Tehnica mamografiei Snul are aspect variabil n funcie de starea fiziologic, vrsta tratamentul hormonal substitutiv administrat postmenopauz.

auz. Elementele anatomice ale snului vizibile la examenul mamografic muchiul pectoral, mamelonul i tegumentul, esutul fibro-glandular, vasele sangvine, limfatice, ganglioni(1). esutul fibro-glandular normal esutul conjunctiv i fibroza - opaciti intense, omogene respectiv lineare, neregulate esutul gras - hipertransparent; arhitectura fibroas a snului va fi cu att mai bine vizibil cu ct esutul gras este mai abundent Dificultatea examenului mamografic - diferenierea ntre aspectele de sumaie ale elementelor fibroase i anomaliile arhitecturale sau reaciile stromale determinate de tumori. Opacitatea care se modific n diferite incidene i la compresiunea localizat este determinat de sumaie, nefiind o opacitate tumoral(2). Cantitatea de esut fibro-glandular i adipos variaz n funcie de vrst; femeile tinere au mai frecvent sni deni, cantitatea de esut glandular scade progresiv cu vrsta la menopauz snul are structur adipoas la persoanele ce nu fac tratament hormonal substitutiv. Densitatea esutului mamar trabuie inclus n buletinul mamografic deoarece aceasta influeneaz detecia leziunilor. Sensibilitatea mamografiilor 80% n cazul snului cu structur adipoas scade la 30% n cazul snului dens. Hidratarea snului influeneaz vizibilitatea structurii fibroglandulare modificrilor patologice esutul conjunctiv are aspect imprecis opacitile pot fi invizibile n funcie de gradul de hidratare mamografia trebuie executat n primele 10 zile ale ciclului menstrual Involuia lobulilor ncepe de la 35 ani, se intensific spre menopauz, apoi ncetinete. Densitatea snilor este influenat de volumul acestora (scade la femeile supraponderale, oricare ar fi vrsta lor) paritate Modificrile determinate de tratamentul hormonal substitutiv - la femei de 50-65 ani densificare armonioas, moderat i simetric a snului n 30% din cazuri

Muchiul pectoral trebuie s fie vizibil pe incidena oblic n toate cazurile pe incidena cranio-caudal la 30-50% dintre paciente. Tegumentul normal grosimea sub 2,5 mm; porii cutanai sunt vizibili pe mamografiile cu contrast bun.

Mamografia Sensibilitate - 80-90% Specificitatea relativ mic 20% Sensibilitate i specificitate bune n depistarea cancerului de sn, dependente de vrsta pacientei (40-50 ani) Rezultatele depind foarte mult de calitatea tehnic i de experiena radiologului Examen iradiant de analizat eficiena examenului care variaz funcie de vrst Indicatiile mamografiei diagnostic i screening peste 40 ani Metoda de screening n depistarea cancerului mamar infraclinic (microcalcificari, noduli nepalpabili) Caracterizarea maselor palpabile (>40 ani) Pt. anomalii detectate la persoane mai tinere de 40 ani poate fi efectuata n asociere cu ecografia, n cazuri selecionate Controlul sanului controlateral la pacientele cu TM sin in antecedente Limitile mamografiei 1. 2. 3. 4. 5. 6. O parte din TM sunt invizibile mamografic Particularitati individuale Specificitate scazuta Sensibilitate scazuta - sin dens omogen Exista si rezultate fals pozitive pt. cancer (5-10%) Dificil de efectuat 1. implantelor de silicon 2. Postoperator, postradioterapie 7. Artefacte pudra ,talc, deodorante sau postinterventionale Pregatirea pacientei pentru examenul mamografic Efectuarea examinarii la cca 7 zile de la declansarea menstruatiei pt. reducerea disconfortului Intreruperea THS cu 2 saptamini inainte de examinare Evitarea cofeinei 1 saptamina inaintea examinarii Evitare produse cosmetice ce contin talc (Aluminiu) axilar sau pe sn Indepartare bijuterii, ochelari Dezbracarea pacientei Aduce mamografiile anterioare pt. comparatie si ecografiile mamare recente 2

Incidene 2 incidene standard - MLO = incidenta oblica - CC = incidenta cranio-caudala Incidene suplimentare - ML/ LM = incidenta laterala - CC exagerat lateral sau medial Incidene speciale - incidente cu compresiune localizata - marite - tangentiale - rulate - ,,in val - ,,Cleopatra Incidena oblic MLO evidentiaza mai bine cadranul SE si axila De rutina in screening Examineaza cea mai mare cantitate de tesut mamar Tehnica -caseta paralela cu planul muschiului pectoral - oblicitatea casetei 30-60 (in fct. de inaltime) - virful casetei - in unghiul posterior al axilei - pacienta la 45 fata de aparat - sanul etalat in sus si in afara - se comprima snul - mamelonul proirctat in afara sin - detasarea santului submamar Execuie corect Centrare corecta Compresie adecvata Prindere adecvata a muschiului pectoral Mamelon in profil Deschiderea corecta pliului inframamar Incidena cranio- caudal Tehnic Expune snul de sus in jos Caseta la 0, paralel cu planul orizontal

Ridicam snul pina ajunge paralel cu planul orizontal Ridicam caseta pina la nivelul santului submamar Comprimam tinnd snul etalat, cu mamelonul in profil Evitam formarea de pliuri tegumentare Sinul controlateral indepartat Pacienta ratita pina caseta atinge sternul Bratul de aceeasi parte in extensie, cu mina in supinatie Execuie corect Sn corect pozitionat si compresia aplicata Intreg tesutul mamar inclusiv medial e cuprins Muschi pectoral vizibil -50% din cazuri Incidena latero-lateral - incidenta latero-medial Tubul la un unghi de 90 Virful casetei la nivelul incizurii suprasternale Sternul pacientei in contact cu muchia casetei, gtul n extensie i brbia aezat pe muchia superioar a casetei Se ridic esutul mamar mobil n sus i nspre linia median Se ncepe rotaia pacientei nspre caset Compresorul se aduce pn la nivelul m. Latissim, apoi se ridic braul pacientei i se aeaz deasupra casetei, cu cotul flexat Se continu rotaia pacientei => snul n poziie real de profil, centrat pe caset Se deschide anul inframamar prin uoara tragere n jos a es. abdominal - incidena medio-lateral Tubul la 90 Braul pacientei pozitionat deasupra casetei Se trag snul i m. pectoral n sus i n afar Cnd compresorul depaseste planul sternului, rotim pacienta pn snul este pozitionat de profil Comprimam Detasam santul submamar Incidena cranio+caudale exagerate CC exagerata lateral - portiunea medial sinului nu se vizualizeaza - pentru leziuni palpabile / modificari mamografice (MLO) in prelungirea axilara CC exagerata medial - pentru leziuni interne, situate in vecinatatea peretelui toracic Tehnic Se pozitioneaz pacienta iniial ca pt. CC 4

Se rotete corpul pacientei astfel nct partea externa respectiv interna a snului este plasat pe caset Umerii sunt la acelai nivel Incidena axilar utila pt. prelungirea axilara Tubul e nclinat astfel incit caseta este paralela cu prelungirea axilar Braul este plasat peste marginea casetei cu cotul ndoit pt. a relaxa pectoralul pozitioman prelungirea axilar a snului pe caset si comprimam Incidena n val pt. leziuni profunde, interne, localizate in apropierea peretelui toracic ambii sini + pliul intermamar plasate pe caset Se ridic ambii sni (manevra se efectuez din spatele pacientei) , Se poziioneaz pe caset, trgndu-se tot esutul medial bilateral nspre anterior expunere manuala

Incidena Cleopatra - pt. leziuni in prelungirea axilara - incidenta cranio-caudala cu tubul inclinat la 5, mina controlaterala ridicata, in extensie Incidena rulat Indicatii-localizarea unei leziuni vizibile doar intr-o incidenta - diagnostic diferential leziune reala / suprapunere Direcie de rulare spre dreapta: Lez. localizat superior - se deplaseaz la dreapta Lez. localizat inferior se deplaseaz la stanga Tehnic Pacienta se poziioneaz ca la incidena care a evideniat iniial anomalia Pe film se poziionez un marker ce indic direcia de rulare Snul se prinde cu ambele mini, i se ruleaz ntre mini esutul mamar n direcii opuse. Compresiunea va menine snul rulat Compresiunea focal poate fi asociata mrirea imaginii focar mic poate fi folosit att incidenta CC ct i MLO Indicatii - dg. dif. lez. reala / superpozitie 5

- leziuni profunde - demarcare mai buna a conturului maselor / microcalc. Tehnic Se repozitioneaza snul folosind mna ca i compresiune si se marcheaz locul leziunii Dup determinarea poziiei anomaliei n sn, se aplic compresorul special pe aceast zon, Se diafragmeaz fasciculul de raze X pt. o mai bun vizualizare a structurilor( crete contrastul Cele 3 msurtori pentru determinarea poziiei leziunii: - profunzimea fa de mamelon a planului leziunii (1) - distana de la aceast linie la leziune pe incidena MLO i pe CC (2) - distana de la leziune la piele att pe MLO ct i pe CC (3) Incidena tangenial Indicatii - pentru calcifieri cutanate / subcutanate (benigne) Tehnica- marker radioopac tegumentar deasupra leziunii realizam un pliu de esut mamar intre markerul tegumentar si mamelon Inclinam tubul a.i.fascicolul sa fie tangential la marker comprimam expunere manuala (vizualizarea tegumentului) Leziunea este bine vizibila in tesutul celular subcutanat Incidene inversate Tehnic Tub la 180, pacienta cu faa la tub Se ridic anul inframamar Se ajusteaz nlimea casetei la nivelul marginii superioare a snului 6 se pot efectua att incidene CC ct i MLO tubul este rotat la 180 fa de incidena CC sau MLO standard mbuntaesc vizualizarea unor leziuni localizate superior (CC inversat) sau supero-intern (MLO inversat) prin reducerea distanei obiect-film sunt incluse astfel mare parte din esuturile fixe ale zonei supero-interne a snului CC inversat barbai - femei cu cifoz MLO inversat - pectus escavatum - pac. cu intervenii pe cord deschis - pac. cu pacemaker proeminent

Se aplic compresiunea de jos n sus Incidena mrit Indicatii - definire mai buna a contururilor - caracterizarea microcalcifierilor Folosim focarul mic pt. a diminua flou geometric Incidene speciale la pacientele cu implant mamar Situaie special , o provocare pt. tehnicianul radiolog Expunerea de rutin CC i MLO n acest caz necesit setarea manual a constantelor de expunere i a gradului de compresiune ( limitat de compresibilitatea implantului) Adiional se efectueaz si CC si MLO cu dislocarea implantului Implantul se mpinge posterior i superior nspre peretele toracic, esutul mamar este tras uor anterior de protez pe receptorul de imagine, fiind susinut n poziie de compresor ( implantul rmne astfel necomprimat) Aceast procedur de dislocare mbuntaete mult vizualizarea es. glandular mamar

Controlul calitii n mamografie Controlul calitatii ansamblului film caseta

Etichetarea filmului Filmele mamografice trebuie sa contina elemente de identificare pentru : - pacienta - institutie - mamograf ( cifre romane), etc. Identificarea casetei Fiecare ecran trebuie insemnat cu un numar unic de identificare : - aproape de marginea ecranului - cu marker permanent opac - cifre arabe - acelasi numar de identificare trebuie apoi inscris pe exteriorul fiecarei casete Alegerea filmului Filme speciale pentru mamografie

Ecrane intaritoare pentru uz mamografic, care sa corespunda din punct de vedere spectral sensibilitatii filmului Curenia ecranului Asigurarea ca ecranele si casetele mamografice sunt lipsite de particule de praf si murdarie care pot deteriora calitatea imaginii sau pot imita microcalcificarile Materiale folosite Solutie pentru curatat ecrane Carpe care nu lasa scame Perie din par de camila Perie anti-statica Spray cu aer Frecventa : Este determinata de : - mediul inconjurator si - gradul de utilizare Minim = 1x / saptamana Cand se observa defecte generate de praf pe o imagine, ecranele trebuie curatate imediat Utilizarea casetei - Casetele cu film-ecran necesita un interval minim de 15 minute intre incarcarea filmului in caseta si expunere, pentru ca aerul ramas intre film si ecran sa se poata evacua din caseta, rezultand un contact bun intre ecran si film - Un contact imperfect ecran-film va avea ca rezultat o imagine neclara in zonele cu contact slab ( diminuarea claritatii imaginii)

Controlul calitatii procesorului

Echipamentul necesar Sensitometru Pentru filmele mamografice, simplu emulsionate, banda sensitometrica se obtine expunand filmul pe emisia de lumina verde Densitometrul Cutie de filme destinata CC Termometru digital Diagrama de control

Imaginea fantom
Echipamentul necesar Fantom mamografic (~ echivalent unui san comprimat la 4.2 cm grosime, constand in 50% tesut glandular si 50% tesut adipos) Disc acrilic (4 mm grosime, 1 cm diametru) 8

Caseta si film de tipul celor utilizate clinic Lupa cu amplificare 2x sa mai mult Densitometru Grafic de control pentru fantom Fantomul contine: fibre cu diametre de 1.56, 1.12, 0.89, 0.75, 0.54, si 0.40 mm; grupuri de puncte cu diametre de 0.54, 0.40, 0.32, 0.24, si 0.16 mm; mase cu diametre descrescatoare si grosimi de 2.00, 1.00, 0.75, 0.50 si 0.25 mm Criterii de performanta recomanate - Nivelul de operare pentru densitatea optica de fond sa fie minim 1.40 - Nivelul de operare pentru diferenta de densitate sa fie minim 0.40 si sa nu varieze cu mai mult de 0.05 - mAs nu trebuie sa varieze cu mai mult de 0.15 Cauze ale schimbarii calitatii imaginii fantom si masurile corective necesare - Procesorul trebuie curatat si verificate solutiile - Lotul de filme se ajusteaza setarea densitatii optice - Generatorul de raze X se recomanda revizia Condiii de interpretare a mamografiilor Condiiile de vizualizare sunt influenate de: - ncpere i ambient - negatoscop Asigurarea condiiilor optime intr n atribuiile ntregii echipe: - medic - tehnician - fizician ncperea parametru msurat: Iluminarea - cantitatea de lumin care cade pe suprafaa negatoscopului (lux) lumin difuz, iluminare sub 50 lux fr surse de lumin puternic cu reflectare n negatoscop (natural, artificial) condiii ambientale: confort psihic, linite Negatoscopul Parametri: luminana - cantitatea de lumin emis de suprafaa negatoscopului (peste 3000 candela/m2 vs 1500 candela/m2 pt. negatoscoapele folosite n radiologia general) uniformitatea luminanei variaii acceptate 30% diafragmare corect Echipa de lucru Medic - implicare n ntreg procesul de control al calitii - sesizarea neconcordanelor

- msuri de restabilire a nivelului optim - asigurarea resurselor necesare

Tehnician Obiectiv - optimizarea i meninerea n condiii optime a negatoscopului, ncperii i ambientului Ritmicitate - sptmnal curarea ecranului verificarea cureniei verificarea luminozitii uniforme a ecranului verificarea diafragmrii verificarea iluminrii camerei Fizician obiective:- luminana negatoscopului - iluminarea camerei - optimizarea condiiilor ritmicitate: anual echipament necesar - fotometru

Testarea compresiei - Forta de compresie poate fi masurata adecvat utilizand un dispozitiv de masurare al fortei de compresie sau un cantar de baie (se utilizeaza materiale compresibile - ex. o minge de tenis - pentru a proteja dispozitivul bucky si mecanismul de compresie) - Daca valoarea fortei de compresie este indicat pe consola, trebuie verificat daca valoarea masurata corespunde celei masurate Valori limita : Forta maxima aplicata automat - 20 kg Frecventa: Anual Echipament: Mecanism de testare al fortei de compresie sau cintar de baie

10