Ecografia Sânului

ECOGRAFIA SNULUI
MAGDA PSCU
RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA
ANATOMIA SNULUI
Modificri ale snului n cursul vieii: Embriogenez Dezvoltare (pubertate) Modificri ciclice Difereniere (sarcin apoi lactaie) Involuie Atrofie
EMBRIOGENEZA SNULUI
esutul mamar este provenit din ectoderm i dezvoltarea snului se deruleaz n mai multe stadii: ntre sptmna 4-6 de via embrionar apare o ngroare a ectodermului ntre a 6-a i a 7-a sptmn de dezvoltare apare creasta mamar - schia corpului mamar primitiv. ncepnd din sptmna a 13-a apar ntre 15 i 25 de cordoane mezenchimatoase pline - viitoarele canale galactofore principale. n cursul celui de al 2-lea trimestru, cordoanele mezenchimatoase se transform n canale, apar schiele canalelor galactofore secundare, se difereniaz celulele mioepiteliale
SNUL NORMAL LA NATERE

Clasic, dup criza genital, se admite c snul
intr ntr-o perioad de repaus pn la pubertate, dar de fapt se pare c diferenierea glandei mamare se continu : ramificarea canalelor galactofore secundare i structurarea lobilor La nou-nscutul la termen, glanda mamar e un disc cu un diametru de 1cm. cu 3mm. grosime. Aceast gland prezint o secreie lactat tranzitorie (lapte de vrjitoare) datorit scderii hormonilor steroizi placentari i materni.
SNUL LA PUBERTATE
Dezvoltarea snului apare la pubertate; ea precede menarha. Cele 5 stadii ale lui Tanner explic aceast dezvoltare : Std. 1 : infantil Std. 2 : proeminena mamelonului, lrgirea areolei Std. 3 : proeminena snului, areola i snul fiind n acelai plan Std. 4 : aspect piriform al snilor, areola este n afara planului snului Std. 5 : apariia anului submamar, areola se regsete n planul snului Sub influiena FSH, LH i a estrogenilor, canalele galactofore se multiplic, apare o hipervascularizaie a esutului conjunctiv. Dup instalarea ciclurilor, apariia progesteronului permite formarea de acini i oprirea proliferrii canalelor galactofore.
SNUL LA MENOPAUZ
Mamelele se atrofiaz treptat involuia afecteaz att componenta glandular ct i pe cea
stromal - sni mai mici, duri i cu pielea zbrcit
MAMELA LA BRBAT
are consisten fibroas fiind format din . conjunctiv dens corpul are aceleai elemente structurale ca la femeie dar reduse ca
numr i dimensiuni la pubertate sau n condiii patologice, sub influene hormonale, poate aprea ginecomastia
ANATOMIA SNULUI
REGIUNEA MAMAR - simetric de-o parte i de alta a regiunii sternale LIMITE - sus coasta a lll - jos coasta VI, VII - lateral linia axilar anterioar - medial marginea sternului - n profunzime - fascia pectoralului mare - superior se continu cu regiunea subclavicular - inferior se delimiteaz anul submamar - ntre cele dou mamele se gsete o depresiune vertical, anul mamar intern
ANATOMIA SNULUI
FORMA - hemisferic sau con turtit; n centrul feei convexe mamelonul
variaz n funcie de vrst, ras, constituie, stri fiziologice sau patologice
DIMENSIUNI - 12cm transversal, 10cm vertical i 5cm anteropost. Sunt mici la natere ( toate de 1 cm ), se dezvolt brusc la pubertate i involueaz de la menopauz. GREUTATE - 0,5g la natere, 200g la femeia adult, 500g la lehuz; nu au greutate egal. CONSISTEN - ferm, rezistent i elastic la femei tinere, nulipare apoi, moale, elastic i flasc NUMR - 2
amastia - lipsa uni sau bilateral a snilor atelia - lipsa mamelonului hipermastia ( polimastia ) - mamele accesorii - de-alungul crestelor mamare
ANATOMIA SNULUI planurile constitutive ale mamelei
ANATOMIA SNULUI VASCULARIZAIE

Ele formeaz o reea premamar din care se rspndesc ramuri la lobi, lobuli i acini. n jurul acinilor se formeaz o reea periacinoas.
ARTERELE PROVIN DIN:

Venele iau natere din reeaua capilar periacinoas, se adun n reeaua superficial care devine foarte vizibil n lactaie ( reeaua Haller ). De aici, venele urmresc traiectul arterelor i se vars fie n vena axilar fie n toracica intern; comunic larg cu venele superficiale ale gtului i ale peretelui anterior al abdomenului.
A. toracic intern cu ramuri perforante, ramuri mamare A. toracic lateral A. toracic suprem A. intercostale posterioare II, III i IV
ANATOMIA SNULUI LIMFATICE I NERVI

Limfaticele se mpart, dup originea lor, n: ntre cele dou reele sunt anastomoze largi. Drenajul urmeaz 3 ci:
1. 2. 1. 2. superficiale - colecteaz limfa din piele, areol, mamelon profunde - iau natere dintr-o reea perilobular
3.
NERVII
calea axilar - principal - prin ggl.marginii inf. a pactoralului mare ( Sorgius ), la ggl. axilari calea parasternal urmeaz colectoarele limfatice care nsoesc vasele toracice interne i se vars n ggl. supraclaviculari sau, direct, n trunchiul jugular. Limfaticele parasternale se anastomozeaz cu cile limfatice profunde ( intercostale i mediastinale, parasternale contralaterale ) - meta bronho-pulmonare, pleurale, mediastinale, n coloana vertebral calea transpectoral - vase care perforeaz fie numai pectoralul mare, fie ambii pectorali i se vars n ggl. axilari sau supraclaviculari
Ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, ramuri toracice ale plexului brahial i fibre simpatice de pe traiectul arterelor
FIZIOLOGIA SNULUI
Snul femeii are urmtoarele funcii:
1. este glanda lactaiei - caracter sexual primar 2. este organul plastic al feminitii - caracter sexual secundar 3. este un receptor neurohormonal sub influena variaiilor hormonale i psihismul subiectului purttor 1. lactogeneza - sub dependena h. hipofizari; dozele mici de estrogeni sunt lactogene, dozele mari inhib lactaia 2. galactopoeza - presupune integritatea hipofizei prolactina, STH; ACTH, axul hipotalamo-tiroidian 3. galactogeneza - se datorete contraciei reelei mioepiteliale. Reflexul de expulsie depinde de factori umorali, nervoi, psihici, mecanici; suptul sau mulsul influeneaz galactogeneza prin reflex asupra secreiei hipofizare.
SECREIA LACTAT prezint mai multe etape:
FIZIOLOGIA SNULUI
Mamogeneza este sub dependen
hormonal: 1.hormonii ovarieni - estrogenii cresc sistemul canalicular - progesteronul dezvolt alveolele 2. hormonii hipofizari anteriori: FSH dezvolt foliculii, LH produce ovulaia i formarea corpului galben cu secreie de progesteron; 3. corticosuprarenala - dezoxicorticosteronul acioneaz ca estrogenii
METODE DE EXAMINARE IMAGISTIC A SNULUI

MAMOGRAFIA GALACTOGRAFIA SI CHISTOGRAFIA ECOGRAFIA ECO DOPLLER CT REZONANA MAGNETIC
MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC
ECOGRAFIA MAMAR
Snul a fost unul din primele organe examinate
ultrasonografic dar importana imagisticii ultrasonice a bolilor snului rmne nc subevaluat. Imaginile ecografice aduc elemente extrem de valabile pentru afirmarea afeciunilor mamare i aceast informaie poate fi suveran pentru a permite o conduit corect vis a vis de paciente. n cursul ultimilor ani, obinerea de imagini de nalt rezoluie a contribuit, de o manier semnificativ, la acceptarea tehnicilor ecografice.
ECOGRAFIA MAMAR
Ecografia n timp real, cu sond de nalt rezoluie s-a dovedit uor realizabil. Snul, n totalitatea lui, se examineaz prin multiple cupe succesive. Ecograful utilizat trebuie s aib urmtoarele caractere: transducer de frecven egal sau superioar lui 7,5 MHz; rezoluie spaial i contrast satisfctoare; transducer liniar electronic sau sond sectorial mecanic cu o penetraie de 4 cm la 7,5 MHz; o bun rezoluie proximal care poate fi obinut utiliznd un material de interpoziie sau un material de focalizare i frecvene multiple.
IMPERATIVE TEHNICE
ECOGRAFIA MAMAR
CONSIDERAII TEHNICE O bun rezoluie spaial este baza esenial a unui ecograf de nalt rezoluie i este indispensabil dac se vrea studiul canalelor galactofore i studiul leziunilor solide de mici dimensiuni. Rezoluia n contrast depinde de elementele descrise dar, n egal msur, i de rezoluia spaial a transducerului n plan longitudinal i transversal, de importana lobilor laterali i de zgomot. Diferitele sonde utilizate n imagistica mamar sunt fie liniare electronice, fie sectoriale mecanice. Toate sondele au rezoluia lor optimal n plan orizontal. Sonda liniar are o rezoluie spaial lateral foarte corect dar limitat n plan transversal. Monocristalul are o rezoluie spaial simetric dar o focalizare limitat datorit curburii fixe a transducerului. Sonda anular posed tot o rezoluie spaial simetric i are un cmp omogen pe toat suprafaa de explorare.
ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

Semiologia ecografic este ansamblul semnelor sau a semnalelor care sunt necesare i suficiente pentru a stabili diagnosticul de tumor malign/ benigna a snului. DETALII TEHNICE Fascicolul ultrasonic incident este atenuat, n cursul progresiei prin esuturile mamare, n funcie de: reflexie - care este baza tehnicii i a formrii imaginilor; absorbia tisular de unde mecanice proporional cu frecvena utilizat. Transducerele sunt barete electronice sau sonde, sectoriale i electronice, cu frecvena egal sau mai mare de 7 MHz, cu scar de gri. Examenul ecografic al planurilor superficiale trebuie s fie realizat cu material de interpoziie transsonic sau transducere de peste 11 MHz

Leziunile maligne absorb, difuzeaz i reflect de 2 - 3 ori mai multe ultrasunete ca leziunile benigne. Patru tipuri de semnale ecografice pot fi descrise evocnd, n diverse grade, diagnosticul de malignitate: 1) SEMNAL FIBROS lacun hipoecogen, nestructurat, " bizar Disociaie eco-clinic; ecostructura este neomogen i / sau heterogen conturul este neregulat, difuz, infiltrativ; uneori conturul este destul de regulat, rar are o coroan hiperecogen (10 %); atenuarea posterioar apare doar n 30 % din cazuri; axul mare al lacunei este vertical sau oblic orientat spre esuturile superficiale ale glandei; ntreruperea brutal a structurilor tisulare mamare i / sau a lamei adipoase premamare ( comparabil cu " erupia unui vulcan " ); " indicele de rezisten ( ecoseismografia lui Kobayashi ). Lacuna malign se deplaseaz, sub presiunea transducerului, mpreun cu structurile vecine fr a-i modifica forma i conturul; Semnal de alarm - liniile hiperecogene cu direcie nemamelonar.

Orice anomalie ecografic liniar, toate imaginile hipoecogene,
toate atenurile necicatriciale, orice ngroare a unei creste Duret, trebuie s trezeasc atenia. Imaginea lacunar trebuie analizat n funcie de mrime: o lacun mic, cu diametrul mai mic de 10 mm - ecografia este n acest caz de foarte mare interes : - palparea nodulului este dificil sau imposibil; - aparatura i tehnica necesar trebuie s fie performante; medicul va trebui s repereze anomalia ecoscopic fr ajutorul simptomelor clinice. Lacuna se prezint ca o imagine hipoecogen fr perete propriu, cu contur adesea difuz, fluu, atenuat. Forma lacunei este frecvent rotund, cu diametrul vertical superior sau egal cu diametrul orizontal. Atenuarea este frecvent slab n spatele lacunei. Peretele posterior al lacunei este rar complet.

o lacun mai mare de 3 cm:
- este ntotdeauna palpabil. Imaginea ecografic nu este complet; - este o oprire brusc a undelor dnd o atenuare posterioar important; - ecostructura intern este heterogen, cu zone de ecostructur mixt necrotico-hemoragic; - contururile lacunei sunt imprecise; - superficial, semnele clinice de malignitate sunt evideniate ecografic prin nterpunerea unei pungi de ap: retracia cutanat se poate nsoi de ngroarea pielii i de creterea ecogenitii esutului adipos premamar. Ombilicarea sau invaginarea mamelonului pot releva o leziune tisular hipoecogen subiacent, dificil de palpat; - n profunzime, n cazul unui cancer invadant, ecografic se evideniaz invazia esutului adipos retromamar i a pectoralului. Ecografia este deosebit de sensibil i de specific n decelarea adenopatiei axilare sau supraclaviculare.

Polimorfismul tumoral malign mamar explic marea variabilitate a imaginilor " suspecte ". Ele se pot schematiza astfel: a) rarele leziuni maligne bine delimitate, hipoecogene, cu contur destul de regulat, policiclic; b) cancerele medulare sau coloide, cu o frecven de 2 %, vor fi dificil de difereniat de leziunile benigne de tip fibroadenom. c) leziunile ru delimitate, stelate, cu diametrul mai mare de 5 mm pot fi detectate printr-un examen ecografic practicat cu mult atenie i experien. Sensibilitatea i specificitatea metodei sunt invers proporionale cu diametrul leziunii.

2) SEMNAL MIXT FIBRO-CALCIC Este un semn pe jumtate negativ. Este asocierea unei imagini hipoecogene sau a unei dezorganizri arhitecturale cu con de umbra posterioara variabil ca importan. Calcificrile produc o oprire progresiv a ultrasunetelor pn la stop ecografic. Conurile de umbr depind de numrul, mrimea, repartizarea i densitatea calcificrilor. Microcalcificrile benigne sunt bine percepute prin ultrasonografie; cele maligne nu sunt reperabile dect n primii centimetri cu sondele HRHF de 10 MHz i trebuie s fie confruntate cu datele mamografice.

3) SEMNAL CALCIC Este un semnal negativ pentru malignitate. Un focar de microcalcificri maligne care s dea semnal calcic trebuie s ndeplineasc anumite condiii: - mrime mai mare de 250 microni; - grupare suficient ( mai mult de 10 / cm2 ); - condiii anatomice particulare ( sni nu prea mari ); - situaie superficial i sond de nalt frecven. 50-60 % din cancerele mamare debuteaz prin microcalcificri izolate, fr reacie fibroas n jurul calcificrii. Aceasta este limita ecografiei n diagnosticul i supravegherea cancerului de sn i de aici triumful mamografiei.

4) SEMNAL MIXT LICHID-SOLID
Distrofia fibrochistic este mastopatia benign cea mai frecvent ntlnit. Ecografia este aici deosebit de performant. Cavitatea unui chist este, clasic, anecogen, peretele este fin i regulat. Orice vegetaie intrachistic, orice ngroare parietal mai mare de 3 mm sau orice cloazonare, sunt indicaii de excerez chirurgical pentru diagnosticul de chist locuit.
Limitele ecografiei
Ecografia este continuarea natural a examinrii clinice i mamografice a snului. Este o examinare dependent de performana aparaturii i de competena examinatorului. El va fi contrat i limitat de: - de o aparatur uneori necorespunztoare; - de ecostructura snului; - de timpul necesar studiului complet al ansamblului structurilor snului, studiul radiar, galactoforic, anatomic i fiziologic
Limitele ecografiei
Ecografia mamar de calitate: folosit singur, este periculoas n afara unor mini foarte experimentate i n afara unor cazuri particulare; este insuficient i neadaptat pentru depistarea neoplaziilor subclinice; permite examinarea pacientelor imobilizate, handicapate, care nu se pot deplasa la mamografii. completeaz i continu examenul clinic:
Ecografia, singur, se va face doar n condiii speciale: lipsa unui mamograf; n statele subdezvoltate, cu echipament radiologic neadecvat, sau cu filme sensibile prea scumpe.
la examen clinic negativ, ecografia poate evidenia leziuni infra-clinice la examen clinic pozitiv, ecografia precizez, fr sau naintea mamografiei, caracteristicile tisulare ale tumorii palpabile, sau descoper o tumor sub o retracie mamelonar sau a pielii.
Limitele ecografiei
US are un rol complementar mamografiei pentru: - studierea ecostructurii unei leziuni tisulare; - deciderea unei eventuale puncii ecoghidate; - mamografie incert. Nu trebuie subestimat ochiul radiologului ecografist competent al crui diagnostic va fi superior ecografistului neradiolog. Discretele semne de malignitate din neoplasmul mamar precoce in de cea mai perfect i incontrolabil " subiectivitate " a medicului imagist. Diagnosticele ecografice pot deveni tot mai corecte plecndu-se de la principii simple: tot ce este net n ecografia mamar, este foarte puin suspect de malignitate; orice imagine ecografic mamar dizarmonic, bizar trebuie s fac obiectul unui studiu aprofundat, uneori completat cu puncie citologic sau bioptic ecoghidat, CT sau chiar RMN.
Indicatiile ecografiei
Ecografia unei formaiuni palpabile mamare poate fi inutil, puin rentabil, justificat sau indispensabil, totul fiind legat de indicaia acestui examen ntr-un context particular care trebuie, ntotdeauna, apreciat nainte de a folosi sonda. vrsta - element dominant; aspectul clinic al tumefaciei; datele importante din APP i AHC. Ecografia este un complement util al mamografiei cu excepia cazurilor cnd este, i trebuie s fie, de prim intenie -femei tinere, snul operat i snul iradiat. Ecografia are o deosebit sensibilitate i specificitate n tumorile palpabile dar nu poate fi folosit la depistarea tumorilor nepalpabile.
Rolul ecografiei
- Ecografia trebuie, dac este posibil, s deplaseze net probabilitatea de malignitate prealabil, bazat pe criterii clinice, de vrst, semne mamografice, dintr-o zon central de indecizie, spre o extremitate ( benignitate - probabilitate 0 sau malignitate - probabilitate 1 ). Elementele ateptate sunt : Confirmarea existenei unei imagini anormale corespunztoare formaiunii palpabile. Precizarea naturii formaiunii - lichid, solid sau mixt. Aducerea de argumente specifice n favoarea benignitii sau malignitii ( concordante sau neconcordante cu mamografia ). Evidenierea unor posibile alte imagini anormale n afara masei cunoscute. Eventuala puncie ecoghidat.
Am amintit deja c vrsta pacientelor am considerat-o ca un fir cluzitor. Paciente sub 30 de ani Probabilitatea de malignitate este foarte mic; este vrsta dominat de fibroadenoame. Uneori apare un chist sau un nucleu distrofic individualizat. Rar este vorba de o tumor filod pe care o vom putea confirma cu ajutorul examenului citologic. La acest vrst ecografia este indicat singur, de prim intenie, cu excepia pacientelor cu examen clinic suspect sau la pacientele cu antecedente familiare personale si heredocolaterale ncrcate.
Pacientele ntre 30 i 50 de ani Acest tran de vrst este dominat de patologia distrofic i chistic; acum apare riscul de carcinom, risc care devine mai important pornind de la 40 - 45 de ani. Examinarea snului n scop diagnostic se modific. Mamografia este acum de prim intenie i apoi ecografia pentru detalii morfologice, date suplimentare, eventual puncie ecoghidat citologic sau bioptic. Dup mamografia efectuat, indicaiile ecografiei se pot schematiza n trei categorii distincte n funcie de datele obinute mamografic : Mamografia nu aduce informaii; Mamografia este uor realizabil i uor citibil; Mamografia evideniaz o opacitate sau microcalcificri foarte suspecte de malignitate, corespunztoare masei depistate clinic.
Pacientele mai n vrst La aceast grup de vrst, orice mas palpabil necunoscut anterior trebuie considerat malign pn la aducerea argumentelor contrare. Mamografia, de prim intenie, obiectiveaz o imagine suspect sau cert malign; ecografia este necesar dac snul este lipomatos sau dac considerm necesar confirmarea diagnosticului prin puncie ecoghidat.
Pacientele mai n vrst La aceast grup de vrst, orice mas palpabil necunoscut anterior trebuie considerat malign pn la aducerea argumentelor contrare. Mamografia, de prim intenie, obiectiveaz o imagine suspect sau cert malign; ecografia este necesar dac snul este lipomatos sau dac considerm necesar confirmarea diagnosticului prin puncie ecoghidat.
Cazuri particulare Unele circumstane trebuie s modifice aceast schem de investigaii. Pacienta deja tratat pentru cancer de sn; apariia unei tumori homo- sau contralaterale este, cu mare probabilitate, malign. Se va recurge sistematic la asocierea mamografie - ecografie - puncie. O tumefacie inflamatorie la o femeie tnr, dificil de examinat mamografic, beneficiaz de ecografie pentru diagnosticul de abces mamar i pentru supraveghere dup ce s-a eliminat ipoteza tumoral. O tumefacie aprut precoce ntr-un sn operat corespunde cel mai frecvent unei complicaii postoperatorii - hematom, serom, mai rar abces. Ecografia este examenul care confirm suspiciunea clinic i supraveghez regresia ulterioar.
n concluzie, ecografia snului, realizat cu aparatur corespunztoare este util dar indicaiile trebuie s fie foarte bine standardizate. Este vorba de un examen complementar mamografiei dar trebuie s se utilizeze i singur sau de prim intenie n cazuri bine precizate. n explorarea unei tumori este foarte important s nu se menin un exces de optimism ci s se recurg la toate metodele la orice mic suspiciune de malignitate. Criteriul vrst este esenial pentru a se evita un exces de greeli pozitive la pacientele tinere i de rezultate fals negative la persoanele n vrst. Ecografia este deosebit de sensibil i specific n depistarea adenopatiei tumorale sau inflamatorii.
LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

Un ecografist competent nu descrie un calcul detectat n hipocondrul drept fr a-i determina relaia cu cile biliare i fr a preciza eventualele alterri asociate. Chirurgul nu opereaz fr a primi aceste informaii. n prezena unui cancer de sn, chirurgul sau oncologul cere un bilan general aprofundat, examene de laborator complete, o radiografie toracic, ecografie hepatic, dozarea markerilor tumorali, un control izotopic al oaselor. n acelai timp, avertizai de posibilitatea unei alte localizri n aceleai sau / i n alte structuri intralobulare, aceiai practicieni nu cer evaluarea ecografic a relaiei malignitii cu vecinatatea imediat, respectiv cu structurile ductolobulare. Practicienii nu cer aceast informaie pentru c nu admit valabilitatea ecografiei, nencredere bazat pe rezultatele modeste ale ecografiei convenionale care nu i are, nc, un loc n protocolul preoperator. Nencrederea n metod este de dou categorii - una de natur fizic i alta de natur conceptual.

Cauzele fizice - n modalitatea actual de diagnostic uzual,
structura anatomic n care se dezvolt malignitatea nu este analizat, lucru complet iraional i care nu se ntlnete n ecografia altor organe. Cauze conceptuale. Aceast anomalie constituie problema actual fundamental a investigrii snului cci denot o concepie a crei repercursiune asupra diagnosticului precoce al cancerului de sn este grav. Ea a condus la abandonarea principiilor tiinifice de baz care conduc un diagnostic imagistic: necesitatea unei corespondene sistematice ntre anatomie i anatomopatologie. Aceast coresponden este singurul mijloc de nelegere a semnificaiei precise a diferitelor componenete ale imaginii i, n ansamblu, de nelegere a sensului general al cmpului ecografic. Ecografia ductal constituie singura modalitate raional de evaluare a leziunilor snului cu structurile de origine. Corespondena cu anatomia d imagisticii ductale superioritate net i, datorit acestei superioriti, ecografia ductal este prioritar fa de celelalte metode n diagnosticul precoce al cancerului de sn.

Obligatorie este: o ameliorare grafic a imaginii; o transformare a semnificaiei imaginii aducnd o contribuie major la interpretare. Preceperea structurilor ducto-lobulare schimb nelegerea imaginii. Ea atribuie o semnificaie anatomic ntregii cupe ecografice i permite recunoaterea alterrilor structurilor anatomice, deci legarea patologiei de anatomie. Aceast metod este deci capabil s furnizeze informaii din perioada anterioar formrii masei tumorale. Ea va trebui mediatizat; practicienii, chirurgii, ginecologii i oncologii vor trebui s introduc ecografia ductal n protocolul investigaiei snului astfel nct, sistematic, s fie controlate structurile epiteliale intralobulare i ligamentare locale. 0 msur pe care o consider obligatorie va trebui s revin Ministerului Sntaii pentru un program de screening cu scopul depistrii precoce a cancerului de sn i pentru un program de educaie sanitar a populaiei feminine innd cont c neoplasmul mamar este pe primul loc ca mortalitate prin cancer la femei.

Vizualizarea structurilor anatomice deschide calea unui
diagnostic ntradevr precoce n cancerul de sn. In stadiul precoce, malignitatea nu a constituit nc o tumor clar i / sau simptomatologia tumoral nu a avut nc timp suficient pentru a da semne radiologice fiabile. Dar maladia malign a epiteliului ducto-lobular exist deja de mai muli ani. Inducia malign a structurilor periductolobulare i ligamentare este deja realizat i se traduce prin semne ntinse ( pentru c ea provoac alterri ale elasticitii modificnd reflexia ultrasunetelor ) i prin hiperecogenitatea conjunctiv adiacent rapid perceptibil. Aceste semne ecografice sunt detectabile nainte ca creterea intensitii radiologice s fie suficient pentru ca contrastul s fie interpretabil mamografic. Pentru leziunile precoce, se observ o inversiune a importanei relative a simptomatologiei directe i indirecte. Semnele indirecte ducto-lobulare i ligamentare devin semne primordiale n diagnosticul precoce

Avantajele simptomatologiei ecografice ductale Simptomatologia ecografic ductal bazat pe anatomie prezint avantaje considerabile: - ea este legat de anatomia ducto-lobular i ligamentar; - este precoce i preced apariia semnelor tumorale; - este permanent ( ea persist i acompaniaz formarea masei tumorale; importana ei scade o dat cu accentuarea simptomului tumoral ); - este bine perceptibil cci este destul de ntins i in stadiile precoce; - furnizeaz o reprezentare anatomopatologic precis; d o informaie specific; - are o dubl funcie - de apel i de ghidaj (vizual i intervenional); - metoda este utilizabil actual. Trebuie format doar medicul care s tie s-i aleag cupele; - metoda va deveni mai performant prin punerea la punct a tehnicii tridimensionale a cupelor; - trebuie s fie studiat i cunoscut pe imaginile bidimensionale existente actual care furnizeaz datele de baz pentru interpretare; - aduce veriga absent care realizeaz, pe baze logice, procedurile de investigaie a snului ridicnd interesul lrgirii abordrii lui pe baza filozofiei actuale.

Noua filozofie pentru abordarea diagnosticului precoce al cancerului de sn
Adaptarea conceptului tumoral al cancerului de sn nu permite ascunderea caracterului sistemic al bolii. Protocolul de diagnostic convenional cere simultan evaluarea tumorii i examene generale. ntre conceptul de " tumor " i conceptul de " boal sistemic " este o veriga lips - conceptul de " boal canceroas a nveliului epitelial al structurii ducto-lobulare ". Introducerea acestei verigi n elaborarea diagnosticului se traduce n termeni de concept printr-o abordare tripl ( ducto-lobular, tumoral i sistemic ) a diagnosticului prin evaluarea structurilor ducto lobulare cu ajutorul ecografiei ductale. Diagnosticul precoce nu este compatibil cu conceptul " tumoral " att timp ct aceasta noiune presupune ateptarea formrii " masei "; fr tumor organizat nu este pus un diagnostic direct fiabil. Malignitile difuze, chiar pluricentrice, rmn mult timp nediagnosticate clinic i mamografic pentru c ele nu prezint caracteristici tumorale. Ori ecografia ductal vizualizeaz foarte bine malignitile difuze. Ea arat, de asemnea, clar " masele coalescente " maligne de 0,5 cm. Ecografia ductal confirm vizual aceast noiune artnd i alterrile asociate ducto-lobulare i ligamentare care se ntind deja pe civa centimetri.

n concluzie, accesul la diagnosticul precoce al cancerului de sn implic noiunea de " boal malign a sistemuiui ducto-lobular " structur care poate fi vizualizat prin mijloacele tehnice actuale. Practicienii vor trebui s apeleze cu mai mult ncredere la aceast metod iar imagitii vor trebui s-i mbunteasc cunotiinele teoretice i s ctige experien cu scopul comun de a scdea mortalitatea prin aceast boal a femeilor tinere sau relativ tinere.
LOCUL AGENTULUI DE CONTRAST ECOGRAFIC N TUMORILE SNULUI

Agenii de contrast n ecografie pot fi utilizai n diagnosticul tumorilor maligne; ei sunt bazai pe creterea intensitii ecourilor dup introducerea unui agent care va determina diferene de impedan acustic importante pentru diferite esuturi. Agentul cel mai promitor face apel la bulele gazoase care acioneaz ca ageni reflectizani aproape perfeci. n viitor, agenii de contrast vor avea un mare succes punnd n eviden toate modificrile snului, ajutnd la alegerea tratamentului celui mai util pentru fiecare pacient n parte i prin cuantificarea superioar a acestor modificri.
ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL PREZENT I VIITOR APLICAII N SEINOLOGIE

Ecografia tridimensional beneficiaz actual de 15 ani de experien tehnologic i clinic la Laboratorul de Electronic Philips, liderul acestei tehnologii. Actual multe industrii, printre care Kretz, dezvolt logistici tridimensionale. Date tehnice. Ecografia tridimensional se face cu transducer cu baleiaj mecanic prin procedeu manual i automat. Baleiajul electronic este n curs de concepie. Aceasta va reprezenta un mare progres fa de baleiajul mecanic. PENTRU VIITOR se lucreaz la 3D rapid. Achiziia se va putea face cu sonde de baleiaj electronic. Se va orienta spre un timp real 3D ( printr-un baleiaj multifascicular ). Datorit asocierii la realitile virtuale, ecografia va permite o facilitate de reprezentare intuitiv a structurilor tumorale n esutul gazd.
CITOPUNCIA ECOGHIDAT
Ecografia, prin viziunea sa ecoscopic n timp real, este o tehnic de ales pentru ghidarea acului de citopuncie. Citopuncia ecoghidat a anomaliilor nepalpabile. n principiu, toate leziunile focale care pot fi puse n eviden ecografic, pot fi puncionate sub ghidaj ecografic. Tehnica curent utilizat este citopuncia cu ac subire pe cale percutan cu aspiraie. Transducerul se sterilizeaz cu precauie iar pielea este pregtit cu o soluie antiseptic care servete si ca agent cuplant. Exist dou tehnici de introducere a acului: fie vertical, fie oblic. Cel mai comun utilizat este modul de introducere oblic care permite vizualizarea ntregii poriuni distale a acului. Aceeai tehnic poate fi utilizat i pentru microbiopsii realizate cu ajutorul pistoletelor automate. Tehnica numit " cu mna ridicat " este de preferat cci fiecare micare a acului poate fi urmrit n timp real pe ecran. Prelevarea - din mai multe direcii. n carcinomul canalicular infiltrant, materialul citologic este obinuit foarte celular i diagnosticul se poate stabili printr-o singur puncie de cele mai multe ori. Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a cancerului era de 97 %, atunci cnd s-au asociat rezultatele pozitive cu cele suspecte. Trebuie aici insistat pe faptul c citopuncia cu ac fin nu permite a se face diferenierea ntre un cancer invaziv i unul neinvaziv
Citopuncia cu ac fin este fr pericol, bine tolerat de paciente i rezultatele pot fi obinute n cteva minute. Inconvenientele citopunciei cu ac fin sunt necesitatea absolut a unui citolog experimentat i riscul materialului insuficient mai ales n tumorile fibroase ca fibroadenoamele i cancerul schiros. Recent s-au introdus pistoletele automate care folosesc ace mari, de 14, 18 G avnd avantajul prelevrilor mari, chiar i din masele fibroase, care pot fi interpretate de toi anatomopatologii. Avantajele ghidajului ecografic n raport cu ghidajul stereotaxic sunt legate de calea de acces mai direct spre leziune, de posibilitatea de a urmri poziionarea acului n timp real i a prelevrii multidirecionale cu acul fin. Trebuie de asemenea incluse aici rapiditatea gestului i posibilitatea de a utiliza metoda i n leziunile situate lng o protez mamar sau pentru precizarea naturii unei adenopatii.
Localizarea ecoghidat a leziunilor mamare nepalpabile. Ecografia n
timp real poate fi utilizat pentru ghidarea plasrii de repere metalice ( ac sau fir ) n leziunile nepalpabile dar cu corespondent ecografic. innd cont de calea mai direct de urmat, introducerea vertical a acului este metoda de preferat. Localizarea leziunii prin introducerea unei substane colorate injectate n regiunea proximal a masei este o alternativ la indroducerea unui ghid metalic; ea poate fi uor realizat sub ecoscopie. n ceea ce privesc masele uneori bine evideniate mamografic i ecografic, ghidajul ecografic este mult mai rapid, mai performant i mai puin stresant pentru paciente ca tehnica de ghidaj mamografic. n unele cazuri particulare, ecografia poate fi de asemenea utilizat n sala de operaie cu scopul localizrii rapide i uoare a leziunilor nepalpabile, anterior evideniate ecografic. Studiul piesei operatorii prin ultrasunete poate de asemenea decela, n cteva secunde, dac excizia masei este suficient sau nu.
MICROBIOPSIILE MAMARE SUB ECOSCOPIE

n cazul n care prelevarea citologic este neconcludent se recurge la microbiopsie percutan ecoghidat. Tehnic - Se localizeaz ecografic leziunea. Vrful acului este plasat privind leziunea de puncionat pe marginea ecranului. Acul se introduce perpendicular pe piele, la profunzimea dorit i, uneori, cu senzaia de ptrundere n interiorul tumorii. Pentru prelevrile microbioptice folosim dou modele de ace: un sistem semiautomat ( firma Bauer-Temno ) unde avansarea ferestrei de prelevare se face manual i apoi secionarea poate fi acionat automat; un sistem automat ( firma Bard ) cu avansare automat a ferestrei i a secionrii. Este de preferat sistemul semiautomat atunci cnd puncia este realizat la nivelul unei leziuni care poate fi fixat de un ajutor i sistemul automat atunci cnd leziunea este practic inaccesibil fixrii externe.
ECOGRAFIA DOPPLER N SEINOLOGIE

De mai mult de 10 ani, numeroi autori au tentat definirea criteriilor unui flux arterial tumoral pe baza unei analize prin efect Doppler continuu i ecografie duplex. Mai recent, dup 1987, aparatele de codaj color al fluxului sanguin, au permis studiul, de o manier mai precis, al vascularizaiei din leziunile snului. Cele mai multe studii din zilele noastre au ncercat s stabileasc o relaie ntre aspectul caracteristic al fluxului sanguin tumoral i o leziune suspect clinic sau mamografic. Tipic, un " flux tumoral " are o component sistolic ridicat i un flux diastolic net marcat corespunznd unei artere cu rezisten sczut. Primele lucrri cu ajutorul Dopplerului continuu au demonstrat asocierea unui astfel de flux la leziunile maligne. Analiza fluxului se poate dirija spre arterele peri sau intratumorale. Trebuie remarcat ns c prezena unui flux de slab rezisten nu este neaprat specific unei leziuni maligne. Un " flux tumoral " se ntlnete i n diverse stadii fiziologice ale snului. n plus, n unele tumori maligne ale snului vasele sunt puin aparente i chiar absente n tumor sau la periferia sa, deci aceste cancere nu au flux tumoral i nici arborescen vascular decelabil.
ECOGRAFIA DOPPLER N SEINOLOGIE

Demonstrarea arterelor de neoformaie, multe penetrnd leziunea focal, este un alt criteriu n favoarea malignitii. Pe plan terapeutic, analiza Doppler permite studiul vascularizaiei unei tumori primare i a ganglionilor metastatici nainte i dup chimio-terapie. Ea permite, de asemenea, o analiz semicantitativ a sensibilitii primare la tratament nechirurgical, n particular la chimioterapie. Pe planul cercetrii, analiza leziunilor tumorale maligne ale snului, n mod particular cu ajutorul produselor de contrast, permite un studiu mai bun al neovascularizaiei tumorale n general, snul fiind un organ superficial de accesibilitate facil.
MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC APLICAIILE LA STUDIUL ESUTULUI MAMAR

O semiologie macroscopic fiabil nu poate exista fr o baz fiabil n semiologia microscopic. n faa limitelor actuale a metodelor de imagistic medical care nu pot atinge dect unele caracterizri tisulare ( excepie face IRM ), s-a proiectat o nou metodologie de apropiere corelativ histo-ultrasonic. Obiectivul a fost o mai bun nelegere a semiologiei tradiionale i de ncercare de determinare a semnalelor ultrasonice fiabile i independente. Microscopul acustic a fost dezvoltat de C.F. Quante i colaboratorii la Universitatea din Santford n 1974. Metoda nu a fost suficient utilizat n domeniul medical.

Rezultate. Imaginile acustice obinute prin mrirea de 1500 de ori
sunt comparabile cu cele din microscopia optic. Contrastul natural este suficient pentru a permite o bun percepere a structurilor tisulare. Aceasta este legat de proprietile mecanice ale esuturilor studiate, adic densitate, vscozitate i, mai ales, elasticitate. Diferitele tipuri de esut conjunctiv ca i diferitele esuturi epiteliale sunt net percepute i difereniate. Discuii. Utilizarea ultrasunetelor n imagistica medical nu ofer, n zilele noastre, o semiologie caracteristic i patognomonic pe anumite afeciuni. Aceste limite nu permit recunoaterea leziunilor canceroase n stadiul infraclinic i inframamografic. Ideal ar fi de a putea depista i detecta stadiile limit, frontierele precanceroase, de a vizualiza leziunile " in situ ". Acest ideal corespunde unui studiu de cercetare a identificrii patologiei nainte de corespondentul clinic sau mamografic. Evaluarea microscopiei ultrasonice este fcut pentru ncercarea de a stabili o caracterizare ecografic macroscopic. Aceasta nu poate fi obinut fr cunotiine fondate pe baze microscopice

Obiectivele sunt aceleai: obinerea unei mai bune nelegeri sau o critic constructiv a semiologiei clasice; determinarea acelor semne ecografice care s fie fiabile i ct mai independente de artefacte. Microscopul acustic ofer o apropiere dinamic a elasticitii diferitelor componente conjunctive, ceea ce nu se obine n microscopia optic clasic. Corelarea imaginilor obinute n " transmisie " i " reflexie " permit o mai bun nelegere a problemelor ntlnite n ecografia tradiional de explorare a snului, mai ales n problemele legate de interaciunea ultrasunetelor n esuturi i cele ocazionate de interfee. Studiul simultan ( transmisie - reflexie ) permite o ncercare de apropiere a caracterizrii tisulare, fie prin comparare analoag a imaginilor din aceeai zon tisular, fie prin determinarea unui coeficient acustic dup digitalizarea imaginii. Acest ultim element pare a fi cel mai bun criteriu de caracterizare tisular.

Rezultatele obinute n micro i macroscopie acustic demonstreaz posibiliti tehnice pentru o mai bun apropiere cantitativ i calitativ a diverselor componente ale matricei mamare. Macroscopia acustic s-a efectuat cu un macroscop acustic identic, n ceea ce privesc principiile, cu microscopia acustic, dar nzestrat cu lentile diferite i lucrnd cu frecvene mai mici. Obiectivul cercetrilor a fost obinerea unui aparat cu ultrasunete care s permit identificarea patologiei mamare umane.
VARIANTE ALE SNULUI NORMAL I ANOMALII CONGENITALE
PATOLOGIA TUMORAL A SNULUI CLASIFICARE HISTOLOGIC

1. Leziuni benigne - leziuni elementare: adenoz-adenom, adenofibrom, adenoz sclerozant, papiloame, hiperplazie epitelial canalar, fibroz - asociaii lezionale - distrofii mamare (distrofie fibrochistic- cicatrice radiar) 2. Stri de granit - hiperplazie epitelial canalar atipic - neoplazie lobular 3. Neoplazii noninvazive - neoplazie lobular - carcinom intracanalar 4. Carcinoame infiltrante - carcinom microinvaziv - carcinom infiltrant cu component predominant intracanalar - carcinom infiltrant Tipuri histologice: - carcinom canalar infiltrant SAI (histologice- grad histoprognostic) - carcinoame infiltrante de tip particular (carcinom lobular infiltrant, carcinom tubulos, carcinom mucinos, carcinom medular) 5. Alte tumori - tumora phyllodes - tumori mezenchimatoase - microcalcificri i leziuni ale snului
HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

1. Leziuni benigne Leziuni elementare: Leziunile benigne reprezint hiperplazii ale esutului glandular. n anumite cazuri hiperplazia glandular este armonioas. Componentele epitelial, mioepitelial i conjunctiv se dezvolt n mod echilibrat. Hiperplazia duce la formarea unui teritoriu glandular, anormal ca dimensiuni, dar a crui conformaie este identic cu cea a structurilor glandulare normale. Adenoza i adenoamele sunt rezultatul unei hiperplazii armonioase a celor trei tipuri celulare prezente n unitatea terminal ducto-lobular. Mai frecvent, hiperplazia este disarmonioas. Proliferarea unui tip celular este predominant. Structurile neoformate care rezult din aceast hiperplazie dezechilibrat au deci o arhitectur diferit de cea a lobulilor glandulari normali. Proliferarea predominant a esutului conjunctiv paleal caracterizeaz adenofibromul. Tumora phylodes este rezultatul unei proliferri conjunctive excesive care se traduce prin hipercelularitatea componentei sale stromale. Adenoza sclerozant este o adenoz disarmonioas n care hiperactivitatea mioepitelial i conjunctiv duc la o fibroz interstiial. Modificrile arhitecturale sunt uneori importante i de interpretare delicat (probleme de diagnostic diferenial cu un cancer infiltrant).

Hiperplaziile disarmonioase cu predominen epitelial sunt de dou tipuri: - unele corespund papiloamelor, producii arborescente formate dintr-un ax conjunctiv i un strat epitelial uneori stratificat, chiar nmugurit, dar fr atipii celulare. Se disting papilomul intracanalar solitar, localizat n canalele colectoare, adesea n regiunea retroareolar i papilomatoza (sau papilomul canalar multiplu) care se dezvolt n unitile terminale ductolobulare; - altele sunt caracterizate printr-o proliferare epitelial nonpapilar, care formeaz un epiteliu stratificat care nlocuiete stratul unic epitelial din straturile normale. Hiperplazia epitelial canalar (sau epitelioza) n forma sa comun nu prezint atipii celulare. n funcie de importana stratificrii epiteliale, hiperplazia epitelial fr atipii modific uor, moderat sau grav morfologia structurilor ducto-lobulare afectate de proces.

Asociaii lezionale: anumite leziuni elementare reprezint ele singure o entitate anatomo-clinic bine definit. Este cazul adenomului, adenofibromului, papilomului intracanalar a canalelor colectoare. Altele sunt, din contr, asociate i particip n diverse grade la formarea de leziuni complexe, de morfologie heterogen, distrofiile mamare sau mastopatiile. Diferite leziuni elementare pot fi identificate ntr-o distrofie. Adenoza, adenoza sclerozant, hiperplazia epitelial canalar, papilomatoza sunt frecvent prezente n mastopatii. Fibroza este constant. Compresia anumitor canale de focare de hiperplazie glandular sau de fibroz, antreneaz dilatarea progresiv a acinilor din amonte, fapt care duce la distrofie chistic a unitii terminale ducto-lobulare. Ectazia i chistizarea acinilor se nsoete frecvent, dar nu constant, cu o metaplazie apocrin a celulelor epiteliului glandular. Cicatricea radiar (centrul proliferativ Aschoff, mastopatia indurativ) este o varietate de distrofie glandular. Ea este de form stelat, grosier i este format dintr-o zon central scleroas sau scleroelastic spre care converg radiar canalele i lobuli. Zonele floride periferice ale leziunii prezint diferite tipuri de adenoz, hiperplazie epitelial i ectazie chistic. Cicatricea radiar este de obicei de dimensiuni mici i se descoper ntmpltor la examenul histologic al unui focar de mastopatie. Cnd leziunea este suficient de voluminoas pentru a fi vizibil cu ochiul liber, aspectul macroscopic este adesea identic cu cel al unui carcinom.

2. Stri de granit Hiperplazia epitelial canalar obinuit este caracterizat printr-o proliferare excesiv a celulelor epiteliului glandular; acest epiteliu devine anormal de gros, dar celulele care l formeaz nu prezint anomalii suspecte de malignitate. Anumite proliferri celulare formeaz un epiteliu anormal ca arhitectur i atipic din punct de vedere citologic. Aceste hiperplazii epiteliale atipice se mpart n dou grupe: - hiperplazia epitelial canalar atipic care are un aspect asemntor cu carcinomul intracanalar i al crei diagnostic diferenial e uneori delicat. Hiperplazia canalar atipic este considerat n momentul actual un factor de risc de cancer invaziv. - neoplazia lobular (sau carcinomul lobular in situ) este o entitate morfologic descoperit ntmpltor la examenul histologic. Ea se caracterizeaz printr-o proliferare de mici celule care umplu i destind acinii. Aceast leziune a fost mult timp interpretat ca un precursor direct al tumorilor invazive. Hiperplazia lobular atipic este o variant histologic de neoplazie lobular, o form mai puin evoluat de carcinom lobular in situ Ca i hiperplazia epitelial canalar comun, hiperplazia epitelial atipic poate fi identificat n contextul diverselor leziuni elementare (adenoz, adenoz sclerozant, cicatrice radiar), care particip la formarea unei distrofii mamare.

3. Neoplazii noninvazive Neoplaziile noninvazive sau carcinomul in situ corespunde proliferrii intracanalare a celulelor canceroase care formeaz un endoepiteliu foarte diferit citologic i arhitectural de epiteliul canalar normal. Acest populaie celular, format dn una sau mai multe uniti tumorale ductolobulare, progreseaz n lungul arborizaiilor glandulare. Membrana bazal a canalelor o menin in situ la distan de structurile vasculare sangvine i limfatice ale esutului conjunctiv nconjurtor. Riscul metastatic al unei neoplazii noninvazive este nul. Carcinoamele in situ sunt mprite n dou grupe de interes inegal: - carcinomul intracanalar, considerat ca precursor obligatoriu al tumorilor infiltrante - carcinomul lobular in situ sau neoplazia lobular (stri de granit) a cror natur este ambigu; se pare c aceast leziune ar fi un marker de risc mai degrab dect un precursor obligatoriu al cancerului infiltrant. Carcinomul intracanalar este adesea multifocal i rar multicentric. Diversitatea aspectelor clinice, radiologice i morfologice este caracteristica principal a acestei leziuni.

Clasificrile histologice sunt bazate pe diferite criterii: - arhitectura microscopic - comedocarcinomul, carcinomul cribriform, papilar i alte varieti histologice mai puin frecvente (carcinomul masiv, crampon sau clinging, apocrin, cu celule clare, cu celule n inel) - prezena sau absena necrozei - mparte carcinoamele intracanalare n dou grupe: grupul comedocarcinoamelor i cel al carcinoamelor intracanalare noncomedocarcinoame - dimensiunea celulelor - se disting carcinoame intracanalare cu celule mari (prezentate n principal de comedocarcinom) aflate la originea cancerelor invazive cu prognostic nefast i carcinoamele cu celule mici (carcinomul cribriform i carcinomul papilar), precursor al leziunilor infiltrante cu grad mai mic de agresivitate. Nici una din clasificrile actuale nu este n totalitate satisfctoare, mai ales pentru definirea unei atitudini terapeutice.

Grupul de lucru al EORTC propune azi o nou clasificare care tinde s coreleze tratamentul cu aspectul histologic. Clasificarea EORTC distinge trei grupe de carcinoame canalare in situ: - grupul 1= CCIS puin difereniate (atipii celulare importante, mitoze, necroz inconstant) care impune o exerez complet a leziunii (rata ridicat de recidive chiar dup radioterapie) chiar mastectomie. - grupul 2= CCIS bine difereniate (arhitectur cribriform sau papilar, polaritatea celular, monomorfism nuclear). Evoluia acestor leziuni este incert, aceasta este frecvent lent cu invazie (10 ani) sau fr invazie. Anumite echipe propun asocierea CCIS cu neoplazia lobular i adoptarea unei atitudini mai puin radicale dect exereza chirurgical complet a leziunii. - grupul 3= CCIS mediu difereniate (aspect histologic intermediar cu polimorfism nuclear i pstrarea anumitor criterii arhitecturale i celulare de difereniere). Aspectul mamografic al acestui grup este suficient de specific (calcificri multiple, neregulate i heterogene, n mici grmezi). Indicaia unei exereze chirurgicale nu este discutat. Evoluia natural a carcinomului in situ este transformarea n cancer infitrant. Faza infitrant poate fi tardiv, dup 10 ani sau mai mult (sau niciodat), rapid (1-2 ani) sau imediat (cazul cancerului microinvaziv sincron, nedescoperit sau nerecunoscut).

4. Carcinoamele infiltrante Efracia barierei, reprezentat de membrana bazal a canalelor, permite proliferarea extracanalar a celulelor neoplazice. n funcie de importana componentei infiltrante a carcinomului se pot distinge trei situaii diferite: - carcinomul microinvaziv corespunde unui proces infiltrant la nceput; componenta invaziv este redus la cteva cordoane de celule tumorale izolate n esutul conjunctiv pericanalar sau nc n continuitate cu canalul din care provin. Diametrul maxim al teritoriului de invazie nu trebuie s depeasc 2mm (sau s fie mai mic de 5-10% din volumul tumoral total) - carcinomul infiltrant cu component predominant intracanalar (carcinomul intracanalar i infiltrant) care are o component invaziv cuprins ntre 10-25% din volumul tumoral - carcinomul infiltrant are o component invaziv care reprezint peste 25% din volumul tumoral. Adesea structurile carcimonatoase infiltrante sunt puternic majoritare. n numeroase cazuri, proliferarea intracanalar iniial a disprut complet. Aspectul histologic al carcinoamelor invazive este foarte variabil. ntr-un numr important de cazuri, structurile neoplazice au o dispoziie glanduliform (difereniat) sau n cordoane (nedifereniat) i proporia acestor dou tipuri de structur tumoral este foarte variabil de la o tumor la alta. Tumorile care corespund acestei prezentri histologice sunt numite carcinoame canalare infiltrante SAI (SAI= fr alt indicaie). Ele reprezint 65-80% din cancerele
invazive.

Gradul de difereniere arhitectural, importana polimorfismului nuclear i intensitatea activitii mitotice sunt foarte variabile de la un carcinom canalar infiltrant la altul. Cuantificarea fiecruia din aceti trei factori constituie baza clasificrii histoprognostice Scarf Becoom Richardson (Grading SBR) care distinge carcinoame canalare infiltrante de Grad I, corespunznd carcinoamelor bine difereniate, de Grad II, care sunt mediu difereniate i carcinoamele de Grad III care corespund carcinoamelor canalare infiltrante puin difereniate. O nou clasificare histoprognostic (SBR modificat) a fost propus recent. Ea este bazat pe criterii citologice (polimorfism nuclear i activitate mitotic) i nu ine cont de caracteristicile arhitecturale ale leziunii. Scorurile obinute definesc dou tipuri de carcinoame canalare infiltrante, cele de Grad I, care corespund tumorilor cu prognostic bun i cele de Grad II, care au prognostic ru. Celelalte carcinoame infiltrante corespund unor leziuni care prezint caracteristici arhitecturale sau celulare specifice, morfologice sau funcionale, permind diferenierea lor de carcinoamele canalare infiltrante SAI.

Grupul de tipuri histologice particulare cuprinde: - carcinomul lobular infiltrant (5-15% din totalul carcinoamelor infiltrante) caracterizat prin o proliferare de mici celule izolate sau grupate n ir indian - carcinomul tubular (1%) care corespunde unei varieti tumorale bine difereniate - carcinomul mucinos sau coloid (2-3%) caracterizat printr-o secreie mucinoas abundent a celulelor tumorale - carcinomul medular (4-6%) n care proliferarea carcinomatoas de aspect sinciial este asociat cu o populaie limfoid stromal dens.

Valoarea gradingului SBR pentru aceste tipuri histologice de carcinom nu este recunoscut de toate colile de patologie. n grupul carcinoamelor rare, se descriu carcinoame metaplazice, apocrine, histocitare, secretorii, adenoide chistice, cu celule clare, carcinoame bogate n lipide, cu celule gigante, osteoclastice sau cu aspecte coriocarcinomatoase, etc. Boala Paget Este leziune eczematiform mamelonar care corespunde colonizrii epidermului de ctre celule neoplazice care provin de la nivelul unui canal galactofor subiacent. n 95% din cazuri, se identific un carcinom intracanalar frecvent situat ntr-un sinus lactifer. Un cancer invaziv poate fi asociat cu aceast proliferare intracanalar i intraepidermic. E vorba n general de un carcinom canalar infiltrant SAI.

5. Alte tumori benigne sau maligne -Tumora Phyllodes (0,3% din totalul tumorilor mamare). Predominana stromei conjunctive n raport cu componenta epitelial este comparabil cu cea a adenofibromului, dar componenta conjunctiv a tumorii Phyllodes este mult mai bogat n celule. Caracterele citologice ale acestei componente stromale (atipii i mitoze) ct i aspectul limitat sau expansiv al esutului tumoral reprezint baza clasificrilor histoprognostice, care disting dou grade ale tumorii Phyllodes (grad jos/grad nalt) sau trei grade: gradul I, corespunde unei leziuni benigne; gradul III corespunznd unei leziuni maligne i gradul II care corespunde unei tumori Phyllodes al crei potenial evolutiv histologic este imprevizibil. - Alte tumori de natur pur mezenchimatoas, benigne sau maligne pot fi identificate la nivelul snului. Exceptnd lipomul, este vorba de leziuni rare a cror aspect histologic nu difer de cel al locurilor unde se dezvolt de obicei.
PATOLOGIA MAMAR BENIGN
Fibroadenoanele
Fibroadenomul
este tumora benign cel mai frecvent asociat cu calcificri. Definiia lor histologic, corespunde unei proliferri fibroepiteliale benigne. Exist tipuri pericanaliculare, intracanaliculare i forme mixte.
ADENOMATOZ MAMAR
LIPOM MAMAR
HAMARTOM
MASTOZ FIBROCHISTIC
MASTIT
PAPILOM INTRADUCTAL
CITOSTEATONECROZ
ECOGRAFIA I DIGITALIZAREA N CALCIFICRI

ECOGRAFIA I DIGITALIZAREA N CALCIFICRI Teoretic invizibile la ecografie, sondele de frecven nalt (peste 10MHz) permit vizualizarea microcalcificrilor. Ele sunt vizibile i cu frecvene de 7,5MHz cnd sunt numeroase, grupate i dac sunt situate ntr-o formaiune hipoecogen. Confirmarea prezenei unei mase ntr-o zon cu microcalcificri crete probabilitatea de leziune malign de la 15-20% la 38%.zive. Ecografia nu mbuntete calitatea analizei microcalcificrilor. n anumite situaii se poate dovedi util pentru efectuarea de microbiopsii ecoghidate. Evoluia spre digitalizare permite s se ia n considerare utilizarea sistemelor de detecie automatic a imaginii, mai ales pentru microcalcificrile incipiente i pentru analiza de caracterizare morfometric. Noile mamografii digitale utilizeaz detectori a cror tehnologie variaz n funcie de constructori. Totui, singurul tip de echipament comercializat la ora actual n Frana, ct i n majoritatea celorlalte ri, este Mamograful 2000D fabricat de societetea General Electric Medical Systems. Dimensiunea pixelului este de 100m. Noile mamografe digitale cu ecrane radioluminescente cu memorie (ERLM) sunt comercializate n Europa din 1992 (ERLM produse de Fuji: sistemul Fuji-CR). Dimensiunea pixelului este de 50m i acum de 100m. Diferite studii efectuate pe aceste sisteme arat o ameliorare clar a contrastului i o detectabilitate echivalent ntre o mamografie digitalizat direct i analogic clasic, pentru opaciti. Evoluia mamografiei spre digitalizare este ireversibil. Ea impune investiii financiare importante i o restructurare a unitii de imagerie mamar.
TUMORI BENIGNE
Concluzii
Tumorile i pseudotumorile snului sunt patologii frecvente,

dominate mai ales de fibroadenom, care este o patologie obinuit la femeie tnr. Anumite patologii pot avea un aspect ngrijortor (adenoza sclerozant, CSN, CPA) care trebuie s determine continuarea explorrilor. De fiecare dat cnd persist o ndoial asupra unei formaiuni solide, ca de ex. un fibroadenom aprut la o femeie n vrst, nu trebuie s se ezite la a recurge la tehnici intervenionale, i anume microbiopsii ghidate imagistic, pentru a nu lsa s evolueze un carcinom cu aspect rotund.
Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Ecografia este indispensabil examenului mamografic Ecografia este singurul examen de efectuat la fetele tinere. Trebuie utilizate aparate cu sonde de nalt frecven care permit un examen bun al esutului cutanat i subcutanat. Procesul inflamator se traduce ecografic prin: - o ngroare cutanat sub forma unei bande hiperecogene de peste 2mm grosime - dilatarea canalelor limfatice n hipoderm sub form de structuri hipoecogene cu traseu paralel cu pielea - o leziune tumoral la care se poate studia localizarea, caracterul ei tisular mai mult sau mai puin lichidian. Acest examen, mai uor de realizat dect examenul mamografic deoarece este mai puin dureros, are n egal msur meritul de a ghida realizarea de puncii sau de microbiopsii i de a urmrii leziunea n cursul evoluiei sale.

Diagnostic etiologic Printre leziunile acute diagnosticul de cancer n forma inflamatorie trebuie ntotdeauna cercetat datorit gravitii i necesitii de iniiere rapid a unui tratament corect Carcinomul inflamator Definiie OMS definete cancerul ca o entitate clinic fr form histologic particular. Exist dou forme: mastita carcinomatoas care corespunde unei creteri n mas a snului; i cancerul cu semne inflamatorii care ating cel puin 1/3 a suprafeei snului, localizate n funcie de tumor. Sunt, teoretic, excluse din aceast definiie cancerele cu evoluie rapid dar fr semne inflamatorii clinice sau radiologice i cancerele ulcerate, frecvent n raport cu tumorile neglijate cu evoluie lent. Exist o controvers ntre cei care definesc cancerul inflamator doar pe semnele clinice i cei care includ obligatoriu o biopsie cutanat pozitiv. Bonnier i Charpin (1995) sugereaz existena a dou entiti: - carcinoamele inflamatorii adevrate cu embolii limfatice dermice i/sau invazie ganglionar masiv - pseudocarcinoamele inflamatorii, n care prognosticul e mai favorabil. Acestea sunt leziuni puin frecvente (1-5% din cancere), vrsta medie este de 50 ani, cel mai tnr caz n literatur era o tnr de 14 ani.

Aspectul clinic durerea nu este semnalat dect n 30-50% din cazuri nroirea, nsoit de lacis venos este ntlnit frecvent: 57% din cazuri edemul cutanat, dnd aspectul de piele n coaj de portocal este foarte frecvent prezent deformarea snului, frecvent mrit de volum, fr noduli bine individualizabili este suficient de specific adenopatiile dure, puin dureroase sunt regsite n 75% din cazuri axilar i n 10% din cazuri supraclavicular nu exist febr

Aspect ecografic ngroarea cutanat se prezint sub forma unei bande hiperecogene de peste 2mm grosime prezena canalelor limfatice vizibile n hipoderm este un semn foarte probabil de malignitate, dar nu este regsit n mod constant prezena unei leziuni tumorale hipoecogene, cu contururi mai mult sau mai puin regulate, dens, polilobat este esenial deoarece permite realizarea de puncii sau de microbiopsii ghidate n eco-doppler color, semnalul este intens, periferic sau central la nivelul zonei tumorale; poate s apar n egal msur un semnal suficient de intens i difuz, nu au fost raportate n literatur studii de specificitate sau de sensibilitate.

Puncia citologic i puncia bioptic Citopuncia, realizat n condiii de asepsie pentru a evita suprainfeciile, relev elemente inflamatorii, numeroase hematii i celule carcinomatoase. Totui, chiar pentru un citolog experimentat puncia efectuat n esutul inflamator este mai puin performant dect n mod obinuit, datorit caracterului hemoragic. Dimpotriv, ea este util pentru studiul adenopatiilor axilare sau supraclaviculare. Biopsia-foraj sau microbiopsia cu ac de 18, 16, 14G, eventual sub control ecografic, va permite punerea unui diagnostic histologic precis, stabilirea gradingului tumorii, dozarea receptorilor i ali factori prognostici. Biopsia cutanat, uor de realizat cu Biopsy-Punch, n teritoriul inflamator arat sau nu prezena emboliei limfatice. Ea este pozitiv n 68% din cazuri n seria lui Brooks.
Imageria are locul ei n supravegherea carcinoamelor inflamatorii pentru a evalua rspunsul la tratamentul chimioterapeutic iniial; se face un bilan dup 3 sau 4 cicluri de chimioterapie. Mamografia arat o diminuare a sindromului inflamator cu dispariia mai mult sau mai puin complet: - a ngrorii cutanate i subcutanate - a hiperdensitii globale a esutului conjunctiv glandular - o mai bun vizualizare a leziunilor tumorale, iniial ru perceput datorit edemului: opacitate stelat mai bine conturat, microcalcificri mai nete i mai numeroase. Aceast metod este deci interesant pentru msurarea diminurii sindromului inflamator, dar este mai puin util pentru a aprecia evoluia leziunii tumorale propriu-zise. Ecografia este un ajutor mai precis i este de recomandat cu prioritate n supraveghere. De fapt, n momentul diagnosticului iniial, ea permite msurarea mai bun a leziunii tumorale dect mamografia. Este aadar mai uor de apreciat evoluia ulterioar. IRM-ul a fost propus ca metod de evaluare a rspunsului la tratamentul chimioterapeutic. El trebuie efectuat naintea nceperii tratamentului i apoi realizat n condiii identice pentru a putea fi comparat. Tehnica face apel la o anten dedicat, secvene dinamice nainte i dup injectare de gadoliniu. Prin sustracie, leziunea tumoral lund contast este foarte bine vizibil. Se poate evalua suprafaa sa i chiar volumul. Dar IRM-ul rmne, datorit disponibilitilor de aparatur i de cost, nc nestandardizat.

n concluzie diagnosticul de cancer inflamator
evocat clinic, presupus dup examenele mamografice i ecografice, confirmat prin examenele citologice i histologice presupune un tratament chimioterapeutic intensiv. Supravieuirea la 5 ani s-a mbuntit, dar nu depete 40%. Supravegherea trebuie s fie strict i s vizeze cutarea de recidive uni/bilaterale, metastaze mai ales cerebrale.
Leziunile inflamatorii acute benigne

Diagnosticul diferential ntre mastita benign i malign este deseori dificil. Contextul clinic este indispensabil Difereniere ntre abcesele profunde i superficiale Abcesele profunde sunt leziuni inflamatorii benigne care au semne clinice evidente marcate de o durere intens i debut brutal, semne biologice cu creterea VSH i hiperleucocitoz, febr i adenopatii axilare dureroase. Secreia mamelonar inconstant, n stadiul de colecie exist o zon fluctuent, deseori dificil de localizat datorit durerii produse de palpare. Cauza abceselor profunde nu este uor de elucidat. Originea infecioas este destul de uor de regsit dac exist o poart de intrare (perioada post partum, embol septic n caz de septicemie) mai dificil de pus n eviden n caz de localizare neobinuit sau profund (sinus, dini, vagin). Ectazia canalar a crei etiopatogenie a fost bine studiat de M Rajoni, constituie deseori punctul de plecare al acestei afeciuni.

Aspect ecografic n faza acut regsim semnele obinuite ale inflamaiei: - ngroare cutanat - dispariia grsimii subcutanate - hiperecogenitate global Ectaziile canalare pot fi puse n eviden sub forma unor structuri hipoecogene cu contururi neregulate, tubulare orientate spre mamelon. n stadiul de colecie exist o imagine rotunjit, ovoid cu ecouri intense, neomogene, cu diverse mrimi i repartiii. Contururile sunt mai mult sau mai puin neregulate i accentuarea posterioar moderat, variabil, urmrind coninutul mai mult sau mai puin extins. Nu exist atenuare posterioar pentru c pereii sunt ngroai. Pot aprea cteva cloazonri interne precum i imagini de nivele lichidiene n caz de sedimentare a puroiului. Acest examen idispensabil este primul i deseori singurul fcut tinerei fete. Este neiradiant, puin dureros, deseori suficient pentru diagnostic, util n realizarea prelevrilor i a supravegherii.

n concluzie Diagnosticul poate fi pus innd seama de: debutul brutal, intensitatea durerii, febr, aspect ecografic i mai ales prezena puroiului. Tratamentul variaz n funcie de stadiu i germen. n stadiul de debut tratament antibiotic adaptat n funcie de antibiogram sau antibiotic de spectru larg, asociat cu un antiinflamator steroidian sau nonsteroidian plus tratament local ar putea stopa procesul inflamator. n stadiul de colecie devine deseori indispensabil. Tratamentul medical trebuie s determine regresia sau dispariia anomaliilor n 10-15 zile. Dispariia semnelor clinice i ecografice susin benignitatea leziunii inflamatorii. Supravegherea trebuie fcut atent i n mod repetat. Dac anomaliile persist poate fi vorba de un granulom inflamator hiperecogen a crui evoluie nu este cunoscut: fibroz sau rensmnare, fiind preferat verificarea histologic. n cazul unui nou rspuns trebuie s avem n vedere posibilitatea unui carcinom de

Leziunile inflamatorii subacute Fibroza i scleroza predomin n aceste leziuni. Existe numeroase diagnostice posibile n funcie de etiologie (traumatism, infecie); specificitatea radiologic i ecografic este slab. Examenul clinic i anamneza sunt deseori determinani. 1. Citosteatonecroza Definiie: Este o necroz a esutului adipos, asociat cu reacie inflamatorie secundar, de obicei macrofagic. Traumatismul nu este regsit ntotdeauna (doar n 32% din cazuri). Poate fi direct (lovitur) sau poate fi legat de un act chirurgical (mai ales dup un hematom care a necesitat drenaj). Cnd nici un traumatism nu poate fi regsit este vorba de leziuni inflamatorii i ischemice. Aspect clinic Tumor ferm, mai mult sau mai puin limitat, ntr-un sfert din cazuri fiind dureroas. Exist leziuni inflamatorii cutanate n proporie de 10% din cazuri i reacii de aderen cutanat n viziunea unor autori n proporie de 50% din cazuri (pentru I.G.R. n 30% din cazuri dintr-o serie de 29 pacieni). Aspect mamografic Caracteristicile cele mai specifice sunt legate de imaginile rotunde, mai mult sau mai putin radio-transparente care se calcific la periferie. Ele corespund chisturilor cu coninut uleios. Uneori sunt mult mai dificil de recunoscut i de difereniat de o leziune malign; este vorba de o opacitate prost limitat, neregulat, uneori stelar putnd conine microcalcificri. n spatele unui traiect cicatrizant sau dup radioterapie nu rareori sunt regsite calcificri cu centrul clar, destul de grosiere, caracteristice, nsoind sau nu ngroarea tramei conjunctive subiacente.

Aspectul ecografic
Aspectul este deseori hipoecogen, prost limitat, hipoecogen, heterogen,
fr atenuare posterioar, cu sau fr microcalcificri; alteori aspectul lacunar este bine limitat, heterogen. Diagnosticul va fi pus n urma studiului bacteriologic al secreiei sau punciei citologice eventual dup biopsie chirurgical. Trebuie difereniat de o paramastit tuberculoas care corespunde unei exteriorizri n partea posterioar a snului, de o leziune subiacent (tuberculoz osoas sau pleural). Puncia citologic Este practicat ntotdeauna i repetat la nevoie; ea aduce material uleios, bogat n adipocite. Diagnosticul va fi pus pe baza traumatismului i/sau hematomului, dar n spatele unei imagini stelare o verificare va fi deseori necesar. Dup intervenia chirurgical sau radioterapeutic, imaginea arat o ngroare cutanat, fr modificri subiacente. Diagnosticul unei recidive poate fi dificil pentru c inflamaia poate aprea la distan, biopsia cutanat putnd ajuta diadnosticul.
ABCES

Leziuni inflamatorii acute Examen clinic Mamografie i/sau ecografie (n funcie de vrst) Puncie citologic puroi serozitate specific celule maligne lez. Benigne antibiogram -galactocele -ectazie canalar

Concluzii Schema decizionala ne pot ajuta n demersul nostru pentru punerea diagnosticului snilor inflamatori care este deseori dificil. Este vorba de un diagnostic ce se sprijin pe: - imagistic - citologie - biopsie Cancerul inflamator trebuie cutat sistematic i diagnosticat ct mai devereme. Trebuie inut cont de toate aspectele pentru ca diagnosticul s fie pus ct mai repede posibil i examenele citologice i bioptice repetate la nevoie. Trebuie promovat o atitudine pluridisciplinar i o bun colaborare ntre clinicieni, radiologi i patologi. Patologia benign trebuie supravegheat clinic i radiologic dup ncetarea procesului inflamator pentru c n anumite cazuri o leziune inflamatorie tumoral poate masca un carcinom noninflamator.
LEZIUNILE MALIGNE ETIOPATOGENIE, ISTORIE NATURALA

Cancerul la sn este cancerul feminin cel mai frecvent. Probabilitatea de a avea cancer la sn pe parcursul vieii este evaluat,
utiliznd incidena perioadei 1988-1992, la 10,1%. Acest cancer apare rar nainte de 30 ani, apoi incidena sa crete rapid pentru a atinge un vrf ntre 60-64 ani, aprox. 300 pentru 100.000 femei de 60-64 ani, apoi diminu treptat dup 64 ani, pstrnd ns rate de peste 200 de mbolnviri la 100.000 femei. Ratele brute de mortalitate cresc constant de la 30 la 70 ani pentru a atinge o rat de aprox. 100 pentru 100.000 femei de 70-74 ani; Dac incidena acestiu cancer a crescut constant i puternic (cu 60%) ntre 1975 i 1995, creterea mortalitii a fost mai moderat. Aceste rezultate se coreleaz cu un diagnostic mai precoce, datorat n parte campaniilor de depistare sistematic i unei mbuntiri a eficacitii terapeutice. n Europa n 1990, Romania ocupa un loc mijlociu pentru inciden ntre rile Europei de Nord cu risc ridicat i cele din Sud cu risc mai mic. Au fost studiai numeroi factori de risc printre care nuliparitetea i vrsta, regimurile alimentare bogate n calorii sau grsimi, consumul de alcool i factorii ereditari.

Femeia cu risc genetic Transmiterea ereditar a mutaiilor BRCA Alterrile genetice BRCA sunt numite constituionale, deoarece se regsesc n toate celulele organismului, inclusiv celulele reproductoare. Genele BRCA sunt numite autozomal dominante. Mutaiile pot fi transmise de la o generaie la alta de ctre mam sau tat. n 50% din cazuri, copilul cu un printe purttor de gen alterat poate avea ghinionul de a o moteni. Un subiect de sex masculin poate transmite gena predispozant fiicei lui. Prezena genei nu implic automat apariia cancerului, ci crete riscul acestuia. De aceea se vorbete de predispoziie

Modul de consultare Consultarea i mai ales decoperirea unei predispoziii, are un rsunet psihologic, la nivel personal, familial i consecine sociale. Uneori aceste consecine sunt att de importante nct necesit urmrirea psihologic. Culegerea de informaii este delicata, deoarece sunt analizate cazurile de cancer familiale. n ceea ce privete consultul, medicul nu pune un diagnostic, poate anuna sau confirma o predispoziie. Monitorizarea persoanelor cu risc se efectuaeaz pe termen lung. Locurile de consultare sunt locuri unde se efectueaz i investigaii, cercetri cu consimmntul liber i clar al persoanelor. Principalele recomandri ale experilor Fr depistri sistematice n populaia general a persoanelor cu risc nalt, fr utilizarea testelor genetice pe scar larg. Consultul oncogenetic i testul genetic trebuie propuse n funcie de istoria familial i de cererea celui/celei interesate. Obiunile terapeutice la persoanele cu risc nalt trebuie luate de cei interesai, informai i lmurii asupra avantajelor i dezavantajelor diferitelor proceduri. Posibilitatea de a salva viaa nu poate servi de una singur ca justificare pentru toate tipurile de intervenie i trebuie pus n balan cu eecurile, deficienele i acceptabilitatea lor. Pentru persoanele cu risc nalt, este preconizat o mamografie anual ncepnd de la 30 de ani, asociat cu un examen clinic i o ecografie anual pentru depistarea cancerului la ovar ncepnd de la 35 de ani. Ovariectomia preventiv bilateral este preconizat n anumite cazuri. Mastectomia bilateral preventiv, nu se efectueaz dar nu e n totdeauna exclus.

Tipul histologic Carcinomul canalar infiltrant comun (50-70%) Tipuri speciale: - tubulos 3-5% - cribriform invaziv - mucinos 2-4% - medular Carcinom lobular infiltrant (5-15%) Recderi metastatice n funcie de histologie (Rosen) - fr diferene ntre carcinomul canalar comun i cel lobular infiltrant - prognostic mai bun pentru tipurile histologice speciale - carcinomul medular, mucinos, papilar, tubulos, adenochistic reprezint 11% din recidive.

Ali factori histopatologici Emboli limfatici - cresc riscul de recdere local, incidena de la 8 la 25% n funcie de studiu - prezena lor este frecvent asociat cu N(+) - valoarea prognostic n acest context rmne de demonstrat - n 10-20% din cazuri embolii sunt identificai la N(-) - par asociai cu un prognostic nefavorabil Invazia prognostic la N(+) i N(-), uneori doar la N(-)
LEZIUNILE MALIGNE FACTORI PROGNOSTICI

Angiogeneza tumoral - Factor histologic n curs de evaluare - Reprezint msura numrului de microvase pe cmp - Se pare c este un factor prognostic independent de N+ sau M+ - Poate permite selecionarea stadiilor precoce la care se justific un tratament general Factori de recidiv local - Marginea de rezecie - Componenta de carcinom intracanalar asociat - Emboli limfatici peritumorali - reprezint risc de recdere local i de metastaze - Invazia vascular este factor independent dup Neville 1992 - Vrsta tnr

Receptori hormonali - 1977 Knight- primul raport al utilizrii RE ca factor predictiv de evoluie - majoritatea studiilor arat un prognostic mai bun pentru tumorile RE(+) - diferenele observate se datoreaz: - alegerii eantionului, variabilitatea metodologiei - msurrii RA - diferenei de urmrire - prezenei sau absenei tratamentelor adjuvante Receptori hormonali - Anumite studii (Mason 1983, Raemaekers 1985) au artat c n timp ce tumorile RE(+) recidiveaz mai puin dup 2 ani, recderi apar cnd urmrirea este prelungit - RE este legat mai mult de viteza de proliferare dect de potenialul metastatic - Alte studii arat un beneficiu n supravieuirea doar n primii ani Receptori hormonali - Rolul prognostic slab dar semnificativ la N(-) DBCCGS arat o cretere a SSR la 4 ani pentru RE(+) sau RP(+)

Receptori hormonali - n ciuda rezultatelor contradictorii, se poate reine c RE arat o mic diferen ntre SSR i SG la 5 ani de 8-10% la N , insuficient pentru a justifica un tratament adjuvant - Valoarea prognostic slab (RR 1,5-2) care se estompeaz dup 5 ani - RE trebuie utilizat n combinaie cu ali factori ca gradul, care crete puterea sa predictiv - Importana prognostic esenial a RE pare a fi predicia unui beneficiu al tratamentului adjuvant - Hormonoterapia mbuntete prognosticul MP+,RE+ (mai ales RE+ i RP+) - Dozajul celor doi receptori rmne recomandat - Rezultatele trebuie validate tehnic i clinic pe baza dozajelor biochimice - Tehnica imunohistochimic este validat

Concluzie (1) - multipli factori au semnificaie prognostic - utilitatea factorilor receni necesit confirmare - statutul N, gradul, dimensiunea T, tipul histologic, RH i vrsta rmn preponderente pentru definirea grupelor de risc - schema de integrare a factorilor noi rmne de stabilit, la fel ca i utilitatea lor Concluzie (2) - N(+)tratament adjuvant, izolarea cazurilor cu risc nalt pentru intensificarea tratamentului - N()izolarea celor 30% cu recderitratament adjuvant - care nivel de risc justific tratamentul adjuvant? - optimizarea, standardizarea, controlul calitii, evaluarea reprezint preocupari prioritare
Imagistica snului masculin

Ecografia Structura snului la brbat este la fel cu structura lui la femeie. Aspectul este variabil n funcie de stadiul evolutiv al ginecomastiei, dac ea este mai mult sau mai puin edematoas sau fibroas. n formele de debut exist o zon hipoecogen triunghiular retroareolar relativ omogen. Prin urmare, zona anormal devine mai ecogen i seamn cu o ecostructur a snului feminin extrem de dens. Va putea fi util n problemele de diagnostic diferenial, n special n ginecomastiile nodulare care pot masca un cancer. Chiar la nceput n stadiul edematos, ginecomastia poate fi hipoecogen i poate pune probleme de diagnostic diferenial cu carcinomul. Puncia citologic sau microbiopsia ecoghidat pot reprezenta un raport util.
CC
Cancerul de sn la brbai este o afeciune rar. Fiind important un
diagnostic precoce, trebuie s investigm bine orice tumefacie mamar la brbai care au n jur de 60 ani. Trebuie fcut o mamografie completat, eventual, de o ecografie cnd ne confruntm cu orice tumefacie mamar la brbai peste 50-60 ani. Cancerul de sn la brbat beneficiaz de pe urma progresului cercetrilor n domeniul snului feminin. Aceste cercetri necesit o colaborare multidisciplinar n care radiologii ocup un loc fundamental. Ca i la femei, poate surveni bilateralizarea simultan sau succesiv, supravegherea clinic i mamografic fiind foarte importante. Aspecte ecografice Sunt asemntoare celor feminine: leziuni hipoecogene cu contururi neregulate. Hipoecogenitatea fasciculului este discutabil, plecnd de la ntrirea posterioar la conul de umbr posterior acustic, ceea ce reprezint semn de malignitate. Ar putea fi util n studiul carcinomului intrachistic aprnd o formaiune mixt, solid i chistic i existena unor vegetaii (foarte rare). Vom cuta i o adenopatie. n cazul ginecomastiei, trebuie fcut neaprat o ecografie pentru a evidenia o eventual leziune tumoral, care ar putea fi ascuns i care apare sub forma unei lacune hipoecogene. Ecografia permite i ghidarea unei eventuale puncii citologice sau microbiopsiei.
Radiologie intervenional la sn
Ecografia
Dac leziunea este vizibil ecografic, aceast metod este uor de utilizat pentru a ghida o prelevare. Aceasta se refer n special la imaginile nodulare i n anumite cazuri chiar i microcalcificrile grupate pot fi regsite n ecografie i prelevate prin acest mod de ghidaj. Avantajele n raport cu ghidajul mamografic sunt reprezentate de rapiditatea instalrii i de disponibilitatea materialului. Inconvenientul semnalat este urmtorul: datorit absenei imobilizrii snului, introducerea acului poate antrena deplasarea leziunii de examinat, dar controlul echoscopic fcut la timp permite corectarea traictoriei.
Prin tratament conservator combinat cu iradiere se nelege o tumorectomie, segmentectomie sau cadronectomie urmat de radioterapie. Aceast metod a devenit tehnica terapeutic standard a cancerelor de sn < 3-4cm i un numr crescut de paciente beneficiaz de acest concept terapeutic. O cooperare optim interdisciplinar ntre chirurg, radiolog, radioterapeut i anatomopatolog precum i cu oncologul este o cerin indispensabil pentru succesul acestui tratament. Aceast supraveghere privete fazele post-terapeutice imediate i tardive. Aspectele normale sunt n raport cu alegerea terapeutic (tehnica chirurgical, doza de iradiere) i tipul de sn (volumul snului, proporia ntre esutul glandular i esutul adipos mamar).
Supravegherea cancerului de sn dup tratamentul conservator

Stadiul post-terapeutic imediat Aspect normal Imediat dup rezecia tumorii exist o ngroare cutanat observat nainte de radioterapie i n mod constant o dezorganizare a lobulilor. La mamografie, cicatricile chirurgicale sunt la originea anomaliilor de intensitate variabil conform cu volumul exciziei, cu densitatea parenchimului mamar i cu realizarea sau nu a unei remodelri a snului. Ecografic- traiectul chirurgical al tumorectomiei poate fi vzut sub forma unui traiect ecogen. Pe perioada radioterapiei exist un edem epidermic (cutanat) calificat - radiodermit. Un eritem cutanat poate s apar n sptmna a III-a sau a IV-a de tratament (efectul unei arsuri solare). Radioterapia este la originea edemului i a unei reacii inflamatorii cutanate. Snul este lipsit de suplee, pielea este ngroat, mamelonul este ters. Aceast ngroare este maxim pe locul operaiei i n regiunea periareolar. Aceste fenomene precoce i aceste manifestri fibro-cicatriciale sunt n funcie de teren: mrimea snului, esutul adipos, tehnica chirurgical, tehnica de iradiere i ntr-o anume msur sau n totalitate o chimioterapie prealabil sau simultan. Examenul ecografic al snului dup un tratament conservator trebuie fcut cu un aparat performant i de nalt frecven putnd s emit 10-13MHz corect focalizat. Ecografia nu este indicat n mod sistematic n urmrirea post-operatorie imediat, existena unei colecii pe locul tumorectomiei este constant i fr consecine practice. Pe de alt parte, n prezena unor semne clinice evocatoare ale unei complicaii, ecografia este examenul de prim intenie.

Complicaiile post-operatorii, precoce, imediate Ele sunt n numr de trei i survin n urma unei intervenii chirurgicale i sunt reprezentate prin: hematom, abces i limfocel. Mamografia nu se face n general i ecografia este examenul de referin i de prim intenie. Hematomul: n faza acut apare ca o plaj hiperecogen, ru delimitat. El dispare n 1-2 sptmni pentru a deveni hipoecogen i chiar anecogen cu ntrire posterioar, ecou-intern i fini perei despritori pot fi observai. Evacuarea hematomului nu este sistematic i ecografia permite urmrirea involuiei sale progresive n una pn la dou luni n marea majoritate a cazurilor. Apariia de ecouri intracavitare i a unei ngrori parietale ne orienteaz spre o suprainfecie i conduce la efectuarea unei puncii. La distan de hematom, dou dou aspecte sunt descrise: fie o ntoarcere la normal, fie o zon ecogen fibroas absorbant de utrasunete. Abcesul: este cel mai des suspectat din punct de vedere clinic: durere, cldur, eritem local. La ecografie apar plaje hipoecogene ru delimitate cu perei ngroai i neregulai. Ecografia este determinant n urmrirea i tratamentul abceselor postoperatorii. Cnd arat multiple mici caviti abcedate n centrul unei zone hipoecogene, un tratament medical specific este de ales, cnd arat o colecie mic, deschis, un drenaj chirugical va fi de preferat. Regsim o ngroare a planurilor superficiale. Puncia este consimit pentru a confirma dianosticul i a adopta tratamentul.

Limfocelul nu pune probleme din punct de vedere l diagnosticului. Colecia este situat preferenial n prelungirea spaiului axilar i este perfect anexogen cu ntrire posterioar. Puncia nu este indicat dect n caz de discomfort sau n cazul suspicionrii unei suprainfecii. Colecia este adesea voluminoas, anecogen i apare compartimentat ecografic. Problema cancerelor reziduale dup tumorectomie Examenul clinic este puin performant n acest caz, datorit modificrilor postoperatorii precoce. Mamografia este insuficient n argumentarea induraiei cutanate, a edemului i a densitii locului operatoriu. Ecografia face n mod dificil partajul ntre cavitile reziduale, ntre colecie precoce i formaiunea tumoral. O perfect colaborare multidisciplinar este deci necesar. Rolul radiologului este s fac cea mai precis stadializare pre-operatorie, o localizare riguroas preoperatorie a leziunilor ce nu sunt palpabile. O radiografie preoperatorie a piesei ce va fi extirpat este realizat n caz de microcalcificri pentru a detecta zonele evidente de rezecie incomplet. Ne asigurm de o excizie complet a calcificrilor printr-o mamografie post-operatorie la distan. Pentru leziunile palpabile un control anatomopatologic va preciza limitele exciziei i ne va orienta de asemenea asupra conduitei de urmat n timpul interveniei. n concluzie n, faza post-operatorie precoce, mamografia nu este indicat din cauza importanei modificrilor radiologice i a dificultilor compresiunii care va fi dificil i dureroas. Pe de alt parte dac exist semne clinice care s evoce o complicaie, ecografia este examenul de prim intenie.

Faza post-terapeutic tardiv Aspect normal: studiile randomizate comparnd diferitele studii de supraveghere, conferinele i expertizele colective ne permit editarea recomandrilor pentru a organiza i optimiza practicile terapeutice. Toate aceste studii au ajuns la concluzia c numai a sta de vorb cu pacientul, examenul clinic i mamografia realizate sistematic i la intervale regulate rspund la obectivele supravegherii. Supravegherea n general a unui pacient cu cancer de sn va fi completat i de ctre alte examne imagistice care vor putea fi prescrise, argumentate de un simptom sau de o anomalie clinic. Mamografia este examenul complementar de baz, de cele mai multe ori suficient pentru a supraveghea cancerul de sn, tratat prin tratament conservator. Recomandrile privind ritmul mamografiilor de supraveghere n Frana Recomandrile Ageniei Naionale de Acreditare i Evaluare a Sntii au funcii de referine oficiale. Mamografia post-operatorie nu are indicaie dect dac exist ndoial asupra existenei de calcificri reziduale. n afara acestui caz supravegherea complicaiilor post-operatorii revine examenului clinic i ecografiei.

Primul control ecografic este realizat la 6 luni dup sfritul tratamentului loco-regional, dup regresia sechelelor imediate. Va aprecia aspectele post-terapeutice i va servi ca baz pentru supravegherea comparativ ulterioar. Trebuie s fie din punct de vedere tehnic perfect i reproductibil. Controalele urmtoare sunt anuale. innd cont de posibilitatea recderii tardive pn la 20 de ani, aceast supraveghere nu va avea alte limite n timp, dect apariia de elemente intercurente. Supravegherea dup tratamentul unui carcinom canalar este identic cu cea a formei infiltrative. Aceast mamografie trebuie s fie precedat de un examen clinic. Ea comport cel puin 3 incidene (fa, profil i oblic extern) la nivelul snului tratat i 2 incidene (fa i oblic) la nivelul snului contro-lateral. Radiologul trebuie, bineneles s examineze pacientul, s aprecieze supleea snului, locul leziunii. El detecteaz zonele indurate sau fixate ajutndu-se de incidenele complementare, de mrimea sau de cliee n compresiune localizat. Interesul acestei supravegheri este nainte de toate n a permite detectarea unei mici recidive locale. Diagnosticul precoce al recidivei va permite fie o mastectomie de ctig, fie dac recidiva este strict localizat un tratament locoregional conservator

COMPLICAIILE BENIGNE Granulomul cicatricial se impune des clinic pentru o recidiv cutanat. La mamografie vom avea un aspect de spiculi corespunznd imaginii stelare cicatriciale. Ecografic vom putea vedea o plaj hipoecogen atenuat, chiar un aspect nodular hipoecogen. Interpretarea ecografic trebuie s in seama de context; evoluia n timp va fi criteriul esenial. Ecografia doppler color ne arat o neo-vascularizaie important periferic, putnd s aduc argumente suplimentare n favoarea unei recidive. Diagnosticul este bineneles stabilit pe toate aceste argumente, ajutat de o puncie i/sau biopsie chiar biopsie-excizie

Complicaiile maligne, recidivele n caz de tratament conservator, 80-90% din recidivele locale survin n primii 5 ani. Dup aceast perioad, riscul de recidiv nu dispare i se impune urmrirea supravegherii locale, fr limit n timp. Dup ANAES, depistarea recivivelor locale se face prin examen clinic i mamografie cu citirea comparativ a vechilor cliee. Mamografia este examenul cel mai sensibil pentru a detecta aceste recidive. Ecografia, RMN i prelevrile ghidate sunt plasate pe locul al II-lea n caracterizarea unei leziuni detectate clinic sau mamografic. 80% din recidivele locale precoce apar n locul tumorectomiei. 30-50% din recidivele locale up tratamentul conservator sunt detectate numai prin mamografie; restul sunt detectate jumtate clinic, i jumtate prin asocierea examenului clinic plus mamografie. O recidiv este definit ca apariia unei leziuni n locul iniial n cei 5 ani dup tratament. Detectarea unei recidive locale depinde de aptitudinea radiologului de a depista apariia unei imagini anormale. Trebuie deci s dispunem de tot dosarul radiologic al pacientului. Diagnosticul clinic al unei recidive locale se pune dificil n prezena unei fibroze pseudo-tumorale n locul tumorectomiei datorat tratamentului chirurgical i/sau radioterapiei i n prezena de mase care pot constitui insulie de necroz adipoas. n sfrit, n anumite cazuri recidivele locale nu se manifest dect printr-o retracie difuz i progresiv a ntregului sn, foarte particulat pentru cancerele lobulare invazive.

Ecografia Examenul ecografic al snului dup tratamentul conservator se supune acelorai exigene tehnice ca i examenul ecografic mamar n general. Trebuie s fie practicat cu aparate performante i cu o barette de nalt frecven (10-13 MHz). Examinatorul trebuie s aib cunotiin de istoricul pacientului, de criteriile de prognostic i de tratament suferite. El trebuie s cunoasc n egal msur locul tumorectomiei, chiar abordul i locul iniial al leziunii. Trebuie s examineze pacienta i s completeze examenul ecografic cu o mamografie. Trebuie de asemenea s exploreze i snul controlateral. Ecografia este mai puin performant dect mamografia n detectarea unei recidive n patul cicatricial. Distincia este dificil ntre fibroza cicatricial atenuat, rigid i o repriz evolutiv. Semnele n favoarea unei recidive sunt apariia sau ntrirea unei lacune hipoecogene, cu contur flu, neregulat, cu spiculi, cu axul mare perpendicular pe planul superficial cu o atenuare posterioar. Ecografia poate fi util pentru a efectua o puncie percutanat ecoghidat. Examenul ecografic are o contribuie mai mare n cazurile de recidive nodulare n sni deni, mai ales de lng locul extirprii sau la distan, uneori puin sau deloc vizibile la mamografie. Descoperirea unei imagini de acest tip ntr-un sn iradiat, chiar dac este infraclinic i infraradiologic trebuie s conduc tot timpul la un examen histologic pentru verificare. Aspectul ecografic al acestor recidive difer puin de aspectul ecografic al cancerului de sn de talie mic. Aceast ecografie are aceeai contribuie i cnd snul tratat este purttorul unei proteze. Utilizarea examenului eco doppler n supravegherea snului tratat nu este evoluat n prezent i nu poate fi recomandat de rutin, n afar de echipele foarte antrenate.
ECOGRAFIA N SNUL IRADIAT

Ecografia, atunci cnd permite vizualizarea lacunei n snul
remaniat post terapeutic, este examenul cel mai precis i, n plus, foarte simplu pentru ghidarea punciei sau a microbiopsiei ghidate. Ecografia prezint n acelai timp anumite limite: - atenuarea posterioar a cicatricei poate simula un cancer sau masca o anomalie malign. - de asemenea, trebuie subliniat c ecografia are un caracter medic - material dependent, deci este o metod de importan limitat att timp ct nu exista, ca n mamografie, posibilitatea unei a 2-a citiri de ctre un alt expert.
STRATEGIA DECIZIONAL Posibilitile financiare restrnse ale sntii publice fac ca ri chiar industrializate s nu-i poat permite sa angajeze resurse ale colectivitii n aciuni de sntate neevaluate i care nu i-au demonstrat utilitatea n materie de supravieuire i / sau de confort. In etapa actual a posibilitilor noastre terapeutice, detectarea precoce a maladiei metastatice nu are o inciden favorabil n materie de supravieuire i c examinrile care trebuie practicate de rutin ( radiografia pulmonar, bilanul biologic, scintigrafia osoas, ecografia hepatic ), nu sunt nici rentabile nici utile; anticiparea diagnosticului prin markeri biologici nu i-a facut, nc, proba eficacitii sale. Este insa unanim admis c diagnosticul precoce al unei reprize evolutive locale accesibile unei chirurgii cu intenie curativ este singurul lucru util pentru pacient. Diagnosticul precoce al unei recidive locale infraclinice, prin metode imagistice, este urmat de o net ameliorare a supravieuirii la 5 ani n raport cu supravietuirea dup diagnosticul clinic ( 50 % fa de 11 % ). Examenul clinic i mamografia sunt, deci, singurele examene care sunt propuse de rutin n supravegherea cancerului de sn tratat. n acest context, indicaiile ecografiei, ca examen complementar mamografiei, nu trebuie s fie sistematice dar trebuie s fie bine precizate.
Supravegherea ulterioar Imagistica nu are loc n supravegherea post mastectomie radical. Dup tratamentul conservator se poate propune un examen clinic i mamografic la fiecare 6 luni n primii 2 ani, apoi anual ( fr a fi uitat snul contralateral ). Indicaia ecografiei, de secund intenie, nu trebuie s fie sistematic. n acelai timp, dac exist dificulti de analiz a mamografiei, fie datorit densitii snului, fie datorit intensitii sechelelor post terapeutice, fie pentru c exist o disociere radio - clinic, ecografia trebuie practicat. n toate cazurile cu dificulti de analiz se poate deci propune, de o manier destul de sistematic, efectuarea acestor examinri de 2 ori pe an n primii 2 ani, iar apoi anual. Strategia diagnostic asociind examenul clinic i mamografic cu sau fr ecografie, cu sau fr puncie dirijat, permite rezolvarea n cvasi-totalitate a problemelor puse de snul operat sau iradiat.
EXPLORAREA IMAGISTIC A PROTEZELOR MAMARE

n ultimul timp, i n Timioara, la Clinica de Chirurgie Plastic, s-au efectuat intervenii estetice de mrire a snului prin implantarea de proteze semi umplute, gonflabile sau cu lambou muscular. Prezena protezei jeneaz examenul mamografic. Ecografia este uor de realizat. Ecografic se pot decela: ruptura implantului; formaiuni nodulare anecogene n esutul mamar periprotetic nedepresibile de presiune ( spre deosebire de coleciile lichidiene periprotetice ); ecografia identific doar coleciile de dimensiuni mari. Ea pune diagnosticul n epanamentele precoce, hematom, limfocel sau serozitate inflamatorie ( colecie transsonic periprotetic deformabil ); ecografia este, n fine, util n diagnosticul mastopatiilor benigne sau maligne. Ea va putea, eventual, preciza natura unei opaciti de pe mamografie; - ecografia nu va evidenia microcalcificrile.
EXPLORAREA IMAGISTIC A PROTEZELOR MAMARE
Depistarea cancerului de sn: pentru cine? pentru ce?

Concluzii Succesul unui program de depistare mamografic depinde de modul n care a fost planificat. Este important pentru un program ca debitul pacientelor s fie ridicat i continu n timp. Factorii care necesit n mod particular s fie considerai sunt urmtorii: - distincia ntre depistarea n mas i activitile mamografice de diagnostic - alegerea de locuri de depistare n funcie de posibilitile locale i de structurile preexistente de sntate - studiul financiar al programului i reducerea maximal a costurilor - formarea iniial apoi continu a ntregului personal medical i paramedical - punerea n pactic a unui program de asigurare de calitate i controlul permanent pentru a se asigura c s-au produs filme mamografice de nalt calitate - coordonarea aciunilor viznd asigurarea i obinerea unei participri suficiente i continue n timp a populaiei feminine - participarea ntregului personal din sntate la program (radiologi, ginecologi, medici generaliti i medici de sntate public) - organizarea riguroas a interpretrilor, a stocrii de documente supraveghind n mod particular respectarea termenelor pentru interpretarea i pentru transmiterea informaiilor - punerea n practic a unei structuri de evaluare solid care va urmrii evoluia programului n cursul timpului remediind toate deficienele eventuale. Aceste condiii sunt indispensabile, dar duficil de obinut. Ele sunt efectuate n prealabil depistrii n mas i trebuie s fie meninute imperativ n timp. Cnd programul rspunde la toate aceste condiii, el permite efectiv atingerea obiectivului depistrii care este de a reduce mortalitatea prin cancer de sn la un cost acceptabil pentru comunitatea care l pune n practic.

Ecografia Sânului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ecografia Sânului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ECOGRAFIA SNULUI

RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA

SNUL NORMAL LA NATERE

ANATOMIA SNULUI planurile constitutive ale mamelei

ANATOMIA SNULUI VASCULARIZAIE

ARTERELE PROVIN DIN:

ANATOMIA SNULUI LIMFATICE I NERVI

SECREIA LACTAT prezint mai multe etape:

METODE DE EXAMINARE IMAGISTIC A SNULUI

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

ECOGRAFIA MAMAR SEMIOLOGIA ECOGRAFIC

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LACUNE IN MODALITATEA ACTUAL DE DIAGNOSTIC AL CANCERULUI DE SN

LOCUL AGENTULUI DE CONTRAST ECOGRAFIC N TUMORILE SNULUI

ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL PREZENT I VIITOR APLICAII N SEINOLOGIE

MICROBIOPSIILE MAMARE SUB ECOSCOPIE

ECOGRAFIA DOPPLER N SEINOLOGIE

ECOGRAFIA DOPPLER N SEINOLOGIE

MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC APLICAIILE LA STUDIUL ESUTULUI MAMAR

MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC APLICAIILE LA STUDIUL ESUTULUI MAMAR

MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC APLICAIILE LA STUDIUL ESUTULUI MAMAR

MICRO I MACROSCOPIA ACUSTIC APLICAIILE LA STUDIUL ESUTULUI MAMAR

VARIANTE ALE SNULUI NORMAL I ANOMALII CONGENITALE

PATOLOGIA TUMORAL A SNULUI CLASIFICARE HISTOLOGIC

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

HISTIOGENEZA,MICROANATOMIA SI TERMINOLOGIA LEZIUNILOR TUMORALE

PATOLOGIA MAMAR BENIGN

ECOGRAFIA I DIGITALIZAREA N CALCIFICRI

Tumorile i pseudotumorile snului sunt patologii frecvente,

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziuni inflamatorii ale snilor Patologie benign i malign

Leziunile inflamatorii acute benigne

Leziunile inflamatorii acute benigne

Leziunile inflamatorii acute benigne

Leziunile inflamatorii acute benigne

Leziunile inflamatorii acute benigne