Sunteți pe pagina 1din 168

OBSTETRIC I GINECOLOGIE

ROLUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL


SALPINGITELOR ACUTE
Gheorghe Paladi, Olga Cernechi, Uliana Tabuica, Iana Gaevscaia
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
ef catedr, profesor universitar, d.h..m Olga Cernechi
Summary
Laparoscopy in diagnosis and treatment of acute salpingitis
This article includes retrospective study results on 156 clinical observation cards of the
women with acute salpingitis (AS). Study results demonstrated the practical importance of
introduction into clinical practice of complex treatment method of acute salpingitis combining
laparoscopy surgical and medical treatment possibilities. It was determined that given the
duration of treatment varies depending on the method used, decreasing patients who used the
drug to endoscopic treatment 5,59 5,00 days (on average) compared with 12,02 5,13 days
after drug treatment, that lead to decreasing hospitalization time.
Rezumat
n articolul dat snt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv, efectuat pe analiza a 156
fie de observaie clinic a ginecopatelor cu salpingita acut (SA). Reeind din rezultatele
studiului s-a constatat c metoda laparoscopic aplicat n diagnosticul i tratamentul
salpingitelor acute are un ir de avantaje comparativ cu metoda conservativ i trebuie s fie
inclus n algoritmul diagnostic i de tratament al salpingitelor acute.
S-a determinat c durata tratamentului variaz n dependen de metoda utilizat,
micorndu-se pn la 5,595,00 zile la pacientele care au folosit tratament
endoscopic+medicamentos, comparativ cu 12,025,13 zile dup tratament medicamentos, cea ce
a condus la micorarea duratei spitalizrii.
Actualitatea studiului
Conform datelor literaturii de specialitate boala inflamatorie pelvin rmne a fi una din
cele mai frecvente forme de afectare a organelor genitale feminine. Circ 60-65% din numrul
femeilor care se adreseaz la medicul ginecolog sufer fie de un proces inflamator, fie de o
consecin a lui [5,6].
Peste 50% din numrul femeilor internate n seciile de ginecologie prezint o patologie
inflamatorie sau acuz sterilitate. n ultimele decenii incidena maximal a BIP, conform datelor
lui Bell T.(1992), Strijacov A. (1996) s-a deplasat ctre debutul realizrii funciei reproductive,
predominnd grupele de femei de la 19 pn la 24 ani i de la 25 pn la 29 ani, preponderent
fiind afectate femeile nulipare.
Aceast paritate n lupta cu procesele inflamatorii e cauzat, i de continua adaptare ai
agenilor patogeni la metodele curative aplicate. n peste 2/3 de cazuri ca factor etiologic n
procesele inflamatorii se depisteaz asociaiile microbiene.Unii ageni ce n trecut dominau n
provocarea maladiei inflamatorii pelvine, ca Stafilococul, Neiseria gonorrhea i etc., astzi se
intlnesc tot mai rar, i invers Chlamidia Trahomatis, Micoplazma, Trihomonas vaginalis,
virusurile cu tropizm genital insistent deplaseaz celelalte organisme din topul incidenei (Melly
M.A 1994, Paavonen J., Teisala K., Heinonnen P.K. 1997, Strijacov A.N. 1996).
Asupra acestui fapt i-au lsat amprenta perturbrile sociale din ultimul timp, intensificarea
migraiei populaiei, neglijarea unor principii morale ferme n trecut, nceputul timpuriu al vieii
sexuale, raporturile sexuale cu civa parteneri, sporirea numrului de cazuri de suportare a
5

maladiilor sexual transmisibile, mrirea numrului de avorturi, inclusiv la primigeste,


cunotinele insuficiente despre contracepie, utilizarea tipului de contracepie incorect ales,
adresarea tardiv dup ajutor medical i multe altele. [1,5]
Un alt factor de risc de apariie a BIP este purtatea dispozitivului intrauterin (DIU),
deoarece acesta are capacitatea de a coloniza pe sine diverse microorganisme. Deja peste 2 zile
dup plasarea DIU considerabil crete gradul de infectare a uterului. Femeile purttoare de
sterilet suport maladii inflamatorii ale organelor genitale de 5 ori mai frecvent dect cele care
utilizeaz alte metode de contracepie [11, 12].
De la 68% pn la 84% din numrul cazurilor de sterilitate feminin sunt de origine tubar,
survenind preponderent dup suportarea unui epizod de proces inflamator acut. A sporit
considerabil frecvena sarcinilor extrauterine. Un prim epizod de salpingit acut, care n
structura ginecopatiilor, dup datele diverilor autori, alctuiesc 7-11%, va lsa la fiecare a patra
pacient sechele manifestate prin infertilitate, sporirea frecvenei sarcinii ectopice, algii pelviene
de durat i posibilitatea evoluiei cronice cu consecine i mai dramatice. Salpingitele acute
constituie principala BIP i atrag partea maxim a ingrijirilor i cheltuielilor medicale. Un
diagnostic precoce i un tratament bine chibzuit ar putea influena asupra agresivitii acestui
proces cu pstrarea funciei reproductive.
Complicaiile concomitente aa ca pelvioperitonita, peritonita difuz i generalizat,
formarea piosalpinxului i a tumorii tuboovariane purulente, trecerea procesului inflamator acut
n form cronic, pot duce ca rezultat la dereglarea funciei menstruale i reproductive [1,3].
Metodele radicale de tratament, de-asemenea, se modeleaz sub influena progresului
tehnico-tiinific. n prezent strategia chirurgical a cunoscut o adevrat revoluie odat cu
rspndirea laparoscopiei, care permite o mai bun identificare a procesului patologic [10, 13].
Cu fiece an tehnica endoscopic mai frecvent se aplic n diagnosticul i tratamentul bolilor
ginecologice (Paladi G. 1994, Friptu V. 1998, Riedel H.H. 1999). Muli autori recunosc valoarea
diagnostic exclusiv a laparoscopiei la pacientele cu boala inflamatorie pelvin, precum i
posibilitatea efecturii unor intervenii operative utiliznd metoda endoscopic la acela grup de
paciente [14].
Dar n literatura de specialitate lipsesc criteriile certe, clar formulate ce ar putea orienta
medicul practic n delimitarea tratamentului chirurgical de cel conservator, dar i de alegere a
interveniei laparoscopice, ca soluie ce ar putea combina conservatismul cu radicalismul.
Scopul studiului const n determinarea rolului laparoscopiei n diagnosticul i conduita
salpingitelor acute, urmrind evoluia i eficacitatea tratamentului conservativ i a celui
chirurgical-laparoscopic.
Material i metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv a 156 de foi de observaie a ginecopatelor cu
salpingite acute internate n secia ginecologia septic a IMSP SCM nr.1 pe perioada anilor
2008-2009.
Pacientele au fost divizate n 2 loturi:
Lotul I- 45 paciente cu salpingite acute tratate prin metoda tradiional (tratament
medicamentos);
Lotul II- 111 paciente cu salpingite acute tratate combinat, utiliznd laparoscopia chirurgical.
Ambele grupuri au fost similare dup criteriile de baz, stabilindu-se diagnosticul de BIP
ctre momentul internrii.
Indiferent de agentul patogen, diagnosticul clinic al SA era stabilit n urma celor 3 sau mai
multe simptoame clinice i a datelor paraclinice de inflamaie (dureri pelviene acute, febra
38C, dureri i sensibilitate la palparea anexelor uterine, creterea numrului de leucocite n
snge cu dvierea formulei leucocitare n stnga, n frotiul din vagin i canalul cervical, creterea
VSH).

Dup ce pe baza datelor anamnezei, examenului clinic i paraclinic s-a stabilit diagnosticul
de BIP acut a fost elaborat tactica curativ. Unul din principalele componente ale terapiei
medicamentoase au fost remediile antibacteriene prescrise la toate 156 paciente.
Metodele de tratament utilizate la ginecopatele din grupele studiate au fost:
tratamentul medicamentos: terapie antibacterial conform sensibilitii agentului patogen.
Mai frecvent a fost folosit combinarea remediilor antibacteriene dect monoterapia
antibacterian selectiv ( cefazoline, derivai ai tetraciclinei, fluorchinolone, metronidozol, etc.);
antifungice; desensibilizante; antihistaminice i fizioterapia.
tratament endoscopic (laparoscopia). Indicaiile de baz pentru laparascopie au fost:
simptoamele clinice de SA sau abdomen acut de etiologie necunoscut. Laparoscopia era
efectuat dup investigaiile clinice i paraclinice (analiza general a sngelui i urinei, frotiul
secretului vaginal, din canalul cervical i uretr, USG organelor genitale interne). Laparoscopia a
fost folosit att cu scop diagnostic, ct i cu scop curativ.
Iniial, la pacientele din lotul II s-a efectuat laparascopia diagnostic cu scopul determinrii
gradului de afectare a trompelor i de rspndire a procesului inflamator. n baza tabloului
laparoscopic s-au evideniat urmtoarele etape ale evoluiei procesului inflamator ale organelor
bazinului mic: salpingit cataral acut, salpingit cataral cu semne de pelvioperitonit, anexita
purulent acut cu semne de pelvioperitonit. Ulterior laparoscopia a trecut n faza ei
chirurgical cu lavajul i drenarea cavitii abdominale, la necesitate- adeziolizis.
Rezultate i discuii
Estimarea datelor cercetrii actuale a constatat urmtoarele rezultate: la cele 156 de
paciente incluse n studiu, vrsta a fost cuprins n intervalul de la 15 pn la 34 ani, vrsta medie
fiind 22,473,85 ani (tab.1).
Tab.1
Repartizarea pe vrst a pacientelor
Vrsta
15-20 ani
21-25 ani
26-30 ani
Peste 30

Total- 156 paciente


47 (30.13%)
71 (45,51%)
36 (23,08%)
2 (1,28%)

Reeind din datele prezentate n tabelul 1 n structura pacientelor cu salpingite acute


predomin pacientele cuprinse n intervalul de 15-25 ani, care constituie 75,64%.
Starea familiar a fost urmtoarea: celebatare - 89 paciente (57,053,34%) i cstorite- 67
(42,954,21%).
Datele anamnestice la grupul de ginecopate investigate indic la un debut al funciei
menstruale cuprins ntre 11 i 17 ani, vrsta medie fiind 13,171,45 ani.
n din cazuri femeile menionau dereglri ale funciei menstruale (algodismenoree,
hiper- polimenoree, dismenoree, oligomenoree).
Valoarea medie a debutului sexual este de 17,821,98 ani.
Aadar un rol important n apariia proceselor inflamatorii acute ale organelor genitale l
joac nceputul precoce al vieii sexuale.
Analiza datelor despre paritate au demonstrat c mai mult de jumtate (51,922,67%) din
paciente incluse n studiu nu au avut sarcini n anamneza, la restul 75 de paciente (48,083,89%)
numrul sarcinilor a variat de la 1 pn la 11 (tab. 2).

Tab.2
Paritatea pacientelor incluse n studiu
Numrul de sarcini
0
1
2
3
4
5
8
11

Total (156 cazuri)


81 (51,92%)
30 (19,23%)
15 (9,62%)
16 (10,26%)
7 (4,49%)
3 (1,92%)
2 (1,28%)
2 (1,28%)

Rezultatele obinute au indicat c 99 ginecopate (63,461,99%) din numrul total nu au


avut avorturi medicale, comparativ cu celelalte 36,541,99% care au suportat de la 1 pn la 11
avorturi medicale (p>0,05).
Analiznd antecedentele ginecologice la pacientele din ambele loturi s-a constatat prezena
patologiei genitale n 106 cazuri (67,952,87%), dintre care au predominat ginecopate din lotul
II- 74,772,45%. Mai frecvent s-a determinat: salpingit acut n 43,59% cazuri, sarcina
extrauterin - 3,60%, chist ovarian - 3,21%.
Prezena n antecedente i numrul episoadelor procesului inflamator este prezentat n
tabelul 3.
Tab.3
Prezena n antecedente a epizoadelor procesului inflamator acut
al organelor genitale
Nr.
Lotul I
Lotul II

77 paciente
Lipsa
38(24,36%)
39(25%)

79 paciente
2 episoade
3 episoade
3(1,92%)
0
16(10,26%)
35(22,44%)

1 episod
4(2,56%)
12(7,69%)

4 episoade
0
9(5,77%)

n tabelul prezentat s-a demonstrat c 79 paciente (50,642,55%) au avut n antecedente


epizoade a procesului inflamator acut, dintre care 44 ginecopate (39,631,32%) din lotul II au
avut mai mult de 2 epizoade a procesului inflamator acut.
Conform datelor literaturii fiecare episod de inflamaie pelvin sporete riscul obturrii i
dereglrii morfofuncionale a trompelor uterine [5,7].
Analiznd datele despre interveniile chirurgicale n antecedente, n 83 cazuri
(53,202,77%) s-a constatat prezena lor, cele mai frecvente fiind raclajul cavitii uterine n
legtur cu avorturi spontane sau la dorin la 65 paciente (41,671,72%), urmnd laparoscopia
la 16 paciente (10,262,08%) i la 2 paciente (1,281,71%) s-a efectuat diatermocoagularea
colului uterin.
Tabloul clinic la pacientele cu salpingite acute este polimorf i poate fi alctuit din diverse
simptoame n divers asociere. n studiul nostru n 100% cazuri pacientele au acuzat la durere, n
69,87% - la leucoree i n 84,63% - la febr.
La 88 paciente (56,413,83%) incluse n studiu au fost pozitive simptoamele
pelviperitoneale, care s-au constatat mai frecvent la pacientele din lotul II (61,261,11%),
comparativ cu lotul I (44,442,49%) (p<0,01).
Toate 156 de paciente au fost supuse examenului ginecologic, la care s-au constatat
semnele de BIP acut.
Hemoleucograma pacientelor studiate a prezentat o leucocitoz moderat cu diviere n
stnga la toate pacientele incluse n studiu.
8

Analiza rezultatelor examenului bacteriologic al secretului vaginal a determinat prezena


colpitei n 107 cazuri (68,592,25%): mai frecvent la pacientele din lotul II (52,340,87%),
comparativ cu femeile din lotul I (37,660,95%) (p<0,05).
Tab.4
Rezultatele examenului bacteriologic al secretului vaginal
Tipul agentului patogen
E.coli
Str.pyogenes
Corinebacteria vaginalis
Str.fecalis
Ch.trachomatis
N.gonorrheae
S.aureus
Enterococcus+S.aureus
Ch.trachomatis+E.coli
E.coli+S.aureus
N.gonorrheae+Enterococcus

La 21 paciente din lotul I


2(9,52%)
3(14,29%)
1(4,76%)
2(9,52%)
2(9,52%)
1(4,76%)
1(4,76%)
3(14,29%)
4(19,05%)
1(4,76%)
1(4,76%)

La 39 paciente din lotul II


3(7,69%)
6(15,38%)
1(2,56%)
4(10,26%)
4(10,26%)
3(7,69%)
2(5,13%)
5(12,82%)
8(20,51%)
2(5,13%)
1(2,56%)

Conform datelor din literatura de specialitate, spectrul de baz al microorganismelor


implicate n apariia afeciunilor inflamatorii ale organelor genitale este alctuit cel mai des din
urmtorii ageni patogeni: Ghlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis
i Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorreae, Trichomonas vaginalis [7,8].
Studiul efectuat de noi confirm opiniile autorilor menionai prin asocierea frecvent a 2
ageni microbieni n 41,662,97% cazuri. Dintre microorganismele patogene, la pacientele cu
salpingit acut mai frecvent a fost depistat E.coli, Str.pyogenes, Chlamidia trachomatis i
Enteroccocus.
Examenul ultrasonografic n studiul nostru a fost folosit la 150 paciente (96,23,21%). n
91 cazuri EUSG a permis aprecierea volumului lichidului liber din cavitatea abdominal i n 46
cazuri ai exudatului din lumenul trompelor uterine. Aceste date au fost confirmate n cadrul
laparoscopiei, n 29 cazuri depistndu-se hidrosalpinx i n 17 piosalpinx.
n 111 cazuri (71,151,94%) a fost folosit laparoscopia att cu scop diagnostic, ct i cu
scop curativ. La 91 paciente (81,983,29%) laparoscopia a fost efectuat n primele 48 de ore.
Distribuia n timp a laparoscopiei fa de momentul internrii e prezentat n tabelul 5.
Tab. 5
Efectuarea laparoscopiei n raport cu momentul internrii
Timpul de la internare
n primele 24 de ore
n primele 48 de ore
Peste 48 de ore

Numrul de paciente
54(48,65%)
37(33,33%)
20(18,02%)

Laparascopia a permis nu numai confirmarea diagnosticului, dar i aprecierea gradului de


rspndire a procesului inflamator i a schimbrilor patologice ale trompelor uterine, precum i
realizarea lavajului i plasrii tuburilor de dren pentru evacuarea exudatului.
La 70 paciente (63,061,56%) s-a apreciat de la 30 pn la 400 ml de exudat n cavitatea
abdominal. Caracterul exudatului a fost la 30 de paciente (42,862,06%) seros; la 15 paciente
(21,433,21%) sero-purulent; la 10 (14,291,59%)- purulent. La 25 de paciente (22,522,31%)
s-au apreciat aderene de divers grad. n 7 cazuri (6,31%) s-au vizualizat schimbri ale
peritoneului visceral ale anselor intestinale adiacente- hiperemia, edemul, uoar balonare
intestinal. La 5 paciente (4,501,44%) s-au apreciat depuneri de fibrin.
9

Dup aprecierea diagnosticului i colectarea materialului pentru examenul bacteriologic s-a


aspirat coninutul i s-au realizat aa intervenii chirurgicale ca: salpingolisis- la 46
(41,441,32%) paciente; ovariolisis- la 31 (27,332,87%) paciente; fimbriolisis- la 9
(8,111,32%) i adesiolisis la 61 (54,951,66%) paciente.
Dup lavajul repetat al cavitii abdominale se plasau unul sau dou tuburi de dren la toate
paciente n cavitatea abdominal (n spaiul Douglas sau/i pe flancul drept sau stng) pentru
drenare i lavajul n continuare (la necesitate). Lavajul a fost efectuat la 70 (63,061,52%)
paciente. Durata lsrii tuburilor de dren a variat de la 2 pn la 9 zile, media fiind 4,651,19
zile.
Examenul bacteriologic al exudatului peritoneal din cavitatea abdominal colectat la 39
(35,142,61%) paciente a apreciat la 33 paciente monoinfecie i la 6 paciente infecie
polimicrobian. Rezultatele examenului bacteriologic i bacterioscopic au determinat urmtorii
ageni patogeni: E.coli- 8 (20,513,04%) cazuri; Str.pyogenes- 6 (15,381,67%) cazuri;
Enterococcus- 5 (12,822,87%) cazuri; Str. fecalis- 4 (10,262,83%) cazuri; Ch. trachomatis- 4
(10,261,78%) cazuri; N. gonorrheae- 3 (7,692,33%) cazuri; S. aureus- 2 (5,132,90%) cazuri;
Corinebacteria vaginalis- 1 (2,562,45%) cazuri; Ch. trachomatis+E.coli- 3 (7,691,99%) cazuri;
E.coli+S.aureus- 2 (5,132,72%) cazuri i N. Gonorrheae+ Enterococcus- 1 (2,562,34%)
cazuri.
Durata tratamentului administrat a variat n dependen de metoda utilizat.
n lotul II (tratate combinat utiliznd laparoscopia chirurgical) durata tratamentului
administrat a variat de la 3 pn la 7 de zile, n mediu 5,595,00 zile, comparativ cu lotul I
(tratament medicamentos) unde timpul aflrii n staionar a variat de la 5 pn la 24 zile, media
fiind 12,025,13 zile (p<0,01).
Rezultatele obinute denot c ameliorarea strii generale dup utilizarea tratamentului
endoscopic apare la 1-3 zi dup intervenie, comparativ cu tratamentul conservativ la 7-10 zi.
Estimarea la distan timp de 1 an a apreciat la 21 de paciente (18,91%) din lotul II
survenirea sarcinii, comparativ cu 3 paciente (6,6%) din lotul I (p<0,01).
Concluzii
Reeind din rezultatele studiului putem cert constata c metoda laparoscopic aplicat n
diagnosticul i tratamentul salpingitelor acute are un ir de avantaje comparativ cu metoda
conservativ:
a.
permite stabilirea diagnosticului corect i a gradului de rspndire a procesului
inflamator, indicnd modalitatea de abordare chirurgical posibil (laparoscopie sau
laparotomie)
b.
permite nlturarea schimbrilor anatomice provocate de procesul inflamator
dependent de gradul de afectare i localizare a procesului patologic, vrsta i starea
pacientei
c.
Cu ajutorul acestei metode se efectueaz drenarea adecvat a cavitii
peritoneale ca condiie obligatorie pentru evoluia favorabil a perioadei postoperatorii
d.
Recuperarea pacientelor se petrece cu mult mai rapid (n mediu pn la
5,595,00 zile, comparativ cu tratamentul conservativ- 12,025,13 zile).
e.
Rezultatele obinute la distan demonstreaz c afectarea funciei
reproductive n caz de salpingite acute este mai grav la pacientele tratate doar prin metode
conservative
Aadar, din rezultatele studiului reiese c laparascopia, prin multiplele avantaje pe care le
comport, poate i trebuie s fie inclus n algoritmul diagnostic i de tratament al salpingitelor
acute.
Bibliografiae
1. Bassil S. et al.// J.Gynec. Obstet. Biol. Reprod.-1991.-Vol.20.-P- 1063-1067

10

2. Gerald J., Shirk M. D.// The international Congress of Gynecologic Endoscopy.Chicago, 1992.
3. Friptu V., Metaxa I., Chernechi O.// Afeciunile purulento-septice n obstetric//,
Chiinu, 2005.
4. Rc N.,Tnase Florentina, Rc Andreea. Implicaiile bolii inflamatorii pelvine n
reproducerea uman // Congresul naional de Obstetric i Ginecologie.- Bucureti.-2002.-P. 7275.
5. Paladi Gh. //Ginecologie//, -1997-, P. 191-192.
6. Philippe. G. Judlin. Les MST // Gynecologie et sante des femmes.-2007.-V.3.- P. 23-24.
7. Strandell A., Lindhard A. Why does hydrosalpinx reduce fertility?: The importance of
hydrosalpinx fluid // Hum. Reprod.-2006.-V. 17.- P 1.141-1.145.
8. Witkin S. S., Linhaures I., Giraldo Paulo at al. Individual immunity and succeptibility
to femal genital tract infection// Am. J. Obstetr. Gynecol.-2007.- V. 183.-nr.1.-P. 252-255.
9. .., .., ..
// .- 2003.-T.
1.-nr.1.-C.22-25.
10. Laparascopia de control n tratamentul de reabilitare al salpingitelor acute. / O.
Rabovil A.uco. Mat. conf. tiin. anual. USMF, 17-18octombrie, 1997.
11. .
/ ., .. / . .
, , 1997.
12. Paladi Gh., Hodorogea S., Cernechi O. Contracepia intrauterin i complicaiile
inflamatorii pelvine. Curier medical, 1998, 7-8.
13. Paladi Gh., Cernechi O. Reabilitation measures in acute salpingites. Congres. Intern de
Imunoreabilitare, Israel, 1997.
14. Paladi Gh., Cernetsky O., Tusco A. The place of laparoscopy in gynecology practice. /
13th Congress of the European association of gynecologists and obstetricians, Jerusalem, Israel,
1998.

ESTE EPIZIOTOMIA FACTOR DE RISC?


Gheorghe Paladi, Iurie Dondiuc, Corina Iliadi-Tulbure
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
Summary
Is episiotomy a factor of risc?
An episiotomy is a surgical incision through the perineum. It is one of the most common
medical procedures performed on women. Episiotomy is indicated in shoulder dystocia, large
baby, rigid perineal muscles, instrumental delivery, prolonged late decelerations or fetal
bradycardia during active pushing, etc. In various countries, routine episiotomy has been
accepted as medical practice for many years. Recent studies indicate that routine episiotomies
should not be performed, as they increase the morbidity.
Rezumat
Epiziotomia reprezint o incizie chirurgical la nivelul perineului efectuat la natere.
Este una dintre cele mai frecvent utilizate manopere chirurgicale. Epiziotomia este indicat n
distocia de umeri, ft macrosom, utilizarea manoperelor instrumentale n naterea per vias
naturalis, suferina fetal prelungit n perioada de expulzie, etc. n diverse ri a fost acceptat,
pentru o perioad de timp, epiziotomia de rutin. Studiile recente demonstreaz c epiziotomiile
de rutin majoreaz nivelul morbiditii i nu trebuiesc practicate.
Actualitatea temei
11

Epiziotomia reprezint o incizie chirurgical la nivelul perineului efectuat la natere,


pentru a evita ruptura acestuia [1]. Pn n prezent se discut asupra necesitii i frecvenei
utilizrii acestei manopere, indicaiile, contraindicaiile i condiiile de efectuare. Este pus n
discuie ntrebarea despre tipul materialului de sutur folosit, posibilile complicaii i consecine
precoce i la distan.
Prima datare despre utilizarea epiziotomiei se atest cu 300 ani n urm n Egipt. Metoda
a fost descris n anul 1742 de ctre Sir Fielding Ould, n tratatul su de obstetric, definind
epiziotomia n termenii n care o cunoatem n prezent. Istoria cunoate cteva modaliti de
efectuare a epiziotomiei: median; practicarea bilateral pe circumferina vulvare a 4-5 incizii cu
lungimea de 13 mm; mediolateral bilateral, etc. [1,8,11]. Cu toate acestea, concepia modern a
epiziotomiei a vzut lumina zilei n SUA, unde Pomeroy R.H. (an. 1918), a recomandat
efectuarea acesteia tuturor primiparelor, pentru reducerea duratei perioadei de expulzie [1,12]. n
1920 DeLee B. a indicat efectuarea manoperei n cazul aplicrii forcepsului. Astfel, epiziotomia
a fost acceptat n practica obstetrical n calitate de manoper chirurgical.
Incidena cu care se efectueaz epiziotomia n prezent este divers, att n funcie de ar,
ct i a instituiei medicale. Pn n anul 1960, era acceptat conceptul de epiziotomie de rutin,
care ulterior a fost abandonat [9,12]. Conform datelor Asociaiei Colegiului Obstetricienilor i
Ginecologilor (an. 2007), n SUA epiziotomia se efectueaz n 32,7% cazuri anual [1,4]. Studiile
franceze susuin c de manoper beneficiaz fiecare a doua femeie [6]. Studiile randomizate
recente au artat c utilizarea restrictiv a epizitomiei (ntre 10-34%) este preferenial, fiind
limitat la situaiile de risc (perineu rigid sau fragil, macrosomia fetal, extracia instrumental
vaginal) [1,9]. Datele din cadrul seciilor obstetricale din IMSP SCMN1, mun. Chiinu,
privind incidena utilizrii epiziotomiei, atestat o scdere a utilizrii manoperei (de la 22,2% n
anul 2004, pn la 13,3% n anul 2009).
Beneficii materne n cazul utilizrii epiziotomiei sunt pe larg cunoscute i descrise n
literatura de specialitate, ca: scderea riscului traumei perineale; micorarea manifestrilor
complicaiilor post partum ca prolapsul uterin; minimalizarea riscului de apariie a incontenenei
de urin i micorarea incidenei dispariuniei [11]. Printre beneficiile fetale pot fi enumerate:
scurtarea perioadei a II-a de natere i facilitarea utilizrii manoperelor instrumentale.
Printre indicaiile de baz ale epiziotomiei sunt: iminena de rupere a perineului; suferina
fetal; utilizarea manoperelor chirurgicale (vacuum extracia, aplicarea forcepsului); distocia de
umeri. Efectuarea epiziotomiei este importan pentru protecia craniului fetal la un copil mic
prin retard de dezvoltare intrauterin i /sau prematuritate [1,2,10].
n prezent sunt utilizate 2 metode principale: median i mediolateral. Epiziotomia
median este frecvent practicat n SUA. Avantajul metodei const n faptul c este uor de
efectuat i de restabilit. Dezavantajul const n posibilitatea extinderii traumei perineale pn la
implicarea anusului i pereilor rectului [1,3,7]. Epiziotomia mediolateral este preferenial
utilizat n Frana, Anglia, fiind efectuat sub unghi de 45 pe dreapta. n epizitomia
mediolateral se mrete spaiul perineal pentru natere i se micoreaz extinderea traumei
perineale, ceea ce constituie un avantaj [3,6,12]. Un moment negativ este dificultatea restabilirii,
hemoragiea mai mare i un discomfort post partum presupus mai frecvent i mai pronunat.
Ca orice alt manoper chirurgical, epiziotomia include un ir de posibile complicaii,
precoce i la distan care influeneaz calitatea vieii femeii [3,7,11]. Printre complicaiile
cunoscute sunt: hemoragia, dezvoltarea hematomului, abces etc. Sunt descrise cazuri de apariia
fistulei recto-vaginale dup uilizarea manoperei. Una dintre cele mai frecvente consecine ale
epiziotomiei n perioada post partum este durerea la nivelul cicatricei. Se poate dezvolta
incontenena de urin i mase fecale, dispareunia, prolapsul genital [5,9,10,12]. La fel cercetrile
din strintate relateaz pe larg faptul c consecinele medico-sociale i sexuale survenite n
urma epiziotomiei nrutesc calitatea vieii femeii.
n ultimii ani a fost revzut prerea despre utilizarea epiziotomiei. Afirmaiile privind
eficacitatea i necesitatea efecturii epiziotomiei sunt supuse discuiior controversate n cadrul
numeroaselor studii din literatura de specialitate. Subiectul a trezit un interes tiinific real n
12

funcie de cercetrile recente aprute n domediu. Thorp J.M. i Bewes W.A. (1989) au realizat o
cercetare a reviului de literatur, regrupnd rezultatele a 25 lucrri tiinifice n problema
epiziotomiei, asupra cazurilor datate ntre anii 1930-1986. Analiza rezultatelor acumulate a artat
un nivel nalt de leziuni perineale severe n 6,5% cazuri printre 49395 paciente care au suportat
epiziotomie median vs. 1,4% la 38961 paciente care au nscut fr efectuarea epiziotomiei [12].
Anthony S. i coaut. (1994) au studiat legtura dintre practicarea epiziotomiei mediolaterale i
survenirea leziunilor perineale severe n rile slab dezvoltate pe un lot de 43309 paciente, care
au nscut spontan n prezentaia occipital a ftului, pe parcursul anului 1990. Nivelul global de
dehiscen perineal sever a constituit 1,4% [3].
n prezent sunt cunoscute studii de specialitate ce urmresc corelaia efecturii
epiziotomiei cu ali factori, precum paritatea, dimensiunile ftului la natere, utilizarea
manoperelor instrumentale. La multipare epiziotomia se efectueaz n 1%, iar primiparele sunt
supuse manoperei n 2% cazuri [3,11]. Unul din momentele discutate pe larg este atitudinea
specialitilor fa de epiziotomie vs. survenirea rupturilor spontane. Se consider c o incizie de
epiziotomie se va vindeca mult mai uor dect o ruptur spontan [1,8].
Cu toate acestea, Klein M.V. i colab. (1994) au comparat consecinele epiziotomiei
pentru o perioad de 3 luni post partum la 697 paciente din cadrul unui studiu randomizat
controlat. Autorii au cocnluzionat c leziunile survenite spontan erau mai puin dureroase dect
epiziotomiile. Caracteristici identice au fost atestate i n cazul restabilirii funciei sexuale.
Simptomele urinare i pelviene erau echivalente pentru ambele grupuri cercetate. Studiile
electromiografice efectuate, au artat c peste 3 luni, cea ai slab musculatur a planeului
pelvian a fost n cazul femeilor care au suportat epiziotomii, n special la primipare. Survenirea
leziunilor perineale severe era asociat cu realizarea epiziotomiei mediane [9]. Actualmente, n
multiple studii, inclusiv cu aplicarea ecografiei i RMN apar informaii, c traumele de muchi
ale planeului pelvian n natere apar mai frecvent dect era considerat anterior i sunt prezente
la 20-30% femei [3,9].
Concluzie
n urma celor relatate, analiza datelor literaturii de specialitate arat un avantaj sczut
pentru uzitilizarea pe larg a epiziotomiei, care antreneaz intervenii perineale numeroase, fr
diminuarea riscului dehiscenelor severe i fr obinerea unui beneficiu de lung durat.
Considerm c prin conduita corect a naterii fiziologice, pot fi brusc micorate indicaiile ctre
efectuarea acestei manopere.
n cazul n care se atest iminen de ruperea perineului, trebuie dat preferin
epiziotomiei vs. ruptura spontan a perineului, din considerentul c restabilirea epiziotomiei se
soldeaz cu un procent mai mic de complicaii n perioada post partum.
Conduita adecvat a perioadei post partum n caz de utilizare a epiziotomiei, micoreaz
riscul survenirii complicaiilor ulterioare.
Bibliografie
1. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists. Number 76, 107 (4), 2006, p. 957962
2. Albers L.L. et al. Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous
Vaginal Births, Birth 33(2), 2007, p. 94-100.
3. Antony S., Buitendijk S.E., Zodervak K.T., Russel E.J.C., Verkerk P.H. Episiotomies and
the occurrence of severe perineal lacerations. Br. J. Obstet. Gynecol, 101, 1994, p 1064-1067.
4. Brideron J.M., Youssef R. i coaut. Cohort study of maternal and neonatal morbidity
in relation to ude of episiotomy at instrumental vaginal delivery, BJOG, 112, 2005, p., 941-945
5. Dietz H., Simpson J. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG,
nr. 22, 2008, p. 123-127
6. Duchatel F.C. Les dchirures prinales et l'episiotomie, Ralit en GincologieObsttrique, N 51, 2000, p. 40-41
13

7. Ejegrd H., Ryding E.L., Sjgren B, Sexuality after Delivery with Episiotomy: A
Long-Term Follow-Up, Gynecologic and Obstetric Investigation, Vol. 66, No. 1, 2008, p.131-133
8. Hartmann K., Viswanathan M., Palmieri R., Gartlehner G., Thorp J, Lohr K.N.
Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 293 (17), 2005, p. 21412148
9. Klein M.V., Gauthier R.J., Robbins J.M., Kaczorowski J., Jorgensens H. et al.
Relatioship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor
relaxation. Am. J. Obstet. Gynecol, 171, 1994, p. 591-598
10. Leeuw J.W., Struijk P.C., Vierhout M.E., Wallenburg H.C.S. Risk factors for third
degree perineal ruptures during delivery [archive]. BJOG, 108, 2008, p.4-8
11. Thacker S.B., Banta H.D. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review
of the English language literature, 1870-1990. Obstet Gynecol Surv 38(6), 2004, p.322-38
12. Thorn J.M., Bewes W.A. Episiotomy: can its routine use be defended? Am. J. Obstet.
Gynecol, 160, 1989, p.1027-1030.

VACUUM-EXTRACIA CA METODA DE ELECIE IN CADRUL NATERILOR


ASISTATE N OBSTETRICA CONTEMPORAN
Valentin Friptu, Olesea Rotaru, Elena Mecineanu
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Vacuum extraction as elected method for assisted
vaginal delivery in the modern obstetric practice
Assisted vaginal delivery is an integral part of obstetric care worldwide. Current evidence
suggests that when assisted vaginal delivery is required, the ventouse should be chosen first,
principally because it is significantly less likely to injure the mother and child. However, this
area remains controversial and selective review of the literature to support different views is
common.
Rezumat
Naterea asistat se nscrie printre primele locuri n mulimea problemelor medicale din
domeniul obstetrical. Studiile recente demonstreaz ca n cazul naterilor asistate, aplicarea
ventuzei obstetricale ar trebuie sa fie plasat pe primul loc, datorit faptului, c este n mod
semnificativ, mai puin trumatic pentru mam i ft. Cu toate acestea, acest domeniu rmne
controversat i selectiv, iar revista literaturii are drept scop comun de a sprijini puncte de vedere
diferite.
Actualitatea temei
Naterea asistat se nscrie printre primele locuri n mulimea problemelor medicale din
domeniul obstetrical, avnd influena controversat asupra sntii mamei i a copilului.
.
.
Datorit progresului tehnico-tiinific s-a constatat o cretere continu de utilizare a unor
metode instrumentale bine cunoscute, precum i implimentri novaionale n practica medical,
care au contribuit n felul acesta, la mbuntairea indiciilor morbiditii i mortalitii materne i
fetale.
Naterea per vias naturalis asistat este o parte component a asistenei obstetricale n
lumea ntreag. Ea poate fi ntlnit, att rar - n 1,5% din nateri (Republica Cehoslovaca), ct i
des - n 15% (Australia i Canada) [1]. Ratele de discrepan pot fi determinate de diferenele n
conduita naterii.
Unul din obiectivele principale ce stau n faa obstetricienilor, este asigurarea celor mai
favorabile rezultate pentru mama i ft.

14

n ultimii ani se observ lrgirea indicaiilor pentru naterea pe cale chirurgical. Dup
prerea unor autori, frecvena nalt a operaiiei cezariene nu scade semnificativ mortalitatea
perinatal, mai ales morbiditatea. Ei consider c nu nsi metoda de natere, ci supravegherea
antenatal a ftului, utilizarea tehnologiilor moderne de diagnostic i tratament, precum i
succesele neonatologiei pot modifica structura i frecvena mortalitii i morbiditii materne i
fetale.
n ultimii 20 de ani s-au petrecut schimbri n prioriti, ceea ce privete metode de
natere asistat pe cale natural. n anul 2000, n SUA 2\3 (7.1%) din toate naterile asistate i
reveneau vacuum extraciei, aplicrii de forceps 2,8%, operaiei cezariene 21,8%, n Marea
Britanie 9,5%, 4,0% i 17,2% respectiv. n Australia raportul vacuum extraciei ctre aplicarea
forcepsului a crescut de la 1:6 n anul 1990, pn la 1:1 n 1997.
Utilizarea pe larg a vacuum extraciei ca metoda preferat a naterilor asistate, a devenit
posibil datorit contribuiei unor savani ca Taga Malstrum, G.C. Bird, A.O.B. O Neil,
Kobayashi, Aldo Vacca.
Utilizarea ventuzei obstetricale cere o pregtire nalt a medicilor, deoarece aplicarea
incorect sau neargumentat poate deveni o cauza nemijlocit a complicaiilor grave materne i
fetale, uneori cu prognostic rezervat. De aceea, vacuum-extracia are avantaje fa de forceps:
tehnica de aplicare este mai puin dificil comparativ cu forceps, presiunea minor asupra
cpuorului fetal determin reducerea traumatismului fetal i matern.
Pretutindeni se observ creterea aplicrii vacuum-extraciei comparativ cu forcepsul.
Unii specialiti cosider c vcuum-extracia poate nlocui totalmente forcepsul.
Nectnd la informaie multipl referitor la utilizarea acestor metode, tehnica
performant, calificarea nalt a specialitilor din domeniul dat, rmne n vigoare tema
naterilor asistate, care necesit un studiul amplu, care indiscutabil va avea efecte pozitve pentru
asistena obstetrical.
Scopul lucrrii
Studiul a avut ca scop determinarea incidenei de aplicare a vacuum-extraciei n caz de o
natere asistat, aprecierea contingentului de parturiente, condiiilor, indicaiilor de aplicare,
precum i analiza rezultatelor obinute, att din partea mamei, ct i a copilului.
Materiale i metode
Studiul retrospectiv a fost efectuat n baza analizei a 150 de fie medicale de observare a
naterilor cu aplicarea ventuzei obstetricale, extremele de vrst ale pacientelor fiind cuprinse
ntre 18-38 ani, internate n seciile obstetricale IMSP SCM Nr.1, n perioada anilor 2008-2009,
municipiul Chiinu, Republica Moldova.
Datele au fost constatate n baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului
lucrrii. Chestionarul s-a completat, folosind urmtoarele criterii: vrsta pacientelor, termenul
sarcinii, paritatea, anamneza obstetrical i ginecologic, complicaiile n timpul sarcinii,
prezena patologiilor extragenitale, dezvoltarea complicaiilor n timpul travaliului, indicaiile
pentru aplicarea ventuzei obstetricale din partea mamei i a ftului, nivelul de aplicare, scorul
Apgar, starea cordonului ombilical la momentul extragerii ftului, efectuarea epiziotomiei/
epiziorafiei, complicaiile materne i fetale, durata naterii i evoluia perioadei neonatale.
Datele obinute n rezultatul metodei de anchetare au fost prelucrate computerizat cu
ajutorul pachetului de programe STATISTICA 6.1.
Rezultate i discuii
De ctre noi a fost efectuat analiza pacientelor n funcie de vrst, vrsta medie fiind de
29 0.6 ani, cu extreme cuprinse ntre 18-38 ani. Grupele de vrst, la pacientele la care n
perioada de expulzie s-a aplicat ventuza obstetrical, constituie: 1825 ani 17 cazuri (11,3%),
26-30 ani - 48 cazuri (32%), 31-35 ani 64 cazuri (42,7%) i 36-38 ani - 21 cazuri (14%).

15

Termenul sarcinii n lotul cercetat este diferit: 37 sptmni 9 cazuri (6%), 38-39
sptmni 42 cazuri (28%), 39-40 sptmni 70 cazuri (46,7%), 40-41 sptmni 29 cazuri
(19,3%).
Ventuza obstetrical s-a aplicat preponderent la primipare n 66% cazuri (99),
secundipare - n 31,3% cazuri (47) i multipare n 2,7% cazuri (4).
60 paciente (40%) au avut 1-3 avorturi medicale n anamnez, 17 femei (11%) prezentau
1-2 avorturi spontane, n termen mic i 8 femei (5%) prezentau 1-3 avorturi medicale i spontane
n anamnez.
Analiznd fiele medicale, sarcina actuala s-a complicat cu:
gestoza precoce, forma medie - 6 cazuri (4%);
gestoza tardiv HTA indus de sarcin n 12 cazuri (8%).
iminena de ntrerupere a sarcinii s-a manifestat prin: iminena de avort spontan n 8
cazuri (5,3%), natere prematur n 20 cazuri (13,3%) n legatura cu care, pacientele au
primit tratamentul n staionar n seciile de patologie a sarcinii.
Patologiile extragenitale nregistrate: patologie renal, anemie, miopie, obezitate au fost
prezente n 51 cazuri (34%).
Starea general a parturintelor n ajunul travaliului a fost satisfctoare.
Un procent nalt de complicaii s-a observat n timpul travaliului: ruperea prenatal a
membranelor amniotice la termen n 22% cazuri (33), insuficiena secundar a forelor de
contracie a fost n 54,7% cazuri (82), acestea fiind corijate cu perfuzie de oxitocin i
insuficiena scremetelor n 5,4% cazuri (8).
Eseniale pentru aplicarea vacuum-extraciei, au fost urmtoarele indicaii:
Indicaii fetale
-hipoxie acut incipient i progresant
96.7% cazuri (145)

Indicaii materne
- insuficienta scremetelor n 8 cazuri (5.4%)
- miopie forte ntr-un caz (0.7%).

n majoritatea cazurilor la aplicarea ventuzei s-a luat n consideraie condiiile optime


pentru desfurarea cu succes a naterii: ftul viu, deschiderea complet a colului uterin, lipsa
pungii amniotice, coincidena dimensiunilor bazinului mamei i a capului fetal, ftul n cavitatea
bazinului mic sau cu segmentul mare la intrare n bazinul mic.
Aplicarea vacuum-extraciei s-a efectuat mai des n cazul naterilor n varietaea
anterioar, dar au fost nregistrate cazuri i n cea posterioar - 2.7% cazuri (4).
Vacuum-extracia s-a aplicat preponderent n cavitatea bazinului mic n 121 cazuri
(80.7%), la intrare n cavitatea bazinului mic n 29 cazuri (19.3%).
Scorul Apgar apreciat la 1 si 5 minute, nregistrat la aceti noi-nscui a oscilat ntre 8\8
n 28 cazuri (18.7%), 7\8 n 32 cazuri (21.3%), 7\7 n 53 cazuri (35.3%),6\7 n 33 cazuri (22%),
6\6 n 3 cazuri (2%), 6\5 1 caz (0.7%).
Dup natere la 27.3% cazuri (41) s-a determinat circulara de cordon ombilical n jurul
gtului o dat strns, circulara dubl de cordon ombilical n jurul gtului n 18.7% cazuri (28),
cordon ombilical anatomic scurtat n 2.7% cazuri (4) i nod veridic a cordonului ombilical la un
nou nscut - 0.7% cazuri.
Perioada a III-a de natere s-a complicat cu defect de esut placentar n 7 cazuri (4.6%) n
legtur cu ce s-a efectuat controlul instrumental al cavitii uterine i n 2 cazuri (1.3%) s-a
efectuat controlul manual al cavitii uterine, cnd placenta nu se decola desinestttor. La toate
parturiente s-a efectuat profilaxia hemoragiei hipotone cu solutie oxitocina.
n 64,7% cazuri (97) s-a efectuat epiziotomie cu epiziorafie.
Naterile au decurs un timp diferit n funcie de starea cazului respectiv. Perioada a II-a a
naterii a durat respectiv tot diferit, n mediu 25-90 de minute.
n cazul aplicrii ventuzei obstetricale s-au nregistrat urmtoarele complicaii:

16

Complicaii pentru mam leziuni la nivel de vagin n 21,4% cazuri (32), leziuni de
perineu n 8,7% cazuri (13) i leziuni de col depistate in 36,7% cazuri (52).
Perioada neonatal a decurs satisfctor n 55.3%(83), n 32 (48) s-a complicat cu
cefalohematom, sindrom de aspiraie n 1.3% cazuri (2), encefalopatie hipoxico-ischemic n
11.3% cazuri (17). Toi copii au fost externai la domiciliu n stare satisfctoare.
Concluzii
1. Vrsta medie a parturientelor la care naterea a decurs cu aplicarea ventuzei
obstetricale a fost de 29 0.6 ani, prevalau grupele de vrst: 26-30 ani - 32% cazuri i 31-35
ani 42,7% cazuri, preponderent la primipare - 66% cazuri, ce prezentau anamneza obstetrical
complicat
2. Indicaiile pentru aplicarea ventuzei au fost preponderent din partea ftului, ca hipoxia
acut incipient i progresant a ftului n 96.7% cazuri i numai n cazuri unice - materne:
insuficiena scremetelor - 5.4%cazuri i patologie extragenital - miopie forte ntr-un caz (0.7%).
3. Ventuza obstetrical s-a aplicat preponderent n cavitatea bazinului mic - n 121 cazuri
(80.7%), fiind respectate condiiile de aplicare n cadrul procedeului respectiv.
4. Prognosticul a fost favorabil, att pentru mama, ct i pentru nou-nscut, nectnd la
complicaiile materne i fetale, incidena crora rmne a fi majorat, ceea ce nca o dat
confirm necesitaea unui amplu studiu n acest domeniul, precum i specializrii profesionale a
cadrelor medicale.
Bibliografie
1. Gardella C. The effect of sequential use of vacuum. American Journal of Obstetric and
Gynecology, 2001, vol. 185, N. 4.
2. Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal
delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000.
3. Vacca A.Birth by vacuum extraction:neonatal outcome. J Paediatr Child
Health1996;32:204-6.
4. .. - , , ,
1985, .8-35.
5. http://emedicine.medscape.com/article/271175-overview.

BLOCURILE CENTRALE SEGMENTARE APLICATE N OBSTETRIC


Victor Cojocaru*, Olga Cernechi**, Violeta Stasiuc***
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu, IMSP ICOSM i C
Abstract
Central segmental blocks applied in obstetrics
The article analyzes various modes of regional anesthesia as an anesthetic appliance at
cesarean sections and natural delivery and comparatively characterizes various types of central
segmental blocks. The basic concepts about the different techniques of regional anesthesia are
described through a prism of anatomical and physiological conditions, physiological and
pathological effects on the mothers organism, on the delivery, fetus and newborn outcome.
Rezumat
Articolul prezent analizeaz diferite metode de anestezie regional ca asisten
anesteziologic la operaie cezarian i natere fiziologic i compar diferite metode de bloc
central segmentar. Noiunile de baz a metodelor de anestezie regional central sunt descrise
prin prizma determinrii anatomo-fiziologice, efectelor fiziologice i patofiziologice asupra
organelor i sistemelor parturientei, asupra travaliului i repercusiunilor fetale i neonatale.
17

Avantajele anesteziei regionale n obstetric au fost observate pentru prima dat de ctre
obstetricianul Oscar Kreis, care a aplicat anestezia spinal parturientelor din Bazel n anul 1900.
Anestezia regional aplicat n operaie cezarian are un risc mai mic dect tehnicile de anestezie
general intravenoas sau inhalatorie, de a produce depresie la nou-nscut sau pneumonie de
aspiraie la gravid. Analgezia regional aplicat n naterea fiziologic realizeaz analgezie
excelent, permind gravidei s participe la travaliu i expulzie; cnd este aplicat corect, nu
influeneaz progresul travaliului sau capacitatea mamei de a se screme, n timpul expulziei.
Durerea la natere are un mecanism complex, visceral i somatic. n faza I, durerea se
datoreaz contraciei uterine progresive, precum i dilataiei cervicale i a segmentului uterin
inferior. Este o durere tipic visceral i este transmis prin fibrele A delta i C. Aceast durere
apare doar dac presiunea intrauterin depete 25 mmHg. n perioada iniial durerea de
natere corespunde dermatomelor Th11-Th12 i de aceea este perceput n regiunea inferioar a
abdomenului i n spate. n faza tardiv, durerea iradiaz la dermatomul L 1 i L2. Fibrele A delta
i C trec mpreun cu fibrele simpatice prin plexul cervical posterior (plexul Frankenhauser) i
plexul hipogastric superior i ptrund n lanul simpatic, dup care ptrund n mduva spinrii la
nivelul de la Th10-Th12 pn la L1-L2. Partea cea mai dureroas a travaliului este sfritul fazei I. n
faza II-a apare o durere suplimentar fa de faza I, provocat de dilataia i distensia vaginal i
perineal, este de tip somatic i este transmis prin fibrele A delta a nervilor ruinoi, care
ptrund n mduv prin rdcinile posterioare S2-S4.
innd cont de aspectele susnumite, pentru a controla durerea la natere fiziologic n
perioada I de natere este necesar blocarea segmentar Th10-L2, iar n perioada II de natere a
segmentelor S2-S4. Totodat, pentru o anestezie regional adecvat n operaie cezarian este
necesar un bloc analgetic mult mai extins - de la T4 pn la S4. [Ngan K., 2003; Littleford J.,
2004; Hughes D et. al., 2005]. n obstetrica contemporan se aplic urmtoarele tehnici de
anestezie regional central:
- Anestezia epidural lombar,
- Anestezia epidural caudal,
- Anestezia spinal (blocul subarahnoidian),
- Anestezia combinat spinal-epidural (CSE)
Efectele fiziologice i patofiziologice ale anesteziei regionale.
Blocurile regionale se instaleaz difereniat datorit spectrului larg de sensibilitate a fibrelor
nervoase la anestezicul local [8,10]. Transmisia durerii se face prin fibrele A delta (durerea
ascuit, circumscris) i C (durerea difuz, surd). Blocada vegetativ apare de obicei datorit
pierderii funciei fibrelor B (preganglionare) i fibrelor C (postganglionare). n concentraii
mici substana anestezic poate bloca fibrele mici (A-delta, B i C), dar las intacte fibrele mai
groase cu funcia motorie. Prin acesta se explic decalajul dintre paralizia simpatic, senzorial i
motorie. Deoarece neuronul preganglionar poate face sinaps cu pn la 20-22 neuroni
postganglionari, interceptarea fibrei preganglionare prin anestezie regional duce n mod
obligatoriu la un rspuns simpatic extins: simpaticoliza este mai cranial dect blocul motor i
analgezic.
n continuare vom elucida efectele anesteziei regionale asupra organelor i sistemelor.
Efecte respiratorii. Deoarece n cadrul blocurilor segmentare blocul motor este cu 3-4 segmente
mai caudal de nivelul analgeziei cutanate, atingerea segmenilor toracali superiori nu provoac
depresie esenial a respiraiei externe, pentru c paralizia muchilor intercostali, n cazul acesta,
este limitat. Anestezia regional ca anestezie de baz nu este nsoit de schimbri eseniale ale
volumulu respirator, minut-volumului, frecvenei respiratorie, presiunii gazelor sanguine.
Rezistena n cile aeriene scade, n special prin bronhodilatare. Faptul este resimit favorabil de
pacienii cu astm, bronit astmatiform etc. Elasticitatea pulmonar crete i odat cu aceasta
crete i distensibilitatea. Fenomenul se explic prin scderea volumului de snge intrapulmonar
i a rigiditii parenchimatoase pulmonare.

18

Efecte renale. Fluxul sanguin renal este meninut printr-un mecanism de autoreglare local atta
timp ct presiunea arterial medie este mai mare de 55-60 mmHg. Funcia de concentrare nu
este influenat. Prin faptul c provoac distensie vezical, anestezia regional predispune la
retenie urinar. Se produce o relaxare a muchiului detrusor (mai ales dup anestezia regional
cu opioizi), crete corespunztor capacitatea vezical, dei presiunea uretral rmne
nemodificat. Exist retenie de urin n vezica relaxat, ceea ce necesit cateterismul vezical.
Efecte asupra aparatului digestiv. Anestezia regional provoac: contracia intestinului subire;
relaxarea sfincterelor; activarea peristaltismului. Alimentaia peroral se poate relua precoce.
Efecte metabolice. Anestezia regional induce un sindrom hipometabolic i hipodinamic
blocnd: eferenele senzitive tisulare, eferenele simpatice, cile eferente motorii. Anestezia
regional nalt (Th2-Th8) previne creterea plasmatic a noradrenalinei n faza intraoperatorie,
suprim creterea postoperatorie a noradrenalinei i adrenalinei (Pflug A.E. 1981). Previne, de
asemenea, creterea concentraiei de cortizol, catecolamine i hormonului de cretere, lipoliz i
bilan azotat negativ, care se produc n faza postoperatorie. Anestezia regional previne aproape
complet creterea hormonului antidiuretic (Bonnet F., 1982) prin ntreruperea cilor nervoase
nociceptive. Este influenat favorabil bilanul azotat post-operator. Anestezia regional joas
(Th8-Th12) nu produce acest efect, avnd o baz neuroanatomic. Medulosuprarenala este
inervat de nervii spinali Th6-Th12.
Efectele cardiovasculare. Toate efectele cardiovasculare ale anesteziei regionale sunt mediate
de: blocarea nervilor simpatici preganglionari, efectul sistemic al anestezicului local, factori,
dependeni de pacient. Simpaticoliza preganglionar scade rezistena vascular periferic,
reduce ntoarcerea venoas. O scdere mai evident a rezistentei vasculare periferice i a
presiunii arteriale demonstreaz pacienii cu hipertensiune, vrst naintat, conmorbiditate
(ASA III), hipovolemie. Nectnd la faptul, c blocul motor n anestezia spinal este mai intens,
aceasta nu produce o desimpatizare mai profund dect anestezia epidural. Rezistena
periferic n urma desimpatizrii scade cu cca 12-18%, care, la rndul su, majoreaz minutvolumul cardiac, ce este condiionat de un reflex baroreceptor. Dar mecanismul acesta de
compensare poate fi rezolvat pe deplin msur n condiiile cnd activitatea cordului nu este
afectat i ntoarcerea venoas, nectnd la vasodilatare, este adecvat. Pacienta obstetrical
prezint dificulti i din cauza compresiei venei cave de ctre uterul gravid, care n poziia
supinant poate fi aproape complet. Nectnd la prezena sistemului colateral format din venele
spaiului epidural i vena azygous, compresia caval produce scderea presiunii arteriale
materne i reducerea fluxului uterin. Aorta poate fi la fel compresat, i cu toate c compresia
aortei nu provoac hipotensiune matern, ea poate s scad fluxul uterin [3,6]. Extragerea ftului
ndeprteaz obstacolul de pe vena cava i, n condiiile obinuite, suplimenteaz circulaia
sistemic cu aproximativ 250 ml de snge din sistemul uteroplacentar.
Un rol important n dezvoltarea hipotensiunii are viteza de instalare a blocului neural central.
n anestezia spinal hipotensiunea se instaleaz rapid, deoarece simpaticoliza se instaleaz mai
repede fa de mecanismele fiziologice de compensare. Extensia blocului regional este un alt
factor major n dezvoltarea hipotensiunii. Blocul regional care atinge segmentele T1-T4 ntrerupe
inervarea simpatic a cordului i decurge cu bradicardie exprimat, hipotensiune. Manifestrile
reaciilor vagale, n afar de bradicardie, pot fi reprezentate i de hipotensiune, greuri,
hiperhidroz i chiar sincop. n prezena vagotoniei iniiale (circa 7% din populaie) reaciile
acestea pot fi foarte exprimate [9].
Numeroase studii demonstreaz reducerea cazurilor de hipotensiune la parturientele supuse
operaiei cezariene care sunt n travaliu de 2-3 ori n compraie cu pacientele gravide care nu
sunt n travaliu. Frecvena relativ sczut a hipotensiunii la parturientele n natere se explic
prin deplasarea mecanic a centrului de greutate al uterului n timpul contraciei i
autotransfuzia sngelui din vasele uterine n circulaia sistemic [2].
n adiie la vasodilatarea cauzat de blocul regional, oxitocina nsi poate provoca
schimbri cardiovasculare. Presiunea sanguin scade cu 30%, rezistena periferic scade cu
50%, volumul-btaie crete cu 25%, frecvena cardiac crete cu 30%, iar debitul cardiac crete
19

cu 50%. Crete presiunea i n artera pulmonar. Dozele mari de oxitocin sunt bine tolerate
fiind administrate n infuzie fr administrare preventiv n bolus [7]. n ziua de azi este bine
cunoscut faptul, c nectnd la aceea c n cadrul blocurilor segmentare procesele de
simpaticoliz sunt principale n geneza dereglrilor hemodinamice, un rol important are i
absorbia anestezicului local din spaiul epidural (n cazul anesteziei epidurale), fapt care
intensific depresia sistemului cardiovascular. Creterea nivelului de progesteron i b-estradiol
n timpul sarcinii mrete sensibilitatea nervilor periferici ctre anestezicele locale, ceea ce
reduce necesitatea anestezicelor i crete riscul reaciilor toxice. Adrenalina, adugat n soluiile
pentru anestezie epidural n concentraie 1:200000 provoac vasoconstricie local, limiteaz
prin aceasta absorbia sistemic de anestezic, intensific blocul anestezic prin aciunea direct
asupra receptorilor alfa-adrenergici - mediatori ai analgeziei, iar fiind absorbat n circulaia
sistemic, reduce riscul de hipotensiune arterial matern [5]. Pentru a reduce incidena
hipotensiunilor n cadrul anesteziilor regionale a fost propus un ir de metode: n aplicarea
dispozitivelor emfatice, bandajelor elastice pe extremitile inferioare. O metod mecanic
important n obstetric este evitarea compresiei aortocavale de ctre uterul gravid prin
poziionarea lateral a gravidei, rotirea i nclinarea mesei spre stnga, aplicarea unui dispozitiv
sub coapsa i trunchiul stng (dispozitivul Colon-Morale sau Kennedy) [2,4].
Este demonstrat, c terapia infuzional scade severitatea reaciilor hipotensive i reduce
viteza de dezvoltare a acestora, ns preinfuzia de rutin poate fi periculoas la pacientele cu
rezervele cardiace limitate, la parturientele preeclamptice. Toate gravidele sunt n grupul de risc
de dezvoltare a edemului pulmonar din cauza reteniei hidrice caracteristice graviditii, inclusiv
i n interstiiul pulmonar i permeabilitii crescute a capilarelor pulmonari.
Frecvena cazurilor de hipotensiune, care necesit administrarea preparatelor vasotonice,
poate s ating, dup datele diferitor autori, 27-33% [1] n obstetric corijarea farmacologic a
hipotensiunii se aplic deja la scderea presiunii arteriale cu 10-20% [3]. Potrivit datelor
literaturii, efedrina este adrenomimeticul cel mai frecvent utilizat n tratamentul hipotensiunii n
timpul anesteziei regionale n obstetric, deoarece la utilizarea lui nu a fost obsevat afectarea
fluxului uteroplacentar. Fenilefrina nu produce vasoconstricie uterin i poate fi utilizat n
obstetric, innd cont c administrarea ei poate fi asociat cu bradicardia matern. n cazul
hipotensiunii materne induse de blocul central poate s scad circulaia uterin, deoarece
perfuzia uterin este dependent de presiunea arterial medie a parturientei i are capacitate
minim de autoreglare. Nectnd la faptul, c starea ftului i a nou-nscutului poate fi alterat
nu doar de hipotensiunea matern, ci i de aciunea vasopresorului administrat pentru
contracararea hipotensiunii, este indiscutabil faptul c tratamentul hipotensiunii materne este
mai important dect alegerea preparatului vasoconstrictor.
Anestezia regional reduce pierderile sanguine intraoperatorii. Aceasta se produce att
datorit evitrii anestezicelor volatile care au un efect relaxant asupra uterului, ct i datorit
reducerii presiunii n plexul venos pelvian din cauza venodilatrii.
Mobilizarea precoce este un alt beneficiu dovedit al anesteziei regionale, care este
condiionat de evitarea efectelor depresante ale anesteziei generale i excluderea rspunsului la
stres prin efectul prioritar al blocului regional. Blocul regional continuu reduce indicii scorului
de durere n perioada postoperatorie. Aceasta este reflectat n scderea necesitii opioidelor i
astfel ameliorarea profilului somatosensor al luzei i nou-nscutului. Evitarea influenei
anestezicelor generale asupra nou-nscutului este reflectat n scderea interveniilor n perioada
postpartum i n alimentarea precoce.
Epidurala nltur discoordonarea activitatii uterine, dac nu apare hipotensiune sever.
Repercusiunile fetale i neonatale ale anesteziei regionale.
Dac condiiile pentru dezvoltarea intrauterin au fost favorabile, starea general a ftului i
nou-nscutului este condiionat de influena direct sau indirect a anesteziei i de tehnica
operatorie. Cu toate c avantajele anesteziei regionale fa de anestezia general n obstetric
sunt bine cunoscute, totui, nu este exclus aciunea anestezicelor locale i a adjuvanilor asupra
ftului, la fel ca i aciunea nefavorabil indirect a hipotensiunii, care este frecvent n
20

anestezia regional. Influena medicamentelor asupra ftului att n anestezia general, ct i n


anestezia regional este determinat de traversarea barierei placentare i este dependent de:
doza preparatelor, proprietile fizico-chimice (coeficieni de partiie snge-esut, liposolubilitate,
legare de proteine (alfa-1-glicoproteina i albumina)), greutatea lor molecular, concentraia n
sngele matern, fluxul sanguin n diverse organe, pH tisular, captarea ionic n esuturile fetale,
rata i sediul metabolizrii compuilor, etc [1]. Fenomenul de captare ionic n esuturile fetale
este dependent de pH-ul fetal. n acidoza fetal, substanele bazice trec n compartimentul
plasmatic mai acid: de la mam la ft. Lidocaina traverseaz rapid placenta n forma neionizat
prin difuziune pasiv. Legarea de proteinele plasmatice materne diminueaz mult transferul.
Sistemele de metabolizare a anestezicelor locale la nou-nscui i copii pn la 3 ani sunt
imature, iar fluxul hepatic este redus. La fel este redus concentraia proteinelor serice (alfa-1glicoproteina i albumina), iar capacitatea proteinelor de a lega anestezicele constituie 50% din cea
a adultului. Acidoza fetal favorizeaz apariia unei concentraii crescute de lidocain n
esuturile fetale, deoarece scade legarea anestezicului cu proteinele plasmatice De aceea efectul
sistemic toxic al anestezicului local se desfoar mai uor [3]. Anestezicele locale de tip amid
(bupivacaina, ropivacaina) practic nu traverseaz bariera placentar.
Pn n prezent este discutabil influena direct asupra btilor cordului fetal a opioidelor
folosite n calitate de adjuvani n anestezia regional. Dereglarea BCF dup administrarea
intratecal a opioideilor poate fi cauzat de reducerea circulaiei uteroplacentare din cauza
hipotensiunii materne, sau din cauza creterii tonusului uterin. Scderea presiunii arteriale
materne poate fi cauzat de efectul analgetic. Se presupune c alinarea rapid a durerii dup
injectarea subarahnoidian a opioidelor, scade brusc concentraia epinefrinei circulante cu
efectul ei uterorelaxant u predominarea influenei norepinefrinei, i, ca consecin, scade
influena beta-adrenergic inhibitorie asupra activitatii uterine. n urma acestor schimbri,
pentru cteva minute, pn la instalarea unui echilibru nou, contraciile uterine devin mai
frecvente i mai intense [2,5].
Echilibrul acido-bazic fetal, dei are o strns legetur cu echilibrul acido-bazic matern,
totui nu este influenat direct de ctre aceasta. Acidoza respiratorie matern, prin simpaticotonia
pe care o antreneaz, crescnd debitul cardiac i fluxul sanguin uterin la mam, poate crete
oxigenarea fetal. Acidoza fetal poate interveni ca o consecin a acidozei materne n cazurile
de eclampsie, nefropatie i diabet zaharat, acidoza metabolic matern diminund eliminarea
acizilor nevolatile prin placent [1,3].
Indicaii i contraindicaii.
Cea mai frecvent indicaie pentru blocul central este solicitarea parturientei pentru
analgeziei adecvat n timpul naterii fiziologice sau prin operaie cezarian. Alte indicaii, care
la fel sunt luate n considerare sunt preeclampsia, maladii cardiorespiratorii, n care schimbrile
treptate i controlabile, produse de blocul central, sunt avantajoase. La pacientele, la care
intubarea este potenial dificil, i la pacientele cu obezitate morbid, nectnd la dificultile
tehnice i riscurile cunoscute, epidurala lombar are avantaje recunoscute.
Referitor la contraindicaii, refuzul parturientei este o contraindicaie absolut.
Coagulopatiile sunt obiectul debatelor. Administrarea heparinei sau anticoagulantelor orale este
contraindicaie absolut. Satisfctoare pentru efectuarea blocului central este cantitatea
trombocitelor mai sus de 80x109/l. Administrarea aspirinei la pacientele supuse blocului central
nu mai este subiectul debatelor, deoarece nu produce efecte nocive. Alte contraindicaii clasice
includ presiunea intracranian crescut, infecia cutanat local, lipsa condiiilor necesare pentru
resuscitare, sau lipsa personalului medical instruit.
Analgezia epidural lombar este indus cnd travaliul este stabilit, cu o dilatare cervical
de 4-5 cm la primipare, i de 3 cm, la multipare, i cu contracii puternice la 1 minut durat, la
interval de 3 minute. Dac se anticipeaz folosirea oxitocinei, analgezia poate fi nceput mai
devreme.
Datele privind efectele blocului central asupra travaliului sunt controversate pn n
prezent. Poate fi o scdere tranzitorie n activitatea uterin n faza I, din cauza hipotensiunii
21

materne, compresiei aorto-cavale, absorbiei unor doze mrite de anestezice locale, absorbiei de
adrenalin n soluiile de anestezic local. Numeroase studii arat, c progresul travaliului din
faza I nu scade, dac gravidele sunt n poziie lateral i se evit hipotensiunea.
Conform Bncii de Informaii Cochrane, analgezia epidural mrete riscul aplicrii
forcepsului sau vacuum-extractorului. Factorii care contribuie la folosirea forcepsului sunt
blocarea reflexului Ferguson (stimularea nervilor parasimpatici ai pelvisului crete activitatea
uterin prin eliberarea brusc de oxitocin) i ncrcarea cu lichide intravenos (perfuzia), care
deprim hormonul antidiuretic i totodat secreie de oxitocin (ambii hormoni provin din
hipofiza posterioar). Folosirea forcepsului, asociat cu analgezia epidural, poate fi redus, prin
administrarea de oxitocin gravidei. Concentraia i volumul anestezicului local trebuie adaptat
pentru a mri la maximum fora muscular a parturientei, n timp ce se menine un bun control
al durerii. Colegiul american de obstetric-ginecologie a recomandat, n 1988, c naterea cu
forceps s se ia n consideraie la parturientele multipare cu analgezie epidural, la care faza a IIa este mai lung de 3 ore, iar la parturientele fr analgezie regional, dac aceast faz dureaz
peste 2 ore. Frecvena naterilor cu forceps depinde de practica obstetrical i de intensitatea
blocajului anestezic. Creterea duratei fazei a II-a nu este o problem, atta timp ct ftul este
monitorizat continuu i btile inimii fetale i starea acido-bazic sunt normale.
Unii obstetricieni termin analgezia epidural (prin injecie intermitent sau infuzie
continu) la o dilataie a colului de peste 8 cm, pentru a permite gravidei s exercite efortul de
expulzie. Nu sunt suficiente dovezi pentru a susine ipoteza c ntreruperea analgeziei epidurale
n faza a doua a naterii reduce rata delivrrii instrumentale. Totodat, este evident c
ntreruperea analgeziei epidurale n faza a doua a naterii are influen negativ asupra strii
psihoemoionale a parturientei. Totui, practica de ntrerupere a analgeziei epidurale n faza a
doua a naterii este rspndit, i reducerea delivrrii instrumentale poate fi clinic important.
De aceea, este nevoie de studii desfurate pentru a determina dac efectul acesta este real sau
nu, i pentru a aduce dovezi puternice privind aspectele de securitate.
Avantajele analgeziei epidurale la natere:
- provoac o analgezie excelent,
- crete saturaia matern de O2, eliminnd secvena de hiperventilaie cu alcaloz, urmat
de hipoventilaie cu hipoxemie intermitent, dintre contraciile dureroase,
- crete fluxul sanguin utero-placentar la gravid prin scderea nivelului catecolaminelor,
- amelioreaz travaliul disfuncional,
- permite o natere mai controlat,
- poate fi modificat pentru operaia cezarian, dac este necesar,
- amelioreaz starea acido-bazic a nou-nscutului, mai ales la primipare,
- nu deprim ftul sau nou-nscutul, medicaia sedativ nu este necesar,
- mama rmne treaz i particip activ n travaliu i expulzie, scade riscul sindromului de
aspiraie pulmonar.
Dezavantajele analgeziei epidurale la natere:
- prelungete faza a II-a, cnd durerea este efectiv nlturat, din cauza pierderii reflexului
de expulzie. ns dac gravida este corect instruit, aceasta nu va crea o problem major.
- tehnica este relativ dificil,
- risc de hipotensiune arterial i de rahianestezie total,
- risc de injectare intravascular,
- prezena contraindicaiilor: refuzul pacientei, oc hipovolemic, infecia la locul injeciei
sau septicemia, tulburri de coagulare, unele tulburri neurologice.
Analgezia epidural controlat de pacient este un sistem nou de administrare a drogurilor
prin cateterul epidural, n care pacienta pune n funcie o pomp automatizat pentru a introduce
o doz stabilit de anestezic local, peste anumite perioade de timp, care sunt aranjate conform
dozei inofensive maxime permise intr-un interval de timp. Principalele avantaje sunt satisfacia
pacientelor i reducerea sarcinilor personalului medical.
Complicaiile blocului central.
22

Hipotensiunea matern din cauza blocrii fibrelor sipatici preganglionari i/sau compresiei
aortocavale
Cefaleea postpuncional n urma punciei accidentale a durei mater n timpul efecturii
blocului epidural sau punciei intenionate a durei mater n timpul efecturii blocului
subarahnoidian. Mecanismul cefaleei nu este n ntregime ineles, dar este atribuit scurgerii
fluidului cefalorahidian i traciei ulterioare a nervilor. Alt prere este vasodilatarea
cerebral reflex cauzat de scderea presiunii intracraniene care este dovedit radiologic
[Collis R., Plaat F, Urquhart J. Textbook of Obstetric Anesthesia. London: Greenwich
Medical Media Ltd 2002.]. Apariia cefaleei este variabil, de obicei de la o or i pn la a
3-ea zi. Cefaleea postpuncional este asociat cu fotofobia si mai rar cu rigiditatea muchilor
cervicali. Incidena cefaleei postpuncionale variaz i depinde de mrimea acului.
Tratamentul include cofeina, sumatriptan, hormonul adrenocorticotrop, care, totui, sunt mai
puin efective fa de administrarea sngelui in spaiul epidural (25% versus 75%) [1,3].
Bloc unilateral sau parial apare din cauza barierelor anatomice mediale, deformrii canalului
vertebral sau deplasrii pariale a cateterului epidural. Unica soluie este tracia uoar i
schimbarea poziiei cateterului epidural.
Consecinele neurologice de lung durat nu sunt caracteristice blocurilor centrale. Varind
de la pierdera reversibil a sensibilitii (1:10000) pn la paraplegie (1: 450000),
consecinele neurologice de lung durat au fost raportate i dup natere vaginal normal
ncepnd din secolul 18. n apariia dereglrilor neurologice deseori este nvinovit blocul
central, dar se tie c astfel de complicaii pot aprea i n urma disproporiei cefalopelvice
sau aplicrii forcepsului (compresia trunchiului lumbosacral).
Durerea n spate apare la 50% din femeile nsrcinate. Prin mijlocul RMN a fost demonstrat
edemul esuturilor superficiali n regiunea lombar inferioar indiferent de aplicarea
anesteziei epidurale. Importana clinic a durerii n spate aprute dup blocurile centrale este
aceea, c ea poate s fie simptomul unor complicaii mai serioase (abces, hematoma)
[Zakowski M. Postoperative complications associated with regional anesthesia in the
parturient. In Obstetric Anesthesia, 2nd ed. Ed Norris M, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 1999.].
Toxicitatea anestezicului local apare n cazul injectrii accidentale intravasculare sau
supradozrii absolute, i ca urmare concentraia crescut a anestezicului n serul sanguin
[Yantis S.,Hirsch N., Smith G. Anesthesia and Intensive Care, 3rd edition. London Elsevier.
Ltd, 2004] . Doza mic a anestezicului local folosit pentru anestezia spinal practic nu este
toxic. Efectul toxic ale anestezicului local se manifest prin amorire circumoral,
pronunarea neclar, confuzie, pierederea cunotinei, convulsii i colapsul cardiovascular. Se
aplic tratamentul simptomatic. Rata de supravieuire depete 90%.
Anestezia spinal total apare din cauza administrrii dozei mari de anestezic local n cadrul
anesteziei spinale, sau n urma migrrii nediagnosticate a cateterului epidural n spaiul
subarahnoidian. Tabloul clinic este cauzat de desimpatizare i, n cazurile mai grele, de
migrarea anestezicului local n esutul cerebral. n cazurile acestea este nevoie de aplicarea
msurilor de recuperare, care includ ventilare mecanic i suport inotropic.
Hematomele epidurale sunt rare (1/240 000 n urma anesteziei epidurale). Durerea n spate i
semnele neurologice sunt suficiente pentru aplicarea tomografiei computerizate i
diagnosticarea ct mai urgent a acestor cazuri.
Abcesele epidurale la fel sunt rare (1/10000), dar au fost raportate i cazurile spontane de
abces epidural cu inciden asemntoare la pacienii spitalizai, la care nu a fost aplicat
blocul central.
Retenia urinar este cauzat de inhibarea inervaiei parasimpatice sacrale.

Concluzie
Blocurile centrale n obstetric, avantajele crora fa de anestezie general sunt
indiscutabile i popularitatea crora continu s creasc, influeneaz toate organele i sistemele
23

ale parturientei, i pot avea repercusiuni directe sau indirect asupra ftului i nou-nscutului.
Cunoaterea acestor procese i aplicarea iscusit i cu precauie a blocurilor centrale n
obstetric, ajut la realizarea indicilor bune n serviciul sntii mamei i a copilului.
Bibliografie
1. CRISTEA ION, Anestezia subarahnoidian i peridural, Editura ALL, Bucureti, 1994,
p. 135-140
2. CRITCHLEY, L. A. H.; SHORT, T. G.; GIN, T., Hypotension During Subarachnoid
Anaesthesia: Haemodynamic Analysis Of 3 Treatments, Br. J. Anaesth. 1994, nr. 72, p. 151-155
3. GRAHAM H. MCMORLAND, M.B., CH.B., Handbook of Obstetric Anesthesia and
Analgesia, F.R.C.P.C. 1998, p.36-41
4. HARROP-GRIFFITHS W. Controversies: Ephedrine is the vasopressor of choice for
obstetric regional anaesthesia - proposer position. Int J Obstet Anesthesia 2002, nr. 11, p. 275
281.
5. MCLINTIC A.J., DANSHIN F. Effect of adrenaline on extradural anaesthesia, plasma
lignocaine concentrations and the feto-placental unit during elective caesarean section, Brit. J.
Anaesth., 1991, nr. 67, p. 683-689
6. NGAN KEE WD. Obstetric neuraxial anaesthesia: which vasopressor should we be
using? (Letter). Int J Obstet Anesthesia 2003, nr. 12, p. 5564.
7. PINDER AJ, DRESNER M, CALOW C et al. Haemodynamic changes caused by
oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. International Journal of Obstetric
Anesthesia 2002, nr. 11, p. 156159.
8. RUSSELL IF, A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal
block at caesarean section. Int J Obstet Anaesth 2004, nr. 13, p. 146-152
9. REID D, Differential nerve block, Can J Aaesth 1998, nr. 45-11; p. 1039-1043
10. SPENCER S, LIU, PAUL P, Differential sensory block after spinal bupivacaine in
volunteers, Anesth Analg; 1997, nr.84, p. 115-119

EVALUAREA LA DISTAN A COPIILOR NSCUI CU


RDIU N FUNCIE DE MODALITATEA DE NATERE
Corina Iliadi-Tulbure
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
Summary
The longterm examination of children born with
IUGR in function of delivery method
The IUGR currently constitutes one of the most complex issues of modern obstetrical and
perinatal sciences. The aim of the study was to appreciate the influence of IUGR on morbidity
level in the first 3 years of live, according to delivery method. The respective study has been
undertaken on a sample of 72 children with low birth weight (2800 g), 60 of them
(83,34,39%) diagnosed with IUGR, 12 (16,74,39%) having constitutional hypotrophy. Based
on the results of study, we have concluded that the ceasarian section is the preferred delivery
option in the case of IUGR. The long term examination of newborns with hypotrophy has
indicated that significant differences in the development dynamics, children born by ceasarian
section displaying more satisfactory perinatal results, compared to those born per vias naturalis.
Rezumat
RDIU al ftului constituie una dintre cele mai complexe probleme ale obstetricii i
perinatologiei contemporane. Scopul studiului a constat n aprecierea influenei RDIU al ftului
asupra nivelului de morbiditate a copiilor timp de 3 ani de via, n funcie de modalitatea de
24

natere. Studiul respectiv a fost efectuat pe un numr de 72 copii nscui cu masa 2800 g, la
termen, 60 (83,34,39%) dintre ei fiind diagnosticai cu RDIU i 12 (16,74,39%) - hipotrofici
constituionali. n baza datelor sutdiului efectuat am concluzionat c operaia cezarian este
modalitatea optim de natere n caz de RDIU al ftului. Examinarea la distan a nou-nscuilor
hipotrofici a indicat diferene semnificative n dezvoltarea n dinamic a copiilor, rezultate mai
optime fiind semnalate printre cei extrai prin operaie cezarian vs. nscui per vias naturalis.
Actualitatea temei
Retardul de dezvoltare intrauterin (RDIU) al ftului nu este n exclusivitate o problem
medical, ci i una cu repercusiuni sociale, care influeneaz dezvoltarea ulterioar a copilului.
Survenirea restriciei fetale condiioneaz prognosticul imediat al copilului la natere, precum i
dezvoltarea sa la distan. n timp ce prognosticul imediat, dominat de consecinele hipoxiei este
bine documentat, prognosticul la distan este dificil de determinat cu certitudine. n mod
general, se estimeaz c 20-25% din copii vor pstra un retard statural i/sau un handicap
intelectual, iar creterea fizic va continua s fie compromis n 2/3 cazuri, nivelul morbiditii
pstrnd valori crescute n perioada adult. Copiii hipotrofici au o probabilitate nalt de
supravieuire fr consecine grave, ns vor necesita o asisten calificat [1,6,9,10,15].
Morbiditatea neonatal este serios afectat de RDIU al ftului, lista complicaiilor i
riscurilor fiind considerabil: 50% copii dezvolt acidoz metabolic, hipoxie cerebral, aspiraie
meconial, etc. n perioada neonatal precoce se atest hipotermie, modificri respiratorii. Se
apreciaz schimbri metabolice grave, susceptibilitate la infecii, dereglri digestive i
nutriionale. Berkowitz GS. i coaut. (1998), au stabilit c n 66,7% cazuri, hipotroficii suport
complicaii neonatale grave, fiind internai n seciile de terapie intensiv, cu o frecven crescut
de spitalizare n primul an de via. Dup datele lui Stratulat P. (2006), n Republica Moldova
rata morbiditii hipotroficilor a constituit 434,9 cazuri /1000 nou-nscui vii.
Prognosticul la distan este grav i depinde de gradul RDIU al ftului, asocierea
suferinei fetale acute i malformaiile prezente. Chiar dac post-partum hipotroficul recupereaz
cu succes unii parametri constituionali, n 50% cazuri acesta suport consecine nefavorabile n
perioada adult [5,11,14]. Copilul hipotrofic dezvolt dereglri neurologice din cauza asocierii
suferinei fetale acute i ischemiei anoxice. Se atest schimbri neuro-psihice i intelectuale la
distan (26%), cu modificri vizuale (18%), auditive (4%), sensitive (7%), dizartrie (30-37%),
disabiliti de lecturare (34%), modificri de comportament, agitaie psihomotorie, absena
concentraiei, etc. [5,8]. Aceste relatri vorbesc despre importana problemei retardului fetal n
plan medico-social, care poate genera dificulti de integrare a persoanei n cadrul societii.
n baza numeroaselor cercetri efectuate asupra copiilor cu RDIU nscui la termen,
Goldenberg N. (1999) a constatat c la vrsta de 5 ani, testele cognitive la copiii hipotrofici sunt,
n medie, mai joase dect la eutrofici. n cadrul propriului studiu, Strauss M. (2000) a remarcat o
reuit colar mai puin satisfctoare printre copiii cu vrsta cuprins ntre 10-16 ani nscui cu
RDIU. Conform datelor lui Barker N. (2001), procesele de adaptare fetal la malnutriia
intrauterin genereaz modificri importante n structura i funcia organelor, care condiioneaz
dezvoltarea patologiilor n vrsta adult. Pare s existe o asociere ntre RDIU al ftului i diverse
patologii (cardiovasculare, metabolice, renale, gonadale, psihice). Resnik R. (2002) i Benhenni
K., Rachdi M. (2005) vorbesc despre importana interpretrii datelor evoluiei la distan n baza
vrstei de gestaie i a mediului familial, acestea constituind factorii prognostici importani.
Scopul studiului
innd seama de cele expuse anterior, ne-am propus evaluarea dinamicii creterii,
statutului somatico-neurologic i a nivelului morbiditii copiilor nscui cu RDIU pe parcursul a
3 ani de via, n funcie de modalitatea de natere. Altfel spus, ne-am propus aprecierea
influenei RDIU al ftului la distan.
Primordial, inem s menionm c pentru realizarea scopului propus, este necesar o
cercetare complex care trebuie s corespund cu strictee unor condiii de baz:
O perioad ndelungat de timp pentru cercetare (civa zeci de ani);
25

Un numr mare de copiii care vor constitui lotul de studiu, precum i un lot de control, cu
un numr la fel de mare de copiii sntoi vs. de diagnosticul de retard fetal;
Un numr mare de parametri fiziologici i patologici, care ar putea caracteriza, cu
corectitudine, toate aspectele copilului nscut hipotrofic, sau cel puin majoritatea dintre
ele, toate acestea prin comparaie cu caracteristicile dezvoltrii copiilor fr retard fetal;
Implicarea unui numr impuntor de specialiti att din domeniul medical (obstetricianginecolog, neonatolog, pediatru, reanimatolog, medic de familie, terapeut, chirurg etc.),
ct i din alte domenii (sociolog, psiholog, bioetician etc.).

Material i metode
n scopul stabilirii certe a influenei RDIU al ftului asupra indicilor perinatali i
diferenierii acestuia de hipotrofia constituional (HC), ne-am propus examinarea la distan a
72 copii cu masa mic la natere (2800 g), nscui la termen (ntre 37-41 sptmni), dintre care
60 copii cu retard de dezvoltare (83,34,39%) i 12 hipotrofici constituionali (16,74,39%),
nscui n cadrul IMSP SCMN1, mun. Chiinu (tab.1).
Tabelul 1
Divizarea pe grupe a pacientelor incluse n studiu
Loturile
Modalitatea de natere
Operaie cezarian - OC Per vias naturalis - PVN
n total
abs.
%
abs.
%
abs
%
.
RDIU
30
50,05,89
30
50,05,89**
60
83,34,39
*
HC
2
16,74,39
10
83,34,39
12
16,74,39*
Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu RDIU
**- < 0,05 comparativ cu HC
Am urmrit corelaia dintre datele anamnestico-clinice ale gestantelor, evoluia sarcinii,
modalitile de finalizare a acesteia i rezultatele perinatale. Am inut cont de metoda de elecie
n finalizarea sarcinii cu RDIU al ftului. Copiii au fost transferai la etapa ulterioar n cadrul
CMFN11 (AMT Botanica) i CMFN8 i CMFN10 (AMT Ciocana), iar studiul a fost efectuat n
baza cartelelor de ambulator.
Rezultate i discuii
Pe parcursul microcercetrii efectuate, am remarcat c majoritatea parturientelor au fost
primipare, ceea ce a constituit o pondere de 75,05,10% pentru mamele care au nscut copii cu
RDIU i 58,35,81% n cazul hipotroficilor constituionali (p<0,05). Acest moment coreleaz n
mod direct cu datele literaturii contemporane de specialitate care relateaz apariia preponderent
(57% cazuri) a retardului fetal la primigeste. Vrsta femeilor a fost preponderent cuprins ntre
21-32 de ani att n cazul copiilor nscui cu retard fetal, ct i a hipotroficilor constituionali,
ceea ce a constituit 88,33,79% i respectiv 91,63,27% (tab.2).

26

Tabelul 2
Vrsta, ani

Vrsta gestantelor incluse n studiu


Tipul hipotrofiei fetale
RDIU
HC

n total

abs
%
abs
%
abs
%
.
.
.
20
2
3,32,11*
0
--2
2,81,94*
21 - 32
53
88,34,39
11
91,73,26
64
88,93,70
> 32
5
8,43,26**
1
8,33,26**
6
8,33,26**
Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu vrsta ntre 21-32 i peste 32 ani
**- < 0,05 comparativ cu vrsta ntre 21-32 ani
Perioada de gestaie a evoluat prin agravarea maladiilor cronice (63,36,22%), n special
a pielonefritei (46,75,88%) i bolilor cardiovasculare (16,64,39%) printre gestantele cu RDIU
al ftului (p<0,01). S-a manifestat anemia feripriv de divers grad (40,05,77%), frecvent fiind
asociat cu una sau mai multe maladii extragenitale cronice. n 23 cazuri, ceea ce a constituit
38,35,73%, gestantele sufereau de maladii endocrine (tireoidit autoimun, diabet zaharat),
digestice (gastrit, ulcer gastro-duodenal, pancreatit), dereglri neurologice (migren
persistent, stare dup traumatism cranio-cerebral). Dintre bolile ginecologice prezente pot fi
menionate: miom uterin n 2 cazuri (3,32,32%), stare dup laparoscopie diagnostic n vederea
sterilitii primare n 3 cazuri (5,02,57%).
A fost apreciat o trstur specific a sarcinilor cu RDIU al ftului, care const n
asocierea gestozei precoce, care ulterior s-a complicat cu hipertensiune indus de sarcin, ceea ce
a fost semnalat n 11,73,78% cazuri. Oligoamnios-ul, care este caracteristic retardului fetal, s-a
manifestat n 56,75,84% cazuri. Este important de menionat c 21 gestante (61,85,73%) au
avut anamnez obstetrical complicat prin avorturi medicale i spontane, dintre care n 6 cazuri
(28,65,32%), acestea au suportat peste 3 ntreruperi de sarcin (14,34,12%) (p<0,01).
Cicatrice pe uter n urma OC i miomectomiei conservative au fost apreciate n 13,334,01%
cazuri.
La gestantele care au nscut copii cu HC, sarcina a evoluat fr complicaii manifeste.
Poate fi menionat asocierea anemiei feriprive n 7 cazuri (58,35,81%), acutizarea pielonefritei
cronice n 2 cazuri (16,74,39%) (p<0,01), oscilarea valorilor tensiunii arteriale pe parcursul
ntregii perioade de gestaie la o gravid cu hipertensiune arterial esenial.
Un moment important n soluionarea problemei retardului fetal a fost determinarea
acestuia i termenul stabilirii diagnosticul, precum i probabilitatea ameliorrii strii intrauterine
a ftului. n acest context inem s menionm c n 46 cazuri (76,74,98%) diagnosticul de
RDIU al ftului a fost stabilit in utero, n baza examenului USG-fic. n 26 cazuri (43,35,21%)
retardul fetal a fost diagnosticat n al II-lea trimestru de sarcin, fiind ulterior confirmat n al IIIlea trimestru. RDIU al ftului a fost determinat n baza siturii indicilor biometriei fetale (masa
estimativ fetal - MEF, diametrul biparietal DBP, circumferina abdominal CA, lungimea
femurului - LF) sub percentila a 10-a. Aceste femei au fost internate n seciile de patologie a
sarcinii a IMSP SCMN1 i au urmat tratamentul insuficienei feto-placentare, ns fr
ameliorare considerabil. La 5 dintre ele (19,24,64%) procesul patologic s-a agravat, trecnd
din gradul 2 de retard fetal n al 3-lea (indicii biometriei fetale situai la nivelul percentilei a 3-a,
cu o reinere n dezvoltare de 2-3 sptmni fa de vrsta de gestaie corespunztoare). Iar n 3
cazuri, restricia fetal a evoluat de la gradul 1 la al 2-lea, indicii USG-fici fiind situai sub
percentila a 10-a i mai jos, cu retard de dezvoltare de 1-2 sptmni fa de vrsta de gestaie
dat. Ulterior, n cazul acestor gestante, sarcina a finalizat prin OC dup indicaii fetale,
confirmate n baza examenelor paraclinice (USG-fie, Doppler). Examenul Doppler ombilical
i/sau uterin a fost efectuat n 25 cazuri, ceea ce a constituit 41,75,81%, oferind date
concludente asupra suferinei intrauterine a ftului, n baza valorilor patologice ale IR i IP. n
27

cteva situaii (4 cazuri 16,04,32%) au fost apreciate modificri placentare, sub form de
incluziune i calcificri, precum i maturizarea precoce a placentei n 9 cazuri (36,05,66%).
Gravidele cu HC au efectuat investigaiile clinico-paraclinice necesare, dereglarea
dezvoltrii intrauterine i diagnosticul de RDIU al ftului fiind presupus din al II-lea trimestru
gestaional, prin aprecierea MEF i indicilor USG-fici caracteristici (DBP, CA, LF) la nivelul i
sub percentila a 10-a. Repetarea ulterioar a examenului USG-fic peste 14 zile i efectuarea
velocimetriei Doppler, a permis excluderea diagnosticul de retard fetal. S-a inut cont i de
particularitile anamnestico-clinice ale gestantelor, fiind monitorizat evoluia sarcinii.
Din numrul total de copii hipotrofici (60 nou-nscui), 30 (50,06,45% cazuri) s-au
nscut PVN, iar ceilali 30 (50,06,45%) au fost extrai prin OC, n funcie cu intensitatea
gradului de suferin fetal, i deci a manifestrii RDIU al ftului. OC programat a fost
efectuat n 19 cazuri (63,36,22%), conform urmtoarelor indicaii: diagnosticul de retard fetal
stabilit la examenul USG-fic (56,76,40%), hipoxie cronic intrauterin (53,36,44%),
prezentaie pelvian (26,75,71%), cicatrice pe uter n urma OC (36,76,22%). n caz
hipertensiune indus de sarcin (13,34,38%), cu dezvoltare ntr-un caz a preeclampsiei i
decolrii pariale a placentei normal inserate (3,32,31%), a fost efectuat seciunea cezarian n
mod urgent (11 cazuri - 36,76,22%). Toi hipotroficii constituionali s-au nscut PVN.
Conform datelor relatate n tab.3 masa copiilor la naterea PVN n 60,05,77% cazuri a
fost cuprins ntre 2501-2800 g. Copiii nscui prin OC au avut ponderea la natere cuprins
preponderent ntre 2001-2500 g (63,35,68%), fiind semnalate 3 cazuri cu greutatea sub 2000 g
(10,03,54%). Toi hipotroficii constituionali s-au nscut cu masa ntre 2501-2800 g.
Tabelul 3
Masa nou-nscuilor cu retard fetal n funcie de modalitatea naterii
Masa nou-nscuilor
Modalitatea de natere
PVN
OC
n total
abs
%
abs
%
abs
.
.
.
ntre 25012800 g
18
60,05,77
8
26,75,21***
26
ntre 2001-2500 g
12
40,05,77**
19
63,35,68
31
*
2000 g
0
0,000,00
3
10,02,01
3
Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu masa ntre 2001-2800 g
**- p < 0,05 comparativ cumasa ntre 2501-2800 g
***- < 0,01 comparativ cu masa ntre 2001-2500 g

%
43,46,39
51,66,45
5,02,81

Scorul Apgar, n majoritatea situaiilor (60,05,77% cazuri), a constituit 7 puncte i mai


mult. n 3 cazuri de natere PVN, copiii au fost apreciai cu un punctaj sub 3 (tab. 4). O parte
dintre acetia s-au nscut ntr-o stare de asfixie uoar sau cu semne de depresie medicamentoas
n caz de OC. Mai mult din jumtate de copii hipotrofici (63,35,68%), au fost transferai n
secia de reanimare a nou-nscutului pentru ngrijiri adecvate. Copiii mici constituional au fost
apreciai, conform scorului Apgar, cu 7 puncte i mai mult n 10 cazuri (83,34,39%) i ntre 4-6
puncte n 2 cazuri (16,74,39%), acetia din urm fiind transferai n secia de reanimare a nounscutului (p<0,01).
Tabelul 4
Aprecierea copiilor hipotrofici dup scorul n funcie de modalitatea de natere
Scorul Apgar, puncte
Modalitatea de natere
PVN
OC
n total

7
ntre 4-6
3

abs
.
13
14
3

%
43,35,84
46,75,88
10,03,54*
28

abs
.
12
17
1

%
40,05,77
56,75,84
3,32,11*

abs
.
25
31
4

%
41,76,36
51,66,45
6,73,23

Semnificaia p: * - < 0,01 comparativ cu scorul ntre 4-6 i 7 puncte i peste


n urma evalurii statutului somatico-neurologic a 60 copii nscui cu retard fetal i 12 cu
HC, am remarcat c 86,74,01% hipotrofici adevrai au avut o dezvoltare normal i
armonioas conform indicilor antropometrici (adaos ponderal suficient, corespunztor vrstei
date), n 13,34,01% cazuri fiind atestat un retard uor al ponderii. Hipotroficii constituionali sau dezvoltat n corespundere cu parametrii antropometrici caracteristici vrstei.
inem s menionm c perioada neonatal precoce a decurs fr particulariti
semnificative pentru copiii hipotrofici de gradul 1, modificrile patologice fiind mult mai
pronunate n cazul celor cu gradele 2 i 3. La fiecare al treilea copil hipotrofic de gradele 2 i 3
s-au manifestat dereglri de adaptare la viaa extrauterin, condiionate de imaturitatea
morfofuncional vs. vrsta de gestaie corespunztoare.
Am determinat un nivel nalt de morbiditate perinatal, n special n urma naterii PVN
(86,74,01% cazuri) vs. naterea prin OC (46,75,88% cazuri) (p<0,05).
Au fost apreciate modificri hipoxico-ischemice n 81,674,56% cazuri i supravegherea
copiilor cu RDIU de ctre medicul neurolog. n 27 cazuri (55,15,86%), n special n primele
luni de via, au fost urmrite modificri semnificative la neurosonografie.
n urma microcercetrii efectuate, am stabilit o predispoziie sporit a copiilor la infecii
bacteriene i virale acute ale cilor respiratorii (bronhopneumonie, rinofaringit, infecie
respiratorie viral acut) n 67,55,52% cazuri, conjunctivit purulent (17,54,48%), dereglarea
activitii tractului gastro-intestinal (disbacterioz intestinal, dispancreatism, icter prelungit al
nou-nscutului) n 37,55,71% cazuri i afectarea sistemului nervos central cu semne
neurologice temporare (hipersensibilite, hiperexcitabilitate, dereglarea somnului, tremorul
periodic a membrelor superioare i a brbiei, distonie muscular) i insuficien piramidal n
77,54,92% cazuri. n 4 cazuri (6,72,94%) am remarcat manifestarea diatezei alergice i
urticarie. Am observat spitalizarea frecvent a acestor copii n staionar (3-4 ori /trimestru),
pentru administrarea tratamentului necesar. Perioada post-partum, pentru hipotroficii
constituionali, a decurs fr asocierea maladiilor menionate.
Concluzii
Datele obinute n urma cercetrii efectuate, relateaz primordial diferena cert dintre
copii hipotrofici adevrai vs. hipotrofia constituional, precum i influena RDIU al
ftului asupra nivelului morbiditii infantile, cu repercusiuni negative n perioada adult.
Examinarea copiilor cu RDIU la distan, a constatat modificri semnificative ale
creterii fetale, statutului somatico-neurologic i a nivelului morbiditii perinatale.
Au fost determinate rezultate perinatale mai satisfctoare printre copiii extrai prin
operaie cezarian, versus cei nscui per vias naturalis.
Bibliografie
1. Ashwoth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality and morbidity in
infants and young children. Eur. J. Clin. Nutr., 1998, no.52, p.S34-S42.
2. Barker DJP. The intrauterine origins of cardiovascular and obstructive lung disease in
adult life: The Mark Daniels lecture 1990. J. Royal CollPhys. London, 2001, no.25, p.129-133.
3. Bwnhenni K., Rachdi M. Non-parametric estimation of the average growth curve
from quantized observations and correlated errors, Comptes Rendus Mathematique, 2005,
Vol.340, Issue12, p 901-904.
4. Berkowitz GS., Mehalek KE., Chitkara U. et al. Doppler umbilical velocimetry in the
prediction of adverse outcome in pregnancies at risk for intrauterine growth retardation.
Greenjournal, Obstetrics & Gynecology, by ACOG, 1998, no.71, p.742-746.
5. Boehm J., Muller DM., Teichmann B., Influence of intrauterine growth retardation on
parameters of liver function in low birth weight infants. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999, no.43,
p.189.
6. Cuttini M. et al. Proportionality of small for gestational age babies as a predictor of
29

neonatal mortality and morbidity. Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001, no.5, p.56-63.
7. Goldemberg RL., Cutter GR., Hoffman HJ. et al. Intrauterine growth retardation:
Standard for diagnosis. Am. J. Obstet. Gynecol, 1999, no.161, p.271-277.
8. Manning FA., Snijders R., Harman CR., et al. Fetal biophysical profile score. VI.,
Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol., 1994, no.169,
p.755-763.
9. Martin JM., Aaltman DG., Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurement. Lancet, 1996, no.81, p.307-310.
10. Pagan K., Hou J. et al. Effect of smoking on serum concentrations of total
homocysteine and B vitamins in mid-pregnancy. Clin. Chim. Acta, 2001, no.306, p.103-109.
11. Refsmum H. Folate, vitamin B12 and homocysteine in relation to birth defects and
pregnancy outcome. Br. J. Nutr., 2001, no.85 (Suppl. 2), p.S109-S113.
12. Resnik R. High-risk pregnancy series: an experts view, Intrauterine Growth
Restriction. Greenjournal, Obstetrics & Gynecology, 2002, no.99 (3), p.490-496.
13. Stratulat P. Nivelul mortalitii i morbiditii copiilor cu retard de cretere intrauterin
n Republica Moldova, Buletin de perinatologie, 2006, no.4, p.3-14.
14. Vickery C. Maternal supplementation and birth weight. Lancet, 2003, p.341-353.
15. WHO, Maternal anthropometry and pregnancy outcomes - A WHO collaborative
study, Bull WHO, 1995, no.73 (Suppl.), p.1-98.

EVOLUIA SARCINII LA PACIENTELE CU INCOMPATIBILITATE


DUP FACTORUL Rh
Gheorghe Gin, Corina Iliadi-Tulbure
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
Summary
The evolution of gestation in Rh incompatibility
The study is based on evaluation of 359 cases of Rh incompatibility in IMPS SCMN1
and IMSP ICSDOSMC, city of Chisinau. Anamnestic facts, clinical and paraclinical evidences
and evoluation of gestation were evaluated. Finishing modalities of gestation and perinatal
results of fetuses from Rh negativ mother were studied.
Rezumat
Studiul se bazeaz pe cercetarea i evaluarea a 359 cazuri de incompatibilitate dup
factorul Rh n cadrul IMSP SCMN1 i IMSP ICDOSMC, mun. Chiinu, pe parcursul anului
2009. Au fost evaluate datele anamnestice i clinico-paraclinice, precum i evoluia perioadei de
gestaie. S-a efectuat o cercetare a modalitilor de finisare a sarcinii i rezultatelor perinatale, n
cazul feilor nscui de la mamele cu factorul Rh negativ.
Actualitatea temei
n publicaiile de specialitate vs. problema incompatibilitii dup factorul Rh, sunt puse
n discuie un ir de ntrebri care cer a fi elucidate: influena procesului asupra indicilor
perinatali i infantili (nivelul mortalitii i n special cel al morbiditii), prognosticul
reproductiv, n contextul unui numr mare de pierderi reproductive la termene mici de sarcin,
momente care constituie un aspect demografic important pentru Republica Moldova. Un alt
moment ce ofer actualitate problemei este profilaxia corect efectuat i la timp n sarcina la
femeia Rh negativ, ceea ce oglindete aspectul economic, nu mai puin important pentru o ar
n curs de dezvoltare cum este Republica Moldova [1,2].

30

Incompatibilitatea dup factorul Rh reprezint un proces imunobiologic complex de


interaciune dintre dou organisme: Rh negativ (mama) i Rh pozitiv (ftul), n cadrul cruia
reacia imun a unuia este direcionat mpotriva antigenilor (Ag) altuia [4,5].
Confrom datelor literaturii, izosensibilizarea se atest n aproximativ 10% cazuri din
numrul total de nateri. Datele literaturii relateaz manifestarea mai frecvent a izosensibilizrii
printre multipare (1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%). Izosensibilizarea poate surveni la orice
termen de sarcin, cu predilecie pentru al III-lea trimestru gestaional (47% cazuri), fiind un
proces ireversibil. Post partum se poate dezvolta n aproximativ 10-15% cazuri [3,6].
n problema complex a incompatibilitii Rh nu exist o modalitate consensual de
evoluare i decizie, deoarece acesta regrupeaz o situaie fiziopatologic complex. n situaiile
date este necesar o abordare interdisciplinar, cu implicarea concomitent a unui numr
considerabil de specialiti: obstetrician-ginecolog, imunolog, genetician, neonatolog, pediatru,
terapeut etc.
Scopul studiului a constat n evaluarea particularitilor de evoluie a sarcinii la
pacientele cu incompatibilitate dup factorul Rh.
Material i metode
Studiul retrospectiv a fost efectuat asupra 359 cazuri de incompatibilitate dup factorul
Rh n cadrul IMSP SCMN1 i IMSP ICDOSMC, mun. Chiinu, pe parcursul anului 2009. Au
fost evaluate datele anamnestice i clinico-paraclinice, precum i evoluia perioadei de gestaie,
n baza fielor de observaie, metodei intervievrii i metodei statistice. S-a efectuat o cercetare a
modalitilor de finisare a sarcinii i rezultatelor perinatale.
Rezultate i discuii
Am determinat incidena sarcinilor la femeile cu Rh negativ, care a constituit 7,2% n
cadrul IMSP SCMN1 i 5,4% n cadrul IMSP ICDOSMC pentru anul 2009.
n urma cercetrii a fost stabilit c majoritatea pacientelor au fost primipare (215 cazuri
59,92,6%) i 144 (40,12,6%) multipare.
Conform datelor literaturii [3,4], condiiile frecvent ntlnite la pacientele cu factorul Rh
negativ, care frecvent duc la manifestarea izosensibilizrii: anamneza matern complicat prin
avort spontan, medical sau habitual, sarcina extrauterin, mola hidatiform, decolarea manual a
placentei, transfuzii sangvine etc. Datele studiului nostru au artat o corelaie similar dintre
incidena nalt a apartenenei femeii la factorul Rh negativ i prezena anamnezei complicate. n
grupul celor 144 (40,12,6%) multipare cu Rh negativ, 70 femei (48,64,2%) au avut anamneza
obstetrical complicat prin avorturi medicale la cerere i avorturi spontane ntre 7-8 sptmni
de gestaie (25,73,6%). Avort spontan repetat a fost apreciat la 28 (19,43,3%) multipare. O
tendin similar a fost apreciat i n grupul primiparelor, ns ntr-un procent mai mic: avorturi
medicale la cerere n anamnez au avut 63 (29,33,1%) pacientre, avorturi spontane pn la 12
sptmni de gestaie - 21 paciente, ceea ce a constituit 9,82,0%. Sarcina extrauterin n
anamnez au avut 9 multipare (6,32,0%) i doar 2 primipare (0,90,6%). Un moment important
de semnalat este lipsa administrrii, cu scop profilactic, a Ig anti-D dup efectuarea manoperelor
chirurgicale necesare la momentul adresrii (vacuum aspiraia cavitii uterine, abrazio cavi
uteri). Informaia obinut poart un caracter preponderent subiectiv, fiind obinut prin
intervievarea pacientelor, deoarece nu a fost ntlnit nici o nsemnare fcut n fia medical n
vederea efecturii profilaxiei izoimunizrii n antecedentele pacientelor.
Att datele lui Peterec M. (1999) i Van Kamp I.L. i coaut. (2001), ct i datele studiului
nostru relateaz despre asocierea maladiilor extragenitale la pacientele cu Rh negativ. Datele
literaturii vorbesc despre asocierea maladiilor n aproximativ 70% cazuri. Iar la pacientele cu
factorul Rh negativ din cadrul studiului nostru, anamneza a fost complicat prin patologie
extragenital, care n majoritatea cazurilor s-a acutizat pe parcursul gestaiei, n 184 (51,22,6%)
cazuri. Patologia cardiovascular att congenital, ct i dobndit (insuficiena valvulelor mitral,
31

aortal, tricuspidian, cu sau fr semne de insuficien cardiac gr. 1-2 NYHA), s-a manifestat
n 31 cazuri (14,42,4%) la primipare i n 28 cazuri (19,43,3%) la multipare. Pielonefrita
cronic n acutizare a fost diagnosticat n 87 cazuri (40,53,3%) la primipare i n 57 cazuri
(39,64,1%) la multipare. Patologia sistemului respirator (cu preponderen bronit cronic
obstructiv, astm bronic) s-a acutizat n 25 cazuri (11,62,2%) la primipare i la 19 multipare
(13,22,8%), iar patologia ocular (preponderent miopie de divers grad) n 8 cazuri (3,71,3%)
la primipare i n 3 cazuri (2,11,2%) la multipare. necesitnd spitalizarea gravidelor i
efectuarea tratamentului adecvat n seciile de patologie a sarcinii. n situaiile menionate a fost
necesar spitalizarea gravidelor i efectuarea tratamentului adecvat n seciile de patologie a
sarcinii.
Maladiile ginecologice (infecie genital nespecific i specific, malformaie uterin) s-a
atestat n 45 cazuri, ceea ce a constituit 20,9% cazuri la primipare i n 38 cazuri (26,43,7%) la
multipare. Cicatrice pe uter n urma operaiei cezariene a fost apreciat la multipare n 12 cazuri
(8,32,3%) i doar n 3 cazuri la primipare.
Datele literaturii relateaz despre o evoluie mai complicat a sarcinii la femeile cu Rh
negativ n situaiile date se atest ntreruperea sarcinii, cu survenirea frecvent a naterii
premature, manifestarea gestozelor tardive i dereglrile btilor cordului fetal[1,2]. Studiul
nostru a artat c evoluia sarcinii la femeile cu Rh negativ s-a complicat cu iminen de
ntreruperea sarcinii la divers termen n 107 cazuri (29,82,4%), dintre care la primipare n 68
cazuri (31,63,2%), iar la multipare n 39 cazuri (27,13,7%). Sarcina a evoluat pe fon de
iminen de natere prematur n 35 cazuri (16,32,5%) la primipare i n 56 cazuri (38,94,1%)
la multipare. Hipertensiunea indus de sarcin s-a manifestat n 104 cazuri 28,92,4% (71
cazuri 33,03,2% la primipare i 33 cazuri 22,93,5% la multipare) i ruperea prenatal a
membranelor amniotice n 83 cazuri (23,12,2%).
n studiul nostru au fost utilizate metode de diagnostic cunoscute n literatura de
specialitate, care permit caracteristica evoluiei sarcinii i strii intrauterine a ftului: aprecierea
apartenenei mamei i nou-nscutului la factorul Rh prin intermediul testului Coombs direct i
indirect, evaluarea n dinamic a creterii titrului de Ac care ar putea indica afectarea ftului,
examenul USG, velocimetria Doppler [1,2,6].
n cadrul studiului nostru, la 341 femei cu factorul Rh negativ, ceea ce a constituit
94,91,2%, evoluia sarcinii a fost evaluat prin intermediul examenului serologic, cu aprecierea
n dinamic a titrului de Ac. n 329 cazuri (96,50,9%) Ac nu au fost apreciai. Izosensibilizarea
a fost determinat n 12 cazuri (3,50,9%), preponderent la multipare (7 cazuri - 58,34,1%).
Datele studiului nostru sunt n corelaie direct cu datele literaturii contemporane, n baza crora
relateaz c izosensibilizarea se atest n aproximativ 10% cazuri, mai frecvent printre multipare
(1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%) [3,6]. n 9 cazuri (752,3%), valorile Ac au rmas constante
pe parcursul ntregii perioade de gestaie, fiind cuprinse ntre 1:2 i 1:4, iar n 3 cazuri (252,3%)
procesul de izoimunizare a fost sever, iar titrul Ac de 1:8, 1:16 i respectiv 1:32.
Izosensibilizarea poate surveni la orice termen de sarcin, cu predilecie pentru al III-lea
trimestru gestaional (47% cazuri), fiind un proces ireversibil. Rezultatele studiului nostru, ca i
datele literaturii de specialitate, au constatat c izosensibilizarea s-a manifestat preponderent n
al III-lea trimestru gestaional (n 8 cazuri 66,72,5%).
Datele literaturii de speicalitate, susin c examenul USG este o metod ce determin
starea intrauterin a ftului, a anexelor fetale i diagnosticheaz hidropsul fetal [2,4]. Autorii
susin c USG trebuie efectuat o dat la 7-14 zile, n mod individual, n special n cazul
aprecierii izoimunizrii sau majorarea titrului de Ac. La examenul USG este apreciat
circumferina abdominal a ftului, pentru a urmri o eventual hepatosplenomegalie. n carul
studiului nostru, examenul USG a fost efectuat la toate 359 paciente. La examenul USG a fost
diagnosticat retard fetal n 23 cazuri (6,41,3%), oligoamnioz (58 cazuri - 16,11,9%), cu
preponderen la multipare (31 cazuri 53,42,6%). Hidropsul fetal a fost diagnosticat ntr-un
singur caz, la titrul Ac de 1:32.

32

Velocimetria Doppler suplinete examenul USG i confer date despre suferina fetal n
caz de majorarea indicelui de rezisten, a debitului sangvin n venele ombilicale n formele
severe i creterea peak-ului sistolic n artera cerebral medie la ft [1,2,3]. Suferina ftului la
velocimetria Doppler, n cadrul propirullui stdiu, a fost apreciat n 17 cazuri (4,71,1%), ceea ce
a servit ulterior drept indicaie ctre finalizarea sarcinii prin operaie cezarian n mod urgent.
n aceast ordine de idei, se impune necesitatea unei conduite adecvate n caz de
incompatibilitate dup factorul Rh, care ar include: spitalizarea gestantelor, verificarea n
dinamic a titrului Ac, aprecierea strii generale a ftului, tratamentul bolilor de baz, efectuarea
profilaxiei bolii hemolitice a nou-nscutului i naterii premature.
Datele literaturii sugereaz necesitatea obligatorie de efectuare a amniocentezei n sarcina
izoimunizat, pentru stabilirea coninutul bilirubinei (BL). Iar determinarea densitii optice de
absorbie n lumin monocromatic a BL i utilizarea diagramei semilogaritmice Liley, permit
aprecierea gradului de severitate a hemolizei eritrocitare i implicarea fetal n procesul
patologic [1]. Aceste etape succesiv efectuate, ar permite elaborarea conduitei ulterioare a
sarcinii. Din cauza invazivitii crescute a manoperei, ea este utilizuat n mod restrictiv la noi,
altfel spus doar n caz de indicaii certe. Din acest considerent, n cadrul studiului nostru nu
dispunem de date care ne-ar permite s concluzionm asupra eficacitii acestei metode de
investigaie.
Un moment important este profilaxia efectuat la termentul de 28 sptmni de sarcin,
prin administrarea Ig anti-D n doz de 300 mcg tuturor mamelor Rh negativ n sarcinile
nesensibilizate i tratamentul nespecific (glucoz, ac. ascorbic, cocarboxilaz, calciu gluconat,
curantil, dexametazon, sorbifer, oxigenoterapie). n cadrul studiului nostru nu a fost administrat
Ig anti-D la acest termenul de 28 sptmni de gestaie, cu repetarea adminisitrrii Ig anti-D n
primele 72 h post partum. Literatura strin vorbete despre utilizarea pe larg, n caz de
izosensibilizare, a hemotransfuziei intrauterine. Din cauza lipsei utilajului necesar i condiiilor
de efectuare aceast manoper nu este practicat la noi n ar.
Analiznd rezultatele finisrii sarcinii, n 341 cazuri (95,01,2%) naterea a survenit la
termen, iar n 18 cazuri (5,01,2%) prematur. n 315 cazuri (87,8%) naterea a decurs per
vias naturalis, iar n 44 cazuri (12,21,7%), sarcina a fost finisat prin operaie cezarian.
Indicaiile de baz pentru efectuarea operaiei cezariene au fost: hipoxie cronic intrauterin
generat de insuficiena feto-placentar (12 cazuri 27,32,4%), anamnez obstetrical
complicat i cicatrice pe uter (11 cazuri 252,3%), preeclampsie sever (18 cazuri
40,92,6%), placenta praevia (2 cazuri 4,51,1%), decolarea placentei normal inserate (4
cazuri 9,01,5%), etc.
Datele literaturii relateaz un nivel al mortalitii i mobiditii perinatale mai crescut n
sarcinile cu incompatibilitate dup factorul Rh [4,6]. Conform datelor literaturii, la titrul de 1:4
riscul decesului antenatal este de 2%, iar la cel de 1:512 - atinge 45% [6]. Cu toate acestea,
literatura de specialitate nu ofer date despre prezena unei corelaii dintre titrul Ac i gradul de
suferin fetal. Nivelul mortalitii perinatale, n cadrul studiului nostru, a constituit 7 cazuri 19,5, dintre care 2 cazuri de mortalitate antenatal (28,6%), un caz (14,3%) intranatal i 4
cazuri (57,1%) de mortalitate neonatal precoce ntre 1-4 zile de via.
Concluzii
Reieind din cele menionate, pot fi trasate urmtoarele concluzii:
Procesul de gestaie, n caz de incompatibilitate dup factorul Rh, se caracterizeaz
printr-o evoluie complicat att prin acutizarea maladiilor extragenitale i ginecologice
prezente, ct i prin manifestarea procesului de izoimunizare, n special n cazul
multiparelor.
Gestantele cu factorul Rh negativ, care au anamneza obstetrical complicat cu avort
spontan, habitual, medical, sarcin extrauterin, etc., n special multiparele, necesit
investigaie clinico-paraclinic (aprecierea titrului de Ac, USG, Doppler, etc.) n dinamic
pentru aprecierea izosensibilizrii i nivelului strii intrauterine a ftului.
33

Considerm c una din condiiile importante este determinarea apartenenei nounscutului de la femeia cu Rh negativ la grupa sangvin, factorul Rh i nivelul BL n
primele 24 h post partum, pentru a putea preveni manifestarea formei grave a bolii
hemolitice, prin administrarea precoce a tratamentului necesar. Este la fel important i
ndeplinirea corect a documentaiei medicale, care s-ar referi la completarea datelor
despre administrarea dozei de Ig anti-D, pentru a duce o eviden riguroas a efecturii
profilaxiei la pacientele cu factorulRh negativ.
Bibliografie
1. Bullock R., Martin W.L., Coomarasamy A. Prediction of fetal anemia in pregnancies
with red-cell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and
amniotic fluid OD450. Ultrasound Obstet Gynecol no. 25, 2005, p.331-334.
2. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, et al.
Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of he Blood Velocity in Anemic
Fetuses. N Engl J Med 2000;342: 9-14.
3. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy-routine anti-D
prophylaxis for rhesus negative women (No. 41). London: NICE, 2002.
4. Peterec S.M. Management of neonatal Rh disease. Clin Perinatol no. 22, 1999, p.561592.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top guidelines. Anti-D
immunoglobulin for Rh prophylaxis. London: RCOG, 2002.
6. Van Kamp I.L., Klumper F.J. et al. The severity of immune fetal hydrops is predictive
of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol no. 185, 2001, p.668-673.

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAF) N GENEZA PREMATURITII I A


AVORTULUI SPONTAN HABITUAL
Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Tatiana Belousova
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The antiphospholipid syndrome in the genesis
of pregnancy loss and spontaneous abortion
Habitual miscarriage and premature birth remains an actual problem in obstetric and
gynecological practice. The incidence of these complications varies between 10 and 25%.
Habitual miscarriage etiology is diverse and depends on numerous factors, acting concurrently or
consecutively. One of the causes of reproductive loss is the disturbance of immune mechanisms
that ensure normal fertilization of the egg, implantation and placental trophoblast invasion and
subsequent progression of pregnancy. This summary reviews current dates about pathogenesis,
classification, methods of diagnosis and treatment of antiphospholipid syndrome. Special
attention is paid to diagnostic criteria and therapeutic issues of antiphospholipid syndrome before
and during pregnancy.
Rezumat
Avortul spontan habitual i prematuritatea rmn o problem actual n practica
obstetrical i ginecologic. Incidena acestor complicaii variaz ntre 10 i 25%. Etiologia
avortului spontan habitual este divers i depinde de numeroi factori, care acioneaz
concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea
mecanismelor imune, care asigur fecundarea normal a ovulului, implantarea i placentarea,
34

invazia trofoblastului i progresia ulterioar a sarcinii. n prezentul articol sunt reflectate datele
contemporane despre patogeneza sindromului antifosfolipidic, clasificarea, metodele de
diagnostic i tratament a patologiei date. n articol sunt relatate criteriile diagnostice unanim
acceptate ale SAF, modalitile moderne de conduit i tratament n afara i n timpul sarcinii.
Introducere
Avortul spontan habitual i prematuritatea rmn o problem actual n practica
obstetrical i ginecologic. Incidena acestor complicaii variaz ntre 10 i 25%. Etiologia
avortului spontan habitual este divers i depinde de numeroi factori, care acioneaz
concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea
mecanismelor imune, care asigur fecundarea normal a ovulului, implantarea i placentarea,
invazia trofoblastului i progresia ulterioar a sarcinii [1,11,12,16].
Un exemplu al dereglrilor autoimune, implicate n geneza avortului spontan habitual,
este sindromul antifosfolipidic. Conform datelor literaturii de specialitate, decesul embrionului
sau a ftului, fr tratament, la femeile cu sindrom antifosfolipidic constituie 80-95%. ASF,
asociindu-se cu alte dereglri, complic evoluia acestora i poate deveni factorul principal, care
determin finalul sarcinii [1,16].
Termenul de SAF cuprinde un grup de dereglri autoimune care se caracterizeaz prin
prezena unui numr semnificativ de anticorpi fa de fosfolipidele plasmatice (anticorpi
antifosfolipidici), ct i fa de glicoproteinele legate de aceste fosfolipide (beta-2-glicoproteinaI, annexina-V i/sau protrombina) [9,15,17].
Anticorpii antifosfolipidici fa de 7 antigene fosfolipidice au fost detectai folosind
ELISA. Panelul const din 21 anticorpi antifosfolipidici, care include anticorpi IgG, IgM i IgA
fa de cardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidilinozitol, fosfat idiletanolamin, fosfatidilcolin,
fosfatidilglicerol i acid fosfatidic [1,4,13].
Incidena SAF constituie 5%. La pacientele cu avort spontan habitual frecvena
sindromului crete pn la 27-42%. Actualitatea SAF este determinat de faptul, c complicaia
sa principal o reprezint trombozele. Pericolul complicaiilor trombotice n timpul sarcinii i n
perioada post-partum crete semnificativ [9,14].
Factori de risc. Unul din factorii de risc pentru dezvoltarea SAF este predispoziia
genetic fa de patologia dat. Astfel, la pacientele cu SAF se constat mai frecvent, comparativ
cu populaia general, antigenele sistemului de histocompatibilitate HLA. Sunt cunoscute i
cazuri familiale de SAF, care constituie circa 2%. Un alt factor important este prezena infeciei
bacteriene sau virale, ceea ce nu exclude posibilitatea dezvoltrii complicaiilor trombotice n
cadrul SAF [14].
Pentru realizarea procesului patologic este necesar prezena n organism nu numai a
anticorpilor fa de fosfolipide, dar i a aa numiilor cofactori, n cazul legrii crora se
formeaz adevratele complexe antigen-anticorp. n rezultatul aciunii diverilor factori ai
mediului intern sau extern (infecie viral, tumori maligne, aciunea substanelor
medicamentoase) are loc interaciunea SAF cu cofactorii menionai, ceea ce duce la tulburri
serioase n sistemul de coagulare sanguin. n primul rnd, se deregleaz procesele de
microcirculaie, cu modificarea peretelui vascular.
Mecanismul de producere i semnificaia clinic a imunoglobulinelor anticorpilor
antifosfolipidici (aPL) variaz. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgG pot s apar prin
mecanism primar i pot fi asociai cu sindromul antifosfolipidic, care se manifest prin tromboze
arteriale i venoase recurente i pierderi fetale recurente. Anticorpii antifosfolipidici din clasa
IgM (fr semnificaie patogen) sunt detectai n procentaj mic la sntoi i la pacienii care
sufer de infecii (de ex., infecia cu HIV sau sifilis) sau cei care iau anumite medicamente
(fenotiazin, valproat, procainamid etc).
Unii autori au demonstrat c, la pacienii cu aPL prezeni, exist o asociere strns ntre
peroxidarea lipidic i aPL [10]. Mecanismul de formare a anticorpilor mpotriva fosfolipidelor
la pacienii cu sindrom antifosfolipidic primar i secundar nu este nc cunoscut. Aceti anticorpi
35

se numesc astfel deoarece se leag in vitro la fosfolipide, natura exact a epitopului/ilor ramne
incert. Cel puin unii aPL recunosc neoepitopi ai complexelor protein-fosfolipid, generate prin
mecanismul radicalilor liberi, oxidarea fosfolipidelor genereaz produi ca aldehidele, care
formeaz legturi covalente cu aminoacizii reziduali ai proteinelor asociate. Faptul dac aceti
neoepitopi ai fosfolipidelor oxidate au activitate biologic legat de mecanismele trombogenice
rmne s fie investigat, dar este plauzibil c aceti epitopi generai prin oxidare se ntlnesc in
vivo i declanseaz posibil sinteza de autoanticorpi. Aceast ipotez este coroborat de datele
recente, care arat c pacienii cu aPL au peroxidarea lipidic crescut in vivo, demonstrat prin
excreia urinar crescut de isoprostani, care se coreleaz strns cu titrul aPL. Aceasta sugestie c
aPL prezeni sunt n legtur cu peroxidarea lipidic este susinut de rezultatele studiilor
curente, care arat c excreia urinar de isoprostani este, de asemenea, crescut la pacienii cu
sindrom antifosfolipidic primar [7].
Tipurile de SAF. Prezena aPL, asociai cu fenomene vasoocluzive, fr nici un proces
patologic, este denumit sindrom antifosfolipidic primar. Prezena aPL i a fenomenelor
vasoocluzive suprapuse unui proces patologic este denumit sindrom antifosfolipidic secundar
[2,3,4,9].
Simptomele i complicaiile SAF. Una din cele mai periculoase manifestri clinice ale
SAF sunt trombozele recidivante. Cel mai frecvent se produc tromboze venoase, care se
localizeaz la nivelul venelor gambiere profunde, ceea ce se nsoete de riscul dezvoltrii
trombemboliei ramurilor arterei pulmonare. n acelai timp, sunt frecvente cazurile de tromboz
a venelor hepatice i renale. Pot surveni tromboze ale venei cave inferioare, ale arterelor i
venelor retiniene, vaselor mari ale extremitilor inferioare, etc. Riscul complicaiilor trombotice
crete n timpul sarcinii i n perioada post-partum [1,8,11].
Este cunoscut faptul, c SAF duce la sarcin oprit n evoluie, retard fetal, pn la deces
fetal n II i III trimestru. n primul trimestru al sarcinii anticorpii antifosfolipidici pot exercita o
aciune negativ direct asupra oului fetal, cu ntreruperea ulterioar spontan a graviditii
[5,11,20].
nc din termenii timpurii de gestaie se constat creterea activitii funcionale a
trombocitelor, se micoreaz funcia hormonal de sintez proteic a placentei. n lipsa
tratamentului corespunztor, se asociaz creterea activitii sistemului de coagulare sanguin.
Drept consecin, apar tromboze n vasele placentare, se dezvolt insuficiena placentar, hipoxia
fetal cronic i, frecvent, decesul ftului ca rezultat al insuficienei de oxigen
[1,5,11,12,13,20,23].
Diagnostic. Pentru diagnosticul eficient al SAF este important aprecierea complex a
datelor anamnestice, clinice i de laborator, ceea ce permite evaluarea corect a riscului de
dezvoltare a complicaiilor i iniierea la timp a tratamentului corespunztor necesar.
n conduita gravidelor i luzelor cu SAF este necesar controlul minuios al activitii
procesului autoimun, starea sistemului de coagulare sanguin, profilaxia, diagnosticul i
tratamentul dereglrilor aprute.
Criterii clinice pentru diagnosticul de SAF sunt prezena episoadelor de tromboze
venoase i arteriale, confirmate prin date de laborator i cercetri instrumentale. Un rol important
au datele despre evoluia patologic a sarcinilor anterioare:
una sau mai multe mori fetale nexplicate la peste 10 saptamani de gestaie;
una sau mai multe nateri premature la mai puin de 33 saptamani de gestaie, din cauza
preeclampsiei severe sau eclampsiei sau insuficienei placentare;
Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neexplicate, la sub 10 sptmni de
gestaie, excluznd anomalii anatomice materne i/sau hormonale i/sau cauze cromozomiale
materne i paterne [1,3,5,11,12,21,22,23].
Criterii de laborator pentru diagnosticul de SAF:
- Prezena n snge a anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG sau IgM, cu titru mediu sau
nalt, detectati de 2 sau mai multe ori, la interval de de cel putin 6 sptmni

36

Evidenierea anticoagulantului lupic n plasm cel puin de 2 ori, cu un interval de 6-8


sptmni
- Trombocitopenie, care poate fi asimptomatic sau manifest clinic [3,5,14,15,17,18,19].
coagularea prelungit, dependent de fosfolipid, de ex., timpul de tromboplastin parial
activat (aPTT), timpul de coagulare cu kaolin (KCT), testul Russell cu venin de viper
diluat (DRVVT);
- necorectarea timpului de coagulare prelungit de adaosul de plasm srac n plachete
(PPP)
- scurtarea sau corectarea timpului de coagulare prelungit cu fosfolipide n exces
- excluderea altor coagulopatii (de ex., inhibitorul factorului VIII, heparina);
Pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic un pacient trebuie sa prezinte 1 criteriu
clinic i 1 criteriu de laborator.
SAF poate fi suspectat n cazul prezenei afeciunilor autoimune, avortului spontan
habitual (care nu are legtur cu cauze genetice, endocrine, anomalii de dezvoltare ale organelor
genitale, insuficien istmico-cervical organic sau funcional), n caz de gestoze precoce, n
special formele grave, insuficien feto-placentar, hipotrofie fetal n sarcinile precedente,
reacii Wassermann fals pozitive [5,11,12,14,15,18,19].
Se recomand folosirea a 2 analize diferite dependente de fosfolipid pentru screening-ul
LA. Din 1999, se folosete att timpul de tromboplastin parial activat (aPTT), ct i testul cu
venin de viper diluat Russel (dRVVT), ca teste screening pentru LA. Analiza screening pozitiv
trebuie confirmat, folosind teste suplimentare, care demonstreaz c testul screening pozitiv
este determinat de un inhibitor i c anticorpul este dependent de fosfolipid (neutralizarea cu
exces de fosfolipid). nainte ca un pacient s fie etichetat ca avnd aPL, un test pozitiv pentru LA
trebuie s fie repetat peste 2-3 luni, pentru c aceti anticorpi sunt uneori tranzitori, fr
semnificaie clinic.
Rezultatul pozitiv (folosind tehnica ELISA) este raportat pentru aCL IgG/IgM la titrul de
peste 20 unitati GPL/MPL. Serul nu trebuie s fie hemolizat, lipemic sau contaminat cu bacterii
sau fungi.
Tratament. Pentru suprimarea procesului autoimun, n special n cazul existenei
pierderilor fetale n antecedente, tromboze i alte manifestri clinice ale SAF, se indic tratament
glucocorticoid nc la etapa de pregtire pentru sarcin, n faza a 2-a a ciclului presupus fertil. La
momentul actual, utilizarea dozelor mari de glucocorticoizi (40-60 mg pe zi) se consider
neargumentat, din cauza riscului nalt de dezvoltare a efectelor adverse. Dozele mici de
prednizolon (5 mg) sau metipred (4 mg) permit micorarea activitii procesului autoimun i
evitarea dezvoltrii dereglrilor hemostazice. Dac doza de prednizolon de 5 mg. nu suprim
reaciile autoimune, atunci ea se mrete cu 2,5 mg pn la dispariia anticoagulantului lupic, dar
fr a depi 10-15 mg/zi [1,5,11,12,14,15,17,18,19,23].
Tratamentul cu steroizi trebuie s fie continuat pe tot parcursul sarcinii i 10-15 zile a
perioadei post-partum, cu anularea ulterioar treptat a acestuia. Pentru profilaxia reactivrii
infeciei virale, pe fond de administrare a glucocorticoizilor, la bolnavele cu SAF se
administreaz intravenos, n perfuzie, imunogobulin n doz de 25 ml peste o zi (3 doze).
Administrarea unor astfel de doze mici de imunoglobulin este rezonabil n primul trimestru al
sarcinii, la termenul de 24 s.a. i nainte de natere.
Atenie deosebit se acord coreciei dereglrilor n sistemul de coagulare sanguin. n
caz de activare a trombocitelor se indic remedii dezagregante: curantil (75-150 mg/zi) sau
teonicol (0,045 mg/zi). Controlul sistemului de coagulare trebuie efectuat o dat la 2 sptmni.
n cazul, n care activitatea patologic a trombocitelor se asociaz cu creterea activitii
plasmatice i semne de coagulare intravascular, se consider raional administrarea dozelor
mici de heparin (pn la 5000 UI de 2-3 ori pe zi subcutanat). Durata heparinoterapiei este
determinat de gradul dereglrilor hemostazei. Administrarea dozelor mici de aspirin (80-100
mg/zi) poteneaz aciunea heparinei [5,11,12,14,15,18,19].

37

n calitate de metod suplimentar de tratament a SAF se utilizeaz plasmafereza.


Aceasta permite normalizarea calitilor reologice ale sngelui, diminuarea activitii excesive a
sistemului de coagulare, diminuarea dozelor de corticosteroizi i heparin. Plasmafereza poate fi
folosit att n pregtirea pentru sarcin, ct i n timpul acesteia, fiind o metod eficient de
tratament a pacientelor cu SAF.
Investigarea i pregtirea medicamentoas a pacientelor cu SAF trebuie s fie iniiat
anterior survenirii sarcinii. Se efectueaz testele de laborator pentru depistarea anticorpilor
anticardiolipinici i a anticoagulantului lupic. n cazul constatrii acestora, testele se repet peste
6-8 sptmni. n caz de teste pozitive repetate, cu prezena anticorpilor anticardiolipinici i a
anticoagulantului lupic, se iniiaz tratamentul SAF, cu alegerea individual a preparatelor
[5,11,12,14,15,18,19].
n cazul survenirii sarcinii, din termene timpurii se efectueaz controlul evoluiei
afeciunii, cu teste de laborator corespunztoare i tratament respectiv. Cu ajutorul examenului
ecografic se realizeaz controlul creterii ftului la interval de 3-4 sptmni, se apreciaz starea
sistemului fetoplacentar. O importan diagnostic deosebit o are Dopplerometria, care se
efectueaz ncepnd termenul de 20 s.a., cu un interval de 3-4 sptmni pn la natere.
Dopplerometria contribuie la diagnosticul timpuriu al diminurii fluxului sanguin fetoplacentar
i uteroplacentar i permite aprecierea eficienei tratamentului administrat.
Datele cardiotocografiei, dup termenul de 32 s.a., la fel, permit aprecierea strii
funcionale a ftului. n timpul naterii se realizeaz controlul cardiotocografic strict al strii
ftului, n legtur cu hipoxia cronic fetal, riscul crescut de apoplexie utero-placentar,
dezvoltarea hipoxiei fetale acute pe fond de hipoxie cronic. Se determin starea sistemului de
coagulare nemijlocit nainte de natere i n timpul naterii [5,11,12,14,15,18,19,23].
O importan deosebit are supravegherea strii luzelor, deoarece n perioada postpartum crete riscul de dezvoltare a accidentelor trombembolice. Tratamentul steroidian se
prelungete timp de 2 sptmni dup natere, cu anulare treptat. Se repet controlul sistemului
hemostazei n zilele a 3-a i a 5-a post-partum.
n legtur cu faptul, c SAF constituie una din cele mai rspndite tipuri de patologii a
sistemului de coagulare sanguin, depistarea lui trebuie s fie inclus n procesul diagnostic n
toate cazurile de tromboze arteriale i venoase, precoce i, mai ales, recidivante, trombembolii,
accidente vasculare cerebrale ischemice, precum i avort spontan habitual sau prematuritate.
Diagnosticul timpuriu, pregtirea pentru sarcin i conduita raional a gravidelor cu SAF reduce
riscul dezvoltrii complicaiilor n timpul graviditii i n perioada post-partum.
Bibliografie
1. Alarson-Sergovia, D., Cabral, A.R. The concept and classification of
antiphospholipid/cofactor syndromes. Lupus 1996; 5(5): 364367.
2. Amigo, M.C., Khamashta, M.A. Antophospholipid (Hughes) syndrome in systemic
lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am, 2000; 26(2) 331-348.
3. Aral T, Yoshida, K. et al. Autoreactive CD4+ T-cell clones to beta2-glycoprotein I in
patients with antiphospholipid syndrome: preferential recognition of the major phospholipidbinding site. Blood, 2001; 98: 1889-1896.
4. Angles-Cano, E., Guillin, M.C. Antiphospholipid antibodies and the coagulation
cascade, Clin North Am, 2001; 27(3): 573-586.
5. Branch, D.W., Silver, R.M. Criteria for antiphospholipid syndrome: Early pregnancy
loss, fetal loss, or recurrent pregnancy loss? Lupus 1996; 5(5): 409413.
6. Brey, R.L Differential diagnosis of central nervous system manifestations of the
antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun, 2000; 15(2) 133-138.
7. Ceeiello, A., Bortolotti, N. et al. Total plasma antioxidant capacity predicts
thrombosis-prone status in NIDDM patients. Diabetes Care, 1997; 20: 1589.
8. Hughes, G.R.V. The antiphospholipid syndrome. Lupus 1996; 5(5): 345346.

38

9. Wilson, W.A., Gharavi, A.E., Piette, J.C. International classification criteria for
antiphospholipid syndrome. Lupus, 2001; 10(7) 457-460.
10. Iuliano, L., Pratico, D. et al. Enhanced lipid peroxidation in patients positive for aPL.
Blood, 1997; 90: 3931.
11. , ..
. 1999; 3: 611.
12. , ..
.
- 1997;2:8588.
13. , .., , ..
. .-.2000;1:4446.
14. , .., , ..
. . 2002; 4.
15. , .., , .., , .., , .. .
. : -X 2000; 384.
16. , .. . 1996;
4: 36.
17. , .. . .
. . .. . : 2001; 304.
18. , .., , ..
. 1999; 2: 1318.
19.
,
..

. 1989; 7: 513.
20. , ., , . . 1999; 2: 2223.
21. , ..
. 2000; 2: 1215.
22. , .. .
1996; 4: 1115.
23. , .., , ..
. : -X1997;304.

EFICACITATEA CLINIC A DERIVATULUI IZOTIUREIC RAVISET N


DISMENOREEA PRIMAR I HEMORAGIILE UTERINE ASOCIATE MIOMULUI
UTERIN
Corina Cardaniuc, Ina Tocarciuc, Mihail Todira, Mihail Surguci
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The efficiency of the izothiourone derivate Raviset (Diphetur) in primary
dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myoma
The present study was designed to evaluate the efficiency of Raviset for the treatment of
primary dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myoma. Our data
demonstrate that Raviset 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with complete
disappearance of uterine bleedings in 87,1% cases. Our results explicitly indicate that Raviset
100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with disappearance of menstrual pain in
94,7% cases and provide an alternative approach for prevention and treatment of primary
dysmenorrhea. The local tolerableness and the acceptability of the method were optimal in all
patients. There were no side effects during the treatment.
Rezumat
39

Studiul a fost orientat spre evaluarea eficacitii derivatului izotioureic Raviset (Difetur)
n tratamentul dismenoreei primare i a hemoragiilor uterine patologice asociate miomului
uterin. Rezultatele obinute au demonstrat c Raviset (100 mg.) sub form de supozitoare
vaginale este un remediu eficient cu ncetarea hemoragiilor uterine n 87,1% cazuri. n plus,
rezultatele noastre indic explicit faptul, c Raviset 100 mg. sub form de supozitoare vaginale
este un remediu efficient, cu dispariia durerii menstruale n 94,7% cazuri i ofer o alternativ
pentru prevenirea i tratamentul dismenoreei primare. Tolerabilitatea local i acceptabilitatea
metodei au fost optimale la toate pacientele. Efecte adverse pe parcursul tratamentului nu s-au
constatat.
Introducere
Manifestrile clinice cele mai caracteristice, care nsoesc dezvoltarea miomului uterin i
solicit atenia clinicienilor sunt hemoragiile uterine, dismenoreea, durerea pelvin, dereglarea
funciei reproductive, compresiune pe organele adiacente. Sngerrile uterine reprezint
simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu fibromiom uterin [3,8,14]. Tratamentul acestor
hemoragii creeaz dificulti suficient de mari pentru medicul curant, ceea ce solicit cutarea de
metode noi de examinare i o atitudine terapeutic mai corect. Numeroase studii i clinicieni iau direcionat atenia spre elaborarea unor tratamente care pot reduce hemoragia i durerea pn
la un nivel acceptabil i care ar putea fi folosite ca alternativ a histerectomiei [3,8,9]. Atitudinea
corect fa de hemoragiile uterine trebuie privit nu numai din punct de vedere medical, dar i
ca factor care include posibiliti de economie n domeniul Ocrotirii Snti. Att costul
economic ct i efectul tratamentului asupra calitii vieii sunt factori eseniali [3,8,12].
Dismenoreea, sau menstruaia dureroas, afecteaz 40-95% din femeile care menstrueaz
i cauzeaz probleme extensive de sntatea personal i public, un grad nalt de absentare de la
serviciu i pierderi economice severe. Circa 50% din femeile postpubertare sufer de dismenoree
primar, iar 10% sunt private de capacitatea de munc de la una pn la trei zile lunar.
Aproximativ 15% din adolescente raporteaz dismenoree sever, aceasta fiind cauza principal a
absentrii colare recurente de scurt durat [1,5,6].
Prevenirea dismenoreei nu prezint anumite reguli scrise. Inc nu exist o linie general
de a preveni apariia acestor simptome. Contraceptivele orale combinate i remediile
antiinflamatoare nesteroidiene sunt frecvent folosite pentru tratamentul dismenoreei, ns sunt
ineficiente la 10-20% din paciente i sunt contraindicate sau nerecomandate n numeroase cazuri
[1,4,6,10]. n aceste condiii, se contureaz necesitatea unor noi tratamente simple i sigure
pentru afeciunea n cauz.
Astzi se cunoate rspndirea ubiquitar oxidul nitric (NO) n vasele sanguine, esut
nervos, imunocite, aparatul reproductiv. Rolul su n organism este complex, departe de a fi
elucidat nc. Astfel la nivel vascular determin relaxarea intens a arteriolelor, fiind un candidat
puternic pentru a cauza pierderile excesive de snge la pacientele cu hemoragie uterin.
Sintetizat de ctre macrofage, n cazul stimulrii lor, acioneaz att ca mediator ct i ca
substan citotoxic, prin blocarea centrilor fier-sulf necesari respiraiei celulare a bacteriilor
fagocitate, deasemenea este considerat ca fiind un factor proinflamator. n SNC determin
activarea conducerii nervoase, cele mai proeminent exemplu n acest sens fiind descris la nivelul
hipocampusului unde, eliberat sub aciunea glutamatului, realizeaz un circuit invers, de
autontreinere a transmisiei nervoase, fenomen denumit LTP (long term potentiation) i care
favorizeaz comportamentul de nvare.
n ceea ce privete implicarea n procesele dureroase, pe lng activitatea lui
proinflamatorie care contribuie indirect la potenarea sensibilitii algice, acioneaz la nivel
medular, tot n tandem cu glutamatul, pentru a modula n sens pozitiv mecanismul de poart
descris anterior. Implicarea lui la nivele superioare ale SNC este mai puin clar, dar foarte
probabil deoarece, derivaii de nitro-indazol sintetizai de curnd i care s-au dovedit a fi
inhibitori specifici ai nNOS, au un efect analgezic indiscutabil n modele pe animale
[2,7,11,15,16,17].
40

Studiile experimentale recente au fost demonstrat c derivaii izotioureici prezint aciune


antinociceptiv, iar valoarea antinociceptiv este dependent de concentraia de substan
administrat. Veriga probabil de aciune este NO-cGMP, prin proprietile derivailor
izotioureici de a inhiba NOS [2].
Ravisetul reprezint un derivat izotioureic, dietilfosfat- S- etilizotiouroniu, cu aciune
vasoconstrictoare i uteroton.
Scopul studiului a fost de a evalua efectul clinic i de a determina eficacitatea
Ravisetului (supozitoare vaginale 100 mg.) n tratamentul hemoragiilor uterine patologice i a
dismenoreei primare.
Material i metode
n studiu au fost incluse 69 paciente cu miom uterin simptomatic sau dismenoree primar,
care au fost tratate cu RAVISET (preparat aprobat pe teritoriul Republicii Moldova) supozitoare
vaginale 100 mg.
I lot a inclus 31 paciente cu miom uterin nsoit de hemoragii uterine patologice asociate
tumorii. Vrsta medie a pacientelor a constituit 42,34,3 ani. Simptomul algic s-a manifestat la
22 bolnave cu miom uterin.
II lot a inclus 38 paciente au prezentat dismenoree primar. Vrtsa medie a pacientelor a
fost de 24,84,1 ani
La toate cele 31 bolnave cu miom uterin, tumora a fost nsoit de sngerri uterine
patologice. Vrsta medie a pacientelor a constituit 42,34,3 ani, cu extreme cuprinse ntre 34 i
49 ani. n toate cazurile bolnavele au fost supuse 3-6 luni anterior chiuretajului uterin, care a
exclus prezena unui proces malign.
Toate pacientele din lotul al II-lea, au avut cel puin 6 cicluri menstruale dureroase
anterior includerii n studiu. Durata ciclului menstrual n toate cazurile a fost normal, de 21-35
zile, durata menstrelor de 3-7 zile, nici o pacient n-a folosit contraceptive orale combinate timp
de cel puin 6 luni de zile. Pacientele au fost eligibile pentru studiu dup confirmarea indicilor
normali hematologici i biochimici, excluderea antecedentelor chirurgicale ginecologice.
Tuturor pacientelor incluse n studiul clinic li s-a efectuat examenul ecografic al
organelor bazinului mic.
La pacientele din lotul al I, examenul ecografic a avut drept scop precizarea numrului,
dimensiunilor i localizrii nodulilor miomatoi. Astfel, examenul USG a evideniat noduli
miomatoi multipli la 17 paciente (54,8%), tumor unic la 11 bolnave (35,5%) i miom uterin
difuz n 3 cazuri (9,7%). Miom interstiial a fost constatat n 25 cazuri (80,6%), subseros n 6
cazuri (19,4%). Diametrul nodulilor a variat de la 14 mm. pn la 58 mm., n medie constituind
28,9 mm. Volumul uterului a variat de la 8 s.a. pn la 12 s.a. Durata hemoragiilor uterine a
variat de la 2 pn la 14 zile, constituind n medie 6,3 zile. Numrul de pachete igienice folosite
zilnic de ctre paciente a variat de la 2 pn la 8, n medie constituind circa 5,6 pachete.
La toate pacientele din lotul al II-lea, examenul ecografic a fost efectuat pentru a exclude
un proces patologic la nivelul organelor bazinului mic i a confirma diagnosticul de dismenoree
primar.
Eficiena utilizrii preparatului Raviset sub form de supozitoare vaginale a fost stabilit
n baza analizei n dinamic (la fiecare 24 ore) a strii pacientelor prin estimarea indicilor
subiectivi, obinui din relatrile bolnavelor i a celor obiectivi, evaluai pe baza datelor clinice i
de laborator.
Astfel, eficiena metodei a fost stabilit n baza analizei n dinamic (la fiecare 24 ore) a
evoluiei hemoragiei uterine i a strii pacientelor prin estimarea datelor clinice i de laborator.
Au fost monitorizai indicii hemodinamici (puls, TA), concentraia Hb i numrul de Er n
sngele periferic. La bolnavele cu miom uterin asociat cu hemoragie patologic au fost descrise
modificrile n dinamic (n timpul tratamentului) a intensitii hemoragiei uterine i a volumului
de snge pierdut. Rspunsurile au fost notate, utiliznd unul din termenii: rezoluia complet a
41

hemoragiei, reducerea uoar a sngerrilor, reducerea marcat a sngerrilor i lipsa efectului


tratamentului.
Intensitatea durerii a fost monitorizat folosind o scar de evaluare verbal, datele fiind
colectate la nceputul, pe parcursul i la sfritul managementului medical. Bolnavele au apreciat
intensitatea simptomului dolor, folosind unul din termenii: absena durerii; durere uoar; durere
moderat; i durere sever. Pacientele au fost solicitate s repete aceast apreciere n timpul
tratamentului, la interval de 24 ore i s compare severitatea durerii cu cea n momentul estimrii
anterioare.
Pentru comparri a fost ales unul din 5 rspunsuri:
absena durerii
durere mult diminuat
durere slab diminuat
durere de aproximativ aceeai intensitate
intensificarea durerii
Efectele adverse posibile au fost explicate pacientelor, i acordul informat a fost obinut
de la toate bolnavele. Modul aplicrii preparatului RAVISET - cte 1 supozitor 100 mg./24 ore,
plasat n fornixul vaginal posterior. Durata administrrii remediilor a fost de 4-5 zile.
Rezultate
Din analiza indicilor hemodinamici, anterior plasrii supozitoriilor, s-a constatat c n
primul lot de paciente, pulsul a constituit n medie 81,33,9 bti pe minut, iar valorile
tensionale medii au fost de 108,98,3 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic i 69,37,2
mmHg pentru cea diastolic. La 11 paciente (35,5%) s-a atestat o hipotensiune moderat (TAs
98,05,9 mmHg i TAd 62,93,4 mmHg) nsoit de o tahicardie relativ(84,63,47 b/min). La
celelalte paciente valorile indicilor hemodinamici au fost n limite normale. Examenul general de
snge a relevat la 22 paciente (70,96%) prezena anemiei, cu valori medii ale concentraiei
hemoglobinei de 103,18,4 g/l i numr de eritrocite 3,40,18 mln/mm3.
n al doilea lot, pulsul a constituit n medie 78,84,2 bti pe minut, iar valorile
tensionale medii au fost de 123,46,3 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic i 70,58,2
mmHg pentru cea diastolic.Astfel, la toate pacientele incluse n studiu, valorile indicilor
hemodinamici au fost n limite normale. Electrocardiograma n-a evideniat modificri importante
n sistemul de conducere a cordului.
n cadrul lotului I, peste 24 ore dup aplicarea primului supozitor cu Raviset, 6 paciente
(19,3%) au atestat reducerea marcat a sngerrilor uterine, iar 17 paciente (54,8%) au raportat
diminuarea uoar a acestora. n 8 cazuri (25,8%) intensitatea hemoragiei uterine s-a meninut la
acelai nivel, fiind comparabil cu cea anterioar instalrii tratamentului. Nici o pacient nu a
acuzat intensificarea sngerrilor. La majoritatea pacientelor au crescut valorile tensiunii arteriale
cu aproximativ 10-15 mm Hg i s-a redus frecvena pulsului cu 5-10 bti pe minut. Astfel, dup
prima administrare a remediului, la majoritatea pacientelor s-a constatat o tendin de ameliorare
a indicilor hemodinamici.
Dup 48 ore de la nceputul tratamentului, sngerrile uterine s-au stopat la 4 (12,9%)
bolnave. 6 (19,4%) femei au raportat diminuarea marcat a intensitii hemoragiilor uterine i
altele 16 (51,6%) reducerea moderat a sngerrilor. n 5 cazuri (16,1%) sngerrile uterine sau meninut la nivelul iniial. Valorile medii ale indicilor hemodinamici nu s-au modificat
considerabil comparativ cu ziua precedent.
Peste 72 ore dup instalarea tratamentului, s-a apreciat absena sngerrilor uterine
patologice la 7 paciente (22,5%). 15 bolnave (48,4%) au raportat reducerea semnificativ a
intensitii hemoragiei uterine i doar 5 (16,1%) femei au remarct o reducere uoar a acestora.
n 4 cazuri (12,9%) tratamentul a rmas ineficient.
Dup aplicarea celui de-al V-lea supozitor , rata stoprii hemoragiilor uterine a constituit
87,1% (27 paciente)e. 4 paciente (12,9%) au raportat persistena hemoragiei uterine, din care 2
bolnave au relatat o dinamic pozitiv, iar la 2 (6,5%) tratamentul a rmas ineficient.
42

n acest fel, studiul a constatat, c dup administrarea a 5 supozitorii cu Raviset (100 mg),
plasate intravaginal, la 27 paciente din 31 s-au stopat sngerrile uterine. Analiza indicilor
clinici i paraclinici, la interval de 24 ore dup sistarea tratamentului, a evideniat, pe lng
ameliorarea strii pacientelor i a parametrilor hemodinamici (Ps a sczut cu 5,78 b/min; TA
sistolic s-a mrit n medie cu 8,76 mmHg, iar cea diastolic cu 6,5 mmHg), o cretere a
concentraiei hemoglobinei n sngele periferic n medie cu 10,7 g/l i a numrului de hematii cu
0,2 mil/mm.
n lotul al II-lea, tratamentul cu Raviset a redus semnificativ incidena i intensitatea
dismenoreei. Administrarea a 4 supozitoare cu Raviset a determinat cuparea dismenoreei la 36
paciente (94,7%). Astfel, dup tratamentul administrat, rata efectului total de cupare a durerii
menstruale a constituit 94,7%.
Complicaii sau efecte adverse severe n timpul administrrii Ravisetului nu s-au
constatat. Tolerabilitatea local i acceptabilitatea tratamentului a fost bun n toate cazurile.
Discuii
Sngerrile uterine reprezint simptomul cel mai frecvent ntlnit la femeile cu
fibromiom uterin. Stoparea rapid a sngerrii are o importan practic extrem de mare, i
constituie prima etap n tratamentul hemoragiilor uterine. n plus, terapia medicamentoas este
tratamentul iniial ales i opiunea de baz pentru femeile care vor s-i pstreze funcia
reproductiv [3,8].
n literatur exist numeroase informaii referitor la utilizarea diverselor substane
medicamentoase n tratamentul hemoragiilor uterine, cum ar fi substanele medicamentoase
uterotonice, vasoconstrictoare, procoagulante, ce sunt considerate ca fiind foarte rspndite n
tratamentul acestei patologii. n ciuda disponibilitii a numeroase medicamente, exist o variaie
marcat n practic i o incertitudine continu n ceea ce privete tratamentul cel mai adecvat
[3,8]. Alegerea tratamentului optim este o problem complex i include aprecierea dorinei
pacientei, rezultatele scontate, complicaiile posibile, cost-eficacitatea i consecinele asupra
calitii vieii [3,8].
Dismenoreea afecteaz pn la 90% dintre femeile de vrst reproductiv, ns apare mai
frecvent la cele cu vrsta cuprins ntre 15 i 25 ani. Aceasta reprezint principala cauz de
absenteism colar la adolescente i o problem destul de frecvent a femeilor tinere (cam 10%
din persoanele cu dismenoree prezint o reducere a capacitii de efectuare a activitii cotidiene
de1-3 zile/lun). Din cauza disconfortului produs se nregistreaz un absenteism de aproximativ
26% la femeile cu o vrst mai mic de 15 ani, 51% la cele de 19 ani i 34% la peste 24 ani
[1,5].
Cu toate c dismenoreea reprezint cauza principal a consultului ginecologic printre
adolescente, patogeneza sa este incomplet stabilit. Rezultatele unor cercettori au artat c
nivelele serice de NO sunt crescute la pacientele cu dismenoree primar, iar ali autori afirm c
calea patologic NO este implicat n mecanismul fiziopatologic al dismenoreei [16,17].
Prima int a tratamentului dismenoreei vizeaz eliminarea durerii. Tratamentele utilizate
includ remediile antiinflamatoare nesteroidiene, contraceptivele orale, alte tratamente alternative
ca vitamine, acupunctura i tratamentul chirurgical. Totui, 15-20% din paciente nu rspund
adecvat la tratamentele uzuale [4,6,10].
Rezultatele studiului nostru demonstreaz c administrarea Ravisetului este eficient n
tratamentul hemoragiilor uterine patologice asociaate miomului uterin. Astfel, tratamentul cu
Raviset 100 mg., sub form de supozitoare vaginale, a avut un succes de 87,1% n stoparea
sngerrilor uterine. Avantajul acestei metode propune un model de posologie comod i acceptat
de ctre paciente, fiind adecvat n obinerea rezultatelor terapeutice stabile. n plus, rezultatele
studiului prezent demonstreaz c administrarea Izoturonului este o metod eficient n
tratamentul dismenoreei primare, cu o rat a succesului de 94,7% n ameliorarea durerii
menstruale. Studiul ofer un nou alternativ de aciune care poate fi oferit pacientelor cu

43

dismenoree primar i deschide posibiliti noi pentru utilizarea agenilor inhibitori ai sintezei de
oxid nitric n dereglrile uterine.

44

Concluzii
1. Rezultatele studiului clinic demonstreaz efectul terapeutic al preparatului Raviset 100
mg., administrat sub form de supozitoare vaginale, n tratamentul dismenoreei primare.
2. Pentru pacientele cu dismenoree primar, tratamentul cu Raviset supozitoare vaginale
reprezint o alternativ medicamentoas eficient de prevenire i reducere a durerii menstruale.
3. Rezultatele studiului demonstreaz c administrarea Ravisetului este o metod
eficient n tratamentul miomului uterin simptomatic, cu rezultate evidente n ceea ce privete
hemoragiile uterine patologice, asociate tumorii. Astfel, tratamentul cu Raviset 100 mg. sub
form de supozitoare vaginale a avut un succes de 87,1% n stoparea sngerrilor uterine.
4. Pentru pacientele cu miom uterin simptomatic, tratamentul cu Raviset supozitoare
vaginale reprezint o alternativ medicamentoas eficient de reducere a hemoragiilor uterine
patologice asociate tumorii. Metoda a avut un succes de 87,1% n stoparea sngerrilor uterine.
5. Ravisetul se va indica sub form de supozitoare vaginale, n doz de 100 mg. Modul
administrrii - 1 supozitor vaginal pe zi, aplicat n fornixul vaginal posterior. n caz de
necesitate, este posibil administrarea mai frecvent a remediului, dar cu respectarea unui
interval de 6 ore ntre administrri i monitorizarea indicilor hemodinamici (TA, Ps). Durata
tratamentului se va decide individual (n medie 5 zile), n dependen de tabloul clinic i evoluia
simptomatologiei.
6. Eficiena terapeutic nalt a metodei, costul acceptabil, modelul simplu de posologie,
tolerabilitatea local bun i accesibilitatea remediului permit propunerea metodei pentru
utilizarea n practica ginecologic.
Bibliografie
1. Bettendorf, B., Shay, S., Tu, F. Dysmenorrhea: contemporary perspectives Obstet
Gynecol Surv. 2008 Sep; 63(9):597-603.
2. Bhat, A.S., Tandan, S.K., Kumar, D., Krishna, V., Prakash, V.R. The interaction between
inhibitors of nitric oxide synthase and cyclooxygenase in formalin-induced pain in mice: an
isobolographic study. Anesth. Analg. 2008 Mar; 106(3):978-84.
3. Christiansen, J.K. The facts about fibroids. Presentation and latest management options.
Postgrad Med 1993 Sep1;94(3):129-34,137.
4. Dawood, M.Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward
dysmenorrhea. Am J Med. 1988 May 20;84(5A):23-9.
5. Deligeoroglou, E. Dysmenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:237-44.
6. Ee, C., Pirotta, M. Primary dysmenorrhoea--evidence for complementary medicine. Aust
Fam Physician. 2006 Nov; 35(11):869.
7. Friptu, V., Todira, M., Cardaniuc, C. Aciunea noradrenalinei (NA) asupra arterelor
uterine umane n caz de miom uterin i influena bromurii de S-etilizotiouroniu asupra
reactivitii vasculare adrenergice uterine. Buletin de Perinatalogie 2003 (3): 44-48.
8. Haney, A.F. Clinical decision marking regarding leiomyomata: what we need in the next
millennium. Environ Health Perspect 2000, Oct;108 Suppl 5:835-9.
9. Hickei, M., Farquhar, C. Update on treatment of menstrual disorders. MJA 2003;
178(12):625- 629.
10. Jones, A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea. Nurs Times.
2004 Mar 9-15;100(10):40-3.
11. Rand, M.J., Li, C.G. Nitric oxide in the autonomic and enteric nervous systems. In:
Nitric Oxide in the nervous system, edited by S. Vincent Acad. Press, London, New York. 1995:
262-79.
12. Roy, S.N., Bhattacharya, S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the
treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004: 27(2): 75-90.
13. Shwayder, J.M. Pathophysiolgy of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin
North Am 2001 Jun; 27(2): 219-34.
14. Stewart, E.A. Uterine fibroids. Lancet 2001 Jan 27; 357 (9252): 293-8.
45

15. Stratu, E. Analiza comparativ a aciunii musculotrope a derivailor izotioureici.


Autoreferat al tezei de doctor n medicin. Chiinu 2001. 23p.
16. Sun, M.F., Huang, H.C., Lin, S.C., Chang, L.P., Liu, C.F. Evaluation of nitric oxide and
homocysteine levels in primary dysmenorrheal women in Taiwan. Life Sci. 2005 Mar 11;
76(17):2005-9.
17. Taguchi, M., Alfer, J., Chwalisz, K. et al. Endothelial nitric oxide synthase is differently
expressed in human endometrial vessels during the menstrual cycle. Mol. Hum. Reprod. 2000,
6(2), p. 185-90.

COMPLICAIILE MATERNO FETALE ALE SARCINII ASOCIATE CU MIOM


UTERIN
Olga Domenti, Corina Cardaniuc, Valentin Friptu, Mihail Surguci
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Materno-foetal complications in pregnancies associated with uterine myoma
The aim of the study was to evaluate materno-foetal complications in pregnancies
associated with uterine myoma. The study population included 70 pregnant women with uterine
myoma and 50 pregnant women without myoma that delivered in Clinical Hospital nr.1 Our
results showed that the most common complications during pregnancy in women with uterine
myoma are imminent abortion, imminence of premature delivery,dysgravidia, intrauterine foetal
growth restruction. Other complications during pregnancy associated with uterine myoma are
placenta praevia and aseptic necrosis of myoma. Our date demonstrate that the pregnancy
associated with uterine myoma is at high risk because of multiple possible complications.
Rezumat
Scopul studiului a fost evaluarea complicaiilor materno fetale asociate cu miom uterin. Studiul
a inclus 70 gravide cu miom uterin i 50 gravide fr miom uterin care au nscut n SCM nr.1.
Rezultatele au demonstrat c sarcina la gravidele cu miom uterin se complic frecvent cu
iminen de avort, iminen de natere prematur, toxicoze, RDIU. Deasemenea au fost
evideniate astfel de complicaii ca: placenta praevia i necroza aseptic a nodulului miomatos.
Rezultatele obinute n cadrul studiului demonstreaz c sarcina asociat cu miom uterin este o
sarcin cu risc crescut din cauza complicaiilor multiple posibile.
Introducere
Numeroase probleme sunt abordate n n prezent referitor la efectul miomului uterin
asupra sarcinii. . Conform datelor existente n literatura de specialitate, miomul uterin se constat
la 0,3-2,6% din femeile gravide. Conform datelor lui Exacoustos i Rosatti (1993), aproximativ
1-4% din sarcini sunt asociate cu fibroizi uterini. ntr-un caz din 10 aceste tumori cauzeaz
complicaii [3]. Sarcina care survine la o pacient cu un uter fibromatos implic mai multe
riscuri determinate, pe de-o parte, de modificri ale fibromului induse de sarcin, iar pe de alta de complicaiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Modificrile condiiilor socio economice i
apariia noilor tehnologii de diagnosticare au determinat creterea numrului de cazuri n care
sarcina coexist cu miomul uterin. Studiile recente au demonstrat, c modificrile patologice ce
apar n cadrul miomului uterin, nu sunt limitate doar la nivel de miometru, ci afecteaz
integritatea sistemului complex hipotalamus hipofiz ovare uter[1]. Aceste fenomene
determin tulburri de adaptare a organismului feminin n sarcin. Studiile arat c asocierea
miomului uterin cu sarcina poate antrena tulburri de gravitate inegal. O astfel de sarcini este
considerat cu risc nalt din cauza unui numr mare de complicaii posibile. n cursul primelor
luni de sarcin avortul spontan reprezint riscul major. El este n general precoce, hemoragia este
46

abundent, retenia placentar este frecvent. n ultimele luni de sarcin exist riscul necrobiozei
aseptice i a accidentelor de compresiune. Fibromul jeneaz acomodarea ftului fiind cauza de
prezentaii anormale, distocice. La fel, iminena de naterea prematur este o complicaie
frecvent n cadrul sarcinii asociat cu miom uterin.
Material i metode de cercetare
Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au internate n IMSP SCM nr1: lotul I (lot
de baz)a inclus 70 gravide cu miom uterin; lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fr miom
uterin. n cadrul studiului au fost utilizate urmtoarele metode de investigare:
selectarea datelor din documentaia medical;
clinice: anamneza, examenul obiectiv general i obstetrical;
paraclinice: examen ultrasonografic i ecografie Doppler;
de laborator: examen histopatologic al placentei i al pieselor postoperatorii;
statistice de programare a nregistrarilor i de prelucrare a rezultatelor obinute.
Rezultate i discuii
Analiznd datele referitor la complicaiile n sarcina asociat cu miomul uterin i la
gravidele din lotul de control s-a constatat prezena iminenei de avort spontan, ntre 12-21
sptmni la 24 gravide din lotul de baz (34,28 5,67%) frecvena aceleiai complicaii n
cadrul lotului control a constituit 8,00 3,84%, respectiv 4 femei din 50.
Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obinute de .A. et al. [17],
conform crora incidena avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variaz ntre 6,4 36,1%, ct i cu cele obinute de .., conform cruia frecvena avorturilor spontane la
gravidele cu miom uterin constituie 30 -75% [16].
Incidena iminenei de natere prematur la gravidele cu miom uterin conform datelor
obinute n studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezint 17,02% . n datele relatate de
Thibaud S. et al. se menioneaz c iminena naterii premature se ntlnete la 24,6% din
gravidele cu miom uterin [14].
Rezultatele studiului nostru au evideniat o frecven mai mare a acestei complicaii la
gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate n literatura de specialitate. Astfel,
iminena de natere prematur a fost constatat la 22 femei (31,43 5,55%) din lotul de baz i
la 3 femei (6,00 3,36%) din lotul control, diferenele fiind statistic semnificative (p<0,001).
Gestozele, deasemenea, reprezint un grup de complicaii care se ntlnesc frecvent la
gravidele cu miom uterin i constituie 15-20% cazuri [6].
n cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul
de baz (17,14 4,50%) i la 6 (12,00 4,59%) din lotul control, diferenele fiind statistic
nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obinute sunt similare cu cele descrise n literatura de
profil.
Necroza nodulilor miomatoi este una dintre complicaiile grave ntlnite n sarcina
asociat cu miom uterin i se poate declana la orice termen de gestaie. Conform datelor
literaturii, frecvena acestei complicaii variaz de la 6-18% [7,13,10].
n cadrul studiului prezent, necroza aseptic a nodulului miomatos s-a produs n 2 sarcini
constituind 2,86 1,99%. Astfel, incidena nregistrat de noi este inferioar acestor limite,
constituind 2,86 1,99%, fiind ns comparabile cu datele obinute n studiile efectuate de
Strobelt N., conform crora necroza nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii se ntlnete doar
n 1,5% cazuri [12].
Miomectomie n sarcin au suportat 2 gravide din lotul de baz, reprezentnd 2,86
1,99%, iar apoplexia utero-placentar s-a constatat n 2 cazuri (2,861,99%).
Conform datelor din literatur, inseria joas a placentei la gravidele cu miom uterin se
ntlnete n 1,6-4% cazuri. n cadrul studiului nostru aceast complicaie s-a depistat n 2,86
1,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate n literatura de specialitate
[4,5,8,11].
47

Studierea gradului de insuficien feto-placentar la gravidele lotului de baz i la cele din


cadrul lotului control au pus n eviden urmtoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28
4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficien feto-placentar.
Astfel, gradul I de insuficien fetoplacentar a fost determinat n 5 cazuri (7,14 3,08%),
gradul II n 3 cazuri (4,28 2,42%) i gradul III n 2 cazuri (2,86 1,99%). n cadrul
loltului control au fost nregistrate 2 cazuri (4,00 2,77%) de insuficien feto-placentar gradul
I (fig 1).
Rezultatele noastre sunt similare cu cele obinute n studiile efectuate de Dilucca D., n
care se menioneaz c insuficiena feto-placentar se ntlnete n 14-30% sarcini asociate cu
miom uterin [5].
Aceast patologie prezint un factor de risc major n apariia retardului de dezvoltare
intrauterin a ftului. n cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterin a ftului s-a
depistat la 10 gravide din lotul de baz (14,28 4,18%), iar n cadrul lotului control aceast
complicaie a fost nregistrat la 2 gravide (4,00 2,77%).

Figura 1. Gradul insuficienei placentare la gravidele incluse n studiu.


n studiile mai multor autori se menioneaz c frecvena anomaliilor de poziie a ftului
n caz de miom uterin este considerabil mai mare dect n lipsa acestuia . Corespunztor datelor
publicate n literatur, frecvena acestei complicaii constituie circa 20,8%-24,0%. n opiniea
altor cercettori, . i .. frecvena anomaliilor de poziie a ftului n caz
de miom uterin nu este mai mare dect la gravidele fr miom [15].
Analiza datelor referitoare la situarea ftului n uter la gravidele incluse n studiu ne-a
permis s stabilim c din numrul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,37
3,80%) s-a determinat situs longitudinal al ftului n uter. Situs transversal a fost ntilnit n 7
cazuri (10,00 3,58%), iar cel oblic - ntr-un singur caz (1,43 1,42%). Pentru gravidele din
lotul control, n 48 cazuri (96% 2,77%) s-a nregistrat situsul longitudinal al ftului, iar n 2
cazuri 4,00 2,77% - situsul transversal.

48

Astfel, datele obinute n cadrul studiului nostru indic prezena anomaliilor de


prezentaie a ftului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele
obinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]
Concluzii
1. Sarcina asociat cu miomul uterin este o sarcin cu risc crescut, din cauza complicaiilor
multiple posibile. Cele mai frecvente complicaii fiind : iminena de avort spontan, iminena
de natere prematur, i anomaliile de poziie a ftului.
2. Prezena miomului uterin mrete riscul dezvoltrii insuficienei fetoplacentare, a retardului
de dezvoltare intrauterin i a apoplexiei utero-placentare.
Bibliografie
1. Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert
G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of
pregnancy course with and without myoma involvement.
Geburtshilfe Neonatal
1998;202(4):154-8.
2. Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine
leiomiomas in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 2605.
3. Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a
prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4
4. Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids?
Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.
5. Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34.
6. Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgical a miomului uterin- miomectomia
subtotal cu pstrarea vascularizrii endometrului. Recomandri metodice. Chiinu, 1999. 17 p.
7. Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P,
Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus
myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.
8. Munteanu Ioan , Tratat de obstetric , Ed. Medical Bucureti, 2000, p.164-277
9. Paladi Gh. Ginecologie endocrinologic. Chiinu 1999, p. 201-16.
10. Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec.
19-156(51); 7668-70.
11. Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma
growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.
12. Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in
pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.
13. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetric practic. Chiinu, 2004,
p. 227-231.
14. Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques?
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.
15. .., .. , .
. , 1982, 300.
16. ..
. , 1985, 161.
17. .., . ., ..
. . . 2007, 12.

49

CARACTERISTICA OBSTETRICAL I REZULTATELE PERINATALE ALE


SARCINII ASOCIATE CU MIOM UTERIN
Olga Domenti, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Constantin Ostrofe
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Obstetric characteristics and perinatal outcomes
of pregnancies with uterine myomas
The aim of the study was to evaluate the particularities of the evolution and perinatal
outcomes of pregnancies associated with uterine myoma. The study population included 70
pregnant women diagnosed with uterine myomas during pregnancy and 50 pregnant women
without myoma that delivered in the Clinical Hospital nr. 1. Our results demonstrated that the
pregnancy associated with uterine myoma is a pregnancy of a high risk for development of
multiple possible complications, the most common being the imminence of spontaneous abortion
34,2%, imminence of premature delivery - 31,4%, foetal malpositions 11,4%. The presence
of uterine myoma during pregnancy increases the risk of development of foeto-placental
inssuficiency and abruptio placentae. The analysis of perinatal outcomes of pregnancies
associated with uterine myoma showed that 2,7% of newborns were of first degree of
prematurity, 5,7% - second degree of prematurity and 2,7% - third degree of prematurity. The
intrauterine growth restriction was diagnosed in 14,35 cases.
Rezumat
Scopul studiului a fost evidenierea particularitilor de evoluie i rezultatele perinatale ale
sarcinii asociate cu miom uterin. Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin i 50 gravide fr
miom uterin care au nscut n SCM nr.1. Rezultatele au demonstrat c sarcina asociat cu miom
uterin, implic riscul apariiei diverselor complicaii cele mai frecvente fiind: iminena de avort
spontan 34,2%, iminena de natere prematur 31,4% i anomaliile de poziie a ftului 11,4
%. Asocierea miomului uterin cu sarcina, mrete riscul dezvoltrii insuficienei feto
placentare i a apoplexiei utero-placentare. Analiznd rezultatele perinatale obinute n cadrul
studiului am stabilit: 2,7% dintre nou-nscuii de la gravidele cu miom uterin aveau gradul I de
prematuritate, gradul II 5,7% i gradul III de pematuritate 2,7%. RDIU a fost diagnosticat n
14,3% cazuri.
Introducere
Rezultatele perinatale ale sarcinii asociate cu miom uterin depind n mare msur de
numrul i gravitatea complicaiilor aprute att n perioada de gestaie ct i n timpul naterii.
Rata morbiditii prin patologie uterin miomatoas este n permanent cretere. Actual 25 %
dintre femeile de vrst reproductiv, sunt afectate de miom uterin [14]. ntr-un caz din 10 aceste
tumori cauzeaz complicaii obstetricale [3]. Sarcina care survine la o pacient cu un uter
fibromatos implic mai multe riscuri determinate, pe de o parte, de modificri ale fibromului
induse de sarcin, iar pe de alta de complicaiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Asocierea
miomului uterin cu sarcina este un fenomen frecvent ntlnit n patologia obsterical. Aceasta
fiind rezultatul creterii vrstei reproductive, precum i utilizarea thnologiilor avansate de
diagnostic. Conform datelor literaturii de specialitate, miomul uterin se ntlnete la fiecare a 5-a
gravid vrsta creia depete 35 ani.[11] Studiile recente au demonstrat, c modificrile
patologice ce apar n cadrul miomului uterin, nu sunt limitate doar la nivel de miometru, ci
afecteaz integritatea sistemului complex hipotalamus hipofiz ovare uter[1]. Aceste
fenomene determin tulburri de adaptare a organismului feminin n sarcin. Studiile arat c
sarcina asociat cu miom uterin prezint un risc crescut de avort spontan, natere prematur,
prezentaii fetale anormale, apoplexie uteroplacentar, nseria patologic a placentei natere
prematur, precum i retard de dezvoltare intrauterin a ftului, ca rezultat al insuficienei
fetoplacentare. Cea mai frecvent cauz a insuficienei fetoplacentare fiind localizarea placentei
50

n proiecia nodulului miomatos. n cursul primelor luni de sarcin avortul spontan reprezint
riscul major, iar n ultimele luni de sarcin, complicaii redutabile, dar din fericire rar ntlnite,
sunt: necroza nodulului miomatos i accidentele de compresiune.
Material i metode de cercetare
Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au fost divizate n dou loturi: Lotul I (lot de
baz) a inclus 70 gravide cu miom uterin; Lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fr miom
uterin. n cadrul studiului au fost utilizate urmtoarele metode de investigare:
selectarea datelor din documentaiea medical;
clinice: anamneza, examenul obiectiv general i obstetrical;
paraclinice: examen ultrasonografic i ecografie Doppler;
de laborator: examen histopatologic al placentei i al pieselor postoperatorii;
statistice de programare a nregistrarilor i de prelucrare a rezultatelor obinute.
Rezultate i discuii
Vrsta medie a gravidelor cu miom uterin a constituit 32,171,6 ani, iar vrsta medie a
gravidelor din lotul control a constituit 31,801,9 ani.
Analiza datelor referitoare la mediul de trai denot, c marea majoritate a gravidelor cu
miom uterin incluse n studiu proveneau din mediul urban i doar 25% din cel rural .
Deasemenea, datele obinute n cadrul studiului atest o inciden crescut a miomului uterin la
femeile angajate n domeniul muncii intelectuale i repectiv, supuse mai frecvent factorilor
psihogeni stresani. Astfel, n cadrul lotului de baz, majoritatea gravidelor erau funcionare 40
(57,14 5,91%), comparativ cu lotul control, unde n domeniul muncii intelectuale erau
ncadrate 20 gravide (40,00 6,93%).
Analiznd datele referitor la complicaiile n sarcina asociat cu miomul uterin i la
gravidele din lotul de control s-a constatat prezena iminenei de avort spontan, ntre 12-21
sptmni la 24 gravide din lotul de baz (34,28 5,67%) frecvena aceleiai complicaii n
cadrul lotului control a constituit 8,00 3,84%, respectiv 4 femei din 50.
Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obinute de .A. et al. [17], conform
crora incidena avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variaz ntre 6,4 - 36,1%, ct i
cu cele obinute de .., conform cruia frecvena avorturilor spontane la gravidele cu
miom uterin constituie 30 -75% [16].
Incidena iminenei de natere prematur la gravidele cu miom uterin conform datelor
obinute n studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezint 17,02% . n datele relatate de
Thibaud S. et al. se menioneaz c iminena naterii premature se ntlnete la 24,6% din
gravidele cu miom uterin [14].
Rezultatele studiului nostru au evideniat o frecven mai mare a acestei complicaii la
gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate n literatura de specialitate. Astfel,
iminena de natere prematur a fost constatat la 22 femei (31,43 5,55%) din lotul de baz i
la 3 femei (6,00 3,36%) din lotul control, diferenele fiind statistic semnificative (p<0,001).
Gestozele, deasemenea, reprezint un grup de complicaii care se ntlnesc frecvent la
gravidele cu miom uterin i constituie 15-20% cazuri [6].
n cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul
de baz (17,14 4,50%) i la 6 (12,00 4,59%) din lotul control, diferenele fiind statistic
nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obinute sunt similare cu cele descrise n literatura de
profil.
Necroza nodulilor miomatoi este una dintre complicaiile grave ntlnite n sarcina
asociat cu miom uterin i se poate declana la orice termen de gestaie. Conform datelor
literaturii, frecvena acestei complicaii variaz de la 6-18% [7,13,10].
n cadrul studiului prezent, necroza aseptic a nodulului miomatos s-a produs n 2 sarcini
constituind 2,86 1,99%. Astfel, incidena nregistrat de noi este inferioar acestor limite,
constituind 2,86 1,99%, fiind ns comparabile cu datele obinute n studiile efectuate de
51

Strobelt N., conform crora necroza nodulilor miomatoi pe parcursul sarcinii se ntlnete doar
n 1,5% cazuri [12].
Miomectomie n sarcin au suportat 2 gravide din lotul de baz, reprezentnd 2,86
1,99%, iar apoplexia utero-placentar s-a constatat n 2 cazuri (2,861,99%).
Conform datelor din literatur, inseria joas a placentei la gravidele cu miom uterin se
ntlnete n 1,6-4% cazuri. n cadrul studiului nostru aceast complicaie s-a depistat n 2,86
1,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate n literatura de specialitate
[4,5,8,11].
Studierea gradului de insuficien feto-placentar la gravidele lotului de baz i la cele din
cadrul lotului control au pus n eviden urmtoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28
4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficien feto-placentar.
Astfel, gradul I de insuficien fetoplacentar a fost determinat n 5 cazuri (7,14 3,08%),
gradul II n 3 cazuri (4,28 2,42%) i gradul III n 2 cazuri (2,86 1,99%). n cadrul
loltului control au fost nregistrate 2 cazuri (4,00 2,77%) de insuficien feto-placentar gradul
I.
Rezultatele noastre sunt similare cu cele obinute n studiile efectuate de Dilucca D., n
care se menioneaz c insuficiena feto-placentar se ntlnete n 14-30% sarcini asociate cu
miom uterin [5].
Aceast patologie prezint un factor de risc major n apariia retardului de dezvoltare
intrauterin a ftului. n cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterin a ftului s-a
depistat la 10 gravide din lotul de baz (14,28 4,18%), iar n cadrul lotului control aceast
complicaie a fost nregistrat la 2 gravide (4,00 2,77%).
Astfel, numrul complicaiilor la gravidele cu miom uterin a fost de 3,5 ori mai mare,
comparativ cu gravidele din lotul control.
n studiile mai multor autori se menioneaz c frecvena anomaliilor de poziie a ftului n
caz de miom uterin este considerabil mai mare dect n lipsa acestuia . Corespunztor datelor
publicate n literatur, frecvena acestei complicaii constituie circa 20,8%-24,0%. n opiniea
altor cercettori, . i .. frecvena anomaliilor de poziie a ftului n caz
de miom uterin nu este mai mare dect la gravidele fr miom [15].
Analiza datelor referitoare la situarea ftului n uter la gravidele incluse n studiu ne-a
permis s stabilim c din numrul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,37
3,80%) s-a determinat situs longitudinal al ftului n uter. Situs transversal a fost ntilnit n 7
cazuri (10,00 3,58%), iar cel oblic - ntr-un singur caz (1,43 1,42%). Pentru gravidele din
lotul control, n 48 cazuri (96% 2,77%) s-a nregistrat situsul longitudinal al ftului, iar n 2
cazuri 4,00 2,77% - situsul transversal.
Astfel, datele obinute n cadrul studiului nostru indic prezena anomaliilor de prezentaie
a ftului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele obinute de
Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]
Analiznd talia i greutatea nou- nscuilor de la pacientele incluse n studiu (tabelul 1), sau constatat urmtoarele: din 72 nou- nscui de la pacientele cu miom uterin, 2 (2,78 1,94%)
aveau gradul III de prematuritate , masa lor fiind cuprins ntre 1000-1500 gr., iar talia se
includea n limitele de 36-38 cm..
Gradul II de prematuritate a fost stabilit la 4 dintre nou- nscutii femeilor cu miom uterin,
ceea ce constituie (5,71 2,77%) masa lor fiind cuprins ntre 1501-2000 gr., iar talia ntre 4044 cm.
Gradul I de prematuritate a fost constatat la 2 nou-nscui (2,78 1,94%) ce aveau limitele
de mas cuprinse ntre 2001-2500 gr. i talia 48-49 cm.
Nou-nscuii macrosomi cu masa cuprins ntre 4001-4500 gr. i talia 52-54 cm au fost
nregistrate n 2 cazuri (2,78 1,94%) n lotul de baz. De asemenea n cadrul lotului de baz a
fost nregistrat un nou- nscut gigant, a crui mas era de 4800 gr. i talia de 55 cm.
63 nou-nscui (90,00 3,59%) de la femeile cu miom uterin aveau indicii de mas i talie
cuprins ntre 2501-3900 gr. i 48-56 cm., ceea ce se ncadrez n limitele normei.
52

Nou-nscuii femeilor din lotul control s-au ncadrat 96% n limitele indicilor normali de
mas i talie, iar la 2 nou-nscui (4,00 2,77%) a fost stabilit gradul I de prematuritate.
Tabelul 1
Indicii nou-nscuilor la pacientele incluse n studiu
Nou-nscuii de la
baz
masa,
talia,cm
gr.
100036,1-38
1500
150140,1-42
2000
42,1-44
2001- 48,1-50
2500
250148,1-50
3000
300148,1-50
3500
50,1-52

35014000

pacientele din lotul de Nou-nscuii de la pacientele din lotul control


Nr.
abs.
2

M m,%

masa, gr.

talia, cm

2,78 1,94

1000-1500

36,1-38

Nr
abs.
-

2
2
2

2,78 1,94
2,78 1,94
2,78 1,94

1501-2000
2001-2500

40,1-42
42,1-44
48,1-50

4,00 2,77*

8,33 3,2

2501-3000

48,1-50

4,00 2,77*

7
20

9,72 3,49
30,55 5,43

3001-3500

48,1-50
50,1-52

18

52,1-54

4,17 2,36

52,1-54

48,1-50
50,1-52
52,1-54

6
10
7

8,33 3,26
13,89 4,08
9,72 3,49

48,1-50
50,1-52
52,1-54

21

52,1-54
54,1-56
52,1-54

400152,1-54 1
1,39 1,38
4500
54,1-56 1
1,39 1,38
450152,1-54 1
1,39 1,38
5000
*p>0,05; **p<0,05 versus control

3501-4000

4001-4500
4501-5000

M m,%

36,00 6,79
*
14,00 4,91
*
42,00 6,98
**

Problema referitoare la influena miomului uterin asupra dezvoltrii intrauterine a ftului


nu este pe deplin elucidat. Cei mai muli dintre autori consider c n caz de asociere a
miomului cu sarcina, dezvoltarea intrauterin a ftului se produce fr complicaii [51, 53, 54].
Datele obinute n cadrul studiului prezent atest hipotrofia fetal n cadrul lotului de baz
n 6 cazuri(8,33 3,26%). Conform datelor relatate de . i .. frecvena
hipotrofiei fetale este de 5,49%, ceea ce nu depete frecvena acestei patologii n cadrul
populaiei generale [15]. Datele obinute de . .[18] indic o frecven mai mare a
hipotrofiei fetale la pacientele cu miom uterin , ceea ce raprezint 7,93%, date similare cu cele
obinute n cadrul studiului nostru.
Concluzii
1. Cele mai frecvente complicaii cauzate de prezena miomului uterin n sarcin sunt:
iminena de avort spontan, iminena de natere prematur, anomaliile de poziie a
ftului.
2. Miomului uterin mrete riscul dezvoltrii insuficienei feto-placentare, a retardului de
dezvoltare intrauterin i a apoplexiei uteroplacentare.
3. Studiul prezent a demonstrat c asocierea sarcinii cu miomul uterin crete riscul
naterii nou-nscuilor cu diverse grade de prematuritate.

53

Bibliografie
1. Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert
G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of
pregnancy course with and without myoma involvement.
Geburtshilfe Neonatal
1998;202(4):154-8.
2. Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine leiomiomas
in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 260-5.
3. Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a
prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4
4. Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids?
Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.
5. Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34.
6. Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgical a miomului uterin- miomectomia
subtotal cu pstrarea vascularizrii endometrului. Recomandri metodice. Chiinu, 1999. 17 p.
2. Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P,
Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus
myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.
3. Munteanu Ioan , Tratat de obstetric , Ed. Medical Bucureti, 2000, p.164-277
4. Paladi Gh. Ginecologie endocrinologic. Chiinu 1999, p. 201-16.
5. Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec.
19-156(51); 7668-70.
6. Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth
during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.
7. Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in
pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.
8. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetric practic. Chiinu, 2004, p.
227-231.
9. Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques? J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.
10. .., .. , . .
, 1982, 300.
11. ..
. , 1985, 161.
12. .., . ., ..
. . . 2007, 12.
13. .. ,
. //. ., 1989, 3, . 32-35.

PARTICULARITILE EVOLUTIV-CLINICE I INCIDENA SARCINILOR


SUPRAMATURATE I PROLONGATE
Rodica Catrinici, Larisa Catrinici, Tatiana Belousov, Natalia Corolcova
Catedra Obstetric- Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The evolutive-clinical particularities and the rate
of postmature and prolonged pregnancies
Postmaturity pregnancy still remains an actual problem in modern obstetrics, with a huge
scientific and practical interest, which is determined by the negative perinatal results. The high
actuality of prolonged pregnancy is caused by the increased perinatal morbidity and mortality

54

and due to a big number of the complications during delivery, and to the high rate of cesarean
section.
Rezumat
Sarcina supramaturat rmne a fi o problem foarte actual n obstetrica contemporan, cu
un interes mare tiinifico-practic, determinat nainte de toate, de rezultatele finale perinatale
nesatisfctoare. Actualitatea sporit a sarcinii supramaturate se datoreaz n deosebi
morbiditii i mortalitii perinatale nalte i numrului mare de complicaii n timpul naterii,
ct i rata nalt a operaiilor obstetricale.
Actualitatea problemei
Sarcina supramaturat, este sarcina ce se prelungete mai mult de 287-290 zile, decurge cu
suferin intrauterin a ftului i se finiseaz cu naterea unui nou-nscut cu semne biologice de
supramaturare, care i determin un risc mare pentru distress-sindromul ante- i intranatal i
implic o adaptare neonatal complicat [4,15].
Sarcina suprapurtat prezint o sarcin care dureaz mai mult de 287 zile, nu cauzeaz
suferin fetal i se finiseaz cu naterea nou-nscutului sntos, fr semne de supramaturare.
Astfel, sarcina suprapurtat se consider ca o stare fiziologic orientat spre finisarea maturizrii
fetale [4,15].
Pentru prima dat complexul de supramaturare a ftului a fost descris de ctre Ballantyne
(1902) i Runge (1948). El se caracterizeaz prin: lipsa sebumului, uscciunea pielii, macerarea
ei n regiunea inghinal i axilar, palmele i tlpile de spltoreas, unghiile lungi, oasele
craniene dure, suturile i fontanelele nguste, culoarea pielii, membranelor, cordonului ombelical
- verzuie sau glbuie [1,2].
Asociaia obstetricienilor-ginecologi americani definete o sarcin supramaturat cea care
are termenul mai mare de 42 sptmni, sau 294 zile, incidena acesteea n SUA fiind de
aproximativ 10 %. n majoritatea rilor europene, sarcina supramaturat este numit o sarcin
cu termenul de 294 zile i mai mult, cu excepia Portugaliei (287 zile i mai mult) i Irlandei
(292 zile i mail mult) [15]. Incidena sarcinii supramaturate n Europa variaz de la 3,5 la 5,92
%, iar dup datele autorilor autohtoni i celor rui, ea variaz de la 4 pn la 14 % i nu are o
tendi de descretere.
Actualitatea sporit a sarcinii supramaturate se datoreaz att morbiditii i mortalitii
perinatale nalte ct i numrului mare de complicaii n timpul naterii ce fac s creasc rata
operaiilor obstetricale. Morbiditatea neonatal crete pn la 29, iar mortalitatea perinatal
19, fiind de 2- 3 ori mai mare dect n naterile la termen. Acest fapt este cauzat de creterea
incidenei feilor macrosomi pn la 63% cazuri, de traumatismul la natere, de asfixie
[4,10,11,13,15]. Aceasta se explic prin rezistena joas a ftului la hipoxie n rezultatul
maturizrii cortexului i micorrii afluxului de oxigen la el, avnd ca cauz primordial
schimbrile morfologice din placent. n rezultat, are loc creterea incidenei sindromului
aspiraiei meconiale i distress sindromului n timpul naterii, care i duce la morbiditatea i
mortalitatea perinatal nalt [3,6]. Mortalitatea n cazul sindromului aspiraiei meconiale atinge
60 %, iar hipoxia suportat de ft cauzeaz afectarea perinatal a SNC, care include 6080 % din
toate patologiile SNC din perioada copilriei [2,12,15].
Riscul relativ al cezarienelor n timpul travaliului este de 2,59% n caz de sarcin
supramatur, n raport cu naterile la termen, datorit lipsei de progresiune (riscul relativ =
2,99%) i a suferinei fetale (riscul relativ = 1,3%) [14,15].
Noi-nscuii au semne de supramaturare aproximativ n 1/5-1/3 din cazuri. n acelai timp,
nu ntotdeauna n cazul sarcinii supramaturate, are loc naterea unui copil cu semne de
supramaturare i invers, semne de supramaturare pot fi prezente la nou-nscut pn la 290 zile
gestaionale, ceea ce posibil poate fi explicat prin dezvoltarea individual a sarcinii. ns, o
atenie deosebit prezint starea funcional a ftului supramatur, lund n consideraie
dezvoltarea la el a unui ir de complicaii severe menionate mai sus, aa ca sindromul aspiraiei
55

meconiale, afectarea SNC de tip hipoxico-ischemic, afectarea cordului, rinichilor, intestinului


care pot cauza moartea ante- i intranatal a ftului [3,7,9]. Deci, sindromul de postmaturitate se
atest n 20% din cazuri de sarcin prolongat, de aceea ncepnd cu 41 sptmni de gestaie,
acest sindrom trebuie investigat, iar riscul de mortalitate i morbiditate justific luarea la
eviden activ a sarcinilor cu termen depit [5,6,8].
Scopul studiului nostru const n determinarea incidenei i analiza particularitilor
anamnestico-clinice, evoluia sarcinilor i naterilor supramaturate, comparativ cu cele
prolongate.
Materiale i metode
n vederea realizrii scopului propus, au fost analizate toate cazurile de nateri cu termenul
de gestaie 41-42 sptmni, pe perioada anilor 2005- 2008, din cadrul IMSP SCM 1, n total
2655 de foi de observaie, ce constituie n studiul nostru, lotul de control. Acesta la rndul su a
fost divizat n dou subloturi: sublotul I, ce include sarcinile supramaturate i sublotul IIsarcinile prolongate. Pentru o evaluare comparativ mai ampl, s-au analizat de asemenea 600
cazuri de nateri la termen, alese la ntmplare, reprezentnd lotul de comparaie.
Din cele 2655 de cazuri din lotul de studiu, sarcini supramaturate, au fost 694, cu o medie
anual de 174 cazuri, ce constituie 26,11,7%, iar sarcinile prolongate, n numr total de 1961,
cu o medie anual de 490 cazuri, ce constituie 73,91,7%. Deci, se poate concluziona c nu toate
sarcinile prolongate se finiseaz cu naterea unui ft supramaturat, ci doar aproximativ 1/3 din
cazuri, cifr ce se conformeaz datelor mondiale de literatur.
Sarcina supramaturat la termenul de 41 sptmni de gestaie s-a ntlnit cu o medie
anual de 126 cazuri, ce constituie 72,53,4%, iar la 42 sptmni, media determinat a fost de
48 cazuri, ce constituie 27,53,4%, deci nc o dat ne convingem c monitorizarea strii
intrauterine a ftului i apariiei semnelor de supramaturare a acestuia trebuie efectuate mai
devreme de 294 zile de amenoree, iar pregtirea cilor de natere rmne a fi un aspect importat
de care trebuie de inut cont, asfel ca la momentul oportun pentru ft s se poat lua decizia de o
inducere a travaliului (tabelul1).
Tabelul 1. Incidena sarcinilor supramaturate i celor prolongate n lotul de studiu
Anii de studiu

2005

2006

2007

2008

Media

Lot de studiu

609

644

725

677

664

caz., rata

Abs.

Rata,%

Abs.

Rata,%

Abs.

Rata,%

Abs.

Rata,%

Abs.

Rata,%

Prolongate

491

80,61,6

476

73,91,7

493

68,01,7

501

74,01,7

490

73,91,7

Supramaturate 118

19,41,6

168

26,11,7

232

32,01,7

176

26,01,7

174

26,11,7

Supramaturate 82
la 41 spt.
Supramaturate 36
la 42 spt.

69,54,2

115

68,53,6

189

81,52,6

117

66,53,6

126

72,53,4

30,54,2

53

31,53,6

43

18,52,6

59

3,53,6

48

27,53,4

p<0,001

Incidena sarcinii supramaturate la nivel republical are un caracter relativ stabil cu o medie
de 1,890,51%, frecvena cea mai mare de 2,520,48%, nregistrndu-se n anul 2006, pe cnd n
IMSP SCM 1, media este de 2,701,24%, frecvena cea mai mare de 3,351,19%,
nregistrndu-se n anul 2005. Astfel, comparnd ratele sarcinilor supramaturate la aceste dou
nivele nu au fost stabilite diferene semnificative statistice (p>0,001).
56

Se cunoate c exist o corelaie ntre vrsta gestantei i riscul de apariie a sarcinii


supramaturate, de aceea am divizat pacientele conform criteriului de vrst. Deci, se poate
observa c sarcina supramaturat are incidena cea mai mare la vrsta cuprins ntre 20 i 30 ani,
n numr de 486 cazuri, ce constituie 70,01,0%. Comparativ cu sarcina prolongat i cea la
termen, sarcina supramaturat are o tendin de descretere printre gestantele cu vrsta mai
naintat, incidena fiind de 23,711,6%, n raport cu 28,721,6% i 32,51,91%, iar printe cele
mai mici de 20 ani, o tendin de cretere, cu o rat de 6,295,4%, comparativ cu 2,195,4% a
celor prolongate i 1,70,52%, a celor la termen (tabelul 2).
Tabelul 2. Repartizarea pacientelor conform vrstei
Vrsta,
ani

Sublotul I, nateri
supramaturate

Sublotul II, nateri


prolongate

Lotul II, nateri la termen

abs.

Rata, PES%

abs.

Rata, PES%

abs.

Rata, P ES%

<20 ani

43

6,295,4

43

2,195,4

10

1,70,52

20-30 ani

486

70,01,0

1355

69,091,0

395

65,81,9

>30 ani

165

23,711,6

563

28,721,6

195

32,51,9

p<0,001

Conform datelor de literatur i a celor obinute de ctre noi, sarcina supramaturat se


ntlnete mai frecvent printe primipare, deci i vrstei medii ce-i corespunde acesteea. Din
figura 1 se poate observa c primiparelor din sublotul I, n numr de 509 gestante, le revine
73,31,1%, secundiparelor n numr de 157, le revine 4,032,8%, iar multiparelor, n numr de
28 le revine, respectiv 22,621,6%. Pentru sarcinile prolongate i celor la termen la fel le este
caracteristic incidena cea mai mare printre primipare de 64,551,1% i 62,21,98%, ns mai
mic de ct la supramaturate, iar secundiparele i multiparele au o rat mai mare, de 28,141,6%
i 7,292,8% a celor prolongate, i respectiv 31,81,9% i 6,00,97% a celor la termen,
comparativ cu cele supramaturate.

Figura 1. Paritatea gestantelor


n baza cercetrilor efectuate, analiznd datele anamnestice, am constatat c la pacientele
cu sarcin supramaturat, din sublotul I, prezena anamnezei obstetricale complicate i patologia
extragenital se atest la un nivel destul de ridicat, de 29,252,6% i 27,622,6% cazuri,
comparativ cu 8,112,6% i 9,332,6% a celor prolongate, fapt ce ne confirm nc o dat c
surcina supramaturat adesea survine i evoluiaz pe un fundal de sarcin patologic. Cele mai
frecvente complicaii obstetricale i ginecologice ntlnite au fost: menarha trzie, ciclul
57

menstrual neregulat, prezena infeciilor genitale, unul sau mai multe avorturi n anamnez,
miomul uterin, sarcina ce a decurs cu risc de avort spontan sau de natere prematur, gestozele
precoce i tardive .a. Dintre patologiile extragenitale cele mai frecvente au fost: patologiile
cardiace, renale, neurologice, cu traumatisme cerebrale n anamnez, anemiile .a.
Un alt aspect foarte important i foarte controversat, pe care ni l-am propus s-l studiem
este modalitatea naterii i incidena operaiilor cezariene, ct i structura acestora n ambele
loturi de studiu. Din figura 2 se poate observa c la gestantele din sublotul I, cu sarcin
supramaturat, naterea s-a finisat pe cale natural n 409 cazuri, ce constituie 79,530,8%, iar
prin operaie cezarian -142 de cazuri, ce constituie 20,473,2%, indice net superior comparativ
cu cel nregistrat n sublotul II, cu sarcin prolongat, unde acesta este de 3,573,2%, dar i cu
cel de 13,23,8% atestat la naterile la termen. Aceast constatare de date nc o dat ne
confirm ct de mult crete rata operaiilor cezariene conform indicaiilor venite din partea
sarcinilor supramaturate i ct de important e de a diferenia o sarcin supramaturat de una
prolongat, cu scop de a preveni o serie de complicaii, care ulterior fac s creasc rata
cezarienelor.

Figura 2. Modalitatea de natere


Toate cazurile care s-au finisat prin operaie cezarian att din I lot de sudiu, ct i din lotul
II au fost supuse unei analize minuioase n vederea stabilirii cauzelor ce au servit drept indicaii
ctre operaia cezarian. Astfel, s-au determinat divergene radicale dintre indicaiile din
sublotul I i cele din sublotul II i lotul de control. Pentru sarcinile supramaturate sunt frecvente
indicaiile fetale (hipoxia acut i progresant a ftului, avnd rata cea mai nalt de
45,074,1%) i de distocie a travaliului (insuficiena forelor de contracie, care nu s-a supus
corijrii dup administrarea soluiei de oxitocin, cu o rat de 37,324,6%). Un moment foarte
important ntlnit doar la sarcinile supramaturate reprezint ineficiena induciei travaliului dup
administrarea analogului sintetic al PG E1- misoprostolului, ce a servit drept indicaie ctre
operaia cezarian n 9,153,9% cazuri. Pentru sublotul II, indicaiile de baz practic rmn
aceleai ca cele menionate mai sus, ns rata lor este la un nivel mult mai jos. Pentru lotul II,
sunt caracteristice indicaiile generale, incidena crora variaz de la 2,5 %, pn la 7,6%, mai
marcante fiind: cicatriciul pe uter (22,83,8%), placenta praevia (22,83,8%) i primiparele de
vrst naintat (10,13,8%).
nc un moment foarte important ce ine de specificul naterilor este declanarea
travaliului: spontan sau indus. Toate cazurile de natere indus reprezint grupa de paciente care
au fost internate dup termenul de 41 sptmni de gestaie n seciile de patologie a sarcinii cu
scop de pregtire a colului uterin ctre natere i stimularea travaliului. Se poate de remarcat
nivelul nalt a acestui grup de paciente n sublotul I, a celor supramaturate, cu o rat de
41,641,8%. Acest moment nc o dat ne demonstrez c sarcinilor supramaturate le sunt
caracteristice dereglrile ce intervin n blocarea spontanietii naterii i necesit o intervenie si
o corijare din partea medicilor specialiti.
58

n cercetrile efectuate de ctre noi, ne-am propus s determinm dac exist o corelaie
ntre sarcina supramaturat i sexul ftului. Deci, dup cum se observ i din figura 3, nu am
obinut careva devieri n rata naterilor cu fei de sex femenin i celor cu sex masculin,
procentajul fiind practic acelai, de 54,751,2% i 45,251,2%, cu toate c unele surse de
literatur susin c o maturizare fetal mai precoce are loc la fetie, comparativ cu bieeii.
Aceeai repartizare dup sex o observm i n celelalte dou grupe.

Figura 3. Repartizarea nou-nscuilor dup sex


Unul din momentele importante de care depinde morbiditatea i mortalitatea perinatal i
pe care ni l-am propus s-l studiem este masa ftului estimat la natere. Deci, din figura 4 putem
remarca c n toate grupele cea mai mare rat i revine masei fetale cuprins ntre 3000 i 4000 g,
cu o medie de 465 cazuri, ce constituie 67,0%, pentru cele supramaturate, 1402 cazuri
(71,491,0%) pentru cele prolongate i 457 de cazuri (76,201,7%) din ele 600 la termen. ns o
atenie major i revine macrosomiei, care dup cum se poate observa se ntlnete la un nivel
foarte nalt printre sarcinile supramaturate i cele prolongate cu o rat de 25,511,7% i respectiv
24,161,7%, comparativ cu cele 9,11,12% din naterile la termen.

Figura 4. Repartizarea nou-nscuilor dup masa estimat la natere


Aprecierea strii nou-nscutului la natere s-a efectuat dup scorul Abgar. n sublotul I,
dintre cele 694 cazuri de sarcin supramaturat, ase cazuri s-au finisat cu ft mort, dou din ele
fiind intranatale i patru cazuri de moarte antinatal a ftului. n sublotul II din cele 1961 cazuri
de sarcin prolongat s-au ntlnit doar dou cazuri de moarte antinatal a ftului, pe cnd n
lotul cu sarcini la termen, toi nou-nscuii la natere au fost vii. n general starea nou-nscuilor
la natere a fost bun, rata cea mai mare nregistrndu-se n grupa apreciat cu 7-8 puncte pentru
cele supramaturate (53,601,3%) i cele prolongate (46,881,3%), iar printre cele la termen cei
mai muli nou-nscui au fost apreciai cu 8 i mai multe puncte n 311 cazuri, ce constituie
59

51,82,04% i n 222 cazuri (37,00,97%), cu 7-8 puncte. Un numr relativ mare de nou-nscui
(167- 24,564,7%) din sublotul I au fost apreciai cu o not mai mic de 7 puncte, fapt ce indic
c suferina fetal n rndul celor supramaturai are o inciden destul de mare, fapt ce se poate
de confirmat din rezultatele obinute din cercetrile noastre i relevate n figura 5. Deci, dintre
noi-nscuii supramaturai, 185 au suportat o hipoxie acut, ce constituie 26,662,8%,
comparativ cu 6,43% din sublotul II i doar 2,2% dintre cele la termen. Astfel, hipoxia ftului a
dus la creterea numrului de cazuri de aplicare a vaacum-extractorului, avnd o rat de zece ori
mai nalt printre cele supramaturate, comparativ cu celelalte dou grupe.

Figura 5. Rata hipoxiei i/u a ftului i aplicarea V-E


Concluzii
1. Sarcina prolongat i supramaturat reprezint un capitol important n patologia i
practica obstetrical prin repercusiunile multiple asupra ftului i mamei.
2. Indicatorii morbiditii, mortinatalitii i mortalitii neonatale precoce n sarcina
supramaturat se menin la un nivel ridicat. Aceasta se explic att prin senescena
placentar care nu poate asigura condiiile necesare dezvoltrii normale a ftului ajuns la
un anumit grad de maturitate, ct i prin trauma obstetrical a feilor supramaturi n
condiiile unui travaliu de obicei distocic i trenant.
3. Nu ntotdeauna n cazul unei sarcinii prolongate, are loc naterea unui copil cu semne de
supramaturare i invers, semne de supramaturare pot fi prezente la nou-nscui i pn la
290 zile gestaionale, ceea ce posibil poate fi explicat prin dezvoltarea individual a
sarcinii, cu toate acestea, ncepnd cu 41 spt. de amenoree, rata sarcinei supramaturate
crete simitor, iar riscul de mortalitate i morbiditate justific luarea la eviden activ a
sarcinilor cu termen depit.
4. De regul sarcina supramaturat survine pe un fundal de sarcin patologic, grupul de
risc prezentndu-l primiparele, cu vrsta cuprins ntre 20 i 30 ani, cu o anamneza
ginecologic i extragenital agravat.
5. Cu toate c rata sarcinilor supramaturate din republica noastr se plaseaz la limita
inferioar a indicatorilor mondiali, ea rmne o problem ce necesit o supravegere
minuioas a gravidelor din grupul de risc, o monitorizare bun a strii intrauterine a
ftului, ct i o conduit optimal a naterilor i momentului oportun de iniiere a
travaliului, n vederea rezultatelor perinatale i materne satisfctoare.
Bibliografie
1. .. .
1996.
2. ..
.1988.
60

3. .., .
.1994.
4. .., ,

.1991.
5. ..,
.1998.
6. . ., . 1997.
7. . .,
. 1993.
8. ..,
. 1992.
9. . ., . 2003.
10. . ., . 1982.
11. .., . 1997.
12. Alexander J.M., Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes be week of
gestation.2000.
13. Axelsen S., Prolonged pregnancy.1999.
14. Battaglia C., Artini P., Hemodynamic, hematological and hemorreological evaluation of
postterm pregnancy.1995.
15. Campbell M.K., Postterm birth: risks factors andoutcomes in a 10-yers cohort of
Norwegian births.1997.

INFECIA CU CMV N SARCIN I NATERE


Taisia Eanu, Olga Cernechi, Iurie Dondiuc, Tatiana Ioncu
Catedra Obstetric Ginecologie FPM USMF Nicolae Testemianu
Summary
CMV infection in pregnancy and birth
The last years a considerable increase of incidence and an unfavorable impact of CMV
infection has been attested on health condition of pregnant women, especially on intrauterine
foetus development (foetal retardation, microcephalia, corioretinitis, pneumonia, cerebral and
cardiac affection) as well as post-partum infant cerebral paralysis, mental retardation, deafness,
blindness, renal, hepatic insufficiency, death). This study has been carried out on a considerable
number of pregnant women (7600) and on their babies. CMV incidence among pregnant women
constituted 11%, but their babies 25%.
Rezumat
Pe parcursul ultimilor ani se atest sporirea impuntoare a incidenei i impactul
nefavorabil al infeciei cu CMV asupra sntii gravidelor, i n special asupra dezvoltrii
ftului intrauterin (retard fetal, microcefalie, corioretinit, pneumonie, afectare cerebral i
cardiac) ct i postnatal (paralizie cerebral infantil, retard mintal, surditate, orbire,
insuficien renal, hepatic, deces). Studiul a fost realizat pe un lot impuntor de gravide (7600)
i nou-nscuii lor. Incidena CMV printre gravide s-a dovedit a fi 11%, iar la nou-nscuii lor 25%.
Actualitatea problemei
Sfritul mileniului II i nceputul mileniului III a produs manifestri radicale n
standardele de via, revizuind concomitent diverse valori etico-morale. O consecin extrem de

61

negativ a modificrilor comportamentului sexual o prezint creterea incidenei infeciilor


sexuale transmisibile (complexul TORCH)
n ultimii ani cea mai rspndit infecie din complexul TORCH este Citomegaloviroza
(CMV infecia), care prezint un factor major din punct de vedere al complicaiilor obstetricale,
afectnd n mare msur produsul de concepie. Virusul herpetic uman tip 5 (citomegalic) este
compus din Genom, Capsid i Tegument. Dintre betaherpevirusuri, este singurul virus cu genom
clasa E, ceea ce-l face asemntor cu virusul herpes simplex. Pentru prima dat aceast maladie a
fost descris n 1931 de ctre M. Ribert, care a depistat la un copil mort celule gigantice n
epiteliul canalicului renal i a glandelor salivare. Ulterior a fost presupus etiologia viral a
acestei maladii, care a fost confirmat de ctre savanii englezi n anii 1956-1960.
n prezent infecia citomegalic este considerat drept o important problem de sntate
public din urmtoarele motive: frecvena sporit a infeciilor congenitale, printre care boala
citomegalic, se consider drept o boal major a malformailor congenitale; caracterul de
infecie viral persistent cu posibiliti de reactivare n stri de imunodepresie,precum sarcina
fiziologic sau dezvoltate dup administrarea diferitor preparate imunodepresive, ori dup
infectarea cu virusul imunodeficienei umane (HIV), frecvena creia se afl n ascensiune
sporit pe glob, inclusiv i n Republica Moldova.; frecvena sporit cu care particip virusul
citomegalic la patologia posttrasfuzional i posttransplantic de organe (sindromul
mononucleozei, posttransfuzional i hepatit citomegalic etc).
Efectele asupra ftului/nou-nscutului La 90% din nou-nscuii contaminai nu se
manifest tabloul clinic clasic, dezvoltndu-se mai apoi unele complicaii precum: surditate,
retard mintal, dezvoltarea psihomotorie ntrziat. Schimbrile majore constatate la copiii cu
afeciuni structurale cauzate de CMV includ: retard simetric al creterii intrauterine,
hepatosplenomegalie, corioretinit, microftalmie, calcificri cerebrale, paralizie cerebral, retard
mintal, afeciuni cardiace, malformaii congenitale, hidrocefalie, microcefalie. Hipoxia cronic
intrauterin, care provoac hipotrofia avansat, conduce n mod frecvent la deces antenatal.
Efectele materne. Majoritatea infeciilor CMV materne sunt asimptomatice (70-80%),
dei se pot manifesta printr-un sindrom asemntor mononucleozei cu infecie acut. Numai la 510% din paciente la un interval de 2-3 sptmni de la expunere tabloul clinic decurge cu febr,
simptome gripoase, semne catarale, oboseal, fatigabilitate i sindrom mononucleozic cu mrirea
ganglionilor limfatici cervicali, hipersalivare, fiindc CMV- sul este un sialoagent; edem i
dureri n regiunea glandelor salivare, unde mult timp poate vieui, ptrunznd acolo pe cale
hematogen. La o diminuare a imunitii are loc reactivarea infeciei i se produce din nou o
generalizare hematogen. CMV rmne n stare latent (pasiv) n organism pe o perioad lung
de timp.
Modul de transmitere i cile de infectare. CMV a fost prelevat din aproape toate
secreiile organismului, sugernd c ar exista mai multe moduri de transmitere (preconcepional,
perinatal, i postnatal): 1) calea fecalo-oral; 2) calea aspiraional; 3) calea sexual; 4) contact
direct (perinatal) prin tegumente afectate; contactul direct cu canalul de natere, infectat n
timpul naterii (26-57%); 5) calea vertical (transplacentar). Transmiterea infeciei de la mam
la ft are loc pe tot parcursul sarcinii. Pericolul infectrii ftului este invers proporional cu
vrsta gestaional; 6) infectarea postnatal are loc prin transfuzii sanguine sau componentele
sngelui, prin transplantul de organe, prin alimentaia natural (prin lapte se contamineaz 63%
din nou-nscui), prin contact direct cu materialele infectate i manipulaii instrumentale; 7) prin
aspirarea sau nghiirea lichidului amniotic infectat, care la rndul su s-a contaminat pe calea
hematogen sau descendent la ruperea prenatal a pungii amniotice sau ascendent prin sincitiul
horionului sau cu coninutul din cavitatea abdominal prin intermediul trompelor uterine.
Infecia CMV poate exista n lichidele corpului precum: fecale, urin, saliv, lacrimi,
lapte matern, secreii vaginale. Citomegalovirusul poate fi prezent n aceste lichide fr a fi
detectate semnele i simptomele acestuia.
Diagnosticul infeciei CMV. Majoritatea citomegaloviruilor sunt rar diagnosticai,
deoarece persoanele infectate prezint puine simptome sau boala decurge asimptomatic. Pentru
62

a determina existena virusului se fac analize de snge sau culturi de esuturi, urin, coninut din
gt, saliv sau prelevarea laptelui matern, care se supun diferitor metode de investigare
(virusologice, citologice, seroimunologice etc).
Dac sistemul imun al unei persoane este slbit (spre exemplu n sarcin), CMV poate
deveni activ i poate cauza boala citomegaloviral. Pentru majoritatea persoanelor cu CMV nu
vor exista probleme reale. Screeningul serologic de depistare are o valoare limitat. Seroreactivitatea n timpul sarcinii nu mpiedic circularea genital a virusului sau transferul
perinatal. Izolarea virusului din secreiile organismului nu coreleaz bine cu riscul infectrii
intrauterine. n rezultatul diagnosticului seroimunologic se determin IgM i IgG la CMV.
Depistarea IgM pozitiv denot infecie CMV acut, primar sau cronic n acutizare i necesit
tratament specific, pe cnd prezena IgG pozitive remarc infectarea mamei, dar ntr-o form
cronic, latent, care nu impune tratament specific.
n cazul n care o femeie nsrcinat este diagnosticat cu citomegalovirus exist dou
variante n care ftul poate fi examinat pentru confirmarea sau excluderea acestuia, precum
amniocenteza, prin care se pot preleva probe de lichid amniotic i probe de snge din horion.
Simptomele ce pot confirma infectarea: nivel sczut de lichid amniotic (oligoamnios), retard de
dezvoltare intrauterin a ftului i mrirea sau micorarea esutului n creier (hidrocefalie,
microcefalie). Se cunoate n mod cert c boala infecioas CMV produce hipotrofie fetal.
Exist dovezi suficiente care stabilesc o relaie cauzal ntre hipotrofie i CMV. Studiile au
demonstrat c n rile dezvoltate 8% din femei contacteaz infecia CMV primar n timpul
sarcinii i jumtate din ele o transmit produsului de concepie; 20% din nou-nscuii lor prezint
simptome de boal CMV. Infeciile cu CMV determin citoz i necroz localizate n esuturile
fetale. Acest proces conduce la pierderea constituenilor celulari vitali i la nlocuirea celulelor
vii cu unele nefuncionale, ceea ce conduce mai apoi la distorsiuni anatomice. Feii afectai au
diferite organe de mrime subnormal datorit scderii numrului celulelor. Rata de cretere a
diferitor organe este alterat de CMV. Morbiditatea neonatal este serios afectat de hipotrofia
fetal: la natere 50% nou-nscui dezvolt acidoz metabolic, hipoxie cerebral, aspiraie de
meconiu i pneumonie consecutiv.
Importan major n diagnosticul infectrii intrauterine a ftului cu CMV o are USG cu
Doppler - ca metod de depistare a hipotrofiei fetale, insuficienei circulatorii n aa. uterine, n
aa. ombilicale i cerebrale, prezena oligoamniosului. Pronosticul cel mai nefavorabil se
depisteaz la feii cu absena undei diastolice sau la cei care aceast und este inversat. Anemia
i trombocitopenia sunt comune n infecia simptomatic, n timp ce leucopenia este ocazional
observat. Unii autori au identificat un spectru larg al patologiei placentare n infecia
congenital cu citomegalovirus, de la simple anomalii, la necroze masive. Placenta afectat
prezint la nivelul vilozitilor coriale edem, infiltraii plasmocitare i rare celule citomegalice.
Greutatea ei este mai mic, fapt de care se leag hipotrofia fetal i naterea prematur.
Ce se ntmpl cu fetuii infectai? Literatura de specialitate remarc c 90% din nounscui nu vor avea nici un simptom de infectare la natere, problemele vor ncepe s apar mai
trziu dup primul an de via: 10% vor avea sechele neuro-senzoriale (retard mintal, surditate);
10% vor avea infecii simptomatice (boala citomegalic); 20% vor deceda, iar 90% dintre cei
care vor supravieui vor rmne cu sechele neurologice severe (microcefalie, corioretinit,
pierderea vederii, surditate bilateral, paralizie cerebral infantil).
Tratamentul gravidelor. Pn n prezent nu exist metode eficiente de tratament pentru a
preveni sau trata definitiv infecia CMV perinatal. Studiile actuale recomand administrarea
tratamentului specific antiviral n cazul IgM pozitive i numai dup 16 sptmni de gestaie.
Mai sunt recomandabile i preparatele imunomodulatoare ca Kipferon, Viferon, att n cazul IgM
pozitive (infecie acut), ct i IgG pozitive (infecie latent).
Scopul studiului const n determinarea incidenei infeciei cu CMV la gravide i
impactul ei asupra sarcinii, naterii i nou-nscuilor n Republica Moldova.

63

Materiale i metode
Pentru a realiza scopul studiului au fost analizate fiele de observaie obstetrical a
naterilor, care au avut loc n IMSP SCM N1 pe parcursul anului 2009 (7600 cazuri) i fiele de
observaie a nou-nscuilor lor. Cazurile au fost completate cu date din arhiv de la secia de
neurologie a nou-nscuilor i secia de ngrijire a prematurilor din Centrul Perinatologic al IMSP
SCM N1. n procesul de cercetare s-au utilizat urmtoarele metode: analiza matematicostatistic, analiza epidemiologic. Informaia despre posesia infeciei CMV a fost transcris n
fiele de natere i n fiele nou-nscuilor din carnetul medical perinatal.
Rezultate i discuii
n rezultatul studiului efectuat s-a constatat c 836 (11%) din parturientele, care au nscut
n SCM N1 pe parcursul anului 2009 au fost posesoare de CMV. Aceast cifr n comparaie cu
datele autorilor strini este aparent satisfctoare, ns realitatea las mult de dorit. Au fost
investigate la infecia CMV un numr restrns de gravide, numai acelea, care au avut anamneza
obsterical complicat (tab. 1) i sarcina prezent complicat (tab. 2).
Tabelul 1
Anamneza obst etrical a gravidelor posesoare de CMV
N
d/o Anamneza obst etrical complicat cu
Cifra absolut
%
1. Avort spontan
320
38,2
2. Sarcin stagnat
78
9,3
3. Sarcin extrauterin
29
3,46
4. Natere prematur
110
13,15
5. Copii hipotrofi
41
4,90
6. Decese perinatale
28
3,34
- antenatale
17
2,03
- intranatele
0
0
- neonatale precoce
11
1,31
7. Anomalii de dezvoltare a ftului
12
1,43
8. Infecie i/uterin a ftului
82
9,80
9. Hiperbilirubinemie patologic
76
9,1
10. Copii trecui prin secia reanimare
21
2,51
11. Copii cu patologii neurologice
64
7,65
12. Copii cu paralizie cerebral infantil
3
0,31
13. Copii surdo-mui
2
0,21
14. Copii cu probleme oftalmologice
16
1,91
Studiul nostru a demonstrat c n RM sunt investigate un procent mic de gravide la
infecia CMV din motivul c aceast investigaie nu este inclus n screeningul obligatoriu de
investigare a gravidelor i c este costisitoare.
Incidena CMV. Numrul contaminailor seropozitivi n diferite ri ale lumii deviaz de
la 44 la 85-90%, iar numrul bolnavilor CMV de la 0,2 la 3%. Dup datele SUA anticorpii ctre
CMV n snge se determin la 0,5-2% din nou-nscui; la 10-20% din copii; la 40% din aduli
pn la 35 ani; la 99% din aduli dup 50 ani. n rile n curs de dezvoltare cu stare socioeconomic precar se atest o infectare n mas a populaiei (n cazurile efecturii investigaiilor
la aceast infecie).
Tabelul 2
Complicaiile sarcinii prezente a gravidelor posesoare de CMV
N
Complicaiile sarcinii
d/o

Cifra absolut
64

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Iminena de avort spontan


Iminena de natere prematur
Retard fetal
Polihidramnioza
Oligoamnioza
Insuficiena circulatorie i fetoplacetar (la Doppler)
Anomalii de dezvoltare
Deces antenatal
Deces neonatal precoce

120
110
34
54
16

14,35
13,15
4,06
6,45
1,91

34

4,06

8
8
4

0,95
0,95
1,4

Conform studiului nostru s-au dovedit a fi posesoare de CMV preponderent multigestele


635 (76%) cazuri i multiparele 552 (64, 8%) cazuri. Au avut anamneza obstetrical
complicat cu nateri premature 110 (13, 15%) parturiente i cu sarcina stagnat 78 (9,3%)
parturiente; au avut copii cu hiperbilirubinemie 76 (9,1%) parturiente , infecii intrauterine - 82
(9,8%) femei. Copii cu probleme neurologice n anamnez au indicat 64 (7,65%) gravide.
Posesoarele de CMV au avut anamneza complicat cu copii hipotrofi n 41 (4,9%) cazuri; cu
decese perinatale n 28 (3,3%) cazuri i cu anomalii de dezvoltare a fatului n 12 (1,4%)
cazuri.
Sarcina prezent la posesoarele de CMV s-a dovedit a fi complicat n mod
semnificativ: 1/3 au decurs cu iminen de ntrerupere a sarcinii; n 34 (4,06%) cazuri au avut
retard fetal i toate s-au complicat cu insuficien circulatorie , confirmate la USG cu Doppler.
Patologia lichidului amniotic a fost confirmat n 70 (8,31%) cazuri; decesul perinatal s-a
semnalat n 20 (2,3%) cazuri. Din toi 12 copii decedai dup natere 11 (%) au avut un grad
avansat de prematuritate i complicati cu retard fetal, 8 au decedat antenatal; numai un copil
a fost matur din cei decedati primele 7 zile dupa nastere .
Au avut nevoie de ngrijire i tratament la etapa a doua n secia Centrului Perinatologic
un sfert din nou-nscui: 82 (9,8%) nou-nscui prematuri; cu hiperbilirubinemie - 54 (6,4%)
nou-nscui; cu infecii congenitale 64 (7,6%); cu patologii neurologice 41 (4,9%) copii. Se
cere remarcat faptul c procentajul operaiei cezariene n rndul parturientelor posesoare de
CMV este cu mult mai mare, (19,2%) dect media anual pe maternitate (14,3%), mortalitatea
perinatal, rmnnd nalt pentru aceste parturiente
.
Concluzii
1 Dei puin studiat n ara noastr, infecia cu CMV reprezint o problem de sntate
public din cauza caracteristicilor virusului (persisten i laten), manifestrilor clinice
i complicaiilor redutabile pe care le determin pentru noua generaie.
2. Studiul a confirmat incidena nalt a infeciei CMV n rndul gravidelor cu impact
negativ asupra dezvoltrii ftului intrauterin. Incidena nalt de rspndire a CMV care
este n continu cretere, conduce la sporirea incidenei n rndul gravidelor. Datorita
rolului etiologic demonstrat al infeciilor TORCH n dezvoltarea infeciilor intrauterine i
a retardului fetal, ar fi binevenit includerea n Programul Unic de examinare obligatorie
a gravidelor investigarea la TORCH.
3. Morbiditatea i mortalitatea sporit n rndul feilor i nou-nscuilor de la mamele
infectate cu CMV a fost demonstrat i n studiul statistic efectuat de noi.
4. Anamneza la posesoarele de CMV s-a dovedit a fi complicat ntr-un procent
considerabil cu: sarcini stagnate n evoluie, cu avorturi spontane, cu nateri premature,
retard fetal avansat, insuficien circulatorie, infecie intrauterin a ftului,
hiperbilirubinemie, copii cu probleme neurologice semnalate.
5. Propunem investigarea obligatorie la CMV a nou-nscuilor (urin, saliv, snge i
laptele matern) la mamele posesoarele de CMV ndat dup natere; pn la cunoaterea
rezultatelor - abinerea da la lactaia natural.
65

Bibliografie
1. Cernescu C. Virusologie Medicala. Editura Medicala Bucuresti 2003.
2. Herescu M. Infectiile congenitale ale sistemului nervos central (I, II). Bucureti, 2005.
3. Infecia de citomegalovirus la copil. // Conferina naional de pediatrie. Bucureti, 1820 martie 2010.
4. Lombardi G, Stronati M. Congenital cytomegalovirus infection. Minerva Pediatr, 2005.
5. Lupea Neonatologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994.
6. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, do Carma Rego MA. Perinatal or Early-Postnatal
Cytomegalovirus infection in Preterm Infants Under 34 Weeks Gestation Born to CMV
7. Neamu Simona, Rotaru Ionela, Neamu C. Complexes Torch. Screening necesar in
Obstetric. // Craiova Medical Vol 8, Nr 4, 2006.
8. Noyola DE, Demmler GJ, Nelson CT et al. Early predictors of neurodevelopmental
outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr, 2001.
9. Prez-Paya A, Apolinar Valiente E, Acosta Boga B et al. Perinatal cytomegalovirus
infection in preterm infants. An Esp Pediatr, 2002, 57(3), 244-248.
10. Popescu V. Embriofetopatii, Rev. Rom. Ped, 2000, vol XLIX, nr 2, 131-149
11. Pricop M. Curs de obstetrica si ginecologie. Institutul European Iasi, 2001.
12. Rebedea I. Boli infectioase. Editura Medicala. Bucuresti 2000.
13. Seropositive Mothers Within a High-Seroprevalence Population. J Pediatr 2004.
14. Terhorst Daniela. Cytomegalovirus. Haga, 2008.
15. . . ()
// http://venuro.info/virus/cytomegalovirus.php
16. ., .. (
, , ) // 02 04/116.shtml

VALOAREA EXAMENULUI MORFOLOGIC AL DERIVATELOR TROFOBLASTULUI


/ PLACENTEI N DETERMINAREA CAUZEI MORII INTRAUTERINE A
PRODUSULUI DE CONCEPIE
Luminia Mihalcean
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF
Summary
The role of trophoblast derivate / placenta morphological examination
in the determination of the cause of infant intrauterine death
The high tendency of the stopped pregnancies in the last 10 years gives us the possibility to
assess the risk factors in this ireversibile complication appearance. In the aim to determine the
principal cause of stopped pregnancy, after the instrumental evacuation of product of conception
at the women with pregnancy stopped in evolution, the histology of trophoblast derivate /
placenta was be effectuated. There were included in the study a group of 243 women, where
pregnancy was stopped in evolution.
The precocious estimation of the stopped pregnancy causes and propper risk degree
determination in the infant death in every definite case,would contribute to the decrease of IID
incidence and reproductive losts in general.
Rezumat
Creterea considerabil i persistent a numrului de sarcini stagnate n ultimul deceniu a
determinat studierea cauzelor care condiioneaz acest complicaie ireversibil a sarcinii. n
scopul determinrii cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu sarcin
oprit n evoluie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obinut pe calea nlturrii
66

instrumentale a produsului de concepie.Au fost incluse n studiu 243 de femei la care sarcina s-a
oprit n evoluie pn la 22 de sptmni de gestaie.
Elucidarea oportun a cauzelor stagnrii sarcinii i interpretarea adecvat a gradului de risc
pentru deces fetal n fiecare caz concret, ar putea contribui la diminuarea incidenei opririi n
evoluie a sarcinii i a pierderilor reproductive n general.
Actualitatea temei
Creterea persistent din ultimii ani a numrului de sarcini care se opresc n evoluie la
diferite termene de gestaie dicteaz necesitatea studierii cauzelor care condiioneaz aceast
complicaie ireversibil n sarcin. Pentru diagnosticarea cauzei dominante care a provocat
stagnarea sarcinii este important de a aprecia schimbrile secundare ale vilozitilor placentei
timpurii, care dup moartea embrionului o perioad ndelungat de timp rmne unicul martor
al evenimentelor ulterioare ce se produc n sacul corial i endometrul din vecintate [1].
Morfologia raclatului, dup prerea mai multor autori, ar trebui s determine algoritmul ulterior
de investigaii i tratamentul naintea urmtoarei sarcini [3].
Conform datelor literaturii de specialitate, un semn morfologic important al patologiei
cromozomiale a embrionului este dezvoltarea incomplet a vilozitilor corionului [2]. n special,
sunt caracteristice dereglrile de vascularizare ce evolueaz pn la absena complet a vaselor;
degenerarea hidropic progresiv a stromei pn la formarea de lacune; modificri hipoplastice
i atrofice ale epiteliului corial.
Dereglarea proceselor de vascularizare a vilozitilor secundare ale corionului este
condiionat n mod direct de aplazia sau moartea precoce a embrionului, care este iniiatorul
de baz al hematogenezei i angiogenezei din mezenchimul extraembrionar [4]. Dereglarea
vascularizrii se manifest de asemenea prin ntreruperea diferenierii vilozitilor
mezenchimale, fapt dovedit de ctre lipsa vilozitilor intermediare i tronculare, care n condiii
normale sunt bine dezvoltate deja la a 8-a sptmn de sarcin [5].
Vilozitile mezenchimale incomplet dezvoltate frecvent sunt supuse edemului i
degenerrii hidropice a stromei pn la formarea de lacune chistice. n acest caz este necesar de a
face diagnosticul diferenial cu mola hidatiform parial, care se manifest histologic prin
creterea trofoblastului sinciial i celular pe suprafaa vilozitilor edemaiate, iar n alte tipuri
de patologie cromozomial sinciiotrofoblastul este hipoplastic [7].
n caz de patologie cromozomial a embrionului endometrul, de regul, are o transformare
gravidar relativ complet cu o structur tipic pentru termenul precoce de sarcin a glandelor
endometriale n form de ferestru, forma glomerular a arterelor spiralate i transformarea
decidual finalizat a stromei [6].
Indiferent de genez, patologia endocrin n final se produce din cauza insuficienei
structural-funcionale a corpului galben. n acest caz apare o hipoprogesteronemie relativ care
duce la anumite dereglri n endometru. Dup datele literaturii tiinifice, transformarea
gravidar incomplet a endometrului se manifest prin imaturitatea criptelor glandulare, care i
pstreaz structura tubular i au un lumen dilatat de diferit grad, dar nu formeaz glandele n
form de ferestru, caracteristice unei sarcini uterine dezvoltate normal, imaturitatea arterelor
spiralate, care se remarc prin perei relativ subiri sau au aspectul unor structuri sinusoidale;
imaturitatea esutului decidual, care i pstreaz structura iniial (pregravidar) i este
prezentat preponderent de celule reticulare [5, 7].
La baza acestor schimbri st limitarea continu a sintezei recepiei estradiolului i
progesteronului pe fond de cretere semnificativ a nivelului de testosteron n sngele femeii. n
legtur cu faptul c androgenii sunt predecesorii biochimici ai estrogenilor, dispariia
principalului consumator de estradiol embrionul n dezvoltare duce la acumularea de
testosteron n serul sangvin al femeii cu sarcina stagnat. Hiperandrogenemia secundar are
aciune inhibitoare asupra activitii contractile a miometrului, mpiedicnd eliberarea cavitii
uterului de produsul de concepie oprit n dezvoltare [6]. Se observ, la fel, i infiltrarea
pronunat a stromei endometrului cu celulele imunocompetente (limfocite i macrofage) i
67

patologia sinciiotrofoblastului din componena epiteliului vilozitilor [2]. Dup datele unor
autori, insuficiena progesteronic st n 64-89% cazuri la baza mecanismului patogenetic al
opririi n dezvoltare a sarcinii [4].
Un loc important n etiologia i patogeneza ntreruperii n dezvoltare a sarcinii l ocup
patologia infecioas, manifestrile clinice ale creia n mare msur depind de agentul cauzal
i calea de transmitere a infeciei. Un marker morfologic mai deosebit al infectrii bacteriene
ascendente a cavitii uterine n sarcin este reacia inflamatorie exsudativ a esuturilor afectate
ale embrionului (ftului) i endometrului [3, 7]. Infectarea hematogen a endometrului cu flor
condiionat-patogen se caracterizeaz prin acumularea de celule imunocompetente (macrofage,
limfocite, plasmocite) perivascular n asociere cu edemul fibrinoid al pereilor vasculari [4]. n
caz de proces infecios cronic n vilozitile corionului ce i-au pstrat structura are loc
proliferarea celulelor stromale cu creterea numrului de macrofage placentare (celulele
Kaenko-Hoffbauer) i creterea vdit a densitii stromei vilozitilor de gradele I i II [5].
Pentru dereglrile imunologice ce duc la stagnarea sarcinii este caracteristic urmtorul
tablou clinic. Pentru categoria 1, n legtur cu sinteza insuficient de anticorpi blocani, este
caracteristic invazia superficial a trofoblastului, angiogeneza trofoblastic diminuat,
dereglarea procesului de formare a sinciiului, pregtirea insuficient a sectorului de implantare
n uter [5, 6]. n caz de sindrom antifosfolipidic (categoria 2) pe prim plan sunt complicaiile
trombotice n form de vasculit i tromboza vaselor deciduale, precum i micorarea numrului
de membrane sinciiovasculare i lipsa vaselor n vilozitile terminale [5, 6].
Pentru categoria 3 este caracteristic inflamarea esutului decidual. Pentru categoria 4 sunt
caracteristice semnele morfologice ale categoriilor 2 i 3. n caz de depistare a anticorpilor fa
de gonadotropina corionic i neurotransmitori se dezvolt inflamaie decidual i necroz, se
deregleaz procesul de depunere a fibrinei i formare a fibrinoidului, de difereniere a celulelor
trofoblastului [2, 7].
Lund n consideraie creterea continu a sarcinilor stagnate i numrului considerabil de
cazuri n care cauzele nu au putut fi determinate cert, ne-am propus drept scop s evalum rolul
examenului morfologic al derivatelor trofoblastului / placentei n determinarea cauzei dominante
care a condiionat oprirea n evoluie a produsului de concepie.
Materiale i metode
n scopul determinrii cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu
sarcin oprit n evoluie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obinut n pe calea
nlturrii instrumentale a produsului de concepie. Investigaia a fost efectuat n cadrul
laboratorului Institutului Oncologic. Materialul a fost fixat n soluie neutr de formalin.
Macroscopic se confirma prezena sau lipsa embrionului/ftului, prezena sau lipsa
malformaiilor congenitale vizibile sau se constata anembrionia. Pentru examenul histologic se
recoltau poriuni de placent, esut endometrial, fragmente de membrane. Dup prelucrarea
materialului cu parafin se pregteau seciuni cu grosimea de 5 6 cm i se colorau cu
hematoxilin i eozin. Preparatele histologice au fost examinate la microscopul Micros MK300. Examenul microscopic s-a efectuat n baza descrierii endometrului, vilozitilor placentei
timpurii, fragmentelor de sac gestaional i zonei de implantare, s-a determinat gradul de invazie
citotrofoblastic i modificarea gestaional a arterelor utero-placentare. n scopul obinerii unor
date ct mai veridice, rezultatele morfopatologice obinute au fost suprapuse cu manifestrile
clinice i rezultatele examenului paraclinic.
Rezultate
Morfologia placentei s-a efectuat n toate cazurile de sarcin oprit n evoluie din lotul I.
La 182 de paciente sarcina s-a oprit n evoluie n trimestrul I, constituind dou treimi din
cazurile de sarcini stagnate. n urma examenului histologic al raclatului n caz de sarcin oprit
n evoluie, lipsa modificrilor la nivelul corionului (placentei) a fost doar n 15,96,8% cazuri.
n majoritatea preparatelor n caz de sarcin stagnat s-au constatat semne caracteristice pentru
68

patologia cromozomial a embrionului, exprimate prin dezvoltarea incomplet a vilozitilor


corionului cu dereglri de vascularizare pn la absena complet a vaselor (76,83,6% cazuri),
degenerarea hidropic a stromei vilozitilor inclusiv cu formarea de lacune chistice (39,05,8%
cazuri), i schimbri hipoplastice i atrofice ale epiteliului corial (23,16,5% cazuri). Rezultatele
examenului histologic al derivatelor trofoblastului/placentei timpurii sunt prezentate n tabelul 1.
Tabelul 1. Descrierea morfopatologic a modificrilor n raclat
n cazul sarcinii stagnate n trimestrul I
Modificri morfopatologice
Lotul de baz n=182
Abs
PES%
P
Lipsa schimbrilor la nivelul placentei
29
15,96,8
**
Anembrionie
6
3,37,3
*
1. Semne morfopatologice pentru patologia cromozomial a
embrionului:
A. Dezvoltarea incomplet a vilozitilor corionului,
139
76,83,6
****
dereglri de vascularizare pn la absena complet a
vaselor
39,05,8
****
B.Degenerarea hidropic a stromei vilozitilor pn la
71
formarea de lacune chistice
23,16,5
***
C.Schimbri hipoplastice i atrofice ale epiteliului corial
42
2. Semne morfopatologice pentru patologie imun n
caz de sarcin stagnat (tablou morfologic cu schimbri
variate n endometru i placent, exprimate prin modificri
celulare i structural-distrofice
14
7,77,1
*
3. Semne de inflamaie
19
10,47,0
*
4.Metamorfoza gravidar incomplet a endometrului,
10
5,57,2
*
inclusiv n asociere cu schimbri inflamatorii
5
2,87,4
*
Metamorfoza gravidar complet a endometriului
172
94,51,7
****
5. Decolarea oului fetal de ctre un hematom
8
4,47,3
*
6. Mola hidatiform
4
2,27,3
*
*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001
Un rezultat histologic n care se constat patologie cromozomial este reprezentat n figura
1.(Fig.1)
Lund n considerare rezultatele obinute, observm c n primul trimestru sarcina a stagnat
la lotul de baz n 81,92,7% cazuri din cauza patologiei cromozomiale (inclusiv cazurile de
anembrionii i mola hidatiform) (Figura 2).
Semne morfologice de inflamaie a oului fetal (placentit edematoas seroas, placentit
fibrinoid cu necroza vilozitilor, endometrit purulent superficial) au fost identificate n
10,47,0% cazuri.
Semne morfologice caracteristice unui conflict imun n cazul stagnrii sarcinii n primul
trimestru au fost atestate n 7,77,1% cazuri (Figura 3).

69

1
3

Fig. 1, Sarcin oprit n evoluie la 5-6 sptmni. Patologie cromozomial. Viloziti fr vase
sangvine (1) cu hipoplazia i atrofia epiteliului corial (2) i schimbri hidropice ale stromei (3).
Mrire imagine 4x10. Coloraie hematoxilin-eozin.

Fig. 2, Sarcin oprit n evoluie la 8 sptmni. Mola hidatiform parial. 1. Viloziti unice
edemaiate lipsite de vase sangvine cu formare de cavitate n centru. Mrire 4x10. Coloraie
hematoxilin eozin.

Fig. 3, Sarcin oprit n evoluie la 6 sptmni. Semne de imunoconflict. esut decidual cu


focare de necroz (1) i infiltrat inflamator (2). Mrime 4x10. Coloraie cu hematoxilin-eozin.
70

Metamorfoza gravidar incomplet a endometrului, expresia morfologic a insuficienei


corpului galben, a fost constatat n doar 5,57,2% cazuri.
Paralel pacientele incluse n studiu au fost investigate clinic i paraclinic pentru
confirmarea patologiei suspectate la examen histologic i drept consecin, s-a constatat, c
pentru primul trimestru de sarcin cauza cea mai frecvent care provoac moartea intrauterin a
produsului de concepie este patologia cromozomial (81,9% cazuri) (Figura 4).

Fig. 4. Structura cauzelor sarcinii stagnate n trimestrul I identificate la examenul


morfologic
Examenul histologic al placentei s-a efectuat i n cazul sarcinilor stagnate n trimestrul II
(tabelul 2).
Tabelul 2. Descrierea morfopatologic a modificrilor ftului i placentei
n cazul opririi n evoluie a sarcinii n trimestrul II
Lotul de baz n=61
Modificri morfopatologice
Abs
PES%
1.Starea ftului:
Malformaii congenitale
8
13,111,9
*
Macerarea tegumentelor ftului
31
50,88,9
****
Autoliza organelor interne ale ftului
10
16,411,7
*
2. Schimbri la nivelul placentei:
Aspect microvilozitar al placentei
26
42,69,7
****
Aranjarea compact a vilozitilor
18
29,510.7
**
Dispariia vilozitilor terminale n masele de fibrinoid
26
42,69,7
****
Zone cu viloziti sclero-atrofiate cu focare de
calcinoz distrofic
14
23,011,2
**
Hemoragii focale n placent
10
16,411,7
*
Lipsa schimbrilor n placent
6
9,812,1
*
3. Schimbri n entometru:
Transformarea gravidar a endometrului
61
100,00,0
n sectoarele superficiale infiltraie limfocitar
masiv n jurul venelor, arterelor, glandelor (acumulare de celule 22
36,110,2 ****
K)
4. Schimbri inflamatorii n placent i endometru
33
54,18,7
***
5. Decolarea placentei de ctre un hematom
4
6,612,4
*
*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

71

n trimestrul II de sarcin la lotul de studiu, n urma examinrii placentei au fost remarcate


modificri distrofice n placent i infiltrare limfocitar perivascular i glandular n 36,110,2
cazuri, aceste modificri fiind expresia morfologic a dereglrilor imune de la nivelul placentei
la femeile cu sarcin stagnat. n lotul I, n cazul stagnrii sarcinii n trimestrul II, la examenul
histologic s-a constatat un numr considerabil de cazuri (54,18,7 %) cu schimbri inflamatorii
n placent i endometru (interviluzit, placentit edematos-distrofic, placentit sero-purulent,
corioamnionit purulent, endometrit septico-hemoragic) (Figura 5).

2
Fig. 5, Sarcin oprit n evoluie la 16 sptmni. Schimbri inflamatorii n preparat. esut
decidual cu infiltraie focal inflamatorie (1) i formare de microabcese (2). Mrire 4x10.
Coloraie hematoxilin-eozin.
Cele mai frecvente schimbri morfologice la nivelul placentei n trimestrul II sunt
prezentate n figura 6.

Fig. 6. Structuta cauzelor sarcinii stagnate n trimestrul II identificate la examenul


morfologic
Din cele expuse putem constata c n trimestrul II cea mai frecvent cauz de stagnare a
sarcinii a fost factorul infecios.
Discuii
Rezultatele studiului constat importana incontestabil a diagnosticului morfologic al
derivatelor trofoblastului / placentei. Rolul acestei investigaii este determinat de aprecierea
cauzei dominante care a condiionat moartea produsului de concepie, este confirmat ulterior
prin examene clinice i paraclinice.
72

Studiul a scos n eviden predominarea cauzei cromozomiale n stagnarea sarcinii n


primul trimestru, fapt confirmat de multiplele cercetri obinute n rezultatul cariotiprii
embrionilor oprii n evoluie.
La pacientele a cror sarcin s-a oprit n evoluie n trimesrul II cel mai frecvent s-au
ntlnit modificri inflamatorii n placent, date ce coincid cu prerile mai multor cercettori.
Concluzii
1. Diagnosticul morfologic al cauzelor sarcinii stagnate se bazeaz pe examinarea
particularitilor structurale ale endometrului, derivatelor trofoblastului i embrionului cu
aprecierea ulterioar integral a rezultatelor obinute, innd cont de manifestrile clinice
individuale i semnele diagnostice ale patologiei cromozomiale, endocrine, infecioase i
imune.
2. Morfologia raclatului ar trebui s determine algoritmul ulterior de investigaii i
tratamentul naintea urmtoarei sarcini.
Bibliografie
1. Pricop M. Placenta: repere morfologice i funcionale. Chiinu, 1993. p. 15-28.
2. Paladi Gh., Cernechi O. Sarcina oprit n evoluie. Moartea intranatal a ftului.
Obstetrica patologic. Chiinu, 2007. p. 323-333.
3. . .
. ., 1999. 93 .
4. . . . -
. IV . , 2002. . 1, c.
264-265.
5. . . ,
.
I : ,
, . , 2002, c. 85-89.
6. . . .
. XIII
. ., 2003. c. 121-122.
7. , .., ..,
.
, 2001. 1. c. 19-23.

EFECTUL DE PREVENIRE A HIPERPLASIILOR DE ENDOMETRU AL MIRENEI


LA PACIENTELE CU SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE (SOP)
Zinaida Srbu
Catedra Obstetric i Ginecologie FPM USMF Nicolae Testemianu
Summary
The prevent effect of Mirena in endometrial hyperplasia
of patients with polycystic ovary syndrome (POCS)
PCOS is a common reproductive disorder in women and is primarily manifest with
symptoms of androgen excess, anovulation and menstrual irregularity, obesity. Although
identified as a disorder of reproduction, the pathophysiology of PCOS includes endometrial
hyperplasia, insulin resistance, and therefore metabolic abnormalities are common. Treatment of
complications of PCOS should address both the endocrine and metabolic aspects of the disease.
Attention should be particularly use Mirena in prophylactic of endometrial hyperplasia of
patients of polycystic ovary syndrome.
73

Rezumat
SOP este o patologie a sistemului reproductive
ce se manifest primar prin
hiperandrogenie, anovulaie cu dereglri menstruale, obesitate. mpreun aceste dereglri a
sistemului reproductive, patfiziologic conduc la apariia hiperplaziei de endometru,
insulinorezisten n comun cu dereglri metabolice. Tratamentul complicaiilor SOP este ine de
dou aspecte ale acestei boli - endocrine i metabolice. n acest studiul menionm folosirea
Mirenei n profilaxia hiperplasiei de endometru la pacientele cu SOP.
Introducere
n ultimii ani se observ o tendin de cretere i ntenerire a interveniilor chirurgicale
din cauza patologiei combinate a corpului uterin. Tendina de a pstra funciile specifice ale
femeie conduc la necesitatea lrgirii indicaiilor ctre tratamentul conservator i prevenirea
patologiilor ce pot coduce la o intervenie chirurgical.
Concepia contemporan despre patologia combinat a uterului este baza pentru folosirea
unui sectru larg de msuri detratament att n formele izolate ct i n patologiile combinate ale
uterului: de la metode directe sau indirecte n reglarea central a sistemului reproductiv,
incluznd folosirea agonitilor GRH, antagonitilor sau analogilor sintetici a progesteronuluui.
Scopul acestui studiu const n aprecierea efectelor terapeutice ale sistemului intrauterin
Mirena la femei cu SOP
Materiale i metode
Aceast lucrare a fost efectuat pe parcursul anilor 2004-2009 la baza catedrei obstetric
ginecologie a USMF N. Testemianu.
Pentru realizarea scopului au fost examinate 50 paciente cu SOP. Pacientele au fost
interogate conform chestionarului compus din 45 de ntrebri ce in de anamneza de via,
somatic, obstetrico-ginecologic, patologiile suportate i metodele de tratament al lor.
Tuturor pacientelor li s-a apreciat: Nivelul de HTT, T3, T4, Prl; Roentghenografia craniului i a
selii turcica; EUSG al organelor genitale;Nivelul de DEAS, LH, HFS; Mamografia i frotiul la
gn. La necesitate reacia de polimerizare n lan la infecii specifice.
Veridicitatea studiului a fost confirmat prin : - diviera medie, r coeficientul de
corelaie,2 criteriul la patrat dup Person.
Pacientele au fost divizate n 2 loturi. n primul lot au fost incluse 30 paciente cu SOP
crora li s-a aplicat tratament cu Mirena i 20 paciente care au refizat carev tratament hormonal.
Mirena - un sistem nou intrauterin cu coninut de LNG, introdus intrauterin
eliberareaz zilnica 20 mcg de LNG, pe parcursul a 5 ani, astfel contribue la reducerea grosimii
i schimbari morfologice ale endometrului la scderea motilitii i dereglarea funciei
spermatozoizilor din cauza ngroarii mucusului cervical, astfel fcnd imposibilil implantarea
i prevenirea fertilizrii. Este important c dup ndeprtarea sistemului Mirena, endometrul
revine la normal, iar menstruaia reapare n decurs de 30 zile.
Contraindicaii pentru instalarerea steriletului Mirena sunt: sarcina, boala inflamatorie
pelvin curent, infecie activ gonococic sau chlamidia, hemoragii vaginale de etiologie
necunoscut, anomalie uterin congenital sau dobndit etc.
Rezultatele studiului
Vrsta pacientelor incluse n studiu a variat de la 24-46 ani, n medie 31 7,9 ani.
Analiznd anamneza somatic a pacientelor incluse n studiu am constatat c 42 (85,35% 1,32)
paciente sufereau de diverse patologii extragenitale, din ele au suportat patologia tractului
gastrointestinal - 19 (45,24%1,32) paciente, patologii urologice 24 (57,14% 1,91) paciente i
diverse patologii a sistemului osos 7(16,66%1,82)paciente. ( < 0,01)
Rezultatele examinrii glandelor mamare au constatat mastopatie de grad uor la 65%
paciente din lotul I i 60% paciente din lotul II, confirmate ulterior prin mamografie.
74

Analiza datelor despre funcia reproductiv la pacientele estimate au artat c raportul


nateri avorturi este 1:1,3 la pacientele din lotul I i 1:1,2 n lotul II. Astfel numrul avorturilor
este de 1,5 mai mare dect numrul de nateri, iar la 11,03 % din paciente naterea s-a finalizat
cu operaia cezarian din diverse cauze. La momentul adresrii pacientele estimate prezentau
urmtoarele acuze: menometroragii 51,67 % paciente din lotul I i 54,0% paciente din lotul II,
dismenoree 38,33% paciente din lotul I i 26% paciente din lotul II; polimenoree 25.38%
paciente din lotul I i 30,24% paciente din lotul II .
Datele despre statutul hormonal a pacientelor estimate sunt incluse n tab.1
Tabel 1
Parametrii hormonali a pacientelor incluse n studiul
N

Criteriile apreciate

36,25 1,9

Sistemul intrauterin Mirena


dup 3 luni
dup 6 luni
dup 12 luni
de la
de la
de la
tratament
tratament
tratament
10,5 2,7
36,25 1,6
14,8 2,5

14,4 1,9

9,8 3,9

17,3 3,3

10,8 2,7

2,5 0,3
1,9
1,5 0,35*
N
2,5 1,9

2,0 0,5
1,1 0,15
-

2,5 0,3
1,9
1,6 0,4*
N
2,8 2,3

2,3 0,8
1,3 03
-

pn la
tratament
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hormonul luteinizant
(f.folicular)UI/l
Hormonul
foliculostimulant
(f.folicular) UI/l
HL/HFS (N2)
Prolactina ng/ml
Testosteronul ng/ml
DEAS ng/dl
TSH

Dup cum este relatat n tab.1 toate pacientele cu SOP incluse n studiu aveu nivel mrit
de HL, testosteron i raportul LH/FSH >2, cea ce ne-a permis s stabilim diagnosticul de SOP.
Este necesar de evideniat c marirea nivelul de testosteron era nensemnat, cteva
zecimi de uniti (n jurul la 0,3). Un alt criteriu destul de important atunci cnd este corelat cu
tabloul clinic i datele de laborator este EUSG. Ultrasonografia s-a efectuat la 3-5 zi de ciclul
menstrual (concomitent cu examenul hormonal) i a fost interpretat conform datelor autorilor
Consensului de la Rotterdam din 2003.
La prezena uniu folicul dominant sau corpului galben este necesar de repetat EUSG la
ciclul urmtotr. Prezena chistului ovarian sau a ovarelor asimetrice necisit examinri
adugtoare. La fel este important de corelat rezultatele EUSG cu datele clinice i hormonale.
Pacientele pn la includerea n studiul au nscut cte 2 copii folosind laparoscopie,
stimularea ovulaiei i pstrarea sarcinii cu preparate asemntoare progesteronului.
Mirena s-a instalat la 30 paciente lotul I, dup raglaj diagnostic separate cu studiul
histologic al raclatului, i innd cont despre contraindicaiile clasice..
Peste 3, 6, 9, 12 luni s-a efectuat EUSG, hemoloucograma, investigaii hormonale.
Astfel, dup inseria sistemului Mirena s-a constatat c n primele cteva luni crete
numrul zilelor cu hemoragie (zile menstruale plus microhemoragii intermenstruale).
Eficacitatea sistemului Mirena s-a evideniat chiar ncepnd cu prima lun, cnd volumul i
durata menometroragiilor la 70% din paciente s-au micorat.
Dup 3 luni, pierderile sanguine se reduc, iar numrul zilelor cu hemoragie scade, astfel
la pacientele incluse n studiu menstruaia avea o durat de 4,2 0,7 zile, iar peste 6 luni 3,1
0,4 zile ca spre sfiritul primului an de folosire la 20% de femei s-a instalat amenorea iar la
celelalte 80% durata menstruaiei era de 1,2 0,5. Ultima se datoreaz reducerii treptate a
grosimii endometriale i conversia endometrului funcional ntr-un stadiu de repaus, rezistent la
stimularea estrogenic ce conduc la reducerea treptat a pierderii sanguine menstruale pe
parcursul primelor luni.
75

Menionm c la 60,83 % paciente s-a constatat anemie de gravitate medie i la 39,17% uoar. Dup 3 luni de la instalarea sistemului Mirena s-a apreciat mrirea nivelului de Hb, ca la
a 6-a lun s se mjoreze cu 26,161,1 % g/l ( <0,001).
Aproximativ 7% din femeile utilizatoare de Mirena au dezvoltat chisturi ovariene dup 6
luni de inserie, majoritatea din ele sunt asimptomatice, care au disprut desinestttor peste un
an de folosire a sistemului.
Aprecierea nivelului de hemoglobin, hormonilor Prl., testosteron , LH, FSH, peste 6 luni de la
instalarea sistemului Mirena, au artat majorarea nivelului de Hb, micorarea nivelului de LH,
iar raportul LH/FSH < 1,8.
Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena i nici un alt trataent hormonal au
prezentat opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglafului uterin
diagnostico-curativodat pe an. Rezultatele studiului histologic relatau hiperplasie glandular
chistic de endometru. La 9 (45% 1,1 %) s-a dezvoltat mom uterin multinodular. Mastopatia
difuz de grad uor s-a schimbat n mastopatie grad mediu la 13 (64,98% 2,1 %) paciente i de
grad nalt la 7 (34,89% 3,1%) paciente. Iar rezultatele investigaiilor hormonale prezentau
majorarea nivelului de testosterone i de LH, iar raportul LH/FSH >2,8.
Discuii
Att rezultatele studiului dat ct i datele literaturii de specialitate confirm necesitatea
tratamentului complicaiilor sindromului ovarelor polichitice i dup ce pacientele au rezolvat
funcia reproductiv. Ca alternativ este folosirea Mirenei care conine levo-norgestrel, care
acioneaz asupra endometrului, astfel tratnd hiperplaziile i procesele proliferative a
endometrului, cteodat pn la atrofie ce este foarte binefic n aceast patologie. Un alt
binificiul al folosirii Mirenei este efectul contraceptiv de 100% pe 5 ani iar micorarea nivelului
de prostoglandine i activitatea fibrinolitic n endometrul cu inhibiia proceselor proliferative
conduc la mrirea nivelului de hemoglobin.
Astfel, conform datelor literaturii de specialitate Mirena s-a dovedit a fi mai efectiv
chear fa de unele metode ca ablaioa endometrului i chear dect histerectomia, deoarece avnd
aciune local Mirena are inciden redus de efecte adverse caracteristice pentru progestageni[4,
5].
Tot datele literaturii de specialitat demonstreaz c protecia endometrial efectuat de
ctre Mirena atinge toate straturile endometrului i se menine timp de 7 ani. Atrofierea
endometrului ncepe doar dup cteva sptmni de folosire cnd glandele endometrului se
atrofiaz, iar stroma devine mai edematoas i decidual, mucoasa se subieaz, iar epiteliul
devine inactiv:cilindro-cubic, monostratificat i fr mitoz [3, 5]. Confor datelor de literatur
modificri vasculare a endometrului se produce prin ngroarea pereilor arteriali, nchiderea
arteriolelor spirale i tromboza capilar. Totodat endometrul devine insensibil la estrogeni, iar
hemoragia din endometru aflat n stare de repaus este mai redus cantitativ sau chiar poate s
lipseasc[4, 6].
Aadar, folosirea Mirenei cu scop de prevenire a proceselor hiperplastice a uterului la
pacientele cu SOP ofer tratament eficient cu cele mai mici riscuri de efecte adverse.
Concomitent cu acest efect utilizatoarele Mirenei beneficiaz i de efect contraceptiv[1, 2,5].
Concluzii
1. SOP este o patologie endocrin-metabolic, care poate fi menionat ca stare ce poate
condiiona apariia hiperplaziilor de endometru i a tumorilor benigme ori maligne a uterului.
2. Pacientelor cu SOP li se recomand folosirea Mirenei pentru profilaxia proceselor
hiperplastice a uterului.
3. Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena i nici un alt trataent hormonal au prezentat
opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglajului uterin
diagnostico-curativ o dat pe an.

76

Bibliografie
1. .. . / . . / . . . ..
. .: -, 2004. 520 .
2. : . /
. . . .. . .: -, 2004. 448 .
3. ( ) / . . ..
. .. . .: -, 2001. 720 .
4. .., ..
: - // ().
2005. . 811.
5. .., .. --
// (). 2005
-

PARTICULARITILE EVOLUIEI SARCINII, NATERII I PERIOADEI


NEONATALE N CAZUL FEILOR MACROSOMI
Cristina Melinte, Maxim Dobrioglo, Petru Roca, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
The particularities of pregnancy, delivery and neonatal
period evolution in case of macrosomic fetuses
The aim of the study was to evaluate the particularities of pregnancy, delivery and
neonatal period evolution in case of macrosomic fetuses. The study population included 356
pregnant women that delivered in Municipal Maternity Hospital 2 during 2007 and were
divided into two groups: group I (study group) included 178 women whose newborns had weight
4000 gr., group II (control group) included 178 women whose newborns had weight <4000 gr.
According to a specifically developed paper, we selected and analyzed the survey data sheets,
which included the age, size, weight, obstetrical-gynecological and somatic history of patients,
uterine height, abdominal perimeter, gestational age, maternal and fetal consequences at birth
and during neonatal period, size and weight of newborns, Apgar score. Data were analyzed
according to statistics percentage method. The obtained results showed that macrosomia is
frequently associated with abnormal uterine contractions, perineo/episiotomies, maternal tissues
trauma at birth, caesarean section and hypotonic uterine bleeding. The incidence of fetal injury
was 2.3 times greater for macrosomic fetuses and the rate of newborns with asphyxia and
cerebral circulation disorders was 2.6 times higher in the study group versus control group.
Rezumat
Scopul studiului a fost evaluarea particularitilor evoluiei sarcinii, naterii i a perioadei
neonatale n cazul feilor macrosomi. n studiu au fost incluse 356 parturiente care au nscut n
cadrul Maternitii municipale 2 pe parcursul anului 2007 i care au fost divizate n 2 loturi:
lotul I (lot de baz) a inclus 178 parturiente a cror nou-nscui au avut greutatea de 4000 gr.;
lotul II (lot control) a inclus 178 parturiente a cror nou-nscui au avut greutatea 4000 gr.
Conform unei anchete special elaborate, au fost selectate i analizate datele din fiele de
observaie, care au inclus vrsta, talia, greutatea, antecedentele obstetrical-ginecologice i
somatice ale pacientelor, nlimea fundului uterin, perimetrul abdominal, vrsta gestaional,
consecinele materne i fetale n natere i n perioada neonatal, talia i greutatea nou-nscuilor,
scorul Apgar. Datele au fost evaluate n baza indicilor clinico-statistici prin metoda procentual.
77

Rezultatele obinute demonstreaz faptul c naterea feilor macrosomi se asociaz mai frecvent
cu anomalii ale forelor de contracie uterin, perineo-epiziotomii, traumatisme ale cilor moi de
natere, hemoragii uterine hipotonice i operaie cezarian. Incidena traumatismului fetal n
natere a fost de 2,3 ori mai mare n cazul feilor macrosomi, iar rata nou-nscuilor n asfixie i
cu dereglri circulatorii cerebrale a fost de 2,6 ori mai mare n lotul de baz comparativ cu lotul
control.
Introducere
Ocrotirea sntii mamei i copilului reprezint una din cele mai actuale probleme ale
societii. ngrijirea profesional matern este frecvent acordat gravidelor la care se suspect un
ft macrosom, deoarece evoluia sarcinii i, n special, a naterii n aceste cazuri se asociaz cu o
frecven mai nalt a complicaiilor. Recunoscnd riscurile speciale ale sarcinilor asociate cu fei
macrosomi, medicii obstetricieni ncearc s gseasc ci corecte pentru a preveni creterea
fetal i caut intervenii, inclusiv operaia cezarian [8,12] sau inducia naterii [7] pentru a
optimiza rezultatele materne i fetale.
Termenul de macrosomie este utilizat pentru a descrie nou-nscutul cu pondere
excesiv la natere. Macrosomia fetal este difinit drept greutatea ftului la natere mai mare de
4000 g. Diagnosticul definitiv de macrosomie fetal poate fi stabilit numai prin msurarea
greutii nou-nscutului dup natere, prin urmare, este confirmat numai retrospectiv.
n momentul actual, incidena sarcinii cu ft macrosom constituie circa 10-14%, rata
complicaiilor i traumatismelor secundare materne sau fetale fiind de peste 60% din totalul
acestor sarcini. Astfel, macrosomia plaseaz mama i ftul sau nou-nscutul n grupul de risc.
innd cont de acest fapt, numeroase studii au fost orientate spre identificarea sau
suspectarea feilor macrosomi i elaborarea unei atitudini flexibile vis-a-vis de natere.
Detectarea acestor sarcini cu risc crescut ar permite o consiliere corespunztoare, implementarea
unor planuri de monitorizare i ngrijire pe parcursul sarcinii, naterii i dup natere, ct i
intervenirea la timp pentru a reduce riscul matern i fetal.
Sunt cunoscute trei strategii majore, utilizate pentru evidenierea feilor macrosomi: 1.
Determinarea factorilor clinici de risc; 2. Estimarea clinic a greutii fetale (FU, CA,
manevrele palprii Leopold); 3. Examenul ecografic. Fiecare metod posed, ns, limite
substaniale.
Factorii de risc pentru dezvoltarea feilor macrosomi includ:
Diabetul zaharat matern este unul din cei mai importani factori de risc. Macrosomia fetal
se constat n 50% din sarcinile complicate cu diabet gestaional i n 40% din sarcinile
asociate cu diabet pregestaional [14].
Greutatea matern anterioar sarcinii poate afecta greutatea ftului. Femeile obeze prezint o
probabilitate mai mare de a nate un ft macrosom (cu 10-20%). [2].
Adaosul ponderal excesiv n timpul sarcinii constituie un factor de risc pentru macrosomie.
Riscul este mai mare la femeile cu obezitate, comparativ cu cele normoponderale [2].
Vrsta gestaional. Sarcinile prelungite (>41SA) sunt asociate cu o cretere a incidenei
macrosomiei (cu 10-20%) [14]. Dup termenul de 37 s.a., ftul ctig n greutate cte 230g
sptmnal [12].
Multiparitatea mrete riscul macrosomiei. Conform datelor din literatur, al II-lea copil este
cu 20-30% mai mare dect primul [15].
Macrosomia n antecedente poate influiena sarcinile ulterioare, cu dezvoltarea feilor
macrosomi.
Sexul fetal influieneaz potenialul macrosomic. Greutatea nou-nscuilor de sex masculin
este mai mare, comparativ cu nou-nscuii de sex femenin la aceeai vrst gestaional [4].
Dup sptmnile 34-36 de gestaie, feii de sex masculin tind sa fie cu 50-100g mai grei
dect feii de sex feminin.
Incompatibilitatea materno-fetal cu atingere feto-anexial/anasacr.
78

Malformaiile fetale
Factorul genetic, deasemenea, contribuie la dezvoltarea macrosomiei.
Estimarea clinic a greutii fetale. Volumul lichidului amniotic, mrimea i configuraia
uterului, ct i constituia matern complic estimarea greutii ftului prin palpare Leopold.
Unele studii raporteaz o eroare medie a acestei metode de aproximativ 300 gr. [3,16].
Diagnosticul clinic de macrosomie poate fi stabilit i pe baza msurrii nlimii fundului
uterin 40cm sau a perimetrului abdominal 100cm.
Examenul ecografic este considerat ca o metod exact de estimare a greutii fetale [11].
Din nefericire, eroarea medie variaz ntre 300 i 550 gr. [3,10,16].
Consecinele materne:
n general este vorba de nateri laborioase, cu intervenii instrumentale, asociate frecvent cu:
- Dilacerri de pri moi (vagin, col, perinei-vulv, uretr, ruptur uterin) [1]
- Hemoragii n postpartum
- Infecii puerperale
- Accidente trombo-embolice
- Sechele vulvo-vagino-perineale, de sfincter anal, incontinen urinar, fistule
Consecinele fetale:
- Distocia de umeri reprezint un accident major i o urgen extrem. Conform datelor lui
Langnikel D. (1987), distocia de umeri se ntlnete n 3% din totalitatea naterilor cu fei
macrosomi. Dac nu este rezolvat corect, poate s antreneze o fractur de clavicul sau
humerus [5], traumatisme ale plexului brahial sau nervului facial, paralizie Erb-Duchenne
[6], deces fetal drept consecin a asfixiei, a traciunilor exagerate cu dislocri de coloan
cervical, hemoragii [1,9].
- Traumatism fetal
n acest fel, macrosomia rmne o complicaie care clasific sarcina i naterea n grupul
celor cu risc crescut. n momentul actual n literatura de specialitate nu exist date suficiente,
care ar permite elaborarea unor msuri predictive n caz de macrosomie. Unii autori sugereaz
necesitatea practicrii operatiei cezariene de rutin n cazul sarciniloe cu fei estimai drept
macrosomi, n ncercarea de a evita traumatismele fetale i materne n natere. Conform altor
autori, ns, acestor femei ar trebui s li se ofere ocazia de a nate pe cale vaginal, efectund n
prealabil proba de travaliu. Lipsa unor preri unice i a unor msuri preventive eficiente impun
necesitatea studiilor ulterioare pentru a elabora un algoritm unic de diagnostic i conduit al
sarcinii cu fei macrosomi.
Scopul studiului prezent a fost evaluarea particularitilor evoluiei sarcinii, naterii i a
perioadei neonatale n cazul feilor macrosomi.
Material i metode
n studiul retrospectiv au fost incluse 356 parturiente care au nscut n cadrul Maternitii
Municipale 2 pe parcursul anului 2007 i care au fost divizate n 2 loturi:
- Lotul I (lot de baz) a inclus 178 parturiente a cror nou-nscui au avut greutatea de
4000 gr.;
- Lotul II (lot control) a inclus 178 parturiente a cror nou-nscui au avut greutatea <4000
gr.
Conform unei anchete special elaborate, au fost selectate i analizate datele din fiele de
observaie obstetricale, care au inclus vrsta, talia, greutatea, antecedentele obstetricalginecologice i somatice ale pacientelor, nlimea fundului uterin, perimetrul abdominal, vrsta
gestaional, consecinele materne i fetale n natere i n perioada neonatal, talia i greutatea
nou-nscuilor, scorul Apgar.
Datele obinute au fost evaluate n baza indicilor clinico-statistici prin metoda procentual.

79

Rezultate
Rezultatele obinute n cadrul studiului reflect faptul c 70,3% din parturientele care au
nscut fei macrosomi aparineau limitelor de vrst cuprinse ntre 18 i 29 ani, 19,6% aveau
vrsta cuprins ntre 30-34 ani, iar 10,1% aveau vrsta de 35 ani i mai mult. Primipare n lotul
de baz erau 43,8% parturiente, iar multipare 56,2% parturiente. Nateri la termen cu fei
macrosomi au avut loc n 48,9% cazuri, sarcini prelungite n 51,1% cazuri.
Incidena maladiilor extragenitale a fost comparabil n ambele loturi de paciente incluse n
studiu. inem s menionm, c obezitatea s-a constatat n 37,6% cazuri n lotul de baz,
comparativ cu cu 22,5% cazuri n lotul control, ceea ce reflect o inciden mai mare a acestei
patologii la parturientele care au nscut copii cu greutatea de 4000 gr.
Studierea antecedentelor obstetricale a evideniat o inciden mai mare a avorturilor n
anamnez la parturientele din lotul de baz - 61,2% cazuri, comparativ cu parturientele din lotul
control 39,3%. Ft macrosom n anamnez s-a constatat la 11,3% parturiente din lotul de baz,
comparativ cu 1,7% parturiente din lotul de control.
Evoluia sarcinii la parturientele incluse n studiu este reprezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Incidena complicaiilor n timpul sarcinii la parturientele incluse n studiu
Indice
Iminena de avort spontan
Iminena de natere prematur
Anemie feripriv
Gestoza precoce
Gestoza tardiv

Lotul de baz
9,5%
5,0%
60,7%
4,5%
14,0%

P, %
Lotul control
4,5%
4,5%
49,5%
2,8%
2,3%

Astfel, iminena de ntrerupere a sarcinii s-a nregistrat de 1,6 ori mai frecvent n lotul de
baz comparativ cu lotul control, iar anemia feripriv - de 1,2 ori mai frecvent. Mai mult,
incidena gestozelor precoce sau tardive a fost mai mare n lotul de baz, comparativ cu lotul
control (18,5% versus 5,1%).
Frecvena anomaliilor activitii travaliului a fost mai mare la parturientele care au nscut
copii macrosomi, comparativ cu parturientele din lotul control (23,6% versus 13%). n mod
similar i complicaiile n perioada de luzie precoce au fost nregistrate mai frecvent la
pacientele care au nscut copii cu greutatea 4000 gr., comparativ cu cele din lotul control.
Traumatismul cilor moi de natere s-a constatat n 39,3% cazuri n lotul de baz i n 33,7%
cazuri n lotul control. Incidena hemoragiei uterine hipotonice a constituit circa 8,4% n lotul de
baz comparativ cu 2,8% n lotul control. Datele despre evoluia naterii sunt relatate n tabelul
2.
Tabelul 2
Incidena complicaiilor n timpul naterii la parturientele incluse n studiu
Indice
Hipotonie uterin primar
Hipotonie uterin secundar
Insuficiena forelor de expulzie
RPPA
Traumatismul cilor moi de natere
Hemoragie hipotonic

Lotul de baz
11,2%
8,4%
4,0%
18,5%
39,3%
8,4%

P, %
Lotul control
6,8%
4,0%
2,2%
19,1%
14,2%
2,8%

Analiza conduitei naterii la parturientele din lotul de baz care au nscut copii macrosomi
arat c procentul naterilor per vias naturalis a constituit 84,5%, perineo/epiziotomie s-a
80

efectuat n 26,4% cazuri, iar rata operaiilor cezariene a constituit 15,5%, majoritatea fiind
efectuate n regim de urgen pentru insuficiena forelor de contracie, hipoxie fetal sau
disproporie cefalo-pelvin (bazin clinic strmtat). Datele despre modalitatea i conduita naterii
sunt prezentate n tabelul 3.
Tabelul 3
Conduita i modalitatea naterii la parturientele incluse n studiu
Indice
Perineo- epiziotomie
Natere per vias naturalis
Operaie cezarian

Lotul de baz
26,4%
84,5%
15,5%

P, %
Lotul control
19,6%
88,0%
12,0%

Analiza consecinelor perinatale demonstreaz o inciden mai mare a asfixiei nou-nscuilor


n lotul de baz, care a constituit circa 6,2% comparativ cu 1,7% n lotul control. Sindrom de
aspiraie s-a constatat la 2,2% nou-nscui cu greautatea de 4000 gr din lotul de baz,
comparativ cu 0% n lotul control, iar traumatismului fetal s-a constatat la 13% din nou-nscuii
cu greautatea de 4000 gr. din lotul de baz comparativ cu 5,7% cazuri n lotul control. Tipul i
incidena complicaiilor fetale n natere sunt prezentate n tabelul 4.
Tabelul 4
Frecvena consecinelor fetale n natere i n perioada neonatal
Indice
Lotul de baz
Hipoxie fetal
1,1%
Distocia umerilor
2,8%
Asfixie fetal
6,2%
Cefalohematom
4,0%
Fractur de clavicula (cu parez 6,2%
Erb-Duchene)
Encefalopatie hipoxico5,6%
ischemic
Sindrom de supraexcitaie
5,6%
Sindrom de aspiraie
2,2%

1.
2.
3.
4.

P, %
Lotul control
1,1%
0
1,7%
4,0%
1,7%
2,8%
2,2%
0

Concluzii
Rezultatele studiului au demonstrat o inciden mai mare a obezitii i a antecedentelor
obstetricale complicate la parturientele care au nscut copii cu greutatea 4000g.
Naterea n cazul feilor macrosomi se complic mai frecvent cu anomalii ale activitii
travaliului, traumatisme a cilor moi de natere, hemoragii uterine hipotonice.
Rata operaiei cezariene este mai mare n cazul feilor macrosomi, majoritatea
interveniilor fiind efectuate n regim de urgen pentru insuficiena forelor de contracie,
hipoxie fetal sau disproporie cefalo-pelvin (bazin clinic strmtat).
Feii cu greutatea 4000 gr sunt supui mai frecvent traumatismului n timpul naterii i
se nasc mai frecvent n asfixie sau cu dereglri circulatorii cerebrale, comparativ cu feii
cu greutatea <4000 gr.

81

Bibliografie
1. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol
1995;86:14-7.
2. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2
Pt 1):419-33.
3. Chauhan SP, Lutton PM, Bailey KJ, Guerrieri JP, Morrison JC. Intrapartum clinical,
sonographic, and parous patients' estimates of newborn birth weight. Obstet Gynecol
1992;79:956-8.
4. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect
pregnancy outcome?. Gend Med. Mar 2007;4(1):19-30.
5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvers for shoulder
dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 1126-30.
6. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous
vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.
7. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane
Database Syst Rev 2000
8. Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus
weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet
Gynecol 1991;165:831-7
9. Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at
least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California experience. Obstet
Gynecol 1995;85:558-64.
10. McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant
women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol
1995;85:565-9
11. Miller JM, Brown HL, Khawli OF, Pastorek JG 2d, Gabert HA. Ultrasonographic
identification of the macrosomic fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 1110-4.
12. Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North Am
1988;15:237-63.
13. Parks DG, Ziel HK. Macrosomia. A proposed indication for primary cesarean
section. Obstet Gynecol 1978;52:407-9
14. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia--maternal
characteristics and infant complications. Obstet Gynecol. Aug 1985;66(2):158-61
15. Thomson AM, Billewicz WZ, Hytten FE. The assessment of fetal growth. J Obstet
Gynaecol Br Commonw. Sep 1968;75(9):903-16.
16. Watson WJ, Soisson AP, Harlass FE. Estimated weight of the term fetus. Accuracy of
ultrasound vs. clinical examination. J Reprod Med 1988;33:369-71.

OPTIMIZAREA CONDUITEI NATERII LA GRAVIDELE CU HERPES GENITAL


Silvia Agop
Catedra Obstetric i Ginecologie FPM USMF Nicolae Testemianu
Summary
Improving the delivery behavian in pregnant women with genital herpes
Both types 1 and 2 of the virus Herpes simplex may cause neonatal herpes. It is a severe
pathology with a high rate af mortality (up to 50%) in new-born [5]. The risc of neonatal
infection depends on the form of genital herpes in mother. It constitutes from 0,1% to 75% [9].
The study has assessed the modality of delivery, peculiarities of delivery evolution and the
condition of the new-born in 714 pregnant women diagnosed with Acute herpes infection or in
the condition of reactivation during 5 years, 2004-2008 within IMSP SCM nr.1. The best waz of
82

delivery throngh cesarian section in case of herpes infection must be assessed depending on the
clinical form of the primarz or reactivated genital herpes, confirmed by the presence of eruptions
or positive serological reactions to HVS 1 and 2 (RPL or IgM).
Rezumat
Ambele tipuri 1i 2 ale virusului Herpes Simplex pot cauza herpes neonatal, o patologie
sever cu o rat mare a mortalitii (pn la 50%) la nou-nscui [5]. Riscul infectrii neonatale
depinde de forma herpesului genital la mam i alctuete de la 0,1% pn 75% [9]. n studiu a
fost estimat modalitatea de finisare a sarcinei, particularitile evoluiei naterii i starea nou
nscuilor la 714 gravide diagnosticate cu infecie herpetic acut sau n reactivare, pe parcurs a
5 ani, 2004-2008 n cadrul IMSP SCM nr.1. n cazul infeciei herpetice modul optimal de natere
prin operaie cezarian, trebuie apreciat n dependen de forma clinic a herpesului genital
primar sau n reactivare, confirmat prin prezena erupiilor sau reacii serologice pozitive la HVS
1i 2 (PCR sau IgM).
Actualitatea temei
Incidena infeciei herpetice la nou-nscut variaz ntre 2% - 48% i depinde de forma
clinic a HG care a fost apreciat n timpul sarcinei sau naterii [14,17]. Riscul major de infecie
(40-50%) este prezent la copii gravidelor ce au suportat infecie herpetic primar, asociat des
cu decorticri cerebrale [7]. Modalitatea de infectare a ftului poate avea loc transplacentar n
timpul viremiei la mam, ct i prin contact cu cile de natere infectate n nasterea per vias
naturalis prin ecimozele superficiale, conjunctiva ftului, aspiraia apelor amniotice i
ptrunderea la nivelul plmnilor [8]. Mortalitatea condiionat de herpes neonatal constitue 5070%, dac infecia herpetic a survenit sau s-a reactivat n ultimile 8 sptmni de sarcin [8].
Infectarea ftului cu HVS se poate solda cu: retard mental, dezvoltare psihomotorie ntrziat,
calcinate cerebrale, hidrocefalie i microcefalie [6]. Diagnosticul precoce a HVS la gravide dup
Migunov previne infectarea fiecarui al 5-lea nou-nscut din 1000 nateri [5,12]. Modalitatea
optim de finisare a sarcinei n cazul prezenei erupiilor pe perineu, vulv, vagin i colul uterin
n travaliu, cu scurgerea lichidului amniotic pn la 4-6 ore, este operaia cezarian ce previne
infectarea ftului n 90% cazuri [3,17]
Scopul studiului const n studierea particularitilor evoluiei naterii la gravidele cu
herpes genital, modalitatea optim de finisare a sarcinei i starea nou-nscuilor, mamele crora
au suportat infecie herpetic n timpul gestaiei.
Materiale i metode
Au fost studiate particularitile evoluiei naterii, modalitatea de finisare a sarcinei i
starea nou nscuilor la 714 gravide diagnosticate cu infecie herpetic acut sau n reactivare pe
parcurs a 5 ani, 2004-2008 n cadrul IMSP SCM nr.1. Datele obinute au fost prelucrate
compiuterizat, cu aprecierea setului de programe statistice Microsoft Excel. Autentificarea
diferenei valorilor studiate a fost apreciat prin determinarea critreiului t-Student (cu o
probabilitate mai mare de 95% ).
Rezultate i discuii
Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu a variat ntre 18 i 41 ani, n medie constituind
29,6 1,9% ani. Printre femeile incluse n studiu, au fost primipare 433 (61,91,6%) , multipare
-270 (38,11,4%) paciente. Anamnez obstetrical complicat s-a constatat la 680 paciente
(45,% 2,4%), inclisiv: 34% au avut un avorturi medicale n anamnez , 62% - un avorturi
spontane, 14% - nateri premature n anamnez.
Din punct de vedere al evoluiei sarcinei actuale la gravidele cu infecie herpetic, sarcina
s-a complicat cu: iminen de ntrerupere a sarcinei 397 ( 56%), gestoze precoce 85 (12%),
gestoze tardive 33 ( 4,7%), pielonefrite gestaionale 170 (24%), anemie feripriv 22 ( 32%).
83

n funcie de tactica de conduit i metoda de rezolvare a sarcinei am obinut urmtoarele


rezultate: au nscut per vias naturalis 575 (81,4 1,6%) gravide infectate cu herpes genital,
operaia cezarian s-a efectuat n 132 cazuri - 18,6 3,2% (p<0,001) , indicaiile pentru operaia
cezarian fiind: cicatriciu pe uter 23 cazuri (16,3% 2,4%), prezentaie pelvian 25 cazuri
(17,1% 3,1%), insuficiena forelor de contracie 13 cazuri (9,3% 1,4%), gestoze tardive 9
cazuri (7,15 1,42%), hipoxia acut a ftului 178 (25,1%2,6%), decolare de placent normal
inserat 4 (2,4%2,4%) cazuri. n travaliu au prezentat erupii herpetice 78 (10,3 % 2,8%)
parturiente ce au suportat infecie herpetic n reactivare, din ele s-a efectuat operaie cezarian
doar n 3 (2,1%1,3%) cazuri.
Dup datele obinute din studiu ruperea prenatal la termen a pungii amnioice a avut loc n
231(32,6 2,4%) cazuri, iar ruperea prenatal prematur n 30(4,3%2,5%) cazuri. Durata
perioadei alichidiene pn la 6 ore a fost n 92(1,3%1,8%) cazuri, 6-12 ore-n 127(1,8%
1,5%) cazuri, mai mult de 12 ore la 63-0,9% 3,5% (p<0,001) parturiente. Insuficiena forelor
de contracie la gravidele infectate cu herpes s-a apreciat n 85 gravide (12% 1,5%). Hipoxia
acut incipient i progresant a ftului s-a estimat n 170 cazuri (24%1,5%). Hemoragia n
natere i perioada de luziei precoce s-a nregistrat la 22(3,2%1,5%) cazuri, fiind cauzat de
hipotonia uterin i defect de esut placentar, n 19 (2,9%1,5%) cazuri s-a efectuat control
instrumental al cavitii uterine. Naterea la gravidele infectate cu herpes genital se deosebete
printr-o frecven nalt a traumatismului cilor moi: colul uterin 102 (14,5%1,4%), vagin
166(23,4%1,8%), perineu 224(31,6% 1,6%)cazuri.
Analiznd numrul de copii nscui de la gravidele infectate cu herpes genital cota major
99,0% revine pentru nou-nscuii vii i doar 1,0% - nscui mori. Repartizarea nou-nscuilor
dup genuri este urmtoarea: 380(53,6%) - fetie i329( 46,4%) - bei. A fost evaluat scorul
APGAR a nou-nscuilor peste un minut: mai puin de 6 puncte 52 ( 7,4%) cazuri, 7 puncte 280
(39,5%)cazuri, 8 puncte 369 (52,1%) cazuri i 9 puncte numai 17 (1,0%). Scorul APGAR
peste 5 minute are acelai rezultat (p>0,05) (fig. 1).

Fig. 1. Structura copiilor cu scorul APGAR peste 1 i 5 min (%)


A fost evaluat masa nou-nscuilor, n mediu reprezint 2960,3 124,1 gr. n rezultatul
analizei Structura nou-nscuilor n funcie de masa corpului este prezentat n fig. 2.
Analiznd masa nou-nscuilor de la mame ce au suportat infecie herpetic n timpul
sarcinei s-a estimat retard de dezvoltare intrauterin a ftului de gradul I n 117 (16,5 1,4%)
cazuri, gradul II 31 (4,41,3%) cazuri i gradul III 29(4,10,3%) cazuri.
n marea majoritate a cazurilor 654 (92,2 1,0% ), expulsia placentei a avut loc de sine
stttor i doar n 55 (7,8 3,6%) cazuri s-a recurs la decolarea manual n cazul placentei
aderens. n studiul efectuat 627 (88,4 1,3% ) cazuri placenta a fost integr i n 82 (11,6 3,5%)
a avut defecte de lobuli (p<0,001). S-a evaluat frecvena normal a lobulilor n 641 (94,1
0,9%) cazuri, lobi accesorii s-au apreciat n 44 (5,9 3,6 ) cazuri. Structura placentei n funcie
de grosimea ei a scos n eviden, c cota major revine pentru valorile normale n 641 (90,3
1,2%) cazuri, valorile mai joase de 2 cm au fost n 19 (1,021,7%) cazuri i mai mare de 2 cm
84

n 54 (3,8 3,6%). Rezultatele identice au fost obinute i pentru masa placentei. A fost evaluat
caracteristica anatomic a cordonul ombelical cu urmtoarele rezultate: lungimea de la 40 pn
la 60 cm a fost stabilit n 585 (82,5 1,6%) cazuri, mai lung de 60 cm n 96(13,6 3,5%)
cazuri i mai scurt de 40 cm 27 (3,9 3,7%) cazuri. Structura inseriei cordonului ombilical
este prezentat n fig. 3.

Fig. 2. Structura nou-nscuilor de la femeile cu herpes


n funcie de masa la natere (%)

Fig. 3. Structura inseriei cordonului ombilical nou-nscuilor


de la femeile cu herpes (%)
Analiznd circularea cordonului ombilical n jurul gtului s-a estimat n 474 (66,92,5%)
cazuri i nu a fost apreciat n 235 (33,12,8% ). Circularea cordonului ombilical n jurul gtului
o dat, a fost n 361 (50,9% 1,8% )cazuri, de dou ori 237 ( 33,4% 2,3% ) cazuri i de trei ori
111 (15,7% 2,5% ) cazuri.
Din 714 noinscui vii de la mame ce au suportat infecie herpetic n timpul sarcinei,
semne clinice de infectare intrauterin la natere au prezentat 231 (32,6%1,8%). S-au apreciat
pneumoniile atipice n 151 (61,3%1,4%) cazuri, confirmate prin examen radiologic,
leucocitoz, limfocitoz i creterea n dinamic a proteinei C reactive. Eficacitatea de la terapia
antibacterial a fost sub limita ateptrilor, deacee 4 copii au decedat datorit infeciei virale
generalizate (la examenul morfopatologic s-a depistat: meningoencefalit, sepsis neonatal,
peritonit generalizat) i n 78 (50,1%1,7% )cazuri, nou-nscuii au fost transferai n secia de
terapie intensiv la etapa a doua. Alt patologie estimat este encefalopatia hipoxi acut, care a
fost prezent la 73 (3,2%1,2%) copii, care a necesitat ulterior consultaia medicului neurolog.
Hiperbilirubinemiile idiopatice (au fost excluse cele de rezus conflict i grup sangvin) au fost
prezente n 14 (6,5%1,9%) cazuri, au necesitat transferul nou-nscuilor n secia de terapie
intensiv.
Concluzii
85

1. n rezultatul studiului efectuat n clinica noastr, naterea la parturiente cu infecie herpetic


s-a complicat cu ruperea prenatal a pungii amniotice 32,6% gravide, hipoxia acut
incipient i progresant a ftului s-a nregistrat la 21% parturiente, confirmat ulterior prin
naterea copiilor cu scor Apgar mai mic de 6 puncte n 13% cazuri.
2. Analiznd masa nou-nscuilor la natere s-a apreciat retard de dezvoltare intrauterin a
ftului de gradul I n 16,5%, gradul II n 4,4%, gradul III n 4,1% cazuri.
3. Au fost examinate anexele fetale i s-a determinat placentit n 7,7% cazuri, inseria
marginal n 12% cazuri, inseria vilamentoas n 13% cazuri i circularea cordonului
ombelical n jurul gtului la ft n 66,9% cazuri.
4. n cadrul studiului s-a observat o conduit antenatal insuficient a gravidelor cu herpes
genital recidivant, cu anamnez obstetrical agravat cu pierderi reproductive anterioare
(avort spontan, nateri premature).
5. n cazul infeciei herpetice modul optimal de natere trebuie apreciat n dependen de forma
clinic a herpesului genital primar sau n reactivare dup 34 sptmni, confirmat prin
prezena erupiilor pe labii, vagin i colul uterin sau reacii serologice pozitiv la HSV 1i 2
(PCR sau IgM).
6. Rmn neelucidate multe aspecte a infeciei herpetice la gravide, fapt ce impune prelungirea
studiilor n domeniu.
Bibliografie
1. .., .. :
. ., 2000; 7 (1): 3441.
2. .., .., .., ..
.
. 1994 1998 . . 2000; 6: 2630.
3. .. . .: , 1986.
4. Corey L, Wald A. New development in the biology of Genital herpes. In: Clinical
management of Herpes Virus Infections. Eds. S.L. Sacks, S.E. Straus, R.J. Withey, P.D. Griffiths.
Netherlands: IOS Press 1995; 4353.
5. Deviant Behavior: An Interdisciplinary Journal 2000; 21: 95121.
6. Douglas Jm, Critchlow C, Benedetti J et al. A double-blind study of oral acyclovir for
suppression of recurrences of Genital Herpes simplex virus infection. N Engl J Med 1984; 310:
15516.
7. Fife KH, Corey L. Herpes simplex virus. In: Holmes KK, ed. Sexually Transmitted
Diseases, 2nd edn, Chap 77. New York: McGraw-Hill, 1990; 94152.
8. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE et al. Herpes simplex virus type 2 in the
United States, 1976 to 1994. N Engl J Med 1997; 337: 110511.
9. Fortenberry JD. McFarlane M. Bleakley A, et al. Relationships of stigma and shame to
gonorrhea and human immunodeficiency virus screening. Am J Public Health 2002; 92: 37881.
10. Goldberg LH, Kaufman R, Kurtz TO et al. Long-term suppression of recurrent Genital
herpes with acyclovir: a 5-year benchmark. Arch Dermatol 1993; 129: 5827.
11. Goldberg LH, Kaufman R, Kurtz TO et al. Long-term suppression of recurrent Genital
herpes with acyclovir: a 5-year benchmark. Arch Dermatol 1993; 129: 5827.
12. Goodyear HM, Wilson P, Cropper L et al. Clin Exp Dermatol 1994; 19 (4): 2947.
13. Immunodeficiency virus post-test counseling by telephone for low risk clients of an
urban sexually transmitted diseases clinic. Se? Transm Dis 1996; 23: 1907.
14. Jerome KR, Huang ML, Wald A et al. Quantitative stability of DNA after extended
storage of clinical specimens as determined by real-time PCR. J Clin Microbiol 2002; 40: 2609
11. (Level III).
15. Johnson RE, Nahmias AJ, Magder LS et al. A seroepidemiologic survey of the
prevalence of Herpes simplex virus type 2 infection in the United States. N Engl J Med 1989;
321: 712.
86

16. Kudesia G, Van Hegan A, Wake S et al. Comparison of cell culture with an amplified
enzyme immunoassay for diagnosing Genital Herpes simplex infection. J Clin Pathol 1991; 44:
77880.
17. Langenberg AG, Corey L, Ashley RL et al. A prospective study of new infections with
Herpes simplex virus type 1 and type 2. Chiron HSV Vaccine Study Group. N Engl J Med 1999;
341: 14328. (Level I).
18. Melville J, Sniffen S, Crosby R et al. Psychosocial impact of sero-logical diagnosis of
Herpes simplex virus type 2: a qualitative assessment. Sex Transm Infect 2003; 79: 2805.
(Level III).
19. Mertz GJ, Jones CC, Mills J et al. Long-term acyclovi suppression offrequently
recurring Genital Herpes simplex vin< infection. A multicenter double-blind trial. JAM 1988;
260: 2016.
20. Mertz GL, Benedetti J, Ashley R et al. Risk factor for sexual transmission of Genital
herpes. Ann Intern Med 1992; 116: 197202.
21. Nack A. Damaged goods: Women managing the stigma of STDs. Deviant Behavior:
Interdisciplinary J 2000; 21: 95121.
22. Patel R, Tyring S, Strand A et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health
related quality of life of patients with recurrent Genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999;
75: 398402. (Level ).

PARTICULARITI I ASPECTE DE CONDUIT A NATERII LA TINERGE.


Iurie Dondiuc, Taisia Eanu, Silvia Agop
Catedra Obstetric i Ginecologie FPM USMF Nicolae Testemianu
Summary
The particularities and aspects of birth behavour in teenagers
The bieth in tecnagers ( 13- 18 years old) differs by various complications such as:
abnomalities of contractions force, antenataltearing of amniotic bag, haemorrhagement period,
obstetrical traumatism, foetal hypoxia and hypothrophy, in tcenagers carried 685 births in
tcenagers carried aut during 5 years at Municipal Perinatologic Center Nr.1 from Chinu. An
increase of births number from 1,9% to 3,4% was found out, that meaus the early sexual life, the
informational deficiency about contraceptive methods, of parents migration abroad, economic
and social decline.
Rezumat
Naterea la adolescente (13-18ani) se deosebete prin dezvoltarea frecvent a diferitor
complicaii cum ar fi : anomalii a forelor de contracie, ruperea prenatal a pungii amniotice,
hemoragii n natere i perioada de luzie precoce, traumatism obstetrical, hipotrofia i hipoxia
fetal. Au fost analizate naterile la 685 gravide tinerge, care au avut loc pe parcurs de 5 ani n
Centrului Perinatologic Municipal Nr.1 din Chiinu. Ultimii ani s-a constatat o tendin de
cretere a numrului de nateri de la 1,9% la 3,4%, ce se explic prin debutul precoce al vieii
sexuale, lipsa informaiei n metodele de contracepie, lipsa supravegherii copiilor din cauza
migrrii prinilor peste hotare, declinul economic i social.
Actualitatea temei
Actualmente se constat o tendin de cretere a incidenei naterilor la tinerge (3,4%) i o
tendin de incidena nalt a complicaiilor n naere. Complicaiile la parturientele tinerge sunt
condiionate de insuficiena pregtirii biologice a organismului ctre natere i a imaturitii
funcionale a placentei. Ca rezultat nu apar modificrile hormonale necesare pentru formarea
dominantei de natere. Paralel cu particularitile legate de vrst, factorii sociali i economici,
87

infueniaz negativ evoluia sarcinei i naterii. Apariia complicaiilor n natere necesit de la


organismul matern mobilizarea rezervelor interne pentru compensare, dar posibilitile
compensatorii a adolescentelor sunt rezervate ca rezultat al imaturiii funcionale a
organismului.
Scopul studiului
Incidena nalt a complicaiilor n natere la parturientele tinerge impune un studiu
aprofundat n scopul coreciei i profilaxiei lor adecvate.
Materiale i metode
Cu scop de apreciere a particularitilor naterii la tinerge au fost analizate fiele de
observaie obstetrical la 685 parturiente, n vrst de 13-18 ani pe parcurs de 5 ani (2005-2009),
care au avut loc n Centrului Perinatologic Municipal Nr.1 din Chiinu.
Rezultate i discuii
n rezultatul studiului s-a constatat tendina de mrire a incidenei naterilor la adolescente.
n 2005 naterile la tinerge alctuiau 1,9%, iar n 2009 - 3,4% din numrul total de nateri. Acest
fenomen se explic prin debutul precoce al vieii sexuale.
Tabelul 1
Dinamica incidenei naterilor la adolescente(2005-2009)
Vrsta
13 ani
14 ani
15 ani

2005
1
2
5

2006
0
3
7

2007
1
5
13

2008
0
7
9

2009
0
6
12

2005-2009
2
23
46

16 ani
17 ani

11
24

13
21

20
28

18
35

21
43

83
151

18 ani
Total

57
110

68
111

83
132

82
157

90
178

380
685
Tabelul 2

Paritatea la gravidele tinerge din grupul de studiu


Vrsta

Par
itat
ea

2005

2006

2007

2008

2009

Nr.abs. %
Nr.abs.
% Nr.abs %
Nr.abs.
%
Nr.abs.
%
13 ani
1
1
0,01
0
0,00
1
0,01
0
0,00
0
0,00
14 ani
1
2
0,03
3
0,05
5
0,07
7
0,08
6
0,07
15 ani
1
9
0,17
11
0,19
13
0,2
9
0,11
12
0,15
16 ani
1
14
0,26
19
0,33
18
0,28
17
0,21
21
0,26
2
1
0,01
0
0,00
2
0,03
1
0,01
0
0,00
17 ani
1
24
0,45
31
0,54
28
0,43
33
0,42
41
0,52
2
0
0,00
1
0,01
0
0,00
2
0,02
3
0,03
18ani
1
56
1,06
45
0,79
63
0,98
83
1,06
91
1,16
2
3
0,05
1
0,01
2
0,03
5
0,06
4
0,05
Din studiu s-a constatat c incidena naterilor este direct proporional cu vrsta, un numr
mai impuntor de nateri au loc, totui, la tinergele de 17 i 18 ani (151 i 380 de cazuri
corespunztor).
88

Nu toate adolescentele erau primipare i primigeste: 1,3% din ele aveau deja o sarcin sau
o natere n anamnez, ceea ce constat un factor obstetrical nefavorabil.
Studiul denot c paritatea crete odat cu vrsta, i anume au avut deja cte 2 sarcini la 16
17 18 ani, n 4 6 15 cazuri corespunztor. Nu toate adolescentele erau primipare i
primigeste, 25 (1,3%) din ele aveau deja o sarcin sau o natere n anamnez, ceea ce atest un
factor de risc obstetrical nefavorabil.
Dup datele obinute din studiu ruperea prenatal la termen a pungii amnioice a avut loc n
12% cazuri, iar ruperea prenatal prematur - n 4% cazuri. Durata perioadei alichidiene pn la 6
ore are loc n 1,3% cazuri, 6 - 12 ore - n 1,8% cazuri, mai mult de 12 ore n - 0,9% cazuri de
nateri la parturientele tinerge.
Interes clinic deosebit prezint durata naterii la adolescente. Majoritatea autorilor atest
nateri rapide la tinerge mai frecvent dect la femeile mature de vrst fertil. Dup datele
obinute n studiul nostru naterea rapid alctuete 23%. Incidena sporit a naterilor rapide se
explic prin dimensiuni mici a ftului, imaturitatea biologic a colului uterin, labilitatea
cortexului cu predominarea hiperexcitabilitii lui ce provoac o funcie contractil cu caracter
hiperdinamic. Naterea prematur s-e nregistreaz n 1,2% cazuri. Rata operaiei cezariene este,
la fel, n cretere alctuit din contul angajrilor patologice a ftului i ft macrosom.
Hemoragia n natere i perioada de luziei precoce s-a nregistrat la 3% adolescente. Cauza
hemoragiei - hipotonia uterin i defectul de esut placentar. n 2,9% cazuri s-a efectuat control
instrumental al cavitii uterine.
Naterea la adolescente se deosebete printr-o frecven nalt a traumatismului cilor moi
de natere. Frecvena traumatismului este direct proporional cu vrsta parturientei. n studiul
nostru traumatismul s-a semnalat destul de frecvent: ruptura colului uterin n 13% cazuri,
ruptura vaginului - n 14% cazuri, comisura posterioar n 37% cazuri, labiilor - n 8% cazuri i
ruperea perineului - n 32% cazuri. Incidena nalt a traumatismului cilor moi de natere la
tinerge se explic prin insuficiena pregtirii cilor moi de natere n legtur cu saturaia
estrogenic redus a organismului lor.
Dezvoltarea intrauterin a ftului la adolescente frecvent are loc n conditiile compromiterii
complexului feto-pacentar i prezenei hipoxiei cronice intrauterine a ftului. n aa fel naterea
la ele este legat de un risc nalt al complicaiilor obstetricale i perinatale ce necesit internare
preventiv prepartum la termenul de 38 - 39 sptmni de sarcin. La spitalizarea prepartum se
efectuiaz examinarea complex a gravidei, aprecierea pregtirii biologice a colului uterin i
testarea sistemului feto-placentar. Este necesar informaia complet despre rezervele fetale ce le
obinem prin determinarea profilului biofizic al ftului (USG i cardiotocografia non-stres),
efectuate antenatal. n rezultatul datelor obinute se elaboreaz planul de conduit a naterii.
Incidena nalt a infeciilor sexual transmisibile printre adolescentele gravide (67%)
denot, risc nalt al infeciei intrauterine i deseori necesit sanare profilactic preventiv.
Ultimele date din literatura de specialitate atest 28% cazuri de infecie acut cu HSV1, HSV2 i
CMV la gravidele tinerge datorit debutului precoce al vieii sexuale, subalimntaiei, stresului
legat de sarcina nedorit. Este bine cunoscut impactul negativ al infeciilor virale asupra
morbiditii i mortalitii perinatale.
n legtur cu incidena nalt a anomaliilor forelor de contracie la parturientele
adolescente, n scop profilactic, importan major are diagnosticul precoce al debutul
travaliului. n cadrul pregtirii ctre natere este necesar de informat gravida despre senzaiile
subiective care au loc n timpul contraciei. Primiparele tinerge trebuie s cunoasc c odat cu
apariia contraciilor uterine regulate sau ruperea prenatal a pungii amniotice, este necesar s
anune personalul medical sau s apeleze la serviciul de urgen. Studiul nostru a demonstrat c
natera rapid are loc n 12% cazuri. Insuficiena primar i secundar a forelor de contracie i
a forelor de expulzie se ntlnesc rar, sporadic.
Majoritatea adolescentelor nsrcinate nu au frecventat cursurile de pregtire prenatal, iar
34% nu s-au aflat la evidena medicului de familie i obstetrician-ginecologului din serviciul
primar de asisten medical.
89

Concluzii i recomendri
1. La parturientele tinerge se atest frecvent naterea prematur, ftul de obicei are mas mic
partea prezentat baloteaz i apare un risc nalt de prolabare a cordonului ombelical. Pentru
a preveni aciast complicaie se recomand ca parturienta pn la examenul vaginal s
respecte regimul la pat.
2. Pentru prevenirea naterii rapide la parturientele adolescente trebuie de evitat amniotomia
precoce i utilizarea neraional a uterotonicelor.
3. Avnd n vedere particularitile de vrst, (labilitatea psihoemaional) n faza activ a
naterii cu scop de profilaxie a anomaliilor forelor de contracie se efectuiaz analgezia
medicamentoas a travaliului.
4. n scopul profilaxiei hemoragiilor n post-partum la adolescente din momentul apariiei
cpuorului se recomand infuzia cu Oxitocin 5 UA pe soluie Na Cl 0,9% - 500,0 cu
viteza 6-8 picturi pe minut, apoi va continua 30-40 de minute dup decolarea placentei.
5. Examenul cilor moi de natere i suturarea plgilor n traumatisme la tinerge se recomand
de efectuat sub anestezie.
6. Din cauza instabilitii sistemelor de adaptare i compensare, particularitilor sistemului
psihoemoional, luzele tinerge necesit atenie deosebit din partea rudelor i personalului
medical, cu consiliere i ngrijire postnatal adecvat.
Bibliografie
1. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. (2002). Not Just Another Single
Issue: Teen Pregnancy Preventions Link to Other Critical Social IssuesPDF (147 KB). Retrieved
May 27, 2006.
2. Population Council (2006)Unexplored Elements of Adolescence in the Developing
World Population Briefs, January 2006, Vol. 12, No. 1. Retrieved April 18, 2007
3. Seitz, Victoria (1996). Adolescent Pregnancy and Parenting. in Edward Zigler,
Sharon Lynn Kagan, and Nancy Wilson Hall. Children, Families, and Government: Preparing for
the Twenty-First Century. New York, NY: Cambridge University Press.

4. National Research Center for Women and Families (2001). When Little Girls Become
Women: Early Onset of Puberty in Girls.
5. Locoh, Therese. (2000). Early Marriage And Motherhood In Sub-Saharan Africa.
WIN News.'.' Retrieved July 7, 2006.
6. Mehta, Suman, Groenen, Riet, & Roque, Francisco. United Nations Social and

Economic Commission for Asia and the Pacific. (1998). Adolescents in Changing Times: Issues
and Perspectives for Adolescent Reproductive Health in The ESCAP Region. Retrieved July 7,
2006.
7. Beginning Too Soon: Adolescent Sexual Behavior, Pregnancy And Parenthood, US
Department of Health and Human Services. Retrieved January 25, 2007.
8.

Guttmacher Institute. (2005). Sex and Relationships. Retrieved August 8, 2006.

9. U.S.Teen Sexual Activity PDF (147 KB) Kaiser Family Foundation, January 2005.
Retrieved 23 Jan 2007
10. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. (1997). What the Polling Data Tell

Us: A Summary of Past Surveys on Teen Pregnancy. Retrieved July 13, 2006
11. Allen, Colin. (May 22, 2003). Peer Pressure and Teen Sex. Psychology Today.'.'
Retrieved July 14, 2006.
90

12. Why Gender Matters, Leonard Sax, M.D., Ph.D., 2005, Doubleday books, p. 128. See
also comments made by Dr. Drew Pinsky on NPRs Fresh Air, September ,2003
13. .., .., .. . I
// . . 2000. 6. . 40-41
14. ; . . ., 2001. 12 .
15. .. .
: , 2003. 208 .
16. .. . .: , 2001. 320 .
17. .., ..
- // : . V .
. ., 2003. . 559560.
18. . . . . ., 1995.
19. .


/ .
., . ; . . .: , 1999. 704 .
20. .. . :
- . , 2001.
21. .., .., .. .
. , 2001. . 247.

SARCINA ECTOPIC. CAUZELE I CONSECINELE EI


Mariana Dragan, Constantin Burnusus, Corina Cardaniuc, Natalia Corolcova
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF ,,Nicolae Testemianu
Summary
Ectopic pregnancy. Causes and consequences
Ectopic pregnancy represents an important medico-social problem. The aim of the
present work was to evaluate the causes and consequences of ectopic pregnancy. The
retrospective study included 100 patients with the diagnosis of extrauterine pregnancy
hospitalised in the Clinical Hospital nr. 1 during years 2008-2010. Our study results
demonstrated that primordial factors causing ectopic pregnancy are unilateral or bilateral chronic
salpingitis (34%), mostly caused by Chlamydia Trachomatis (60%) or Tryhomonas
vaginalis/Gonorrhea infection (40%) and pelvic adhesive processes (65%).
Rezumat
Sarcina extrauterin (SE) constituie o problem medico-social de o importan major.
Scopul lucrrii prezente a fost evaluarea cauzelor i consecinelor SE. Studiul retrospectiv a
inclus 100 paciente intrernate n IMSP SCM nr.1 n perioada 2008-2010 cu diagnosticul de
sarcin ectopic.Rezultatele studiului au demonstrat faptul c factorii primordiali care
favorizeaz sarcina ectopic reprezint salpingita cronic uni sau bilateral (34%), n
majoritatea cazurilor provocat de Chlamydia trachomatis (60%), tryhomonas vaginalis sau
infecia gonoreic (40%) i procesele adereniale n bazinul mic (65%).
Actualitatea temei
91

SE constituie o problem cu un impact medico-social de o importan major pentru toate


rile lumii, inclusiv pentru Republica Moldova. Incidena SE este de 1-1,5% din totalul
naterilor, observndu-se o cretere n ultimii 10 ani. Letalitatea pacientelor cu SE se menine
1 la 1000 de SE i este determinat de caracterul i gravitatea complicaiilor survenite.
Factorii de risc care explic creterea frecvenei SE se grupeaz n mai multe categorii. Frecvena
crescnd a bolilor cu transmitere sexual este un factor important: un anticident de
infecie multiplic de 6 ori riscul de SE prin suprimarea cililor care n mod normal tapeteaz
trompa i faciliteaz deplasarea ovulului.
Steriletul dei att de eficace n calitate de contraceptiv crete de 3 ori riscul de
SE n raport cu metodele de contracepie oral, cele care conin progesteron cresc riscul de
6-7 ori. Acest risc, care crete dup 2 ani de utilizare este reversibil atunci cnd steriletul
este ndeprtat.
Tutunul un alt factor de risc este direct proporional cu numrul de igri fumate.Riscul
SE este de dou ori mai mare pentru femeile ntre 30-35 ani i aproape de 4 ori mai
mare peste vrsta de 35 ani.
Chirurgia sterilitii chiar dac restabilete permeabilitatea unei trompe, las n mod
obligatoriu cicatrice i nu repar leziunile preexistente ale mucoasei.
Procreaia asiststat medical, adic fecundarea n vitro crete cu 3-6% riscul unei SE, prin
reflux tubar [6].
Scopul i obiectivele lucrrii
Reieind din datele menionate mai sus, scopul studiului nostru const n evaluarea
factorilor ce favorizeaz apariia SE, studierea particularitilor clinico-anamnestice a patologiei
date.
Materiale i metode de cercetare
A fost efectuat un studiu retrospectiv pe baza fielor de observaie clinic din (20082010, cu diagnosticul de Sarcin Extrauterin, total 100 de cazuri), selectate din arhiva Spitalului
Clinic Municipal Nr.1, secia de chirurgie aseptic,or.Chiinu. Au fost extrase datele cu ajutorul
unui chestionar adaptat pentru a dentifica prezena factorilor care pot favoriza apariia SE,
frecvena anumitor localizri a SE (tubar, ovarian, cervical, abdominal), formele clinice (SE
n evoluie sau ntrerupt), corelaia ntre acestea, metodele de diagnostic i de tratament
aplicate.
Rezultate i discuii
Conform datelor studiului efectuat s-a identificat prezena SE n preponderen la
pacientele pluripare (72%) comparativ cu cele nulipare (28%). Pacientele au fost divizate n
mai multe grupe de vrste, astfel nct, pacientele ntre 17-24 de ani au constituit 14% (14
paciente), ntre 25-29 de ani 33% (33 de paciente), ntre 30-34 de ani 29% ( 29 de paciente),
ntre 35-39 de ani 14% (14 de paciente), ntre 40-44 de ani 8% (8 paciente) i ntre 4550 de ani 2% (2 paciente). Deci, conform studiului predomin femeile de vrst tnr ntre
17-34 de ani ce constituie (76%), aceste date au caracter asemntor cu datele literaturii
tiinifice [4], care prezint un numr de 61,25% de apariie a sarcinii ectopice ntre vrsta
de 22-35 de ani.
Dup localizare SE se mparte n: tubar, abdominal, ovarian, intramural i cervical.
Studiului efectuat prezint urmatoarele localizri: 99% prezint SE tubare i doar 1%
sarcin ectopic cervical. Dintre sarcinile tubare au predominat cele ale zonei ampulare 80%,
localizarea istmic constituie 12% i zona pavilionar prezint 7%.
n condiii normale ovulul este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial
extrauterin. Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea
uterina unde ajunge n 5-6 zile. Dup o perioada de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la
stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i
92

proteolitice a trofoblastului (Bronstein). Pentru ca migraia oului sa se desfoare normal, trebuie


indeplinite cteva condiii fiziologice: oul sa fie de dimensiuni normale, lumenul trompei s fie
liber, mucoasa tubar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili, kinetica tubar s fie
prezent,echilibrul endocrin i neuropsihic de care depinde kinetica tubar sa fie n limite
fiziologice.Modificarea fiziologiei tubare (mecanic, dinamic, biochimic), a fecundaiei sau a
procesului de dezvoltare a oului poate crea premise unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara
trompei, precum i orice factor care impiedic procesul de migrare oblig oul sa nideze acolo
unde se gasete.ntrzierea nidrii oului datorit unei cauze locale constituie patogenia cea mai
frecvent a sarcinii ectopice (60 80%) [3]. Conform datelor studiului efectuat, s-a observat
prezena salpingitei cronice uni sau bilaterale la 34% din bolnave supuse studiului, dintre care,
la majoritatea au fost provocate de Chlamydia (60%) i (40%) de tryhomonas vaginalis i
infecia gonoreic.

SE
Intrauterine

Extra-uterine
Tubal 98-99%

Ovarian 0,40,6%

Abdominal 0,5
-1%

Cervical
-0,2%

Cornual<0,1
%

Ampular75%
Istmic
-15%
Infundibular8%
Interstiial2%

Fig.1. Localizrile conform Boccon-Gibold, Jean Lanasac.


Tabelul 1

Localizarea SE conform studiului efectuat i datele literaturii


Localizarea SE
Tubar
Pavilionar
Ampular
Istmic
Interstiial
Cervical
Abdominal
Ovarian

Conform
Boccon Gibold
98-99
8
75
15
2
0,2
0,5-1
0,4-0,6

Conform studiului
efectuat (%)
99
7
80
12
1
-

Interveniile chirurgicale abdominale sau pelvine,care determin apariia aderenelor,


pot afecta trompele uterine crescnd riscul SE [2].Intraoperator la 65% din bolnave analizate
a fost depistat n bazinul mic un proces aderenial foarte pronunat, provocat n majoritatea
93

cazurilor de interveniile anterioare efectuate, 9% au suportat operaie cezarian,5% laparoscopii


diagnostice din cauza infertilitii, o pacient cu 2 laparoscopii diagnostice i 24% cu o SE
tubar n anamnez rezolvat printr-o tubectomie laparoscopic.
Studiul prezint 2 cazuri (2%) de SE tubar dup tehnica concepiei asistate, dintre
care, un caz (1%) cu o sarcin ectopic tubar n anamnez. La 2 paciente intraoperator a
fost depistat esut endometrial ectopic i un numr de 16 paciente cu o anamnez ginecologic
complicat cu infecie uterin dup suportarea unui avort medical.
Fumatul un alt factor de risc, prezent la 10% din paciente supuse studiului. Conform
[5] riscul SE crete de 1,5 ori la fumtoare de 1-9 igri/zi, de 2 ori la 10-19 igri
fumate i cu 2,5 la cele cu mai mult de 20 igri fumate pe zi.
De regul, semnele i simptomele SE apar la 5-8 sptmni de amenoree (absena
menstruaiei),[1]. n studiul efectuat la 55% din paciente, semnele i simptomele au aprut
la 7 sptmni de amenoree, la 35% la 6 sptmni i 10% la 5- 4 sptmni. Simptomele
variaz foarte mult de la persoan la persoan i n dependen de forma SE, care poate fi: SE
ntrerupt (oc hemorgic, iritaie peritoneal, urgena chirurgical), forma atenuat -avort tubar,
hematocel i forma pseudoabortiv.
n studiul efectuat 79 % a fost internate cu SE ntrerupt, oc hemoragic de
diferit grad, iritaie peritoneal, 13% SE ntrerupt sub form de avort tubar i 8 %
sarcin n evoluie.Deci, exist o corelaie dintre termenul sarcinii i forma evolutiv,
majoritatea (90%) s-au adresat tardiv la termen de 7- 6 sptmni i forma evolutiv cea
mai frecvent (79%) a fost cea ntrerupt prin ruptura tubar. Dup datele literaturii tiinifice
localizarea ampular rar se soldeaz cu ruptura tubar, ce se contrazice cu datele studiului
efectuat.
n mediu, de la apariia primelor simptome clinice i solicitarea asistenei medicale
s-a scurs 5-7 zile.
-n primul rnd, apar semnele unei sarcini: lipsa menstruaiei (amenoreea semn clasic, care
a fost ntlnit constant n toate cazurile studiate), apoi ameeli (46%), tensiune n sni (28%),
grea (27%), vrsturi (22%), urinri frecvente (21%).
-Durerea abdominal sau pelvin apare de obicei la 5-8 sptmni i se datorete distensiei
tubare, efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului sau de ruptura tubar
propriu-zis. Un numr major din pacientele studiate (86%) prezentau dureri n regiunea
inferioar a abdomenului, proiectat regiunii corespunztoare de localizare a sarcinii ectopice.
La 23% din paciente durerile iradiau spre umr, la 12% spre rect, 42% durerile se accentuau
la efort fizic i la tuse.
-Predomin sarcina extrauterin pe stnga (52%) ,pe dreptea (48%).
-Sngerri vaginale (se datoreaz involuiei endometrului i clivajului deciduei).Acest simptom
este unul constant prezent la 68% din femei cu sarcina ectopic.
-Semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal, respiraie
rapid i superficial, transpiraii reci, lipotimii repetate, agravate de ortostatism. n studiul
efectuat 79 % au fost cu semnele SE ntrerupte. Tot acest numr prezentau paloare intens,
buze cianotice 52% , acufene 18% i lipotimie la 19 % din lotul de paciente analizate.
Tabelul 2
Simptome i semne clinice
Simptome i semne clinice
Frecvena conform
D.Bernard Blanc
(%)
Amenoree
61-79

Frecvena
conform studiului
efectuat (%)
100

Dureri abdominale

87-89

86

Sngerri vaginale

48-86

68

94

Semne i simptome unei sarcini

22-24

56

5-22

23

87-99

89

Semne de iritaie peritoneal

63

21

oc, lipotimie

2-7

19

Dureri scapulare
Dureri la palparea anexial

Examenul clinic ginecologic efectuat, la 86% din ginecopate determin dureri n


regiunea inferioar a abdomenului, n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii ectopice,
cu semnul Blumberg pozitiv n 21% de cazuri. Tactul vaginal prezint uter mrit, dar
neconcordant cu vrsta de gestaie, rmolit n 36% din cazuri i laterouterin o impstare
dureroas n 89% de cazuri studiate, cu variaiile ale diametrului formaiunii ntre 3-7 cm,
de consisten elastic, tensionat, cu un caracter dureros. ,,iptul Douglasului,, pozitiv n
48% din cazuri. Sarcina ectopic cervical indentificat ntr-un singur caz.
Puncia fundului de sac Douglas a fost pozitiv n 45 %, cu extragerea a cte 2-15
ml de snge incoagulabil, n 2% - negativ ,dar nu se exclude diagnosticul de SE ,n restul
cazurilor puncia nu s-a efectuat.
Dozarea imunologic a hCG-ului poate fi util n confirmarea existenei sarcinii far s
precizeze ns sediul ei. n primele sptmni de sarcin normal, nivelul hCG trebuie s creasc
cu cel puin 66% n 48 de ore i de cel puin dublu n 72 de ore. Un nivel sczut sau un ritm de
cretere mai mic al nivelului hCG, sugereaz precoce o sarcin anormal. Toate femeile din lotul
studiat au efectuat testul de sarcin care a fost pozitiv n 64 % din cazuri i dubios 36%.
USG este investigaia de baz n elaborarea diagnosticului de sarcin extrauterin, a
fost efectuat n 100% din cazuri. Un numr major din femei cu SE ( 89%) prezentau o
tromp lrgit cu dimensiuni variabile ntre 10 mm-18 mm, n restul cazurilor (10%) trompa
a rmas nemodificat, ns cu prezena lichidului n spaiul Douglas, absena sacului gestaional
n uter, corpul galben caracteristic strii de gestaie, concomitent testele obiective i subiective
exprimau pozitivitatea diagnosticului. La USG sarcina ectopic cervical evidenia oul fetal
n canalul cervical, BCF pozitiv.
Celioscopia sau laparoscopie ramne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile
dubioase, atunci cnd elementele de diagnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i
necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabilete n majoritatea covritoare a
cazurilor diagnosticul care poate fi vizualizat la 5-a sptmn de gestaie.Laparoscopia a
fost efectuat att cu scop diagnostic ct i tratament n 98% dintre cazurile din lotul studiat
i doar un singur caz a prezentat necesitatea efecturii laparotomiei. Toate au fost baza
confirmrii diagnosticului, cu identificarea proceselor adereniale n (65%) i snge n cavitatea
micului bazin n (79%), cu variaiile cantitii sngelui colectat ntre 150-1500 ml.

Concluzii
Dup datele studiului retrospectiv efectuat, SE predomin la vrsta de 25-29 de ani
- 33% , cu o mic diminuare la vrsta ntre 30-34 de ani - 29% i cu o valoare a
cte 14% la vrsta de 17-24 i 35-39 ani, restul sarcinilor ectopice (10%) aprnd
cu precdere n domeniul al treilea de via.
Din punct de vedere a localizrii predomin sarcinile ectopice tubare (99%) i (1%)
sarcina ectopic cervical. Dintre sarcinele ectopice tubare au predominat cele ale
zonei ampulare 80%, zona istmic 12% i cea pavilionar 7%.
Ca factori primordiali care favorizeaz apariia sarcinii ectopice au fost indentificate
prezena salpingitei cronice uni sau bilaterale la 34% din bolnave supuse studiului,
dintre care, la majoritatea au fost provocate de Chlamydia (60%) i (40%) de
tryhomonas vaginalis i infecia gonoreic, un alt factor prezint procesele adereniale
care au fost indentificate intraoperator la 65% din bolnave analizate, dintre care 39%
au suportat intervenii chirurgicale.
95

Studiul nostru prezint 2 cazuri (2%) de sarcin ectopic tubar dup tehnica concepiei
asistate, dintre care, un caz (1%) cu o sarcin ectopic tubar n anamnez , deci
se confirm teoria fiziopatologic a refluxului uterin.
Majoritatea pacientelor au cerut asisten medical n termeni de 7sptmni de
amenoree, cu o sarcin ectopic ntrerupt n 79%, cu oc hemoragic de diferit
grad, iritaie peritoneal i doar 13% SE ntrerupt sub form de avort tubar i 8
% sarcin n evoluie.
Diagnosticul a fost bazat pe tabloul i examenul clinic ginecologic, detectarea hCGului, USG i n cazurile dubioase dianosticul a fost elaborat sau confirmat n timpul
laparoscopiei. Totui, USG rmne metoda de baz i minim invaziv n elaborarea
diagnosticului de sarcin extrauterin, un numr major din femei cu SE (89%)
prezentau o tromp lrgit, iar n 10% trompa a rmas nemodificat nsa s-a vzut
lichid n spaiul Douglas, absena sacului gestaional n uter, corpul galben caracteristic
strii de gestaie.
O importan major n diagnostic a prezentat examenul ginecologic, care la tactul
vaginal prezint uter mrit, dar neconcordant cu vrsta de gestaie i n 89% din
cazuri studiate a fost depistat laterouterin o impstare dureroas.
n majoritatea cazurilor (98%) a fost indeplinit tratamentul chirurgical laparoscopic
i doar un singur caz s-a efectuat laparotomia, cauza fiind multiple procese adereniale
n micul bazin.

Bibliografie
1. ABBARA A. In : Grossesse extra-utrine . Obstet. Gynecol ., 2008.
Available at:
http://www.alyabbara.com/livre_gyn_obs/termes/grossesse_extrauterine.html
2. BERNARD B., CHARLES S., CHRISTIAN J. - In the book: Trait de
gyncologmdicale, 2004 , pag . 303- 312.
3. BENCHIMOL D. - In: Grossesse ctopique . Obstet. Gynecol ., 2008.
Available at: http://www.docteur-benchimol.com/grossesse_extra_uterine.html
4. BOCCON - GIBOLD L., LANSAC J.- In the book: Pathologie chirurgicale. Grossesse
extra-utrine . 1992, p.352-362.
5.BOUZER J., COSTE J., FERNANDEZ H., JOB-SPIRA N. In: Tabac et grossesse
extra-utrine, arguments en faveur d'une relation causale. Revue d'pidmiologie et de sant
publique, 1998, V 46(2) , pag. 93-99.
Available at:
http://www.authorstream.com/presentation/medespace-69709-tabac-fertilit-grossessemedecine-et-science-technology-ppt-powerpoint
6. IFFY L. - In: Reflux theory of ectopic implantation, 1976, V2, pag. 1091.

COPII DUP APLICAREA VACUUM EXTRACIEI. CINE SUNT EI?


Natalia Corolcova, C. Burnusus, Victoria Raetcaia, Gabriela Buruian
Catedra Obstetric si Ginecologic USMF Nicolae Testemianu
Summary
Children after vacuum extraction. Who are they?
The article presents an analysis of 77 delivery cases using vacuum extraction. It shows
application of vacuum extraction the status of the child during delivery and in the first year of
life was satisfactory in most cases. The article demonstrates the effectiveness of vacuum
extraction to improve the delivery of the fetus with acute and progressive hypoxia.
96

Rezumat
n articol sunt prezentate rezultatele analizei a 77 cazuri de nateri, care s-au soldat cu
aplicarea vacuum extraciei. Studiul a demonstrat c n urma aplicrii vacuum extraciei starea
copiilor la natere i pn n primul an de via a fost satisfctoare n majoritatea cazurilor. Sa
stabilit eficacitatea vacuum extraciei n scopul facilitrii unei nateri cu hipoxie acut i
progresant a ftului.
Actualitatea temei
Avnd n vedere c pe parcursul mai multor ani RM s-a confruntat cu problema mortalitii
infantile, nivelul crescut al creea a fost meninut n mare parte de mortalitatea letal n timpul
naterii, astzi se ncearc a gsi metode ct mai utile pentru evitarea acestui fapt [11]. O metod
din ce n ce mai des acceptat n mai multe ri ale lumii, s-a dovedit a fi vacuum extracia
utilizat cu scopul facilitrii unei nateri complicate [1].
Pe lng alte metode instrumentale de facilizare a naterii, cum ar fi forcepsul, vacuum
extacia se poate bucura de mai multe avantaje, printre care: reducerea n anestezie regional i
general (durerea fiind perceput mai puin n vacuum), reducerea leziunilor pelvine,
posibilitatea de a interveni atunci cnd capul fetal se alia n deflexie [2.5.6.8].
n plus dac este corect utilizat, metoda de vacuum extracie are foarte puine efecte
negative asupra ftului [3.4.9.10]. Cea mai frecvent pare a fi cefalohematomul, ns acesta se
reabsoarbe de sinestttor n cteva sptmni i nu las sechele.
Fiind evoluai ulterior, pn la vrsta de 18 ani, copiii dup vacuum extracie nu prezint
deosebiri eseniale fa de cei nscui pe cale natural.
Rezultatele unui studiu efectuat n Israel au artat c nivelul de inteligen a copiilor
nscui cu ajutorul vacuumului i forcepsului este semnificativ mai mare (p<0-0001) dect la
copiii nscui prin natere natural i cezarian, ns n ceea ce privete examenul medical,
incidena complicaiilor aprute, a fost nesemnificativ mai mare la copiii nscui cu ajutorul
vacuumului i forcepsului [7].
Scopul lucrrii
Ca scop al studiului a servit stabilirea corelaiei dintre starea nou-nscuilor la natere,
dezvoltarea lor pe parcursul primului an de via i aplicarea oportun i corect a vacuum
extraciei.
Obiective
1. Elucidarea patologiilor extragenitale materne.
2. Stabilirea celor mai frecvente complicaii din timpul sarcinii i naterii.
3. Determinarea cauzelor ce au dus la apariia i progresarea suferinei letale.
4. Analiza strii nou-nscuilor imediat dup natere.
5. Evaluarea dezvoltrii copiilor pe parcursul primului an de via.
Materiale i metode
Studiul actual a fost efectuat n baza Clinicii de Obstetric i Ginicologie USMF "Nicolae
Testemiamu n cadrul seciilor de patologie a sarcinii: seciile de patologie a nou-nscutului:
seciile de reanimare si terapie intensiv a nou-nscutului, a I.M.S.P. S.C.M.N.1 din mun.
Chiinu. Cercetarea a fost efectuat prin studierea documentaiei medicale (fia de examinare
obstetrical, fia nou-nscutului), examenele clinico-paraclinice, precum i evaluarea ulterioar a
copiilor, n perioada anilor 2009-2010.
Studiul a inclus 77 de mame care au nscut prin vacuum extracie precum i copiii acestora
care au fost studiai pe parcursul primului an de via (56 de copii pn la vrsta de nou luni i
31 copii la vrsta de un an).
n cadrul studiului prezent au fost utilizate mai multe metode de investigare: metoda de
anchet, care a inclus 96 ntrebri referitoare la vrsta mamei, patologiile suportate, evoluia
97

sarcinii, complicaiile n timpul sarcinii, evoluia naterii, complicaiile n timpul naterii, situaia
nainte i dup aplicarea vacuum extraciei. Metoda interviului a fost utilizat pentru
introducerea unor date suplimentare, referitoare la dezvoltarea fizic i psihic a copiilor,
alimentaie, patologiile aprute pe parcursul pimului an de via. Rezultatele au fost prelucrate
statistic pe baza programei SPSS 16.

98

Rezultate i discuii
La finalul studiului efectuat s-a stabilit c (81.82% 4.39) din mamele care au nscut prin
vacuum extracie au fost cu vrsta cuprins ntre 20 - 30 ani, 7.79% 3 au avut vrta cuprins
ntre 18 - 19 ani, iar 10.39% 3.4 ntre 31-42 ani. Majoritatea femeilor au locuit n mediu urman
(94.81% 2.52) i doar 5.19% 2.52 n mediu rural. 45% 5.67 la sut din paciente au fost
ncadrate n cmpul de munc (efectund o munc fizic uoar sau intelectual), dintre care
85.71% 5.91 au studii universitare superioare. Restul 54.55% 5.67 nu au fost angajate n
cmpul de munc .
Este de remarcat faptul c majoritatea femeilor care au nscut prin vacum extracie au fost
la prima sarcin (71.43% 5.1), 18.18% 4.3 au fost la a doua sarcin (dintre care 71.43% au
nscut pentru prima dat), 5.19% 2.52 au fost la a treia sarcin (dintre care 25% la prima
natere i 75% la a doua natere). Restul pacientelor (5.19% 2.52) au avut mai mult de trei
sarcini, ns 50% au fost la prima natere. Prin urmare, marea majoritatea a femeilor (8831%
3.66) crora li sa aplicat ventuza obstetrical au fost au fost la prima natere.
S-a stabilit c majoritatea femeilor (66.23% 5.3) pe parcursul sarcinii au fost
normoponerale cu indicele masei corporale ntre 20-24.9 , 5.19% 2.52 au fost subponderale cu
IMC mai mic de 20 i 28.57% 5.14 au fost supraponderale, cu IMC mai mare de 25.
In anamnez pacientelor au predominat patologiile extragenitale cu o inciden de 19.48%
4.5L(Fig.1)

Infecie CMV

1,29%

Miopie forte

1,29%

3,89%

Hepatit viral cronic

12,98%

Pielonefrit cronic

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

14,00%

Fig.l. Reprezentarea grafic a patologiilor extragenitale


suportate de mame pe parcursul sarcinii
Termenul sarcinii la 63.64% 5.48 de paciente a fost de 40 - 41 sptmni. La 24.68%
4.91 paciente a fost ele 38 - 39 sptmni, la 6.49% 2.8 pn la 38 sptmni, iar la 5.19%
2.52 mai mult de 41 sptmni. S-a determinat o prevalent a sarcinilor fr complicaii 76.62%
4.8. La restul pacintelor s-a nregistrat : anemie de gradul I n 15.58% 4.1 cazuri,
hipertensiune arterial indus de sarcina n 6.49% 2.8 cazuri, preeclampsie sever 1,30 % 1,2
cazuri. (Fig.2.)
Analgezia n timpul naterii nu s-a practicat n 71.43% 5.1 cazuri, n restul cazurilor
28.57% 5.1 a fost necesar efectuarea analgezia locale .
S-a nregistrat o durat a naterilor de la 4:08 ore pn la 16:40 ore, interesant fiind faptul
c la mai mult de jumtate din paciente 50.65% 5.69 a doua i a treia perioad a naterii a durat
40 minute i respectiv 5 minute.

99

76,62%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%

15,58%

20,00%

6,49%

10,00%

1,30%

0,00%
Fr
compicaii

Anemie gr.I

HTA indus
de sarcin

Preeclampsie
sever

Fig.2. Reprezentarea grafic a complicaiilor ce au survenit pe parcursul sarcinii


n majoritatea cazurilor 96.10% 2.2 naterea a fost spontan, n 2.60% 1.8 cazuri a fost
nevoie de declanarea naterii prin folosirea prostaglandinelor, n 1.30% 1.2 s-a efectuat
amniotomia.
n 19.48% 4.51 cazuri travaliul s-a complicat cu ruperea prematur a membranelor
amniotice, iar n 20,78% 4,62 cazuri s-a nregistrat o insuficien a forelor de contracie.
Astfel, situaia nainte de vacuum extracie ne-a permis s stabilim c contraciile n timpul
naterii au fost suficiente n 79.22% 4.6 din cazuri, n 20.78% 4.62 cazuri contraciile au fost
insuficiente i au necesitat a fi stimulate: de la 30 minute pn la o or n 5.19% cazuri, de la o
or pn la dou ore n 7.79% cazuri i mai mult de dou ore n 7.79% cazuri.
Calitatea lichidului amniotic a fost transparent n 98.70% 1.2 de cazuri, n 1.30% 1.2
caz de culoare verde, ceea ce servete drept semn de infecie intrauterin a latului. Cantitatea lui
a variat n limitele de 500 ml - 2 l n 97.40% 1.8 cazuri. Scurgerea n majoritatea cazurilor a
fost la timp 79.22 % 4.62.
Circulare de cordon ombilical n jurul gtului s-a nregistrat la 33.77% 5.3 de nou-nascui,
iar la 1.30% 1.2 de nou-nscui s-a nregistrat nod viridic de cordon.
La majoritatea naterilor soldate cu aplicarea vacuum extraciei s-a efectuat epiziotomiei
58.44% 5.61, la 1.30% 1.2 de cazuri a fost efectuat amniotomia .
Interesant a fost faptul ca la nou-nscui a predominat sexul masculin 62.34% 5.5 fa de
cel feminin 37.66% 5.5. Greutatea copiilor la natere a fost n limitele normei (N = 2800 -4000
g) n 83.12% 4.2 cazuri, n 3.90% 2.2 cazuri au avut greutatea mai mic de 2800g. iar n
12.99% 3.8 cazuri mai mare de 4000 g. Talia nou-nscuilor a fost ntre 48 - 54 cm n 79.22%
4.6 cazuri, o talie mai mare s-a ntlnit n 15.58% 4.1 cazuri, i o talie mai mic care a inclus
i 33 de cm n 5.19% 2.5 cazuri.
La natere toi nou-nscuii (100 %) au fost apreciai dup scorul Apgar cu 5-8 puncte,
astfel stabilindu-se urmtoarele rezultate: n primul minut 8 puncte n 3.90% 2.2 din nounscui, 7 puncte n 88.31% = 3.6, 6 puncte n 5.19% - 2.5 i 5 puncte n 2.60%) 1.8 n
minutul 5, 8 puncte n 50.65% 5.6 din nou-nscui, 7 puncte n 46.75% 5.6 si 6 puncte n
2.60% 1.8. (Fig. 3.)
Reieind din aceste date starea copiilor dup natere a fost apreciat ca satisfctoare n 89.61%
3.4, totui 10.39% 3.47 de copilai au fost transferai n secia de reanimare imediat dup
natere.
Ulterior, starea de dezvoltare a copilailor a fost evaluat la domiciliu pe parcursul primului
an de via.

100

90,00%
88,31%

80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
46,75%

40,00%

46,75%

30,00%
20,00%
2,6%
0

10 puncte

3,9%

9 puncte

2,6%

5,19%

8 puncte

7 puncte

4 puncte

0
0

6 puncte

0
0

5 puncte

0
0

3 puncte

1 puncte

0,00%

2 puncte

10,00%

0,

Fig.3. Reprezentarea grafic a scorului Apgar nregistrat la natere


Astfel a fost stabilit c n prima lun de via, dezvoltarea fizic n majoritatea cazurilor (50
din 56 cazuri) a corespuns vrstei, adugnd n medie 750 g n greutate. 5 cm n nlime, 2 cm la
perimetrul cranian i 3 cm la perimetrul toracic, n luna a treia de viat s-au ntlnit n 3 cazuri o
dezvoltarea fizic insuficient conform vrstei, i tot n 3 cazuri accelerat. La ase luni copilaii
au adugat n greutate corespunztor vrstei n 45 cazuri, restul 11 cazuri nregistrnd valori mai
mari (peste 500 g pe lun), n luna a noua de via o acceleraie a dezvoltrii fizice s-a ntlnit n
9 cazuri, iar la un an din 31 de copii 7 au avut o greutate mai mare corespunztor vrstei.Prin
urmare, se poate conchide c dezvoltarea fizic a copilailor pe parcursul primului an de via a
fost satisfctoare.
Att dezvoltarea cognitiv, emoional i social a copiilor de asemenea au fost
satisfactoate pe parcursul primului an de via. n prima lun nou-nscuii i-au exprim
emoiile prin plns, grimase sau i-au etalat o fa vioaie i vesel. Toi copilaii au reacionat la
lumin i la apariia unui zgomot mare n jur. La dou luni sugarii au nceput s zmbeasc i sa
gngureasc, cu excepia a l caz. n 42 cazuri sugari au nceput sa-i susin cpuorul la vrsta
de trei luni, iar n 55 cazuri au nceput s-o recunoasc pe mama fa de alte persoane. La patru
luni toi copilaii au stat sprijinii pe ezute, iar pe la vrsta de cinci luni au nceput s
deosebeasc persoanele strine de cele familiale. La ase luni n 51 cazuri au reuit s se ntoarc
de pe spate pe abdomen, iar n 53 cazuri repetau deja silabe. La apte luni majoritatea copiilor 53
cazuri au stat pe ezute nesprijinii. La opt luni 50 se rostogoleau i stteau pe picioare
sprijinindu-se de obiectele din jur. La vrsta de nou luni n 48 cazuri au reuit s se ridice singuri
n picioare sprijinindu-se, la zece luni s se trie. La vrsta de unsprezece luni 41 cazuri din
copilai au mers fiind susinut de ambele mini, iar la doisprezece luni au mers fiind susinui de
o singur mn. Tot la aceast vrst 29 din 31 copii au nceput s vorbeasc, avnd n vocabular
2-4 cuvinte.
n urma anamnezei a fost stabilit c pe parcursul primului an de via copiii au suportat mai
multe afeciuni, n prima lun s-a ntlnit: cefalohematom (50 cazuri) sindrom de hipertensiune
intracranian (2 cazuri), luxaie de old (2 cazuri), pneumonie (4 cazuri), colici abdominale (l l
cazuri), alergie (5 cazuri), infecie, infecie CMV (l caz).
In luna a treia s-a pstrat sindromul de hipertensiunea intraraniana n aceleai 2 cazuri,
pneumonia (4 cazuri), canal lacrimal nchis (2 cazuri), colicile abdominale s-au ntlnit n 12
cazuri, alergia (6 cazuri). anemie (2 cazuri).
101

La ase luni sindromul de hipertensiunea intacranian a fost depistat n 7 cazuri.


Deasemenea s-a ntlnit i alergia n 6 cazuri.
La nou luni deasemenea s-a ntlnit otit, bronic obstruciv n cte un caz, iar sindromul
de hipertensiune intracranian s-a meninut n 7 cazuri.
Iar la un an s-a ntlnit doar sindromul de hipertensiunea, frecvena cruia s-a depistat n 7
din 31 cazuri.
S-a observat c sindromul de hipertensiune intercranian s-a meninut pe tot parcursul
primului an de via, ceea ce ne face s conchidem c aceast afeciune este consecina frecvent
i de durat a vacuum extraciei.
Concluzii
1. Starea copiilor la natere, dup aplicarea vacuum extraciei, a fost apreciat ca satisfctoare
n majoritatea cazurilor (89,61 % 3,47), cu un scor Apgar de 8-7 puncte n minutul 1 i 5 %,
datorit aplicrii oportune i corecte a vacuum extraciei.
2. Starea copiilor care au avut la natere scorul Apgar mic i au trecut prin secia de reanimare
imediat dup natere (10,39% 3,47), este n strns legtur cu complicaiile materne din
timpul sarcinii (HTA indus de sarcin 6,49%, preenclampsia sever 1,3%, infecie CMV
1,29%).
3. Pe parcursul primului an de via, starea de dezvoltare fizic, congnitiv, emoional i
social a copiilor a fost satisfctoare n marea majoritate a cazurilor. Excepie au fcut parte
cei care au suportat afeciuni ca: pneumonie (4 cazuri), anemie (2 cazuri), i care este n
legtur strns cu starea lor intrauterin.
4. Cea mai frecvent afeciune care s-a ntlnit i s-a meninut la copii pe parcursul primului an
de via a fost sindromul de hipertensiune intercranian(2 cazuri n lun 7 cazuri n 1 an),
cauzat de hipoxia ntrauterin fetal.
5. Hipoxia intrauterin a ftului 48,05% 5,69, (cauzat de patologia renal matern 12,98%
3,83, circulare de cordon n jurul 33,77% 5,38, nodul virdic de cordon 1,3% 1,29), a
constituit cea mai frecvent cauz care a dus la suferina progresiv a ftului i la necesitatea
aplicrii vacuum extraciei, urmat de insuficiena forelor de contracie 24,67%4,91 i
ruperea prenatal a membranelor amiotice 19,48%4,51.
Bibliografie
1. ACOG committe opinion. Deliverz by vacuum extraction. Number 208. September
1998. Committe on Obstetric Practice. American College of Obstetrician and Gznecologists. Int
J. Gynecol Obstet 1999;64(1)96.
2. Bofill JA, Rust OA,Schorr SJ, Brown RC, Martin JN, et al. A randomized prospective
trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuum extractor. Am J. Obstet Gynecol 1996;
175: 1325- 30.
3. Bofill JA, Martin JN Jr, Morrison JC. The Mississippi Operative Vaginal Delivery
Trail: lessons learned. Contemp Ob Gyn 1998;43:60-79.
4. Bofill JA, Rust OA,Schorr SJ, Brown RC, Roberts WE, Morrison JC. A randomized
trial of two vacuum extraction techniques. Obstet Gynecol 1997; 89: 758- 62.
5. Chadwick LJ, Pemberton PJ, Kurincyuk JJ. Neonatal subgaleal haematoma: associated
risk factors, compliated and outcome. J Paediatr Child Health 1996;32:228-32.
6. Johanson R. Menon V. Soft versus rigid vacuum extraction cups for assisted vaginal
delivery. Cochrane Database Syst Rey 2000;2:CD000446.
7. Vacca A. Vacuum- assisted delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Feb
2002;16(1):17-30.
8. Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five yaers after the first delivery.
Neurourol Urodyn.2002;21(1):2-29.
9. Viswanathan M,Hartmann K, Palmieri R, et al. The use of episiotomy in obstetrical
care: A systematic review. AHRQ Evidence Report\Technology Assessment. May 2005;No. 112.
102

10. Wong GY, Mok YM, Wong SF. Transabdominal ultrasound assessment of the fetal head
and the accuracy of vacuum cup application. Int J Gynaecol Obstet. Aug 2007;98(2):120-3.
11. http:\\www.ms.gov.md\_files\147-15_sanatatea _copiilor.pdf

COMPLICATIILE PERINATALE SI OBSTETRICALE IN PATOLOGIA LICHIDULUI


AMNIOTIC
Natalia Corolcova, C. Burnusus, Victoria Raetcaia, Eugenia Cebotari, Gabriela Buruian
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The obstetrical and perinatal complications in the oligoamnios and hydroamnios
The article presents the results of an analysis of 94 cases of pregnancies complicated
oligoamnios and hydroamnios compared with 30 normal pregnancies. This study established the
maternal and fetal factors in the occurrence of amniotic fluid abnormalities, the evolution of the
pregnancies and the deliveries. The newborns health has been evaluated, the congenital
malformations and diseases developed and in infant aged up to three months having also been
detected.
Rezumat
n articol sunt prezentate rezultatele analizei a 94 cazuri de sarcini complicate cu oligo- i
hidroamnios n comparaie cu 30 de sarcini fiziologice. Studiu a stabilit factorii materni i fetali
n apariia patologiei lichidului amniotic, evoluia sarcinii i naterii n aceste patologii. S-a
efectuat evaluarea strii sntii nou-nscuilor depistnd patologii i malformaii congenitale
sugarilor n decursul a primelor 3 luni de via.
Actualitatea temei
Patologia lichidului amniotic este o problem actual n obstetrica contemporan prin
faptul c este o complicaie serioas a graviditii, o dereglare a homeostaziei fetoplacentare i
determin un risc nalt al morbiditii i mortalitii perinatale.
Dup cum se tie, patologia lichidului amniotic se realizeaz sub dou forme: hidroamnios
i oligoamnios. Aceste patologii reprezint un rspuns integrat al organismului feminin i fetal la
o problem exprimat n starea sntii gravidei i a ftului, legat de infecii suportate,
patologii endocrine i ali factori nefavorabili ai mediului intern, ct i a celui extern. Pe plan
mondial, frecvena oligoamniosului variaz de la 2,5% pn la 4,2% conform datelor diferitor
autori, iar a hidroamniosului oscileaz n jurul cifrelor de 0,12% - 3% din totalul gravidelor.
Reeind din cele expuse ca scop al studiului a servit stabilirea factorii materni i fetali n
apariia patologiei lichidului amniotic, evoluia sarcinii i naterii n aceste patologii, evaluarea
strii nou-nscuilor i sugarilor n decursul a primelor 3 luni de via.
Materiale i metode
Pentru realizarea acestui studiu, au fost luate la eviden 94 de gravide diagnosticate cu
patologia lichidului amniotic i 30 de parturiente cu sarcin fiziologic internate n Spitalul
Clinic Republican Nr. 1 Chiinu, n perioada primele 4 luni anul 2010.
n cadrul studiului a fost utilizat metoda analizei retrospective bazat pe anchet care a
cuprins 152 ntrebri referitoare la vrsta gravidei, factorii nocivi, anamneza ginecologic i
obstetrical, evoluia naterii prezente, complicaiile n timpul naterii i n perioada post-partum.
Ancheta a cuprins un capitol dedicat nou-nscutului: datele antropometrice, starea sntii,
patologiile depistate la natere, precum i dezvoltarea lor fizic, cognitiv i emoional n
decursul primelor 3 luni de via.
103

Au fost studiate fiele de observaie clinic a gravidelor, datele din carnetul perinatal,
rezultatele investigaiilor ultrasonografice n timpul sarcinii, fiele de observaie a nou-nscuilor
i fiele dezvoltrii nou-nscuilor. n studiu a fost efectuat analiza retrospectiv a
documentaiei medicale a gravidelor, anamnezei obstetricale, evoluiei sarcinii i naterii
prezente, strii nou-nascuilor la natere i pe parcursul a 3 luni ale vieii.
Analiza statistic ale datelor detectate au fost afectuat cu folosirea programelor SPSS 13
i Microsoft Excel 2000.
Rezultate i discuii
n urma analizei rezultatelor studiului, s-a stabilit c din 94 de gravide diagnosticate cu
patologia lichidului amniotic, 68,1% (64) au suferit de hidroamnios i, respectiv, 31,9% (30) de
oligoamnios. Lotul de control a fost format din 30 de parturiente cu sarcin fiziologic.
La analiza rezultatelor primite, am obinut urmtoarele date: n lotul pacientelor
diagnosticate cu hidroamnios vrsta pacientelor a fost cuprins n intervalul 19-34 ani n 85,9%
(55) i peste 35 ani a constituit 14,1% (9).Vrsta pacientelor evaluate cu oligoamnios au fost
pn la 18 ani 3,3% (1), 19-34 ani au constituit 90% (27) i mai mult de 35 ani au fost 6,7% (2).
Similar, n lotul de control intervalul de vrst majoritar a fost 19-34 ani 96,7% (29), iar pn la
18 ani au fost 3,3% (1) gravide.
n lotul pacientelor cu hidroamnios primipare au fost 35,9% (23), iar 60,9% (39) erau
primigeste. Procentajul primiparelor n lotul gravidelor cu oligoamnios a constituit 50% (15) ,
iar a primigestelor a fost 66,7% (20). Pe cnd n grupa de control aceti indici au valori mai mari,
primipare fiind 76,7% (23) i primigeste 83,3% (25).
Cea mai frecvent grup sanguin n lotul pacientelor diagnosticate cu hidroamnios a fost a
II (A)- 45,3% (29), pe cnd n lotul gravidelor cu oligoamnios a fost I(0) n valoare de 43,3%
(13). Rh negativ s-a ntlnit n lotul pacientelor cu hidroamnios fiind 18% (12), pe cnd n lotul
gravidelor cu oligoamnios a fost reprezentat n 23,3% (7).Asemntoare sunt rezultatele n lotul
de control unde grupa sanguin II (A) prevaleaz 56,7 % (17) , iar Rh negativ a constituit 10%
(3).
7,8% (5) de paciente din lotul evaluate cu hidroamnios erau purttoare de HBsAg, dar toate
au fost diagnosticate negativ la HIV SIDA i RW. n lotul gravidelor stabilite cu oligoamnios
purttoare de HBsAg erau 6,7% (2), investigaia la RW a fost negativ n 100% (30) i 3,3% (1)
caz depistat HIV SIDA pozitiv. Comparativ cu grupa de control, n care nici o gravid nu a fost
purttoare de HbsAg, RW i nu sufer de HIV SIDA.
Dintre factorii nocivi studiai la gravide, a fost evideniat tabagismul, care a constituit 1,6%
(1) n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios i 6,7% (2) n lotul de gravide diagnosticate
cu oligoamnios. n comparaie cu grupa de control, n care acest indice este nul.
Din lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios 60% (18) aveau anamneza obstetrical
complicat, dintre care au suportat un avort spontan 73,4% (47), avort artificial n 28,1% (18),
infecii urogenitale 10,9% (7), cu sterilitate primar- 1,6% (1), sarcini extrauterine n trecut 1,6%
(1), natere prematur n anamnez 1,6% (1) i uter cicatrizant 3,3% (1) . Pe cnd n lotul de
gravide studiate, 60,% (18) aveau anamneza obstetrical compicat, dintre care paciente care au
suportat un avort spontan n trecut au fost 73,4% (47),cu avorturi artificiale 20% (6), infecii
urogenitale 16,7% (5), cu sterilitate primar- 3,3% (1), cu sterilitate secundar- 6,7% (2),
multigest i multipar 3,3% (1), i avort medical dup indicaie social 1,1% (1). Pe cnd n
lotul de control luat la eviden 6,7% (2) din gravide aveau o anamnez obstetrical complicat
din cauza avorturilor artificiale efectuate n trecut.
Din pacientele din lotul diagnosticat cu hidroamnios, 31,2% (20) din gravide sunt purttoare
de ageni patogeni, dintre care 10,9% (7) au suportat forma acut a infeciei corespunztoare n
timpul sarcinii actuale, iar 4,7% (3) forma cronic. Paciente purttoare de citomegalovirus au
constituit 7,8% (5), chlamidia trachomatis 3,1% (2), toxoplasmoz 1,6% (1); asocierea dintre
citomegalovirus, chlamidia trachomatis, herpes simplex tip II 7,8% (5), citomegalovirus,
toxoplasmoza, herpes simplex tip II 4,7% (3), citomegalovirus i micoplasma 1,6% (1) i
104

citomegalovirus cu herpes simplex tip II constituie 4,7% (3). n lotul pacientelor diagnosticate cu
oligoamnios, 46,7% (14) din gravide sunt purttoare de ageni patogeni , cu forma acut a
infeciei corespunztoare suportate n timpul sarcinii actuale 16,7% (5). Paciente purttoare de
citomegalovirus au constituit 10% (3), chlamidia trachomatis 13,3% (4), herpes simplex tip II
constituie 3,3% (1); asocierea dintre citomegalovirus, chlamidia trachomatis, herpes simplex tip
II 10% (3), citomegalovirus, toxoplasmoza, herpes simplex tip II 2% (6,7) , i citomegalovirus
cu herpes simplex tip II constituie 3,3% (1).Comparativ cu grupa de control, n care lipsesc
infeciile sus-numite.
Reprezentarea grafic a agenilor patogeni depistai la gravide n procente

n urma interogatoriului s-a constatat faptul c n lotul de paciente diagnosticate cu


hidroamnios 7,81% (5) multigeste sarcinile trecute s-au complicat cu : sarcin extrauterin 1,6%
(1), natere prematur 1,6% (1), moarte anenatal a ftului 1,6% (1), sarcin stagnat 1,6% (1),
ft cu viciu cardiac congenital i deces neonatal 1,1% (1). n lotul de gravide diagnosticate cu
oligoamnios 23,34% (7) s-au complicat cu : sarcin extrauterin 3,3% (1), ft cu microcefalie
20% (6), natere prematur 3,3% (1). Spre deosebire de grupa de control, n care 23,3% (7)
multigeste au avut sarcini fiziologice cu nou-nscui sntoi.
Din lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios luate la eviden 11% (7) sufer de
patologii cardiovasculare, n 9,4% (4) sufer sistemul digestiv, 31,25 % (20) este afectat aparatul
urogenital, sistemul endocrin este afectat n 9,4 % (6), sistemul osteoarticular 3,1% (2)i
aparatul vizual 1,6% (1) , sistemul hematopoetic este afectat n 40,6% (26). Patologiile
sistemului endocrin sunt reprezentate prin obezitate gradul II 6,3% (4), infantilism general 1,6%
(1), hipotrofia glandei tiroide gr. II 1,1% (1). Afeciuni ale sistemului osteoarticular prezente la
gravide sunt reprezentate doar de bazin strmtat 3,1% (2). Patologiile aparatului urogenital sunt
repartizate astfel: pielonefrita cronic 23,4% (15), chistectomia ovarian 1,6% (1), DEE a colului
uterin 1,6% (1), iar uter bicorn, miom uterin, uter bicorn cte 1,6% (1). n lotul de gravide
diagnosticate cu oligoamnios luate, n 3,3% (1) sufer patologii ale sistemului respirator, 33,3%
(10) este afectat aparatul urogenital, sistemul endocrin este afectat n 6,6 % (2),sistemul
hematopoetic este afectat n 60% (18). Patologiile sistemului endocrin sunt reprezentate prin
diabet zaharat tip II 3,3% (1) i tiroidit autoimun 3,3% (1). Patologiile aparatului urogenital
sunt repartizate astfel: pielonefrita cronic 20% (6), chistectomia ovarian 3,3% (1), DEE a
colului uterin 3,3% (1), endocervicoz 3,3% (1) i pieloectazie n 3,3% (1). Afeciunile
sistemului respirator au fost reprezentate prin tuberculoz pulmonar 3,3% (1).Pe cnd n lotul de
control, din 30 de gravide doar 6,7% (2) sufereau de patologii somatice, i acestea reprezentau
105

sistemul genitourinar. Pielonefrit cronic a fost depistat n 3,3% (1) i DEE a colului uterin n
acelai procentaj 3,3% (1).
Interesant este faptul c 70,3% (45) de sarcini diagnosticate cu hidroamnios i 73,3% (22)
sarcini stabilite cu oligoamnios au fost planificate. Aceste date fiind similare cu cele obinute la
studierea lotului de control, unde 76,7% (23) de sarcini au fost planificate.
Dupa datele noastre 3,2% (3) sunt sarcini duplex n lotul de gravide diagnosticate cu
hidroamnios, iar 95,3% (11) reprezint sarcini monofetale. n lotul de gravide stabilite cu
oligoamnios toate sarcinile 100% (30) au fost monofetale. n grupa de control toate sarcinile
100% (30) au fost monofetale.
n majoritatea cazurilor a fost depistat anemie fierodeficitar n 77,7% (73) , cea mai
frecvent fiind anemia de gradul I- 57,8% (37) n lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios
i 40% (12) n grupa gravidelor cu oligoamnios. Studiind rezultatele grupei de control, putem
afirma c anemia a constituit 13,3% (4) n aceste sarcini i a fost de gradul I.
Dupa datele noastre 3,3% (1) sarcini s-a complicat cu toxicoz precoce de gradul II, din lotul
pacientelor diagnosticate cu oligoamnios , iar sarcini cu toxicoz tardiv nu s-au depistat n nici
o grup. Asemntor cu lotul de control, n care aceste cifre sunt nule.
n lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios adaosul ponderal al gravidelor n timpul
sarcinii a costituit n proporia cea mai mare 64,1% (41) 10-19 kg, 10,9% (7) pn la 10 kg, ntre
20-29 kg au adugat 23,4% (15), iar peste 30 kg a adugat 1,6% (1). Datele grupului de gravide
diagnosticate cu oligoamnios sunt asemntoare: ponderea cea mai mare a constituit 60% (18)
10-19 kg, 30% (9) pn la 10 kg, ntre 20-29 kg au adugat 10% (3). n 29,7 % (19) sarcini din
lotul celor diagnosticate cu hidrosmnios a fost suspectat ft macrosom,pe cnd n grupa
diagnosticat cu oligoamnios s-a presupus un ft macrosom n 6,7% (2) . Asemntor cu grupa
de control, n care 93,3% (28) de gravide au adugat n cntar 10 19 kg i doar 6,7% (2) au
adugat 20-29 kg.Din rezultatele studiului acestui lot conchidem c n 10% (3) a fost suspectat
ft macrosom.
Din lotul de gravide evaluate cu hidroamnios la 15,6% (10) s-au depistat edeme
gestaionale, pe cnd 3,1% (2) de paciente au suferit de hipertensiune indus de sarcin.
Eminena de natere prematur s-a ntmplat n 9,4% (6), iar insuficiena fetoplacentar s-a
diagnosticat n 4,7% (3). n cellalt lot diagnosticat cu oligoamnios la 3,3% (1) s-au depistat
edeme gestaionale i 3,3% (1) de paciente au suferit de hipertensiune indus de sarcin.
Eminena de natere prematur s-a stabilit n 13,3% (4) i insuficiena fetoplacentar s-a
diagnosticat n 10% (3). La gravide din grupa de control au lipsit edemele gestaionale,
insuficiena fetoplacentar i hipertensiune indus de sarcin, iar naterea nu s-a complicat cu
eminena de natere prematur.
n lotul de gravide cu hidroamnios n majoritatea cazurilor a fost stabilit situs fetal
longitudinal 95,% (61), dintre care prezentaia cranian a fost n 95,3% (61), podalic n 1,6%
(1) i n 3,1% (2) a fost situs transversal. Din lotul de gravide cu oligoamnios s-a stabilit situs
fetal longitudinal 96,7% (29), dintre care prezentaia cranian a fost n 83,3% (25), podalic n
13,3% (4) i n 3,3% (1) a fost situs transversal. Comparativ cu grupa de control ,n care situs
fetal longitudinal a constituit 100% (30). Preponderent placenta era situat pe peretele posterior
a uterului att n lotul de gravide cu hidroamnios 96,9% (62), ct i n grupa cu oligoamnios 90%
(27),n care n 1,1% (1) s-a depistat placenta previae. Pe cnd n lotul de control inseria
placentei pe peretele posterior a constituit 90% (27), iar placenta previae nu a fost diagnosticat .
n lotul de paciente cu hidroamnios, retardul fetal a fost prezent n 7,8% (5), de gradul I
fiind 4,7% (3), de gradul II constituind 6,3% (4). Pe cnd n lotul de gravide cu oligoamnios,
retardul fetal a fost diagnosticat n 26,7% (8) , de gradul I fiind 10% (3), de gradul II constituind
10% (3), iar de gradul III 6,7% (2), comparativ cu lotul de control n care nu s-a stabilit acest
diagnosis.
Dupa datele noastre, naterea s-a declanat ntre 37- 42 sptmni n lotul cu hidroamnios n
92,2% (59), natere prematur a avut loc n 3,1% (2), iar cea supramaturat peste 42 sptmni
n 4,7% (3). Preponderent, n 89,1% (57) a fost natere de urgen, iar n 10,9% (7) a fost
106

planic. n lotul de paciente diagnosticate cu oligoamnios, naterea s-a declanat ntre 37- 42
sptmni n 63,3% (19), natere prematur a avut loc n 3,3% (1), iar cea supramaturat peste
42 sptmni n 33,3% (10). Preponderent, n 86,7% (26) a fost natere de urgen, iar n 13,3%
(4) a fost planic.
n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios, n 75% (48) naterea a decurs per vias
naturalis, iar n 25% (16) naterea s-a rezolvat prin operaie cezarian.Similare sunt rezultatele
din lotul de gravide diagnosticate cu oligoamnios: per vias naturalis au nscut 66,7% (20) i prin
operaie cezarian 33,3% (10). Analiznd rezultatele obinute din studiul lotului de control, putem
afirma c preponderent n 90% (27) cazuri naterea s-a declanat la termenul de 37- 42
sptmni, pe cnd 10% (3) nateri au avut loc dup 42 sptmni. n 100% (30) naterile au fost
de urgen i au decurs per vias naturalis.
n cazul naterii pe cale vaginal, durata perioadei I a travaliului a constituit preponderent
pn la 12 ore n ambele loturi: cu hidroamnios - 59,4%(38), iar cu oligoamnios 50% (15).
Perioada II a durat n lotul cu hidroamnios 39,1% (25) ntre 30 min-2 ore,iar n lotul cu
oligoamnios- 30% (9). Durata perioadei III a travaliului pn la 30 minute a avut loc n 78,1%
(50) n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios i 60% (18) n grupa cu oligoamnios.
Durata perioadei alichidiene a constituit pn la 17 ore n 73,4% (74) n lotul de gravide
diagnosticate cu hidroamnios i 66,7% (20) n grupa cu oligoamnios. n lotul de paciente
diagnosticate cu hidroamnios lichidul amniotic a fost clar, transparent n 75%(48 ), meconiale n
1,6% (1), verzui n 20,3% (13) i verzui-meconiale n 1,6% (1). . n lotul de paciente evaluate cu
oligoamnios lichidul amniotic a fost clar, transparent n 46,7%(14), meconiale n 10% (3), verzui
n 6,7% (2).
Repartizarea caracteristicii lichidului amniotic

n lotul de control durata perioadei I a travaliului preponderent a constituit pn la 12 ore


83,3% (25), perioada II 30 min- 2 ore a fost 56,7% (17) ,durata perioadei III a travaliului pn la
30 minute a avut loc n 100% (30). Durata perioadei alichidiene a constituit pn la 17 ore n
100% (30). Lichidul amniotic a fost clar, transparent n totalitate 100%(30 ).
Hemoragia n perioada post-partum a constatat pn la 500 ml n nateri fiziologice i pn
la 1000 ml n operaii cezariene.
n lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios, cordonul circular a fost prezent n 37,5%
(24), dintre care n 26,6% (17) a fost unicircular, n 9,4% (6) a fost dublu circular i n 1,6% (1)
triplucircular. n lotul de paciente evaluate cu oligoamnios, cordonul circular a fost constatat n
20% (6), dintre care n 3,3% (1) a fost unicircular, n 13,3% (4) a fost dublu circular i n 3,3%
(1) triplucircular.n lotul de control cordonul ombilical circular a fost prezent n 13,3% (4)
sarcini, dintre care n 10% (3) a fost monocircular i n 3,3% (1) caz a fost dublu circular.
Lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios: La aprecierea strii nou-nscutului dup
natere au fost apreciai sntoi 62,5% (40), fei supramaturai au constatat 17,2% (11), fei
hipotrofici -3,1% (2). ntr-un caz 1,1% s-a nregistrat un deces prenatal, cauz fiind anomaliile de
dezvoltare ale ftului. Precum i s-au constatat 7,4% (7) fei cu malformaii congenitale i 1,1%
(1) cu sindrom de infectare intrauterin. n lotul de paciente evoluate cu oligoamnios: nou107

nscuii dup natere au fost apreciai sntoi 53,3% (16), fei supramaturai au constatat
16,7% (5), fei hipotrofici tip asimetric -6,7% (2). Precum i s-a constatat 3,3% (1) fei cu
malformaii congenitale a sistemului osteoarticular.Pe cnd n grupa de control 96,7% (29) nounscui au fost diagnosticai ca sntoi, i doar 3,3% (1) caz apreciat ca supramaturat.
La majoritatea noi-nscuilor masa corporal a fost cuprins ntre 2500-4499g 83% (78),
ceea ce este reprezentat n figur
1. 1500-1999g
2.2000-2499g
3.2500-4499g
4.peste-4500g

n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios, masa corporal a nou-nscuilor a fost


preponderent 2500- 4499 g n 89,1% (57), ntre 1500-1999 g 3,1% (2) i supraponderali 4,7%
(3). Talia noi-nscuilor a variat: ntre 48-52 cm la 53,1% (34) cazuri, pn la 47 cm 4,7% (3)
cazuri , iar peste 53 cm s-au depistat 42,2%(27). n lotul de gravide evaluate cu oligooamnios,
masa corporal a nou-nscuilor a fost preponderent 2500- 4499 g n 70% (21), ntre 2000-2499g
26,7% (8) i supraponderali 3,3% (1). Talia nou-nscuilor a variat: ntre 48-52 cm la 63,3% (19)
cazuri, pn la 47 cm 10% (3) cazuri , iar peste 53 cm s-au depistat 26,7%(8). Masa nounscuilor din grupa de control a fost stabilit ntre 2500-4499 g n 100 % (30), iar talia a
constituit 48-52 cm n 70% (21) i 30% (9) nou-nscui peste 53 cm.
La natere toi nou-nscuii au fost apreciai dup scara lui Apgar cu 0- 10 puncte n primul
i al cincilea minut , astfel stabilindu-se urmtoarele rezultate 0 puncte n 1,1% (1), 4-6 puncte n
1,6% (1) i cu 7-10 puncte 96,9% (62) n lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios. n
cellalt lot, punctajul cuprins ntre 7-10 puncte a fost atribuit n 96,7% (29) i 4-6 puncte n
3,3% (1). n lotul de control toi nou-nscuii 100% (30) au fost apreciai cu 7-10 puncte dup
scara lui Apgar.
La aprecierea strii sntii nou-nscuilor dup sisteme s-au constatat anomalii i
patologii ale diferitor sisteme. n lotul de paciente cu hidroamnios s-au depistat urmtoarele
patologii: ale sistemului cardiovascular 3,2% (3), respirator 3,2% (3), digestiv 2,2% (2),
osteoarticular 5,3% (5) i a nveliului cutanat 5,3% (5). Iar n lotul cu gravide diagnosticate cu
oligoamnios au fost urmtoarele rezultate: endocrin 3,3% (1), osteoarticular 6,3% (2) i a
nveliului cutanat 6,3% (2).
Anomaliile sistemului cardiovascular au fost constituite din ventriculomegalie 2,1% (2) i
1,1% (1) cu cardiomegalie i hipoplazia ventriculului drept. Patologiile sistemului respirator au
fost 1,1% (1) caz de hidrotorax i 2,1% (2) cu suferin respiratorie uoar. Afeciunile
sistemului digestiv a fost reprezentate de ascit 1,1% (1) i atrezia anusului 1,1% (1).
Anomaliile sistemului nervos la nou-nscui au fost constituite din hidrocefalie 2,1% (2) i
dolicocefalie 1,1% (1). Afeciunile sistemului endocrin au fost reprezentate exclusiv de diabet
zaharat tip I n 1,1% (1). Malformaiile aparatului osteoarticular au constatat din displazie coxofemural bilateral n 2,1% (2), picior strmb i gt strmb cte 1,1% (1), genu valgus n 1,1% (1),
iar malformaia coloanei vertebrale n 1,1% (1). Afeciunile ale nveliului cutanat au fost
reprezentate de eritem alergic n 1,1% (1), piodermie n 2,1% (2) i sindrom hemoragic cutanat
n 2,1% (2). n comparaie cu lotul de control, n care nu s-a diagnosticat nici o malformaie
congenital sau patologie la nou-nscui.
108

Conform datelor obinute n urma anchetrii copiilor n primele trei luni de via s-a stabilit
c n majoritatea cazurilor 64,9% (61) dezvoltarea fizic a corespuns cu vrsta de o lun,
cntrind n jurul 3300- 4799 g n 60,9% (39) n lotul de paciente cu hidroamnios, iar n grupa cu
oligoamnios acest indice este 73,3% (22). Sugari supraponderali din ambele grupe peste 4800 g
s-au depistat 19,1% (18) cazuri. n lotul de paciente cu hidroamnios talia sugarilor pe parcursul
primei luni a crescut cu 5 cm la 68,8% (44) constituind 50 -55 cm, n 7,8 % (5) nlimea a
constatat sub 49 cm i peste 56 cm talia a fost reprezentativ n 21,9% (14). Acelai raport s-a
meninut la a treia lun de via n ceea ce privete dezvoltarea fizic. Conform datelor obinute
referitor la lotul de control s-a stabilit c la toi copilaii 100% (30) dezvoltarea fizic a
corespuns vrstei, adugnd n medie 750 g n greutate i 5 cm n nlime n fiecare lun a I
trimestru de via.
Dezvoltarea cognitiv i emoional decurge conform vrstei n 93,3% (28) n lotul cu
gravide diagnosticate cu oligoamnios i n 6,7% (2) ntrzie , iar n grupa de gravide evaluate cu
hidroamnios dezvoltarea este corespunztoare n 87,5% (56).n prima lun sugarii emit sunete
laringiene mici, i exprim emoiile prin plns. La trei luni sugarii deja ncep s in capul n
poziie vertical, s zmbeasc, s gngureasc. n lotul de control, dezvoltarea cognitiv n 100%
(30) cazuri este satisfctoare.
Toi sugarii au fost examinai de pediatri, 4,3 % (4) copii se afl la evidena neurologului.
n majoritatea cazurilor 71,3% (67) n prima lun de via a sugarului nu au suferit de
patologii. n lotul de gravide cu hidroamnios s-au depistat pe parcursul a trei luni de via :o
pneumonie 7,8% (5), malformaii a sistemului osteoarticular 3,2% (3), patologie a sistemului
nervos a constituit 3,2% (3), patologia cardiac a constituit 3,2% (3), , patologie renal - 1,1%
(1), omfalit, atrezia anusului a fost constatat n 1,1% (1), fenilcetonurie a fost stabilit 1,1% (1),
dereglri ale hematopoiezei n 2,1% (2). Acelai raport de patologii s-a stabilit i n urmtoarele
luni.n lotul de gravide cu oligoamnios s-a stabilit prezena la copilai a malformaiilor
sistemului osteoarticular 6,6% (2), diabet zaharat tip I 3,3% (1), patologii cutanate 7,8%
(4).Copilaii din grupa de control se afl 100% la eviden la pediatru i evaluai ca sntoi fr
depistarea vreunei patologii.
Concluzii
1. Conform datelor noastre factorii suspectai ce au declanat oligoamniosul i hidroamnios
au fost: infeciile ale aparatului urogenital cu citomegalovirus, chlamidia, toxoplasmoza,
micoplasma, herpes simplex tip II - 36,2%; patologii extragenitale ale gravidelor ca
diabet zaharat 1,1%, hipotrofia glandei tiroide 1,1%, tiroidita autoimun 1,1%;
tabagismul, care s-a depistat n 3,2%.
2. Malformaii congenitale ale ftului, care n literatur se consider principala cauz a
hidroamniosului i oligoamniosului, n studiu a constituit 23,4%. Malformaiile
congenitale la nou-nscui depistate n patologia lichidului amniotic au fost reprezentate
de anomalii ale sistemului cardiovascular 3,2%, ale sistemului respirator n 3,2%,
sistemului digestiv 2,2%, sistemului nervos n 3,2%, sistemului endocrin 1,1% i
osteoarticular n 5,5%.
3. Evoluia sarcinilor cu oligoamnios i hidroamnios decurge cu anemie fierodeficitar 77,7
%, toxicoz precoce gradul II n 1,1%, preeclampsie n 1,1%, edeme gestaionale 11,7%,
hipertensiune indus de sarcin n 3,2%, eminen de natere prematur n 10,6% ,
insuficien fetoplacentar n 6,4% i retard fetal n 13,8%.
4. Naterile n sarcini cu oligoamnios i hidroamnios au avut loc n majoritatea cazurilor la
termen 83%, procentajul premature este de 3,2%, iar cele supramaturate n 13,8%. n
27,7% naterea s-a rezolvat prin operaie cezarian ca consecin a complicaiilor
perinatale.
5. Caracteristica lichidului amniotic care au fost patologice n 34% poate fi un indicator al
infeciei intrauterine.

109

6. Dezvoltarea ulterioar a sugarului n primele luni de via depinde de starea lor general
la natere, parametrii antropometrici proprii, prezena malformaiilor congenitale i
patologii prezente n decursul vieii.
7. Datorit asistenei medicale cuvenite i la timp a gravidelor pe parcursul sarcinii, la
natere, ct i participarea activ la ngrijirea copiilor la natere i pe parcursul vieii avem
un procentaj impuntor 71,3% de copii in starea satisfacatoarea si cu dezvoltarea psihoemotional normal.
Bibliografie
[1] - United Nations. Report of the International Conference on Population and
Development. New York, United Nations, 1994.
[2] - Essential Medicines: WHO Model List (revised March 2005) 14th edition. At:
<http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf>. Accessed 1 August 2006.
[3] - : -
2007.
[4] - O. A. Lubcici : Obstetrical and perinatal aspects of oligoamnios 2008.
[5] - James R. Lloyd M.D., H. William Clatworthy Jr. M.D.: Hydramnios as an aid to the
early diagnosis af congenital obstruction of the alimentary tract: a study of the maternal and fetal
factors 1991.

UNELE ASPECTE PRIVIND INFLUENA AVORTURILOR MEDICALE I


SPONTANE N ANTECEDENTE ASUPRA SARCINILOR ULTERIOARE
Natalia Corolcova, C. Burnusus, Larisa Catrinici, Victoria Raetcaia, Eugenia Cebotari
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Some aspects of the influence of medical and spontaneous
abortion on subsequent pregnancy
The article presents the results of an analysis of 322 cases of pregnancies with spontaneous
and medical abortions in their anamnesis. Abortion is known to be one of the most common
medical procedures undergone by women aged 15-44 , partly because of the high level of
unintended pregnancy. This study established the influence of abortion on evolution and
newborns health, highlighted the obstetrical complications and possible pathoses . Actuality of
this problem is well known: women with a history of abortion have a greater risk of fetal loss
than women who had no abortions. Women with two prior pregnancies carried to term and no
abortions had the lowest risk, while women with two prior abortions had the highest risk.
Rezumat
n articol este efectuat analiza datelor clinice-paraclinice complexe a 322 gravide cu
avorturi n anamnez , care au fost repartizate n 3 loturile: 195 gravide cu avorturi medicale, 87
gravide cu avorturi spontane, 40 gravide fr anamnestica obstetrical complicat. Este bine
cunoscut, c avortul este una dintre cele mai comune proceduri medicale efectuate la femei cu
vrsta cuprins ntre 15-44, parial din cauza nivelului ridicat al sarcinii nedorite. Studiul dat a
stabilit influena avorturilor spontane i medicale din anamnez, evoluia naterilor i
evidenierea complicaiilor obstetricale n aceste patologii, studierea strii sntii nounscuilor, depistarea patologiilor la sugari. Studiul a aratat, c femeile cu antecedente de avort
au un risc mai mare de apariia patologiei n timpul sarcinii i naterii dect femeile care nu au
avut avorturi anterioare. Femeile fr avorturi au avut cel mai sczut risc, n timp ce femeile cu
avorturi anterioare spontane sau medicale au avut cel mai mare risc.

110

Actualitatea temei
Avorturile medicale i spontane n anamnez este o problem actual n obstetrica
contemporan prin faptul c este o complicaie serioas a graviditii i determin un risc nalt al
morbiditii perinatale. Aproximativ 19 de milioane de femei pe glob au un avort n fiecare an n
mare parte n rndul femeilor, n special femeile tinere. Aproape 5 milioane de femei pe an sunt
spitalizate pentru complicaiile avortului.
Scopul studiului nostru a reprezentat cercetarea complex a gravidelor cu avorturi spontane
i medicale dup dorin din anamnez i stabilirea unei interconexiuni cu starea nou-nascuilor.
Materiale i metode
Complexitatea obiectivelor propuse a determinat o conduit complex a acestei cercetri,
colectarea informaiei s-a realizat printr-o metod retrospectiv, copierea datelor din
documentele medicale primare, datele anamnestice i metoda de analiza contemporan ale
statisticii.
Studiul de fa a fost efectuat n baza analizei datelor clinice-paraclinice complexe din
fiele medicale a gravidelor internate n Spitalul Clinic Municipal Nr. 1, dintre care s-a format
un grup de 322 gravide cu avorturi n anamnez , care au fost repartizate n 3 loturile: 195
gravide cu avorturi medicale, 87 gravide cu avorturi spontane si 40 gravide fiind grupa de
control. n studiu a fost efectuat analiza retrospectiv a documentaiei medicale a gravidelor,
anamnezei obstetricale, evoluiei sarcinii i naterii prezente, strii nou-nascuilor la natere.
Ancheta a inclus o list de 152 ntrebri pe principiul de grupare a datelor pentru a studia
particularitile de sarcin, natere i perioada de dup natere. Punctul final a fost prelucrarea
statistic a materialului, fiind utilizate programele standard de calculator -analiza statistic ale
datelor detectate au fost efectuat cu folosirea programelor SPSS 16 i Microsoft Excel 2000.
Rezultate i discuii
n urma analizei rezultatelor studiului 322 gravide cu anamnez obstetrical complicat au
fost repartizate n 3 loturile: I lot- 60% (195) gravide cu avorturi medicale i a II-lea lot 27%
(87) - cu avorturi spontane, iar 13%(40) au constituit grupa de contol. A fost evideniat faptul c
virsta medie a pacientelor investigate a variat ntre 29-37 ani, adic vrsta sexual-reproductiv
cea mai activ.
100
90

82

80
70

65

I lot

60

II lot

50

III lot

40
27

30
20

15
8

10

0
18-30 ani

31-35 ani

Mai mull de 35 ani

Fig.1Repartizarea pacientelor din loturi dup criteriul de vrsta


n I lot: n ansamblu 87% (170) din numrul total de paciente investigate l-au constituit
cele cu vrsta de 18 30 ani, cu vrsta cuprins ntre 31-35 ani 11% (21) i peste 35 ani 2%(4).
n al II-lea lot: 65% (57) au fost n vrsta de 18 30 ani, n vrsta de 31-35 ani 27% (24) i
peste 35 ani 8% (6). n grupa de control 82% (33) din numrul total de paciente investigate l-au

111

constituit cele cu vrsta de 18 30 ani, n vrsta de 31-35 ani 15% (6) i peste 35 ani 3%(1).
Rezultatele obinute arat c n al II-lea lot vrsta pacientelor este relativ mai mare.
La examinarea strii sociale a pacientelor incluse n studiu, am constatat c majoritatea
femeilor erau cstorite. n I lot: 89%(174) - cstorite, comparativ cu 80%(70) din al II-lea lot,
femei divorate i separate n I lot erau 11%(21), n II-lea lot - 20%(17). n grupa de control 85
%(34) erau cstorite.
100
90
80

85
80

70
I lot

60

II lot

50

III lot

40
30
20

20

15

10
0
Casatorite

Divortate

Fig. 2Repartizarea pacientelor din loturi dup criteriul de stare civil


n studiul dat au participat mai multe paciente din mediul urban. Aceast cifr a constituit n I
lot 69% (135) comparativ cu mediul rural 31%(60), iar n al II-lea lot 72%(64) urban i 28%(23)
rural. n grupa de control 82% (33) erau din mediul urban.
Rezultatele obinute arat c din I lot toate pacientele intervievate 38% (74) aveau studii
medii, 45% (88) liceale, iar studii superioare aveau 17%(33) din paciente, comparativ cu a IIlea lot 67% (58) studii medii, 25%(22) studii liceale i 8%(7) cu studii superioare. n al III-lea lot
din toate pacientele 43% (17) aveau studii medii, 30% (12) liceale, iar studii superioare aveau
27%(11) .
Sntatea matern reprezint unul dintre factorii medico-biologici cei mai importani sub
influiena creia se formeaz sntatea ftului, ntre ei exist o interdependen. S-a constatat o
pondere a patologiei materne n timpul sarcinii n ambele loturi .
Analiza efectuat a patologiei somatice a gravidelor a constatat c 53% (103) din gravide au
avut patologie cronic pe parcursul sarcinii n I lot i 78%(68) n al II-lea lot. Dintre care 1,2%
(2) sufer de patologii cardiovasculare n I lot, comparativ cu 2,3%(2) n a II-lea lot, la 25 % (49)
n I lot a fost afectat sistemul respirator,n comparaie cu 29,8%(30) n al II-lea lot. Afeciuni ale
sistemului digestiv au fost depistate n 15,86% (31) n I-ul, comparativ cu 19,6%(17) n al II-lea
lot, n grupa de control 11,8%(5). n I-ul lot la 3,6% (7) a fost afectat aparatul urogenital, n al IIlea lot n 30%(26) cazuri, n grupa de control 12,8%(5). Anemia feripriv a fost diagnosticat n
28,6% (56) I lot, comparativ cu 35,7%(31) n al II-lea lot, n comparaie 32%(13) n grup de
control.
La paciente din I-ul lot ntreruperea sarcinii la dorin a fost efectuat o singur dat n
25,65%(50), 2 avorturi medicale n 53,85%(105), iar 3 i mai multe avorturi n 20,5%(40) cazuri.
Repartizarea datelor n studiu dup termenul n care a fost efectuat avortuo medical - pna la 4
sptmni n 2,1%(4) cazuri, la termenul de 5-8 sptmni n 30,3%(59), la 8-12 sptmni - 67,6
%(132). n al II-lea lot de studiu avortul spontan n termen de pn l 4 sptmni a fost n
4,7%(4), n termenul de 5-8 sptmni n 25,3%(22), de la 8-12 sptmni n 46,05%(40) cazuri,
n termenul sarcinii de 13-17 sptmni n 17,33%(15) cazuri i la 18-19 sptmni - 6,62%(6).
Din toate pacientele din al II-lea lot majoritate 67,9%(59) au avut 1 avort spontan n anamnez i
32,1%(28) avort spontan repetat.
112

Tab. 1
Analiza a patologiei somatice a gravidelor
Loturi

I lot

II lot

III lot

Patologii
cardiovasculare

1,20%

2,30%

Patologiile sistemului 15,86%


digestiv

19,60%

11,80%

Patologii ale
3,60%
sistemului urogenital

30,00%

12,80%

Anemia feripriv

35,70%

32,00%

28,60%

Sarcina actual s-a complicat cu gestoza tardiv la 3,6%(7) n I lot i n 5%(4) n al II-lea
lot. n grupa de control gestozele tardive nu a fost nregistrate.
Din toate pacientele incluse n I-ul lot 31,3% (61) au avut o natere n anamnez, care s-a
rezolvat cu naterea unui copil viu la termen n 98,5% (60) cazuri, dintre care 95,2%(58) a fost
nasteri per vias naturalis i 4,8% (3) cazuri prin operaia cezarian, care s-a soldat cu naterea
copiilor cu greutatea mai mic la natere (pn la 2500 grame), i n 0,65% (1) caz naterea
duplex. n al II-lea lot, 19,6%(17) cazuri au fost sarcini care s-au rezolvat cu naterea copiilor vii
la termen per vias naturalis i n 1,2% (1) a fost moartea antenatal a ftului. n al III-lea lot
23% (9) din femei au avut nateri per vias naturalis care s-au terminat cu naterea copiilor
viabili.
Este interesant faptul, c majoritatea nou-nscuilor aveau stare relativ satisfacatoare la
natere. n I lot al studiului, nou-nscuii au fost apreciai dup scorul Apgar mai mult de 7
puncte 97,45%(190), cu 4-6 puncte 2,55% (5), comparativ cu al II-lea lot: mai mult de 7 puncte
93,2% (81), cu 4-6 puncte n 5,75% (5), cu 0-3 puncte 0,9%(1). n grupa de control 95% nounscui au fost apreciai cu mai mult de 7 puncte.
Dup datele noastre toate sarcinile s-au terminat cu naterea nou-nascuilor vii. La
majoritatea nou-nscuilor din I-ul lot masa corporal a fost cuprins ntre 2800-3800g 74,89%
(146), la 20%(39) de la 2501-2799 g., i la 5,11%(10) mai mic de 2500 g.. Masa medie a nounascuilor n I-ul lot a constituit 3150 g. n lotul al II-lea, masa nou-nascuilor a fost cuprins
ntre 2800-3800g 54,1% (47), la 35,75%(31) de la 2501-2799 g., i la 10,15%(9) mai mic de
2500 g. Masa medie a nou-nascuilor n al III-lea lot a constituit 3250 gr. La majoritatea nounscuilor din al III-lea lot masa corporal a fost cuprins ntre 2800-3800g 81% (32), la 19%(8)
de la 2501-2799 g.
Concluzii
1. La analiza vrstei materne s-a constatat, c majoritatea femeilor au fost n perioada de
vrst fertil, repartizarea dup criteriul de vrst nu ne-a raportat deosebiri
eseniale.Rezultatele obinute arat c n al II-lea lot vrsta pacientelor este nesemnificativ
relativ mai mare.n I lot, n ansamblu 87% (170) din numrul total de paciente investigate
l-au constituit cele cu vrsta ntre 18 30 ani, n al II-lea lot 65% (57). n grupa de
control 82% (33) din numrul total de pacient investigate l-au constituit cele cu vrsta de
18 30 ani n vrsta de 31-35 ani 15% (6) i peste 35 ani 3%(1).
2. Analiza anamnezei obstetricale a artat, c la paciente din I-ul lot de paciente
ntreruperea sarcinii la dorina a fost efectuat o singur dat n 25,65%(50), 2 avorturi
medicale n 53,85%(105) , iar 3 i mai multe avorturi n 20,5%(40) cazuri. Repartizarea
datelor n studiu dup termenul n care a fost efectuat avortul medical- pn la 4 sptmni
113

n 2,1%(4) cazuri, n termenul 5-8 sptmni n 30,3%(59), 8-12 sptmni 67,6 %(132).
n al II-lea lot de studiu avortul spontan la termenul de pn la 4 sptmni a fost n
4,7%(4), la termenul 5-8 sptmni n 25,3%(22), de la 8-12 sptmni n 46,05%(40)
cazuri, la termenul sarcinii 13-17 sptmni n 17,33%(15) cazuri i n 18-19 sptmni
6,62%(6). Din toate pacientele al II-lea lot majoritatea 67,9%(59) au avut 1 avort spontan
n anamnez i 32,1%(28) avort spontan repetat.
3. S-a constatat o pondere a patologiei materne n timpul sarcinii n ambele loturi . Analiza
efectuat a patologiei somatice a gravidelor s-a constatat c 53% (103) din gravide au
avut patologie cronic pe parcursul sarcinii: in I lot si 78%(68). Dintre care 1,2% (2)
sufer de patologii cardiovasculare n I lot, comparativ cu 2,3%(2) n al II-lea lot, la 25 %
(49) n I lot a fost afectat sistemul respirator, n comparaie cu 29,8%(30) din al II-lea lot.
Afeciuni ale sistemului digestiv au fost depistate n 15,86% (31) n I-ul, comparativ cu
19,6%(17) din al II-lea lot, n grupa de control 11,8%(5). n I-ul lot la 3,6% (7) a fost
afectat aparatul urogenital, n al II-lea lot n 30%(26) cazuri, n grupa de control
12,8%(5). Anemia feripriv a fost diagnosticat n 28,6% (56) I lot, comparativ cu
35,7%(31) din al II-lea lot, n comparaie cu 32%(13) din grupa de control.
4. Este interesant faptul, c majoritatea nou-nscuilor au fost nascui n stare relativ
satisfctoare. n I lot a studiului nou.nscuii au fost apreciai dup scara lui Apgar mai
mult de 7 puncte 97,45%(190), comparativ cu II-lea lot- 93,2% (81). n grupa de control
95% au primit mai mult de 7 puncte.
5. Dupa datele noastre toate naterile n ambele loturi s-au terminat cu naterea nounscuilor vii. Masa medie a nou-nscuilor n I-ul lot a constituit 3150 g, n II-lea lot a
constituit 3000 g. Masa medie a nou-nscuilor n grupa de control a constituit 3250 gr.
Bibliografie
[1] - World Health Organization. Unsafe Abortion: Global Estimates of the Incidence of
Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2000. 4th ed. Geneva: WHO, 2004.
[2] - Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion: estimates from 13
developing countries. Lancet 2006;368(9550):1887-92.
[3] - United Nations. Report of the International Conference on Population and
Development. New York, United Nations, 1994.
[4] - Ethical Guidelines on Induced Abortion for Non-Medical Reasons. London:
International Federation of Obstetricians and Gynecologists, 1999.
[5] - Winikoff B. Global overview of medical abortion. Presentation at Medical Abortion:
an international forum on policies, programmes and services, Johannesburg, 17-20 October
2004.
[6] - Essential Medicines: WHO Model List (revised March 2005) 14th edition. At:
<http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf>. Accessed 1 August 2006.
[7] - Jones RK, Henshaw SK. Mifepristone for early medical abortion: experience in
France, Great Britain and Sweden. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2002;
34(3):154-61.
[8] - Coeytaux F, Moore K, Gelberg L. Convincing new providers to offer medical
abortion: what will it take? Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2003;35(1):44-47.
[9] - Ramachandar L, Pelto PJ. Medical abortion in rural Tamil Nadu, South India: a quiet
transformation. Reproductive Health Matters 2005;13(26):54-64.
[10] - World Health Organization. Frequently Asked Clinical Questions about Medical
Abortion. Geneva: WHO, 2006.

114

PARTICULARITILE CLINICE ALE STERILITII LA PACIENTELE CU


LAPAROTOMII N ANTECEDENTE I EFICACITATEA REGESANULUI N
OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI STERILITII TUBAR-PERITONEALE
Constantin Ostrofe
Catedra Obstetric i Ginecologie FPM USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
Clinical particularities of infertility in patients with a history of laparotomy and
effectiveness of Regesan in optimizing the treatment of tubal-peritoneal infertility
Infertility in marriage is a medico-social problem, which according to data from various
authors has a frequency of 30%, and of 15% in Moldova. Multiple factors are known to induce
infertility in marriage. A history of abdominal surgery is one of these factors, contributing to the
formation of an adhesive process that significantly changes the anatomy and physiology of
internal genitalia. The aim of the present study was to assess the clinical features of evolution of
infertility in women with a history of laparotomia and the effectiveness of Regesan in the
optimization of tubal-peritoneal infertility, aimed to restoe the reproductive function in such
patients. Our results showed that tubal-peritoneal infertility may occur in women with one or
several surgeries in their history, especially if they are combined with pelvic inflammatory
disease, miscarriage - conditions which determine the formation of an adhesive process. The use
of Regesan has obvious advantages in restoring reproductive function, the rehabilitation complex
elaborated in this study favored the pregnancy installation in 35.20% patients of group I and
50.50% patients of group II, the rate of extrauterine pregnancies in this group being minimal.
Rezumat
Sterilitatea n csnicie reprezint o problem medico-social, care conform datelor
diverilor autori, are o frecven de pn la 30%, iar n R. Moldova - 15%. Sunt cunoscui
multipli factori care induc sterilitatea n csnicie. Printre ei se numr i interveniile chirurgicale
pe organele abdominale suportate n antecedente, acestea contribuind la formarea unui proces
aderenial ce modific considerabil poziia anatomo-fiziologic a organelor genitale interne.
Scopul studiului prezent a constituit evaluarea particularitilor clinico-evolutive ale sterilitii la
femeile cu laparotomii n anamnez i eficacitatea preparatului REGESAN n optimizarea
tratamentului sterilitii tubar-peritoneale, orientat spre restabilirea funciei reproductive la
pacientele respective. Rezultatele obinute demonstreaz c sterilitatea tubar-peritoneal poate
surveni la femeile cu una sau cteva intervenii chirurgicale n anamnez, n special dac acestea
se combin cu boala inflamatorie pelvin, cu avort spontan sau provocat - condiii care determin
formarea procesului aderenial. Utilizarea Regesanului are avantaje evidente n restabilirea
funciei reproductive, complexul de reabilitare elaborat n cadrul prezentului studiu a favorizat
instalarea sarcinii la 35,20% paciente din lotul I i la 50,50% paciente din lotul II, rata sarcinilor
extrauterine n acest lot fiind minim.
Introducere
Sterilitatea n csnicie reprezint o problem medico-social, care conform datelor
diverilor autori, are o frecven de pn la 30%, iar n R. Moldova - 15%. Sunt cunoscui
multipli factori care induc sterilitatea n csnicie. Printre ei se numr i interveniile chirurgicale
pe organele abdominale suportate n antecedente, acestea contribuind la formarea unui proces
aderenial ce modific considerabil poziia anatomo-fiziologic a organelor genitale interne.
Astfel, datele prezentate de Caspi E. i colab. (1979); Tulandi T (2001), arat c dup
interveniile chirurgicale pe organele cavitii abdominale, inclusiv i organele bazinului mic, se
formeaz un proces aderenial, care n 28,7% cazuri cauzeaz sterilitate peritoneal-tubar (SPT)
[1,9].
Actualmente, pentru tratamentul sterilitii tubar-peritoneale se folosesc urmtoarele
metode: conservativ, chirurgical, microchirurgical, endoscopic i fertilizarea in vitro.
115

Tratamentul conservativ, n pofida realizrilor n acest domeniu, permite restabilirea funciei


reproductive numai n 16-20% cazuri [2,3]. Implementarea tratamentului chirurgical, n corecia
sterilitii tubar-peritoneale, majoreaz frecvena restabilirii fertilitii numai pn la 23% cazuri
[5,6].
n ultimul deceniu se atest un progres vdit n rezolvarea problemei tratamentului
sterilitii tubar-peritoneale. El este condiionat de utilizarea microchirurgiei, care permite
restabilirea permeabilitii trompelor uterine n 80-98% cazuri, iar a fertilitii n 25-35% cazuri
[6,9,10]. Conform datelor literaturii de specialitate, restabilirea funciei reproductive dup
corecia endoscopic a sterilitii tubar-peritoneale se obine n 28-35% cazuri [4].
Dei prioritile laparoscopiei chirurgicale fa de alte metode de tratament sunt
indiscutabile, fr un tratament de prevenire a formrii aderenelor, eficacitatea laparoscopiei nu
i satisface nici pe medicii practicieni, nici pe pacieni. Pn n momentul actual, nu i-au gsit
rezolvare nici problemele de prevenire a formrii aderenelor dup interveniile chirurgicale, nici
tratamentul sterilitii tubar-peritoneale, capabil s majoreze frecvena restabilirii fertilitii.
Scopul studiului
Prezent a constituit evaluarea particularitilor clinice ale sterilitii la femeile cu
laparotomii n anamnez i eficacitatea preparatului REGESAN n optimizarea tratamentului
sterilitii tubar-peritoneale, orientat spre restabilirea funciei reproductive la pacientele
respective.
Material i metode
n studiu au fost incluse 280 paciente, care n funcie de tratamentul aplicat au fost
divizate n dou loturi:
Lotul I a inclus 179 paciente (63,93%) cu STP cu laparotomii n anamnez, crora li s-a
corijat patologia prin laparoscopie chirurgical, urmat de terapie de reabilitare
postlaparoscopic obinuit.
Lotul II a inclus 101 paciente (36,07%) cu STP cu laparotomii n anamnez, crora li sa corijat patologia prin laparoscopie chirurgical cu aplicarea preparatului Regesan la
sfritul interveniei, urmat de reabilitare postlaparoscopic.
n studiu au fost utilizate urmtoarele metode de cercetare:
Clinice: examen obiectiv general i ginecologic;
Paraclinice: examen ultrasonografic, metrosalpingografia, ecohidrotubaia i laparoscopia
diagnostic;
Statistice: cercetare integral i selectiv, utilizarea anchetei, nregistrarea i prelucrarea
rezultatelor obinute prin determinarea riscului relativ i coeficientului de verosimilitate.
Pentru colectarea datelor a fost ntocmit o anchet special, care a inclus informaii privitor
la vrsta, starea de sntate general i ginecologic a pacientelor, rezultatele investigaiilor de
laborator i instrumentale, tipul operaiilor suportate n antecedente i complicaiile lor,
rezultatele laparoscopiei diagnostico-chirurgicale i a metodelor de reabilitare folosite n
tratamentul complex al sterilitii tubar-peritoneale, precum i aprecierea eficacitii
tratamentului prin determinarea numrului de sarcini survinite. Respectnd scopul studiului, au
fost cercetate particularitile clinico-evolutive ale sterilitii la pacientele cu laparotomii n
anamnez.
n cadrul laparoscopiei diagnostico-curative a fost utilizat Regesanul (5,0 ml) - substan
autohton, de origine vegetal, obinut ulterior prelucrrii tehnologice primare a strugurilor de
via de vie, cu efecte citoprotectoare, antioxidante. Regesanul are certificat de calitate nr. 3995,
3996, 3997, 3998 din 15.03.2001 nr. 3684 din 07.05.2003 eliberat de Laboratorul pentru
Controlul i Certificarea Medicamentelor al Institutului Naional de Farmacie. Eficacitatea
tratamentului complex aplicat pacientelor cu sterilitate dup intervenii chirurgicale n anamnez
s-a apreciat prin numrul de sarcini survenite ulterior.

116

Rezultate
Vrsta medie a pacientelor incluse n studiu a constituit 32,673,21ani, cu limite ntre 18
i 37 ani. Vrsta medie a debutului funciei menstruale, la pacientele cu STP, a fost comparabil
n ambele loturi, constituind n lotul I 14,21,8 ani, iar n lotul II 14,40,9 ani.
Funcia menstrual a pacientelor supuse studiului a fost n limitele normei. Astfel,
debutul funciei menstruale la majoritatea pacientelor a corespuns vrstei de 14,31,78 ani
(P(t)=0,95) i numai n 13,97% cazuri menstruaia a debutat la 221,88 ani. Analiza comparativ
a datelor despre debutul funciei menstruale ntre loturile examinate nu a nregistrat deosebiri
eseniale (p>0,05). Durata ciclului menstrual la majoritatea pacientelor a variat n limitele de 2235 zile i numai n 1,68% din cazuri a constituit 36-35 zile. Durata menstruaiei, volumul i
fluxul menstrual s-au ncadrat n limitele valorilor normale la toate pacientele incluse n studiu.
La marea majoritate a pacientelor studiate (97,2%), ciclul menstrual a fost ovulator i numai n
2,8% cazuri anovulator. Datele relatate corespund celor prezente n literatura de specialitate i
confirm necesitatea aprecierii i corijrii dereglrilor endocrine la pacientele cu sterilitate tubarperitoneal 2,3,6,11,12.
Studierea statutului social al pacientelor incluse n studiu a evideniat faptul, c 60,3% din
ele au fost casnice, 29% au fost funcionare, 9,5% au fost muncitoare i 1,1% au fost studente.
Structura funciei reproductive la pacientele incluse n studiu a evideniat c 45% din ele au avut
avort provocat n antecedente, 24% au avut nateri n antecedente, 24% au suportat avorturi
spotane, iar 7% au avut sarcin extrauterin n anamnez.
Durata sterilitii n csnicie a fost de 1,5-10,0 ani, n medie constituind 6,50,9 ani
(P(t)=0,95). Repartizarea contingentului de paciente cu sterilitate tubar-peritoneal dup durata
sterilitii n csnicie a avut urmtoarea structur: mai frecvent s-a nregistrat sterilitate cu durata
de 2,5-5,5 ani, constatat n 44,13% cazuri. Cota medie a revenit pacientelor cu durata sterilitii
de 1,6-2,5 ani, estimat n 27,7% cazuri, iar cea minim pacientelor cu durata sterilitii de 5,610,0 ani, apreciat n 19,5% cazuri i pacientelor cu durata sterilitii de 1,0-1,5 ani n 7,26%
cazuri. Determinarea corelaiei dintre durata sterilitii i survenirea sarcinii a artat, c cu ct
durata sterilitii n csnicie este mai mic, cu att este mai mare probabilitatea restabilirii
funciei reproductive i invers. Rezultatele noastre sunt n deplin concordan cu datele din
literatura de specialitate [5,7,8]. Durata sterilitii n csnicie n loturile de paciente este
prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Durata sterilitii n csnicie la pacientele incluse n studiu
Durata sterilitii n
csnicie
1,6-2,4 ani
2,5-5,5 ani
5,6-10 ani

Lotul I

Lotul II

29,5%
44,13%
19,55%

27,72%
59,41%
10,89%

n scopul evidenierii factorilor anamnezei reproductive, care au putut juca un rol


important n dezvoltarea sterilitii tubar-peritoneale a fost efectuat analiza datelor despre
antecedentele ginecologice. Astfel, a fost demonstrat prezena n antecedente a ginecopatiilor
inflamatorii la 107 paciente (59,783,66%) din lotul I i la 69 paciente (68,324,63%) din lotul
II (p0,05). inem s menionm faptul, c BIP a fost diagnosticat i tratat conservativ, n
condiii ambulatorii, cu ajutorul preparatelor antibacteriene, antifungice, desensibilizante,
fortifiante i fizioterapie.
Consecinele BIP asupra funciei reproductive sunt nefaste. Conform datelor literaturii de
specialitate, modificri distructive ale trompelor uterine apar n 13% din cazuri dup primul
episod de acutizare a BIP, n 57% cazuri dup al doilea i n 75% cazuri dup al treilea episod
[10,11,12]. Rezultatele cercetrii noastre corespund datelor literaturii i evideniaz faptul, c una
117

din cauzele sterilitii tubarperitoneale este BIP, care de cele mai dese ori genereaz schimbri
patologice n organele genitale, cu instalarea sterilitii tubar-peritoneale.
Analiza structurii interveniilor chirurgicale n antecedente la pacientele cu sterilitate
tubar-peritoneal a evideniat prevalena apendicectomiilor (40,58%) i a tubectomiilor (28,48%)
i chistectomiilor (19,39%) n anamnez. Anexectomii au suportat 11,96% din paciente, rezecii
ovariene - 10,08% din paciente, operaie cezarian - 11,21%, miomectomie - 4,92% i
colecistectomie - 1,88% din paciente.
Complicaiile perioadei postoperatorii dup interveniile chirurgicale din antecedente
sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2
Complicaiile perioadei postoperatorii dup interveniile chirurgicale
din antecedente la pacientele incluse n studiu
Complicaiile perioadei
postoperatorii
Supurarea plgii
Abces intraperitoneal
Plastrom
Parez intestinal

Lotul I
23,97%
13,69%
17,12%
13,69%

Lotul II
23,97%
12,66%
23,97%
12,66%

Analiza structurii patologice la examenul ginecologic primar al pacientelor incluse n


studiu a evideniat proces aderenial n bazinul mic la 47,30% din pacientele lotului I i 49,40%
din pacientele lotului II. Hidrosalpinx unilateral a fost constatat n 10,10% cazuri n lotul I i
8,60% cazuri n lotul II. Hidrosalpinx bilateral s-a depistat n 1,10% cazuri n lotul I i 2,00% n
lotul II. Vulvovaginit au avut 82,90% din pacientele lotului I i 83,10% din pacientele lotului II,
iar endocervicoza a fost diagnosticat n 1,50% cazuri n lotul I i 7,60% cazuri n lotul II.
n cadrul laparoscopiei diagnostice s-a confirmat prezena semnelor unei anexite cronice
i a procesului aderenial la toate pacientele supuse studiului. La fel, n cadrul laparoscopiei
diagnostice s-a constatat hidrosalpinx terminal pe fundalul anexitei cronice la 23,18% din
numrul total de paciente, comparativ cu 2,9% cazuri constatate la examenul ginecologic primar,
a fimozei trompelor uterine n 27,37% cazuri, a pseudoincluziunii ovariene n 20,08% cazuri.
Studierea agenilor patogeni care au provocat boala inflamatorie pelvin n antecedente a
evideniat predominana infeciilor cu Trihomonas vaginalis (26,73% n lotul I i 27,85% n lotul
II), Chlamydia ( 18,99% n lotul I i 14,85% n lotul II), Mycoplasma (8,94% n lotul I i 4,95%
n lotul II), Ureaplasma (3,91% n lotul I i 12,87% n lotul II) i E. Coli (19,99% n lotul I i
13,86% n lotul II).
Prima etap a tratamentului a fost laparoscopia chirurgical, n cadrul creia s-a efectuat
salpingoovarioliza n 100% cazuri. Fimbrioliza s-a efectuat bilateral la 46,81% paciente i
unilateral la 1,11% paciente. Salpingoneostomia s-a efectuat bilateral numai la la 6 paciente
(1,881,12%). Diatermopuncia ovarelor s-a efectuat la toate pacientele incluse n studiu.
Menionm, c se recomand efectuarea a 7-9 butoniere pe ovar, cu diatermocoagulatorul
bipolar, la o adncime de 0,5 mm. Microirigatorul a fost aplicat n 100% cazuri.
n studiul nostru n cadrul lotului II, n timpul laparoscopiei diagnostico-curative am
utilizat Regesanul - substan autohton, de origine vegetal, obinut ulterior prelucrrii
tehnologice primare a strugurilor de via de vie, cu efecte citoprotectoare, antioxidante.
Eficacitatea tratamentului complex aplicat pacientelor cu sterilitate dup intervenii
chirurgicale n anamnez s-a apreciat prin numrul de sarcini survenite ulterior.
Rezultatele obinute au demonstrat faptul, c c n lotul II sarcina s-a instalat la 50,50%
vs. de 40,30% n lotul I, iar rata sarcinilor extrauterine n lotul II a fost de 23,20% vs. de lotul I -

118

39,70%. Astfel, putem afirm cu certitudine c noua metod de reabilitare a pacientelor incluse
n studiu, cu utilizarea Regesanului are avantaje evidente.
Concluzii
1. Sterilitatea tubar-peritoneal poate surveni la femeile cu una (45,7%) sau cteva (54,3%)
intervenii chirurgicale n anamnez, n special dac acestea se combin cu boala
inflamatorie pelvin (59,8%), cu avort spontan sau provocat (46,8%) - condiii care
determin formarea procesului aderenial.
2. Utilizarea Regesanului are avantaje evidente n restabilirea funciei reproductive,
complexul de reabilitare elaborat n cadrul prezentului studiu a favorizat instalarea
sarcinii la 35,20% paciente din lotul I i la 50,50% paciente din lotul II, iar rata de sarcini
extrauterine n acest lot a fost minim 23,53.
Bibliografie
1. Caspi, E., Halperin, I., Bzkovscky, I. The importance of periadnexal adhezions in
tubal reconstructive surgery for infertility. J. Fertility.Steriliry, 1989, p. 611-614.
2. Dunphy, B., Pattinson, HA. Office falloposcopy: a tertiary level assessment for
planning the management of infertile women. J. Australian & New Zealand of Obstet. &
Gynecol.,1994, vol. 34, N 2, p. 189-190.
3. Goldzieher, J., Diamond, MP. Treatment adnexal adhesions and preventions
adhezions formation after laparoscopic surgery with tolmetin. European Journal of Surgery,
1999, N 377, p. 44-51.
4. Jonson, NP., Mak, W., Sowter, MC. Laparoscopic salpingectomy for women with
hidrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Human Reproduction, 2002,
vol. 17, N 3, p. 543-548.
5. Larsen, U., Masenga, G., Mlay, J. Inferility in a community and clinical-based
sample of couples in Moshi, Northern Tanzania. Boston, SUA. East Afr. Med. J., 2006, vol. 1, p.
7-10.
6. Puttemans, P., Campo, R., Gordts, S., Brosens, I. Hydrosalpinx and ART:
hidrosalpinx funcional surgery or salpingoectomy. Human Reprodaction, 2000, vol. 15, p. 14271430.
7. Srbu, Z. Reabilitarea pacientelor cup corecia endoscopic a sterilitii tubar
peritoneale. Autoreferatul tezei de doctor n tiine medicale, Chiinu, 2001, 26 p.
8. Sorici, N. Actualiti n diagnosticul i principiile de tratament a sterilitii tubarpertoneale. Revist tiinifico-practic, Buletin de perinatologie, Chiinu, 2003, nr. 2, p. 47-54.
9. Tulandi, T., Collins, JA., Burrows, E. et al. The clinical significance of adhesions.
Am. J. Obstet. et Gynecol., 1997, N 162, p. 78-85.
10. , ., , B.
: Materialele congresului IV al Medicilor Obstetricieni-Ginecology,
Neonatologi i Pediatri n Republica Moldova. Revista Buletin de Perinatologie, Chiinu, 2004,
nr. 2-3, p. 10-12.
11. , ., , ., , . .
. . ., 1997, 1, c.19-22.
12. , ., , ., , .
. ., , , 2001, . 16-62.

119

CARNETUL MEDICAL PERINATAL - FLUX INFORMAIONAL ALE SERVICIULUI


PERINATOLOGIC
Ion Bologan, Tatiana Belousov, Elena Mecineanu, Ludmila Bologan, Burnusus Constantin
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Medical Perinatal Card information flow in perinatal service
Medical Perinatal Card is one of basic source to guide the information flow of perinatal
service in Republic of Moldova.
Rezumat
Carnet medical perinatal este una din sursele de baz pentru formarea fluxurilor
informaionale ale serviciului perinatologic n Republica Moldova.
Actualitatea temei
Lund n consideraie particularitile serviciului perinatologic din Republica Moldova,
pentru a determina n ce msur asistena medical pentru gravide corespunde recomandrilor i
cerinelor existente, evaluarea rezultatelor s-a estimat prin analiza calitaii completrii
documentaiei medicale pentru evidena gravidelor.
nregistrarea i transmiterea informaiei n serviciul perinatologic se efectueaz prin
utilizarea urmtoarelor formulare de eviden medical primar, care au fost aprobate prin
Ordinul Ministerului Sntii nr. 139 din 28 mai 2002 Ce privire la aprobarea formularelor de
eviden medical primar din instituiile medicale. Unul din aceste formulare medicale este
Formularul-113 Carnetul perinatal.
Formularul medical menionat este una din sursele de baz pentru formarea fluxurilor
informaionale ale serviciului perinatologic i analiza datelor despre perioada perinatal ntre toi
participanii inclui n procesul de prestare a serviciilor medicale gravidelor i organizaiile
responsabile de evaluarea informaiei i luarea deciziilor manageriale.
ngrijirea din perioada antepartum trebuie s conin un program bine structurat de
observare, intervenie, susinere i educaie. Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada
antepartum este agenda medical perinatal, bine structurat, unde se va nregistra orice
informaie referitor la starea gravidei i care are rolul unui mecanism de nregistrare i
memorizare, avnd menirea de a asigura o continuitate ntre institutiile medicale primare i
materniti.
Carnet medical perinatal este un formular de eviden a gravidelor care se distribuie
gratuit femeii gravide la prima vizit. Carntul medical perinatal se completeaz de ctre
lucrtorii medicali care asigur supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii (medicul de familie
i medicul obstetrician-ginecolog).
Carnetul medical perinatal se pstreaz la gravid i este completat la fiecare consultaie
medical. n fisa se nscriu informatia generala despre gravida, datele anamestice, datele despre
mama si tata, datele despre starea sanatatii femeii n timpul adresarii la medic, programul de
examinare a gravidei, datele despre evolutia sarcinii, rezultatele generale, investigatiile
instrumentale si de laborator, se completeaza Gravidograma, se duce evidenta a 6 vizite
medicale.
Scopul lucrrii
Evaluarea rezultatelor calitii completrii documentaiei medicale carnetul medical
perinatal, pentru a determina n ce msur asistena medical pentru gravide corespunde
recomandrilor i cerinelor existente.

120

Materiale i metode
n cadrul studiului au fost selectate 200 de exemplare ale documentaiei medicale
Formularul-113 Carnetul medical perinatal a femeilor nsrcinate, termenul de gestaie 3741 sptmni, anul 2010, din municipiul Chiinu, Republica Moldova.
A fost analizat gradul completrii documentaiei medicale - carnetul medical perinatal.
Estimarea datelor din documentaia medical respectiv s-a nfptuit cu ajutorul chestionarului,
structura i coninutul cruia au permis realizarea analizei complete i multifactoriale a
rezultatelor finale. Datele sunt prezentate n diagrame i tabele.
Rezultate i discuii
Modernizarea i optimizarea activitii serviciului perinatologic sunt inerent legate de
mbuntirea activitii centrelor perinatale i a instituiilor medico-sanitare din asisten
medical primar i cea specializat. Interaciunea eficient a acestor elemente de baz ale
serviciului perinatologic este o condiie indispensabil pentru atingerea efectului maxim al
reformelor din domeniul perinatologiei.
Carnet medical perinatal reprezint un mecanism de nregistrare a informaiei privind
perioada supravegherii antenatale i a naterilor. n baza datelor introduse are loc colectarea,
evaluarea i sinteza informaiei, cu diferit periodicitate, menit s informeze cadrele medicale
despre starea de lucruri, care ar avea ca scop focusarea asupra problemelor-cheie, gsirea
soluiilor concrete i specifice pentru problemele evideniate.
Subcompartimentul Consilierea gravidei
Oferirea gravidei posibilitiile de a alege i luarea n considerare a opiunii fcute de ea
i a opiniei sale trebuie s devinparte integrant a procesului de luare a deciziei referitor la
conduita ei. n cadrul ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit consilierea
bazat pe dovezi i suport, care ar face-o s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa.
Informaia pus la dispoziia gravidei trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i
va oferi ngrijirea.
Aceste msuri, astfel, asigur o natere n condiii sigure i n caz de apariie a unei
situaii de urgen volum i calitatea s fie acordat la nivelul corespunztor. Din aceste motive
gravidei trebuie s-i fie oferite aa date, ca numrul de telefon i adresa instituiei, precum i a
prsoanei de contact, la care ar putea s apeleze dnsa n caz de urgen medical. Discuia cu
femeia, reflectarea n modul cel mai minuios a maladiilor cronice la mam, tatl copilului i
rudele apropiate (frai, surori,bunei etc.) i completarea rubricii Planul de natere este crucial,
i se va completa de la nceputul sarcinii, dar putnd fi modificat pe parcurs, odat cu apariia
factorilor de risc.
n cadrul studiului, subcompartimentul Consilierea gravidei a fost ndeplinit n medie
de 30%. Cele mai bune date au fost nregistrate la rubrica Date personale despre mam i tat 74%, Gestaii i nateri anterioare - 50%, Antecedente de familie 28%, mai puin erau
completate rubricele Adresa i telefonul persoanei de contact (16%) i Consilierea gravidei
(8%). Rubrica cel mai slab completata fost Planul de natere- doar n 4% cazuri.
Subcompartimentul Programul de investigare
Componentele asistenei oferite unei femei nsrcinate constituie un indicator pentru
evaluarea calitii serviciilor antenatale. O sarcin i o natere cu succes pot fi atinse, dac
femeia gravid va efectua prima vizit la medic n primul trimestru al sarcinii i ulterior va
respecta numrul de vizite antenatale recomandate. Pentru o sarcin normal, adic, o sarcin
care s nu comporte riscul unor complicaii antenatale, Ministerul Sntii recomand femeilor
gravide s efectueze pe parcursul sarcinii 6 vizite antenatale, din care 2 vizite standart la medicul
obstetrician-ginecolog. De menionat c OMS recomad minimum 4 vizite de asisten
antenatal pentru o sarcin cu o evoluie normal.
Programul de investigare include examinrile obligatorii i suplimentare n coraport cu
vizitele obligatorii la medicul de familie i la medicul obstetrician-ginecolog.

121

n cadrul studiului, dinamica nregistrrii indicatorului luarea precoce n eviden este de


86% cazuri, cu toate acestea 10% femei au fost luate n eviden la termenul sarcinii 12-22
sptmni i 4% femei la termenul sarcinii mai mult de 22 sptmni gestaie.
n tabelul 1 este prezentat informaia cu privire la numrul de vizite efectuate n timpul
sarcinii. Circa 68 la sut au efectuat mai mult de 4 vizite antenatale pe parcursul sarcinii, iar 16
la sut, fiecare a cte 2-3 vizite i 3-4 vizite.
Tabelul 1. Distribuia procentual a femeilor conform efecturii
numrului de vizite de asisten antenatal
Numrul vizitelor de asisten
Valoarea procentual (%)
antenatal
1
2-3
16
3-4
16
>4
68
Programul de investigare a gravidelor cuprinde un ir de investigaii suplimentare i teste
de laborator obligatorii conform indicaiilor medicului, care se efectueaz la fiecare vizit
antenatal.
Examenele i investigaiile sunt menite s depisteze la timp unele stri patologice i
complicaii n sarcin. Este important ca medicul de familie s-i explice femeii importana
prelevrii investigaiilor, s-o consilieze femeii privind unele rezultate (n caz de infecie HIVSIDA, IST etc.).
n cadrul studiului, evaluarea prezenei i calitii inscripiilor n formularele analizate la
rubrica Examinrile obligatorii n cadrul primului examen medical a evideniat o medie de
93,2% cazuri. n continuare, n cadrul acestei rubrici, se va da o descifrare pentru fiecare
investigaie.
Greutatea corpului femeii se apreciaz pentru a evalua creterea ponderal pe parcursul
graviditii, cu nregistrarea acestor date la fiecare examen. Obezitatea prezint risc pentru
gravid i ft. Supraponderabilitatea poate cauza HTA indus de sarcin, diabet, complicaii ale
plgilor operatorii, tromboembolie, fetopatie.
nregistrarea greutii la prima vizit, n cadrul studiului, a fost apreciat n 94% cazuri, o
pondere mai joas se nregistreaz ctre a IV-a vizit, probalil fiind condiionat de faptul c la
aceast vizit se prezint nu toate gravidele.
Talia matern nu este n general un factor predectiv favorabil n cazul travaliului
prelungit sau complicat, statura mic se poate asocia cu bazin mic. Talia este necesar de a fi
apreciat deoarece ne poate indica o hipostatur <150 cm sau mai mare de 180 cm, care adesea
indic un bazin strmtat.
n cadrul studiului efectuat, talia femeii a fost apreciat i notat la prima vizit n 94%
cazuri.
Pelvimetria este un examen de rutin la prima vizit. n cazurile cnd dimensiunile
bazinului difer de cele normale se recomand consultaia medicului obstetrician-ginecolog
pentru aprecierea formei i gradului bazinului anatomic strmtat, precum i tacticii medicale n
perspectiv.
Pelvimetria, n cadrul studiului, a fost notat n 82% cazuri.
Din datele studiului, rezult c examenul vaginal a fost nregistrat n 84% cazuri,
examenul glandei mamare n 86% cazuri, consultaia medicului obstetrician ginecolog n 84%
cazuri.
Valoarea medie a tensiunii arteriale normale pentru femei este cuprins ntre 110/70 sau
120/80 mmHg. Modificrile valorilor tensiunii arteriale pot s reprezinte semnele unei
complicaii a sarcinii, respectiv, fiind consultat de medicul obstetrician ginecolog.
122

Tensiunea arterial s-a nregistrat, n medie n 73% cazuri, cu o variaie de la 94% cazuri,
la prima vizit, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizit la medicul de familie. Se constat o diferen
semnificativ, ceea ce ne permite s vorbim despre gradul de completare insuficient pentru
aceast procedur.
Unele din principalele investigaii de laborator obligatorii sunt: analiza general a
sngelui i analiza general a urinei. Nivelul hemoglobinei i numrul de eritrocite permite
diagnosticul anemiei feriprive. Analiza general a urinei permite a diagnostica afeciunile
tractului urinar. Determinarea proteinei n urin este o modificare eficient de diagnostic al
preeclampsiei/eclampsiei.
Analiza general a sngelui i analiza general a urinei au fost notate, n proporii de 94%
la sut, pentru fiecare.
Testul HbsAg se efectueaz la gravidele nevaccinate. Nou-nscutul se poate infecta cu
virusul hepatiei B n timpul naterii sau n perioada luziei.
n cadrul studiului, testul HbsAg a fost efectuat i nregistrat n documentaia medical n
proporie de 56% la sut, la prima vizit medical.
Sifilisul, gonoreea i alte IST pot cauza complicaii ale procesului de gesteie (avort
spontan, natere prematur) i fetale (embriofetopatii, deces antenatal, sifilis congenital,
pneumonie).
Reacia Wasserman a fost determinat i scris n 92% cazuri.
Determinarea infeciei precoce cu HIV-SIDA la gravide permite reducerea pe vertical a
riscului de transmitere a ei de la mam la ft. n RM determinarea testuluiHIV-SIDA printre
gravide i consilierea n cadrul acestui test este binevol.
n cadrul studiului de evaluare, prima testare pentru HIV-SIDA au fost notificate n 90%
cazuri, a doua testare a fost nregistrat n proporie de 56% n cadrul carnetelor medicale
perinatale.
Msurarea ftului, examinarea anatomiei lui i stabilirea viabilitii fetale reprezint cele
3 aplicaii fundamentale ale ecografiei n obstetric. Termenul de 18-21 sptmni este termenul
cel mai eficiant n depistarea anomaliilor congeniatale i marcherilor maladiilor cromozomiale,
totodat acest termen este maxim de ntrerupere a sarcinii cu anomalii grave de dezvoltare.
Conform documentaiei analizate n 42 % cazuri a fost nregistrat examenul USG la
termenul de gestaie 18-21 sptmni.
Subcompartimentul Datele examenului ecografic a fost completat satisfctor n 18%
cazuri, nregistrarea cel puin al unui examen ecografic a fost prezent n valoare de 2%.
Grupa de snge i Rh factor au fost nregistrate n 86% cazuri. Titrul de anticorpi la
femeile Rh-negative s-a depistat n 15% cazuri.
n RM n jur de 40% din femeile gravide au anemie, iar conform studiului efectuat, n
doar 81 % cazuri nregistrate, femeile au utilizat profilactic preparate de fier i doar 66% acid
folic n timpul sarcinii.
Subcompartimentul Gravidograma
Gravidograma cuprinde 3 componente: I. Dinamica TA i BCF II. Evoluia sarcinii n
conformitate cu nlimea fundului uterin (cm) i III. Dimanica greutii pe parcursul sarcinii.
Tabelul 2 permite aprecierea gradului de completare a subcompartimntului gravidograma.
Tabelul 2. Volumul ndeplinirii gravidogramei n documentaia medical
Distribuia completrii gravidogramei n
documetaia medical
Valoarea absolut
Valoarea procentual (%)
Completat satisfctor
64
32
Completa parial
68
34
Necompletat
68
34
Analiznd fiecare component a gravidogramei, putem constata urmtoarele momente:
Gravidograma

123

Tabelul 3. Repartizarea datelor n funcie de completarea compartimentelor gravidogramei


Gravidograma
Componentele
gravidogramei

Dinamica TA i BCF
Evoluia sarcinii n
conformitate cu nlimea
fundului uterin (cm)
Dimanica greutii pe
parcursul sarcinii

Numrul vizitelor

La fiecare vizit
Pentru unele vizite
Nu este completat
La fiecare vizit
Pentru unele vizite
Nu este completat
La fiecare vizit
Pentru unele vizite
Nu este completat

Repartizarea datelor n funcie de


completrea compartimentelor
gravidogramei
Valoarea absolut
Valoarea
procentual (%)
92
46
40
20
68
34
92
46
40
20
68
34
72
36
52
26
76
38

Subcompartimentul Completrea datelor despre natere, postnatale i sfaturile


acordate
La compartimentul priviind inscripiile despre natere, examinarea copilului la
natere,alimentarea la sn i examenul medical postnatal s-a constatat c nu n toate cazurile sunt
prezente aceste date, astfel fiind dificil pentru lucrtorul medical din asistena medical primar
s analizeze cum a evoluat naterea, ce complicaii au survenit pentru mam i nou-nscut.
Din cele 200 de carnete medicale perinatale analizate, 102 femei se prezentau la prima
natere i 98 femei se prezentau la naterea a II-a. Astfel putem concluziona c nu n toate
cazurile lucrtorii medicali din maternitate completeaz aceste compartimente (tabelul 4.).
Tabelul 4. Volumul de ndeplinire a compartimetelor privind naterea, examinarea copilului la
natere, alimentarea la sn i examenul medical postnatal n documentaia medical
Caractersticile de baz

Completat satisfctor
Completa parial
Necompletat

Distribuia procentual a gradului de completarea documentaiei


medicale (%)
Inscripiile
Examinarea
Alimentarea
Examenul
despre natere
copilului la
la sn
medicalpostnatal
natere
86
83
35
45
9
4
21
34
5
11
42
19

Astfel, se poate concluziona c nivelul de transmitere a informaiei din instituiile de


asisten medical primar n centrele perinatale nu este adecvat i nu corespunde cerinelor
determinate n ghidurile naionale de perinatologie.
Concluzii
1. Gradul de completare a documentaiei medicale carnetul medical perinatal nu este
adecvat cerinelor determinate de ghidurile nainale de perinatologie (subcompartimentul
Consilierea gravidei a fost ndeplinit n medie de 30%, luarea precoce n eviden
constitue 86%, tensiunea arterial s-a nregistrat, n medie n 73% cazuri, cu o variaie de
la 94% cazuri, la prima vizit, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizit la medicul de familie,
124

n 42 % cazuri a fost nregistrat examenul USG la termenul de gestaie 18-21 sptmni,


n doar 81 % cazuri nregistrate, femeile au utilizat preparate de fier i doar 66% acid
folic n timpul sarcinii, gravidograma a fost completat satisfctor n 32% cazuri).
2. Implicarea mai activ i creterea responsabilitii lucrtorilor medicali fa de oformare
documentaiei medicale cu scopul mbuntirii calitii ajutorului medical.
Bibliografie
1. Calitatea serviciilor medicale perinatale n Republica Moldova, Chiinu 2009, pag.
153-170
2. Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare a asistenei
perinatale, Chiinu 2001, pag. 32-34
3. Supliment al Ghidului C Naional de Perinatologie, volumul 2, Chiinu 2005, pag. 810
4. . ., . . n:
. 2005, 6, .8-10.
5. Tucker J., et al. Organisation and delivery of perinatal services. n: British Medical
Journal. 2004, vol.329(7512), p.730-732.
6. Blobel B. G. Advanced EHR Architectures Promises or Reality. n: Methods of
Information in Medicine. 2006, 45(1), p.95-101.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAT AL SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDIC


Irina Sagaidac
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF USMF Nicolae Testemianu
Summary
Differential diagnosis of antiphospholipid syndrome
In this article the main principles of the differential diagnosis of antiphospholipid
syndrome are stated. In the extragenital pathology the differential diagnosis will be done with
Sneddon syndrome, homocysteinemia, thrombocytopenia and heparin-induced thrombosis,
hyperviscosity syndrome, myeloproliferative disorders, etc. Antiphospholipid syndrome in
obstetrics will be differentiated from diseases such as mutation of factor V Leiden, deficiency of
protein C, S, antithrombin III deficiency, HELLP syndrome.
Rezumat
n articolul dat sunt expuse principiile diagnosticului difereniat al sindromului
antifosfolipidic. n cadrul patologiei extragenitale diagnosticul difereniat se va efectua cu
sindromul Sneddon, homocisteinemia, trombocitopenia i tromboza heparin-indus, sindromul
de hipervscozitate, tulburri mieloproliferative etc. n obstetric sindromul antifosfolipidic va fi
difereniat de aa patologii ca mutaia factorului V Leiden, deficit de proteina C, S, deficit de
antitrombina III, sindromul HELLP.
Sindromul antifosfolipidic (SAF) este una din mai comune stri protrombotice n care
tromboza se dezvolt att n patul vascular venos ct i cel arterial. Dei exist i alte patologii
care predispun pacienii la tromboz venoas i arterial (de exemplu, trombocitopenia indus de
heparin, homocysteinemia, tulburri mieloproliferative i hipervscozitatea) i pot fi detectate
prin teste de laborator de rutin, ceea ce il deosebete pe SAF primar este prezena anticorpilor
antifosfolipidici.
Este important de reinut c din moment ce valorile normale ale tromboplastinei parial
activate normale nu exclud prezena anticorpilor lupus anticoagulant, pacientul care prezint un
prim episod trombotic trebuie s fie testat la aCL i alte teste sensibile la anticorpii lupus
125

anticoagulant. Diagnosticul de SAF poate fi exclus la pacienii la care nu au o simptomatic


caracteristic, i la care procesul e caracterizat printr-o form cronic, care duce la ischemie, i
progresiv la pierderea funciei organului.
Factori de risc secundari care mresc predispoziia ctre tromboz ar trebui s fie
monitorizai. Astfel de factori pot afecta paturile venoase sau arteriale i includ staz, leziunea
vascular, utilizarea de medicamente ca contraceptivele orale, precum i factorii tradiionali de
risc pentru boli aterosclerotice. Eliminarea acestor factori este deosebit de important, deoarece
simpla prezen a anticorpilor antifosfolipidici poate fi insuficient pentru a genera tromboza;
astfel numai n combinaie cu un al doilea pumn, este posibil apariia trombozei. n cele din
urm, chiar i la pacienii cu sindrom antifosfolipidic documentat, este dificil de stabili cu
precizie care este cauza i care efectul. De exemplu, SAF este asociat cu sindrom nefrotic, care
n sine reprezint un factor de risc major al trombembolismului.
Astfel, diagnosticul difereniat al SAF se efectueaz cu urmtoarele patologii:
1. Sindromul CID
2. Endocardit infecioas
3. Purpura trombocitopenic trombotic
4. Sindromul Sneddon
5. Trombocitopenia indus de heparin
6. Homocistinemia
7. Sindromul de hipervscozitate
8. Tulburri mieloproliferative
9. Hemoglobinuria nocturn paroxismal
10. Sindromul nefrotic
11. Anticorpi antifosfolipidici ocazional ntilnii
Sindromul Sneddon. Descris pentru prima dat n 1965, este reprezentat de livedo
reticularis cu accidente cerebro-vasculare ct i de hipertensiune n absena unei boli vasculare
colagenoase recunoscute sau infecie.
n trecut au existat discuii dac acest sindrom poate fi o form a SAF, ns datele
patogenetice sugereaz c sindromul poate fi cauzat de o arteriopatie non- inflamatorie. Nu
exist un mod cert de a diferenia sindromul Sneddon de SAF, de aceea pentru ca un pacient sa
fie diagnosticat cu SAF el trebuie sa ntruneasc att criteriile clinice ct i cele de laborator.
Homocisteinemia. Nivelul crescut al homocisteinei poate predispune pacienii att la
tromboz arterial ct i la cea venoas, dar poate fi diagnosticat uor printr-o analiz de snge.
Analizele de laborator vor indica o cretere a nivelului de cistein. Criteriile pentru SAF nu vor fi
indeplinite.
Trombocitopenia i tromboza heparin-indus. n anamnez este remarcat utilizarea
heparinei sau a heparinei cu densitate molecular mic. Patologia afecteaz 5% din persoanele
care au administrat heparin. Trombocitopenia apare la ziua 5-14 de la nceputul administrrii
heparinei, ns poate aprea i mai devreme n caz de o expunere precedent la heparin.
Pn la 50% din pacieni pot dezvolta tromboz, dac nu sunt tratai corespunztor cu un
anticoagulant alternativ, ncetarea administrrii heparinei nu este suficient. O cercetare de
agregare a heparinei poate demonstra agregarea trombocitelor la expunerea la heparin. Cauza
agregrii sunt anticorpii care se formeaz la prezena factorului trombocitar IV. Criteriile pentru
SAF nu vor fi indeplinite.
Sindromul de hipervscozitate. Predispune la tromboz att arterial ct i venoas.
Exist cteva cauze ale sindromului de hipervscozitate, multe din ele pot fi diagnosticate prin
teste de rutin (numrul crescut de leucocite n leucemia mieloid, numrul crescut de eritrocite
n policitemia vera, eritrocitopenie cu celule n form de secer, hiperfibrogenemia sau
hipergamaglobulinemia n mielomul multiplu Waldestrorn). Criteriile pentru SAF nu vor fi
indeplinite.

126

Tulburri mieloproliferative Trombocitoza esenial i policitemia vera pot predispune la


tromboz arterial i venoas. Trombocitoza esenial i policitemia vera pot fi testate cu ajutorul
analizei sngelui. Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.
Hemoglobinuria nocturn paroxismal. Patologia este rar ntlnit i reprezint
expansiunea clonal a celulelor stem, cu o mutaie a genei PIGA, care duce la o insuficien de
proteine reglatoare, urmar de hemoliz. Tromboza este o complicaie a acestei patologii. Se
efectueaz citometria de flux. Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.
Sindromul nefrotic. Pacienii cu sindrom nefrotic au un risc sporit att a trombozei
arteriale ct i a celei venoase. n plan diagnostic are importan analiza urinei i albuminei
serice, unde va fi depistat albuminuria> 3g n 24h, hipoalbuminemia (< 3.0g/Dl, 30 g/L). Vor fi
nregistrate i edemele periferice.Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.
Anticorpi antifosfolipidici ocazional ntilnii. aFL pot fi depistai la pacienii fr
tromboze sau avorturi n anamnez. Nu se trateaz cu anticoagulate. Se recomand testarea la
Lupus, infecie, sau tratament medicamentos neadecvat (clorpromazina). Aceti pacieni pot
ndeplini criteriile pentru SAF, ns nu corespund criteriilor clinico-diagnostice
O importan mai mare prezint diferenierea SAF n obstetric cu alte patologii ca:
mutaia factorului V Leiden, deficitul de proteina C, S, deficitul de antitrombina III.
Factorul V Leiden i mutaia G20210A a protrombinei sunt responsabile pentru mai mult
de jumtate din cazurile de trombofilie ereditara. Aceste mutaii sunt relativ recent descoperite
(din 1994) i au la baza substituii nucleotidice unice, care pot fi detectate n prezent prin tehnici
moleculare.
Factorul V Leiden constituie o varianta anormala a factorului V ce devine rezistent la
aciunea proteinei C activate (APC). Este generat de o mutaie punctiforma a genei de pe
cromozomul 1q23 care codifica sinteza factorului V, prin substituia guaninei (G) cu adenina (A)
in poziia 1691. Factorul V astfel modificat este denumit factor Leiden (dup numele unui ora
din Olanda), alterarea constnd in modificarea situsului de legare a APC. Ca urmare a acestei
mutaii, factorul V Leiden este inactivat de 10 ori mai lent dect cel normal i persist mai mult
timp in circulaie, cea ce conduce la o generare crescut de trombin i astfel, la
hipercoagulabilitate. Analizele genetice au indicat faptul c aceast mutaie este responsabil de
85-90% din cazurile de rezisten la APC. Mutaia este transmis autosomal co-dominant i este
prezent la aproximativ 3-7% din populaia caucazian, fiind astfel cea mai frecvent cauz de
trombofilie ereditar.
Riscul creste exponenial la persoanele care asociaz i ali factori de risc trombotic, cum
ar fi: coexistena altor defecte genetice (deficit de proteina C, S, antitrombina III, mutaia genei
protrombinei, mutaia genei care codifica metilentetrahidrofolat reductaza -MTHFR- i se
asociaz hiperhomocisteinemiei), consumul de anticoncepionale orale, sarcina.
Astfel, tromboza venoasa profund si tromboza sinusurilor cerebrale apar mai frecvent la
pacientele care iau anticoncepionale orale, gravide sau aflate n perioada postpartum.
In ceea ce privete complicaiile sarcinii, prezena factorului V Leiden, ca i cea a
mutaiilor genelor protrombinei i MTHFR, se asociaz cu un risc crescut de pierderi recurente
de sarcina, n special n trimestrele II i III.
Screening-ul membrilor asimptomatici din familiile la care s-a depistat mutaia nu este
recomandat pe scar larg, datorit riscului sczut de tromboze venoase letale. Cu toate acestea,
investigarea poate aduce beneficii n situaiile n care se au in vedere sarcina sau administrarea
de contraceptive orale, la persoanele care au antecedente familiale de tromboze venoase
recurente aprute la vrste < 50 ani.
Persoanele care solicita testarea i cele care obin un rezultat pozitiv trebuie informate in
legtura cu implicaiile diagnosticului i cu semnele sau simptomele care necesit intervenie
medicala de urgenta.
Proteina C este o glicoproteina sintetizat n ficat (printr-un mecanism dependent de
vitamina K), care circula in plasm i are rol n prevenirea trombozelor. Funcia sa de

127

anticoagulant se exercit prin inactivarea factorilor V si VIII. De asemenea, actioneaza i ca un


agent profibrinolitic.
Proteina C este activata de trombin; rata de activare este accelerat prin formarea unui
complex ntre trombin i trombomodulinul celulei endoteliale. Proteina C activat degradeaz
factorii V i VIII printr-un clivaj proteolitic selectiv, conducnd la reducerea activitii
procoagulante a plasmei.
Deficitul dobndit de proteina C apare la pacienii cu afeciuni hepatice, coagulare
intravascular diseminata (CID), diabet insulino-dependent, hipertensiune arterial esenial,
siclemie, procese maligne i n cursul terapiei cu anticoagulante orale sau L-asparaginaz.
Antitrombina III este un inhibitor potent al reaciilor din cascada coagularii. Dei numele
antitrombin ar implica o aciune numai la nivelul trombinei, de fapt acest anticoagulant natural
inhib intr-o oarecare msura toate enzimele coagulrii. Principalele enzime inhibate sunt: factor
Xa, IXa i trombina (factor IIa); de asemenea antitrombina exercita aciuni inhibitorii asupra
factorilor XIIa, XIa i a complexului factor VII i factorului tisular.
De fapt, aciunea de sine stttoare a antitrombinei III este relativ ineficient, dar atunci
cnd se combina cu heparina viteza reaciei de inhibare a factorilor de coagulare este puternic
accelerat, ceea ce face din complexul antitrombina-heparina un component vital al
mecanismului anticoagulant i st la baza indicaiilor terapeutice ale preparatelor de heparina.
Este extrem de important de a diferenia SAF i de sindromul HELLP, deoarece ultimul
poate evalua ca o forma sinestttoare, i poate evalua i concomitent cu SAF, fiind o
complicaie a acestuia. n literatur incidena sindromului HELLP, caracterizat prin: hemoliz,
creterea enzimelor hepatice, numrul redus de trombocite, a fost estimat la 0,01-0,2% n
populaie, i n 10-12% n graviditile complicate cu preeclampsie i eclampsie. Date n
literatur despre sindromul HELLP ca o complicaie a SAF sunt rar ntilnite. ns, conform
datelor Le Thi Thuong i N. Tieulie, care au efectuat un studiu bazat pe 15 cazuri SAF
complicate cu sindromul HELLP, 7 femei erau nulipare, la 4 femei a 2-a graviditate, la 2 femei
a 3-a sarcin, a 4-a la o pacient i a 10-a la ultima gravid. Anamneza obstetrical a acestor
pacientele s-a caracterizat prin avorturi, moarte fetal i un copil nscut cu retard mental. S-au
nregistrat 6 cazuri de preeclampsie i 5 cazuri de eclampsie. n rezultat: 8 nou-nscui vii, 2 nounscui mori i 6 cazuri de moarte antenatal. SAF a fost apreciat ca primar la 9 femei, i
secundar- la 7 femei.
Studiul retrospectiv a depistat lacune n diagnosticarea la timp a pacientelor cu SAF i n
schema de tratament utilizat. Pacientelor le-a fost administrat: aspirin (n=8), heparin cu
greutatea molecular mic n doze de la 3000 la 12000 U pe zi (n=5), hidroxiclorochina (n=4),
doze mari de imunoglobulin la fiecare 4 sptmni (n=2) i prednisolon (n=6). Sindromul
HELLP a aprut ca o complicaie n 7 cazuri n semestrul II, 7 cazuri n semestru III i n 2
cazuri post partum. Astfel, rezultatele studiului au demonstrat ct de esenial este depistarea
pacientelor cu SAF nainte de sarcin (depistarea lor din grupele de risc, cu anamnez
obstetrical agravat), pregtirea preconcepional, administrarea unui tratament medicamentos
corespunztor titrului aFS i aCL pe parcursul sarcinii, i o monitorizare adecvat a strii ftului
pe parcursul sarcinii. De asemenea studiul a artat c pacientele nediagnosticate la timp, netratate
corespunztor, pot declana ncepnd cu semestrul II, sindromul HELLP, care este o complicaie
grav [1].
Bibliografie
1. Le Thi Thuong, N.Tieuile. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome:
retrospective study of 16 cases in 15 women//Annals of the rheumatic diseases, Vol.64, p.34-51
2. Price D.T., Ridker P.M. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic
disease. A clinical perspective // Ann. Intern. Med. 1997. V. 127. P. 895.
3. Quenby S., Mountfield S., Cartwright J.E., Whitley G.S., Chamley L., Vince G.
Antiphospholipid antibodies prevent extravillous trophoblast differentiation. Fertil Steril., 2005,
vol. 83, p. 691698.
128

4. .., .. , :
-: 1999, . 215.
5. . .- .:, 2004. 440.

MALFORMAII EMBIO-FETALE N STRUCTURA REPRODUCERII


Hristiana Capro
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF NicolaeTestemianu
Summary
Embrio- fetal malformations in the reproductive structure
Literature data on embrio- fetal malformations are reviewed. A screening for embrio- fetal
malformations should include examination of ultrasound, maternal serum biochemical markers
and chromosomal abnormalities.
Rezumat
A fost efectuat sinteza literar a malformaiilor embrio-fetale. Un screening al
malformaiilor embrio-fetale va include evaluarea markerilor clinico-investigaionali: ecografici,
biochimici serici i profilul cromozomial.
Obiective
Detectarea anomaliilor congenitale fetale este o problem binecunoscut n practica
obstetrical i este legat de creterea mortalitii i morbiditii perinatale. Astfel, anomaliile
fetale au o influen semnificativ i asupra morbiditii materne, n special prin
diferitele proceduri invazive utilizate pentru diagnosticarea lor.
Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale s-a perfecionat mult n ultima
perioad datorit progresului citogeneticii i ecografiei pe de o parte i introducerii unor
metode de screening biochimic prenatal pe de alt parte. Ecografia mpreun cu metodele
biochimice, serologice pot fi folosite n identificarea mai multor tipuri de anomalii, dar
n special ne intereseaz anomaliile cromozomiale.
De la introducerea lui, screeningul prenatal a trecut prin schimbri miraculoase,
ajungndu-se n zilele noastre la metode de screening precoce, efectuate n trimestrul I de
sarcin, cu o rat de detecie care poate atinge chiar 95%. Dei s-a ajuns la aceast performan
metodele utilizate n mod curent pentru screeningul antenatal al anomaliilor cromozomiale sunt
nc n curs de dezvoltare. Nici acum nu exist o situaie clar asupra celei mai bune metode de
screening (biochimic, ecografic, sau ambele), dar nici despre perioada optim pentru
efectuarea testelor (trimestrul I sau trimestrul II).
Situaia n sntatea reproducerii n Moldova pe parcursul ultimului deceniu, conform
Raportului de activitate a Ministerului Sntii n 2007 (1), poate fi caracterizat prin
micorarea natalitii, nivele nalte ale morbiditii i mortalitii perinatale i infantile, nateri de
copii cu vicii congenitale, sarcini oprite n evoluie i complicaii dup avort. n ciuda optimizrii
mijloacelor paraclinice, care sunt din ce n ce mai performante i progresele nregistrate n
domeniu sunt uluitoare, n Moldova incidena malformaiilor este la ora actual n cretere.
Prezena malformaiilor embrio-fetale, estimate n Romnia (2), corespunde unui nivel de
4,77%- 7,2%. Conform evalurilor statistice, cele mai frecvente malformaii embrio-fetale au
fost prezentate de aberaiile cromosomiale 14%, n special trisomia 21- sindrom Langdon Down
(10%), defectele de tub neural 10% (spina bifida 6%, anencefalia 4%, encefalocel 0,4%), urmate
de malformaiile cardiovascualre 14%, renale 5%, digestive 1,4%. Un procent de 2,57% se nasc
la termen, prezentnd o serie de malformaii care nu sunt depistate prenatal sau care au fost
neglijate din motive personale ale pacientelor, ce nu au urmat metodele de screening prenatal de
rutin.
129

Recent (2005) n Moldova a fost elaborat Conceptul Naional al Serviciilor de Sntate


Prietenoase Tinerilor, cu un plan de aciuni concrete la politicele i programele de sntate a
reproducerii, dar lipsete Protocolul screening antenatal, prezent n alte ri europene.
Scopul studiului a fost sinteza literar consacrate malformaiilor embrio-fetale.
Material i metod
A fost selectat literatura din 1990 pn n 2010 n MEDLINE, folosind termenii:
malformaiilor embrio-fetale, pierderi reproductive. Au fost la fel considerate studii adiionale,
articole originale, care aveau ca scop evaluarea malformaiilor embrio-fetale.
Rezultate i discuii
Este dificil de prezentat o list exhaustiv a acestor studii, dar n continuare vor fi trecui n
revist cele mai importante din punct de vedere de diagnostic i prognostic. Screenin gul p
renatal a debutat odat cu descop erirea d e ctre cercettorii britanici, la nceputul
anului 1970, a fap tului c def ectele de tub neur al ( anencefalia, spina bifida i
encefalocelul) sunt asociate cu creterea concentraiei de alfa-fetop rotein (AFP) n lichidul
amniotic i serul matern. Ulterior, un nivel crescut de AFP a fost observat i n alte
defecte, ca cele ale tractului urinar i ale peretelui abdominal anterior. n 1984, un nivel redus
al AFP seric matern a fost utilizat drept test screening pentru sindromul Down. Creterea
sensibilitii deteciei trisomiilor a crescut odat cu determinarea n paralel a estriolulu i
matern i a gon adotrofinei cor ionice.
Mai trziu, s-a constatat prezena dismorfiilor ce p ot fi dep istate ecografic, motiv p
entru care markerilor serici li s-au adugat markeri ecografici. Ultrasonografia a devenit rapid
o modalitate foarte util i cu rspndire extrem de larg n screeningul prenatal. Dup
standardele stabilite de Amer ican College of R adiolo gy , American College of
Obstetricians and Gy necolo gists (ACOG) i American Institute of Ultrasound in M
edicine, p ractica de rutin const n realizarea unei ecografii detaliate pentru
identificarea anatomiei fetale i a structurilor adiacente, tuturor gravidelor ntre
sptmnile 18 20 de gestaie. Descop erirea izolat a unui chist de plex coroid, intestin hip
erecogenic sau pielectazie sub 4mm, la un ft cu ceilali parametri n limite normale este
considerat normal. Totui, dac aceste descoperiri ecografice se nsoesc de alte anomalii
sonografice (defecte cardiace congenitale, oligohidramnios sau ntrziere de cretere
intrauterin), sunt necesare investigaii ulterioare sau monitorizare strict i atent pentru
eventuale complicaii perinatale. Acurateea eco grafiei n d epistarea anomaliilor con genitale
este n corelaie direct cu tipul de anomalie i cu organul sau sistemul afectat. Cea mai
mare sensibilitate o are d ep istarea anomaliilor gtului, urmat de dep istarea anomaliilor de
sistem nervos central i a tractului urogenital. Sensib ilitatea cea mai mic este ntlnit n
cazul examin rii anomaliilor faciale i card iace (2).
Conform datelor lui Wald N. J. i colaboratorii (2000) screeningul n trimestrul II de
sarcin (15-20 de sptmni) bazat pe triplu test (subunitatea al gonadotropinei corionice (HCG), - fetoproteina (-FP), estriolul liber (uE3), depisteaz pn la 67% de sarcini afectate cu
o rat de 5% rezultate fals pozitive (3) .
Studiul clinic pe un numr reprezentativ de 96 127 de gravide n Marea Britanie efectuate
de Nicolaides K.H. i colaboratorii (2004) a relevat c ecografia efectuat ntre 11+1 i 13+6
sptmni, contribuie la diagnosticul prenatal prin msurarea claritii nucale i detecia
anomaliilor structurale, ce pot fi diagnosticate n primul trimestru (4).
Progresul n imagistica ecografic au fcut posibil diagnosticul n primul trimestru a
anomaliilor ca anencefalia, holoprosencefalia, cephalocelul, omfalocelul, megacistis, reducerea
membrelor embrionare, malformaii care conform studiilor pot fi detectate sau suspectate (5).
Spencer K. i colaboratorii(6) au evaluat importana markerilor serici n depistarea
aneuploidiilor: proteinei plasmatic e asociate sarcinii A ( PAPP- A), iar Ozturk M, Milunsky A,
130

Brambati B.- a fraciei libere a gonadotropinei umane (11).


Studii longitudinale i multicentrice (7) au dedus importana relevant a investigrii
combinate n primul trimestru cu estimarea claritii nucale i a marcherilor serici, care asigur
depistarea malformaiilor embrio-fetale n 87%. Bazndu-se pe aceast metodologie studiile
clinice lui Spencer K. i colaboratorii (9-10), efectuate n asociere cu profilul cromozomial au
afirmat superioritatea ei n procesarea riscului global i micorarea numrului de manipulaii
invazive. Testul combinat a avut o semnificaie statistic crescut n studiile efectuate de Tunde
Kovacs, F. Stamatian i colaboratorii (2004). Autorii au raportat c o gravid cu test pozitiv are
un risc de 73,79 de ori mai mare de a avea un copil bolnav fa de o gravid cu testul negativ.
n ceea ce privete sensibilitatea acesta a fost de 87,5%, specificitatea a fost de 92,10%,
valoarea predictiv pozitiv a fost de 9,7%, valoarea predictiv negativ a fost de 99,86%,
rata fals pozitiv a fost de 7,8%, rata fals negativ a fost de 12,5% (12). Evaluarea prenatal a
ratei de detecie al anomaliilor cromozomiale la pacientele care au trecut printr-un screening
prenatal ecografic, biochimic sau a efectuat amniocenteza la cerere a remarcat c anomaliile
cromozomiale au aprut predominant la vrstele extreme adic 15-22 ani respectiv 37-45 ani.
Aceast constatare poate duce la concluzia c ar fi util aplicarea screeningului ecografic i
biochimic la toate pacientele cu vrsta sub 22 ani.
La momentul actual, in Republica Moldova, nu sunt date exacte referitoare la un ghid de
diagnostic prenatal, dar i de conduit medical. Diagnosticul prenatal, atunci cnd are indicaii
precise, argumentate, prezint o serie de avantaje, permind n primul rnd optimizarea
oportunitilor terapeutice, cu indicarea selectiv a avortului terapeutic n bolile congenitale,
ereditare grave i face posibil ameliorarea impactului psihologic negativ, pe care l are asupra
prinilor naterea unui copil malformat, prin punerea n tem a acestora nc din timpul sarcinii.
Concluzii
Evaluarea aspectelor clinice i paraclinice a malformaiilor embrio-fetale n primele
trimestre a sarcinii pentru conturarea unui ghid de diagnostic prenatal i de conduit medical va
include:
1. Efectuarea screeningului malformaiilor n trimestrul I de sarcin: markerilor clinicoinvestigaionali: vrsta matern, antecedentele patologice materne i markerii serici:
hormonul coriogonadotropinei umane (-hCG), proteina asociat sarcinii A (PAPP-A).
2. Aprecierea markerilor serici de trimestru II: -fetoproteinei (-FP), hormonului corionic
gonadotrop (hCG), estriolului neconjugat (uE3).
3. Identificarea markerilor ecografici de malformaii congenitale la pacientele gravide n
trimestrul I: translucenei nucale, osului nazal, velocimetriei ductului venos.
Bibliografie
1. Raportului de activitate a Ministerului Sntii Republicii Moldova. 2007.
2. Roca C. Posibiliti i limite n diagnosticul patologiei malformative embrio-fetale.
Rezumatul tezei de doctorat.2007.
3. Wald N J, W J Huttly and C F Hennessy, Down's syndrome screening in the UK in
1998. Lancet 354 (1999), p. 1264., N J Wald, A H Hackshaw and H C Watt, Nuchal translucency
and trisomy 18. Prenatal Diagnosis 20 (2000), pp. 353357.
4. Nicolaides K.H., K. Spencer, K. Avgidou, S. Faiola and O. Falcon, Multicenter study of
first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the
potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening, Ultrasound
Obstet Gynecol 25 (2005), pp. 221226.
5. Spencer K., N.J. Cowans, K. Avgidou, F. Molina and K.H. Nicolaides, First-trimester
biochemical markers of aneuploidy and the prediction of small-for-gestational age fetuses,
Ultrasound Obstet Gynecol 31 (2008), pp. 1519.

131

6. Spencer K., N.J. Cowans, F. Molina, K.O. Kagan and K.H. Nicolaides, First-trimester
ultrasound and biochemical markers of aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm
delivery, Ultrasound Obstet Gynecol 31 (2008), pp. 147152.
7. Nicolaides K.H., K. Spencer, K. Avgidou, S. Faiola and O. Falcon, Multicenter study of
first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the
potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening, Ultrasound
Obstet Gynecol 25 (2005), pp. 221226.
8. Spencer K., R. Bindra and K.H. Nicolaides, Maternal weight correction of maternal
serum PAPP-A and free beta-hCG MoM when screening for trisomy 21 in the first trimester of
pregnancy, Prenat Diagn 23 (2003), pp. 851855.
9. Spencer K., A.W. Liao, H. Skentou, S. Cicero and K.H. Nicolaides, Screening for
triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta-hCG and PAPP-A at 10-14
weeks of gestation, Prenat Diagn 20 (2000), pp. 495499.
10. Spencer K., C.E. Spencer, M. Power, C. Dawson and K.H. Nicolaides, Screening for
chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum
biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years prospective experience, BJOG 110
(2003), pp. 281286.
11. Ozturk M, A Milunsky and B Brambati, Abnormal maternal levels of hCG subunits in
trisomy. American Journal of Medical Genetics 36 (2000), pp. 480483.
12. METODE SE SCREENING N DEPISTAREA ANOMALIILOR CONGENITALE.
Tunde Kovacs, F. Stamatian, Alin Butnaru, Adina Gheorghe, Gabriela Caracostea.Obstetrica i
Ginecologia, vol.LII, nr.2, pg. 117-128 ; 2004.

IMPACTUL HIPERHOMOCISTEINEMIEI N COMPLICAIILE OBSTETRICALE


Carolina Glijin
(Conductor tiinific dr. hab. med., profesor universitar Marin Rotaru)
Laboratorul tiinific de Obstetric a IMSP ICDOSC i C
Summary
The hyperhomocysteinemie impact in obstetrical complications
Hyperhomocysteinemie is an independent risk factor for vascular disease which causes
microcirculatory disturbance and hypercoagulabylity. In this article are exposed data about
hyperhomocysteinemie impact on the development of the possible pregnancy and maternal-fetal
complications. This material presents a summary of recent data from contemporary literature,
which elucidates the hypehomocysteinemie physiopathogenesis states in obstetrics and their
possibilities of correction.
Rezumat
Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru patologia vascular,
cauznd tulburarea microcirculaiei i hipercuagulare. n acest articol snt expuse date despre
impactul hiperhomocisteinemiei asupra evoluiei sarcinii i complicaiile materno- fetale
posibile. Materialul dat prezint o sintez a datelor recente din literatura contemporan, care
elucideaz fiziopatogenia strilaor de hipehomocisteinemie n obstetric i posibilitile de
corecie ale acestora.
Actualitate
Hiperhomocisteinemia reprezint un factor de risc independent pentru apariia patologiei
vasculare: cardiace, cerebrale i periferice, manifestate prin ateroscleroz, tromboze arteriale i
venoase [13,14]. Se consider c hiperhomocisteinemia poate sta la baza apariiei complicaiilor
sarcinii, legate de tulburarea microcirculaiei i hipercuagulare [6,17,27]. Exist un numr relativ
132

mare de complicaii considerate astzi ca fiind cauzate de creteri ale nivelelor de homocistein:
anomalii cromozomiale, defecte de tub neural, pierderea recurent de sarcin, hipotrofia fetal,
gestoze tardive, decolarea prematur de placent normal inserat, tromboze [17, 18, 27].
Homocisteina este un aminoacid care se formeaz n ficat, din factori nutriionali prin
demetilarea intracelular a metioninei. n plasm homocisteina se gasete n principal legat de
proteine, dar sunt prezente i forme libere, oxidate i disulfidice [8]. Orice dezechilibru ntre
formarea i utilizarea homocisteinei duce la modificari ale concentraiilor plasmatice ale
acesteia. Nivelul homocisteinei, variaz n funcie de eficiena celor dou ci de metabolizare
ale ei. Una din ci fiind trans-sulfurarea la cistein, prin intermediul enzimei cistationin beta
-sintetaza (CBS), enzim care necesit vitamina B6 drept cofactor. A doua cale, prin remetilarea
la metionin necesitnd prezena unor enzime metilentetrahidrofolat reductaza (MTHFR) i
metionin- sintetaza, care au cosubstrat acidul folic i coenzima vitamina B12 [17, 19]. Astfel,
nivelul homocisteinei n snge este invers proporional cu nivelul plasmatic al folailor,
vitaminelor B12, B6 i implicit cu aportul exogen al acestora. Mutaia la nivelul genelor ce
codific aceste enzime, deficitul de vitamine B6, B12, folai i o serie de stri patologice
(insuficiena renal cronic, hipotiroidism, diabet zaharat tip I i II, anemie Biermer, vrsta
naintat, carcinom (sn, pancreas, ovar), terapie cu citostatice, fenitoina, teofilina, duc la
creterea nivelului de homocistein [7, 16, 17, 20]. Defectul genetic, n special statusul
homozigot, avnd un risc mai sporit de a dezvolta hiperhomocisteinemie i anumite complicaii
ale sarcinii ce includ anomalii cromozomiale, malformaii congenitale, pierderi recurente de
sarcin, afeciuni ale placentei i preeclampsia [5, 16, 17, 18, 27]. Mai mult, pe lang
consecinele asupra embrionului sau ftului n primele trimeste de sarcin, hiperhomocisteinemia
i statusul homozigot pentru mutaia enzimei MTHFR (C677T) sunt implicate i n fenomenele
tromboembolice survenite tardiv n sarcin i chiar n perioada post-partum [15]. Defectul de
CBS, n form homozigot are o inciden de 1 la 300 000 nateri. Aceti pacieni prezint forme
severe de hipehomocisteinemie asosiate cu hiperhomocisteinurie, retard mental,
tromboembolism arterial i ateroscleroz precoce. Deficitul heterozigot de CBS intlnit la
aproximativ 1% din populaie este asociat cu o hiperhomocisteinemie moderat la fel ca i
deficitul heterozigot de MTHFR [16]. Hiperhomocisteinemia poate fi explicat prin tulburri
nscute i/sau factori nongenetici care altereaz activitatea enzimatic; cel mai probabil factor
etiologic este deficitul MTHFR [9]. O mutaie punctiform la nivelul genei ce codific MTHFR
(C677T) scade cu 20% eficiena n metabolizarea homocisteinei, ceea ce poate conduce la
hiperhomocisteinemie, mai ales la persoanele cu un deficit de folai [5, 16]. Se raporteaz o
incident a acestei mutaii n populaia european, de 10-16 % a statusului homozigot i 40-56%
heterozigoi [11, 28]. Un studiu recent efectuat n Republica Moldova la Centrul Naional de
Sntate a Reproducerii i Genetic Medical a elucidat incidena acestei mutaii C677T n
populaia autohton, s-au determinat 15% homozigoi i 44% heterozigoi [11]. n aa mod
problema fiind actual i pentru ara noastr. La nivelul genei MTHFR a mai fost descris o
mutaie destul de frecvent n populaie A1298C. Aceast mutaie nu se asociaz cu
hiperhomocisteinemie (indiferent de statusul heterozigot sau homozigot), ns statusul
heterozigot combinat pentru cele 2 mutaii MTHFR poate genera manifestari clinice similare cu
cele induse de statusul homozigot pentru mutaia C677T. MTHFR contribuie la crearea
structurilor neuronale cum ar fi mielina; deficitul de folat la mame poate induce anomalii
structurale neurologice grave [8]. Unele studii au artat c statusul homozigot pentru mutaia
C677T confer un risc de 2-3 ori mai mare pentru defecte de tub neural cum ar fi spina bifida i
anencefalie, n comparaie cu persoanele care nu prezint aceasta mutaie, iar statusul heterozigot
combinat pentru C677T i A1298C constituie de asemenea un factor de risc pentru defectele de
tub neural [7, 8]. La nceputul anilor 1980, n literatura de domeniu au aprut primele relatri
despre deficitul folatului activ, la femeia insrcinat, ce induce acumularea homocisteinei i
reducerea metioninei, care la etapele timpurii de dezvoltare a embrionului deregleaz viteza de
dividere i migraie celular, majornd riscul apariiei celor mai grave i necorijabile MC
(malformaii congenitale) defecte ale tubului neural la ft (Smithells R.W., et al 1980).
133

Homocisteina este un aminoacid neurotoxic care poteneaz leziunile endoteliale i stresul


oxidativ neuronal (Elena Albu 2007). Conform datelor Serviciului informaional al Ministerului
Sntaii Republicii Moldova, anual MC ocup locul II n mortalitatea infantil [11].
A fost determinat influiena hiperhomocisteinemiei asupra trofoblastului, cauznd
citoliz i apoptoz la nivelul acestuia i scderea secreiei de hCG (N. Di Simone et al. 2004),
condiionnd apariia avorturilor recurente. Boala avortiv are o inciden de 10-20% din totalul
graviditailor diagnosticate [17].
Hiperhomocisteinemia are aciune toxic direct asupra endoteliului, afectnd glicocalixul
i membrana bazal, n rezultat apare adezia i agregarea trombocitelor, se activeaz cascada de
cuagulare, scade producerea de NO i crete sinteza tromboxanului A2, inhib sistemul de
anticuagulare i fibrinoliz, factori ce poteneaz apariia trombozelor [17, 20]. Riscul de boal
tromboembolic la pacienii cu hiperhomocisteinemie a fost evideniat pentru prima dat n
1991. Multe studii au aratat ca acetia prezint un risc de 2-4 ori mai mare de tromboz venoas
n comparaie cu persoanele snatoase. Riscul este de 20 ori mai mare dac la
hiperhomocisteinemie se asociaz statusul heterozigot pentru factorul V Leiden [16]. n perioada
de gestaie sistemul de cuagulare sangvin sufer anumite schimbri, sarcina fiind nsoit de o
hipercuagulare relativ, care ncepe din trimestrul II de sarcin i revine la indicii normali nu mai
devreme de nceputul celei de a doua sptmni a perioadei puierperale. Atunci cnd la starea de
hipercuagulare fiziologic se asociaz i ali factori procuagulani ca hiperhomocisteinemia i
alte trombofilii, riscul pentru tromboz crete enorm. Tromboza venoas i trombembolia arterei
pulmonare (TEAP) n timpul sarcinii i n perioada post- partum are o inciden de 5,5 ori mai
mare, comparativ cu femeile negravide. Frecvena complicaiilor trombembolice n obstetric
variaz de la 0,6 - 5 la 1000 de gravide [17].
Preeclampsia sporete morbiditatea i mortalitatea matern i fetal, dei n lume aceasta
stare patologic este supus unei monitorizri i conduite riguroase, freccvena acesteia nu este
n scdere. Preeclampsia este considerat de unii autori ca o endotelioz generalizat,
caracterizat printr-o disfuncie endotelial, aprut n rezultatul disbalanei sintezei i eliberrii
factorilor vasoconstrictori, vasodilatatori, pro- i anticuagulani [3, 24, 25]. O cauz posibil a
apariiei disfunciei endoteliale este hipehomocisteinemia. Dup datele mai multor autori, nivelul
crescut al homocisteinei n plasm, duce la dezvoltarea gestozei. Gradul de cretere a
homocisteinei este direct proporional cu gravitatea complicaiei date. La momentul actual este
stabilit un ir ntreg de efecte nocive ale homocisteinei, cu rol n afectarea vascular sistemic i
local. Afectarea endoteliului i disfuncia acestuia, proliferarea celulelor musculare vasculare,
afectarea reticolului endoplasmatic cu tulbutarea biosintezei colesterolului i trigliceridelor, duc
la apoptoza celulelor endoteliale, stimularea rspunsului inflamator sistemic i activarea
factorilor protrombotici [13, 14, 23, 24]. Unul din mecanismele ce conduce la afectarea
endoteliului, este stresul oxidativ. Dup oxidarea grupei sulfhidril a homocisteinei, se formeaz
forme active de oxigen ( 2- ) i peroxid de hidrogen, care snt responsabile de aciunea toxic a
homocisteinei asupra endoteliului, totodat iniiindu-se oxidarea peroxidic a lipidelor i
rspunsul inflamator ulterior [23, 24]. n mod normal n timpul sarcinii, ncepnd cu trimestrul II,
nivelul homocisteinei scade pn la 50%, dup care se menine stabil pn la sfritul gestaiei
[17, 18, 23, 27]. Prezena ndelungat a valorilor nalte de homocistein n plasm, poate fi una
din cauzele angiopatiei, care st la baza dezvoltrii hipertensiunii. Rolul hiperhomocisteinemiei
n patogeneza gestozei este mediat prin hiperfuncia trombocitelor, disbalana factorilor de
cuagulare, i apariiei disfunciei celulelor endoteliale. Hiperhomocisteinemiea are aciune
sclerozant i trombogenetic asupra vaselor [24]. O serie de date elucideaz influiena
hiperhomocisteinemiei n geneza preeclampsiei, i anume prin tulburarea sintezei de
prostacicline. ntruct prostaciclinele posed aciune anteagregant puternic, protejnd vasele de
formarea trombilor, influiena hiperhomocisteinemiei prin scdera nivelului acestora duce la
dereglri n veriga trombocitar a homeostazei, care se manifest prin agregarea i adezia
trombocitelor [17, 23]. Este stabilit faptul c concentraia homocisteinei n gestoze, este mult mai
crescut dect n sarcinile fiziologice [13, 23]. n 18% din formele severe de gestoze, se
134

determin starea de hiperhomocisteinemie [21, 23]. Dup datele O.M.S., gestozele tardive
afecteaz 6-8% din totalul de sarcini, reprezintnd principala boal a ultimului trimestru - 85%.
n Moldova incidena acesteia a crescut n medie de la 5,8% n anii 90 pna la 6,8% n 2000
(Paladi 2002). Mortalitatea perinatal n cazul dizgravidiilor tardive constituie 10,0- 30 , iar
morbiditatea 463-780 n funcie de gradul patologiei [17, 27]. Conform datelor
O.M.S.disgravidia tardiv i complicaiile sale snt responsabile de 20-30% , sau chiar 40% din
cazurile de mortalitate matern [12]. Bineneles, c impactul hiperhomocisteinemiei asupra
microcirculaiei provoac dereglri la acest nivel, condiionnd alterarea circulaiei
fetoplacentare, care n mod inevitabil duce la o insuficien fetoplacentar nsoit de hipoxie
intrauterin a ftului, retard fetal i chiar uneori moarte antenatal a ftului [17, 18, 27].
Mortalitatea intrapartum i cea neonatal precoce este mult mai ridicat la nou-nscuii
hipotrofici, comparativ cu eutroficii. La gravidele cu asemenea complicaii n a doua jumtate a
sarcinii, adesea snt prezente tulburrile hemostatice, cum ar fi trombofiliile genetice i
dobndite, un rol semnificativ atribuindu-se hiperhomocisteinemiei, care poate fi interpretat ca
un factor de risc independent n complicaiile obstetricale [2].
Hiperhomocisteinemia este rezultatul mecanismelor metabolice celulare determinate de
interaciunea factorilor genetici, hormonali, nutriionali, precum i al stresului oxidativ generat
prin diferite mecanisme i este factor de risc n multiple afeciuni [1].
Complicaiile aprute n rezultatul hiperhomocisteinemiei pot cauza un prejudiciu serios
morbiditii i mortalitii materne i fetale.
Pentru stabilirea strategiei terapeutice este important evaluarea nivelului seric al
homocisteinei. Fiziologic, concentraia plasmatic de homocistein este cuprins ntre 5-12
micromoli / L, n funcie de aciunea factorilor nutritivi, genetici i medicamentele administrate.
Ali factori care pot modula concentraiile plasmatice ale homocisteinei sunt dependente de sex,
vrst, ras, anumite boli (hipotiroidie, tulburri gastro-intestinale, unele forme de cancer i de
insuficien renal), anumite condiii metabolice, cum ar fi rezistena la insulin, i pacienii cu
obiceiuri, cum ar fi consumul de cafea, alcool i igri [7, 16]. O concentraie mai mare a
homocisteinei de 8-10 micromoli / L, n literatura contemporan, este considert ca factor de risc
independent pentru boala trombovascular. Valorile de 12-20 micromoli / L snt considerate ca
stri de hiperhomocisteinemie moderat, cu un pericol potenial pentru peretele vascular [17].
Profilaxia patogenetic i tratamentul hiperhomocisteinemiei include o alimentaie bogat
n acid folic i vitaminele B6, B12 i administrarea acidului folic n doz nu mai mic de 4 mg/zi
pe tot parcursul sarcinii i perioadei de lactaie. n caz de necesitate acidul folic se asociaz cu
vitaminele B6 i B12, terapia anticuagulant i dezagregant [2]. Se consider c aproximativ
dou treimi din cazurile de hiperhomocisteinemie sunt asociate cu un nivel sczut de acid folic
sau vitamina B12 [10].
Acidul folic i derivaii si prezint un larg interes n medicina contemporan, datorit
funciilor coenzimatice ndeplinite n organism ntr-o serie de reacii de importan vital. Acesta
este implicat n modularea nivelului de homocistein prin participarea sa la metabolismul
metioninei, care reglementeaz calea de metabolizare catalizat de metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR). n organism, acidul folic este implicat n mai multe procese fiziologice, n
sinteza unor aminoacizi: serina, glicina, histidina, metionina i metidina, particip n
metabolismul purinic, avnd un rol decisiv pentru o embriogenez normal, n special pentru
dezvoltarea normal a sistemului nervos fetal [15, 22, 24]. Tratamentul cu acid folic a fost
raportat n mai multe publicaii, ca fiind responsabil pentru scderea concentraiilor plasmatice
de homocistein ntr-un procent de aproape 25% (combinat cu vitamina B12, reduce cu nc 7%)
[10]. A fost demonstrat ca acidul folic mbunatatete funcia endotelial la adulii sntoi cu
hiperhomocisteinemie. La pacienii cu boal coronarian documentat, scderea nivelului
plasmatic al homocisteinei, prin suplimentarea aportului de acid folic (5 mg/zi) mbunataete
funcia vaselor de rezisten. Se consider c scderea nivelului homocisteinei este responsabil
de acest efect i nu creterea nivelului seric al folatului. O doz de acid folic mai mare sau egal
cu 0,8 mg este necesar pentru o scdere optim a nivelului de homocistein [7, 16, 17, 20].
135

De vreme ce deficitul de acid folic este o cauz important de hiperhomocisteinemie n


populaia general, scderea hiperhomocisteinemiei printr-un tratament simplu i eficace cu acid
folic poate scdea incidena complicaiilor materno- fetale aprute din aceasta cauz.
Un diagnostic corect al trombofiliilor i hiperhomocisteinemiei la gravidele cu asemenea
complicaii, va permite la timp administrarea unuii tratament patogenetic, n aa mod
imbuntind rezultatele perinatale [2].
Concluzii
1. Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru patologia vascular, cauznd
tulburarea microcirculaiei i hipercuagulare.
2. Hiperhomocisteinemia este rezultatul mecanismelor metabolice celulare determinate de
interaciunea factorilor genetici, hormonali, nutriionali, precum i al stresului oxidativ
generat prin diferite mecanisme i reprezint un factor de risc n geneza patologiei vasculare .
3. Complicaiile aprute n rezultatul hiperhomocisteinemiei pot cauza un prejudiciu serios
morbiditii i mortalitii materne i fetale.
4. La moment exist posibiliti terapeutice accesibile, eficiena crora a fost demonstrat n
numeroase studii. Rezultatele promitoare obinute dau o speran de viitor pentru
prevenirea i ameliorarea complicaiilor materno- fetale cauzate de hiperhomocisteinemie.
5. Snt necesare studii ulterioare care vor completa cunotintele n acest domeniu, fcnd
posibile msuri terapeutice eficiente.
Biblografie
1. Alisievitch S, Pavlova N, Tcherkasova K, Romanova E, Rudko I, Kubatiev A, Effect
of Stress on Total Plasma Homocystein Concentration in Rats. // Journal of Thrombosis and
Haemostasis; Volume 3, Supplement 1,2005 2.
2. Aubard Y, Darodes N, Cantaloube M. Hyperhomocysteinemia and pregnancyreview
of our present un derstanding and therapeutic implications. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000; 93 (2): 15765.
3. Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., and Ellen W. Seely, M.D., Preeclampsia
Searching for the Cause. // N Engl J Med 350;7 February 12, 2004.
4. Foldinger M., Walter H.Horl, Gere Sunder-Plassmann. (1999). Molecular biology of
5,10-methylentetrahydropholate reductase. // Review, JNephrol.,13: 00-00. 3. Gregory S., Kelly,
N.D. (1998). Forms and Therapeutic Applications. Altern. // Med. Rev. 3 (3):208-220.
5. Ivy Altomare, Alan Adler, and Louis M Aledort. The 5, 10 methylenetetrahydrofolate
reductase C677T mutation and risk of fetal loss: a case series and review of the literature. // In
Thromb. J. 2007: 5:17.
6. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide.
Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) Thermolabile Variant, DNA Analysis.//
www.labcorp.com 2007. Ref Type: Internet Communication.
7. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide.
Homocysteine, Plasma. // www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.
8. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. // Ref
Type: Catalog.
9. Regland, B., Germard, C., Grenfeld, B., Koch-Schmidt, A.C. (1997). Homozygous
thermolabile methylentetrahydropholate reductase in schizophrenia-like psychosis.// J. Neural
Transmission. 104 ( 8-9): 931-941.
10. Tice JA, Ross E, Coxson PG, Rosenberg I, Weinstein MC, Hunink MG, Goldman
PA, Williams L, Goldman L. Cost-effectiveness of vitamin therapy to lower plasma
homocysteine levels for the prevention of coronary heart disease: effect of grain fortification and
beyond. JAMA. 2001;286(8):936- 43
11. Sacar V., Scvorova E., Duca M., Moin V. Frecvena varianteloor alelei C667T n
gena 5,10 metilentetrahidrofolatreductaza ca factor genetic predispozant n apariia defectelor
136

tubului neural i a malformaiilor congenitale dependente de acid folic n populaia Republicii


Moldova // Bulletin de perinatologie 3(43)2009. 215-219.
12. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Patologia Sarcinei 2002. 153- 169.
13. VaA.R., Yildirim.,Onur E.,Kemal N. Endothelial Dysfunction in Preeclampsia //
Gyinecol. Obstet. Invest. 2003; 221- 224.
14. Welch G.N.,Kolsalzo J. Homoczsteinand Aterosclerosis // New Eng. J. Med 1998
338: 1024- 1050 p.
15. Willianne L.D.M. Nelen and Henk J. Blom. Pregnancy Complications. In MTHFR
Polymorphisms and Disease. // Edited by: Per Magne Ueland, 2005.
16. www. med. uiuc.edu. University of Illinois. Hematology Resource Page.
Hyperhomocysteinemia. Ref Type: Internet Communication.
17. .., .. .., ..
// Consilium Medicum.
5 / 11 / 2009
18. .., .., .. ,
. // . 2000.
19. .., .., ..

. // Terra medica nova
2005; 4 .
20. .., ..
. // . . 1994; 2: 448 .
21. .., .., .., ..
. // .: -, 2005.
22.
..,

..,

..

,
. // Consilium Medicum, 2005: 7.
23. M .., .., . .
// :
, 2006. 143- 145.
24. .., .., ..
//
Consilium Medicum. 5 / 11 / 2009
25. .., .., ..
. //
, 2004; 9: 2631 .
26. .., ..
// Consilium Medicum 2 / 5 / 2006
27. .., ..
. . . 2000; 3.
28. .. . // , ,
. 2000.

137

SINDROMUL METABOLIC N OBSTETRIC


Ludmila Ispir
Laboratorul tiinific de Obstetric a IMSP ICDOSC i C
Summary
The metabolic syndrome in obstetrics
This material includes present-day data on the basic manifestations of the metabolic
syndrome, characteristic symptoms and unique criteria for its diagnosis. Based on the
pathogenetic mechanisms occurring in the metabolic syndrome its effects on pregnancy
evolution and possible foetal-maternal complications are presented.
Rezumat
Materialul prezentat include date contemporane referitor la manifestrile de baz ale
sindromului metabolic, simptoamele caracteristice i criteriile unice de diagnostic ale acestuia. n
baza mecanismelor patogenetice ce au loc n cadrul sindromului metabolic este expus impactul
acestuia asupra evoluiei sarcinii, ct i complicaiile materno-fetale posibile.
Actualitatea temei
Cercettorii mondiali sunt cointeresai tot mai mult de problema sindromului metabolic n
societate. Aceast interes este datorat diverselor cauze. Una dintre acestea fiind rata nalt de
nregistare a sindromului metabolic n societatea contemporan, care constituie 5 45%, mai cu
seam faptul c acest sindrom cuprinde tot mai mult populaia tnr (4-10%) [16,17,19,20]. O
alt cauz reprezint descoperirea noilor date privind legitatea dezvoltrii acestei patologii.
Importana clinic a complexului de modificri metabolice, hormonale i clinice, care fac
parte din acest sindrom, constau n aceea c combinaiile lor ntr-o mare msur accelereaz
progresarea patologiilor vasculare, astfel c peste 10 20 de ani de la apariia sindromului
metabolic la pacieni se dezvolt ateroscleroza, iar nc dup 10 20 de ani crete riscul
dezvoltrii bolilor cerebrale i coronariene acute. Longevitatea bolnavilor cu acest sindrom scade
cu 7-10 ani, iar mortalitatea dup vrsta de 40 de ani crete de 2 ori [8, 16, 19].
Dup datele OMS sindromul metabolic ocup I loc printre cauzele de deces ale populaiei
n rile nalt dezvoltate [8], iar la primul Congres al peridiabetului sindromul metabolic a fost
apreciat drept pandemia secolului XXI, motiv pentru care sindromul metabolic reprezint una
dintre cele mai importante probleme nu doar a medicinii contemporane, dar i o problem
medico-social i economic a societii n general. Cu toate acestea, sindromul metabolic, pn
la momentul actual, nu este inclus n cel de-al 10-lea reviu al listei Clasificrii Internaionale ale
Maladiilor.
Deoarece dezvoltarea acestui sindrom depinde foarte mult de modul sntos de via, el a
devenit obiectul de studiu al noului curent n medicin psihologia sntii, care pledeaz
pentru o alimentaie raional, natural, meninerea unei mase corporale n limitele normei, o
activitate fizic corespunztoare vrstei i renunarea la substanele toxice [16] .
Primele date referitoare la studierea patologiei date i aparin medicului suedez Kylin,
care n anul 1923 pentru prima dat a descris sindromul hipertensiune-hiperglicemiehiperuricemie. Peste cteva decenii, n anul 1960 Sinith a naintat ipoteza privind rolul insulinei
n dezvoltarea aterosclerozei i patologiilor legate de ea. n obstetric, Serov V.N. a fost primul
care, n anul 1968, a introdus termenul de sindrom neuroendocrin postnatal. n rezultatul
cercetrilor ulterioare, n anul 1988 G. Reaven a prezentat concepia sindromului X, care
ntrunea n sine HTA, dislipidemia, dereglrile metabolismului glucidic i insulinorezistena [16].
Ulterior, studiind datele populaionale i epidemiologice, fiind demonstrat corelaia strns
dintre obezitate i celelalte componente ale sindromului metabolic, a fost inclus n contextul
sindromului metabolic i termenul de obezitate. OMS a elaborat n anul 1999 criteriile
diagnostice ale sindromului metabolic, conform crora diagnosticul de sindrom metabolic poate
fi stabilit doar n cazul prezenei insulinorezistenei. ns, studiile ulterioare privind patogeneza
138

sindromului metabolic, ct i datele Asociaiei Americane privind patologia cardiac (anul 2004)
indic obezitatea i depunerea patologic a esutului adipos ca fiind primordiale n lanul
dezvoltrii sindromului metabolic.
ntrunind toate aceste date, Federaia Internaional de Diabetologie (IDF), n luna aprilie
a anului 2005, a elaborat criteriile unice de apreciere a sindromului metabolic. Potrivit
recomandrilor IDF drept criteriu obligatoriu n stabilirea sindromului metabolic este obezitatea
de tip central (abdominal-visceral) i minimum 2 din celelalte 4 criterii (tab.1):
Tabelul 1
Criterii IDF
Parametri
(International Diabetes Federation, 2005)
I.
Criteriu de baz: Obezitatea abdominal-visceral
Circumferina taliei
>80 cm
II.

Criterii suplimentare:
>150 mg/dl sau 1,7 mmol/l

Trigliceridele

sau a urmat tratament specific


<50 mg/dl sau <1,2 mmol/l

HDL-colesterol

sau a urmat tratament specific


>130/85 mmHg

Presiunea arterial

sau a urmat tratament antihipertensiv


5,6 mmol/l

Glicemia a jeun

sau diagnosticarea DZ tip II

Simptoamele i manifestrile de baz ale sindromului metabolic sunt:


1. Obezitatea abdominal-visceral:
- Circumferina taliei (>80 cm),
- Indexul masei corporale (>30 kg/m2),
- Raportul: circumferina taliei/circumferina bazinului (>0,85);
2. Dislipidemia
- Trigliceridele (>150 mg/dl sau 1,7 mmol/l),
- HDL-colesterol (<50 mg/dl sau <1,2 mmol/l);
3. Hipertensiunea arterial
- Presiunea arterial (>130/85 mmHg);
4. Insulinorezistena i hiperinsulinemia;
5. Diabet zaharat tip II sau dereglri ale toleranei la glucoz;
6. Microalbuminurie (>20 mg/min);
7. Dereglri hemostatice;
8. Patologia cardiovascular (ateroscleroz precoce, boala ischemic a cordului,
hipertrofia miocardului);
9. Hiperuricemie i podagr;
10. Hiperandrogenie.
Astfel, sindromul metabolic este definit drept un complex de modificri metabolice,
hormonale i clinice, la baza crora e obezitatea de tip central, care n dependen de aciunea
factorilor favorizani (diminuarea activitii fizice, alimentaie iraional) i predispoziia
genetic se poate manifesta prin diverse maladii.
Sindromul metabolic mai este denumit:
139

sindromul polimetabolic (Avagaro P., 1965),


trisindromul metabolic (Camus J., 1966),
sindromul excesului (Mehnert A., 1968),
sindromul X sau sindromul Reaven (Reaven G., 1988)
cvartetul mortal (Kaplan J., 1989)
sindromul metabolic (Hanefeld M., 1991),
sindromul metabolic hormonal (Bjorntorp P., 1991),
sindromul insulinorezistenei (Haffner S., 1992),
sixtetul mortal (Enzi G., 1994),
sindromul metabolic vascular (Hanefeld M., 1997)
sindromul hipertensiunii,
sindromul excesului de catecolamine.
Cel mai frecvent este utilizat termenul sindromul metabolic datorit elucidrii substratului
patogenetic.
Pentru medicii obstetricieni-ginecologi problema sindromului metabolic este actual, n
primul rnd n aspectul pronosticului evoluiei sarcinii, naterii i perioadei perinatale. Astfel c,
din punct de vedere obstetrical, sindromul metabolic, reprezin un fon premorbid negativ n
evoluia sarcinii, naterii i a perioadei perinatale. Nivelul nalt al colesterolului, trigliceridelor,
lipoproteinelor cu densitate joas i hipertensiune arterial n lipsa gestaiei, care reprezint
simptoame ale sindromului metabolic, pot fi un factor important de risc n dezvoltarea gestozelor
i preeclampsiei n sarcin (Barden A.E., Beilin L.J., Ritchie J., 1999) [9]. Cercettorii americani
asociaz sarcina cu apariia n viitor a sindromului metabolic, riscul fiind mai mult dect dublu n
cazul femeilor care sufer de diabet gestaional. Incidena sindromului metabolic este cu 33%
mai mare n rndul femeilor care au nscut un copil, comparativ cu cele care nu au nscut
niciodat, respectiv cu 62% mai mare n rndul celor care au dat natere de mai multe ori.
Gestantele cu sindrom metabolic dezvolt multiple complicaii de evoluie a sarcinii, la
baza patogenezei crora stau dereglrile proceselor implantaionale, de invazie a trofoblastului n
membrana decidual i dereglrile procesului de placentaie, care apar datorit dereglrilor
trombotice i de coagulare.
Procesele implantaionale, de invazie a trofoblastului n membrana decidual i
funcionarea ulterioar a placentei sunt reprezentate de un proces multietapizat de implantare
endotelial-hemostaziologic, care este dereglat n cazul patologiilor trombocitare i n cazul
defectelor genetice de coagulare. Rata nalt a trombofiliilor, paricularitile ei (caracterul
multigenic, prezena hipofibrinolizei genetice) claseaz trombofilia drept un factor
etiopatogenetic major n dezvoltarea complicaiilor gestaionale, aa precum sunt gestozele,
decolarea prematur a placentei normal inserate (DPPNI), insuficiena feto-placentar (IFP),
complicaii trombotice i tromboembolice.
Manifestrile de baz ale sindromului metabolic (insulinorezistena, hiperinsulinemia,
HTA, dislipidemia, obezitatea), ct i stresul oxidativ conduc la dezvoltarea endoteliopatiilor.
Agraveaz endoteliopatia statutul protrombotic nivelul nalt al PAI-1, prezena trombofiliilor
genetice i/sau a celor dobndite (sindromul AFL). Statutul protrombotic reprezint un factor
independent de dezvoltare a trombozelor la aceast categorie de paciente. Endoteliopatia,
microtrombozele i hipofibrinoliza condiioneaz dereglarea proceselor implantaionale, de
invazie a trofoblastului i a placentaiei, ceea ce ulterior poate determina dezvoltarea gestozelor,
DPPNI, IFP, RDIUF. Ca rezultat al microtrombozelor vaselor hepatice, renale, a SNC este
posibil declanarea formelor grave ale gestozelor (HELLP-sindrom, preeclampsia, eclampsia).
Astfel, acest contingent de paciente este inclus n grupul de rics sporit ctre dezvoltarea
trombozelor i a tromboemboliei n timpul sarcinii, naterii i n timpul perioadei postnatale [10,
14].
Dereglarea transportului substanelor nutritive, n special al aminoacizilor, conduc la
dezvoltarea IFP i ca rezultat la RDIUF. S-a stabilit c la gestantele cu sindrom metabolic,
140

sarcina crora s-a complicat cu RDIUF este sczut activitatea sistemului de transport placentar,
ce este situat pe membrana bazal a placentei. Diminuarea concentraiei unor aminoacizi n
cadrul RDIUF poate fi datorat utilizrii lor crescute de ctre sistemul feto-placentar i de ctre
ft. Se presupune c hipoxia i acidoza n cadrul disfunciei placentare pot favoriza scderea
concentraiei aminoacizilor la ft [19].
Potrivit datelor din literatur, complicaiile nregistrate cele mai frecvent n timpul sarcinii
sunt (Bartha J.L., Gonzalez-Bugatto F. et al., 2008): disgravidiile precoce; gestozele [19], avnd
un debut precoce (pn la 30 sptmni de gestaie) i o evoluie grav; diabetul zaharat
gestaional; hipertensiune indus de sarcin; ntreruperea sarcinii la diverse termene; insuficien
feto-placentar i suferin fetal cronic; complicaiile tromboembolice. Dintre complicaiile
mai des nregistrate la natere deosebim: naterea prematur; scurgerea intempestiv a lichidului
amniotic; anomaliile de evoluie a travaliului, n special insuficiena forelor de contracie; bazin
clinic strmtat; traumatism obstetrical; crete incidena interveniilor chirurgicale (indicaiile
fiind gestozele grave i hipoxia acut a ftului).
De asemenea, dup cum s-a menionat anterior, naterea la acest contingent de femei este
nsoit de o rat nalt a complicaiilor trombembolice i a hemoragiilor att intra- ct i
postpartum.
Concluzie
1. Sindromul metabolic, apreciat drept pandemia secolului XXI, reprezint una dintre cele mai
importante probleme att a medicinii contemporane, ct i o problem medico-social i
economic a societii n general.
2. Un aspect negativ al sindromului metabolic este rspndirea tot mai larg printre populaia
tnr, n special de vrst reproductiv.
3. Rolul de baz n dezvoltarea i progresarea modificrilor metabolice l are esutul adipos din
regiunea abdominal, n special majorarea esenial a masei esutului adipos intraabdominal,
nsoit de modificri neurohormonale i activitate nalt a sistemului nervos simpatic.
4. Simptoamele i manifestrile de baz ale sindromului metabolic sunt: obezitatea abdominalvisceral, dislipidemia, hipertensiunea arterial, insulinorezistena i hiperinsulinemia,
diabetul zaharat tip II sau dereglri ale toleranei la glucoz.
5. Diversele date denot c sindromul metabolic reprezint un fon premorbid negativ n
evoluia sarcinii, naterii i perioadei perinatale. ns, pn n prezent, n-au fost elucidate
criteriile de dispensarizare a gravidelor cu sindrom metabolic, grupurile de risc pentru
femeile ce prezint pericol din punct de vedere al patologiilor extragenitale, algoritmul de
diagnostic conform clasificrii contemporane, pronosticul i conduita gravidelor cu acest
sindrom; nu exist publicaii consacrate metodelor curativ-profilactice pentru acest
contingent de femei.
Bibliografie
1. Cedergren M.I., Maternal morbid obesity and the risc of adverse pregnancy outcome.//
Obstetrics and Gynecology, 2004, 103: 219 24.
2. Helen Schneider, Obesity, Diabetes and the Risc of Macrosomia.// Tel-Aviv University,
2009.
3. Sara Sukalich, Obstetric outcomes in overweight and obese adolescents.// Obstetrics
and Gynecology, 2006.
4. Sindromul metabolic // Med Center (http: www.medcenter.ro)
5. .., .., ..,
.// III
" ", . 2009.
6. .., ..,
.// IV , . 2008.
141

7. . ., . .,

.//

.
8. .., : , , ,
, , . 2009.
9. .. .


c .// IV , . 2008, 47-48 c.
10. .,
.// 9 2009.
11. .. .,
.// .//
.
12. .., , .
13. .., .., ..,
.// ,
, 2007.
14. ., ., .,
-
. // - 1
2008; 27-30 .
15. .,
.// 7 2008.
16. (http: ru.wikipedia.org)
17. . ., c
.// -
5 2008.
18. - .. .,
.// .
19. ., ., ,
.// -
8 2009; 18-19 .
20. ., : , .//
- 2 2009; 36-41 .

142

INFECIA VIRAL HERPETIC - FACTOR DE RISC PENTRU


STRILE HIPERTENSIVE N SARCIN
Daniela Roca
(Conductor tiinific dr. hab. med., profesor universitar Marin Rotaru)
Laboratorul tiinific de Obstetric a IMSP ICDOSM i C
Summary
Herpes viral infection - risk factor for hypertensive states in pregnancy
The given material includes a synthesis of the recent researches, addressing interrelation
between hypertensive states and herpes virus infection, including pregnant women. There are
approached the potential mechanisms by which this combination is possible, giving the central
role to the generalized vascular damage - endotheliopaty.
Rezumat
Materialul dat include sinteza unor studii recente, care abordeaz interrelaia ntre strile
hipertensive i infecia viral herpetic, inclusiv la gravide. Snt abordate mecanismele poteniale
prin care aceast asociere este posibil, rolul central atribuindu-se afectrii vasculare generalizate
- endoteliopatiei.
Actualitatea temei
Strile hipertensive n sarcin reprezint o complicaie periculoas a graviditii, fiind o
problem actual a obstetricii contemporane, ocup un loc important n structura mortalitii i
morbiditii materne i perinatale n toat lumea. Incidena global a gestozelor tardive e
estimat la 5-14% din toate sarcinile, reprezentnd principala boal a ultimului trimestru 85%.
n Republica Moldova incidena hipertensiunii n sarcin a crescut de la 6,8% n anii 1995-1999
pn la 7,1% la sfritul anului 2006. Mortalitatea perinatal n caz de disgravidii tardive
constituie 18,0 30,0, iar morbiditatea 640-780 n funcie de gradul patologiei [19].
Preeclampsia poate condiiona apariia complicaiilor grave la femei ct i la ft, care pot
duce la deces sau invalidizare; i anume : eclampsia, insuficiena cardiac, sindromul detresei
respiratorii la adult, hemoragii cerebrale, tromboze, edem cerebral, com, dezvoltarea CIDsindromului, dezlipirea placentei normal nserate, nateri premature, hipoxia, retard n
dezvoltarea intrauterin a ftului, moartea ftului etc.
Nectnd la faptul c problemei dereglrilor hipertensive induse de sarcin se acord o
atenie deosebit n toat lumea, schimbri radicale n terapia intensiv a acestei stri patologice
n ultimii 70 de ani nu s-au produs. Metodele actuale de tratament au preponderant un caracter
simptomatic i nu nltur cauza maladiei. Eforturile principale ale savanilor snt ndreptate la
studierea mecanismelor patofiziologice, care stau la baza dezvoltrii maladiei i la elaborarea
metodelor de diagnosticare i profilaxie timpurie [13,17].
Conform concepiilor moderne totui patogenia strilor hipertensive induse de sarcin
include 3 componente eseniale: - disfuncia endotelial generalizat ca rezultat a declanrii
rspunsului inflamator sistemic a organismului gravidei; - ischemia placentei ce se dezvolt n
rezultatul dereglrii proceselor de placentaie; - factorii placentari, care asigur legtura ntre
hipoxia local a placentei i dezvoltarea rspunsului inflamator sistemic [2,17].
O alt problem actual a obstetricii e considerat infecia urogenital, ce contribuie la
dezvoltarea complicaiilor sarcinii i patologiei perinatale. n ultimii ani s-a schimbat structura
morbiditii infecioase a gravidelor, crescnd brusc rolul infeciei virale, care manifestat la ft
intrauterin poate duce la mortalitate i morbiditate perinatal, invalidizare prin paralizie cerebral
infantil i epilepsie [6,16,20].
Conform datelor de literatur infecia herpetic e una din cele mai rspndite i greu
controlabile infecii, fiind caracterizat prin persisten i laten, cu multiple reactivri. Infecia
viral acut n sarcin constituie 1- 1,5%, pe cnd se atest o cretere considerabil a formelor
recurente, asimptomatice i nediagnosticate [16,18]. Investigaiile serologice arat c peste 90%
143

din populaia adult au anticorpi pentru HVS1 i 25-50% pentru HVS 2. Infecia herpetic
determinat de virusul Herpes simplex tip 1 i 2 clinic se manifest variat de la forme localizate
(bucale, nazale, vaginale, oftalmice, ale SNC etc.) pn la herpesul generalizat.
Astfel incidena att de mare a infeciilor herpetice la persoanele adulte, manifestat prin
prezena anticorpilor, imunitatatea compromis n sarcin pot duce la recurene a infeciei virale
cronice i uneori primoinfecii n timpul graviditii [1,12].
Corelaia ntre infecia viral, n special cea herpetic i dereglrile hipertensive este
abordat n cteva studii largi de cercettorii strini. Ideea c infeciile virale pot predispune la
hipertensiune arterial nu e nou. nca din 1982,Kristensen i col. au raportat c titrul de
anticorpi anti-HVS de 64 a fost gsit la 39,5% din pacienii cu stadiul III WHO de HTA, la
25,9% stadiul I-II i doar la 9,3% de persoane normotensive [8]. Omura a stabilit c debutul
hipertensiunii frecvent a fost asociat cu infecia viral persistent. Printre infeciile virale
asociate cu HTA mai des au fost infecia cu HVS, CMV i virusul Epstein-Barr [3,6,8,20]. A fost
demonstrat c HVS-2 este corelat cu maladia vascular provocnd schimbri trombogene i
aterogene n celulele gazd i pot iniia generarea trombinei prin intermediul fosfolipidelor
eseniale, activrii factorului tisular pe suprafaa sa [9,10,11]. Alt studiu recent a demonstrat c
HTA poate fi corelat cu inflamaia. O cretere a TA este asociat cu nivele ridicate de protein creactiv printre aduli aparent sntoi, proteina c-reactiv fiind un marcher i mediator bine
cunoscut a inflamaiei sistemice [13,14,17].
Pentru elucidarea mecanismului cum infecia viral contribuie la HTA au fost efectuate i
cteva studii pe animale. Cheng J. i col. au descoperit in vivo (testri pe oareci) i in vitro c
infecia cu CMV a provocat o cretere semnificativ a TA,msurat prin tehnica cateter microtip;
infecia viral a stimulat producerea reninei i angiotensinei II la oareci i n celulele umane
ntr-un mod dependent de doza infecioas [3].
von Dadelszen i col. au demonstrat c femeile cu debut precoce a preeclampsiei aveau
nivele mai ridicate de Ac anti-HVS i anti-CMV, dect cele cu debut tardiv a gestozei i cele
normotensive [4].Una din constatrile patognomonice a fost c n vasele placentare de la
pacientele cu preeclampsie erau focare de ateroz acut,ceea ce demonstreaz tot mai mult c
infecia viral cronic poate fi un cofactor important n iniierea aterogenezei [5,7],viruii din
familia Herpesviridae fiind des identificai n plcile ateromatoase [10]. Mecanismele poteniale
de dezvoltare a acestor schimbri includ efectele directe locale a agenilor infecioi asupra
endoteliului sau amplificarea rspunsului inflamator sistemic.
Infecia cronic persistent n organism cauzeaz activarea endoteliului timp ndelungat
[14,16]. Endoteliopatia este cauza trombozei i ischemiei vaselor placentei de la termene precoce
de sarcin [11,16]. n caz de dezvoltare a sindromului antifosfolipidic riscul apariiei
complicaiilor obstetricale constituie 20-50% [18]. Geneza endoteliopatiei pe fonul infeciei
virale nu este ilucidat pe deplin. Anticorpii antifosfolipidici ca markeri a activrii endoteliale se
determin la 13-57% din bolnavi cu infecii virale. Expunerea la HVS i producerea ulterioar a
anticorpilor anti-HVS pot genera anticorpi antifosfolipidici, care snt capabili s se fixeze i s
activeze celulele endoteliale. Aceasta la rndul su poate intensifica formarea trombilor i
creterea inflamaiei, rezultnd n hipertensiune [15,18].
Cercettorii de la Universitatea Adelaide, Australia au efectuat un studiu vast pe parcurs
de 10 ani rezultatele cruia au fost publicate n martie 2008. Au fost investigai 1326 N-n prin
PCR la ADN viral a herpes viruilor (HVS1, HVS 2, EBV, CMV, HHV-8, VZV etc.)
demonstrnd c riscul dezvoltrii dereglrilor hipertensive induse de sarcin la gravide este
crescut n prezena ADN viral [6]. Unul din mecanismele prin care aceast asociere poate fi
explicat este rspunsul inflamator cauzat de aceti virui, cu activarea ulterioar a monocitelor,
granulocitelor, endoteliului, complementului, sistemului de coagulare [2,14,17]. Inflamarea
vaselor i ngroarea peretelui arterei ca rezultat a infeciei virale pot contribui la creterea
rezistenei vaselor sangvine, promovnd astfel statutul hipertensiv [8,9]. Viruii la fel snt
capabili s produc schimbri trombogenice de coagulare prin intermediu generrii trombinei,
promovnd astfel maladia vascular [8,11]. La fel grupul Adelaide de cercetare a demonstrat o
144

legtur ntre infeciile virale n timpul sarcinii i mutaii genetice n genele ce controleaz
procesele inflamatorii i cele de coagulare a sngelui.
Concluzii
1. Rolul important a infeciei virale cronice n dezvoltarea complicaiilor sarcinii, i mai nou a
dereglrilor hipertensive determin actualitatea studierii multilaterale a acestei probleme.
2 .Mecanismele poteniale prin care asocierea ntre infecia viral i dereglrile hipertensive este
posibil includ efectele directe locale a agenilor infecioi asupra endoteliului i/sau
amplificarea rspunsului inflamator sistemic; stimularea expresiei genelor celulare a
angiogenezei.
3. Relatrile date sugereaz c unele complicaii a graviditii pot fi potenial micorate sau
prevenite prin imunizare sau imunitate pasiv prin imunoglobulina virus-specific. Aceste
constri exploratorii necesit confirmare n alte studii.
Bibliografie
1.Anteby E,Yagel S. Immune responses to viral infection.//Viral Diseases in Pregnancy.
New York, NY:Springer Verlag, 1994.
2.Borzychowski AM, Sargent IL, Redman CW. Inflammation and preeclampsia.//Semin
Fetal Neonatal Med 2006; 11:309-16.
3.Cheng J, Ke Q, Jin Z, et al. Cytomegalovirus infection causes an increase of arterial
blood pressure.//Issue of PloS Pathogens, 2009.
4.von Dadelszen P, Magee LA, Krajden M, Alasaly K, Popovska V, Devarakonda RM.
Levels of antibodies against CMV and HVS1 are increased in early onset pre-eclampsia. BJOG
2003; 110:725-30.
5. von Dadelszen P, Magee LA. Could an infectious trigger explain the differential
maternal response to the shared placental pathology of preeclampsia and normotensive
intrauterine growth restriction?//Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:642-8.
6.Gibson CS, Goldwater PN, MacLennan AH, et al. Fetal exposure to herpesviruses may
be associated with pregnancy-induced hypertensive disorders and preterm birth in a
Ccaucasian.//BJOG 2008; 115:492-500.
7.Koi H, Zhang J, Parry S. The mechanisms of placental viral infection.//Ann N Y Acad
Sci 2001; 943:148-56.
8.Kristensen BO, Andersen PL, Vestergaard BF, et al. Herpesvirus antibodies and
vascular complications in essential hypertension.//Acta Med Scand 1982; 212:375-377.
9.Sun Y,Pei W, Wu Y, Jing Z.., Zhang J., Wang G. Herpes simplex virus type 2 infection
is a risk factor for hypertension.//Hypertens Res 2004; 27:541-4.
10. Sun Y, Pei W, Wu Y, et al.Association of herpes simplex virus 2 infection with
dyslipidema in Chinese.//Natl.Med J Chin 2003; 83:1774-1777.
11.Sutherrland MR, Raynor CM, Leenknegt H,et al.Coagulation initiated on
herpesviruses.//Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:13510-13514.
12.Tortorella D, Gewurz BE, Furman MH, Schust DJ, Ploegh HL.Viral subversion of the
immune system.//Annu Rev.Immunal 2000; 18:861-92619.
13. .. //. .
..--,2006- 13-14.
14. .. c
. // 2008; 1(.1): .9698.
15. ., ..
. // ,
2008; 7, 1: .26-30.
16. .., .. .
// (). ., -, 2004: 139 .
145

17.M .., .., . .


// : ,
2006. - 442 .
18.

.,

..

,
.// , 2002, 80 .
19. .. // 36-

2004. - .194-195.
20. .., .., .., ..
.// 2004, 1:.84.

MALADIILE SEXUAL TRANSMISIBILE N OBSTETRIC (CYTOMEGALOVIRUS,


HERPES VIRUS, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)
Diana Grleanu
(Coordonator tiinific Olga Popuoi, dr., conf. univ.)
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Sexually transmitted diseases in obstetrics (Cytomegalovirus,
Herpes, Chlamydia, Mycoplasma)
150 pregnant women were observed, in wich the infection was placed with the help of
methods of chain response. In 58 were detected viral infections (CMV, HSV), in 32 with
bacterian infections (Chlamydia, mycoplasma), in 30 a combination of those infections. A large
percent of complications of gestation was detected in the inspected women, frequency and the
character of complications depend on the sort of infections.
Rezumat
Au fost incluse n studiu 150 gravide, la care infecia a fost depistat cu ajutorul
metodelor de analiz imunoenzimatic i polimerizare n lan. La 58 s-au depistat infecii virale
(CMV, HSV), la 32 infecie bacterian (chlamidia, micoplasma), la 30 asocierea acestor
infecii. La femeile investigate a fost observat un procentaj mare de complicaii n perioada de
gestaie, frecvena i caracterul crora depinde de tipul infeciei.
Actualitatea temei
Graviditatea se caracterizeaz printr-o stare de o relativ imunosupresie ce consinte
tolerabilitatea la antigenii fetali, condiie necesar pentru supravieuirea ftului. Probabilitatea de
a fi contagiai de unele maladii infective i gravitatea lor este crescut [1, 4].
n structura mortalitii perinatale patologia infecioas constituie 20-65,6%, iar mai mult
de o treime din cazurile de mori n natalitate i de copii decedai n perioada neonatal precoce
au drept cauz o afeciune infecios-inflamatorie [5].
La grupul de risc de realizare a patologiei infecioase n prezent se atribuie 25% din
gravidele care se interneaz n staionarele obstetricale. n structura morbiditii i mortalitii
materne maladiile septico-inflamatorii ajung la 15%, iar frecvena infeciei intrauterine este 653%, ea fiind cauza mortalitii perinatale n 20% din cazuri [5].
Frecvena nalt a patologiei infecioase n ultimii ani este cauzat de creterea
morbiditii urogenitale de genez viral, bacterian, micotic i protozoic [5].
Pe prim plan se plaseaz infecia viral, ea fiind cea mai frecvent, cu o tendin ctre
cretere rapid fiind cauza persistenei infeciei urogenitale cronice recidivante [3, 6]. La rndul
ei infecia chlamidian i micoplasmic, conform datelor din literatur, se determin la 30% din

146

femei, la pacientele cu infertilitate tubar 60-75%, provoac ~ 50% din maladiile infecioase
ale organelor bazinului mic [1, 5].
Evoluia infeciei virale i bacteriene la gravide i luze, n ultimii ani, se caracterizeaz
printr-o cretere considerabil a formelor grave i generalizate ale complicaiilor infecioase,
precum i prin rata mare a afeciunilor cu evoluie frust, cu tablou clinic abortiv n care
simptomele existente nu reflect gravitatea dereglrilor morfologice din organe [4].
Obiective
Studierea particularitilor clinico-evolutive ale maladiilor infecioase cu transmitere
sexual; evaluarea particularitilor de evoluie a procesului de gestaie, a naterii i perioadei
postpartum la pacientele cu infecii singulare sau asociate; estimarea probabilitii de transmitere
a infeciei intrauterin sau n timpul naterii la ft.
Material i metode de cercetare
Au fost incluse n studiu 150 paciente, dintre care 120 din ele au fost determinate cu
infecie viral (CMV, HSV), bacterian (chlamidia, micoplasma) i asociaia lor, care au fost
internate n secia patologia gravidelor nr. 1 i n secia obstetric a Maternitii municipale Nr. 1
pe parcursul anilor 2007-2009. Pacientele examinate au fost divizate n 3 loturi: lotul I au fost
incluse 58 de femei la care s-au depistat infecii virale CMV, HSV, lotul II a fost format de 32
femei cu infecie bacterian chlamidia, micoplasma, lotul III include 30 de femei la care s-au
depistat asocierea acestor infecii. Lotul de control ce cuprinde 30 de femei, la care nu s-au
depistat infecie urogenital, n acelai termen de gestaie ca i n loturile de fon.
Infeciile au fost depistate nainte de sarcin i n timpul sarcinii prezente, mai frecvent n
trimestrele II i III, cu aplicarea reaciei de polimerizare n lan i metodei imunofermentative.
Examinarea clinic general a inclus: examenul general al pacientelor, studiul anamnezei
somatice, antecedentelor personale fiziologice, infecioase, obstetrical-ginecologice, evoluiei
actualei sarcini, examinarea ultrasonor a complexului fetoplacentar cu dopplerometria
circulaiei sanguine n arterele uterine i vasele ombilicale, metodele PCR i ELISA de depistare
a infeciilor.
Rezultate i discuii
Limitele de vrsta la femeile examinate sunt cuprinse ntre 19 i 40 de ani. Majoritatea
(77,3%) au avut vrsta cuprins ntre 20-30 ani, vrsta medie constituind 26,87 2,19. Spre
deosebire de lotul de control, n lotul cu infecii au fost mai multe femei cu vrsta cuprins ntre
31-35 ani i mai mari de 36 ani, 10 (8,3%) din ele fiind primipare cu anamnez avortiv
complicat, ceea ce denot aciunea nefast a maladiilor infecioase asupra gravidei. Un factor
alarmant care s-a constatat este cel c 46 (38,3%) gravide din lotul cu infecii nu s-au aflat la
evidena consultaiei pentru femei. Evident c lipsa supravegherii prenatale majorez riscurile
matern i fetal n natere, inclusiv cel infecios, cci la femeile supravegheate prenatal estimarea
factorilor de risc ar permite prevenirea complicaiilor.
Anamneza somatic era complicat la 102 (85%) din pacientele infectate cu prezena
unuia sau mai multor focare de infecie cronic. Din maladiile extragenitale cel mai frecvent s-a
determinat pielonefrita cronic (lotul I 24 (40,02%), lotul II 12 (40%) i lotul III 11
(38,46%). Destul de frecvent pielonefrita a fost asociat cu cistita i uretrita n 18 (15%) cazuri.
Foarte frecvent a fost nregistrat i anemia n 54 (45%) cazuri i nu depindea de caracterul
infectrii.
Anamnez ginecologic agravat au prezentat 69 (57,5%) gravide (Fig.1). n lotul de
control nici o gravid nu a manifestat n anamnez careva patologii ginecologice.
Din cele 120 femei infectate majoritatea erau primigeste 45 (37,5%), secundigestele cu
anamnez obstetrico-ginecologic agravat (avorturi medicale, avorturi spontane, sarcini
stagnate, maladii inflamatorii ale organelor genitale, infertilitate) constituiau 35 femei
(29,16%). Mutiparele au fost 42 (35%) paciente. n lotul de control majoritatea femeilor erau
147

primipare 18 (60%), iar multipare constituiau 12 (40%) gravide. E de menionat c n acest lot
toate primiparele erau i primigeste, iar multiparele nu au avut anmnez obstetrical-ginecologic
agravat.

Fig.1 Anamneza ginecologic la pacientele cu infecii


Frecvena i caracterul complicaiilor graviditilor precedente (conform studiului
anamnezei) aveau unele particulariti n diferitele variante de infectare. n primul lot anamnez
complica aveau 67% i aici predominau ntreruperea intepestiv a sarcinii, avorturi medicale,
sarcina oprit n evoluie, nateri premature, anomalii de dezvoltarea la ft, moartea perinatal. n
lotul II la 65% din cazuri predominau maladiile inflamatorii ale organelor genitale,
infertilitatea, i sarcina ectopic. n lotul III (cu infecii asociate 71,20%) - maladii inflamatorii
ale organelor genitale, prematuritate habitual, avorturi spontane i medicale, malformaii
congenitale la ft, nateri premature cu mortalitate perinatal. Este important de a meniona c n
lotul de control nu a fost nici un caz, n anamneza obstetrical-ginecologic, de infertilitate,
sarcin ectopic, prematuritate habitual, mortalitate perinatal.
Graviditatea prezent a evoluat cu complicaii la majoritatea absolut a pacientelor
examinate. n cazul infeciei bacteriene manifestrile ntreruperii intempestive a sarcinii s-a
depistat n termene precoce 4 (15%) i tardive 6 (20%), ns cel mai frecvent acest risc aprea n
trimestrul II 10 (30%). Caracteristic pentru gravidele cu infecie viral i infecii asociate a fost
frecvena nalt a acestei complicaii n termene precoce 19 (33,35%) i tardive 18 (30,76%), pe
cnd n trimestrul II s-a determinat practic de 2 ori mai rar 9 (15,38%). Sarcina prezent a decurs
pe fonul colpitei i disbacteriozei vaginale n 7 (5,83%) lotul I, 18 (15%) lotul II i 10
(8,3%) grupa III, din cazuri corespunztor.
Atrage atenia ponderea majorat a complicaiilor sistemului feto-placentar la pacientele
infectate (Fig.2).

Fig.2 Complicaiile sistemului feto-placentar la gravidele cu infecii depistate

148

Pentru pacientele cu infecie bacterian era caracteristic oligoamniosul, - de 2 ori fiind


mai frecvent dect polihidramniosul. n loturile I i III ponderea oligoamniosului era practic la
acelai nivel cu ponderea polihidramniosului. Neconcordarea grosimii placentei cu termenul de
gestaie i modificrii morfologice n placent (chisturi, calcinate) i prezena anomaliilor de
inserie a placentei s-au determinat mai des la pacientele cu infecie viral i asociat. Ali indici
erau practic la acelai nivel la toate femeile infectate. n lotul de control complicaiile sistemului
feto-placentar au fost determinate de 4 ori mai rar, un caz (3,33%) de polihidramnios i un caz
(3,33%) de oligoamnios.
n loturile cu infecie viral i asociat au fost detectate malformaii congenitale a ftului,
depistate ultrasonografic n al II-lea i al III-lea trimestru de sarcin, la 9 (7,5%) femei.
Anomaliile de dezvoltare detectate au fost: hidrocefalia, microcefalia, pielectazia n rinichiul
drept al ftului, viciu cardiac i atrezia duodenului.
Studiul finalizrii sarcinii la pacientele examinate de asemenea a evideniat unele
particulariti la femeile infectate. Cele mai grave complicaii au fost la pacientele cu infecie
viral i bacterian asociat (sarcin oprit n evoluie, anomalie de dezvoltare a ftului). Pentru
gravidele cu infecie chlamidian i micoplasmic era caracteristic avortul spontan tardiv, iar
pentru cele cu infecie citomegalic i herpetic avortul spontan la termen precoce i naterile
premature (tab.1).
n lotul de comparaie naterile au avut loc la termenul de gestaie de la 38 la 41
sptmni, la termen. Din cele 30 femei din lotul de control, la 9 (30%) din ele naterea s-a
complicat cu circulara de cordon ombilical n jurul gtului, ruptur de perineu au suportat 3
(10%) parturiente din cauza ftului macrosom.
Prin operaie cezarian au nscut 12 (10%) femei din cele 120 cu infecii depistate. Prin
vacuum (cu aplicarea ventuzei obstetricale) au nscut 6 (5%) femei. Per vias naturalis au
nscut 41 (34,16%) parturiente.
Tabelul 1. Finalizarea sarcinii la gravidele infectate
Grupa I (n=58), nGrupa
IIGrupaIII (n=30), n
(%)
(n=32),n (%)
(%)
Avort spontan la termen precoce
20 (34,48%)
Avort spontan la termen tardiv
7 (21,87%)
10(33,33%)
Sarcin oprit n evoluie
8 (13,79%)
7 (23,33%)
Anomalie de dezvoltare a ftului
6 (10,34%)
3 (10%)
cu efectuarea avortului medical
Nateri premature
8 (13,79%)
4 (12,5%)
5 (16,6%)
Nateri la termen
16 (27,58%)
19 (59,37%)
5 (16,6%)
Nateri supramaturate
2 (6,25%)
Starea nou-nscuilor la mamele infectate se caracterizeaz cu valori mai mari ale
indicilor morbiditii i mortalitii perinatale de 2,6 ori comparativ cu lotul de control. Un
moment important este determinarea mai frecvent la nou-nscuii lotului cu infecie asociat a
dereglrilor statusului neurologic pe fondul dereglrilor hipoxico-traumatice ale sistemului
nervos central n natere fa de lotul de control. Conform scorului Apgar a fost satisfctoare
8/8 puncte n 21 (35,59%) cazuri; 7/8 13 (22,03%), 7/7 puncte 17 (28,81%), 6/6 puncte n 5
(8,47%) cazuri i 3 cazuri (5,08%) cu 3/4 puncte. n lotul de control majoritatea nou-nscuilor
aveau scorul Apgar 8/8 27 (90%), 7/8 puncte 2 (6,6%), 7/7 puncte 1 (3,33%). Nou-nscui
mori 4 (3,33%), ditre care antenatal - 1 (0,83%), intranatal 1 (0,83%) i n perioada
neonatal precoce 2 (1,6%).
Complicaiile survenite la nou-nscut n perioada neonatal precoce au fost: infecia
intrauterin a ftului 43 (35,83%), retardarea ftului s-a ntlnit n 23 (19%), instalarea
149

pneumoniei la nou-nscut a fost n 3 (2,5%), septicemia s-a manifestat la 1 (0,83%) nou-nscui,


piodermia congenital a ftului 1 (0,83%).
Complicaiile survenite n perioada luziei, n toate cele 3 loturi au fost: endometrita la 4
(3,33%) femei, care avea o evoluie latent sau slab manifest, cu tendin ctre recidivare i se
caracteriza prin apariia tardiv ( la a 5-7 zi a perioadei post-partum ) i prin lipsa reaciei la
tratament; afeciuni septicopurulente la 2 (1,6%) femei.
La examenul ultrasonografic cu Doppler s-a apreciat la 21 (17,5%) femei insuficiena
circulatorie de gr. I, II i 3 (2,5%) IFP de gr. III. A fost apreciat i retardul de dezvoltare
intrauterin la ft n 23 (19,16%) cu suferin sever a ftului n 4 (3,33%) cazuri. La USG
simpl s-au vizualizat i alte complicaii ale sistemului feto-placentar: polihidramnios,
oligoamnios, patologia placentei (cu predominarea modificrilor morfologice n placent) etc.
Concluzie
Astfel, infecia viral (CMV, HSV), bacterian (chlamidia, micoplasma) i, ndeosebi,
asocierea lor constituie un factor de risc major pentru apariia complicaiilor procesului de
gestaie. Se impune depistarea precoce a lor cu metode moderne de diagnostic i, de asemeni,
elaborarea unui complex de msuri curativo-profilactice n funcie de agentul patogen
determinat ce ar permite reducerea morbiditii i mortalitii materne i perinatale.
Bibliografie
1. Paladi Gh. Maladiile sexual transmisibile // Ed. Didactic i Pedagogic, Chiinu,
1999, pag. 42-83.
2. Blanchier H., Huraux J. M., Huraux-Rendu C., Sante-Croix-le-Baleur A. // Europe J.
Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1994. Vol. 53. 1.
3. Dwyer D. E., Cunningham A. L. Herpes simplex virus infection in pregnancy. //
Baillieres clinical Obstetrics and Gynecology. 1993. P. 75-105.
4. Guaschino S., F. De Seta, Alberico S., Sartore A., Panerari F. Infezioni Perinatale //
Italia, 2007, pg. 418-428.
5. . ., . .,
// , 2000.
6. . ., . ., . ., . .
. // ., 1999. . 27.

TUBERCULOZA ORGANELOR RESPIRATORII: PARTICULARITILE DE


TRATAMENT LA GRAVIDE
Zoreana Cazacu
(Conductor tiinific dr., hab., med., profesor universitar Olga Cernechi)
(Consultant tiinific dr., hab., med., profesor universitar Constantin Iavorschi)
Catedra Obstetric i Ginecologie FECMF USMF "Nicolae Testemianu"
Summary
Tuberculosis of the respiratory organs: treatment peculiarities in pregnant women
The treatment of tuberculosis of the respiratory organs in pregnant and post-partum
women is a difficult problem for both obstetricians and phthisiologists. This is determined by the
peculiarities of the antituberculous treatment including its safety and influence upon the foetal
and maternal organisms and that of the newborn. The article is a review of worldwide current
medical literature discussing study and research data on the peculiarities of tuberculosis
treatment in pregnant and post-partum women.

150

Rezumat
Tratamentul tuberculozei organelor respiratorii la femeile gravide i luze constituie o
problem dificil att pentru obstetricieni ct i ftiziatri. Ea este determinat de particularitile
influenei i sigurana terapiei antituberculoase asupra organismului fetal, matern i al nounscutului. Articolul dat prezint o sintez a datelor recente din literatura mondial, care
analizeaz cercetri i studii consacrate particularitilor de tratament la gravide i luze cu
tuberculoza organelor respiratorii.
n condiiile situaiei epidemiologice agravate din cauza tuberculozei i a sporirii
morbiditii la femeile de vrst reproductiv, ce s-a creat n Republica Moldova, studierea
problemei tuberculozei i sarcinii este deosebit de actual.
Odat cu implementarea n practica clinic a preparatelor antituberculoase pn la
momentul actual au fost obinute succese semnificative n tratamentul tuberculozei la gravide,
ceea ce permite protejarea sntii mamei i a nou-nscutului, ameliornd indicatorii
morbiditii i mortalitii materne i perinatale.
Este demonstrat faptul, c tuberculoza activ netratat este mult mai periculoas pentru
ft i femeia nsrcinat, dect aplicarea tratamentului specific la mam n timpul gestaiei. n
caz de tuberculoz netratat crete riscul de infectare intrauterin a ftului (tuberculoz
congenital) [14].
Tratamentul gravidelor i a luzelor cu tuberculoza organelor respiratorii se realizeaz
conform principiilor generale de tratament al bolnavilor cu tuberculoz, n conformitate cu
regimurile standardizate de chimioterapie, lund n consideraie forma i faza procesului specific,
sensibilitatea medicamentoas a agentului patogen, farmacocinetica preparatelor administrate i
interaciunea lor, tolerabilitatea preparatelor, prezena complicaiilor, maladiilor concomitente i
de fon [29].
Instituirea tratamentului antibacterian specific n timpul sarcinii i n perioada postpartum
se realizeaz n toate formele active ale tuberculozei organelor respiratorii, inclusiv cele depistate
primar, recidivante i acutizate [18,19,21,26].
Este bine cunoscut faptul, c chimioterapia la gravide cu tuberculoz activ trebuie
aplicat ct mai precoce, indiferent de termenul sarcinii [14,36].
Scopurile tratamentului aplicat prevd vindecarea cazului, reducerea riscului de recidive,
prevenirea complicaiilor i deceselor, stoparea transmiterii bolii [14].
Principiile terapiei complexe se bazeaz pe respectarea dietei bogate n proteine, vitamine
i n microelemente, psihoterapie, regimul medicamentos standardizat bifazic, asocierea
medicamentelor tuberculostatice, regularitatea i continuitatea administrrii lor, individualizarea
terapiei, asigurarea confortului psihologic [14,36].
n prezent, majoritatea specialitilor respect regimurile i schemele de tratament
chimioterapic recomandate de OMS [30,36,41].
OMS i Societatea Toracal Britanic recomand administrarea la gravidele cu
tuberculoz a preparatelor de linia I (izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid) n diferite
combinaii. Regimurile terapiei antibacteriene depind de starea activitii procesului tuberculos,
de durata tratamentului i de reaciile adverse la praparatele administrate. n procesele acute i
subacute extinse n primele 2-4 luni se recomand administrarea combinaiei din 3 preparate
antituberculoase. n faza de regresie a tuberculozei numrul de preparate administrate este
micorat pn la dou. n cazul procesului cronic neactiv i clinic vindecat se recomand
pstrarea sarcinii pn la momentul naterii [18,26].
Una dintre problemele stringente de care sunt preocupai clinicieni i care determin
unele restricii n folosirea tuberculostaticelor la gravide, este eventualitatea unui efect toxic
asupra organismului matern, fetal i asupra complexului fetoplacentar, ceea ce poate potena
intoxicaia specific, sporind mobiditatea i mortalitatea perinatal [6,11,29]. Astfel, este
necesar efectuarea chimioterapiei strict controlate, cu examinarea sistematic (lunar) a funciei
hepatice i administrarea hepatoprotectorilor [19,36].
151

Practic toate preparate antituberculoase trec bariera placentar, ns concentraia lor n


sngele fetal este de 2 ori mai mic, dect n sngele matern [33].
n SUA cele mai inofensive preparate pentru utilizare zilnic de ctre femeile gravide sau dovedit a fi rifampicina, izoniazida i etambutolul [33,36]. Odat cu administrarea izoniazidei
are loc scderea nivelului seric de piridoxal-5-fosfat. Astfel, la aceste paciente este necesar de a
efectua suplimentul cu piridoxin (vitamina B6) n doz de 25 mg/zi, n caz dac gravida nu
administreaz un complex prenatal de vitamine, ce ar conine cantitatea echivalent de piridoxin
[3]. Unii autori consider, c doza suficient de piridoxin pentru restabilirea echilibrului
intraeritrocitar este de 4 mg/zi [16], alii de 60-100 mg/zi [17,26].
n cteva studii clinice a fost analizat eficacitatea administrrii preparatului
antituberculos fenazid (din grupul izoniazidei i derivaii ei) n cadrul chimioterapiei combinate
la femeile nsrcinate cu tuberculoza organelor respiratorii. Preparatul s-a dovedit a fi mai bine
tolerabil, practic fr efecte adverse, n comparaie cu izoniazida. Folosirea fenazidei nu necesit
administrarea concomitent a preparatelor de fier, deoarece posed un efect antianemic
[16,28,39,40].
Dei pirazinamida se recomand de OMS i IUALTD pentru utilizarea zilnic n timpul
sarcinii, medicamentul nu a fost recomandat pentru utilizare zilnic femeilor nsrcinate din SUA
din motiv c nu sunt suficiente dovezi n privina siguranei i eficacitii [3]. ns, dac
tratamentul chimioterapic este iniiat dup primul trimestru de sarcin, pirazinamida trebuie s
fie inclus n regimurile standardizate pentru urmtoarele categorii de gravide: femeile HIVpozitive; femeile cu factori de risc major pentru HIV-infecie, care refuz testarea; femeile
suspecte la tuberculoz multirezistent (MDR-TB) [13]. n cazul aplicrii tratamentului cu
pirazinamid, la natere copilului I se va administra vitamina K, din cauza riscului sporit de
hemoragie postnatal [14].
n condiiile antiepidemiologice contemporane se atest patomorfoza tuberculozei, se
modific sensibilitatea agentului patogen specific la preparate antituberculoase. Astfel, apar
forme chimiorezistente de micobacterii [19].
Cele mai mari dificulti survin n tratamentul MDR-TB la femeile nsrcinate i la luze,
care elimin micobacterii rezistente la izoniazid i rifampicin. Datele din reviul literaturii
studiate demonstreaz insuficiena studierii incidenei i a eficacitii tratamentului MDR-TB la
gravide i la luze [27,37].
Nu exist ghiduri de tratament valabile pentru asocierea MDR-TB i a sarcinii. Existena
unei sarcini n evoluie la o pacient cu MDR-TB ofer posibilitatea unei alternative dintre
temporizarea tratamentului i iniierea lui imediat. Unica metod sigur de tratament este
ntreruperea sarcinii. Nu exist date suficiente versus sigurana folosirii medicamentelor
antituberculoase de linia a II-a la femeile nsrcinate i la luze [7,13,14,23,27,37].
n timpul sarcinii i n perioada postpartum sunt nocive (n special n primul trimestru)
toate aminoglicozidele (streptomicin, canamicin, capreomicin, amikacin) datorit toxicitii
lor asupra aparatului auditiv i vestibular [16,31,32]. De asemenea, sunt contraindicate n timpul
sarcinii tioamidele (etionamida, protionamida) datorit efectului teratogen prin studii pe animale,
fluorchinolonele, macrolidele (claritromicina, azitromicina), care sunt folosite n tratamentul
MDR-TB [8,33,34,36,38]. n plus, etionamida poate potena riscul apariiei gestozelor precoce la
femeile gravide [32]. Efectul cicloserinei nu a fost studiat pe deplin. Se presupune c preparatul
poate provoca dereglri de psihic (agitaie, somnolen etc.) [43].
Unicul chimiopreparat de linia a II-a ce poate fi administrat cu siguran n perioada
sarcinii este acidul para-aminosalicilic (PASC) [23,27,37]. Acest preparat a fost pe larg folosit n
anii '50 - '60 sec.XX, n combinaie cu izoniazida, i nu a determinat sporirea malformaiilor
congenitale la copii, ns a cauzat efecte adverse gastrointestinale greu tolerabile n timpul
sarcinii [4].
n anul 2005 n SUA a fost raportat un caz clinic de studiu al tratamentului chimioterapic
de linia a II-a la gravide cu MDR-TB i al consecinelor acestuia, la distan, asupra copiilor
nscui. S-a dovedit, c beneficiul administrrii acestor preparate este mult mai mare dect
152

MDR-TB matern netratat. S-a determinat lipsa cazurilor de malformaii congenitale,


morbiditii i mortalitii perinatale [10].
Referindu-se la particularitile de administrare a chimiopreparatelor la gravidele cu
tuberculoza, .. i coaut. (2003) recomand administrarea rifampicinei n doz de 10
mg/kg n combinaie cu hepatoprotectori. Izoniazida se administreaz n doz de 5-8 mg/kg per
os, etambutolul n doz obinuit de 20 mg/kg [16,17,26].
Durata tratamentului chimioterapic n timpul sarcinii i lactaiei depinde de rezultatul
culturii microbiene i de prezena rezistenei specifice a agentului patogen la preparate
antituberculoase. n general, tratamentul dureaz toat perioada sarcinii i a lactaiei, n special n
cazul tuberculozei depistate primar n timpul sarcinii.
n perioada gestaiei .. (2004) propune urmtoarele scheme de tratament
etiotrop al tuberculozei organelor respiratorii [36]:
pacientelor din I categorie (tuberculoza organelor respiratorii primar diagnosticat cu
eliminarea de bacili) la prima etap de tratament (intensiv) timp de 2-3 luni se administreaz
zilnic patru preparate: izoniazid, rifampicin, etambutolul, pirazinamid; la etapa a II-a (4-5
luni) izoniazid i rifampicin de trei ori pe sptmn sau zilnic;
pacientelor din categoria a II-a (recidiva tuberculozei sau tratament ineficace al
tuberculozei primar depistate) la prima etap timp de 3 luni se administreaz izoniazid,
rifampicin, etambutolul zilnic sau de trei ori pe sptmn. n procesele limitate la gravidele din
categoria I i a II-a, n special n primul trimestru de sarcin, se indic chimioterapia fr
administrarea pirazinamidei;
pacientelor din categoria a III-a (tuberculoza organelor respiratorii primar diagnosticat,
fr eliminarea de bacili) la prima etap de tratament timp de 2 luni se administreaz izoniazid,
rifampicin i etambutolul; la etapa a II-a (4 luni) izoniazid i rifampicin de trei ori pe
sptmn sau zilnic;
pacientelor din categoria a IV-a (forme cornice, chimiorezistente de tuberculoz a
organelor respiratorii) se indic preparatele de rezerv (de linia a II-a) care posed o toxicitate
sporit i nu sunt recomandate pentru administrare n timpul sarcinii.
n SUA este elaborat urmtorul algoritm de chimioterapie la gravide cu tuberculoza
organelor respiratorii, n funcie de cultura micobacteriilor depistat primar [13].
n caz de cultur pozitiv:
dac agentul patogen este complet sensibil, atunci se efectueaz chimioterapia cu
izoniazid, rifampicin i cu etambutol, timp de 9 luni. ns, dac n primele 2 luni de tratament
a fost administrat pirazinamida (nainte ca femeia s afle c este nsrcinat sau cnd femeia este
HIV-infectat), atunci durata tratamentului va constitui 6 luni;
dac bolnava este eliminator de bacilli fr susceptibilitate existent i dac rezistena
antimicrobian nu este suspectat, atunci tratamentul se va efectua cu izoniazid, rifampicin i
etambutol (i pirazinamid) n faza intensiv, ulterior cu izoniazid i rifampicin n faza de
continuare. Dac este suspectat rezistena antimicrobian, atunci regimul standardizat cu trei
preparate (izoniazid, rifampicin i etambutol) va fi prelungit pn la 9 luni. Regimul
standardizat cu patru preparate (se adaug pirazinamid) va fi administrat timp de 6 luni;
dac cultura nu se modific timp de 4 luni, este necesar de evaluat eficacitatea
tratamentului prin determinarea absorbiei i rezistenei la drogurile antituberculoase.
n caz de cultur negativ:
dac bolnavele nu au administrat tratament pentru tuberculoz n trecut i dac
rezistena antituberculoas nu este suspectat, va fi administrat tratament cu izoniazid,
rifampicin i etambutol n faza intensiv, ulterior cu izoniazid i rifampicin n faza de
continuare timp de 7 luni;
dac bolnavele au administrat anterior tratament pentru tuberculoz i dac rezistena
antituberculoas este suspectat, va fi recomandat tratament cu izoniazid, rifampicin i
etambutol n faza intensiv i n faza de continuare, timp de 9 luni.
153

La aplicarea tratamentului sistematic corect, ctre momentul naterii are loc normalizarea
strii generale a gravidei, se determin dinamica clinico-radiologic pozitiv a procesului
tuberculos (stoparea eliminrii de bacili, nchiderea cavernelor, reabsorbia infiltratelor i a
focarelor de diseminare). i invers, multiple studii clinice confirm, c la bolnavele care refuz
tratamentul n timpul sarcinii, are loc progresarea procesului tuberculos [42].
Sigurana alptrii la sn este o problem important. Alimentaia natural a copiilor
nscui de mame cu tuberculoza organelor respiratorii este susinut n cazurile cnd femeia este
HIV-negativ i cnd administreaz sau planific s administreze izoniazida sau alte preparate
antituberculoase. Concentraiile mici de preparate antituberculoase n laptele matern nu sunt
toxice pentru nou-nscut. n plus, ele pot determina un efect terapeutic antituberculos eficace la
copil [13].
n cteva studii clinice a fost determinat concentraia preparatelor antituberculoase n
laptele matern [1,15]. S-a constatat, c concentraia izoniazidei n laptele matern atinge apogeul
de 16,6 mg/l peste 3 ore de la administrare (la 300 mg de doz administrat) [1]. Rifampicina
atinge apogeul concentraiei de 10-30 mg/l (la doza administrat de 600 mg) [15]. Concentraia
de streptomicin n laptele matern ajunge la 1,3 mg/l n 30 minute de la injectarea dozei de 1 gm
[9]. ns nu exist un acord c n aceste cazuri trebuie de renunat la alptare [7].
Administrarea preparatelor antituberculoase se recomand dup alptare, urmtoarea
alimentare fiind nlocuit cu cea artificial. Copiilor, dac mamele lor primesc izoniazid, li se va
administra un supliment de piridoxin [7].
Este discutabil problema necesitii i termenele efecturii tratamentului chirurgical al
tuberculozei n timpul sarcinii. Analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei organelor
respiratorii la femeile operate pn la sarcin i natere sau dup ele a artat, c drept indicaii
pentru intervenie chirurgical constituie att particularitile procesului tuberculos (tuberculoma,
forma cirotic a tuberculozei, cavernele fibrotice), ct i eficacitatea sczut a tratamentului
conservator. n tuberculoame, volumul interveniei chirurgicale se limiteaz la rezecia
segmentelor afectate, lobectomie, n unele cazuri se efectueaz pneumonectomia. La femeile
operate pn la sarcin din cauza tuberculozei, sarcina i naterea evalueaz fr complicaii
grave, spre deosebire de femeile operate dup natere [35].
.. (2004) a obinut date contraverse n cercetrile tiinifice n domeniu.
Autorul susine c evoluia sarcinii i a naterii la femeile operate la plmni pe motivul
procesului tuberculos, poart un caracter agravant. Copiii, nscui de aceste femei, fac parte din
grupul de risc sporit pentru dezvoltarea asfixiei la natere. Rata nalt a complicaiilor sarcinii i a
naterii la pacientele operate chirurgical la plmni, este determinat de tulburrile reaciei
compensator-adaptative, micorarea necesitii de oxigen, apariia microhemoragiilor n alveole
i schimbrile locale emfizematoase. Modificarea funciei respiratorii externe i schimbrile
semnificative ale patului microcirculator cauzeaz dezvoltarea insuficienei fetoplacentare i,
legate de ea, a hipoxiei cronice intrauterine a ftului [19].
Rmne important aspectul privind profilaxia i tratamentul complicaiilor determinate de
procesul specific, survenite n timpul sarcinii i a naterii la femeile cu tuberculoza organelor
respiratorii.
.. (2004) a aplicat administrarea intravenoas a ozonului, mbuntind
astfel tolerabilitatea preparatului i determininnd nchiderea cavernelor n tuberculoza
distructiv. Dinamic positiv s-a constatat n sistemul imun i sistemul fetoplacentar. Autorul
confirm, c administrarea ozonoterapiei prentmpin dezvoltarea insuficienei fetoplacentare, a
hipoxiei cronice intrauterine a ftului, a retardului de dezvoltare intrauterin a ftului, a
maturizrii premature a placentei, iar la femeile bolnave de tuberculoz contribuie la prolongarea
sarcinii pn la termenele fiziologice de natere, micornd, astfel, incidena complicaiilor [24].
Un ir de autori au demonstrat influena pozitiv a ozonoterapiei i actoveghinului asupra
complexului fetoplacentar, din contul efectului imunomodulator, membranostabilizator,
antiinflamator, dezintoxicant i antihipoxic [20,26]. Astfel, .. (2007) a dovedit, c
aplicarea tratamentului patogenetic argumentat cu ozon i actoveghin pe fonul terapiei
154

tradiionale al femeilor cu tuberculoza organelor respiratorii, permite micorarea frecvenei


complicaiilor sarcinii i a naterii, precum i ameliorarea rezultatelor perinatale.
Pe lng terapia etiotrop i patogenetic complex a tuberculozei organelor respiratorii,
.. (2007) recomand administrarea de hepatoprotectori tuturor femeilor
nsrcinate bolnave de tuberculoz, n scopul micorrii aciunii toxice a preparatelor
antituberculoase asupra hepatocitelor [39].
Unii specialiti n domeniul ftiziatriei recomand n urmtorii 2-3 ani dup finisarea curei
totale de chimioterapie, n scop antirecidivant, administrarea profilactic a izoniazidei cu o durat
de cel mult 3 luni. Aceasta se efectueaz n lunile de primvar iu toamn, i, n special, n
condiii nefavorabile pentru acutizarea tuberculozei ( cu 6 sptmni nainte de natere, i, de
asemenea, dup ntreruperea sarcinii) [43].
Concluzii
1. n procesul tratamentului bolnavelor cu tuberculoz apar multe obstacole care pot
determina scderea brusc a eficacitii chimioterapiei. ntre acestea se enumer: caracterul
rspndirii i evoluiei procesului tuberculos, masivitatea eliminrii de bacilli, polirezistena
micobacteriilor, pneumoscleroz, tolerabilitatea preparatelor medicamentoase, prezena bolilor
concomitente ale organelor respiratorii, intoxicaiile (n ultimul caz scade biodisponibilitatea
preparatelor antibacteriene).
2. Tratamentul tuberculozei n timpul sarcinii i n perioada de alptare necesit
selectarea riguroas a medicamentelor i a substanelor potenial periculoase pentru ft i pentru
nou-nscut.
3. n vederea mbuntirii indicatorilor morbiditii i mortalitii materne i perinatale,
tratamentul complex oportun al gravidelor cu tuberculoza organelor respiratorii permite
realizarea nsntoirii femeii, prolongarea sarcinii pn la termenele fiziologice de natere i
naterea unui copil sntos.
Bibliografie
1. Berlin C., Lee C. Isoniazid and acetylisoniazid disposition in human milk, saliva and
plasma. Fed Proc 1979; 38 : 426.
2. Bothamley G. Drug treatment during pregnancy: safety consideations /
G.Bothamley // Drug. Sat. 2001. 7. P. 553-565.
3. Controlul tuberculozei n cadrul strategiei DOTS. Ghid. - Chiinu. 2008.
4. Good JT (Jr), Iseman MD, Davidson PT, Lakshminarayan S, Sahn SA. Tuberculosis
in association with pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1981; 140 : 492-98.
5. Guideliness for treatment of tuberculosis in pregnancy. Queesland Tuberculosis
control Centre. - 2006
6. Holdiness M. Chest 1998; 28:12: p. 270-274
7. Khilnani G.C. Tuberculosis and Pregnancy. - Review article. - Indian J Chest Dis
Allied Sci. - 2004; 46: p.105-111
8. Lazarus A., Sanders G. Management of tuberculosis; choosing an effective regimen
and ensuring compliance / A.Lazarus, G.Sanders // Posgrad. Med. 2000. 2. P. 71-84.
9. Moulding TS, Redeker AG, Kanel GC. Twenty isoniazid associated deaths in one
state. Am Rev Respir Dis 1989; 140 : 700-05.
10. Peter C. Drobac et al. Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis during
Pregnancy: Long-Term Follow-Up of 6 Children with Intrauterine Exposure to Second-Line
Agents BRIEF REPORT CID 2005:40 (1 June) p. 1689-1692
11. Snider DE (Jr). Pregnancy and tuberculosis.Chest 1984. Vol.86. p. 10-14
12. Thompson N.P. et al. Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and
recommendations in management. European Respiratory Journal, 1995, 8: 1384-1388
13. Tuberculosis Clinical Policies and Protocols, 4th Edition. Bureau of Tuberculosis
Control New York City Departament of Health and Mental Hygiene. March 2008. p. 56-58
155

14. Ustian A. Ftiziopneumologie. Ghid. Chiinu. 2008. p. 86-88


15. Vorherr H. Drug excretion in breast milk. Postgrad Med J 1974; 56 : 97-104.
16. .., .. . /
.., .., .. : ,
2002. c.79 .
17. ..
- :
. . . . : . 14.01.25 /
... ., 2000. 24 .
18. .. / .., ...
: , 2000. 63 .
19. .., ..,. .. i i i,
( i). . 13, 1, 2009 c. 114116
20. ..
, . . .
. . . , 2007. . 13-15.
21. .. ,
: . . . . : . 14.01.01
/ ... ., 2001. 42 .
22. ..
/ .. // ,
. 2004. 2. . 74-77.
23. .. - /
.., .., .. // . .
2003. 5. . 14-16.
24. .. ,

/ .., .. // .
. 2004. . 10, 2. . 56-61.
25. ..
: /
.., ... ., 2003. 205 .
26. .. / .., ..,
.. // . . .-. 2004. . 4, 1. c. 23-26
27. .. ,
/ ..,
.., .. // . . 2002. 12. . 18-23.
28. .., .., ..
:
. , 2002. . 3-10.
29. .. . .
. . . , 2000. . 22
30. .. / ..,
.. // . . . 2007. 2. . 58-61.
31. .. ,
/ ... : , 2007. 264 .
32. - .
. 2007. . 75-76
33. .. / .. // . .
. 2003. 2. . 4-6.

156

34. .. /
.., ., . // . 2004. 4. . 71-75.
35. .. , ,
/ .. // . . 2005. 2.
. 128-130.
36. .. / .. // .
2004. 4. . 54-57.
37. ..
/ .., .. // . . 2005. 1. .
41-44.
38. .., .., .. [ .]. ,
:
/ ., 2001. 37 .
39. .. ,
. . .
. . . , 2007. . 28.
40. .., . . // . . 2004. - 2. . 45-48.
41. .. ,
/ .., . .. .: . 2002. 904 .
42. .. // . . 2000. 11. . 23-24.
43. .. . : , 1988. .333343

UTILIZAREA ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC N REDUCEREA ERORILOR


I MANAGEMENTUL CONTEMPORAN AL HIRSUTISMULUI
Vitalie Cobzac
(Coordonator tiinific: Prof. univ., d.h..m. Codreanu Nadejda)
Catedra Obstetric i Ginecologie USMF Nicolae Testemianu
Abstract
The use of diagnostic algorythm in reducing errors
and contenporan management of hirsutism
Hirsutism is on excessive growth of terminal hair type in women by male pattern.
Althought, hirsutism is one of the most common manifestations of endocrinopathies
accompanied by elevated androgen levels, that affect 10 15% of womens. This publication
presents a screening algorythm of women with endocrine disorders and management performed
by them in solving of this problem.
Key words: hirsutism, acromegaly, elevated androgen levels, polycystic ovary syndrome,
congenital adrenal hyperplasia, Cushing's syndrome, hypothyroidism, idiopathic hirsutism,
endocrinopathie.
Rezumat
Hirsutismul reprezint creterea excesiv a pilozitii de tip terminal la femei dup patern
masculin. Astfel, hirsutismul este una din cele mai des ntlnite manifestri ale unei
endocrinopatii nsoite de hiperandrogenemie, afectnd aproximativ 10 15% din femei. Aceast
publicaie este prezentarea unui algoritm de screening al femeilor cu dereglri endocrine i
managementul efectuat de catre ele n rezolvarea acestei probleme.
Cuvinte cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie, sindromul ovarelor
polichistice, hiperplazie adrenala congenital, sindromul Cushing, hipotiroidism, hirsutism
ideopatic, endocrinopatie.
157

Actualitate
Dei hirsutismul este pe larg definit ca exces de pilozitate, acest termen clinic se refer
la femeile cu cretere excesiv a pilozitii de tip terminal dup patern masculin. De asemenea,
hirsutismul este una din cele mai des ntlnite manifestri ale unei dereglri endocrime la femei,
afectnd aproximativ 10 15% din toate femeile [5,7,10], dintre care doar 17% snt femei n
menopauz, restul fiind de vrst reproductiv [2]. Pilozitatea excesiv se datoreaz nivelului
crescut de androgeni, ce apare ca rezultat al hipersecreiei propriu-zise, dar i altor patologii
endocrine care duc la creterea fraciei libere de andogeni [2,6,15]. Este constatat c
hiperandrogenemia este nsoit de hirsutism doar n 70-80% [1], ce permite, hirsutismului ca
noiune s fie utilizat drept marker n depistarea patologiilor endocrine la femei [15], ce pot fi
complicate cu dereglarea funciei reproductive, acestea fiind sindromul ovarelor polichistice
(SOP), hipertecoza ovarian, hiperplazie adrenal congenital (HAC), sindroamele Cushing,
gigantism, acromegalie, hiperprolactinemie, hipotiroidism, tumoare ovarian sau suprarenalian
androgensecretoare etc. [1,2,3,4,6,7,9,15] Pe lng aceasta doar prezena hirsutismului este o
puternic traum emoional i o pricin serioas de intimidare a femeii [2,6,10,15]. Obiectivul
major n managementul hirsutismului este diagnosticarea ct mai rapid i eficient a cauzei
hirsutismului cu scopul excluderii unei patologii medicale extrem de grave, ca tumorile, i
conceperea unui program eficient i acceptabil de tratament [2].
Materiale i metode
Pentru alctuirea algoritmului de diagnostic i screening al hirsutismului am utilzat
,,Schema Diagnostic a Hirsutismului propus n conferina de la Rotterdam 2003 [7] i analiza
celor mai recente i actuale publicaii ale cercettorilor strini utiliznd portalul HINARI
,Medline, Google prin intermediul cuvintelor cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie,
sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie adrenala congenital, sindromul Cushing,
hipotiroidism, hirsutism ideopatic, endocrinopatie etc. publicaiile precedente din Anale
tiinifice i broure de specilitate. n scopul colectrii informaiei suplimentare au fost analizate
listele de referin a fiecrui articol ct i trimiterele autorilor la surse adugtoare.
Publicaia dat este o prezentare scurt a algoritmului de diagnostic i screening pe care
se bazeaz efecturea Lucrrii de Diplom pe tema ,,Hirsutismul ca manifestare a unei nozologii
medicale sau cosmetice. Managementul. n cadul efecturii Lucrrii de Diplom vor participa
toate studentele USMF faculatea Medicin general anii IV, V i VI.
Rezultate i discuii
Hirsutismul ca nozologie medical a aprut n anul 1961 atunci cnd Ferriman DM i
Gallwey JD. au efectuat un sistem de calcul pentru medici al gradului de pilozitate la femei, cu
dispunere i caracter masculin, care ulterior a fost cunoscut ca scala Ferriman-Gallwei [8,9].
Aceasta este o metod screening cantitativ de apreciere a creterii prului dar care din pcate nu
ne poate releva tabloul serologic al persoanei afectate i respectiv gravitatea bolii care a dus la
excesul de pilozitate, pe lng aceasta n circa 5 15% cazuri hirsutismul este de etiologie
ideopatic sau familial [7,10], ca urmare nu implic nici o endocrinopatie. La nceput gradul de
pilozitate se aprecia dup 11 zone ale corpului, dar la momentul actual se folosesc doar 9 zone
anatomice cheie supuse influenei androgenice dintre care: faa, pieptul, areolele, linia alb,
partea superioar a spatelui, partea inferioar a spatelui, fese, prile interne ale coapselor i
organele genitale externe fig. 1 [2,5,15]
O alt modalitate de evaluare a dereglrilor hormonale la femei este evaluarea dezvoltrii
snilor dup Tanner fig. 2. Dereglrile aprute n profilul hormonal se pot solda negativ asupra
maturizrii snilor n perioada de pubertate. Postpubertar datorit excesului de androgeni i
insuficienei de estrogeni poate surveni regresia dimensiunilor snilor, ex. sindromul
adrenogenital forma clasic, sau n caz de o tumoare androgensecretoare. De multe ori femeile
cu snii de dimensiuni mici apeleaz la operaii plastice de implantare a silicoanelor [12,13].

158

Fig. 1

Stadiul I
Stadiu II
Stadiul
III
Stadiul
IV
Fig. 2

Stadiul
V

Infantil
"Mugure", snul crete puin n diametru,
crete n dimensiune areola
Snul i areola mamar au dimensiuni mari
i ncepe s semene cu snul de adult cu
contur lateral rotund
Areola mamar cu aspect de disc, care se
proiecteaz deasupra celei dea doua
rotunjimi care e snul
Cele dou forme suprapuse conflueaza i
formeaz o form neted, rotund
caracteristic snului de femeie tnr

O mare importan n diagnosticul tipului de hirsutism snt unele momente legate de


naionalitate, deoarece femeile de origine gguz, armean, bulgar snt predispuse spre
hirsutism familial sau ideopatic, la fel i persoanele brunete cu tenul nchis al pielii au tendina
de a fi mai hirsute ca cele blonde i tenul deschis al pielii. De asemenea, romncele brunete snt
predispuse la hirsutism ideopatic sau familial, hirsutismul n cazul dat este o problem pur
cosmetic. Evoluia hirsutismului depinde de cauza lui. Hirsutismul ideopatic, familial sau etnic,
ncepe odat cu pubertatea [2,7,10]. Hirsutismul care apare n HAC forma clasic i are debutul
n copilrie, iar n caz de HAC non-clasic i SOP apare dup pubertate. De asemenea, o mare
importan n screening-ul hirsutismului o are starea obiectiv a bolnavei, dintre care mare
importan se acord indicelui de mas corporal (IMC = masa corpului (kg)/ nlimea 2 (m)),
excesul de mas corporal fiind unul din semnele evidente ale SOP [6,15], dar pe de alt parte
subponderabilitatea, care poate fi cauzat de anorexie sau goana fetelor dup o siluet ideal, de
multe ori se soldeaz cu dereglri hormonale, printre care una din verigile patogenetice este
sinteza insuficient de SHBG, cu creterea nivelului de testosteron liber [2,6].
La examinarea bolnavei cu hirsutism se acord atenie la aa moment ca alopeia, datorit
sensibilitii crescute a foliculului pilos la androgeni, care accelereaz ciclul de via a prului
[11]. Dac aceast accelerare nu este compensat de o cretere suficient, prul se rarefiaz. De
asemenea nsprirea vocii, seboreea, acnee vulgaris, creterea libidoului etc. snt importante
semne ale nivelului crescut de andogeni. Ceva mai special despre seboree care favorizeaz
apariia acnee vulgaris, apare sub influena hormonilor androgeni, pe cnd estrogenii n doze mari
au un efect inhibitor al secreiei glandelor sebacee. Cauze ale acne vulgaris pot servi patologiile
tractului gastro-intestinal, hipovitaminoza, anemia, factorii ereditari, caracterul alimentrii si al
metablolismului favorizant, de rnd cu tulpinile de stafilococi patogeni Corynebacterium
159

acnes, Propionybacterium acnes [14]. Acneea afecteaz predominant faa, partea superioar a
pieptului i spatele.
De mare importan este vrsta menarhei, dac ciclul nu a aprut pan la 16 ani sau la
maxim 3 ani de la apariia primelor semne ale pubertaii se poate stabili diagnosticul de
amenoree primar, care poate fi cauzat de excesul de androgeni. La fel i dereglrile de ciclu
menstrual se ntlnesc foarte des n hiperandrogenemie, att a ritmului hemoragiilor menstruale:
opsomenoree o dat la 2 3 luni, spaniomenoree o dat la 4 5 luni sau amenoree absent
mai mult de 6 luni; att i volumul hemoragiei menstruale este redus: hipomenoree mai puin de
25ml sau eliminri scunde; i durata sngerrii poate fi mai mic de 3 zile. n multe cazuri ciclul
menstrual este nsoit de durere algodismenoree, intensitatea durerii poate fi masurat de
fiecare persoan individual dup scorul vizual-numeric (SVN), aceasta reprezint o scal de la 0
pn la 10, unde 0 reprezint lipsa durerei iar 10 durerea maximal imaginat. De asemenea o
mare importan n evaluarea hirsutismului o are funcia ovulatorie care poate fi evaluat
individual prin determinarea temperaturii bazale. Este important de menionat c pierderea n
greutate n circa 80% cazuri restabilete ciclul menstrual i funcia ovulatorie [2,6].
Ca etiologie a hirsutismului poate servi i sarcina. Pe tot parcursul graviditii are loc
creterea nivelului testosteronului n jurul valorilor de 600-800 ng/dL, dar creterea nivelului de
SHBG i a aromatazei placentare transform androgenii n estrogeni astfel protejnd mama i
copilul, n caz de insuficien a acestor sisteme de protecie apare hiperandrogenemia cu
virilizarea att a mamei ct i a ftului [1], n mod obinuit la gravide n primul trimestru de
sarcin are loc creterea pilozitii pe fa, extremiti i sni [16].
Multe din cauzele hirsutismului au caracter ereditar, HAC forma clasic i non-clasic,
SOP, hirsitismul ideopatic i familial, de aceea depistarea la rude a hirsutismului poate simplifica
diagnosticarea pacientei [6,9,10].
Conform ultimelor date mai puin de 14% din fete prefer adresarea la specialistul
calificat ginecolog, endocrinolog sau dermatolog; restul 86% din fete dau prioritate metodelor
de automenaj sau cabinetului cosmetologic [5].
n diagnosticul etiologic al hirsutismului o mare importan l are examenul de laborator
i imagistic.
Examenul de laborator
Niveluri crescute ale testosteronului liber (>80 ng/dL) este determinat de cele mai multe
ori la femeile cu oligoanovulaie i hirsutism. La majoritatea pacienilor la care testosteronul
total este mai mare dect 200 ng/dL, se indic explorarea unei tumori. n caz de nivel al DHEAS
mai mare de 700 mcg/dL se face explorarea unei tumori a suprarenalei, de asemenea indice a
unui neoplasm ovarian sau suprarenalian este nivelul androstendionei serice mai mare de 100
ng/dL. Creterea nivelului de LH i scderea FSH are loc n SOP. Nivelul 17hydroxyprogesteronului mai mare de 800 ng/dL este diagnosticul cert al deficitului de 21hirdoxilaz [2,6], iar nivelul intermediar de 17-hydroxyprogesteron (200-800 ng/dL) necesit
testul de supresie cu dexametazon sau proba de stimulare cu ACTH. [3].Testul de 24 de ore a
cortizolului urinar se efectiaz dac se suspect sindromul Cushing [4], iar valorile majorate ale
prolactinei snt nsoite de o cretere a nivelului DHEAS, ceea ce indic implicarea n proces a
suprarenalei [6]. Asemenea se mai folosete aprecierea SHBG, hormonii tiroidieni (T3, T4) i
TSH, ale cror valori sczute ncurajaz creterea nivelului androgenilor. Hiperglicemie se
determin la femeile insulinorezisten care se ntlnete n SOP mai ales la femeile cu exces de
mas corporal [2,6].
Examenul imagistic
n primul rnd se examineaz ovarele la examenul USG de elecie este cel transvaginal,
pentru determinarea SOP. n caz de SOP se apreciaz mrirea bilateral a ovarelor 1,52 ori (>
9cm3), stroma i capsula snt snt ngroate, depistarea a mai mult de 10 foliculiculi atretici pn
la 10 mm, hiperplazie de endometru i uneori micorarea uterului n dimensiuni. De asemenea se
efectiuaz scanarea regiunii hipotalamo-hipofizare i suprarenalelor pentru depistarea unei
tumori [6,7].
160

Tratament
Administrarea preparatelor contraceptive care conin estrogeni, cu scopul profilaxiei
sarcinii nedorite, fr a contientiza au efect benefic asupra statutului hormonal femenin. Prin
creterea sintezei de SHBG n ficat i diminund creterea prului de tip terminal, stimulnd
creterea unui pr fin i deschis la culoare tip vellus. Cele mai moderne i larg utilizate
contraceptive snt combinaiile dintre un gestagen i un estrogen de ex. etinilestradiol. Ele mai
snt numite i contraceptive orale combinate (COC). COC care conin gestagenul levonorgestrel
snt miniyiston 20 i Microgenon, gestoden Lindinet 20 i 30, dospirenon Yay i Yasmine,
dienogest Janine, cproteron acetat Diane-35, norgestimat Silest, dezogestrel Mirsilon i
Marvelon i gestagenul clormadenon acetat Belara. Gestagenii ca levonorgestrel, gestoden,
dezogestrel, posed efect androgenic minim. Gestagenii ca ciproteron acetat i drosperinon
posed efect antiandrogenic marcat iar dienogestul are un efect mai slab. Pe lng aceasta n
dependen de cauz se utilizeaz i tratamentul etiopatogenetic cu administrarea Metformenului
n insulinorezisten, Buserelin sau Zoladex n dereglri grave de ciclu menstrual i a funciei
ovulatorii, Utrogestan sau Dufaston n dereglri de ciclu menstrual, Bromocriptin n tumori
hipofizare i prednizolon n HAC etc. n ultimul timp mpotriva hirsutismului mai ales celui
facial a nceput s se utilizeze Eflonithina hidroclorid crem de 13,9% (Vaniqa) ea se aplic topic
i acioneaz ca un inhibitor de crtere a prului, nu i depilator. Substana activ inhib ornitin
decarboxilaza, o enzim necesar n creterea prului [2,3,4,6,10].
Cele mai grave cazuri cu extirpare de gland se efectuiaz n tumori maligne sau benigne
masive secreia crora nu poate fi controlat terapeutic. De asemenea n unele cazuri se
efectuiaz intervenii laparascopice pentru electrocauterizarea foliculilor atretici n SOP sau tecii
interne n hipertecoza ovarian [6,15].
Dintre metodele cosmetologice n combaterea hirsutismului se cunosc i se utilizeaz
[2,5,10,16]:
Decolorarea;
Epilarea, care poate fi temporar sau bioepilare aplicare de cear sau soluie de zahr;
sau permanent termoliz, electroliz, aplicare laserului i fotoepilare;
Metode depilatorii rasul i aplicare se substane chimice.
Eroare n asocierea hirsutismului cu o problem medical major, sau invers, posibilitatea
de a omite un neoplasm ovarian sau suprarenalian, snt importante probleme medicale i juridice,
ce pot fi prevenite doar respectnd un algoritm eficient de diagnostic.
Concluzii
1. Determinarea gadului de pilozitate dup Ferriman-Gallwei i aprecierea gradului de
dezvoltare a snilor dup Tanner snt doar nite metode screening, ce nu ne poate permite
diagnosticarea unei patologii hiperandrogenemizante.
2. n screeningul hirsutismului o importan enorm o are imaginea obiectiv a bolnavei i
anamneza menstrual, care indic direct implicarea hormonilor androgeni.
3. Diversitatea etiologic a hirsutismului impune la fel efectuarea de numeroase investigaii,
principiale rmnd de laborator i imagistice.
4. Tratamentul modern i cel mai eficient n hirsutism este utilizarea de COC pe o periad
ndelungat, n combinaie cu procedurile cosmetice moderne.
5. Algoritmul de screening al hirsutismului este eficient, deoarece permite autoevaluarea i
informarea eficient a studentelor de la medicin, i alarmarea persoanei cu manifestri
clinice.
Bibliografie
1. http://emedicine.medscape.com/article/273153-overview Luca Sabatini, MD (Aug
18, 2009) Androgen Excess.
2. http://www.emedicine.com/med/topic1017.htm Griffin T. G., Wallach S., Talavera
F. (2007) Hirsutism.
161

3. http://www.emedicine.com/ped/topic48.htm Wilson T. A., Rosenbloom A. L., Windle


M. L. (2008) Congenital Adrenal Hyperplasia.
4. http://www.emedicine.com/med/topic485.htm Adler G. K., Zeil F. H., Talavera F.
(2008) Cushing Syndrome.
5. Cobzac V. (2009) - Incidena hirsutismului ntre studentele USMF. Delimitarea
problemei cosmetologice de cea medical major. Anale tinifice .
6. . ., . ., . . (2007)
. .
7. Fica S., Gheorhian-Gleanu A., Albu A., Cltici, G. V., Valter A. (2006)
Hirsutismul Consideraii etiopatogenetice i terapeutice. Partea III: Evaluare diagnostic.
8. http://www.menstrual-cycle.info/56-Hirsutism-2.html
9. http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/90/7/4112 Ferriman Gallwey SelfScoring I: Performance Assessment in Women with Polycystic Ovary Syndrome
10. Azziz R., Carmina E., Sawaya M. E. (2000) Idiopatic hirsutism. Endocrine Reviews
21 (4): 347-362.
11. http://emedicine.medscape.com/article/1070167-overview Robert P Feinstein, MD,
(Apr 9, 2010) Androgenetic Alopecia.
12. http://www.magicplastic.ru/index.php/mastopecsya
13. http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%BB%D0%BE
%D0%B2%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D0%BE
%D0%B7%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5
.
14. http://emedicine.medscape.com/article/1069804-overview James Fulton Jr, MD,
PhD, (Aug 6, 2009) Acne Vulgaris
15. http://www.medscape.com/viewarticle/490233 Ouz Tekin, MD; Zekai Avc, MD;
Bnyamin Ik, MD; Adem zkara, MD; Cem Urald, MD; Ferhat atal, MD; Elife Eraslan,
MD; Tuncay Deliba, MD (2004) Hirsutism: Common Clinical Problem or Index of Serious
Disease?
16. Harrison Vol. 1: William J. Kovacs, Jean D. Wilson Hirsutismul i virilizarea: 321325.

CONDUITA PACIENTELOR CU COMPLICAII PUERPERAL-SEPTICE


Natalia Burgoci, Ana Vucol, Svetlana Levina
(Conductor tiinific - asist. universitar, d.m. Uliana Tabuic)
Catedra Obstetric-Ginecologie FECMF
Summary
The management of puerperal-septical complications
The paper presents results of a retrospectiv study of 463 septic-puerperal complications
cases admitted to the department of septic gynecology of IMSP SCM-1 during the period 20072009. It was found that main risc factors in the occurence of infectious complications in the
postnatal period are inadequate prymary and secondary labor forces, amniotic fluid pathology,
fetal macrosomia, intrauterine interventions, including due to the placental insertion pathology.
Caesarean section is more commonly associated with the risk of endometritis than the birth per
vias naturalis.
Rezumat
n lucrare sunt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv al 463 cazuri de complicaii
puerperal-septice internate n secia de ginecologie septic a IMSP SCM-1 pe parcursul anilor
2007-2009. S-a constatat c factorii de risc de baz pentru apariia complicaiilor infecioase n
162

perioada postnatal sunt insuficiena primar i secundar a forelor de travaliu, patologia


lichidului amniotic, ft macrosom, interveniile intrauterine, inclusiv din cauza patologiei de
inserie a placentei. Operaia cezarian este mai frecvent asociat cu riscul de endometrit dect
naterea per vias naturalis.
Actualitate
Afeciunile puerperale rmn a fi o problema stringent, potenat de o cretere a incidenei
complicaiilor post-partum n ultimii ani, atingnd 22,8-49% la luzele cu risc infecios sporit, la
luzele sntoase ponderea ei aflndu-se ntre 0,2-4,6% i 4,0-11,0% [4, 8].
Aceasta este determinat de un ir de factori care reprezint particularitile medicinei
contemporane i lrgesc cile de infectare a parturientelor i luzelor: utilizarea pe larg a
metodelor contemporane invazive de diagnostic i tratament, creterea considerabil a frecvenei
interveniilor operative de finisare a naterii, utilizarea neraional a preparatelor antibacteriene
care conduce la acumularea n staionare a tamurilor de microorganisme rezistente la
antibiotice; utilizarea preparatelor ce posed aciune imunosupresoare (inclusiv corticosteroizi)
.a.m.d.[9, 14]
n acelai timp s-a schimbat contingentul de gravide i parturiente prevaleaz pacientele
cu patologie extragenital, cu diverse forme de infertilitate, dup corecia hormonal sau
chirurgical a prematuritii, cu infecii mixte bacteriene-virale, care sunt referite la grupul de
risc major pentru complicaii infecioase. La fel, se constat creterea nivelului infeciilor
urogenitale, ce pot conduce la complicaii majore ale sarcinii i perioadei de luzie.
Conform datelor OMS (anul 2003), n rile n curs de dezvoltare infeciile materne i
perinatale sunt cauza principal a morbiditii i mortalitii. n majoritatea acestor ri resursele
pentru ocrotirea sntii mamei i a copilului sunt foarte limitate i, lund n consideraie
situaia economic precar, problema n cauz rmne nesoluionat [13].
Definiia clasic a infeciei puerperale, care se pstreaz nc pentru aprecierea complicaiei
septice n puerperium, att n USA, ct i n Europa este "apariia n lehuzie a febrei peste 38
dup primele 24 ore de la natere, n primele 10 zile, i care se menine minim 48 ore".
Femeile gravide trebuie considerate ca paciente cu mare risc de infecie.
Una din cele mai frecvente forme a patologiei puerperal-septice este endometrita
postpartum. Frecvena ei dup naterea per vias naturalis constituie 2-5%, dup operaia
cezarian 10-20% [2, 5]. Operaia cezarian mrete riscul infeciei puerperale de 7 ori i peste
50% din cazuri evolueaz febril cnd intervenia se face n travaliu cu membrane rupte [1, 4].
Incidena infeciei puerperale se situeaz ntre 5-25% cnd naterea are loc peste 24 de ore de la
ruperea membranelor i exist o legtur direct ntre numrul de tacte vaginale i riscul infeciei
puerperale.
Frecvena complicaiilor grave ale endometritei, la care se refer peritonita, abscesele
pelvine, sepsisul, tromboflebita venelor bazinului mic constituie mai puin de 2% din numrul
total de endometrite. Dar anume lor le revine o cot mare a mortalitii materne.
Endometrita reprezint manifestarea incipient local a procesului septic care se dezvolt
dinamic. n cazurile de risc major de infecie (membrane rupte de mai multe ore, tacte vaginale
numeroase, monitorizare intrauterin, control uterin manual etc), incidena endometritei crete la
6% ca s ajung la 13% din infecia intraamniotic, un risc major fiind cazurile n care n travaliu
se deceleaz o bacteriurie [12, 14].
Diagnosticul tardiv i tratamentul neraional pot contribui la rspndirea infeciei pn la
apariia formelor generalizate. n unele cazuri endoemtrita are a evoluie tears sau
asimptomatic. n aceste cazuri progresarea procesului inflamator n uter poate surveni dup
externarea luzei din staionar. Astfel, este evident c actualmente una dintre rezervele de
micorare a morbiditii materne i de sporire a fertilitii femeilor din grupul de risc este
perfecionarea msurilor de profilaxie i tratament al complicaiilor post-partum [6, 7, 13].
Metodele contemporane de profilaxie i tratament al endometritei post-partum nu rezolv
pe deplin problema, din cauza modificrii rapide n ultimul timp a spectrului i structurii
163

microflorei tractului reproductiv de rnd cu apariia aciunilor adverse multiple ale antibioticelor
asupra mamei i copilului, precum i a aciunii imunosupresoare a lor [3, 8]. Mai mult ca att,
exist studii despre prevalena n secreiile vaginale la gravide (58%) a bacteriilor cu
polirezisten fa de antibiotice, asociate cu virui, candide, proteus vulgaris etc. De asemenea,
s-a stabilit c la a 3-a zi de luzie dup naterea fiziologic cantitatea bacteriilor anaerobe crete
de 2 ori, comparativ cu trimestrul III de gestaie, astfel se consider c i naterea fiziologic este
nsoit de expansiunea majoritii microorganismelor microflorei vaginale cu excepia
lactobacteriilor [9, 10]. Analiza spectrului infeciei la luzele cu endometrit a demonstrat c
raportul florei anaerobe fa de cea aerob este de 10/1; prima fiind foarte virulent, are rol
decisiv n apariia complicaiilor puerperale [11].
La luzele cu complicaii puerperale nsi sarcina evolueaz cu deficien exprimat a
imunitii umorale i celei celulare (supresie T-celular, a IgG i IgA) [11]. Tentativele de
aplicare a preparatelor de imunocorecie general nu s-au soldat cu rezultatele scontate, deoarece
remodelarea sistemului imun este un process ndelungat.
Scopul studiului a fost evaluarea frecvenei complicaiilor puerperal-septice n raport cu
modalitatea de finisare a sarcinii.
Material i metode
n studiu au fost incluse 463 paciente cu complicaii puerperal-septice care au fost internate
n secia de ginecologie septic a IMSP SCM nr1 mun. Chiinu pe parcursul anilor 2007-2009.
n aceast secie se concentreaz toate cazurile de complicaii infecioase postnatale din
Republica Moldova. Au fost evaluate datele generale (vrsta, locul de trai), anamnesticul
obstetrical-ginecologic (paritatea, evoluia sarcinii actuale), datele din fia de observaie
obstetrical (particularitile naterii actuale, interveniile pentru finisarea naterii pe ci naturale,
evoluia perioadei de luzie precoce etc, rezultatele investigaiilor de laborator etc)
Rezultatele obinute
Vrsta pacientelor incluse n studiu varia ntre 20 i 36 ani, constituind n medie 264,6
ani. Din sectorul rural au fost 146 (31,5%) paciente, din municipiu 317 femei (68,5%).
Primipare erau 54,3% femei, multipare, respectiv 45,7%. De menionat c femei (74,8%)
paciente aveau anamnesticul obstetrical agravat prin cel puin 1 avort medical.
Particularitile evoluiei naterii la pacientele incluse n studiu sunt prezentate n tab 1.
Tab.1
Particularitile evoluiei naterii la pacientele cu complicaii puerperal-septice
Complicaiile evoluiei naterii
N abs
%
Patologia lichidului amniotic
100
21,6
Polihidramnioz
60
13,1
Oligoamnioz
40
8,7
RPPA
154
33,3
Anomaliile forelor de contracie
114
24,6
Stimularea sau declanarea travaliului
107
23,1
Ft macrosom
81
17,4
Placenta acreta parial
33
7,2
Interveniile intrauterine (decolarea manual a
47
10,1
placentei, control manual al cavitii uterine)
Perioada alichidian ndelungat
31
6,7
La repartizarea pacientelor conform modalitii de finisare a naterii s-a constatat c n 121
(26,13%) cazuri ele au nscut prin operaie cezarian, restul 342 (73,87%) per vias naturalis, ce

164

nc o dat confirm c dup naterea chirurgical complicaiile perperal-septice se ntlnesc mai


frecvent.
Indiferent de calea naterii cea mai frecvent complicaie a fost endometrita, care a
constituit 76,9% (356 cazuri), dintre care pe fon de resturi de esut placentar 142
(30,6%)cazuri, pe fon de hematometr 81 (17,5%) cazuri. La alte 24 (5,2%) paciente procesul
a progresat pn la metroendometrit, n 1 caz a fost diagnosticat sepsisul obstetrical.
Repartizarea cazurilor n raport cu modalitatea finisrii naterii a conturat urmtorul
tablou: dup operaie cezarian s-au nregistrat 121 cazuri de complicaii infecioase postnatale.
n 88 (72,7%) cazuri s-a diagnosticat endometrit, dintre care 25 (28,4%) endometrit pe fon de
resturi de esut placentar, 8 (9,09%) pe fon de hematometr. La 14 (11,6%) paciente s-a stabilit
supurarea plgii postoperatorii, la 8 (6,6%) hematom subaponeurotic. n 6 (4,96%) cazuri s-au
observat complicaii dup histerectormie (hematom infectat al bondului).
Dup naterea pe ci naturale s-au observat 342 paciente cu complicaii puerperal-septice,
dintre care 268 (78,36%) cu endometrit, inclusiv 117 (43,6%) pe fon de resturi de esut
placentar, 73 (21,34%) pe fon de hematometr. n 19 (5,55%) cazuri procesul a avansat pn la
metroendometrit. n 19 (5,55%) cazuri s-a stabilit dehiscena suturilor pe perineu, n 4 (1,17%)
cazuri hematom al vaginului, n cte 1 caz salpingita acut puerperal i endometrita
tuberculoas. La 15 (4,39%) paciente perioada postnatal s-a complicat cu mastit.
La toate 463 pacinte internate n secia de ginecologie septic cu complicaii puerperal
septice au fost prelevate probe din vagin pentru examenul bacteriologic. n 407 (87,9%) cazuri sa observat creterea culturii, n restul 56 (12,1%) cazuri nu a fost cretere.
La 108 paciente (26,5%) s-a observat creterea de Enterococcus (faecalis, hemoliticus),
dup care urmeaz n descretere E.Colli 104 cazuri (25,5%), Kl.pneumoniae 48 (11,7%),
Str.epidermidis 46 (11,3%), Corinebacterium vaginalis 27 (6,6%), Candida 25 (6,2%),
Staph. aureus 23 (5,7%), altele 28 cazuri (6,5%). Aadar, dup cum reiese, n toate cazurile
agenii patogeni responsabili pentru apariia complicaiilor puerperal-septice au fost microbi
saprofii sau condiionat patogeni.
Conduita tuturor pacientelor cu complicaii puerperal-septice a prevzut administrarea
tratamentului antibacterial complex (pe fon de sistare temporare a alptrii la sn), n cazuri mai
avansate n asociere cu terapie de detoxicare. n dependen de patologia propriu-zis tratamentul
era suplinit cu terapie local: n cazul endometritei de fon de rmie de esut placentar s-a
recurs la chiuretajul cavitii uterine, n caz de hematometr dilatarea canalului cervical cu
administrarea de uterotonice i, n toate cazurile de endometrit drenarea cavitii uterine
pentru evacuarea pasiv a coninutului uterin. Ultimii ani n clinica noastr s-a renunat la lavajul
sub presiune al cavitii uterine din cauza riscului refluxului coninutului prin trompe n cavitatea
peritoneal cu dezvoltarea ulterioar a peritonitei. La pacientele cu supurarea plgii pe perineu
sau a plgii postoperatorii dup operaie cezarian tratamentul prevedea i tratamentul local al
suturilor.

165

Diagrama 1. Dinamica numrului cazurilor cu complicaii puerperal septice


pe parcursul anilor 2007-2009
Lund n consideraie c numrul total de nateri n Republica Moldova rmas relativ
stabil (n 2007 - 37973, n 2008 - 38400, n 2009 - 40250), am apreciat dinamica incidenei
infeciilor puerperal-septice pe parcursul acestei perioade. Rezultatele obinute sunt prezentate n
diagrama1.
Astfel, din datele prezentate n diagram reiese c numrul cazurilor cu infecii postnatale
s-a dublat pe parcursul a 2 ani ce, ntr-o careva msur, se explic prin nregistrarea i
transferarea mai strict a pacientelor cu complicaii infecioase postnatale n secia specializat,
creterea virulenei agenilor patogeni i, conform opiniei specialitilor n domeniu, ca consecin
a implementrii tacticii active de conduit a perioadei de delivren a placentei.
n concluzie putem constata c factorii de risc de baz pentru formarea complicaiilor
puerperal-septice sunt insuficiena primar sau secundar a forelor de contracie (24,6%),
patologia lichidului amniotic (21,8%), ft macrosom (17,4%), interveniile intrauterine (10,1%),
inclusiv din cauza patologiei de inserie a placentei (7,2%). Operaia cezarian este mai frecvent
asociat cu riscul de endometrit dect naterea per vias naturalis.
Bibliografie
1. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al. Timing
of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol. Sep 2008;199(3):301.e1-6.
2. FRENCH L; PREVENTION AND TREATMENT OF POSTPARTUM ENDOMETRITIS. CURR WOMENS
HEALTH REP. 2003 AUG;3(4):274-9

3. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;CD001067.
4. Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for
cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. Sep 2009;114(3):573-9.
5. PANICHKUL S, BOONPRASERTMD K, KOMOLPISMD S,

ET AL; THE ASSOCIATION BETWEEN


MECONIUM-STAINED AMNIOTIC FLUID AND CHORIOAMNIONITIS OR ENDOMETRITIS. J MED ASSOC
THAI. 2007 MAR;90(3):442-7.

6. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing
infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007482.
7. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing
incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet
Gynecol. Jan 2008;111(1):51-6.
8. Tran SH, Caughey AB, Musci TJ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with
puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):746-50.
9. .., ..
10. .., .., .. ( ,
).// - 2003 .4-.42-46.
11. .., .., .., ..
: .
. ., 2006.
12. .., .., .., ..

.
http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307
166

13. .., .., .., ..,


. Consilium Medicum. : 2002; 34.
14. .., ..
. , 10 18, 2002

167

VOLVULUSUL INTESTINULUI SUBIRE N TIMPUL SARCINII


Eugen Guu1, Vasile Guzun2, Marian Pru2
1 Catedra Chirurgie general-semiologie USMF Nicolae Testemianu
2 IMSP SCM nr.1, Chiinu
Summary
Small bowel volvulus during pregnancy
The authors report the case of a 23-year old pregnant woman, presented with abdominal
pain at 21-22 weeks of gestation. A mechanical bowel obstruction was diagnosed by physical
examination and single abdominal X-ray. At urgent laparotomy, the small intestine was
volvulated around an adhesive band from the ileocecal zone. The band was divided and detortion
of the intestine achieved. Her postoperative course was uneventful and she delivered vaginally a
normal child at term. The authors discuss the clinical features, diagnostic modalities and possible
consequences of bowel obstruction during pregnancy.
Rezumat
Autorii prezint cazul unei femei n vrst de 23 de ani, aflate la termenul de 21-22
sptmni de gestaie, care s-a adresat cu durere abdominal, grea i vome. n urma
examenului clinic i unei singure radiografii abdominale a fost diagnosticat ocluzia intestinal.
La laparotomia de urgen s-a depistat torsiunea intestinului subire n jurul unei bride, formate
n regiunea unghiului ileocecal. Brida a fost secionat, iar ansa intestinal detorsionat.
Perioada postoperatorie a decurs fr complicaii i pacienta a nscut per vias naturalis un copil
normal, la termen. Autorii discut despre caracteristicile clinice, modalitile de diagnostic i
posibilele consecine ale ocluziei intestinale n timpul sarcinii.
Introducere
Problema ocluziei intestinale (OI) n timpul sarcinii este agravat prin faptul, c
reprezint un risc nu doar pentru mam, ci i pentru ft. Volvulusul intestinului subire n timpul
sarcinii este o urgen rar, dar deosebit de periculoas. OI n timpul sarcinii poart un risc de
mortalitate matern de 10-33%, fiind mult mai mare dect la pacienii non-obstetricali 6-10%
[1]. Rata mortalitii fetale n cazul OI la gravide este de la 20% la 26% [2]. Raritatea problemei,
ntrzierea pretutindenea n stabilirea diagnosticului, teama de examenul radiologic n timpul
sarcinii, atitudinea conservatorie fa de laparotomie la gravide toate acestea duc la ntrzierea
iniierii tratamentului definitiv i contribuie la sporirea morbiditii i mortalitii [2,3].
Prezentarea cazului clinic
Gravida T, 23 ani, internat de urgen n secia patologia sarcinii a IMSP SCM nr.1,
Chiinu, pe data de 07.01.2010 cu dureri abdominale difuze cu iradiere n spate, greuri, vome
repetate, fatigabilitate. Prezenta debut brusc timp de 7 ore, argumentat printr-o alimentare
abundent n ajun. La internare starea bolnavei este de gravitate medie, pulsul 98 bti/minut,
TA 110/70 mm Hg. Din antecedente pacienta a suportat: herniotomie pentru hernie ombilical
n copilrie, laparoscopie diagnostic-curativ pentru un chist ovarian n 2005. Anamneza
obstetrical: a doua sarcin, prima fiind finisat prin natere fiziologic n 2008. Rezultatele
explorrilor hematologice i biochimice au fost n limitele normei cu excepia leucocitozei
moderate pn la 11,6x109/l. Nivelul amilazei urinei la limita normei. Ecografia abdominal
evideniaz prezena edemului moderat al pancreasului, micronefrolitiaz bilateral cu dilatarea
nensemnat a calicelor. Investigaia ultrasonografic a ftului denot dezvoltarea acestuia n
corespundere cu termenul de 21-22 sptmni cu o evoluie normal. S-a stabilit diagnosticul de
lucru Sarcin 21-22 sptmni. Pancreatit cronic n faza de acutizare.
Lipsa efectului scontat de la tratamentul conservativ administrat cu includerea perfuziei,
spazmoliticelor, analgeticelor, prokineticelor, aspiraiei nazo-gastrice; impune apelarea la
consultaia chirurgului peste 6 ore de la internare, care indic transferul n secia chirurgie. Starea
168

general a bolnavei cu nrutire: dureri abdominale spastice ondulatorii n asociere cu absena


tranzitului maselor fecale i a gazelor. La examenul clinic se observ balonarea abdominal
moderat, uterul la nivelul ombilicului, la palpare abdomenul e dureros n epigastru i flancul
drept, semnele peritoneale sunt negative. Auscultativ este prezent diminuarea peristaltismului
cu clapotaj neconvingtor pe flancul drept abdominal. Suspecia prezenei OI acute adereniale
impune efectuarea radiografiei abdominale, peste 8 ore dup administrarea peroral prealabil a
sulfatului de bariu. Radiograma relev dilatarea anselor jejunale, nivele hidro-aerice multiple,
prezena bariului restant n stomac i oprirea pasajului contrastului la nivelul intestinului subire
(Fig.1). n urma examenului clinic i a explorrilor efectuate se stabilete diagnosticul de
Ocluzie intestinal acut aderenial. Sarcin 21-22 sptmni.

Fig.1. Radiografia panoramic a abdomenului peste 8 ore de la administrarea peroral a masei


baritate demonstreaz dilatarea anselor jejunale, nivele hidro-aerice multiple, prezena bariului
restant n stomac i oprirea pasajului contrastului la nivelul intestinului subire.
Pe 08.01.2010 n mod urgent s-a efectuat laparotomia median cu anestezie general
intravenoas policomponent cu mioplegie, peste 34 ore de la debut i 21 ore de la momentul
transferului n chirurgie. La revizia cavitii peritoneale se evideniaz balonarea anselor
intestinului subire la distana de circa 120 cm de la ligamentul Treitz, cauzat de prezena unei
bride fixate la unghiul ileocecal, prin care e strangulat o ans a jejunului de circa 100 cm cu
volvulus la 360 (Fig.2). n cavitatea abdominal s-a gsit lichid liber circa 500 ml cu caracter
seros, care a fost nlturat prin aspiraie. S-a practicat secionarea bridei i detorsia ansei
intestinale (Fig.3). Dup determinarea semnelor certe de viabilitate a ansei prin prezena culorii
roze, a peristaltismului activ i anului de strangulare necompromis, intervenia s-a limitat la
peritonizarea acestuia cu suturi sero-seroase ntr-un plan. A urmat laparorafia pe planuri
anatomice fr instalarea tubului de dren. Diagnosticul postoperator: Volvulus secundar al
intestinului subire. Peritonit seroas difuz. Sarcin 21-22 sptmni.
n perioada postoperatorie s-a continuat cu terapia perfuzional, tratament antispastic,
analgezic. Tratamentul cu antibiotice a fost limitat doar la cefazolin (3 grame pe zi timp de 5
zile). Avnd n vedere prezena subiectiv a contraciilor i hipertonusului uterului timp de 5 zile
ale perioadei postoperatorii s-a administrat tratamentul cu tocolitice (sulfat de magneziu).
Perioada postoperatorie precoce a decurs favorabil, fr complicaii, durata spitalizrii
constituind 8 zile.

169

Fig.2. Volvulus la 360 al intestinului subire,


secundar unei bride fixate la unghiul ileocecal.
Dilatarea pronunat i ischemia anselor
intestinului subire.

Fig.3. Imagine intraoperatorie dup detorsia


volvulusului intestinului subire. Se observ
anul de strangulare, care ulterior a fost
peritonizat cu un plan de suturi sero-seroase.

ns, peste trei sptmni, la termenul gestaiei de 24 sptmni, pacienta a necesitat


internare n patologia gravidelor cu iminen de ntrerupere a sarcinii stare ce a fost rezolvat
medicamentos. Graviditatea a fost finisat la termenul de 41 sptmni, dup 139 zile de la
intervenia chirurgical, prin naterea per vias naturalis a unui nou-nscut matur cu masa 3.750
grame, lungimea 53 cm i scor Apgar 8 puncte.
Discuii
Incidena dezvoltrii OI la gravide constituie de la 1:3.600 pn la 1:5.700 de sarcini
[1,4]. Numrul de cazuri de OI are o tendin ferm de a se mri n legtur cu creterea
frecvenei operaiilor abdominale. Ileusul rareori se dezvolt n primul trimestru de graviditate, i
cu o frecven identic se observ n al doilea i al treilea trimestru [1,2].
Cea mai frecvent cauz a OI la gravide constituie prezena aderenelor abdominale dup
suportarea interveniilor chirurgicale n antecedente [1,4]. Volvulusul intestinului subire i gros
este a doua, dup frecven, cauz a OI. Deplasarea intestinului de ctre uterul n cretere spre
partea superioar a abdomenului, alturi de mobilitatea excesiv a anselor intestinale reprezint
momentul patogenetic de baz a dezvoltrii acestui tip de OI la femeile gravide [2,3]. Exist
etiologia primar i secundar a volvulusului intestinal. Etiologia primar este mai comun n
Africa i Asia, n timp ce n rile occidentale mai frecvent este ntlnit volvulusul secundar, care
apare pe fundalul proceselor patologice existente (de exemplu, aderene abdominale) [4,5]. Aa
tipuri de ileus ca invaginarea i obstrucia tumoral a intestinului sunt foarte rare pe parcursul
sarcinii.
n cazul prezentat OI s-a dezvoltat la sfritul primului trimestru al sarcinii. La
laparotomie s-a evideniat volvulusul secundar al intestinului subire; determinat de aderenele n
zona unghiului ileocecal, formate n urma interveniei laparoscopice i, probabil, a procesului
inflamator al anexelor drepte suportat anterior.
Diagnosticul precoce al volvulusului are o mare importan, deoarece intervenia
chirurgical oportun poate preveni necroza ansei intestinale. n general, simptomatologia bolii
n mare msur depinde de tipul ocluziei i nivelul acesteia. Totodat, simptomul de baz al OI
este durerea abdominal. n ocluzia prin obturare durerea are un caracter spastic periodic i n
termenii tardivi ai graviditii poate simula debutul travaliului [2,5]. Viceversa, n OI prin
strangulare (volvulus) durerea este legat de ischemie i poate fi continu i deosebit de violent
[1,4].
Urmtorul, dup importan, simptom al OI este voma. n ocluzia nalt voma este
multipl, voluminoas i survine precoce [5]. Constipaia n OI acut difer de cea din sarcin.
La bolnavele cu OI este remarcat stoparea complet a tranzitului pentru gaze i mase fecale.
170

La examenul gravidei cu suspecie la OI o atenie deosebit se acord depistrii


cicatricelor postoperatorii, ce pot mrturisi despre caracterul aderenial al patologiei, i
examinrii porilor herniare tipice pentru a exclude strangularea. Aa simptome clinice clasice
ale OI, precum balonarea asimetric sau generalizat a abdomenului, timpanismul local deasupra
ansei intestinale destinse la percuie pot deveni imposibile de apreciat n timpul sarcinii [2,3].
Dei ncordarea musculaturii peretelui abdominal anterior lipsete, palpator uneori poate fi
apreciat o formaiune lichidian local dolor (ansa intestinal destins nemijlocit deasupra
locului obstruciei). Durerea, perceput de femeile gravide la palparea uterului, deseori este
condiionat de presiunea redistribuit asupra organelor adiacente, i n realitate este de origine
intestinal [1]. O astfel de situaie poate fi interpretat fals de ctre medic, ca o manifestare a
procesului patologic uterin. O mare importan n diagnosticul clinic pozitiv i revine
auscultaiei. Aprecierea peristaltismului accelerat, a clapotajului i altor fenomene auscultative
pledeaz n favoarea OI.
Ca i n alte patologii acute abdominale chirurgicale, n OI nu trebuie supraapreciat
importana diagnostic a leucocitozei, lund n consideraie caracterul fiziologic a acesteia pe
parcursul sarcinii [3,4]. O mare importan n diagnosticul de laborator are detectarea
hemoconcentraiei i a dereglrilor hidro-electrolitice tipice: hipokaliemia, hiponatriemia i
acidoza metabolic [5].
n observaia clinic prezentat n scopul stabilirii diagnosticului definitiv al OI a fost
folosit radiografia abdominal singular. ntrebarea cu referin la posibilitatea i oportunitatea
utilizrii metodelor radiologice de examinare n timpul sarcinii este de interes deosebit. Datorit
opiniei pe larg rspndite n rndul medicilor-practici privind riscurile excepionale ale influenei
radiaiei asupra ftului, metodele radiologice la gravide, practic, nu se aplic.
Datele referitoare la efectele nocive ale diverselor doze de radiaie sunt obinute din
studiile experimentale pe animale, observaiile oamenilor dup iradieri accidentale, precum i
studiile efectelor bombei atomice [6]. Expoziia la radiaie se msoar fie n rad (radiation
absorbed dose), sau n centiGrey (1 rad = 1 cGy). Efectul cel mai nociv al radiaiei apare n
timpul perioadei de proliferare rapid a celulelor, care dureaz aproximativ de la 1 pn la 25
sptmni de gestaie. Doza de radiaie total admisibil n aceast perioad este sub 50-10 rad
[7]. Radiaie direct a ftului la o doz de 10 rad sau mai mult poate duce la apariia efectelor
adverse: microcefalie, retard de cretere intrauterin, ntrzierea n dezvoltare i moartea ftului.
Dup termenul de 25 sptmni, leziunile cauzate de radiaie de obicei apar numai n cadrul
organelor, care sunt n curs de dezvoltare n timpul expoziiei.
Dozele de radiaie recepionate de ctre ft n timpul efecturii investigaiilor radiologice
standard sunt prezentate n Tabelul 1.
Tab.1. Dozele iradierii fetale, primite n urma celor mai frecvente investigaii radiologice [6,7,8]
Investigaia
Doza (rad)
Radiografia toracic
<0,001
Radiografia panoramic a abdomenului
0,25
Radiografia bazinului
0,04
Mamografia
0,01
Tomografia computerizat cranian
<0,05
Tomografia computerizat toracic
0,01-0,2
Tomografia computerizat abdominal
0,8-3
Pasaj baritat prin intestinul subire
0,05-0,1
Irigografia
0,3-4
Poziiile curente fa de efectele radiaiei asupra ftului sunt urmtoarele. Nici o
procedur unic de diagnosticare nu conduce la o doz de radiaie, care amenin dezvoltarea
normal a embrionului i a ftului (Colegiul American de Radiologie) [9]. Riscul pentru ft
este considerat a fi nesemnificativ la o doz de radiaie egal cu 5 rad sau mai puin, atunci cnd
171

acesta este comparat cu alte riscuri ale sarcinii, iar riscul de malformaii este crescut considerabil
fa de nivelul de control numai la doze de peste 15 rad (Consiliul Naional pentru protecia
mpotriva radiaiei, SUA) [10]. Expoziia de mai puin de 5 rad nu este nsoit de o cretere a
frecvenei anomaliilor fetale sau pierderii sarcinii (Colegiul American de Obstetric i
Ginecologie) [11].
Aadar, o singur investigaie radiologic sau tomografie computerizat nu aduce nici un
pericol pentru ft i poate fi efectuat n cazul, n care riscul diagnosticului eronat sau ntrziat
depete un risc mic, mai mult teoretic, al efectului radiaiei.
Este necesar un comentariu special referitor la contrastarea prealabil a intestinului,
aplicat n aceast observaie clinic. Sulfatului de bariu a fost administrat peroral la momentul,
cnd doar au aprut primele suspiciuni de prezen la pacient a OI. Astfel, radiografia, efectuat
dup 8 ore, deja la prezena simptomatologiei clinice mai evidente, a demonstrat semne
radiologice convingtoare de OI, confirmnd pe deplin diagnosticul i eliminnd necesitatea n
examinri repetate i expoziia suplimentar a ftului la radiaie.
Tratamentul OI la gravide, la fel ca i la ceilali pacieni, este cel chirurgical. Abordul
operator optimal este laparotomia median. Volumul interveniei chirurgicale este dependent de
cauza OI i gradul de viabilitate a ansei intestinale afectate. n cazul ischemiei ireversibile se
efectuiaz rezecia intestinal cu aplicarea anastomozei primare. ntr-un studiu ce a cuprins 66 de
gravide cu OI, la 15 n timpul operaiei a fost efectuat rezecia intestinului neviabil [2]. n cazul
clinic prezentat, dup detorsiunea volvulusului, ansa intestinal a fost viabil i s-a practicat doar
peritonizarea anului de strangulare.
Efectul negativ al OI i interveniei chirurgicale l reprezint riscul elevat de natere
prematur sau avort spontan. Rata mortalitii fetale n cazul OI este de la 20% la 26% [2].
Actualmente riscul de pierdere fetal prematur a sczut semnificativ, ce se explic prin
disponibilitatea remediilor tocolitice, precum i progresele n anestezie i terapia intensiv.
Astfel, OI la gravide este o patologie destul de rar, dar deosebit de periculoas att
pentru mam, ct i pentru ft. Prin urmare, numai un grad ridicat de suspiciune clinic, decizia
rapid de a efectua examinarea radiologic necesar, managementul complex i decizia oportun
ctre operaie pot ameliora rezultatele tratamentului gravidelor cu OI.
Bibliografie
1. Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Small intestinal obstruction in pregnancy and puerperium.
Saudi J Gastroenterol, 1999;5:134-9.
2. Connolly M, Unti J, Nora P. Bowel obstruction in pregnancy. Surg Clin North Am,
1995;75:101-13.
3. Beazley D, Mercer B. Intestinal obstruction. In Gleicher N. Principles and practice of medical
therapy in pregnancy, 3rd ed. Stamford: Appleton and Lange, 1998:1519-25.
4. Biswas S, Gray KD, Cotton BA. Intestinal obstruction in pregnancy: a case of small bowel
volvulus and review of the literature. Am Surg, 2006;72:1218-21.
5. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgical, Ed. Bucureti: Editura Medical; 2001: 1593616.
6. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J Radiol, 1999;72:77380.
7. Toppenberg KS. Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Phys,
1999;59:1813-18.
8. Mettler FA, Brent RL, Streffer C, et al. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP,
2000;30:1-42.
9. Hall EJ. Scientific view of low level radiation risks. Radiographics, 1991;11:509-18.
10. National Council on Radiation Protection and Measurements. Medical radiation exposure of
pregnant and potentiall pregnant women. NCRP report no. 54. Bethesda, MD: NCRP, 1977.
11. ACOG, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during
pregnancy. ACOG Committee opinion no. 158. Washington, DC: ACOG, 1995.
172