Scrot acut

Definiție: Durerea hemiscrotală care poate fi acompaniată de tumefacție

și eritem al tegumentului scrotal. Posibila leziune ischemică
testiculară cat și  durerea locala intensă necesită intervenție chirurgicală.

Cauze :

1.  torsiunea hidatidei testiculare Morgagni.

2. torsiunea testiculului.

3. orhiepididimita.

4. traumatismele scrotale.

5. alte posibile cauze : hernia inghino-scrotală încarcerată; hidrocelul

acutizat; infecții; apendicita acută asociată persistenței de canal
peritoneo-vaginal

1.Torsiunea hidatidei testiculare Morgagni :

Hidatida testiculară  este un rest embrionar din perioada de diferentiere a

sexului fetal, in structura sa găsindu-se receptori atât pentru hormonii
estrogeni cât și pentru testosteron - se consideră că o descărcare
majoră, în fluxul sangvin, a acestui hormon determină congestia și
torsiunea! 

 Incidența acestei afectiuni este de cca. 4 ori mai mare decat incidența

torsiunii testiculare. Apare în general la băieții cu varste intre 7-10 ani.

Durerea, primul semn, se instalează insidios sau brusc, fiind intensă si

asociind uneori greață, vărsături, dificultate la mers sau la efort.

La examinare se observă tumefacție hemiscrotală și hiperemie

tegumentară. Palparea este dureroasă, exacerbată la  polul superior
testicular, unde se poate pune în evidență semnul ”blue dot”(vizualizarea
prin transparența pielii scrotale -subtire la copil- a hidatidei torsionate).

Diagnosticul diferențial se efectuează în principal cu torsiunea de

testicul, orhiepididimita si traumatismele scrotale. Examenul clinic
corelat cu datele anamnestice si examenul ecografic al scrotului ar trebui
sa clarifice diagnosticul si sa orienteze atitudinea terapeutică: explorare
chirurgicala vs. tratament conservator; totusi, numărul mare de cazuri 
de torsiune testiculara subdiagnosticate, si astfel soldate cu pierderea
unui testicul, ar trebui să ne facă mai suspiciosi si cu o atitudine mai
degrabă orientată spre explorare chirurgicală.

Tratamentul este chirurgical si are două motive: eliberează pacientul de

durere si exclude 100% posibilitatea diagnosticului eronat. Acesta
presupune o incizie mediană, de-a lungul rafeului scrotal, cu explorarea
ambilor testiculi și excizia hidatidei necrozate de o parte și a celei
indemne de partea opusă, si fixarea ulterioara a acestora la vaginală.

 2. Torsiunea funiculului spermatic (torsiunea testiculară) 

Reprezintă o urgentă datorită posibilitătii de a pierde testiculul implicat.

Leziunile ireversibile apar în general după 6-12 ore (uneori chiar mai
rapid - 3-4 ore!).
 Etiologia exactă a acestei patologii nu se cunoaste, desi există teorii
care incriminează mușchiul cremasteric, trauma sau poziția inaltă a
testiculului asociată unei mobilități intravaginale anormale.

Un vârf al incidenței se observă la debutul pubertății, desi ea poate apare

oricand. Durerea bruscă este cel mai frecvent debut, cu localizare
inghino-scrotală și iradiată în abdomenul inferior; este aproape
întotdeauna însoțită de fenomene vegetative (greață, vărsături). Nu este
exclus un debut insidios sau episoade de torsiune intermitentă cu durere
tranzitorie pentru ca, la un moment dat, acuzele să devină persistente!
Alte manifestări clinice: edem și tumefacție hemiscrotală, hiperemie
tegumentară, testicul retractat (scurtarea funiculului datorită  torsionării).

Necesită explorare chirurgicală imediată, scopul fiind acela de a

restabili fluxul sangvin cât mai rapid cu putință! Odată detorsionat
testiculul, se așteaptă "recolorarea" acestuia - dovada că este incă viabil;
in caz contrar se practică orhiectomia cu anunțarea prealabilă a familiei.
Este obligatorie explorarea și fixarea testiculului contralateral!

 3. Orhiepididimita acută 

Reprezintă cca 10-15% din cazurile de scrot acut, cu două varfuri ale
incidentei:unul la sugari iar un altul, mult mai redus, la adolescenți. 

Manifestări clinice sunt: durere, tumefacție și hiperemia tegumentelor

scrotale, asociate sau nu cu indurația funiculului spermatic și uneori,
febră. La sugari, se poate instala iritabilitatea și refuzul alimentației. La
examinare, infiltrarea țesuturilor moi înconjurătoare poate face dificilă
palparea testiculului.

Tratamentul este principial, unul conservator, cu antibiotice,

antiinflmatoare si antialgice; totusi in cazurile de dubiu diagnostic,
explorarea chirurgicală este bine-venită, confirmand pe de o parte
viabilitatea testiculului si pe de alta, permitand instilarea locală de solutii
antiseptice si antibiotice care grăbesc vindecarea.Orhiepididimita
contraindică explorarea contralaterală și obligă la prelevarea probelor
pentru examenul bacteriologic. Germeni frecvent implicați sunt E.Coli,
Stafilococul și Streptococul. 
 4. Traumatismele testiculare :

 Patologia traumatică este una frecventă la copil, astfel că motivul

traumei scrotale este des invocat de apartinători; totusi,el nu ar trebui sa
influenteze capital decizia de a explora chirurgical, mai ales in absenta
unor mărci traumatice evidente!

Clinic, se descoperă escoriații pînă la delabrări ale scrotului și eroziuni

testiculare, echimoze, hematoame ce însoțesc edemul, congestia și
tumefacția locală.

Tratamentul poate fi conservator in cazul unor traume minore sau

impune explorare cu  lavaj si necrectomii, reconstrucția cu controlul
canalului deferent, a vaselor, a epididimului și a țesutului testicular,
drenaj etc.

Celelalte cauze care genereaza manifestări tipice sindromului scrotal

acut, pot beneficia de investigatii clinice si paraclinice care sa confirme
cu certitudine diagnosticul , excluzand o suferinta testiculară gravă.

Oricare ar fi situatia,atata timp cat persistă cel mai mic dubiu diagnostic
in ceea ce priveste viabilitatea testiculului, este indicată explorarea
chirurgicală pentru a evita subdiagnosticarea unei torsiuni testiculare!

  Hidrocelul congenital

Hidrocelul congenital reprezinta o acumulare de lichid in jurul

testiculului ( hidrocel testicular) sau la nivelul funiculului spermatic
( hidrocel funicular / chist de cordon spermatic).  Poate apare la 1-2 %
dintre nou nascuti.
Mecanismul de aparitie a hidrocelului este simplu de inteles. In timpul
vietii intrauterine testiculele se formeaza in cavitatea abdominala, apoi
migreaza spre scrot, “impingind” peritoneul sub forma canalului
peritoneo-vaginal pina in scrot.

Dupa ce testiculul ajunge in scrot acest canal se inchise. In cazul

baietilor cu hidrocel congenital aceasta inchidere nu este completa,
ramanand o comunicare ingusta cu cavitarea peritoneala; prin aceasta
patrunde lichid peritoneal, dar nu poate patrunde o ansa intestinala, de
aceea hidrocelul nu se poate complica cu o strangulare de ansa.

Hidrocelul congenital poate fi :

 comunicant : persista intreg canalul peritoneo-vaginal si lichidul

circula intre scrot si cavitatea peritoneala; in acest caz exista variatii de
volum ale scrotului, existand momente in care pare ca hidrocelul a
disparut; clasic este mai voluminos seara si mai redus dimineata ( dupa o
perioada de scadere a presiunii abdominale din timpul somnului);
 necomunicant: canalul peritoneo-vaginal s-a inchis, dar in
vaginala testiculara a ramas inca ichid;
 chist de cordon spermatic: lichidul peritoneal persista pe traiectul
canalului peritoneo-vaginal, acest canal inchizadu-se inferior si suerior
de acest chist.

Diagnosticul hidrocelului este facil.

La examenul clinic se constata hemiscrot sau scrot marit de volum, dar

nedureros, de consistenta moale sau crescuta ( in functie de cantitatea de
lichid), uneori translucid ( descris de parinti ca fiind vanat),
transiluminabil si fara modificari de volum in cursul examinarii. De
multe ori parintii sesizeaza fluctuatia de volum, ceea ce ne sugereaza un
hidrocel comunicant.

Aceste modificari ale scrotului pot fi prezente de la nastere ( in multe

cazuri) sau pot apre pe parcursul primilor ani de viata, in conditii de
crestere a presiunii intraabdominale (constipatie, diareee, balonare
persistenta, tuse, infectii respiratorii, limfadenita mezenterica…).
Pentru a intari datele clinice si mai ales pentru a masura testiculul si
cantitatea de lichid peritesticulara se recomanda o ecografie scrotala. In
functie de evolutia copilului aceasta poate fi repetata la interval de citeva
luni.

Ca si atitudine terapeutica, copilul trebuie luat in evidenta de catre un

chirurg pediatru, care sa urmereasca evolutia. Interventia chirurgicala nu
se va efectua in momentul diagnosticarii ( ca in cazul herniei inghinale),
deoarece nu exista riscul strangularii si se poate astepta rezorbtia
spontana a lichidului peritesticular si inchiderea canalului peritoneo-
vaginal ( filiform in cazul hidrocelului). Copilul va fi urmarit clinic si
ecografic pana dupa varsta de un an.  Dupa aceasta varsta, in caz de
persistenta a lichidului peritesticular se va efectua interventia
chirurgicala sub anestezie generala, in regim de programare.

Este important de retinut ca nu este vorba de punctionarea scrotului si

evacuarea lichidului, ci de intreruperea comunicarii dintre scrot si
abdomen, adica de ligatura si excizia canalului peritoneo-vaginal.
Operatia propriu-zisa este asemanatoare cu cea pentru hernia inghinala
la copil.

Varicocelul la copii

Inca din anul 1550 Ambroise Pare defineste varicocelul ca "un pachet de
vase bine umplute cu sange melancolic".

Varicocelul este o dilatatie a venelor cordonului spermatic din cauza

tulburarilor functionale in drenajul sangelui venos de la nivelul
testiculului (98% - testiculul stang).
 Variatii: Varicocelul poate fi:

 1) primitiv (idiopatic, esential) - pe partea stg. (95-98%); fara o

cauza stabilita; apare dupa varsta pubertatii (13 - 30 de ani);
 
 2) secundar - ca urmare a unei afectiuni care poate sa produca un
obstacol in curgerea sangelui din venele spermatice (ex. tumora renala
dreapta); poate aparea pe ambele parti, dupa varsta de 35-40 de ani.

Cauza varicocelului este staza venoasa cronica.

Se cunosc mai multe elemente particulare care predispun la formarea

varicocelului primitiv:

 vena spermatica stanga este cu 10 cm mai lunga decat cea dreapta;

 lipsa valvulelor in vena spermatica stanga.;
 unghiul de varsare a venei spermatice stanga in vena renala stanga
este drept (90 de grade), predeispune la staza venoasa;
 colonul comprima vena spermatica;
 traiectul spiralat arterei spermatice stangi, in jurul venei.
Sunt si alte cauze anatomice, functionale, constitutionale, endocrine
(metabolice) care prezinta un interes sporit pentru medicul de
specialitate.

Factori de risc:

 ortostatism prelungit (statul in picioare mult timp);

 peretele venos slab calitativ (genetic);
 predespozitie constitutional-ereditara;
 cresterea presiunii abdominale (la efort fizic exagerat, stranut,
ridicarea unor greutati).                        
Cai de transmitere: Consecinta factorilor prezentati usureaza instalarea
dilatatiei sistemului venos spermatic.

Simptomele varicocelului

 senzatie de greutate in scrot, in special dupa eforturi fizice sau

ortostatism prelungit;
 jena testiculara pana la durere continua;
 dupa contact sexual durerea scrotala se intensifica;
 din cauza durerii apar tulburari sexuale si psiho-nevrotice.
In anumite cazuri boala debuteaza lent, nezgomotos, fara semne clinice;
este descoperita intamplator la un control urologic de rutina.

Examenul obiectiv al pacientului releva :

 volum marit al hemiscrotului afectat;

 venele spermatice dilatate sunt bine vizibile, facand relief
caracteristic prin pielea subtire scrotala;
 palpator: acest conglomerat de vene este moale, nedureros, foarte
mobil (senzatia tactila ca palpezi "un pachet de rame ").
Investigatii radioimagistice si de laborator

 ultrasonografie (ecografie) scrotala cu testul Doppler pentru

inregistrarea vitezei spontane a fluxului sangvin in venele spermatice. In
ansamblu, cu cat varicocelul este mai mare, cu atat curbele Doppler sunt
mai agitate. Ecografia testiculara poate confirma hipotrofia gonadala
(testicul mic, nefunctional);
 flebografia (venografia) spermatica ca si angiografia izotopica in
prezent au indicatii limitate din cauza invazivitatii;
 termografia de contact in perioada actuala are un interes redus;
 spermograma - testul care are valoare predictiva despre capacitatea
de fertilizare a pacientului inainte de interventie chirurgicala si de
ameliorare dupa operatie adresata varicocelului.
Pentru varicocel secundar (rar intalnit) este necesara efectuarea
investigatiilor pentru decelarea cauzei - ecografie abdominala,
tomografie computerizata, urografie intravenoasa.

Diagnosticul de varicocel

Diagnosticul de varicocel se stabileste dupa:

- simptome prezentate de pacient;
- examenul obiectiv general;
- datele paraclinice (ecografia + Doppler scrotale, spermograma etc.)

Tratamentul pentru varicocel

1 Tratamentul medical: la bolnavii care nu accepta interventia

chirurgicala sau care au contraindicatii generale (se recomanda evitarea
ortostatismului, purtarea suspensorului);

2 Tratamentul prin procedee chirurgicale:

 embolizarea selectiva transvenoasa;

 sclerozarea venelor varicoase;
 clasic: ligatura inalta a venei spermatice prin abord chirurgical;
 laparoscopic (ligaturarea/cliparea venei spermatice la nivelul iliac);
 microchirurgical (inghinal sau subinghinal).

Evolutie, Complicatii

Evolutia varicocelului este extrem de lenta si produce disconfort

local la nivelul testiculului afectat.

Poate sa se complice cu:

 modificari ale spermogenezei pana la infertilitate,

 flebite spermatice = disfunctii testiculare.
Recomandari Medicale:

Varicocelul fiind o afectiune masculina foarte raspandita si potential

agresiva pentru functia reproductiva a barbatului, se recomanda ca
tratamentul chirurgical, daca este necesar, sa fie aplicat precoce, in
anumite situatii chiar preventiv.

Chistul de cordon spermatic sau hidrocelul de cordon spermatic este o

colecție lichidiană care apare la nivelul canalului inghinal ca urmare a
unui defect de obliterare a canalului peritoneo-vaginal. (1, 4)
Noțiuni de anatomie și embriologie
În timpul vieții intrauterine, în săptămâna 12, la nivelul peritoneului
parietal se dezvoltă o formațiune sacciformă ce se extinde antero-inferior
și este denumită canal peritoneo-vaginal sau processus
vaginalis (echivalentul canalului Nuck la fetițe); apare ca urmare a
migrăriiii gubernaculum testis din regiunea retroperitoneală spre inelul
profund al canalului inghinal, iar apoi, în timpul lunilor 7, 8 și 9,
testiculul coboară prin canalul inghinal în scrot, iar gubernaculul
regresează.
Odată definitivat procesul de coborâre testiculară, canalul peritoneo-
vaginal se obliterează prin apariția unor inele de scleroză și atrofie. După
obliterare, porțiunea scrotală a canalului peritoneo-vaginal va forma
tunica vaginală a testiculului. Tunica vaginală testiculară este constituită
din două foițe, o foiță viscerală care acoperă testiculul, aflându-se în
contact cu albugineea testiculară și o foiță parietală, între care se
formează o cavitate virtuală ce devine reală în momentul umplerii cu
lichid. Aproximativ 20% din populație se naște cu canalul peritone-
vaginal permeabil, acesta închizându-se în cursul primului an de viață.
(5, 6, 7)

Epidemiologie
Anomaliile de obliterare ale canalului peritoneo-vaginal apar la
aproximativ 3% dintre nou-născuții la termen, cu predominanță
masculină, mai frecvent pe partea dreaptă. (7)
Clasificare

Anomaliile de obliterare ale canalului peritoneo-vaginal sunt:

 hernia inghinală - reprezintă hernierea unor organe abdominale
(intestin, epiploon, ovar la fetițe) prin canalul inghinal la nivelul
scrotului la băieți și labiei mari la fetițe
 hidrocelul testicular - reprezintă acumularea lichidului peritoneal
în cavitatea tunicii vaginale a testiculului și poate fi comunicant sau
închistat
 chistul de cordon spermatic - reprezintă acumularea lichidului
peritoneal de-a lungul canalului peritoneo-vaginal, într-o porțiune
obliterată incomplet (echivalentul chistului de canal Nuck la fetițe).
Există trei tipuri de chist de cordon spermatic:
 închistat (non-comunicant) - nu comunică cu cavitatea peritoneală,
fiind obliterat atât superior cât și inferior de colecția lichidiană prin
inele de scleroză și nu își modifică volumul; poate avea dimensiuni
variabile și poate fi localizat oriunde de-a lungul cordonului
spermatic.
 comunicant - comunică cu cavitatea peritoneală, este obliterat doar
inferior de colecția lichidiană printr-un inel de scleroză și își poate
modifica volumul.
 *mixt - este obliterat inferior de colecție printr-un inel de scleroză,
iar superior comunică cu cavitatea peritoneală, dar peretele extern este
inextensibil, astfel încât nu își modifică volumul.
 funicular - este rezultatul unei obliterări anormale a canalului
peritone-vaginal la nivelul orificiului profund al canalului inghinal și
constricția sa deasupra testiculului; hidrocelul funicular are forma
unui diverticul peritoneal și poate conține adeziuni fribroase, căpătând
un aspect de șirag de mărgele. (1, 2, 5, 6, 7, 9)

Factorii de risc pentru persistența canalului peritoneo-vaginal

 prematuritatea
 fibroza chistică
 sindromul Ehlers-Danlos
 dializă peritoneală
 șunt ventriculo-peritoneal (7)

Diagnostic

Clinic
 La examenul clinic, prin inspecție și palpare se identifică o
formațiune psudotumorală localizată în regiunea inghinală, ce poate
avea diferite dimensiuni și forme.
 În cazul chistului necomunicant, formațiunea are consistență
elastică, este nedureroasă, ireductibilă și bine delimitată.
 În cazul chistului comunicant, se constată modificări ale
dimensiunilor colecției. (3, 5)
Paraclinic
 Ultrasonografia este utilă atât pentru diagnosticul diferențial cu
alte afecțiuni, cât și pentru diferențierea formelor de chist de cordon
spermatic.
 Chistul de cordon spermatic comunicant apare ca o colecție
anecogenă care se extinde de la nivelul orificiului profund al canalului
inghinal spre constricția inferioară.
 Forma funiculară apare ca un diverticul peritoneal, uneori cu
aspect de șirag de mărgele, determinat de adeziunile intrachistice.
 Forma închistată este o colecție anecogenă roundă sau ovoidală
localizată oriunde de-a lungul canalului inghinal. (4, 9)
Diagnostic diferențial
 limfadenopatie
 hernie inghinală
 formațiuni tumorale (ex. lipom)
 criptorhidie (1, 2, 4)

Tratament
Chistul de cordon spermatic necomplicat nu reprezintă o urgență
chirurgicală; se poate vindeca spontan în cursul primului an de viață,
astfel încât se recomandă urmărirea acestuia în aceasta perioadă, iar în
caz de persistență a sa, intervenția chirurgicală de excizie a chistului.
Unii autori recomandă urmărirea chisturilor închistate timp de 2 ani. (7,
8)

La fetițe, chistul de canal Nuck este o colecție lichidiană cu aspect

ecografic diferit (colecție anecogenă în formă de halteră, virgulă sau cu
aspect tubular), cu o incidență foarte mică (aproximativ 400 cazuri
cunoscute), ce necesită drenaj sau excizie chirurgicală. 

Criptorhidie sau testicul necoborit

Prin testicul necoborat se intelege absenta permanenta a testiculului din
scrot. Afectiunea poate fi uni- sau bilaterala si este prezenta la 3-4
%dintre baieti. Procentul este semnificativ mai mare (~ 30%) la cei
nascuti prematur.

Testiculul necobarat trebuie astfel diferentiat de testiculul flotant acesta

gasindu-se intermitent in scrot care nu reprezinta o problema
chirurgicala.

O alta categorie care trebuie mentionata este testiculul ectopic . In acest

caz testiculul este situat in afara traseului normal se coborare si uneori
diagnosticul poate fi dificil. Cele mai frecvente situatii sunt cele in care
testiculul este gasit subcutanat, pubian, perineal, la baza coapsei, la baza
penisului sau, ca si situatie particulara, in bursa scrotala contralaterala.

Vorbim de criptorhidie atunci cand nu palpam testiculul; in aceasta

categorie se gaseste atat testiculul intraabdominal, cat si testiculul absent
( anorhia).

Desi este o afectiune frecventa, aparent banala, legaturile cu

spermatogeneza, cu productia de hormoni masculini si, de ce nu, cu
perceptia psihologica asupra propriului corp a copilului si apoi a
adultului de sex masculin,diagnosticul trebuie stabilit precoce astfel
incat tratamentul sa poate fi aplicat pana la varsta de 18-24 luni. Aceasta
limita a fost propusa dupa numeroase studii care au aratat ca in timp
testiculul necoborat sufera modificari la nivelul structurii si implicit a
functiei, avand ca rezultat scaderea pana la disparitie a spermatogenezei,
scaderea sintezei de testosteron si posibilitatea degenerarii tumorale.
In timpul vietii intrauterine testiculul se formeaza in regiunea lombara si,
sub influenta hormonala, coboara intr-o prima faza pana la nivelul
inelului inghinal intern ( saptamana a 17-a), apoi pana in scrot - unde ar
trebui sa fie prezenti la nastere. Orice deficit hormonal influenteaza
negativ aceste etape. De aceea in unele cazuri bine selectate se poate
tenta un tratament bazat pe stimulare hormonala.

Diagnosticul este in primul rand clinic. Inca de la nastere atat medicul,

cat si parintii constata absenta din scrot a unuia sau, mai rar, a ambilor
testiculi. Scrotul este asimetric (absenta unilaterala) sau hipoplazic
( absenta bilaterala). Se examineaza regiunea inghinala si posibilele
locatii ectopice in vederea localizarii testiculului. Efectuarea unei
ecografii ne poate ajuta in evidentierea existentei testiculului ( care astfel
poate fi masurat si se localizat cu mai mare precizie) si in aprecierea
structurii sale. Daca testiculul nu poate fi pus in evidenta ecografic, va
trebui cautat cu ajutorul unui RMN sau a unei laparoscopii exploratorii.
Testicul nepalpabil si nevizualizat ecografic NU inseamna testicul
absent. Lipsa testiculului trebuie bine documentata, deoarece un testicul
intraabdominal poate prezenta complicatii grave.

O situatie aparte o constituie testiculul necoborat bilateral asociat cu

penis mic sau cu hipospadias; copilul va trebui evaluat de o echipa
multidisciplinara pentru a exclude un caz de ( pseudo) hermaftoditism/
anomalii cromozomiale. Sunt cazuri rare, dar posibile.

Testiculul necoborat trebuie tratat, deoarece pe termen lung exista o

serie de complicatii:

 afectarea spermatogenezei cu risc crescut de infertilitate mai ales

in cazurile de afectare bilaterala
 risc crescut de cancer testicular ( aparut de obicei dupa pubertate);
chiar si dupa orhidopexie riscul ramane crescut, dar supravegherea
( autopalpare, exaen medical periodic, ecografie) este mult mai usoara,
putand descoperii tumori mici, in stadii incipiente
 dureri date de o torsiune a cordonului spermatic; diagnosticul va fi
mai greu de stabilit, cu consecinte nefaste pentru testicul
 modificari inperceptia propriului corp, mai ales spre adolescenta,
cu aparitia unor complexe.

Tratamentul este in primul rand chirurgical. In anumite cazuri se poate

tenta o stimulare endocrina prin folosirea hormonului gonadotrop uman
(Pregnyl), in colaborare cu un medic endocrinolog. Rezultate favorabile
au fost obtinute la pacientii lacare testiculul se afla in apropierea
scrotului. In celelalte cazuri tratamentul preoperator poate ajuta
chirurgul prin cresterea in volum a testiculului, prin ingrosarea si
alungirea funiculului si prin imbunatatirea circulatiei testiculare. Asadar
aceasta optiune trebuie avuta in vedere.

Tratamentul chirurgical consta in coborarea si fixarea testiculului in

scrot ( orhidopexie). In majoritatea cazurilor este nevoie de o singura
etapa; rareori nu se poate aduce gonada in scrot si este nevoie fie de o
fixare in pozitie intermediara, fie de o sectionare initiala a unor vase mai
scurte, urmand ca dupa circa 6 luni sa se reintervina pentru fixarea
definitiva in scrot. In rare cazuri, cand structura este macroscopic
modificata, este nevoie si de o biopsie testiculara.

In cazul testiculelor nepalpabile/ intraabdominale se va efectua de prima

intentie o laproscopie exploratorie, aceasta putand vizualiza daca in
canalul inghinal intre elementele funiculului spermatic sau daca exista
un testicul intraabdominal.
Interventia chirurgicala se efectueaza sub anestezie generala si dureaza
in jur de o ora si jumatate ( unilateral). Copilul poate pleca acasa in
aceeasi zi sau, in cele mai ulte cazuri, in ziua urmatoare. Discomfortul
postoperator este minim, fiind nevoie de analgezice uzuale (paracetamol/
Panadol si/sau ibuprofen/ Nurofen). Vor trebui evitate atat efortul fizic
(3-4 saptamani), cat si traumatismele locale ( de ex stat calare pe
bicicleta/ bratul fotoliului).

In cazul in care testiculul nu poate fi coborat sau aspectul sau este foarte
modficat se va efectua orhiectomia ( extirparea testiculului). Aceste
situatii reprezinta exceptii.

Exista complicatii postoperatorii imediate, cum ar fi sangerarea, edem

local, infectia sau dehiscenta plagii. Pe temen lung putem intalni
reascensionarea testiculului sau atrofia acestuia.

Urmarirea pe termen lung se face prin autopalpare la copilul mare si

examen clinic si ecografie testiculara bilaterala anual.

Fimoza este definita drept imposibilitatea retractarii preputului in

spatele glandului penian la barbatii necircumscrisi. Aproape toti barbatii
se nasc cu fimoza congenitala, o conditie benigna care se rezolva la
majoritatea bebelusilor pe masura ce intra in copilarie. 
Parafimoza este o complicatie a fimozei, in care glandul este
tumefiat si dureros, iar preputul este imobilizat de edem intr-o pozitie
partial retractata.
Fimoza fiziologica apare prin formarea de adeziuni intre straturile
epiteliale ale preputului intern si gland. Aceste adeziuni se dizolva
spontan cu retractarea intermitenta a preputului si erectii, astfel,
atunci cind baietii cresc, fimoza se rezolva singura.

La nastere stratul intern al preputului este lipit de glandul penisului.

Aceasta alipire formata in dezvoltarea fetala protejeaza glandul delicat
care se dezvolta. Preputul nu este retractabil in copilarie, cind
dezvoltarea glandului necesita protectie completa fata de trauma
mecanica a hainelor si cea chimica a urinei.

Studiile arata ca aproximativ 1% dintre barbatii de 17 ani mentin aceasta

conditie devenita patologica. Fimoza la adulti (cea patologica sau
adevarata) poate fi cauzata de igiena deficitara sau o conditie
medicala de fond: lichen scleros si atrofic, balanita, retractia fortata
a preputului. S-a descoperit ca masturbarea este un factor de risc. Unele
studii indica fimoza la adulti drept cauza de retentie
urinara si carcinom penian.

Fimoza necomplicata patologica este de obicei corectata prin

tratament conservator. Tratamentele comune cuprind cremele cu
steroizi. Esecul terapiei medicale garanteaza interventia chirurgicala
prin circumcizie sau preputioplastie.

Patogenie
Fimoza la copii (nou-nascuti) este de regula fiziologica. Formarea
preputului este completa la 16 saptamini de gestatie. Preputul intern si
glandul penian impart un epiteliu fuzat comun la nastere. Acest epiteliu
se separa prin descuamare in timp, pe masura ce sunt eliberati hormonii
adecvati. Din acest motiv circumcizia neonatala este un tratament
chirurgical al anatomiei normale.

Fimoza patologica in copilarie este rara, iar cauzele sunt variate. Unele
sunt determinate de balanita (inflamatia glandui
penisului), prin incercarea inadecvata de a separa si retracta
preputul unui copil. Alte cazuri pot fi cauzate de stenoza preputului la
copii. In unele cazuri cauza poate sa nu fie clara sau poate fi dificil de
diferentiat intre forma patologica si cea fiziologica.

Fimoza la adulti si adolescenti variaza in severitate, unele persoane

putind sa-si retracteze preputul partial - fimoza relativa sau deloc
- fimoza completa. Cind fimoza se dezvolta la un adult necircumcis
care isi putea retracta preputul anterior, aceasta este derivata din cauze
patologice.
O cauza de fimoza cistigata este balanita cronica, o conditie a pielii de
origine necunoscuta care determina formarea unui inel de tesut albicios
indurat. Acest inel inelastic previne retractarea. Fimoza poate aparea si
dupa alte tipuri de inflamatie cronica: balanopostita, cateterizarea
repetata sau retractia fortata a preputului.

Fimoza poate aparea la diabetici datorita prezentei glucozei in urina,

favorizind infectiile preputului. Fimoza poate fi un simptom
de diabet zaharat.

Pacientii cu fimoza, patologica sau fiziologica, sunt la risc de a dezvolta

parafimoza cind preputul este retractat fortat sau se uita recalotarea
glandului. Piercing-urile peniene cresc riscul de a dezvolta parafimoza
daca durerea si tumefierea previn retractarea preputului. Cu timpul,
blocarea intoarcerii venoase si limfatice conduc la angorjare a glandului
si inrautatirea edemului. Pe masura ce edemul progreseaza aportul
arterial este compromis, conducind la infarct sau necroza peniana,
gangrena si autoamputare.

Semne si simptome
Fimoza este definita drept o conditie in care preputul nu poate fi
retractat in spatele capului penisului. In functie de situatie, aceasta
conditie poate fi considerata fiziologica sau patologica. Fiziologica sau
congenitala, fimoza este o conditie normala a nou-nascutului baiat. La
90% dintre cazuri separarea naturala permite preputului sa se retracte
pina la virsta de 3 ani. Totusi fimoza care persista pina la adolescenta
sau virsta de adult trebuie considerata anormala. Entitatea patologica sau
fimoza adevarata este mai putin comuna si afecteaza copiii sau adultii.
Aceasta este asociata cu cicatricea preputului de aspect alb. Fimoza
poate aparea dupa circumcizie.
Parintii pacientilor cu fimoza fiziologica pot observa imposibilitatea
retractarii preputului in timpul imbaierii copilului. Acestia pot fi alarmati
de balonarea preputului in timpul urinarii.
Fimoza congenitala sau fiziologica este clinic asimptomatica, deci nu
reprezinta o cauza de ingrijorare. Este frecvent asociata cu balonarea
preputului in timpul urinarii. Este un fenomen auto-limitant care in
absenta fimozei patologice nu indica obstructia patologica
urinara. Fimoza adevarata sau patologica cuprinde iritarea pielii,
disuria, singerarea si ocazional enurezis sau retentie
urinara. Examenul fizic arata de obicei cicatrice a inelului preputial.

Clasificarea fimozei:
Fimoza Gradul I - preput complet retractabil cu inel stenotic in teaca
Fimoza Gradul II - preput partial retractabil cu expunere partiala a
glandului
Fimoza Gradul III - preput partial retractabil doar cu expunerea meatului
Fimoza Gradul IV - fara retractibilitate.

Fimoza patologica se poate datora balanitei cronice, o forma genitala

a lichenului scleros si atrofic. Aceasta conditie afecteaza barbatii si
baietii si reprezinta indicatie absoluta de interventie chirurgicala, care
poate fi curativa. Etiologia bolii este necunoscuta si poate reprezenta un
status premalign. Clinic prezinta fimoza severa si stenoza a meatului,
leziuni granulare sau ambele.

La barbatii in virsta, cind fimoza este severa, preputul distal

apare tumefiat si eritematos cu fisuri. Barbatii afectati
raporteaza durere si disconfort in timpul activitatii sexuale sau cind
incearca sa retracteze preputul. Fata de populatia pediatrica, simptomele
golirii urinare sunt absente. La barbatii in virsta fimoza cistigata este
frecvent asociata cu igiena deficitara, dar poate fi si produsul
diabetului zaharat.

Toti barbatii necircumcisi trebuie sa prezinte preputul retractabil pentru

a exclude carcinomul ocult drept parte a examenului oncologic
complet. Carcinomul scuamos al penisului se poate manifesta ca o
masa ulcerata a glandului sau preputului. Carcinomul in situ sau
penil poate aparea ca o macula catifelata a glandului - eritroplazia lui
Quyerat.

Complicatiile fimozei
Complicatiile cronice ale fimozei cistigate (patologice) pot
include disconfort sau durere in timpul urinarii sau a contactului
sexual. Fluxul urinar poate fi stinjenit cu aparitia jetului intrerupt si a
udarii lenjeriei dupa urinare. Obstructia urinara periculoasa este
posibila dar neobisnuita. Durerea poate aparea cind un preput partial
retractabil se retracta in timpul contactului sexual. Un preput
neretractabil nu este dureros. Exista unele studii care arata ca fimoza
este un factor de risc pentru cancerul de penis.

Complicatia acuta este parafimoza. 

Parafimoza este observata clasic la urmatoarele grupe de pacienti:

 copii la care preputul a fost retractat fortat sau la care s-a uitat
recalotarea
 adolescenti sau adulti care prezinta parafimoza in cadrul activitatii
sexuale viguroase
 barbati cu balanopostita cronica
 pacienti cu catetere urinare la care s-a uitat recalotarea penisului.
Examen fizic
Fimoza

 preputul nu poate fi retractat proximal peste gland

 in fimoza fiziologica orificiul preputial este necicatrizat si are
aspect sanatos.
Parafimoza

 preputul este retractat in spatele glandului si nu poate fi repus in

pozitie normala
 preputul formeaza un inel strins in jurul glandului
 flaciditatea tecii peniene proximal de zona parafimozei, daca nu
este acompaniata de balanopostita sau infectia penisului
 cu timpul glandul devine eritematos si edematos
 glandul penisului este roz si neted la palpare, pe masura ce se
dezvolta necroza se modifica culoarea de la albastru la negru iar
glandul devine ferm la palpare.

Diagnostic
Fimoza si parafimoza sunt diagnosticate clinic, iar testele de laborator
sau imagistice nu sunt indicate.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: angioedemul,
balanita, muscaturile de insecte, celulita, dermatita, carcinom
penian, fractura de penis, hematom penian.

Tratament
Fimoza la copii este aproape intotdeauna fiziologica si necesita
tratament doar daca determina probleme evidente cum sunt disconfortul
urinar sau obstructia. Fimoza la adulti si la copiii mai mari
trebuie diferentiata de frenulum breve, care adesea necesita interventie
chirurgicala. Daca fimoza la adulti nu determina probleme acute si
severe, masurile nonchirurgicale pot fi eficiente. Alegerea tratamentului
de catre pacient sau doctor plaseaza circumcizia drept o ultima
optiune.

Metodele nonchirurgicale cuprind:

Crema cu steroizi
Aplicarea de creme topice cu steroizi cum este betametazona pentru 4-6
saptamini pe preput. Este o metoda simpla, ieftina si eficienta. Regimul
de aplicare este de doua ori pe zi pentru 4-6 saptamini. Studiile arata o
rata de succes de 87% cu acest tratament.

Metoda manuala
Intinderea preputului poate fi facuta manual cu balonase. Pielea care
este sub tensiune se extinde prin cresterea celulelor aditionale. O crestere
permanenta in dimensiuni intervine prin intinderea gentila pentru o
perioada determinata de timp. Tratamentul este non-traumatic si non-
destructiv. Intinderea manuala poate fi efectuata fara ajutorul unui
doctor. Expansiunea celulara promoveaza noile celule sa se extinda si sa
previna retractarea. Aceasta tehnica poate fi facilitata de folosirea de
gheata sau compresie manuala a preputului, glandului si penisului pentru
a minimaliza edemul inainte de reducere. Un bandaj elastic poate fi
infasurat de la gland la baza penisului pentru cinci minute pentru a
reduce edemul.

Metoda osmotica
Substante cu concentratie de saruri crescuta pot fi folosite pentru a
reduce osmotic lichidul din glandul edematos si preput inainte de
reducerea manuala. Zaharul granulat pus pe gland si preput pentru
doua ore s-a dovedit util in reducerea manuala. Un prosop cu solutie de
dextroza poate fi infasurat in jurul penisului cu o ora inainte de
reducere.

Metoda punctiei
Aceasta metoda necesita folosirea unui ac cu care se inteapa preputul
pentru a permite scaparea fluidului edematos prin punctie in timpul
reducerii manuale.

Metoda hialuronidazei
Metoda punctiei poate fi facilitata de injectarea de hialuronidaza in mai
multe zone ale preputului edematos. Se crede ca aceasta disperseaza
edemul extracelular prin modificarea permeabilitatii substantei celulare
in tesutul conjunctiv.

Incizia verticala
Daca nicio metoda expusa mai sus nu are succes, banda constrictoare
trebuie incizata pentru a permite reducerea usoara a parafimozei.

Terapia chirurgicala cuprinde:

 circumcizia este efectuata pentru fimoza patologica si este eficienta
 desprinderea dorsala este o singura incizie de-a lungul diametrului
mare a preputului
 preputoplastia, in care o desprindere dorsala limitata cu inchidere
transversala este efectuata de-a lungul benzii constrictoare, prezinta
avantajele producerii unei dureri limitate si a unui timp scurt de
vindecare, evita defectele cosmetice.
Circumcizia
Circumcizia la adult pentru fimoza este descrisa in texte datind din
secolul 19. Procedurile alternative pentru fimoza la adulti sunt descrise
inca din 1990. Studiile sugereaza ca circumcizia scade riscul de infectii
urinare. In secolul 19 teoria conform careia circumcizia contribuie la
prevenirea bolilor transmise sexual a fost incurajata in raport cu ratele
mici ale sifilisului la evrei. Astazi s-a demonstrat ca barbatii
necircumscrisi reprezinta un factor de risc pentru transmiterea
virusului HPV oncogenic la femei.

Indicatia medicala principala pentru circumcizie la copii este fimoza

patologica. Balanopostita recurenta care afecteaza 1% dintre baieti este
de asemenea considerata o indicatie relativa pentru circumcizie. Totusi
aceasta conditie tinde sa fie autolimitanta. Chiar daca balanopostita este
recurenta, preputoplastia si steroizii topici reprezinta alternative la
circumcizie. La baietii cu balanopostita care necesita interventie
chirurgicala din cauza disconfortului, circumcizia este intotdeauna
curativa.

Parafimoza rezulta prin abuzul sau traumatismul preputului si poate fi

observata la orice virsta. Nu este o boala. Reprezinta a doua dintre
indicatiile de circumcizie la adult. Copiii pot prezenta parafimoza daca
parintii au retractat preputul si nu au recalotat penisul. Reducerea
preputului sub sedare este posibila. Parafimoza cronica nerecunoscuta
sau tardiva in diagnostic poate determina retentie urinara sau chiar
amputarea penisului.

Complicatiile circumciziei
Circumcizia este o procedura sigura, bine tolerata la aproape toti
pacientii. Totusi, ca pentru orice alta interventie chirurgicala,
complicatiile sunt posibile. Acestea cuprind singerarea, infectia,
hematomul, limfedemul, durerea si cosmetica deficitara.
Parafimoza este o urgenta urologica si necesita interventie imediata.
Numeroase tehnici de reducere a parafimozei au fost descrise.
Principalul scop al fiecarei metode este de a reduce preputul la pozitia sa
naturala peste glandul penisului prin manipularea glandului
edematos. Cind este necesar toate aceste proceduri pot fi facilitate
prin folosirea de anestezie locala.

Prognostic
Fimoza nu reapare dupa circumcizie. Daca ramine piele in exces pe
penis, o circumcizie repetata poate fi necesara pentru motive medicale
sau cosmetice. La adulti pot aparea discrepante de culoare de-a lungul
suturii. Tehnica chirurgicala adecvata permite un rezultat cosmetic
satisfacator.