Sunteți pe pagina 1din 60

Aspecte ale colului uterin normal

ASPECTELE COLULUI UTERIN LA DIFERITE PERIOADE DE VRST

TRANSFORMAREA PAVIMENTOAS TIPIC


COLUL UTERIN NORMAL
IN PERIOADA FERTILA

Segmentul vaginal al colului


este sistematizat topografic n:
endocol, exocol

Exocolul
acoperit de epiteliu pavimentos pluristratificat;

Endocolul
acoperit de epiteliu cilindric unistratificat;

Jonciunea scuamo-cilindric (ZJ)


zona n care cele dou tipuri de mucoas
se ntlnesc i se mbin.
Colul normal sinonime:
Col standard;
Col ideal;
Col perfect sntos.

Sinonimele mucoasei originale:


Prim imagine colposcopic;
Mucoas original normal;
Mucoas normal.

Sinonimele mucoasei endocervicale:


Mucoas papilar

Sinonimele jonciunii scuamo-cilindrice (JSC):


Limit interepitelial;
Zon de tranziie;
Inel scuamo-cilindric
Incidena colului normal este n jur de 10%
cu procent mai mare la nulipare tinere.

Femeile al cror col prezint mici arii de ectopie


au un echilibru hormonal normal i fertilitate normal.

Femeile cu ZJ ascensionat endocervical


au o secreie hormonal ovarian deficitar i
fertilitate sczut sau infertilitate.
DIAGNOSTIC
COLPOSCOPIC

I. MUCOASA DE TIP
VAGINAL

ASPECT NATIV / SER FIZIOLOGIC

Are culoare roz


o suprafa neted
i umed.
APLICARE DE ACID ACETIC

Vascularizaia subepitelial

apare evident dup acid acetic


prin vizualizarea vaselor capilare terminale
sub dou forme:

ac de pr
plexuri sau reea n care capilarele terminale
sunt distribuite cu aspect reticular.
nainte de acid acetic dup acid acetic

Aplicarea AA faciliteaz diagnosticul ectopiei


COL NORMAL
nainte de acid acetic dup acid acetic

Aplicarea AA faciliteaz diagnosticul ectopiei si leziunilor &


COL ANORMAL epiteliu aceto-alb indicat de sgei
Filtrul verde obiectivul x16 faciliteaz diagnosticul.
APLICARE DE SOLUIE LUGOL

Soluia Lugol coloreaz intens i omogen mucoasa


n brun-acaju.
Aspectul colului
n diferite perioade

1. Aspecte colposcopice la nou-nscut

Frecvent ectopie congenital cu

congestia mucoasei originale


asemntoare cu cea de la gravid

datorit impregnrii hormonale de sarcin.


2. Aspecte colposcopice n copilrie

Datorit inhibiiei ovariene / absenei hormonilor sexuali:

Mucoasa vaginal este atrofic,


asemntoare cu cea din menopauza avansat.
Vascularizaia de tip reticular este evident.
Testul L.S. este negativ.
3. Aspecte colposcopice la pubertate

Mucoasa original se ngroa i se ncarc cu glicogen,


devenind de culoare roz-trandafirie, cu aspect umed.

n zona periorificial apar ectopii.


4. Aspecte colposcopice n perioada de reproducere
Se contat modificri ale mucoasei originale dependente
de ciclul menstrual.

n timpul ovulaiei orificiul extern se deschide i cantitatea


de mucus crete.
Epiteliul ncepe s se congestioneze.

Premenstrual congestia se accentueaz, mucoasa original


devenind roz-violacee.
5. Aspecte colposcopice n menopauz

Inactivitatea ovarelor

NATIV
Mucoasa este palid, neted, cu aspect mat.

Epiteliul este foarte subire i fragil.


Introducerea speculului poate provoca ruperea epiteliului
sau hemoragii subepiteliale.
Este evident reeaua vascular prin subierea epiteliului
pe seama dispariiei straturilor intermediare bogate n
glicogen.

TESTUL LAHM-SCHILLER
n menopauza recent este slab pozitiv de intensitate
inegal (col marmorat).
n menopauz avansat glicogenul dispare complet, testul
fiind negativ.
II. MUCOASA PAPILAR
ENDOCERVICAL

La nuligeste i nulipare n majoritate


mucoasa endocervical este vizibil
prin deschiderea canalului endocervical.

La majoritatea multiparelor,
se constat mucoasa endocervical
n orificiul extern;

este roie portocalie,


cu suprafa neregulat i strlucitoare.
Acidul acetic evideniaz papilele mucoasei
endocervicale cu aspect de boabe de strugure.

Mucoasa papilar este iod-negativ.

Glandele cervicale secret mucus n funcie de


etapa ciclului menstrual.
III. Jonciunea scuamo-cilindric
o Poate fi net sau ca o band

o ngust,
o albicioas, ntre cele dou epitelii.
o Se descriu 3 variante anatomice:
o n afara orificiului extern;

o La nivelul orificiului extern;

o n canalul cervical, vizibil sau invizibil.


o Sediul ZJ este variabil, n funcie de vrst:

o n copilrie ZJ se afl n canalul cervical.

o Dup pubertate, ZJ se deplaseaz spre exocol, o dat cu


mucoasa endocervical.

o Dup 30 ani, ectopia este nlocuit de epiteliu pavimentos, sub


care persist glande.

o Dup 40 ani, glandele dispar, iar epiteliul pavimentos


ascensioneaz endocervical, odat cu ZJ.

o OE la nulipare rotund i ngust mpiedic vizualizarea ZJ.

o OE la multipare transversal cu rupturi permite vizualizarea ZJ.

o Deschiderea OE prin traciune cu valvele poate duce la un


diagnostic eronat de ectopie.
MODIFICRI CERVICALE N SARCIN
Colposcopia este dificil i de lung durat, datorit
modificrilor fiziologice ale colului uterin:

- creterea volumului colului, prin:


- hipertrofia i edemul stromei fibro-musculare;
- creterea numrului de vase;
- hipertrofia i hiperplazia mucoasei glandulare.

- transformarea decidual a corionului.

- reacia acidofil crescut la nivelul epiteliului metaplazic.

- apariia ectropionului :
- exteriorizarea mucoasei endocervicale pe exocol, nc din trimestrul I de
sarcin;
- expunerea mucoasei endocervicale la pH-ul acid vaginal declaneaz un
proces intens de metaplazie scuamoas.

- creterea cantitii, vscozitii i a aderenei mucusului


endocervical,care face examinarea mai dificil.
Ectropion cu papile n deget de mnu

Ectropion periorificial
cu eversarea mucoasei cilindrice la nivelul exocolului
Ectropion n boabe de strugure hiperplazice
inegale.
Diagnostic diferenial cu cancer vegetant
exofitic.

Sarcin 13-14 sptmni papile lungi


acto-albe la nivelul orificiului extern.
METAPLAZIA

Reprezint un risc maxim pentru iniierea unei leziuni


intraepiteliale de ctre virusurile Papylloma oncogene, care
induc transformarea celulelor metaplazice imature.

Metaplazia imatur apare la sfritul primului trimestru de


sarcin i n trimestrul al II-lea; examenul colposcopic
poate depista urmtoarele imagini colposcopice, alarmante
pentru un colposcopist fr experien:
-epiteliu metaplazic gros intens aceto-alb;
-punctaie;
-mozaic neregulat.
Zon roie periorificial la examenul direct
Sarcin 17 sptmni Ectropion
cu zon de transformare normal
Epiteliu aceto-alb cu mozaic fin. Acelai caz. Testul L.S. arat o
Histologic epiteliu acantozic ntlnit impregnare parial neomogen.
n ZT tipic imatur.
Sarcin 8 sptmni. Sarcin 8 sptmni. Test L.S.
n zona de transformare se constat
Epiteliu metaplazic gros intens aceto-alb.
insule de metaplazie matur iod-pozitiv.
Sarcin 20 sptmni. Testul L.S. confirm imaginea precedent.
Mozaic neregulat n zona de
transformare care nconjoar o zon de
transformare tipic cu chiti Naboth.
Histologic displazie moderat.
DECIDUALIZAREA COLULUI

n sarcin decidualizarea din corionul mucoasei


colului uterin poate avea localizare unic sau
multipl, sub epiteliul: -normal sau metaplazic
-cilindric sau scuamos

Formele deciduozei: -plan (discret)


-denivelat
-polip decidual
-pseudotumoral
-ulcerat

Forme clinice ale deciduozei:


- noduli roii, cu substrat bogat vascularizat, dar
srac n celule deciduale
- picturi de cear, cu substrat bogat vascularizat
i bogat n celule deciduale
- aspect papilar, asemntor cu condilomatoza,
atunci cnd este situat sub mucoasa
cervical.
- aspect de carcinom invaziv, datorit
hipervascularizaiei, care oblig la biopsie!
Sarcin 9 sptmni.
Aspect de noduli roii periorficiali n deciduoza colului. Sarcin 20 sptmni.
Polip decidual al colului uterin
Sarcin 30 sptmni.
Leziuni condilomatoase hiperplazice.
Sarcin 8-9 sptmni.
Acelai caz. Detaliu. Decidualizarea stromei.
Endometrioz decidualizat.
CONDUITA N LEZIUNILE ATIPICE
DIAGNOSTICATE N TIMPUL SARCINII

- Biopsie intit colposcopic,


n suspiciunea de invazie i cu Z.J. vizibil.

- Conizaia clasic sau cu ansa diatermic;


este rar folosit, i numai atunci cnd exist o suspiciune de
invazie, cu Z.J. invizibil, nsoit de o citologie de tip HSIL,
sau cancer.

- Post biopsie:
Control citologic i colposcopic din 3 n 3 luni.

- Conduita fa de leziunile intraepiteliale diagnosticate n


timpul sarcinii se revizuie dup
reexaminare cito-colpo-histologic postnatal
la 6 spt - 6 luni de la natere (obisnuit la 3 luni).

- HSIL diagnosticat n cursul sarcinii regreseaz dup unii


autori pn la 69% dup natere.
TRANSFORMAREA PAVIMENTOAS
NORMAL (TIPIC)
Orificiul extern

Noua JSC

ZT imatura

JSC original
Definiie: TPN este un proces reparator, metaplazic,
n care ectopia este nlocuit de un epiteliu
pavimentos normal, iar ZJ i reia sediul fiziologic.

Denumiri:
zon de transformare (Hinselman);
Zon de remaniere;
Zon de regenerare;
Zon de reparare;
Epidermizare cervical ascendent.

TPN este expresia colposcopic a entitii


histologice de metaplazie fiziologic.

Mucoasa derivat dintr-un proces de TPN nu este


identic cu mucoasa original.
Histogeneza TPN

Substituia epiteliului cilindric ectopic cu


epiteliu pavimentos

se face printr-un proces de metaplazie


fiziologic pe seama celulelor de rezerv

care reprezint celule stromale


nedifereniate cu potenial multiplu.
n condiii de mediu favorabil, ectopia este nlocuit n
totalitate cu epiteliu pavimentos printr-un proces
metaplazic cu dubl localizare:
a. Digitaii (prelungiri) din epiteliul pavimentos periferic.
b. Plci centrale de metaplazie care conflueaz n final.

Metaplazia n 2 faze:
a. Dinamic se constituie epiteliul imatur prin acolarea i
tasarea papilelor urmate de fuzionarea n urma proliferrii
celulelor de rezerv.
b. De maturare capilarele vechii ectopii regreseaz i
constituie reeaua capilar a noului epiteliu pavimentos.

Procesul metaplazic debuteaz n focare multiple i


noua ZJ progreseaz ctre orificiul extern al colului.

Rapiditatea cu care evolueaz maturarea epiteliului


este variabil.
DIAGNOSTIC COLPOSCOPIC
Din punct de vedere al diagnosticului colposcopic,
transformarea are corespondent histologic metaplazia
trece prin 3 faze:
1. Iniial.
2. Avansat.
3. Terminal.

1. Faza iniial:
La nivelul ntregii circumferine a ectopiei, sau
numai n unele arii, se constat digitaii de epiteliu
pavimentos, imatur, cu dispoziie radiar ctre OE,
nsoit de de vase de calibru variabil.
Digitaiile pot fi late, cu progresiune lent sau
subiri, cu progresiune rapid, care ncercuiesc
insule de ectopie.
Benzi de esut scuamos ramificndu-
se pe suprafaa cervixului, permind
persistena unor arii largi de mucoas
glandular (x5)
ZT sunt frecvent congestionate, chiar dac epiteliul de acoperie e perfect normal.
Reeaua de snge subjacent mucoasei glandulare este mai bogat dect aceea de
sub epiteliul scuamos. Congestia traduce o ntrziere n adaptarea sistemului
vascular la epiteliul de acoperire.
Uneori epiteliul este
foarte fin, lsnd s se
constate prin
transparen, ectopia.
Orificiile glandulare pot fi
ocolite sau obstruate, cu
formarea de chisturi de
retenie.
Transformare pavimentoas la
periferia ectopiei: numeroase
prelungiri ale epiteliului scuamos, cu
coalescen vizibil spre posterior.
2. Faza avansat:
Se caracterizeaz prin:
Metaplazie pavimentoas n zonele centrale.
Diferite grade de maturare i difereniere a epiteliului
nou-format.

Se disting 3 zone:

a) Zona circumoral cu arii


de ectopie care se continu
cu mucoasa endocervical
b) Zona intermediar situat distal de zona circumoral,
are aspecte variabile:

Plci metaplazice de diferite dimensiuni, care se extind la


periferie, sunt opace, par mai groase dect mucoasa
original, nu au chiste de retenie i orificiile glandulare
sunt rare sau absente.
Insule de ectopie situate ntre plcile centrale i digitaii.
Numeroase vase.
Extremitile libere ale
digitaiilor periferice
progreseaz ctre
plcile metaplazice
centrale cu grade de
maturitate diferit la
baz iod pozitive i slab
pozitive sau iod negative
la extremiti.

c) Zona periferic este format din


epiteliu gros, asemntor cu cel normal.
Pot persista chiste de retenie.
3. Faza terminal:
Epiteliul cilindric este nlocuit complet de epiteliu
metaplazic pavimentos.
Sunt 2 aspecte:
a) Zona de transformare tipic, normal consolidat, de
culoare roz-trandafirie, mai puin intens dect mucoasa
original, n care rar se descriu orificii glandulare
Vascularizaia subepitelial este arborescent evident.

ZT matur sgeile subiri Orificii glandulare - detaliu


ZT imatur sgeile groase
Zona de transformare tipic
sechelar

b) Zona de transformare tipic sechelar:


Sechele glandulare:
- Insule de ectopie;
- Chisturi glandulare Naboth:
- culoare alb-glbuie, translucid,
- uneori prezint vase pe suprafa,
- iod pozitive sau slab pozitive.
Seciune sagital prin cervix ce arat grosimea esutului conjunctiv i
mrimea glandelor. Adncimea glandelor variaz mult de la un cervix la altul.
Acest aspect are implicaii asupra tratamentului local al displaziei
Chiste Naboth
Chiste Naboth
- Transformarea pavimentoas
intraglandular complet:
- Aspect de picturi de cear
datorat densitii straturilor
celularedin lumenul glandular.

Sechele vasculare:
Dilataii vasculare de tip varicos, arborescente sau
reticulare, simuleaz mozaicul, dar vasele sunt de
calibru regulat i ordonate.
Evoluie
Rapiditatea cu care evolueaz maturarea epitelial este variabil.
De regul se produce o stagnare n faza iniial sau avansat.

Perioadele cu cea mai mare activitate metaplazic sunt:


Perioada fetal;
Pubertatea;
Sarcina;
Lehuzia.
Aceste perioade corespund unor perioade estrogenice maxime i
ph-ului vaginal cel mai sczut.

Pentru zona de transformare tipic normal consolidat, inciedna


cancerului nu este mai mare dect pe mucoasa original.

Zona de transformare tipic sechelar este sediul unor modificri


n timp:
Dup o activare n premenopauz, chisturile involueaz n menopauz.
Insulele de ectopie i orificiile glandulare sunt susceptibile s
evolueze spre displazie (ZTA).

Transformarea pavimentoas suprainfectat genereaz aspecte


greu interpretabile:
Infectarea glandelor genereaz mucus purulent.
Epiteliul metaplazic tnr i fragil se erodeaz i se ulcereaz.
Pentru interpretare se impune un tratament antiinfecios i
antiinflamator.