38.

Patologia vaginalei testiculare

Hidrocelul reprezintă colecţia de lichid între cele două foiţe ale vaginalei
testiculare, corespunzând hidrocelului denumit primar, primitiv sau idiopatic. Apare la
orice vârstă şi are evoluţie cronică. Există şi alte colecţii lichidiene congenitale sau dobândite
după afecţiuni testiculare cu evoluţie acută sau cronică denumite hidrocele simptomatice.
După Proca E. există următoarea clasificare:
 Hidrocel congenital
 Hidrocel câştigat
 Primar
 Secundar
- Acut
- Cronic
Topografic se descriu forma comună, hidrocelul concomitent, hidrocelul congenital şi
hidrocelul funiculului spermatic. Testiculul se găseşte de obicei la partea postero-inferioară
a colecţiei.

Hidrocelul infantil are formă în sac sau clepsidră cu tendinţa de insinuare de-a lungul
funiculului spermatic până înspre canalul inghinal unde proemină subtegumentar fiind
denumit şi hidrocelul funiculo-vaginal.
Clinic apare numai în ortostatism dispă-rând în clinostatism. De remarcat că
conţinutul hidrocelului nu poate fi golit şi că nu există hernii asociate hidrocelului. Hidrocelul
congeni-tal este consecinţa persistenţei fără obliterări a canalului peritoneo-vaginal, ceea ce
face ca punga lichidiană să fie reductibilă prin migrarea conţinutului în cavitatea peritoneală.
A fost etichetat ca hernie inghinoscro-tală congenitală.

Fig.13. Hidocel infantil.

Au mai fost descrise hidrocelul

închistat, hidrocelul canalului Nuck şi chistul
de cordon spermatic ca o restanţă a canalului
peritoneo-vaginal.

Hidrocelul comun
Apare ca o formaţiune ovoidă, localizată într-un hemiscrot, piriformă, cu conţinut
lichidian care variază de la câţiva militri la 2-3 litri. Lichidul este gălbui, puţin vâscos,
asemănător urinei. Compoziţia lichidului este asemănătoare plasmei fiind alcătuită din apă,
săruri şi proteine în cantitate variabilă de la 4 la 60 gr/litru.
Examenul microscopic evidenţiază placarde endoteliale, leucocite şi limfocite. În caz
de tuberculoză, limfocitele devin predominante. Pereţii chistului sunt translucizi, subţiri, cu

1
o reţea vasculară redusă. Scleroza şi depozitele de fibrină sau chiar calcificările duc la
îngroşarea peretelui. În caz de baciloză se evidenţiază foliculii tuberculosi.
Testiculul are aspect normal, cu excepţia cazurilor cu evoluţie îndelungată când
apar leziuni ischemice şi chiar atrofia testicolului.
În patogenia apariţiei lichidului în vaginala testiculară s-au incriminat producerea
excesivă a acestuia de către foiţele vaginalei, resorbţia defectuoasă, blocajul limfaticelor
funiculare şi comunicarea cu cavita-tea peritoneală.
Hidrocelele care apar după cura chirurgicală herniară sugerează staza venoasă –
obstrucţia vaselor limfatice funiculare este una din cauzele comune ce produc hidrostază.

Hidrocelul secundar
Etiologic se descriu următoarele forme de hidrocel simptomatic:
 Postraumatic – traumatisme de mică intensitate, repetate care produc secundar
revărsate sangvine
 Inflamator – după procesele bacteriene acute orhiepididimare se produce exudaţie
lichidiană intravaginală. Această colecţie poate persista şi după stingerea procesului
inflamator acut
 Staza venoasă – produsă în cazul hidrocelului sau după intervenţie chirurgicală în care s-
a produs compresia pe funiculul spermatic
 Obstrucţie limfatică parazitară (filarioza).
Hidrocelul poate însoţi cancerele testiculare, torsiunea de hidatidă Morgagni,
orhitele granulomatoase etc.
Sunt intricate iritaţia cu rupturi vasculare, necroza aseptică sau invazia neoplazică a
foiţelor vaginalei.

Tabloul clinic şi diagnosticul pozitiv

Bolnavul se prezintă pentru creşterea în volum a unui hemiscrot, care devine
dureros.
Anamneza arată că debutul a fost cu mulţi ani în urmă, dar bolnavul neavând dureri
nu s-a prezentat la medic decât în momentul în care deformarea regiunii genitale a devenit
evidentă, dureroasă mai ales la efort, bolnavul acuzând şi tulburări sexuale legate de
mărimea hidrocelului. Alteori dezvoltarea hidrocelului a fost în câteva luni, însoţită de dureri
locale vagi.
Bolnavul este examinat în ortostatism observându-se mărimea volumului scrotal, cu
pliurile scrotale şterse, “punga depăşeşte hemiscrotul normal” (Proca E, 1984). Se va verifica
eventuala coexistenţă a unor hernii inghinale şi eventuale modificări locale.

Prin palpare în clinostatism se vor examina consistenţa ovoidului lichidian şi

dimensiunile acestuia.
Funiculul spermatic apare de aspect normal şi se palpează deasupra formaţiunii
scrotale.
Testiculul se palpează cu anexele sale dacă lichidul este redus cantitativ. De remarcat
că tumefacţia nu îşi modifică volumul nici prin schimbarea poziţiei, nici prin efort, cu
excepţia hidrocelului comunicant.
La copii cu hidrocel congenital se pot asocia tulburări în coborârea testiculului şi
hernii datorate persistenţei canalului peritoneo-vaginal.

2
 Hemiscrotul opus şi conţinutul său sunt normale, cu excepţia hidrocelului bilateral
concomitent.
În hidrocelele foarte voluminoase, penisul poate fi laterodeviat şi ombilicat,
făcându-l impropriu copulaţiei. Tuşeul rectal este normal.
Diagnosticul diferenţial se face cu herniile inghinoscrotale, tumorile benigne şi
maligne, afecţiunile inflamatorii, chistele etc.
Procedeul transiluminaţiei a fost utilizat multă vreme oferind date diagnostice utile.

Fig.16. Hidrocel stâng examinat prin diafanoscopie (transiluminare).

Ecografia arată în cazul hidrocelului o leziune lichidiană transsonoră, fără ecouri în

interior, diferenţiind formaţiunile intrascrotale solide de cele lichidiene. Pahivaginalitele,
hematocelul organizat și calcificările vaginalei pot da rezultate fals pozitive. Cancerul
testicular arată leziuni dense ecogene. Ecografia este o metodă paraclinică de mare utilitate
mai ales în colecţiile lichidiene mari care fac imposibilă palparea testicolului şi epididimului,
ajutând la diferenţierea hidrocelului primitiv de cel secundar.

Tratamentul. Marimea hidrocelului, caracterul lui primar sau secundar, suferinţa

clinică şi perspectiva evolutivă sunt criteriile care orientează decizia terapeutică.
Hidrocelele asimptomatice, cu lichid puţin, vor fi supravegheate clinic şi ecografic,
fără a fi tratate.
Principalele metode de tratament sunt următoarele:
 Puncţia evacuatorie – urmată de injectarea unor soluţii în ideea prevenirii recidivei şi a
„uscării” cavităţii vaginalei testiculare. Se utilizează chinină 13% şi metan 6,6%, soluţie
de fenol 2,5% cu glicerină 25% şi glucoză 23% – 3-15 ml. Evacuarea trebuie repetată de
3-4 ori. Ambele metode se pot însoţi de recidive şi risc mare de infecţie. S-au mai
utilizat ampicilina, moruatul de sodiu, salicilatul de sodiu 5-10% (soluţii sclerozante) sau
chiar tamponarea cavităţii golite cu o meşă îmbibată în moruat de sodiu.
 Puncţia aspirativă. Calmează durerea şi suprimă senzaţia de tracţiune, dar rezultatul
nu este durabil, recidiva apare după câteva săptămâni sau luni. Riscul de infecţie
creşte cu fiecare repetare. Se realizează sub anestezie locală cu păstrarea regulilor de
asepsie şi antisepsie. Lichidul extras se analizează biochimic, citologic şi bacteriologic,

3
 inclusiv în vederea descoperirii bacilului Koch sau chiar a celulelor neoplazice maligne.
După evacuare se poate palpa testiculul şi epididimul pentru a depista eventuala sursă a
reacţiei lichidiene. Puncţia aspirativă nu are efect curativ, fiind o metodă de confirmare
diagnostică şi tratament paleativ, în unele cazuri bine codificate.
 Tratamentul chirurgical rămâne singura metodă curativă acceptată. Căile de abord sunt
inghinală sau scrotală anterioară, inciziile fiind în funcţie de mărimea formaţiunii
lichidiene, folosind inciziile scrotale orizontale paralele cu vasele sangvine scrotale.
Principiul intervenţiei chirurgicale constă în deschiderea vaginalei, evacuarea lichidului şi
desfiinţarea cavităţii vaginale, pentru a preveni recidivele (Proca E, 1984) prin:
- Răsturnarea vaginalei şi fixarea ei cu puncte separate în jurul funiculului
spermatic (Jaboulay)
- Rezecţia vaginalei (simplă sau asociată cu răsturnarea)
- Plicatura vaginalei – operaţia Lord.

Complicaţiile postoperatorii (edem, hematoame, infecţii) pot fi prevenite prin

manevre chirurgicale blânde, hemostază îngrijită, respectarea tuturor principiilor pe care le
cere adevărata chirurgie.
Hidrocelul primitiv trebuie tratat când se dovedeşte progresiv, iar cel secundar
impune măsuri specifice adresate afecţiunii cauzatoare.
În concluzie, hidrocelul este o afecţiune comună la care diagnosticul se stabileşte
clinic. Ecografia confirmă diagnosticul clinic sau permite eliminarea unei afecţiuni
concomitente. Singurul tratament, atunci când este necesar, este o intervenţie chirurgicală
care se efectuează sub rahianestezie.

Hematocelul
Prezenţa de sânge în vaginala testiculară este secundară unei afecţiuni hemoragice
testiculare sau este complicaţia traumatică sau chirurgicală a unui hidrocel primitiv.
Clinic se manifestă printr-o tumefacţie de dimensiuni relative, nu foarte mare,
însoţită de durere locală. Sângele din cavitatea vaginală este în cantitate variabilă, uneori
cheagurile mari duc la atrofia testiculului pe care îl sufocă.
Hematocelul nu transmite lumina la diafanoscopie. Dacă sunt cheaguri multe,
acestea nu se pot evacua prin puncţie, manevră posibilă în situaţia în care conţinutul este
fluid. Ecografia are mare valoare în diagnosticul diferenţial cu hidrocelul, afecţiunile
testiculare sau epididimare care produc revărsatul sangvin.

Tratamentul este chirurgical, impus de prevenirea alterărilor testiculare provocate

de transformarea cheagurilor intravaginale şi de asigurarea dacă colecţia sangvină nu
ascunde o afecţiune testiculară gravă. Procedeul de elecţie constă în evacuarea cheagurilor
şi hemostază, rezecţia vaginalei după evacuarea cheagu-rilor şi, în funcţie de caz, drenajul
hemiscrotului sub protecţie de antibiotice.
Evoluţie. Hematocelul poate evolua spre pahivaginalită caracterizată prin
îngroşarea vaginalei, rezultat al organizării fibroase a hematomului. Macroscopic, apare
sub forma unei coji groase de câţiva milimetri care înconjoară şi aderă strâns la testicul,
lezându-l în diferite grade. Clinic se manifestă ca o tumefacţie intrascrotală, ovoidă, uşor
neregulată, grea, acoperită de tegument normal. Nu se poate individualiza epididimul,

4
vaginala nu se pensează, deferentul retrotesticular nu poate fi desprins, ca de altfel şi
testiculul.
Blocul este compus din glandă, anexe şi învelişuri cu aspect tumoral, ridicând
probleme de diagnostic. Intervenţia chirurgicală constă în rezecţia foiţei fibroase, dificil
însă de executat. Orhiectomia se impune numai în caz de atrofie testiculară.

Chilocelul
Reprezintă o complicaţie determinată de blocarea limfaticelor funiculului scrotal,
de către Filaria Brancroft.
Clinic are aspectul unei colecţii lichidiene asemănătoare hidrocelului, de natură
limfatică, confirmat la examenul clinic având aspect lăptos. Ca şi tratament beneficiază de
procedeele chirurgicale aplicate hidrocelului primitiv.