Crosectomia cu smulgerea safenei interne pentru varicele membrului inferior

SAFENECTOMIA INTERNA

Prin safenectomie interna se intelege interventia in care se executa rezectia crosei safenei interne la
care se adauga extirparea trunchiului venos safenian in totalitate sau pe diferite intinderi. Ea trebuie sa
realizeze cu prioritate o deconectare a sistemului safen de alte teritorii venoase. Interventia intereseaza
ostiumul safenian, legaturile reprezentate de venele perforante si anastomozele intersafeniene.

Chirurgia acestui domeniu al patologiei trebuie sa fie o chirurgie a punctelor de reflux.

Se poate practica la unul sau la ambele membre, nu este indicata asocierea de principiu a safenectomiei
interne. Se poate practica de sine statatoare sau asociata cu alte procedee terapeutice.

Atitudinea terapeutica

 Folosirea in toate cazurile a terapiei conservatoare flebologice in exclusivitate (terapia

sclerozanta)
 Intrebuintarea mijloacelor mixte pentru suprimarea refluxului ostial sau de la nivelul
perforantelor chirurgical iar metodele flebologice rezolva dilatatiile venoase restante
 Rezolvarea pe cale exclusiv chirurgicala a tuturor leziunilor

Operatia Mayo

Consta in executarea crosectomiei si rezectia unei portiuni limitate din safena adiacenta crosei cu
ajutorul stripperului extern. Prin extirparea a 10-12 cm de safena proximala se interceptau si 2-3
colaterale crurale mai importante.

Operatia Kocher

Consta in crosectomie si ligaturi etajate ale venei safene prin mici incizii etajate sau ligaturi transcutane.
Ligaturile etajate urmareau fragmentarea traiectului venos si interceptarea unor colaterale. Pentru a
proteja tegumentele se foloseau tuburi de cauciuc. Tehnica Orbach consta in practicarea unor mici incizii
de o parte si de alta a venei la nivelul unde se doreste ligatura, vena este inconjurata cu un fir trecut
subcutanat si apoi legata. INciziile, foarte mici sunt lasate nesuturate.

Astazi ligturile etajate au indicatie limitata la persoanele in varsta, cu boli asociate si contraindicatii la
fleboscleroza.

Procedeul Terrier-Alglave

Asemenator cu procedeul Madelung (dar in tehnica Madelung se extirpa safena prin doua incizii, la
coapsa si la gamba fara crosectomie). Interventia Terrier-Alglave consta in crosectomie si rezectia
completa a safenei printr-o incizie de la baza coapsei pana la maleola interna. incizia porneste de la
radacina coapsei, trece pe fata interna a coapsei apoi inapoia condilului fmural medial, pe fata interna a

1
gambei la 3-5 cm de marginea posterioara a tibiei. Se extirpa astfel atat vena safena cat si pachetele
varicoase adiacente, anastomozele intersafeniene de la nivelul condilului femural.

Incizia foarte lunga are inconveniente estetice, sangarere abundenta, risc septic.

In forma originala operatia a fost parasita. Variante care prevad safenectomia prin doua sau mai multe
incizii etajate includ operatia Narath (extirparea safenei prin incizii limitate dra cu inconvenientul de a
lasa pachete varicoase si perforante insuficiente intre incizii) sau mai recent Papasoglu (crosectomie,
extirparea safenei prin incizii etajate si ligaturi suprafasciale ale unor perforante cu sutura defectelor
fasciale ramase, cand sunt mai mari de 0,5 cm diametru).

Operatia Moreschi-Friedel-Rindfleisch

Urmarea distructia safenei si colateralelor ei prin incizii circulare, spiralate de la coapsa la glezna.
Interceptarea colateralelor varicoase si a perforantelor era lasata pe seama hazardului, operatia fiind
mutilanta.

Operatia Klapp

Urmarea distrugerea pachetelor varicoase cu ajutorul unui safenotom introdus subcutanat prin mici
incizii. Acest instrument era actionat radiar urmarindu-se distrugerea si eliberarea unor pachete
varicoase. A fost considerat periculos inca de la inceput.

Operatia Trendelemburg

Consta in crosectomie, rezectia safenei la locul de deversare in femurala, odata cu aceasta se

sectioneaza si toate colateralele. Este prin excelenta o interventie antireflux, este folosita si astazi in
asociere cu fleboscleroza in varicele prin insuficienta ostiala.

Aceasta operatie a statuat necesitatea ligaturii crosei safenei in imediata vecinatate a venei femurale,
evitandu-se astfel formarea de diverticuli venosi safenieni care sunt segmente de staza ce pot favoriza
tromboza si embolie consecutiva. Pe langa aceasta ligaturile la distanta pot lasa neinterceptate
colaterale, refluxul producandu-se in continuare. Observatia lui Kirschner - ligatura la 2-3 cm nu este o
greseala, se mai pot plasa 2-3 ligaturi pe segmentul menajat scazand riscurile unei derapari de ligatura.

Procedeul Unger (Schiassi-Moskowicz)

A inaugurat asocierea metodelor flebochirurgicale. Prevede crosectomia, disectia crosei in portiunea

crurala, ligatura colateralelor eventual prezente la acest nivel, sectionarea safenei si injectarea de
substanta sclerozanta prin capatul ei.

Procedeul Verguyn

Asemanator cu procedeul Unger cu folosirea unor sonde ureterale pentru durijarea substantei
sclerozante spre segmentele distale ale safenei. Aceste metode au fost limitate de riscul trombozei
extensive.

2
Astazi se practica numai sub forma sclerozarii unor colaterale varicoase ale safenei, prin punctia
transcutanata a acestor olaterale sau dupa izolarea lor la nivelul deversarii in safena.

Metoda Mairano

Crosectomie interna asociata cu stripping al safenei interne pana la genunchi. La nivelul gambei s
einjecteaza substanta sclerozanta.

Metodele combinate flebochirurgicale au riscul unor accidente tromboembolice, substanta poate ajunge
prin perforante in sistemul profund cu tromboflebita profunda si accidente tromboembolice.

Operatia Babcock

Consta in rezectie ostiala a safenei, urmata de crosectomie si extirparea safenei prin stripping complet
crurogambier sau limitat la niivelul coapsei (stripping scurt).

Actualmente safenectomia interna se practica aproape in toate cazurile dupa metoda Babcock sau una
din variantele sale.

Tehnica

Pacientul este pozitional in decubit dorsal, cu membrele inferioare in usoara rotatie externa, o moderata
pozitie Trendelemburg pana inj 100 , se decontamineaza tegumentele si se izoleaza campul operator de
picioare si d eorganele genitale.

1. Crosectomia

Este intreventia chieie in patologia venoasa a membrului inferior.

Incizia tegumentului - 5-8 cm (la persoanele slabe pot fi suficienti 3- cm), la baza trigonului Scarpa, la 2-
3 cm sub plica inghinala in treimea mijlocie si partial interna a unei linii ce uneste spina pubelui su spina
iliaca antero-superioara. Inciziile prea joase favorizeaza o rezectie joasa care poate lasa neinterceptate
colaterale. Inciziile verticale nu sunt recomandate (la baza trigonului, la unirea celor doua treimi externe
cu cea interna a liniei puboiliace, chiar daca permit un abord corect sunt inestetice si nefunctionale).
Este recomandat sa se repereze pulsul iar incizia sa depaseasca in exterior 2-3 cm proiectia tegumentara
a pulsului. Se incizeaza si tesutul celular subcutanat si se face hemostaza.

Disectia crosei safene - disociaza tesutul celuloadipos si fascia crobrosa. Trebuie evitate delabrarile
pentru a nuleza vasele limfatice. Descoperirea safenei se face in zona de tranzitie cu crosa. Disectia
venei se va face bland incepand de la peretele anterior continuand circular intr-un plan periadventicial
cu pensa Kelli, disector Kocher sau pensa anatomica. Se elibereaza vena pe cativa cm, de jur imprejur
astfel ca peretii sa fie perfect vizibili. Trunchiul safenei poate fi ancorat cu un fir trecut circular. Nu este
recomandat sa se sectioneza safena imediat ce a fost decelata, ci numai dupa ce s-au disecat corect
crosa si colateralele is dupa c s-a preparat confluentul safenofemural.

3
Disectia colateralelor - deversarea lor in crosa safena este variabila, la fel si numarul tributarelor. In
general colateralele sunt bine individualizate, uneori s eunesc intr-un trunchi comun inainte de
deversarea in crosa. Cele mai constante sunt vena epigastrica suparficiala, circumflexa iliaca superficiala
si venele rusinoase externe care trebuie evidentiate pe marginea interna a crosei, iar pe marginea
externa vena femuropoplitee care uneori poate fi atat de voluminoasa incat se poate confunda cu
safena. Colateralele se deiseca si se sectioneaza intre doua ligaturi. Trebuie cunoscut raportul venei cu
arterele rusionoase externe, crosa fiind traversata pe fata anterioara de artera rusinoasa externa sau de
o ramura a ei alteori o ramura trece anterior si alta posterior. Artera anterioara trebuie sectionata intre
ligaturi pentru o corecta disectie a crosei, la fel si ramura posterioara. Ligatura ei este indicata deoarece
evidentierea venei femurale (obligatorie pentru a plasa corect ligatura crosei) necesita reclinarea in jos a
repliului falciform safenian sau sectionarea lui pe cativa mm. Vizualizara venei femurale se face prin
disectia limitata a ei. Prepararea venei femurale se face intr-o zona centrata de jonctiunea
safenofemurala. Nivelul valvulei ostiale este usor de recunoscut (linia alba a lui Boglioli-Raffaglio).
Ligatura se practica in aceasta zona cu fir neresorbabil. Vena safena nu se varsa constant pe fata
anterioara a femuralei, in cele mai multe cazuri jonctiunea este pe fata anterointerna a venei care
trebuie evidentiata si disecata pentru a nu lasa neinterceptata vena dorsala a penisului sau vena
clitoridiana (care se pot varsa in femurala sau safena interna la cativa mm de jonctiune, neinterceptarea
ei poate fi sursa de recidiva. Evidentierea arterei nu este justificata.

2. Strippingul

Reprezinta manevra de extirpare pe cale subcutanata a venei safene.

Strippingul extern

Se practica cu instrumente ce practica o disectie in plan periadventicial, instrumentul este asemanator

unei chiurete uterine fenestrate, un capat al venei se introduce in fenestratie apoi se disociaza vena de
tesutul periadventicial, de regula nu se pot depasi segmente de 20-25 cm. De aceea se foloseste ca
mijloc de completare a strippingului intren cand acesta nu se poare efectua pe toata intinderea unei
vene.

Strippingul intern

Reprezina metoda de extragfere a venelor dupa ce au fost cateterizate endoluminal cu ajutorul unor
sonde metalice.

Strippingul prin plicaturare - Babcock-Fredet - sonde din aliaj ce confera maleabilitate si elasticitate,
prevazuta la capat cu o piesa olivara care protejeaza peretii endovenosi in timpul cateterizariii iar la
celalalt capat o piesa conica extractoare mai voluminoasa. Strippingul se poate efectua atat anterograd
cat si retrograd, varianta anterograda are avantajul ca nu trebuie sa invinga eventualele valvule.
Smulgerea venei se efectueaza de catre piesa extractoare, de-a lungul unui plan perivenos, vena
plicaturandu-se pe sonda.

4
Strippingul prin invaginare - Van der Stricht. Sonda nu mai are piesa extractoare, are doar piese olivare
la ambele capete. Dupa fixarea venei prin ligatura pe sonda vena se va invagina in propriul lumen.
Aceasta metoda ar expune mai putin la leziuni ale nervilor sau ramurilor din imediata vecinatate a venei.

In functie de lungimea venei pe acre se practica strippingul, acesta poate fi:

 Stripping lung - de la crosa pana la glezna, ridicand intregul traiect safenian, intrerupand
comunicarea cu toate colateralele atat la gamba cat si la coapsa (la nivelul gambei nu
intotdeauna datorita particularitatilor)
 Strippingul scurt - se opreste la nivelul coapsei. Avantajele ar fi ca deconecteaza perforantele
coapsei si cele hunteriene, intercepteaza anastomozele safenosafeniene fara a leza nervul safen
intern sau ramurile sale.
 Stripping 4/5 - pana in treimnea inferioara a gambei unde prin incizii mai lungi se practica
extirparea colateralelor varicoase putandu-se ligatura si perforantele (dezavantaj abordul
extrafascial al perforantelor).
 Stripping controlat - extirparea subcutana a safenei si sectionarea colateralelor mai importante.
In timpul strippingului la orice rezistanta mai importanta care tradeaza o colaterala voluminoasa
se inciseaza, se evidentiaza si sectionaeaza intre ligaturi colaterala.

Tehnica strippingului

a) Strippingul retrograd

Sonda de stripping se introduce prin crosa safenei. Se trece un fir in jurul venei care o stragne pe sonda
pentru a evita hemoragia. Se inainteaza sonda prin miscari de totatie sau lateralitate pana la nivelul
maleolei interne. Trebuie evitata angajarea sondei in colaterele (cel mai frecvent o colaterala
postarioara - vena lui Leonard). Cand strippingul etse complet oliva este usor de evidentiat sub
tegument la nivelul maleolei interne. Aici se practica o mica incizie (recomandabil verticala pentru a nu
leza nervul accesor safen intern). Se evidentiaza vena, se izoleaza ramura nervoasa, capatul distal al
venei se ligatureaza iar vena si sonda se exteriorizeaza in plaga. Daca se diseca vena 1-2 cm se pot gasi
colaterale care se sectioneaza intre ligaturi. La capatul proximal vena se solidarizeaza prin ligatura la
sonda, aici piesa extractoare poate avea un orificiu prin care se poate trece firul care poate remedia
diverse incidente (detasarea piesei, ruperea sondei).

b) Strippingul anterograd

Se incepe cu incizia de 1-2 cm la nivelul maleolei, se diseca safena, capatul distal se ligatureaza iar in
jurul capatului proximal se trece un fir circular. IN unele situatii se poate incepe cu cateterizarea
anterograda a venei si reperarea in aces fel a crosei, util in cazul unor anomalii ale safenei sau sefena
dubla. Dezavantajul consta in riscul de mobilizare a unor emboli sau patrunderea sondei in vena
femurala.

c) Strippingul bipolar

Se foloseste cand nu se reuseste cateterizarea venei pe toata intinderea.

5
Pentru favorizarea hemostazei se recomanda bandajarea membrului cu fasa elastica, imediat dupa
stripping sau, mai comod imediat dupa terminarea interventiei.

Safenectomia cu ligatura ostiala a safenei

Este o varianta a operatiei Babcock. Se evita sectionarea colateralelor crosei si se practica deconectarea
safenofemurala prin doua ligaturi.

Se diseca crosa si colateralele, se evidentiaza jonctiunea safenofemurala care se ligatureaza, se

ligatureaza deasemenea colateralele, crosa se sectioneaza la nivelul carjei realizand un segment venos
arborescent intre ligatura safenofemurala si ligaturile colateralelor crosei. In felul acesta se evita
deraparea ligaturilor. Datorita dublei interceptari venoase prin ligaturi fenomenul de repermeabilizare
este evitat. In rest safenectomia se desfasoara fara modificari.

Accidente, incidente

Lezarea traumatica a crosei safenei. Este suparatoare prin hemoragie. Se recomanda obtinerea
hemostazei prin compresie digitala distal si cranial fata de locul presupus al efractiei, se va evita plasarea
de pense fara controlul vederii (risc de lezare a venei femurale). Dupa reperarea defectului se poate
plasa sub controlul vederii o pensa sau ligatura. Cand defectul e greu de reperat se recomanda sectiunea
safenei la nivelul jonctiunii cu crosa, aplicarea de pense la ambele capete, hemoragia de la nivelul crosei
se controleaza prin torsionarea capatului cranial. Se continua disectia cu ligatura la nivelul jonctiunii
safeno-femurale care va realiza si hemostaza

Leziunile venei femurale. Leziunile venoase se rezolva prin sutura ca in plagile venoase.

Leziunile arterei femurale. Sunt rare, pot fi facilitate de transpozitia arteriovenoasa (Nabatov).

Leziunile colateralelor venoase ale crosei Trebuie reperata leziunea, plasata o pensa de hemostaza si
sectionarea intre ligaturi. Nerezovate imediat determina infiltrarea hematica a regiunii cu ingreunarea
interventiei.

Leziunile vaselor rusinoase externe. Avand in vedere topografia este indicat ca acestea sa se lege de la
inceput. Rar poate exista o arteriola safenacare poleaca din artera femurala si se ataseaza safenei
interne. INterceptarea ei poate determina hemoragii importante.

Lezarea vaselor limfatice. Cele voluminoase trebuie sectionate intre ligaturi evitand lezarea cu limforagie
postoperatorieabundenta si prelungita.

Incidente legate de stripping

Incidente ale cateterizarii - angajarea sondei intr-o colaterala voluminoasa. Se va retrage sonda si se
incearca cateterizarea corecta. Unii autori recomanda extirparea acestor segmente prin mici incizii. Se
poate lasa pe loc sonda si introduce o a doua sonda care va urma traiectul corect.

6
Leziuni traumatice - perforarea safenei. Se poate incerca retragerea sondei si se cauta o cateterizare
corecta sau cateterizare bipolara.

Lezarea vaselor si ganglionilor limfatici - Vasele intalnite in disectie trebuie sectionate intre ligaturi, iar
prezenta ganglionilor in imediata vecinatate a venei poate expune la lezarea lor. De obicei se pot
menaja.

Leziunile nervilor - Mai ales in strippingul lung pot aparea elongatii ale unor nervi. Strippingul retrogrd
predispune mai putin la aceste leziuni.

Hemoragii, hematoame - se recomanda sectionarea dupaligatura a tuturor colateralelor crosei. Ramura

venoasa femuropoplitee se poate varsa la cativa cm de crosa safenei. Vena circumflexa iliaca se poate
varsa intr-un "V"venos cu o colaterala anteroexterna. Mai sunt de mentionat folosirea strippingului
controlat, compresinea manuala temporara intraoperatorie, mesaj temporar intraoperator, drenaj
Redon al canalului de extractie, mesajul temporar al canalului prin solidarizarea la sonda a unei mese.