Sunteți pe pagina 1din 18

Modulul 1.

A
Anatomia sânului ( 8)

Sânul este compus din lobi, ducte (canale înguste care leagă lobii de
mamelon), ţesut adipos, limfatic şi conjunctiv (de legătură). Fiecare
sân are între 15 şi 20 de lobi, alcătuiţi la rândul lor din mai mulţi
lobuli. Lobulii se termină în zeci de bulbi producători de lapte.
Lobii, lobulii şi bulbii sunt interconectaţi prin ducte, care duc spre
mamelonul aflat în mijlocul unei zone mai întunecate a pielii numite
areolă.
Prin vasele limfatice circulă limfa (fluid ce conţine celule ale
sistemului imunitar) spre ganglionii limfatici. Majoritatea
ganglionilor limfatici ai sânului sunt localizaţi în axilă (subsuoară).
Aceştia sunt numiţi ganglioni axilari.
Sânii sunt rareori de aceeaşi dimensiune, iar forma lor se modifică
pe parcursul unui ciclu menstrual. Mărimea sânilor variază în
funcţie de cantitatea de ţesut adipos ce protejează şi acoperă
structura internă a sânului.
Modulul 1. B

Valoarea şi locul imagisticii medicale în investigaţiile patologiei


mamare.
Afecţiunile benigne şi maligne ale sânului au o incidenţă în creştere. Dacă în anii
70’ - 80’ cancerul mamar afecta predominent femeile cu vârsta peste 50 ani, din
anii 2000 s-a constatat o îngrijorătoare creştere a incidenţei în grupa de vârstă
30-50 ani. Incidenţa cancerului mamar a crescut in ultimii ani, 1 din 6 cazuri
apărând la femei cu vârsta cuprinsă între 40-49 ani (7). În acest context,
mamografia a devenit extrem de importantă, chiar esenţială şi de nelipsit în
controlul stării de sănătate al oricărei femei.

Potrivit statisticilor, cancerul de sân rămâne principala cauză de deces în rândul


femeilor la nivel global. Potrivit Federaţiei Asociaţiilor Bolnavilor de Cancer din
Romania mortalitatea cauzată de cancerul de sân este de 36%, 7.000 de femei fiind
diagnosticate anual cu cancer de sân, acest tip de cancer fiind şi principala cauză de
mortalitate la femei.

Zilnic sunt depistate noi cazuri de cancer de sân, în ţările europene şi în SUA. Cu
excepţia self-screeningului, efectuat prin palparea perioadică a sânilor, pricipalul
factor de reducere a mortalităţii cauzată de cancerul de sân este depistarea precoce
a acestui tip de cancer prin mamografie.

Simptome:
Datorită vitezei lente de creştere, tumora se face simţită în general, după vârsta de
30 de ani (vârful incidenţei este situat în decada a 5 şi a 6-a de viaţă). Semnele şi
simptomele variază în funcţie de mărimea tumorii şi în funcţie de rădăcina
nervoasă atinsă.

S-a născut astfel nevoia examinării periodice prin metode imagistice neinvazive şi
bine tolerate de către paciente, examinarea ecografică cu aparatura ce conferă o
imagine de înaltă performanţă impunându-se datorită avantajelor, multitudinii de
informaţii pe care le oferă şi toleranţei excelente a pacientelor.

Se face un plan de investigaţii pentru a ajunge la un diagnostic corect – pe lângă


examenul clinic, se stabilesc şi investigaţiile imagistice. In funcţie de vârsta şi de
alţi factori de risc, se recomandă ecografie mamară bilaterală, mamografie, IRM de
sân.
Pregătirea pacienţilor pentru investigaţiile imagistice ale sânului.

Înainte de examinare, pacienţii sunt rugaţi:

• să aducă, în ziua în care sunt examinaţi, documentele medicale precedente (sub


formă de rapoarte scrise, filme radiologice sau CD-uri ale investigaţiilor imagistice
efectuate) şi eventuale scrisori medicale sau bilete de externare din spital;

• să anunţe dacă au temperatura crescută (peste 38 grade Celsius);

• să anunţe existenţa sau suspiciunea stării de graviditate sau dacă alăptează.

Contraindicaţii absolute în cazul investigaţiei cu rezonanţă magnetică (RM):

- Prezenţa cardiostimulatorului (pacemaker cardiac)

- Clipsuri vasculare (în special cerebrale)

- Implanturi feromagnetice sau electronice de ureche internă

- Fragmente metalice (aşchii) feromagnetice, implanturi metalice feromagnetice


(pentru câmpuri magnetice înalte)

Contraindicații relative:

- Pompă de insulină

- Implant valvular cardiac (în câmpuri magnetice înalte)

- Neurostimulator

- Clipsuri vasculare (extracerebrale)

- Claustrofobie

- Tatuaje cu vopsele feromagnetice (în câmpuri magnetice înalte pot provoca


iritaţie şi inflamaţie locală a pielii).

RADIOLOGIA CONVENŢIONALĂ
Examinarea radiologică (RX) este o metodă iradiantă, ce foloseşte raze X. Aceasta
presupune obţinerea unor imagini 2D ale structurilor anatomice.

Mamografia constă în radiografierea glandei mamare utilizând doze reduse de


raze X.Este o examinare radiologică convenţională şi este una din cele mai
utilizate şi comune metode de investigaţie imagistică cu specific senologic
practicată în medicina curentă.Metoda de examinare radiologică este atraumatică,
dar poate fi uşor neplăcută. Această metodă permite obţinerea imaginilor structurii
anatomice a sânului cu ajutorul radiaţiilor X, în vederea diagnosticării cu acurateţe
a afecţiunilor mamare. Aplicabilitate largă pentru o mare varietate de afecţiuni
mamare (noduli/ tumori ,etc.). Sensibilitatea examinării este de aproximativ 80-
90%(2). Presupune realizarea unui clişeu radiologic a zonei examinate, pe suport
film sau digital, prin expunerea controlată a pacientului la un fascicul de radiaţie X
care sensibilizează în mod diferenţiat un suport fizic specific sau un senzor-
traductor digital, pe baza ratei de absorbţie a radiaţiei X în ţesut.

Radioprotecţia pacienţilor este foarte importantă, iar primul principiu este


justificarea examinărilor radiologice şi imagisrice.Sistemele radiologice
moderne dispun de sisteme de autocorecţie şi control prin care reduc la maximum
expunerea pacientului la fasciculul de radiaţie X şi, de asemenea, limitează radiaţia
dispersată.

Pregătirea pacientelor:

• Examinările radiologice mamografice nu necesită o pregătire prealabilă


specifică a pacientelor.
• În cazul femeilor fertile, examinarea se realizează numai într-o anumită
perioadă a ciclului menstrual. Medicul specialist va prezenta pacientei
detaliile referitoare la această perioadă.
• Pacientele cu implanturi mamare trebuie să informeze personalul de
specialitate înaintea efectuării investigaţiei, despre acest aspect.

Mamografia digitală este o metodă imagistică care ajută la depistarea


neoplasmului mamar şi este indicată fiecarei femei care a trecut de vârsta de 40
ani.Este principala metodă utilizată în diagnosticul leziunilor mamare şi singura
tehnică imagistică folosită pe scară largă pentru screening-ul cancerului de sân.
Sensibilitatea examinării poate merge până la peste 90% în cazul sânului cu
structură adipoasă. Intr-un sân dens sensibilitatea examinării poate să scadă până la
sub 50%.Mamografia digitală este superioară mamografiei analogice prin rezoluţia
imaginii, evidenţiind mai bine formaţiunile milimetrice suspecte, modificări ale
arhitecturii sânilor, asimetrii între cei doi sâni precum şi prezenţa de calcificări sau
de focare de microcalcificări, care sunt semne precoce de cancer mamar.

Controlul mamografic se poate face anual sau la 2 ani, la indicaţia medicului


specialist, în funcţie de particularitaţile şi patologia fiecarei femei.

La femeile cu sânul dens, cu formaţiuni incerte la mamografie sau la cele cu


modificări ale arhitecturii mamare se indică completarea cu tomosinteza mamară şi
ecografie mamară.

Detectabilitatea mamografică a cancerului de sân depinde de dimensiunea tumorii,


tipul de creştere, subtipul histopatologic şi parenchimul mamar adiacent leziunii.
Sensibilitatea globală a mamografiei este excelentă în sânul adipos şi redusă în cel
dens, glandular. Astfel se explică rezultatele unor studii care releva că 9% din
cancerele palpabile sunt de asemeni nedetectabile prin această tehnică imagistică.

Deoarece mamografia este proiecţia suprapusă a tuturor imaginilor date de


elementele constitutive ale sânului, cancerul va fi mai greu de depistat într-un sân
dens, alb (opac), în special dacă nu există semne indirecte care să atragă atenţia
asupra unui proces malign (distorsiune arhitecturală sau microcalcificari). Datorită
acestor variaţii în aspectul mamografic normal, de-a lungul timpului s-au încercat
diverse clasificări ale tipurilor de sân. Clasificarea acceptată astăzi este cea
publicată de The American College of Radiology, în The Breast Imaging
Reporting and Data System (ACR, BI-RADS) în 2015, care descrie patru tipuri de
sân normal, numerotate ACR 1-4:

a.Predominat adipos (< 25% tesut glandular) = ACR 1

b.Glandular dispersat (25% – 50% tesut glandular) = ACR 2

c.Heterogen dens (51% – 75% tesut glandular) = ACR 3

d.Intens dens (> 75% tesut glandular) = ACR 4

Semnificaţia acestei clasificări este de a atenţiona clinicianul asupra faptului că


într-un sân dens, abilitatea mamografiei de a depista un cancer de dimensiuni mici
este redusă. Având în vedere incidenţa ridicată a cancerului de sân, stabilirea
precoce a diagnosticului constituie o problemă de însemnatate capitală.
Descoperirea neoplasmelor mamare în stadii incipiente este esenţială pentru reuşita
terapeutică.
Indicaţii

Peste vârsta de 50 de ani ca metodă de screening (la noi 50-69 ani) , pentru
depistarea cancerului mamar infraclinic, se recomandă examen mamografic
anual.Pentru pacientele peste 35 ani la care se palpează noluli mamari este
recomandată mamografia. Sub 35 de ani, examinarea ecografică de prima intenţie
se completează cu mamografie în urmatoarele situaţii particulare:

• paciente simptomatice cu examen ecografic negativ (leziuni palpabile,


secreţii mamelonare suspecte, mastodinii trenante, retracţii sau îngroşări
tegumentare şi/sau mamelonare, eczeme ale mamelonului),
• paciente sub 35 de ani cu antecedente familiale de cancer mamar la vârste
tinere sau cu alţi factori de risc legaţi de existenţa unor neoplazii corelate cu
mutaţii genetice,
• evidenţierea ultrasonografică a unor leziuni suspecte,
• evidenţierea ecografica a unor modificari cu caractere sugestive de
malignitate,
• detectarea ultrasonografică de microcalcifieri ,
• examinare ecografică neconcludentă în cazul unor sâni mari, adipoşi, la
femei cu vârsta de peste 30 de ani.

Tehnica de examinare

Mamografia este considerată în prezent cea mai pretentioasa examinare


radiologică. Aparatul mamografic şi examinarea mamografică în sine trebuie să
întrunească anumite calităţi necesare unui diagnostic corect şi complet.
Compresiunea sânului este necesară din mai multe motive. Prin compresiune se
reduc artefactele de mişcare, scade grosimea sânului cu reducerea consecutivă a
dozei de iradiere, se obţine o uniformitate a densităţii optice, iar prin reducerea
distanţei sân-film se reduce „flow”-ul geometric. Pentru a evita disconfortul datorat
compresiunii şi edemului premenstrual, examinarea se face de preferinţă în
prima perioadă a ciclului menstrual.

• Incidenţe standard:
În mod standard se realizează două expuneri pentru fiecare sân,
incidenţa medio-laterală oblică (MLO), cea mai importantă, care permite
analiza glandei mamare în cvasitotalitate şi cranio-caudală (CC) care permite
o apreciere mai bună a cadranelor interne.
• Incidenţe suplimentare:
Incidenţele suplimentare (mărită, centrată, profil strict, rulată, tangenţială,
exagerat extern, exagerat intern, axilară) se recomandă atât pentru o mai
bună apreciere a morfologiei leziunilor depistate, localizarea exactă a
acestora, cât şi pentru eliminarea aspectelor artefactuale, secundare unor
sumaţii.

Parametrii mamografici urmăriţi:

• Structura sau densitatea sânului.


• Simetria de volum şi mărime
• Prezenţa de:
o opacităţi nodulare
o asimetrii de densitate focală sau difuză
o distorsiuni arhitecturale
o micro- şi macrocalcificări
o opacităţi “în bandă”
o radiotransparente
o imagini mixte
• Prezenţa de modificări perilezionale şi la distanţă.

Pentru aprecierea stabilităţii sau evolutivităţii modificărilor depistate, mamografiile


efectuate se compară cu examinările anterioare (stabilitatea unei leziuni este un
criteriu de benignitate).

La femeile cu sânul dens, cu formaţiuni incerte la mamografie sau la cele cu


modificări ale arhitecturii mamare se indică completarea cu tomosinteza mamară şi
ecografie.

Mamografia digitală cu tomosinteză este cea mai folosită metodă de diagnostic


indicată femeilor începând cu vârsta de 40 ani pentru depistarea precoce a
cancerului mamar.

Tomosinteza este o metodă de diagnostic care constă în scanarea sânului din


diverse unghiuri, prin rotaţia tubului lateral de acesta, după care sistemul
reconstruieşte secţiuni de 1 mm grosime prin întreg sânul.

Comparativ cu mamografia clasică, analogică, tomosinteza prezintă urmatoarele


avantaje:

• Poate decela leziuni mici, infracentrimetrice chiar şi în sânul dens datorită


clarităţii imaginii şi lipsei suprapunerii ţesutului glandular;
• Vizualizează cu acurateţe focarele de microcalcificări, acestea fiind semne
precoce de neoplasm mamar, pe care ecografia nu le poate identifica;
• Reduce probabilitatea unor rezultatele fals pozitive;

Indicaţiile mamografiei sunt urmatoarele:

1. Pentru controlul periodic;


2. S-a descoperit o umflatură la sân la autoexaminarea sânilor;
3. A apărut o scurgere mamelonară anormală, mamelonul retractat, o zonă de
piele cu aspect de coajă de portocală, dureri în axilă;
4. La un control postoperator;
5. Există antecedente familiale de cancer de sân sau ovarian;
6. Nodul deja diagnosticat care ridică o suspiciune.

Când vorbim despre bolile țesutului mamar, gândul ne duce cel mai probabil la
cancerul de sân. De ce? Pentru că, din păcate, datele clinice ne arată faptul că
incidența cancerului de sân a crescut lent, dar continuu, în ultimele decade.

Pentru depistarea precoce a cancerului mamar, cea mai importantă investigație


paraclinică rămâne mamografia. Orice femeie peste 40 de ani ar trebui să efectueze
o mamografie la un interval de 1-2 ani (7).

Mamografia nu este dureroasă! Poziționarea corectă a sânului este cheia efectuării


unei mamografii corecte și fără durere, pacienta simțind o tensiune ușoară în sân în
timpul compresiunii, aceasta fiind necesară pentru a vizualiza întreg țesutul
mamar.

De ce mamograful digital cu tomosinteză este cel mai performant aparat?


Deoarece tomosinteza este o investigație specială mamografică de ultimă
generație, ce produce imagini tridimensionale ale sânului, utilizând doze mici de
radiații Rx şi poate depista forme de cancer mamar în stadii incipiente.

Tomosinteza sânului sau mamografia 3D este cea mai modernă tehnică de


screening şi de diagnostic al cancerului de sân în stadii incipiente.

Deşi foloseşte o doză de iradiere comparabilă cu mamografia 2D, tomosinteza


sânului se diferenţiază prin mobilizarea tubului generator de radiaţii X în
jurul sânului. Aparatul obţine astfel imagini din unghiuri multiple care sunt apoi
recompuse într-o serie de secţiuni fine, de 1 mm, de înaltă rezoluţie. Se obţine o
mai bună delimitare a arhitecturii interne a sânului, furnizând medicului imagist o
foarte bună vizibilitate a detaliilor ţesutului mamar şi facilitând confirmarea că
ţesutul glandular normal suprapus nu conţine o leziune.

Mamografia 3D

Creşte cu 41% rata de detecţie a cancerului mamar, în special a cancerului


invaziv

Scade cu 15% nevoia ca pacientei să i se facă biopsie mamară sau teste adiţionale
în cazul rezultatelor fals pozitive. Scad astfel anxietatea aşteptării rezultatului şi
costurile unor teste inutile

Are o acurateţe foarte bună în a determina mărimea, forma şi localizarea


anomaliilor

Este adecvată în cazul tuturor femeilor, mai ales a celor cu ţesut mamar dens.

Tomosinteza sânului reduce semnificativ rezultatele incerte

Cercetătorii şi medicii clinicieni sunt preocupaţi să imbunatăţească acurateţea


metodelor de screening al cancerului de sân. Cancerul de sân poate fi depistat şi
mai devreme? Anomaliile ar putea fi vizualizate şi mai clar? S-ar putea reduce
numărul de biopsii inutile?

Tomosinteza sânului a fost gandită pentru a rezolva limitările mamografiei


convenţionale digitale. Deşi este o foarte bună modalitate de screening,
mamografia digitală singură, nu este eficientă. Tomosinteza a fost introdusă în
screening tocmai pentru a reduce rata cancerelor de interval – acele cancere
depistate în intervalul dintre doua examinări. Studiile au arătat că mamografia cu
tomosinteză are avantaje superioare mamografiei digitale, cu o rată mai mare a
identificării leziunilor canceroase şi o reducere importantă a investigaţiilor
suplimentare inutile.

Şi în efortul diagnostic, alături de alte metode imagistice, tomosinteza sânului şi-a


dovedit utilitatea, conform numeroaselor studii effectuate.

Tomosinteza sânului îmbunătăţeşte identificarea cancerului mamar de


dimensiuni mici care poate fi omis la mamografia digitală convenţională. Cel mai
mare studiu până în prezent, efectuat de Dr. Friedewald et al. şi publicat în 2014 în
Jurnalul Societaţii Medicale Americane a comparat 281.187 de mamografii
convenţionale cu 173.663 de mamografii cu tomosinteză realizate în multiple
centre de imagistică. Studiul a arătat că tehnologia prin tomosinteză determină:

• O creştere semnificativă cu 41% a ratei de identificare a cancerului de sân


invaziv
• O creştere semnificativa cu 29% a ratei de identificare a tuturor tipurilor de
cancer de sân (in situ şi invaziv)

De ce este important acest aspect? Cancerele depistate când au dimensiuni mici


necesită mai puţine intervenţii chirurgicale invazive, chimioterapie mai puţin
toxică şi permit utilizarea tehnicilor chirurgicale care conservă sânul, toate acestea
ducând la îmbunatăţirea rezultatului şi a calităţii vieţii pacientelor.

Mamografia cu contrast.

Datorită fenomenului de difuzie a substanţei iodate radioopace se poate realiza o


evidenţiere clară a celulelor tumorale, chiar şi într-o neovascularizaţie săracă.
Astfel explicăm vizibilitatea mai bună obţinută la mamografia cu contrast(CESM).

Există dezavantaje sau limitări ale mamografiei cu substanţa de contrast?

1. Ca în orice tip de injectare a unei substanţe de contrast, persoanele alergice


în general, mai ales la substanţele de contrast iodate, necesită o pregătire
medicamentoasă prealabilă. Există posibilitatea apariţiei unor reacţii
anafilactice la substanţa de contrast fiind raportate la cca 1/100.000 până la
1/200.000 dintre pacienţii examinaţi.
2. Existenţa unor boli renale cu afectarea filtrării glomerulare sau insuficienţa
renală contraindică utilizarea substanţei de contrast iodate.
3. Există limite în diagnosticarea adenopatiei suspecte-întrucât aceasta nu poate
fi prinsă la compresie.

Galactografia - examen radiologic ce constă în vizualizarea canalelor galactofore


(prin care se scurge laptele), după injectarea unei substanţe de contrast. Furnizează
informaţii legate de localizarea eventualelor chisturi minuscule. Este indicată în
cazul unei scurgeri de sânge dintr-un por al mamelonului, nefiind dureros sau
necesitând spitalizare sau anestezie.

Ultrasonografia (ecografia) este o metodă eficientă de diagnostic imagistic


care utilizează ultrasunete de înaltă frecvenţă pentru evaluarea anatomică
(ecografia 2D) şi hemodinamică (ecografia Doppler) a structurilor glandei mamare
şi axilei (1).

Ecografia mamară este metoda de elecţie pentru depistarea leziunilor în sânii cu


structura predominent fibro-glandulară fiind metoda de prima intenţie pentru
investigarea mamară la femeile tinere, înaintea vărstei de 40 ani, precum şi un
examen complementar mamografiei, obligatoriu la femeile care păstrează acest tip
de structură şi după vârsta de 40, la această categorie de vârstă examenul
mamografic radiologic ramânând obligatoriu pentru depistarea focarelor de
microcalcificări suspecte - semn indirect şi foarte incipient asociat unor leziuni
maligne mamare.

Ecografia mamară este utilă pentru obiectivarea leziunilor depistate mamografic,


precum şi pentru diferenţierea lor, având o specificitate crescută faţă de
mamografie, care rămâne o metodă mai sensibilă (ecografia poate face diferenţieri
de structura lichid / solid). Ecografia mamară este utilă şi pentru studiul
caracterelor limfonodulilor axilari.

Ecografia mamară vizualizează imagini chistice începând de la 1 - 2 mm diametru


şi leziuni solide de 5 mm diametru, rămânând însă cea mai subiectivă dintre toate
metodele imagistice .Ecografia mamară este o metodă non-invazivă, nedureroasă și
neiradiantă de analiză a sânului cu ajutorul ultrasunetelor, singura metodă relevantă
pentru femeile cu vârsta sub 35 de ani la care ţesutul glandular mamar este prea
dens pentru a putea obţine rezultate concludente despre sănătatea sânilor cu
ajutorul mamografiei. Specialiștii recomandă femeilor, indiferent de vârstă, să
efectueze anual o ecografie de sân, ca metodă de prevenţie a cancerului de sân.

Când se efectuează ecografia mamară:

• pentru screening-ul cancerului mamar la femeile cu vârsta până în 40 de ani


și completarea examenului mamografic la femeile cu vârsta peste 40 de ani
• pentru descrierea formațiunilor benigne și maligne ale sânului
• este foarte utilă în ghidarea biopsiilor şi a procedurilor intervenţionale
mamare ( localizarea preoperatorie a leziunilor) (1).
• în puncția evacuatorie formațiunilor chistice mamare.

Ecografia este o metodă complementară esenţială examenului clinic şi


mamografic, utilă nu numai în diferenţierea leziunilor chistice faţă de cele
solide, ci şi în caracterizarea suplimentară a maselor mamare. Marea
majoritate a maselor mamare cu aspect de opacitate mai mare de 5 mm pe
imaginea mamografică pot fi vizualizate ecografic dacă medicul are
suficientă experienţă în ecografia mamară, dacă se utilizează aparate de
înaltă performanţă şi se focalizează examinarea ecografică în zona de
suspiciune mamografică.

Ecografia mamară a devenit odată cu progresele înregistrate în acest domeniu, o


metodă de diagnostic tot mai utilizată în serviciile de senologie. În evaluarea
leziunilor mamare, ultrasonografia este considerată complementară mamografiei.

Majoritatea neoplasmelor de sân pot fi depistate prin ambele metode, unele însă se
pot vizualiza doar mamografic iar altele doar ecografic. Ecografia este o metodă
imagistică larg accesibilă, neinvazivă şi performantă, care se poate aplica în orice
perioadă a ciclului menstrual, adesea efectuându-se după examenul clinic şi
mamografic.

Utilitatea ecografiei include evaluarea:

• leziunilor descoperite la examenul clinic sau mamografic,


• sânului la femeile sub 30 ani (examinare de prima intenţie),
• sânului dens (mamografic opac),
• leziunilor nepalpabile care apar ca imagini mamografice nespecifice,
• formaţiunilor periferice care nu pot fi examinate mamografic,
• modificărilor depistate la gravide sau în perioada de alăptare.

În cazul formaţiunilor tumorale, ecografia este utilă şi în ghidarea manoperelor


intervenţionale; contribuie la stadializarea afecţiunii (extensia locoregională,
prezenţa şi caracterul limfonodulilor), precum şi la controlul repetat al evoluţiei
acestora sub tratament.

Ecografia Doppler

Utilizarea ecografiei Doppler la nivelul sânului a fost descrisă pentru prima dată de
catre Wells, în anul 1997. Aparatele cu rezoluţie înaltă şi sensibilitate pentru
fluxurile lente, au făcut posibilă aplicarea ultrasonografiei Doppler în studiul
patologiei glandei mamare, permiţând de asemenea detectarea semnalului vascular
în parenchimul mamar normal.

Ultrasonografia Doppler continuu a fost prima metodă care a relevat existenţa unor
modificări subtile ale fluxului sanguin mamar în funcţie de perioada ciclului
menstrual şi a demonstrat simetria acestor modificări la majoritatea femeilor.
Metoda cea mai utilizată în cercetarea fluxului sanguin din leziunile focale mamare
este ecografia Doppler color. Angioultrasonografia sau ecografia power Doppler
utilizează un parametru fizic fundamental diferit de Doppler-ul pulsat. Prin aceasta
tehnică se analizează amplitudinea semnalului reflectat şi nu frecvenţa acestuia,
estimându-se practic volumul celulelor sanguine în mişcare şi nu viteza lor.
Sensibilitatea acestei metode este considerabil mai ridicată pentru fluxurile lente,
vitezele cele mai mici detectate ajungând la 0,4 mm/sec.

Acuze subiective : - durere (mastodinie)

- tensiune

- sindrom premenstrual

- cancerofobie

Acuze obiective : a) prezenţa nodulilor

b) secreţie mamelonară : galactore sanguinolentă, verde-


albastruie

c) modificări cutanate

d) modificări mamelonare

Fără acuze : a) screening

b) factori de risc
c) controlul sânului restant
d) controlul sânului controlateral
e) punct de plecare - metastaze

Examinarea sânului : a) inspecţie - în oglindă

b) palpare
Inspecţia: - pacienta în poziţie ca pentru radiografie toracică

- pacienta cu braţele întinse şi puţin aplecată


Palpare: - concentric

a) radial - în ortostatism
b) decubit dordal
c) subclavicular , supraclavicular pt. adenopatii inflamatorii sau
tumorale
d) laterocervical

Indicaţii ale mamografiei

- paciente peste 40 ani: - radiografic sânul apare radiotransparent

- sân cu tesut adipos

Indicaţiile ecografiei

- paciente sub 40 ani

- sân mic sau dens

Mamografii : 18 X 24 ; 24 X30 ;

regim de lucru : 28-35 kV , 80-100 mA

Anatomie

− localizare între coasta 2 - 7


− 20 lobi glandulari cu un duct galactofor principal
− retroareolar ductele prezintă ampule
− ramificaţii : - interlobare
- intralobulare - acini glandulari

− glanda mamară este separată de muşchiul pectoral printr-un strat de ţesut adipos
− sânul în timpul ciclului menstrual prezintă modificări
− odată cu ovulaţia, glanda mamară prezintă edem
− glanda trebuie examinată înaintea ovulaţiei
− tesutul glandular dispare cu vârsta
Ecografic
− transductoare de 7-15 MHz
− muşchiul pectoral sa fie foarte bine vizualizat
− transductoarele pot fi lineare sau sectoriale
− se scanează întreaga zonă mamară + regiunile supraclaviculare
1. Tesutul subcutanat: - banda hiperecogena 5-20 mm
- grosimea sa fie uniformă

- sau 2 benzi paralele - una hiperecogene cu una


hipoecogena dată de derm

2. Tesutul adipos premamar: - structuri lobare hipoecogene desparţite de


structuri hipoecogene

- strat de sine stătător

3. Parenchimul glandular propriu-zis:


- hiperecogen

- ductele galactofore apar ca ducte sau ovalare, în funcţie de


transductor ; retroareolar sunt dilatate

- diametrul este variabil: 5-10 mm dacă aspectul este uniform la ambii


sâni

- dacă sunt cu dimensiuni diferite - diagnostic de ectazie ductală (


displazie )

4. Ţesutul adipos retromamar: - lobuli grăsoşi cu forma diferită în funcţie de


mişcarea transductorului
5. Muşchiul pectoral
6. Coaste - benzi scurte hiperecogene cu con de umbra - în secţiuni
transversale

În urma investigațiilor imagistice, pot fi descoperite leziuni mamare suspecte


(nodul/tumoră mamară). În aceste cazuri, singura metodă care poate stabili cu
certitudine diagnosticul este puncția biopsie de sân.

Puncția biopsie ecoghidată este o metodă efectuată cu anestezie locală, pacienta


nu simte durere și nu rămâne internată. Fragmentele obținute din țesutul tumoral
sunt studiate la microscop și numai în acest fel putem diferenția cu certitudine
leziunile benigne de cele maligne (canceroase), obținând astfel un diagnostic
precis.

Modulul 1. C :

Elastografia este o noua metodă de diagnostic diferenţial al tumorilor


maligne faţă de cele benigne, asociată ecografiei.

Elastografia studiază elasticitatea ţesuturilor din jurul unei leziuni cu aplicaţie


majoră în diferenţierea benign (necanceros) / malign (canceros). Leziunile benigne
deplasează dar nu invadează structurile din jur, acestea rămânând cu elasticitate
normală, spre deosebire de leziunile maligne dure, care infiltrează şi rigidizează
structurile vecine, această diferenţă fiind obiectivată în modul elastografic prin
creşterea ariei de proiecţie a leziunilor maligne, corespunzator infiltrării ţesuturilor
din jur.Majoritatea neoplasmelor mamare sunt mai dure decât ţesuturile normale
adiacente.

In ultimele decade au fost propuse mai multe tehnici ultrasonografice sau IRM de
estimare a răspunsului mecanic a ţesuturilor la o excitaţie externă. Principiul care
stă la baza sonoelastografiei este deplasarea mai redusă aparută în ţesuturile dure
supuse unei compresiuni uşoare comparativ cu cea rezultată în structurile moi.
Astfel, măsurând deplasarea ţesuturilor indusă de o compresiune aplicată prin
intermediul transductorului putem estima duritatea structurilor. Deplasarea maximă
a ţesuturilor în timpul elastografiei se produce în direcţia ultrasunetelor, în sens
longitudinal. Azi, datorită progreselor tehnice înregistrate sonoelastografia poate fi
efectuată în timp real, cu acelaşi transductor cu care se realizează şi ultrasonografia
clasică.

Sonoelastografia aduce informaţii dificil sau imposibil de obţinut prin


ultrasonografia convenţională, fiind o metodă imagistică utilă în diferenţierea
maselor mamare în asociere cu mamografia şi ecografia în scara gri şi Doppler.
Aplicarea sonoelastografiei în patologia glandei mamare este facilă datorită
posibilităţii efectuării unei compresiuni uşoare la acest nivel. Imaginea
elastografică este obţinută prin compararea datelor ultrasonografice rezultate
înainte şi după compresiunea uşoara cu transductorul a zonei de interes. Imaginea
elastografică este codificată color sau în nivele de gri în funcţie de aparatul
utilizat.Ariile dure, incompresibile se deformează mai greu şi sunt redate pe
imaginea elastografică în albastru sau nuanţe de gri închis, în timp ce zonele moi,
elastice sunt redate în roşu sau nuanţe strălucitoare, luminoase, gri deschis.
Tumorile maligne apar caracteristic întunecate şi de dimensiuni mai mari
comparativ cu imaginea în ecografia clasică, secundar reacţiei desmoplastice
asociate. Elastografia este o metodă simplă şi rapidă care poate îmbunătăţii
specificitatea examinării ultrasonografice convenţionale (morfologice) în cazul
leziunilor nodulare cu scor BIRADS 3 şi 4 A, cu scăderea numărului biopsiilor şi a
re-examinărilor inutile. Limitele elastografiei constau în imposibilitatea efectuării
unei compresiuni adecvate în cazul hematoamelor, a implantelor mamare sau a
unui parenchim mamar fibros. Elastografia nu este indicată în evaluarea
modificărilor postoperatorii, a leziunilor difuze sau a celor care depăşesc în
dimensiune câmpul de scanare.

Screeningul cancerului de sân

Examenul screening efectuat cu ajutorul mamografiei şi al medicilor radiologi


special antrenaţi, permite detectarea precoce a cancerului, când tratamentul
cancerului de sân are cea mai mare rată de succes.

Mamografia poate detecta peste 85% din tumorile sănului şi rezultatele sunt mai
bune dacă screeningul este corelat cu examinarea fizică.
Este evident că examenul screening la femeile peste 50 de ani reduce numărul de
decese datorate cancerului de sân.

Este un avantaj real diagnosticarea cancerului de sân într-un stadiu cât mai precoce
, într-o fază în care este posibilă îndepartarea doar a unei parţi mici de glandă
mamară, cu o probabilitate mai mare de vindecare.

Indicaţiile screeningului:

Societatea Americană pentru Cancer recomandă tuturor femeilor care nu prezintă


nici un fel de simptome şi care nu detectează noduli mamari să urmeze aceste
indicaţii:

– dupa 20 de ani să-şi facă autoexaminarea sânilor (să-şi palpeze sânii) o dată pe
lună.
– femeile cu vârste cuprinse între 20 si 40 de ani trebuie să fie examinate de către
un medic la fiecare 3 ani şi anual dupa ce împlinesc 40 de ani.
– prima mamografie, de bază, se efectuează între 35-40 de ani
– pentru femeile cu vârste cuprinse între 40-49 de ani mamografia se efectuează la
fiecare 1-2 ani
– dupa 50 de ani, mamografia trebuie sa se facă anual.
Femeile care au un istoric personal sau familial de tumori mamare trebuie să
colaboreze cu doctorul lor şi să se programeze pentru examinare mai frecvent.
Oricum, ţesutul mamar la femeile mai tinere (mai tinere de 30 de ani) este mai
dens, ceea ce face mai dificilă detectarea micilor modificări ce pot să apară pe
mamografie.
Aceste femei pot face examen screening pentru tumorile mamare cu ajutorul
ecografiei o dată la fiecare 2-3 ani.