BRAHITERAPIA Brahiterapia (curieterapia) este metoda de tratament prin care surse radioactive fixe sunt utilizate pentru a transmite

radiatie la o distanta scurta, prin aplicare pe suprafata sau intracavitar, respectiv interstitial. Sursa radioactiva este asezata in apropierea tesutului tinta, printr-un canal natural sau artificial. Prin acest mod de terapie o doza ridicata de radiatie poate fi transmisa rapid si local tumorii, cu o doza ce scade in apropierea tesutului normal. In trecut brahiterapia se efectua cu surse de Radiu sau Radon. Actualmente creste rapid utilizarea radionuclizilor produsi artificial cum ar fi:
137

Cs,192Ir,198Au,125I .

Noile dezvoltari tehnice au stimulat cresterea interesului in brahiterapie: introducerea izotopilor artificiali si a dispozitivelor automate cu control la distanta pentru a transmite radiatie controlata de la surse de inalta activitate avand in vedere reducerea expunerii personalului. Cu toate ca electronii sunt des utilizati ca o alternativa a implanturilor interstitiale, brahiterapia continua sa ramana un mod important de terapie de una singura sau combinata cu fascicolul extern de radiatie.

Avantajele brahiterapiei
Asigura o buna distributie a dozei. Timpul de tratament este in general redus . n functie de raportul ntre sursele radioactive i tumora de tratat, brahiterapia se mparte n: - brahiterapia interstiial, caz in care sursele sunt plasate n interiorul esutului de iradiat, sub form de ace rigide sau srme flexibile-implante permanente: I, Au si implante temporare: Ir (tuburi de plastic) - brahiterapia de contact, situaie n care sursele montate ntr-un mulaj se aplic pe leziune - brahiterapia endocavitar (cnd sursele sunt plasate n uter, vagin) i - brahiterapia endoluminal, cnd sursele sunt plasate n bronii, esofag, ductele biliare etc. n aceast situaie, sursele sunt plasate ntr-o cavitate natural, n contact direct cu esutul de iradiat. - brahiterapia vasculara, o ramura mai noua si mai putin experimentata, se refera la iradierea interna a unui vas sangvin, in special o artera, cu scopul de a reduce reaparitia stenozei (blocarea vaselor de sange) dupa efectuarea angioplastiei. Tumorile trebuie sa fie: - accesibile - delimitate geometric - de marimi moderate n funcie de debitul dozei, se descriu trei tipuri de brahiterapie: a. Brahiterapia LDR, cu debit sczut. Dozele variaz ntre 0.4-2 Gy/or b. Brahiterapia cu debit mediu-MDR. Dozele variaz ntre 2-12 Gy/or. c. Brahiterapia HDR, cu debit nalt. Dozele sunt peste 12 Gy/or. In cea mai mare parte brahiterapia este acum practicata cu un procedeu ce permite incarcarea surselor radioactive dupa ce containerele surselor (aplicatori sau cateteri) au fost

inserate in pacient si au fost verificate radiografic pentru o mai buna pozitionare folosind markeri radiopaci. Traditional, tehnicile de incarcare necesita manipulare manuala a materialului radioactiv pe durata prepararii sursei si incarcarea surselor in aplicatori inserati mai devreme. De altfel aceste proceduri, cand sunt executate corect, nu determina riscuri mai mari pacientilor sau personalului decat standardele nationale si internationale acceptate. Sistemele de incarcare la distanta sunt acum disponibile eliminand manipularea directa a surselor radioactive. In plus, sursele pot fi instantaneu incarcate sau descarcate, facand posibil sa se asigure protectia pacientului cu surse ce sunt retractabile in buncarul de Pb. Incarcarea este disponibila si pentru LDR (doza scazuta) si HDR (doza ridicata) si pentru tratamente interstitiale sau intracavitare. Procedura medicala cuprinde mai multe etape pana la aplicarea unui anumit tip de tratament. In urma depistarii unei bolnave cu tumora, se stabileste diagnosticul precis al acesteia, iar in functie de stadiul bolii se ia decizia terapeutica. Pentru stadii incipiente ale tumorii (IA-IIB) o combinatie reusita de tratament este brahiterapia in prim timp urmata de chirurgie, eventual combinata si cu RTE. In cazul cand decizia terapeutica este brahiterapia, radioterapeutul realizeaza aplicatia, adica insertia cateterelor intracavitar, dupa care bolnava este deplasata la un simulator pentru a efectua radiografiile implantului. Brahiterapia este o procedura importanta in oncologia ginecologica deoarece plasarea surselor de radiatii direct pe/sau intr-o tumora conduce la o doza in volumul tinta ridicata si protejare relativa a vezicii si rectului. Deoarece exista o rapida diminuare a intensitatii radiatiei cu distanta, pozitia aplicatorului in raport cu tumora si tesuturile normale este de o importanta critica. Rezultate bune cu insertii intracavitare sunt obtinute doar cand tumora este complet inclusa in regiunea de debit ridicat si dozele in tesutul normal sunt limitate sub nivelul de buna toleranta. Asta inseamna ca eficacitatea iradierii depinde foarte mult de obtinerea unei bune distributii fizice a dozei. Materialele de care se foloseste fizicianul planul unui tratament sunt imaginile radiografice ale implantului si sistemul de dozimetrie computerizata. Sursele utilizate sunt 192Ir sub forma de bile sau sarme cu E=317KeV si T1/2=74,02 zile pentru HDR si 137Cs sub forma de sfere cu E=662KeV si T1/2=30 de ani pentru LDR. O aplicatie da brahiterapie presupune munca in echipa: radioterapeutul hotaraste tratamentul si realizeaza implantul, tehnicianul radiolog efectueaza simularea tratamentului si radiografiile aferente, fizicianul asigura dozimetria, in timp ce asistenta medicala supraveghjeaza pacienta pe tot parcursul procedurii. Rolul fizicianului este foarte important deoarece completeaza aplicatia prin planningul computerizat al tratamentului si optimizarea acestuia. Notiunea de optimizare este putin diferita in tratamentele HDR fata de lele LDR/MDR. In prima situatie, avand de-a face cu o singura sursa, dozele administrate in diferite puncte depind de timpul de stationare al sursei in zona, in timp ce pentru tratamentele in regim LDR sau MDR distributia dozei este modificata prin rearanjarea surselor si spacerelor in catetere, sau modificarea numarului surselor utilizate. 1. Sistemul de planning Sistemul de planning pentru brahiterapie (BPS = Brachytherapy Planning System) consta din 6 module principale. Primele 3 realizeaza reconstructia cateterelor (aplicatorilor) dupa imaginea lor de pe radiografii, reconstruiesc punctele specifice de pe radiografii.

Celelalte 3 module figureaza imaginea surselor si curbele izodoze in planele de distributie a dozei cerute. Cu ajutorul acestui sistem fizicianul poate evalua tratamentul, adica dozele la organele critice, curbele de izodoze, incadrarea volumului tinta, regimul de debit al dozei,s.a. Aparate de iradiere 1.Selectron LDR/MDR este un sistem de incarcare la distanta (afterloading) cu 6 canale de incarcare oferind un debit al dozei scazut sau mediu. Conteinerul pentru surse, sistemele de control si transfer sunt instalate in aceeasi unitate mobila, ocupand o suprafata minima. Poate fi conectat la diferiti aplicatori pentru tratament intracavitar al colului, endometrului, prostatei, rectului, etc. Programarea consta intr-o simpla selectie a pozitiei surselor. Imprimanta incorporata ghideaza utilizatorul in toate stadiile principale in ceea ce priveste programarea tratamentului. Sursele sunt transferate pneumatic in aplicatori dupa ce in sala de tratament a ramas doar pacientul si s-a comandat inceperea tratamentului de la butonul de comanda aflat in exteriorul acestei camere. La sfarsitul tratamentului sursele sunt automat retrase in seiful ecranat al Selectronului. De fiecare data cand se deschide usa sursele sunt retrase in seif. Tratamentul poate fi oricand intrerupt si sursele retrae in interiorul aparatului. Sursele radioactive sunt formate din bile mici de sticla de 1,3mm de 137Cs incapsulate in bile de otel inoxidabil. Diametrul exterior este de 2,5mm. 2. Micro Selectron HDR 192Ir este un sistem de incarcare ce distribuie o doza ricicata la distanta In cazul terapiei interstitiale si intracavitare. Consta dintr-o unitate de tratament cu o singura sursa de Ir de intensitate ridicata care se afla intr-un seif ecranat. Sursa poate fi incarcata intr-un sistem de 18 canale pentru implanturi interstitiale (sau un cateter cu diametrul <2mm pentru tratamentul carcinomului esofagian sau bronsic). Dimensiunea surselor de 192Ir este de 0,5mm/4mm lungime. Diametrul capsulei de otel inoxidabil este de 1,1mm. Tratamentele cu HDR si LDR/MDR sunt realizate intr-o camera ecranata cu masuri de siguranta comparabile cu cele cerute in cobaltoterapie. De exemplu, peretii sunt ecranati, camera este echipata cu senzori astfel incat sursele sunt retrase cand usa este deschisa sau cand este apasat butonul de urgenta. Monitoarele pentru radiatii sunt instalate avand alarme vizuale si audibile, pacientul este monitorizat cu un circuit inchis de televiziune si dispozitive de comunicare iar procedurile de siguranta sunt comandate de la statia de control. Etapele procedurii de tratament sunt aceleasi pentru ambele tipuri de aplicatii, HDR sau LDR, durata acestuia este insa diferita. Alegerea procedurii de aplicatie este facuta de catre medic in functie de: dimensiunea tumorii, structura anatomica a pacientei, tipul de tratament (curativ sau paleativ). Procedeul de tratament 1. introducerea de catre medic a aplicatorilor in cavitatea uterina si in fundurile de sac vaginale (aplicatie standard) a unor aplicatori sub forma de tuburi subtiri metalice, radiotransparente, care au rolul de a asigura miscarea sursei radioactive in pozitiile stabilite;

2. dupa efectuarea acestei pozitionari, in interiorul aplicatorilor se introduce cate un fir flexibil cu repere radioopace situate la distante identice cu cele parcurse de sursa radioactiva 3. urmatoarea etapa presupune deplasarea pacientei cu aplicatorii introdusi la simulator care permite vizualizarea pozitiei aplicatorilor prin procedee radiologice. 4. Dupa efectuarea radiografiilor, filmele rezultate sunt prelucrate cu ajutorul unui dispozitiv numit digitizor care permiter transferul datelor de pe film in calculator, care prin prelucrare in program PLATO ne conduce la obtinerea reconstructiei geometrice in care s-au situat aplicatorii. Reconstructia Exista mai multe metode de reconstructie a cateterelor: reconstructia de pe radiografii ortogonale, izocentrice, metoda semi-ortogonala sau unghi variabil. Scopul reconstructiei este acela de a realiza un spatiu 3-dimensional in care pot fi definite punctele specifice si cateterele , astfel incat sa fie reprezentativ pentru geometria relativa a unui pacient. Calcularea dozei Prescrierea dozei este facuta de catre medic. Doza totala dorita poate fi administrata intruna sau mai multe fractiuni, in functie de tipul de tratament ales Optimizarea incarcarii surselor Aranjarea surselor si a spacerelor in pellet-urile cateterelor este optimizata in 2 etape. Mai intai se realizeaza o evaluarea rapida a distantei dintre surse prin alternarea interactiva a incarcarii cateterului si inspectarea debitelor de doza in punctele specifice din interiorul si proximitatea volumului tinta si in organele critice. In al doilea rand, cand distributiile de izodoze corespunzatoare par a nu fi optime, diferite aranjamente ale surselor in catetere pot fi evaluate prin compararea curbelor izodoze corespunzatoare. Datele referitoare la planul de tratament al unui pacient pot fi stocate in memorie si apoi apelate fie pentru o alta aplicatie la acelasi pacient, fie ca model pentru un nou plan de tratament. Tratamentul propriu-zis consta din urmatoarele etape: - conectarea tuburilor la aplicatori - programarea aparatului - demararea tratamentului - supravegherea in timpul tratamentului - incheierea tratamentului si deconectarea de la aparat. Avantaje ale sistemelor de incarcare la distanta. Avantajul major al acestor sisteme de afterloading este eliminarea sau reducerea expunerii personalului medical. Sistemele bine construite pot prevedea posibilitatea optimizarii distributiei dozei suplimentar fata de ceea ce este posibil cu sistemele manuale de afterloading. Tratamentele pot fi facute mai consistent si reproductibil. Avantaje LDR:

 Toleranta ridicata a tesuturilor normale ce raspund cu efect intarziat. Un singur implant (sau doua) In cazul dispozitivelor LDR, sursele pot fi retractate in seif pentru a permite radioprotectia in cazul intreruperii tratamentului in conditii de urgenta. Avantaje HDR: Protectie totala impotriva radiatiilor. Optimizare usoara. O singura sursa. Tratamentul se poate realiza fara spitalizare, permitand astfel tratarea unei categorii largi de pacienti. Timp de tratament scurt. Face posibila tratarea pacientilor ce nu ar putea tolera perioade lungi de izolare si a celor cu risc crescut pentru aparitia unor complicatii cardiopulmonare datorita sederii prelungite in pat. Diametrul surselor folosite este mai mic (este mai usor sa se insereze aplicatorul in col) decat pentru LDR ceea ce reduce necesitatea dilatarii colului sau anestezia totala sau generala. Miscare minima a aplicatorului pe durata tratamentului. Cand este asociata cu radioterapia externa (RTE) scade timpul total de tratament si asigura un mai bun tratament al tumorii. Dezavantaje. Dispozitivele de afterloading sunt scumpe si necesita un capital substantial pentru achizitia echipamentului. Nu sunt asteptate imbunatatiri marcante in acest domeniu, astfel rezultatul este in continuare controversat si necesita mai multe investigatii. Protectia si siguranta cerute sunt mai mari din cauza complexitatii mai mari a echipamentului si datorita schimbarii frecvente a sursei. Dezavantaje LDR: Sistemele de afterloading nu sunt disponibile pentru toate tehnicile. Prepararea, inventarul si transportul surselor. Dificultatea optimizarilor. Este necesara spitalizarea.

Dezavantaje HDR: Toleranta mai scazuta a tesuturilor normale cu raspuns intarziat. Mai multe implanturi (4-7). Risc mai ridicat de aparitie a unui dezastru (timp mai scurt de detectare sau corectare a unei erori). Trebuie luate in considerare si costurile aditionale pentru ecranarea camerei si instalarea aditionala a unui echipament de simulare si vizualizare. Localizarea HDR intr-o camera de radioterapie deja existenta ridica problema planificarii pacientilor, cu exceptia in care camera este dedicata brahiterapiei HDR. Calculele pentru aflarea dozei totale sunt complexe (multiple tratamente).

 Este o procedura ce necesita mult timp total al tratamentului (multe insertii). Sursa de 192-Ir pentru HDR

- 10 Ci (370GBq) - Diametru de ordinul a 1mm - Lungimea de ordinul a 10mm - Dubla incapsulare - Atasata de un cablu de otel Surse de 125-I - Energie foarte joasa ecranarea este simpla si radiatiile datorate implantului sunt usor absorbite in pacient - Majoritatea folosite in forma de graunte

Scopul designului si caracteristici: - sursa inchisa - non-toxic pentru tesut incapsulare compatibila - distributie de doza izotropica - radio-opac pentru localizare Vizibilitatea grauntelor de 125-I in radiografie

Alti izotopi utilizati pentru implanturi

Paladium 103 Timp de injumatatire = 17 zile - debit de doza de aproape 2.5 ori mai mare decat 125-I energie = 22 keV TVL plumb = 0.05mm Aur 198 Timp de injumatatire = 2.7 zile suficient de scurt pentru a permite dezintegrarea in pacient

 energie = 412 keV TVL plumb = 8mm Surse cu o varietate de forme si dimensiuni: - gloante = sfere de aproximativ 3 mm diametru - seminte = cilindri mici cu diametru de aproximativ 1 mm si 4 mm lungime - ace = intre 15 si 45 mm lungime activa - tuburi = aproximativ 14 mm lungime, folosite pentru implanturile ginecologice - agrafe = in forma de agrafe de par, aproximativ 60 mm lungime activa - sarme = orice lungime, de obicei ajustate in spital poate fi adaugat un capat inactiv - Surse HDR = surse cilindrice cu activitate mare, cu aproximativ 1mm diametru si 10mm lungime

Forme de surse exemple

Graunte: - containere mici pentru activitate -d e obicei 125-I, 103-Pd or 198-Au pentru implanturi permanente, ca in cazul cancerului de prostata

Ace si agrafe: - utilizate in implanturi permanente sursa este introdusa direct in regiunea tinta a pacintului - pentru implanturi temporare- 192-Ir - utilizate in cazul LDR pentru implanturile interstitiale - se taie o lungime potrivita inaintea implantului pentru individualizare, in cazul fiecarui pacient

Sarme de 192-Ir : -activitatea: intre 0.5 si 10mCi per cm - utilizate pentru implanturile interstitiale - debit de doza mic si mediu - Poate fi taiat de la 50 cm lungime,incolacit pana la dimensiunea dorita pentru cazul particular al pacientului

Teietor de sarme