Curs 2: Strcutura anatomo-functionala a tubului digestiv

subdiafragmatic

 Tubul digestiv subdiafragmatic si in general tubul digestiv are ostructura unitara de-a lungul
segmentelor sale in sensul ca este format din 4 tunici care dinspre exterior spre interior sunt
reprezentatate de catre:
 Tunica seroasa/peritoneala
 Tunica musculara
 Tunica submucoasa
 Tunica mucoasa
 Exceptie de la aceasta structura fac jejuno-ileaonul care intre tunica seroasa si cea musculara
prezinta o tuncia subseroasa care favorizeaza sutura peretelui intestinal dupa interventia
chirurgicala
 De asemenea, exceptie face rectul care in 2/3 superioare are o tunica seroasa iar in 1/3 inferioara o
tunica fibroasa
 Tunica seroasa:
 La nivelul stomacului seroasa peritoneala acopera atat fata anterioara cat si fata posterioara,
peritoneul fetei anterioare apartinand cavitatii peritoneale mari iar cel al fetei posterioare bursei
omentale. Peritoneul fetei anterioare acopera pe toata fata stomacul continuandu-se
 superior cu peritoneul care acopera esofagul abdominal,
 la nivelul micii curburi cu peritoneului omentului mic
 La nivelul curburii mari cu epiploanele gastro-splenic si gastro-colic
 Inferior se continua cu peritonetul care acopera fata anterioara (care acopera bulbul
duodenal)
 Fata posterioara a stomacului nu este acoperita de peritoneu la nivelul ligamentului gastro-
frenic
 La nivelul duodenului peritoneul acopera de jur imprejur numai prima portiune a duodenului la
nivelul bulbului duodenal, din aceasta cauza aceasta portiune a duodenului fiind mobila
 Superior se continua cu perioneul ce contribuie la formarea omentului mic
 Inferior se continua cu peritoneul ce formeaza partea drepata a omentului mare
 Restul duodenului este acoperit de peritoneu doar pe fata anterioara fiind deci
retroperitoneal si ii desoebim 2 segmente: supramezocolic si submezocolic
 Supramezocolic – peritoneul se continua
 Supero-lateral cu peritoneul parietal posterior care acopera rinichiul drept.
 Medial cu peritoneul care acopera capul pancreasului
 Inferior cu peritoneul care reprezinta foit asuperioara a mezocolonului transvers
 Aderenta peritoneului se face prin intermediul fasciei supramezocolice a lui FREDET.
 Submezocolic – 2 spatii:
 In spatiul mezentericocolic drept

1
  Superior peritoneul duodenal se continua cu foita inferioara a mezocolonului
transvers
 La stanga cu foita dreapta a mezenterului
 In spatiul mezentericocolic stang
 Superior cu foiTA INTERNA AMEZOCOLONULUI TRANSVERS
 La dreapta cu foita dreapta a mezenterului in spatiul mezocolonului superior

 La portiunea externa la unghiul duedeno-jejunal si partial la nivelul portiunii terminale a
celui de-al treilea segment al duodenului se formeaza asa numitele funduri de sac sau
recesuri duodenale pe la nivelul carora se pot produce hernii angajandu-se de regula
anterior intestinal. Aceste recesuri se produc fie printr-un defect de acolare a mezoului
primitiv, exces sau lipsa fie prin ridicarea peritoneului de catre vasele sangvine sau chiar
ambelor cauze
 Recesul duodenal superior
 Este produs de catre plica duodenala superioara fiind determinata de vena
mezenterica inferioara si acest reces este situat intre aprtea superioara a
duodenului 4 si venza mezenterica inferioara
 Recesul duodenal inferior
 este produs de plica duodeanala inferioara si dupa TOMA-IONESCU este
avascular iar dupa LUSCHKA se datoreaza unei plici duodenale inferioare
produse de artera colica stanga superioara.
 Este situat intre duodenul 4, artera colica stanga superiaora si vena mezenterica
inferioara
 Recesul duodeno-jejunal superior
 Descris de TOMA-IONESCU este situat intre flexura duodeno-jejunala,
mezocolonul transvers si artera mezenterica superioara fiind produs de catre
plica duodeno-mezocolica
 Recesul duodeno-jejunal inferior
 Descris de TURNESCU si care se mai numeste foseta mezenterico-parietala a lui
BROESICKE
 Produs de plica duodenala jejunala fiind situat inferior de unghiul ascutit dintre
duodenul ascendent si prima ansa jejunala
 Recesul paraduodenal
 Descris de catre LANDZERT are doua cazue arteriala si venoasa
 HUSHCKE descrie foseta duodeno jejunala formata din recesurile duodenal
superior, duodenal inferior si paraduodenal venos
 Recesul retroduodenal
 In spatele unghiului dintre a 3-a si a 4-a portiune a duodenului
 E numit si inferior descris tot de TOMA-IONESCU
 Se datoreaza lipsei de acolare a mezoului primitiv

2
  Exista si un reces retroduodenal descris de GRUBER-LANDZERT situat posterior
unghiului duodeno-jejunal
 Intestinul mobil/jejuno-ileonul
 Este fixat la peretele abdominla posterior de catre mezenter care prezinta
 O margine posterioara corespunzatoare radacini isale
 O margine anterioara care in apropierea ansleor intestinale se bifurca, fiecare foita
acoperind fata corespunzatoare a ansei
 In radacina mezenterului se gasesc vasele mezenterice superioare (artera si vena) iar intre
foitele mezenterului se gasesc ramurile acestor artere
 Mezenterul
 La niv radacinii are o lungime de 10-20 cm
 Radacina sa nu este rectilinie ci are o forma de “S” italic
 Extremitatea sa superioara incepe la 2-3 cm lateral de corpul vertebrei L2, luand o
directie oblica infero-lateral spre drepata, trecand succesiv peste aorta abdominala, a 3-
a portiune a duodenului, VCI, ureterul drept, vasele genitale drepte, vasele iliace drepte,
indreptandu-se spre articulatia sacro-iliaca dreapta la 5-6 cm de linia mediana unde se
termina
 Mezenterului i se descriu 2 segmente;
 Stang/proximal/campul prearterial – reprezinta 4/5 din mezenter, mezenterul in
aceasta portiune fiind ferm, dens, infiltrat cu grasime si prezentand multiple arcade
arteriale
 Drept/distal/postarterial – reprezinta 1/5 din mezenter si este infiltrat cu grasime
numai in marginea intestinala si are un numar redus de arcade arteriale
 Marginea anterioara a mezenterului
 La anterior mezenterul are 6-7 m corespunzatoare cu lungimea intestinului iar la
extremitati e redus, 2-3 cm aproape 0
 Marginea anterioara a mezenterului ajungand la nivelul ansei intestinale
 foita sa psoterioara trece direct pe fata posterioara a ansei
 foita anterioara formeaza la marginea ansei inestinale recesul mezeenterico-
enteric
 Mezenterul prezinta si 2 fete/foite
 Foita superioara si drepta corespunde colonului ascendent si transvers gasindu-se in
spatiul mezenterico-colic stang
 Foita inferiaora si stanga corespunde spatiului mezenterico-colic stang
 Largimea mezenterului in portiunea centrala e cuprinsa intre 12-18 cm in functie de sex,
individ
 La nivelul ceco-apendicelui
 peritoneul acopera cele 2 organe de jur imprejuracestea fiind mobile in interiorul celor 2
foite - anterioara si posterioara - ale peritoneului
 La acest nivel peritoneul este ridicat de catre vasele sanguine si acestea determina aparitie
unor repliuri astfel

3
  Artera cecala anterioara – repliu mezenterico-cecal
 Artera apendiculara – mezoapendice
 Aceste repliuri determina aparitia unor fosete pe unde se pot produce hernii. Cele mai
cunoscute sunt herniile retrocecale sau ale lui RIEUX. Aceste fosete sunt:
 Foseta ileocecala anterioara - dispusa intre unghiul ileo-cecal si repliul mezenterico-
cecal
 Foseta ileo-apendiculara – dispunsa intre repliul mezenterico-cecal si mezoapendice
 La nivelul colonului ascendent si descendent
 Peritoneul acopera pe ambele fete aceste segmente ale colonului si le fixeaz ala peretele
posterior printr-un ligament foarte scurt
 Coalescenta peritoneului se realizeaza prin intermediul fasciilor lui TOLDT dreapta si stanga
 Peritoneul are comportari deosebite la nivelul colonului transvers si a colonului sigmoid
 La nivelul colonului transvers
 Cele 2 foite care il inconjoara se unesc posterior si formeaza mezocolonul transvers ce
fixeaza acest segment al colonului la peretele abdominal posterior
 Mezocolonul transvers are intre 10-20 cm
 La nivelul unghiurilor colice are 2-3 cm
 Este scurt de la nivelul unghiului colic drept (subhepatic) la margine amediala a duodenului 2
descendent motiv pentru care acest segment al colonului transvers este fix, si este mai lung
in restul colonului transvers
 Radacina mezocolonului transvers incruciseaza duodenul descendent (2), trece pe fata
anterioara a capului pancreasului, deasupra unghiului duodeno-jejunal si se termina pe fata
inferioara a diafragmuluim, sub splina unde are raporturi cu ligamentul freno-colic stang
 La nivelul colonului sigmoid
 Il fixeaza pe acesta la peretele abdominal posterior si mezocolonul pelvin sau
mezosigmoidul prezinta 2 radacini:
 Radacina primitiva, verticala, descrisa de catre TOMA-IONESCU, numita primitiva
deoarece este situata pe directia mezoului dorsal primitiv si se intinde de la promontoriu
la S3
 Radacina olbica/secundara se intinde intre vasele iliace comune stangi si psoasul stang
corespunzand terminarii fasciei de acolare TOLDT stanga
 La nivelul rectului pelvin
 Seroasa este subtire si intre cele 2 radacini ale mezosigmoidului TOMA-IONESCU descrie
foseta intersigmoidiana care are raproturi
 Anterior – ansele intestinale
 Posterior – artera iliaca comuna stanga si bifurcatia sa in arterele iliaca
interna/hipogastrica si iliaca externa cu vena iliaca comuna stanga si un segment scurt
din venele sale de origine, cu ureterul stang si plexul presacral
 In foseta intersigmoidiana pe unde se pot produce hernii se paote introduce indexul mainii
drepte si
 Anterior – peritoneul parietal posterior cu arterele sigmoidiene

4
  Posterior – vasele iliace stangi, ureterul stang si vasele genitale stangi

 La nivelul rectului
 Exista la exterior o teaca sero-fibroasa peritoneul formand tunica seroasa numai in 2/3
superioare pe fata anterioara iar lateral el se reflecta mai sus determinand aparitia ulucelor
pararectale ale lui WALDAYER
 Anterior peritoneul care acopera rectul
 la barbati se rasfrange pe fata psoterioara a vezicii urinare formand recesul recto-vezical
a lui DOUGLAS
 la femeie se rasfrange pe fata posterioara a uterului formand recesul recto-uterin a lui
DOUGLAS – este punctul cel mai decliv in cazul infectiior abdominale la femeie pentru ca
puroiul se aduna in acest reces. La acest nivel se formeaza si tumorile si acest reces se
formeaza prin tuseu vaginal si este dureros, acesta fiind o zona care da informatii
precise in caz de dureri pelvine
 Teaca fibroasa a rectului
 Este formata in 1/3 inferioara din fibre colagene, elastice, si din fibre musculare netede.
La formarea sa contribuie
 Posterior – aponevroza presacrala
 Lateral- lamele sacro-recto-genito-pubiene
 Anterior
 La barbat – aponevroza prostato-peritoneala a lui DENONVILLIERS
 La femeie – aponevroza/septul recto-vaginal

 Tunica musculara
 Este formata din fibre musculare netede cu dispozitie longitudinala la exterior si circulara la
interior; exceptie face stomacul care prezinta si o tunica cu fibre oblice si canalul anal care
prezinta si un sfincter extern striat
 Fibrele circulare, la nivelul stomacului determina la continuitatea cu duodenul formarea unui
sfincter – sfincterul piloric – care dinspre stomac are forma unei pante dulci iar spre duoden este
verticala. Acest sfincter este puternic si se intinde pe o lungime de 2-3 cm avand o grosime de 5-
8 mm. La nivelul joctiunii ezo-gastrice sfincterul este slab reprezentat anatomic astfel
explicandu-se frecventa regurgitatiilor, continutul gastric fiind deseori impins in esofag si
elimizat la exterior
 Pe marea si mica curbura, fibrele longitudinale determina pliuri ale mucoasei si prezinta o
condensare mai mare formand plicile logitudinale mediala si laterala. Intre cele 2 curburi
dispozitia fibrelor longitudinale este mai rara
 Fibrele oblice ale sotmacului pronesc de la incizura cardiala dintre esofag si fundul stomacului si
se raspandesc oblic inferior dar numai pe portiunea verticala a stomacului
 La nivelul duodenului fibrele circulare formeaza sfinctere

5
  Bulbo-duodenal
 Medio-duodenal supravaterian a lui KAPANDJI
 Medio-duodenal subvaterian a lui OCHSNER
 Terto-duodenal a lui ALBOT
 La nivelul jejuno-ileonului nu prezinta caractere particulare decat la terminalrea ultimei anse
ileale care la deschiderea sa in cec prezinta sifncterul ileo-cecal
 La nivelul colonului musculatura longitudiana prezinta condensari care pornesc de la nivelul
cecului si sunt in numar de 3 pe colonul ascendent transvers si descendent si de 2 la nivelul
colonului sigmoid si se numesc tenii musculare de culoare alb-rozie. Aceste tenii au aceiasi
dispozitie pe colonul ascendent si descendent fiind
 Una anterioara – tenia libera
 Una postero-laterala – tenia omentala
 Una postero-mediala – tenia mezocolica
 Cand trec de pe colonul ascendent pe cel transvers isi schimba orientarea
 La nivelul colonului fibrele circulare sufera condensari din loc in loc care determina ingustari ale
lumenului ce fac ca la examenul radiologic baridat sa se capete o imagine o imagine
caracteristica numita in smochine p o ata. Intre doua ingustari determinate de fibrele circulare
apar dilatatii ale colonului care se numesc HAUSTRE
 La nivelul portiunii terminale a rectului fibrele circulare formeaza sfincterul anal intern care este
involuntar cu inervatie vegetativa. Inervatia sa este antagonica cu cea a peretelui rectal. Inferior
lui se gaseste sfincterul anal extern care este striat deci cu ontractie voluntara. Acesta este
depasit in inaltime de cel neted acoperindu-l doar in ¼ sa superioara si mediala interna. Aparatul
sifncterian cuprinde si un sept intersfincterian care se formeaza ca urmare a intalnirii fibrelor
longitudinale ale rectului cu fibrele muschiului ridicator anal. Lateral de sfincterul extern care
are 3 componente – subcutanata, superficiala si profunda – se gaseste grasimea foselor
ileorectale

 Tunica submucoasa
 Este formata din tesut conjuctiv lax ce cuprinde in grosimea sa vase de sange, vase limfatice si
filete nervoase
 In grosimea structurii tunicii musculare se gaseste plexul lui AUERBACH iar in grosimea tunicii
mucoase plexul nervos al lui MEISSNER, cele doua plexuri fiind respunzatoare de automatismul
intestinal

 Tunica mucoasa
 Este caracteristica fiecarui segment al tubului digestiv
 La nivelul stomacului are o grosime de 1 mm la cardia si de 2 mm la pilor
 Prezinta o serie de pliuri longitudinale unite intre ele plin pliuri oblice si transversale care
determina formarea unor vacuole. Toate acestea dispar atunci cand stomacul se umple cu
alimente

6
 La nivelul micii curburi mucoasa este neteda ceea ce favorizeaza alunecarea usoara a bolului
alimentar si acest segment se numeste MAGENSTRASSE (soseaua stomacului)
 Mucoasa stomacului prezinta si ridicaturi de 2-4 mm numite ridicaturi mamelonate precum si o
serie de adancituri numite cripte la nivelul carora se deschid glandele gastrice
 De la nivelul stomacului pana la rect epiteliul mucoasei gastrice este cilindric unistratificat care
favorizeaza absorbtia intestinala
 La nivelul stomacului corionul prezinta o serie de glande care sunt de 2 feluri:
 Exocrine – fundice, pilorice, antrale secretoare de suc gastric
 Endocrine – secreta gastrina dar si glande care secreta glucagon
 De-a lungul tubului digestiv in patura subglandulara a mucoasei, a corionului exista vibre
musculare netede care alcatuiesc musculara mucoasei (MUSCULARIS MUCOSAE)
 La nivelul jonctiunii eso-gastrice exista un repliu de mucoasa numit si valvula lui GUBAROW -
determinata de putinele fibre circulare de aici – care este insuficienta pentru a se opune unui
reflux gastro-esofagina
 Puternica este valvula pilorica care are forma unei palnii inspre stomac si taiata vertical inspre
duoden
 La nivelul duodenului
 Mucoasa prezinta doua elemente caracteristice:
 Papilele duodenale – una mare si una mica – care sunt dispuse la nivelul celor 2 orificii
existente la acest nivel (portiunea descendenta), la locul de unire al peretelui posterior
cu cel medial – orificiile WIRSUNG SI SANTORINI. Cele doua papile
 cea mare de la orificul WIRSUNG
 este un repliu de mucoasa care reprezinta o valvula coniventa
 are o lungime de 8-10 mm si o latime de 7 mm avand o forma aproximativ
conoida si acoperita de o prelungire de valvula coniventa numita capison.
 Prezinta o prelungire inferioara numita fraul papilei duodenale mari.
 Ceva cu ampula lui VATER – orificiu existent la nivelul acestei papile
 Cea mica are doar 2-3 mm si e situata la 2-3 cm deasupra papilei duodenale mari
 Are un orificiu la nivelul caruioa se deschide canalul pancreatic accesor a lui
Santorini
 La nivelul duodenului si a jejuno-ileonului mucoasa prezinta prelungiri care au rolul de a mari
suprafata de contact a mucoasei cu continutul alimentar favorizand absorbtia intestinala. Aceste
sunt reprezentate prin:
 Valvulele conivente/plicele lui KERKRING in numar mai redus
 Vilozitati intestinale in numar mai redus la nivelul duodenului
 Numeroase formatiuni limfoide
 La duoden nu intalnim placile PEYER ci aici se gasesc in mucoasa numeroase glande
duodenale. In portiunea supravateriana sunt glandele duodenale ale lui lui BRUNNER iar
in portiune subvateriana si in jejuno-ileon glandele intestinale ale lui LEIBERJUHN
 La nivelul jejuno-ileonului realizeaza o surpafata care paote sa ajunga la 15-30 m patrati

7
  Valvulele conivente
 In numar de 800-900 cu o L=5-6 cm si h=6-8mm
 Violzitatile intestinale
 Sunt destul de numeroase – 1000/cm patrat de mucoasa cu o h=0.2-0.8 mm
 Se prezinta cub mai multe forme – creste,lame,conuri – si o violzitate are la
suprafata un epiteliu unistratificat iar in axul sau prezinta intr-o atmosfera de
tesut conjunctic lax vase de sange, un vas limfatic dispus central care se
numeste chilifer, filete nervoase si cateva fibre musculare care realizeaza
muschiul lui BRUCKE si care prin cotractie au rolul de a impinge substantele
asorbite in lumenul intestinal in circulatie
 Mucoasa intestinala e bogata in formatiuni limfoine, foliculii limfatici gasindu-se in 2
feluri
 Solitari
 Formand o masa comuna – placile PEYER – in nr de 15-20 dimensiunile fiind
foarte variabile, de la 15-18 mm pana la 10-12 cm. Placile Peyer mici sunt
rotunde, cele mijlocii sunt ovalare iar cele mari sunt alungite
 La nivelul colonului
 Mucoasa nu mai prezinta valvule conivente si vilozitati dar prezinta glande mucoase care au
rolul de a favoriza alunecarea continutului spre canalul anal
 La nivelul rectului
 Mucoasa rectului pelvin e diferita de mucoasa rectului perineal
 La nivelul rectului pelvin
 Se remarca prezenta a 3 valvule dispuse spiralat numite valvulele lui MORGANI sau
valvulele lui HOUSTON:
 Superioara – la 3-4 cm de jonctiunea recto-igmoidiana
 Mijlocie – pe peretele opus celei superioare la 11 cm de orif anal
 Inferioara – pe acelasi perete cu cea superiaora la 8 cm de orif anal
 Aceste valvule au rolul de a imprima o miscare spiroida boulului fecal

 Limita dintre rectul pelvin si cel peritoneal este data de linia ano-rectala care reprezinta si limita
dintre originea ecto si endoblastica a tubului digestiv si limita dintre inervatia vegetativa si cea
somatica
 La nivelul rectului perineal, mucoasa prezinta la extremitatea inferioara a coloanelor lui Morgagni,
valvulele lui Morgagni care au forma de cuib de randunica cu concavitatea superior si idaratul lor
exista o depresiune numita cripta lui Morgani in care se acumuleaza mucus necesar pentru defecatie
 Pe marginea libera a valvulelor lui Morgani exista un numar variabil de ridicaturi al caror ansamblu
pe toate valvulele alcatuiesc linia/creasta pectineala aceste ridicaturi fiind dispuse asemanator
dintilor de pieptene
 Sub creasta pectineala se afla o depresiune care poate fi evidentiata prin palpare si vizualizata
rectoscopic numita linia intersfincteriana a lui Hilton care reprezinta limita dintre sifncterul intern
neted si cel extern striat

8
 Mucoasa rectala prezinta o putere mare de absorbtie, proprietate pe care se bazeaza efectuarea
clismelor si a tratamentelor medicamentoase intrarectale (supozitoare)
