Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1
tubul röntgen –o incintă vidată în interiorul căreia avem doi electrozi: anodul A(+) şi catodul C(-).
Catodul este încălzit şi datorită agitaţiei termice a electronilor în jurul lui se formează un strat subţire de
electroni. Prin aplicarea de tensiuni de zeci de kV între anod şi catod, tensiuni care obligă deplasarea
electronilor către anod, catodul având forma unei oglinzi sferice pentru ca electronii emişi să fie focalizaţi pe o
suprafaţă mică a anodului A.
10/15/40cm , 10/15/30cm), de cele cilindrice din sticlă cu plumb sau cilindru gradat din aliaj
metalic cu plumb pentru aplicaţii intravaginale, de apertură variabilă;
masa de expunere cu sisteme de orientare, poziţionare în x, y, z, rotare în axul
sagital, coronal şi axial al bolnavului;
sisteme de poziţionare suplimentare, planşe care se fixează pe masa de
expunere
sisteme de imobilizare a bolnavului.
La echipament se mai adaugă sistemele de radioprotecţie(de obicei din tablă de
plumb sau cauciuc plumbat) a ţesuturilor din jurul volumului iradiat, instrumente de modelare
a acestora (ciocane din lemn, cauciuc, metal, foarfeci, masa de trasaj şi modelare), şorţuri de
cauciuc plumbat, etc., sistemele dozimetrice [camere de ionizare impermeabile la apă,
camere de ionizare plan-paralele, alte sisteme dozimetrice (reţele de TLD-uri, diode
semiconductoare, , sistemele dozimetrice şi de semnalizare pentru personal – fotodozimetrice
sau electronice cu semnalizare sonoră şi înregistrare a dozei cumulate -, fantomul cu apă sau
din placi de ceară sau plexiglas, etc. )], sistemele computerizate pentru planul de
tratament. De asemenea un circuit TV şi un interfon pentru comunicarea cu pacientul şi
supravegherea pacientului.
ECHIPAMENT DOZIMETRIC
În domeniul energiilor joase ar trebui să se întrebuinţeze camere de ionizare plan-
paralele special proiectate pentru acest nivel. Fereastra de intrare subţire a acestor camere este
suficientă pentru a anula contaminarea cu electroni şi furnizează informaţii dozimetrice
suficiente pentru aproximativ 50 kV. Dacă aceste camere de ionizare se întrebuinţează pentru
un fascicul cu energii mai mari se plasează o foiţă de material plastic intre fascicul şi cameră
pentru a garanta achiziţia de informaţii dozimetrice valabile. Aceste foiţe trebuie să fie incluse
în setup-ul de calibrare împreună cu camera de ionizare. În gama de energie mijlocie se
utilizează camere de ionizare cilindrice cu un volum puţin mai mare de 1cm3 dacă dozimetria
este executată în-aer sau în fantom (o cameră de tip „farmer” ca de exemplu NE2571 sau
NE2561).
Calitatea fasciculului
Atenuarea unui fascicul de roentgenterapie este determinată de potenţialul de
accelerare şi filtrarea lui; exprimarea doar a potenţialului de accelerare este insuficientă
pentru a descrie fasciculul. Calitatea fasciculului este de obicei descrisă în funcţie de
grosimea de material necesar pentru a atenua fasciculul la 50% (grosimea de semiatenuare).
Pentru determinarea calităţii fasciculului se poate utiliza aranjamentul alăturat.
Fig. [7] 4
In acest sens se plasează în faţa
localizatorului prevăzut cu un material
filtrant pentru care se face determinarea
grosimii de semiatenuare o apertură
egală cu diametrul camerei de ionizare.
Apertura şi camera de ionizare se
amplasează coliniar în axul fasciculului.
Camera de ionizare poate fi plan-
paralelă.
Se face determinarea pentru
fiecare tensiune la tub, fiecare filtru şi
fiecare localizator.
Controlul calităţii fascicolului
Raportul debitului măsurat cu filtrarea 1 asupra debitului măsurat cu filtrarea 2.
Câmp de iradiere (la profunzimea de referinţă şi la distanţa normală de tratament)
a) Omogenitate: anvelopa la 90%
b) Simetrie: în interiorul anvelopei de 90% 1,03
Fig. [19] 5
Controlul sistemului de supraveghere al dozei
Filtrarea efectuată de fiecare filtru şi în funcţie de aceasta, debitul aşteptat (Gy/min),
debitul măsurat (Gy/min), eroarea (%).
Dispozitive de măsurare a timpului
Controlul timpului afişat la 1,2,3,4,5 minute şi comparaţia cu timpul măsurat
Măsurători ale debitului
Pentru toate energiile utilizate se verifică: durata creşterii tensiunii, D.S.P., câmp
dimensiuni, tensiunea, intensitatea.
Izodozele în profunzime
Dacă doza la o anumită profunzime, este alta decât cea specificată pentru profunzimea
de referinţă, este necesară să reevaluăm curbele izodoze. Curbele dozelor de radiaţie în
profunzime pot să fie măsurate în apă, folosind o cameră de ionizare impermeabilă cilindrică,
sau în apa îngheţată folosind o cameră plan-paralelă pentru energii joase. Nu este recomandat
să utilizăm camerele de ionizare plan-paralele proiectate pentru electroni.
Verificarea gradaţiilor
b. Indicarea distanţei pentru poziţionarea pacienţilor 2 mm
c. Indicarea distanţei de la poziţia sursei de iradiere 2 mm
d. Indicarea scalei de rotaţie a capului 0,5
e. Indicarea scalei de basculare a cupolei 0,5
Masuri de siguranţă şi indicatoare
1) La nivelul uşilor de închidere ale sălii de radioterapie:contactul închizătorilor,
indicatoarele luminoase
2) Oprirea iradierii de la pupitru
3) Indicatoare la pupitru
4) Închiderea filtrelor selecţionate
5) Oprire de urgentă: pupitru, sală de tratament
TELECOBALTOTERAPIA
Indici utilizaţi
A = factor de deplasare = 0,985 sonda Baldwin 0,99 sondă creion
Co = coeficient de etalonare în expunere la cobalt (R/unitate de citire)
C apa(Co) 0,00950 (Gy/R) C ţesut(Co) 0,0942 (Gy/R)
KCo = coeficient de etalonare în doza absorbită la cobalt (Gy/unitate de citire)
Noţiuni utilizate
Bascularea capului
Mişcarea de rotaţie a capului pe axă este perpendiculară la planul sagital al maşinii,
definit pentru poziţia unghiulară de 0 a braţului (prin opoziţie cu rotaţia capului, care se face
în jurul unei axe orizontale în planul sagital al instalaţiei).
Braţul (sau suportul)
Partea din stativ care poartă capul de iradiere şi care poate să se rotească în jurul unui
ax orizontal, care trece prin izocentru.
Detectorul radioactivităţii ambientale
Radiometru fixat în sala de tratament sau în camera de curieterapie, destinat să
declanşeze o alarmă vizuală si/sau sonoră în cazul defectării intrării sursei.
Dispozitiv de limitare a fascicolului (sau colimatorul)
Această parte se întoarce în jurul unei axe de revoluţie, care în modul ideal ar trebui să
se confunde cu axa centrală a fascicolului.
D.S.A. (sau D.S.I.)
Distanţa sursă-axă de rotaţie a braţului (sau distanţa sursa-izocentru).
D.S.P.
Distanţa sursă-piele sau distanţa sursă-suprafaţă de intrare a fantomei.
Distanţa normală a tratamentului (D.N.T.)
În cazul echipamentelor izocentrice, această distanţă va fi izocentrul. în cazul
echipamentelor neizocentrice, această distanţă este distanţa sursă-piele (D.S.P.) utilizată în
mod obişnuit.
Doza relativă în suprafaţă
Raportul dintre doza absorbită la 0,5 mm profunzime şi doza maximală absorbită de-a
lungul axului central al fascicolului, pentru o D.S.P. specificată.
Factorul de corecţie de colt
Retrocentror
Dispozitiv solidar cu instalaţia, care indică axul central al fascicolului la
intrarea în pacient. El se poate folosi ca un indicator de distanţă.
Fig. [15] 8
Tija
Dispozitiv fix, reglabil, furnizat de firma care a realizat aparatul, care
permite indicarea izocentrului (vezi fig. 17).
Tratament izocentric
Tratamentul în care poziţia pacientului
este fixată în raport cu izocentrul.
Unghiul de colt
Pentru un filtru de colt, este unghiul
(vezi fig. 9) dintre axul central şi linia care
uneşte două puncte pe o curbă de izodoză,
linie ce trece prin profunzimea de referinţă pe
axul central al fascicolului. Punctele sunt
separate de o distanţă egală cu jumătatea
dimensiunii câmpului geometric.
Fig. [10] 9 Unghiul de colţ
DEFINIŢIE, STRUCTURĂ,
CLASIFICARE
1) Aparatele de cobaltoterapie (figura 5)conţin o sursă radioactivă de Cobalt 60 care
emite prin dezintegrare fotoni cu energie medie de 1 MeV. Acest radioelement are o
perioadă de utilitate de 5,27 ani, astfel că sursa trebuie înlocuită la 5 ani.
Fig. 10
Din acest punct de vedere echipamentele nu
se deosebesc foarte mult; au apărut doar optimizări
în funcţie de epoca tehnologică în care au fost
construite.
Un alt echipament care utilizează dar în alt
mod sursele de Co60 este gamma knife, echipament
rezervat tratării conformaţionale a tumorilor
cerebrale de mici
dimensiuni.
In cazul
gamma knife,
sursele sunt
dispuse echidistant într-o emisferă iar intersecţia fasciculelor,
„focarul” ţinteşte izocentric tumora de tratat.
Deoarece aceste echipamente au o utilizare din ce în
ce mai restrânsă, practic cedând locul acceleratoarelor de
electroni, vom descrie mai jos echipamentul de
telecobaltoterapie.
Fig. 11
Echipamentele de telecobaltoterapie se înscriu în
grupa echipamentelor de telegamaterapie deoarece aceste
echipamente au putut fi dotate nu numai cu Co60 ci şi cu cesiu
(Cs1372) un alt emiţător de radiaţii gamma care se dezintegrează prin emisie la barium 137
emiţând radiaţii gamma de 0,66 MeV. Contaminarea fasciculului cu radiaţii beta şi energia
mult mai mică a radiaţiilor gamma emise a făcut ca în timp acestea să fie înlocuite de
aparatele de telecobaltoterapie.
Un echipament care combină aparatul de telecobaltoterapie cu gamma knife şi cu
tomoterapia este echipamentul de tomocobaltterapia. Acesta este compus dintr-un aparat de
cobalterapie, un MLC şi un tomograf asigurând iradierea tridimensional „conformaţională” a
corpului şi ţintei de tratat
2
timp de înjumătăţire de 30 ani
Fig. [10] 12
Fig. [10] 13
Fig. [30]
16
Centratorii luminoşi trebuie să fie fixaţi în aşa fel incit direcţiile pe care le indică să fie
cu 0,5 fată de verticală şi de orizontală.
Concordanta intre axa de rotaţie a colimatorului cu axa fascicolului luminos
Fig. [30] 19
Izocentrul
şi punctul de
încrucişare al
colimatorului
sunt două puncte
ale axei de rotaţie
a colimatorului.
Este suficient
pentru alinierea
sursei luminoase
pe axa de rotaţie
ca punctul de
încrucişare să se
proiecteze pe
izocentru.
Geometria maxilarului
Sursa luminoasă fiind aliniată pe axa de rotaţie a colimatorului, se va putea utiliza un
câmp luminos pentru a verifica: paralelismul, ortogonalitatea şi simetria maxilarelor.
Concordanta intre fascicolul luminos şi fascicolul de iradiere
Axele trebuie să coincidă cu 2 mm lângă DNT şi cu 4 mm la 1,5 x DNT.
Câmpul trebuie să coincidă cu 2 mm sau 1 % din dimensiunea câmpului de la DNT
şi cu 4 mm sau 2 % la 1,5 x DNT.
VERIFICĂRILE GRADAŢIILOR
Indicaţia telemetrului
Echipamentul izocentric
Originea (zeroul) telemetrului trebuie să fie verificată la izocentru şi liniaritatea sa pe
o distanţă de 25 cm de o parte şi de alta a acestui punct cu o precizie mai bună de 2,5 mm.
Echipamentul
neizocentric
Se va raporta la
distanţa normală de
tratament şi se va verifica
liniaritatea în aceeaşi
manieră ca mai înainte, pe
o distanţă de 25 cm de o
parte şi de alta (aceeaşi
tolerantă ca mai sus).
Fig. [30] 20
Indicarea câmpului
de fotoni
Afişajul numeric
trebuie să indice
dimensiunile câmpului
iradiat definit prin izodoza
50% la profunzimea de referinţă, la nivelul izocentrului, la 4 mm sau 2 % (fiind utilizată cea
mai mare dintre aceste limite).
Scalele circulare
Condiţiile de zero trebuie să fie respectate cu o precizie de:
0,5 pentru rotaţia colimatorului;
0,1 pentru rotaţia braţului;
0,1 pentru rotaţia capului;
0,1 pentru bascularea capului.
Se va putea utiliza un raportor cu bulă.
Originea scalei colimatorului
Unghiul de rotaţie al colimatorului: 0;unghiul de basculare a capului: 0; unghiul
braţului: de la 90 la 270.
1,02, oricare ar fi dimensiunile câmpului şi pentru orice poziţii unghiulare ale suportului şi ale
colimatorului.
Penumbra
Calitatea penumbrei este definită prin două criterii: dimensiunile 80% 20% măsurate
pe cele două mediatoare ale câmpului., dimensiunile 90% 10% măsurate pe cele două
mediatoare ale câmpului. Penumbra 90% 10% ar trebui să fie inferioară fată de 2 x dm.
Cel mai bun colimator ar trebui să prezinte un raport 90% 10% /(80% 20%) cat mai
aproape de unitate, şi penumbra cea mai îngustă.
Măsurători de debit
Fig. [7] 21
Aranjament
standard pentru
măsurători
dozimetrice
Etalonarea
fascicolului
Măsurătorile de debit ar trebui să fie făcute intr-o fantomă care să fie echivalentă cu
apă, de grosime minimă 20 cm, la profunzimea de referinţă (cobalt = 5 cm), suprafaţa
fantomei fiind perpendiculară pe axa fascicolului, la o distanţă de sursă egală cu DNT – PREF
(DNT fiind distanţa sursă – izocentru pentru aparatele izocentrice).
MASA DE TRATAMENT
Mesele de tratament ar trebui să permită reproducerea poziţiei mesei intr-un mod cat
mai exact posibil ceea ce asigură reproductibilitatea aşezării pacientului.
O masă de tratament este alcătuită din faţa mesei (care permite mişcarea în ax x,y a
pacientului pe masă), piciorul telescopic (cu acţionare mecanică, hidraulică, electrică sau
mixtă) zona de implantare în podea (fixă sau mobilă).
DEPLASAREA VERTICALA
Deplasarea verticală a mesei trebuie să fie paralelă cu axa centrală a fascicolului, când
braţul aparatului este în poziţie unghiulară de 0 şi masa este încărcată cu o greutate
echivalentă cu cea a pacientului.
Fig. [29] 22
În situaţia rotaţiei platoului mesei la 0, rotaţia isocentrului mesei (dacă ea există) la
0, 90, înălţimea mesei: platou la nivelul D.N.T. şi 20 cm mai jos de acest nivel, se variază
înălţimea mesei de la 20 de cm, trecând prin distanţa normală de tratament, cu o sarcină de 30
de kg (extensia longitudinală a platoului redus) si, succesiv, 135 de kg (extensia longitudinală
maximă) aplicată perpendicular pe axa fascicolului.
Se verifică în fiecare dintre aceste două cazuri ca amplitudinea deplasării să nu
depăşească 2 mm.
ORIGINEA GRADAŢIILOR
Se reglează masa pentru ca suprafaţa superioară a platoului să fie chiar în isocentru. Se
verifică zeroul scalei care corespunde acestei mişcări. Se coboară masa cu 20 de cm sub
isocentru. Se verifică faptul că pe scala se poate citi poziţia corecta.
ROTAŢIA ISOCENTRICĂ A MESEI
Axa de rotaţie isocentrică a mesei trebuie să treacă la maxim 2,5 mm de isocentrul
instalaţiei.
ROTAŢIA PLATOULUI
Axa de rotaţie a platoului mesei trebuie să fie paralelă cu axa de rotaţie isocentrică a
mesei, cu o eroare de 0,5.
RIGIDITATEA MESEI
Se pune platoul mesei la aproximativ înălţimea isocentrului:
Se reglează la o cursă redusă mişcarea longitudinală a platoului, dar toate astea ca el sa
conţină isocentrul. Se aplică pe isocentru o încărcătura de 30 kg şi se măsoară înălţimea
platoului.
Se reglează cursa mişcării longitudinale a platoului la extensia sa maximală. Se
măsoară din nou înălţimea platoului, de aceasta dată cu o încărcătură de 135 kg aplicată pe
isocentru.
Diferenţa dintre valorile celor două măsurători nu trebuie să depăşească 5 mm.
DEPLASAREA LONGITUDINALĂ ŞI TRANSVERSALĂ A PLATOULUI
Se verifică să corespundă cursele lor cu specificaţiile. în cazul unei mese
neisocentrice, deplasarea transversală trebuie să fie perpendiculară pe planul sagital al
aparatului.
ECHIPAMENTUL PENTRU ACCESORII
Se va verifica faptul că platoul este echipat pentru fixarea accesoriilor, cum ar fi
suportul pentru cap, suportul pentru braţe, orice dispozitiv de susţinere.
MASURI DE SECURITATE ŞI INDICATOARE
Nivelul radioprotecţiei
Masurile de siguranţă care interzic sau opresc iradierea în caz de deschidere a porţii.
Oprirea iradierii în curs (intrarea sursei), dacă survine o pană de curent.
Accesibilitatea şi punerea în folosinţă a unui dispozitiv manual de intrare a sursei.
Indicarea corectă a lămpilor-martor care semnalează poziţionarea sursei. Este
recomandat ca indicatoarele luminoase montate deasupra uşii sălii de tratament să fie
alimentate independent de aparat.
Condiţii iniţiale
Utilizarea filmelor pentru a căuta punctele de scăpare maximală.
Valoarea medie a scăpării: definiţie în 16 puncte:
Fie Rm raza cercului echivalent cu cel mai mare câmp rectangular.
Se determină două cercuri de raze:
R1 = Rm + ¼ (200 – Rm)
R2 = Rm + ¾ (200 – Rm)
Aceste măsurători trebuie să fie realizate limitând fascicolul la minim şi plasând sub
suprafaţa fascicolului util un material absorbant de grosime egală cu de 3 ori atenuarea (0,1%
12 cm de plumb).. Toate aceste măsurători trebuie să fie făcute în condiţii de echilibru
electronic.
Protecţia altor persoane, în afară de pacienţi (sursă intrată)
(in partea exterioară a pereţilor, în afară de podea, pentru care se va lua în considerare
înălţimea de 2 m deasupra podelei camerei sub-adiacente).
Condiţiile geometrice reţinute pentru calculul sau măsurătoarea acestor debite
maximale (fără dispozitivele mecanice sau electro-mecanice de limitare a
mişcărilor ce garantează în permanentă excluziuni mai severe).
Unităţile de clasa I – Când fascicolul este dirijat (normal sau oblic) către peretele
considerat, sunt reţinute doar poziţiile unui bloc de iradiere ale cărui coordonate unghiulare
ale rotaţiei C corespund cu semicercul opus acestui perete, adică:
pentru tavan = intervalul 90 – 180 – 270 (1/2 inferioară a cercului)
pentru podea = intervalul 90 – 0 – 270 (1/2 superioară a cercului)
pentru pereţii laterali din dreapta şi stânga = intervalul 0 – 90 – 180, respectiv 0 –
270 – 180 (1/2 de cerc drept sau stâng).
Unităţi de clasă II (si aici sunt şi cele de clasă III) – Când fascicolul este dirijat către
tavan sau podea, sunt reţinute doar poziţiile blocului a cărui coordonată liniară de translaţie Z
este:
pentru tavan = mai mică sau egală cu 100 cm
pentru podea = mai mare sau egală cu 100 cm.
ACCELERATORUL DE ELECTRONI
INDICI UTILIZAŢI
Ri = valoarea raportului R în măsurătoarea cu numărul i
1 n
= valoarea medie a lui R data de R Ri
R n
n = numărul de măsurători
Definiţii utilizate
Energia nominala
Indicaţia ce reprezintă energia electronilor ce lovesc ţinta fotonilor sau fereastra de transmisie
a electronilor.
Puterea de penetrare
- Fotoni: cea mai mare adâncime, pe axul central al fascicolului, pentru dimensiunile unui
câmp de 10 cm x 10 cm la o DSP specificată, când doza absorbită este egală cu 50% din
maxim (doza maximă).
- Electroni: cea mai mare adâncime pe axul central al fascicolului, pentru dimensiunile unui
câmp de 10 cm x 10 cm la o DSP specificată, când doza absorbită este egală cu 80% din
maxim (din doza maximă).
Adâncimea de referinţă (PREF)
- Pentru măsurătorile cu fotoni:
2 – 10 MV : PREF = 5 cm
11-24 MV : PREF = 7 cm
25 – 50 MV : PREF = 10 cm
- Pentru măsurătorile cu electroni: ar putea fi acceptate mai multe definiţii; una, rezonabilă,
constă în media adâncimii la 80% din doza maximală pe axul central al fascicolului la o DSP
specificată.
ISTORIE, DESCRIERE, FUNCŢIONALITATE
Accelerarea electronilor în vederea utilizării lor pentru producerea de radiaţii X de
înaltă energie are o istorie de aproximativ 70 de ani. Primul accelerator medical comercial a
fost un betatron construit de Siemens în 1943. al doilea tip a fost construit de către fraţii
Varian şi a fost primul accelerator liniar de electroni, la care accelerarea este făcută cu un tub
de tip klistron pentru producerea radiaţiei de înaltă frecvenţă utilizată la accelerarea
electronilor. în România acceleratoare de electroni circulare şi liniare au fost construite pentru
diferite aplicaţii de către prof. dr. Florea Scarlat pentru diferite aplicaţii inclusiv medicale.
De la primele încercări de construire a acceleratoarelor de electroni aceste
echipamente au fost clasificate în două categorii depinzând de forma traiectoriei de accelerare
a electronilor în :
- circulare – betatroane;
- liniare – linacuri.
Un alt tip de accelerator îl reprezintă microtronul dar nici ele nu a rămas pe piaţa
medicală.
S-au impus linacurile datorită faptului că din punct de vedere medical, medicina încă
nu are nevoie nici de energii atât de mari (betatronul poate accelera electronii de la 0 la 30-50
MeV), nici de o plajă atât de variabilă de energii ci mai degrabă de o intensitate mare a
curentului livrat la energii intre 4 şi 20 MeV.
Schema generală a unui linac este următoarea:
Fig. [3] 24
rezonatorul vidat (1) electronii care apoi sunt acceleraţi datorită alternantei sinusoidale a
curenţilor de înaltă frecvenţă aplicaţi pe elementele rezonatorului. în locul rezonatorului la
betatroane electronii sunt injectaţi intr-un tub ceramic vidat şi sunt acceleraţi în câmp
electromagnetic intens (produs pe principiul tandemului primar/secundar de la
transformatoarele de curent electric alternativ) pană când ajungând la o anumită energie fluxul
de electroni este extras şi condus la ţintă.
Revenind la linac, fluxul de electroni acceleraţi este angulat la 90° şi urmează mai
multe prelucrări prin care fasciculul este omogenizat din punct de vedere energetic, se obţine
profilul energetic dorit după care este prelucrată forma externă (colimare iniţială fixă, apoi
colimare în funcţie de forma dorită a secţiunii fluxului prin colimatoare modelate din
cerobend sau MLC (Multi Leaf Collimator) - fix sau dinamic - ), conuri pentru radiaţii X şi
aplicatoare de electroni.
Fig. 25
Tot în această secţiune a
acceleratorului se expune o ţintă metalică pentru transformarea
la nevoie fasciculului de electroni în radiaţii X şi se măsoară
debitul de plecare a fasciculului printr-o cameră de ionizare.
Fasciculul astfel produs şi preparat poate fi utilizat pentru
iradierea pacientului aflat pe masa de tratament, anterior
pregătindu-se un plan de iradiere
şi implementându-se acesta intr-
un calculator care controlează
toate caracteristicile mecanice şi
energetice atât ale acceleratorului
cat şi ale mesei de tratament.
Echipamentul mai este
dotat cu un dispozitiv iniţial doar mecanic (o portcasetă de film radiologic special) cu timpul
transformându-se intr-un receptor digitizat de imagine; rolul acestui dispozitiv era doar de
verificare a planului de tratament, ulterior optimizându-se şi îmbogăţindu-se cu caracteristici
apropiate de radiografia digitală şi fiind un ajutor important în monitorizarea tratamentului.
Alte tipuri de accelerator de electroni sunt aşa zisele acceleratoare „de cameră”,
acceleratoare de mici dimensiuni bazate fie pe descărcarea în plasmă a unui laser pulsat de
mare putere, fie pe un sistem electrostatic; le menţionăm deoarece ele reprezintă o sursă de
acceleratoare de mici dimensiuni, care cel care deşi în acest moment sunt unicate este posibil
ca pe viitor să se dezvolte şi să acopere nevoile unor centre de radioterapie locale.
Ciber-knife, tomoterapia reprezintă optimizări valoroase ale tratamentului utilizând
linacuri; numărul lor actual în lume este în jur de 200 de unităţi; echipamentele sunt scumpe
iar tratamentele bolnavilor de asemenea.
Date fiind caracteristicile energetice de mai sus verificare echipamentului, întreţinerea
lui regulată conform cerinţelor de calitate, radiosecuritate, radioprotecţie şi a celor tehnologice
indicate de fabricant este o condiţie sine qua non a funcţionalităţii sale corecte. Mai jos sunt
Electroni
La distanţa normală de tratament, pentru toate valorile energiei nominale şi pentru
toate dimensiunile posibile ale câmpului de electroni, câmpuri pentru care raportul intre
lungime şi lăţime este cuprins intre 0,66 şi 1,5 trebuie respectate următoarele specificări:
- La adâncimea maximală:
a) distanţele dintre punctele de la 80% doza şi marginile câmpului geometric nu
trebuie să depăşească cu 1,5 cm lungimea celor două axe principale.
b) distanţele dintre punctele de 80% doza şi colturile câmpului geometric nu trebuie
să depăşească cu 3,0 cm lungimea celor două diagonale.
- La adâncimea de referinţă:
c) distanţele dintre punctele de 90% doza şi marginile câmpului geometric nu trebuie
să depăşească cu 1 cm lungimea celor două axe principale.
d) distanţele dintre conturul de la 90% doza şi colturile câmpului geometric nu
trebuie să depăşească cu 2 cm lungimea celor două diagonale.
e) Doza absorbită în orice punct nu trebuie să depăşească 103% din doza maximală
absorbită în orice punct de pe axa centrală a fascicolului.
f) în interiorul suprafeţei limitate de conturul de 90% doză, raportul valorilor medii
pe 1 cm2 a dozei absorbite în două puncte oarecare dispuse simetric în raport cu axa centrală a
fascicolului nu trebuie să depăşească 1,05.
- La adâncimea de 0,5 mm:
g) Valoarea medie pe 1 cm2 a dozei absorbite intr-un punct oarecare nu trebuie să
depăşească 109% din doza maximală absorbită intr-un punct oarecare de pe axa centrală a
fascicolului.
Câmpuri cu filtre în colturi
Pentru toate filtrele de colt furnizate cu acceleratorul, firma de aparatură medicală
trebuie să indice în documentele de însoţire factorul de corecţie al coltului şi unghiul de colt la
dimensiunile maximale ale câmpului pentru care filtrul de colt este construit şi pentru toate
energiile nominale.
Valorile măsurate nu trebuie să difere de valorile indicate cu mai mult de 2% în
ceea ce priveşte factorul de corecţie al coltului şi cu mai mult de 2% în ceea ce priveşte
unghiul de colt.
Reproductibilitatea = %,
100
R n 1
Ec.[28] 3
unde Ri este valoarea raportului R în măsurătoarea cu numărul i şi R este valoarea
n
1
medie a lui R dată de R
n
R i si n este numărul de măsurători.
Liniaritate
Pentru fiecare energie nominală, relaţia intre unităţile sistemului de supraveghere a
dozei (U) şi doza absorbită (D) trebuie să fie o funcţie liniară de forma D = S U, unde panta
S este determinată cum este indicat mai jos. Tolerantele care rezultă trebuie să fie respectate
pentru dozele cuprinse intre 0,1 Gy şi 10 Gy la distanţa normală de tratament.
Valoarea medie a dozei absorbite în limitele specificate nu trebuie să difere cu mai
mult de 1% sau 0,01 Gy de cea indicată prin relaţia liniară precedentă, fiind reţinută cea
mai mare dintre cele două limite.
Influenta debitului de doză
Pentru echipamentele create pentru a funcţiona la debite diferite de doză, pentru
fiecare energie nominală, raportul R al unităţilor sistemului de supraveghere al dozei la doza
absorbită măsurată nu trebuie să varieze cu mai mult de 2% pentru întreaga întindere a
variaţiei posibile a debitului de doză.
Influenta poziţiei echipamentului
Pentru fiecare energie nominală valoarea maximă a raportului R nu trebuie să
difere cu mai mult de 3% când echipamentul este reglat în diverse poziţii fixe alese pe
întregul domeniu de variaţie în jurul axelor de rotaţie (de exemplu, rotaţia suportului, rotaţia
dispozitivului de limitare a fascicolului) pentru care deplasarea afectează poziţia sistemului de
supraveghere al dozei.
Masurile de securitate proprii funcţionarii
Pentru a testa aceste masuri de siguranţă, în general va fi necesar să se provoace un
defect corespunzător uneia dintre ele.
Întreruperea totală a alimentarii electrice
Dispozitivele de oprire de urgentă “coups de poing” de tip încuiere trebuie să fie
plasate în toate locurile unde sunt amplasate acceleratorul şi subansamblurile lui: sala de
tratament, post de control (pupitru), local tehnic, modulator.
Trebuie să se verifice dacă accesibilitatea lor este corectă şi logică.
Condiţiile de securitate ale aparatului
Ele trebuie să interzică demararea tratamentului sau provocarea opririi lui în cazul
apariţiei unui defect. Se va verifica tot în particular:
- Masurile de siguranţă de punere în tensiune ale acceleratorului.
SIMULATORUL
Fig. [9] 26
ACCESORII
MODIFICATORII DE FASCICOL
FILTRELE PENTRU FASCICOLELE DE FOTONI.
Se vor caracteriza prin:
Omogenitate
Coeficientul de transmisie:
Măsurat în aer în fascicol larg, trebuie să fie mai mic de 5%.
Grosimea filtrelor trebuie să fie ajustată în funcţie de energia fotonilor şi face
obiectul unor măsurători particulare pentru alte materiale în afara de plumb.
Cazul aliajului M.C.P. 70
Caracteristici:
Punct de topire: 70C (plumb 327C)
Densitate: 9,7 ( 11,3)
Duritatea Brinell: 13 (aproximativ 3,7)
Metale constituente: bismut, plumb, etan, cadmiu.
Precauţiuni generale pentru folosirea unui aliaj sub punctul de topire:
Se iau mănuşile când se manipulează aliajul. Întotdeauna se spală pe mâini după
folosire, în special înainte de a pune mana pe alimente.
Se evita contactul cu aliajul topit. în cazul pulverizării aliajului, se evita inhalarea
prafului prin purtarea unei măşti adecvate. Este recomandată utilizarea unei cabine de
aspirare.
Se evită supraîncălzirea aliajului topit. în orice caz, temperatura nu trebuie să
depăşească 350C şi în cazurile particulare ale aliajelor care contin zinc3 sau cadmiu4,
temperatura maximă de incalzire de luat în considerare este cu 70C peste temperatura
de lichefiere.
FILTRELE PENTRU FASCICOLELE DE ELECTRONI
Condiţiile de utilizare a filtrelor în fascicolele de electroni depind de nişte parametri
(grosimea şi distanţa filtrelor de bolnav depind de dimensiunea câmpului şi de energie) astfel:
pentru energiile cuprinse intre 4 – 25 MeV, este necesar ca filtrul să ajute la delimitarea
3
aliaj MCP 200
4
aliaje: Cerrolow 117, Cerrobend, Cerrosafe
marginilor fascicolului, pentru energiile mai mari de 25 MeV, acest lucru este inutil: plumbul
este limitat la zona protejată .
DISPOZITIVELE CARE DECUPEAZĂ POLISTIRENUL
Fig. [15,16] 27
Dispozitivul semi-câmp
Fig. [16] 28
Acest dispozitiv limitează fascicolul util la un semi-fascicol
emergent din colimatorul aparatului de tratament.
DISPOZITIVELE CARE TAIE PENUMBRA
(“TRIMMERS”)
Va trebui să se verifice:
a) că fixarea lor nu poate să se facă decat intr-o poziţie
unică;
b) că fixarea lor este ajustată (fără joc) şi sigură
(securitatea pacienţilor şi a personalului);
c) că se asigură o atenuare suficientă a fascicolului.
FILTRELE DE COLT
Filtrele de colt obişnuite sunt în general prevăzute pentru modificarea pantei izodozei
50 % (sau la 10 cm în adâncime) pentru un unghi de 20, 30, 45 sau 60.
Raportul Comisiei Electrotehnice Internaţionale stipulează:
“…Pentru fiecare filtru de colt ales, cel care face aparatul trebuie să dea, în
documentele de însoţire a lui, pentru fiecare energie considerată, dimensiunile maxime
ale câmpului care poate fi utilizat, unghiul izodozei de colt, la care adâncime acest unghi
este definit şi factorul de colt. Factorul de colt nu trebuie să varieze cu mai mult de 2 %
când se modifică unghiul braţului aparatului de tratament si/sau sistemul sau de
colimare”.
Fig. [34] 29
Trebuie să
amintim că modificările
fascicolului aduse prin
prezenta unui filtru de
colt depind de:
a. energia de
iradiere;
b. unghiul
filtrului;
c. natura
materialului din care
este constituit filtrul;
d. distanta
sursa-filtru;
e. dimensiunea câmpului.
FILTRELE COMPENSATOARE
Ele pot să fie sub forma de cuburi sau de foi de plumb superpozabile. Ele sunt
utilizate pentru a compensa diferenţele de nivel sau neomogenităţile distribuţiei de doză.
GENERATOARELE DE PENUMBRĂ
Generatoarele de penumbră, prin concepţia şi prin obiectivele lor sunt filtre de
colt particulare.
PORT - FILTRE
Platourile port - filtre sunt în general prevăzute pentru a fi utilizate la distanţele
determinate ale sursei sau ale pacientului.
ACCESORII PENTRU AŞEZAREA PACIENŢILOR
DISPOZITIVELE DE CONFORMARE ŞI DE REPERARE BALISTICĂ
Dispozitivele de conformare
Dispozitivul de conformare de tip “soare”: acest instrument simplu nu necesită decat
un control al aspectului.
Trasoarele de contur: acestea sunt
sisteme în care conturul pacientului este
urmărit printr-o palpare şi recopiat
automatic.
Fig. [38] 30
Dispozitivul “pin and arc”
Acest instrument serveşte la
determinarea punctului de intrare a axei
fascicolului oblic, atunci când se lucrează cu
un echipament neizocentric.
Şublere
Fig. [15] 31
DISPOZITIVE DE
POZIŢIONARE
Dispozitivele de centrare
de perete (sagital şi laterale)
Ele permit vizualizarea unui
sistem de axe ortogonale având ca origine
isocentrul instalaţiei. Cilindrii optici care servesc la aprinderea punctului luminos trebuie să
aibă o puritate mare pentru a garanta o fineţe suficientă a proiecţiei luminoase (< 5 mm).
Precizia lor trebuie să fie mai bună de 2 mm.
DISPOZITIVELE DE SUSŢINERE
Suportul pentru braţe.
Fig. [34-40] 32
Suportul pentru picioare
Fig. [34-40] 33
Saltea.
Fig. [34-40] 34
Planurile
înclinate
DISPOZITIVELE DE
SUPRAVEGHERE
Sistemele Sersom şi Scompi
Principiul acestor două sisteme este asemănător. Atunci când primul este pus în
funcţiune, reperele făcute pe pacient sunt vizualizate printr-o cameră pe un ecran tv.
Coordonatele acestor repere sunt astfel determinate şi fiecare reper este încadrat automat, pe
ecran, printr-o fereastră mică. La punerile în funcţiune ulterioare, coordonatele acestor repere
sunt în prealabil introduse în sistem şi punerea în funcţiune trebuie să se facă în aşa fel încât
imaginea fiecărui reper să se înscrie în fereastră.
Monitorul de poziţionare Alderson
La fiecare punere în funcţiune o pastilă magnetică este lipită pe pielea pacientului în
apropierea zonei de iradiat. O sondă sensibilă la variaţii de câmp magnetic este adusă în fata
pastilei. Dacă mişcările bolnavului sunt mai mari decat un prag predeterminat, se declanşează
o alertă sonora şi vizuală.
Sistemul optic
O pastilă reflectantă este lipită de bolnav în punctul de impact al fascicolului unui
laser fixat de perete, aceasta de îndată ce este pus în funcţiune. Fascicolul laser este astfel
reflectat către o celulă fotosensibilă. Dacă mişcările pacientului sunt prea mari, fascicolul
reflectat nu mai atinge celula şi se declanşează o alarmă.
Aceste sisteme vor face obiectul controalelor particulare conform specificaţiilor.
Circuitele tv şi interfoanele
Astăzi avem dreptul la o calitate excelentă a imaginii şi a sunetului acestui material
care face parte din echipamentul obligatoriu al unei săli de iradiere.
Fantome cu apă
Fig. [23] 35
Necesare pentru
operaţiunile de dozimetrie sunt
umplute pană la nivelul dorit cu apă
distilată sau deionizată . în ele se
plasează camere de ionizare
impermeabile la apă; camerele de
ionizare sunt mişcate în direcţii
determinate x,y,z cu ajutorul unor
motoare pas-cu-pas. Mai sunt
prevăzute cu un cărucior pentru
transport.
BRAHITERAPIA
CARACTERISTICI NECESARE RADIONUCLIZILOR PENTRU DIVERSE
APLICAŢII ÎN BRAHITERAPIE5
Implanturi interstiţiale caracteristici
Fig. [52] 36 Brahiterapie interstiţială (cervicală, linguală)
emisia de fotoni;
contaminare
minimă cu electroni;
energie joasă a
fotonilor;
timp de
înjumătăţire scurt;
activitate mare;
sursa trebuie să
aibă dimensiuni mici;
Implanturi permanente
Sursa (Au198, Ir192, Cs137 ) producătoare de fotoni de energie (412 keV filtraţi de un
înveliş de platină care opreşte radiaţiile b de 970 keV) şi timp de înjumătăţire scăzut, minimă
contaminare cu electroni, de dimensiuni mici.
Surse (I125 sau Pd103) cu debit scăzut, şi timp de viaţă lung (17 zile Pd103, 3 luni - 1 an
I125) emiţătoare de radiaţii X de fluorescenţă (27-32 keV) şi 7% radiaţii gamma de 35 keV;
cămaşă de titan neutru care interacţionând cu aprox. 10% electroni Auger produce
fotoelectroni ce interacţionează cu ţesuturile de
contact cu tubul. Utilizare pentru tratamentul
cancerelor cu un timp de dublare tumorală
mare ca cel al prostatei.
Fig. [29] 37
5
Pentru că din limba engleză High Dose Rate (HDR), se traduce română terapia cu debit înalt [TDI] iar Low
Dose Rate (LDR) se traduce terapia cu debit scăzut (TDS) preferăm să utilizăm cuvinte româneşti. Pentru cei
care sunt obişnuiţi cu prescurtările intrate în limbaj internaţional HDR şi LDR am introdus şi echivalentul în
limba română.
Sursele pot fi izotropice sau anizotropice după cum sunt dispuse curbele izodoze în
spaţiul perisursă.
Implanturi temporare
TDS (0,33-1Gy/h) temporară : ace (Ra226- 1,622 ani timp de înjumătăţire- , Co60,
Cs137, Ir192) cu cămaşă de platină (0,5 mm gros., = 21,4 g/cm3 pentru stoparea beta de 3,17
MeV).
Fig. [] 38
Acele au diferite lungimi după cum urmează: scurte (1,5 cm), intermediar scurte (2
cm), medii (3 cm), intermediar lungi (4 cm), lungi (4,5 cm); deasemenea se diferenţiază după
conţinutul în doză echivalent radiu în ace de tărie maximă (0,66 mg/cm) şi de tărie
înjumătăţită (0,33 mg/cm) după standardul britanic utilizat în sistemul Manchester. Această
clasificare suportă o modificare după cât este introdus acul acesta având trei diviziuni
echidistante deci putând fi introdus o treime, două treimi şi întreg, energia eliberată fiind
echivalentă.
În Europa se utilizează fire subţiri din platină iradiată (Ir192) învelite în platină neutră
protectoare. Diametrul variază între 0,3-0,6 mm, lungimea între 14-50 cm, pot fi tăiate la
lungimi convenabile. În SUA , surse sferoidale de cesiu137 , 5 mm diametru sau microsfere de
50 de microni, introduse într-un ac de oţel
inoxidabil cu o lungime între 16-88 mm marcate
din 8 în 8 mm sau granule de titan de 4,5 mm
lungime, 0,8 mm diametru ce includ două
sferule de 0,6 mm diametru de Iod125 incorporat
într-o răşină.
Fig. [39
TDI şi brahiterapia pulsată utilizează
sursele cu Ir192 pentru că sunt mici şi au un debit
de iradiere mare.
Sursa cu TDS(LDR) temporar caracteristici
emisie de fotoni;
contaminare minimă cu electroni;
activitatea specifică a sursei este mică;
sursa are dimensiuni mici;
încât să permită plasarea surselor în poziţii adecvate iradierii leziunilor existente în diferite
locuri. Distanţa dintre surse şi zona de interes este de obicei mai mică de 1 sau 2 cm. Spaţiile
dintre poziţiile de staţionare a surselor sunt umplute cu ceară sau cu material plastic.
Implanturile interstiţiale:
Fig. [52] 43
Implanturile interstiţiale sunt
constituite din ace, sârme sau surse
radioactive mici încapsulate denumite
cristale care sunt introduse în tumoră sau în
vecinătatea acesteia.
Implanturile interstiţiale sunt în
mare parte aplicate pentru tumorile
intraorale şi superficiale şi pentru
tratamentul tumorilor din unele organe
accesibile, cum ar fi prostata.
Implanturile intracavitare:
Implanturile intracavitare se
realizează cu surse radioactive plasate în
cavităţile din corp.
Cele mai multe implanturi se aplică
pentru cancerul de col şi de
corp uterin, cu surse închise
plasate în cavitatea uterină
în jurul colului şi a
vaginului.
Brahiterapia
intralumenală:
Fig. [52] 44 Brahiterapie
endolumenală (intrabronsică,
esofag)
Această metodă
implică plasarea surselor
radioactive într-un lumen, cum ar fi un canal de aer ( trahee, bronhie, esofag) sau un vas de
sânge.
Sursa radioactivă se plasează în lumen cu ajutorul unor aplicatori mobili care sunt
introduşi până în zona de interes şi prin care se vor deplasa sârmuliţele de Ir-192 care au
diametre mici dar cu debit mare. Poziţiile de staţionare a surselor în aplicatori precum şi
spaţiile dintre acestea sunt stabilite cu ajutorul softului aferent planului de tratament.
Implanturile radioactive pot fi temporare sau permanente.
Pentru implanturile temporare se necesită internarea pacientului pe toată durata
tratamentului, care în general nu durează mai mult de câteva zile.
La sfârşitul tratamentului, sursele radioactive sunt scoase şi îndepărtate. Acestea sunt
depozitate în locuri special amenajate şi pot fi utilizate şi la alte aplicaţii ulterioare.
Sursele care au un timp de înjumătăţire relativ scurt sunt folosite astfel încât întreaga
doză să fie administrată în câteva săptămâni sau luni.
Fig. [] 45
Pentru aplicaţiile externe se aleg izotopi cu o activitate mică astfel încât doza de
radiaţie să fie mică pentru a asigura o bună radioprotecţie a personalului medical şi pentru alte
persoane din jur.
TEHNICI AFTERLOADING
Radioprotecţia în brahiterapie a reprezentat dintotdeauna un deziderat important.
Dispozitivele afterloading au fost concepute în scopul reducerii expunerii
personalului medical, expuneri care ar fi semnificative în cazul în care aceştia ar mânui
aplicatorii cu surse
radioactive TDI(HDR)
(cu debit al dozei mare).
Fig. [29] 46
În zilele noastre,
cei mai utilizaţi aplicatori
afterloading pentru
aplicaţiile ginecologice
sunt aplicatorii Fletcher-
Suit-Delclos şi aplicatorii Henschke. Aplicatorii
vaginali precum şi cei folosiţi în construcţia
pentru aplicaţiile vaginale sunt prevăzuţi cu protecţii. Aceste protecţii au rolul de a reduce
dozele primite la nivelul rectului şi a vezicii urinare, organele de risc situate în vecinătatea
aparatului genital.
Tehnicile afterloading se folosesc la fel de bine şi pentru implanturi. Acestea se
realizează cu ajutorul acelor din oţel şi a cateterelor din plastic care pot fi introduse în ţesut, în
regiunea de interes.
Unul din organele la care se efectuează cel mai adesea implanturi cu ace este
prostată, iar utilizarea ultrasonografiei ca metodă de implantare a acelor la acest nivel
reprezintă una din metodele inovatoare la acest nivel. S-au realizat implanturi şi pentru tumori
craniene.
Sistemele afterloading automate cu TDS(LDR)
Descoperirea echipamentelor afterloading automate a fost făcută pentru prima dată în
anul 1962.
Fig. [15] 47
Introducerea dispozitivelor
automate afterloading pentru
brahiterapia TDS(LDR) a făcut ca
expunerea personalului medical să se
reducă foarte mult sau practic să nu mai
existe.
Aceste echipamente pot fi
folosite pentru orice tip de implant
intracavitar sau interstiţial şi au fost
proiectate cu mai multe surse mici care
pot fi asamblate într-un şir menit să reproducă cu exactitate implanturile TDS(LDR).
Metodele afterloading TDS(LDR) se aplică în cazul tumorilor de nasofaringe şi în
cele ginecologice. Principalul beneficiu al dispozitivului îl reprezintă abilitatea de a limita
expunerea la radiaţii a personalului medical. Dispozitivele trebuiesc prevăzute cu un număr
suficient de canale pentru a permite introducerea surselor în mai multe catetere, în particular
pentru implanturile interstiţiale.
Sistemele
afterloading automate cu
TDI(HDR)
Dispozitivele de
tratament afterloading
automate (TDI(HDR)) sunt
construite similar cu cele
TDS(LDR), cu excepţia că
acestea conţin o singură sursă
radioactivă de activitate
mare, de obicei Ir-192.
Fig. [29,52] 48
Deşi această sursă
are un timp de viaţă scurt,
energia radiaţiei gamma se consideră a fi mai adecvată tratamentelor decât a altor
radionuclizi.
Sursa radioactivă are o activitate de circa 370 GBq ( 10 Ci ) şi trebuie schimbată cam
la 3-4 luni, timpul de înjumătăţire al sursei fiind de aproximativ 74 de zile.
Sursa este programată cu ajutorul softului aferent tratamentului TDI(HDR) astfel
încât să staţioneze în anumite poziţii prestabilite într-unul sau în mai multe catetere.
Localizarea şi timpii de staţionare ai sursei în poziţiile alese se determină prin
optimizare cu ajutorul softului în scopul obţinerii unei distribuţii de doză cât mai bună
( corespunzătoare fiecărui caz în parte).
Sistemele afterloading automate TDI(HDR) se folosesc şi pentru implanturile
intracavitare, dar şi pentru cele interstiţiale. Au fost fabricaţi diferite tipuri de aplicatori pentru
diverse cazuri.
Prin proceduri dozimetrice efectuate de către fizician, se face o verificare a planului
de tratament, iar sistemul dozimetric trebuie să asigure efectuarea de teste zilnice.
Tehnologie
Toate unităţile afterloading au o anumită conformaţie şi sunt constituite din
următoarele elemente:
Sursa radioactivă:
Fig. [29] 50
BIBLIOGRAFIE
30) Radiological Protection Act of 22 March 1991 and Radiological Protection Ordinance of 22 June 1994,
Eidgenössische Drucksachen- und Materialzentrale
31) Verordnung des EDI über den Strahlenschutz bei medizinischen Elektronenbeschleuniger-Anlagen
(Beschleunigerverordnung, BeV), Entwurf vom 26.5.2003
32) With local shielding for applied purposes- Proceedings of the 1999 Particle Accelerator Conference,
New York, 1999
33) WITOLD SKRZYÑSKI - Quality control of radiotherapy simulators - Rep Pract Oncol Radiother 2004;
34) www.ACCULOCIGRT.com
35) www.C-Qual.com
36) www.Getting Small Device Companies through the CE Marking Maze (MDDI archive, Oct 95).mht
37) www.http://www.cancom.com/
38) www.http://www.devicelink.com/mddi/biomaterialstalk/
39) www.http://www.devicelink.com/mddi/index.html
40) www.http://www.devicelink.com/rc/tubing.html
41) www.i/products/breast-torso/paramount-1.jpg
42) www.Medcom.online.de
43) www.MT-VL-FBB-01%20w%20patient-medtech-med.jpg
44) www.Posicast Thermoplastics.com
45) www.Precise Bite.com
46) www.Prosoma.de
47) www.Q-Fix.com
48) -www.RT05_EBT2c_Sources_Equipment_WEB[1].ppt
49) www.Waterpath Standoffs - CIVCO Medical Solutions.mht
50) www.ZENTEC Soft-Drape Thermoplastics.com
51) XHA600 Medical Electron Linear Accelerator - www.shinva.com
52) XHDR18F High Dose Rate γ- ray Remote Control Afterloading System - www.shinva.com