Radioterapia

Radioterapia reprezinta utilizarea in medicina a radiatiilor ionizante, in

general ca parte a tratamentului pentru cancer pentru a controla sau
distruge celulele maligne. Radioterapia poate fi curativa in mai multe tipuri
de cancer. Poate fi folosita si ca terapie adjuvanta, pentru a preveni
recurenta tumorala dupa chirurgia tumorii primare. Este sinergica
cu chimioterapia si a fost folosita inainte, in timpul si dupa chimioterapie in
cancerele susceptibile. 

Radioterapia este folosita in tratamentul cancerului de peste 100 de ani,

inca de cind au fost descoperite razele X in 1895 de catre Wilhelm
Roentgen. Tehnicile folosite au inceput sa se modernizeze mai mult in
1990 datorita cercetatoarei premiata Nobel, Marie Curie, care a descoperit
elementele radioactive: poloniu si radium. Radiumul era folosit in diferite
forme pina in 1990, cind au intrat in utilizare unitatile cu cobalt si caesium.
Acceleratoarele medicale lineare au fost folosite ca surse de radiatii pina in
1940.

Radioterapia lucreaza prin lezarea ADN-ului celulelor canceroase, prin

doua tipuri de energie: fotoni si particule incarcate electromagnetic.
Aceasta leziune este ionizarea directa sau indirecta a atomilor care
formeaza lantul ADN. Ionizarea indirecta are lor ca rezultat al ionizarii apei,
formind radicali liberi, mai ales radicali hidroxil, care distrug mai apoi ADN-
ul.

In terapia cu fotoni, marea parte a efectului radiatiei este secundara

radicalilor liberi. Deoarece celulele au mecanisme de reparare pentru
distrugerea unei singure catene ADN, rupturile dublu catenare determina
cel mai adesea decesul celulei. Celulele canceroase sunt mai putin
diferentiate si mai asemanatoare cu celulele stem; se reproduc mai
frecvent decit celulele sanatoase diferentiate si au o capacitate diminuata
de a repara leziunile sub-letale. Leziunile unei singure catene ADN sunt
trecute celulelor fiice prin diviziune celulara, astfel ducind la acumularea
acestor leziuni in ADN-ul celulelor canceroase si distrugerea lor sau
diviziunea mai lenta.
Tipuri de radioterapie
Cele trei tipuri principale de radioterapie sunt radioterapia externa sau
teleterapia, brahiterapia sau radioterapia cu sursa sigilata si terapia cu
radioizotopi sistemici. Diferentele constau din pozitionarea fata de corp a
sursei de radiatii: in exteriorul corpului, in interiorul corpului in anumite zone
si sistemici prin administrarea radioizotopilor in perfuzie sau ingestie orala.

Teleterapia sau radioterapia externa

Este cea mai folosita forma de radioterapie. Pacientul este asezat intr-un
aparat iar o sursa de radiatii este tintita intr-o anumita zona a corpului din
exterior. Kilovoltajul (razele X superficiale) sunt folosite pentru a trata
cancerele cutanate si structurile superficiale, iar megavoltajul (razele X
profunde) sunt folosite pentru a trata tumorile profunde (vezica urinara,
intestinele, prostata, plaminul sau creierul).

Radiochirurgia stereoractica

Este un tip specializat de teleterapie care foloseste radiatia tintind o tumora

bine definita folosind imagini scanate detaliate. Avantajul este eliberarea
cantitatii corecte de radiatii intr-o perioada de timp mai scurta fata de
tratamentele traditionale.

Radioterapia 3D sau prin simulare virtuala

Este un alt tip de teleterapie cu capacitatea de a demarca tumorile si

structurile normale adiacente in trei dimensiuni folosind scanere CT sau
RMN specializate si software de planificare. Profilul fiecarui fascicul de
radiatii este modelat pentru a se incadra profilului tintei folosind un numar
variabil de fascicule. Cind volumul terapeutic se conformeaza formei
tumorii, toxicitatea relativa a iradierii tesuturilor normale este redusa,
permitind eliberarea unei doze mai mari de radiatii tumoral fata de tehnicile
conventionale.

Radioterapia cu intensitate modulata

Este o tehnica avansata de iradiere cu inalta precizie care a imbunatatit

capacitatea de a conforma volumul de tratament la formele concave ale
tumorilor, de exemplu cind tumora este invelita de o structura vulnerabila
cum este maduva spinarii sau un organ, vas major. Acceleratoare cu
radiatii X controlate de computere distribuie radiatia in doze precise
tumorilor maligne sau anumitor zone tumorale. Modelul de eliberare a
radiatiei este determinat folosind aplicatii computerizate. Doza de radiatie
este conform formei 3D a tumorii prin modularea intensitatii fascicolului.
Intensitatea dozei de radiatii este crescuta in grosimea tumorii iar la
periferia tumorala sau in tesuturile vecine doza este scazuta sau chiar
absenta.
O alta tehnica este localizarea in timp real a unor dispozitive electrice
implantate in interiorul sau linga tumora. Acestea pot fi electrozi magnetici
care simt cimpul magnetic generat si transmit inapoi locatia tumorala.

Terapia prin particule

In aceasta metoda, particulele ionizate protoni sau ioni de carbon sunt

directionate spre tumora. Doza creste in timp ce particulele penetreaza
tesuturile pina la un maxim si apoi scade la zero. Avantajul este
depozitarea unei cantitati mai mici de energie in tesuturile sanatoase
vecine.

Radioterapia ghidata imagistic

In aceasta terapie sunt efectuate scanari imagistice repetate (CT, IRM,

PET) in timpul tratamentului. Aceste imagini sunt procesate de computere
pentru a identifica modificarile dimensiunii si localizarii unei tumori datorita
tratamentului si pentru a permite pozitionarea pacientului sau pentru
ajustarea dozei planificate de radiatii in timpul tratamentului, daca este
necesar. Imagistica repetata poate creste precizia radioterapiei si poate
permite reducerea volumului de tesut planificat pentru a fi tratat, scazind
astfel doza totala de radiatii a tesuturilor normale.
Tomoterapia
Este un tip de radioterapie ghidata imagistic. Masina de tomoterapie este
un hibrid intre un scaner CT si o masina de teleterapie. Partea din masina
care elibereaza radiatia pentru imagistica si tratament se roteste complet in
jurul pacientului in aceeasi maniera ca un scaner CT.

Tipuri de dispozitive folosite in teleterapie:

- unitatile de ortovoltaj: masinile care folosesc radiatii profunde sau
superficiale, in functie de profunzimea energiei
- acceleratoarele lineare: produc raze X de megavoltaj prin decelerarea
rapida a electronilor intr-un material tinta, de obicei un aliaj de tungsten;
tomografia conventionala, cu intensitate modulata si radioterapia
stereotactica sunt toate produse prin acceleratoare lineare special
modificate
- unitatile cu cobalt: produc un fascicul dicromatic stabil, in mare inlocuite
astazi.
Brahiterapia (radioterapia interna, sigilata, curieterapia sau
endocurieterapia)
Este o forma de radioterapie in care sursa de radiatii este asezata in
interiorul sau linga zona care necesita tratament. Poate fi folosita unica sau
asociata cu chimioterapia sau radioterapia externa. Implica plasarea
precisa a unor surse de radiatii cu raza scurta direct la locul cancerului.
Aceste surse sunt sigilate intr-o capsula de protectie care permite radiatiei
ionizante sa scape pentru a trata si distruge tesutul inconjurator, dar
previne migrarea radiatiei in tesuturile sanatoase.
Tumorile pot fi tratate astfel cu doze mari de radiatii localizate, reducind
leziunile nonnecesare ale tesuturilor sanatoase. Un regim de brahiterapie
poate fi terminat adesea intr-un timp mai scurt decit alte tehnici, reducind
riscul de supravietuire a celulelor canceroase prin diviziune.

Terapia prin radioizotopi

Este o forma de terapie tintita prin proprietatile chimice ale izotopilor cum
este radioiodina care este absorbita special de tiroida de mii de ori mai mult
decit de alte organe. Tintirea poate fi obtinuta si prin atasarea
radioizotopului la o alta molecula sau anticorp pentru a-l ghida spre tesutul
tinta. Radioizotopii sunt administrati prin perfuzie in singe sau ingestie.
Exemple sunt perfuzia cu metaiodobenzil guanidina (MING) pentru a trata
neuroblastomul, iod 131 oral pentru a trata cancerul de tiroida sau
tirotoxicoza si luteinum 177 sau yttrium 90 legati de hormoni pentru a trata
tumorile neuroendocrine (terapia cu radionuclizi peptid-receptor).
Un alt exemplu este injectarea microsferelor de sticla sau rasina
radioactive cu yttrium 90 in artera hepatica pentru a radioemboliza tumorile
hepatice sau metastazele. Aceasta este radioterapia interna selectiva.
Microsferele au un diametru de 30 microni si sunt administrate direct in
artera care aprovizioneaza cu singe tumora. Aceste tratamente incep prin
ghidarea unui cateter prin artera femurala, navigarea pina la locul tinta si
administrarea tratamentului. O indicatie majora a acestei terapii este
tratamentul metastazelor osoase (strontium 89 si samarium lexidronam).
Radioimunoterapia este aprobata pentru tratamentul limfoamelor non-
Hdgkin si foloseste diferiti radioizotopi legati de anticorpi monoclonali.
Efectele adverse ale radioterapiei
Radioterapia in sine nu este dureroasa. Multe tratamente paliative, cu doze
mici determina efecte adverse minime sau deloc, desi agravarea de scurta
durata a durerii poate fi experimentata in zilele care urmeaza tratamentului,
datorita edemului dezvoltat care comprima nervii zonei tratate.

Cele mai multe efecte adverse sunt predictibile si asteptate. Efectele

adverse in radioterapie sunt de obicei limitate la zona corpului aflata sub
tratament. Principalele efecte secundare raportate sunt oboseala si iritatia
pielii, ca o arsura cutanata usoara sau moderata. Oboseala se instaleaza la
mijlocul regimului de tratament si poate dura saptamini de la terminarea
acestuia. Pielea iritata se va vindeca, dar nu va mai fi atit de elastica ca
inainte. 

Efectele adverse acute

Greata si varsaturile:
Acesta nu este un efect secundar general al radioterapiei, fiind asociata
doar tratamentului stomacului sau abdomenului sau a unor structuri
asociate cu producerea de greata, cum sunt unele tumori cerebrale sau ale
gitului cel mai adesea localizate vestibular in urechea interna. Greata va fi
tratata cu antiemetice.
Distrugerea suprafetelor epiteliale:
Suprafata epiteliala poate suferi de pe urma radioterapiei. In functie de
zona tratata: piele, mucoasa orala, faringiana, mucoasa intestinala si
ureterala, frecventa leziunilor si recuperarea depinde de rata de turnover a
celulelor epiteliale. Reactia poate deveni mai severa in timpul tratamentului
si timp de o saptamina dupa terminarea radioterapiei. Desi descuamarea
umeda este inconfortabila, recuperarea este rapida. Reactiile cutanate tind
sa fie mai grave in zonele unde exista falduri naturale ale pielii, cum este
sinul la femei, in posterior pavilionului urechii si inghinal.
Ulceratiile cavitatii orale, faringelui si stomacului:
Daca zonele tratate sunt capul si gitul, vor apare de
obicei Ulceratii tranzitorii ale cavitatii orale si faringelui. Daca sunt severe
pot afecta deglutitia, iar pacientul poate necesita analgezice si suplimente
alimentare. Esofagul poate deveni ulcerat daca este tratat direct sau
primeste o doza de radiatie colaterala in timpul tratarii cancerului pulmonar.
Cind sunt tratate neoplaziile hepatice si metastazele este posibil ca radiatia
colaterala sa determine ulcere gastrice sau duodenale.
Disconfortul intestinal:
Intestinul inferior poate fi tratat direct prin iradiere (tratamentul cancerului
rectal sau anal) sau poate fi expus prin radioterapia altor structuri pelvine
(prostata, vezica urinara, tractul genital feminin). Simptomele tipice cuprind:
ulceratiile, diarea si greata.
Edemul:
Ca parte a inflamatiei generale care apare, tumefierea tesuturilor moi poate
determina probleme in timpul radioterapiei. Aceasta este o problema in
timpul tumorilor cerebrale si a metastazelor cerebrale, mai ales unde exista
deja o hipertensiune intracraniana sau unde tumora determina obstructie
severa a unui lumen (trahea sau bronsia principala). Se poate apela la
interventia chirurgicala inainte de tratament. Daca chirurgia este inadecvata
pacientul poate primi steroizi in timpul radioterapiei pentru a reduce
tumefierea.
Infertilitatea:
Gonadele (ovarele si testiculele) sunt foarte sensibile la radiatii. Dupa
expunerea directa la dozele normale de tratament acestea pot sa nu mai
produca gameti.
Planificarea tratamentului pentru majoritatea zonelor corpului este realizata
pentru a minimaliza, daca nu exclude complet iradierea gonadelor daca
acestea nu sunt zonele principale de tratat. Infertilitatea poate fi evitata
eficient prin evitarea a cel putin unei gonade de la iradiere.