Colpos

CURS DE
COLPOSCOPIE
LIANA PLEŞ
ELENA POPA
ABREVIERI
 BCA - acid bicloracetic;
 CIN - cervical intraepitelial neoplasia EAA - epiteliu aceto-alb
 ERAD - electrorezecţie cu ansa diatermică
 HPV - human papiloma virusi
 HPVHR - human papiloma virus tulini cu risc crescut (high risk)
 IHC - imunohistochimie
 JSC - joncţiune scuamocilindrică
 MO - mucoasa originală
 MP - mucoasa papilară
 PCR - polimerase chain reaction
 PAP - frotiu cervicovaginal Papanicolau
 TCA - acid tricloracetic;
 VAIN - vaginal intraepitelial neoplasia
 ZIN - zonă iod negativă
 ZT - zonă de transformare
 5-FU 5-fluorouracil
CUPRINS
 Introducere. Istoric (4)
 Scopul colposcopiei (5)
 Clasificarea frotiurilor cervicovaginale (6)
 Indicaţiile colposcopiei(8
colposcopiei(8-13-13)
 Dezavantajele colposcopiei (14 (14-18
-18)
 Contraindicaţii(19
Contraindicaţii(19)
 Complicaţii (20
(20))
 Avantajele colposcopiei (21(21)
 Metodologia examinării colposcopice (22 (22-27
-27)
 Embriologie şi anatomie a colului (28 (28-29
-29)
 Histologia colului uterin (30
(30-3
-333)
 Zona de transformare (33 (33-42
-42)
 Mucoasa originala turnover (44 (44-48
-48)
 Modificări inflamatorii (49(49-51
-51)
 Mucoasa papilara (52 (52-55
-55)
 Zona de transformare, celula de rezervă (56 (56-65
-65)
 Zona de transformare congenitală (66 (66-68
-68)
 Zona de transformare normală (69 (69-71
-71)
 Colposcopia în sarcină (72(72-79
-79)
 Atitudinea în cazurile de citologie negativă (80 (80-8
-877)
 Leziuni colposcopice de grad scăzut (88 (88-106
-106)
 Infecţia cu HPV (107(107-123
-123)
 Întrebări frecvente legate de infecţia cu HPV (124 (124-130
-130))
 Diagnostic şi tratament infecţii HPV (131 (131-132
-132)
 Managementul anomaliilor citologice minore (133 (133-153
-153)
 Tratamentul leziunilor intraepiteliale de col (154 (154-158
-158)
 Leziuni colposcopice de grad înalt (159 (159-185
-185)
 Managementul anoma
anomaliilor citologice de grad înalt (186 (186-196
-196)
 Tratamentul CIN (197 (197-208
-208)
 Neoplasmul colului uterin (209(209-227
-227)
 Adenocarcinomul colului uterin (228 (228-230
-230))
 Neoplazii extracervicale (231 1 -233
(23 -23 3 )
 Informaţii pentru pacientele ce uremază să suporte ERAD sau electrocauterizare (234
(234)
 Bibliografie (235
(23 5 )
INTRODUCERE
ISTORIC
 Colposcopia a fost introdusă pentru prima dată în arsenalul investigaţiilor

ginecologice în secolul trecut de către Hinselman (Germania 1925). Deşi termenul de
colposcopie desemnează examinarea vaginului, intenţia iniţială a inventatorului acestei
investigaţii a fost de a depista cancerul de col uterin. Metoda de lucru descrisă iniţial avea ca
punct de plecare ideea că leziunile epiteliale ale colului uterin sunt precursoare ale cancerului
cervical şi pot fi evidenţiate prin mărirea sub lupă. Primele protocoalele de lucru au fost
greoaie şi s-a renunţat la ele, mai ales că nu reprezintă o metodă acceptabilă de screening al
cancerului de col uterin.
 O altă etapă importantă în detecţia cancerului de col , deşi iniţial nu a fost corelată
cu colposcopia , o reprezintă introducerea în 1920 de către George Papanicolau a citologiei
descuamative cervicovaginale. Această metodă a devenit rapid preferată de ginecologi în
detecţia cancerului de col uterin în SUA unde colposcopia era o metodă cvasinecunoscută
până în 1960. Din acest moment colposcopia a devenit şi aici o modalitate de supraveghere a
rezultatelor anormale ale citologiei. Colposcopia a fost astfel validată ca o metodă
intermediară de urmărire a citologiei anormale pentru a evita practicarea inutilă a biopsiei
cervicale, metodă costisitoare, invazivă şi de multe ori nonnecesară.
 Cancerul de col uterin rămâne încă pe primul loc între cauzele de deces de natură
neoplazică în rândul populaţiei feminine. În tările dezvoltate datorită introducerii
screeningului citologic coerent incidenţa cancerului a scăzut apreciabil. Acesta se datorează
detectării şi tratării leziunilor precanceroase. În tările în curs de dezvoltare însă cancerul de col
uterin rămâne o problemă de sănătate publică.
Cuprins
SCOPUL COLPOSCOPIEI
 Identificarea de leziuni cervicale cu potenţial
de progresie către cancer
 Alegerea locului din care se va face verificarea
histologică
 Alegerea celei mai adecvate tehnici de biopsie
(prin ciupire,cu ansa diatermică,chiuretaj
endocervical, biopsie excizională-cu bisturiul
rece, cu ansa, electroconizaţie)
Cuprins
Clasificarea frotiurilor citologice Bethhesda 2001
Tipul frotiului (specimen) Va fi consemnat frotiu convenţional (Pap) vs lichid vs altele
Satisfacţia pentru evaluare
Satisfăcător pentru evaluare Va fi decrisă prezenţa sau absenţa celulelor
endocervicale/componente ale zonei de transformare alţi
indicatori de calitate de exemplu inflamaţie sau frotiu
hematic, etc
Nesatisăcător pentru evaluare Frotiuri care sunt respinse sau nu sunt procesate motivul
trebuie specificat sau
Frotiu procesat şi examinat dar nesatisfăcător pentru
evauluarea anomaliilor epiteliale deoarece … va fi specificat
motivul
Încadrare generală (opţională) Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligneAnomalii

ale celulelor epiteliale , detaliere în interpretarea
rezultatelor cu specificare epiteliu scuamos sau
cilindric)Altele vezi interpretare (de exemplu prezenţa
celulelor endometriale la o femeie peste 40 de ani)
Examinare automatăAncillary Dacă este cazul va fi speificată examinarea automată. Tipul
echipamentuui şi rezultatulO scurtă descriere a metodei
utilizate pentru a fi înţeleasă de clinician va fi elaborată
TestingInterpretare/Rezultat
Negativ pentru o leziune intraepitelială sau malignă În cazul în care nu există dovezi ale unei neoplazii celulare
acesta va fi formulată în cadrul “Încadrării generale/sau al
Interpretării/Rezultatului
Cuprins
Prezenţa de microorganisme Trichomonas vaginalis
Fungi Candida spp
Perturbări ale florei vaginale suggestive pentru vaginoză
bacteriană
Bacterii de tipul Actinomyces spp.
Modificări celulare suggestive pentru Herpes simplex virus
Alte modificări nonneoplazice Modificări celulare benigne asociate cu inflamaţia (inclusiv
procese de reparaţie tipică) radiaţii, dispozitive intrauterine.
Consemări opţionale Prezenţa de celule glandulare post histerectomie
Atrofie. Celule endometriale la femei peste 40 de ani
Anomalii ale celulelor epieliale scuamoase
Epiteliu pavimentos (scuamos) Anomalii ale celulelor epiteliale cu semnificaţie neprecizată
(ASC-US) fără a se putea exclude HSIL (ASC-H)
Leziuni epiteliale scuamoase de grad scăzut (LSIL) include
leziuni HPV/displazie uşoară/CIN 1
Leziuni epiteliale scuamoase de grad înalt (HSIL) include
displazie moderată sau severă, CIS/CIN 2 şi CIN 3 cu elemente
suspecte pentru invazie
Carcimon scuamos
Epiteliu glandular cilindric ATIPII
Celule endocervicale (NOS or specify in comments)
Celule endometriale (NOS or specify in comments)
Celule glandulare (NOS or specify in comments)
Atipii ale celulelor endocervicale sugestive pentru neoplazie,
ale celulelor galndulare sugestive pentru neoplazie
Adenocarcinom endocervical in situ Adenocarcinom
endocervical , endometrial, extrauterin
Altele
Alte neoplasme Specificate
Cuprins
INDICAŢIILE COLPOSCOPIEI
 INDICATIILE COLPOSCOPIEI
Colposcopia este indicată în următoarele
circumstanţe:
 1. Femei cu anomalii citologice(din screening)
 2. Femei cu anomalii citologice(din supraveghere)
 3. Abuz sexual
 4. Polipi ai tractului genital
 5. Imagini suspecte(veruci,ulcere,leucoplazii)
 6. Evaluare preoperatorie.la paciente neinvestigate
sau insuficient investigate in screening)
 7. Sângerări postcoitale
Cuprins
Femei cu anomalii citologice
(din screening)
 -ASCUS repetat
 -ASCUS cu HPVHR+
 -ASC-H
 -AGC(NOS,favor neoplasia)
 -LSIL
 -HSIL
 -Carcinom
Cuprins
-anomalii citologice în supraveghere-
 Citologie ≥ ASCUS la citologie de control
după colposcopie iniţială negativă
 Citologie ≥ ASCUS în supravegherea LSIL
confirmate histologic
 Citologie ≥ ASCUS la control postterapeutic
 HPV cu risc crescut pozitiv persistent la 1 an
post terapie
Cuprins
-abuz sexual-
 Se pot evalua aspecte de vasculariza ţie, zone
cicatriceale la nivel himenal
 Se pot evalua alte traume la nivelul tractului
genital compatibile cu abuzul sexual
 Preferabil să se evite în activitatea curentă
implicaţiile legale ale expertizei de acest tip
(de trimis la IML)
Cuprins
Polipi violacei, neregulaţi, voluminoşi. Citologic neinvestigate.
Histopatologic-adenocarcinom
Cuprins
- imagini suspecte - (stg) citologic negativ, colposcopic excrescenţă
hiperpigmentaţie labia dr. Histopatologic - vulvar intraepitelial
neopalsiaVIN II - (dr) citologie negativă, colposcopic placard papilar
acetoalb. Histopatologic -VIN II
Cuprins
DEZAVANTAJE - NU ESTE O
METODĂ ADECVATĂ DE
SCREENING
 este costisitoare necesitând aparatură specifică
şi personal cu competenţe în colposcopie
 consumă timp, fiecare examinare necesitând
cel puţin 20 minute
 poate identifica aspecte nesemnificative
determinând supratratament
 poate produce scaderea atentiei prin
monotonia imaginilor nesemnificative
Cuprins
Citologic HSIL, JSC nevizibilă, exocol normal.
Histopatologic - Carcinom in situ. Fără citologie diagnosticul
ar fi fost ratat.
Cuprins
Citologic LSIL, imagine fin acetoalbă cu contur net ora 11; în
rest EAA slab definit. Biopsia din orice alt punct decât ora 11
ar arăta ZT imatură. Ora 11 histopatologic = condilom
inversat
Cuprins
Citologic negativ pentru leziuni intraepiteliale. Colposcopic
mozaic fin extins în fundul de sac vaginal ant şi post (aspect
sugestiv pentru zona de transformare congenitală).
Histopatologic - atrofie, parakeratoză (distrofie)
Cuprins
Citologic neinvestigată. Internare pentu histerectomie (fibrom).
Colposcopic EAA gros papilar pe buza posterioară; buza
anterioara EAA gros, denivelat cu vase atipice. Histopatologic CIN
III pe buza anterioară şi microinvazie <3 mm (examinarea
preoperatorie colposcopică a impus conizaţie diagnostică)
Cuprins
CONTRAINDICAŢII
 Nu există contraindicaţii absolute pentru a efectua
colposcopia. Există însă situaţii particulare în care trebuie
luate precauţii deosebite (spre exemplu sarcina cu placenta
praevia).
 Deşi uneori pacientele consideră că introducerea speculuilui
este extrem de dureroasă, aceasta nu este o conntraindicaţie în
sine decât în măsura în care examinarea este refuzată.
 Nici sarcina nu reprezintă o contraindicaţie deşi examinarea
colposcopică în timestrul 3 de sarcină ar trebuie limitată doar
la cazurile cu indicaţii absolute.
 Deoarece inflamaţiile vulovaginale determină rezistenţă la
examinare şi afectează acurateţea acesteia este recomandat ca
anterior colposcopiei pacienta să beneficieze de tratament
specific.
Cuprins
COMPLICAŢII
 Colposcopia este de regulă o investigaţie lipsită de
complicaţii. Uneori pot apare sângerări după biopsie mai ales
dacă aceasta este mai largă şi se efectuaeză cu ansa diatermică.
 Infectarea locurilor de biopsie este de asemenea extrem de
rară.
 Deşi nu sunt complicaţii în adevăratul sens al cuvântului cele
mai grave sunt legate de omisiunea diagnosticului unor leziuni
severe invazive. Şi supradiagnosticarea unor leziuni,
considerate mai grave decât sunt poate fi considerată o
complicaţie, mai ales că în acest caz pacienta va suferi o serie
de proceduri care pot să determine sechele chiar să afecteze
ulterior fertilitatea (stenoze sau incompetenţe cervicale).
Cuprins
AVANTAJELE COLPOSCOPIEI
 invazivitate redusă
 acceptabilitate largă din partea pacientei
 relativă simplitate în efectuare
 sensibilitate şi specificitate mare în detecţia
leziunilor invazive
Cuprins
Metodologia examinării colposcopice
 Deşi momemntul optim pentru examinarea colposcopică este în perioada
postmenstruală examinarea este posibilă în orice interval intermenstrual.
 Anterior examinării pacienta trebuie informată pe scurt şi pe înţelesul său cu privire
la : natura , scopul indicaţiile, limitele şi modului de realizare a colposcopiei,
insistându-se asupra infomaţiilor pe care medical urmăreşte să le obţină.
 Pacienta va fi poziţionată în poziţie de litotomie pe masa de examinare. Anterior
introducerii speculului regiunea vulvară, introitul vaginal trebuie examinate cu
atenţie pentru detectarea leziunilor de la acest nivel
 Speculul adecvat ca mărime se va insera în vagin, în unele cazuri pentru a atenua
discomfortul poate fi utilizat un lubrifiant pe bază de apă pentru a nu împieta
asupra evaluării ulterioare colposcopice sau citologice.
 O atenţie deosebită se impune pentru a evita producerea unor leziuni traumatice
cervicale la inserţia şi deschiderea speculului având în vedere că de multe ori
epiteliul columnar sau cel dispalzic sunt extrem de friabile. Sangerarea provocată
cu această ocazie este de natură să limiteze serios acurateţea examinării.
Cuprins
 Iniţial vizualizarea vaginului şi colului după introducerea speculului se face cu ochiul liber,
de multe ori fiind necesară îndepărtarea excesului de mucus şi secreţie vaginală excesivă cu
ajutorul unui tampon de vată usact sau îmbibat în soluţie salină. Se vor evidenţia şi se vor
nota toate aspectele patologice evidenţiate cu această ocazie.
 Cu această ocazie poate fi prelevat examenul citologic.
 Al doilea timp va fi aplicare unei soluţii de acid acetic 3-5% la nivelul colului şi vaginului,
soluţie care va fi lăsată să acţioneze cca 1 minut. Reaplicarea soluţiei va fi necesară dacă
examinarea durează mai mult de 3-5 minute.
 Pentru examinare va fi necesară mărirea imaginii în funcţie de posibilităţile colposcopului(de
7-15 ori).
 Examinarea cu atenţie a colului trebuie să evidenţieze JSC şi ZT în toate cazurile ca
examinarea să fie adecvată. Acestea trebuie să poată fi explorate pe toată circumferinţa. În
cazurile în care ZT se extinde în canalul cervical pentru a putea fi explorată pate fi util un
specul endocervical. În situaţiile în care acestea nu pot fi examinate în totalitate colposcopia
nu poate fi considerată satisfăcătoare.
 Pentru evidenţierea mai bună a distribuţiei vasculare aplicare unui filtru verde poate fi utilă.
 Documentarea poziţiei ZT şi JSC poate fi făcută prin desen sau salvarea pe suport electronic
al imaginii, aceasta din urmă având certe avantaje deoarece elimină subiectivismul desenului
, este reproductibilă şi poate fi utilizată pentru evoluţia comparată a leziunilor.
Cuprins
 Următorul timp al examinării colposcopice este reprezentată de aplicare soluţiei de
iodină (Lugol). Unii colposcopişti preferă aplicarea soluţiei Lugol numai după
efectuarea biopsiei deşi cei mai mulţi consideră că biopsia este mai concludentă dacă
se efectuează pe zonele iod negative, suoprt al unor leziuni distrofice epiteliale.
 Specimene adecvate trebuie obţinute de la nivelul tuturor leziunilor cervicale cu
ocazia biopsiei deoarece simplul aspect clinic al leziunii nu este semnificativ pentru
aprecierea gardului de displazie epitelială şi necesită verificare histopatologică.
Biopsia se realizează cu ajutorul unor intrumente speciale asemănătoare unor
foarfece, cu două lame cu margini tăioase denumită biotom (Tschler, Burke,
Kevorkian). După prelevare fragmentele endometriale trebuia plasate în medii de
păstrare adecvate şi notate cu grijă pentru identificare. În unele situaţii după
prelevarea biopsiei poate fi necesară aplicarea unor soluţii hemostatice ca nitratul de
argint sau pasta Monsel (sulfat de fier deshidratat).
 Dacă biopsia se impune a fi efectuată la o gravidă trebuie luate precauţiuni deosebite
pentru a se realiza hemostaza.
 După terminarea examinării speculul va firetras cu blândeţe iar pacienta va fi
informată de posibilitatea apariţiei unei scurgeri vaginale colorate. În mod obişnuit
pacienta va fi consiliată să evite contactul sexual câteva zile iar după biopsie p ânaă
la 14 zile. Ulterior va fi programată o nouă consultaţie pentru a se discuta rezultatele
aspectelor anormale găsite precum şi pentru stabilierea conduitei şi a monitorizării.
Cuprins
 Situaţii în care examinarea colposcopică este

considerată nesatisfăcătoare:
 neconcordanţă între gradul înalt al citologiei şi examenul
histologic mult mai puţin sever (cu cel puţin 2 grade)
 imposibilitatea vizualizării complete a extensiei
endocervicale a oricărei anomalii epiteliale
 JSC nu poate fi complet vizualizată
 elementele care atestă afectarea endocervicală nu sunt
evidenţiate cu ocazia colposcopiei
 elemente citologice sau histologice de adenocarcinom sau
adenocarcinom in situ
Cuprins
Modul de reacţie la aplicarea de acid acetic
 Celulele epileliale care se divid activ au un raport crescut

nucleu-citoplasmă astfel încât aplicarea de acid acetic diluat la
acest nivel va determina o reflectivitatea crescută a luminii ca
urmare a coagulării proteinelor aflate în cantitatea mai mare.
Aceste epitelii vor fi albe în comparaţie cu cele normale
(eptelii acetoalbe EAA). Eăiteliile cu acest tip de reacţie sunt:
 -epiteliul pavimentos cu turn-over normal dar rapid
 -epiteliul pavimentos cu turn-over rapid, anormal(displazic)
 -epiteliu pavimentos conţinând proteine anormale(keratina)
 -ulceraţiile cu depozite de fibrină
 -zonele de inflamaţie cu edem stromal.
Cuprins
Modul de reacţie la soluţia de iodină (Lugol)
 Depinde de conţinutul în glicogen al epiteliilor deoarece reacţia se bazează pe interacşiunea glicogenului

cu iodul (din soluţia Schiller-Lugol) cee ce determină colorarea ţesutului în maron-brun (mahon) Astfel
cele mature care au un conţinut adecvat de glicogen se vor colora în maron în funcţie de conţinutul mai
mare sau mai mic de glycogen (iod positive). Celulele aflate în diviziune rapidă şi al căror conţinut de
glicogen este redus nu se vor colora (iod negative). Aceste ţesuturi sunt:
 -epiteliul hiperkeratozic, la care accesul la glicogen este impiedicat de keratină
 -epiteliul metaplazic imatur,la care stratul intermediar nu s-a diferenţiat
 -epiteliul displazic,cu lipsa diferenţierii
 -epiteliul distrofic lipsit de glicogen,chiar dacă e diferenţiat
 Modificările epiteliale care sugerează anomalii sunt reprezentate de dezorganizări ale
vascularizaţiei mai ales la nivelul zonei de transformare. Epiteliul columnar este constituit dintr-un singur
rand de cellule cilindrice care sunt dispuse direct pe stromă, sub formă de digitaţii care realizează
pseudoglandele. Fiecare astfel de invaginaţie dispunde propriul sau vas capilar.
 În cursul acoperirii cepiteliului columnar de către cel scuamos ( metaplazie) aceste capilare
sunt acoperite şi devin mai puţin vizibile. Modificările epiteliale induse de diveşi factori dintre care cel
viral este cel mai frecvent vor determina modificări semnificative lae vascularizaţiei. Aceste vase sunt
dispuse perpendicular pe suprafaţa epiteliului. Imaginea capetelor acestor vase, mărită colposocpic
realizează aspectul unor puncte roşii (punctaţie). Uneori aceste vase sunt dispuse sub formă de reţa
realizând un aspect specific asemănător ununi paviment (mozaicism). În acest caz se consideră că nu
numai aspectul regulat sau grosolan al vaselor, traiectul ţi calibrul lor sunt relevante pentru gradul de
displazie epitelială ci şi distanţa dintre ele. Aspectele sugetive pentru o afectare severă a epiteliului sunt:
calibrul inegal, grosolan, disunerea în ac de păr sau în tirbuşon, ramificaţiile anormale etc.
Cuprins
EMBRIOLOGIE
 Embriologic uterul, colul şi porţiunea superioară a
vaginului provin din canalele Mülleriene, cu origine
în mezonefros ca şi canalele Wolf. Acestea îşi fac
apariţia în viaţa intrauterină încă dinainte de
săptămâna 8 şi fuzionează pe linia mediană. Aceste
canale sunt delimitate la interior de epiteliu cilindric,
columnar, epiteliu ce acoperă inclusiv porţiunea
superioară a vaginului. Până în luna a 5-a însă, printr-
un proces de metaplazie scuamoasă acest epiteliu va
fi înlocuit de epiteliul pavimentos stratificat la nivelul
porţiunii superioare a vaginului şi pe exocol.
Cuprins
ANATOMIE
 Colul este porţiunea inferioară a uterului care protruzionează la nivelul vaginului.
Dimensiunile normale ale colului uterin sunt de 2,5-3 cm diametru şi 3.5 cm
lungime. La nivelul vaginului colul prezintă un orificiu - cervical extern. Acesta are
dimensiuni şi forme diferite de-a lungul vieţii reproductive a femeii: punctiform la
nulipare şi în formă de fantă transversal la femeile care au născut. Deschiderea
colului spre uter se face prin orificiul cervical intern, între aceste două orificii se
delimitează canalul cervical, acoperit la interior de epiteliul cilindric columnar sub
formă de şanţuri. Canalul cervical are dimensiuni variabile şi un diametru de cca 8
mm. Între orificiul cervical intern şi cavitatea uterină se delimitează o porţiune
denumită istm.
 Drenajul limfatic al colului se face la nivelul ganglionilor dispuşi în parametr e,
staţia obturatorie, cea iliacă internă şi ganglionii iliaci externi. Drenajul secundar se
face pe calea ganglionilor presacraţi, iliaci comuni, paraaortici.
 Inervaţia colului uterin provine de la nivelul plexului presacrat pe calea plexului
Frankenhauser care abordează istmul şi colul sub forma a două plexuri laterale
semicirculare.
 Aportul sanguin al colului este furnizat de ramuri ale arterei uterine şi ramurile
cervicale ale arterei vaginale.
Cuprins
HISTOLOGIA COLULUI UTERIN
 Cunoasterea ei este indispensabilă obţinerii de

performanţe în examinarea colposcopică
 Turn-overul tisular ne poate explica geneza
imaginilor colposcopice
 Este util pentru colposcopist să examineze
lamele din biopsiile ţintite împreună cu
anatomopatologul
Cuprins
EPITELIILE COLULUI
 EPITELIUL PAVIMENTOS (MUCOASA
ORIGINALĂ)
 EPITELIUL CILINDRIC
 ZONA DE TRANSFORMARE
Cuprins
EPITELIILE COLULUI
 Colul uterin este acoperit de două tipuri de epitelii, cel scuamos pluristratificat la
nivelul exocolului, în raport cu vaginul şi cel columnar (glandular) la nivelul
canalului cervical făcând tranzitia spre epiteliul cilindric glandular endometrial.
 Zona inelară la delimitată de întâlnirea celor două tipuri epiteliale este extrem de
importantă din punct de vedere colposcopic deoarece prezintă fluctu aţii
semnificative în localizare şi aspect de-a lungul vieţii femeii.
 Limita dintre cele două epitelii poartă denumirea de joncţiune scuamocilindrică
(JSC). Vizualizarea acestei structuri este esenţială în colposcopie deoarece aici au
loc de cele mai multe ori modificările displazice, în specia l sub influenţa factorilor
virali care afectează celule tinere şi aflate în diviziune rapidă cum sunt cele de la
acest nivel. În absenţa vizualizării joncţiunii colposcopia nu poate fi considerată ca
adecvată.
 Anterior menarhăi epiteliul columnar endocervical se extinde adesea în afara
orificiului cervical extrern fiind supus astfel influenţelor de mediu vaginal. Acest
fapt şi în special aciditatea acestui mediu determină modificări ale morfologiei
epiteliale cilindrice, cunoscute sub denumirea de zonă de transformare scuamoasă
(ZT), deoarece un strat subţire de epiteliu scuamos acoperă zona de epiteliu
cilindric expusă.
Cuprins
JONCŢIUNEA
SCUAMO-CILINDRICĂ
 Este graniţa actuală între epiteliul cilindric şi cel
pavimentos.
 Variază în localizare cu vârsta, impregnarea
hormonală, modificările cicatriceale ale colului.
 Posibilitatea de a o vizualiza este un criteriu în
stabilirea planului de investigare şi/sau tratament.
 Migraţia ei nu este un fenomen mecanic,produs
numai de imbibiţia ţesuturilor, ci expresia opţiunii
schimbătoare a celulelor stem, care aleg varianta
tisulară dictată de profilul hormonal atins la un
moment dat.
Cuprins
JONCŢIUNEA
SCUAMO-CILINDRICĂ
 Este pe exocol sau la
nivelul orificiului în
cazuri cu impregnare
hormonă bună.
 Este în endocol în cazuri
cu impregnare
hormonală redusă.
Cuprins
Joncţiunea scuamo-cilindrică (stg sus) JSC pe exocol, în vecinătatea OE;
(dr.sus) JSC la nivelul OE; (stg.jos) JSC pe exocol, la distanţă de OE; (dr.jos)
JSC în endocol, nevizibilă
Cuprins
Dinamica joncţiunii scuamo-cilindrice
intrauterin
 În viaţa intrauterină este
sub influenţa
hormonilor materni la
nivelul orificiului
cervical sau pe exocol.
Cuprins
prepubertar
 Prepubertar hormonii sexuali sunt absenţi
astfel încât statusul este identic cu cel din
menopauza-JSC ascensionează în endocol.
 Intrucăt în această etapă cancerul este virtual
absent nu se recomandă testarea Pap a fetiţelor
abuzate sexual.
Cuprins
pubertate
 Sub influenţa
hormonilor sexuali JSC
se deplasează pe exocol
generând ectopia
 Aspectul clinic este de
zonă roşie periorificială
confundată adeseori cu
o eroziune (“rană pe
col”).
Cuprins
perioada hormonal activă
 Ectopia începe să fie
înlocuită de epiteliu
metaplazic.
 La fiecare sarcină JSC

se deplasează din nou
spre exocol.
Cuprins
Dinamica joncţiunii scuamo-cilindrice -
menopauza
 În menopauză JSC
migrează din ce în ce
mai profund în endocol.
 Porţiunile cele mai
periculoase -zona de
transformare şi JSC
devin nevizibile.
Cuprins
DE REŢINUT
 EPITELIILE COLULUI AU O DINAMICĂ
ÎNALTĂ ŞI PERMANENTĂ
 SUPRAVEGHEREA CITOLOGICĂ SE
ÎNTINDE PE TOATĂ VIAŢA
 DINAMICA COLULUI IMPUNE
SELECTAREA MOMENTULUI OPTIM DE
RECOLTARE PRECUM ŞI INSTRUMENTE
ADECVATE
Cuprins
JSC ŞI JSS
 (sus)-jonctiune scuamo-
cilindrica*
-ep pavimentos apare
supradenivelat
-Atentie!-poate exista
metaplazie suprajonctionala
 (jos)-jonctiune scuamo-
scuamoasa cu epiteliu
metaplazic
distrofic,neglicogenat*
(după Sellars)
Cuprins
MUCOASA ORIGINALĂ - (stg) epiteliu pavimentos exocervical* - (dr)
coloraţia PAS - evidenţiază depozitele de glicogen (care dau reacţia iod
pozitivă colposcopic)
Cuprins
MUCOASA ORIGINALĂ - roză, netedă, intens iod pozitivă
Cuprins
MUCOASA ORIGINALĂ - (stg) imunohistochimie - Ki67 - rare celule
pozitive (în mitoză) în stratul parabazal şi rar bazal - (dr) IHC p63
(nuclei negri) - marker de celula stem pavimentoasă
Cuprins
TURN-OVERUL MUCOASEI ORIGINALE
M.O.
 CELULA STEM
-potenţial multiplicativ infinit in vitro
-multiplicare rară in vivo
-menţine caracteristicile epiteliale
(prezervă lanţul DNA sens)
-p63+
-generează celule transit amplifing
Cuprins
TURN-OVERUL M.O.
 CELULA TRANSIT AMPLIFYING
-potenţial multiplicativ limitat
-frecvent în multiplicare în epiteliu
-este şi ea p63 +
-după câteva runde de multiplicare
generează o celulă diferenţiată
Cuprins
TURN-OVERUL M.O.
 CELULA DIFERENŢIATĂ
-potenţial multiplicativ nul
-capacitate metabolică înaltă
-funcţie bine definită în cadrul epiteliior
DIFERENŢIERE (histologic) = apariţia joncţiunilor
adherens-nu poate fi apreciată colposcopic
MATURARE (histologic)=încărcare cu glicogen-
poate fi apreciata colposcopic
Cuprins
MODIFICĂRI INFLAMATORII
ALE M.O. - (stg) expansiunea stratului bazal, întârzierea diferenţierii în
suprafaţă (inflamaţie sau displazie usoară?)* (dr) - imunohistochimie
folosind p16-reacţie negativă - atipie inflamatorie
(dupa Sellars)
Cuprins
MODIFICĂRI INFLAMATORII
ALE M.O.
 Produc întârzierea diferenţierii
 Produc discreta hiperplazie a stratului bazal
 Produc pierderea glicogenării
 Produc hipertrofia nucleilor
CONCLUZIE
NU RECOLTAŢI CITOLOGIE ÎN TIMPUL
UNUI EPISOD INFLAMATOR(poate fi fals
pozitivă)
Cuprins
INFLAMAŢIILE M.O. - (stg) câteva zone roşii, necaracteristice - (dr)
reactie Lugol - se remarcă focare inflamatorii şi întinse zone erozive cu
glicogenare pierdută
Cuprins
MUCOASA PAPILARĂ - (stg) Structura epiteliului cilindric; asterisc în
dreptul marginii ciliate* (dr) Extensia criptelor glandulare în endocol
Cuprins
MUCOASA PAPILARĂ (stg) Ectopie hipersecretantă (dr) Ectopie cu ZT
incipientă la periferie se remarcă tenta albicioasă a papilelor, ce
sugerează posibilitatea începerii procesului metaplazic sub epiteliul
cilindric încă vital
Cuprins
TURN-OVERUL M.P.
 Incomplet cunoscut
 După unii regenerarea s-ar face prin
dediferenţierea unei celule cilindrice care ar
putea, în acest fel, să intre în mitoză
 Teoria clasică-celula de rezervă ar avea
potenţial binar de evoluţie atât spre cilindric
cât şi spre pavimentos
 În histologie mitozele vizibile în M.P. sunt
suspecte
Cuprins
INFLAMAŢIILE M.P. (sus) Ectopie cu papile balonizate, friabilă,
acoperită de secreţie purulentă (jos) aspect histopatologic de hipertrofie
epitelială cu hipercromazie.
 Produc balonizarea
papilelor
 Produc hipercromazie
nucleară
 Produc hipertrofie
epitelială cu accentuarea
ramificării criptelor
 Asociate DIU dau un
aspect caracteristic
citologic
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE
 Epiteliu ambiguu, instabil, supus modificării
frecvente de structură.
 Marcat polimorfism structural de la celula de
rezervă izolată până la epiteliu identic cu M.O.
dar conţinând resturi glandulare în stromă.
 Din cauza acestor caracteristici este sursa
aproape exclusivă a anomaliilor de tip
preneoplazic.
Cuprins
(stg) Imunohistochimie cu p63 - pozitivitate continuă sau discontinuă sub
epiteliul cilindric (celula de rezervă) - (dr) Imunohistochimie cu
citokeratina 17 (caracteristică celuleide rezervă si celei bazale - coloraţie
maron)
Cuprins
Celula de rezervă - (stg) Celule de rezervă - izolate sub ep cilindric* - (dr)
Hiperplazia celulelor de rezervă pe 2 straturi cu epiteliul cilindric vital în
suprafaţă. (dupa Frappart, Sellars)
Cuprins
CELULA DE REZERVĂ Tenta albicioasă a papilelor poate fi cauzată de
metaplazia incipientă
Cuprins
Zona de transformare (stg) Imunohistochimie cu Ki67 evidenţiind celule
de rezervă în multiplicare *- (dr) Imunohistochimie cu CK 17 -
metaplazie imatură cu straturi celulare mai puţine şi glicogenare absentă
în dreapta epiteliu pavimentos normal
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE (stg) Examen histopatologic coloraţie cu
hemalaun-eozină-metaplazie imatură pătrunzând în glande - (dr)
imunohistochimie CK17 - metaplazie imatură urmărind conturul fostei
mucoase papilare Atenţie! - acest proces poate produce aspect fin
acetoalb cu mozaic la periferia ZT
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE (stg) epiteliu acetoalb foarte fin cu contur
imprecis conţinând orificii glandulare (dr) - test Lugol negativ
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE (stg) imunohistochimie CK17 -
pătrunderea metaplaziei în criptele glandulare - (dr) Epiteliu Acetoalb fin
cu contur net şi desen de mozaic fin la periferia ZT
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE (stg) Chist de retenţie cu epiteliu
pavimentos atrofic, neglicogenat în suprafaţă - (dr) Chisturi de retenţie
cu epiteliu distrofic, iod negativ sau slab iod pozitiv
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE (stg sus) celula de rezervă izolată
(maron)- (dr sus) metaplazie în glandă întâlnind în stg epiteliul cilindric -
(stg jos) epiteliu metaplazic mai subţire decât cel original şi neglicogenat
întâlnind în stg epiteliul original - (dr jos) acelaşi aspect fără mucoasa
originală (după Frappart, Sellars)
Cuprins
“CONGENITALĂ”
 Descrisă la femeile cu sindrom dietilstilbestrol
DES.
 Reprezintă consecinţa deplasării în viaţa
intrauterină a JSC spre vagin.
 Intrauterin sau prepubertar ea suferă un proces de
metaplazie imperfectă (persistent imatură şi de
obicei neglicogenată).
 Riscul dezvoltării anomaliilor displazice de tip
scuamos este identic cu cel al femeilor neexpuse.
Cuprins
CONGENITALĂ
 Epiteliu fin aceto-alb, extins
pe pereţii vaginali anterior şi
posterior,cu desen fin de
mozaic
 Anomalia colposcopică
provine din ocuparea
recesurilor glandulare cu
metaplazie scuamoasă
imperfecta,neglicogenată
Cuprins
CONGENITALĂ
 Pe măsură ce femeia
înaintează în vârstă
metaplazia progresează
(dacă iniţial existau
insule de tip cilindric,
numărul lor scade până
la dispariţie)
 Sindromul este un
exemplu de disrupţie
endocrină în dezvoltarea
aparatului genital
Cuprins
ZONA DE TRANSFORMARE FĂRĂ
ANOMALII COLPOSCOPICE
 Poate conţine epiteliu foarte fin acetoalb cu contur
imprecis.
 Poate fi glicogenată la periferie şi neglicogenată în
centru.
 Sunt prezente orificii glandulare, insule de ectopie,
hipertrofie vasculară.
 Poate fi inflamată, erodată.
Cuprins
(stg sus) EAA fin cu contur difuz - (dr sus) Orificii glandulare cu guleraş
fin, plat - (stg jos) Insule de ectopie - (dr jos) Chisturi de retenţie
Cuprins
ZT NORMALĂ
 (sus) Hipertrofie
vasculară in ZT ;vase de
calibru crescut,cu traiect
bizar, de obicei
deasupra unor chisturi
de retenţie
 (jos) Epiteliul
supraiacent este, uneori,
iod pozitiv uşurând
interpretarea
Cuprins
COLPOSCOPIA ÎN CONDIŢII SPECIALE-
SARCINA
 Aspectul colposcopic în sarcină este mult mai
pregnant decât în afara ei.
 Biopsia leziunilor de grad scăzut este acceptabilă.
 Biopsia leziunilor de grad înalt sau suspecte de
invazie este preferabilă.
 Chiuretajul endocervical este prohibit (dar o
colposcopie nesatisfăcătoare poate deveni
satisfacatoare după 6-12 săptămâni de la evaluarea.
iniţială).
 În sarcină se tratează numai suspiciunea de invazie,
restul leziunilor se reevaluează la 6 săpt. postpartum
Cuprins
ASPECTE COLPOSCOPICE ÎN SARCINĂ
 (sus) Papile
hipertrofice,balonizate,
inegale, opalescente.
 (jos) ZT fin acetoalbă,
rezultat al metaplazierii
active, în condiţii de
aciditate vaginală
ridicată, a ectropionului
ce insoţeşte sarcina.
Cuprins
 Polipii deciduali pot fi

voluminoşi şi pot
sângera abundent
spontan sau la consult.
 Nu se biopsiază şi nu se
excizează polipii în
sarcină (nu se obtine
nici o informatie
suplimentara prin
examen histopatologic)
Cuprins
 Pot exista şi fibroame

acuşate în sarcină.
 (sus)Fibrom acuşat la 12
săpt. de sarcină.
 (jos)Aceeaşi pacientă la
32 săpt. Nu s-a
intervenit în nici un fel
în intervalul dintre cele
două explorări.
Cuprins
 (sus)Epiteliu metaplazic
gros acetoalb dar
translucid.
 (jos) Focare de
deciduoză-proeminente
albicioase, sidefii,cu
vascularizaţie
proeminentă.
Cuprins
 Pot fi prezenţi polipi

deciduali hipertrofici,
opalescenţi, cu
vascularizaţie bizară,
corespunzând criteriilor
de încadrare în
vascularizaţie atipică
(atentie ! Nu reprezintă
anomalii de tip
neoplazic)
Cuprins
 Anomaliile minore sunt

mult mai exprimate,
datorită hipertrofiei
epiteliale, căpătând
caracter de anomalie
majoră (de aceea este
bine ca evaluarea
gravidei să fie rezervată
experţilor colposcopişti,
iar motivaţia să fie o
citologie anormală)
Cuprins
 Aspectele severe sunt

identice cu cele din
afara sarcinii.
 EAA face contrast
puternic cu epiteliul
cilindric congestiv.
 Grosimea, densitatea
optică şi vascularizaţia
epiteliului sunt
evocatoare pentru o
leziune de grad înalt.
Cuprins
ATROFIA
 Datorită reducerii numărului de straturi şi diferenţierii
numai până la parabazale, frotiurile menopauzale sunt
frecvent catalogate ca anormale.
 Se acceptă reevaluarea citologică după tratamentul
trofic local pentru frotiuri ≤ LSIL, fără colposcopie
(care va fi efectuată dacă testul repetat este ≥ASCUS
sau testul HPV este pozitiv pentru tulpini cu risc
crescut).
 Examinarea colposcopică este preferabil a fi efectuată
cu tratament trofic local efectuat anterior.
Cuprins
ATROFIA
 Jsc este de obicei în
endocol, nevizibilă
(colposcopie
nesatisfăcătoare).
 Epiteliul pavimentos
este subţire, palid, cu
peteşii şi hemoragii
subepiteliale.
 Testul Lugol este slab
pozitiv sau franc
negativ.
Cuprins
COLPOSCOPIA ÎN CONDIŢII SPECIALE-ATROFIA
(stg,sus şi jos)-examinare colposcopică, fără tratament local (dr,sus şi
jos)-acelaşi caz dupa tratament estrogenic local
Cuprins
COLPOSCOPIA ÎN CONDIŢII SPECIALE-ATROFIA
 Aspectele majore sunt,

totuşi vizibile şi în
condiţii de atrofie.
 (sus)EAA gros,
cerebriform, extins în
endocol (CIN III).
 (jos) Leucoplazie şi
EAA gros extins în
endocol (CIN III).
Cuprins
ATITUDINEA ÎN CAZURILE DE
CITOLOGIE NEGATIVĂ
 Se colposcopiază doar cazurile cu aspect clinic
nelinistitor (proliferări neregulate, sângerânde,
coluri dure, fixate) sau cu leucoplazii
 Femeile cu anomalii colposcopice majore pot
fi greu convinse sa accepte o biopsie dac ă au
citologii negative
 Aspectele minore pot fi reevaluate
(colposcopic) după un interval modic-6 luni.
Cuprins
CITOLOGIE NEGATIVĂ, COLPOSCOPIE HSIL
 Caz cu citologie negativă.

 Trimiterea la colposcopie s-
a facut din cauza aspectului
de leucoplazie întinsă (sus-
aspect fără preparare).
 Colposcopic-mozaic gros,
neregulat, supradenivelat
(jos-după aplicare de acid
acetic).
 Histopatologic-CIS
Cuprins
CITOLOGIE NEGATIVĂ, COLPOSCOPIE HSIL
 Pacienta a fost trimisă la

colposcopie pentru aspect
leucoplazic la examenul
clinic.
 Citologia a fost gata dupa un
interval lung de timp (luni)
 Colposcopic glande cu guleras
larg supradenivelat, cu
densitate optică mare.
 Având în vedere citologia
pacienta ezită să accepte
biopsie
Cuprins
CITOLOGIE NEGATIVĂ, COLPOSCOPIE LSIL
 Pacientă trimisă la
colposcopie, în ciuda
citologiei negative,
pentru zona roşie întinsă
periorificial.
 Colposcopic-EAA fin
cu mozaic regulat, iod
tigrat.
 Pacienta fiind tânăra s-a
decis reevaluare cito-
colpo după 6 luni.
Cuprins
LEZIUNI COLPOSCOPICE DE GRAD SCĂZUT
 Grup polimorf, cu slabă reproductibilitate atât

colposcopic cât şi histologic.
 Grupeaza histologic atât displazia usoară, după
criteriile OMS cât şi leziunile virale (induse de
HPV).
 Coeficientul de progresie este redus (chiar
absent), motiv pentru care nu este nevoie de
atitudine terapeutică imediată.
Cuprins
LEZIUNI COLPOSCOPICE DE GRAD SCĂZUT
 În ultima decadă rata LSIL a crescut în SUA, astfel încât în 2003 valoare medie era
de 2,9% pentru rezultatele de citologie umedă.40 .
 Un rezultat citologic de LSIL este un bun indicator al infecţiei cu HPV. O
metaanaliză recentă a raportat că riscul estimat de rezultate pozitive în cadrul
testelor ADN-HPV pentru tulpini cu risc înalt (oncogenice) în rândul femeilor cu
LSIL a fost de 76.6%.41
 Prevalenţa leziunilor de tip CIN2 sau mai grave identificate cu ocazia primei
examinări colposcopice la femeile cu LSIL este de 12-16%.2,42,43
 Riscul de leziune de tip CIN2,3 este acelaşi la femeile cu LSIL ca şi la cele cu
ASC-US şi la care testele AND-HPV sunt pozitive pentru tulpini cu risc înalt
(oncogenice).23 Acest lucru reprezintă un argument în favoarea adoptării unei
conduite identice în cazul acestor două categorii de femei, exceptând populaţiile
speciale cum ar fi femeile aflate la menopauză.
 Sunt prognozate de citologii de tip ASCUS sau LSIL
 Se indică colposcopie imediată pentru citologiile de tip LSIL.
 Se indică colposcopie după 2 frotiuri consecutive tip ASCUS sau un frotiu ASCUS
cu testare virală pozitivă pentru virusuri cu risc înalt - HPVHR (în screening)
 Idem pentru ASCUS sau HPVHR în supraveghere citologică sau postterapeutic
Cuprins
HISTOLOGIE LSIL
 Clasic CIN I se
caracterizează prin anomalii
nucleare, mitoze în treimea
inferioară a epiteliului
pavimentos.
 Ulterior s-a observat că
exista şi anomalii ale treimii
superioare (retenţia de
nuclei mari în suprafaţa,
anizocarie).
 (dupa Frappart, Sellars)
Cuprins
HISTOLOGIE LSIL
 Anomaliile treimii
superioare corespund
efectelor virale(retenţia
de nuclei mari în
suprafaţă, koilocitoza,
binucleeri).
 O altă caracteristică
virală este
papilomatoza.
Cuprins
HISTOLOGIE LSIL
 (sus)-hipertrofie de strat
bazal,mitoza(verde),
binucleeri (galben),
koilocite (albastru)
 (jos)-Ki67 pozitiv în
treimea superioară a
epiteliului (semn de
reactivare a sintezei
DNA în locuri unde ea
este prohibită)
Cuprins
HISTOLOGIE LSIL
 (sus) ISH cu sonda HPV
16-pozitivitate în
straturile superficiale
 (jos) IHC cu p16-reactie

pozitivă,sugerând
leziune virală
Cuprins
HISTOLOGIE LSIL
 În aceeaşi categorie intră
leziunile virale de tip
acuminat sau inversat
 Se remarcă hipertrofia
epitelială cu papilomatoză,
uneori diferenţierea bază-
vârf este minim perturbată.
 Apar koilocite
 Glicogenarea este parţial
pierdută.
Cuprins
HISTOLOGIA LSIL
 Atipie inflamatorie (de
diferenţiat de LSIL)-
hipertrofia stratului
bazal, întârzierea
diferenţierii-(sus)
 Atipie reparatorie (de
diferenţiat de LSIL)-
retenţia de nuclei mari,
hipertrofie bazală-(jos)
Cuprins
LSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 EAA mai dens decât în
epiteliul metaplazic
 Contur net
 Tinctorialitatea la Lugol
poate fi inegală, tigrată
Cuprins
 (sus) EAA cu contur
net, densitate optică
crescută.
 (jos) ZT imatură-
densitate optică mică,
contur fluu.
Cuprins
 (sus) EAA fin contur
net, suprafaţa netedă
(LSIL)
 (jos) EAA gros,opac

suprafaţa neregulată
(HSIL)
Cuprins
 Mozaic-aspect fin,cu
placi aproximativ egale,
de dimensiuni reduse, la
acelaşi nivel cu epiteliul
normal.
 Test Lugol-negativ sau

tigrat,cu contur net,
uneori penat.
Cuprins
 (sus) Mozaic fin,
regulat, suprafaţa netedă
(LSIL)
 (jos) Mozaic
neregulat,inegal,
supradenivelat (HSIL)
Cuprins
 Glande cu guleraş cu
contur net, mai bine
definite ca în metaplazia
imatură.
 Guleraşele glandulare
apar într-un context de
epiteliu aceto-alb.
Cuprins
 (sus) Glande cu guleraş
fin acetoalbe, discretă
reliefare (LSIL)
 (jos) Glande cu guleraş

proeminente, supra
denivelate, opace(HSIL)
Cuprins
 (sus) Punctaţie fină, pe
fond de EAA fin (LSIL)
 (jos) Punctaţie
proeminentă aspect
peteşial (HSIL)
Cuprins
 (sus)Leucoplazie fină,
context sugestiv pentru
LSIL
 (jos)Leucoplazie groasă,
verucoasă (HSIL)
Cuprins
 Testul Lugol
-contur net,”ca tras
cu peniţa”
-margine dantelată
cu frecvente zone
satelite ,ieşite din contur
-aspect neomogen,
uneori slab iod pozitiv
Cuprins
Aspectul leziunilor de grad scăzut este neomogen uneori la testul Lugol.
Zonele tigrate,mai ales cele cu aspect de fond iod pozitiv şi puncte iod
negative sunt evocatoare pentru condilom
Cuprins
INFECŢIA CU HUMAN
PAPILOMA VIRUS - HPV
 UNA DIN CELE MAI FRECVENTE BOLI CU
TRANSMISIE SEXUALĂ
 MAGNITUDINEA REALĂ NU POATE FI
ESTIMATĂ
-MULTIPLE MODALITĂŢI DE PREZENTARE
-MULTITUDINE DE TULPINI
-NU ESTE BOALĂ CU DECLARARE OBLIGATORIE
 SUA(1999)
INCIDENŢĂ: 1-1,5 MILIOANE
PREVALENŢĂ: 20 MILIOANE
Cuprins
FAMILIA HPV
 100 TIPURI
 GAZDE: MARE VARIETATE DE ANIMALE+OM
 TROPISM: EPITELIAL
 AU DEVENIT VEDETE ODATĂ CU
CONSTATAREA ASOCIERII UNOR TIPURI CU
CANCERE ŞI STĂRI PRECANCEROASE
 CORELAŢIA HPV-CANCER CERVICAL ESTE
MAI PUTERNICĂ STATISTIC CHIAR ŞI DECIT
CORELAŢIA FUMAT-CANCER PULMONAR
Cuprins
VIRUSUL PAPILLOMA
 GENOM DNA DUBLU
CATENAR (DIN CARE UN
SINGUR LANŢ SE
TRANSCRIE)
 LUNGIME -8KBP
 DIMENSIUNI -55NM
 3 PORŢIUNI ÎN GENOM:
-EARLY(E)
-LATE(L)
-REGIUNEA DE CONTROL
(LCR)
Cuprins
PROTEINELE VIRALE
 8 PROTEINE PRODUSE ALE’’GENELOR’’ VIRALE(ORF)
 6 EARLY ,2 LATE
 NUMEROTATE ÎN FUNCŢIE DE MĂRIMEA LOR (CU NUMĂRUL CEL

MAI MARE CORESPUNZÂND LUNGIMII CELEI MAI MICI)
 PROTEINELE EARLY (E1,E2,E4,E5,E6,E7) NU SE REGĂSESC ÎN

STRUCTURA FINALĂ
ROL:
CREAREA UNUI MEDIU PERMISIV PENTRU MULTIPLICAREA
VIRALĂ
 PROTEINELE LATE (L1,L2) AU FUNCŢIE STRUCTURALĂ

ROL:
DEFINESC ANTIGENIC VIRUSUL
Cuprins
VIRUSURILE ŞI ONCOGENEZA
Retrovirusuri oncogenice Virusuri DNA
 Genom RNA  Nu se integrează în mod

 Transcriere în DNA obişnuit
 Integrare obligatorie în  Folosesc maşinaria de
genomul celular sinteză a celulei pentru
replicarea propriului DNA
 Afinitate pentru situri
specifice  Creează un mediu permisiv
pentru sinteza de DNA în
 Acţiuni: transducţia de celule incompetente
oncogene,mutageneza replicativ (în care sinteza ar
inserţionala, transactivare trebui să fie interzisă)
Cuprins
ONCOGENITATEA HPV
 Sugerată de asocierea statistică foarte
puternică cu cancerul de col (cca 99,7 % din
ele conţin DNA viral)
 Obiectivată prin demonstrarea potenţialului
oncogenic al proteinelor virale E6 si E7
 (contraargument)-E6 si E7 ale virusurilor LR
au aceeasi funcţie
 (contraargument)-există şi antioncogene
virale-proteinele E2 si E4
Cuprins
ONCOGENITATEA HPV
 E6 interactionează cu p53
-leagă p53
-accelerează degradarea sa
-sechestrează în citoplasmă p53
 Efect: anularea unui mecanism de control al
leziunilor DNA
Cuprins
ONCOGENITATEA HPV
 E7 interactionează cu pRB, a cărui funcţie
celulară este să blocheze progresiunea prin
ciclul celular
 Efect: sinteza DNA nu mai este sub controlul

celulei
Cuprins
ONCOGENITATEA HPV
PROTEINA E2
 Activează transcripţia la concentraţii mici (3 din 4 situri de
legare flanchează secvenţele de recunoaştere E1de la OR)
 Reprimă transcripţia genelor early la concentraţii înalte
 Actionează în celule nediferenţiate menţinând un număr redus
de copii virale
 În caz de integrare în DNA celular, genomul viral se rupe la E
2
lăsând genele din aval fără control
 Expresia forţată a E în celulele de carcinom de col HELA
2
reprimă expresia oncogenelor E6 şi E7 şi produce apoptoza.
Cuprins
ONCOGENITATEA HPV
PROTEINA E4
 Nivelul cel mai înalt de transcriere -în celule
diferenţiate
 Necesită codoni de iniţiere, motiv pentru care
coopereaza cu E1 generând un produs de fuziune
E1Ê4
 Funcţie presupusă-
- distrugerea reţelei de actină cu colapsul celulei
(facilitează eliberarea virionilor?)
- opreşte ciclul celular în G2,contracarând efectele E7
-sechestrează ciclinele mitotice în citoplasmă.
Cuprins
ONCOGENITATEA HPVHR
 NEINTENŢIONATĂ ŞI ÎNTÂMPLĂTOARE
 SUPRAESTIMATĂ PRIN:
-Scoaterea E6 şi E7 din contextul genomului viral integral
-utilizarea de sisteme de studiu inadecvate
-ignorarea funcţiei identice a E6 si E7 a HPVLR
-ignorarea modului identic de acţiune a altor virusuri (neasociate
cu neoplazia)
Cuprins
SEMNIFICAŢIA
ONCOGENEZEI PRIN HPV
 INFECTAREA UNEI CELULE
NEPOTRIVITE (DIN NIŞA STEM)
 TENDINŢĂ LA PERSISTENŢA ÎN CELULE

STEM A UNUI GRUP VIRAL CU
PERFORMANŢE MAI SLABE ÎN CE
PRIVEŞTE VITEZA AMPLIFICĂRII
Cuprins
CICLUL DE VIAŢĂ AL
PAPILLOMAVIRUSURILOR
IDENTIC INDIFERENT DE TIPUL VIRAL
ÎN CELULA NEDIFERENŢIATĂ
Penetrarea celulei bazale(receptor posibil integrina)
Sinteza E1 si E2
Legare de ORV (originea replicării virale)
Recrutare de polimeraze şi alte proteine celulare accesorii
Replicare virală la niveluri reduse (20-100 copii virale)
Producerea de E6 şi E7 cu efect de blocare a apoptozei în
condiţiile existenţei DNA extracromozomal
Cuprins
CICLUL DE VIATA AL
PAPILLOMAVIRUSURILOR
ÎN CELULA DIFERENŢIATĂ
-E6 si E7 blochează pRb şi p53 permiţând reactivarea
sintezei DNA (fără citochineza)-consecinţa histologica-
retenţia nucleilor în toate straturile; nuclei mari,
displazici.
-Se amplifică DNA viral până la 1000 copii
-Concomitent se produce E1^ E4 ce contracarează efectele
E6 şi E7 şi previne trecerea spre G2
-Sinteza L1 şi L2, asamblare virală, exit din celula.
Cuprins
 Statistic, distribuţia HPVHR este: 30% la femeile fără
anomalii citologice, 60% la femeile cu ASCUS, 83% la
femeile cu LSIL, 95%la femeile cu HSIL, 99% la
femeile cu carcinom.
 Infectia HPV chiar şi cu HR este pasageră la majoritatea
pacientelor (clearance viral demonstrat în 13-18 luni).
 Persistenţa virală se apreciază prin testele Hybrid
Capture,care identifică secvenţe genice comune unui
grup viral şi nu o tulpină în sine.
 Persistenţa virală se apreciază prin testele Hybrid
Capture,care identifică secvenţe genice comune unui
grup viral şi nu o tulpină în sine
Cuprins
CONCLUZII
 ÎN CONTEXTUL GENOMULUI INTACT E6 ŞI E7 NU AU
FUNCŢII EXPLICIT ONCOGENICE
 ELE CREEAZĂ CLIMATUL PERMISIV PENTRU
RELUAREA SINTEZEI DNA ÎN CELULE
INCOMPETENTE REPLICATIV ŞI PERMIT
MENŢINEREA DNA VIRAL ÎN FORMA EPISOMALA
INCELULELE ÎN MITOZĂ
 CALITATEA DE BOALĂ SEXUAL TRANSMISIBILĂ
ESTE ATIPICĂ:
-concomitenta la ambii parteneri ≤ 25%
-tulpini identice ≤ 24%
-tratament al ambilor parteneri-nestandardizat
Cuprins
ÎNTREBĂRI FRECVENTE
LEGATE DE INFECŢIA HPV
CÂT DE RĂSPÂNDIT ESTE HPV?
 Risc de infecţie de-a lungul vieţii-75-90%
 1-2% din populaţie are condiloame
 2-5% din femei au anomalii pe testul PAP

datorate infecţiei cu HPV
 Majoritatea celor infectaţi nu dezvoltă nici
leziuni simptomatice nici anomalii paraclinice
nici neoplazii.
Cuprins
EXISTĂ SIMPTOME SPECIFICE INFECŢIEI
HPV?
 Infecţia este de cele mai multe ori asimptomatică.
 În caz de simptomatologie pot apărea mici
excrescenţe de densitate mai mare ca ţesuturile
adiacente (condiloame).
 Usturimea, mâncărimea, arsura, secreţia
abundentă sunt mai degrabă efecte ale altor
infecţii concomitente.
Cuprins
CE POATE HPV SA PRODUCĂ?
 Infecţie latentă-fără manifestări clinice sau
paraclinice cu excepţia testelor virale.
 Infecţie subclinică-manifestări indirecte pe PAP,
CIN-uri (nu pot fi observate cu ochiul liber) .
 Infecţie clinică - manifestă ri vizibile cu ochiul
liber - displazii vulvare, perianale, peniene,
carcinoame cevicale, vaginale, vulvare,etc
Cuprins
CUM SE TRANSMITE HPV?
 Prin contact cutaneo-mucos,de obicei în timpul
contactului sexual.
 Riscul de a achiziţiona virusul după contactul
cu o persoană cu condiloame e estimat la 65%.
 65-70% din partenerii femeilor cu HPV
cervical au leziuni peniene.
 Concordanţa de tulpini este însă destul de mică
(57-25%).
Cuprins
 Durata de la infecţie la manifestările clinice
este estimată între 1-8 luni, totusi infecţia
poate rămâne latentă ani de zile (nu se poate
şti când şi de la cine a fost luată).
 Infecţia, deşi în teorie este împărţită de ambii
parteneri din cuplu, nu se transmite în maniera
“ping-pong”(expunerea suplimentară la
aceeasi tulpină nu întârzie clearance-ul).
Cuprins
 Alte căi de contaminare, deşi extrem de rare, pot fi:
-prin fomite (obiecte inanimate sau substante ce

pot depozita şi transmite germeni)
-prin sex oral
 Autoinocularea dintr-un sediu in altul al tractului
genital este improbabila (infecţia este una de “câmp”
aşa că mai probabil leziunile de pe col şi vagin sunt
concomitente celor vulvare).
Cuprins
CE EFECTE ARE HPV ASUPRA SARCINII?
 Infecţia nu afectează fertilitatea femeii şi nu este
recunoscută ca potenţial cauzatoare de avort sau
malformaţii congenitale.
 Transmiterea la naştere este posibilă dar foarte rară
(se poate produce papilomatoza laringiană a
copilului) - nu se consideră necesară operaţia
cezariană.
 Testul pozitiv pentru HPV în absenţa leziunilor
condilomatoase genitale nu implică risc de
transmitere verticală a virusului .
Cuprins
CÂND DISPARE CONTAGIOZITATEA?
 Nu există tratament etiologic pentru infecţia HPV.
 Tratamentul şi dispariţia leziunilor clinic aparente nu sunt
sinonime cu vindecarea infecţiei.
 Cu cât trec mai multe luni fără recurenţe după tratament cu
atât contagiozitatea pare să fie mai mică.
 Vindecarea apare la momentul instalarii imunit ăţii(mai rapid
la bărbaţi, mai lent la femei).
 Nu se poate afirma sau exclude varianta ca virusul să rămână
latent, la niveluri nedetectabile chiar prin teste foarte sensibile,
ani de zile (negativitatea pentru virusuri cu risc se asociază cu
riscuri minime pe perioade de 3-10 ani).
Cuprins
DIAGNOSTICUL INFECŢIEI HPV
 IHC utilizând anticorpi monoclonali şi
policlonali - detectează antigenul de capsidă.
 ISH utilizând sonde marcate ce hibridizează cu
secvenţe ţinta din ţesutul/celulele de cercetat.
 Hichimia (Digene)-hibridizează DNA
denaturat din materialul de cercetat cu probe
RNA.
 PCR testează prezenţa DNA sau RNA viral,
prin amplificarea secvenţei ţintă.
Cuprins
TRATAMENTUL INFECŢIEI HPV
 Displaziile se tratează în conformitate cu
ghidurile de practică pentru fiecare tip în parte
 Condiloamele se pot trata cu:
- agenti topici locali (TCA, BCA, podofilina, 5-
FU)
- modulatori imunitari - imiquimod, interferon
- metode citodistructive (crio, electrocoag,
vaporizare laser)
Cuprins
MANAGEMENTUL ANOMALIILOR
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIA DE TIP ASCUS
 În 5-15% pot să ascundă o leziune CIN 2,3
 În 30-60% sunt pozitive testările HP-VHR (şi

trebuie să ajungă la colposcopie)
 Femeile cu ASCUS şi HP LR (risc redus) sau
HPV negativ au risc aproape nul de a avea o
leziune semnificativă sau cu risc de progresie-
ele vor face citologie anual.
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIE ASCUS - COLPOSCOPIE NEGATIVĂ
Varianta cu colposcopie satisfăcătoare:
 Repetă citologia la 6 luni cu revenire la colpo în caz
de citologie ≥ ASCUS, sau
 Repetă citologia şi colposcopia anual,sau
 Testare HPV- revine la colposcopie dacă e pozitivă
pentru HPV - HR
 Revine în programul de screening dupa 2 citologii
succesive negative, citologie-colposcopie negativă la
un an sau negativarea HPV-HR.
Cuprins
Citologie ASCUS, colposcopie negativă, JSC vizibilă
(stg sus) ZT normală- (dr sus) JSC vizibilă în endocol pe buza anterioara
- (stg jos) JSC vizibilă pe buza posterioara - (dr jos) test Lugol
Concluzie-negativ pentru leziune intraepiteliala. Atitudine-repetă
citologia din 6 în 6 luni sau face testare virală.
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
ASCUS COLPOSCOPIE NEGATIV
Varianta cu colposcopie nesatisfăcătoare
 Se verifică histologic endocolul.
 Dacă este identificat un CIN atitudinea va fi

conform ghidului de practică pentru anomalii
histologice.
 Dacă este negativ, se va urma tiparul enunţat
la varianta precedentă.
Cuprins
Citologie ASCUS, colposcopie negativă, JSC nevizibilă.
OCE punctiform, JSC nevizibilă, test Lugol pozitiv. Concluzie: colpo
nesatisfăcătoare, atitudine-verificare endocol şi vagin.
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIA -ASCUS/COLPOSCOPIC - LSIL
Varianta cu colposcopie satisfăcătoare:
 Se verifică histologic (ţintiţi zonele cele mai
pregnante vizual şi nu uitati că există leziuni intricate
de grad scăzut şi înalt)
 LSIL confirmat
 - se preferă urmarire citologică la 6 luni până la 2 succesive
negative sau persistenţa 3 ani, apoi ablaţie sau excizie
(toate variantele tehnice sunt acceptate)
 -la pacientele cu risc de pierdere din urmărire se poate
interveni imediat
 Urmărire postterapeutică (vezi paragraful urmator)
Cuprins
Citologie ASCUS, colposcopic LSIL, JSC vizibilă, EAA fin pe buza
anterioară, test Lugol negativ. Atitudine-verificare histologică endocol şi
ablaţie (vârsta>30 ani)
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIE ASCUS-COLPOSCOPIC LSIL
Varianta cu colposcopie nesatisfăcătoare.
 Se prefera o biopsie excizională.
 Urmărirea postterapeutică-citologie la 6 luni

timp de 1 an cu reevaluare colposcopică pentru
citologie ≥ASCUS sau HP-VHR încă pozitiv la
1 an.
Cuprins
Citologie ASCUS, colposcopic LSIL, JSC nevizibilă
Citologie ASCUS, colposcopie LSIL, JSC nevizibilă. Atitudine-biopsie
excizională-rezultat histopatologic - condilom.
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIC ASCUS - COLPOSCOPIC HSIL
 Biopsie excizională (la femeia negravidă)
 Biopsie din zone suspecte de microinvazie (la
gravidă)
 Urmărire postterapeutică: la 6 luni examen
citologic sau anual cu test HPV sau
colposcopie şi citologic la 6 luni (revine la
colposcopie dacă examenul citologic ≥
ASCUS sau persistă HPVHR)
Cuprins
Citologie ASCUS, colposcopic HSIL, JSC vizibilă.
Citologie ASCUS, colposcopie LSIL, JSC nevizibilă. Atitudine-biopsie
excizională-rezultat histopatologic - condilom.
Cuprins
Citologie ASCUS, colposcopic HSIL, JSC nevizibilă, vârsta > 30 ani
Atitudine-biopsie excizională- examen histopatologic - CIS cu margine
endocervicală pozitivă. După conizaţie (ce a avut margini de siguranta şi
a conţinut un focar rezidual de CIN III) sănătoasă la 3 ani
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIE LSIL- COLPOSCOPIE NEGATIVĂ
Varianta cu joncţiune nevizibilă:
 Reevaluarea împreună cu citologul şi colposcopistul
 Evaluare histologică a endocolului
 Dacă şi endocolul este negativ se poate urmări
citologic la 6 luni, sau cu testare virală anuală (revine
la colposcopie dacă rezultatul ≥ ASCUS sau HPVHR
persistent )
 Dupa 2 citologii succesive negative sau negativarea
HPVHR revine la urmărire citologică anuală
 Idem pentru varianta cu joncţiune vizibilă.
Cuprins
Citologic LSIL, colposcopic negativ, JSC vizibilă ectopie cu fină ZT
imatură. Atitudine -de verificat endocolul
Cuprins
Citologie LSIL, colposcopic negativ, JSC nevizibilă. Atitudine-de verificat
endocolul ATENŢIE!-de verificat pereţii vaginali întrucât leziunea pare a
interesa vaginul. Leziunea minoră vaginală poate fi urmărită în
continuare.
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIE LSIL - COLPOSCOPIC LSIL
Varianta cu joncţiune vizibilă:
 Verificare histologică-dacă e concordanţă se poate
urmări până la 3 ani (când intră în discuţie şi intervenţia
- cu metode ablative sau excizionale)
Varianta cu joncţiune nevizibilă:
 Verificare endocol sau biopsie excizională (luând în
considerare vârsta pacientei)
 Atenţie la ablaţia zonelor cu penetrare glandulară a
displaziei-trebuie să ne asigurăm că au fost distrus
criptele în totalitate).
Cuprins
Citologie LSIL, colposcopie LSIL, JSC vizibilă. Atitudine-supraveghere
Cuprins
Citologie LSIL, colposcopic LSIL, JSC nevizibilă. Atitudine-biopsie
excizională. Examen histopatologic -condilom
Cuprins
CITOLOGICE MINORE
CITOLOGIC LSIL-COLPOSCOPIC HSIL
 Verificare histologic ă, de preferinţă cu metoda
excizională.
 Urmărirea postterapeutică se va face în funcţie
de rezultatul histopatologic, după modelul
expus la categoria ASCUS.
Cuprins
Citologie LSIL, colposcopic HSIL, JSC vizibilă. Atitudine-biopsie
excizională - examen histopatologic- CIN I, II, III, condilom.
Cuprins
Citologie LSIL, colposcopic HSIL - posibil invazie. Se efectuează biopsie
ţintită-microinvaziv. Atitudine - tratament oncologic.
Cuprins
TRATAMENTUL LEZIUNILOR
INTRAEPITELIALE DE COL
 Leziunile intraepiteliale se tratează de regulă chirurgical cu
ajutorul conizaţiei sau rezecţiei cu ansa diatermică. Conizaţia este
reprezentată de excizia unui fragment conic sau cilindric de la nivelul
colului uterincare include zona de transformare şi o porţiune din canalul
cervical. . În afara scopului therapeutic conizaţia are şi un rol diagnostic
definitive deoarece pot să stabileaască diagnosticul hisopatologic definitiv.
 Conizaţia poate fi efectuată cu ajutorul bisturiului (rece), cu laser
sau cu ansa diatermică. Această din urmă procedură este din ce în ce mai
utilizată şi poartă denumirea de LEEP (loop electrosurgical excision
procedure), LLETZ (large loop excision of the transformation zone)
ERAD (electrorezecţie cu ansa diatermică).
 Conizaţia cu bisturiul (clasică sau “rece”) este cunoscută ca procedură
chirurgicală încă din secolul 19 când era utilizată pentru excizia tumorilor
cervicale pe cale vaginală.
Cuprins
Tipul intervenţiei Avantaje Dezavantaje
Conizaţia cu bisturiul Furnizează un specimen de col Necesită anestezie

cu margini „curate” care poate Sangerare apreciabilă
fi corect examinat
Mai laborioasă
histopatologic
LEEP Sângerare redusă Rareori marginile leziunii sunt

Rapiditate în execuţie „arse”
Relativ ieftin
Nu necesită anestezie
Poate fi efectuată în condiţii de
ambulator
LASER Punctele produse de laser pot fi Durată mai mare

utile pentru delimitarea leziunii Marginile pot fi „arse” mai ales
permiţând o rezecţie adecvată dacă se utilizează lumină cu
Sângerare redusă frecvenţă mare
Rapiditate în execuţie Costisitor
Cuprins
CONIZAŢIA
 În scop diagnostic are următoarele indicaţii
- Evidenţierea leziunior de tip HSIL sau LSIL în absenţa unor leziuni evidente colposcopic,
- Rezultate colposcopice nesatisfăcătoare (imposibilitatea de a vizualiza întreaga joncţiune sau zonă de
transformare) la paciente cu anomalii citologice ale epiteliului scuamos,
- Pentru elucidarea invaziei în cazurile în care biopsia directă a evidenţiat CIN,
-La pacientele la care chiuretajul endocervical a evidenţiat anomalii ale epiteliului scuamos suggestive
pentru CIN sau microinvazie,
-Anomalii ale epiteliului columnar cilindric suggestive pentru leziuni premaligne sau maligne
-Discordanţa între examenul citologic normal şi rezultatele anormale dar incerte ale biopsiei directe.
 Conizaţia în scop terapeutic

Este indicată în mod uzual în toate cazurile de CIN 2 şi 3, indiferent de modalitate (cu bisturiul, laser LEEP).
Deşi în trecut histerectomia era modalitatea uzuală de tratament în cazul CIN în ultimele decenii ale
secolului trecut conizaţia a început să fie din ce în ce mai frecvent utilizată inclusive în situaţia în care se
diagnostica un carcinoma in situ. Indicaţia de histerectomie este păstată în situaţii deosebite, legate de o
serie de criterii: extensia şi gradul de invazivitate a leziunii, dorinţa de procrere pe viitor, antecedente de
recurenţă a afecţiunii în situaţiile de recurenţă a afceţiunii.
 Contraidicaţii
 În sarcină datorită riscului mare de sângerare. Se estimează cî datorită modificărilor vasculare ale colului
în sarcină pierderea de sânge se estimează la cca 500 ml per procedură, cu un risc mare de hemoragie tardivă şi pierdere
a sarcinii estimată la 10% din cazuri.
Cuprins
Electrorezecţia cu ansa diatermică (ERAD, LEETZ, LEEP)
 Procedura se bazeză pe utilizarea curentuluielectric care traversează un electrod de sârmă subţire , cu forme diferite ce
realizează excizia diatermică a zonei lezionale. Este de prefereat să se utilizeze modul “cut” în locul celui “blend” datorită reducerrii
termocoagulării excessive a marginilor leziunii ceea ce afectează exeminarea histologică în condiţii de siguranţă.
 Echipamentul utilizat este compus dintr-un generator de current electric de înaltă frecvenţă (350-1299 kHz) dar cu voltaj
redus (200-500 V). Curentul produs este transmis unui electrod subţire din sârmă cu forme şi dimensiuni variabile.
 Procedura prezintă o serie de avantaje (redate în tabelulde mai sus) şi poate fi efectuată în regim de ambulator. Se preferă
practicarea intervenţiei îmediat după menstră pentru a reduce incidenţa hemoragiei postoperatorii şi evident în condiţiile excluderii sarcinii.
 Nu putem sublinia îndeajuns importanţa informării corecte a pacientei cu privire la procedură, scopul, natura, rezultatele
urmărite, posibilele accidente, compplicaţii, la ce să se aştepte după procedură, necesitatea urmăririi postoperatorii, precauţii şi
restricţii.Aceste informaţii pot fi furnizate printr-un “fluturaş” care să conţină toate elementele pe care clinicianul de multe ori grăbit uită să
le amintească. Pacienta va trebui să semneze un consimţământ informat după o corectă şi amănunţită informare.(vezi modelul anexat)
 Procedura se poate efectua sub anestezie locoregională cu anestezice de contact. Pot fi utilizate Lidocaină, Xilină, Marcaină
în bloc paracervical sau injectate la orele 3, 6,9,12 în sensul acelor de ceasornic la cca 1-2 mm sub epiteliul cervical. Se recomandă pentru
prevenirea sângerării accentuate .asocierea la injectare de vsaopresină diluată sau epinefrină. În unele situaţii, în special datorită informării
insuficiente pacientele solicită analgezie intravenoasă, ceea ce impune o serie de precauţii, creşte preţul intervenţiei şi durata de admisie în
cabinet (eventual spitalizare de zi). Este extrem de important ca pacienta să fie relaxată şi cooperantă pentru a evita accidentele ce se pot
produce dacă în timpul procedurii pacienta prezintă miţcări imprevizibile determinînd arsuri ale epiteliului vaginal.
 Pacienta va fi plasata în poziţie de litotomie, ca şi în cazul colposcopiei, pe o plăcuţă ce corespunde electrodului neutru.. Se
va insera în vagin un specul de plastic de o mărime adecvată, la care se poate ataşa un evacuator de fum. Speculul trebuie să fie de plastic
sau să fie izolat pentru a preveni atingerea accidentală a speculului neizolat cu electrodul activ..
 Este recomandartă utilizarea unui electrod cu dimensiuni de 1.5-2 cm şi cu o adâncime de0,8-1 cm, pentru a permite excizia
dintr-o singură trecere a întregii zone de transformare cu o margine d siguranţăde cca 3 mm. Profunzimea conului excizat este de regulă la
prima trcere de 1 cm. Dacă este necesară pătrunderea mai adâncă în canalul cervical acest lucru poate fi făcut la cea de-a doua trecere.
Trecerea ansei poate fi efectuată anteriposterior sau tansversal de la ora 9 la 3. Vasele care sângerează activ pot fi cauterizate cu ajutorul
unui elctrod special. Unii practicieni preferă aplicarea unei soluţii hemostatice (Monsel)
 Deoarece atât conizaţia laser cât şi LEEP sunt generatoare de fum care la rândul său poate antrena particule virale HPV este
recomandată utilizarea evacuatorului de fum şi purtarea unei măşti pe parcursul procedurii.
Cuprins
Electrorezecţia cu ansa diatermică (ERAD, LEETZ, LEEP)
Complicaţii
 Cea mai frecventă complicaţie a procedurii este hemoragia, precoce (în timpul sau imediat postoperatorie) sau
tardivă. Prevenirea sa se poate face injectând soluţii vasoconstrictoare sau aplicând puncte de coagulare în cazul LEEP sau
prin aplicarea de fire de hemostază (tip Sturmdorf) în cazul conizaţiei cu bisturiul.
 Hemoragia tardivă poate fi rezolvată prin meşaj vaginal sau prin aplicare de fire hemostatice în cazul eşecului
primei metode.
 Infecţia cervicală este o complicaţie rară şi poate fi susăectată când pacienta prezintă febră, dureri, scurgeri
vaginale purulente, mirositoare. Necesită tratament antibiotic.
 Uneori infecţia poate să ascensioneze determinând infecţii genitale înalte.
 Durerile abdominale postoperatorii sunt puţin frecvente corelându-se cu diferite grade de inflamaţii. Cedează
de regulă la antiinflamatorii nesteroidiene uzuale.
 O altă complicaţie tardivă poate fi reprezentată de stenoze ale colului uterin sau de incontinenţe de col cu
impact asupra pertilităţii.
Urmărire postoperatorie
 Pacienta va fi informată că postoperator refacerea completă durează cca 6 săptămâni. În primele 2-3 săptămâni
sunt contraindicate contactul sexual şi duşurile vaginale. De altfel pacienta poate prezenta o scurgere vaginală maronie, în
spălătură de carne, iar la cca 2 săptămâni poate apare o mică sângereare datorată eliminării crustei
 Pacienta va trbui reexaminată după acest interval (2-3 săpt) pentru a urmări procesulde vindecare pentru a se
constata dacă pot fi ridicate restricţiile legate de contactul sexual. Controlul final va fi efectuat la 6 săpt. Ulterior se
recomandă verificare citologică la 3 luni în primul an postoperator şi la 6 luni ulterior
 Majoritatea studiilor indică o rată importantă a efectului curativ al conizaţiei cifrată la cca 95%, recurenţa sau persistenţa
anomaliilor fiind mai frecventă în situaţiile în care marginile conului nu au fost “libere”.
 Recent o serie de autori (Costa) sugereaază că asocierea testării HPV la examenul citologic ar ameliora rata de
detecţie a anomaliilor cervicale după conizaţie datorită posibilităţii persistenţei virusului în celulele eppiteliale.
Cuprins
LEZIUNI DE GRAD ÎNALT
 Grupează displazia medie (CIN II) ,displazia
severă (CIN III) şi carcinomul in situ (CIS)
 Potentialul de progresie spre cancer este
apreciat între 20-80%
 Se recunoaşte posibilitatea regresiei spontane a
leziunilor
 Timpul de progresie variază cu vârsta între 41-
80 luni (pare a nu avea relevanţă biologică, fiind mai
degrabă datorat modului de organizare a studiilor)
Cuprins
LEZIUNI DE GRAD ÎNALT
 Sunt prognozate atât de citologii de tip HSIL
(75% din acestea au confirmare HP pe biopsie)
cât şi de tip ASCUS (5-10%) ASC-H, AGC,
LSIL (12-15%).
 Managementul anomaliilor citologice de grad
înalt impune trimiterea imediată la colposcopie.
 În situaţia în care colposcopia nu identifică
leziuni compatibile, se poate ajunge la biopsie
excizională (dacă diagnosticul citologic se
menţine la reevaluare).
Cuprins
LEZIUNI DE GRAD ÎNALT-
HISTOLOGIE CIN II
 Anomalii structurale ale
jumatăţii inferioare a
epiteliului(dupa Frappart, Sellars)
 Prezintă nuclei mari,

mitoze atipice pierderea
polarităţii nucleare în
zona anormală.
 În suprafaţă poate exista
oarecare diferenţiere.
Cuprins
HISTOLOGIE CIN III
 Anomalia cuprinde
întreaga grosime a
epiteliului sau mai mult
de două treimi. (dupa Frappart, Sellars)
 În suprafaţă poate exista

un grad de maturare
imperfectă.
Cuprins
LEZIUNI DE GRAD ÎNALT - HISTOLOGIC (stg sus şi jos ) -
imagini de CIN II; (dr sus şi jos) - imagini de CIN III
(după Frappart, Sellars)
Cuprins
HISTOLOGIE
 Leziunile din suprafaţă
pot descinde în lumenul
criptelor glandulare
dând un fals aspect de
invazie.
 Displazia se insinuează
pe sub epiteliul
cilindric, dezlocuindu-l.
(dupa Frappart, Sellars)
Cuprins
SEMNIFICAŢIA BIOLOGICĂ A
CIN-URILOR
 Benign sau malign?
 Unele caractere celulare sugerează malignitate dar
membrana bazală se menţine intactă.
 Îndepărtarea în totalitate a leziunilor conduce la
vindecare.
 E posibil ca din biologia acestor leziuni sa existe o
verigă lipsa de vreme ce unele regreseaza spontan iar
altele progreseaza (criteriile HP clasice sunt
insuficiente pentru prognosticarea comportamentului
biologic).
Cuprins
CIN-URILOR
 Accelerarea proliferării nu e suficientă pentru a
explica geneza şi caracterul CIN-urilor (psoriazisul
este un exemplu pur de accelerare a proliferarii care
nu se soldează cu neoplazie)
 Scăderea apoptozei -discutabilă în condiţiile în care
descuamarea nu este echivalentă cu apoptoza (iar în
sarcină diminuarea apoptozei conduce doar la
creşterea în volum a organului nu şi la neoplazie).
Cuprins
CIN-URILOR
 Explicaţia ar putea ţine de modificarea
ierarhiei celulare în cadrul turn-overului
epitelial.
 Multiplicarea nu produce întotdeauna celule
echivalente, iar în ierarhia epiteliului stratificat
fiecare celulă îşi are rangul său.
Cuprins
CIN-URILOR
 În structura unui epiteliu stratificat celulele nu
au acelaşi rang în cadrul unui strat.
 Celula stem pare să fie insensibilă la factori
epigenetici modulatori, celula transit
amplifying este sensibilă dar nu dependentă de
ei, pe când celula diferenţiată este dependentă).
 Metaplazia incipientă ar putea fi un exemplu de
diviziune simetrică a celulei stem; în stadii mai
avansate asimetria divizională devine regula.
Cuprins
SEMNIFICATIA BIOLOGICă A CIN-URILOR
(stg sus)-estrogen receptori în metaplazie-pozitivi atât în stromă cât şi în epiteliu; (stg jos)-p63, marker de
compartiment proliferativ pozitiv în aproape întreaga grosime a epiteliului metaplazic; (dr sus)-estrogen
receptori negativi în displazie severă; (dr jos)-p63 în displazie severă se remracă faptul că, desi atât
metaplazia cât şi displazia au pozitivitate înaltă pentru p63, numai metaplazia exprimă disponibilitate
spre răspuns la semnalele epigenetice
(după Frappart, Sellars)
Cuprins
CIN-URILOR
 Continuum-ul lezional, mult discutat în anii 80 se
poate explica prin pervertirea tipului corect de
ierarhie epitelială*
 Astăzi se consideră evoluţia mai degrabă binară
(LSIL/HSIL)
 Metaplazia este placa turnantă a acestor modificari
Cuprins
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE
 EAA
-gros
-opac
-supradenivelat
-uneori papilar
-albirea apare rapid
şi persistă
Cuprins
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE EAA în leziuni de grad
înalt - se remarcă supradenivelarea, intensitatea albirii,
opacitatea.
Cuprins
 Mozaicul
-supradenivelat
-cu plăci inegale
-cu desen vascular
puternic contrastant
-desenul vascular
reapare rapid după
aplicarea de acid
acetic.
Cuprins
Exemplu de reapariţie rapidă a desenului vascular - la
aplicarea de acid, vasele se estompează. În leziunile de grad
înalt ele reapar rapid şi pregnant.
Cuprins
Aspecte de marcată supradenivelare a mozaicului -examenul
histologic = CIS
Cuprins
 Punctaţia
-proeminentă,
-uneori însoţeşte un
EAA micropapilar,
-poate avea aspect
peteşial,
-se intrică cu aspecte
de mozaic.
Cuprins
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICE Punctaţie cu aspect
pregnant, pe alocuri peteşial.
Cuprins
 Glande cu guleraş
-guleraş larg, opac,
supradenivelat
-apare în contextul
unui epiteliu acetoalb
semnificativ.
Cuprins
Aspecte de glande cu guleraşe largi, opace, supradenivelate, în context de
EAA gros.Uneori fondul acetoalb poate fi inegal, sugerând erodare (ca în
imaginea din dreapta) - de fapt este o ”leziune în leziune”, element foarte
sugestiv pentru aspectele lezionale majore.
Cuprins
 Leucoplazia
-neregulată în
suprafaţă,
-mare opacitate a
zonei,
-poate avea aspect
verucos.
Cuprins
Exemple de leucoplazie verucoasă- rezultat histologic = CIS, în ambele
cazuri. ATENŢIE - imaginea de leucoplazie este vizibilă fără preparare!
Cuprins
 Testul Lugol
-este negativ, cu
aspect omogen galben-
muştar,
-conturul este mai
puţin crenelat decât la
leziunile de grad scăzut.
Cuprins
HSIL-ASPECTE COLPOSCOPICEDouă cazuri de leziuni de grad înalt
(ambele CIN III histologic) - se remarcă conturul net, marginile puţin
crenelate, ceva mai imprecise decât la leziunile de grad scăzut (unde arată
“ca trase cu peniţa”)
Cuprins
HSIL EXTRACERVICAL
 VAIN (vaginal
intraepitelial neoplasia) III
-epiteliu micropapilar cu
punctaţie proeminenta,
acetoalbă,
-coeziune slabă intercelulară
(remarcaţi în imaginea de
jos, în partea superioară,
descuamarea la simpla
manevră de badijonare cu
acid acetic),
-hemoragii de tip peteşial.
Cuprins
HSIL EXTRACERVICAL
 VIN III
-leziuni supradenivelate,
policiclice, eritrozice sau
brune,
-arii albicioase cu
descuamare furfuracee,
-leziunile pot fi multiple şi
diseminate pe arii largi,
-biopsiile trebuie să fie
multiple.
Cuprins
CITOLOGICE DE GRAD ÎNALT
 Citologie HSIL, colposcopie negativă, JSC vizibilă:
-verificare endocol (dacă e negativă impune
reevaluare între citolog, colposcopist şi
anatomopatolog; dacă se menţine diagnosticul
citologic de HSIL - biopsie excizională),
-biopsie excizională din start, informând pacienta
că există şanse destul de mari ca suspiciunea să nu se
confirme),
-chiar cu histologie negativă, pacienta rămâne în
supraveghere citologică.
Cuprins
 Citologie HSIL,
colposcopie negativă, JSC
vizibilă,
-JSC pe exocol,
-ectopie periorificială,
-ZT fără anomalii,
Chiuretaj endocol-negativ.
Biopsie ZT-metaplazie
imatură.
Urmărire citologie la 6 luni.
Cuprins
 Citoc HSIL, colposcopic negativ, JSC
nevizibilă:
-biopsie excizională, eventual cu biosie
endocol concomitentă,
-în caz de histologie inferioară citologiei se
reevaluează în panel cu diagnostic final de
consens,
-histologie negativă - rămâne în
supraveghere citologică.
Cuprins
 Citologic HSIL,
colposcopic negativ, JSC
nevizibilă
-exocol cu epiteliu aparent
integru (colpită atrofică pe
buza posterioară),
-JSC nevizibilă (pacienta
asimptomatică din
screening),
- chiuretaj biopsic negativ
Atitudine: urmărire citologică
cu tratament trofic înainte
de următoarea recoltare.
Cuprins
 Citologic HSIL, colposcopic LSIL, JSC
vizibilă
-verificare histologică, cu atenţie pentru a

alege locurile cele mai semnificative,
-se poate alege şi o biopsie excizională (în

funcţie de vârsta pacientei).
Cuprins
 Citologic HSIL,
colposcopic LSIL, JSC
vizibilă
-formaţiune micropapilară
fin acetoalbă pe buza
posterioară,
-ulceraţie pe buza anterioară,
-histopatolog (ERAD) =
condilom
Cuprins
 Citologic HSIL, colposcopic LSIL, JSC
nevizibil
-constituie o situaţie ”capcană” foarte

periculoasă (colposcopistul poate fi tentat să se
rezume la investigarea leziunii minore) ,
-impune investigarea bioptică a endocolului,
-biopsia excizională poate constitui un
substitut.
Cuprins
 Citologic HSIL, colposcopic
LSIL, JSC nevizibilă:
-EAA fin cu mozaic regulat
pe buza anterioară,
-Câteva ZIN mute
colposcopic pe buza
posterioară,
-chiuretaj biopsic - aspect de
carcinom in situ, nu se poate
aprecia invazia,
-conizaţie - CIS.
Cuprins
 Citologic HSIL, colposcopic HSIL
-în această variantă trebuie evaluat riscul
existenţei focarelor de microinvazie,
-biopsia excizională cu extensie suficient de
largă atât în suprafaţă cât şi în profunzime
poate servi drept tratament ”la prima vedere”
şi poate măsura exact adâncimea şi lărgimea
focarelor de invazie.
Cuprins
 Citologic HSIL,
colposcopic HSIL, fără
semne de
microinvazie:
-Mozaic neregulat,
-Congestie vasculară cu
aspect de pseudoeroziune,
-Lugol cu tentă omogenă
(bordând leziuni de grad
mai scăzut),
-histopatologic (ERAD) -
CIN III, alături de leziuni
LSIL.
Cuprins
 Citologic HSIL, colposcopic
HSIL cu elemente sugestive
de microinvazie
-epiteliu alb, subdenivelat, cu
zone peteşiale,
-burelet marginal, cu
demarcaţie netă de epiteliul
normal adiacent,
-anomalii vasculare
-histopatologic (conizatie) = pe
fundal de CIS apar, pe 7 lame
zone de invazie <3 mm
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 Tratamentul se face numai dupa verificarea
histologică a leziunii.
 Opţiunile sunt multiple şi de multe ori se lasă
loc de decizie medicului curant,care le poate
individualiza în funcţie de particularităţile
pacientei.
 Tentaţia de a aplica întotdeauna metode
excizionale trebuie temperată (este inacceptabilă
ERAD la paciente cu citologie negativă, bazându-ne doar pe
caracterul suspect la inspecţia vizuală).
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 CIN I CONFIRMAT BIOPSIC
Cu colposcopie satisfăcătoare
-observaţie cu monitorizare citologică la 6
luni sau testare HPV la 1 an,
-ablaţie sau excizie optională după 3 ani de
monitorizare (sau dacă se decide tratament
imediat la paciente necompliante). Ablaţia se
va însoţi de verificare histologică a canalului
cervical.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 CIN I CONFIRMAT BIOPSIC
Colposcopie nesatisfăcătoare
-se preferă metodele excizionale (alegerea
tipului este la latitudinea medicului curant)-dac ă
leziunea ascensionează în canalul cervical.
 CIN I RECIDIVAT POSTOPERATOR
-se preferă metodele excizionale (recidiva este

de obicei localizată endocervical sau se extinde
în canalul cervical).
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
CIN II,III CONFIRMATE BIOPSIC
Colposcopie satisfăcătoare
-se pot utiliza atât metode ablative cât şi
excizionale,
-metodele excizionale au avantajul posibilităţii
de a identifica şi cuantifica microinvazia (mai ales
în cazul leziunilor întinse şi polimorfe),
-conizatia ”rece” pare a avea o mai bună
evaluare a marginilor leziunii.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 CIN II,III CONFIRMATE BIOPSIC
Colposcopie nesatisfăcătoare:
-se preferă tehnici excizionale.
 CIN II,III RECIDIVATE POSTOPERATOR
-prima opţiune este repetarea exciziei,

-în cazuri selecţionate se poate recurge la
histerectomie.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 CIN II,III ÎN CAZURI SPECIALE
-la gravide se recomandă excizia leziunii numai
în situaţia în care se suspicionează invazia,
-la adolescentele bine consiliate şi compliante
se poate urmări un CIN II confirmat biopsic,
-pacientele imunosupresate necesită tratamente
adjuvante, nivelul de recidive postterapeutice
fiind de peste 70%.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 Importanţa evaluării marginilor piesei în deciziile
ulterioare de management:
-marginile afectate sunt un indicator de risc de
recidivă,
-nu toate femeile cu margini afectate fac recidive
(decizia de urmărire sau repetarea exciziei se ia de
comun acord cu pacienta),
-recidiva se poate identifica la 6 luni pe chiuretaj
endocervical,
-în caz de chiuretaj pozitiv se poate recurge la o nouă
excizie sau, dacă ea este imposibilă, la histerectomie.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 Specimen de conizaţie
cu margini libere*
 Remarcaţi existenţa de
focare lezionale
deasupra joncţiunii
scuamo cilindrice.
 Dacă ar fi existat
margini afectate
atitudinea ar fi fost de
verificare endocervicală
la 6 luni.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 Epiteliu micropapilar
acetoalb la 6 luni de la
ERAD pentru CIN II.
 S-a practicat
electrorezecţie cu
diagnostic
histopatologic CIN I cu
koilocite.
Cuprins
TRATAMENTUL CIN
 Epiteliu acetoalb
micropapilar, chiuretaj
biopsic pozitiv pentru
CIN III în endocol după
conizatie pentru CIN III
în urmă cu 3 ani.
 S-a practicat
electrorezecţie pentru a
exclude invazia şi apoi,
la cererea pacientei
histerectomie totală.
Cuprins
URMĂRIREA POSTTERAPEUTICĂ A
CIN-URILOR
 CIN I nu are indicaţii speciale de urmărire (se
procedează ca la supravegherea fără
tratament).
 CIN II,III se urmăresc cu citologie la 6 luni
pâna la 3 consecutive negative; pentru orice
rezultat ≥ASCUS revine la colposcopie .
 Dacă marginile sunt pozitive se recomandă
evaluarea endocolului împreună cu
colposcopie la controlul de la 6 luni.
Cuprins
URMĂRIREA POSTTERAPEUTICĂ A
CIN-URILOR
 Alternativa la urmărirea citologică este
testarea virală la minimum 6 luni (optim la 1
an) - dacă se menţine pozitivă pentru HPVHR
revine la colposcopie.
 Un test pozitiv persistent la 1 an de la
intervenţia terapeutică nu justifică aplicarea
unei noi metode de tratament dacă citologia
sau colposcopia nu sunt pozitive.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 Reprezintă eşecul programului de screening.
 E de menţionat că se estimează că, dacă toate
femeile dintr-un teritoriu ar face regulat
citologie, tot ar rămâne un procent de 1,5/100
000 femei care ar fi diagnosticate cu cancer
între 2 examinări.
 Examinarea vizuală poate fi înşelătoare, iar
biopsiile neţintite pot fi negative.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 Caracteristici colposcopice:
- PROLIFERARE exuberantă, neregulată,
- ULCERAŢIE cu margini nete faţă de
epiteliul adiacent,
- HEMORAGII subepiteliale,
-FRIABILITATE datorată slabei coeziuni a
celulelor neoplazice între ele şi cu membrana
bazală,
-VASE ATIPICE.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 PROLIFERARE
-neregulată
-exuberantă
-cu zone de necroza
(celula neoplazică
pierde inhibiţia
multiplicării în funcţie
de disponibilul de
nutrienţi).
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI UTERIN
(stg)-proliferare neoplazică în burelet, cu vase atipice şi hemoragii în
suprafaţă; (dr)-multiplicare “sinucigaşă”până la necroză într-un ţesut
tumoral.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 ULCERAŢIE
-cu margini nete,
subdenivelate,
-în context cu epiteliu
sau vase anormale.
Cuprins
(stg) carcinom cu evoluţie strict endocervicală pe col cicatriceal; (dr)-
exemplu de delimitare a ulceraţiei neoplazice de ţesutul sanatos.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 HEMORAGII
SUBEPITELIALE
-sunt semnul coeziunii
reduse cu substratul
precum şi a înmulţirii
vaselor în zonele de
proliferare neoplazică.
Cuprins
Hemoragii subepiteliale - apar în timpul examinării sub forma unor zone
hemoragice din care sângele “nu curge”.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 FRIABILITATEA
-În timpul examinării
apar focare de sângerare
persistentă ce se
intensifica la tentativa
de tamponare.
-Fragmentele recoltate
pentru biopsie se
detaşează uşor.
Cuprins
Sângerare persistentă ce umple valva, cu slaba tendinţă la oprire
spontană sau la tamponare.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
VASE ATIPICE
-calibru mare,
-traiecte bizare,
-par a avea tendinţa să se
detaşeze din conturul
cervical.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 NEOPLASMUL MICROINVAZIV
-greu de prognozat colposcopic,
-poate fi suspicionat în leziunile de grad înalt
cu margini subdenivelate, cu epiteliu galbui
sau cenuşiu, cu hemoragii subepiteliale.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI UTERIN - forma microinvazivă.
(stg) caz cu invazie<3 mm pe două lame consecutive; (dr) microinvazie<2
mm pe şapte lame consecutive.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 CARCINOMUL OCULT
-se referă la cazurile în care clinic nu este
suspicionat un cancer,
-de obicei acestea sunt cazurile în care focarul
primar este endocervical, de unde se extinde
înspre suprafaţa,
-poate fi suspicionat clinic din cauza fix ării
colului, sângerării abundente din orificiul
cervical, vaselor anormale din suprafaţa.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI UTERIN - forma ocultă.
Noduli de invazie sub epiteliul bazei colului; în dr aspectul necaracteristic
al zonei periorificiale.
Cuprins
Retracţia şi fixarea colului sunt sugestive pentru un neoplasm; o biopsie
inadvertentă din zona periorificială a produs un rezultat de atrofie şi
modificări de cervicită cronică; la chiuretajul biopsic s-a diagnosticat un
adenocarcinom.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI UTERIN - forma ocultă. Vase atipice sub un
epiteliu iod pozitiv;la ora 6 zonă de invazie francă.
Cuprins
Pacientă cu ERAD anterioar (HP CIN I) - nodul de carcinom invaziv în
comisura dr. Nodulul pare să perforeze suprafaţa exocolului.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN
 ADENOCARCINOMUL
-nediferenţiabil colposcopic de carcinomul
scuamos,
-e de suspicionat în cazul polipilor cervicali
voluminoşi, burjonati,
-apare de obicei în aria orificiului cervical,
protruzionând din endocol.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI
UTERIN-ADK
 ADK CERVICAL
-fără caractere
particulare colposcopic
faţă de carcinomul
scuamos,
-de suspicionat în
prezenţa polipilor
endocervicali
voluminoşi.
Cuprins
NEOPLASMUL COLULUI UTERIN - ADK
Două cazuri de adenocarcinom; (stg) - adenocarcinom de endometru cu
aspect de polip cervical; (dr) adenocarcinom endocol (dezvoltat pe col
restant).
Cuprins
NEOPLASME
EXTRACERVICALE
 Neoplasmul vaginal
- este o raritate
-trebuie deosebit de
extensia vaginală a unui
neoplasm cervical,
-aspectele sunt identice
cu cele ale colului:
proliferare aberantă,
ulceraţii, necroză, vase
anormale.
Cuprins
NEOPLASME
EXTRACERVICALE
 Neoplasm vulvar
-poate îmbrăca forma
proliferativă sau
ulcerativă,
-caracteristicile
colposcopice sunt
similare cu cele ale
colului.
Cuprins
NEOPLASME EXTRACERVICALE
Neoplasm vulvar forma vegetantă (stg); neoplasm vulvar forma ulcerată
(dr)
Cuprins
INFORMAŢII PENTRU PACIENTELE CARE
URMEAZĂ SĂ SUPORTE ERAD
 Obţinerea consimţământului informat este OBLIGATORIE. Pacientelor li
se vor prezenta: natura şi scopul intervenţiei, modalitatea efectuării, pe
înţelesul lor, posibilele complicaţii, paşii ce vor fi urmaţi ulterior.
 Pacientele vor fi avertizate asupra următoarelor aspecte:
- vor avea o scurgere apoasă cenuşie sau rozată timp de cca 14 zile,
-la 8-14 zile de la intervenţie va apărea o sângerare de abundenţa unui
ciclu,
-se interzice contactul sexual, spălătura vaginală, introducerea de tampoane
interne 4-6 săptămâni de la intervenţie.
 Simptome de alarmă în cazurile de electrocauterizare şi ERAD
-sângerare foarte abundentă (va reveni la spital pentru reechilibrare
hematologică şi tamponament local),
-febră, dureri în abdomenul inferior, scurgere purulenta (boala inflamatorie
pelvină post operator apare mai frecvent la femeile infectate cu Chlamydia-
de aceea se recomandă testare preoperatorie sau tratament postoperator cu
antibiotice adecvate).
Cuprins
BIBLIOGRAFIE
1.Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R, Drouin P, Ayoub J. Vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1990 ; 36 : 232 - 9. (13) Rome RM, England PG. Management of vaginal intraepithelial neoplasia: a series of 132 cases with long-term follow-up. Int J
Gynecol Cancer2000 ; 10 : 382 - 90
2.Benedet JL, Anderson GH, Boyes DA: Colposcopic accuracy in diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix. Obstet Gyn 1985; 65: 557-62[Medline]. .
3.Boardman
3.Boardman LA, Meinz H, Steinhoff MM, Heber WW, Blume J. A randomized trial of the sleeved cytobrush and the endocervical curette. Obstet Gynecol 2003;101:426 -30.
4.Britton
4.Britton H, Hansen K. Sexual abuse. Clin Obstet Gynecol 1997;40:226-40.
5.Coppleson M: Colposcopic features of papillomavirus infection and premalignant lesions of the lower genital tract. Obstet Gynecol Clin North Am 1987; 14: 471-94[Medline].
6.Coppleson M, Pixley E, Reid B: Colposcopy; a scientific and practical approach to the cervix in health and disease. Springfield, Ill: Charles C. Thomas; 1971.
7.DiSaia PJ, Creasman, WT: Preinvasive disease of the cervix, vagina and vulva. In: Clinical Gynecologic Oncology. St. Louis, Mo: Mosby; 1981: 1-38.
8.Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL, Walker RP, Morgan A. Clinical features and risk of recurrence among patients with vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 2001 ; 83 : 363 - 9.
9.Dresang
9.Dresang LT. Cervical cancer with a normal Pap. WMJ 2003;102:4.
10.Duensing S, Munger K. The human papillomavirus type 16 E6 and E7 oncoproteins independently induce numerical and structural chromosome instability. Cancer Res 2002 ; 62 : 7075 - 82.
11.Duensing S, Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncoproteins. Int J Cancer 2004 ; 109 : 157 - 62
12.Evans HS, Newnham A, Hodgson SV, Moller H. Second primary cancers after cervical intraepithelial neoplasia III and invasive cervical cancer in Southeast England. Gynecol Oncol 2003 ; 90 : 131
13.Ferency A, Wright T. Anatomy and histology of the cervix. In: Kurman R. Blaustein's
R. Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract. 4th
Tract. 4th ed. New York, NY: Springer Verlag; 1994:185-9, 191-2
14.Forsberg JG: Cervicovaginal epithelium: its origin and development. Am J Obstet Gynecol 1973; Apr 1;115(7): 1025-43[Medline].
15.Herbst AL: Intraepithelial neoplasia of the cervix. In: Comprehensive gynecology. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1992: 821-853.
16.Hemminki K, Dong C, Vaittinen P. Second primary cancer after in situ and invasive cervical cancer. Epidemiology 2000 ; 11 : 457 - 61. (16)
17.Hippelaïnen MI, Yliskoski M, Syrja¨nen S, Saastamoinen J, Hippelaïnen M,Saarikoski S, Syrja¨nen K (1993c) Low concordance of genital human papillomavirus (HPV) lesions and viral types in HPV-infected women and their
male sexual partners. Sex Trans Dis 21: 76 - 82
18.Hobbs
18.Hobbs C, Wynne J. Use of colposcope in examination for sexual abuse. Arch Disease Childhood 1996; 75:539-42.
19.Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 1999 ; 91 : 252 - 8.2
8.2
20.Koliopoulos
20.Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Paraskevaidis E,Arbyn M. HPV testing versus cervical cytology forscreening for cancer of the uterine cervix. CochraneGynaecological Cancer Group. Cochrane Databaseof Systematic Reviews, 2004.
21.Kim
21.Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of alternative triage strategies for atypical squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002;287: 2382-90.
22.Kolstad P, Stafl A: Color plates. In: Atlas of Colposcopy. Baltimore, Md: University Park Press; 1972.
23.Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Epidemiol Rev 1988 ; 10 : 122 - 63.
24.Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM, et al. A cohort study of the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to papillomavirus infection. N Engl J Med 1992 ; 327 : 1272 - 8.
25.Levine
25.Levine L, Lucci JA, Dinh TV. Atypical glandular cells: new Bethesda terminology and management guidelines. Obstet Gynecol Survey 2003;58: 399-406.
26.Noller K, Wagner A Jr: Colposcopy. In: Sciarra JL, ed. Gynecology and Obstetrics. Vol 1. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000.
27.Nuovo GJ. The role of human papillomavirus in gynecological diseases. Crit Rev Clin Lab Sci 2000 ; 37 : 183 - 215.
28.Nuovo
28.Nuovo J, Melnikow J, Howell L. New tests for cervical cancer screening. Am Fam Physician 2001; 64:780-6.
29.Papanicolaou G, Traut H: Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. New York, NY: Commonwealth Fund; 1943.
30.Palle
30.Palle C, Bangsboll S, Andreasson B. Cervical intraepithelial neoplasia in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:306 -10.
31.Pattan
31.Pattan C, Grossman M, Colposcopy Medline Last Updated: November 22, 2004
32.Reid R: Preinvasive disease. In: Practical gynecologic oncology. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1989: 195-232.
33.Spitzer
33.Spitzer M, Apgar B, Brotzman G, Krumhoz BA.Residency training in colposcopy: a survey of program directors in obstetrics and gynecology and family practice. Am J Obstet Gynecol 2001;185:507-13.
34.Solomon
34.Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. Forum Group Members. Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114 -9.
35.Stafl A, Mattingly R: Angiogenesis of cervical neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1975; Mar 15;121(6): 845-52[Medline].
36.Townsend D, Richart R: Diagnostic errors in colposcopy. Gynecol Oncol 1981; Oct;12(2 Pt 2): S259-64[Medline].
37.The
37.The cervix: colposcopy: colposcopic appearance of benign lesions. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. http://www.asccp.org/edu/ practice/cervix/colposcopy/benign.shtml. March 28, 2005.
38.The
38.The cervix: colposcopy: high grade cervical intraepithelial neoplasia: cytology, histology, and colposcopy. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. http://www.asccp.org/edu/practice/cervix/colposcopy/highgrade.shtml. 28, 2005.
39.Tseng
39.Tseng DS, Cox E, Plane MB, Hia KM. Efficacy of patient letter reminders on cervical cancer screening. A meta-analysis. J Gen Intern Med 2001;16:563- 8.
40.US
40.US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. American Family Physician 2003;67:1759-66.
41.Wright
41.Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB,Wilkinson EJ. Consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities.JAMA 2001;287:2120 -9.
42.Wright
42.Wright T, Schiffman M, Solomon D, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004;103:304 -9.
43.Wright
43.Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295-304. 10. The ASCUS-LSIL Study (ALTS) Group. A
randomized trial on the management of low-grade intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1393-400.
44.Wright
44.Wright T C. t Jr, ; L. S Massad, ; C J. Dunton, ; E J. Wilkinson, Dia
Diane Solomon, for the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference2006 consensus guidelines for the management of women withcervical
intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ
Cuprins
MENŢIUNI
 Imaginile notate în diapozitiv sau în subsol cu * provin din
site-ul http://screening.iarc.fr
 Ele sunt preluate din Histopathology of uterine cervix, autori-
Frappart L, Fontaniere B, Lucas E, Sankaranarayanan R şi
Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia-
autori Sellars J W, Sankaranarayanan R
 Restul imaginilor de imunohistochimie sunt rezultatul
proiectului de cercetare VIASAN 424/2004 şi sunt realizate la
institutul Victor Babes
 Schemele de biologie moleculară provin din: Holland&Frei,
Cancer Medicine, BCDecker Inc 2003, ediţie online, pe site-ul
PubMed (diap 94,98,99,100,103) şi Alberts, Johnson, Lewis,
Raff, Roberts, Walter-Molecular Biology of the cell, 2002,
Garland Science, ediţie online pe siteul PubMed(diap151,152)
Cuprins

Colpos

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Colpos

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS DE

 Colposcopia a fost introdusă pentru prima dată în arsenalul investigaţiilor

Încadrare generală (opţională) Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligneAnomalii

 Situaţii în care examinarea colposcopică este

 Celulele epileliale care se divid activ au un raport crescut

 Depinde de conţinutul în glicogen al epiteliilor deoarece reacţia se bazează pe interacşiunea glicogenului

 Cunoasterea ei este indispensabilă obţinerii de

 La fiecare sarcină JSC

 Polipii deciduali pot fi

 Pot exista şi fibroame

 Pot fi prezenţi polipi

 Anomaliile minore sunt

 Aspectele severe sunt

 Aspectele majore sunt,

 Caz cu citologie negativă.

 Pacienta a fost trimisă la

 Grup polimorf, cu slabă reproductibilitate atât

 (jos) IHC cu p16-reactie

 (jos) EAA gros,opac

 Test Lugol-negativ sau

 (jos) Glande cu guleraş

 NUMEROTATE ÎN FUNCŢIE DE MĂRIMEA LOR (CU NUMĂRUL CEL

 PROTEINELE EARLY (E1,E2,E4,E5,E6,E7) NU SE REGĂSESC ÎN

 PROTEINELE LATE (L1,L2) AU FUNCŢIE STRUCTURALĂ

 Genom RNA  Nu se integrează în mod

 Efect: sinteza DNA nu mai este sub controlul

 TENDINŢĂ LA PERSISTENŢA ÎN CELULE

 1-2% din populaţie are condiloame

 2-5% din femei au anomalii pe testul PAP

-prin fomite (obiecte inanimate sau substante ce

 În 30-60% sunt pozitive testările HP-VHR (şi

 Dacă este identificat un CIN atitudinea va fi

 Se prefera o biopsie excizională.

 Urmărirea postterapeutică-citologie la 6 luni

Conizaţia cu bisturiul Furnizează un specimen de col Necesită anestezie

LEEP Sângerare redusă Rareori marginile leziunii sunt

LASER Punctele produse de laser pot fi Durată mai mare

 Conizaţia în scop terapeutic

 Prezintă nuclei mari,

 În suprafaţă poate exista

-verificare histologică, cu atenţie pentru a

-se poate alege şi o biopsie excizională (în

-constituie o situaţie ”capcană” foarte

-se preferă metodele excizionale (recidiva este

-prima opţiune este repetarea exciziei,

S-ar putea să vă placă și