ULTRASONOGRAFIE MAMARA

PRINCIPII FIZICE

Undele sonore sunt unde mecanice care

necesita un mediu de propagare

Mediile diferite au proprietati acustice

diferite
 CONCEPTE DE BAZA

Lungimea de unda
Viteza sunetului
Impedanta acustica
Atenuarea
Intarirea acustica
Efectul Doppler
LUNGIMEA DE UNDA

Reprezinta distanta
parcursa de unda sonora in
timpul necesar particulei
pentru a efectua o oscilatie
completa si a reveni la
pozitia initial de echilibru,
miscndu-se in acelasi sens
 VITEZA SUNETULUI
Distanta parcursa de unda in unitatea de timp
Viteza de propagare a sunetului intr-un mediu
omogen este constanta la o temperatura data si
depinde de caracteristicile mediului (densitate si
duritate)
Este mica in gaze, mai mare in medii lichide si cea
mai mare in medii solide
Nivelul de referinta penru ultrasonografia
diagnostica este 1540 m/sec
IMPEDANTA ACUSTICA

Defineste masura in care un mediu permite

propagarea ultrasunetelor
Se calculeaza ca produs intre viteza sunetului intr-
un anumit mediu si densitatea mediului respectiv
Valorile impedantelor au importanta in generarea
ultrasunetelor reflectate
Tesuturile moi au impedante asemanatoare (cca
1,6); aerul si osul au impedante mult diferite fata
de aceasta valoare
 ATENUAREA

Suma pierderilor de energie

acustica rezultand din
absorbtie (80%), difuzie si
reflexie (20%)
Este direct proportionala cu
patratul distantei parcurse si
cu frecventa fasciculului de
ultrasunete (ultrasunetele cu
frecventa mare sunt atenuate
rapid, dupa un parcurs scurt)
INTARIREA ACUSTICA
In mediile lichide atenuarea
este foarte redusa/absenta
La nivelul interfetei dintre o
structura lichidiana si una
solida se produce o returnare
masiva de ecouri
Interfata devine foarte ecogena
si aceasta ecogenitate se
propaga pe distante mici distal
de structura lichidiana in
mediul urmator, generand
fenomenul de intarire acustica
 EFECTUL DOPPLER
Defineste comportamentul lungimii de unda a
undei receptionate atunci cand sursa undei si
receptorul acesteia se afla in miscare relativa unul
fata de altul

Ultrasonografia Doppler studiaza frecventa

ecourilor, spre deosebire de ecografia
bidimensionala, unde informatia anatomica este
codificata de catre intensitatea ecourilor
EFECTUL DOPPLER
Fluxul sanguin este
stationar: FR = FE
Fluxul sanguin se
apropie de
transductor: FR>FE
Fluxul sanguin se
indeparteaza de
transductor: FR<FE
Frecventa diferentiala
(FD = FR FE) este
informatia de baza
obtinuta prin
EXAMINAREA DOPPLER

Cu emisie continua prezenta si sensul fluxului

sanguin
Cu emisie pulsatorie comportamentul fluxului
sanguin in arii restranse
Duplex Doppler ecografie 2D + Doppler
Doppler codificata color prezenta, sensul, viteza
si caracterul fluxului sanguin
Power Doppler intensitatea (puterea) semnalului
Doppler: prezenta fluxului sanguin si numarul de
hematii
 ECOGRAFIA MAMARA

Avantaje:
Cost redus
Examinare n timp real, neinvaziva
Rezolutie spatiala buna
Complianta mare
Lipsa iradierii
Nu depinde de ciclul menstrual
 ECOGRAFIA MAMARA

Abordarea pacientului:
Anamneza, examen clinic
Localizarea leziunii patologice
Caracterizarea aspectului US
Elaborarea diagnosticului/diagnosticelor difereniale
pe baza istoricului si a aspectului ecografic, +/- a
aspectelor mamografice
 ECOGRAFIA MAMARA

Metodologie de examinare:
Transductoare electronice cu rezolutie inalta,
7,5-15 MHz, cu emisie lineara
Imbunatatirea imaginii structurilor superficiale:
Presiunea aplicat
Pozitia pacientului
Examinare statica si dinamica
 ECOGRAFIA MAMARA

Moduri de examinare:
Modul 2D
Modul Doppler color, power
Modul 3D
+ agenti de contrast, elastografia
Examinare comparativa diferentierea normal patologic
Atentie la afectarea bilaterala, cu simptomatologie
unilaterala
APARATURA

Monitor
Gain
Focalizare
Marimea imaginii
Documentarea imaginii
 SETARI MONITOR

Amplitudinile diferite ale ecourilor sunt

evidentiate pe monitor ca nuante variate
de gri (128 sau 256)
Ochiul uman percepe cca 16 niveluri de
gri
Stralucirea si contrastul monitorului
trebuie astfel reglate incat sa permita
distingerea unui numar cat mai mare de
nuante de gri
SETAREA INTENSITATII
SETAREA CONTRASTULUI
 SETARI GAIN

Gain = amplificarea semnalului receptionat

Cresterea gain = cresterea cantitatii de
energie reflectata si amplificarea stralucirii
imaginii
TGC = time gain compensation =
compensarea pierderilor de energie prin
amplificarea selectiva a semnalelor in functie
de profunzimea de la care provin
SETAREA GAIN
SETAREA TGC
 FOCALIZARE

Optim focarul este situat in treimea

anterioara a zonei de interes
Zona focala = 1-2 cm
Transductoarele cu 2-3 focare acopera o
profunzime de 0,5 4 cm
 MARIMEA IMAGINII

Trebuie ajustata in functie de marimea

sanului astfel incat sa acopere cea mai
mare parte a ecranului, dar sa permita
vizualizarea peretelui toracic
Zoom doar pentru evaluarea leziunilor
focale de dimensiuni mici
 DOCUMENTAREA IMAGINII

Datele de identificare ale pacientului

Body marker planul sectional; lateralitatea;
localizarea
Stocarea imaginii: pelicula fotografica, film tip
roentgen, hartie termosensibila, inregistrare
video, stocare in memorie digitala
CALITATEA IMAGINII

Rezolutia: cantitatea de detalii oferite

- de detaliu (axiala, laterala)
- de contrast
- temporala
 REZOLUTIA AXIALA

Distanta minima intre doua interfete orientate

perpendicular pe directia de propagare a US,
care apar separat pe imaginea ecografica
Cu cat distanta este mai mica, rezolutia este
mai buna
- Depinde de lungimea spatiala a pulsului:
- LSP mica rezolutie buna
 REZOLUTIA LATERALA

Capacitatea de discriminare intre doua

interfete orientate paralel cu directia de
propagare a US
Depinde de largimea (grosimea) fasciculului
de US
Fascicul US ingust rezolutie buna
Ingustarea fasciculului prin focalizare
 REZOLUTIA DE CONTRAST

Capacitatea de discriminare intre ecouri

cu intensitati foarte apropiate
Scara nivelurilor de gri: cu cat aparatul
permite afisarea mai multor niveluri de
gri, cu atat se pot evidentia mai multe
detalii anatomice
REZOLUTIA TEMPORALA

Capacitatea metodei de a reprezenta

evenimente aflate in desfasurare rapida in
timp
In ecografia bidimensionala in timp real,
cu cat frecventa imaginilor este mai mare
cu atat rezolutia este mai buna
 ARTEFACTE
ARTEFACTE DE PROPAGARE
- Imaginea neclara
- False imagini suplimentare (volum partial,
fenomen de reverberatie, imagine in coada de
cometa, artefact de emisie secundara)
- Pozitionarea incorecta in sens lateral sau axial
(dedublari, imagini in oglinda)
 ARTEFACTE

ARTEFACTE DE ATENUARE

- Umbra acustica
- Umbra marginala
- Amplificarea acustica
- Amplificarea focala
 ARTEFACTE

ARTEFACTE SPECIFICE TH. DOPPLER

- Fenomenul de aliasing
- Imaginea in oglinda
- Scintilatia acustica
- Zgomote extrinseci
- Lipsa de culoare
 SURSE DE EROARE - APARATURA

Variatiile curentului de alimentare

Socurile electrice
Reglarea incorecta a setarilor: TGC, contrast si
luminozitate pe monitor
Rezolutia mica
Viciile de constructie
Dereglarea componentelor electronice
SURSE DE EROARE - EXAMINATOR

Graba, superficialitatea, lipsa experientei

Necunoasterea sau nerecunoasterea unor
repere anatomice sau a aspectelor patologice
Examinarea incompleta
Lipsa de corelare cu tabloul clinic
Formularea incompleta sau incoerenta a
rezultatului
 SURSE DE EROARE - PACIENT

Aer
Pansamente
Cicatrici
Lipsa de cooperare
 EXAMENUL ECOGRAFIC - LIMITE

Examinare artefactogena !
Metoda sensibila, dar nespecifica !!
Metoda subiectiva, operator dependenta !!!
 EXAMENUL ECOGRAFIC - LIMITE

Ineficienta in sanul mare, adipos

Posibil ca o leziune maligna sa mimeze o
leziune benigna
Detecteaza cu dificultate sau deloc
microcalcifierile
 ECOGRAFIA MAMARA
ATENTIE !
Ecografia mamara nu este o metoda de prima
intentie in screeningul cancerului mamar !!!

Ecografia mamara este o metoda

complementara mamografiei, care ramane
the golden standard in screeningul si
diagnosticul afectiunilor mamare
 CERINTE

Echipament adecvat
Examinare standardizata
Cunostinte de anatomie, fiziologie,
fiziopatologie
Cunoasterea celorlalte metode imagistice
 EXPLORAREA SANULUI

MAMOGRAFIA conventionala, digitala

Galactografia
Ecografia
Elastografia
Computer tomografia
Rezonanta magnetica
Explorarea izotopica
 TEHNICA DE EXAMINARE
ECOGRAFICA

Sistematica

Comprehensiva

Reproductibila
 EXAMENUL ECOGRAFIC:
METODA DE EXAMINARE

Regiunile de examinat
ambii sani, comparativ
toate cele patru cadrane
regiunea axilara
regiunea sub/supraclaviculara
regiunea latero-cervicala
POZITIA PACIENTULUI

Decubit dorsal pt. aplatizarea structurilor

Bratele ridicate pt. imobilizarea sanului
Sedestatism pt. explorarea leziunilor
nepalpabile in decubit dorsal
Adjuvant, in caz de macromastie suport
solid sub partea examinata faciliteaza
explorarea cadranelor externe
TEHNICA DE EXAMINARE
POZITIA PACIENTULUI
 POZITIA SONDEI

Mana la baza transductorului

Transductorul in contact maxim cu palma si
degetele
Miscarile transductorului controlate din
articulatia pumnului
Antebratul sprijinit usor pe pacient
Presiunea aplicata doar atat cat este necesar
pentru asigurarea unui contact uniform cu
suprafata tegumentului
TEHNICA DE EXAMINARE
POZITIA SONDEI
TEHNICA GRESITA DE
EXAMINARE
TEHNICA DE EXAMINARE
SECTIUNI STANDARD

Sagitale
Transversale
Radiale
Parasternale sagitale
Parasternale transversale
Axilare sagitale
Axilare transversale
SECTIUNI SAGITALE
SECTIUNI SAGITALE
SECTIUNI SAGITALE
 SECTIUNI SAGITALE

Asigura o explorare completa, sistematica

a tuturor structurilor mamare
Transductorul trebuie sa fie
perpendicular pe suprafata tegumentului !
O presiune prea mare distorsioneaza
elementele anatomice !
SECTIUNI TRANSVERSALE

Evaluarea structurilor mamare in planuri

orizontale
Scanarea se efectueaza dinspre medial
spre lateral si de sus in jos
 SECTIUNI RADIALE

Utile pentru evaluarea ductelor, care converg

radial dinspre periferie spre areola si
mamelon
Optim se efectueaza dupa scanarea
sanului prin sectiuni sagitale si transversale
 SECTIUNI TANGENTIALE

Nu sunt utile pentru o examinare rapida si

sistematica a sanului
Se efectueaza in sensul acelor de ceasornic
Exista riscul de pierdere a leziunilor focale
periferice mici
 Sectiuni tangentiale

Sectiuni
transversale Sectiuni radiale
 ANATOMIE
Tegument Tesut adipos
Tesut adipos retromamar
subcutanat Fascia musculara
Ligamente Cooper Muschiul pectoral mare
Fascia mamara Muschiul pectoral mic
superficiala
Coaste si muschi
Parenchim glandular intercostali
(lobuli, ducte, tesut
Pleura
conjunctiv, grasime)
Fascia mamara
STRUCTURA SANULUI

Sanul este compus in principal din tesut

adipos, care contine o retea de lobi,
formati din structuri fine, numite lobuli,
care contin acinii glandulari mamari

Ductele leaga acinii, lobulii si lobii si

transporta laptele de la lobi la mamelon

Vase sanguine si limfatice

Aproximativ 90% din cancerele de san

isi au originea in ducte sau lobi
 fibroadenom
cicatrice radiala
neoplasm
chiste
adenom
mamelonar
papilom
intraductal
ectazie ductala
VASCULARIZATIA GLANDEI MAMARE
ANATOMIE ECOGRAFICA
Tesutul cutanat
Tesutul adipos
premamar
Fascia superficiala
Tesutul glandular
Fascia profunda
Tesutul adipos
retromamar
Muschiul pectoral
Coastele
ANATOMIE ECOGRAFICA
ECOGENITATE

Tegument: Hiperecogen
Mamelon: Hipoecogen
Parenchim: Hiperecogen
Tesut conjunctiv: Hiperecogen
Tesut adipos subcutanat: Hipoecogen
Ligament Cooper: Hiperecogen
Ducte galactofore: Anecogene
 ANATOMIE ECOGRAFICA

Tegumentul

- 0.5 - 2 mm. (grosime

uniforma)
- linie hiperecogena/doua
linii hiperecogene
separate de o linie
hipoecogena
- ligamentele
suspensoare COOPER
ANATOMIE ECOGRAFICA
 ANATOMIE ECOGRAFICA

Tesutul adipos subcutanat:

- mai gros la periferie,

dispare retromamelonar
- hipoecogen, omogen
- septe hiperecogene
- cantitate redusa la
persoane tinere/nu
exista n sanul stimulat
hormonal/creste dupa
menopauza.
ANATOMIE ECOGRAFICA

Tesutul glandular

Tinere
- hiperecogen, omogen
- ductele apar ca linii
hipoecogene, cu
margini paralele
 ANATOMIE ECOGRAFICA

Tesutul glandular

Femei adulte
- tesut adipos
premamar n amestec
cu tesut glandular
- scade ecogenitatea
tesutului glandular
- creste ecogenitatea
tesutului adipos
ANATOMIE ECOGRAFICA
 ANATOMIE ECOGRAFICA

San in perioada de alaptare

San la pubertate
 ANATOMIE ECOGRAFICA

Regiunea retromamelonara

- dificil de explorat
ecografic
- mamelonul
determina un con de
umbra posterior
- sectiuni oblice
recurente
 ANATOMIE ECOGRAFICA
Regiunea retromamelonara
 ANATOMIE ECOGRAFICA

Lobul adipos
ANATOMIE ECOGRAFICA
Arcuri costale
 AXILA
Transductorul plasat oblic de-a lungul mm
pectoral mare este deplasat caudal: evaluarea
axului limfatic principal
Majoritatea limfonodulilor axilari sunt
izoecogeni cu tesutul adipos, desi unii au un hil
hiperecogen
Limfonodulii axilari palpabili sunt frecvent
reactivi la o inflamatie nespecifica
Limfonodulii metastatici sunt hipoecogeni
 AXILA
Examinarea se efectueaza cu pacienta in
decubit dorsal cu bratul in rotatie externa si
abductie la 90 grade sau cu bratul sub cap
Se examineaza prelungirea axilara a glandei
mamare, axele vasculare, examinarea
terminandu-se cu explorarea regiunii
supraclaviculare

AXILA
Dimensiunea: nu este criteriu pt. stabilirea
malignitatii
Forma: raportul L/T: <2 prezumtie de
malignitate
- L: cel mai mare diametru
- T: cel mai mic diametru perpendicular
Ecostructura:
- Hil: normal eliptic, hiperecogen
- Cortex: normal/benign fin, subtire
MOTIVELE PREZENTARII LA MEDIC

ACUZE SUBIECTIVE:

1. Durere
2. Tensiune
3. Sindrom premenstrual
4. Cancerofobie
MOTIVELE PREZENTARII LA MEDIC

ACUZE OBIECTIVE:

1. Nodul
2. Secretie
- mamelon sangerand
- galactoree
3. Modificari cutanate
- accentuarea circulatiei venoase
- tulburari de circulatie limfatica
- retractie cutanata
4. Retractie mamelonara
5. Asimetrie
MOTIVELE PREZENTARII LA MEDIC

FARA ACUZE:
1. Controlul sanului operat
2. Controlul sanului contralateral
3. Factori de risc
4. Screening
5. Investigatie in cazul descoperirii de
metastaze cu punct de plecare necunoscut
 EXAMENUL CLINIC

INSPECTIE - asimetrie
- modificari cutanate
- retractie cutanata/mamelonara
PALPARE - comparativ
- regiunea sub/supraclaviculara,
regiunea latero-cervicala, axila
Exprimarea mamelonului
Provocarea secretiei
 EXAMENUL MAMOGRAFIC

Examinare de prima intentie

- macromastie
- san adipos
- peste 40 ani

GOLDEN STANDARD
 EXAMENUL ECOGRAFIC: INDICATII
- Formatiuni mamare sau axilare palpabile la femei sub 30
ani, gravide sau in perioada de alaptare
- Sani densi mamografic
- Preoperator: pentru stadializare si excluderea
multicentricitatii
- Investigarea leziunilor focale suspecte, detectate
mamografic sau IRM
- Localizarea preoperatorie a formatiunilor nepalpabile
- Supravegherea tumorilor cu aspect clinic, mamografic si
ecografic de benignitate
- Diagnosticul diferential al formatiunilor cu aspect
mamografic benign: chist - fibroadenom
 EXAMENUL ECOGRAFIC: INDICAII

- Urmarire post-terapeutica si post-operatorie:

- post-chimio si radioterapie
- mastectomie
- implant
- hematom, serom
- mastita
- Ghidarea manoperelor interventionale
- Traumatisme
- Ginecomastie
- Leziuni periferice
 CARACTERELE LEZIUNII

Forma Ecogenitate
Contur Transmiterea US
Margini Umbra marginala
Structura Dimensiune
Calcifieri Orientarea axului
Localizare Compresibilitate
Numar Mobilitate
CARACTERE ADJUVANTE

Patternul arhitectural
Ecogenitatea fibroglandulara
Ecogenitatea tesutului adipos
Grosimea ligamentului Cooper
Grosimea tegumentului
Alterarea ductala
CARACTERE DE MALIGNITATE

Contururi neregulate! Extensia canalara si

Spiculi hiper- aspectul ramificat in
hipoecogeni! directia mamelonului
Halou perilezional! Microlobulatiile
Raport dimensional: numeroase, mici
ax AP\ax Umbra acustica
transversal/sagital >1 posterioara
Ecostructura Ingrosarea cutanata
hipoecogena Cresterea ecogenitatii
 CARACTERE DE BENIGNITATE

Ecostructura hiperecogena
Contururi ovalare
Lobulatii nete, putin numeroase
Pseudocapsula fina, ecogena, bine
circumscrisa
Multiplicitatea
Compresibilitatea
Mobilitatea
IMAGINI
ASPECT NORMAL
IMAGINI
DUCTE SUPERFICIALE
IMAGINI
LIMFONODUL INTRAMAMAR
IMAGINI
CARCINOM DUCTAL INVAZIV
IMAGINI
CARCINOM LOBULAR
IMAGINI
CHIST MAMAR ATIPIC
IMAGINI
CARCINOM INTRADUCTAL
IMAGINI
CICATRICE POSTINTERVENTIE
IMAGINI
CICATRICE POSTINTERVENTIE
IMAGINI
CICATRICE POSTINTERVENTIE
IMAGINI
FIBROADENOM
IMAGINI
HIPERPLAZIE DUCTALA ATIPICA
IMAGINI
HIPERPLAZIE FOLICULARA
LIMFATICA
IMAGINI
PAPILOM INTRADUCTAL
IMPLANT
IMAGINI
TUMORA CU INVAZIE DUCTALA
IMAGINI
TUMORA MAMARA
IMAGINI
VASCULARIZATIE MAMELON
IMAGINI
ASPECT NORMAL
Multumesc pentru atentie!