne şi maligne
 afecţiunile inflamatorii testiculare
Ecografia scrotală va determina prezenţa unei formaţiuni lichidiene
(transsonice)

Tratament

 Hidrocelele asimptomatice, cu lichid puţin, vor fi supravegheate clinic

şi ecografic, fără a fi tratate.
 Pentru hidrocelele simptomatice, de dimensiuni mari tratamentul este
chirurgical și are ca scop desfiinţarea cavităţii vaginale prin diverse
procedee:
-rezecţia vaginalei cu desfiinţarea cavităţii (Jaboulay) singura metodă
curativă acceptată
-eversia vaginalei (procedeul Winkelmann): lasă pe loc vaginala afectată,
cu posibilitatea apariţiei recidivei.
-plicaturarea vaginalei (procedeul Lord): este posibilă apariţia recidivei,
însă incidenţa hematomului postoperator este mai scăzută.
-puncţia scrotală evacuatorie: nu este recomandată datorită riscului de
infecţie şi recidivă.

Hematocelul și Chilocelul

Hematocelul
Prezenţa de sânge în vaginala testiculară este secundară unei afecţiuni
hemoragice testiculare sau este complicaţia traumatică sau chirurgicală a
unui hidrocel primitiv.

Clinic - tumefacţie de dimensiuni relative, nu foarte mare, însoţită de

durere locală
Tratament - chirurgical
- procedeul de elecţie constă în evacuarea cheagurilor şi hemostază,
cu rezecţia vaginalei după evacuarea cheagurilor

Chilocelul
Reprezintă o complicaţie determinată de blocarea limfaticelor funiculului
scrotal

Clinic - colecţii lichidiene asemănătoare hidrocelului, de natură limfatică,

confirmat la examenul clinic având aspect lăptos.
Tratament - chirurgical

VARICOCELUL

Reprezintă dilataţia ortostatică a venelor din plexul pampiniform,

secundară refluxului venos renospermatic.
Varicocelul clinic se găseşte pe partea stângă în 70-100% din cazuri

Etiopatogenie
Varicocelul poate îmbrăca două forme clinice:

-varicocelul primitiv -frecvent la tânăr, mai ales între 15 şi 35 de ani,

predominant localizat pe partea stângă datorită conformației anatomice.

-varicocelul simptomatic - se poate întâlni în ambele părţi, dreapta sau

stânga, fiind datorat unui obstacol pe întoarcerea venoasă.

Mecanisme patogenice de formare:

i. obstrucţia parţială a venei renale stângi

ii. obstacol care se găseşte distal în locul în care vena iliacă comună
stângă este comprimată de artera iliacă comună ceea ce determină
flux sangvin retrograd prin venele deferenţiale şi spermatice externe
către plexul pampiniform.

Simptomatologie:

Varicocelul, clinic, este în mod obişnuit asimptomatic, fiind descoperit cu

ocazia unui examen general de rutină, dar poate da senzaţia de greutate
scrotală în stadiile mai avansate.
La inspecţie - apare ca o tumefacţie varicoasă a cordonului, neregulată,
indoloră, mobilă, moale
La palpare - tumefacţia se poate accentua prin manevre de tipul tusei şi o
presiune lejeră este suficientă pentru a goli venele dilatate.

În decubit dorsal, venele dilatate se golesc, tumefacţia dispare, dar va

reapare în ortostatism.

Diagnostic diferenţial

 hidrocel
 chist de cordon sau chist epididimar
 tumori testiculare
 lipom de cordon
 hernii inghino-scrotale
 proces neoplazic retroperitoneal (în cazul apariţiei recente a unui
varicocel la un bărbat adult )

Complicaţii

 tulburări de fertilitate
 existenţa de perturbări ale spermatogenezei
 alterări ale caracteristicilor spermei (oligoastenospermie) - cu
ameliorarea calităţii spermei după cura chirurgicală.
 afectări testiculare (evidenţiate microscopic)

Tratament
Este chirurgical, și are drept scop supresia refluxului venos renospermatic

Chirurgie deschisă - se practică astfel ligatura venei spermatice interne

ipsilaterale, printr-o incizie inghinală
Laparoscopia - constă în aplicarea de clipuri metalice sau rezorbabile
urmată de rezecţia trunchiului spermatic
Sclerozarea venelor varicoase - se realizează prin cateterizarea retrogradă
a venei spermatice şi injectare de tromboxan sau glucoză hipertonică 70-
75%

Embolizarea selectivă transvenoasă - embolizarea trunchiului spermatic în

sens retrograd

CHISTUL EPIDIDIMAR
 afecţiune benignă
 evoluţie lentă şi fără complicaţii

Clinic
Formatiune testiculară
rotundă, ovalară, cu perete neted, mărime variabilă, consistenţă elastică
se manifestă uneori prin dureri persistente cu iradiere inghinală şi rareori
ca torsiune a funiculului spermatic
se individualizează prin palpare

Aspectul transonic la ecografie stabileşte cu mare probabilitate

diagnosticul

Tratament
Excizia chirurgicală a chistului (spermatocelectomia)
Epididimectomia totală se recomandă în distrofia polichistică

PATOLOGIA INFLAMATORIE A SCROTULUI ŞI CONŢINUTULUI

SCROTAL

 GANGRENA FOURNIER
 CELULITA SCROTALĂ
 ABCESELE PERETELUI SCROTAL
 EPIDIDIMITA (ACUTĂ, CRONICĂ)
 ORHITA (ACUTĂ, CRONICĂ)
 ABCESELE PERETELUI SCROTAL

GANGRENA FOURNIER
Reprezintă necroza gangrenoasă a regiunii scrotale
Afectiune foarte gravă care determină o mortalitate importantă
Afecţiunea este mai frecvent întâlnită la pacienţii taraţi (diabet,
malignităţi, SIDA, alcoolism, malnutriţie etc.)30-60% din pacienţii ce
dezvoltă această afecţiune
sunt diabetici.

Germenul cel mai des întâlnit în etiologia sa a fost Streptococul

hemolytic ,fiind însă izolaţi şi
E. coli, Stafilococul auriu, Proteus, Pseudomonas aeruginosa şi
Enterobacter.

Punctul de plecare :

o infecţie loco-regională peniană, perineală sau chiar retroperitoneală care

prin traumatism direct penoscrotal, prin propagare din uretră sau prin
extensie de-a lungul fasciilor profunde, interesează dermul penian şi
scrotal, unde provoacă leziunea de necroză.

Tablou clinic
 Debutul este brusc, în aparentă stare de sănătate
 Evoluează în trei etape distincte:

 faza de invazie (I) - durează 2 zile, este marcată la nivel local de

apariţia edemului şi eritemului la nivelul burselor scrotale şi a penisului
(durerea nu este marcată). pacientul acuză greaţă, vărsături, stare
generală alterată, febră (39-400C), frison

 faza de necroză (II) - este faza ce caracterizează afecţiunea

- se observă apariţia unor plăci negricioase de
necroză cutanată la nivelul burselor şi penisului (necroza fetidă trebuie
excizată)
- starea generală este profund alterată, există un
sindrom infecţios grav, durerea este marcată iar pacientul poate fi şocat

 faza de restaurare (III) - de retractare prin cicatrizarea

- apare dacă pacientul a supravieţuit
- după aproximativ 30 de zile se formează un
neoscrotum cicatriceal, cu dimensiuni mai reduse, ce acoperă testiculele
normale

Diagnosticul clinic

debutul brusc cu gangrenă rapid instalată

gangrenă limitată penoscrotal, dar cu tendinţă la extensie hipogastrică
unde poate produce fasciită necrozată în peretele abdominal.

Diagnosticul diferenţial
I. epididimită acută
II. erizipelul
III. torsiunea testiculară (în etapa clinică iniţială manifestată cu febră,
dureri, edem penoscrotal)

Evoluție
Netratată evoluază spre exitus prin endotoxemie
Insuficienţa renală acută, bronhopneumonia, sindroamele hemoragice
Hemoragiile locale prin erodarea vaselor peniene, scrotale sau ale corpilor
cavernoşi

Tratament
Reprezintă o urgenţă chirurgicală !

Gestul terapeutic de cea mai mare importanţă constă în incizia, debridarea

largă şi excizia ţesuturilor devitalizate până la nivelul fasciei în profunzime
şi la ţesut sănătos în lărgime

Simultan actului energic chirurgical trebuie sa i se adauge reanimarea

medicală complexă cu corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-
bazice şi susţinere cardio-vasculară

Antibioticele vor fi cu spectru larg, eficace pentru flora Gram-pozitivă şi

Gram-negativă dar şi pe germenii anaerobi cu, cale de administrare
intravenoasă.

Derivaţia urinară este obligatorie!

Rezultatele benefice depind de promptitudinea tratamentului complex

începând cu debridarea chirurgicală şi de reanimarea pentru restabilirea
homeostaziei, corectarea insuficienţelor funcţionale instalate şi prevenirea
celor secvenţiale.

CELULITA SCROTALĂ

Determină durere locală însoţită de creşterea în volum a scrotului

Germenii mai frecvent implicaţi în apariţia celulitei sunt stafilococii şi
streptococii
Manifestările sistemice cuprind:
1) febră
2) frisoane
3) alterarea stării generale
4) La examenul local:
5) turgescenţa tegumentului scrotal
6) căldură locală
7) sensibilitate marcată
8) pot fi prezente arii de fluctuenţă sau secreţii purulente

Tratamentul
 antibiotarapie cu spectru larg şi medicaţie simptomatică
 tratarea afecţiunilor favorizante (diabet, malignităţi, obezitatea)
 pot fi necesare debridări chirurgicale în cazurile grave

ABCESELE PERETELUI SCROTAL

Pot fi primare sau secundare.

Abcesul primar al peretelui scrotal apare în puţine cazuri

- este secundar unor infecţii cu germeni piogeni a foliculilor
piloşi, glandelor sudoripare sau escoriaţii ale pielii.

Abcesele secundare - sunt mai frecvente

Cel mai frecvent întâlniţi sunt germenii gram-negativi.
Cauze: - extensia unui flegmon periuretral, a unui abces perianal sau
unei epididimite supurate.
Local apar semnele infecţiei:
 înroşirea pielii scrotului
 edem
 fluctuenţă

Tratamentul abceselor constă în incizie şi drenaj, însoţite de antibioterapie

corespunzătoare.

EPIDIDIMITA ACUTĂ

Infecţie a epididimului ce poate apărea la orice vârstă

Prezintă o frecvenţă mai mare în perioada de activitate sexuală, fiind
cauzată fracvent de boli cu transmitere sexuală

Etiologie
 germeni transmişi pe cale sexuală de tipul chlamydiei şi gonococului.
 germeni netransmişi pe cale sexuală de tipul E. coli, stafilococi,
Proteus, Pseudomonas.

Calea de producere a infecției este retrogradă, ascendentă, pornind de

la o infecţie a tractului urinar inferior.
Germenii ajung, prin canalul deferent, la polul inferior al epididimului,
de aici infecția se extinde afectând epididimul în totalitate

Diagnostic clinic
Debutul brusc cu febră, frisoane, alterarea stării generale
La examenul clinic se pot constata următoarele:
-cordonul spermatic îngroşat, dureros
-bursa scrotală edemaţiată, voluminoasă.
-testiculul este coafat de un epididim voluminos, îngroşat, foarte
dureros.

Diagnostic diferenţial
-torsiunea cordonului spermatic - în caz de epididimită, la ridicarea
testiculului, durerea se ameliorează; în caz de torsiune de cordon, la
ridicarea testiculului durerea se accentuează.
cancerul testicular – durerea este moderată, se efectuază ecografie
abdominală şi se pot doza markerii tumorali, pentru un diagnostic sigur

Evoluție
Evoluţia este favorabilă în majoritatea cazurilor, semnele inflamaţiei acute
dispărând în 7-14 zile
Cronicizarea afecţiunii este marcată de episoade acute, care alternează cu
episoade de acalmie.

Complicații
Abcedarea - ce va evolua spontan către fistulizare dacă abcesul nu se
evacuează chirurgical.

Tratament
Tratament antibiotic, în funcție de rezultatul antibiogramei
Se recomandă repaos la pat, purtarea unui suspensor care să ridice
testiculul şi regim alimentar.
În caz de abcedare cu fistulizare, se impune drenaj chirurgical.
EPIDIDIMITA CRONICĂ

Reprezintă forma clinică lent şi prelungit evolutivă a unei epididimite

acute severe
Se deosebeşte de procesul acut prin faptul că leziunile sunt
ireversibile.
Evoluţia se poate întinde în câteva luni şi câţiva ani, sfârşind prin
distrugereea scleroatrofică a complexului epididim-testicul sau prin
abcedare, ulcerare, evacuare şi fistulizare

Clinic
Simptomatologia este ştearsă
Clinic se manifestă prin apariția unei zone dureroase şi a unei formaţiuni
palpabile în scrot.
Durerea iradiază de-a lungul funiculului spermatic.

Diagnosticul diferenţial
a. Chistul de epididim
b. Cancerul primitiv epididimar
c. Epididimita bacilară
d. Cancerul testicular în formele avansate local

Tratament
 În formele bilaterale obstrucţia canaliculară antrenează azoospermie şi
sterilitate.
Epididimita cronică este dificil de tratat
Iniţial trebuie încercată identificarea germenilor şi eradicarea infecţiei
printr-o antibioterapie bine condusă
Epididimectomia totală cu conservarea testiculului mai ales la bolnavii
tineri

ORHITA ACUTĂ

Reprezintă infecţia şi inflamaţia testiculului

Căi de apariție:
a) propagarea unei infecţii situate la distanţă ( cel mai frecvent)
b) prin contiguitate (de la o epididimită acută)

Tablou clinic
Tabloul clinic este zgomotos
Debutul este brutal, cu alterarea marcată a stării generale, febră şi
frisoane.
Local
- dureri violente la nivelul hemiscrotului afectat
- mărirea testiculului
- înroşirea tegumentului scrotal.

Atingerea este frecvent bilaterală, simultan sau la distanţă.

Diagnostic diferenţial
I. epididimita acută cu reacţie orhitică
II. torsiunea de cordon spermatic
III. cancerul testicular
IV. Cu orhitele acute specifice
-orhita urliană – în antecedentele foarte apropiate se găseşte oreionul
-orhitele cu origine bacteriană – întâlnite rar datorită terapiei antibiotice
eficiente.

Tratament
 antibioterapie cu spectru larg+antiinflamatorii nesteroidiene+
medicaţie simptomatică (antialgice, antipiretice)
 Intervenție chirurgicală de, drenaj scrotal în caz de abcedare uneori
fiind necesară orhidectomia.

ORHITA CRONICĂ
-este asimptomatică şi descoperită întâmplător

Clinic
La palparea burselor se va găsi un testicul anormal, neregulat, cu zone
indurate

Diagnostic diferențial
A. cancer testicular - examenul care va putea afirma cu certitudine
caracterul benign sau malign al leziunii este cel histopatologic
B. orhita xantogranulomatoasă (debutul este acut, ulterior evoluţia fiind
fără simptome marcate, cu creşterea lentă a testiculului)