Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dup ce pe baza datelor anamnezei, examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul
de BIP acut a fost elaborat tactica curativ. Unul din principalele componente ale terapiei
medicamentoase au fost remediile antibacteriene prescrise la toate 156 paciente.
Metodele de tratament utilizate la ginecopatele din grupele studiate au fost:
tratamentul medicamentos: terapie antibacterial conform sensibilitii agentului patogen.
Mai frecvent a fost folosit combinarea remediilor antibacteriene dect monoterapia
antibacterian selectiv ( cefazoline, derivai ai tetraciclinei, fluorchinolone, metronidozol, etc.);
antifungice; desensibilizante; antihistaminice i fizioterapia.
tratament endoscopic (laparoscopia). Indicaiile de baz pentru laparascopie au fost:
simptoamele clinice de SA sau abdomen acut de etiologie necunoscut. Laparoscopia era
efectuat dup investigaiile clinice i paraclinice (analiza general a sngelui i urinei, frotiul
secretului vaginal, din canalul cervical i uretr, USG organelor genitale interne). Laparoscopia a
fost folosit att cu scop diagnostic, ct i cu scop curativ.
Iniial, la pacientele din lotul II s-a efectuat laparascopia diagnostic cu scopul determinrii
gradului de afectare a trompelor i de rspndire a procesului inflamator. n baza tabloului
laparoscopic s-au evideniat urmtoarele etape ale evoluiei procesului inflamator ale organelor
bazinului mic: salpingit cataral acut, salpingit cataral cu semne de pelvioperitonit, anexita
purulent acut cu semne de pelvioperitonit. Ulterior laparoscopia a trecut n faza ei
chirurgical cu lavajul i drenarea cavitii abdominale, la necesitate- adeziolizis.
Rezultate i discuii
Estimarea datelor cercetrii actuale a constatat urmtoarele rezultate: la cele 156 de
paciente incluse n studiu, vrsta a fost cuprins n intervalul de la 15 pn la 34 ani, vrsta medie
fiind 22,473,85 ani (tab.1).
Tab.1
Repartizarea pe vrst a pacientelor
Vrsta
15-20 ani
21-25 ani
26-30 ani
Peste 30
Tab.2
Paritatea pacientelor incluse n studiu
Numrul de sarcini
0
1
2
3
4
5
8
11
77 paciente
Lipsa
38(24,36%)
39(25%)
79 paciente
2 episoade
3 episoade
3(1,92%)
0
16(10,26%)
35(22,44%)
1 episod
4(2,56%)
12(7,69%)
4 episoade
0
9(5,77%)
Numrul de paciente
54(48,65%)
37(33,33%)
20(18,02%)
10
2. Gerald J., Shirk M. D.// The international Congress of Gynecologic Endoscopy.Chicago, 1992.
3. Friptu V., Metaxa I., Chernechi O.// Afeciunile purulento-septice n obstetric//,
Chiinu, 2005.
4. Rc N.,Tnase Florentina, Rc Andreea. Implicaiile bolii inflamatorii pelvine n
reproducerea uman // Congresul naional de Obstetric i Ginecologie.- Bucureti.-2002.-P. 7275.
5. Paladi Gh. //Ginecologie//, -1997-, P. 191-192.
6. Philippe. G. Judlin. Les MST // Gynecologie et sante des femmes.-2007.-V.3.- P. 23-24.
7. Strandell A., Lindhard A. Why does hydrosalpinx reduce fertility?: The importance of
hydrosalpinx fluid // Hum. Reprod.-2006.-V. 17.- P 1.141-1.145.
8. Witkin S. S., Linhaures I., Giraldo Paulo at al. Individual immunity and succeptibility
to femal genital tract infection// Am. J. Obstetr. Gynecol.-2007.- V. 183.-nr.1.-P. 252-255.
9. .., .., ..
// .- 2003.-T.
1.-nr.1.-C.22-25.
10. Laparascopia de control n tratamentul de reabilitare al salpingitelor acute. / O.
Rabovil A.uco. Mat. conf. tiin. anual. USMF, 17-18octombrie, 1997.
11. .
/ ., .. / . .
, , 1997.
12. Paladi Gh., Hodorogea S., Cernechi O. Contracepia intrauterin i complicaiile
inflamatorii pelvine. Curier medical, 1998, 7-8.
13. Paladi Gh., Cernechi O. Reabilitation measures in acute salpingites. Congres. Intern de
Imunoreabilitare, Israel, 1997.
14. Paladi Gh., Cernetsky O., Tusco A. The place of laparoscopy in gynecology practice. /
13th Congress of the European association of gynecologists and obstetricians, Jerusalem, Israel,
1998.
funcie de cercetrile recente aprute n domediu. Thorp J.M. i Bewes W.A. (1989) au realizat o
cercetare a reviului de literatur, regrupnd rezultatele a 25 lucrri tiinifice n problema
epiziotomiei, asupra cazurilor datate ntre anii 1930-1986. Analiza rezultatelor acumulate a artat
un nivel nalt de leziuni perineale severe n 6,5% cazuri printre 49395 paciente care au suportat
epiziotomie median vs. 1,4% la 38961 paciente care au nscut fr efectuarea epiziotomiei [12].
Anthony S. i coaut. (1994) au studiat legtura dintre practicarea epiziotomiei mediolaterale i
survenirea leziunilor perineale severe n rile slab dezvoltate pe un lot de 43309 paciente, care
au nscut spontan n prezentaia occipital a ftului, pe parcursul anului 1990. Nivelul global de
dehiscen perineal sever a constituit 1,4% [3].
n prezent sunt cunoscute studii de specialitate ce urmresc corelaia efecturii
epiziotomiei cu ali factori, precum paritatea, dimensiunile ftului la natere, utilizarea
manoperelor instrumentale. La multipare epiziotomia se efectueaz n 1%, iar primiparele sunt
supuse manoperei n 2% cazuri [3,11]. Unul din momentele discutate pe larg este atitudinea
specialitilor fa de epiziotomie vs. survenirea rupturilor spontane. Se consider c o incizie de
epiziotomie se va vindeca mult mai uor dect o ruptur spontan [1,8].
Cu toate acestea, Klein M.V. i colab. (1994) au comparat consecinele epiziotomiei
pentru o perioad de 3 luni post partum la 697 paciente din cadrul unui studiu randomizat
controlat. Autorii au cocnluzionat c leziunile survenite spontan erau mai puin dureroase dect
epiziotomiile. Caracteristici identice au fost atestate i n cazul restabilirii funciei sexuale.
Simptomele urinare i pelviene erau echivalente pentru ambele grupuri cercetate. Studiile
electromiografice efectuate, au artat c peste 3 luni, cea ai slab musculatur a planeului
pelvian a fost n cazul femeilor care au suportat epiziotomii, n special la primipare. Survenirea
leziunilor perineale severe era asociat cu realizarea epiziotomiei mediane [9]. Actualmente, n
multiple studii, inclusiv cu aplicarea ecografiei i RMN apar informaii, c traumele de muchi
ale planeului pelvian n natere apar mai frecvent dect era considerat anterior i sunt prezente
la 20-30% femei [3,9].
Concluzie
n urma celor relatate, analiza datelor literaturii de specialitate arat un avantaj sczut
pentru uzitilizarea pe larg a epiziotomiei, care antreneaz intervenii perineale numeroase, fr
diminuarea riscului dehiscenelor severe i fr obinerea unui beneficiu de lung durat.
Considerm c prin conduita corect a naterii fiziologice, pot fi brusc micorate indicaiile ctre
efectuarea acestei manopere.
n cazul n care se atest iminen de ruperea perineului, trebuie dat preferin
epiziotomiei vs. ruptura spontan a perineului, din considerentul c restabilirea epiziotomiei se
soldeaz cu un procent mai mic de complicaii n perioada post partum.
Conduita adecvat a perioadei post partum n caz de utilizare a epiziotomiei, micoreaz
riscul survenirii complicaiilor ulterioare.
Bibliografie
1. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists. Number 76, 107 (4), 2006, p. 957962
2. Albers L.L. et al. Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous
Vaginal Births, Birth 33(2), 2007, p. 94-100.
3. Antony S., Buitendijk S.E., Zodervak K.T., Russel E.J.C., Verkerk P.H. Episiotomies and
the occurrence of severe perineal lacerations. Br. J. Obstet. Gynecol, 101, 1994, p 1064-1067.
4. Brideron J.M., Youssef R. i coaut. Cohort study of maternal and neonatal morbidity
in relation to ude of episiotomy at instrumental vaginal delivery, BJOG, 112, 2005, p., 941-945
5. Dietz H., Simpson J. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG,
nr. 22, 2008, p. 123-127
6. Duchatel F.C. Les dchirures prinales et l'episiotomie, Ralit en GincologieObsttrique, N 51, 2000, p. 40-41
13
7. Ejegrd H., Ryding E.L., Sjgren B, Sexuality after Delivery with Episiotomy: A
Long-Term Follow-Up, Gynecologic and Obstetric Investigation, Vol. 66, No. 1, 2008, p.131-133
8. Hartmann K., Viswanathan M., Palmieri R., Gartlehner G., Thorp J, Lohr K.N.
Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 293 (17), 2005, p. 21412148
9. Klein M.V., Gauthier R.J., Robbins J.M., Kaczorowski J., Jorgensens H. et al.
Relatioship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor
relaxation. Am. J. Obstet. Gynecol, 171, 1994, p. 591-598
10. Leeuw J.W., Struijk P.C., Vierhout M.E., Wallenburg H.C.S. Risk factors for third
degree perineal ruptures during delivery [archive]. BJOG, 108, 2008, p.4-8
11. Thacker S.B., Banta H.D. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review
of the English language literature, 1870-1990. Obstet Gynecol Surv 38(6), 2004, p.322-38
12. Thorn J.M., Bewes W.A. Episiotomy: can its routine use be defended? Am. J. Obstet.
Gynecol, 160, 1989, p.1027-1030.
14
n ultimii ani se observ lrgirea indicaiilor pentru naterea pe cale chirurgical. Dup
prerea unor autori, frecvena nalt a operaiiei cezariene nu scade semnificativ mortalitatea
perinatal, mai ales morbiditatea. Ei consider c nu nsi metoda de natere, ci supravegherea
antenatal a ftului, utilizarea tehnologiilor moderne de diagnostic i tratament, precum i
succesele neonatologiei pot modifica structura i frecvena mortalitii i morbiditii materne i
fetale.
n ultimii 20 de ani s-au petrecut schimbri n prioriti, ceea ce privete metode de
natere asistat pe cale natural. n anul 2000, n SUA 2\3 (7.1%) din toate naterile asistate i
reveneau vacuum extraciei, aplicrii de forceps 2,8%, operaiei cezariene 21,8%, n Marea
Britanie 9,5%, 4,0% i 17,2% respectiv. n Australia raportul vacuum extraciei ctre aplicarea
forcepsului a crescut de la 1:6 n anul 1990, pn la 1:1 n 1997.
Utilizarea pe larg a vacuum extraciei ca metoda preferat a naterilor asistate, a devenit
posibil datorit contribuiei unor savani ca Taga Malstrum, G.C. Bird, A.O.B. O Neil,
Kobayashi, Aldo Vacca.
Utilizarea ventuzei obstetricale cere o pregtire nalt a medicilor, deoarece aplicarea
incorect sau neargumentat poate deveni o cauza nemijlocit a complicaiilor grave materne i
fetale, uneori cu prognostic rezervat. De aceea, vacuum-extracia are avantaje fa de forceps:
tehnica de aplicare este mai puin dificil comparativ cu forceps, presiunea minor asupra
cpuorului fetal determin reducerea traumatismului fetal i matern.
Pretutindeni se observ creterea aplicrii vacuum-extraciei comparativ cu forcepsul.
Unii specialiti cosider c vcuum-extracia poate nlocui totalmente forcepsul.
Nectnd la informaie multipl referitor la utilizarea acestor metode, tehnica
performant, calificarea nalt a specialitilor din domeniul dat, rmne n vigoare tema
naterilor asistate, care necesit un studiul amplu, care indiscutabil va avea efecte pozitve pentru
asistena obstetrical.
Scopul lucrrii
Studiul a avut ca scop determinarea incidenei de aplicare a vacuum-extraciei n caz de o
natere asistat, aprecierea contingentului de parturiente, condiiilor, indicaiilor de aplicare,
precum i analiza rezultatelor obinute, att din partea mamei, ct i a copilului.
Materiale i metode
Studiul retrospectiv a fost efectuat n baza analizei a 150 de fie medicale de observare a
naterilor cu aplicarea ventuzei obstetricale, extremele de vrst ale pacientelor fiind cuprinse
ntre 18-38 ani, internate n seciile obstetricale IMSP SCM Nr.1, n perioada anilor 2008-2009,
municipiul Chiinu, Republica Moldova.
Datele au fost constatate n baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului
lucrrii. Chestionarul s-a completat, folosind urmtoarele criterii: vrsta pacientelor, termenul
sarcinii, paritatea, anamneza obstetrical i ginecologic, complicaiile n timpul sarcinii,
prezena patologiilor extragenitale, dezvoltarea complicaiilor n timpul travaliului, indicaiile
pentru aplicarea ventuzei obstetricale din partea mamei i a ftului, nivelul de aplicare, scorul
Apgar, starea cordonului ombilical la momentul extragerii ftului, efectuarea epiziotomiei/
epiziorafiei, complicaiile materne i fetale, durata naterii i evoluia perioadei neonatale.
Datele obinute n rezultatul metodei de anchetare au fost prelucrate computerizat cu
ajutorul pachetului de programe STATISTICA 6.1.
Rezultate i discuii
De ctre noi a fost efectuat analiza pacientelor n funcie de vrst, vrsta medie fiind de
29 0.6 ani, cu extreme cuprinse ntre 18-38 ani. Grupele de vrst, la pacientele la care n
perioada de expulzie s-a aplicat ventuza obstetrical, constituie: 1825 ani 17 cazuri (11,3%),
26-30 ani - 48 cazuri (32%), 31-35 ani 64 cazuri (42,7%) i 36-38 ani - 21 cazuri (14%).
15
Termenul sarcinii n lotul cercetat este diferit: 37 sptmni 9 cazuri (6%), 38-39
sptmni 42 cazuri (28%), 39-40 sptmni 70 cazuri (46,7%), 40-41 sptmni 29 cazuri
(19,3%).
Ventuza obstetrical s-a aplicat preponderent la primipare n 66% cazuri (99),
secundipare - n 31,3% cazuri (47) i multipare n 2,7% cazuri (4).
60 paciente (40%) au avut 1-3 avorturi medicale n anamnez, 17 femei (11%) prezentau
1-2 avorturi spontane, n termen mic i 8 femei (5%) prezentau 1-3 avorturi medicale i spontane
n anamnez.
Analiznd fiele medicale, sarcina actuala s-a complicat cu:
gestoza precoce, forma medie - 6 cazuri (4%);
gestoza tardiv HTA indus de sarcin n 12 cazuri (8%).
iminena de ntrerupere a sarcinii s-a manifestat prin: iminena de avort spontan n 8
cazuri (5,3%), natere prematur n 20 cazuri (13,3%) n legatura cu care, pacientele au
primit tratamentul n staionar n seciile de patologie a sarcinii.
Patologiile extragenitale nregistrate: patologie renal, anemie, miopie, obezitate au fost
prezente n 51 cazuri (34%).
Starea general a parturintelor n ajunul travaliului a fost satisfctoare.
Un procent nalt de complicaii s-a observat n timpul travaliului: ruperea prenatal a
membranelor amniotice la termen n 22% cazuri (33), insuficiena secundar a forelor de
contracie a fost n 54,7% cazuri (82), acestea fiind corijate cu perfuzie de oxitocin i
insuficiena scremetelor n 5,4% cazuri (8).
Eseniale pentru aplicarea vacuum-extraciei, au fost urmtoarele indicaii:
Indicaii fetale
-hipoxie acut incipient i progresant
96.7% cazuri (145)
Indicaii materne
- insuficienta scremetelor n 8 cazuri (5.4%)
- miopie forte ntr-un caz (0.7%).
16
Complicaii pentru mam leziuni la nivel de vagin n 21,4% cazuri (32), leziuni de
perineu n 8,7% cazuri (13) i leziuni de col depistate in 36,7% cazuri (52).
Perioada neonatal a decurs satisfctor n 55.3%(83), n 32 (48) s-a complicat cu
cefalohematom, sindrom de aspiraie n 1.3% cazuri (2), encefalopatie hipoxico-ischemic n
11.3% cazuri (17). Toi copii au fost externai la domiciliu n stare satisfctoare.
Concluzii
1. Vrsta medie a parturientelor la care naterea a decurs cu aplicarea ventuzei
obstetricale a fost de 29 0.6 ani, prevalau grupele de vrst: 26-30 ani - 32% cazuri i 31-35
ani 42,7% cazuri, preponderent la primipare - 66% cazuri, ce prezentau anamneza obstetrical
complicat
2. Indicaiile pentru aplicarea ventuzei au fost preponderent din partea ftului, ca hipoxia
acut incipient i progresant a ftului n 96.7% cazuri i numai n cazuri unice - materne:
insuficiena scremetelor - 5.4%cazuri i patologie extragenital - miopie forte ntr-un caz (0.7%).
3. Ventuza obstetrical s-a aplicat preponderent n cavitatea bazinului mic - n 121 cazuri
(80.7%), fiind respectate condiiile de aplicare n cadrul procedeului respectiv.
4. Prognosticul a fost favorabil, att pentru mama, ct i pentru nou-nscut, nectnd la
complicaiile materne i fetale, incidena crora rmne a fi majorat, ceea ce nca o dat
confirm necesitaea unui amplu studiu n acest domeniul, precum i specializrii profesionale a
cadrelor medicale.
Bibliografie
1. Gardella C. The effect of sequential use of vacuum. American Journal of Obstetric and
Gynecology, 2001, vol. 185, N. 4.
2. Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal
delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000.
3. Vacca A.Birth by vacuum extraction:neonatal outcome. J Paediatr Child
Health1996;32:204-6.
4. .. - , , ,
1985, .8-35.
5. http://emedicine.medscape.com/article/271175-overview.
Avantajele anesteziei regionale n obstetric au fost observate pentru prima dat de ctre
obstetricianul Oscar Kreis, care a aplicat anestezia spinal parturientelor din Bazel n anul 1900.
Anestezia regional aplicat n operaie cezarian are un risc mai mic dect tehnicile de anestezie
general intravenoas sau inhalatorie, de a produce depresie la nou-nscut sau pneumonie de
aspiraie la gravid. Analgezia regional aplicat n naterea fiziologic realizeaz analgezie
excelent, permind gravidei s participe la travaliu i expulzie; cnd este aplicat corect, nu
influeneaz progresul travaliului sau capacitatea mamei de a se screme, n timpul expulziei.
Durerea la natere are un mecanism complex, visceral i somatic. n faza I, durerea se
datoreaz contraciei uterine progresive, precum i dilataiei cervicale i a segmentului uterin
inferior. Este o durere tipic visceral i este transmis prin fibrele A delta i C. Aceast durere
apare doar dac presiunea intrauterin depete 25 mmHg. n perioada iniial durerea de
natere corespunde dermatomelor Th11-Th12 i de aceea este perceput n regiunea inferioar a
abdomenului i n spate. n faza tardiv, durerea iradiaz la dermatomul L 1 i L2. Fibrele A delta
i C trec mpreun cu fibrele simpatice prin plexul cervical posterior (plexul Frankenhauser) i
plexul hipogastric superior i ptrund n lanul simpatic, dup care ptrund n mduva spinrii la
nivelul de la Th10-Th12 pn la L1-L2. Partea cea mai dureroas a travaliului este sfritul fazei I. n
faza II-a apare o durere suplimentar fa de faza I, provocat de dilataia i distensia vaginal i
perineal, este de tip somatic i este transmis prin fibrele A delta a nervilor ruinoi, care
ptrund n mduv prin rdcinile posterioare S2-S4.
innd cont de aspectele susnumite, pentru a controla durerea la natere fiziologic n
perioada I de natere este necesar blocarea segmentar Th10-L2, iar n perioada II de natere a
segmentelor S2-S4. Totodat, pentru o anestezie regional adecvat n operaie cezarian este
necesar un bloc analgetic mult mai extins - de la T4 pn la S4. [Ngan K., 2003; Littleford J.,
2004; Hughes D et. al., 2005]. n obstetrica contemporan se aplic urmtoarele tehnici de
anestezie regional central:
- Anestezia epidural lombar,
- Anestezia epidural caudal,
- Anestezia spinal (blocul subarahnoidian),
- Anestezia combinat spinal-epidural (CSE)
Efectele fiziologice i patofiziologice ale anesteziei regionale.
Blocurile regionale se instaleaz difereniat datorit spectrului larg de sensibilitate a fibrelor
nervoase la anestezicul local [8,10]. Transmisia durerii se face prin fibrele A delta (durerea
ascuit, circumscris) i C (durerea difuz, surd). Blocada vegetativ apare de obicei datorit
pierderii funciei fibrelor B (preganglionare) i fibrelor C (postganglionare). n concentraii
mici substana anestezic poate bloca fibrele mici (A-delta, B i C), dar las intacte fibrele mai
groase cu funcia motorie. Prin acesta se explic decalajul dintre paralizia simpatic, senzorial i
motorie. Deoarece neuronul preganglionar poate face sinaps cu pn la 20-22 neuroni
postganglionari, interceptarea fibrei preganglionare prin anestezie regional duce n mod
obligatoriu la un rspuns simpatic extins: simpaticoliza este mai cranial dect blocul motor i
analgezic.
n continuare vom elucida efectele anesteziei regionale asupra organelor i sistemelor.
Efecte respiratorii. Deoarece n cadrul blocurilor segmentare blocul motor este cu 3-4 segmente
mai caudal de nivelul analgeziei cutanate, atingerea segmenilor toracali superiori nu provoac
depresie esenial a respiraiei externe, pentru c paralizia muchilor intercostali, n cazul acesta,
este limitat. Anestezia regional ca anestezie de baz nu este nsoit de schimbri eseniale ale
volumulu respirator, minut-volumului, frecvenei respiratorie, presiunii gazelor sanguine.
Rezistena n cile aeriene scade, n special prin bronhodilatare. Faptul este resimit favorabil de
pacienii cu astm, bronit astmatiform etc. Elasticitatea pulmonar crete i odat cu aceasta
crete i distensibilitatea. Fenomenul se explic prin scderea volumului de snge intrapulmonar
i a rigiditii parenchimatoase pulmonare.
18
Efecte renale. Fluxul sanguin renal este meninut printr-un mecanism de autoreglare local atta
timp ct presiunea arterial medie este mai mare de 55-60 mmHg. Funcia de concentrare nu
este influenat. Prin faptul c provoac distensie vezical, anestezia regional predispune la
retenie urinar. Se produce o relaxare a muchiului detrusor (mai ales dup anestezia regional
cu opioizi), crete corespunztor capacitatea vezical, dei presiunea uretral rmne
nemodificat. Exist retenie de urin n vezica relaxat, ceea ce necesit cateterismul vezical.
Efecte asupra aparatului digestiv. Anestezia regional provoac: contracia intestinului subire;
relaxarea sfincterelor; activarea peristaltismului. Alimentaia peroral se poate relua precoce.
Efecte metabolice. Anestezia regional induce un sindrom hipometabolic i hipodinamic
blocnd: eferenele senzitive tisulare, eferenele simpatice, cile eferente motorii. Anestezia
regional nalt (Th2-Th8) previne creterea plasmatic a noradrenalinei n faza intraoperatorie,
suprim creterea postoperatorie a noradrenalinei i adrenalinei (Pflug A.E. 1981). Previne, de
asemenea, creterea concentraiei de cortizol, catecolamine i hormonului de cretere, lipoliz i
bilan azotat negativ, care se produc n faza postoperatorie. Anestezia regional previne aproape
complet creterea hormonului antidiuretic (Bonnet F., 1982) prin ntreruperea cilor nervoase
nociceptive. Este influenat favorabil bilanul azotat post-operator. Anestezia regional joas
(Th8-Th12) nu produce acest efect, avnd o baz neuroanatomic. Medulosuprarenala este
inervat de nervii spinali Th6-Th12.
Efectele cardiovasculare. Toate efectele cardiovasculare ale anesteziei regionale sunt mediate
de: blocarea nervilor simpatici preganglionari, efectul sistemic al anestezicului local, factori,
dependeni de pacient. Simpaticoliza preganglionar scade rezistena vascular periferic,
reduce ntoarcerea venoas. O scdere mai evident a rezistentei vasculare periferice i a
presiunii arteriale demonstreaz pacienii cu hipertensiune, vrst naintat, conmorbiditate
(ASA III), hipovolemie. Nectnd la faptul, c blocul motor n anestezia spinal este mai intens,
aceasta nu produce o desimpatizare mai profund dect anestezia epidural. Rezistena
periferic n urma desimpatizrii scade cu cca 12-18%, care, la rndul su, majoreaz minutvolumul cardiac, ce este condiionat de un reflex baroreceptor. Dar mecanismul acesta de
compensare poate fi rezolvat pe deplin msur n condiiile cnd activitatea cordului nu este
afectat i ntoarcerea venoas, nectnd la vasodilatare, este adecvat. Pacienta obstetrical
prezint dificulti i din cauza compresiei venei cave de ctre uterul gravid, care n poziia
supinant poate fi aproape complet. Nectnd la prezena sistemului colateral format din venele
spaiului epidural i vena azygous, compresia caval produce scderea presiunii arteriale
materne i reducerea fluxului uterin. Aorta poate fi la fel compresat, i cu toate c compresia
aortei nu provoac hipotensiune matern, ea poate s scad fluxul uterin [3,6]. Extragerea ftului
ndeprteaz obstacolul de pe vena cava i, n condiiile obinuite, suplimenteaz circulaia
sistemic cu aproximativ 250 ml de snge din sistemul uteroplacentar.
Un rol important n dezvoltarea hipotensiunii are viteza de instalare a blocului neural central.
n anestezia spinal hipotensiunea se instaleaz rapid, deoarece simpaticoliza se instaleaz mai
repede fa de mecanismele fiziologice de compensare. Extensia blocului regional este un alt
factor major n dezvoltarea hipotensiunii. Blocul regional care atinge segmentele T1-T4 ntrerupe
inervarea simpatic a cordului i decurge cu bradicardie exprimat, hipotensiune. Manifestrile
reaciilor vagale, n afar de bradicardie, pot fi reprezentate i de hipotensiune, greuri,
hiperhidroz i chiar sincop. n prezena vagotoniei iniiale (circa 7% din populaie) reaciile
acestea pot fi foarte exprimate [9].
Numeroase studii demonstreaz reducerea cazurilor de hipotensiune la parturientele supuse
operaiei cezariene care sunt n travaliu de 2-3 ori n compraie cu pacientele gravide care nu
sunt n travaliu. Frecvena relativ sczut a hipotensiunii la parturientele n natere se explic
prin deplasarea mecanic a centrului de greutate al uterului n timpul contraciei i
autotransfuzia sngelui din vasele uterine n circulaia sistemic [2].
n adiie la vasodilatarea cauzat de blocul regional, oxitocina nsi poate provoca
schimbri cardiovasculare. Presiunea sanguin scade cu 30%, rezistena periferic scade cu
50%, volumul-btaie crete cu 25%, frecvena cardiac crete cu 30%, iar debitul cardiac crete
19
cu 50%. Crete presiunea i n artera pulmonar. Dozele mari de oxitocin sunt bine tolerate
fiind administrate n infuzie fr administrare preventiv n bolus [7]. n ziua de azi este bine
cunoscut faptul, c nectnd la aceea c n cadrul blocurilor segmentare procesele de
simpaticoliz sunt principale n geneza dereglrilor hemodinamice, un rol important are i
absorbia anestezicului local din spaiul epidural (n cazul anesteziei epidurale), fapt care
intensific depresia sistemului cardiovascular. Creterea nivelului de progesteron i b-estradiol
n timpul sarcinii mrete sensibilitatea nervilor periferici ctre anestezicele locale, ceea ce
reduce necesitatea anestezicelor i crete riscul reaciilor toxice. Adrenalina, adugat n soluiile
pentru anestezie epidural n concentraie 1:200000 provoac vasoconstricie local, limiteaz
prin aceasta absorbia sistemic de anestezic, intensific blocul anestezic prin aciunea direct
asupra receptorilor alfa-adrenergici - mediatori ai analgeziei, iar fiind absorbat n circulaia
sistemic, reduce riscul de hipotensiune arterial matern [5]. Pentru a reduce incidena
hipotensiunilor n cadrul anesteziilor regionale a fost propus un ir de metode: n aplicarea
dispozitivelor emfatice, bandajelor elastice pe extremitile inferioare. O metod mecanic
important n obstetric este evitarea compresiei aortocavale de ctre uterul gravid prin
poziionarea lateral a gravidei, rotirea i nclinarea mesei spre stnga, aplicarea unui dispozitiv
sub coapsa i trunchiul stng (dispozitivul Colon-Morale sau Kennedy) [2,4].
Este demonstrat, c terapia infuzional scade severitatea reaciilor hipotensive i reduce
viteza de dezvoltare a acestora, ns preinfuzia de rutin poate fi periculoas la pacientele cu
rezervele cardiace limitate, la parturientele preeclamptice. Toate gravidele sunt n grupul de risc
de dezvoltare a edemului pulmonar din cauza reteniei hidrice caracteristice graviditii, inclusiv
i n interstiiul pulmonar i permeabilitii crescute a capilarelor pulmonari.
Frecvena cazurilor de hipotensiune, care necesit administrarea preparatelor vasotonice,
poate s ating, dup datele diferitor autori, 27-33% [1] n obstetric corijarea farmacologic a
hipotensiunii se aplic deja la scderea presiunii arteriale cu 10-20% [3]. Potrivit datelor
literaturii, efedrina este adrenomimeticul cel mai frecvent utilizat n tratamentul hipotensiunii n
timpul anesteziei regionale n obstetric, deoarece la utilizarea lui nu a fost obsevat afectarea
fluxului uteroplacentar. Fenilefrina nu produce vasoconstricie uterin i poate fi utilizat n
obstetric, innd cont c administrarea ei poate fi asociat cu bradicardia matern. n cazul
hipotensiunii materne induse de blocul central poate s scad circulaia uterin, deoarece
perfuzia uterin este dependent de presiunea arterial medie a parturientei i are capacitate
minim de autoreglare. Nectnd la faptul, c starea ftului i a nou-nscutului poate fi alterat
nu doar de hipotensiunea matern, ci i de aciunea vasopresorului administrat pentru
contracararea hipotensiunii, este indiscutabil faptul c tratamentul hipotensiunii materne este
mai important dect alegerea preparatului vasoconstrictor.
Anestezia regional reduce pierderile sanguine intraoperatorii. Aceasta se produce att
datorit evitrii anestezicelor volatile care au un efect relaxant asupra uterului, ct i datorit
reducerii presiunii n plexul venos pelvian din cauza venodilatrii.
Mobilizarea precoce este un alt beneficiu dovedit al anesteziei regionale, care este
condiionat de evitarea efectelor depresante ale anesteziei generale i excluderea rspunsului la
stres prin efectul prioritar al blocului regional. Blocul regional continuu reduce indicii scorului
de durere n perioada postoperatorie. Aceasta este reflectat n scderea necesitii opioidelor i
astfel ameliorarea profilului somatosensor al luzei i nou-nscutului. Evitarea influenei
anestezicelor generale asupra nou-nscutului este reflectat n scderea interveniilor n perioada
postpartum i n alimentarea precoce.
Epidurala nltur discoordonarea activitatii uterine, dac nu apare hipotensiune sever.
Repercusiunile fetale i neonatale ale anesteziei regionale.
Dac condiiile pentru dezvoltarea intrauterin au fost favorabile, starea general a ftului i
nou-nscutului este condiionat de influena direct sau indirect a anesteziei i de tehnica
operatorie. Cu toate c avantajele anesteziei regionale fa de anestezia general n obstetric
sunt bine cunoscute, totui, nu este exclus aciunea anestezicelor locale i a adjuvanilor asupra
ftului, la fel ca i aciunea nefavorabil indirect a hipotensiunii, care este frecvent n
20
materne, compresiei aorto-cavale, absorbiei unor doze mrite de anestezice locale, absorbiei de
adrenalin n soluiile de anestezic local. Numeroase studii arat, c progresul travaliului din
faza I nu scade, dac gravidele sunt n poziie lateral i se evit hipotensiunea.
Conform Bncii de Informaii Cochrane, analgezia epidural mrete riscul aplicrii
forcepsului sau vacuum-extractorului. Factorii care contribuie la folosirea forcepsului sunt
blocarea reflexului Ferguson (stimularea nervilor parasimpatici ai pelvisului crete activitatea
uterin prin eliberarea brusc de oxitocin) i ncrcarea cu lichide intravenos (perfuzia), care
deprim hormonul antidiuretic i totodat secreie de oxitocin (ambii hormoni provin din
hipofiza posterioar). Folosirea forcepsului, asociat cu analgezia epidural, poate fi redus, prin
administrarea de oxitocin gravidei. Concentraia i volumul anestezicului local trebuie adaptat
pentru a mri la maximum fora muscular a parturientei, n timp ce se menine un bun control
al durerii. Colegiul american de obstetric-ginecologie a recomandat, n 1988, c naterea cu
forceps s se ia n consideraie la parturientele multipare cu analgezie epidural, la care faza a IIa este mai lung de 3 ore, iar la parturientele fr analgezie regional, dac aceast faz dureaz
peste 2 ore. Frecvena naterilor cu forceps depinde de practica obstetrical i de intensitatea
blocajului anestezic. Creterea duratei fazei a II-a nu este o problem, atta timp ct ftul este
monitorizat continuu i btile inimii fetale i starea acido-bazic sunt normale.
Unii obstetricieni termin analgezia epidural (prin injecie intermitent sau infuzie
continu) la o dilataie a colului de peste 8 cm, pentru a permite gravidei s exercite efortul de
expulzie. Nu sunt suficiente dovezi pentru a susine ipoteza c ntreruperea analgeziei epidurale
n faza a doua a naterii reduce rata delivrrii instrumentale. Totodat, este evident c
ntreruperea analgeziei epidurale n faza a doua a naterii are influen negativ asupra strii
psihoemoionale a parturientei. Totui, practica de ntrerupere a analgeziei epidurale n faza a
doua a naterii este rspndit, i reducerea delivrrii instrumentale poate fi clinic important.
De aceea, este nevoie de studii desfurate pentru a determina dac efectul acesta este real sau
nu, i pentru a aduce dovezi puternice privind aspectele de securitate.
Avantajele analgeziei epidurale la natere:
- provoac o analgezie excelent,
- crete saturaia matern de O2, eliminnd secvena de hiperventilaie cu alcaloz, urmat
de hipoventilaie cu hipoxemie intermitent, dintre contraciile dureroase,
- crete fluxul sanguin utero-placentar la gravid prin scderea nivelului catecolaminelor,
- amelioreaz travaliul disfuncional,
- permite o natere mai controlat,
- poate fi modificat pentru operaia cezarian, dac este necesar,
- amelioreaz starea acido-bazic a nou-nscutului, mai ales la primipare,
- nu deprim ftul sau nou-nscutul, medicaia sedativ nu este necesar,
- mama rmne treaz i particip activ n travaliu i expulzie, scade riscul sindromului de
aspiraie pulmonar.
Dezavantajele analgeziei epidurale la natere:
- prelungete faza a II-a, cnd durerea este efectiv nlturat, din cauza pierderii reflexului
de expulzie. ns dac gravida este corect instruit, aceasta nu va crea o problem major.
- tehnica este relativ dificil,
- risc de hipotensiune arterial i de rahianestezie total,
- risc de injectare intravascular,
- prezena contraindicaiilor: refuzul pacientei, oc hipovolemic, infecia la locul injeciei
sau septicemia, tulburri de coagulare, unele tulburri neurologice.
Analgezia epidural controlat de pacient este un sistem nou de administrare a drogurilor
prin cateterul epidural, n care pacienta pune n funcie o pomp automatizat pentru a introduce
o doz stabilit de anestezic local, peste anumite perioade de timp, care sunt aranjate conform
dozei inofensive maxime permise intr-un interval de timp. Principalele avantaje sunt satisfacia
pacientelor i reducerea sarcinilor personalului medical.
Complicaiile blocului central.
22
Hipotensiunea matern din cauza blocrii fibrelor sipatici preganglionari i/sau compresiei
aortocavale
Cefaleea postpuncional n urma punciei accidentale a durei mater n timpul efecturii
blocului epidural sau punciei intenionate a durei mater n timpul efecturii blocului
subarahnoidian. Mecanismul cefaleei nu este n ntregime ineles, dar este atribuit scurgerii
fluidului cefalorahidian i traciei ulterioare a nervilor. Alt prere este vasodilatarea
cerebral reflex cauzat de scderea presiunii intracraniene care este dovedit radiologic
[Collis R., Plaat F, Urquhart J. Textbook of Obstetric Anesthesia. London: Greenwich
Medical Media Ltd 2002.]. Apariia cefaleei este variabil, de obicei de la o or i pn la a
3-ea zi. Cefaleea postpuncional este asociat cu fotofobia si mai rar cu rigiditatea muchilor
cervicali. Incidena cefaleei postpuncionale variaz i depinde de mrimea acului.
Tratamentul include cofeina, sumatriptan, hormonul adrenocorticotrop, care, totui, sunt mai
puin efective fa de administrarea sngelui in spaiul epidural (25% versus 75%) [1,3].
Bloc unilateral sau parial apare din cauza barierelor anatomice mediale, deformrii canalului
vertebral sau deplasrii pariale a cateterului epidural. Unica soluie este tracia uoar i
schimbarea poziiei cateterului epidural.
Consecinele neurologice de lung durat nu sunt caracteristice blocurilor centrale. Varind
de la pierdera reversibil a sensibilitii (1:10000) pn la paraplegie (1: 450000),
consecinele neurologice de lung durat au fost raportate i dup natere vaginal normal
ncepnd din secolul 18. n apariia dereglrilor neurologice deseori este nvinovit blocul
central, dar se tie c astfel de complicaii pot aprea i n urma disproporiei cefalopelvice
sau aplicrii forcepsului (compresia trunchiului lumbosacral).
Durerea n spate apare la 50% din femeile nsrcinate. Prin mijlocul RMN a fost demonstrat
edemul esuturilor superficiali n regiunea lombar inferioar indiferent de aplicarea
anesteziei epidurale. Importana clinic a durerii n spate aprute dup blocurile centrale este
aceea, c ea poate s fie simptomul unor complicaii mai serioase (abces, hematoma)
[Zakowski M. Postoperative complications associated with regional anesthesia in the
parturient. In Obstetric Anesthesia, 2nd ed. Ed Norris M, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 1999.].
Toxicitatea anestezicului local apare n cazul injectrii accidentale intravasculare sau
supradozrii absolute, i ca urmare concentraia crescut a anestezicului n serul sanguin
[Yantis S.,Hirsch N., Smith G. Anesthesia and Intensive Care, 3rd edition. London Elsevier.
Ltd, 2004] . Doza mic a anestezicului local folosit pentru anestezia spinal practic nu este
toxic. Efectul toxic ale anestezicului local se manifest prin amorire circumoral,
pronunarea neclar, confuzie, pierederea cunotinei, convulsii i colapsul cardiovascular. Se
aplic tratamentul simptomatic. Rata de supravieuire depete 90%.
Anestezia spinal total apare din cauza administrrii dozei mari de anestezic local n cadrul
anesteziei spinale, sau n urma migrrii nediagnosticate a cateterului epidural n spaiul
subarahnoidian. Tabloul clinic este cauzat de desimpatizare i, n cazurile mai grele, de
migrarea anestezicului local n esutul cerebral. n cazurile acestea este nevoie de aplicarea
msurilor de recuperare, care includ ventilare mecanic i suport inotropic.
Hematomele epidurale sunt rare (1/240 000 n urma anesteziei epidurale). Durerea n spate i
semnele neurologice sunt suficiente pentru aplicarea tomografiei computerizate i
diagnosticarea ct mai urgent a acestor cazuri.
Abcesele epidurale la fel sunt rare (1/10000), dar au fost raportate i cazurile spontane de
abces epidural cu inciden asemntoare la pacienii spitalizai, la care nu a fost aplicat
blocul central.
Retenia urinar este cauzat de inhibarea inervaiei parasimpatice sacrale.
Concluzie
Blocurile centrale n obstetric, avantajele crora fa de anestezie general sunt
indiscutabile i popularitatea crora continu s creasc, influeneaz toate organele i sistemele
23
ale parturientei, i pot avea repercusiuni directe sau indirect asupra ftului i nou-nscutului.
Cunoaterea acestor procese i aplicarea iscusit i cu precauie a blocurilor centrale n
obstetric, ajut la realizarea indicilor bune n serviciul sntii mamei i a copilului.
Bibliografie
1. CRISTEA ION, Anestezia subarahnoidian i peridural, Editura ALL, Bucureti, 1994,
p. 135-140
2. CRITCHLEY, L. A. H.; SHORT, T. G.; GIN, T., Hypotension During Subarachnoid
Anaesthesia: Haemodynamic Analysis Of 3 Treatments, Br. J. Anaesth. 1994, nr. 72, p. 151-155
3. GRAHAM H. MCMORLAND, M.B., CH.B., Handbook of Obstetric Anesthesia and
Analgesia, F.R.C.P.C. 1998, p.36-41
4. HARROP-GRIFFITHS W. Controversies: Ephedrine is the vasopressor of choice for
obstetric regional anaesthesia - proposer position. Int J Obstet Anesthesia 2002, nr. 11, p. 275
281.
5. MCLINTIC A.J., DANSHIN F. Effect of adrenaline on extradural anaesthesia, plasma
lignocaine concentrations and the feto-placental unit during elective caesarean section, Brit. J.
Anaesth., 1991, nr. 67, p. 683-689
6. NGAN KEE WD. Obstetric neuraxial anaesthesia: which vasopressor should we be
using? (Letter). Int J Obstet Anesthesia 2003, nr. 12, p. 5564.
7. PINDER AJ, DRESNER M, CALOW C et al. Haemodynamic changes caused by
oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. International Journal of Obstetric
Anesthesia 2002, nr. 11, p. 156159.
8. RUSSELL IF, A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal
block at caesarean section. Int J Obstet Anaesth 2004, nr. 13, p. 146-152
9. REID D, Differential nerve block, Can J Aaesth 1998, nr. 45-11; p. 1039-1043
10. SPENCER S, LIU, PAUL P, Differential sensory block after spinal bupivacaine in
volunteers, Anesth Analg; 1997, nr.84, p. 115-119
natere. Studiul respectiv a fost efectuat pe un numr de 72 copii nscui cu masa 2800 g, la
termen, 60 (83,34,39%) dintre ei fiind diagnosticai cu RDIU i 12 (16,74,39%) - hipotrofici
constituionali. n baza datelor sutdiului efectuat am concluzionat c operaia cezarian este
modalitatea optim de natere n caz de RDIU al ftului. Examinarea la distan a nou-nscuilor
hipotrofici a indicat diferene semnificative n dezvoltarea n dinamic a copiilor, rezultate mai
optime fiind semnalate printre cei extrai prin operaie cezarian vs. nscui per vias naturalis.
Actualitatea temei
Retardul de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului nu este n exclusivitate o problem
medical, ci i una cu repercusiuni sociale, care influeneaz dezvoltarea ulterioar a copilului.
Survenirea restriciei fetale condiioneaz prognosticul imediat al copilului la natere, precum i
dezvoltarea sa la distan. n timp ce prognosticul imediat, dominat de consecinele hipoxiei este
bine documentat, prognosticul la distan este dificil de determinat cu certitudine. n mod
general, se estimeaz c 20-25% din copii vor pstra un retard statural i/sau un handicap
intelectual, iar creterea fizic va continua s fie compromis n 2/3 cazuri, nivelul morbiditii
pstrnd valori crescute n perioada adult. Copiii hipotrofici au o probabilitate nalt de
supravieuire fr consecine grave, ns vor necesita o asisten calificat [1,6,9,10,15].
Morbiditatea neonatal este serios afectat de RDIU al ftului, lista complicaiilor i
riscurilor fiind considerabil: 50% copii dezvolt acidoz metabolic, hipoxie cerebral, aspiraie
meconial, etc. n perioada neonatal precoce se atest hipotermie, modificri respiratorii. Se
apreciaz schimbri metabolice grave, susceptibilitate la infecii, dereglri digestive i
nutriionale. Berkowitz GS. i coaut. (1998), au stabilit c n 66,7% cazuri, hipotroficii suport
complicaii neonatale grave, fiind internai n seciile de terapie intensiv, cu o frecven crescut
de spitalizare n primul an de via. Dup datele lui Stratulat P. (2006), n Republica Moldova
rata morbiditii hipotroficilor a constituit 434,9 cazuri /1000 nou-nscui vii.
Prognosticul la distan este grav i depinde de gradul RDIU al ftului, asocierea
suferinei fetale acute i malformaiile prezente. Chiar dac post-partum hipotroficul recupereaz
cu succes unii parametri constituionali, n 50% cazuri acesta suport consecine nefavorabile n
perioada adult [5,11,14]. Copilul hipotrofic dezvolt dereglri neurologice din cauza asocierii
suferinei fetale acute i ischemiei anoxice. Se atest schimbri neuro-psihice i intelectuale la
distan (26%), cu modificri vizuale (18%), auditive (4%), sensitive (7%), dizartrie (30-37%),
disabiliti de lecturare (34%), modificri de comportament, agitaie psihomotorie, absena
concentraiei, etc. [5,8]. Aceste relatri vorbesc despre importana problemei retardului fetal n
plan medico-social, care poate genera dificulti de integrare a persoanei n cadrul societii.
n baza numeroaselor cercetri efectuate asupra copiilor cu RDIU nscui la termen,
Goldenberg N. (1999) a constatat c la vrsta de 5 ani, testele cognitive la copiii hipotrofici sunt,
n medie, mai joase dect la eutrofici. n cadrul propriului studiu, Strauss M. (2000) a remarcat o
reuit colar mai puin satisfctoare printre copiii cu vrsta cuprins ntre 10-16 ani nscui cu
RDIU. Conform datelor lui Barker N. (2001), procesele de adaptare fetal la malnutriia
intrauterin genereaz modificri importante n structura i funcia organelor, care condiioneaz
dezvoltarea patologiilor n vrsta adult. Pare s existe o asociere ntre RDIU al ftului i diverse
patologii (cardiovasculare, metabolice, renale, gonadale, psihice). Resnik R. (2002) i Benhenni
K., Rachdi M. (2005) vorbesc despre importana interpretrii datelor evoluiei la distan n baza
vrstei de gestaie i a mediului familial, acestea constituind factorii prognostici importani.
Scopul studiului
innd seama de cele expuse anterior, ne-am propus evaluarea dinamicii creterii,
statutului somatico-neurologic i a nivelului morbiditii copiilor nscui cu RDIU pe parcursul a
3 ani de via, n funcie de modalitatea de natere. Altfel spus, ne-am propus aprecierea
influenei RDIU al ftului la distan.
Primordial, inem s menionm c pentru realizarea scopului propus, este necesar o
cercetare complex care trebuie s corespund cu strictee unor condiii de baz:
O perioad ndelungat de timp pentru cercetare (civa zeci de ani);
25
Un numr mare de copiii care vor constitui lotul de studiu, precum i un lot de control, cu
un numr la fel de mare de copiii sntoi vs. de diagnosticul de retard fetal;
Un numr mare de parametri fiziologici i patologici, care ar putea caracteriza, cu
corectitudine, toate aspectele copilului nscut hipotrofic, sau cel puin majoritatea dintre
ele, toate acestea prin comparaie cu caracteristicile dezvoltrii copiilor fr retard fetal;
Implicarea unui numr impuntor de specialiti att din domeniul medical (obstetricianginecolog, neonatolog, pediatru, reanimatolog, medic de familie, terapeut, chirurg etc.),
ct i din alte domenii (sociolog, psiholog, bioetician etc.).
Material i metode
n scopul stabilirii certe a influenei RDIU al ftului asupra indicilor perinatali i
diferenierii acestuia de hipotrofia constituional (HC), ne-am propus examinarea la distan a
72 copii cu masa mic la natere (2800 g), nscui la termen (ntre 37-41 sptmni), dintre care
60 copii cu retard de dezvoltare (83,34,39%) i 12 hipotrofici constituionali (16,74,39%),
nscui n cadrul IMSP SCMN1, mun. Chiinu (tab.1).
Tabelul 1
Divizarea pe grupe a pacientelor incluse n studiu
Loturile
Modalitatea de natere
Operaie cezarian - OC Per vias naturalis - PVN
n total
abs.
%
abs.
%
abs
%
.
RDIU
30
50,05,89
30
50,05,89**
60
83,34,39
*
HC
2
16,74,39
10
83,34,39
12
16,74,39*
Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu RDIU
**- < 0,05 comparativ cu HC
Am urmrit corelaia dintre datele anamnestico-clinice ale gestantelor, evoluia sarcinii,
modalitile de finalizare a acesteia i rezultatele perinatale. Am inut cont de metoda de elecie
n finalizarea sarcinii cu RDIU al ftului. Copiii au fost transferai la etapa ulterioar n cadrul
CMFN11 (AMT Botanica) i CMFN8 i CMFN10 (AMT Ciocana), iar studiul a fost efectuat n
baza cartelelor de ambulator.
Rezultate i discuii
Pe parcursul microcercetrii efectuate, am remarcat c majoritatea parturientelor au fost
primipare, ceea ce a constituit o pondere de 75,05,10% pentru mamele care au nscut copii cu
RDIU i 58,35,81% n cazul hipotroficilor constituionali (p<0,05). Acest moment coreleaz n
mod direct cu datele literaturii contemporane de specialitate care relateaz apariia preponderent
(57% cazuri) a retardului fetal la primigeste. Vrsta femeilor a fost preponderent cuprins ntre
21-32 de ani att n cazul copiilor nscui cu retard fetal, ct i a hipotroficilor constituionali,
ceea ce a constituit 88,33,79% i respectiv 91,63,27% (tab.2).
26
Tabelul 2
Vrsta, ani
n total
abs
%
abs
%
abs
%
.
.
.
20
2
3,32,11*
0
--2
2,81,94*
21 - 32
53
88,34,39
11
91,73,26
64
88,93,70
> 32
5
8,43,26**
1
8,33,26**
6
8,33,26**
Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu vrsta ntre 21-32 i peste 32 ani
**- < 0,05 comparativ cu vrsta ntre 21-32 ani
Perioada de gestaie a evoluat prin agravarea maladiilor cronice (63,36,22%), n special
a pielonefritei (46,75,88%) i bolilor cardiovasculare (16,64,39%) printre gestantele cu RDIU
al ftului (p<0,01). S-a manifestat anemia feripriv de divers grad (40,05,77%), frecvent fiind
asociat cu una sau mai multe maladii extragenitale cronice. n 23 cazuri, ceea ce a constituit
38,35,73%, gestantele sufereau de maladii endocrine (tireoidit autoimun, diabet zaharat),
digestice (gastrit, ulcer gastro-duodenal, pancreatit), dereglri neurologice (migren
persistent, stare dup traumatism cranio-cerebral). Dintre bolile ginecologice prezente pot fi
menionate: miom uterin n 2 cazuri (3,32,32%), stare dup laparoscopie diagnostic n vederea
sterilitii primare n 3 cazuri (5,02,57%).
A fost apreciat o trstur specific a sarcinilor cu RDIU al ftului, care const n
asocierea gestozei precoce, care ulterior s-a complicat cu hipertensiune indus de sarcin, ceea ce
a fost semnalat n 11,73,78% cazuri. Oligoamnios-ul, care este caracteristic retardului fetal, s-a
manifestat n 56,75,84% cazuri. Este important de menionat c 21 gestante (61,85,73%) au
avut anamnez obstetrical complicat prin avorturi medicale i spontane, dintre care n 6 cazuri
(28,65,32%), acestea au suportat peste 3 ntreruperi de sarcin (14,34,12%) (p<0,01).
Cicatrice pe uter n urma OC i miomectomiei conservative au fost apreciate n 13,334,01%
cazuri.
La gestantele care au nscut copii cu HC, sarcina a evoluat fr complicaii manifeste.
Poate fi menionat asocierea anemiei feriprive n 7 cazuri (58,35,81%), acutizarea pielonefritei
cronice n 2 cazuri (16,74,39%) (p<0,01), oscilarea valorilor tensiunii arteriale pe parcursul
ntregii perioade de gestaie la o gravid cu hipertensiune arterial esenial.
Un moment important n soluionarea problemei retardului fetal a fost determinarea
acestuia i termenul stabilirii diagnosticul, precum i probabilitatea ameliorrii strii intrauterine
a ftului. n acest context inem s menionm c n 46 cazuri (76,74,98%) diagnosticul de
RDIU al ftului a fost stabilit in utero, n baza examenului USG-fic. n 26 cazuri (43,35,21%)
retardul fetal a fost diagnosticat n al II-lea trimestru de sarcin, fiind ulterior confirmat n al IIIlea trimestru. RDIU al ftului a fost determinat n baza siturii indicilor biometriei fetale (masa
estimativ fetal - MEF, diametrul biparietal DBP, circumferina abdominal CA, lungimea
femurului - LF) sub percentila a 10-a. Aceste femei au fost internate n seciile de patologie a
sarcinii a IMSP SCMN1 i au urmat tratamentul insuficienei feto-placentare, ns fr
ameliorare considerabil. La 5 dintre ele (19,24,64%) procesul patologic s-a agravat, trecnd
din gradul 2 de retard fetal n al 3-lea (indicii biometriei fetale situai la nivelul percentilei a 3-a,
cu o reinere n dezvoltare de 2-3 sptmni fa de vrsta de gestaie corespunztoare). Iar n 3
cazuri, restricia fetal a evoluat de la gradul 1 la al 2-lea, indicii USG-fici fiind situai sub
percentila a 10-a i mai jos, cu retard de dezvoltare de 1-2 sptmni fa de vrsta de gestaie
dat. Ulterior, n cazul acestor gestante, sarcina a finalizat prin OC dup indicaii fetale,
confirmate n baza examenelor paraclinice (USG-fie, Doppler). Examenul Doppler ombilical
i/sau uterin a fost efectuat n 25 cazuri, ceea ce a constituit 41,75,81%, oferind date
concludente asupra suferinei intrauterine a ftului, n baza valorilor patologice ale IR i IP. n
27
cteva situaii (4 cazuri 16,04,32%) au fost apreciate modificri placentare, sub form de
incluziune i calcificri, precum i maturizarea precoce a placentei n 9 cazuri (36,05,66%).
Gravidele cu HC au efectuat investigaiile clinico-paraclinice necesare, dereglarea
dezvoltrii intrauterine i diagnosticul de RDIU al ftului fiind presupus din al II-lea trimestru
gestaional, prin aprecierea MEF i indicilor USG-fici caracteristici (DBP, CA, LF) la nivelul i
sub percentila a 10-a. Repetarea ulterioar a examenului USG-fic peste 14 zile i efectuarea
velocimetriei Doppler, a permis excluderea diagnosticul de retard fetal. S-a inut cont i de
particularitile anamnestico-clinice ale gestantelor, fiind monitorizat evoluia sarcinii.
Din numrul total de copii hipotrofici (60 nou-nscui), 30 (50,06,45% cazuri) s-au
nscut PVN, iar ceilali 30 (50,06,45%) au fost extrai prin OC, n funcie cu intensitatea
gradului de suferin fetal, i deci a manifestrii RDIU al ftului. OC programat a fost
efectuat n 19 cazuri (63,36,22%), conform urmtoarelor indicaii: diagnosticul de retard fetal
stabilit la examenul USG-fic (56,76,40%), hipoxie cronic intrauterin (53,36,44%),
prezentaie pelvian (26,75,71%), cicatrice pe uter n urma OC (36,76,22%). n caz
hipertensiune indus de sarcin (13,34,38%), cu dezvoltare ntr-un caz a preeclampsiei i
decolrii pariale a placentei normal inserate (3,32,31%), a fost efectuat seciunea cezarian n
mod urgent (11 cazuri - 36,76,22%). Toi hipotroficii constituionali s-au nscut PVN.
Conform datelor relatate n tab.3 masa copiilor la naterea PVN n 60,05,77% cazuri a
fost cuprins ntre 2501-2800 g. Copiii nscui prin OC au avut ponderea la natere cuprins
preponderent ntre 2001-2500 g (63,35,68%), fiind semnalate 3 cazuri cu greutatea sub 2000 g
(10,03,54%). Toi hipotroficii constituionali s-au nscut cu masa ntre 2501-2800 g.
Tabelul 3
Masa nou-nscuilor cu retard fetal n funcie de modalitatea naterii
Masa nou-nscuilor
Modalitatea de natere
PVN
OC
n total
abs
%
abs
%
abs
.
.
.
ntre 25012800 g
18
60,05,77
8
26,75,21***
26
ntre 2001-2500 g
12
40,05,77**
19
63,35,68
31
*
2000 g
0
0,000,00
3
10,02,01
3
Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu masa ntre 2001-2800 g
**- p < 0,05 comparativ cumasa ntre 2501-2800 g
***- < 0,01 comparativ cu masa ntre 2001-2500 g
%
43,46,39
51,66,45
5,02,81
7
ntre 4-6
3
abs
.
13
14
3
%
43,35,84
46,75,88
10,03,54*
28
abs
.
12
17
1
%
40,05,77
56,75,84
3,32,11*
abs
.
25
31
4
%
41,76,36
51,66,45
6,73,23
neonatal mortality and morbidity. Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001, no.5, p.56-63.
7. Goldemberg RL., Cutter GR., Hoffman HJ. et al. Intrauterine growth retardation:
Standard for diagnosis. Am. J. Obstet. Gynecol, 1999, no.161, p.271-277.
8. Manning FA., Snijders R., Harman CR., et al. Fetal biophysical profile score. VI.,
Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol., 1994, no.169,
p.755-763.
9. Martin JM., Aaltman DG., Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurement. Lancet, 1996, no.81, p.307-310.
10. Pagan K., Hou J. et al. Effect of smoking on serum concentrations of total
homocysteine and B vitamins in mid-pregnancy. Clin. Chim. Acta, 2001, no.306, p.103-109.
11. Refsmum H. Folate, vitamin B12 and homocysteine in relation to birth defects and
pregnancy outcome. Br. J. Nutr., 2001, no.85 (Suppl. 2), p.S109-S113.
12. Resnik R. High-risk pregnancy series: an experts view, Intrauterine Growth
Restriction. Greenjournal, Obstetrics & Gynecology, 2002, no.99 (3), p.490-496.
13. Stratulat P. Nivelul mortalitii i morbiditii copiilor cu retard de cretere intrauterin
n Republica Moldova, Buletin de perinatologie, 2006, no.4, p.3-14.
14. Vickery C. Maternal supplementation and birth weight. Lancet, 2003, p.341-353.
15. WHO, Maternal anthropometry and pregnancy outcomes - A WHO collaborative
study, Bull WHO, 1995, no.73 (Suppl.), p.1-98.
30
aortal, tricuspidian, cu sau fr semne de insuficien cardiac gr. 1-2 NYHA), s-a manifestat
n 31 cazuri (14,42,4%) la primipare i n 28 cazuri (19,43,3%) la multipare. Pielonefrita
cronic n acutizare a fost diagnosticat n 87 cazuri (40,53,3%) la primipare i n 57 cazuri
(39,64,1%) la multipare. Patologia sistemului respirator (cu preponderen bronit cronic
obstructiv, astm bronic) s-a acutizat n 25 cazuri (11,62,2%) la primipare i la 19 multipare
(13,22,8%), iar patologia ocular (preponderent miopie de divers grad) n 8 cazuri (3,71,3%)
la primipare i n 3 cazuri (2,11,2%) la multipare. necesitnd spitalizarea gravidelor i
efectuarea tratamentului adecvat n seciile de patologie a sarcinii. n situaiile menionate a fost
necesar spitalizarea gravidelor i efectuarea tratamentului adecvat n seciile de patologie a
sarcinii.
Maladiile ginecologice (infecie genital nespecific i specific, malformaie uterin) s-a
atestat n 45 cazuri, ceea ce a constituit 20,9% cazuri la primipare i n 38 cazuri (26,43,7%) la
multipare. Cicatrice pe uter n urma operaiei cezariene a fost apreciat la multipare n 12 cazuri
(8,32,3%) i doar n 3 cazuri la primipare.
Datele literaturii relateaz despre o evoluie mai complicat a sarcinii la femeile cu Rh
negativ n situaiile date se atest ntreruperea sarcinii, cu survenirea frecvent a naterii
premature, manifestarea gestozelor tardive i dereglrile btilor cordului fetal[1,2]. Studiul
nostru a artat c evoluia sarcinii la femeile cu Rh negativ s-a complicat cu iminen de
ntreruperea sarcinii la divers termen n 107 cazuri (29,82,4%), dintre care la primipare n 68
cazuri (31,63,2%), iar la multipare n 39 cazuri (27,13,7%). Sarcina a evoluat pe fon de
iminen de natere prematur n 35 cazuri (16,32,5%) la primipare i n 56 cazuri (38,94,1%)
la multipare. Hipertensiunea indus de sarcin s-a manifestat n 104 cazuri 28,92,4% (71
cazuri 33,03,2% la primipare i 33 cazuri 22,93,5% la multipare) i ruperea prenatal a
membranelor amniotice n 83 cazuri (23,12,2%).
n studiul nostru au fost utilizate metode de diagnostic cunoscute n literatura de
specialitate, care permit caracteristica evoluiei sarcinii i strii intrauterine a ftului: aprecierea
apartenenei mamei i nou-nscutului la factorul Rh prin intermediul testului Coombs direct i
indirect, evaluarea n dinamic a creterii titrului de Ac care ar putea indica afectarea ftului,
examenul USG, velocimetria Doppler [1,2,6].
n cadrul studiului nostru, la 341 femei cu factorul Rh negativ, ceea ce a constituit
94,91,2%, evoluia sarcinii a fost evaluat prin intermediul examenului serologic, cu aprecierea
n dinamic a titrului de Ac. n 329 cazuri (96,50,9%) Ac nu au fost apreciai. Izosensibilizarea
a fost determinat n 12 cazuri (3,50,9%), preponderent la multipare (7 cazuri - 58,34,1%).
Datele studiului nostru sunt n corelaie direct cu datele literaturii contemporane, n baza crora
relateaz c izosensibilizarea se atest n aproximativ 10% cazuri, mai frecvent printre multipare
(1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%) [3,6]. n 9 cazuri (752,3%), valorile Ac au rmas constante
pe parcursul ntregii perioade de gestaie, fiind cuprinse ntre 1:2 i 1:4, iar n 3 cazuri (252,3%)
procesul de izoimunizare a fost sever, iar titrul Ac de 1:8, 1:16 i respectiv 1:32.
Izosensibilizarea poate surveni la orice termen de sarcin, cu predilecie pentru al III-lea
trimestru gestaional (47% cazuri), fiind un proces ireversibil. Rezultatele studiului nostru, ca i
datele literaturii de specialitate, au constatat c izosensibilizarea s-a manifestat preponderent n
al III-lea trimestru gestaional (n 8 cazuri 66,72,5%).
Datele literaturii de speicalitate, susin c examenul USG este o metod ce determin
starea intrauterin a ftului, a anexelor fetale i diagnosticheaz hidropsul fetal [2,4]. Autorii
susin c USG trebuie efectuat o dat la 7-14 zile, n mod individual, n special n cazul
aprecierii izoimunizrii sau majorarea titrului de Ac. La examenul USG este apreciat
circumferina abdominal a ftului, pentru a urmri o eventual hepatosplenomegalie. n carul
studiului nostru, examenul USG a fost efectuat la toate 359 paciente. La examenul USG a fost
diagnosticat retard fetal n 23 cazuri (6,41,3%), oligoamnioz (58 cazuri - 16,11,9%), cu
preponderen la multipare (31 cazuri 53,42,6%). Hidropsul fetal a fost diagnosticat ntr-un
singur caz, la titrul Ac de 1:32.
32
Velocimetria Doppler suplinete examenul USG i confer date despre suferina fetal n
caz de majorarea indicelui de rezisten, a debitului sangvin n venele ombilicale n formele
severe i creterea peak-ului sistolic n artera cerebral medie la ft [1,2,3]. Suferina ftului la
velocimetria Doppler, n cadrul propirullui stdiu, a fost apreciat n 17 cazuri (4,71,1%), ceea ce
a servit ulterior drept indicaie ctre finalizarea sarcinii prin operaie cezarian n mod urgent.
n aceast ordine de idei, se impune necesitatea unei conduite adecvate n caz de
incompatibilitate dup factorul Rh, care ar include: spitalizarea gestantelor, verificarea n
dinamic a titrului Ac, aprecierea strii generale a ftului, tratamentul bolilor de baz, efectuarea
profilaxiei bolii hemolitice a nou-nscutului i naterii premature.
Datele literaturii sugereaz necesitatea obligatorie de efectuare a amniocentezei n sarcina
izoimunizat, pentru stabilirea coninutul bilirubinei (BL). Iar determinarea densitii optice de
absorbie n lumin monocromatic a BL i utilizarea diagramei semilogaritmice Liley, permit
aprecierea gradului de severitate a hemolizei eritrocitare i implicarea fetal n procesul
patologic [1]. Aceste etape succesiv efectuate, ar permite elaborarea conduitei ulterioare a
sarcinii. Din cauza invazivitii crescute a manoperei, ea este utilizuat n mod restrictiv la noi,
altfel spus doar n caz de indicaii certe. Din acest considerent, n cadrul studiului nostru nu
dispunem de date care ne-ar permite s concluzionm asupra eficacitii acestei metode de
investigaie.
Un moment important este profilaxia efectuat la termentul de 28 sptmni de sarcin,
prin administrarea Ig anti-D n doz de 300 mcg tuturor mamelor Rh negativ n sarcinile
nesensibilizate i tratamentul nespecific (glucoz, ac. ascorbic, cocarboxilaz, calciu gluconat,
curantil, dexametazon, sorbifer, oxigenoterapie). n cadrul studiului nostru nu a fost administrat
Ig anti-D la acest termenul de 28 sptmni de gestaie, cu repetarea adminisitrrii Ig anti-D n
primele 72 h post partum. Literatura strin vorbete despre utilizarea pe larg, n caz de
izosensibilizare, a hemotransfuziei intrauterine. Din cauza lipsei utilajului necesar i condiiilor
de efectuare aceast manoper nu este practicat la noi n ar.
Analiznd rezultatele finisrii sarcinii, n 341 cazuri (95,01,2%) naterea a survenit la
termen, iar n 18 cazuri (5,01,2%) prematur. n 315 cazuri (87,8%) naterea a decurs per
vias naturalis, iar n 44 cazuri (12,21,7%), sarcina a fost finisat prin operaie cezarian.
Indicaiile de baz pentru efectuarea operaiei cezariene au fost: hipoxie cronic intrauterin
generat de insuficiena feto-placentar (12 cazuri 27,32,4%), anamnez obstetrical
complicat i cicatrice pe uter (11 cazuri 252,3%), preeclampsie sever (18 cazuri
40,92,6%), placenta praevia (2 cazuri 4,51,1%), decolarea placentei normal inserate (4
cazuri 9,01,5%), etc.
Datele literaturii relateaz un nivel al mortalitii i mobiditii perinatale mai crescut n
sarcinile cu incompatibilitate dup factorul Rh [4,6]. Conform datelor literaturii, la titrul de 1:4
riscul decesului antenatal este de 2%, iar la cel de 1:512 - atinge 45% [6]. Cu toate acestea,
literatura de specialitate nu ofer date despre prezena unei corelaii dintre titrul Ac i gradul de
suferin fetal. Nivelul mortalitii perinatale, n cadrul studiului nostru, a constituit 7 cazuri 19,5, dintre care 2 cazuri de mortalitate antenatal (28,6%), un caz (14,3%) intranatal i 4
cazuri (57,1%) de mortalitate neonatal precoce ntre 1-4 zile de via.
Concluzii
Reieind din cele menionate, pot fi trasate urmtoarele concluzii:
Procesul de gestaie, n caz de incompatibilitate dup factorul Rh, se caracterizeaz
printr-o evoluie complicat att prin acutizarea maladiilor extragenitale i ginecologice
prezente, ct i prin manifestarea procesului de izoimunizare, n special n cazul
multiparelor.
Gestantele cu factorul Rh negativ, care au anamneza obstetrical complicat cu avort
spontan, habitual, medical, sarcin extrauterin, etc., n special multiparele, necesit
investigaie clinico-paraclinic (aprecierea titrului de Ac, USG, Doppler, etc.) n dinamic
pentru aprecierea izosensibilizrii i nivelului strii intrauterine a ftului.
33
Considerm c una din condiiile importante este determinarea apartenenei nounscutului de la femeia cu Rh negativ la grupa sangvin, factorul Rh i nivelul BL n
primele 24 h post partum, pentru a putea preveni manifestarea formei grave a bolii
hemolitice, prin administrarea precoce a tratamentului necesar. Este la fel important i
ndeplinirea corect a documentaiei medicale, care s-ar referi la completarea datelor
despre administrarea dozei de Ig anti-D, pentru a duce o eviden riguroas a efecturii
profilaxiei la pacientele cu factorulRh negativ.
Bibliografie
1. Bullock R., Martin W.L., Coomarasamy A. Prediction of fetal anemia in pregnancies
with red-cell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and
amniotic fluid OD450. Ultrasound Obstet Gynecol no. 25, 2005, p.331-334.
2. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, et al.
Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of he Blood Velocity in Anemic
Fetuses. N Engl J Med 2000;342: 9-14.
3. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy-routine anti-D
prophylaxis for rhesus negative women (No. 41). London: NICE, 2002.
4. Peterec S.M. Management of neonatal Rh disease. Clin Perinatol no. 22, 1999, p.561592.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top guidelines. Anti-D
immunoglobulin for Rh prophylaxis. London: RCOG, 2002.
6. Van Kamp I.L., Klumper F.J. et al. The severity of immune fetal hydrops is predictive
of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol no. 185, 2001, p.668-673.
invazia trofoblastului i progresia ulterioar a sarcinii. n prezentul articol sunt reflectate datele
contemporane despre patogeneza sindromului antifosfolipidic, clasificarea, metodele de
diagnostic i tratament a patologiei date. n articol sunt relatate criteriile diagnostice unanim
acceptate ale SAF, modalitile moderne de conduit i tratament n afara i n timpul sarcinii.
Introducere
Avortul spontan habitual i prematuritatea rmn o problem actual n practica
obstetrical i ginecologic. Incidena acestor complicaii variaz ntre 10 i 25%. Etiologia
avortului spontan habitual este divers i depinde de numeroi factori, care acioneaz
concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea
mecanismelor imune, care asigur fecundarea normal a ovulului, implantarea i placentarea,
invazia trofoblastului i progresia ulterioar a sarcinii [1,11,12,16].
Un exemplu al dereglrilor autoimune, implicate n geneza avortului spontan habitual,
este sindromul antifosfolipidic. Conform datelor literaturii de specialitate, decesul embrionului
sau a ftului, fr tratament, la femeile cu sindrom antifosfolipidic constituie 80-95%. ASF,
asociindu-se cu alte dereglri, complic evoluia acestora i poate deveni factorul principal, care
determin finalul sarcinii [1,16].
Termenul de SAF cuprinde un grup de dereglri autoimune care se caracterizeaz prin
prezena unui numr semnificativ de anticorpi fa de fosfolipidele plasmatice (anticorpi
antifosfolipidici), ct i fa de glicoproteinele legate de aceste fosfolipide (beta-2-glicoproteinaI, annexina-V i/sau protrombina) [9,15,17].
Anticorpii antifosfolipidici fa de 7 antigene fosfolipidice au fost detectai folosind
ELISA. Panelul const din 21 anticorpi antifosfolipidici, care include anticorpi IgG, IgM i IgA
fa de cardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilinozitol, fosfat idiletanolamin, fosfatidilcolin,
fosfatidilglicerol i acid fosfatidic [1,4,13].
Incidena SAF constituie 5%. La pacientele cu avort spontan habitual frecvena
sindromului crete pn la 27-42%. Actualitatea SAF este determinat de faptul, c complicaia
sa principal o reprezint trombozele. Pericolul complicaiilor trombotice n timpul sarcinii i n
perioada post-partum crete semnificativ [9,14].
Factori de risc. Unul din factorii de risc pentru dezvoltarea SAF este predispoziia
genetic fa de patologia dat. Astfel, la pacientele cu SAF se constat mai frecvent, comparativ
cu populaia general, antigenele sistemului de histocompatibilitate HLA. Sunt cunoscute i
cazuri familiale de SAF, care constituie circa 2%. Un alt factor important este prezena infeciei
bacteriene sau virale, ceea ce nu exclude posibilitatea dezvoltrii complicaiilor trombotice n
cadrul SAF [14].
Pentru realizarea procesului patologic este necesar prezena n organism nu numai a
anticorpilor fa de fosfolipide, dar i a aa numiilor cofactori, n cazul legrii crora se
formeaz adevratele complexe antigen-anticorp. n rezultatul aciunii diverilor factori ai
mediului intern sau extern (infecie viral, tumori maligne, aciunea substanelor
medicamentoase) are loc interaciunea SAF cu cofactorii menionai, ceea ce duce la tulburri
serioase n sistemul de coagulare sanguin. n primul rnd, se deregleaz procesele de
microcirculaie, cu modificarea peretelui vascular.
Mecanismul de producere i semnificaia clinic a imunoglobulinelor anticorpilor
antifosfolipidici (aPL) variaz. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgG pot s apar prin
mecanism primar i pot fi asociai cu sindromul antifosfolipidic, care se manifest prin tromboze
arteriale i venoase recurente i pierderi fetale recurente. Anticorpii antifosfolipidici din clasa
IgM (fr semnificaie patogen) sunt detectai n procentaj mic la sntoi i la pacienii care
sufer de infecii (de ex., infecia cu HIV sau sifilis) sau cei care iau anumite medicamente
(fenotiazin, valproat, procainamid etc).
Unii autori au demonstrat c, la pacienii cu aPL prezeni, exist o asociere strns ntre
peroxidarea lipidic i aPL [10]. Mecanismul de formare a anticorpilor mpotriva fosfolipidelor
la pacienii cu sindrom antifosfolipidic primar i secundar nu este nc cunoscut. Aceti anticorpi
35
se numesc astfel deoarece se leag in vitro la fosfolipide, natura exact a epitopului/ilor ramne
incert. Cel puin unii aPL recunosc neoepitopi ai complexelor protein-fosfolipid, generate prin
mecanismul radicalilor liberi, oxidarea fosfolipidelor genereaz produi ca aldehidele, care
formeaz legturi covalente cu aminoacizii reziduali ai proteinelor asociate. Faptul dac aceti
neoepitopi ai fosfolipidelor oxidate au activitate biologic legat de mecanismele trombogenice
rmne s fie investigat, dar este plauzibil c aceti epitopi generai prin oxidare se ntlnesc in
vivo i declanseaz posibil sinteza de autoanticorpi. Aceast ipotez este coroborat de datele
recente, care arat c pacienii cu aPL au peroxidarea lipidic crescut in vivo, demonstrat prin
excreia urinar crescut de isoprostani, care se coreleaz strns cu titrul aPL. Aceasta sugestie c
aPL prezeni sunt n legtur cu peroxidarea lipidic este susinut de rezultatele studiilor
curente, care arat c excreia urinar de isoprostani este, de asemenea, crescut la pacienii cu
sindrom antifosfolipidic primar [7].
Tipurile de SAF. Prezena aPL, asociai cu fenomene vasoocluzive, fr nici un proces
patologic, este denumit sindrom antifosfolipidic primar. Prezena aPL i a fenomenelor
vasoocluzive suprapuse unui proces patologic este denumit sindrom antifosfolipidic secundar
[2,3,4,9].
Simptomele i complicaiile SAF. Una din cele mai periculoase manifestri clinice ale
SAF sunt trombozele recidivante. Cel mai frecvent se produc tromboze venoase, care se
localizeaz la nivelul venelor gambiere profunde, ceea ce se nsoete de riscul dezvoltrii
trombemboliei ramurilor arterei pulmonare. n acelai timp, sunt frecvente cazurile de tromboz
a venelor hepatice i renale. Pot surveni tromboze ale venei cave inferioare, ale arterelor i
venelor retiniene, vaselor mari ale extremitilor inferioare, etc. Riscul complicaiilor trombotice
crete n timpul sarcinii i n perioada post-partum [1,8,11].
Este cunoscut faptul, c SAF duce la sarcin oprit n evoluie, retard fetal, pn la deces
fetal n II i III trimestru. n primul trimestru al sarcinii anticorpii antifosfolipidici pot exercita o
aciune negativ direct asupra oului fetal, cu ntreruperea ulterioar spontan a graviditii
[5,11,20].
nc din termenii timpurii de gestaie se constat creterea activitii funcionale a
trombocitelor, se micoreaz funcia hormonal de sintez proteic a placentei. n lipsa
tratamentului corespunztor, se asociaz creterea activitii sistemului de coagulare sanguin.
Drept consecin, apar tromboze n vasele placentare, se dezvolt insuficiena placentar, hipoxia
fetal cronic i, frecvent, decesul ftului ca rezultat al insuficienei de oxigen
[1,5,11,12,13,20,23].
Diagnostic. Pentru diagnosticul eficient al SAF este important aprecierea complex a
datelor anamnestice, clinice i de laborator, ceea ce permite evaluarea corect a riscului de
dezvoltare a complicaiilor i iniierea la timp a tratamentului corespunztor necesar.
n conduita gravidelor i luzelor cu SAF este necesar controlul minuios al activitii
procesului autoimun, starea sistemului de coagulare sanguin, profilaxia, diagnosticul i
tratamentul dereglrilor aprute.
Criterii clinice pentru diagnosticul de SAF sunt prezena episoadelor de tromboze
venoase i arteriale, confirmate prin date de laborator i cercetri instrumentale. Un rol important
au datele despre evoluia patologic a sarcinilor anterioare:
una sau mai multe mori fetale nexplicate la peste 10 saptamani de gestaie;
una sau mai multe nateri premature la mai puin de 33 saptamani de gestaie, din cauza
preeclampsiei severe sau eclampsiei sau insuficienei placentare;
Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neexplicate, la sub 10 sptmni de
gestaie, excluznd anomalii anatomice materne i/sau hormonale i/sau cauze cromozomiale
materne i paterne [1,3,5,11,12,21,22,23].
Criterii de laborator pentru diagnosticul de SAF:
- Prezena n snge a anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG sau IgM, cu titru mediu sau
nalt, detectati de 2 sau mai multe ori, la interval de de cel putin 6 sptmni
36
37
38
9. Wilson, W.A., Gharavi, A.E., Piette, J.C. International classification criteria for
antiphospholipid syndrome. Lupus, 2001; 10(7) 457-460.
10. Iuliano, L., Pratico, D. et al. Enhanced lipid peroxidation in patients positive for aPL.
Blood, 1997; 90: 3931.
11. , ..
. 1999; 3: 611.
12. , ..
.
- 1997;2:8588.
13. , .., , ..
. .-.2000;1:4446.
14. , .., , ..
. . 2002; 4.
15. , .., , .., , .., , .. .
. : -X 2000; 384.
16. , .. . 1996;
4: 36.
17. , .. . .
. . .. . : 2001; 304.
18. , .., , ..
. 1999; 2: 1318.
19.
,
..
. 1989; 7: 513.
20. , ., , . . 1999; 2: 2223.
21. , ..
. 2000; 2: 1215.
22. , .. .
1996; 4: 1115.
23. , .., , ..
. : -X1997;304.
Studiul a fost orientat spre evaluarea eficacitii derivatului izotioureic Raviset (Difetur)
n tratamentul dismenoreei primare i a hemoragiilor uterine patologice asociate miomului
uterin. Rezultatele obinute au demonstrat c Raviset (100 mg.) sub form de supozitoare
vaginale este un remediu eficient cu ncetarea hemoragiilor uterine n 87,1% cazuri. n plus,
rezultatele noastre indic explicit faptul, c Raviset 100 mg. sub form de supozitoare vaginale
este un remediu efficient, cu dispariia durerii menstruale n 94,7% cazuri i ofer o alternativ
pentru prevenirea i tratamentul dismenoreei primare. Tolerabilitatea local i acceptabilitatea
metodei au fost optimale la toate pacientele. Efecte adverse pe parcursul tratamentului nu s-au
constatat.
Introducere
Manifestrile clinice cele mai caracteristice, care nsoesc dezvoltarea miomului uterin i
solicit atenia clinicienilor sunt hemoragiile uterine, dismenoreea, durerea pelvin, dereglarea
funciei reproductive, compresiune pe organele adiacente. Sngerrile uterine reprezint
simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu fibromiom uterin [3,8,14]. Tratamentul acestor
hemoragii creeaz dificulti suficient de mari pentru medicul curant, ceea ce solicit cutarea de
metode noi de examinare i o atitudine terapeutic mai corect. Numeroase studii i clinicieni iau direcionat atenia spre elaborarea unor tratamente care pot reduce hemoragia i durerea pn
la un nivel acceptabil i care ar putea fi folosite ca alternativ a histerectomiei [3,8,9]. Atitudinea
corect fa de hemoragiile uterine trebuie privit nu numai din punct de vedere medical, dar i
ca factor care include posibiliti de economie n domeniul Ocrotirii Snti. Att costul
economic ct i efectul tratamentului asupra calitii vieii sunt factori eseniali [3,8,12].
Dismenoreea, sau menstruaia dureroas, afecteaz 40-95% din femeile care menstrueaz
i cauzeaz probleme extensive de sntatea personal i public, un grad nalt de absentare de la
serviciu i pierderi economice severe. Circa 50% din femeile postpubertare sufer de dismenoree
primar, iar 10% sunt private de capacitatea de munc de la una pn la trei zile lunar.
Aproximativ 15% din adolescente raporteaz dismenoree sever, aceasta fiind cauza principal a
absentrii colare recurente de scurt durat [1,5,6].
Prevenirea dismenoreei nu prezint anumite reguli scrise. Inc nu exist o linie general
de a preveni apariia acestor simptome. Contraceptivele orale combinate i remediile
antiinflamatoare nesteroidiene sunt frecvent folosite pentru tratamentul dismenoreei, ns sunt
ineficiente la 10-20% din paciente i sunt contraindicate sau nerecomandate n numeroase cazuri
[1,4,6,10]. n aceste condiii, se contureaz necesitatea unor noi tratamente simple i sigure
pentru afeciunea n cauz.
Astzi se cunoate rspndirea ubiquitar oxidul nitric (NO) n vasele sanguine, esut
nervos, imunocite, aparatul reproductiv. Rolul su n organism este complex, departe de a fi
elucidat nc. Astfel la nivel vascular determin relaxarea intens a arteriolelor, fiind un candidat
puternic pentru a cauza pierderile excesive de snge la pacientele cu hemoragie uterin.
Sintetizat de ctre macrofage, n cazul stimulrii lor, acioneaz att ca mediator ct i ca
substan citotoxic, prin blocarea centrilor fier-sulf necesari respiraiei celulare a bacteriilor
fagocitate, deasemenea este considerat ca fiind un factor proinflamator. n SNC determin
activarea conducerii nervoase, cele mai proeminent exemplu n acest sens fiind descris la nivelul
hipocampusului unde, eliberat sub aciunea glutamatului, realizeaz un circuit invers, de
autontreinere a transmisiei nervoase, fenomen denumit LTP (long term potentiation) i care
favorizeaz comportamentul de nvare.
n ceea ce privete implicarea n procesele dureroase, pe lng activitatea lui
proinflamatorie care contribuie indirect la potenarea sensibilitii algice, acioneaz la nivel
medular, tot n tandem cu glutamatul, pentru a modula n sens pozitiv mecanismul de poart
descris anterior. Implicarea lui la nivele superioare ale SNC este mai puin clar, dar foarte
probabil deoarece, derivaii de nitro-indazol sintetizai de curnd i care s-au dovedit a fi
inhibitori specifici ai nNOS, au un efect analgezic indiscutabil n modele pe animale
[2,7,11,15,16,17].
40
n acest fel, studiul a constatat, c dup administrarea a 5 supozitorii cu Raviset (100 mg),
plasate intravaginal, la 27 paciente din 31 s-au stopat sngerrile uterine. Analiza indicilor
clinici i paraclinici, la interval de 24 ore dup sistarea tratamentului, a evideniat, pe lng
ameliorarea strii pacientelor i a parametrilor hemodinamici (Ps a sczut cu 5,78 b/min; TA
sistolic s-a mrit n medie cu 8,76 mmHg, iar cea diastolic cu 6,5 mmHg), o cretere a
concentraiei hemoglobinei n sngele periferic n medie cu 10,7 g/l i a numrului de hematii cu
0,2 mil/mm.
n lotul al II-lea, tratamentul cu Raviset a redus semnificativ incidena i intensitatea
dismenoreei. Administrarea a 4 supozitoare cu Raviset a determinat cuparea dismenoreei la 36
paciente (94,7%). Astfel, dup tratamentul administrat, rata efectului total de cupare a durerii
menstruale a constituit 94,7%.
Complicaii sau efecte adverse severe n timpul administrrii Ravisetului nu s-au
constatat. Tolerabilitatea local i acceptabilitatea tratamentului a fost bun n toate cazurile.
Discuii
Sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu
fibromiom uterin. Stoparea rapid a sngerrii are o importan practic extrem de mare, i
constituie prima etap n tratamentul hemoragiilor uterine. n plus, terapia medicamentoas este
tratamentul iniial ales i opiunea de baz pentru femeile care vor s-i pstreze funcia
reproductiv [3,8].
n literatur exist numeroase informaii referitor la utilizarea diverselor substane
medicamentoase n tratamentul hemoragiilor uterine, cum ar fi substanele medicamentoase
uterotonice, vasoconstrictoare, procoagulante, ce sunt considerate ca fiind foarte rspndite n
tratamentul acestei patologii. n ciuda disponibilitii a numeroase medicamente, exist o variaie
marcat n practic i o incertitudine continu n ceea ce privete tratamentul cel mai adecvat
[3,8]. Alegerea tratamentului optim este o problem complex i include aprecierea dorinei
pacientei, rezultatele scontate, complicaiile posibile, cost-eficacitatea i consecinele asupra
calitii vieii [3,8].
Dismenoreea afecteaz pn la 90% dintre femeile de vrst reproductiv, ns apare mai
frecvent la cele cu vrsta cuprins ntre 15 i 25 ani. Aceasta reprezint principala cauz de
absenteism colar la adolescente i o problem destul de frecvent a femeilor tinere (cam 10%
din persoanele cu dismenoree prezint o reducere a capacitii de efectuare a activitii cotidiene
de1-3 zile/lun). Din cauza disconfortului produs se nregistreaz un absenteism de aproximativ
26% la femeile cu o vrst mai mic de 15 ani, 51% la cele de 19 ani i 34% la peste 24 ani
[1,5].
Cu toate c dismenoreea reprezint cauza principal a consultului ginecologic printre
adolescente, patogeneza sa este incomplet stabilit. Rezultatele unor cercettori au artat c
nivelele serice de NO sunt crescute la pacientele cu dismenoree primar, iar ali autori afirm c
calea patologic NO este implicat n mecanismul fiziopatologic al dismenoreei [16,17].
Prima int a tratamentului dismenoreei vizeaz eliminarea durerii. Tratamentele utilizate
includ remediile antiinflamatoare nesteroidiene, contraceptivele orale, alte tratamente alternative
ca vitamine, acupunctura i tratamentul chirurgical. Totui, 15-20% din paciente nu rspund
adecvat la tratamentele uzuale [4,6,10].
Rezultatele studiului nostru demonstreaz c administrarea Ravisetului este eficient n
tratamentul hemoragiilor uterine patologice asociaate miomului uterin. Astfel, tratamentul cu
Raviset 100 mg., sub form de supozitoare vaginale, a avut un succes de 87,1% n stoparea
sngerrilor uterine. Avantajul acestei metode propune un model de posologie comod i acceptat
de ctre paciente, fiind adecvat n obinerea rezultatelor terapeutice stabile. n plus, rezultatele
studiului prezent demonstreaz c administrarea Izoturonului este o metod eficient n
tratamentul dismenoreei primare, cu o rat a succesului de 94,7% n ameliorarea durerii
menstruale. Studiul ofer un nou alternativ de aciune care poate fi oferit pacientelor cu
43
dismenoree primar i deschide posibiliti noi pentru utilizarea agenilor inhibitori ai sintezei de
oxid nitric n dereglrile uterine.
44
Concluzii
1. Rezultatele studiului clinic demonstreaz efectul terapeutic al preparatului Raviset 100
mg., administrat sub form de supozitoare vaginale, n tratamentul dismenoreei primare.
2. Pentru pacientele cu dismenoree primar, tratamentul cu Raviset supozitoare vaginale
reprezint o alternativ medicamentoas eficient de prevenire i reducere a durerii menstruale.
3. Rezultatele studiului demonstreaz c administrarea Ravisetului este o metod
eficient n tratamentul miomului uterin simptomatic, cu rezultate evidente n ceea ce privete
hemoragiile uterine patologice, asociate tumorii. Astfel, tratamentul cu Raviset 100 mg. sub
form de supozitoare vaginale a avut un succes de 87,1% n stoparea sngerrilor uterine.
4. Pentru pacientele cu miom uterin simptomatic, tratamentul cu Raviset supozitoare
vaginale reprezint o alternativ medicamentoas eficient de reducere a hemoragiilor uterine
patologice asociate tumorii. Metoda a avut un succes de 87,1% n stoparea sngerrilor uterine.
5. Ravisetul se va indica sub form de supozitoare vaginale, n doz de 100 mg. Modul
administrrii - 1 supozitor vaginal pe zi, aplicat n fornixul vaginal posterior. n caz de
necesitate, este posibil administrarea mai frecvent a remediului, dar cu respectarea unui
interval de 6 ore ntre administrri i monitorizarea indicilor hemodinamici (TA, Ps). Durata
tratamentului se va decide individual (n medie 5 zile), n dependen de tabloul clinic i evoluia
simptomatologiei.
6. Eficiena terapeutic nalt a metodei, costul acceptabil, modelul simplu de posologie,
tolerabilitatea local bun i accesibilitatea remediului permit propunerea metodei pentru
utilizarea n practica ginecologic.
Bibliografie
1. Bettendorf, B., Shay, S., Tu, F. Dysmenorrhea: contemporary perspectives Obstet
Gynecol Surv. 2008 Sep; 63(9):597-603.
2. Bhat, A.S., Tandan, S.K., Kumar, D., Krishna, V., Prakash, V.R. The interaction between
inhibitors of nitric oxide synthase and cyclooxygenase in formalin-induced pain in mice: an
isobolographic study. Anesth. Analg. 2008 Mar; 106(3):978-84.
3. Christiansen, J.K. The facts about fibroids. Presentation and latest management options.
Postgrad Med 1993 Sep1;94(3):129-34,137.
4. Dawood, M.Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward
dysmenorrhea. Am J Med. 1988 May 20;84(5A):23-9.
5. Deligeoroglou, E. Dysmenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:237-44.
6. Ee, C., Pirotta, M. Primary dysmenorrhoea--evidence for complementary medicine. Aust
Fam Physician. 2006 Nov; 35(11):869.
7. Friptu, V., Todira, M., Cardaniuc, C. Aciunea noradrenalinei (NA) asupra arterelor
uterine umane n caz de miom uterin i influena bromurii de S-etilizotiouroniu asupra
reactivitii vasculare adrenergice uterine. Buletin de Perinatalogie 2003 (3): 44-48.
8. Haney, A.F. Clinical decision marking regarding leiomyomata: what we need in the next
millennium. Environ Health Perspect 2000, Oct;108 Suppl 5:835-9.
9. Hickei, M., Farquhar, C. Update on treatment of menstrual disorders. MJA 2003;
178(12):625- 629.
10. Jones, A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea. Nurs Times.
2004 Mar 9-15;100(10):40-3.
11. Rand, M.J., Li, C.G. Nitric oxide in the autonomic and enteric nervous systems. In:
Nitric Oxide in the nervous system, edited by S. Vincent Acad. Press, London, New York. 1995:
262-79.
12. Roy, S.N., Bhattacharya, S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the
treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004: 27(2): 75-90.
13. Shwayder, J.M. Pathophysiolgy of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin
North Am 2001 Jun; 27(2): 219-34.
14. Stewart, E.A. Uterine fibroids. Lancet 2001 Jan 27; 357 (9252): 293-8.
45
abundent, retenia placentar este frecvent. n ultimele luni de sarcin exist riscul necrobiozei
aseptice i a accidentelor de compresiune. Fibromul jeneaz acomodarea ftului fiind cauza de
prezentaii anormale, distocice. La fel, iminena de naterea prematur este o complicaie
frecvent n cadrul sarcinii asociat cu miom uterin.
Material i metode de cercetare
Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au internate n IMSP SCM nr1: lotul I (lot
de baz)a inclus 70 gravide cu miom uterin; lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fr miom
uterin. n cadrul studiului au fost utilizate urmtoarele metode de investigare:
selectarea datelor din documentaia medical;
clinice: anamneza, examenul obiectiv general i obstetrical;
paraclinice: examen ultrasonografic i ecografie Doppler;
de laborator: examen histopatologic al placentei i al pieselor postoperatorii;
statistice de programare a nregistrarilor i de prelucrare a rezultatelor obinute.
Rezultate i discuii
Analiznd datele referitor la complicaiile n sarcina asociat cu miomul uterin i la
gravidele din lotul de control s-a constatat prezena iminenei de avort spontan, ntre 12-21
sptmni la 24 gravide din lotul de baz (34,28 5,67%) frecvena aceleiai complicaii n
cadrul lotului control a constituit 8,00 3,84%, respectiv 4 femei din 50.
Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obinute de .A. et al. [17],
conform crora incidena avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variaz ntre 6,4 36,1%, ct i cu cele obinute de .., conform cruia frecvena avorturilor spontane la
gravidele cu miom uterin constituie 30 -75% [16].
Incidena iminenei de natere prematur la gravidele cu miom uterin conform datelor
obinute n studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezint 17,02% . n datele relatate de
Thibaud S. et al. se menioneaz c iminena naterii premature se ntlnete la 24,6% din
gravidele cu miom uterin [14].
Rezultatele studiului nostru au evideniat o frecven mai mare a acestei complicaii la
gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate n literatura de specialitate. Astfel,
iminena de natere prematur a fost constatat la 22 femei (31,43 5,55%) din lotul de baz i
la 3 femei (6,00 3,36%) din lotul control, diferenele fiind statistic semnificative (p<0,001).
Gestozele, deasemenea, reprezint un grup de complicaii care se ntlnesc frecvent la
gravidele cu miom uterin i constituie 15-20% cazuri [6].
n cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul
de baz (17,14 4,50%) i la 6 (12,00 4,59%) din lotul control, diferenele fiind statistic
nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obinute sunt similare cu cele descrise n literatura de
profil.
Necroza nodulilor miomatoi este una dintre complicaiile grave ntlnite n sarcina
asociat cu miom uterin i se poate declana la orice termen de gestaie. Conform datelor
literaturii, frecvena acestei complicaii variaz de la 6-18% [7,13,10].
n cadrul studiului prezent, necroza aseptic a nodulului miomatos s-a produs n 2 sarcini
constituind 2,86 1,99%. Astfel, incidena nregistrat de noi este inferioar acestor limite,
constituind 2,86 1,99%, fiind ns comparabile cu datele obinute n studiile efectuate de
Strobelt N., conform crora necroza nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii se ntlnete doar
n 1,5% cazuri [12].
Miomectomie n sarcin au suportat 2 gravide din lotul de baz, reprezentnd 2,86
1,99%, iar apoplexia utero-placentar s-a constatat n 2 cazuri (2,861,99%).
Conform datelor din literatur, inseria joas a placentei la gravidele cu miom uterin se
ntlnete n 1,6-4% cazuri. n cadrul studiului nostru aceast complicaie s-a depistat n 2,86
1,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate n literatura de specialitate
[4,5,8,11].
47
48
49
n proiecia nodulului miomatos. n cursul primelor luni de sarcin avortul spontan reprezint
riscul major, iar n ultimele luni de sarcin, complicaii redutabile, dar din fericire rar ntlnite,
sunt: necroza nodulului miomatos i accidentele de compresiune.
Material i metode de cercetare
Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au fost divizate n dou loturi: Lotul I (lot de
baz) a inclus 70 gravide cu miom uterin; Lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fr miom
uterin. n cadrul studiului au fost utilizate urmtoarele metode de investigare:
selectarea datelor din documentaiea medical;
clinice: anamneza, examenul obiectiv general i obstetrical;
paraclinice: examen ultrasonografic i ecografie Doppler;
de laborator: examen histopatologic al placentei i al pieselor postoperatorii;
statistice de programare a nregistrarilor i de prelucrare a rezultatelor obinute.
Rezultate i discuii
Vrsta medie a gravidelor cu miom uterin a constituit 32,171,6 ani, iar vrsta medie a
gravidelor din lotul control a constituit 31,801,9 ani.
Analiza datelor referitoare la mediul de trai denot, c marea majoritate a gravidelor cu
miom uterin incluse n studiu proveneau din mediul urban i doar 25% din cel rural .
Deasemenea, datele obinute n cadrul studiului atest o inciden crescut a miomului uterin la
femeile angajate n domeniul muncii intelectuale i repectiv, supuse mai frecvent factorilor
psihogeni stresani. Astfel, n cadrul lotului de baz, majoritatea gravidelor erau funcionare 40
(57,14 5,91%), comparativ cu lotul control, unde n domeniul muncii intelectuale erau
ncadrate 20 gravide (40,00 6,93%).
Analiznd datele referitor la complicaiile n sarcina asociat cu miomul uterin i la
gravidele din lotul de control s-a constatat prezena iminenei de avort spontan, ntre 12-21
sptmni la 24 gravide din lotul de baz (34,28 5,67%) frecvena aceleiai complicaii n
cadrul lotului control a constituit 8,00 3,84%, respectiv 4 femei din 50.
Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obinute de .A. et al. [17], conform
crora incidena avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variaz ntre 6,4 - 36,1%, ct i
cu cele obinute de .., conform cruia frecvena avorturilor spontane la gravidele cu
miom uterin constituie 30 -75% [16].
Incidena iminenei de natere prematur la gravidele cu miom uterin conform datelor
obinute n studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezint 17,02% . n datele relatate de
Thibaud S. et al. se menioneaz c iminena naterii premature se ntlnete la 24,6% din
gravidele cu miom uterin [14].
Rezultatele studiului nostru au evideniat o frecven mai mare a acestei complicaii la
gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate n literatura de specialitate. Astfel,
iminena de natere prematur a fost constatat la 22 femei (31,43 5,55%) din lotul de baz i
la 3 femei (6,00 3,36%) din lotul control, diferenele fiind statistic semnificative (p<0,001).
Gestozele, deasemenea, reprezint un grup de complicaii care se ntlnesc frecvent la
gravidele cu miom uterin i constituie 15-20% cazuri [6].
n cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul
de baz (17,14 4,50%) i la 6 (12,00 4,59%) din lotul control, diferenele fiind statistic
nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obinute sunt similare cu cele descrise n literatura de
profil.
Necroza nodulilor miomatoi este una dintre complicaiile grave ntlnite n sarcina
asociat cu miom uterin i se poate declana la orice termen de gestaie. Conform datelor
literaturii, frecvena acestei complicaii variaz de la 6-18% [7,13,10].
n cadrul studiului prezent, necroza aseptic a nodulului miomatos s-a produs n 2 sarcini
constituind 2,86 1,99%. Astfel, incidena nregistrat de noi este inferioar acestor limite,
constituind 2,86 1,99%, fiind ns comparabile cu datele obinute n studiile efectuate de
51
Strobelt N., conform crora necroza nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii se ntlnete doar
n 1,5% cazuri [12].
Miomectomie n sarcin au suportat 2 gravide din lotul de baz, reprezentnd 2,86
1,99%, iar apoplexia utero-placentar s-a constatat n 2 cazuri (2,861,99%).
Conform datelor din literatur, inseria joas a placentei la gravidele cu miom uterin se
ntlnete n 1,6-4% cazuri. n cadrul studiului nostru aceast complicaie s-a depistat n 2,86
1,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate n literatura de specialitate
[4,5,8,11].
Studierea gradului de insuficien feto-placentar la gravidele lotului de baz i la cele din
cadrul lotului control au pus n eviden urmtoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28
4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficien feto-placentar.
Astfel, gradul I de insuficien fetoplacentar a fost determinat n 5 cazuri (7,14 3,08%),
gradul II n 3 cazuri (4,28 2,42%) i gradul III n 2 cazuri (2,86 1,99%). n cadrul
loltului control au fost nregistrate 2 cazuri (4,00 2,77%) de insuficien feto-placentar gradul
I.
Rezultatele noastre sunt similare cu cele obinute n studiile efectuate de Dilucca D., n
care se menioneaz c insuficiena feto-placentar se ntlnete n 14-30% sarcini asociate cu
miom uterin [5].
Aceast patologie prezint un factor de risc major n apariia retardului de dezvoltare
intrauterin a ftului. n cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterin a ftului s-a
depistat la 10 gravide din lotul de baz (14,28 4,18%), iar n cadrul lotului control aceast
complicaie a fost nregistrat la 2 gravide (4,00 2,77%).
Astfel, numrul complicaiilor la gravidele cu miom uterin a fost de 3,5 ori mai mare,
comparativ cu gravidele din lotul control.
n studiile mai multor autori se menioneaz c frecvena anomaliilor de poziie a ftului n
caz de miom uterin este considerabil mai mare dect n lipsa acestuia . Corespunztor datelor
publicate n literatur, frecvena acestei complicaii constituie circa 20,8%-24,0%. n opiniea
altor cercettori, . i .. frecvena anomaliilor de poziie a ftului n caz
de miom uterin nu este mai mare dect la gravidele fr miom [15].
Analiza datelor referitoare la situarea ftului n uter la gravidele incluse n studiu ne-a
permis s stabilim c din numrul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,37
3,80%) s-a determinat situs longitudinal al ftului n uter. Situs transversal a fost ntilnit n 7
cazuri (10,00 3,58%), iar cel oblic - ntr-un singur caz (1,43 1,42%). Pentru gravidele din
lotul control, n 48 cazuri (96% 2,77%) s-a nregistrat situsul longitudinal al ftului, iar n 2
cazuri 4,00 2,77% - situsul transversal.
Astfel, datele obinute n cadrul studiului nostru indic prezena anomaliilor de prezentaie
a ftului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele obinute de
Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]
Analiznd talia i greutatea nou- nscuilor de la pacientele incluse n studiu (tabelul 1), sau constatat urmtoarele: din 72 nou- nscui de la pacientele cu miom uterin, 2 (2,78 1,94%)
aveau gradul III de prematuritate , masa lor fiind cuprins ntre 1000-1500 gr., iar talia se
includea n limitele de 36-38 cm..
Gradul II de prematuritate a fost stabilit la 4 dintre nou- nscutii femeilor cu miom uterin,
ceea ce constituie (5,71 2,77%) masa lor fiind cuprins ntre 1501-2000 gr., iar talia ntre 4044 cm.
Gradul I de prematuritate a fost constatat la 2 nou-nscui (2,78 1,94%) ce aveau limitele
de mas cuprinse ntre 2001-2500 gr. i talia 48-49 cm.
Nou-nscuii macrosomi cu masa cuprins ntre 4001-4500 gr. i talia 52-54 cm au fost
nregistrate n 2 cazuri (2,78 1,94%) n lotul de baz. De asemenea n cadrul lotului de baz a
fost nregistrat un nou- nscut gigant, a crui mas era de 4800 gr. i talia de 55 cm.
63 nou-nscui (90,00 3,59%) de la femeile cu miom uterin aveau indicii de mas i talie
cuprins ntre 2501-3900 gr. i 48-56 cm., ceea ce se ncadrez n limitele normei.
52
Nou-nscuii femeilor din lotul control s-au ncadrat 96% n limitele indicilor normali de
mas i talie, iar la 2 nou-nscui (4,00 2,77%) a fost stabilit gradul I de prematuritate.
Tabelul 1
Indicii nou-nscuilor la pacientele incluse n studiu
Nou-nscuii de la
baz
masa,
talia,cm
gr.
100036,1-38
1500
150140,1-42
2000
42,1-44
2001- 48,1-50
2500
250148,1-50
3000
300148,1-50
3500
50,1-52
35014000
M m,%
masa, gr.
talia, cm
2,78 1,94
1000-1500
36,1-38
Nr
abs.
-
2
2
2
2,78 1,94
2,78 1,94
2,78 1,94
1501-2000
2001-2500
40,1-42
42,1-44
48,1-50
4,00 2,77*
8,33 3,2
2501-3000
48,1-50
4,00 2,77*
7
20
9,72 3,49
30,55 5,43
3001-3500
48,1-50
50,1-52
18
52,1-54
4,17 2,36
52,1-54
48,1-50
50,1-52
52,1-54
6
10
7
8,33 3,26
13,89 4,08
9,72 3,49
48,1-50
50,1-52
52,1-54
21
52,1-54
54,1-56
52,1-54
400152,1-54 1
1,39 1,38
4500
54,1-56 1
1,39 1,38
450152,1-54 1
1,39 1,38
5000
*p>0,05; **p<0,05 versus control
3501-4000
4001-4500
4501-5000
M m,%
36,00 6,79
*
14,00 4,91
*
42,00 6,98
**
53
Bibliografie
1. Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert
G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of
pregnancy course with and without myoma involvement.
Geburtshilfe Neonatal
1998;202(4):154-8.
2. Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine leiomiomas
in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 260-5.
3. Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a
prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4
4. Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids?
Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.
5. Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34.
6. Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgical a miomului uterin- miomectomia
subtotal cu pstrarea vascularizrii endometrului. Recomandri metodice. Chiinu, 1999. 17 p.
2. Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P,
Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus
myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.
3. Munteanu Ioan , Tratat de obstetric , Ed. Medical Bucureti, 2000, p.164-277
4. Paladi Gh. Ginecologie endocrinologic. Chiinu 1999, p. 201-16.
5. Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec.
19-156(51); 7668-70.
6. Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth
during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.
7. Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in
pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.
8. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetric practic. Chiinu, 2004, p.
227-231.
9. Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques? J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.
10. .., .. , . .
, 1982, 300.
11. ..
. , 1985, 161.
12. .., . ., ..
. . . 2007, 12.
13. .. ,
. //. ., 1989, 3, . 32-35.
54
and due to a big number of the complications during delivery, and to the high rate of cesarean
section.
Rezumat
Sarcina supramaturat rmne a fi o problem foarte actual n obstetrica contemporan, cu
un interes mare tiinifico-practic, determinat nainte de toate, de rezultatele finale perinatale
nesatisfctoare. Actualitatea sporit a sarcinii supramaturate se datoreaz n deosebi
morbiditii i mortalitii perinatale nalte i numrului mare de complicaii n timpul naterii,
ct i rata nalt a operaiilor obstetricale.
Actualitatea problemei
Sarcina supramaturat, este sarcina ce se prelungete mai mult de 287-290 zile, decurge cu
suferin intrauterin a ftului i se finiseaz cu naterea unui nou-nscut cu semne biologice de
supramaturare, care i determin un risc mare pentru distress-sindromul ante- i intranatal i
implic o adaptare neonatal complicat [4,15].
Sarcina suprapurtat prezint o sarcin care dureaz mai mult de 287 zile, nu cauzeaz
suferin fetal i se finiseaz cu naterea nou-nscutului sntos, fr semne de supramaturare.
Astfel, sarcina suprapurtat se consider ca o stare fiziologic orientat spre finisarea maturizrii
fetale [4,15].
Pentru prima dat complexul de supramaturare a ftului a fost descris de ctre Ballantyne
(1902) i Runge (1948). El se caracterizeaz prin: lipsa sebumului, uscciunea pielii, macerarea
ei n regiunea inghinal i axilar, palmele i tlpile de spltoreas, unghiile lungi, oasele
craniene dure, suturile i fontanelele nguste, culoarea pielii, membranelor, cordonului ombelical
- verzuie sau glbuie [1,2].
Asociaia obstetricienilor-ginecologi americani definete o sarcin supramaturat cea care
are termenul mai mare de 42 sptmni, sau 294 zile, incidena acesteea n SUA fiind de
aproximativ 10 %. n majoritatea rilor europene, sarcina supramaturat este numit o sarcin
cu termenul de 294 zile i mai mult, cu excepia Portugaliei (287 zile i mai mult) i Irlandei
(292 zile i mail mult) [15]. Incidena sarcinii supramaturate n Europa variaz de la 3,5 la 5,92
%, iar dup datele autorilor autohtoni i celor rui, ea variaz de la 4 pn la 14 % i nu are o
tendi de descretere.
Actualitatea sporit a sarcinii supramaturate se datoreaz att morbiditii i mortalitii
perinatale nalte ct i numrului mare de complicaii n timpul naterii ce fac s creasc rata
operaiilor obstetricale. Morbiditatea neonatal crete pn la 29, iar mortalitatea perinatal
19, fiind de 2- 3 ori mai mare dect n naterile la termen. Acest fapt este cauzat de creterea
incidenei feilor macrosomi pn la 63% cazuri, de traumatismul la natere, de asfixie
[4,10,11,13,15]. Aceasta se explic prin rezistena joas a ftului la hipoxie n rezultatul
maturizrii cortexului i micorrii afluxului de oxigen la el, avnd ca cauz primordial
schimbrile morfologice din placent. n rezultat, are loc creterea incidenei sindromului
aspiraiei meconiale i distress sindromului n timpul naterii, care i duce la morbiditatea i
mortalitatea perinatal nalt [3,6]. Mortalitatea n cazul sindromului aspiraiei meconiale atinge
60 %, iar hipoxia suportat de ft cauzeaz afectarea perinatal a SNC, care include 6080 % din
toate patologiile SNC din perioada copilriei [2,12,15].
Riscul relativ al cezarienelor n timpul travaliului este de 2,59% n caz de sarcin
supramatur, n raport cu naterile la termen, datorit lipsei de progresiune (riscul relativ =
2,99%) i a suferinei fetale (riscul relativ = 1,3%) [14,15].
Noi-nscuii au semne de supramaturare aproximativ n 1/5-1/3 din cazuri. n acelai timp,
nu ntotdeauna n cazul sarcinii supramaturate, are loc naterea unui copil cu semne de
supramaturare i invers, semne de supramaturare pot fi prezente la nou-nscut pn la 290 zile
gestaionale, ceea ce posibil poate fi explicat prin dezvoltarea individual a sarcinii. ns, o
atenie deosebit prezint starea funcional a ftului supramatur, lund n consideraie
dezvoltarea la el a unui ir de complicaii severe menionate mai sus, aa ca sindromul aspiraiei
55
2005
2006
2007
2008
Media
Lot de studiu
609
644
725
677
664
caz., rata
Abs.
Rata,%
Abs.
Rata,%
Abs.
Rata,%
Abs.
Rata,%
Abs.
Rata,%
Prolongate
491
80,61,6
476
73,91,7
493
68,01,7
501
74,01,7
490
73,91,7
Supramaturate 118
19,41,6
168
26,11,7
232
32,01,7
176
26,01,7
174
26,11,7
Supramaturate 82
la 41 spt.
Supramaturate 36
la 42 spt.
69,54,2
115
68,53,6
189
81,52,6
117
66,53,6
126
72,53,4
30,54,2
53
31,53,6
43
18,52,6
59
3,53,6
48
27,53,4
p<0,001
Incidena sarcinii supramaturate la nivel republical are un caracter relativ stabil cu o medie
de 1,890,51%, frecvena cea mai mare de 2,520,48%, nregistrndu-se n anul 2006, pe cnd n
IMSP SCM 1, media este de 2,701,24%, frecvena cea mai mare de 3,351,19%,
nregistrndu-se n anul 2005. Astfel, comparnd ratele sarcinilor supramaturate la aceste dou
nivele nu au fost stabilite diferene semnificative statistice (p>0,001).
56
Sublotul I, nateri
supramaturate
abs.
Rata, PES%
abs.
Rata, PES%
abs.
Rata, P ES%
<20 ani
43
6,295,4
43
2,195,4
10
1,70,52
20-30 ani
486
70,01,0
1355
69,091,0
395
65,81,9
>30 ani
165
23,711,6
563
28,721,6
195
32,51,9
p<0,001
menstrual neregulat, prezena infeciilor genitale, unul sau mai multe avorturi n anamnez,
miomul uterin, sarcina ce a decurs cu risc de avort spontan sau de natere prematur, gestozele
precoce i tardive .a. Dintre patologiile extragenitale cele mai frecvente au fost: patologiile
cardiace, renale, neurologice, cu traumatisme cerebrale n anamnez, anemiile .a.
Un alt aspect foarte important i foarte controversat, pe care ni l-am propus s-l studiem
este modalitatea naterii i incidena operaiilor cezariene, ct i structura acestora n ambele
loturi de studiu. Din figura 2 se poate observa c la gestantele din sublotul I, cu sarcin
supramaturat, naterea s-a finisat pe cale natural n 409 cazuri, ce constituie 79,530,8%, iar
prin operaie cezarian -142 de cazuri, ce constituie 20,473,2%, indice net superior comparativ
cu cel nregistrat n sublotul II, cu sarcin prolongat, unde acesta este de 3,573,2%, dar i cu
cel de 13,23,8% atestat la naterile la termen. Aceast constatare de date nc o dat ne
confirm ct de mult crete rata operaiilor cezariene conform indicaiilor venite din partea
sarcinilor supramaturate i ct de important e de a diferenia o sarcin supramaturat de una
prolongat, cu scop de a preveni o serie de complicaii, care ulterior fac s creasc rata
cezarienelor.
n cercetrile efectuate de ctre noi, ne-am propus s determinm dac exist o corelaie
ntre sarcina supramaturat i sexul ftului. Deci, dup cum se observ i din figura 3, nu am
obinut careva devieri n rata naterilor cu fei de sex femenin i celor cu sex masculin,
procentajul fiind practic acelai, de 54,751,2% i 45,251,2%, cu toate c unele surse de
literatur susin c o maturizare fetal mai precoce are loc la fetie, comparativ cu bieeii.
Aceeai repartizare dup sex o observm i n celelalte dou grupe.
51,82,04% i n 222 cazuri (37,00,97%), cu 7-8 puncte. Un numr relativ mare de nou-nscui
(167- 24,564,7%) din sublotul I au fost apreciai cu o not mai mic de 7 puncte, fapt ce indic
c suferina fetal n rndul celor supramaturai are o inciden destul de mare, fapt ce se poate
de confirmat din rezultatele obinute din cercetrile noastre i relevate n figura 5. Deci, dintre
noi-nscuii supramaturai, 185 au suportat o hipoxie acut, ce constituie 26,662,8%,
comparativ cu 6,43% din sublotul II i doar 2,2% dintre cele la termen. Astfel, hipoxia ftului a
dus la creterea numrului de cazuri de aplicare a vaacum-extractorului, avnd o rat de zece ori
mai nalt printre cele supramaturate, comparativ cu celelalte dou grupe.
3. .., .
.1994.
4. .., ,
.1991.
5. ..,
.1998.
6. . ., . 1997.
7. . .,
. 1993.
8. ..,
. 1992.
9. . ., . 2003.
10. . ., . 1982.
11. .., . 1997.
12. Alexander J.M., Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes be week of
gestation.2000.
13. Axelsen S., Prolonged pregnancy.1999.
14. Battaglia C., Artini P., Hemodynamic, hematological and hemorreological evaluation of
postterm pregnancy.1995.
15. Campbell M.K., Postterm birth: risks factors andoutcomes in a 10-yers cohort of
Norwegian births.1997.
61
a determina existena virusului se fac analize de snge sau culturi de esuturi, urin, coninut din
gt, saliv sau prelevarea laptelui matern, care se supun diferitor metode de investigare
(virusologice, citologice, seroimunologice etc).
Dac sistemul imun al unei persoane este slbit (spre exemplu n sarcin), CMV poate
deveni activ i poate cauza boala citomegaloviral. Pentru majoritatea persoanelor cu CMV nu
vor exista probleme reale. Screeningul serologic de depistare are o valoare limitat. Seroreactivitatea n timpul sarcinii nu mpiedic circularea genital a virusului sau transferul
perinatal. Izolarea virusului din secreiile organismului nu coreleaz bine cu riscul infectrii
intrauterine. n rezultatul diagnosticului seroimunologic se determin IgM i IgG la CMV.
Depistarea IgM pozitiv denot infecie CMV acut, primar sau cronic n acutizare i necesit
tratament specific, pe cnd prezena IgG pozitive remarc infectarea mamei, dar ntr-o form
cronic, latent, care nu impune tratament specific.
n cazul n care o femeie nsrcinat este diagnosticat cu citomegalovirus exist dou
variante n care ftul poate fi examinat pentru confirmarea sau excluderea acestuia, precum
amniocenteza, prin care se pot preleva probe de lichid amniotic i probe de snge din horion.
Simptomele ce pot confirma infectarea: nivel sczut de lichid amniotic (oligoamnios), retard de
dezvoltare intrauterin a ftului i mrirea sau micorarea esutului n creier (hidrocefalie,
microcefalie). Se cunoate n mod cert c boala infecioas CMV produce hipotrofie fetal.
Exist dovezi suficiente care stabilesc o relaie cauzal ntre hipotrofie i CMV. Studiile au
demonstrat c n rile dezvoltate 8% din femei contacteaz infecia CMV primar n timpul
sarcinii i jumtate din ele o transmit produsului de concepie; 20% din nou-nscuii lor prezint
simptome de boal CMV. Infeciile cu CMV determin citoz i necroz localizate n esuturile
fetale. Acest proces conduce la pierderea constituenilor celulari vitali i la nlocuirea celulelor
vii cu unele nefuncionale, ceea ce conduce mai apoi la distorsiuni anatomice. Feii afectai au
diferite organe de mrime subnormal datorit scderii numrului celulelor. Rata de cretere a
diferitor organe este alterat de CMV. Morbiditatea neonatal este serios afectat de hipotrofia
fetal: la natere 50% nou-nscui dezvolt acidoz metabolic, hipoxie cerebral, aspiraie de
meconiu i pneumonie consecutiv.
Importan major n diagnosticul infectrii intrauterine a ftului cu CMV o are USG cu
Doppler - ca metod de depistare a hipotrofiei fetale, insuficienei circulatorii n aa. uterine, n
aa. ombilicale i cerebrale, prezena oligoamniosului. Pronosticul cel mai nefavorabil se
depisteaz la feii cu absena undei diastolice sau la cei care aceast und este inversat. Anemia
i trombocitopenia sunt comune n infecia simptomatic, n timp ce leucopenia este ocazional
observat. Unii autori au identificat un spectru larg al patologiei placentare n infecia
congenital cu citomegalovirus, de la simple anomalii, la necroze masive. Placenta afectat
prezint la nivelul vilozitilor coriale edem, infiltraii plasmocitare i rare celule citomegalice.
Greutatea ei este mai mic, fapt de care se leag hipotrofia fetal i naterea prematur.
Ce se ntmpl cu fetuii infectai? Literatura de specialitate remarc c 90% din nounscui nu vor avea nici un simptom de infectare la natere, problemele vor ncepe s apar mai
trziu dup primul an de via: 10% vor avea sechele neuro-senzoriale (retard mintal, surditate);
10% vor avea infecii simptomatice (boala citomegalic); 20% vor deceda, iar 90% dintre cei
care vor supravieui vor rmne cu sechele neurologice severe (microcefalie, corioretinit,
pierderea vederii, surditate bilateral, paralizie cerebral infantil).
Tratamentul gravidelor. Pn n prezent nu exist metode eficiente de tratament pentru a
preveni sau trata definitiv infecia CMV perinatal. Studiile actuale recomand administrarea
tratamentului specific antiviral n cazul IgM pozitive i numai dup 16 sptmni de gestaie.
Mai sunt recomandabile i preparatele imunomodulatoare ca Kipferon, Viferon, att n cazul IgM
pozitive (infecie acut), ct i IgG pozitive (infecie latent).
Scopul studiului const n determinarea incidenei infeciei cu CMV la gravide i
impactul ei asupra sarcinii, naterii i nou-nscuilor n Republica Moldova.
63
Materiale i metode
Pentru a realiza scopul studiului au fost analizate fiele de observaie obstetrical a
naterilor, care au avut loc n IMSP SCM N1 pe parcursul anului 2009 (7600 cazuri) i fiele de
observaie a nou-nscuilor lor. Cazurile au fost completate cu date din arhiv de la secia de
neurologie a nou-nscuilor i secia de ngrijire a prematurilor din Centrul Perinatologic al IMSP
SCM N1. n procesul de cercetare s-au utilizat urmtoarele metode: analiza matematicostatistic, analiza epidemiologic. Informaia despre posesia infeciei CMV a fost transcris n
fiele de natere i n fiele nou-nscuilor din carnetul medical perinatal.
Rezultate i discuii
n rezultatul studiului efectuat s-a constatat c 836 (11%) din parturientele, care au nscut
n SCM N1 pe parcursul anului 2009 au fost posesoare de CMV. Aceast cifr n comparaie cu
datele autorilor strini este aparent satisfctoare, ns realitatea las mult de dorit. Au fost
investigate la infecia CMV un numr restrns de gravide, numai acelea, care au avut anamneza
obsterical complicat (tab. 1) i sarcina prezent complicat (tab. 2).
Tabelul 1
Anamneza obst etrical a gravidelor posesoare de CMV
N
d/o Anamneza obst etrical complicat cu
Cifra absolut
%
1. Avort spontan
320
38,2
2. Sarcin stagnat
78
9,3
3. Sarcin extrauterin
29
3,46
4. Natere prematur
110
13,15
5. Copii hipotrofi
41
4,90
6. Decese perinatale
28
3,34
- antenatale
17
2,03
- intranatele
0
0
- neonatale precoce
11
1,31
7. Anomalii de dezvoltare a ftului
12
1,43
8. Infecie i/uterin a ftului
82
9,80
9. Hiperbilirubinemie patologic
76
9,1
10. Copii trecui prin secia reanimare
21
2,51
11. Copii cu patologii neurologice
64
7,65
12. Copii cu paralizie cerebral infantil
3
0,31
13. Copii surdo-mui
2
0,21
14. Copii cu probleme oftalmologice
16
1,91
Studiul nostru a demonstrat c n RM sunt investigate un procent mic de gravide la
infecia CMV din motivul c aceast investigaie nu este inclus n screeningul obligatoriu de
investigare a gravidelor i c este costisitoare.
Incidena CMV. Numrul contaminailor seropozitivi n diferite ri ale lumii deviaz de
la 44 la 85-90%, iar numrul bolnavilor CMV de la 0,2 la 3%. Dup datele SUA anticorpii ctre
CMV n snge se determin la 0,5-2% din nou-nscui; la 10-20% din copii; la 40% din aduli
pn la 35 ani; la 99% din aduli dup 50 ani. n rile n curs de dezvoltare cu stare socioeconomic precar se atest o infectare n mas a populaiei (n cazurile efecturii investigaiilor
la aceast infecie).
Tabelul 2
Complicaiile sarcinii prezente a gravidelor posesoare de CMV
N
Complicaiile sarcinii
d/o
Cifra absolut
64
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
120
110
34
54
16
14,35
13,15
4,06
6,45
1,91
34
4,06
8
8
4
0,95
0,95
1,4
Bibliografie
1. Cernescu C. Virusologie Medicala. Editura Medicala Bucuresti 2003.
2. Herescu M. Infectiile congenitale ale sistemului nervos central (I, II). Bucureti, 2005.
3. Infecia de citomegalovirus la copil. // Conferina naional de pediatrie. Bucureti, 1820 martie 2010.
4. Lombardi G, Stronati M. Congenital cytomegalovirus infection. Minerva Pediatr, 2005.
5. Lupea Neonatologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994.
6. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, do Carma Rego MA. Perinatal or Early-Postnatal
Cytomegalovirus infection in Preterm Infants Under 34 Weeks Gestation Born to CMV
7. Neamu Simona, Rotaru Ionela, Neamu C. Complexes Torch. Screening necesar in
Obstetric. // Craiova Medical Vol 8, Nr 4, 2006.
8. Noyola DE, Demmler GJ, Nelson CT et al. Early predictors of neurodevelopmental
outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr, 2001.
9. Prez-Paya A, Apolinar Valiente E, Acosta Boga B et al. Perinatal cytomegalovirus
infection in preterm infants. An Esp Pediatr, 2002, 57(3), 244-248.
10. Popescu V. Embriofetopatii, Rev. Rom. Ped, 2000, vol XLIX, nr 2, 131-149
11. Pricop M. Curs de obstetrica si ginecologie. Institutul European Iasi, 2001.
12. Rebedea I. Boli infectioase. Editura Medicala. Bucuresti 2000.
13. Seropositive Mothers Within a High-Seroprevalence Population. J Pediatr 2004.
14. Terhorst Daniela. Cytomegalovirus. Haga, 2008.
15. . . ()
// http://venuro.info/virus/cytomegalovirus.php
16. ., .. (
, , ) // 02 04/116.shtml
instrumentale a produsului de concepie.Au fost incluse n studiu 243 de femei la care sarcina s-a
oprit n evoluie pn la 22 de sptmni de gestaie.
Elucidarea oportun a cauzelor stagnrii sarcinii i interpretarea adecvat a gradului de risc
pentru deces fetal n fiecare caz concret, ar putea contribui la diminuarea incidenei opririi n
evoluie a sarcinii i a pierderilor reproductive n general.
Actualitatea temei
Creterea persistent din ultimii ani a numrului de sarcini care se opresc n evoluie la
diferite termene de gestaie dicteaz necesitatea studierii cauzelor care condiioneaz aceast
complicaie ireversibil n sarcin. Pentru diagnosticarea cauzei dominante care a provocat
stagnarea sarcinii este important de a aprecia schimbrile secundare ale vilozitilor placentei
timpurii, care dup moartea embrionului o perioad ndelungat de timp rmne unicul martor
al evenimentelor ulterioare ce se produc n sacul corial i endometrul din vecintate [1].
Morfologia raclatului, dup prerea mai multor autori, ar trebui s determine algoritmul ulterior
de investigaii i tratamentul naintea urmtoarei sarcini [3].
Conform datelor literaturii de specialitate, un semn morfologic important al patologiei
cromozomiale a embrionului este dezvoltarea incomplet a vilozitilor corionului [2]. n special,
sunt caracteristice dereglrile de vascularizare ce evolueaz pn la absena complet a vaselor;
degenerarea hidropic progresiv a stromei pn la formarea de lacune; modificri hipoplastice
i atrofice ale epiteliului corial.
Dereglarea proceselor de vascularizare a vilozitilor secundare ale corionului este
condiionat n mod direct de aplazia sau moartea precoce a embrionului, care este iniiatorul
de baz al hematogenezei i angiogenezei din mezenchimul extraembrionar [4]. Dereglarea
vascularizrii se manifest de asemenea prin ntreruperea diferenierii vilozitilor
mezenchimale, fapt dovedit de ctre lipsa vilozitilor intermediare i tronculare, care n condiii
normale sunt bine dezvoltate deja la a 8-a sptmn de sarcin [5].
Vilozitile mezenchimale incomplet dezvoltate frecvent sunt supuse edemului i
degenerrii hidropice a stromei pn la formarea de lacune chistice. n acest caz este necesar de a
face diagnosticul diferenial cu mola hidatiform parial, care se manifest histologic prin
creterea trofoblastului sinciial i celular pe suprafaa vilozitilor edemaiate, iar n alte tipuri
de patologie cromozomial sinciiotrofoblastul este hipoplastic [7].
n caz de patologie cromozomial a embrionului endometrul, de regul, are o transformare
gravidar relativ complet cu o structur tipic pentru termenul precoce de sarcin a glandelor
endometriale n form de ferestru, forma glomerular a arterelor spiralate i transformarea
decidual finalizat a stromei [6].
Indiferent de genez, patologia endocrin n final se produce din cauza insuficienei
structural-funcionale a corpului galben. n acest caz apare o hipoprogesteronemie relativ care
duce la anumite dereglri n endometru. Dup datele literaturii tiinifice, transformarea
gravidar incomplet a endometrului se manifest prin imaturitatea criptelor glandulare, care i
pstreaz structura tubular i au un lumen dilatat de diferit grad, dar nu formeaz glandele n
form de ferestru, caracteristice unei sarcini uterine dezvoltate normal, imaturitatea arterelor
spiralate, care se remarc prin perei relativ subiri sau au aspectul unor structuri sinusoidale;
imaturitatea esutului decidual, care i pstreaz structura iniial (pregravidar) i este
prezentat preponderent de celule reticulare [5, 7].
La baza acestor schimbri st limitarea continu a sintezei recepiei estradiolului i
progesteronului pe fond de cretere semnificativ a nivelului de testosteron n sngele femeii. n
legtur cu faptul c androgenii sunt predecesorii biochimici ai estrogenilor, dispariia
principalului consumator de estradiol embrionul n dezvoltare duce la acumularea de
testosteron n serul sangvin al femeii cu sarcina stagnat. Hiperandrogenemia secundar are
aciune inhibitoare asupra activitii contractile a miometrului, mpiedicnd eliberarea cavitii
uterului de produsul de concepie oprit n dezvoltare [6]. Se observ, la fel, i infiltrarea
pronunat a stromei endometrului cu celulele imunocompetente (limfocite i macrofage) i
67
patologia sinciiotrofoblastului din componena epiteliului vilozitilor [2]. Dup datele unor
autori, insuficiena progesteronic st n 64-89% cazuri la baza mecanismului patogenetic al
opririi n dezvoltare a sarcinii [4].
Un loc important n etiologia i patogeneza ntreruperii n dezvoltare a sarcinii l ocup
patologia infecioas, manifestrile clinice ale creia n mare msur depind de agentul cauzal
i calea de transmitere a infeciei. Un marker morfologic mai deosebit al infectrii bacteriene
ascendente a cavitii uterine n sarcin este reacia inflamatorie exsudativ a esuturilor afectate
ale embrionului (ftului) i endometrului [3, 7]. Infectarea hematogen a endometrului cu flor
condiionat-patogen se caracterizeaz prin acumularea de celule imunocompetente (macrofage,
limfocite, plasmocite) perivascular n asociere cu edemul fibrinoid al pereilor vasculari [4]. n
caz de proces infecios cronic n vilozitile corionului ce i-au pstrat structura are loc
proliferarea celulelor stromale cu creterea numrului de macrofage placentare (celulele
Kaenko-Hoffbauer) i creterea vdit a densitii stromei vilozitilor de gradele I i II [5].
Pentru dereglrile imunologice ce duc la stagnarea sarcinii este caracteristic urmtorul
tablou clinic. Pentru categoria 1, n legtur cu sinteza insuficient de anticorpi blocani, este
caracteristic invazia superficial a trofoblastului, angiogeneza trofoblastic diminuat,
dereglarea procesului de formare a sinciiului, pregtirea insuficient a sectorului de implantare
n uter [5, 6]. n caz de sindrom antifosfolipidic (categoria 2) pe prim plan sunt complicaiile
trombotice n form de vasculit i tromboza vaselor deciduale, precum i micorarea numrului
de membrane sinciiovasculare i lipsa vaselor n vilozitile terminale [5, 6].
Pentru categoria 3 este caracteristic inflamarea esutului decidual. Pentru categoria 4 sunt
caracteristice semnele morfologice ale categoriilor 2 i 3. n caz de depistare a anticorpilor fa
de gonadotropina corionic i neurotransmitori se dezvolt inflamaie decidual i necroz, se
deregleaz procesul de depunere a fibrinei i formare a fibrinoidului, de difereniere a celulelor
trofoblastului [2, 7].
Lund n consideraie creterea continu a sarcinilor stagnate i numrului considerabil de
cazuri n care cauzele nu au putut fi determinate cert, ne-am propus drept scop s evalum rolul
examenului morfologic al derivatelor trofoblastului / placentei n determinarea cauzei dominante
care a condiionat oprirea n evoluie a produsului de concepie.
Materiale i metode
n scopul determinrii cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu
sarcin oprit n evoluie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obinut n pe calea
nlturrii instrumentale a produsului de concepie. Investigaia a fost efectuat n cadrul
laboratorului Institutului Oncologic. Materialul a fost fixat n soluie neutr de formalin.
Macroscopic se confirma prezena sau lipsa embrionului/ftului, prezena sau lipsa
malformaiilor congenitale vizibile sau se constata anembrionia. Pentru examenul histologic se
recoltau poriuni de placent, esut endometrial, fragmente de membrane. Dup prelucrarea
materialului cu parafin se pregteau seciuni cu grosimea de 5 6 cm i se colorau cu
hematoxilin i eozin. Preparatele histologice au fost examinate la microscopul Micros MK300. Examenul microscopic s-a efectuat n baza descrierii endometrului, vilozitilor placentei
timpurii, fragmentelor de sac gestaional i zonei de implantare, s-a determinat gradul de invazie
citotrofoblastic i modificarea gestaional a arterelor utero-placentare. n scopul obinerii unor
date ct mai veridice, rezultatele morfopatologice obinute au fost suprapuse cu manifestrile
clinice i rezultatele examenului paraclinic.
Rezultate
Morfologia placentei s-a efectuat n toate cazurile de sarcin oprit n evoluie din lotul I.
La 182 de paciente sarcina s-a oprit n evoluie n trimestrul I, constituind dou treimi din
cazurile de sarcini stagnate. n urma examenului histologic al raclatului n caz de sarcin oprit
n evoluie, lipsa modificrilor la nivelul corionului (placentei) a fost doar n 15,96,8% cazuri.
n majoritatea preparatelor n caz de sarcin stagnat s-au constatat semne caracteristice pentru
68
69
1
3
Fig. 1, Sarcin oprit n evoluie la 5-6 sptmni. Patologie cromozomial. Viloziti fr vase
sangvine (1) cu hipoplazia i atrofia epiteliului corial (2) i schimbri hidropice ale stromei (3).
Mrire imagine 4x10. Coloraie hematoxilin-eozin.
Fig. 2, Sarcin oprit n evoluie la 8 sptmni. Mola hidatiform parial. 1. Viloziti unice
edemaiate lipsite de vase sangvine cu formare de cavitate n centru. Mrire 4x10. Coloraie
hematoxilin eozin.
71
2
Fig. 5, Sarcin oprit n evoluie la 16 sptmni. Schimbri inflamatorii n preparat. esut
decidual cu infiltraie focal inflamatorie (1) i formare de microabcese (2). Mrire 4x10.
Coloraie hematoxilin-eozin.
Cele mai frecvente schimbri morfologice la nivelul placentei n trimestrul II sunt
prezentate n figura 6.
Rezumat
SOP este o patologie a sistemului reproductive
ce se manifest primar prin
hiperandrogenie, anovulaie cu dereglri menstruale, obesitate. mpreun aceste dereglri a
sistemului reproductive, patfiziologic conduc la apariia hiperplaziei de endometru,
insulinorezisten n comun cu dereglri metabolice. Tratamentul complicaiilor SOP este ine de
dou aspecte ale acestei boli - endocrine i metabolice. n acest studiul menionm folosirea
Mirenei n profilaxia hiperplasiei de endometru la pacientele cu SOP.
Introducere
n ultimii ani se observ o tendin de cretere i ntenerire a interveniilor chirurgicale
din cauza patologiei combinate a corpului uterin. Tendina de a pstra funciile specifice ale
femeie conduc la necesitatea lrgirii indicaiilor ctre tratamentul conservator i prevenirea
patologiilor ce pot coduce la o intervenie chirurgical.
Concepia contemporan despre patologia combinat a uterului este baza pentru folosirea
unui sectru larg de msuri detratament att n formele izolate ct i n patologiile combinate ale
uterului: de la metode directe sau indirecte n reglarea central a sistemului reproductiv,
incluznd folosirea agonitilor GRH, antagonitilor sau analogilor sintetici a progesteronuluui.
Scopul acestui studiu const n aprecierea efectelor terapeutice ale sistemului intrauterin
Mirena la femei cu SOP
Materiale i metode
Aceast lucrare a fost efectuat pe parcursul anilor 2004-2009 la baza catedrei obstetric
ginecologie a USMF N. Testemianu.
Pentru realizarea scopului au fost examinate 50 paciente cu SOP. Pacientele au fost
interogate conform chestionarului compus din 45 de ntrebri ce in de anamneza de via,
somatic, obstetrico-ginecologic, patologiile suportate i metodele de tratament al lor.
Tuturor pacientelor li s-a apreciat: Nivelul de HTT, T3, T4, Prl; Roentghenografia craniului i a
selii turcica; EUSG al organelor genitale;Nivelul de DEAS, LH, HFS; Mamografia i frotiul la
gn. La necesitate reacia de polimerizare n lan la infecii specifice.
Veridicitatea studiului a fost confirmat prin : - diviera medie, r coeficientul de
corelaie,2 criteriul la patrat dup Person.
Pacientele au fost divizate n 2 loturi. n primul lot au fost incluse 30 paciente cu SOP
crora li s-a aplicat tratament cu Mirena i 20 paciente care au refizat carev tratament hormonal.
Mirena - un sistem nou intrauterin cu coninut de LNG, introdus intrauterin
eliberareaz zilnica 20 mcg de LNG, pe parcursul a 5 ani, astfel contribue la reducerea grosimii
i schimbari morfologice ale endometrului la scderea motilitii i dereglarea funciei
spermatozoizilor din cauza ngroarii mucusului cervical, astfel fcnd imposibilil implantarea
i prevenirea fertilizrii. Este important c dup ndeprtarea sistemului Mirena, endometrul
revine la normal, iar menstruaia reapare n decurs de 30 zile.
Contraindicaii pentru instalarerea steriletului Mirena sunt: sarcina, boala inflamatorie
pelvin curent, infecie activ gonococic sau chlamidia, hemoragii vaginale de etiologie
necunoscut, anomalie uterin congenital sau dobndit etc.
Rezultatele studiului
Vrsta pacientelor incluse n studiu a variat de la 24-46 ani, n medie 31 7,9 ani.
Analiznd anamneza somatic a pacientelor incluse n studiu am constatat c 42 (85,35% 1,32)
paciente sufereau de diverse patologii extragenitale, din ele au suportat patologia tractului
gastrointestinal - 19 (45,24%1,32) paciente, patologii urologice 24 (57,14% 1,91) paciente i
diverse patologii a sistemului osos 7(16,66%1,82)paciente. ( < 0,01)
Rezultatele examinrii glandelor mamare au constatat mastopatie de grad uor la 65%
paciente din lotul I i 60% paciente din lotul II, confirmate ulterior prin mamografie.
74
Criteriile apreciate
36,25 1,9
14,4 1,9
9,8 3,9
17,3 3,3
10,8 2,7
2,5 0,3
1,9
1,5 0,35*
N
2,5 1,9
2,0 0,5
1,1 0,15
-
2,5 0,3
1,9
1,6 0,4*
N
2,8 2,3
2,3 0,8
1,3 03
-
pn la
tratament
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hormonul luteinizant
(f.folicular)UI/l
Hormonul
foliculostimulant
(f.folicular) UI/l
HL/HFS (N2)
Prolactina ng/ml
Testosteronul ng/ml
DEAS ng/dl
TSH
Dup cum este relatat n tab.1 toate pacientele cu SOP incluse n studiu aveu nivel mrit
de HL, testosteron i raportul LH/FSH >2, cea ce ne-a permis s stabilim diagnosticul de SOP.
Este necesar de evideniat c marirea nivelul de testosteron era nensemnat, cteva
zecimi de uniti (n jurul la 0,3). Un alt criteriu destul de important atunci cnd este corelat cu
tabloul clinic i datele de laborator este EUSG. Ultrasonografia s-a efectuat la 3-5 zi de ciclul
menstrual (concomitent cu examenul hormonal) i a fost interpretat conform datelor autorilor
Consensului de la Rotterdam din 2003.
La prezena uniu folicul dominant sau corpului galben este necesar de repetat EUSG la
ciclul urmtotr. Prezena chistului ovarian sau a ovarelor asimetrice necisit examinri
adugtoare. La fel este important de corelat rezultatele EUSG cu datele clinice i hormonale.
Pacientele pn la includerea n studiul au nscut cte 2 copii folosind laparoscopie,
stimularea ovulaiei i pstrarea sarcinii cu preparate asemntoare progesteronului.
Mirena s-a instalat la 30 paciente lotul I, dup raglaj diagnostic separate cu studiul
histologic al raclatului, i innd cont despre contraindicaiile clasice..
Peste 3, 6, 9, 12 luni s-a efectuat EUSG, hemoloucograma, investigaii hormonale.
Astfel, dup inseria sistemului Mirena s-a constatat c n primele cteva luni crete
numrul zilelor cu hemoragie (zile menstruale plus microhemoragii intermenstruale).
Eficacitatea sistemului Mirena s-a evideniat chiar ncepnd cu prima lun, cnd volumul i
durata menometroragiilor la 70% din paciente s-au micorat.
Dup 3 luni, pierderile sanguine se reduc, iar numrul zilelor cu hemoragie scade, astfel
la pacientele incluse n studiu menstruaia avea o durat de 4,2 0,7 zile, iar peste 6 luni 3,1
0,4 zile ca spre sfiritul primului an de folosire la 20% de femei s-a instalat amenorea iar la
celelalte 80% durata menstruaiei era de 1,2 0,5. Ultima se datoreaz reducerii treptate a
grosimii endometriale i conversia endometrului funcional ntr-un stadiu de repaus, rezistent la
stimularea estrogenic ce conduc la reducerea treptat a pierderii sanguine menstruale pe
parcursul primelor luni.
75
Menionm c la 60,83 % paciente s-a constatat anemie de gravitate medie i la 39,17% uoar. Dup 3 luni de la instalarea sistemului Mirena s-a apreciat mrirea nivelului de Hb, ca la
a 6-a lun s se mjoreze cu 26,161,1 % g/l ( <0,001).
Aproximativ 7% din femeile utilizatoare de Mirena au dezvoltat chisturi ovariene dup 6
luni de inserie, majoritatea din ele sunt asimptomatice, care au disprut desinestttor peste un
an de folosire a sistemului.
Aprecierea nivelului de hemoglobin, hormonilor Prl., testosteron , LH, FSH, peste 6 luni de la
instalarea sistemului Mirena, au artat majorarea nivelului de Hb, micorarea nivelului de LH,
iar raportul LH/FSH < 1,8.
Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena i nici un alt trataent hormonal au
prezentat opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglafului uterin
diagnostico-curativodat pe an. Rezultatele studiului histologic relatau hiperplasie glandular
chistic de endometru. La 9 (45% 1,1 %) s-a dezvoltat mom uterin multinodular. Mastopatia
difuz de grad uor s-a schimbat n mastopatie grad mediu la 13 (64,98% 2,1 %) paciente i de
grad nalt la 7 (34,89% 3,1%) paciente. Iar rezultatele investigaiilor hormonale prezentau
majorarea nivelului de testosterone i de LH, iar raportul LH/FSH >2,8.
Discuii
Att rezultatele studiului dat ct i datele literaturii de specialitate confirm necesitatea
tratamentului complicaiilor sindromului ovarelor polichitice i dup ce pacientele au rezolvat
funcia reproductiv. Ca alternativ este folosirea Mirenei care conine levo-norgestrel, care
acioneaz asupra endometrului, astfel tratnd hiperplaziile i procesele proliferative a
endometrului, cteodat pn la atrofie ce este foarte binefic n aceast patologie. Un alt
binificiul al folosirii Mirenei este efectul contraceptiv de 100% pe 5 ani iar micorarea nivelului
de prostoglandine i activitatea fibrinolitic n endometrul cu inhibiia proceselor proliferative
conduc la mrirea nivelului de hemoglobin.
Astfel, conform datelor literaturii de specialitate Mirena s-a dovedit a fi mai efectiv
chear fa de unele metode ca ablaioa endometrului i chear dect histerectomia, deoarece avnd
aciune local Mirena are inciden redus de efecte adverse caracteristice pentru progestageni[4,
5].
Tot datele literaturii de specialitat demonstreaz c protecia endometrial efectuat de
ctre Mirena atinge toate straturile endometrului i se menine timp de 7 ani. Atrofierea
endometrului ncepe doar dup cteva sptmni de folosire cnd glandele endometrului se
atrofiaz, iar stroma devine mai edematoas i decidual, mucoasa se subieaz, iar epiteliul
devine inactiv:cilindro-cubic, monostratificat i fr mitoz [3, 5]. Confor datelor de literatur
modificri vasculare a endometrului se produce prin ngroarea pereilor arteriali, nchiderea
arteriolelor spirale i tromboza capilar. Totodat endometrul devine insensibil la estrogeni, iar
hemoragia din endometru aflat n stare de repaus este mai redus cantitativ sau chiar poate s
lipseasc[4, 6].
Aadar, folosirea Mirenei cu scop de prevenire a proceselor hiperplastice a uterului la
pacientele cu SOP ofer tratament eficient cu cele mai mici riscuri de efecte adverse.
Concomitent cu acest efect utilizatoarele Mirenei beneficiaz i de efect contraceptiv[1, 2,5].
Concluzii
1. SOP este o patologie endocrin-metabolic, care poate fi menionat ca stare ce poate
condiiona apariia hiperplaziilor de endometru i a tumorilor benigme ori maligne a uterului.
2. Pacientelor cu SOP li se recomand folosirea Mirenei pentru profilaxia proceselor
hiperplastice a uterului.
3. Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena i nici un alt trataent hormonal au prezentat
opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglajului uterin
diagnostico-curativ o dat pe an.
76
Bibliografie
1. .. . / . . / . . . ..
. .: -, 2004. 520 .
2. : . /
. . . .. . .: -, 2004. 448 .
3. ( ) / . . ..
. .. . .: -, 2001. 720 .
4. .., ..
: - // ().
2005. . 811.
5. .., .. --
// (). 2005
-
Rezultatele obinute demonstreaz faptul c naterea feilor macrosomi se asociaz mai frecvent
cu anomalii ale forelor de contracie uterin, perineo-epiziotomii, traumatisme ale cilor moi de
natere, hemoragii uterine hipotonice i operaie cezarian. Incidena traumatismului fetal n
natere a fost de 2,3 ori mai mare n cazul feilor macrosomi, iar rata nou-nscuilor n asfixie i
cu dereglri circulatorii cerebrale a fost de 2,6 ori mai mare n lotul de baz comparativ cu lotul
control.
Introducere
Ocrotirea sntii mamei i copilului reprezint una din cele mai actuale probleme ale
societii. ngrijirea profesional matern este frecvent acordat gravidelor la care se suspect un
ft macrosom, deoarece evoluia sarcinii i, n special, a naterii n aceste cazuri se asociaz cu o
frecven mai nalt a complicaiilor. Recunoscnd riscurile speciale ale sarcinilor asociate cu fei
macrosomi, medicii obstetricieni ncearc s gseasc ci corecte pentru a preveni creterea
fetal i caut intervenii, inclusiv operaia cezarian [8,12] sau inducia naterii [7] pentru a
optimiza rezultatele materne i fetale.
Termenul de macrosomie este utilizat pentru a descrie nou-nscutul cu pondere
excesiv la natere. Macrosomia fetal este difinit drept greutatea ftului la natere mai mare de
4000 g. Diagnosticul definitiv de macrosomie fetal poate fi stabilit numai prin msurarea
greutii nou-nscutului dup natere, prin urmare, este confirmat numai retrospectiv.
n momentul actual, incidena sarcinii cu ft macrosom constituie circa 10-14%, rata
complicaiilor i traumatismelor secundare materne sau fetale fiind de peste 60% din totalul
acestor sarcini. Astfel, macrosomia plaseaz mama i ftul sau nou-nscutul n grupul de risc.
innd cont de acest fapt, numeroase studii au fost orientate spre identificarea sau
suspectarea feilor macrosomi i elaborarea unei atitudini flexibile vis-a-vis de natere.
Detectarea acestor sarcini cu risc crescut ar permite o consiliere corespunztoare, implementarea
unor planuri de monitorizare i ngrijire pe parcursul sarcinii, naterii i dup natere, ct i
intervenirea la timp pentru a reduce riscul matern i fetal.
Sunt cunoscute trei strategii majore, utilizate pentru evidenierea feilor macrosomi: 1.
Determinarea factorilor clinici de risc; 2. Estimarea clinic a greutii fetale (FU, CA,
manevrele palprii Leopold); 3. Examenul ecografic. Fiecare metod posed, ns, limite
substaniale.
Factorii de risc pentru dezvoltarea feilor macrosomi includ:
Diabetul zaharat matern este unul din cei mai importani factori de risc. Macrosomia fetal
se constat n 50% din sarcinile complicate cu diabet gestaional i n 40% din sarcinile
asociate cu diabet pregestaional [14].
Greutatea matern anterioar sarcinii poate afecta greutatea ftului. Femeile obeze prezint o
probabilitate mai mare de a nate un ft macrosom (cu 10-20%). [2].
Adaosul ponderal excesiv n timpul sarcinii constituie un factor de risc pentru macrosomie.
Riscul este mai mare la femeile cu obezitate, comparativ cu cele normoponderale [2].
Vrsta gestaional. Sarcinile prelungite (>41SA) sunt asociate cu o cretere a incidenei
macrosomiei (cu 10-20%) [14]. Dup termenul de 37 s.a., ftul ctig n greutate cte 230g
sptmnal [12].
Multiparitatea mrete riscul macrosomiei. Conform datelor din literatur, al II-lea copil este
cu 20-30% mai mare dect primul [15].
Macrosomia n antecedente poate influiena sarcinile ulterioare, cu dezvoltarea feilor
macrosomi.
Sexul fetal influieneaz potenialul macrosomic. Greutatea nou-nscuilor de sex masculin
este mai mare, comparativ cu nou-nscuii de sex femenin la aceeai vrst gestaional [4].
Dup sptmnile 34-36 de gestaie, feii de sex masculin tind sa fie cu 50-100g mai grei
dect feii de sex feminin.
Incompatibilitatea materno-fetal cu atingere feto-anexial/anasacr.
78
Malformaiile fetale
Factorul genetic, deasemenea, contribuie la dezvoltarea macrosomiei.
Estimarea clinic a greutii fetale. Volumul lichidului amniotic, mrimea i configuraia
uterului, ct i constituia matern complic estimarea greutii ftului prin palpare Leopold.
Unele studii raporteaz o eroare medie a acestei metode de aproximativ 300 gr. [3,16].
Diagnosticul clinic de macrosomie poate fi stabilit i pe baza msurrii nlimii fundului
uterin 40cm sau a perimetrului abdominal 100cm.
Examenul ecografic este considerat ca o metod exact de estimare a greutii fetale [11].
Din nefericire, eroarea medie variaz ntre 300 i 550 gr. [3,10,16].
Consecinele materne:
n general este vorba de nateri laborioase, cu intervenii instrumentale, asociate frecvent cu:
- Dilacerri de pri moi (vagin, col, perinei-vulv, uretr, ruptur uterin) [1]
- Hemoragii n postpartum
- Infecii puerperale
- Accidente trombo-embolice
- Sechele vulvo-vagino-perineale, de sfincter anal, incontinen urinar, fistule
Consecinele fetale:
- Distocia de umeri reprezint un accident major i o urgen extrem. Conform datelor lui
Langnikel D. (1987), distocia de umeri se ntlnete n 3% din totalitatea naterilor cu fei
macrosomi. Dac nu este rezolvat corect, poate s antreneze o fractur de clavicul sau
humerus [5], traumatisme ale plexului brahial sau nervului facial, paralizie Erb-Duchenne
[6], deces fetal drept consecin a asfixiei, a traciunilor exagerate cu dislocri de coloan
cervical, hemoragii [1,9].
- Traumatism fetal
n acest fel, macrosomia rmne o complicaie care clasific sarcina i naterea n grupul
celor cu risc crescut. n momentul actual n literatura de specialitate nu exist date suficiente,
care ar permite elaborarea unor msuri predictive n caz de macrosomie. Unii autori sugereaz
necesitatea practicrii operatiei cezariene de rutin n cazul sarciniloe cu fei estimai drept
macrosomi, n ncercarea de a evita traumatismele fetale i materne n natere. Conform altor
autori, ns, acestor femei ar trebui s li se ofere ocazia de a nate pe cale vaginal, efectund n
prealabil proba de travaliu. Lipsa unor preri unice i a unor msuri preventive eficiente impun
necesitatea studiilor ulterioare pentru a elabora un algoritm unic de diagnostic i conduit al
sarcinii cu fei macrosomi.
Scopul studiului prezent a fost evaluarea particularitilor evoluiei sarcinii, naterii i a
perioadei neonatale n cazul feilor macrosomi.
Material i metode
n studiul retrospectiv au fost incluse 356 parturiente care au nscut n cadrul Maternitii
Municipale 2 pe parcursul anului 2007 i care au fost divizate n 2 loturi:
- Lotul I (lot de baz) a inclus 178 parturiente a cror nou-nscui au avut greutatea de
4000 gr.;
- Lotul II (lot control) a inclus 178 parturiente a cror nou-nscui au avut greutatea <4000
gr.
Conform unei anchete special elaborate, au fost selectate i analizate datele din fiele de
observaie obstetricale, care au inclus vrsta, talia, greutatea, antecedentele obstetricalginecologice i somatice ale pacientelor, nlimea fundului uterin, perimetrul abdominal, vrsta
gestaional, consecinele materne i fetale n natere i n perioada neonatal, talia i greutatea
nou-nscuilor, scorul Apgar.
Datele obinute au fost evaluate n baza indicilor clinico-statistici prin metoda procentual.
79
Rezultate
Rezultatele obinute n cadrul studiului reflect faptul c 70,3% din parturientele care au
nscut fei macrosomi aparineau limitelor de vrst cuprinse ntre 18 i 29 ani, 19,6% aveau
vrsta cuprins ntre 30-34 ani, iar 10,1% aveau vrsta de 35 ani i mai mult. Primipare n lotul
de baz erau 43,8% parturiente, iar multipare 56,2% parturiente. Nateri la termen cu fei
macrosomi au avut loc n 48,9% cazuri, sarcini prelungite n 51,1% cazuri.
Incidena maladiilor extragenitale a fost comparabil n ambele loturi de paciente incluse n
studiu. inem s menionm, c obezitatea s-a constatat n 37,6% cazuri n lotul de baz,
comparativ cu cu 22,5% cazuri n lotul control, ceea ce reflect o inciden mai mare a acestei
patologii la parturientele care au nscut copii cu greutatea de 4000 gr.
Studierea antecedentelor obstetricale a evideniat o inciden mai mare a avorturilor n
anamnez la parturientele din lotul de baz - 61,2% cazuri, comparativ cu parturientele din lotul
control 39,3%. Ft macrosom n anamnez s-a constatat la 11,3% parturiente din lotul de baz,
comparativ cu 1,7% parturiente din lotul de control.
Evoluia sarcinii la parturientele incluse n studiu este reprezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Incidena complicaiilor n timpul sarcinii la parturientele incluse n studiu
Indice
Iminena de avort spontan
Iminena de natere prematur
Anemie feripriv
Gestoza precoce
Gestoza tardiv
Lotul de baz
9,5%
5,0%
60,7%
4,5%
14,0%
P, %
Lotul control
4,5%
4,5%
49,5%
2,8%
2,3%
Astfel, iminena de ntrerupere a sarcinii s-a nregistrat de 1,6 ori mai frecvent n lotul de
baz comparativ cu lotul control, iar anemia feripriv - de 1,2 ori mai frecvent. Mai mult,
incidena gestozelor precoce sau tardive a fost mai mare n lotul de baz, comparativ cu lotul
control (18,5% versus 5,1%).
Frecvena anomaliilor activitii travaliului a fost mai mare la parturientele care au nscut
copii macrosomi, comparativ cu parturientele din lotul control (23,6% versus 13%). n mod
similar i complicaiile n perioada de luzie precoce au fost nregistrate mai frecvent la
pacientele care au nscut copii cu greutatea 4000 gr., comparativ cu cele din lotul control.
Traumatismul cilor moi de natere s-a constatat n 39,3% cazuri n lotul de baz i n 33,7%
cazuri n lotul control. Incidena hemoragiei uterine hipotonice a constituit circa 8,4% n lotul de
baz comparativ cu 2,8% n lotul control. Datele despre evoluia naterii sunt relatate n tabelul
2.
Tabelul 2
Incidena complicaiilor n timpul naterii la parturientele incluse n studiu
Indice
Hipotonie uterin primar
Hipotonie uterin secundar
Insuficiena forelor de expulzie
RPPA
Traumatismul cilor moi de natere
Hemoragie hipotonic
Lotul de baz
11,2%
8,4%
4,0%
18,5%
39,3%
8,4%
P, %
Lotul control
6,8%
4,0%
2,2%
19,1%
14,2%
2,8%
Analiza conduitei naterii la parturientele din lotul de baz care au nscut copii macrosomi
arat c procentul naterilor per vias naturalis a constituit 84,5%, perineo/epiziotomie s-a
80
efectuat n 26,4% cazuri, iar rata operaiilor cezariene a constituit 15,5%, majoritatea fiind
efectuate n regim de urgen pentru insuficiena forelor de contracie, hipoxie fetal sau
disproporie cefalo-pelvin (bazin clinic strmtat). Datele despre modalitatea i conduita naterii
sunt prezentate n tabelul 3.
Tabelul 3
Conduita i modalitatea naterii la parturientele incluse n studiu
Indice
Perineo- epiziotomie
Natere per vias naturalis
Operaie cezarian
Lotul de baz
26,4%
84,5%
15,5%
P, %
Lotul control
19,6%
88,0%
12,0%
1.
2.
3.
4.
P, %
Lotul control
1,1%
0
1,7%
4,0%
1,7%
2,8%
2,2%
0
Concluzii
Rezultatele studiului au demonstrat o inciden mai mare a obezitii i a antecedentelor
obstetricale complicate la parturientele care au nscut copii cu greutatea 4000g.
Naterea n cazul feilor macrosomi se complic mai frecvent cu anomalii ale activitii
travaliului, traumatisme a cilor moi de natere, hemoragii uterine hipotonice.
Rata operaiei cezariene este mai mare n cazul feilor macrosomi, majoritatea
interveniilor fiind efectuate n regim de urgen pentru insuficiena forelor de contracie,
hipoxie fetal sau disproporie cefalo-pelvin (bazin clinic strmtat).
Feii cu greutatea 4000 gr sunt supui mai frecvent traumatismului n timpul naterii i
se nasc mai frecvent n asfixie sau cu dereglri circulatorii cerebrale, comparativ cu feii
cu greutatea <4000 gr.
81
Bibliografie
1. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol
1995;86:14-7.
2. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2
Pt 1):419-33.
3. Chauhan SP, Lutton PM, Bailey KJ, Guerrieri JP, Morrison JC. Intrapartum clinical,
sonographic, and parous patients' estimates of newborn birth weight. Obstet Gynecol
1992;79:956-8.
4. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect
pregnancy outcome?. Gend Med. Mar 2007;4(1):19-30.
5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvers for shoulder
dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 1126-30.
6. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous
vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.
7. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane
Database Syst Rev 2000
8. Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus
weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet
Gynecol 1991;165:831-7
9. Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at
least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California experience. Obstet
Gynecol 1995;85:558-64.
10. McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant
women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol
1995;85:565-9
11. Miller JM, Brown HL, Khawli OF, Pastorek JG 2d, Gabert HA. Ultrasonographic
identification of the macrosomic fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 1110-4.
12. Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North Am
1988;15:237-63.
13. Parks DG, Ziel HK. Macrosomia. A proposed indication for primary cesarean
section. Obstet Gynecol 1978;52:407-9
14. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia--maternal
characteristics and infant complications. Obstet Gynecol. Aug 1985;66(2):158-61
15. Thomson AM, Billewicz WZ, Hytten FE. The assessment of fetal growth. J Obstet
Gynaecol Br Commonw. Sep 1968;75(9):903-16.
16. Watson WJ, Soisson AP, Harlass FE. Estimated weight of the term fetus. Accuracy of
ultrasound vs. clinical examination. J Reprod Med 1988;33:369-71.
delivery throngh cesarian section in case of herpes infection must be assessed depending on the
clinical form of the primarz or reactivated genital herpes, confirmed by the presence of eruptions
or positive serological reactions to HVS 1 and 2 (RPL or IgM).
Rezumat
Ambele tipuri 1i 2 ale virusului Herpes Simplex pot cauza herpes neonatal, o patologie
sever cu o rat mare a mortalitii (pn la 50%) la nou-nscui [5]. Riscul infectrii neonatale
depinde de forma herpesului genital la mam i alctuete de la 0,1% pn 75% [9]. n studiu a
fost estimat modalitatea de finisare a sarcinei, particularitile evoluiei naterii i starea nou
nscuilor la 714 gravide diagnosticate cu infecie herpetic acut sau n reactivare, pe parcurs a
5 ani, 2004-2008 n cadrul IMSP SCM nr.1. n cazul infeciei herpetice modul optimal de natere
prin operaie cezarian, trebuie apreciat n dependen de forma clinic a herpesului genital
primar sau n reactivare, confirmat prin prezena erupiilor sau reacii serologice pozitive la HVS
1i 2 (PCR sau IgM).
Actualitatea temei
Incidena infeciei herpetice la nou-nscut variaz ntre 2% - 48% i depinde de forma
clinic a HG care a fost apreciat n timpul sarcinei sau naterii [14,17]. Riscul major de infecie
(40-50%) este prezent la copii gravidelor ce au suportat infecie herpetic primar, asociat des
cu decorticri cerebrale [7]. Modalitatea de infectare a ftului poate avea loc transplacentar n
timpul viremiei la mam, ct i prin contact cu cile de natere infectate n nasterea per vias
naturalis prin ecimozele superficiale, conjunctiva ftului, aspiraia apelor amniotice i
ptrunderea la nivelul plmnilor [8]. Mortalitatea condiionat de herpes neonatal constitue 5070%, dac infecia herpetic a survenit sau s-a reactivat n ultimile 8 sptmni de sarcin [8].
Infectarea ftului cu HVS se poate solda cu: retard mental, dezvoltare psihomotorie ntrziat,
calcinate cerebrale, hidrocefalie i microcefalie [6]. Diagnosticul precoce a HVS la gravide dup
Migunov previne infectarea fiecarui al 5-lea nou-nscut din 1000 nateri [5,12]. Modalitatea
optim de finisare a sarcinei n cazul prezenei erupiilor pe perineu, vulv, vagin i colul uterin
n travaliu, cu scurgerea lichidului amniotic pn la 4-6 ore, este operaia cezarian ce previne
infectarea ftului n 90% cazuri [3,17]
Scopul studiului const n studierea particularitilor evoluiei naterii la gravidele cu
herpes genital, modalitatea optim de finisare a sarcinei i starea nou-nscuilor, mamele crora
au suportat infecie herpetic n timpul gestaiei.
Materiale i metode
Au fost studiate particularitile evoluiei naterii, modalitatea de finisare a sarcinei i
starea nou nscuilor la 714 gravide diagnosticate cu infecie herpetic acut sau n reactivare pe
parcurs a 5 ani, 2004-2008 n cadrul IMSP SCM nr.1. Datele obinute au fost prelucrate
compiuterizat, cu aprecierea setului de programe statistice Microsoft Excel. Autentificarea
diferenei valorilor studiate a fost apreciat prin determinarea critreiului t-Student (cu o
probabilitate mai mare de 95% ).
Rezultate i discuii
Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu a variat ntre 18 i 41 ani, n medie constituind
29,6 1,9% ani. Printre femeile incluse n studiu, au fost primipare 433 (61,91,6%) , multipare
-270 (38,11,4%) paciente. Anamnez obstetrical complicat s-a constatat la 680 paciente
(45,% 2,4%), inclisiv: 34% au avut un avorturi medicale n anamnez , 62% - un avorturi
spontane, 14% - nateri premature n anamnez.
Din punct de vedere al evoluiei sarcinei actuale la gravidele cu infecie herpetic, sarcina
s-a complicat cu: iminen de ntrerupere a sarcinei 397 ( 56%), gestoze precoce 85 (12%),
gestoze tardive 33 ( 4,7%), pielonefrite gestaionale 170 (24%), anemie feripriv 22 ( 32%).
83
n 54 (3,8 3,6%). Rezultatele identice au fost obinute i pentru masa placentei. A fost evaluat
caracteristica anatomic a cordonul ombelical cu urmtoarele rezultate: lungimea de la 40 pn
la 60 cm a fost stabilit n 585 (82,5 1,6%) cazuri, mai lung de 60 cm n 96(13,6 3,5%)
cazuri i mai scurt de 40 cm 27 (3,9 3,7%) cazuri. Structura inseriei cordonului ombilical
este prezentat n fig. 3.
16. Kudesia G, Van Hegan A, Wake S et al. Comparison of cell culture with an amplified
enzyme immunoassay for diagnosing Genital Herpes simplex infection. J Clin Pathol 1991; 44:
77880.
17. Langenberg AG, Corey L, Ashley RL et al. A prospective study of new infections with
Herpes simplex virus type 1 and type 2. Chiron HSV Vaccine Study Group. N Engl J Med 1999;
341: 14328. (Level I).
18. Melville J, Sniffen S, Crosby R et al. Psychosocial impact of sero-logical diagnosis of
Herpes simplex virus type 2: a qualitative assessment. Sex Transm Infect 2003; 79: 2805.
(Level III).
19. Mertz GJ, Jones CC, Mills J et al. Long-term acyclovi suppression offrequently
recurring Genital Herpes simplex vin< infection. A multicenter double-blind trial. JAM 1988;
260: 2016.
20. Mertz GL, Benedetti J, Ashley R et al. Risk factor for sexual transmission of Genital
herpes. Ann Intern Med 1992; 116: 197202.
21. Nack A. Damaged goods: Women managing the stigma of STDs. Deviant Behavior:
Interdisciplinary J 2000; 21: 95121.
22. Patel R, Tyring S, Strand A et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health
related quality of life of patients with recurrent Genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999;
75: 398402. (Level ).
2005
1
2
5
2006
0
3
7
2007
1
5
13
2008
0
7
9
2009
0
6
12
2005-2009
2
23
46
16 ani
17 ani
11
24
13
21
20
28
18
35
21
43
83
151
18 ani
Total
57
110
68
111
83
132
82
157
90
178
380
685
Tabelul 2
Par
itat
ea
2005
2006
2007
2008
2009
Nr.abs. %
Nr.abs.
% Nr.abs %
Nr.abs.
%
Nr.abs.
%
13 ani
1
1
0,01
0
0,00
1
0,01
0
0,00
0
0,00
14 ani
1
2
0,03
3
0,05
5
0,07
7
0,08
6
0,07
15 ani
1
9
0,17
11
0,19
13
0,2
9
0,11
12
0,15
16 ani
1
14
0,26
19
0,33
18
0,28
17
0,21
21
0,26
2
1
0,01
0
0,00
2
0,03
1
0,01
0
0,00
17 ani
1
24
0,45
31
0,54
28
0,43
33
0,42
41
0,52
2
0
0,00
1
0,01
0
0,00
2
0,02
3
0,03
18ani
1
56
1,06
45
0,79
63
0,98
83
1,06
91
1,16
2
3
0,05
1
0,01
2
0,03
5
0,06
4
0,05
Din studiu s-a constatat c incidena naterilor este direct proporional cu vrsta, un numr
mai impuntor de nateri au loc, totui, la tinergele de 17 i 18 ani (151 i 380 de cazuri
corespunztor).
88
Nu toate adolescentele erau primipare i primigeste: 1,3% din ele aveau deja o sarcin sau
o natere n anamnez, ceea ce constat un factor obstetrical nefavorabil.
Studiul denot c paritatea crete odat cu vrsta, i anume au avut deja cte 2 sarcini la 16
17 18 ani, n 4 6 15 cazuri corespunztor. Nu toate adolescentele erau primipare i
primigeste, 25 (1,3%) din ele aveau deja o sarcin sau o natere n anamnez, ceea ce atest un
factor de risc obstetrical nefavorabil.
Dup datele obinute din studiu ruperea prenatal la termen a pungii amnioice a avut loc n
12% cazuri, iar ruperea prenatal prematur - n 4% cazuri. Durata perioadei alichidiene pn la 6
ore are loc n 1,3% cazuri, 6 - 12 ore - n 1,8% cazuri, mai mult de 12 ore n - 0,9% cazuri de
nateri la parturientele tinerge.
Interes clinic deosebit prezint durata naterii la adolescente. Majoritatea autorilor atest
nateri rapide la tinerge mai frecvent dect la femeile mature de vrst fertil. Dup datele
obinute n studiul nostru naterea rapid alctuete 23%. Incidena sporit a naterilor rapide se
explic prin dimensiuni mici a ftului, imaturitatea biologic a colului uterin, labilitatea
cortexului cu predominarea hiperexcitabilitii lui ce provoac o funcie contractil cu caracter
hiperdinamic. Naterea prematur s-e nregistreaz n 1,2% cazuri. Rata operaiei cezariene este,
la fel, n cretere alctuit din contul angajrilor patologice a ftului i ft macrosom.
Hemoragia n natere i perioada de luziei precoce s-a nregistrat la 3% adolescente. Cauza
hemoragiei - hipotonia uterin i defectul de esut placentar. n 2,9% cazuri s-a efectuat control
instrumental al cavitii uterine.
Naterea la adolescente se deosebete printr-o frecven nalt a traumatismului cilor moi
de natere. Frecvena traumatismului este direct proporional cu vrsta parturientei. n studiul
nostru traumatismul s-a semnalat destul de frecvent: ruptura colului uterin n 13% cazuri,
ruptura vaginului - n 14% cazuri, comisura posterioar n 37% cazuri, labiilor - n 8% cazuri i
ruperea perineului - n 32% cazuri. Incidena nalt a traumatismului cilor moi de natere la
tinerge se explic prin insuficiena pregtirii cilor moi de natere n legtur cu saturaia
estrogenic redus a organismului lor.
Dezvoltarea intrauterin a ftului la adolescente frecvent are loc n conditiile compromiterii
complexului feto-pacentar i prezenei hipoxiei cronice intrauterine a ftului. n aa fel naterea
la ele este legat de un risc nalt al complicaiilor obstetricale i perinatale ce necesit internare
preventiv prepartum la termenul de 38 - 39 sptmni de sarcin. La spitalizarea prepartum se
efectuiaz examinarea complex a gravidei, aprecierea pregtirii biologice a colului uterin i
testarea sistemului feto-placentar. Este necesar informaia complet despre rezervele fetale ce le
obinem prin determinarea profilului biofizic al ftului (USG i cardiotocografia non-stres),
efectuate antenatal. n rezultatul datelor obinute se elaboreaz planul de conduit a naterii.
Incidena nalt a infeciilor sexual transmisibile printre adolescentele gravide (67%)
denot, risc nalt al infeciei intrauterine i deseori necesit sanare profilactic preventiv.
Ultimele date din literatura de specialitate atest 28% cazuri de infecie acut cu HSV1, HSV2 i
CMV la gravidele tinerge datorit debutului precoce al vieii sexuale, subalimntaiei, stresului
legat de sarcina nedorit. Este bine cunoscut impactul negativ al infeciilor virale asupra
morbiditii i mortalitii perinatale.
n legtur cu incidena nalt a anomaliilor forelor de contracie la parturientele
adolescente, n scop profilactic, importan major are diagnosticul precoce al debutul
travaliului. n cadrul pregtirii ctre natere este necesar de informat gravida despre senzaiile
subiective care au loc n timpul contraciei. Primiparele tinerge trebuie s cunoasc c odat cu
apariia contraciilor uterine regulate sau ruperea prenatal a pungii amniotice, este necesar s
anune personalul medical sau s apeleze la serviciul de urgen. Studiul nostru a demonstrat c
natera rapid are loc n 12% cazuri. Insuficiena primar i secundar a forelor de contracie i
a forelor de expulzie se ntlnesc rar, sporadic.
Majoritatea adolescentelor nsrcinate nu au frecventat cursurile de pregtire prenatal, iar
34% nu s-au aflat la evidena medicului de familie i obstetrician-ginecologului din serviciul
primar de asisten medical.
89
Concluzii i recomendri
1. La parturientele tinerge se atest frecvent naterea prematur, ftul de obicei are mas mic
partea prezentat baloteaz i apare un risc nalt de prolabare a cordonului ombelical. Pentru
a preveni aciast complicaie se recomand ca parturienta pn la examenul vaginal s
respecte regimul la pat.
2. Pentru prevenirea naterii rapide la parturientele adolescente trebuie de evitat amniotomia
precoce i utilizarea neraional a uterotonicelor.
3. Avnd n vedere particularitile de vrst, (labilitatea psihoemaional) n faza activ a
naterii cu scop de profilaxie a anomaliilor forelor de contracie se efectuiaz analgezia
medicamentoas a travaliului.
4. n scopul profilaxiei hemoragiilor n post-partum la adolescente din momentul apariiei
cpuorului se recomand infuzia cu Oxitocin 5 UA pe soluie Na Cl 0,9% - 500,0 cu
viteza 6-8 picturi pe minut, apoi va continua 30-40 de minute dup decolarea placentei.
5. Examenul cilor moi de natere i suturarea plgilor n traumatisme la tinerge se recomand
de efectuat sub anestezie.
6. Din cauza instabilitii sistemelor de adaptare i compensare, particularitilor sistemului
psihoemoional, luzele tinerge necesit atenie deosebit din partea rudelor i personalului
medical, cu consiliere i ngrijire postnatal adecvat.
Bibliografie
1. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. (2002). Not Just Another Single
Issue: Teen Pregnancy Preventions Link to Other Critical Social IssuesPDF (147 KB). Retrieved
May 27, 2006.
2. Population Council (2006)Unexplored Elements of Adolescence in the Developing
World Population Briefs, January 2006, Vol. 12, No. 1. Retrieved April 18, 2007
3. Seitz, Victoria (1996). Adolescent Pregnancy and Parenting. in Edward Zigler,
Sharon Lynn Kagan, and Nancy Wilson Hall. Children, Families, and Government: Preparing for
the Twenty-First Century. New York, NY: Cambridge University Press.
4. National Research Center for Women and Families (2001). When Little Girls Become
Women: Early Onset of Puberty in Girls.
5. Locoh, Therese. (2000). Early Marriage And Motherhood In Sub-Saharan Africa.
WIN News.'.' Retrieved July 7, 2006.
6. Mehta, Suman, Groenen, Riet, & Roque, Francisco. United Nations Social and
Economic Commission for Asia and the Pacific. (1998). Adolescents in Changing Times: Issues
and Perspectives for Adolescent Reproductive Health in The ESCAP Region. Retrieved July 7,
2006.
7. Beginning Too Soon: Adolescent Sexual Behavior, Pregnancy And Parenthood, US
Department of Health and Human Services. Retrieved January 25, 2007.
8.
9. U.S.Teen Sexual Activity PDF (147 KB) Kaiser Family Foundation, January 2005.
Retrieved 23 Jan 2007
10. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. (1997). What the Polling Data Tell
Us: A Summary of Past Surveys on Teen Pregnancy. Retrieved July 13, 2006
11. Allen, Colin. (May 22, 2003). Peer Pressure and Teen Sex. Psychology Today.'.'
Retrieved July 14, 2006.
90
12. Why Gender Matters, Leonard Sax, M.D., Ph.D., 2005, Doubleday books, p. 128. See
also comments made by Dr. Drew Pinsky on NPRs Fresh Air, September ,2003
13. .., .., .. . I
// . . 2000. 6. . 40-41
14. ; . . ., 2001. 12 .
15. .. .
: , 2003. 208 .
16. .. . .: , 2001. 320 .
17. .., ..
- // : . V .
. ., 2003. . 559560.
18. . . . . ., 1995.
19. .
/ .
., . ; . . .: , 1999. 704 .
20. .. . :
- . , 2001.
21. .., .., .. .
. , 2001. . 247.
SE
Intrauterine
Extra-uterine
Tubal 98-99%
Ovarian 0,40,6%
Abdominal 0,5
-1%
Cervical
-0,2%
Cornual<0,1
%
Ampular75%
Istmic
-15%
Infundibular8%
Interstiial2%
Conform
Boccon Gibold
98-99
8
75
15
2
0,2
0,5-1
0,4-0,6
Conform studiului
efectuat (%)
99
7
80
12
1
-
Frecvena
conform studiului
efectuat (%)
100
Dureri abdominale
87-89
86
Sngerri vaginale
48-86
68
94
22-24
56
5-22
23
87-99
89
63
21
oc, lipotimie
2-7
19
Dureri scapulare
Dureri la palparea anexial
Concluzii
Dup datele studiului retrospectiv efectuat, SE predomin la vrsta de 25-29 de ani
- 33% , cu o mic diminuare la vrsta ntre 30-34 de ani - 29% i cu o valoare a
cte 14% la vrsta de 17-24 i 35-39 ani, restul sarcinilor ectopice (10%) aprnd
cu precdere n domeniul al treilea de via.
Din punct de vedere a localizrii predomin sarcinile ectopice tubare (99%) i (1%)
sarcina ectopic cervical. Dintre sarcinele ectopice tubare au predominat cele ale
zonei ampulare 80%, zona istmic 12% i cea pavilionar 7%.
Ca factori primordiali care favorizeaz apariia sarcinii ectopice au fost indentificate
prezena salpingitei cronice uni sau bilaterale la 34% din bolnave supuse studiului,
dintre care, la majoritatea au fost provocate de Chlamydia (60%) i (40%) de
tryhomonas vaginalis i infecia gonoreic, un alt factor prezint procesele adereniale
care au fost indentificate intraoperator la 65% din bolnave analizate, dintre care 39%
au suportat intervenii chirurgicale.
95
Studiul nostru prezint 2 cazuri (2%) de sarcin ectopic tubar dup tehnica concepiei
asistate, dintre care, un caz (1%) cu o sarcin ectopic tubar n anamnez , deci
se confirm teoria fiziopatologic a refluxului uterin.
Majoritatea pacientelor au cerut asisten medical n termeni de 7sptmni de
amenoree, cu o sarcin ectopic ntrerupt n 79%, cu oc hemoragic de diferit
grad, iritaie peritoneal i doar 13% SE ntrerupt sub form de avort tubar i 8
% sarcin n evoluie.
Diagnosticul a fost bazat pe tabloul i examenul clinic ginecologic, detectarea hCGului, USG i n cazurile dubioase dianosticul a fost elaborat sau confirmat n timpul
laparoscopiei. Totui, USG rmne metoda de baz i minim invaziv n elaborarea
diagnosticului de sarcin extrauterin, un numr major din femei cu SE (89%)
prezentau o tromp lrgit, iar n 10% trompa a rmas nemodificat nsa s-a vzut
lichid n spaiul Douglas, absena sacului gestaional n uter, corpul galben caracteristic
strii de gestaie.
O importan major n diagnostic a prezentat examenul ginecologic, care la tactul
vaginal prezint uter mrit, dar neconcordant cu vrsta de gestaie i n 89% din
cazuri studiate a fost depistat laterouterin o impstare dureroas.
n majoritatea cazurilor (98%) a fost indeplinit tratamentul chirurgical laparoscopic
i doar un singur caz s-a efectuat laparotomia, cauza fiind multiple procese adereniale
n micul bazin.
Bibliografie
1. ABBARA A. In : Grossesse extra-utrine . Obstet. Gynecol ., 2008.
Available at:
http://www.alyabbara.com/livre_gyn_obs/termes/grossesse_extrauterine.html
2. BERNARD B., CHARLES S., CHRISTIAN J. - In the book: Trait de
gyncologmdicale, 2004 , pag . 303- 312.
3. BENCHIMOL D. - In: Grossesse ctopique . Obstet. Gynecol ., 2008.
Available at: http://www.docteur-benchimol.com/grossesse_extra_uterine.html
4. BOCCON - GIBOLD L., LANSAC J.- In the book: Pathologie chirurgicale. Grossesse
extra-utrine . 1992, p.352-362.
5.BOUZER J., COSTE J., FERNANDEZ H., JOB-SPIRA N. In: Tabac et grossesse
extra-utrine, arguments en faveur d'une relation causale. Revue d'pidmiologie et de sant
publique, 1998, V 46(2) , pag. 93-99.
Available at:
http://www.authorstream.com/presentation/medespace-69709-tabac-fertilit-grossessemedecine-et-science-technology-ppt-powerpoint
6. IFFY L. - In: Reflux theory of ectopic implantation, 1976, V2, pag. 1091.
Rezumat
n articol sunt prezentate rezultatele analizei a 77 cazuri de nateri, care s-au soldat cu
aplicarea vacuum extraciei. Studiul a demonstrat c n urma aplicrii vacuum extraciei starea
copiilor la natere i pn n primul an de via a fost satisfctoare n majoritatea cazurilor. Sa
stabilit eficacitatea vacuum extraciei n scopul facilitrii unei nateri cu hipoxie acut i
progresant a ftului.
Actualitatea temei
Avnd n vedere c pe parcursul mai multor ani RM s-a confruntat cu problema mortalitii
infantile, nivelul crescut al creea a fost meninut n mare parte de mortalitatea letal n timpul
naterii, astzi se ncearc a gsi metode ct mai utile pentru evitarea acestui fapt [11]. O metod
din ce n ce mai des acceptat n mai multe ri ale lumii, s-a dovedit a fi vacuum extracia
utilizat cu scopul facilitrii unei nateri complicate [1].
Pe lng alte metode instrumentale de facilizare a naterii, cum ar fi forcepsul, vacuum
extacia se poate bucura de mai multe avantaje, printre care: reducerea n anestezie regional i
general (durerea fiind perceput mai puin n vacuum), reducerea leziunilor pelvine,
posibilitatea de a interveni atunci cnd capul fetal se alia n deflexie [2.5.6.8].
n plus dac este corect utilizat, metoda de vacuum extracie are foarte puine efecte
negative asupra ftului [3.4.9.10]. Cea mai frecvent pare a fi cefalohematomul, ns acesta se
reabsoarbe de sinestttor n cteva sptmni i nu las sechele.
Fiind evoluai ulterior, pn la vrsta de 18 ani, copiii dup vacuum extracie nu prezint
deosebiri eseniale fa de cei nscui pe cale natural.
Rezultatele unui studiu efectuat n Israel au artat c nivelul de inteligen a copiilor
nscui cu ajutorul vacuumului i forcepsului este semnificativ mai mare (p<0-0001) dect la
copiii nscui prin natere natural i cezarian, ns n ceea ce privete examenul medical,
incidena complicaiilor aprute, a fost nesemnificativ mai mare la copiii nscui cu ajutorul
vacuumului i forcepsului [7].
Scopul lucrrii
Ca scop al studiului a servit stabilirea corelaiei dintre starea nou-nscuilor la natere,
dezvoltarea lor pe parcursul primului an de via i aplicarea oportun i corect a vacuum
extraciei.
Obiective
1. Elucidarea patologiilor extragenitale materne.
2. Stabilirea celor mai frecvente complicaii din timpul sarcinii i naterii.
3. Determinarea cauzelor ce au dus la apariia i progresarea suferinei letale.
4. Analiza strii nou-nscuilor imediat dup natere.
5. Evaluarea dezvoltrii copiilor pe parcursul primului an de via.
Materiale i metode
Studiul actual a fost efectuat n baza Clinicii de Obstetric i Ginicologie USMF "Nicolae
Testemiamu n cadrul seciilor de patologie a sarcinii: seciile de patologie a nou-nscutului:
seciile de reanimare si terapie intensiv a nou-nscutului, a I.M.S.P. S.C.M.N.1 din mun.
Chiinu. Cercetarea a fost efectuat prin studierea documentaiei medicale (fia de examinare
obstetrical, fia nou-nscutului), examenele clinico-paraclinice, precum i evaluarea ulterioar a
copiilor, n perioada anilor 2009-2010.
Studiul a inclus 77 de mame care au nscut prin vacuum extracie precum i copiii acestora
care au fost studiai pe parcursul primului an de via (56 de copii pn la vrsta de nou luni i
31 copii la vrsta de un an).
n cadrul studiului prezent au fost utilizate mai multe metode de investigare: metoda de
anchet, care a inclus 96 ntrebri referitoare la vrsta mamei, patologiile suportate, evoluia
97
sarcinii, complicaiile n timpul sarcinii, evoluia naterii, complicaiile n timpul naterii, situaia
nainte i dup aplicarea vacuum extraciei. Metoda interviului a fost utilizat pentru
introducerea unor date suplimentare, referitoare la dezvoltarea fizic i psihic a copiilor,
alimentaie, patologiile aprute pe parcursul pimului an de via. Rezultatele au fost prelucrate
statistic pe baza programei SPSS 16.
98
Rezultate i discuii
La finalul studiului efectuat s-a stabilit c (81.82% 4.39) din mamele care au nscut prin
vacuum extracie au fost cu vrsta cuprins ntre 20 - 30 ani, 7.79% 3 au avut vrta cuprins
ntre 18 - 19 ani, iar 10.39% 3.4 ntre 31-42 ani. Majoritatea femeilor au locuit n mediu urman
(94.81% 2.52) i doar 5.19% 2.52 n mediu rural. 45% 5.67 la sut din paciente au fost
ncadrate n cmpul de munc (efectund o munc fizic uoar sau intelectual), dintre care
85.71% 5.91 au studii universitare superioare. Restul 54.55% 5.67 nu au fost angajate n
cmpul de munc .
Este de remarcat faptul c majoritatea femeilor care au nscut prin vacum extracie au fost
la prima sarcin (71.43% 5.1), 18.18% 4.3 au fost la a doua sarcin (dintre care 71.43% au
nscut pentru prima dat), 5.19% 2.52 au fost la a treia sarcin (dintre care 25% la prima
natere i 75% la a doua natere). Restul pacientelor (5.19% 2.52) au avut mai mult de trei
sarcini, ns 50% au fost la prima natere. Prin urmare, marea majoritatea a femeilor (8831%
3.66) crora li sa aplicat ventuza obstetrical au fost au fost la prima natere.
S-a stabilit c majoritatea femeilor (66.23% 5.3) pe parcursul sarcinii au fost
normoponerale cu indicele masei corporale ntre 20-24.9 , 5.19% 2.52 au fost subponderale cu
IMC mai mic de 20 i 28.57% 5.14 au fost supraponderale, cu IMC mai mare de 25.
In anamnez pacientelor au predominat patologiile extragenitale cu o inciden de 19.48%
4.5L(Fig.1)
Infecie CMV
1,29%
Miopie forte
1,29%
3,89%
12,98%
Pielonefrit cronic
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
99
76,62%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
15,58%
20,00%
6,49%
10,00%
1,30%
0,00%
Fr
compicaii
Anemie gr.I
HTA indus
de sarcin
Preeclampsie
sever
100
90,00%
88,31%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
46,75%
40,00%
46,75%
30,00%
20,00%
2,6%
0
10 puncte
3,9%
9 puncte
2,6%
5,19%
8 puncte
7 puncte
4 puncte
0
0
6 puncte
0
0
5 puncte
0
0
3 puncte
1 puncte
0,00%
2 puncte
10,00%
0,
10. Wong GY, Mok YM, Wong SF. Transabdominal ultrasound assessment of the fetal head
and the accuracy of vacuum cup application. Int J Gynaecol Obstet. Aug 2007;98(2):120-3.
11. http:\\www.ms.gov.md\_files\147-15_sanatatea _copiilor.pdf
Au fost studiate fiele de observaie clinic a gravidelor, datele din carnetul perinatal,
rezultatele investigaiilor ultrasonografice n timpul sarcinii, fiele de observaie a nou-nscuilor
i fiele dezvoltrii nou-nscuilor. n studiu a fost efectuat analiza retrospectiv a
documentaiei medicale a gravidelor, anamnezei obstetricale, evoluiei sarcinii i naterii
prezente, strii nou-nascuilor la natere i pe parcursul a 3 luni ale vieii.
Analiza statistic ale datelor detectate au fost afectuat cu folosirea programelor SPSS 13
i Microsoft Excel 2000.
Rezultate i discuii
n urma analizei rezultatelor studiului, s-a stabilit c din 94 de gravide diagnosticate cu
patologia lichidului amniotic, 68,1% (64) au suferit de hidroamnios i, respectiv, 31,9% (30) de
oligoamnios. Lotul de control a fost format din 30 de parturiente cu sarcin fiziologic.
La analiza rezultatelor primite, am obinut urmtoarele date: n lotul pacientelor
diagnosticate cu hidroamnios vrsta pacientelor a fost cuprins n intervalul 19-34 ani n 85,9%
(55) i peste 35 ani a constituit 14,1% (9).Vrsta pacientelor evaluate cu oligoamnios au fost
pn la 18 ani 3,3% (1), 19-34 ani au constituit 90% (27) i mai mult de 35 ani au fost 6,7% (2).
Similar, n lotul de control intervalul de vrst majoritar a fost 19-34 ani 96,7% (29), iar pn la
18 ani au fost 3,3% (1) gravide.
n lotul pacientelor cu hidroamnios primipare au fost 35,9% (23), iar 60,9% (39) erau
primigeste. Procentajul primiparelor n lotul gravidelor cu oligoamnios a constituit 50% (15) ,
iar a primigestelor a fost 66,7% (20). Pe cnd n grupa de control aceti indici au valori mai mari,
primipare fiind 76,7% (23) i primigeste 83,3% (25).
Cea mai frecvent grup sanguin n lotul pacientelor diagnosticate cu hidroamnios a fost a
II (A)- 45,3% (29), pe cnd n lotul gravidelor cu oligoamnios a fost I(0) n valoare de 43,3%
(13). Rh negativ s-a ntlnit n lotul pacientelor cu hidroamnios fiind 18% (12), pe cnd n lotul
gravidelor cu oligoamnios a fost reprezentat n 23,3% (7).Asemntoare sunt rezultatele n lotul
de control unde grupa sanguin II (A) prevaleaz 56,7 % (17) , iar Rh negativ a constituit 10%
(3).
7,8% (5) de paciente din lotul evaluate cu hidroamnios erau purttoare de HBsAg, dar toate
au fost diagnosticate negativ la HIV SIDA i RW. n lotul gravidelor stabilite cu oligoamnios
purttoare de HBsAg erau 6,7% (2), investigaia la RW a fost negativ n 100% (30) i 3,3% (1)
caz depistat HIV SIDA pozitiv. Comparativ cu grupa de control, n care nici o gravid nu a fost
purttoare de HbsAg, RW i nu sufer de HIV SIDA.
Dintre factorii nocivi studiai la gravide, a fost evideniat tabagismul, care a constituit 1,6%
(1) n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios i 6,7% (2) n lotul de gravide diagnosticate
cu oligoamnios. n comparaie cu grupa de control, n care acest indice este nul.
Din lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios 60% (18) aveau anamneza obstetrical
complicat, dintre care au suportat un avort spontan 73,4% (47), avort artificial n 28,1% (18),
infecii urogenitale 10,9% (7), cu sterilitate primar- 1,6% (1), sarcini extrauterine n trecut 1,6%
(1), natere prematur n anamnez 1,6% (1) i uter cicatrizant 3,3% (1) . Pe cnd n lotul de
gravide studiate, 60,% (18) aveau anamneza obstetrical compicat, dintre care paciente care au
suportat un avort spontan n trecut au fost 73,4% (47),cu avorturi artificiale 20% (6), infecii
urogenitale 16,7% (5), cu sterilitate primar- 3,3% (1), cu sterilitate secundar- 6,7% (2),
multigest i multipar 3,3% (1), i avort medical dup indicaie social 1,1% (1). Pe cnd n
lotul de control luat la eviden 6,7% (2) din gravide aveau o anamnez obstetrical complicat
din cauza avorturilor artificiale efectuate n trecut.
Din pacientele din lotul diagnosticat cu hidroamnios, 31,2% (20) din gravide sunt purttoare
de ageni patogeni, dintre care 10,9% (7) au suportat forma acut a infeciei corespunztoare n
timpul sarcinii actuale, iar 4,7% (3) forma cronic. Paciente purttoare de citomegalovirus au
constituit 7,8% (5), chlamidia trachomatis 3,1% (2), toxoplasmoz 1,6% (1); asocierea dintre
citomegalovirus, chlamidia trachomatis, herpes simplex tip II 7,8% (5), citomegalovirus,
toxoplasmoza, herpes simplex tip II 4,7% (3), citomegalovirus i micoplasma 1,6% (1) i
104
citomegalovirus cu herpes simplex tip II constituie 4,7% (3). n lotul pacientelor diagnosticate cu
oligoamnios, 46,7% (14) din gravide sunt purttoare de ageni patogeni , cu forma acut a
infeciei corespunztoare suportate n timpul sarcinii actuale 16,7% (5). Paciente purttoare de
citomegalovirus au constituit 10% (3), chlamidia trachomatis 13,3% (4), herpes simplex tip II
constituie 3,3% (1); asocierea dintre citomegalovirus, chlamidia trachomatis, herpes simplex tip
II 10% (3), citomegalovirus, toxoplasmoza, herpes simplex tip II 2% (6,7) , i citomegalovirus
cu herpes simplex tip II constituie 3,3% (1).Comparativ cu grupa de control, n care lipsesc
infeciile sus-numite.
Reprezentarea grafic a agenilor patogeni depistai la gravide n procente
sistemul genitourinar. Pielonefrit cronic a fost depistat n 3,3% (1) i DEE a colului uterin n
acelai procentaj 3,3% (1).
Interesant este faptul c 70,3% (45) de sarcini diagnosticate cu hidroamnios i 73,3% (22)
sarcini stabilite cu oligoamnios au fost planificate. Aceste date fiind similare cu cele obinute la
studierea lotului de control, unde 76,7% (23) de sarcini au fost planificate.
Dupa datele noastre 3,2% (3) sunt sarcini duplex n lotul de gravide diagnosticate cu
hidroamnios, iar 95,3% (11) reprezint sarcini monofetale. n lotul de gravide stabilite cu
oligoamnios toate sarcinile 100% (30) au fost monofetale. n grupa de control toate sarcinile
100% (30) au fost monofetale.
n majoritatea cazurilor a fost depistat anemie fierodeficitar n 77,7% (73) , cea mai
frecvent fiind anemia de gradul I- 57,8% (37) n lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios
i 40% (12) n grupa gravidelor cu oligoamnios. Studiind rezultatele grupei de control, putem
afirma c anemia a constituit 13,3% (4) n aceste sarcini i a fost de gradul I.
Dupa datele noastre 3,3% (1) sarcini s-a complicat cu toxicoz precoce de gradul II, din lotul
pacientelor diagnosticate cu oligoamnios , iar sarcini cu toxicoz tardiv nu s-au depistat n nici
o grup. Asemntor cu lotul de control, n care aceste cifre sunt nule.
n lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios adaosul ponderal al gravidelor n timpul
sarcinii a costituit n proporia cea mai mare 64,1% (41) 10-19 kg, 10,9% (7) pn la 10 kg, ntre
20-29 kg au adugat 23,4% (15), iar peste 30 kg a adugat 1,6% (1). Datele grupului de gravide
diagnosticate cu oligoamnios sunt asemntoare: ponderea cea mai mare a constituit 60% (18)
10-19 kg, 30% (9) pn la 10 kg, ntre 20-29 kg au adugat 10% (3). n 29,7 % (19) sarcini din
lotul celor diagnosticate cu hidrosmnios a fost suspectat ft macrosom,pe cnd n grupa
diagnosticat cu oligoamnios s-a presupus un ft macrosom n 6,7% (2) . Asemntor cu grupa
de control, n care 93,3% (28) de gravide au adugat n cntar 10 19 kg i doar 6,7% (2) au
adugat 20-29 kg.Din rezultatele studiului acestui lot conchidem c n 10% (3) a fost suspectat
ft macrosom.
Din lotul de gravide evaluate cu hidroamnios la 15,6% (10) s-au depistat edeme
gestaionale, pe cnd 3,1% (2) de paciente au suferit de hipertensiune indus de sarcin.
Eminena de natere prematur s-a ntmplat n 9,4% (6), iar insuficiena fetoplacentar s-a
diagnosticat n 4,7% (3). n cellalt lot diagnosticat cu oligoamnios la 3,3% (1) s-au depistat
edeme gestaionale i 3,3% (1) de paciente au suferit de hipertensiune indus de sarcin.
Eminena de natere prematur s-a stabilit n 13,3% (4) i insuficiena fetoplacentar s-a
diagnosticat n 10% (3). La gravide din grupa de control au lipsit edemele gestaionale,
insuficiena fetoplacentar i hipertensiune indus de sarcin, iar naterea nu s-a complicat cu
eminena de natere prematur.
n lotul de gravide cu hidroamnios n majoritatea cazurilor a fost stabilit situs fetal
longitudinal 95,% (61), dintre care prezentaia cranian a fost n 95,3% (61), podalic n 1,6%
(1) i n 3,1% (2) a fost situs transversal. Din lotul de gravide cu oligoamnios s-a stabilit situs
fetal longitudinal 96,7% (29), dintre care prezentaia cranian a fost n 83,3% (25), podalic n
13,3% (4) i n 3,3% (1) a fost situs transversal. Comparativ cu grupa de control ,n care situs
fetal longitudinal a constituit 100% (30). Preponderent placenta era situat pe peretele posterior
a uterului att n lotul de gravide cu hidroamnios 96,9% (62), ct i n grupa cu oligoamnios 90%
(27),n care n 1,1% (1) s-a depistat placenta previae. Pe cnd n lotul de control inseria
placentei pe peretele posterior a constituit 90% (27), iar placenta previae nu a fost diagnosticat .
n lotul de paciente cu hidroamnios, retardul fetal a fost prezent n 7,8% (5), de gradul I
fiind 4,7% (3), de gradul II constituind 6,3% (4). Pe cnd n lotul de gravide cu oligoamnios,
retardul fetal a fost diagnosticat n 26,7% (8) , de gradul I fiind 10% (3), de gradul II constituind
10% (3), iar de gradul III 6,7% (2), comparativ cu lotul de control n care nu s-a stabilit acest
diagnosis.
Dupa datele noastre, naterea s-a declanat ntre 37- 42 sptmni n lotul cu hidroamnios n
92,2% (59), natere prematur a avut loc n 3,1% (2), iar cea supramaturat peste 42 sptmni
n 4,7% (3). Preponderent, n 89,1% (57) a fost natere de urgen, iar n 10,9% (7) a fost
106
planic. n lotul de paciente diagnosticate cu oligoamnios, naterea s-a declanat ntre 37- 42
sptmni n 63,3% (19), natere prematur a avut loc n 3,3% (1), iar cea supramaturat peste
42 sptmni n 33,3% (10). Preponderent, n 86,7% (26) a fost natere de urgen, iar n 13,3%
(4) a fost planic.
n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios, n 75% (48) naterea a decurs per vias
naturalis, iar n 25% (16) naterea s-a rezolvat prin operaie cezarian.Similare sunt rezultatele
din lotul de gravide diagnosticate cu oligoamnios: per vias naturalis au nscut 66,7% (20) i prin
operaie cezarian 33,3% (10). Analiznd rezultatele obinute din studiul lotului de control, putem
afirma c preponderent n 90% (27) cazuri naterea s-a declanat la termenul de 37- 42
sptmni, pe cnd 10% (3) nateri au avut loc dup 42 sptmni. n 100% (30) naterile au fost
de urgen i au decurs per vias naturalis.
n cazul naterii pe cale vaginal, durata perioadei I a travaliului a constituit preponderent
pn la 12 ore n ambele loturi: cu hidroamnios - 59,4%(38), iar cu oligoamnios 50% (15).
Perioada II a durat n lotul cu hidroamnios 39,1% (25) ntre 30 min-2 ore,iar n lotul cu
oligoamnios- 30% (9). Durata perioadei III a travaliului pn la 30 minute a avut loc n 78,1%
(50) n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios i 60% (18) n grupa cu oligoamnios.
Durata perioadei alichidiene a constituit pn la 17 ore n 73,4% (74) n lotul de gravide
diagnosticate cu hidroamnios i 66,7% (20) n grupa cu oligoamnios. n lotul de paciente
diagnosticate cu hidroamnios lichidul amniotic a fost clar, transparent n 75%(48 ), meconiale n
1,6% (1), verzui n 20,3% (13) i verzui-meconiale n 1,6% (1). . n lotul de paciente evaluate cu
oligoamnios lichidul amniotic a fost clar, transparent n 46,7%(14), meconiale n 10% (3), verzui
n 6,7% (2).
Repartizarea caracteristicii lichidului amniotic
nscuii dup natere au fost apreciai sntoi 53,3% (16), fei supramaturai au constatat
16,7% (5), fei hipotrofici tip asimetric -6,7% (2). Precum i s-a constatat 3,3% (1) fei cu
malformaii congenitale a sistemului osteoarticular.Pe cnd n grupa de control 96,7% (29) nounscui au fost diagnosticai ca sntoi, i doar 3,3% (1) caz apreciat ca supramaturat.
La majoritatea noi-nscuilor masa corporal a fost cuprins ntre 2500-4499g 83% (78),
ceea ce este reprezentat n figur
1. 1500-1999g
2.2000-2499g
3.2500-4499g
4.peste-4500g
Conform datelor obinute n urma anchetrii copiilor n primele trei luni de via s-a stabilit
c n majoritatea cazurilor 64,9% (61) dezvoltarea fizic a corespuns cu vrsta de o lun,
cntrind n jurul 3300- 4799 g n 60,9% (39) n lotul de paciente cu hidroamnios, iar n grupa cu
oligoamnios acest indice este 73,3% (22). Sugari supraponderali din ambele grupe peste 4800 g
s-au depistat 19,1% (18) cazuri. n lotul de paciente cu hidroamnios talia sugarilor pe parcursul
primei luni a crescut cu 5 cm la 68,8% (44) constituind 50 -55 cm, n 7,8 % (5) nlimea a
constatat sub 49 cm i peste 56 cm talia a fost reprezentativ n 21,9% (14). Acelai raport s-a
meninut la a treia lun de via n ceea ce privete dezvoltarea fizic. Conform datelor obinute
referitor la lotul de control s-a stabilit c la toi copilaii 100% (30) dezvoltarea fizic a
corespuns vrstei, adugnd n medie 750 g n greutate i 5 cm n nlime n fiecare lun a I
trimestru de via.
Dezvoltarea cognitiv i emoional decurge conform vrstei n 93,3% (28) n lotul cu
gravide diagnosticate cu oligoamnios i n 6,7% (2) ntrzie , iar n grupa de gravide evaluate cu
hidroamnios dezvoltarea este corespunztoare n 87,5% (56).n prima lun sugarii emit sunete
laringiene mici, i exprim emoiile prin plns. La trei luni sugarii deja ncep s in capul n
poziie vertical, s zmbeasc, s gngureasc. n lotul de control, dezvoltarea cognitiv n 100%
(30) cazuri este satisfctoare.
Toi sugarii au fost examinai de pediatri, 4,3 % (4) copii se afl la evidena neurologului.
n majoritatea cazurilor 71,3% (67) n prima lun de via a sugarului nu au suferit de
patologii. n lotul de gravide cu hidroamnios s-au depistat pe parcursul a trei luni de via :o
pneumonie 7,8% (5), malformaii a sistemului osteoarticular 3,2% (3), patologie a sistemului
nervos a constituit 3,2% (3), patologia cardiac a constituit 3,2% (3), , patologie renal - 1,1%
(1), omfalit, atrezia anusului a fost constatat n 1,1% (1), fenilcetonurie a fost stabilit 1,1% (1),
dereglri ale hematopoiezei n 2,1% (2). Acelai raport de patologii s-a stabilit i n urmtoarele
luni.n lotul de gravide cu oligoamnios s-a stabilit prezena la copilai a malformaiilor
sistemului osteoarticular 6,6% (2), diabet zaharat tip I 3,3% (1), patologii cutanate 7,8%
(4).Copilaii din grupa de control se afl 100% la eviden la pediatru i evaluai ca sntoi fr
depistarea vreunei patologii.
Concluzii
1. Conform datelor noastre factorii suspectai ce au declanat oligoamniosul i hidroamnios
au fost: infeciile ale aparatului urogenital cu citomegalovirus, chlamidia, toxoplasmoza,
micoplasma, herpes simplex tip II - 36,2%; patologii extragenitale ale gravidelor ca
diabet zaharat 1,1%, hipotrofia glandei tiroide 1,1%, tiroidita autoimun 1,1%;
tabagismul, care s-a depistat n 3,2%.
2. Malformaii congenitale ale ftului, care n literatur se consider principala cauz a
hidroamniosului i oligoamniosului, n studiu a constituit 23,4%. Malformaiile
congenitale la nou-nscui depistate n patologia lichidului amniotic au fost reprezentate
de anomalii ale sistemului cardiovascular 3,2%, ale sistemului respirator n 3,2%,
sistemului digestiv 2,2%, sistemului nervos n 3,2%, sistemului endocrin 1,1% i
osteoarticular n 5,5%.
3. Evoluia sarcinilor cu oligoamnios i hidroamnios decurge cu anemie fierodeficitar 77,7
%, toxicoz precoce gradul II n 1,1%, preeclampsie n 1,1%, edeme gestaionale 11,7%,
hipertensiune indus de sarcin n 3,2%, eminen de natere prematur n 10,6% ,
insuficien fetoplacentar n 6,4% i retard fetal n 13,8%.
4. Naterile n sarcini cu oligoamnios i hidroamnios au avut loc n majoritatea cazurilor la
termen 83%, procentajul premature este de 3,2%, iar cele supramaturate n 13,8%. n
27,7% naterea s-a rezolvat prin operaie cezarian ca consecin a complicaiilor
perinatale.
5. Caracteristica lichidului amniotic care au fost patologice n 34% poate fi un indicator al
infeciei intrauterine.
109
6. Dezvoltarea ulterioar a sugarului n primele luni de via depinde de starea lor general
la natere, parametrii antropometrici proprii, prezena malformaiilor congenitale i
patologii prezente n decursul vieii.
7. Datorit asistenei medicale cuvenite i la timp a gravidelor pe parcursul sarcinii, la
natere, ct i participarea activ la ngrijirea copiilor la natere i pe parcursul vieii avem
un procentaj impuntor 71,3% de copii in starea satisfacatoarea si cu dezvoltarea psihoemotional normal.
Bibliografie
[1] - United Nations. Report of the International Conference on Population and
Development. New York, United Nations, 1994.
[2] - Essential Medicines: WHO Model List (revised March 2005) 14th edition. At:
<http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf>. Accessed 1 August 2006.
[3] - : -
2007.
[4] - O. A. Lubcici : Obstetrical and perinatal aspects of oligoamnios 2008.
[5] - James R. Lloyd M.D., H. William Clatworthy Jr. M.D.: Hydramnios as an aid to the
early diagnosis af congenital obstruction of the alimentary tract: a study of the maternal and fetal
factors 1991.
110
Actualitatea temei
Avorturile medicale i spontane n anamnez este o problem actual n obstetrica
contemporan prin faptul c este o complicaie serioas a graviditii i determin un risc nalt al
morbiditii perinatale. Aproximativ 19 de milioane de femei pe glob au un avort n fiecare an n
mare parte n rndul femeilor, n special femeile tinere. Aproape 5 milioane de femei pe an sunt
spitalizate pentru complicaiile avortului.
Scopul studiului nostru a reprezentat cercetarea complex a gravidelor cu avorturi spontane
i medicale dup dorin din anamnez i stabilirea unei interconexiuni cu starea nou-nascuilor.
Materiale i metode
Complexitatea obiectivelor propuse a determinat o conduit complex a acestei cercetri,
colectarea informaiei s-a realizat printr-o metod retrospectiv, copierea datelor din
documentele medicale primare, datele anamnestice i metoda de analiza contemporan ale
statisticii.
Studiul de fa a fost efectuat n baza analizei datelor clinice-paraclinice complexe din
fiele medicale a gravidelor internate n Spitalul Clinic Municipal Nr. 1, dintre care s-a format
un grup de 322 gravide cu avorturi n anamnez , care au fost repartizate n 3 loturile: 195
gravide cu avorturi medicale, 87 gravide cu avorturi spontane si 40 gravide fiind grupa de
control. n studiu a fost efectuat analiza retrospectiv a documentaiei medicale a gravidelor,
anamnezei obstetricale, evoluiei sarcinii i naterii prezente, strii nou-nascuilor la natere.
Ancheta a inclus o list de 152 ntrebri pe principiul de grupare a datelor pentru a studia
particularitile de sarcin, natere i perioada de dup natere. Punctul final a fost prelucrarea
statistic a materialului, fiind utilizate programele standard de calculator -analiza statistic ale
datelor detectate au fost efectuat cu folosirea programelor SPSS 16 i Microsoft Excel 2000.
Rezultate i discuii
n urma analizei rezultatelor studiului 322 gravide cu anamnez obstetrical complicat au
fost repartizate n 3 loturile: I lot- 60% (195) gravide cu avorturi medicale i a II-lea lot 27%
(87) - cu avorturi spontane, iar 13%(40) au constituit grupa de contol. A fost evideniat faptul c
virsta medie a pacientelor investigate a variat ntre 29-37 ani, adic vrsta sexual-reproductiv
cea mai activ.
100
90
82
80
70
65
I lot
60
II lot
50
III lot
40
27
30
20
15
8
10
0
18-30 ani
31-35 ani
111
constituit cele cu vrsta de 18 30 ani, n vrsta de 31-35 ani 15% (6) i peste 35 ani 3%(1).
Rezultatele obinute arat c n al II-lea lot vrsta pacientelor este relativ mai mare.
La examinarea strii sociale a pacientelor incluse n studiu, am constatat c majoritatea
femeilor erau cstorite. n I lot: 89%(174) - cstorite, comparativ cu 80%(70) din al II-lea lot,
femei divorate i separate n I lot erau 11%(21), n II-lea lot - 20%(17). n grupa de control 85
%(34) erau cstorite.
100
90
80
85
80
70
I lot
60
II lot
50
III lot
40
30
20
20
15
10
0
Casatorite
Divortate
Tab. 1
Analiza a patologiei somatice a gravidelor
Loturi
I lot
II lot
III lot
Patologii
cardiovasculare
1,20%
2,30%
19,60%
11,80%
Patologii ale
3,60%
sistemului urogenital
30,00%
12,80%
Anemia feripriv
35,70%
32,00%
28,60%
Sarcina actual s-a complicat cu gestoza tardiv la 3,6%(7) n I lot i n 5%(4) n al II-lea
lot. n grupa de control gestozele tardive nu a fost nregistrate.
Din toate pacientele incluse n I-ul lot 31,3% (61) au avut o natere n anamnez, care s-a
rezolvat cu naterea unui copil viu la termen n 98,5% (60) cazuri, dintre care 95,2%(58) a fost
nasteri per vias naturalis i 4,8% (3) cazuri prin operaia cezarian, care s-a soldat cu naterea
copiilor cu greutatea mai mic la natere (pn la 2500 grame), i n 0,65% (1) caz naterea
duplex. n al II-lea lot, 19,6%(17) cazuri au fost sarcini care s-au rezolvat cu naterea copiilor vii
la termen per vias naturalis i n 1,2% (1) a fost moartea antenatal a ftului. n al III-lea lot
23% (9) din femei au avut nateri per vias naturalis care s-au terminat cu naterea copiilor
viabili.
Este interesant faptul, c majoritatea nou-nscuilor aveau stare relativ satisfacatoare la
natere. n I lot al studiului, nou-nscuii au fost apreciai dup scorul Apgar mai mult de 7
puncte 97,45%(190), cu 4-6 puncte 2,55% (5), comparativ cu al II-lea lot: mai mult de 7 puncte
93,2% (81), cu 4-6 puncte n 5,75% (5), cu 0-3 puncte 0,9%(1). n grupa de control 95% nounscui au fost apreciai cu mai mult de 7 puncte.
Dup datele noastre toate sarcinile s-au terminat cu naterea nou-nascuilor vii. La
majoritatea nou-nscuilor din I-ul lot masa corporal a fost cuprins ntre 2800-3800g 74,89%
(146), la 20%(39) de la 2501-2799 g., i la 5,11%(10) mai mic de 2500 g.. Masa medie a nounascuilor n I-ul lot a constituit 3150 g. n lotul al II-lea, masa nou-nascuilor a fost cuprins
ntre 2800-3800g 54,1% (47), la 35,75%(31) de la 2501-2799 g., i la 10,15%(9) mai mic de
2500 g. Masa medie a nou-nascuilor n al III-lea lot a constituit 3250 gr. La majoritatea nounscuilor din al III-lea lot masa corporal a fost cuprins ntre 2800-3800g 81% (32), la 19%(8)
de la 2501-2799 g.
Concluzii
1. La analiza vrstei materne s-a constatat, c majoritatea femeilor au fost n perioada de
vrst fertil, repartizarea dup criteriul de vrst nu ne-a raportat deosebiri
eseniale.Rezultatele obinute arat c n al II-lea lot vrsta pacientelor este nesemnificativ
relativ mai mare.n I lot, n ansamblu 87% (170) din numrul total de paciente investigate
l-au constituit cele cu vrsta ntre 18 30 ani, n al II-lea lot 65% (57). n grupa de
control 82% (33) din numrul total de pacient investigate l-au constituit cele cu vrsta de
18 30 ani n vrsta de 31-35 ani 15% (6) i peste 35 ani 3%(1).
2. Analiza anamnezei obstetricale a artat, c la paciente din I-ul lot de paciente
ntreruperea sarcinii la dorina a fost efectuat o singur dat n 25,65%(50), 2 avorturi
medicale n 53,85%(105) , iar 3 i mai multe avorturi n 20,5%(40) cazuri. Repartizarea
datelor n studiu dup termenul n care a fost efectuat avortul medical- pn la 4 sptmni
113
n 2,1%(4) cazuri, n termenul 5-8 sptmni n 30,3%(59), 8-12 sptmni 67,6 %(132).
n al II-lea lot de studiu avortul spontan la termenul de pn la 4 sptmni a fost n
4,7%(4), la termenul 5-8 sptmni n 25,3%(22), de la 8-12 sptmni n 46,05%(40)
cazuri, la termenul sarcinii 13-17 sptmni n 17,33%(15) cazuri i n 18-19 sptmni
6,62%(6). Din toate pacientele al II-lea lot majoritatea 67,9%(59) au avut 1 avort spontan
n anamnez i 32,1%(28) avort spontan repetat.
3. S-a constatat o pondere a patologiei materne n timpul sarcinii n ambele loturi . Analiza
efectuat a patologiei somatice a gravidelor s-a constatat c 53% (103) din gravide au
avut patologie cronic pe parcursul sarcinii: in I lot si 78%(68). Dintre care 1,2% (2)
sufer de patologii cardiovasculare n I lot, comparativ cu 2,3%(2) n al II-lea lot, la 25 %
(49) n I lot a fost afectat sistemul respirator, n comparaie cu 29,8%(30) din al II-lea lot.
Afeciuni ale sistemului digestiv au fost depistate n 15,86% (31) n I-ul, comparativ cu
19,6%(17) din al II-lea lot, n grupa de control 11,8%(5). n I-ul lot la 3,6% (7) a fost
afectat aparatul urogenital, n al II-lea lot n 30%(26) cazuri, n grupa de control
12,8%(5). Anemia feripriv a fost diagnosticat n 28,6% (56) I lot, comparativ cu
35,7%(31) din al II-lea lot, n comparaie cu 32%(13) din grupa de control.
4. Este interesant faptul, c majoritatea nou-nscuilor au fost nascui n stare relativ
satisfctoare. n I lot a studiului nou.nscuii au fost apreciai dup scara lui Apgar mai
mult de 7 puncte 97,45%(190), comparativ cu II-lea lot- 93,2% (81). n grupa de control
95% au primit mai mult de 7 puncte.
5. Dupa datele noastre toate naterile n ambele loturi s-au terminat cu naterea nounscuilor vii. Masa medie a nou-nscuilor n I-ul lot a constituit 3150 g, n II-lea lot a
constituit 3000 g. Masa medie a nou-nscuilor n grupa de control a constituit 3250 gr.
Bibliografie
[1] - World Health Organization. Unsafe Abortion: Global Estimates of the Incidence of
Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2000. 4th ed. Geneva: WHO, 2004.
[2] - Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion: estimates from 13
developing countries. Lancet 2006;368(9550):1887-92.
[3] - United Nations. Report of the International Conference on Population and
Development. New York, United Nations, 1994.
[4] - Ethical Guidelines on Induced Abortion for Non-Medical Reasons. London:
International Federation of Obstetricians and Gynecologists, 1999.
[5] - Winikoff B. Global overview of medical abortion. Presentation at Medical Abortion:
an international forum on policies, programmes and services, Johannesburg, 17-20 October
2004.
[6] - Essential Medicines: WHO Model List (revised March 2005) 14th edition. At:
<http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf>. Accessed 1 August 2006.
[7] - Jones RK, Henshaw SK. Mifepristone for early medical abortion: experience in
France, Great Britain and Sweden. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2002;
34(3):154-61.
[8] - Coeytaux F, Moore K, Gelberg L. Convincing new providers to offer medical
abortion: what will it take? Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2003;35(1):44-47.
[9] - Ramachandar L, Pelto PJ. Medical abortion in rural Tamil Nadu, South India: a quiet
transformation. Reproductive Health Matters 2005;13(26):54-64.
[10] - World Health Organization. Frequently Asked Clinical Questions about Medical
Abortion. Geneva: WHO, 2006.
114
116
Rezultate
Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu a constituit 32,673,21ani, cu limite ntre 18
i 37 ani. Vrsta medie a debutului funciei menstruale, la pacientele cu STP, a fost comparabil
n ambele loturi, constituind n lotul I 14,21,8 ani, iar n lotul II 14,40,9 ani.
Funcia menstrual a pacientelor supuse studiului a fost n limitele normei. Astfel,
debutul funciei menstruale la majoritatea pacientelor a corespuns vrstei de 14,31,78 ani
(P(t)=0,95) i numai n 13,97% cazuri menstruaia a debutat la 221,88 ani. Analiza comparativ
a datelor despre debutul funciei menstruale ntre loturile examinate nu a nregistrat deosebiri
eseniale (p>0,05). Durata ciclului menstrual la majoritatea pacientelor a variat n limitele de 2235 zile i numai n 1,68% din cazuri a constituit 36-35 zile. Durata menstruaiei, volumul i
fluxul menstrual s-au ncadrat n limitele valorilor normale la toate pacientele incluse n studiu.
La marea majoritate a pacientelor studiate (97,2%), ciclul menstrual a fost ovulator i numai n
2,8% cazuri anovulator. Datele relatate corespund celor prezente n literatura de specialitate i
confirm necesitatea aprecierii i corijrii dereglrilor endocrine la pacientele cu sterilitate tubarperitoneal 2,3,6,11,12.
Studierea statutului social al pacientelor incluse n studiu a evideniat faptul, c 60,3% din
ele au fost casnice, 29% au fost funcionare, 9,5% au fost muncitoare i 1,1% au fost studente.
Structura funciei reproductive la pacientele incluse n studiu a evideniat c 45% din ele au avut
avort provocat n antecedente, 24% au avut nateri n antecedente, 24% au suportat avorturi
spotane, iar 7% au avut sarcin extrauterin n anamnez.
Durata sterilitii n csnicie a fost de 1,5-10,0 ani, n medie constituind 6,50,9 ani
(P(t)=0,95). Repartizarea contingentului de paciente cu sterilitate tubar-peritoneal dup durata
sterilitii n csnicie a avut urmtoarea structur: mai frecvent s-a nregistrat sterilitate cu durata
de 2,5-5,5 ani, constatat n 44,13% cazuri. Cota medie a revenit pacientelor cu durata sterilitii
de 1,6-2,5 ani, estimat n 27,7% cazuri, iar cea minim pacientelor cu durata sterilitii de 5,610,0 ani, apreciat n 19,5% cazuri i pacientelor cu durata sterilitii de 1,0-1,5 ani n 7,26%
cazuri. Determinarea corelaiei dintre durata sterilitii i survenirea sarcinii a artat, c cu ct
durata sterilitii n csnicie este mai mic, cu att este mai mare probabilitatea restabilirii
funciei reproductive i invers. Rezultatele noastre sunt n deplin concordan cu datele din
literatura de specialitate [5,7,8]. Durata sterilitii n csnicie n loturile de paciente este
prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Durata sterilitii n csnicie la pacientele incluse n studiu
Durata sterilitii n
csnicie
1,6-2,4 ani
2,5-5,5 ani
5,6-10 ani
Lotul I
Lotul II
29,5%
44,13%
19,55%
27,72%
59,41%
10,89%
din cauzele sterilitii tubarperitoneale este BIP, care de cele mai dese ori genereaz schimbri
patologice n organele genitale, cu instalarea sterilitii tubar-peritoneale.
Analiza structurii interveniilor chirurgicale n antecedente la pacientele cu sterilitate
tubar-peritoneal a evideniat prevalena apendicectomiilor (40,58%) i a tubectomiilor (28,48%)
i chistectomiilor (19,39%) n anamnez. Anexectomii au suportat 11,96% din paciente, rezecii
ovariene - 10,08% din paciente, operaie cezarian - 11,21%, miomectomie - 4,92% i
colecistectomie - 1,88% din paciente.
Complicaiile perioadei postoperatorii dup interveniile chirurgicale din antecedente
sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2
Complicaiile perioadei postoperatorii dup interveniile chirurgicale
din antecedente la pacientele incluse n studiu
Complicaiile perioadei
postoperatorii
Supurarea plgii
Abces intraperitoneal
Plastrom
Parez intestinal
Lotul I
23,97%
13,69%
17,12%
13,69%
Lotul II
23,97%
12,66%
23,97%
12,66%
118
39,70%. Astfel, putem afirm cu certitudine c noua metod de reabilitare a pacientelor incluse
n studiu, cu utilizarea Regesanului are avantaje evidente.
Concluzii
1. Sterilitatea tubar-peritoneal poate surveni la femeile cu una (45,7%) sau cteva (54,3%)
intervenii chirurgicale n anamnez, n special dac acestea se combin cu boala
inflamatorie pelvin (59,8%), cu avort spontan sau provocat (46,8%) - condiii care
determin formarea procesului aderenial.
2. Utilizarea Regesanului are avantaje evidente n restabilirea funciei reproductive,
complexul de reabilitare elaborat n cadrul prezentului studiu a favorizat instalarea
sarcinii la 35,20% paciente din lotul I i la 50,50% paciente din lotul II, iar rata de sarcini
extrauterine n acest lot a fost minim 23,53.
Bibliografie
1. Caspi, E., Halperin, I., Bzkovscky, I. The importance of periadnexal adhezions in
tubal reconstructive surgery for infertility. J. Fertility.Steriliry, 1989, p. 611-614.
2. Dunphy, B., Pattinson, HA. Office falloposcopy: a tertiary level assessment for
planning the management of infertile women. J. Australian & New Zealand of Obstet. &
Gynecol.,1994, vol. 34, N 2, p. 189-190.
3. Goldzieher, J., Diamond, MP. Treatment adnexal adhesions and preventions
adhezions formation after laparoscopic surgery with tolmetin. European Journal of Surgery,
1999, N 377, p. 44-51.
4. Jonson, NP., Mak, W., Sowter, MC. Laparoscopic salpingectomy for women with
hidrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Human Reproduction, 2002,
vol. 17, N 3, p. 543-548.
5. Larsen, U., Masenga, G., Mlay, J. Inferility in a community and clinical-based
sample of couples in Moshi, Northern Tanzania. Boston, SUA. East Afr. Med. J., 2006, vol. 1, p.
7-10.
6. Puttemans, P., Campo, R., Gordts, S., Brosens, I. Hydrosalpinx and ART:
hidrosalpinx funcional surgery or salpingoectomy. Human Reprodaction, 2000, vol. 15, p. 14271430.
7. Srbu, Z. Reabilitarea pacientelor cup corecia endoscopic a sterilitii tubar
peritoneale. Autoreferatul tezei de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2001, 26 p.
8. Sorici, N. Actualiti n diagnosticul i principiile de tratament a sterilitii tubarpertoneale. Revist tiinifico-practic, Buletin de perinatologie, Chiinu, 2003, nr. 2, p. 47-54.
9. Tulandi, T., Collins, JA., Burrows, E. et al. The clinical significance of adhesions.
Am. J. Obstet. et Gynecol., 1997, N 162, p. 78-85.
10. , ., , B.
: Materialele congresului IV al Medicilor Obstetricieni-Ginecology,
Neonatologi i Pediatri n Republica Moldova. Revista Buletin de Perinatologie, Chiinu, 2004,
nr. 2-3, p. 10-12.
11. , ., , ., , . .
. . ., 1997, 1, c.19-22.
12. , ., , ., , .
. ., , , 2001, . 16-62.
119
120
Materiale i metode
n cadrul studiului au fost selectate 200 de exemplare ale documentaiei medicale
Formularul-113 Carnetul medical perinatal a femeilor nsrcinate, termenul de gestaie 3741 sptmni, anul 2010, din municipiul Chiinu, Republica Moldova.
A fost analizat gradul completrii documentaiei medicale - carnetul medical perinatal.
Estimarea datelor din documentaia medical respectiv s-a nfptuit cu ajutorul chestionarului,
structura i coninutul cruia au permis realizarea analizei complete i multifactoriale a
rezultatelor finale. Datele sunt prezentate n diagrame i tabele.
Rezultate i discuii
Modernizarea i optimizarea activitii serviciului perinatologic sunt inerent legate de
mbuntirea activitii centrelor perinatale i a instituiilor medico-sanitare din asisten
medical primar i cea specializat. Interaciunea eficient a acestor elemente de baz ale
serviciului perinatologic este o condiie indispensabil pentru atingerea efectului maxim al
reformelor din domeniul perinatologiei.
Carnet medical perinatal reprezint un mecanism de nregistrare a informaiei privind
perioada supravegherii antenatale i a naterilor. n baza datelor introduse are loc colectarea,
evaluarea i sinteza informaiei, cu diferit periodicitate, menit s informeze cadrele medicale
despre starea de lucruri, care ar avea ca scop focusarea asupra problemelor-cheie, gsirea
soluiilor concrete i specifice pentru problemele evideniate.
Subcompartimentul Consilierea gravidei
Oferirea gravidei posibilitiile de a alege i luarea n considerare a opiunii fcute de ea
i a opiniei sale trebuie s devinparte integrant a procesului de luare a deciziei referitor la
conduita ei. n cadrul ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit consilierea
bazat pe dovezi i suport, care ar face-o s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa.
Informaia pus la dispoziia gravidei trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i
va oferi ngrijirea.
Aceste msuri, astfel, asigur o natere n condiii sigure i n caz de apariie a unei
situaii de urgen volum i calitatea s fie acordat la nivelul corespunztor. Din aceste motive
gravidei trebuie s-i fie oferite aa date, ca numrul de telefon i adresa instituiei, precum i a
prsoanei de contact, la care ar putea s apeleze dnsa n caz de urgen medical. Discuia cu
femeia, reflectarea n modul cel mai minuios a maladiilor cronice la mam, tatl copilului i
rudele apropiate (frai, surori,bunei etc.) i completarea rubricii Planul de natere este crucial,
i se va completa de la nceputul sarcinii, dar putnd fi modificat pe parcurs, odat cu apariia
factorilor de risc.
n cadrul studiului, subcompartimentul Consilierea gravidei a fost ndeplinit n medie
de 30%. Cele mai bune date au fost nregistrate la rubrica Date personale despre mam i tat 74%, Gestaii i nateri anterioare - 50%, Antecedente de familie 28%, mai puin erau
completate rubricele Adresa i telefonul persoanei de contact (16%) i Consilierea gravidei
(8%). Rubrica cel mai slab completata fost Planul de natere- doar n 4% cazuri.
Subcompartimentul Programul de investigare
Componentele asistenei oferite unei femei nsrcinate constituie un indicator pentru
evaluarea calitii serviciilor antenatale. O sarcin i o natere cu succes pot fi atinse, dac
femeia gravid va efectua prima vizit la medic n primul trimestru al sarcinii i ulterior va
respecta numrul de vizite antenatale recomandate. Pentru o sarcin normal, adic, o sarcin
care s nu comporte riscul unor complicaii antenatale, Ministerul Sntii recomand femeilor
gravide s efectueze pe parcursul sarcinii 6 vizite antenatale, din care 2 vizite standart la medicul
obstetrician-ginecolog. De menionat c OMS recomad minimum 4 vizite de asisten
antenatal pentru o sarcin cu o evoluie normal.
Programul de investigare include examinrile obligatorii i suplimentare n coraport cu
vizitele obligatorii la medicul de familie i la medicul obstetrician-ginecolog.
121
Tensiunea arterial s-a nregistrat, n medie n 73% cazuri, cu o variaie de la 94% cazuri,
la prima vizit, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizit la medicul de familie. Se constat o diferen
semnificativ, ceea ce ne permite s vorbim despre gradul de completare insuficient pentru
aceast procedur.
Unele din principalele investigaii de laborator obligatorii sunt: analiza general a
sngelui i analiza general a urinei. Nivelul hemoglobinei i numrul de eritrocite permite
diagnosticul anemiei feriprive. Analiza general a urinei permite a diagnostica afeciunile
tractului urinar. Determinarea proteinei n urin este o modificare eficient de diagnostic al
preeclampsiei/eclampsiei.
Analiza general a sngelui i analiza general a urinei au fost notate, n proporii de 94%
la sut, pentru fiecare.
Testul HbsAg se efectueaz la gravidele nevaccinate. Nou-nscutul se poate infecta cu
virusul hepatiei B n timpul naterii sau n perioada luziei.
n cadrul studiului, testul HbsAg a fost efectuat i nregistrat n documentaia medical n
proporie de 56% la sut, la prima vizit medical.
Sifilisul, gonoreea i alte IST pot cauza complicaii ale procesului de gesteie (avort
spontan, natere prematur) i fetale (embriofetopatii, deces antenatal, sifilis congenital,
pneumonie).
Reacia Wasserman a fost determinat i scris n 92% cazuri.
Determinarea infeciei precoce cu HIV-SIDA la gravide permite reducerea pe vertical a
riscului de transmitere a ei de la mam la ft. n RM determinarea testuluiHIV-SIDA printre
gravide i consilierea n cadrul acestui test este binevol.
n cadrul studiului de evaluare, prima testare pentru HIV-SIDA au fost notificate n 90%
cazuri, a doua testare a fost nregistrat n proporie de 56% n cadrul carnetelor medicale
perinatale.
Msurarea ftului, examinarea anatomiei lui i stabilirea viabilitii fetale reprezint cele
3 aplicaii fundamentale ale ecografiei n obstetric. Termenul de 18-21 sptmni este termenul
cel mai eficiant n depistarea anomaliilor congeniatale i marcherilor maladiilor cromozomiale,
totodat acest termen este maxim de ntrerupere a sarcinii cu anomalii grave de dezvoltare.
Conform documentaiei analizate n 42 % cazuri a fost nregistrat examenul USG la
termenul de gestaie 18-21 sptmni.
Subcompartimentul Datele examenului ecografic a fost completat satisfctor n 18%
cazuri, nregistrarea cel puin al unui examen ecografic a fost prezent n valoare de 2%.
Grupa de snge i Rh factor au fost nregistrate n 86% cazuri. Titrul de anticorpi la
femeile Rh-negative s-a depistat n 15% cazuri.
n RM n jur de 40% din femeile gravide au anemie, iar conform studiului efectuat, n
doar 81 % cazuri nregistrate, femeile au utilizat profilactic preparate de fier i doar 66% acid
folic n timpul sarcinii.
Subcompartimentul Gravidograma
Gravidograma cuprinde 3 componente: I. Dinamica TA i BCF II. Evoluia sarcinii n
conformitate cu nlimea fundului uterin (cm) i III. Dimanica greutii pe parcursul sarcinii.
Tabelul 2 permite aprecierea gradului de completare a subcompartimntului gravidograma.
Tabelul 2. Volumul ndeplinirii gravidogramei n documentaia medical
Distribuia completrii gravidogramei n
documetaia medical
Valoarea absolut
Valoarea procentual (%)
Completat satisfctor
64
32
Completa parial
68
34
Necompletat
68
34
Analiznd fiecare component a gravidogramei, putem constata urmtoarele momente:
Gravidograma
123
Dinamica TA i BCF
Evoluia sarcinii n
conformitate cu nlimea
fundului uterin (cm)
Dimanica greutii pe
parcursul sarcinii
Numrul vizitelor
La fiecare vizit
Pentru unele vizite
Nu este completat
La fiecare vizit
Pentru unele vizite
Nu este completat
La fiecare vizit
Pentru unele vizite
Nu este completat
Completat satisfctor
Completa parial
Necompletat
126
127
4. .., .. , :
-: 1999, . 215.
5. . .- .:, 2004. 440.
131
6. Spencer K., N.J. Cowans, F. Molina, K.O. Kagan and K.H. Nicolaides, First-trimester
ultrasound and biochemical markers of aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm
delivery, Ultrasound Obstet Gynecol 31 (2008), pp. 147152.
7. Nicolaides K.H., K. Spencer, K. Avgidou, S. Faiola and O. Falcon, Multicenter study of
first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the
potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening, Ultrasound
Obstet Gynecol 25 (2005), pp. 221226.
8. Spencer K., R. Bindra and K.H. Nicolaides, Maternal weight correction of maternal
serum PAPP-A and free beta-hCG MoM when screening for trisomy 21 in the first trimester of
pregnancy, Prenat Diagn 23 (2003), pp. 851855.
9. Spencer K., A.W. Liao, H. Skentou, S. Cicero and K.H. Nicolaides, Screening for
triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta-hCG and PAPP-A at 10-14
weeks of gestation, Prenat Diagn 20 (2000), pp. 495499.
10. Spencer K., C.E. Spencer, M. Power, C. Dawson and K.H. Nicolaides, Screening for
chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum
biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years prospective experience, BJOG 110
(2003), pp. 281286.
11. Ozturk M, A Milunsky and B Brambati, Abnormal maternal levels of hCG subunits in
trisomy. American Journal of Medical Genetics 36 (2000), pp. 480483.
12. METODE SE SCREENING N DEPISTAREA ANOMALIILOR CONGENITALE.
Tunde Kovacs, F. Stamatian, Alin Butnaru, Adina Gheorghe, Gabriela Caracostea.Obstetrica i
Ginecologia, vol.LII, nr.2, pg. 117-128 ; 2004.
mare de complicaii considerate astzi ca fiind cauzate de creteri ale nivelelor de homocistein:
anomalii cromozomiale, defecte de tub neural, pierderea recurent de sarcin, hipotrofia fetal,
gestoze tardive, decolarea prematur de placent normal inserat, tromboze [17, 18, 27].
Homocisteina este un aminoacid care se formeaz n ficat, din factori nutriionali prin
demetilarea intracelular a metioninei. n plasm homocisteina se gasete n principal legat de
proteine, dar sunt prezente i forme libere, oxidate i disulfidice [8]. Orice dezechilibru ntre
formarea i utilizarea homocisteinei duce la modificari ale concentraiilor plasmatice ale
acesteia. Nivelul homocisteinei, variaz n funcie de eficiena celor dou ci de metabolizare
ale ei. Una din ci fiind trans-sulfurarea la cistein, prin intermediul enzimei cistationin beta
-sintetaza (CBS), enzim care necesit vitamina B6 drept cofactor. A doua cale, prin remetilarea
la metionin necesitnd prezena unor enzime metilentetrahidrofolat reductaza (MTHFR) i
metionin- sintetaza, care au cosubstrat acidul folic i coenzima vitamina B12 [17, 19]. Astfel,
nivelul homocisteinei n snge este invers proporional cu nivelul plasmatic al folailor,
vitaminelor B12, B6 i implicit cu aportul exogen al acestora. Mutaia la nivelul genelor ce
codific aceste enzime, deficitul de vitamine B6, B12, folai i o serie de stri patologice
(insuficiena renal cronic, hipotiroidism, diabet zaharat tip I i II, anemie Biermer, vrsta
naintat, carcinom (sn, pancreas, ovar), terapie cu citostatice, fenitoina, teofilina, duc la
creterea nivelului de homocistein [7, 16, 17, 20]. Defectul genetic, n special statusul
homozigot, avnd un risc mai sporit de a dezvolta hiperhomocisteinemie i anumite complicaii
ale sarcinii ce includ anomalii cromozomiale, malformaii congenitale, pierderi recurente de
sarcin, afeciuni ale placentei i preeclampsia [5, 16, 17, 18, 27]. Mai mult, pe lang
consecinele asupra embrionului sau ftului n primele trimeste de sarcin, hiperhomocisteinemia
i statusul homozigot pentru mutaia enzimei MTHFR (C677T) sunt implicate i n fenomenele
tromboembolice survenite tardiv n sarcin i chiar n perioada post-partum [15]. Defectul de
CBS, n form homozigot are o inciden de 1 la 300 000 nateri. Aceti pacieni prezint forme
severe de hipehomocisteinemie asosiate cu hiperhomocisteinurie, retard mental,
tromboembolism arterial i ateroscleroz precoce. Deficitul heterozigot de CBS intlnit la
aproximativ 1% din populaie este asociat cu o hiperhomocisteinemie moderat la fel ca i
deficitul heterozigot de MTHFR [16]. Hiperhomocisteinemia poate fi explicat prin tulburri
nscute i/sau factori nongenetici care altereaz activitatea enzimatic; cel mai probabil factor
etiologic este deficitul MTHFR [9]. O mutaie punctiform la nivelul genei ce codific MTHFR
(C677T) scade cu 20% eficiena n metabolizarea homocisteinei, ceea ce poate conduce la
hiperhomocisteinemie, mai ales la persoanele cu un deficit de folai [5, 16]. Se raporteaz o
incident a acestei mutaii n populaia european, de 10-16 % a statusului homozigot i 40-56%
heterozigoi [11, 28]. Un studiu recent efectuat n Republica Moldova la Centrul Naional de
Sntate a Reproducerii i Genetic Medical a elucidat incidena acestei mutaii C677T n
populaia autohton, s-au determinat 15% homozigoi i 44% heterozigoi [11]. n aa mod
problema fiind actual i pentru ara noastr. La nivelul genei MTHFR a mai fost descris o
mutaie destul de frecvent n populaie A1298C. Aceast mutaie nu se asociaz cu
hiperhomocisteinemie (indiferent de statusul heterozigot sau homozigot), ns statusul
heterozigot combinat pentru cele 2 mutaii MTHFR poate genera manifestari clinice similare cu
cele induse de statusul homozigot pentru mutaia C677T. MTHFR contribuie la crearea
structurilor neuronale cum ar fi mielina; deficitul de folat la mame poate induce anomalii
structurale neurologice grave [8]. Unele studii au artat c statusul homozigot pentru mutaia
C677T confer un risc de 2-3 ori mai mare pentru defecte de tub neural cum ar fi spina bifida i
anencefalie, n comparaie cu persoanele care nu prezint aceasta mutaie, iar statusul heterozigot
combinat pentru C677T i A1298C constituie de asemenea un factor de risc pentru defectele de
tub neural [7, 8]. La nceputul anilor 1980, n literatura de domeniu au aprut primele relatri
despre deficitul folatului activ, la femeia insrcinat, ce induce acumularea homocisteinei i
reducerea metioninei, care la etapele timpurii de dezvoltare a embrionului deregleaz viteza de
dividere i migraie celular, majornd riscul apariiei celor mai grave i necorijabile MC
(malformaii congenitale) defecte ale tubului neural la ft (Smithells R.W., et al 1980).
133
determin starea de hiperhomocisteinemie [21, 23]. Dup datele O.M.S., gestozele tardive
afecteaz 6-8% din totalul de sarcini, reprezintnd principala boal a ultimului trimestru - 85%.
n Moldova incidena acesteia a crescut n medie de la 5,8% n anii 90 pna la 6,8% n 2000
(Paladi 2002). Mortalitatea perinatal n cazul dizgravidiilor tardive constituie 10,0- 30 , iar
morbiditatea 463-780 n funcie de gradul patologiei [17, 27]. Conform datelor
O.M.S.disgravidia tardiv i complicaiile sale snt responsabile de 20-30% , sau chiar 40% din
cazurile de mortalitate matern [12]. Bineneles, c impactul hiperhomocisteinemiei asupra
microcirculaiei provoac dereglri la acest nivel, condiionnd alterarea circulaiei
fetoplacentare, care n mod inevitabil duce la o insuficien fetoplacentar nsoit de hipoxie
intrauterin a ftului, retard fetal i chiar uneori moarte antenatal a ftului [17, 18, 27].
Mortalitatea intrapartum i cea neonatal precoce este mult mai ridicat la nou-nscuii
hipotrofici, comparativ cu eutroficii. La gravidele cu asemenea complicaii n a doua jumtate a
sarcinii, adesea snt prezente tulburrile hemostatice, cum ar fi trombofiliile genetice i
dobndite, un rol semnificativ atribuindu-se hiperhomocisteinemiei, care poate fi interpretat ca
un factor de risc independent n complicaiile obstetricale [2].
Hiperhomocisteinemia este rezultatul mecanismelor metabolice celulare determinate de
interaciunea factorilor genetici, hormonali, nutriionali, precum i al stresului oxidativ generat
prin diferite mecanisme i este factor de risc n multiple afeciuni [1].
Complicaiile aprute n rezultatul hiperhomocisteinemiei pot cauza un prejudiciu serios
morbiditii i mortalitii materne i fetale.
Pentru stabilirea strategiei terapeutice este important evaluarea nivelului seric al
homocisteinei. Fiziologic, concentraia plasmatic de homocistein este cuprins ntre 5-12
micromoli / L, n funcie de aciunea factorilor nutritivi, genetici i medicamentele administrate.
Ali factori care pot modula concentraiile plasmatice ale homocisteinei sunt dependente de sex,
vrst, ras, anumite boli (hipotiroidie, tulburri gastro-intestinale, unele forme de cancer i de
insuficien renal), anumite condiii metabolice, cum ar fi rezistena la insulin, i pacienii cu
obiceiuri, cum ar fi consumul de cafea, alcool i igri [7, 16]. O concentraie mai mare a
homocisteinei de 8-10 micromoli / L, n literatura contemporan, este considert ca factor de risc
independent pentru boala trombovascular. Valorile de 12-20 micromoli / L snt considerate ca
stri de hiperhomocisteinemie moderat, cu un pericol potenial pentru peretele vascular [17].
Profilaxia patogenetic i tratamentul hiperhomocisteinemiei include o alimentaie bogat
n acid folic i vitaminele B6, B12 i administrarea acidului folic n doz nu mai mic de 4 mg/zi
pe tot parcursul sarcinii i perioadei de lactaie. n caz de necesitate acidul folic se asociaz cu
vitaminele B6 i B12, terapia anticuagulant i dezagregant [2]. Se consider c aproximativ
dou treimi din cazurile de hiperhomocisteinemie sunt asociate cu un nivel sczut de acid folic
sau vitamina B12 [10].
Acidul folic i derivaii si prezint un larg interes n medicina contemporan, datorit
funciilor coenzimatice ndeplinite n organism ntr-o serie de reacii de importan vital. Acesta
este implicat n modularea nivelului de homocistein prin participarea sa la metabolismul
metioninei, care reglementeaz calea de metabolizare catalizat de metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR). n organism, acidul folic este implicat n mai multe procese fiziologice, n
sinteza unor aminoacizi: serina, glicina, histidina, metionina i metidina, particip n
metabolismul purinic, avnd un rol decisiv pentru o embriogenez normal, n special pentru
dezvoltarea normal a sistemului nervos fetal [15, 22, 24]. Tratamentul cu acid folic a fost
raportat n mai multe publicaii, ca fiind responsabil pentru scderea concentraiilor plasmatice
de homocistein ntr-un procent de aproape 25% (combinat cu vitamina B12, reduce cu nc 7%)
[10]. A fost demonstrat ca acidul folic mbunatatete funcia endotelial la adulii sntoi cu
hiperhomocisteinemie. La pacienii cu boal coronarian documentat, scderea nivelului
plasmatic al homocisteinei, prin suplimentarea aportului de acid folic (5 mg/zi) mbunataete
funcia vaselor de rezisten. Se consider c scderea nivelului homocisteinei este responsabil
de acest efect i nu creterea nivelului seric al folatului. O doz de acid folic mai mare sau egal
cu 0,8 mg este necesar pentru o scdere optim a nivelului de homocistein [7, 16, 17, 20].
135
..,
..
,
. // Consilium Medicum, 2005: 7.
23. M .., .., . .
// :
, 2006. 143- 145.
24. .., .., ..
//
Consilium Medicum. 5 / 11 / 2009
25. .., .., ..
. //
, 2004; 9: 2631 .
26. .., ..
// Consilium Medicum 2 / 5 / 2006
27. .., ..
. . . 2000; 3.
28. .. . // , ,
. 2000.
137
sindromului metabolic, ct i datele Asociaiei Americane privind patologia cardiac (anul 2004)
indic obezitatea i depunerea patologic a esutului adipos ca fiind primordiale n lanul
dezvoltrii sindromului metabolic.
ntrunind toate aceste date, Federaia Internaional de Diabetologie (IDF), n luna aprilie
a anului 2005, a elaborat criteriile unice de apreciere a sindromului metabolic. Potrivit
recomandrilor IDF drept criteriu obligatoriu n stabilirea sindromului metabolic este obezitatea
de tip central (abdominal-visceral) i minimum 2 din celelalte 4 criterii (tab.1):
Tabelul 1
Criterii IDF
Parametri
(International Diabetes Federation, 2005)
I.
Criteriu de baz: Obezitatea abdominal-visceral
Circumferina taliei
>80 cm
II.
Criterii suplimentare:
>150 mg/dl sau 1,7 mmol/l
Trigliceridele
HDL-colesterol
Presiunea arterial
Glicemia a jeun
sarcina crora s-a complicat cu RDIUF este sczut activitatea sistemului de transport placentar,
ce este situat pe membrana bazal a placentei. Diminuarea concentraiei unor aminoacizi n
cadrul RDIUF poate fi datorat utilizrii lor crescute de ctre sistemul feto-placentar i de ctre
ft. Se presupune c hipoxia i acidoza n cadrul disfunciei placentare pot favoriza scderea
concentraiei aminoacizilor la ft [19].
Potrivit datelor din literatur, complicaiile nregistrate cele mai frecvent n timpul sarcinii
sunt (Bartha J.L., Gonzalez-Bugatto F. et al., 2008): disgravidiile precoce; gestozele [19], avnd
un debut precoce (pn la 30 sptmni de gestaie) i o evoluie grav; diabetul zaharat
gestaional; hipertensiune indus de sarcin; ntreruperea sarcinii la diverse termene; insuficien
feto-placentar i suferin fetal cronic; complicaiile tromboembolice. Dintre complicaiile
mai des nregistrate la natere deosebim: naterea prematur; scurgerea intempestiv a lichidului
amniotic; anomaliile de evoluie a travaliului, n special insuficiena forelor de contracie; bazin
clinic strmtat; traumatism obstetrical; crete incidena interveniilor chirurgicale (indicaiile
fiind gestozele grave i hipoxia acut a ftului).
De asemenea, dup cum s-a menionat anterior, naterea la acest contingent de femei este
nsoit de o rat nalt a complicaiilor trombembolice i a hemoragiilor att intra- ct i
postpartum.
Concluzie
1. Sindromul metabolic, apreciat drept pandemia secolului XXI, reprezint una dintre cele mai
importante probleme att a medicinii contemporane, ct i o problem medico-social i
economic a societii n general.
2. Un aspect negativ al sindromului metabolic este rspndirea tot mai larg printre populaia
tnr, n special de vrst reproductiv.
3. Rolul de baz n dezvoltarea i progresarea modificrilor metabolice l are esutul adipos din
regiunea abdominal, n special majorarea esenial a masei esutului adipos intraabdominal,
nsoit de modificri neurohormonale i activitate nalt a sistemului nervos simpatic.
4. Simptoamele i manifestrile de baz ale sindromului metabolic sunt: obezitatea abdominalvisceral, dislipidemia, hipertensiunea arterial, insulinorezistena i hiperinsulinemia,
diabetul zaharat tip II sau dereglri ale toleranei la glucoz.
5. Diversele date denot c sindromul metabolic reprezint un fon premorbid negativ n
evoluia sarcinii, naterii i perioadei perinatale. ns, pn n prezent, n-au fost elucidate
criteriile de dispensarizare a gravidelor cu sindrom metabolic, grupurile de risc pentru
femeile ce prezint pericol din punct de vedere al patologiilor extragenitale, algoritmul de
diagnostic conform clasificrii contemporane, pronosticul i conduita gravidelor cu acest
sindrom; nu exist publicaii consacrate metodelor curativ-profilactice pentru acest
contingent de femei.
Bibliografie
1. Cedergren M.I., Maternal morbid obesity and the risc of adverse pregnancy outcome.//
Obstetrics and Gynecology, 2004, 103: 219 24.
2. Helen Schneider, Obesity, Diabetes and the Risc of Macrosomia.// Tel-Aviv University,
2009.
3. Sara Sukalich, Obstetric outcomes in overweight and obese adolescents.// Obstetrics
and Gynecology, 2006.
4. Sindromul metabolic // Med Center (http: www.medcenter.ro)
5. .., .., ..,
.// III
" ", . 2009.
6. .., ..,
.// IV , . 2008.
141
7. . ., . .,
.//
.
8. .., : , , ,
, , . 2009.
9. .. .
c .// IV , . 2008, 47-48 c.
10. .,
.// 9 2009.
11. .. .,
.// .//
.
12. .., , .
13. .., .., ..,
.// ,
, 2007.
14. ., ., .,
-
. // - 1
2008; 27-30 .
15. .,
.// 7 2008.
16. (http: ru.wikipedia.org)
17. . ., c
.// -
5 2008.
18. - .. .,
.// .
19. ., ., ,
.// -
8 2009; 18-19 .
20. ., : , .//
- 2 2009; 36-41 .
142
din populaia adult au anticorpi pentru HVS1 i 25-50% pentru HVS 2. Infecia herpetic
determinat de virusul Herpes simplex tip 1 i 2 clinic se manifest variat de la forme localizate
(bucale, nazale, vaginale, oftalmice, ale SNC etc.) pn la herpesul generalizat.
Astfel incidena att de mare a infeciilor herpetice la persoanele adulte, manifestat prin
prezena anticorpilor, imunitatatea compromis n sarcin pot duce la recurene a infeciei virale
cronice i uneori primoinfecii n timpul graviditii [1,12].
Corelaia ntre infecia viral, n special cea herpetic i dereglrile hipertensive este
abordat n cteva studii largi de cercettorii strini. Ideea c infeciile virale pot predispune la
hipertensiune arterial nu e nou. nca din 1982,Kristensen i col. au raportat c titrul de
anticorpi anti-HVS de 64 a fost gsit la 39,5% din pacienii cu stadiul III WHO de HTA, la
25,9% stadiul I-II i doar la 9,3% de persoane normotensive [8]. Omura a stabilit c debutul
hipertensiunii frecvent a fost asociat cu infecia viral persistent. Printre infeciile virale
asociate cu HTA mai des au fost infecia cu HVS, CMV i virusul Epstein-Barr [3,6,8,20]. A fost
demonstrat c HVS-2 este corelat cu maladia vascular provocnd schimbri trombogene i
aterogene n celulele gazd i pot iniia generarea trombinei prin intermediul fosfolipidelor
eseniale, activrii factorului tisular pe suprafaa sa [9,10,11]. Alt studiu recent a demonstrat c
HTA poate fi corelat cu inflamaia. O cretere a TA este asociat cu nivele ridicate de protein creactiv printre aduli aparent sntoi, proteina c-reactiv fiind un marcher i mediator bine
cunoscut a inflamaiei sistemice [13,14,17].
Pentru elucidarea mecanismului cum infecia viral contribuie la HTA au fost efectuate i
cteva studii pe animale. Cheng J. i col. au descoperit in vivo (testri pe oareci) i in vitro c
infecia cu CMV a provocat o cretere semnificativ a TA,msurat prin tehnica cateter microtip;
infecia viral a stimulat producerea reninei i angiotensinei II la oareci i n celulele umane
ntr-un mod dependent de doza infecioas [3].
von Dadelszen i col. au demonstrat c femeile cu debut precoce a preeclampsiei aveau
nivele mai ridicate de Ac anti-HVS i anti-CMV, dect cele cu debut tardiv a gestozei i cele
normotensive [4].Una din constatrile patognomonice a fost c n vasele placentare de la
pacientele cu preeclampsie erau focare de ateroz acut,ceea ce demonstreaz tot mai mult c
infecia viral cronic poate fi un cofactor important n iniierea aterogenezei [5,7],viruii din
familia Herpesviridae fiind des identificai n plcile ateromatoase [10]. Mecanismele poteniale
de dezvoltare a acestor schimbri includ efectele directe locale a agenilor infecioi asupra
endoteliului sau amplificarea rspunsului inflamator sistemic.
Infecia cronic persistent n organism cauzeaz activarea endoteliului timp ndelungat
[14,16]. Endoteliopatia este cauza trombozei i ischemiei vaselor placentei de la termene precoce
de sarcin [11,16]. n caz de dezvoltare a sindromului antifosfolipidic riscul apariiei
complicaiilor obstetricale constituie 20-50% [18]. Geneza endoteliopatiei pe fonul infeciei
virale nu este ilucidat pe deplin. Anticorpii antifosfolipidici ca markeri a activrii endoteliale se
determin la 13-57% din bolnavi cu infecii virale. Expunerea la HVS i producerea ulterioar a
anticorpilor anti-HVS pot genera anticorpi antifosfolipidici, care snt capabili s se fixeze i s
activeze celulele endoteliale. Aceasta la rndul su poate intensifica formarea trombilor i
creterea inflamaiei, rezultnd n hipertensiune [15,18].
Cercettorii de la Universitatea Adelaide, Australia au efectuat un studiu vast pe parcurs
de 10 ani rezultatele cruia au fost publicate n martie 2008. Au fost investigai 1326 N-n prin
PCR la ADN viral a herpes viruilor (HVS1, HVS 2, EBV, CMV, HHV-8, VZV etc.)
demonstrnd c riscul dezvoltrii dereglrilor hipertensive induse de sarcin la gravide este
crescut n prezena ADN viral [6]. Unul din mecanismele prin care aceast asociere poate fi
explicat este rspunsul inflamator cauzat de aceti virui, cu activarea ulterioar a monocitelor,
granulocitelor, endoteliului, complementului, sistemului de coagulare [2,14,17]. Inflamarea
vaselor i ngroarea peretelui arterei ca rezultat a infeciei virale pot contribui la creterea
rezistenei vaselor sangvine, promovnd astfel statutul hipertensiv [8,9]. Viruii la fel snt
capabili s produc schimbri trombogenice de coagulare prin intermediu generrii trombinei,
promovnd astfel maladia vascular [8,11]. La fel grupul Adelaide de cercetare a demonstrat o
144
legtur ntre infeciile virale n timpul sarcinii i mutaii genetice n genele ce controleaz
procesele inflamatorii i cele de coagulare a sngelui.
Concluzii
1. Rolul important a infeciei virale cronice n dezvoltarea complicaiilor sarcinii, i mai nou a
dereglrilor hipertensive determin actualitatea studierii multilaterale a acestei probleme.
2 .Mecanismele poteniale prin care asocierea ntre infecia viral i dereglrile hipertensive este
posibil includ efectele directe locale a agenilor infecioi asupra endoteliului i/sau
amplificarea rspunsului inflamator sistemic; stimularea expresiei genelor celulare a
angiogenezei.
3. Relatrile date sugereaz c unele complicaii a graviditii pot fi potenial micorate sau
prevenite prin imunizare sau imunitate pasiv prin imunoglobulina virus-specific. Aceste
constri exploratorii necesit confirmare n alte studii.
Bibliografie
1.Anteby E,Yagel S. Immune responses to viral infection.//Viral Diseases in Pregnancy.
New York, NY:Springer Verlag, 1994.
2.Borzychowski AM, Sargent IL, Redman CW. Inflammation and preeclampsia.//Semin
Fetal Neonatal Med 2006; 11:309-16.
3.Cheng J, Ke Q, Jin Z, et al. Cytomegalovirus infection causes an increase of arterial
blood pressure.//Issue of PloS Pathogens, 2009.
4.von Dadelszen P, Magee LA, Krajden M, Alasaly K, Popovska V, Devarakonda RM.
Levels of antibodies against CMV and HVS1 are increased in early onset pre-eclampsia. BJOG
2003; 110:725-30.
5. von Dadelszen P, Magee LA. Could an infectious trigger explain the differential
maternal response to the shared placental pathology of preeclampsia and normotensive
intrauterine growth restriction?//Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:642-8.
6.Gibson CS, Goldwater PN, MacLennan AH, et al. Fetal exposure to herpesviruses may
be associated with pregnancy-induced hypertensive disorders and preterm birth in a
Ccaucasian.//BJOG 2008; 115:492-500.
7.Koi H, Zhang J, Parry S. The mechanisms of placental viral infection.//Ann N Y Acad
Sci 2001; 943:148-56.
8.Kristensen BO, Andersen PL, Vestergaard BF, et al. Herpesvirus antibodies and
vascular complications in essential hypertension.//Acta Med Scand 1982; 212:375-377.
9.Sun Y,Pei W, Wu Y, Jing Z.., Zhang J., Wang G. Herpes simplex virus type 2 infection
is a risk factor for hypertension.//Hypertens Res 2004; 27:541-4.
10. Sun Y, Pei W, Wu Y, et al.Association of herpes simplex virus 2 infection with
dyslipidema in Chinese.//Natl.Med J Chin 2003; 83:1774-1777.
11.Sutherrland MR, Raynor CM, Leenknegt H,et al.Coagulation initiated on
herpesviruses.//Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:13510-13514.
12.Tortorella D, Gewurz BE, Furman MH, Schust DJ, Ploegh HL.Viral subversion of the
immune system.//Annu Rev.Immunal 2000; 18:861-92619.
13. .. //. .
..--,2006- 13-14.
14. .. c
. // 2008; 1(.1): .9698.
15. ., ..
. // ,
2008; 7, 1: .26-30.
16. .., .. .
// (). ., -, 2004: 139 .
145
.,
..
,
.// , 2002, 80 .
19. .. // 36-
2004. - .194-195.
20. .., .., .., ..
.// 2004, 1:.84.
146
femei, la pacientele cu infertilitate tubar 60-75%, provoac ~ 50% din maladiile infecioase
ale organelor bazinului mic [1, 5].
Evoluia infeciei virale i bacteriene la gravide i luze, n ultimii ani, se caracterizeaz
printr-o cretere considerabil a formelor grave i generalizate ale complicaiilor infecioase,
precum i prin rata mare a afeciunilor cu evoluie frust, cu tablou clinic abortiv n care
simptomele existente nu reflect gravitatea dereglrilor morfologice din organe [4].
Obiective
Studierea particularitilor clinico-evolutive ale maladiilor infecioase cu transmitere
sexual; evaluarea particularitilor de evoluie a procesului de gestaie, a naterii i perioadei
postpartum la pacientele cu infecii singulare sau asociate; estimarea probabilitii de transmitere
a infeciei intrauterin sau n timpul naterii la ft.
Material i metode de cercetare
Au fost incluse n studiu 150 paciente, dintre care 120 din ele au fost determinate cu
infecie viral (CMV, HSV), bacterian (chlamidia, micoplasma) i asociaia lor, care au fost
internate n secia patologia gravidelor nr. 1 i n secia obstetric a Maternitii municipale Nr. 1
pe parcursul anilor 2007-2009. Pacientele examinate au fost divizate n 3 loturi: lotul I au fost
incluse 58 de femei la care s-au depistat infecii virale CMV, HSV, lotul II a fost format de 32
femei cu infecie bacterian chlamidia, micoplasma, lotul III include 30 de femei la care s-au
depistat asocierea acestor infecii. Lotul de control ce cuprinde 30 de femei, la care nu s-au
depistat infecie urogenital, n acelai termen de gestaie ca i n loturile de fon.
Infeciile au fost depistate nainte de sarcin i n timpul sarcinii prezente, mai frecvent n
trimestrele II i III, cu aplicarea reaciei de polimerizare n lan i metodei imunofermentative.
Examinarea clinic general a inclus: examenul general al pacientelor, studiul anamnezei
somatice, antecedentelor personale fiziologice, infecioase, obstetrical-ginecologice, evoluiei
actualei sarcini, examinarea ultrasonor a complexului fetoplacentar cu dopplerometria
circulaiei sanguine n arterele uterine i vasele ombilicale, metodele PCR i ELISA de depistare
a infeciilor.
Rezultate i discuii
Limitele de vrsta la femeile examinate sunt cuprinse ntre 19 i 40 de ani. Majoritatea
(77,3%) au avut vrsta cuprins ntre 20-30 ani, vrsta medie constituind 26,87 2,19. Spre
deosebire de lotul de control, n lotul cu infecii au fost mai multe femei cu vrsta cuprins ntre
31-35 ani i mai mari de 36 ani, 10 (8,3%) din ele fiind primipare cu anamnez avortiv
complicat, ceea ce denot aciunea nefast a maladiilor infecioase asupra gravidei. Un factor
alarmant care s-a constatat este cel c 46 (38,3%) gravide din lotul cu infecii nu s-au aflat la
evidena consultaiei pentru femei. Evident c lipsa supravegherii prenatale majorez riscurile
matern i fetal n natere, inclusiv cel infecios, cci la femeile supravegheate prenatal estimarea
factorilor de risc ar permite prevenirea complicaiilor.
Anamneza somatic era complicat la 102 (85%) din pacientele infectate cu prezena
unuia sau mai multor focare de infecie cronic. Din maladiile extragenitale cel mai frecvent s-a
determinat pielonefrita cronic (lotul I 24 (40,02%), lotul II 12 (40%) i lotul III 11
(38,46%). Destul de frecvent pielonefrita a fost asociat cu cistita i uretrita n 18 (15%) cazuri.
Foarte frecvent a fost nregistrat i anemia n 54 (45%) cazuri i nu depindea de caracterul
infectrii.
Anamnez ginecologic agravat au prezentat 69 (57,5%) gravide (Fig.1). n lotul de
control nici o gravid nu a manifestat n anamnez careva patologii ginecologice.
Din cele 120 femei infectate majoritatea erau primigeste 45 (37,5%), secundigestele cu
anamnez obstetrico-ginecologic agravat (avorturi medicale, avorturi spontane, sarcini
stagnate, maladii inflamatorii ale organelor genitale, infertilitate) constituiau 35 femei
(29,16%). Mutiparele au fost 42 (35%) paciente. n lotul de control majoritatea femeilor erau
147
primipare 18 (60%), iar multipare constituiau 12 (40%) gravide. E de menionat c n acest lot
toate primiparele erau i primigeste, iar multiparele nu au avut anmnez obstetrical-ginecologic
agravat.
148
150
Rezumat
Tratamentul tuberculozei organelor respiratorii la femeile gravide i luze constituie o
problem dificil att pentru obstetricieni ct i ftiziatri. Ea este determinat de particularitile
influenei i sigurana terapiei antituberculoase asupra organismului fetal, matern i al nounscutului. Articolul dat prezint o sintez a datelor recente din literatura mondial, care
analizeaz cercetri i studii consacrate particularitilor de tratament la gravide i luze cu
tuberculoza organelor respiratorii.
n condiiile situaiei epidemiologice agravate din cauza tuberculozei i a sporirii
morbiditii la femeile de vrst reproductiv, ce s-a creat n Republica Moldova, studierea
problemei tuberculozei i sarcinii este deosebit de actual.
Odat cu implementarea n practica clinic a preparatelor antituberculoase pn la
momentul actual au fost obinute succese semnificative n tratamentul tuberculozei la gravide,
ceea ce permite protejarea sntii mamei i a nou-nscutului, ameliornd indicatorii
morbiditii i mortalitii materne i perinatale.
Este demonstrat faptul, c tuberculoza activ netratat este mult mai periculoas pentru
ft i femeia nsrcinat, dect aplicarea tratamentului specific la mam n timpul gestaiei. n
caz de tuberculoz netratat crete riscul de infectare intrauterin a ftului (tuberculoz
congenital) [14].
Tratamentul gravidelor i a luzelor cu tuberculoza organelor respiratorii se realizeaz
conform principiilor generale de tratament al bolnavilor cu tuberculoz, n conformitate cu
regimurile standardizate de chimioterapie, lund n consideraie forma i faza procesului specific,
sensibilitatea medicamentoas a agentului patogen, farmacocinetica preparatelor administrate i
interaciunea lor, tolerabilitatea preparatelor, prezena complicaiilor, maladiilor concomitente i
de fon [29].
Instituirea tratamentului antibacterian specific n timpul sarcinii i n perioada postpartum
se realizeaz n toate formele active ale tuberculozei organelor respiratorii, inclusiv cele depistate
primar, recidivante i acutizate [18,19,21,26].
Este bine cunoscut faptul, c chimioterapia la gravide cu tuberculoz activ trebuie
aplicat ct mai precoce, indiferent de termenul sarcinii [14,36].
Scopurile tratamentului aplicat prevd vindecarea cazului, reducerea riscului de recidive,
prevenirea complicaiilor i deceselor, stoparea transmiterii bolii [14].
Principiile terapiei complexe se bazeaz pe respectarea dietei bogate n proteine, vitamine
i n microelemente, psihoterapie, regimul medicamentos standardizat bifazic, asocierea
medicamentelor tuberculostatice, regularitatea i continuitatea administrrii lor, individualizarea
terapiei, asigurarea confortului psihologic [14,36].
n prezent, majoritatea specialitilor respect regimurile i schemele de tratament
chimioterapic recomandate de OMS [30,36,41].
OMS i Societatea Toracal Britanic recomand administrarea la gravidele cu
tuberculoz a preparatelor de linia I (izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid) n diferite
combinaii. Regimurile terapiei antibacteriene depind de starea activitii procesului tuberculos,
de durata tratamentului i de reaciile adverse la praparatele administrate. n procesele acute i
subacute extinse n primele 2-4 luni se recomand administrarea combinaiei din 3 preparate
antituberculoase. n faza de regresie a tuberculozei numrul de preparate administrate este
micorat pn la dou. n cazul procesului cronic neactiv i clinic vindecat se recomand
pstrarea sarcinii pn la momentul naterii [18,26].
Una dintre problemele stringente de care sunt preocupai clinicieni i care determin
unele restricii n folosirea tuberculostaticelor la gravide, este eventualitatea unui efect toxic
asupra organismului matern, fetal i asupra complexului fetoplacentar, ceea ce poate potena
intoxicaia specific, sporind mobiditatea i mortalitatea perinatal [6,11,29]. Astfel, este
necesar efectuarea chimioterapiei strict controlate, cu examinarea sistematic (lunar) a funciei
hepatice i administrarea hepatoprotectorilor [19,36].
151
La aplicarea tratamentului sistematic corect, ctre momentul naterii are loc normalizarea
strii generale a gravidei, se determin dinamica clinico-radiologic pozitiv a procesului
tuberculos (stoparea eliminrii de bacili, nchiderea cavernelor, reabsorbia infiltratelor i a
focarelor de diseminare). i invers, multiple studii clinice confirm, c la bolnavele care refuz
tratamentul n timpul sarcinii, are loc progresarea procesului tuberculos [42].
Sigurana alptrii la sn este o problem important. Alimentaia natural a copiilor
nscui de mame cu tuberculoza organelor respiratorii este susinut n cazurile cnd femeia este
HIV-negativ i cnd administreaz sau planific s administreze izoniazida sau alte preparate
antituberculoase. Concentraiile mici de preparate antituberculoase n laptele matern nu sunt
toxice pentru nou-nscut. n plus, ele pot determina un efect terapeutic antituberculos eficace la
copil [13].
n cteva studii clinice a fost determinat concentraia preparatelor antituberculoase n
laptele matern [1,15]. S-a constatat, c concentraia izoniazidei n laptele matern atinge apogeul
de 16,6 mg/l peste 3 ore de la administrare (la 300 mg de doz administrat) [1]. Rifampicina
atinge apogeul concentraiei de 10-30 mg/l (la doza administrat de 600 mg) [15]. Concentraia
de streptomicin n laptele matern ajunge la 1,3 mg/l n 30 minute de la injectarea dozei de 1 gm
[9]. ns nu exist un acord c n aceste cazuri trebuie de renunat la alptare [7].
Administrarea preparatelor antituberculoase se recomand dup alptare, urmtoarea
alimentare fiind nlocuit cu cea artificial. Copiilor, dac mamele lor primesc izoniazid, li se va
administra un supliment de piridoxin [7].
Este discutabil problema necesitii i termenele efecturii tratamentului chirurgical al
tuberculozei n timpul sarcinii. Analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei organelor
respiratorii la femeile operate pn la sarcin i natere sau dup ele a artat, c drept indicaii
pentru intervenie chirurgical constituie att particularitile procesului tuberculos (tuberculoma,
forma cirotic a tuberculozei, cavernele fibrotice), ct i eficacitatea sczut a tratamentului
conservator. n tuberculoame, volumul interveniei chirurgicale se limiteaz la rezecia
segmentelor afectate, lobectomie, n unele cazuri se efectueaz pneumonectomia. La femeile
operate pn la sarcin din cauza tuberculozei, sarcina i naterea evalueaz fr complicaii
grave, spre deosebire de femeile operate dup natere [35].
.. (2004) a obinut date contraverse n cercetrile tiinifice n domeniu.
Autorul susine c evoluia sarcinii i a naterii la femeile operate la plmni pe motivul
procesului tuberculos, poart un caracter agravant. Copiii, nscui de aceste femei, fac parte din
grupul de risc sporit pentru dezvoltarea asfixiei la natere. Rata nalt a complicaiilor sarcinii i a
naterii la pacientele operate chirurgical la plmni, este determinat de tulburrile reaciei
compensator-adaptative, micorarea necesitii de oxigen, apariia microhemoragiilor n alveole
i schimbrile locale emfizematoase. Modificarea funciei respiratorii externe i schimbrile
semnificative ale patului microcirculator cauzeaz dezvoltarea insuficienei fetoplacentare i,
legate de ea, a hipoxiei cronice intrauterine a ftului [19].
Rmne important aspectul privind profilaxia i tratamentul complicaiilor determinate de
procesul specific, survenite n timpul sarcinii i a naterii la femeile cu tuberculoza organelor
respiratorii.
.. (2004) a aplicat administrarea intravenoas a ozonului, mbuntind
astfel tolerabilitatea preparatului i determininnd nchiderea cavernelor n tuberculoza
distructiv. Dinamic positiv s-a constatat n sistemul imun i sistemul fetoplacentar. Autorul
confirm, c administrarea ozonoterapiei prentmpin dezvoltarea insuficienei fetoplacentare, a
hipoxiei cronice intrauterine a ftului, a retardului de dezvoltare intrauterin a ftului, a
maturizrii premature a placentei, iar la femeile bolnave de tuberculoz contribuie la prolongarea
sarcinii pn la termenele fiziologice de natere, micornd, astfel, incidena complicaiilor [24].
Un ir de autori au demonstrat influena pozitiv a ozonoterapiei i actoveghinului asupra
complexului fetoplacentar, din contul efectului imunomodulator, membranostabilizator,
antiinflamator, dezintoxicant i antihipoxic [20,26]. Astfel, .. (2007) a dovedit, c
aplicarea tratamentului patogenetic argumentat cu ozon i actoveghin pe fonul terapiei
154
156
34. .. /
.., ., . // . 2004. 4. . 71-75.
35. .. , ,
/ .. // . . 2005. 2.
. 128-130.
36. .. / .. // .
2004. 4. . 54-57.
37. ..
/ .., .. // . . 2005. 1. .
41-44.
38. .., .., .. [ .]. ,
:
/ ., 2001. 37 .
39. .. ,
. . .
. . . , 2007. . 28.
40. .., . . // . . 2004. - 2. . 45-48.
41. .. ,
/ .., . .. .: . 2002. 904 .
42. .. // . . 2000. 11. . 23-24.
43. .. . : , 1988. .333343
Actualitate
Dei hirsutismul este pe larg definit ca exces de pilozitate, acest termen clinic se refer
la femeile cu cretere excesiv a pilozitii de tip terminal dup patern masculin. De asemenea,
hirsutismul este una din cele mai des ntlnite manifestri ale unei dereglri endocrime la femei,
afectnd aproximativ 10 15% din toate femeile [5,7,10], dintre care doar 17% snt femei n
menopauz, restul fiind de vrst reproductiv [2]. Pilozitatea excesiv se datoreaz nivelului
crescut de androgeni, ce apare ca rezultat al hipersecreiei propriu-zise, dar i altor patologii
endocrine care duc la creterea fraciei libere de andogeni [2,6,15]. Este constatat c
hiperandrogenemia este nsoit de hirsutism doar n 70-80% [1], ce permite, hirsutismului ca
noiune s fie utilizat drept marker n depistarea patologiilor endocrine la femei [15], ce pot fi
complicate cu dereglarea funciei reproductive, acestea fiind sindromul ovarelor polichistice
(SOP), hipertecoza ovarian, hiperplazie adrenal congenital (HAC), sindroamele Cushing,
gigantism, acromegalie, hiperprolactinemie, hipotiroidism, tumoare ovarian sau suprarenalian
androgensecretoare etc. [1,2,3,4,6,7,9,15] Pe lng aceasta doar prezena hirsutismului este o
puternic traum emoional i o pricin serioas de intimidare a femeii [2,6,10,15]. Obiectivul
major n managementul hirsutismului este diagnosticarea ct mai rapid i eficient a cauzei
hirsutismului cu scopul excluderii unei patologii medicale extrem de grave, ca tumorile, i
conceperea unui program eficient i acceptabil de tratament [2].
Materiale i metode
Pentru alctuirea algoritmului de diagnostic i screening al hirsutismului am utilzat
,,Schema Diagnostic a Hirsutismului propus n conferina de la Rotterdam 2003 [7] i analiza
celor mai recente i actuale publicaii ale cercettorilor strini utiliznd portalul HINARI
,Medline, Google prin intermediul cuvintelor cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie,
sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie adrenala congenital, sindromul Cushing,
hipotiroidism, hirsutism ideopatic, endocrinopatie etc. publicaiile precedente din Anale
tiinifice i broure de specilitate. n scopul colectrii informaiei suplimentare au fost analizate
listele de referin a fiecrui articol ct i trimiterele autorilor la surse adugtoare.
Publicaia dat este o prezentare scurt a algoritmului de diagnostic i screening pe care
se bazeaz efecturea Lucrrii de Diplom pe tema ,,Hirsutismul ca manifestare a unei nozologii
medicale sau cosmetice. Managementul. n cadul efecturii Lucrrii de Diplom vor participa
toate studentele USMF faculatea Medicin general anii IV, V i VI.
Rezultate i discuii
Hirsutismul ca nozologie medical a aprut n anul 1961 atunci cnd Ferriman DM i
Gallwey JD. au efectuat un sistem de calcul pentru medici al gradului de pilozitate la femei, cu
dispunere i caracter masculin, care ulterior a fost cunoscut ca scala Ferriman-Gallwei [8,9].
Aceasta este o metod screening cantitativ de apreciere a creterii prului dar care din pcate nu
ne poate releva tabloul serologic al persoanei afectate i respectiv gravitatea bolii care a dus la
excesul de pilozitate, pe lng aceasta n circa 5 15% cazuri hirsutismul este de etiologie
ideopatic sau familial [7,10], ca urmare nu implic nici o endocrinopatie. La nceput gradul de
pilozitate se aprecia dup 11 zone ale corpului, dar la momentul actual se folosesc doar 9 zone
anatomice cheie supuse influenei androgenice dintre care: faa, pieptul, areolele, linia alb,
partea superioar a spatelui, partea inferioar a spatelui, fese, prile interne ale coapselor i
organele genitale externe fig. 1 [2,5,15]
O alt modalitate de evaluare a dereglrilor hormonale la femei este evaluarea dezvoltrii
snilor dup Tanner fig. 2. Dereglrile aprute n profilul hormonal se pot solda negativ asupra
maturizrii snilor n perioada de pubertate. Postpubertar datorit excesului de androgeni i
insuficienei de estrogeni poate surveni regresia dimensiunilor snilor, ex. sindromul
adrenogenital forma clasic, sau n caz de o tumoare androgensecretoare. De multe ori femeile
cu snii de dimensiuni mici apeleaz la operaii plastice de implantare a silicoanelor [12,13].
158
Fig. 1
Stadiul I
Stadiu II
Stadiul
III
Stadiul
IV
Fig. 2
Stadiul
V
Infantil
"Mugure", snul crete puin n diametru,
crete n dimensiune areola
Snul i areola mamar au dimensiuni mari
i ncepe s semene cu snul de adult cu
contur lateral rotund
Areola mamar cu aspect de disc, care se
proiecteaz deasupra celei dea doua
rotunjimi care e snul
Cele dou forme suprapuse conflueaza i
formeaz o form neted, rotund
caracteristic snului de femeie tnr
acnes, Propionybacterium acnes [14]. Acneea afecteaz predominant faa, partea superioar a
pieptului i spatele.
De mare importan este vrsta menarhei, dac ciclul nu a aprut pan la 16 ani sau la
maxim 3 ani de la apariia primelor semne ale pubertaii se poate stabili diagnosticul de
amenoree primar, care poate fi cauzat de excesul de androgeni. La fel i dereglrile de ciclu
menstrual se ntlnesc foarte des n hiperandrogenemie, att a ritmului hemoragiilor menstruale:
opsomenoree o dat la 2 3 luni, spaniomenoree o dat la 4 5 luni sau amenoree absent
mai mult de 6 luni; att i volumul hemoragiei menstruale este redus: hipomenoree mai puin de
25ml sau eliminri scunde; i durata sngerrii poate fi mai mic de 3 zile. n multe cazuri ciclul
menstrual este nsoit de durere algodismenoree, intensitatea durerii poate fi masurat de
fiecare persoan individual dup scorul vizual-numeric (SVN), aceasta reprezint o scal de la 0
pn la 10, unde 0 reprezint lipsa durerei iar 10 durerea maximal imaginat. De asemenea o
mare importan n evaluarea hirsutismului o are funcia ovulatorie care poate fi evaluat
individual prin determinarea temperaturii bazale. Este important de menionat c pierderea n
greutate n circa 80% cazuri restabilete ciclul menstrual i funcia ovulatorie [2,6].
Ca etiologie a hirsutismului poate servi i sarcina. Pe tot parcursul graviditii are loc
creterea nivelului testosteronului n jurul valorilor de 600-800 ng/dL, dar creterea nivelului de
SHBG i a aromatazei placentare transform androgenii n estrogeni astfel protejnd mama i
copilul, n caz de insuficien a acestor sisteme de protecie apare hiperandrogenemia cu
virilizarea att a mamei ct i a ftului [1], n mod obinuit la gravide n primul trimestru de
sarcin are loc creterea pilozitii pe fa, extremiti i sni [16].
Multe din cauzele hirsutismului au caracter ereditar, HAC forma clasic i non-clasic,
SOP, hirsitismul ideopatic i familial, de aceea depistarea la rude a hirsutismului poate simplifica
diagnosticarea pacientei [6,9,10].
Conform ultimelor date mai puin de 14% din fete prefer adresarea la specialistul
calificat ginecolog, endocrinolog sau dermatolog; restul 86% din fete dau prioritate metodelor
de automenaj sau cabinetului cosmetologic [5].
n diagnosticul etiologic al hirsutismului o mare importan l are examenul de laborator
i imagistic.
Examenul de laborator
Niveluri crescute ale testosteronului liber (>80 ng/dL) este determinat de cele mai multe
ori la femeile cu oligoanovulaie i hirsutism. La majoritatea pacienilor la care testosteronul
total este mai mare dect 200 ng/dL, se indic explorarea unei tumori. n caz de nivel al DHEAS
mai mare de 700 mcg/dL se face explorarea unei tumori a suprarenalei, de asemenea indice a
unui neoplasm ovarian sau suprarenalian este nivelul androstendionei serice mai mare de 100
ng/dL. Creterea nivelului de LH i scderea FSH are loc n SOP. Nivelul 17hydroxyprogesteronului mai mare de 800 ng/dL este diagnosticul cert al deficitului de 21hirdoxilaz [2,6], iar nivelul intermediar de 17-hydroxyprogesteron (200-800 ng/dL) necesit
testul de supresie cu dexametazon sau proba de stimulare cu ACTH. [3].Testul de 24 de ore a
cortizolului urinar se efectiaz dac se suspect sindromul Cushing [4], iar valorile majorate ale
prolactinei snt nsoite de o cretere a nivelului DHEAS, ceea ce indic implicarea n proces a
suprarenalei [6]. Asemenea se mai folosete aprecierea SHBG, hormonii tiroidieni (T3, T4) i
TSH, ale cror valori sczute ncurajaz creterea nivelului androgenilor. Hiperglicemie se
determin la femeile insulinorezisten care se ntlnete n SOP mai ales la femeile cu exces de
mas corporal [2,6].
Examenul imagistic
n primul rnd se examineaz ovarele la examenul USG de elecie este cel transvaginal,
pentru determinarea SOP. n caz de SOP se apreciaz mrirea bilateral a ovarelor 1,52 ori (>
9cm3), stroma i capsula snt snt ngroate, depistarea a mai mult de 10 foliculiculi atretici pn
la 10 mm, hiperplazie de endometru i uneori micorarea uterului n dimensiuni. De asemenea se
efectiuaz scanarea regiunii hipotalamo-hipofizare i suprarenalelor pentru depistarea unei
tumori [6,7].
160
Tratament
Administrarea preparatelor contraceptive care conin estrogeni, cu scopul profilaxiei
sarcinii nedorite, fr a contientiza au efect benefic asupra statutului hormonal femenin. Prin
creterea sintezei de SHBG n ficat i diminund creterea prului de tip terminal, stimulnd
creterea unui pr fin i deschis la culoare tip vellus. Cele mai moderne i larg utilizate
contraceptive snt combinaiile dintre un gestagen i un estrogen de ex. etinilestradiol. Ele mai
snt numite i contraceptive orale combinate (COC). COC care conin gestagenul levonorgestrel
snt miniyiston 20 i Microgenon, gestoden Lindinet 20 i 30, dospirenon Yay i Yasmine,
dienogest Janine, cproteron acetat Diane-35, norgestimat Silest, dezogestrel Mirsilon i
Marvelon i gestagenul clormadenon acetat Belara. Gestagenii ca levonorgestrel, gestoden,
dezogestrel, posed efect androgenic minim. Gestagenii ca ciproteron acetat i drosperinon
posed efect antiandrogenic marcat iar dienogestul are un efect mai slab. Pe lng aceasta n
dependen de cauz se utilizeaz i tratamentul etiopatogenetic cu administrarea Metformenului
n insulinorezisten, Buserelin sau Zoladex n dereglri grave de ciclu menstrual i a funciei
ovulatorii, Utrogestan sau Dufaston n dereglri de ciclu menstrual, Bromocriptin n tumori
hipofizare i prednizolon n HAC etc. n ultimul timp mpotriva hirsutismului mai ales celui
facial a nceput s se utilizeze Eflonithina hidroclorid crem de 13,9% (Vaniqa) ea se aplic topic
i acioneaz ca un inhibitor de crtere a prului, nu i depilator. Substana activ inhib ornitin
decarboxilaza, o enzim necesar n creterea prului [2,3,4,6,10].
Cele mai grave cazuri cu extirpare de gland se efectuiaz n tumori maligne sau benigne
masive secreia crora nu poate fi controlat terapeutic. De asemenea n unele cazuri se
efectuiaz intervenii laparascopice pentru electrocauterizarea foliculilor atretici n SOP sau tecii
interne n hipertecoza ovarian [6,15].
Dintre metodele cosmetologice n combaterea hirsutismului se cunosc i se utilizeaz
[2,5,10,16]:
Decolorarea;
Epilarea, care poate fi temporar sau bioepilare aplicare de cear sau soluie de zahr;
sau permanent termoliz, electroliz, aplicare laserului i fotoepilare;
Metode depilatorii rasul i aplicare se substane chimice.
Eroare n asocierea hirsutismului cu o problem medical major, sau invers, posibilitatea
de a omite un neoplasm ovarian sau suprarenalian, snt importante probleme medicale i juridice,
ce pot fi prevenite doar respectnd un algoritm eficient de diagnostic.
Concluzii
1. Determinarea gadului de pilozitate dup Ferriman-Gallwei i aprecierea gradului de
dezvoltare a snilor dup Tanner snt doar nite metode screening, ce nu ne poate permite
diagnosticarea unei patologii hiperandrogenemizante.
2. n screeningul hirsutismului o importan enorm o are imaginea obiectiv a bolnavei i
anamneza menstrual, care indic direct implicarea hormonilor androgeni.
3. Diversitatea etiologic a hirsutismului impune la fel efectuarea de numeroase investigaii,
principiale rmnd de laborator i imagistice.
4. Tratamentul modern i cel mai eficient n hirsutism este utilizarea de COC pe o periad
ndelungat, n combinaie cu procedurile cosmetice moderne.
5. Algoritmul de screening al hirsutismului este eficient, deoarece permite autoevaluarea i
informarea eficient a studentelor de la medicin, i alarmarea persoanei cu manifestri
clinice.
Bibliografie
1. http://emedicine.medscape.com/article/273153-overview Luca Sabatini, MD (Aug
18, 2009) Androgen Excess.
2. http://www.emedicine.com/med/topic1017.htm Griffin T. G., Wallach S., Talavera
F. (2007) Hirsutism.
161
microflorei tractului reproductiv de rnd cu apariia aciunilor adverse multiple ale antibioticelor
asupra mamei i copilului, precum i a aciunii imunosupresoare a lor [3, 8]. Mai mult ca att,
exist studii despre prevalena n secreiile vaginale la gravide (58%) a bacteriilor cu
polirezisten fa de antibiotice, asociate cu virui, candide, proteus vulgaris etc. De asemenea,
s-a stabilit c la a 3-a zi de luzie dup naterea fiziologic cantitatea bacteriilor anaerobe crete
de 2 ori, comparativ cu trimestrul III de gestaie, astfel se consider c i naterea fiziologic este
nsoit de expansiunea majoritii microorganismelor microflorei vaginale cu excepia
lactobacteriilor [9, 10]. Analiza spectrului infeciei la luzele cu endometrit a demonstrat c
raportul florei anaerobe fa de cea aerob este de 10/1; prima fiind foarte virulent, are rol
decisiv n apariia complicaiilor puerperale [11].
La luzele cu complicaii puerperale nsi sarcina evolueaz cu deficien exprimat a
imunitii umorale i celei celulare (supresie T-celular, a IgG i IgA) [11]. Tentativele de
aplicare a preparatelor de imunocorecie general nu s-au soldat cu rezultatele scontate, deoarece
remodelarea sistemului imun este un process ndelungat.
Scopul studiului a fost evaluarea frecvenei complicaiilor puerperal-septice n raport cu
modalitatea de finisare a sarcinii.
Material i metode
n studiu au fost incluse 463 paciente cu complicaii puerperal-septice care au fost internate
n secia de ginecologie septic a IMSP SCM nr1 mun. Chiinu pe parcursul anilor 2007-2009.
n aceast secie se concentreaz toate cazurile de complicaii infecioase postnatale din
Republica Moldova. Au fost evaluate datele generale (vrsta, locul de trai), anamnesticul
obstetrical-ginecologic (paritatea, evoluia sarcinii actuale), datele din fia de observaie
obstetrical (particularitile naterii actuale, interveniile pentru finisarea naterii pe ci naturale,
evoluia perioadei de luzie precoce etc, rezultatele investigaiilor de laborator etc)
Rezultatele obinute
Vrsta pacientelor incluse n studiu varia ntre 20 i 36 ani, constituind n medie 264,6
ani. Din sectorul rural au fost 146 (31,5%) paciente, din municipiu 317 femei (68,5%).
Primipare erau 54,3% femei, multipare, respectiv 45,7%. De menionat c femei (74,8%)
paciente aveau anamnesticul obstetrical agravat prin cel puin 1 avort medical.
Particularitile evoluiei naterii la pacientele incluse n studiu sunt prezentate n tab 1.
Tab.1
Particularitile evoluiei naterii la pacientele cu complicaii puerperal-septice
Complicaiile evoluiei naterii
N abs
%
Patologia lichidului amniotic
100
21,6
Polihidramnioz
60
13,1
Oligoamnioz
40
8,7
RPPA
154
33,3
Anomaliile forelor de contracie
114
24,6
Stimularea sau declanarea travaliului
107
23,1
Ft macrosom
81
17,4
Placenta acreta parial
33
7,2
Interveniile intrauterine (decolarea manual a
47
10,1
placentei, control manual al cavitii uterine)
Perioada alichidian ndelungat
31
6,7
La repartizarea pacientelor conform modalitii de finisare a naterii s-a constatat c n 121
(26,13%) cazuri ele au nscut prin operaie cezarian, restul 342 (73,87%) per vias naturalis, ce
164
165
3. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;CD001067.
4. Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for
cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. Sep 2009;114(3):573-9.
5. PANICHKUL S, BOONPRASERTMD K, KOMOLPISMD S,
6. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing
infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007482.
7. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing
incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet
Gynecol. Jan 2008;111(1):51-6.
8. Tran SH, Caughey AB, Musci TJ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with
puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):746-50.
9. .., ..
10. .., .., .. ( ,
).// - 2003 .4-.42-46.
11. .., .., .., ..
: .
. ., 2006.
12. .., .., .., ..
.
http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307
166
167
169
acesta este comparat cu alte riscuri ale sarcinii, iar riscul de malformaii este crescut considerabil
fa de nivelul de control numai la doze de peste 15 rad (Consiliul Naional pentru protecia
mpotriva radiaiei, SUA) [10]. Expoziia de mai puin de 5 rad nu este nsoit de o cretere a
frecvenei anomaliilor fetale sau pierderii sarcinii (Colegiul American de Obstetric i
Ginecologie) [11].
Aadar, o singur investigaie radiologic sau tomografie computerizat nu aduce nici un
pericol pentru ft i poate fi efectuat n cazul, n care riscul diagnosticului eronat sau ntrziat
depete un risc mic, mai mult teoretic, al efectului radiaiei.
Este necesar un comentariu special referitor la contrastarea prealabil a intestinului,
aplicat n aceast observaie clinic. Sulfatului de bariu a fost administrat peroral la momentul,
cnd doar au aprut primele suspiciuni de prezen la pacient a OI. Astfel, radiografia, efectuat
dup 8 ore, deja la prezena simptomatologiei clinice mai evidente, a demonstrat semne
radiologice convingtoare de OI, confirmnd pe deplin diagnosticul i eliminnd necesitatea n
examinri repetate i expoziia suplimentar a ftului la radiaie.
Tratamentul OI la gravide, la fel ca i la ceilali pacieni, este cel chirurgical. Abordul
operator optimal este laparotomia median. Volumul interveniei chirurgicale este dependent de
cauza OI i gradul de viabilitate a ansei intestinale afectate. n cazul ischemiei ireversibile se
efectuiaz rezecia intestinal cu aplicarea anastomozei primare. ntr-un studiu ce a cuprins 66 de
gravide cu OI, la 15 n timpul operaiei a fost efectuat rezecia intestinului neviabil [2]. n cazul
clinic prezentat, dup detorsiunea volvulusului, ansa intestinal a fost viabil i s-a practicat doar
peritonizarea anului de strangulare.
Efectul negativ al OI i interveniei chirurgicale l reprezint riscul elevat de natere
prematur sau avort spontan. Rata mortalitii fetale n cazul OI este de la 20% la 26% [2].
Actualmente riscul de pierdere fetal prematur a sczut semnificativ, ce se explic prin
disponibilitatea remediilor tocolitice, precum i progresele n anestezie i terapia intensiv.
Astfel, OI la gravide este o patologie destul de rar, dar deosebit de periculoas att
pentru mam, ct i pentru ft. Prin urmare, numai un grad ridicat de suspiciune clinic, decizia
rapid de a efectua examinarea radiologic necesar, managementul complex i decizia oportun
ctre operaie pot ameliora rezultatele tratamentului gravidelor cu OI.
Bibliografie
1. Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Small intestinal obstruction in pregnancy and puerperium.
Saudi J Gastroenterol, 1999;5:134-9.
2. Connolly M, Unti J, Nora P. Bowel obstruction in pregnancy. Surg Clin North Am,
1995;75:101-13.
3. Beazley D, Mercer B. Intestinal obstruction. In Gleicher N. Principles and practice of medical
therapy in pregnancy, 3rd ed. Stamford: Appleton and Lange, 1998:1519-25.
4. Biswas S, Gray KD, Cotton BA. Intestinal obstruction in pregnancy: a case of small bowel
volvulus and review of the literature. Am Surg, 2006;72:1218-21.
5. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed. Bucureti: Editura Medical; 2001: 1593616.
6. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J Radiol, 1999;72:77380.
7. Toppenberg KS. Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Phys,
1999;59:1813-18.
8. Mettler FA, Brent RL, Streffer C, et al. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP,
2000;30:1-42.
9. Hall EJ. Scientific view of low level radiation risks. Radiographics, 1991;11:509-18.
10. National Council on Radiation Protection and Measurements. Medical radiation exposure of
pregnant and potentiall pregnant women. NCRP report no. 54. Bethesda, MD: NCRP, 1977.
11. ACOG, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during
pregnancy. ACOG Committee opinion no. 158. Washington, DC: ACOG, 1995.
172