Principiile radioterapiei în oncologie

Definiţie
Radoterapia (RT) este o disciplină specializată în utilizarea radiaţiilor ionizante în scopuri
terapeutice, la pacienţii cu cancere.
Radioterapia este una din principalele metode de tratament loco-regional al cancerului.

Scopul
Scopul radioterapiei este administarea unei doze precise de radiaţie într-un volum tumoral
foarte bine-definit cu un minimum de efecte toxice posibile pe ţesuturile sănătoase din vecinătate,
având ca rezultat: iradicarea tumorii, creşterea calităţii vieţii şi prelungirea supravieţuirii cu efecte
secundare rezonabile. De asemenea, pe lângă rolul curativ, radioterapia joacă un rol paliativ în
prevenţia sau paliaţia eficace sau prevenirea unor simptome precum: durerea, restaurarea funcţiei
luminale ( dezobstrucţie), integritatea scheletului şi a organelor cu morbiditate minimă.
Curativ- când radioterapia este aleasă pentru a maximaliza şansa de control tumoral fără a
determina o toxicitate inaceptabilă. Radioterapia este adesea utilizată cu intenţie curativă pentru
tumorile localizate; decizia de a utiliza chirurgia sau RT implică factori care depind de tumoare.
Radioterapia poate contribui la vindecarea pacienţilor când este utilizată ca adjuvantă, atunci când
riscul de recidivă după chirurgia curativă ( radicală sau conservativă) este crescut ( tumori mari, cu
invazie ganglionară). Radioterapeuţii trebuie să fie capabili să cântărească riscurile complicaţiilor
acute şi cronice cu scopul de eradica boala malignă. În terapia curativă, unele efecte secundare, deşi
indesirabile sunt acceptabile. Este important de a considera radioterapia curativă în conceptul de
conservare de organ ( ex. asocierea chimio-radioterapei pentru a înlocui laringectomia totală în
tratamentul cancerelor laringiene avansate).
Paliativ- în situaţia absenţei speranţei de vindecare. În tratamentul paliativ nu sunt acceptabile
efecte secundare majore. Uneori, în paliaţia tumorilor solide este necesară utilizarea unor doze
crescute de radioterapie (75-80% din dozele curative) pentru a obţine controlul tumorii şi o
supravieţuire mai lungă. Rareori, sunt necesare doze crescute de radioterapie în paliaţie (ex. pacienţii
cu hemoragii la nivelul colului uterin, limfoamele sau mielomul multiplu). Rolul paliativ al RT este
bine ilustrat în tratamentul metastazelor osoase dureroase şi cu risc de fractură ca şi în scop de:
citoreducţie a masei tumorale, obţinerea unei perioade fără simptome (durere, obstrucţie, hemoragii),
supravieţuire prelungită, confortabilă.

Noţiuni introductive despre radiaţii

Radiaţiile sunt fenomene sau agenți fizici care transportă energie dintr-o regiune a spațiului în
alta. În fizica atomică şi nucleară termenul “radiaţii” desemnează, atât radiaţiile electromagnetice care
nu transportă substanţă (lumina, undele radio, etc.), cât şi cele care sunt formate din particule
materiale (radiaţiile β - formate din electroni, radiaţiile α - formate din nuclee de He, etc.).
Radiațiile se află peste tot în natură, fie sub formă de radiații neionizante (undele radio, lumina,
microundele), fie ca radiații ionizante (razele X (Röntgen). Radiaţia se poate defini ca un transfer de
energie de la o sursă la alta. Aceasta se poate întâmpla în cazul în care o cantitate discretă de energie,
fără masă sau sarcină electrică, se propagă ca undă şi este denumită radiaţie electromagnetică.
Exemple pentru un astfel de transfer de energie sunt: lumina, căldura, radiaţiile X ṣi gamma.
Radiaţiile X se produc, în mod obişnuit, prin bombardarea cu electroni a unei ţinte de metal într-un
tub vidat şi au proprietăţi similare radiaţiei gamma, dar nu au energii atât de mari.
Radiațiile ionizante sunt radiațiile care au proprietatea de a ioniza materia asupra căreia
acționează, deoarece la locul impactului, ele cedează energiile mari pe care le poartă. Ca
urmare, prin interacțiunea cu substratul iradiat, rezultă particule încărcate electric sau
perechi de ioni și ruperea legăturilor moleculare.
În definirea radiaţiilor ionizante şi a efectelor produse de acestea, se utilizează o serie de
unităţi de măsură, supuse, în ultimul deceniu, unor reformulări stabilite în cadrul sistemului
internaţional de unităţi (S.I.). Radioactivitatea se măsoară prin viteza de dezintegrare a nucleelor
atomice. Unitatea de măsură veche pentru radiaţie este Curie-ul, Ci, care reprezintă numărul de
dezintegrări pe secundă care se produc într-un gram de radiu şi corespunde la 3,7·1010 dezintegrări pe
secundă.
Clasificarea radiaţiilor
 Radiaţiile electromagnetice

Sunt emise și absorbite în natură sub forma de cuante (fotoni). Fotonii sunt particule fără masă
de repaus, care transportă, fiecare, o cantitate de energie. Dintre radiaţiile electromagnetice, numai
radiaţiile electromagnetice penetrante (fotonii), radiaţiile γ, radiaţiile X și radiaţiile de frânare, intră în
categoria radiaţiilor nucleare. O parte dintre aceste radiaţii se obţine direct, în procesele radioactive,
altele apar ca urmare a interacţiunii radiaţiilor cu substanţa.
 Spectrul radiațiilor electromagnetice este împărțit, după criteriul lungimii de undă, în câteva
domenii, de la frecvențele joase spre cele înalte, astfel:
 radiații (unde) radio;
 microunde;
 radiații infraroșii;
 radiații luminoase;
 radiații ultraviolete;
 radiații X (Röntgen);
 radiații γ.

 Radiaţiile corpusculare utilizate în radioterapie sunt:

 Electronii
 protonii,
 neutronii
Puterea de ionizare a diferitelor tipuri de radiatii nu este identicã: este mai micã pentru
radiatiile eletromagnetice (fotonii gamma), în timp ce radiaţiile corpusculare ( neutroni alfa)
determinã un numãr mai mare de ionizări. Energia cedatã de un fascicul corespunde numãrului de
ionizãri produse, în functie de care radiaţiile sunt caracterizate prin transfer liniar de energie (TLE
definit ca transferul de energie transportată pe unitatea de lungime a radiaţiei, echivalent cu cât de
frecvent un tip de radiaţii determină ionizări în ţesutul pe care îl traversează.
Cantitatea de energie cedată de către un fascicul de radiaţie unui ţesut se apreciază prin calculul dozei
absorbite care reprezintă cantitatea de energie absorbită raportată la unitatea de masă. Nivelul de
energie depozitat în ţesuturi este definit de doza absorbită măsurată în unitatea numită gray ( 1 Gy = 1
joule / KG).
În prezent, unitatea de măsură utilizată este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbită de 1
Joule/Kg). Unitatea de doză este Grayul (Gy) care este definit ca şi cantitatea de energie de 1 Joule
depozitat 1 Kg de ţesut. Doza de radiaţii corespunde densităţii masice a energiei absorbite şi se
măsoară în Gray ( Gy) unitate echivalentă cu 1 joul/Kg sau 2 x 10 la 14 ionizări/gram apă. Vechea
unitate de măsură este numită rad este echivalentă cu 1 centigray (cGy; 1 rad = 1 cGy).
Tipurile de radiaţii utilizate frecvent în clinică sunt:
Fotonii, sunt identici cu undele electromagnetice. Fasciculul de energie utilizat pentru RT
include radiaţiile X, care sunt cel mai frecvent produse de un accelerator liniar (LINAC) sau radiaţiile
γ care sunt emise de izotopi radioactivi.
Fotonii de diferite energii interacţionează cu materia diferenţiat: de la energiile joase la
energiile înalte, mecanismul de acţiune variază de la efectul fotoelectric, efectul Compton al generării
de perechi de electroni. electron periferic, căruia îi transferă doar o parte din energia sa, fotonul
continuându-şi traiectoria, deviat cu energie diminuată, dar capabil a elibera alţi electroni prin legături
succesive, electronii secundari fiind responsabili de efectele biologice.
Mijloace tehnice moderne produc fascicule de fotoni de energie înaltă de megavoltaj (sau
milioane de electroni-volţi - MeV), energii cu mult mai mari decât cele utilizate în radiobiologia
diagnostică. În general, cu cât energia faciculului de fotoni este mai mare, cu atât mai mare este
nivelul de penetraţie în ţesuturi şi cu atât mai mare este efectul de protecţie („skin-sparing”) a pielii de
dermatită radică.
Fasciculele de electroni îşi dispersează rapid energia imediat ce intră în ţesuturi. Din acest
motiv, prezintă o penetraţie în proufunzimea ţesuturilor mai redusă şi , în general sunt utilizate pentr a
trata leziunile superficiale. Efectul biologic este dependent de energia acestora. Fiecare LINAC
modern poate produce una sau ambele tipuri de energie: fotoni sau facicule de electroni.
Electronii sau particulele β, neîncărcate electric a căror energie se disipează lent atunci când
intră în corpul uman. Electronii sunt în prezent cea mai larg utilizată formă de radiaţie pentru tumorile
superficiale. Electronii care sunt produşi de acceleratoarele liniare standard pot penetra în jur de 6 cm
în ţesuturi şi, astfel sunt foarte eficace în tratamentele superficiale precum: cancerele cutanate,
ganglionii superficiali, cancerul anal sau vulvar.
Alte particule de radiaţii utilizate în RT includ: protonii, neutronii şi „ioni grei,” precum
anionii de carbon. Ionii grei prezintă un TLE crescut şi sunt „dens” ionizante comparativ cu TLE
scăzut ( fotoni, electroni) care sunt „ slab ionizante”.
În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se
găseşte volumul-ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie
(125-500 keV) sunt utilizate, împreună cu fasciculele de electroni, în cazul tumorilor localizate
superficial deoarece cea mai mare parte a energiei este cedată la o profunzime mică. Tumorile
profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de
megavoltaj este acela că pe măsură ce energia fasciculului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai
mare iar doza la nivelul pielii este mai mică.
Neutronii sunt particule grele, neutre produse de o varietate de dispozitive. Cea mai frecventă
sursă de neutroni este prin acceleararea protonilor pentru a lovi o ţintă de beriliu.
Neutronii şi protonii prezintă o eficacitate biologică relativă (relative biological efectiveness -RBE)
crescută comparativ cu fotonii ceea ce presupune o eficacitate de a ucide celulele tumorale mai
crescută. Neutronii se obţin în reactoare nucleare prin procese de fisiune sau dezintegrare ori prin
bombardare cu particule alfa sau protoni a unei specifice ( ex. beriliu).
Iradierea cu neutroni a atras în anii 1980 bazată pe principiul că aceasta ar fi mai eficace decât
protonii împotriva celulelor hipoxice, responsabile pentru radiorezistenţa tumorilor. Eficacitatea
terapiei cu neutroni a fost limitată de dificultăţile iniţiale privind colimarea şi direcţionarea, în ciuda
rolului în tratamentul unor tumori refractarea. Experienţa privind iradierea cu neutroni este limitată la
câteva centre datorită preţului de cost crescut în producerea şi întreţinerea instalaţiilor de neutroni.
Studiile clinice în curs investighează alte domenii în care neutonii ar prezenta avantaje asupra iradierii
cu protoni.

Dispozitive de producere a radiaţiilor

Numeroase tipuri de radiaţii sunt utilizate în tratamentul tumorilor benigne şi maligne. Cea
mai frecventă formă de iradiere utilizată este iradierea externă cu fotoni sau electroni.
Fotonii sunt radiaţii X sau radiaţii γ şi pot fi considerate pachete de energie care transferă energia pe
măsură ce traversează materia. Termenul de radiaţii X este utilizat pentru a descrie radiaţia produsă
de dispozitive speciale, în timp ce radiaţiile γ sunt emise de izotopi radioactivi. În radioterapia actuală,
radiaţiile X utilizate sunt: de contact ( 40-50 kilovoltaj potenţial sau kV), supeficiale (50-150kV),
ortovoltaj ( 150-500kV) şi acceleratori liniari ( 4-25 milioane de volţi sau V). Radiaţiile X măsurate în
kV prezintă o utilizare limitată în tratamentul ţesuturilor superficiale precum pielea sau mucoasele.
Utilizarea energiilor de kV sunt în scădere în ultimii ani. Sunt puţine unităţi actuale care menţin
dispozitivele cu radiaţii X superficiale sau de ortovoltaj. Energiile de megavoltaj sunt utilizate pentru
a trata ţinte tumorale mai pofunde ( la circa 3-4 cm profunzime) cu avantajul protejării pielii. Cea mai
frecventă sursă de radiaţii γ externe este Cobaltul 60 (C0-60).
 Istoric, Cobaltul -60 este un radioizotop foarte important deoarece este utilizat în teleterapie.
Cobalturile au fost primele dispozitive care au utilizat energiile de megavoltaj. Descompunerea
radioizotopului Co-60 determină formarea de radiaţii γ cu energie de aproximativ de 1,2 megavolţi
(MeV). Dispozitivele cu Co-60 sunt simple ca design, foarte robuste astfel încât au revoluţionat
practica radioterapiei şi au fost utilizate timp de decade. Cobaltroanele tind să fie actual înlocuite de
acceleratoarele liniare, datorită dificultăţii de depozitare a deşeurilor radioactive şi necesităţii
recalculării sursei epuizate. Actual, Cobaltul 60 mai este utilizat pentru paliaţie în radiochirurgia
stereotaxică cu gamma knife ( leziuni mici cerebrale) şi brahiterapia.
Acceleratorul liniar- Radioterapia modernă este administrată printr-un dispozitiv complex
numit acceleratorul liniar. Acesta se bazează principul accelerării electronilor până la o frecvenţă de
3000 de megacicli/secundă şi sunt apoi ţintiţi pe o ţintă de oţel de tungsten. Electronii încărcaţi
negativ sunt apoi respinşi de electronii orbitali ai ţintei de tungsten şi fiind defelectaţi, schimbă
direcţia şi pierd energie. Conform legii lui Newton de conservare a energei, energia pierdută prin
deflecţia electronului este convertită într-o altă formă de energie, numită radiaţie X. Radiaţiile X
(fotonii) obţinute sunt aruncaţi înafara capului spre pacient. Sunt multe tipuri de colimatori (wedges,
compensatori şi blocurii de plumb) care plasaţi între accelerator şi pacient pentru a conforma (modela)
fasciculul de radiaţii în scopul principal de a ţinti ţesuturile maligne (tumora) şi a proteja în cât mai
mare măsură ţesuturile normale. Acceleratorul liniar, produce fotoni X cu energie între 3-45MeV cu
penetraţie profundă în ţesuturi şi electroni cu energie între 3-30MeV utilizaţi în terapia superficială şi
semiprofundă. Principiul de funcţionare constă în accelerarea multiplă succesivă a electronilor emişi
de un filament conductor electric, prin efect termoelectric. Accelerarea se face în trei etape cu ajutorul
unei unde electromagnetice de frecvenţă şi putere mare, în cavităţi rezonante, până aproape de viteza
luminii. Dacă fasciculul de electroni loveşte o ţintă de tungsten se obţin fotoni X. Un alt tip de radiaţii
produs de acceleratorul liniar este faciculul de electroni, obţinut când faciculul de electroni loveşte o
folie specială care împrăştie electronii pentru utilizare terapeutică. Electronii sunt utilizaţi pentru
tumorile cutanate superficiale ( oduli de permeaţie) sau ca suplimentare în patul tumoral (ex. cancerul
mamar).
Acceeratoarele liniare moderne utilizează microunde (cu o frecvenţă de ~3000MHz) pentru a
accelera electroni la energii foarte crescute. Aceşti electroni lovesc o ţintă ( obişnuit tungsten) pentru a
produce facicule de radiaţii X prin efect bremsstrtrahlung. Fasciculul de radiaţii X este „flattened” cu
un filtru astfel încât faciculul devine uniform, şi configurat cu ajutorul unor colimatori astfel încât
mărimea filtrului devine adecvată ţintei de iradiat.

Utilizarea clinică a radiaţiilor

A. Radioterapia externă: - a. radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV)

b. radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV;
60 137
c. radioterapie de mare energie: i. telegammaterapie ( Co, Ce) -
radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaţii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
iii. ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee
Heliu etc.);

Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o distanţă
oarecare de acesta.
În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se
găseşte volumul-ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie
(125-500 keV) sunt utilizate în cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a
energiei este cedată la o profunzime mică. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu
energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia
fasciculului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai mare, iar doza la nivelul pielii este mai mică.
Electronii sunt actual cea mai frecventă formă de radiaţie pentru tumorile supeficiale.
Electronii sunt produşi de un accelerator standard liniar şi pot penetra la circa 6 cm în profunzime şi
din acest motiv sunt foarte eficace în tratamentele superficiale precum: cancerele de piele, după
lumpectomie în cancerele mamare sau adenopatiile loco-regionale superficiale (ex. ganglionii
inghinali în cancerul vulvar). Deoarece profunzimea penetrării în profunzime poate bine controlată de
faciculul de iradiere, este posibil a se trata o mică parte a sânului, protejând plămânul sau adenopatiile
latero-cervicale dar nu şi coloana vertebrală care se găseşte la câţiva centimetri mai profund.
Principala formă de tratament pentru tumorile profunde sunt fotonii.

B. Brahiterapia: a. de contact: i. endocavitară (col uterin);

ii. endoluminală (bronşii);
iii. intraluminală (intravasculară);

b. interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;

Brahiterapia ( grecescul. brahy- distanţă scurtă) este o formă de tratament care utilizează
plasarea directă a unor surse radioactive sau materiale în interiorul tumorii (brahiterapia interstiţială)
sau în interiorul corpului sau a cavităţilor chirurgicale ( permite plasarea surselor materiale radioactive
cu semiviaţă scurtă) sau temoprar (într-una sau mai multe aplicaţii). Practic brahiterapia constă în
utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate în contact cu tumora prin lumenul unor ace
vectoare în plină tumoră (brahiterapia interstiţială), sau în contact cu tumora prin aplicatoare (sonde,
mulaje) endocavitare (uterin, vagin, bronşii, esofag, rect căi biliare), respectiv pe suprafaţa leziunii
(coroidă, cutanat). -curieterapia de contact. Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit în jur
(prin dezintegrare) radiaţii γ cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia poate fi administrată
prin implant permanent sau temporar. Brahiterapia se poate aplica ca metodă unică sau asociată cu
radioterapia externă.
C. Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o moleculă care se
fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene).
Utilizează izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezintă afinitate de fixare selectivă a
acestora. Dezintegrarea subsecventă a izotopilor şi eliberarea de radiaţii determină efectele clinice
terapeutice urmărite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopică includ: administrarea de Stronţiu-89 pentru
tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostată, Iod-131 oral pentru tratamentul cancerelor
tiroidiene diferenţiate şi a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este utilizat pentru tratamentul anumitor
sindroame mieloproliferative.

Practica clinică a radioterapiei

Etapele planificării radioterapiei:
Preplan terapeutic:
• Evaluarea clinică şi stadializare TNM.
• Intenţia terapeutică: radicală sau paleativă.
• Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.
Planul de radioterapie:
• Descrierea tratamentului.
• Metoda de imobilizare a pacientului.
Pacientul trebuie să fie într-o poziţie confortabilă şi reproductibilă pentru achiziţionarea de
imagini CT.
• Achiziţia de imagini a volumului tumoral (VT)
Scanarea CT, oferă informaţii despre anatomia secţiunii transfversale a organelor normale
precum şi informţii tumorale.
Pacientul este poziţionat folosind dispositive de imobilizare şi susţinere.
• Delimitarea volumelor ţintă (clinic tumoral, prelungiri microscopice şi volumul planificat, volumul
tratat) la simulator.
CTV= volmul ţintă clinic
PTV= volumul ţintă de planificare
GTV= volumul brut al tumorii
Conturarea organelor este realizată de către medicul de specialitate. Delimitarea tumorii şi a
volumelor ţintă este un pas crucial în planul de RT.
• Alegerea tehnicii de iradiere şi setarea parametrilor de iradiere (colimare, gantry).
• Trasarea izodozelor
Administrarea tratamentului:
• Prescrierea dozei.
• Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de control.
• Verificări: suprapunerea câmpurilor (simulator-aparat de radioterapie), dozimetrie clinică
pentru determinarea distribuţiei dozei în volumul ţintă.
• Asigurarea unei reproductibilităţi a administrării zilnice a tratamentului.
• Monitorizarea tratamentului: săptămânal se evaluează răspunsul tumoral şi efectele
secundare.
• Înregistrarea şi raportarea tratamentului administrat.
• Asigurarea controlului calităţii pe tot parcursul procesului.
• Evaluarea supravieţuirii fără semne de boală şi a recidivei loco-regionale.

Planul terapeutic
Odată ce pacientul acceptă şi semnează consimţământul informat pentru radioterapie,
următorul pas este obişnuit, procesul de simulare şi planifcarea ( planning) tratamentului.
Planificarea tratamentului în radioterapie este sinonimă cu localizarea tridimensională a
volumului ţintă, prescripţia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnică, doza la structurile critice,
fracţionarea dozei, doza totală, modalităţile de administrare pentru a obţine distribuţia dorită în
volumul ţintă şi documentarea dozei.
Simularea este procedura prin care radioterapeutul oncolog încearcă să determine cum
fasciculul de RT este adaptat la anatomia pacientului, localizarea tumorilor –ţintă şi organele la risc.
Se utilizează un dispozitiv numit simulator în care planningul terapeutic este efectuat cu ajutorul unui
computer tomograf (CT) unde scanerul tomograf formează baza planificării tridimensionale ( 3-D) a
tratamentului. În cursul simulării, pacientul este plasat cu anumite măsuri de imobilizare deoarece
poziţionarea pacientului trebuie să fie reproductibilă pentru tratamentele subsecvente zilnice cu
precizie acceptabilă. Uneori se utilizează tatuaje permanente pe tegumentele pacientului.
Planificarea tratamentului în radioterapie este sinonimă cu localizarea tridimensională a
volumului ţintă, prescripţia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnică, doza la structurile critice,
fracţionarea dozei, doza totală, modalităţile de administrare pentru a obţine distribuţia dorită în
volumul ţintă şi documentarea dozei.
 Volumul-ţintă clinic include volumul tumoral format din tumora macroscopică şi extensia sa
microscopică la care se adaugă o margine biologică care cuprinde posibila extensie subclinică,
nedetectabilă.
Primul pas al plasnning-ului terapeutic este identificarea structurilor anatomice esenţiale
relevante scopurilor tratamntului. Extensia fiecărei structuri de interes pot fi trasate în formele
conturate, secţiune cu secţiune, în imaginile tomografice. Delimitarea tumorii şi a volumelor-ţintă este
un pas crucial în planningul RT.
Volumul tumoral este un volum-ţintă clinic de ordinul I; dacă ganglionii regionali sunt sau se
presupune că ar putea fi invadaţi, vor forma un volum ţintă de ordinul II. Dacă tumora a fost
îndepărtată chirurgical şi se efectuează radioterapie postoperatorie, atunci volumul ţintă include patul
tumoral cu posibile restanţe macro- sau microscopice şi/sau ganglionii regionali. Conceptual, volumul
de tratat incorporează “ volumul tumoral maximal” (GTV-gross tumor volume) care reprezintă
extensia totală a bolii incluzând adenopatiile regionale adică a volumului tumoral total detectabil,
volumul-ţintă clinic ( CTV- clinical target volume) care include GTV plus regiunile considerate a
adăposti boala microscopică potenţială şi volumul ţintă planificat (PTV-plannig target volume) care
include marginile în jurul CTV pentru a permite variaţia în planificare şi mişcarea unor structuri
anatomice precum respiraţia. PTV nu depindede caracteristicile de tratament ale dispozitivului de
iradiere.
Volumul-ţintă planificat cuprinde în afara volumului tumoral si microextensiile (marginea
biologică) şi o altă margine de siguranţă care este necesar să fie iradiată pentru a limita erorile
datorate poziţionării, imobilizării, mişcărilor organelor în timpul respiraţiei.
Volumul de tratament ar trebui să corespundă în condiţii ideale cu volumul ţintă; datorită
posibilităţilor aparatului de terapie şi a energiei fotonilor, este necesar de a iradia cu doza prescrisă,
volume mai mari ca volumul ţintă.
Selecţia dozei depinde de probabilitatea vindecării faţă de probabilitatea apariţiei complicaţiilor
(indicele terapeutic), de scopul propus: curativ sau paleativ.

 Colimator: Un colimator multilamelar (MLC) este un dispozitiv alcătuit din "lamele" individuale
dintr-un material cu numărare atomică ridicată, de obicei tungsten, care se poate mișca
independent în interiorul și în afara căii unui fascicul de particule, pentru al bloca. MLC-urile sunt
utilizate pe acceleratoare liniare pentru a asigura modelarea conformă a fasciculelor de tratament
radioterapie. În mod specific, radioterapia conformă și terapia cu radiație modulată în intensitate
(IMRT) pot fi livrate utilizând MLC-uri.
MLC s-a îmbunătățit rapid de la începuturile sale și de prima utilizare a lamelelor pentru a
modela structurile din 1965 până la operarea și utilizarea moderne. MLC-urile sunt acum utilizate pe
scară largă și au devenit parte integrantă a oricărui departament de radioterapie. MLC-urile au fost
utilizate în principal pentru radioterapie conformă și au permis implementarea eficientă a unui
tratament conformal cu o economie de timp semnificativă și, de asemenea, au fost adaptate pentru
tratamente IMRT. Pentru radioterapia conformă, MLC permite modelarea conformă a fasciculului
accelerator liniar (LINAC) pentru a se potrivi cu marginea tumorii țintă. Pentru tratamentele modulate
cu intensitate, lamelele unui MLC pot fi deplasate pe câmp pentru a crea distribuții IMRT (MLC-urile
oferă cu adevărat o modulație de fluență mai degrabă decât o modulare a intensității). MLC este un
instrument important pentru administrarea dozei de radioterapie. Acesta a fost inițial folosit ca un
surogat pentru modelarea câmpului de aliaj și este acum utilizat pe scară largă pentru IMRT. Ca și în
cazul oricărui instrument utilizat în radioterapie, MLC trebuie să fie supus punerii în funcțiune și
asigurării calității. Măsurători suplimentare de punere în funcțiune sunt finalizate pentru a modela un
MLC pentru planificarea tratamentului. Diferitele MLC-uri sunt furnizate de diferiți furnizori și toate
au caracteristici de proiectare unice, determinate de specificațiile designului, iar aceste diferențe sunt
destul de semnificative.

Rolul fizicianului medical

Fizicienii medicali au un rol deosebit de important în asigurarea calităţii tratamentului
pacienţilor, a siguranței pacienților, asigurând punerea în aplicare în condiții de siguranță a noilor
tehnologii de sănătate bazate pe principii fizice . Asigurarea calităţii fizice înseamna în primul rând,
dozimetrie fizică corect efectuată în limitele de toleranţă asigurate de fiecare producător de
echipament medical.
Zilnic: - debitul dozei în fascicule Rx
- debitul dozei în fascicule de electorni
- sistem de blocare uşa
- monitor de arie
- sistem audio-video
- laseri
- telemetru.
Lunar: - debitul dozei în fascicule Rx
- debitul dozei în fascicule de electroni
- parametrii dozimetriei în axa centrală Rx-PDD
- parametrii dozimetriei în axa centrală de electroni-PDD
- omogenitatea fasciculului Rx
- omogenitatea fasciculului de electroni
- simetria fasciculului Rx şi electroni
- butoane de urgenţă
- sisteme Interlock filtere şi tray
- coicidenţa câmp luminos-câmp de rotaţie
- dimensiunea câmpului
- înclinarea gantry
- înclinarea colimatorului
- poziţia aplicatorilor
- centrul luminous (fire reticulare)
- poziţia mesei la izocentru.
Anual: - parametrii dozimetriei în axa centrală Rx-PDD
- parametrii dozimetriei în axa central electroni-PDD
- calibrarea modului de iradiere în arc
- intercondiţionări de sevuritate
- coincidenţa izocentru mechanic şi radiaţie
- factori de transmisie filtre pană.

Aparatură utilizată
 Acceleratorul liniar este constituit din mai mulţi electrozi cilindrici, aşezaţi unul după altul,
centraţi, de lungime crescândă şi legaţi prin bare de alimentare la un generator de înaltă frecvenţă.
Primul accelerator liniar a fost imaginat în 1931, de D. Sloan şi E. Lawrence.
Mecanismul de funcţionare :
 Se injectează fasciculul de particule care trebuie accelerate în lungul axei comune a
electrozilor cilindrici.
 În interiorul cilindrilor, câmpul electric este nul, iar în spaţiul dintre doi cilindri succesivi,
există un câmp electric alternativ, cu o frecvenţă egală cu frecvenţa generatorului.
 Lungimile electrozilor sunt calculate astfel încât, la fiecare trecere a particulei prin
intervalul dintre doi electrozi, câmpul electric să aibă o polaritate care să accelereze
particula.

Acceleratorii liniari sunt folosiţi în medicină, în radioterapie şi în chirurgia cu unde radio.

Acceleratoarele liniare folosite în medicină folosesc un klystron (generator de microunde) şi un
aranjament complex de magneţi, care produc o rază cu o energie de 6-30 de milioane de electron-volţi
(MeV). Electronii pot fi folosiţi direct sau pot fi ciocniţi de o ţintă pentru a produce raze X. Siguranţa,
flexibilitatea şi acurateţea razei produsă, au înlocuit vechea utilizare a terapiei cu Cobalt-60 ca
instrument de tratament.
Acceleratorul liniar medical Mevatron Primus - este amplasat în Centrul de Radioterapie
Oncologică a Spitalul Clinic ,,Colțea”, București în care se pot trata tumori maligne, atât din
specialitatea oncologică - tumori solide, cât și de hematologie oncologică. Acest acccelerator este
fabricat de firma Siemens și face parte din categoria acceleratoarelor lineare cu simulator. Acesta
integrează o precizie deosebită a radiației cu automatizarea tratamentului și confortul pacientului,
reducând la minumum radiația aplicată țesutului înconjurător tumorii și scurtând timpul necesar
iradierii acesteia. Acceleratorul liniar medical Mevatron Primus furnizează fascicule de electroni cu
energii de 5 MeV, 7 MeV,8 MeV, 10 MeV și 12 MeV și fascicule de fotoni cu energii de 6 MV și 15
MV.
 Fantoma de apă 3D, ,model T4316/00551- este adaptată monitorizării de la distanță și cuprinde
un mecanism de poziționare precisă a probei, montată într-un rezervor cu apă, realizată în scopul
măsurării complete a caracteristicilor câmpului în oricare dintre cele trei planuri.
Specificațiile acestui tip de dispozitiv sunt următoarele:
- dimensiunile dispozitivului (lățime – 60 cm, lungime – 50 cm, înălțime – 40.75 cm);
- accesul în volumul de apă poate fi realizat din partea stângă, partea dreaptă și frontal,
direct prin peretele transparent de 1 cm grosime. Suprafața apă/aer este accesibilă în
totalitate, pentru toate masurările;
- volumul de scanare: scanare pe diagonală - 67 cm, pe axa X - 48 cm, pe axa Y - 48 cm, pe
axa Z - 40 cm; volumul de scanare exclude 5 - 7 cm, distanta probă/ semnal și pereți pentru
minimizarea radiației împrăștiate;
- repetabilitatea de poziție: absolută, de 0,5 mm, pe termen lung; după încălzire,
repetabilitatea pe o perioadă de 8 ore este 0,1 mm sau mai bună;
- viteza de scanare: maxim 5 cm/sec pentru fiecare axă;
- energiile pentru care poate fi utilizată fantoma sunt: pentru fotoni: 70 keV÷50 MeV ṣi
pentru electroni: 1 MeV÷50 MeV.
 Fantoma de plastic echivalent apă - tip T2967- este o fantomă din PMMA, alcătuită din plăci
cu suprafața de 30 cm x 30 cm și grosimile distribuite astfel: 1 placă cu grosimea de 1 mm, 2 plăci cu
grosimea de 2 mm, 1 placă cu grosimea de 5 mm și 29 de plăci cu grosimea de 10 mm. Această
fantomă cuprinde trei plăci special adaptate pentru utilizarea împreună cu camerele de ionizare
Markus, Farmer și Roos. Energiile pentru care poate fi utilizată fantoma sunt 70 keV÷50 MeV pentru
fotoni și 1 MeV÷50 MeV pentru electroni.

Camere de ionizare
Camera de ionizare este un detector de radiaţii, în care ionii, generaţi prin interacţiunile unui
fascicul de radiaţii direct sau indirect ionizante sunt colectaţi datorită existenţei unui câmp electric
creat între doi electrozi, între care se stabileşte o diferenţă de potenţial. Câmpul electric de colectare
din camera de ionizare trebuie să aibă o intensitate superioară valorii de saturaţie la care sunt colectaţi
toţi ionii generaţi în volumul de măsurare (volumul sensibil) al camerei, dar inferioară valorii la care
poate apare multiplicarea ionilor prin ciocniri repetate.
Camera de ionizare Semiflex - este o cameră de ionizare cilindrică, de tip TN 31010 utilizată,
în special, pentru măsurarea dozei absorbite în fascicul de fotoni având energiile de 66 KeV şi de 50
MeV şi electroni având energiile cuprinse între 10 şi 45 MeV. Volumul de măsurare a acestei camere
este de 0,125 cm3, tensiunea nominală a camerei este de 400 V, iar cea maximă este de ± 500 V.
Materialul din care este confecţionat peretele camerei este PMMA (cu densitatea de 1,19 g/cm3) şi are
grosimea de 0,55 mm + 0,15 mm grafit (densitatea pentru grafit: 0,82 g/cm 3). Condițiile de mediu
favorabile utilizării camerei [manualul camerei] sunt: temperatura: 10 ÷ 40 °C, umiditatea relativă: 10
÷ 80 % şi presiunea atmosferică: 700 ÷ 1060 hPa.

Camera de ionizare Advanced Markus - este o cameră de ionizare folosită pentru măsurarea
dozei absorbite în apă în fascicul de electroni, este rezistentă la apă şi poate fi utilizată şi în aer.
Această cameră de ionizare se utilizează în fascicul de electroni, cu energii cuprinse între 2 şi 45
MeV, volumul de măsurare este de 0,02 cm3, iar tensiunea camerei este cuprinsă între 50 ṣi 300 V.
Meterialul din care este confecţionat peretele camerei este polietilenă şi are grosimea de 0,03 mm.
Materialul din care este confectionat electrodul este PMMA şi este învelit cu grafit, având un diametru
de 5 mm. Condiţiile de mediu favorabile utilizării camerei de ionizare sunt: temperatura: 10 ÷ 40 °C,
umiditatea: 10 % ÷ 80 % şi presiunea aerului: 700 ÷1060 hPa.
 Camera de ionizare Ross - este o cameră plan-paralelă de tip TN34001 serie 1017, utilizată
pentru măsurarea dozei absorbite în apă, în fascicul de electroni cu energiile cuprinse între 2 și 45
MeV și în fascicul de fotoni, cu energii cuprinse între 1 şi 25 MeV. Această cameră a fost amplasată în
fantome echivalent apă sau PMMA; pentru a elimina perturbaţiile de câmp pentru electroni la energii
joase. Camera de ionizare are un inel de siguranță lat; volumul de măsurare este de 0,35 cm3;
tensiunea camerei este de 50 ÷300 V; materialul din care este confecţionat peretele camerei este
PMMA şi are grosimea de 1,12 mm; electrodul are diametrul de 15,6 mm; condiţiile de mediu
favorabile utilizării camerei sunt: temperatura: 10 ÷ 40 °C, umiditatea: 10 ÷ 80 % şi presiunea aerului:
700 ÷ 1060 hPa.