Diagnosticul ecografic al displazie

de şold - DDH
Ştefan Cristea
ULTRASUNETELE ÎN ORTOPEDIE
GENERALITĂŢI
Ultrasunetele sunt vibraţii mecanice care se
deplasează cu viteza foarte mare , avănd ca suport
oscilaţiile particulelor componente ale materialului
biologic din corpul uman.
Ecografia ca metoda de investigaţie se realizează
cu ajutorul aparatului numit ecograf , alcatuit din
mai multe componente :
-un emiţător
-sonda sau transductorul
componente care transformă ultrasunetele in
imagini , recepţionate şi inregistrate pe un ecran
luminos .
Metoda se bazează pe capacitatea ultrasunetelor de
a strabate mediile biologice şi de a fi reflectate
de acestea . Ecourile generate de structurile
anatomice sunt convertite în diferenţe de potenţial
electric şi apoi în energie luminoasă captată ca
imagini morfologice pe un ecran . Imaginile
prezintă starea normală sau patologică a unui
organ , datele fiind obţinute imediat şi pot fi
transpuse pe o fotografie . În cazul examinării
unor organe sau regiuni pereche este bine sa
examinăm comparativ şi acelaşi sector de partea
În rezumat , cristalul ceramic este supus unor diferenţe
de potenţial electric el vibrează şi emite ultrasunete ce
se propagă in mediul biologic . Aici intâlnesc diferite
interfeţe şi se reflectă sub forma de ecouri . Acestea
sunt recepţionate de ceramică şi determină vibraţiiale
acesteia , care duc la apariţia unei diferenţe de
potenţial electric la extremitaţile ei . In acest fel ,
diferenţele de impedanţă acustică a ţesuturilor sunt
codificate in impulsuri electrice , apoi convertite in
semnale luminoase receptate electronic pe ecrane
fluoroscopice.
Ecografia foloseşte mai multe modalităţi de redare a imaginii,
care se deosebesc prin tehnica de reprezentare a ecourilor .
Modul A (modularea amplitudinii) reprezintă
explorarea ecografică a ţesuturilor, unidimensională - pe
o singură direcţie – utilizând un singur fascicul de
ultrasunete . Este puţin folosită .
Modul B (modularea strălucirii) prin baleerea
transductorului pe tegumente se obţin o succesiune de
ecografii , tip modul A , care dispuse intr-un plan ,
realizează o ecografie bidimensională , o tomogramă .
Imaginea redată pe ecran este alcatuită din linii ,
formate din puncte, iar fiecarui punct ii corespunde un
ecou , cu o stralucire direct proporţională cu
amplitudinea ecoului .
Modul poate fi static - imaginea se obtine printr-un singur
baleiaj , sau dinamic - prin baleiaje succesive ,
transductoare speciale, care permit o cantitate mare de
informaţii in timp scurt - este sistemul cel mai folosit in
ortopedie si traumatologie .
Imaginea ecografică depinde de anumite calităţi ale ecografului folosit:

Rezoluţia , este distanţa minimă dintre două puncte din

zona explorată , care apar distinct pe ecran.Cu cât distanţa
este mai mică, rezoluţia este mai bună . Exista o rezoluţie
axială , in sensul de propagare a ultrasunetelor şi una
laterală , perpendiculară pe sensul de propagare .
Ele depind de frecvenţa transductorului şi de largimea
fascicolului de ultrasunete : cu cat frecvenţa este mai
mare, cu atât rezoluţia este mai bună . Frecvenţa

optimă este de 7,5 – 10 MHz

Procesarea imaginii, se face prin prelucrarea computerizată a
diferenţelor de potenţial şi se face cu ajutorul unui scan –
converter digital, care realizează două operaţii esenţiale :
-scara de nuanţe gri , prin care diferenţele de potenţial electric
sunt codificate în nuanţe de gri, în funcţie de intensitatea lor.
Cu cât paleta de nuanţe este mai bogată, cu atât mai multe
structuri din zona examinată pot fi observate pe ecran .
Aparatele moderne au scări cuprinse intre 64 – 256 nuanţe de
gri .
-procesarea propriu-zisă a imaginii , constă în modificarea ei
computerizată, în scopul optimizării , prin extinderea unei nuanţe
în detrimentul altora .
Prelucrarea color, se face prin codificarea nuanţelor de gri în
nuanţe color.
Stocarea imaginii, se poate face pe substrat foto sau discuri
optice, filme radiologice.
Alegerea sondei, se face în funcţie de regiunea explorată ,
profunzimea organului de cercetat şi rezoluţia imaginii dorite .
Sondele pot fi : lineare, sectoriale, mecanice sau electronice şi
monosonde pentru modul B static sau dinamic, când se folosesc
baleiaje succesive, sau mişcări articulare , cum ar fi în cazul
examinării şoldului la noul născut şi sugarul mic.
Se poate examina şi ecografic tridimensional.
În funcţie de modul în care se realizează propagarea
ultrasunetelor în ţesuturile examinate şi a celor din jur , se
folosesc următoarele noţiuni ecografice :
-anecogen – transsonic – ultrasunetele străbat ţesuturile fără să se
reflecte şi pe ecran apare o imagine de culoare neagră .
-ecogen – reflectogen – ultrasunetele sunt reflectate de
componentele cercetat şi rezultă o imagine de culoare albă .
Între aceste noţiuni , care se referă la organe şi ţesuturi cu
consistente diferite (lichid , parenchim , cartilaj , os) şi deci ,
impedanţa acustică variată , există situaţii intermediare care se
exprimă prin “hipoecogen” slab reflectat de ultrasunete sau
moderat ecogen .
Imaginile date de structuri solide hiperecogene , cu con de
umbră sunt realizate de ţesuturi dense datorită reflectării totale
a ultrasunetelor (corticala osoasă , periost peritendon,etc.). În
spatele lor apare culoarea neagră pe ecran (con de umbră ) .
Pentru a elimina posibilitatea unor artefacte se va examina

ţesutul din două incidenţe diferite .

Situaţii asemănătoare se găsesc şi la organe cu prezenţa de aer.

În ultrasonodiagnostic se lucrează cu o emisie pulsatorie de 1 microsecundă

la un interval de 100 microsecunde , cu o frecvenţă de 2,5 – 10 (maxim 20)

MHz şi o intensitate acustică de 1 – 20 mW / cm 2.

Timpul total efectiv de lucru , insumat , este de cateva secunde, la o

examinare de lungă durată . Efectele biologice există , dar ele sunt

neglijabile , fără rezultate nocive pentru pacient .

Măsurile de protecţie pentru persoana ce manevrează ecograful sunt inutile ,

deoarece stratul de aer dintre mâna sa şi sondă reflectă ultrasunetele .

ANATOMIA ECOGRAFICA A APARATULUI LOCOMOTOR

Este recomandabil să se examineze comparativ cu regiunea

controlaterală regiunea de examinat , folosind una sau mai multe

incidenţe

Oasele ca atare nu pot fi examinate ecografic deoarece

ultrasunetele se reflectă aproape integral pe suprafaţa lor . Stratul

ecogen corespunde periostului şi apare ca o linie continuă , ecogenă

, urmând forma osului examinat – generând o umbră acustică

posterioară.
Cartilagiile de creştere determină întreruperi în conturul
oaselor lungi .
Nucleul de osificare epifizar , poate fi evidenţiat sub
forma unei semilune , pe masură ce se osifică el devine
tot mai ecogen .
Cartilajul articular apare ca o banda cu ecogenitate
scăzută, aproape transsonică ce coafează suprafaţa
articulară a osului.
Meniscurile au formă triunghiulară pe secţiune
transversală şi au o ecogenitate medie.
Capsula şi ligamentele articulare apar intens ecogene.
Muşchii au o structură neomogenă , predominent
hiperecogenă , cu aspect parenchimatos stratificat.
Tendoanele sunt ecogene de aspect liniar, evidenţiindu-se
structural peritendonul.
Trebuie ştiut că o ecografie greşit executată,
trucată, poate face ca un şold normal să pară
patologic, dar niciodată un şold patologic să pară
normal. Cu o tehnică standard, corect executată
vom avea întotdeauna reflexia corectă a
anatomiei şoldului.
 ECOGRAFIA SOLDULUI NOU-NĂSCUT
IMAGINEA STANDARD , TEHNICA MĂSURĂRII
ţiază un
Ultrasonografiasingur
eviden
plan de secţiune.
Important
ţiune (b2) ce
este
trece
de stabilit
prin planul standard de sec
nucleul
ă, cea mai
de osificare
adâncă ailiac prin zona cea mai joas
iliacului.

.
 Pentru a obţine acest plan standard (b2) transductorul va fi pus
direct în planul standard de secţiune fără a fi balansat anterior
sau posterior.
Ultrasunetele la nivelul osului vor fi reflectate puternic, apoi vor fi
zone eco-libere (umbre sonice), apoi urmează o altă zonă liberă dar
diferită de cealaltă prin trecerea prin zone cartilaginoase.

.
Gaurile sonice sunt: 1.nucleul capului femural
2.nucleul trohanterian 3. în spatele labrului o mică
zonă (ea ajută la delimitarea labrului) şi 4.zona
iliacă.
Zonele fibrocartilaginoase (pericondrul, capsula şi
septurile intermusculare) sunt zone puternic
ecogene.
Tot ecogenă apare şi placa osteocondrală femurală,
ea pe măsură ce creşte determină o linie în palisadă
Capsula articulară, este şi ea ecogenă, ea se
dedublează de-a lungul capului, apoi ea se reflectă
pe pericondrul labrului . Se delimitează astfel o
groapă, gaură, pericondral fiind situată medial de
labru, ea apărând evidentă doar la vechile modele
de ecografe.
Diagnosticul clar, poate fi pus în
condiţiile în care apar evidente
următoarele 3 elemente (ce apar din
profunzime spre superficial) :
1 marginea inferioară cotiloidiană a
osului iliac,
2 linia iliacului
3 labrul acetabular
Dacă transductorul este inclinat spre
posterior, se obţine planul posterior de
secţiune (a2), in acest caz se evidenţiază
sprânceana acetabulară, ce apare ca un nas
de profil, linia iliacului ne mai fiind
dreaptă.Planul de secţiune poate fi ales,
începând de la planul posterior, apoi rotat
până dispare rotunjimea nasului, iar iliacul
apare ca o linie dreaptă (se obţine imaginea
planul standard de secţiune ).
Astfel obţinerea planului standard de
secţiune este relativ simplă. Pentru
ecografişti sau tehnicieni învăţatul merge
perfect, dar pentru medici, care işi pun
probleme de anatomie, ea este greu de
învăţat. Aceasta tehnică a fost stabilită
de GRAF în timpul predării a mai
multor generaţii.
Pentru imagine standard se foloseşte
tehnica standard, copilul fiind imobilizat
într-un suport standard.
Ecografistul va sta permanent în picioare, el va ţine în
mâna stângă piciorul, îi va face o rotaţie internă şi va
delimita astfel zona trohanteriană pe care o va ţine
între police şi degetele 2-3.
Unge cu gel zona fesieră şi va ţine transductorul între
degete. Mâna dreaptă ţine cu vârful degetelor
transductorul pe care îl mută lent inainte şi înapoi, din
ce în ce mai lent de 3 ori până apar cele 3 elemente de
mai sus (marginea inferioară a iliacului, linia iliacului
şi labrul acetabular), apoi se opreşte.
Roteşte transductorul spre anterior fără a-l înclina
obţinând imaginea b2.
Timpul este foarte important. Cu cât eşti mai rapid,
copilul nu va plange, nu va fi speriat şi nu va face pipi.
Pentru a nu pierde timpul înregistrarea identităţii
copilului este deja făcută pe computer.
Mamele işi dezbracă copilul pe un pat aflat în vecinatatea
camerei de examinat, apoi îl aşază pe o masă accesorie, de
unde medicul îl aşează pe masa de examinat într-un suport
standard, iar în timp ce medicul efectuează ecografia
mama va ţine o mână pe umărul copilului.
Se începe cu examinarea şoldului drept, copilul va fi cu
faţa la examinator şi va privi ecranul ecografului.
Transductorul va fi aşezat într-un loc sigur şi uşor de găsit
de examinator. Importantă este standardizarea metodei şi
David Wilson, de la N.O.C. – Oxford
este foarte plastic în descrierea acestei
imagini standard. El o descrie ca o
lingură care ţine un ou în căuşul ei,
mânerul lingurei fiind aripa iliacă iar
oul, nucleul capului femural – pe
imaginea răsturnată la 90 de grade aşa
cum apare pe majoritatea ecranelor.
Vom descoperi astfel 2 situaţii: şoldul
matur sau imatur.
Şoldul imatur poate avea o
dezvoltare apropiată vârstei sau o
dezvoltare inferioară vârstei.
Nu vom folosi termeni ca subluxat
sau lateralizat, aceştia fiind termeni
radiologici. Verificarea se va face
inainte de 6 săptămâni şi vom trata
doar şoldurile dislocate, luxate.
Osificarea nucleului capului femural va
fi evidenţiată ecografic cu 4-6 săptămâni
mai devreme decât radiografic, deşi
calcificarea nu este făcută, apare o
densitate crescută de celule şi vase
sanguine.
Nucleul capului are aspect de semilună,
dat fiind reflexia mai puternică in zona
mijlocie. Deci ecografic se evidenţiază
doar partea laterală.
Prima problemă este identificarea elementelor anatomice :
-placa osteo-condrală metafizară,
-nucleul capului femural,
-repliul sinovial ,
-capsula articulară ,
-labrul.
Există 4 definiţii ale
labrului:
a) este situat întotdeauna
lateral, distal de ţesutul
cartilaginos hialin situat în
interiorul capsulei;
b) trebuie să fie în contact
cu nucleul capului femural;
c) este situat mai jos de
gaura pericondrului;
d) este triunghiular pe
secţiune se află în interiorul
capsulei conturând capul.
A doua problemă după identificarea
celor 3 elemente de bază: labrum,
tavanul osos şi tavanul cartilaginos este
stabilirea diagnosticului
Şoldul matur (tipul I GRAF)
este bine acoperit, iar spranceana
este ascuţită (tip I a).
Această entitate nu are limită de
vârstă, ea are o dezvoltare osoasă
bună.
Sprânceana acetabulară poate fi uşor
rotunjită (tipul I b) sau poate fi
ascuţită (tip I a)
St 1 a st 1 b
Ia Ib
Şoldul imatur / şoldul întarziat în dezvoltare
(tipul II GRAF)
este mai puţin acoperit.
Sprânceana este rotunjită dar cartilajul
complectează acoperirea. Dacă aceasta
imagine o au copiii sub 3 luni, ea se
incadrează în tipul II a. Dacă vârsta copilului
este peste 3 luni şoldul devine tipul II b .
La aceste tipuri, tavanul fibrocartilaginos
devine lat, gros şi el acoperă coroana capului.
Sprânceana osoasă acetabulară devine
rotunjită.
Şold critic (tipul II c)
este fără limite de vârstă.
În timpul examinarii dinamice prin
aplicarea unei presiuni în sens dorso-
cranial asupra capului femural, capul va
deforma tavanul hialin împingându-l.
Acesta este un semn de instabilitate.
Deci în funcţie de examinarea dinamică
tipul II C poate fi stabil, sau instabil.
Şoldul descentrat D (tipul II d)

este absolut aceeaşi imagine dar

obţinută fără examinare dinamică, gen
manevra BARLOW.
Examinarea dinamică, este utilă deci
doar pentru a diferenţia tipul II C de
tipul II D , pentru alte tipuri ea nu are
valoare.
Şoldul excentrat (tipul III)
are o dezvoltare osoasă proastă, şoldul
este dislocat iar nucleul capului
împinge tavanul cartilaginos,
majoritatea cartilajului este împinsă în
sus şi o mică parte în jos, iar labrul stă
ca o pălarie pe capul femural(tipul IIIa).
Tavanul fibrocartilaginos deplasat, dacă este stâlcit
între capul femural şi acetabulul osos printr-o
imobilizare prelungă, defectoasă într-un aparat de
abducţie, acest ţesut devine ecogenic (tipul III b).
Acesta apare doar în condiţii iatrogenice. Pentru
imaginea tipului III b trebuie să se compare
ecogenicitatea deasupra capului cu cea din interiorul
capului. Ecogenicitatea să fie omogenă în teritoriul
cartilaginos şi nu numai în zona superioară.
Şoldul luxat (tipul IV)
are de această dată, majoritatea
tavanului fibrocartilaginos alunecat pe
cap şi situat mai jos de cap.
Descentrate sunt şi tipul III şi IV,
diferenţa este că în tipul IV întregul
cartilaj este mai jos, iar în tipul III o
parte se află şi deasupra capului.
Pericondrul în tipul IV este orizontal iar
în tipul III este oblic deasupra capului.
 CUANTIFICAREA ACOPERIRI SI A
STABILITĂTII

Clasificarea Graf (1984), stabilirea unghiurilor

osos α şi cartilaginos β,este deosebit de
importantă prin exactitate şi reproductibilitate.
Procentul de acoperire al nucleului capului
femural este un alt element important în
precizarea diagnosticului Morin, Harcke şi
MacEwen (1985)Terjensen descriu
procentul de acoperire osos (A1/A2x100) şi
procentul de acoperire cartilaginos
(B1/B2x100).
Astfel dacă indicele osos este peste 50%
şoldul este stabil (David Wilson
David Wilson de la N.O.C.– Oxford, pentru
a determina stabilitatea şoldului în timpul
unei manevre Barlow sub ecograf, măsoară
distanţa în mm dintre marginea inferioară a
iliacului, şi nucleul capului femural
depărtat de aceasta.
Dacă distanţa este de 1 mm şoldul este
stabil, dacă este peste 2 mm şoldul este
instabil; între 1 şi 2 mm sunt şolduri la
limită
David WILSON - Oxford
Unghiurile, osos α şi cartilaginos
β,aduc mai multe avantaje decât
indicele de acoperire. Se trage o linie
tangentă la osul iliac, aceasta este
linia de bază (1a in schemă). Linia de
bază este trasată de-a lungul aripei
iliace. Are originea proximal în locul
de inserţie a pericondrului pe iliac,
practic în punctul de unire a
pericondrului cu periostul(z). Ea
este tangentă cu ecoul osului iliac.
Această definiţie este valabilă pentru
orice tip de cotil, cu sprânceana
acetabulară ascuţită sau rotunjită.
Ea este paralelă cu linia accesorie
(1b) trasată în spatele umbrei sonice,
prin iliac.
Linia tavanului osos acetabular, este
trasată din marginea inferioară a
osului iliac la punctul de tranziţie (x)
unde curbura tavanului acetabular
se schimbă din concav în convex
(notată cu 3, în imaginea de mai jos).
Unghiul dintre aceasta linie şi linia
de bază este unghiul osos α.
Linia tavanului cartilaginos
acetabular uneşte labrul acetabular
cu marginea sprancenei, practic cu
punctul de tranziţie (x)-notată cu 4
în schemă
Şoldurile normale, mature au unghiul α peste
600.
Cu cât acest unghi osos este mai mare, cu atât
şoldul este mai dezvoltat şi mai stabil.Cu vârsta
el depăşeşte chiar 700.
Unghiul cartilaginos β cu cât este mai mic, cu
atât acoperirea osoasă este mai bună; în şoldurile
instabile şi dislocate acest unghi creşte >700.
Zieger - consideră că unghiul β nu are o valoare
importantă.
GRAF începând cu anul 1980 descrie 10
entităţi ecografice de şold la nou-născuţi şi
sugari, clasificându-le în 4 tipuri în funcţie
de vârstă, dezvoltare osoasă,tavanul osos şi
cartilaginos şi unghiurile de acoperire osos
α şi cel cartilaginos β.
Noi utilizăm clasificarea ecografică Graf (1984 Austria)
cu 4 tipuri , incluzând 10 entităţi bine delimitate.
Acestea sunt :
 şoldurile mature (tip Ia şi Ib )
 şoldurile cu întârziere fiziologică a maturării,
foarte apropriat vârstei (tip IIa+) ; tip IIa- cu
întârziere a maturării, în vârstă de până la 3 luni ;
tip II b cu întârziere a maturării, în vârstă de peste
3 luni
tip II C şolduri critice ;
tip D şolduri descentrate ;
 tip III a dislocate ; tip III b ecogenic şi
 tip IV luxate
 Tip III
Tip II
Tip IV
Tipul Dezvoltarea Spranceana Tavanul Unghiul Unghiul Tratament
ecografic Osoasa acetabulara fibrocartilaginos
α β
Sold BUNĂ ASCUTITĂ SUBTIRE > 600 < 550
matur INTINS MULT FĂ RĂ
PESTE CAPUL
Ia FEMURAL
Sold BUNĂ USOR INGUST-INTINS LA > 600 > 550
matur ROTUNJITĂ MICA DISTANTA FĂ RĂ
PESTE CAPUL
Ib FEMURAL

Sold SATIS- ROTUNJITĂ

LAT,ACOPER Ă 500-590 > 550 CONTROL
FACA-
imatur TOARE COROANA
II a + CAPULUI

Fiziologic,
Apropriat
Varstei
Sold SUBDEZ- ROTUNJITĂ
LAT,ACOPER Ă 500-590 > 550 CONTROL
VOLTAT CAZURI LA
imatur COROANA LIMITA
II a - CAPULUI AP.ABDUCTIE

Deficit de
maturare
Sold SUBDEZ- ROTUNJITĂ
LAT, ACOPER Ă 500-590 > 550 AP.ABDUCTIE
SUBDEZ- VOLTAT CONTROL
VOLTAT COROANA
CAPULUI CAZURI LA
II b LIMITA
< 4 luni
SUBDEZ- ROTUNJITĂ LAT, 430-490 < 770 AP.ABDUCTIE
Sold VOLTAT/
INSUFI- INC Ă ACOPER Ă
CRITIC
CIENT Ă COROANA
II c CAPULUI

Sold INSUFI- FOARTE DEPLASAT 430-490 > 770 REDUCERE

ROTUNJITA
Descentrat CIENT Ă AP.ABDUCTIE
APLATISATĂ
D Eventual
(IId) AP.GIPSAT
Sold PROASTĂ APLATISATĂ DEPLASAT < 430 > 770 REDUCERE
DAR NEECOGENIC AP.ABDUCTIE
Excen LABRUL ST Ă CA O Eventual
trat PĂLĂRIE PE CAP AP.GIPSAT
III a
Sold PROASTĂ APLATISATĂ DEPLASAT < 430 > 770 REDUCERE
ECOGENIC LABRUL AP.ABDUCTIE
Excen ST Ă CA O PĂLĂRIE Eventual
trat PE CAP AP.GIPSAT
III b
LUXAT PROASTĂ APLATISATĂ PRINS INTRE < 430 > 770 REDUCERE
CAPUL AP.ABDUCTIE
FEMURAL SI Eventual
IV AP.GIPSAT
ARIPA ILIACĂ
TABEL NR.9. 1. CU TIPURILE ECOGRAFICE DIN CLASIFICAREA GRAF
 Noi utilizăm şi examenul dinamic
Harcke şi Clarke (1985) care
decelează deformarea tavanului
cartilaginos precum şi examenul
dinamic Wilson (1990) , ce determină
stabilitatea şoldului măsurând
distanţa dintre tavanul osos şi capul
femural în timpul ecografiei
dinamice.
 Incid.coronal neutru Incid.coronal flexie 90*

HARCKE - CLARKE

Incid.transversă flexie 90* Incid.transversă neutră

Marks, Clegg, al Chalabi în 1994,
citează pe Morin, Harcke-1985
combină procentul Terjensen-1989 şi
fac o nouă clasificare cu 5 grade.
Ei examinează şoldul în incidenţa
transversă şi coronală, luând în
considerare şi procentul de acoperire a
capului femural.
Suzuki Shigeo
descrie în 1991 o examinare pe cale
anterioară a ambelor şolduri, care îi poartă
numele.
SONOMETRIA determinarea maturităţii şoldului
Determinarea stadiului de dezvoltare a soldului, ţinând cont de
componentele osoase şi cartilaginoase, respectiv de valoarea unghiurilor
de acoperire osos α şi cel cartilaginos β,a fost sistematizată de GRAF
într-un grafic denumit sonometru
Tipul II a (imatur sub 3 luni) cu unghiul α cuprins între 50-59o,
majoritatea acestor şolduri (75-90 %) ajung chiar înainte de 3 luni
(12 săptămâni) să se dezvolte şi să ajungă tip I, fără nici un
tratament.
Şoldurile care au ajuns în 6 săptămâni să aibe unghiul α peste 550,au
fost denumite II a (+).
În general , dacă nu au ajuns in 6 săptămâni să aibe unghiul α peste
550, atunci şansele sunt scazute să ajungă tip I fără tratament –
aceste şolduri au fost denumite II a (-). Aceste cazuri este bine să fie
tratate ca să nu ajungă in II b. Dezvoltarea cu ajutorul
tratamentului va fi perfectă.
Aceia care la naştere au unghiul α in jur de 500 şi la controlul la 4
săptămâni au sub 550, vor fi trataţi prematur dându-le şansa de a
ajunge perfecţi.
Aceste şolduri de tip II a , la naştere vor fi examinate dinamic pentru
testarea stabilităţii şi deci, dacă în realitate, nu sunt II C.
Tipul II C (şolduri critice ) au unghiul α cuprins între 43-49o şi cel
cartilaginos β mai mic de 770.
De obicei aceste şolduri sunt sonografic instabile.
 ECOGENICITATEA FIZIOLOGICĂ
DATA DE OSIFICAREA SECUNDARA

Ţesutul tavanului cartilaginos, pe măsura dezvoltării şi

maturării şoldului, se osifică în timp , acest fenomen poate fi
evidenţiat ecografic.
Astfel şolduri care la examinarea radiografică apar displazice,
în realitate datorită osificării secundare, apar la examinarea
sonografică ca având o dezvoltare bună sau să fie deja mature.
Acestea au un prognostic bun. Ulterior , după 4 – 6 săptămâni
radiografia confirmă aceasta prin calcificare. Acelaşi fenomen
se întâmplă şi în legatură cu apariţia nucleului de osificare a
capului femural , care ecografic precede confirmarea
radiologică cu 4 – 6 săptămâni.
LIMITA DE VARSTA PENTRU EXAMINAREA
ECOGRAFICA A SOLDURILOR DISPLAZICE

Majoritatea autorilor consideră limita de vârstă, în explorarea ecografică

a şoldurilor displazice, ca fiind între 12 şi 18 luni. Noi am urmarit
dezvoltarea şoldurilor ecografic până la 2 ani şi chiar 30 de luni.
Examinarea selectivă ecografică , numai a şoldurilor cu risc sau clinic
instabile , poate reduce dar nu elimina depistarea tardivă a displaziei şi
luxaţiei de şold
Controversată este vârsta la care să se efectueze examinarea ecografică .
Cei mai mulţi autori susţin că la 6 săptămâni maturarea spontană a
şoldurilor s-a încheiat. Este ştiut că 75 % din şoldurile anormale până la
6 săptămâni –spontan- fără tratament devin normale
Aşadar logic este de efectuat examenul ecografic la această vârstă, la 6

săptămâni.
Am demonstrat avantajele examenului
ecografic generalizat, al tuturor
şoldurilor nou născuţilor, în comparaţie
cu examenul ecografic selectiv al
şoldurilor de risc sau instable din punct
de vedere clinic, pentru displazia de şold
 3000 copii
am examinat în maternitatea Polizu
(1 XI 94 - 15 I 96)
• 1 XI 94-30 VI 95 • 1 VII 95-15 I 96

• 1536 copii • 1464 copii examinaţi

examinaţi clinic +eco
şoldurile cu risc şi clinic şi ecografic
instabile clinic

 generalizat

• 17+ cl/us
• 12 şolduri • 3653 şolduri
(2,46%)cl norm,-risc
anormale ecografic
anormale
 8,31% 98,43%
33,33%
25,03%

0,97%
25,03% 8,31%
LOT 1 clinic şi 0,60%
ecografic selectiv
IIa- IIb IIc IId IV Clinic (-) Clinic (+) & Ecografic (-) Clinic (+) & Ecografic (+)

 LOT 1 clinic şi ecografic selectiv

 LOT 2 clinic şi ecografic ne-selectiv generalizat
 3,62%
1,16% 1,16% 79,44%
3,62% IIa-
95,22% IIc
IId(D)
2,46%
IIIa
Ecografic (-) si clinic (-)
Ecografic (+)
LOT 2 clinic şi ecografic 13,24% IV
Ecografic (-) si clinic (+) 1,81%
1,81% 3,71%
Ecografic (+) si clinic (-) ne-selectiv generalizat
Ecografic (+) si clinic (+)

 LOT 1 clinic şi ecografic selectiv

 LOT 2 clinic şi ecografic ne-selectiv generalizat
 Am studiat un lot de 25000 copii cu vârsta
cuprinsă 0 - 1 an , în perioada 1994 – 2015.

Diagnosticul DDH s-a pus pe criterii clinice,

ecografice şi radiologice.

Clinic am examinat 25000 copii din care

10000 i-am examinat şi ecografic generalizat.
 Consider oportună utilizarea
generalizată a examenului ecografic a
tuturor copiilor în vârstă de 6 săptămâni
Până la această vârstă , 75% dintre
şolduri devin normale, spontan, fără nici
un tratament.
 Examenul în screening ecografic generalizat elimină
posibilitatea erorilor de diagnostic clinic, care se situează
la valoarea de 24,6‰ pentru cei fals - negativi, cazuri
descoperite tardiv, cu consecinţe dramatice

 Cele fals - pozitive (instable din punct de vedere clinic

sau ce aparţin factorilor de risc), reprezintă 11,61 ‰
(infirmate ecografic), ar fi excesiv tratate inutil iradiate
sau imobilizate în aparate de abducţie
  Ecografia selectivă a şoldurilor instable
sau care aparţin grupelor de risc pot reduce,
dar nu pot elimina, incidenţa cazurilor
diagnosticate tardive (2,5%).
Tratamentul profilactic - am examinat clinic
şi ecografic în maternitate nou - născuţii;
şoldurile displazice ecografic
(lla-, llb,lIc,lld(D),IlIa,Illb şi IV)
au fost imobilizate de la început în scutece
(Pampers), mai mari decât necesarul vârstei
şi greutăţii copilului
Tratamentul ortopedic, foloseşte protocolul
Rosendahl imobilizând pe de o parte şoldurile
luxabile sau luxate indiferent de examenul
ecografic, iar pe de altă parte şoldurile displazice
II a - , II b , II c, III a ,III b şi IV, indiferent de
examenul clinic
TRATAMENTUL D.D.H. 0 – 1 AN
SCOP = OBTINEREA SI MENTINEREA REDUCERII pt. o
DEZV. NORMALA A SOLDULUI

 SCREENING ECOGRAFIC
T.PROFILACTIC  FACTORII DE RISC
 PRENATAL F,gemeni,G>4000g,oligohidramnios,pelviana,cezariana,
 IN TIMPUL NASTERII versiunea tardiva,picior stramb,torticolis,
scolioza,anom.materne uterine
 LA NOU-NASCUT  INFASAT, PAMPERS, OBICEIURI
T.ORTOPEDIC
1.Ap.ABDUCTIE(Frejka,Pavlik,vonRosen,Turbingen...) IIa-,II b,II c,II d,III a,III b, IV
2.Reducere ORTOPEDICA + PAVLIK TRATAMENT INSTITUIT / DURATA MEDIE
3.TRACTIUNE LENTA
< 1 L = medie 3,6 L
1-3 L = medie 7 L
3-6 L = medie 9,3 L
T.CHIRURGICAL
1.TENOTOMII+TRACTIUNE
2.REDUCERE SANGERANDA
3.Red. SANGERANDA + corectie diformitati osoase
ACETABULARE + FEMURALE
 reducţie eco la 6 în urmărire
spontană săptămâni

semne eco la şold eco la 1 şi 3 tratament

clinice naştere luxat săptămâni ortopedic

semne eco la Eco la 6 Tratament ortopedic în

clinice naştere săptămâni cazul în care eco este
incerte anormala

cu risc

semne eco la naştere

clinice normală
absente

N.N eco la 6
+ săptămâni
semne eco screening
clinice la naştere
absente - Se repetă eco
tratament
la 6
cu risc ortopedic
săptămâni
+
semne
clinice eco la
prezente naştere se repetă eco la 6
- săptămâni
 Utilizăm imobilizarea în abducţie
(hamul Pavlik, Turbingen sau Graf , atelă von Rosen , perna Frejka)

sub controlul ecografic al imobilizării .

Tratamentul ortopedic l-am aplicat la 166 copii

cu displazie (3 %o).
Pentru stadiile GRAF: IIa-, IIb, IIc am folosit
aparate de abducţie(ham Pavlik, Türbingen, atelă

von Rosen, pernă Frejka, chilot-ham Graf).

Atunci când diagnosticul este pus tardiv, reducerea
şoldurilor D, III sau IV, implică aplicarea tracţiunii “over
the head”. Am fost astfel nevoiţi să tracţionăm 2 şolduri
ireductibile, diagnosticate la 7 şi respectiv 8 luni. Pentru
retenţie ele trebuiesc imobilizate in aparat gipsat sau ham

Pavlik.
Când parametrii ecografici au devenit
normali,facem o radiografie de control, iar dacă
aceasta est normală noi suprimăm imobilizarea
TRATAMENTUL D.D.H. 0 – 1 AN
SCOP = OBTINEREA SI MENTINEREA REDUCERII pt. o
DEZV. NORMALA A SOLDULUI

 SCREENING ECOGRAFIC
T.PROFILACTIC  FACTORII DE RISC
 PRENATAL F,gemeni,G>4000g,oligohidramnios,pelviana,cezariana,
 IN TIMPUL NASTERII versiunea tardiva,picior stramb,torticolis,
scolioza,anom.materne uterine
 LA NOU-NASCUT  INFASAT, PAMPERS, OBICEIURI
T.ORTOPEDIC
1.Ap.ABDUCTIE(Frejka,Pavlik,vonRosen,Turbingen...) IIa-,II b,II c,II d,III a,III b, IV
2.Reducere ORTOPEDICA + PAVLIK TRATAMENT INSTITUIT / DURATA MEDIE
3.TRACTIUNE LENTA
< 1 L = medie 3,6 L
1-3 L = medie 7 L
3-6 L = medie 9,3 L
T.CHIRURGICAL
1.TENOTOMII+TRACTIUNE
2.REDUCERE SANGERANDA
3.Red. SANGERANDA + corectie diformitati osoase
ACETABULARE + FEMURALE
 Nu am utilizat nici
imobilizarea gipsată, nici
tratament chirurgical
 Concluzii
 Examenul ecografic este o metodă sigură,
reproductibilă, care permite diagnosticul
precoce, ne-invaziv al şoldurilor displazice,
înaintea diagnosticului tardiv radiologic.
 Ecografia selectivă a şoldurilor instable sau
care aparţin grupelor de risc pot reduce dar
nu pot elimina incidenţa cazurilor
diagnosticate târziu (2,5%).
 Concluzii

Numai diagnosticul precoce poate preveni

complicaţiile severe ale displaziei şi instituirea
unui tratament eficace.
Se pot astfel erdica sechelele maladiei luxante
 CONCLUZII
Cu cât diagnosticul displaziei şi luxaţiei de şold este
mai precoce , cu atât tratamentul este mai eficient,
mai simplu, mai uşor de suportat de bolnav şi mai
economic.
Se foloseşte la maximum capacitatea restantă de
maturare a şoldului redus concentric, obţinându-se
un şold arhitectural normal.
 CONCLUZII

Problema este a cazurilor depistate tardiv, de

displazie sau luxaţie de şold.
Cu cât tratamentul se instituie mai târziu cu atât el
devine mai agresiv, mai puţin eficient, mai dureros
şi mai costisitor.
Tipul Dezvoltarea Spranceana Tavanul Unghiul Unghiul Tratament
ecografic Osoasa acetabulara fibrocartilaginos
α β
Sold BUNĂ ASCUTITĂ SUBTIRE > 600 < 550
matur INTINS MULT FĂ RĂ
PESTE CAPUL
Ia FEMURAL
Sold BUNĂ USOR INGUST-INTINS LA > 600 > 550
matur ROTUNJITĂ MICA DISTANTA FĂ RĂ
PESTE CAPUL
Ib FEMURAL

Sold SATIS- ROTUNJITĂ

LAT,ACOPER Ă 500-590 > 550 CONTROL
FACA-
imatur TOARE COROANA
II a + CAPULUI

Fiziologic,
Apropriat
Varstei
Sold SUBDEZ- ROTUNJITĂ
LAT,ACOPER Ă 500-590 > 550 CONTROL
VOLTAT CAZURI LA
imatur COROANA LIMITA
II a - CAPULUI AP.ABDUCTIE

Deficit de
maturare
Sold SUBDEZ- ROTUNJITĂ
LAT, ACOPER Ă 500-590 > 550 AP.ABDUCTIE
SUBDEZ- VOLTAT CONTROL
VOLTAT COROANA
CAPULUI CAZURI LA
II b LIMITA
< 4 luni
SUBDEZ- ROTUNJITĂ LAT, 430-490 < 770 AP.ABDUCTIE
Sold VOLTAT/
INSUFI- INC Ă ACOPER Ă
CRITIC
CIENT Ă COROANA
II c CAPULUI

Sold INSUFI- FOARTE DEPLASAT 430-490 > 770 REDUCERE

ROTUNJITA
Descentrat CIENT Ă AP.ABDUCTIE
APLATISATĂ
D Eventual
(IId) AP.GIPSAT
Sold PROASTĂ APLATISATĂ DEPLASAT < 430 > 770 REDUCERE
DAR NEECOGENIC AP.ABDUCTIE
Excen LABRUL ST Ă CA O Eventual
trat PĂLĂRIE PE CAP AP.GIPSAT
III a
Sold PROASTĂ APLATISATĂ DEPLASAT < 430 > 770 REDUCERE
ECOGENIC LABRUL AP.ABDUCTIE
Excen ST Ă CA O PĂLĂRIE Eventual
trat PE CAP AP.GIPSAT
III b
LUXAT PROASTĂ APLATISATĂ PRINS INTRE < 430 > 770 REDUCERE
CAPUL AP.ABDUCTIE
FEMURAL SI Eventual
IV AP.GIPSAT
ARIPA ILIACĂ
TABEL NR.9. 1. CU TIPURILE ECOGRAFICE DIN CLASIFICAREA GRAF
TESTE
Diagnosticul ecografic al displazie
de şold - DDH
Ştefan Cristea