Rolul ecocardiografiei în explorarea funcției cardiace.

Fiziologie integrativă: determinarea fracției de ejecție a ventriculului

stâng
Obiectivele lucrării practice.
La finalul acestei lucrări practice studentul va fi capabil să cunoască:
- principiile generale ale ecocardiografiei
- principalele moduri de explorare ecocardiografică
- principalele secțiuni ecocardiografice și identificarea elementelor morfologice ale
cordului
- determinarea fracției de ejecție a ventriculului stâng
N.B. Pentru principalele noțiuni de fizică a ultrasunetelor vă rugăm să consultați materialele
prezentate pe această temă la Disciplina de Biofizică medicală din Anul I de studiu.

Pentru a înțelege la ce se referă

ecocardiografia, vă rugăm să faceți
următorul exercițiu de imaginație: dăcă
strigăm într-un puț, ecoul se întoarce după
câteva momente; ecoul apare pentru că
undele sonore se reflectă pe o suprafață (fie
apa din fundul puțului, fie pereții puțului),
și se întorc spre noi; un principiu similar se
aplică și în ultrasonografia cardiacă.

Ecocardiografia este o tehnică imagistică neinvazivă și neiradiantă care utilizează ultrasunetele

pentru a recompune în timp real imagini în mișcare ale aparatului cardiovascular. Actualmente
este cea mai folosită investigație în cardiologie. Se estimează că în Statele Unite ale Americii
se efectuează anual peste 5 milioane de ecocardiografii și că peste 2% din populația generală
este examinată ecocardiografic în decursul unui an.
Avantaje:
¨ Furnizarea, cu acuratețe, a unor informații legate despre structura și funcția inimii
(morfologia și competența valvelor, calculul volumului bătaie, debitului cardiac,
volumelor telediastolice și telesistolice ventriculare și atriale, etc);
¨ Este lipsită de riscuri (poate fi repetată, inclusiv copiilor sau femeilor gravide);
¨ Este cost-eficientă (atunci când e folosită adecvat) și larg disponibilă;
¨ Este ușor de efectuat chiar la patul bolnavului și în condiții speciale (sală de operații,
terapie intensivă, etc.)
Dezavantaje:
¨ Rezultatele acestei investigatii sunt legate de experiența operatorului și de performanța
aparatului folosit.
¨ Variabilitatea mare dintre observatori diferiți (,,inter-observator’’)
Ultrasunetele reprezintă vibraţii mecanice ale unui mediu elastic cu o frecvenţă mai mare de
20.000 Hz; pot fi reprezentate grafic ca unde sinusoide caracterizate prin amplitudine, lungime
de undă şi frecvenţă. Într-un mediu elastic şi omogen ultrasunetele se propagă în linie dreaptă
sub forma unui front de unde. La nivelul limitei de separaţie dintre două medii cu proprietăţi

1
diferite o parte din ultrasunete se reflectă, întorcându-se înapoi în mediul din care provin, iar o
altă parte se refractă, trecând în al doilea mediu. Ultrasunetele reflectate sunt transformate în
semnale luminoase vizibile pe un ecran, realizând imaginea ecocardiografică a structurii
studiate.
Aparatul de ecocardiografie are următoarele 5 componente principale:
1. Transductor (se mai numește sondă (probe în engleză)). Sonda de ecocardiografie
generează ultrasunete și apoi recepționează reflecțiile acestora pe care apoi le
transmite către procesorul central care le convertește în imagini și le afișează, sub
diferite moduri, pe monitor.
2. Cabluri de legătură
3. Monitor pe care sunt reconstruite imaginile
4. Consolă de comandă
5. Procesor central
Așa cum spuneam, ecocardiografia se bazează pe principiile standard ale imagisticii cu
ultrasunete, în care undele sonore de înaltă frecvență (în intervalul 1-10 MHz) sunt emise din
cristale piezoelectrice adăpostite într-un transductor, traversează apoi structurile interne ale
corpului, interacționează cu țesuturile, reflectându-se înapoi la transductor și apoi sunt
procesate de microcomputere pentru a genera o imagine (Figura 1). Ecocardiografele calculează
timpul necesar pentru ca undele sonore să se reflecte din structuri și să se întoarcă la transductor,
determinând astfel adâncimea structurilor reflectante. Aceste informații sunt utilizate pentru a
genera linii de scanare care cuprind date atât despre locație (profunzimea reflecției) cât și despre
amplitudine (intensitatea reflecției). Primele ecocardiografe au proiectat un singur fascicul de
ultrasunete, ceea ce a dus la o singură linie de scanare care ar putea fi „redată” pe o hârtie mobilă
sau pe ecran, cu adâncimea reprezentată pe axa verticală și timpul pe axa orizontală. Această
metodă, cunoscută sub denumirea de ecocardiografie în modul M (M de la ,,motion’’- mișcare)
(Fig. 1, dreapta jos), a fost în mare parte înlocuită cu imagini 2D (Fig. 1, stânga jos). Cu toate
acestea, modul M este încă utilizat în mod obișnuit și este deosebit de util pentru efectuarea
măsurătorilor și evaluărilor liniare care necesită localizare precisă în ceea ce privește ciclul
cardiac.
În practică există, așadar, două moduri de formare a imaginii pe ecran:
– Modul B (B=brightnes-strălucire) ce redă structurile sub formă de puncte de luminozitate
diferită în funcţie de ecodensitatea formaţiunii interogate. Folosind un fascicul larg de
ultrasunete (liniar sau sectorial) se obţine imaginea bidimensională (2D). Dacă se face o afişare
rapidă pe ecran (peste 15 cadre pe secundă) se crează impresia de mişcare a structurilor
cardiace; aceasta este o reprezentare în "timp real" (real-time).
– Modul M (M=motion-mişcare) redă semnalul obţinut în funcţie de timp. Transductorul emite
impulsuri într-o singură direcţie, imaginea fiind creată prin alăturarea rapidă pe ecran a
semnalelor obţinute (MM). Are practic o singură dimensiune, cea de-a doua coordonată fiind
timpul.
Pe lângă aceste două moduri uzuale, convenționale, în practica medicală se foloșește
deopotrivă și ecografia bazată pe efectul Doppler. Efectul Doppler reprezintă modificarea
frecvenței unei unde percepute de un observator aflat în mișcare relativă față de sursa undei.
Astfel, efectul Doppler apare dacă se modifică poziția sursei față de observator sau invers;
frecvența undei crește când cele două se apropie și scade când cele două se îndepărtează. Un
exemplu clasic al efectului Doppler în cazul sunetelor este modificarea frecvenței semnalului
sonor emis de sirena unei ambulanțe care trece cu viteză constantă pe lângă un observator. Când
ambulanța se apropie, semnalul sonor auzit are o tonalitate mai înaltă decât atunci când se
îndepărtează (Figura 2).
Diferenţa între frecvenţa undei reflectate şi frecvenţa iniţială este numită semnal
Doppler. Acesta depinde de frecvenţa iniţială de emisie, viteza de propagare a ultrasunetelor,

2
viteza de deplasare a ţintei şi unghiul dintre direcţia de deplasare a ţintei şi direcţia fasciculului
de ultrasunete.
Prin analiza semnalului Doppler obţinut, se pot obţine informaţii despre direcţia (prin
modul Doppler color, de exemplu tranformarea în imagini colorate a ultrasunetelor reflectate
de hematiile care se mișcă: dacă acestea se apropie de transductor se obține o imagine colorată
în roșu, în timp ce dacă acestea de depărtează de transductor se obține o imagine colorată în
albastru.) şi viteza de deplasare a sângelui în diferite teritorii (prin modul Doppler spectral).
Există două moduri de interogare doppler spectral: doppler pulsat (PW - Pulsed Wave) și
doppler continuu (CW-Continuu Wave). PW utilizează un singur cristal piezoelectric, care
funcţionează atât ca emiţător cât şi ca receptor; acesta emite un semnal de scurtă durată,
aşteptând apoi să recepţioneze semnalul reflectat. În funcţie de parametrii semnalului emis se
apreciază caracteristicile circulaţiei sângelui la o distanţă stabilită de examinator, reprezentând
eşantionul de volum; evaluarea vitezelor este însă mai puţin exactă. CW utilizează un cristal
piezoelectric pentru emisia ultrasunetelor şi un altul pentru recepţionarea lor continuă. În acest
mod pot fi apreciate cu exactitate vitezele de circulaţie ale sângelui, de-a lungul fasciculului de
ultrasunete, fără însă a mai putea localiza eşantionul de volum. Modalitatea de recompunere a
imaginilor doppler spectral (imagini denumite în mod uzual anvelope doppler sau velocități)
este redată în Figura 3.

Figura 1. Generarea de imagini cu ultrasunete. Un impuls cu ultrasunete transmis de la elementele

piezoelectrice găzduite de un transductor (stânga sus) este reflectat de către structurile tisulare și se întoarce la
transductor. Aceste semnale sunt procesate și afișate în funcție de amplitudinile lor (dreapta sus). Ecouri cu cele
mai mari amplitudini apar din interfețele tisulare, cum ar fi granițele pericard-pleură și endocard-sânge. În
scanările originale în modul A, astfel de semnale sunt vizualizate ca vârfuri de amplitudine. În modul B,
amplitudinile ecoului sunt afișate prin scala gri. Imaginile în modul B pot fi apoi afișate într-o singură
dimensiune în timp, adică M (mișcare) - modul (partea dreaptă jos) sau ca o imagine în secțiune transversală
bidimensională (2D) (stânga jos). IVS, sept interventricular; LV, ventriculul stâng; PW, perete posterior.

3
 Figura 2. Efectul Doppler în cazul sunetelor emise de o ambulanță. Când ambulanța se apropie, semnalul
sonor auzit are o tonalitate mai înaltă decât atunci când se îndepărtează.

Figura 3. Generarea de imagini cu ajutorul efectului Doppler. Ecourile reflectate eitrocitele care se
deplasează spre transductor se vor întoarce cu o frecvență mai mare decât pulsul cu ultrasunete transmis
(partea superioară a imaginii de mai sus). La polul opus se vede fluxul care se îndepărtează de transductor
(partea inferioară a imaginii de mai sus). Instrumentele de ecocardiografie Doppler utilizează această
schimbare a frecvenței pentru a determina viteze ale fluxului de sânge. Direcția de curgere este afișată grafic ca
un spectru de viteză de timp (anvelopă doppler sau velocitate) deasupra (dreapta sus) sau sub linia de bază
(dreapta jos) în Doppler spectral sau ca viteze codate în culori cu Doppler color.

4
 Pentru o mai bună înțelegere a acestei modalități de explorare a aparatului
cardiovascular vom utiliza simulatorul de înaltă fidelitate pentru ecocardiografie umană,
HeartWorks, aflat în dotarea centrului de simulare al UMF Craiova, așa cum se poate vedea în
Figura 4.

Figura 4. Simulatorul HeartWorks. Se vizualizează un manechin de sex feminin cu dimensiuni la scală de

adult. Deasemenea, se vizualizează un cadru didactic care ține în mână o sondă de ecocardiografie. Lângă
manechin există un monitor vertical pe care este recompună imaginea ecocardiografică dar și un monitor
orizontal care arată inima 3D (atlas virtual); tot pe acest ultim monitor se vizualizează și sonda de
ecocardiografie așa cum este ea poziționată pe toracele manechinului de către examinator. De menționat că
monitorul vertical este prevăzut și cu funcție de touchscreen dar comenzile simulatorului pot fi efectuate și prin
intermediul unei tastaturi.
Simulatorul HeartWorks se pornește asemenea unui PC, printr-un buton plasat pe
unitatea centrală. Ulterior, pe monitorul orizontal se așteaptă până apare caseta de dialog din
Figura 5, apăsându-se accept.

Figura 5.
Ulterior, va apărea o altă casetă de dialog, așa cum se poate observa în Figura 6. De aici
se va alege sonda TTE (Transthoracic echocardiogram) de la probe, apoi dual monitor de la
display și la final se apasă Begin Imaging

5
 Figura 6.
Interfața simulatorului este readată în Figura 7, fiecare număr din imagine fiind indicat
în legendă. În dreapta se vizualizează o imagine ecocardiografică (care va apărea pe monitorul
vertical) și în stânga se vizualizează o imagine cu o inimă 3D, pentru a ușura atât identificarea
structurilor din imaginea ecocardiografică dar și pentru a vizualiza modul în care este realizată
secțiunea ecocardiografică de către fasciculul de ultrasunete. Imaginea din dreapta are sub ea
mai multe butoane. La 23 sunt indicate modurile ecocardiografice (2D, modul M, doppler
color, doppler spectral PW și CW). Din butonul Freeze (27) se poate îngheța (opri) oricând
imaginea pentru a putea fi analizată. Cu ajutorul butonului depth (24) se poate regla adâncimea
la care se face interogarea ultrasonografică, în timp ce cu ajutorul butonului gain (25) se
amplifică semnalul recepționat. Nu în ultimul rând trebuie spus că prin utilizarea butonului
caliper (29) se pot face măsurători liniare (diametre, grosimi parietale etc.) în timp ce cu
ajutorul butonului trace (29) se poate măsura aria unei suprafețe. De precizat că toate
înregistrările ecocardiografice trebuie efectuate în paralel cu înregistrarea ECG (22) pentru a
putea identifica cu exactitate fazele ciclului cardiac. În ceea ce privește imaginea din partea
stângă, ea va apărea pe monitorul orizontal. Aici se va alege în cadrul lucrării practice de
fiziologie butonul indicat în figura 7 cu nr. 8, adică TTE (Transthoracic echocardiogram) care
semnifică ecografie transtoracică (dacă este setat modul TTE acesta va fi colorat în verde).
Pentru a putea efectua explorarea ecocardiografică cu sonda plasată pe peretele toracic al
manechinului, trebuie să ne asigurăm că aceasta este activă prin apăsarea pe butonul nr. 10.

TEHNICA DE EXAMINARE
Ferestrele ecocardiografice reprezintă zonele de pe torace unde se plasează sonda pentru ca
semnalul sa ajungă la structurile cardiace fără a traversa osul sau parenchimul pulmonar,
structuri care absorb puternic ultrasunetele (Figura nr. 8). Pentru a uşura transmiterea
ultrasunetelor la ţesuturi, sonda se aplică pe pielea pacientului prin intermediul unui gel; pe
manechinul din cadrul centrului nostru de simulare nu este necesară aplicarea unui gel.
Principalele ferestre ecocardiografice sunt redate în figurile 9 - 30

6
Figura 7. Interfața simulatorului HeartWorks

7
 Figura 8. Reprezentare schematică a ferestrelor ecocardiografice folosite în practică. Acestea
sunt: 1. parasternal ax lung; 2. parasternal ax scurt; 3. apical 4 camere; 4. Subcostal; 5.
suprasternal
În Figura 9 este evidențiată secțiunea parasternal ax lung. Pentru obținerea ei sonda se
plasează perependicular pe peretele toracic, în spatiul III, IV sau V intercostal stâng, parasternal
(Figura 10); markerul sondei (în cazul sondei simulatorului acesta se află în lateral și este de
culoare roșie) orientat catre clavicula dreaptă a pacientului, ora 11.

Figura 9. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică 2D (cu roșu ventriculul stâng) iar în partea stângă-jos imaginea cu inima
3D.

8
 Figura 10. Plasarea sondei pentru obținerea secțiunii ecocardiografice parasternal ax lung.
Pentru optimizarea imaginii și obținerea unei anumite secțiuni, se pot efectua mișcări
ale transductorului (sondei ecocardiografice) de rotație, angulare și translație, așa cum sunt
redate în Figura 11.

Figura 11. Mișcări ale transductorului: Rotatie: in sens orar/antiorar; Angulare:in directie
cranială, caudală, spre stânga sau spre dreapta. Translatie:un spatiu mai sus/mai
jos/lateral/medial.

9
 Figura 12. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea
ecocardiografică 2D (cu roșu atriul stâng) iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

Figura 13. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică 2D (cu roșu ventriculul drept) iar în partea stângă-jos imaginea cu inima
3D.

10
 Figura 14. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea
ecocardiografică 2D (cu roșu valva mitrală) iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

Figura 15. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică 2D (cu roșu valva aortică și aorta ascendentă) iar în partea stângă-jos
imaginea cu inima 3D.

11
 Secțiunea parasternală ax scurt. Față de poziția sondei din parasternal ax lung, se
rotește sonda cu aproximativ 90° în sensul acelor de ceasornic, deci cu markerul orientat către
clavicula stângă a pacientului (Figurile 16-).

Figura 16. Secțiunea parasternal ax scurt la nivelul marilor vase (1), valvei mitrale (2) și
mușchilor papilari (3).

Figura 17. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizează în partea
dreaptă imaginea ecocardiografică 2D (cu roșu valva aortică) iar în partea stângă-jos
imaginea cu inima 3D.

12
 Figura 18. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizează în partea
dreaptă imaginea ecocardiografică 2D (cu roșu ventriculul drept) iar în partea stângă-jos
imaginea cu inima 3D.

Figura 19. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizează în partea
dreaptă imaginea ecocardiografică 2D (cu roșu atriul drept) iar în partea stângă-jos imaginea
cu inima 3D.

13
Figura 20. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizează în partea
dreaptă imaginea ecocardiografică 2D (cu roșu valva tricuspidă) iar în partea stângă-jos
imaginea cu inima 3D.

Figura 21. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul marilor vase. Se vizualizează în partea
dreaptă imaginea ecocardiografică 2D (cu roșu valva pulmonară) iar în partea stângă-jos
imaginea cu inima 3D.

14
Figura 22. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul valvei mitrale. Se vizualizează în partea
dreaptă imaginea ecocardiografică 2D (cu roșu valva mitrală) iar în partea stânga-jos
imaginea cu inima 3D.

Figura 23. Secțiune parasternal ax scurt la nivelul mușchilor papilari. Se vizualizează în

partea dreaptă imaginea ecocardiografică 2D iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

15
 Secțiunea apicală. Sonda se plaseaza cat mai posterior, in vecinatatea socului apexian,
in general in spatiul V intercostal stg, pe linia axilara anterioara; markerul sondei se orienteaza
catre ora 3. Se obține astfel o imagine ca in figura 22, în care se vizualizează cele 4 camere ale
inimii (A4C).

Figura 24. Secțiune apicală 4 camere cu vizualizarea ventriculului stâng (LV), atriului stâng
(LA), ventriculului drept (RV) și atriului drept (RA). În partea dreaptă este o imagine cu
inima 3D din atlas.

Figura 25. Secțiune apical 4 camere. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică 2D iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

16
Figura 26. Secțiune apical 4 camere. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea
ecocardiografică doppler color, iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

Figura 27. Secțiune apical 4 camere. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică doppler spectral, iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

17
 Figura 28. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea
ecocardiografică în modul M, iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

Secțiunea subcostal 4 camere (Figura 29):pacientul in decubit dorsal, genunchii in

flexie pentru relaxarea abdomenului, se plasează sonda subxifoidian, pe linia mediana a
corpului (eventual usor catre dreapta pacientului). Sonda este angulată catre anterior si dreapta,
astfel incât fasciculul de ultrasunete sa fie orientat catre umărul stâng. Markerul sondei este
orientat către ora 3.

Figura 29. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică în modul 2 D, iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

18
 Secțiunea suprasternală. Pacientul în decubit dorsal și gâtul în hiperextensie: se
plasează sonda în incizura suprasternală, cu angularea ei către inferior și anterior astfel încât să
fie aproape paralelă cu traheea. Markerul sondei este orientat către ora 1. Din această secțiune
se vizualizează crosa aortei (Figura 30).

Figura 30. Secțiune parasternal ax lung. Se vizualizează în partea dreaptă imaginea

ecocardiografică în modul 2 D, iar în partea stângă-jos imaginea cu inima 3D.

Fiziologie integrativă: calculul fractiei de ejecție a ventriculului stâng (FEVS). Pentru a

calcula FEVS se vor calcula: volumul end-diastolic al ventriculului stâng (EDV) și volumul
end-sistolic (ESV) al ventricului stâng, atât în secțiunea apical 4 camere, cât și în secțiunea
apical 2 camere (A2C). Calculul acetor volume se face cu ajutorul butonului TRACE după ce
am obținut secțiunea dorită (A4C, respectiv A2C). La final aparatul calculează singur FEVS.
Formula după care este calculată FEVS este următoarea:
𝐸𝐷𝑉 − 𝐸𝑆𝑉
! ( ∗ 100
𝐸𝐷𝑉
În mod normal FEVS este considerată normală dacă are o valoare mai mare de 55%. Pentru
importanța FEVS vă rugăm să revedeți ciclul cardiac. Modalitatea de calcul a volumelor VS cu
ajutorul ecocardiografiei este redată în Figura 31.

Figura 31. Cu ajutorul butonului TRACE, s-a selectat manual cavitatea VS atât în end-
diastolă, cât și în end-sistolă, în A4C și A2C. Ulterior aparatul redă FEVS conform formulei
din textul de mai sus.

19