Sunteți pe pagina 1din 7

RINICHI

Dr. A SANTA

ANATOMIE
METODOLOGIE DE EXAMINARE
LITIAZA RENALA
ANOMALII CONGENITALE
INFECTII ALE TRACTULUI URINAR
INSUFICIENTA RENALA

ANATOMIE

Rinichiul este organ pereche, fiind situat retroperitoneal, in stinga si in dreapta


coloanei vertebrale, rinichiul drept fiind situat mai caudal datorita deplasarii sale in jos
de catre volumul ficatului. Situarea retroperitoneala a rinichiului se raporteaza la
structurile fasciale retroperitoneale care compartimenteaza retroperitoneul in spatii
anatomice importante in diagnosticul imagistic. Astfel, fascia pararenala anterioara
imparte retroperitoneul in spatiul pararenal anterior (care comunica stinga - dreapta si
contine pancreasul) si spatiile perirenale (care contin grasimea Gerota si rinichii,
comunicarea stinga - dreapta fiind imposibila datorita prezentei marilor vase - aorta si
vena cava - care “inchid” spatiile (Fig. 1.). Importanta acestor spatii rezida in faptul ca
procesele fluide de origine renala ramin cantonate in spatiul perirenal, in timp ce daca
originea lor este extrarenala (pancreatica, vasculara etc.), spatiile perirenale ramin
indemne, fasciile putind fi penetrate doar de formatiunile maligne. Echografic fasciile
nu pot fi
evidentiate decit
atunci cind acestea
sint foarte
ingrosate, insa
prezenta unei
colectii fluide in
aceste spatii si
aparteneta sa la
spatiul peri sau
pararenal este usor
evidentiabila. In
mod normal,
spatiul perirenal
este hiperechogen,
FIG. 1. SPATII RETROPERITONEALE SI FASCII. 1 - Spatiul datorita
pararenal anterior; 2 - Fascia peritoneala; 3 - Spatiul pararenal continutului sau
posterior; 4 - Spatiul perirenal stg.; 5 - Fascia pararenala ant. AO, grasos.
VCI - Marile vase abdominale; P - Pancreas; RD, RS - Rinichi.
Echografic, rinichiul prezinta o corticala hipoechogena si un sinus renal
hiperechogen, vasele sinusale si caile urinare fiind “impachetate” in tesut grasos.
Piramidele medulare se evidentiaza ca structuri hipoechogene triunghiulare cu virful
spre sinus, situate subcortical la distante egale. Hipoechogenitatea lor fiind cu atit mai
mare, cu cit pacientul este mai tinar (la nou-nascut pot fi confundate cu chiste!). Vasele
hilului renal sint evidentiabile si de asemenea abusarea lor in aorta si vena cava
inferioara. Pozitia si raporturile anatomice vasculare sint cele din Fig. 2. Artera renala
se situeaza dorsal de vena renala, fiind de calibru mai mic.
Caile urinare intrarenale normale nu pot fi evidentiate echografic, bazinetul
putind uneori sa ocupe o pozitie “extrarenala”, fiind in acest caz vizibil, acest aspect
nefiind patologic. De asemenea, se pot evidentia cu usurinta ambii muschi psoasi, ca
structuri “pestrite”
echogenic, situate
medial si caudal de
rinichi, in contact
cu acestia si pe care
rinichii prezinta un
mic grad de
mobilitate
respiratorie.
Exista variante
anatomice de forma
FIG. 2. VASELE RENALE IN SECTIUNE AXIALA. VRD - si structura renale
Vena renala dr; VRS - Vena renala stg; ARD - Artera renala dr; care nu trebuiesc
ARS - Artera renala stg; VCI - Vena cava inf; AO - Aorta considerate
abdominala; AMS - Artera mezenterica sup; COL VERT - patologice, dar care
Coloana vertebrala; RD - Rinichi dr, RS - Rinichi stg. trebuiesc
recunoscute si
diferentiate de aspecte patologice. Astfel. Rinichiul sting prezinta frecvent o forma
“triunghiulara”, cocosata - rinichi “dromader”, precum si uneori parenchimul renal se
prelungeste intrasinusal, formind aspecte de hipertrofie de coloana Bertin sau chiar de
duplicitate sinusala (doua sinusuri hiperechogene despartite de o coloana de tesut cu
aceeasi ecogenitate ca si corticala renala. La sugar, persistenta boselurilor fetale, ca
mici incisuri pe conturul renal, cu aspect usor policiclic nu reprezinta un aspect
patologic.

TEHNICA DE EXAMINARE

Examinarea echografica a rinichiului dr este mai facila datorita existentei


ferestrei acustice oferite de parenchimul hepatic. Ambii rinichi se examineaza de
preferinta prin abord lombar, pentru a evita interpunerea de gaz colic intre traductor si
structura examinata, realizindu-se sectiuni longitudinale prin organ, precum si
transversale, evidentiind polul superior, regiunea mijlocie cu vasele hilului renal, polul
inferior, precum si mobilitatea rinichiului pe psoas. Este obligatorie examinarea
spatiului perirenal grasos (Gerota), a vaselor renale, a retroperitoneului, pentru
evidentierea tuturor acestor elemente bolnavul putind fi asezat in decubit lateral,
ventral (cu examinare posterioara), precum si in inspir profund, cind rinichiul se
deplaseaza in jos, fiind examinabil in intregime. In suspiciunile de ptoza renala,
pacientul poate fi examinat si in ortostatism.
Examinarea Doppler se face in mai multe puncte, de la emergenta arterei
renale din aorta, la nivel medio-arterial, in hil, dupa bifurcatie si chiar la nivelul
arterelor arcuate. Examinarea Doppler este extrem de utila in suspiciunile de stenoza
de artera renala, cu hipertensiune sistemica si de asemenea in monitorizarea rinichiului
transplantat. Spectrul arterei renale normale este de tip “low-resistance”, fiind
obligatorie calcularea RI si PI, existind valori specifice arterei renale.
Este necesar ca examinarea renala sa faca parte dintr-un examen echografic
general al pacientului, chiar daca patologia suspectata este renala, diagnosticul corect
si complet fiind uneori dependent de descoperiri echografice la nivelul altor organe
(ficat, vena porta si spatiu periportal, retroperitoneu, mic bazin etc.).

LITIAZA RENALA

Litiaza renal reprezinta o patologie frecventa, rolul echografiei fiind foarte


important atit in diagnosticul bolii propriu-zise, cit si in stabilirea complicatiilor
(hidronefroza, calcul migrat etc.). Randamentul diagnostic al echografiei in litiaza
renala este dependent de mai multi factori, printre care prezenta sau absenta
hidronefrozei, compozitia calculilor, conformatia pacientului, calitatea echipamentului
echografic si, nu in ultimul rind, experienta si tenacitatea examinatorului. Cu toti
factorii favorabili intruniti, randamentul diagnostic este foarte mare, insa un atinge
niciodata 100%.
Diagnosticul echografic de litiaza renala se bazeaza pe evidentierea la nivel
sinusal renal a uneia sau a mai multor imagini intens hiperechogene, cu con acustic
posterior. Intensitatea conului acustic posterior este foarte variabila, de la fina schita la
con complet, fara imagine echografica in spatele structurii care-l genereaza. Prezenta
hidronefrozei, prin diferenta de impedanta intre continutul lichidian al cailor urinare si
materialul calculului determina de obicei con acustic mai exprimat, diagnosticul fiind
mai facil. Exista calculi ce se prezinta ca mici hiperecogenitati sinusale fara con acustic,
microlitiaza prezentind de regula o multitudine de conuri fine, inconstante. Desi
ureterul dilatat poate fi examinat cu dificultate in afara portiunilor juxtarenale si
retrovezicale (unde exista ferestre acustice - vezica urinara, respectiv parenchimul
renal), atunci cind exista o hidronefroza cu colica renala, se incearca intotdeauna
evidentierea nivelului obstructiei si prezenta calculului migrat sau a altui proces
responsabil pentru starea clinica si hidronefroza. De asemenea, este obligatorie
examinarea vezicii urinare in repletie, pentru a evidentia eventualii calculi ajunsi la
acest nivel. Nu rareori, calculii renali sau ureterali pot fi consecinta unei staze
prelungite, hidronefroza nefiind rezultatul acestor calculi, ci a unui alt proces patologic
(ureterocel, anomalie de jonctiune bazineto-ureterala, stenoze ureterale sau la alt nivel
al cailor urinare etc.).

MALFORMATII CONGENITALE RENALE

Exista un numar mare de clasificari ale malformatiilor congenitale renale, unele


topografice, altele anatomice, altele morfologice, unele clasificind anomaliile
congenitale renale in anomalii de pozitie, de numar, de forma renale, altele tinind cont
de prezenta sau absenta hidronefrozei. Un numar mare dintre aceste malformatii pot fi
recunoscute echografic, fara ca alte metode imagistice (urografie, scintigrafie, CT,
RMN sa fie necesare). In cele ce urmeaza ne vom referi doar la acele malformatii care
sint mai frecvente si care pot fi diagnosticate echografic cu usurinta. Nu vom folosi
prezenta hidronefrozei ca si criteriu de clasificare, o clasificare a hidronefrozelor la
copil (topografica) fiind prezentata in Anexa I a acestui curs.

Anomalii de pozitie
Embriologic, rinichii se dezvolta in micul bazin, in viata intrauterina acestia
migrind cranial si efectuind o rotatie spre medial, ajungind sa ocupe pozitia finala, cu
bazinetul spre medial. Rotatia incompleta sau hiperrotatia pot determina asezarea
rinichiului cu bazinetul spre ventral, lateral sau dorsal, aspect evidentiabil echografic
(RINICHI ROTAT). Atunci cind exista dubii despre pozitia rinichiului, urografia i.v.
este elocventa.

FIG. 3. Ascensionarea si rotarea normala a


rinichilor.
FIG.4. Embriologie renala. A -
mezonephros; B - Mugure
ureteral; C - Cloaca comuna;
D - Diafragm uro-genital.

Frecvent, anomaliile de rotatie renale se insotesc si de anomalii de migratie


renala, unul sau chiar ambii rinichi nefiind evidentiabili in loja renala, ci in alta regiune
anatomica, alcatuind tabloul de RINICHI ECTOPIC. Rinichiul ectopic poate fi situat
oriunde pe traseul normal al migratiei acestuia sau chiar in afara sa (in torace!), un
examen echografic atent si tenace putind evidentia pozitia rinichiului ectopic. Cel mai
frecvent un asemenea rinichi este descoperit lombar (parapsoic) sau in pelvis, in
apropierea vezicii urinare. Rinichiul ectopic poate fi normal structural sau poate
prezenta hidronefroza atunci cind evacuarea sa este jenata (compresie pe ureter). Este
de remarcat ca diferentierea unui rinichi ectopic de un rinichi ptozat (mai ales cind este
situat lombar) se face apreciind lungimea ureterului (scurt in ectopie si lung, sinuos,
cudat in ptoza), acest lucru nefiind posibil pe baze echografice, ci doar urografic.
Neevidentierea echografica a unui rinichi nu este intotdeauna echivalenta cu
diagnosticul de RINICHI UNIC CONGENITAL, descoperirea rinichiului ectopic
putind fi impiedicata de gazele din tubul digestiv.
Uneori rinichii sint situati in aceeasi lomba, realizind aspectul de ECTOPIE
INCRUCISATA, cu sau fara fuzarea acestora. RINICHIUL FUZAT prezinta o zona de
corticala comuna ambilor rinichi, fuziunea putind fi cranio-caudala intr-o singura lomba
sau pe linia mediana, transabdominal, cu aspect de RINICHI IN POTCOAVA sau
CAKE - Kidney (rinichi “in placinta”). Toate aceste forme pot prezenta sau nu grade
variate de hidronefroza. In anumite boli (sindromul PRUNE-BELLY), lipsa muschilor
abdominali duce la un “haos” de asezare a organelor intraabdominale, rinichii putind fi
situati la nivel variabil, mobili, uneori cu ureter de dimensiuni normale, ce apare cudat.

Anomalii de numar

Exista cazuri in care, cu toate eforturile si metodele imagistice aplicate, nu se


poate evidentia decit un rinichi, de obicei moderat marit peste valorile normale, in acest
caz diagnosticul fiind de RINICHI UNIC CONGENITAL. Prezenta mai multor rinichi
realizeaza tabloul de RINICHI SUPRANUMERARI, frecvent existind si fuziuni intre
acestia.

Alte anomalii congenitale

In dezvoltarea sa embriologica, ureterul poate prezenta nu unul, ci mai multi


muguri ureterali pe una din parti (stinga sau dreapta), patrunderea lor in mezonefros
realizind DUPLICITATEA BAZINETO-URETERALA. Prezenta de doua uretere,
care dreneaza fiecare cite un bazinet al aceluiasi rinichi nu este evidentiabila echografic
decit atunci cind unul sau ambele uretere sint dilatate, cu hidronefroza in amonte si nici
nu reprezinta patologie (ele sint evidentiabile urografic).
Atunci cind mugurele ureteral care dreneaza polul superior renal este “tirit”
spre caudal, acesta se poate abusa aberant in vezica, in cloaca comuna sau in uretra
(regula lui Wegert si Myers - Fig 5.). Evacuarea unui asemenea ureter este dificila, ea
ducind la hidronefroza acelei portiuni a rinichiului care este drenata de acest ureter
(jumatatea superioara renala), precum si a ureterului, in timp ce ureterul jumatatii
inferioare ramine normal, fara dilatare. Tabloul echografic de hidronefroza a jumatatii
superioare renale, cu jumatatea inferioara normala este cel de DUPLICITATE
BAZINETO-URETERALA , CU URETER INSERAT ABERANT (Fig. 7.).
Exista variante de abusare anormala a ureterului in bazinet, rezultind
hidronefroza de grad variabil a cailor intrarenale si a bazinetului, cu ureter normal
echografic, realizindu-se cea mai frecventa anomalie renala congenitala cu

FIG.5. Geneza duplicitatii bazineto-ureterale cu


ureter inserat aberant.
hidronefroza, ANOMALIA DE JONCTIUNE BAZINETO-URETERALA (Fig. 6.),
care poate fi atit unilaterala, cit si bilateralal, cu grad diferit de hidronefroza.
“Neintilnirea” dintre ureter si caile intrarenale determina imposibilitatea
rinichiului fetal de a drena urina, cu evolutia rapida spre hidronefroza gr IV, reducerea
pina la disparitie a parenchimului renal, rinichiul transformindu-se intr-o cavitate
multichistica cu aspect de “ciorchine” de chiste mari. Daca acest fenomen se produce
bilateral, produsul de conceptie nu este viabil, producindu-se exitus-ul intrauterin.
Atunci cind acest fenomen este unilateral, copilul se naste, iar diagnosticul echografic
este cel de RINICHI MULTICHISTIC-DISPLASTIC (Fig. 8.). Spre deosebire de
acesta, in BOALA POLICHISTICA RENALA tip INFANTIL (autosomal recesiva)
rinichii prezinta dimensiuni foarte mari, ocupa un mare volum din cavitatea
abdominala, echografic avind un aspect amorf, pestrit, datorat miilor de chiste de
dimensiuni foarte mici ce dezagrega structura renala, cu disparitia aspectului de
corticala hipoechogena ce inconjoara un sinus renal hiperechoic. Boala este grava, se
asociaza cu fibroza periportala si insuficienta renala, supravietuirea fiind rareori peste
virsta copilului mic. Ambele boli pot fi evidentiate echografic inca din viata
intrauterina, atit prin aspectul caracteristic renal, cit si prin oligoamnios-ul ce le
insoteste. Exista si o forma de BOALA POLICHISTICA tip ADULT, autosomal
dominanta, ce se poate asocia si cu chiste hepatice, pancreatice sau splenice, in care
chistele sint mai putine, mai mari (0,5 - 3 cm), frecvent descoperita intimplator la adult.
Ambele boli polichistice, cit si forma JUVENILA (intermediara intre cele doua) sint
BILATERALE, gradul de afectare fiind variabil stinga - dreapta. Aceste boli chistice
renale prezinta determinism genetic si nu trebuiesc confundate cu alte boli chistice
renale, dobindite in cursul vietii. O clasificare a structurilor chistice renale este
prezentata in anexa.

FIG.6. Anomalie de
FIG.7. Duplicitate bazineto-
jonctiune bazineto-ureterala
ureterala completa cu ureter
inserat aberant si hidro-
ureteronefroza a ½ sup renale.
Acestea sint cele mai frecvente anomalii congenitale renale, dintre cele mai rare fiind
usor evidentiabil URETEROCELUL SIMPLU, ce prezinta imaginea unei structuri
chistice cu perete propriu la nivelul orificiului de varsare al ureterului in vezica urinara,
frecvent putind fi evidentiat si ureterul dilatat si hidronefroza din amonte.

FIG. 9. Rinichi ectopic, rotat.


FIG.8. Rinichi multichistic-displastic.