Patologie mamara

Cuprins
Importanta cunoasterii patologiei mamare
Anatomia chirurgicala
Malformatii
Inflamatii
Afectiuni degenerative
Tumori
Benigne
Maligne
Forme particulare de cancer mamar
Importana cunoaterii patologiei
mamare
Mamela poate fi afectat de o patologie vast att benign ct i
malign, patologie ce poate aprea la orice vrst, afectnd cu
predilecie sexul feminin dar putnd apare i la sexul masculin.

Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazic n general,

reprezint n continuare o problem de sntate deosebit
n ciuda eforturilor depuse de cercetatori i medici din
ntreaga lume i a fondurilor uriae alocate pentru
prevenirea i tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecvent de cancer la femei pe
plan mondial.
mondial
Cancerul de sn ocup locul 3 n randul celor mai des ntlnite boli n
lume,
Una din 8 femei are ansa s dezvolte pe parcursul vieii cancer de
sn, dup datele UICC i NCI, dar pentru Europa, OMS prin The
International Agency on Research on Cancer (IARC) d un raport de 1
din 16.
85% dintre femei se prezint la doctor cu cancer de san in forme
avansate dup datele OMS i UICC pe cnd dup datele NCI n SUA
2/3 din femeile operate n SUA nu au metastaze ganglionare axilare,
 Fartori particulari ce trebuie luai n considerare
n cadrul patologiei mamare:
1. Mamela, n cazul sexului feminin, n afara rolului de
alptare, (care
( este oricum limitat la o scurt perioad din
via), are n principal un rol etetic i erotic i ca atare
patologia mamar pe lng implicaiile asupra
integritii somatice i funcionale ale mamelei are un
rsunet puternic n sfera psihic la sexul feminin.
2. Tratamentul chirurgical, acolo unde este indicat, ine
cont tot mai mult de latura psiho-afectiv, urmrind s fie
ct mai puin mutilant inclusiv n cazul cancerului mamar
unde totui trebuie s in cont i de caracterul invaziv al
afeciunii.
3. Mamela este un organ uor
accesibil examinarii, facili-
tnd depistarea precoce a
modificrilor patologice.
Cu ct se decoper mai repede o
leziune mamar cu att vor fi mai
mici i urmele lsate de o
posibil ntervenie chirurgical
ANATOMIA SNULUI
 Embriologie
Glandele mamare ncep s se dezvolte nc din sptmna a 6-a de
via intrauterin prin apariia a dou ngrori ectodermice sub
forma a dou bandelete situate ventral, numite creste mamare.
Aceste creste sunt situate de-a lungul unor linii descrise de Schultze
(1892) ca linii lactate i care unesc simetric bilateral regiunea
axilar cu rdcina coapsei omolaterale. (Fig 1)

De-a lungul acestor creste mamare xist 5-7 noduli,

care la unele mamifere, vor forma mai multe perechi
de glande mamare. La om, poriunea caudal a
crestei mamare va disprea rmnnd doar cea din
regiunea toracic. Aceasta va determina n mod
normal apariia unei singure perechi de glande
mamare n regiunea pectoral, ns exist
posibilitatea apariiei unor mamele supranumerare n
zonele traversate de crestele lactate.
Fig. 1 Linia lactat Scultze
 La sexul feminin, iniial sub aciunea estrogenilor i ulterior n
asociere cu progesteronul, glanda mamar sufer modificri
importante pn la stadiul de maturitate mamar. Acest proces
dureaz n general 3-4 ani i se definitiveaz n general la vrsta de
16 ani.
Modificri fiziologice ulterioare apar cu ocazia sarcinii i alptarii i a
menopauzei.
La brbat, n mod normal, mamelele rmn aproape nemodificate
ns n anumite condiii pot aprea modificari de dimensiuni i
structur sub influena diverilor factori hormonali.
 Cunoaterea anatomiei snului este de o
importan deosebit pentru clinician (i nu
numai), mai ales n cazul bolii canceroase, din
mai multe considerente:
1. pentru a putea stabilii un diagnostic clinic corect,
2. pentru a putea efectua intervenii chirurgicale
performante,
3. pentru a putea efectua radioterapia n zonele i
dozele optime,
4. pentru a putea prevedea eventualele recidivele
tumorale mamare.
LOCALIZARE
Snii sunt localizai n regiunea anterosuperioar a toracelui, la femeie
extinzndu-se topographic cranio-caudal ntre coastele 2 i 6, iar n sens
transversal de la marginea sternului pn la linia axilar anterioar
(regiunea mamar). La brbat glanda mamar, fiind rudimentar, se
limiteaz ca extensie strict la regiunea aureolei mamare. Glanda mamar
este cuprins ntre cele doua foie ale fasciei superficiale din regiunea
pectoral.

EXTENSIE
La femeie ea se extinde n afara regiunii clasice a protuberanei snului,
sub forma unei lame fine, pe o suprafa extins ntre clavicul i marginea
superioar a muchilor drepi abdominali, iar n sens transversal de la
mijocul sternului pna la muchiul marele dorsal. (Fig.3)
Aceasta extensie are o importan deosebit deoarece pe toat aceast
arie pot aprea procese patologice ce intereseaz esutul mamar i de
asemenea n chirurgie, acestea sunt limitele ntre care trebuie s se
efectueze exereza glandulo-grasoas n cazul mastectomiilor totale pentru
cancer mamar.
Prelungirea axilar a glandei mamare este de o importan chirurgical
deosebit deoarece adeseori ea este sediul unor procese patologice. La
unele femei aceast prelungire este bine reprezentat putnd fi confundat
cu un lipom al regiunii axilare, o adenopatie axilar, sau cu o mamel
supranumerar. De obicei zona devine mai evident premenstrual i n
perioada de lactaie.

Faa profund a snilor este

situat pe muchii mari pectorali
de fascia carora sunt fixai prin
bandelete fibroase (ligamentele
Cooper), muchiul dinat anterior
i muchiul abdominal oblic
extern. n unele cazuri
prelungirea axilar a glandei
mamare se poate ptrunde ntre
marele i micul pectoral.

Fig. 3 Localizarea glandei mamare i limitele extensiei esutului mamar

ASPECT EXTERN
La femei snii sunt reprezentai ca dou mase mari hemisferice a caror
form, dimensiuni i greutate difer de la o persoan la alta, n funcie
de ras, vrst, dar i n funcie de diverse etape fiziologice prin care
trece femeia. n general mamela stng este mai mare dect cea
dreapt.
Glanda mamar este acoperit de un tegument fin cu puini foloculi
piloi. n timpul sarcinii pielea capt un aspect marmorat cu vene
dilatate bine vizibile. Pielea este mobil pe suprafaa glandei devenind
fix n anul submamar prin aderarea la fascia pectoral.
Central se gsete areola mamar, o zon tegumentar hiper-
pigmentat, a carei dimensiuni difer de asemenea de la o persoan la
alta. Ea crete n suprafa cu ocazia sarcinii i se hiperpigmentez
rmnnd mai pigmentat fa de aureola femeilor nulipare. Aureola
este bogat inervat i posed subdermic musculatur neted dispus
ntr-un strat circular i unul longitudinal, care prin contracie duce la
micorarea i ridarea suprafeei ei, determinnd alungirea i
turgescena mameloanelor. La nivelul aureolei se constat mici
proeminene: tuberculii Montgomery, care sunt glande sebacee mari i
care cresc n volum n timpul sarcinii. Secreia glandelor Montgomery
are rolul de a lubrifia i de a proteja mamelonul n timpul alptrii.
Periareolar unele femei pot prezenta fire de pr. Aureola mai conine
glande sudoripare i uneori glande mamare accesorii. (Fig. 4)
Fig. 4. Aureola mamar
 n centru aureolei, corespunznd spaiului 4 intercostal, se gsete
mamelonul, o proeminen cilindro-conic, cu dimensiuni de 10-12 mm
lungime i diametru de 8-10 mm, la nivelul creia se deschid 15-20
canalele galactofore prin porii galactofori. Mamelonul este acoperit de
tegument mai gros, cutat, i are n structura sa fibre musculare netede
circulare astfel c n anumite condiii devine o structur erectil.
Pentru o mai bun orientare n localizarea diverselor procese patologice
la nivelul snului, acesta a fost mparit n mod arbitrar n 4 cadrane
(supero-extern SE, infero-extern IE, supero-intern SI, infero-intern II )
prin dou linii, una vertical i alta perpendicular ce se unesc la nivelul
mamelonului. La aceste cadrane se mai adaug unul central (C) ce
corespunde zonei retroaureolare i un alt cadran care reprezint de fapt
prelungirea axilar (PA) a glandei mamre. (Fig. 5)
Exist o preponderen a esutului mamar n cadranul superoextern al
snului fiid responsabil pentru senzaia de plenitudine dureroas n
aceast regiune premenstrual. Totodat, peste 50% din cazurile de
cancer mamar se localizeaz n acest cadran.
 PA
SI SE
C
II IE

Fig.5 Cadranele snului

STRUCTURA MAMELEI
Mamela femeii mature este compus n principal din 4 tipuri de esut :
glandele mamare lactoproductoare,
canale galactofore,
grsime i
esut conjunctiv si fibros, la care se mai adauga vase de sange,
limfatice si nervi.
Glanda mamar, compus din 15-20 lobi, este nvelit n totalitate de
esut adipos cu excepia zonei retromamelonare. Stratul premamar de
esutul adipos are o structur lobular fiind dispus n mici loje delimitate
de ligamentele Cooper care fixeaz crestele Duret, nite proeminene
fibroglandulare conice, de fascia superficial i prin intermediul acesteia
de faa profund a dermului.
n cazul unui cancer mamar cu tendin de extensie spre derm,
ligamentelor Cooper li se datoreaz, n prima faz, fixarea pielii, fapt
demonstrabil prin semnul godeului (Dupuytrain), semnul capitonajului
(Ianisevski) i odat cu accentuarea edemului apariia semnului cojii de
portocal . Crestele Duret au si ele importan n patologia chirurgical,
deoarece ele pot conine celule neoplazice i de aceea excizia glandei
mamare, n caz de cancer, trebuie s fie fcut n afara acestor creste,
n subcutisul adiacent dermului.
 Muschi Fascia pectorala
Ganglioni Rotter pectoral mare
Lob mamar

Piele

Ligament Cooper

Tesut adipos
Muschi premamar
pectoral mic

Mamelon
Tesut adipos
retromamar Aureola

Canal galactofor

Coasta Fascia mamara spf.

Creste Duret

Parenchim mamar

Fig. 7b. Structura snului

Stratul retromamar reprezint un strat glisant prin intermediul cruia
glanda mamar poate fi deplasat pe fascia muschiului mare pectoral
de care este separat prin fascia retromamar. n acest spaiu virtual
pot fi introduse implanturile mamare n scop de augumentare a
snilor, i totodat este un spatiu de clivaj util chirurgilor n diverse
intervenii pe mamel.
Invadarea acestui strat si penetrarea n muchiul pectoral de ctre
procesul neoplazic, duce la fixarea mamelei care, nu mai poate fi
deplasat dect mpreun cu muchiul (manevra Tillaux).

Glanda mamar este nvelit de o fascie

superficial i una profund, care la marginea
glandei se unesc i apoi continu pn la
clavicul formnd ligamentul suspensor al
snului. Fascia superficial ader intim la
gland i este perforat de mnunchiurile
vasculo-nervoase i esutul adipos ce ptrunde
printre lobuli. Prin aceste perforaii procesul
neoplazic poate evolua cu uurin spre
suprafa.
n foarte rare cazuri, esutul glandular mamar
strbate stratul adipos i fascia retromamar
penetrnd muchiul pectoral.
ANATOMIE MICROSCOPIC
Glanda mamar este format din
parenchimul glandular i stroma.
Parenchimul glandular este structurat n
lobi (15-20), lobuli i acini. La
delimitarea acestora contribuie stroma Tesut adipos
format din esut conjunctiv dens
interlobular i lax intralobular, formnd Lob mamar

septuri de-a lungul crora trec vasele de Canal galactofor

snge i limfaticele. Sinus

galactofor

Unitile funcionale ale esutului

glandular sunt acinii. Acetia sunt Por
galactofor
tapetai interior de un singur rnd de
celule cubice sau cilindrice avnd la
exterior celule de natur mioepitelial cu
rol n excretia secreiei acinilor. Acinii
sunt grupai n lobuli, iar mai multi lobuli celula
formez un lob glandular, unitate
morfofuncional a snului care posed Membrana
bazala
cte un canal galactofor ce se deschide
separat la suprafaa mamelonului cu un Lumen
por galactofor. Lobii mamari sunt
orientai radiar n jurul areolei mamare.
Structura snului
 Canalele galactofore prezint cte o dilataie fusiform,
sinus galactofor, situat la baza mamelonului. Diametrul
acestor canale este de 2-4 mm, fiind formate din epiteliu
bistratificat: interior cu celule cuboidale la nivelul lobulilor i
cilindrice n sistemul extralobular i un start extern cu celule
mioepiteliale.
Canalele galactofore se
ramific spre profunzime pn
la nivelul acinilor. Aceste
canale sunt responsabile
pentru cea mai mare parte a
patologiei mamare. SSee
consider ca leziunile
neoplazice au ca punct de
plecare tocmai aceste canale i
mai puin acinii. De asemenea,
mastopatia fibrochistic are ca
punct de plecare tot aceste
canale.
VASCULARIZAIA I INERVAIA GLANDEI MAMARE
Arterele regiunii mamare provin din: artera mamar intern ( din artera
subclavie), toracica lateral (din artera axilar) i din ramuri ale arterelor
intercostale (din aorta toracic).n afar de aceste surse arteriale, la
vascularizaia snului mai particip i alte artere n proporie redus i
inconstant cum ar fi: artera toracic suprem, arterele muchilor pectorali
i toracoacromial, subscapular, toracodorsal i toracica superficial.
Circulaia venoas a snului este organizat ntr-o reea superficial i
una profund. Reeaua superficial formeaz n jurul aureolei mamare un
plex venos mamar (cercul Haller) iar cea profund dreneaz sngele
ctre venele satelite arterelor. Pe cale venoas se pot produce
metastazele la distan, n cazul neoplasmului de sn, celulele tumorale
fiind purtate de torentul sanguin la prima staie de filtrare: plmnul i
apoi ctre alte organe i esuturi (ficat, creier, oase)
Inervaia tegumentului snului este asigurat de ramuri provenind din
nervii cutanai brahiali i din nervii intercostali 4,5 i 6.
Parenchimul mamar primete ramuri simpatice care ajung la unitile
secretoare de-a lungul nervilor intercostali 2,3,4,5 i 6.
Figure 1. Blood supply to the breast
Fig. 8. Vascularizaia mamelei
Sistemul limfatic al snului prezint un interes aparte n
patologia chirurgical a mamelei datorit extensiei tumorale
preponderent pe aceast cale cu efect prognostic deosebit.
Drenajul limfatic este asigurat de o reea superficial ce
colecteaz limfa de la nivelul pielii i o reea profund
parenchimatoas.
ntre cele dou reele limfatice exist dou zone de
conexiune, i anume la nivelul areolei unde exist un plex
limfatic superficial i unul subaureolar (Sappey) i la nivelul
periferiei glandei mamare. Pe calea acestor anastomoze
este posibil propagarea procesului neoplazic dinspre
profunzime spre suprafa, fapt care st la baza indicaiei
de a ndeprta i aureola odat cu procesul tumoral n
mastectomii. Pe de alt parte, legturile reelei superficiale
cu reelele limfatice ale altor zone nvecinate, toraco-
abdominale, face posibil apariia metastazelor cutanate n
aceste zone.
 n general exist dou ci principale de drenaj al limfei snului spre
staiile ganglionare limfatice:
calea mamr extern sau axilar care dreneaz limfa n ganglionii
axilari omolaterali. Este calea pe care o parcurg 75% (dup unii 97%) din
celulele tumorale. Ea pornete de la nivelul plexului subaureolar, trece
pe faa anterioar a muchiului mare pectoral, perforeaz fascia, apoi pe
peretele lateral toracic trec spre prima posibil staie ganglionar
mamar extern. Pe traiectul acestei ci exist un nodul limfatic
(Sorgius) situat la marginea lateral a muchiului pectoral.
calea mamar intern, care nsoete vasele mamare interne perfornd
spaiile intercostale i drennd n ganglionii toracici interni de-a lungul
arterei mamare interne situai cte unul n spaiile intercostale 1-5,
deasupra fasciei endotoracice. De aici limfa este drenat ctre:
fie ganglionii supraclaviculari
fie direct n canalul toracic (n stanga)
fie n marea ven limfatic dreapt (n dreapta)
fie n confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff
fie spre nodulii mediastinali anterosuperiori i de aici spre cei bronho-
mediastinali.
n afar de aceste ci exist altele numite secundare, cum ar fi:
1. calea transpectoral care pleac din partea profund a
mamelei, strbate merele pectoral, trece prin staia nodulilor
limfatici interpectorali Rotter i dreneaz n nodulii axilari
apicali.
2. calea retropectoral i are originea n partea profund a
cadranului supero-intern, trece lateral n spatele marelui
pectoral spre nodulii axilari apicali.
3. calea intercostal de-a lungul vaselor intercostale direct la
nodulii intercostali i de aici la cei mamari interni.
4. calea axilar contralateral este posibil dei sunt rare
situaiile n care ganglionii axilari contralaterali sunt prini de
procesul metastatic. Aceast situaie este explicat printr-un
proces de metastazare limfatic masiv n care restul cilor de
drenaj sunt blocate de celule tumorale., astfel ncat limfa din
snul afectat i gasete ci de drenaj i spre axila
contalateral.
5. calea inferioar, descris de Gerota, care dreneaz ariile
inferioare ale snului spre regiunea epigastric subperitoneal
i spre nodulii diafragmatici.
 ANATOMIA AXILEI
Axila este o regiune piramidal cu vrful
orientat cervical care face jonciunea dintre
bra i torace.
Limitele regiunii sunt:
vrful situat ntre prima coast, clavicul i
muchiul subscapular,
baza format din tegument i ligamentul
suspensor al axilei,
peretele anterior format din muchii pectorali
i clavicul,
peretele posterior format din muchii
subscapular, teres major i latissimus dorsi,
peretele medial format din arcul lateral costal
cu muchii intercostali i muchiul dinat
anterior,
peretele lateral este mai ngust fiind format
din humerus cu tendonul lung al muchiului
biceps
Fig. 10 Pereii axilei
 Coninutul axilei este
reprezentat de:
Artere:
artera axilar,
toracica lateral,
subscapular,
toracodorsal
Vene:
vena axilar i
celelelate vene
omonime arterelor
Nervi:
plexul brahial (trunchi
medial, lateral,
posterior),
N. intercostobrahial,
N toracicus longus,
N. subscapular,
N. toracodorsal,
Nn. intercostali
esut grsos
Noduli limfatici
 Chirurgii anglo-americani utilizeaz clasificarea Berg ce mparte
limfonodulii axilari n 3 mari categorii de prognostic i n funcie de
relaia lor cu muchiul mic pectoral:

nivelul 1 - sunt limfonodulii localizai lateral sau sub

marginea lateral a pectoralului (laterali, posteriori i
anteriori)
nivelul 2 sunt limfonodulii localizai sub muchi
ntre marginea lateral i cea medial (Rotter)
nivelul 3 limfonodulii localizai medial de marginea
medial a muchiului (apicali, sub-infraclaviculari)

De altfel aceast clasificare este utilizat n cadrul clasificrii TNM a

tumorilor mamare maligne. La acest grup ganglionar numit regional (N) se
mai adaug n clasificarea TNM i grupul ganglionilor mamari interni
ipsilaterali. Nodulii limfatici intramamari sunt codai ca noduli axilari n
clasificarea TNM.
Oricare alte metastaze ganglionare sunt codate ca metastaze la distan
(M1) inclusiv cele supraclaviculare, cervicale sau contralaterale.
nivelul 3 limfonodulii localizai
medial de marginea medial a
muchiului (apicali, sub-infraclaviculari)

nivelul 2 sunt limfonodulii

localizai sub muchi ntre
marginea lateral i cea medial
(Rotter)

nivelul 1 - sunt limfonodulii

localizai lateral sau sub marginea
lateral a pectoralului (laterali,
posteriori i anteriori)
EXAMENUL CLINIC AL
MAMELEI
Diagnosticul leziunilor mamare se bazeaz pe 3 elemente:

Anamnez
Examen clinic obiectiv
Examinri paraclinice

Examenul clinic este etapa cea mai important a

diagnosticului deoarece:

n marea majoritate a cazurilor este prima metod de

diagnostic,
n cazurile mai avansate este i suficient, semnele locale
ale neoplaziei fiind evidente,
examinarea local a mamelei efectuat chiar de ctre femei
(autoexaminarea) reprezint metoda clinic cea mai
eficient de depistare precoce a cancerului mamar n afara
existenei unor programe de screening.
 Cum examenul mamografic de rutin nu a intrat nc n uz
la bolnavele cu risc i cum nc nu exist programe de
screening mamar, palparea, i n special autopalparea,
reprezint n continuare metoda cea mai eficient de a
surprinde din timp un cancer mamar dei, 40% din
cazurile depistate mamografic nu pot fi decelate prin
palpare.
Examenul clinic obictiv al mamelei nu este dificil, el
putnd fi cu uurin efectuat de ctre orice medic care
are cunosine elementare de anatomie i patologie a
snului. n general examinarea mamelei este efectuat de
ctre medicul de familie, chirurg, oncolog sau ginecolog.
n SUA exist chiar cadre medicale medii cu o pregtire
special n acest sens.
 Chiar dac acuzele principale ale bolnavei ce se prezint
la consultul medical sunt n sfera mamar, medicul care
consult bolnava nu trebuie s se limiteze doar la
examinarea mamelelor. Examenul clinic general pe
aparate i sisteme face parte din consultul clinic
putndu-ne oferi date importante care sunt fie n direct
legtur cu procesul neoplazic mamar fie sunt utile pentru
stabilirea strategiei terapeutice.
Elementele patologice detectabile la consultul general n
cazul unui cancer mamar sunt n general apanajul
formelor avansate de boal. Alteori, pot oferi informaii
preioase pentru depistarea unor sindroame cu caracter
ereditar ce se asociaz frecvent cu cancer mamar, cum ar
fi sindromul Cowden's (trichilemoame faciale,
papilomatoza buzelor i mucoasei bucale, keratoz acral,
polipoz gastrointestinal, leiomioame uterine)
Examenul local al snului.
Acest examen dei se adreseaz n principal glandei mamare
considerat afectat de procesul patologic el trebuie s
cuprind n mod obligatoriu i mamela contralateral ct i
sistemul ganglionar limfatic al ambelor axile i ganglionii
supraclaviculari i cervicali.
Examinarea local a mamelei se poate realiza att n poziie
ortostatic ct i n clinostatism. De preferat este poziia
ortostatic ce ofer posibilitatea unei explorri vizuale mai
bune a mamelei dar i palpatorii a axilelor.
Examinarea se face ntr-o ncpere ce ofer o bun
luminozitate i un minim de intimitate.
Cele dou etape ale examinrii sunt inspecia i palparea.
 A. Inspecia.
Bolnava st n faa examinatorului cu membrele superioare pe lng
corp.
Se vor urmri urmtoarele aspecte:
Poziia liniei bimamelonare. Aceasta trebuie s fie n general
orizontal. Dac exist modificri de form i volum a unei
mamele linia devine oblic.
Volumul snilor. Orice proces expansiv, neoplazic duce la
creterea n volum a glandei mamare mai mult sau mai puin
n funcie de stadiul evolutiv. Dac una din mamele are
volumul mult crescut este posibil existena unei formaiuni
tumorale aparte numit tumoarea fhilodes.
Forma snilor. Atta timp ct tumoare mamar este de
dimensiuni mici nu exist modificri de form ale snilor.
Odat cu creterea n volum a tumorii apar deformri ale
snului fie sub forma unor supradenivelri neregutate
(bombri) fie sub forma unor subdenivelri (rtracii
tegumentare)
 Aspectul tegumentelor.
Culoarea tegumentului poate fi normal. n unele cazuri
mai avansate precum i n mastita carcinomatoas culoarea
este eritematoas ca ntr-un proces infamator acut putndu-se
face confuzia cu o mastit acut.
Suprafaa tegumentar poate lua aspectul de coaj de
portocal sugestiv pentru cancerul mamar.
Exulceraia este expresia unei faze avansate de invazie
tumoral spre suprafa. Marginile exulceraiei sunt
neregulate, abrupte cu tegumentul nconjurtor livid sau
hiperemic cnd exist o suprainfecie. Fondul exulceraiei este
acoperit de esut de neoformaie cu zone de necroz. n forme
neglijate apare mirosul fetid prin suprainfeia cu germeni
anaerobi.
Reeaua venoas a snului devine accentuat n formele
avansate
Noduli de permeaie tumoral n formele avansate
 Aspectul areolei mamare. Aureola mamar
poate fi sediul unui tip aparte de cancer numit
Boala Paget care se manifest prin apariia unor
zone de eroziuni cu aspect exematiform
Aspectul mamelonului. Foarte sugestiv pentru
neoplasm mamar este retracia mamelonar
aprut recent.
Scurgeri patologice la nivelul mamelonului.
Seroase, lactescente, purulente sau hemoragice,
oricare sunt posibile dar cea mai sugestiv este
sngerarea. Apre frecvent n papilomul
intracanalicular.
 Bolnava ridic menbrele superioare deasupra capului.
Prin acest manevr, odat cu deplasarea formaiunii
tumorale pot iei n eviden o serie de aspecte ce nu
apreau n poziia iniial. Astfel se pot produce
modificri de forma ale snului afectat sau retracia
mamelonar devine mai vizibil.

Bolnava cu minile n old se apleac cu bustul la

orizontal. n aceat poziie snii atarn i se pot
constata modificri patologice la nivelul snului purttor
al unui proces malign. Snul bolnav atrn mai puin i
se deformeaz dac tumoarea este fixat la muchii
pectorali sau peretele toracic.
 B. Palparea mamelei
Palparea trebuie s respecte anumite reguli:
2. perioada optim pentru palparea snului este ntre ziua a 5 i 7 de
la debutul menstruaiei cnd glanda mamar este mai redus n
volum i mai accesibil palprii. n practica curent palparea
snului se face de fapt atunci cnd pacienta se prezint la medic.
3. ntotdeauna se ncepe cu palparea snului considerat normal. n
situaia n care bolnava se prezint la un control de rutin se poate
ncepe cu oricare sn,
4. palparea se face cu palma ntins cu faa palmar a degetelor 2-5
reunite, nu cu vrful acestora. Pentru aprecierea anumitor
caracteristici ale tumorii se pot utiliza toate degetele minii,
5. palparea trebuie efectuat cu blndee,
6. palparea trebuie s exploreze ntreaga arie mamar de la marginea
sternului pn la marginea marelui dorsal i de la clavicul pn la
robordul costal. Trebuie palpate cu atenie toate cele 5 sectoare
mamare fr a omite prelungirea axilar i mamelonul.
7. trebuie urmat de explorarea prin palpare ambele axile ct i
ganglionii supraclaviculari i cervicali
Palparea poate fi realizat att n poziie ortostatic ct i de
decubit dorsal.
Exist 4 etape ale palprii snului:

1. palpare grosier descris de Velpeau n care se

folosete ntreaga fa palmar a mnii care se aplic
pe sn i l ruleaz pe peretele toracic ncercnd s
surprind eventualele formaiuni tumorale. Este o
palpare doar orientativ.
2. palpare de finee care trebuie s urmeze o anumit
schem pentru a nu omite zone mamare.
3. Palparea tumorii.
4. Palparea areolei i a mamelonului.
2. Palparea de finee. Exst n principiu 3 metode si anume:

a) Metoda circular n care se palpeaz mamela circular concentric

de la periferie spre mameleon,
b) Metoda n serpentin prin care glanda mamar este palpat prin
micri verticale descendente alternnd cu cele ascendente.
c) Metoda radiar, pe sectoare de cerc dinspre periferie spre
mamelon.
Nu are mare importan metoda aplicat. Important
este s se verifice toat aria glandular mamar.

Palparea superficial va putea descoperi formaiuni

tumorale de mici dimensiuni aflate la suprafa.
Palparea mai profund ncearc s gseasc formaiunile
din profunzimea glandei.

Parcurgnd suprafaa mamelei palparea superficial

trebuie alternat cu cea profund.
Odat depistat o formaiune tumoral palparea se va
axa asupra ei pentru a-i determina caracteristicile.
 3 Palparea tumorii va urmri urmtoarele
caracteristici:

1. Localizare. Marea majoritate a tumorilor maligne

(peste 50%) sunt localizate n cadranul supero-extern al
snului, dar oricare localizare este posibil.
2. Dimensiuni. Dimensiunile formaiunii tumorale
surprinse numai prin palpare, fr ca ea sa produc
modificri vizibile, difer mult n funcie de volumul
glandei mamare, dar n general n cazul unei mamele
mai puin voluminoase o formaiune de 1 cm diametru
este deja sesizabil. Se apreciaz dimensiunea tumorii
notndu-se diametrul maxim.
3. Form. Forma tumorii este n general sferic sau
neregulat dar cu contururi sterse.
4. Consisten. n marea majoritate a
cazurilor consistena este dur.
5. Sensibilitate. Formaiunea tumoral malign
nu este dureroas la palpare (cel puin n fazele
iniiale i dac nu exist un proces inflamator
asociat)
6. Suprafa. Suprafaa este neregulat.
7. Delimitare. Este slab delimitat de esuturile
nconjurtoare.
8. Mobilitate La nceput este mobil, fr ns a
avea mobilitatea unui fibroadenom mamar. Este
mobilizabil mpreun cu esuturile
nconjurtoare. Pe msura evoluiei ns devine
tot mai fix prin invazia esuturilor.
9. Aderen.Aderena la tegument se poate aprecia prin dou
manevre:
Plicaturarea tegumentului de deasupra tumorii devine
imposibil datorit infiltrrii tumorale i edemului. Pielea i
pierde supleea. Este semnul capitonajului, Ianisevky
La manevra de deplasare lateral a tumorii n spatele ei
apare o depresiune tegumentar: semnul godeului,
Dupuytrain.
Aderena la planul muchilor pectorali poate fi demonstrat cu
ajutorul manevrei Tillaux. Bolnava stnd n ortostatism n faa
exminatorului face o micare de adducie forat a membrului
superior, creia medicul opune rezisten cu o mn, ceea ce
duce la ncordarea muchiilor pectorali. Examinatorul
cerceteaz cu cealalt mn mobilitatea tomorii pe planul
profund n cele 2 ipostaze de relaxare i contracie muscular.
n cazul n care tumoare infiltreaz muchii pectorali ea devine
fix odat cu contracia acestora.
Dac formaiunea tumoral este fix neputnd fi mobilizat nici
cnd muchii pectorali sunt relaxai nseamn c ea infiltreaz
deja peretele toracic.
 4 Palparea areolei i a mamelonului.

La exprimarea mamelonului n cazul unui neoplasm

mamar exist posibilitatea ca prin porii glandulari s
apar o secreie sanguinolent.
n cazul unui papilom intracanalicular retromamelonar se
poate constata o formaiune tumoral de aproximativ 1-
1,5 cm.
Retracia mamelonar datorat infiltrrii neoplzice nu
poate fi redus manual.

Este indicat ca manevrele de palpare s fie efectuate i cu

bolnava n decubit dorsal deoarece n aceast poziie
glanda mamar se apaltizeaz pe planul toracic fiind mai
accesibil palprii mai ales n cadranele inferioare.
 Palparea limfoganglionilor

Se va proceda la palparea axilei omolaterale i contralaterale.

Pentru o bun explorare a axilei bolnava va cobor membrul superior pe
lng corp i va face o uoar manevr de ridicare a umrului cu
deprtatea braului de peretele toracic. Prin aceast manevr se
faciliteaz explorarea ct mai adnc spre vrful axilei, unde sunt
situai nodulii limfatici apicali.
 Examinatorul va rula coninutul axilei pe peretele toracic
lateral pentru a surprinde eventualii noduli limfatici mrii
n volum. Din poziia frontal se pot explora bine peretele
medial, anterior i lateral al axilei. Pentru explorarea
peretelui posterior este recomanadat palparea axilei din
spatele bolnavei.
Trebuie de reinut faptul ca exist persoane care pot
avea noduli limfatici mrii n volum, de mai muli ani de
zile, fr ca acetia sa aib vre-o semnificaie patologic
actual. De obicei aceti noduli apar n tineree n urma
unor infeii de vecintate sau virale sistemice. Ei nu sunt
dureroi la palpare, nu au o consisten crescut i sunt
foarte mobili.
Nedepistarea nodulilor limfatici mrii la nivelul axilei nu
este o garanie a faptului c nu exist metastaze
ganglionare. Este un semn bun, dar starea acestora
trebuie verificat intraoperator prin biopsia nodulului
santinel.
 Exist i situaii n care se palapeaz noduli limfatici axilari mrii
patologic, metastazarea lor fiind confirmat histopatologic, fr
ca la palpare s se poat depista vre-o formaiune tumoral
mamar. Este cazul cancerelor mamare oculte.
Palparea unor grupuri ganglionare axilare mrite n volum
mergnd spre confluare pn la formarea unui conglomerat
tumoral axilar este un semn prognostic de prost augur n ceea
ce privete supravieuirea la distan a bolnavei.
Nu trebuie neglijat palparea axilei contralaterale. Exist situaii
n care cancerul mamar, localizat mai ales n cadranele interene,
metastazeaz pe calea limfatic accesorie spre axila
contralateral. Prezena nodulilor limfatici mrii bilateral este de
asemenea un semn prognostic grav, n acest caz considerndu-
se c bolnava are deja metastaze la distan plasndu-se n
grupa M1. stadiul IV.
Urmeaz palparea fosetelor supraclaviculare bilateral.
Prezena metastazelor ganglionare la acest nivel plaseaz
bolnava deja in stadiul IV fiind considerat cu metastaze la
distan.
MALFORMAIILE
MAMARE

CLASIFICARE
Malformaiile
de numr,
volum
form,
Malformatii
congenitale
dobndite
Anomalii de numr prin lips
1. Amastia
Reprezint lipsa total congenital a glandei
mamare uni sau bilateral.
Este uneori asociat cu lipsa poriunii sternale a
muchiului mare pectoral (Sindromul Poland)
La femei se poate asocia i cu alte malformaii
cum ar fi lipsa organelor genitale interne, a
coastelor 3-4 sau chiar a membrului superior.
Este mai frecvent la brbai.
Amastia este complet dac nu exist nici
mamelon i incomplet dac mamelonul este
prezent.
2. Athelia
Este malformaia congenital caracterizat prin
lipsa mamelonului, nsoit sau nu de lipsa
aureolei mamare.
Poate apare la nivelul unui sn normal dar este
mai frecvent la mamelele supranumerare.
Anomalii de numr prin exces

1. Polimastia
Este o malformaie congenital mai frecvent (1-5%) ce se caracterizeaz
prin prezena unor mamele supranumerare.
Poate fi complet, cnd exist i aureol i mamelon, sau incomplet dac
exist doar glanda mamar.
Sediul predilect al prezenei mamelelor supranumerare este de-a lungul liniei
lactate Schultze. Pot exista pn la 8 mamele supranumerare. Mamelele
supranumerare axilare sunt cele mai frecvente.
Malformaia pare s fie mai des ntlnit la barbai dect la femei.
Poate avea un caracter familial, fiind transmis autozomal dominant de la
brbat la brbat n aceeai familie, dar poate fi i sporadic.
Importana mamelelor supranumerare rezid din faptul c avnd rol secretor
se comport la fel ca o gland mamr normal, fiind sensibile la aciunea
hormonal i totodat pot fi sediul aceleai patologii ca i n cazul mamelelor
obinuite.
Tratamentul este chirurgical i const n extirparea memelei supranumerare.
El nu este necesar dect atunci cnd glanda este afectat de diverse procese
patologice sau cnd prin prezena ei jeneaz persoana respectiv.
Polimastia
 2. Polithelia
Este malformaia caracterizat prin prezena mai multor
mameloane, cu sau fr aureola mamar, n afara esutului
mamar. Uneori la nivelul unui sn normal pot exista mai multe
mameloane supranumerare i chiar dou mameloane n aceeai
aureol.
Frecven: 2%
De obicei ele apar simetric de-a lungul liniei lactate, dar pot apare
i n afara ei. (Fig.3) Pot fi rudimentare sau funcionale.
Uneori sunt asociate cu malformaii nefrourinare congenitale. Pot
servi ca markeri cutanai paraneoplazici pentru neoplziile
urogenitale.
Nu prezint importan clinic deosebit dect dac sunt afectate
de procese morbide.
Polithelie
 Anomalii de volum
1. Anizomastia
Se datoreaz dezvoltrii inegale a snilor i amplasrii lor
asimetrice. Dac defectul estetic este mare se poate corecta prin
diverse operaii de mamoplastie.

2. Atrofia snului (micromastia)

Este o dezvoltare insuficient a glandei mamare uni- sau bilateral.
Se datoreaz unei insuficiene hormonale genitale sau unor boli
generale ca: tuberculoza, cloroza, sifilisul, parotidita epidemic, sau
locale precum: mastita nou-nscuilor sau traumatismele mamare.
Se trateaz corespunztor insuficiena endocrin, iar unde cauza nu
a fost hormonal se apeleaz la operaii estetice de mrire a
volumului prin implanturi de proteze mamare siliconate.
 3. Hipertrofia snilor (macromastia)

Se datoreaz dezvoltri exagerate a esutului mamar cu pstrarea structurii

histologice normale. Hipertrofia mamar are la baz fie proliferarea
parenchimului mamar (acini, canale) fie a stromei care este infiltrat
edematos.
Nu se cunoate o cauz evident fiind incriminai factori hormonali, rasiali
(mai frecvent la negrese), inflamatori. O alt cauz, este dezvoltarea glandei
mamare n timpul sarcinii, revenirea volumului mamar la normal fiind
incomplet.
Este o afeciune relativ rar fiind bilateral n marea majoritate a cazurilor.
Debutul este cel mai adesea insidios dar poate fi i cu perioade de exacerbare
congestiv.
Clinic snii se mresc treptat ajungnd la dimensiuni i greutate
impresionant (7-8 Kg), de cele mai multe ori pe lng o siluet normal
conformat. Creterea greutii snilor va duce la ptozarea lor i deformare
prin alungire. Ei devin dureroi prin traciunea exercitat asupra structurilor
toracelui i premenstrual. Tegumentul este adesea hiperemic cu circulaie
venoas vizibil, iar n anul submamar apre frecvent intertrigo.
Tratamentul n formele mai puin severe este conservator prin susinerea cu
sutiene adecvate i tratament antiestrogenic. n formele avansate tratamentul
chirurgical prin mamoplastii de reducere este soluia recomandat.
Macromastie
 4. Ginecomastia

Este dezvoltarea n exces a glandei mamare la brbat.

Apare mai frecvent la adolesceni.
Ginecomastia fiziologic apare la noi nascui, prepuberal i la
senescen datorit unui exces de estrogeni.
Cauza este excesul de hormoni estrogeni sau deficiena hormonilor
androgeni.
Nivelul crescut de estrogeni n mod patologic poate fi datorat fie
hiperproduciei (tumori testiculare, suprarenale), fie iatrogen
(administare de estrogeni), fie incapacitii ficatului (ciroze) de
metabolizare a estrogenilor.
Insuficiena endocrin testicular poate avea multiple cauze:
genetice (sindrom Klinefelter), ereditare (tulburri n sinteza
hormonilor), congenitale (anorhidia, criptorhidia), dobndite
(traumatisme, orhite, hidrocel, varicocel, tumori)
Tratamentul iniial este conservator ncercnd s se rezolve
deficienele hormonale fie prin administrare de Testosteron ca
substitutor fie Tamoxifen ca blocant al receptorilor estrogenici. n
cazurile rebele este indicat mastectomia subcutan.
Ginecomastie
 Ginecomastia

Aparuta inconditiile Examen local

cresteri raportului
estrogeni/androgeni in
prima luna de viata, la
pubertate sau la Simetrica sau asimetrica Asimetrica
andropauza

Tesutul mamar este neregulat,

Glanda dispusa subaureolar ferma, elastica, necentrat, subaureolar asimetric sau
mobila Este deseori prezenta hipetrofia la distanta de aureola, dur, fix la
tesutului adipos pre- si retromamar piele, pectoral sau perete toracic, +-
adenopatie axilara

Examen clinic general Aspect

complectat cu examinari benign Mamografie
paraclinice necesare fara
echivoc

Aspect
Linistetste idiopatic Prin insuficienta hepatica, medicamente, malign sau
bolnavul si sdr. Klinefelter, testicul feminizat, suspect
asigura-l de insuficienta testiculara secundara sau
productie in exces de estrogeni
benignitatea Tratament
conditiei specific adresat
cauzei
Biopsie
Ginecomastie voluminoasa sau Mastectomiesucut
asimetrica la pacienti tineri sau din ana +- liposuctie
Urma- considerente psihologice sau
estetice sau alte operatii
rire estetice
 Anomalii de form
1. Mamelonul ombilicat
Este o malformaie relativ frecvent i apare mai ales la pubertate. Are o incidenta de 2%
la femei. Este bilateral n 25% din cazuri
Mamelonul poate avea diferite grade de retracie: aplatizare, ombilicare, invaginare. Han i
Hong (Han 1999) clasific retracia mamelonar n 3 grade astfel:
Gradul 1 Mamelonul retractat revine uor n poziia normal meninndu-i aceast
poziie fr a fi necesar traciunea. Compresia uoar n jurul aureolei sau ciupirea
blnd a tegumentului determin mamelonul s revin n poziia normal.
Gradul 2 Mamelonul poate fi adus n pozitia normal doar prin traciune i are
tendina de retractare dup terminarea traciunii.
Gradul 3 - Mamelonul este puternic retractat, chiar inversat i este dificil de readus in
poziia normal chiar i prin traciune forat.

.
 Mamelonul ombilicat nu contraindic alptatul, ns poate
ridica probleme ce pot fi depite prin educarea mamei
asupra unor tehnici speciale de exprimare a mamelonului
sau utilizarea unor dispozitive de succiune.
Poate favoriza infecia mamelonului
Corecia chirurgical este posibil, ns nu este indicat la
vrste tinere deoarece poate leza canalele galactofore.
Aprut la femeile mature, retracia mamelonar este un
semn alarmant ce poate nsemna:
de cele mai multe ori, un proces neoplazic mai ales
dac retracia este circumferenial,
fie un proces inflamator subiacent mamelonului,
fie o ectazie ductal mamar cu fibroz periductal
 Algoritm retractie mamelonara
RETRACTIE MAMELONARA

CONGENITALA DOBANDITA

MAMELON
OMBILICAT Mamografie

Benign fara echivoc

Mastita periductala Aspect neconcludent
Necroza grasoasa sau suspect malign
Boala Mondor

ASIGURA BOLNAVA
DE BENIGNITATEA
CONDITIEI BIOPSIE
 2. Ptoza mamar

Snii au tendina normal, natural de a cobor, cu timpul, datorit propriei

greuti.
Singurul element de susinere a snului este pielea prin intermediul
ligamentelor Cooper.
Ptoza se datoreaz n principal slbirii elemtelor fibroase de susinere a
snului (ligamentele Cooper) ca urmare a unor deficiene ale structurii fibrelor
de colagen i elastice, fie idiopatice (se asociaz fercvent cu varice, hemoroizi,
hernii, picior plat, vergeturi, etc.), fie datorit unor tulburri hormonale ovariene
i tiroidiene, fie datorit proceselor de mbtrnire. O alt cauz este
hipertrofia mamar.
Apare mai ales la multipare cu lactaii repetate i postmenopausal.
Poate fi vorba de o ptoz glandular sau numai tegumentar.
Evolutiv prezint 4 grade : uoar, marcat (mamelonul n poziie normal, pol
inferior mamar cobort), complet (i mamelonul este cobort) i prolapsul
voluminos (ptoza este asociat unei hipertrofii marcate)
Tratamentul este chirurgical cu viz estetic n marea majoritate a cazurilor.
Se urmrete readucera snului cu mamelonul n poziie normal dar i
redarea formei i volumului normal acestuia. Operaia poate interesa doar
tegumentul n formele uoare, dar n formele cu hipertrofii este necesar i o
reducie glandular pe masur.
 AFECTIUNI
INFLAMATORII MAMARE
 Mastitele
Mastitele sunt afectiuni inflamatorii ale sanului ca urmare
a unor infectii, de obicei cu poarta de intrare porii lactiferi
de la nivelul mamelonului sau porii tegumentului.
Infectia poate afecta atat glanda mamara cat si restul
structurior anatomice (tegument, tesut celular subcutan,
fascii muschi - paramastite)
Paramastitele pot afecta tesuturile preglandulare
(supramastite) sau retroglandulare (retromastite sau
inframastite) Cand procesul inflamator infectios se etxinde
la intregul san vorbim de panmastite.
Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este
Stafilococul auriu si streptococul. De asemenea pot exista
infectii fungice.
Mastite pot fi acute si cronice. / specifice si nespecifice
 Mastitaacuta poate apare la orice varsta
dar de obicei in perioada de lactatie
(mastita puerperala).

Mastitapoate fi secundara unui hematom

suprainfectat sau poate reprezenta un
abces metastatic in cadrul unor infectii
generale.
 Mastita puerperal: este inflamaia acuta nespecific a
glandei mamare ce apare in perioda de sarcin i mai
frecvent in cea de lactaie;
Microorganismul cel mai des implicat este S. aureus. avand
ca poarta de intrare porii canalelor galactofore sau
ragadele mamilare. Factorii favorizanti sunt igiena
deficitara la nivelul sanului si staza lactata. Ca masuri
proficlactice sunt foarte importante golirea completa a
sanului si igiena riguroasa a complexului aureolo-
mamelonar.
2 forme
Epidemica deobicei intraspitaliceasca cu suse de S Aureus
penicilinorezistente transmise de sugar, si se asociaza cu infectii
stafilococice neonatale.
Sporadica
Mastita puerperala evolueaza in doua faze distincte
1. Faza congestiva (galactoforita acuta)
2. Faza de colectie (abcese mamare)
Manifestari clinice
In faza congestiva bolnava acuza dureri intense la nivelul
sanului care devine tumefiat. Din cauza durerilor femeia
nu mai goleste sanul de lapte ceea ce duce la staza
lactata si favorizarea dezvoltarii infectiei. Apar semnele
celsiene. Sanul marit in volum, de consistenta ferma,
foarte dureros cu temperatura locala crescuta, eritem
tegumentar difuz. Prin mamelon se poate scurge secretie
lactata modificata purulenta. Femeia este febrila si poate
prezenta adenopatie axilara inflamatorie dureroasa.
In faza de colectie procesele inflamatorii se focalizeaza
de obicei intr-o anumita regiune, unde la palpare se
poate simti fluctuenta. In fomele netratate infectia se
poate extinde la intregul san (panmastita) abcesele
fistulizand spontan la piele.
 Abcesele mamare: sunt supuraii localizate ale glandei
mamare, probabil n legtur cu obstrucia ductelor
lactifere; pot fi localizate
subcutan,
subareolar,
interlobular (periductal),
retromamar,
central (lobare, simple sau multiple).

Cea mai frecvent localizare este cea subareolar.

Prezint dureri, eritem, tumefacie local a snului,
hipertermie. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului
las o pat galben (semnul Budin). Poate exista
adenopatie inflamatorie.
 Mastitaacuta trebuie diferentiata de o
serie de alte afectiuni cu simptomatologie
asemnanatoare cum ar fi:
Paramastitele
Turgescenta lapstoasa
Sarcomul mamar si mai ales
Mastita carcinomatoasa
Tratamentul mastitei acute
Profilactic
Respectarea masurilor de igiena locala de la nivelul sanului
Golirea completa a sanilor de lapte cu ocazia fiecarui supt
Curativ
In faza congestiva
Tratament antibiotic cu spectru de actiune asupra stafilococului evolutie
favorabila in 96% cazuri
Evacuarea laptelui din san prin mulgere sau vacuum
Intreruperea alaptarii de la sanul respectiv chiar ablactare
Comprese reci locale
Imobilizarea si suspensia sanului printr-un pansament compresiv
In faza de colectie (fluctuenta)
In anestezie generala
Incizia abceselor mamare, evacuare continut, debridare, lavaj cu apa oxigenta si
drenaj decliv eventual prin contraincizie. Inciziile de preferat sunt cele arcuate
paralele cu areola mamara in lungul liniilor de forta Lange deasupra zonei de
fluctuenta, insa cu grija pentru a nu sectiona canalele galactofore. Debridarea se
realizeaza cu ajutorul degetului, avand scopul de a indeparta septurile si de a
transforma un abces multiloculat intr-o cavitate unica.
Antibiograma !
 Cand abcesul este localizat
retromamar sau in caz de
panmastita incizia preferata este
cea din santul submamar, si
decolarea glandei mamare de pe
planul muscular cu deschiderea
tuturor abceselor si drenajul
decliv cu tuburi prin plaga.
 Mastita cu plasmocite este o form de mastit cu inflamaie
extrem. Se caracterizeaz prin ectazia segmentelor subareolare
ale canalelor galactofore, retenia secreiilor i scleroza acestora
cu obliterare. n jur apar fibre colagene i elastice, limfocite,
plasmocite. Tratamentul - sectorectomie larg.
Abcesul cronic mamar este rezultat al unei mastite acute
nerezolvate. Clinic durere i mpstare local. Se palpeaz o
zon dureroas nodular care la exprimare uneori are o secreie
mamelonar purulent. Puncia poate extrage puroi. n jurul
cavitii purulente exist o infiltraie dur.
Datotita caracteristicilor loacale (formatiune tumorala de
consistenta crescuta, slab delimitata de tesututile
inconjuratoare, adesea cu aderete tegumentare si adenopatie
axilara, diagnosticul diferential cu cancerul mamar este dificil de
realizat. In sprijinul acestui diagnostig vin datele anamnestice
(mastita in antecedente) si cicatricile postoperatorii ale inciziei
anterioare a abcesului acut.
Tratament incizii cu debridri largi, sau excizia zonei supurate
plus antibioterapie; cazurile severe necesit mamectomie simpl.
 Abcesul tuberos al sanului este o forma
speciala de paramastita cu localizare la nivelul
areolei mamare si este datorat inflamatiei
glandelor sudoripare.
Ectazia ductal mamar (mastita cronic
chistic): const n ectazie ductal difuz, cu
dilatarea mai ales a ductelor subareolare, care
conin un material galben-portocaliu cu
microcristale. De multe ori afeciunea se
manifest prin secreie mamelonar patologic.
Inflamaii granulomatoase: Mastita cronic
granulomatoas este o afeciune care trebuie
deosebit de alte inflamaii granulomatoase ale
snului, cum sunt cele din TBC, sarcoidoz,
vasculite i boli de colagen.
Infecii specifice:
Tuberculoza glandei mamare este rar. Apare n perioada de
activitate genital, sarcin, alptare. Are forma unor noduli
mici, bine delimitai, uneori ulcerai. Biopsia confirm
diagnosticul. Exist forme diseminate, confluente, superficiale.
Tratamentul este cel cu tuberculicide, excizia leziunilor.
Sifilisul mamar ancrul mamar, forme secundare, mastit
sifilitic teriar, gome; tratamentul este cel general al
sifilisului.
Micozele pot fi superficiale sau profunde; mai fecvente sunt
blastomicozele, sporotricozele, candidozele la imunodeprimai
(dau abcese trenante, ce elimin puroi prin ducte). Se folosesc
antimicotice, incizii de evacuare, sectorectomii, mastectomii
simple.
Infecii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de
parazii (chist hidatic necesit rezecie cuneiform).
Boala Mondor: (1939 Henry Mondor) este un tip rar de tromboflebit
superficial cu evoluie autolimitat. cordon flebitic
TUMORI BENIGNE ALE
GLANDEI MAMARE
1. FIBROADENOMUL MAMAR
 Fibroadenoamele mamare sunt formatiuni tumorale
proliferative benigne fibroepiteliale (formate din elemente
stromale si epiteliale). Predominanta elementelor epiteliale
determina denumirea de adenofibroame pe cand ce a
stromei denumirea de fibroadenoame.
Noiunea de fibroadenom complex se refer la
fibroadenoamele care prezint: formaiuni chistice mai
mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificri epiteliale;
modificri papilare apocrine
Adenomul mamar pur Se ntlnete foarte rar, fiind o
proliferare pur epitelial Are 2 forme :
forma acinoas : proliferare acinoas normal sau chistic
forma tubular : uneori apare n cursul lactaiei (adenom de
lactaie), fiind de tip tubular
 Exista doua forme de fibroadenoame:
Fibroadenoamele juvenile, care apar la femei tinere si
adolescente, si
Fibroadenoamele mixoide din cadrul sindromului Carney
care este un sindrom neoplazic autozomal dominant
care include mixoame tegumentare si mucoase si
tulburari endocrine.
Fibroadenomul mamar este cea mai frecventa
tumoare benigna mamara aparand predominant la
femei sun 40 ani. In 10-15% din cazuri tumorile
sunt multiple.
Desi sunt considerate benigne ele au totusi un
potential de malignizare de aproximativ 3-4% mai
ales sarcomatos. Fibroadenoamele mamare
multiple sau complexe indica un risc crescut pentru
cancer mamar. Riscul este de aproximativ doua ori
mai mare ca la bolnavele fara aceasta leziune.
 Fiziopatologie. Fibroadenoamele reprezinta un
proces hiperplastic sau proliferativ intr-un duct
terminal. Se considera a fi aberatii ale dezvoltarii
normale tisulare. Cauza este necunoscuta.
Aproximativ 10% fibroadenoame dispar anual si
marea majoritate se opresc din crestere dupa ce
ajung la 2-3 cm. Fibroadenoamele pot involua
postmenopausal sau se pot calcifica. Pe de alta parte
fibroadenoamele pot creste rapid in timpul sarcinii, a
terapiei substitutionale cu hormoni feminini, ori in
timpul tratamentului imunosupresiv, cazuri in care
pot simula un cancer. La bolnavii cu imunosupresie
dezvoltarea fibroadenoamelor multiple pare a fi in
legatura cu o infectie cu virusul Ebstein Barr
Nu exista nici o predilectie rasiala a acestor tumori
 Fibroadenoamele pot aparea oriunde la nivelul glandei
mamare.
La examenul clinic obiectiv, la inspectia sanului in cazul
unor tumori mici nu se observa nici o modificare. Pe
masura ce dimensiunea tuorii creste apar modificari
sesizabile de forma dimeniune si suprafata a mamelei. In
formele gigante (tu philoda) sanul este puternic deformat
cu tegumente lucioase, marmorate cu desen vascular
vizibil.
La palpare un fibroadenom are anumite caracterisitici care-l
fac relativ usor de recunoscut si diferentiat de alte
formatiuni tumorale in special maligne. Astfel de obicei se
constata una sau mai multe formatiuni tumorale de aprox.
1-5 cm de consistenta dura-elestica, cu suprafata neteda
sau boselata, bine delimitate de tesuturile inconjuratoare,
nedureroase, caracteristica cea mai importanta fiind marea
lor mobilitate. La palparea axilei de obicei nu se constata
prezenta nodulilor mariti patologic sau daca ei exista atunci
se datoreaza altei patologii regionale.
 Investigatii paraclinice utile pentru diagnostcul pozitiv
sunt ecografia mamara, mamografia si biopsia
excizionala. Mamografia este mai putin indicata la femei
sub 30-40 ani, si de asemeni si tomografia
computerizata din cauza riscului de iradiere. Biopsia
excizionala este singura metoda care pune cu certitudine
diagnosticul si totodata ea poate reprezenta tratamentul
definitiv al formatiunii (lumpectomie). Acolo unde se
ridica totusi suspiciunea unui cancer mamar, mamografia
este indicata si la fel punctia biopsie cu mamotom.
Diagnostiucl diferential trebuie facut in primul rand cu un
cancer mamar, dar spre deosebire de un fibroadenom, o
tumoare maligna are o suprafata neregulata, slab
delimitata fata de tesuturile inconjuratoare, cu mobilitate
redusa fata de fibroadenom (sau chiar fixata la piele sau
muschi in fazele mai avansate) si adeseori insotita de
adenopatie axilara omolaterala.
Alte afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt:
Chistele mamare solitare consistenta elastica, iar la
ecografie au continut lichid. La punctie biopsie cu ac fin se
extrage lichid. (Atentie, formele complexe de
fibroadenoame pot contine si chiste si calcificari !)
Mastopatia sclerochistica senzatie de alice la palpare,
ecografic multiple formatiuni mici chistice de diverse
dimensiuni, de obicei simetrice, adeseori dureroase, uneori
cu scurgeri mamelonare verzui.
Lipogranuloamele mamare formatiuni slab delimitate cu
moblitate redusa datorita procesului inflamator cronic,
eventual cu adenopatie axilara inflamatorie
Lipoame au consistenta mai moale si sunt mai
superficiale
Alte formatiuni tumorale mamare
Tratament
Fibroadenoamele simple sunt formatiuni bine incapsulate
care se enucleaza usor. Operatia de electie este
tumorectomia cu o limita de securitate de cel putin 1 cm in
jurul tumorii iar in cazurile cu tumori mai mari sau multiple
intra in discutie sectorectomia mai mult sau mai putin
extinsa. In cazurile compexe poate intra in discutie chiar
mastectomia simpla.
 Dupa excizie in locul formatiunii ramane o cavitate in
care hemostaza trebuie sa fie perfecta. Cavitatea se
dreneaza de obicei cu un tub prin contraincizie.
Pe sectiune fibroadenomul are o culoare alba sidefie
sisuprafata bombeaza sub efectul elasticitati tesutului pe
cand o tumoare maligna are suprafata de sectiune plata,
de aspect slaninos pe alocuri cu pete galbui si zone
mai dure calcificate. (Diagnostic diferential intre cele
doua tipuri de leziuni)
Prognosticul este favorabil. Atentie totusi la riscul de
neoplazie de doua ori mai mare la femeile operate cu
fibroadenom in antecedente, riscul de malignizare de 3%
si formele sarcomatoase de tu. Phillodes !
 2 Adenoza i leziunile sclerozante
Modificarile fibrochistice

Acestea cuprind cele doua componente ale

snului - glandulara si stromala. n trecut erau
denumite "boala fibrochistica". Deoarece aceste
modificari afecteaza cel putin jumatate din toata
populatia feminina, este mai corect sa fie denumite
modificari, schimbari, dect boala. Afectiunile
fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele pot
aparea la orice vrsta.
 Termenul de adenoz se poate referi la orice
proces hiperplastic al esutului glandular
(proliferarea acinilor i a ductulilor terminali);
Adenoza - se refera la largirea lobulilor care contin
mai multe glande dect uzual. Daca mai multi
lobuli se gasesc unul lnga altul, aceasta colectie
de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare
pentru a fi palapata.
din acest punct de vedere adenoza poate fi
ncadrat n entitatea numit boal fibrochistic;
cea mai frecvent este varianta scleroas (adenoz
sclerozant), nsoit de proliferarea stromei. O
alt leziune sclerozant este cicatricea radial.
Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul
glandei mamare i dup unii autori semnific risc
crescut de dezvoltare a neoplaziilor de sn.
Mastoza fibrochistic (boala Reclus)
 Leziune neproliferativ ce apare la femei n jur de 30 de ani, dar
poate fi observat la orice vrst.
Sunt implicate discrinii: hiperfoliculinemie, hipertiroidie,
hipofuncii genitale sau tiroidiene.
Macroscopic: chisturi multiple, de mrimi diverse, cu lichid clar
sau tulbure galben-brun, nconjurate de esut scleros.
Predomin una dintre cele 2 componente.
Microscopic: microchiste cu perei fibroi, cu scleroz ce le
desparte, tapetai de epiteliu cilindric cu multiple mitocondrii cu
granule secretorii, esut mamar hipo sau atrofic; modificrile
epiteliale pot da malignizri.
Clinic: jen sau dureri locale, spontane sau provocate, n special
n perioada menstrual. Palparea relev tumori de mrimi
diferite (mm 2-3 cm) diseminate sau grupate, uni sau bilateral
(de obicei), mobile, ferme, uor dureroase, cresc n perioada
menstrual. Nu dau adenopatie axilar.
Doar 5% din cazuri au modificari care pot fi
considerate un risc pentru dezvoltarea unui
cancer
Tratament :
formele incipiente sau sectoriale, la femei sub 35
de ani tratament conservator, hormonoterapie,
aplicaii locale (Mastoprofen); dup sarcin i
alptare, boala poate regresa
formele cu cretere rapid sau tratament
medicamentos i hormonal ineficient
sectorectomie
formele difuze ce cuprind toat glanda
mamectomie subcutanat
Chisturile mamare
 Chisturile sunt formatiuni lichidiene de la nivelul
sanului. Sunt cele mai frecvente tumori de sn.
Chisturile sunt rare la femeile peste 50 de ani si
nu exista relatii cu cancerul de san.
Pot fi netede sau elastice si sunt mobile la
palpare. Pot fi foarte sensibile sau dureroase, sau
pot fi insensibile.
Sunt nrudite ca tip tumoral cu papiloamele,
prezint aspecte histologice ncadrabile n
metaplazia apocrin (chisturile mari au peretele
format dintr-un strat de celule apocrine).
Intraoperator au aspect ntunecat (blue dome
cysts),
Se pot trata i prin simpl evacuare deoarece nu
ridic niciodat suspiciunea de malignitate.
Galactocelul
este o zon chistic care conine lapte
alterat i care se formeaz de obicei dup
ntreruperea alptrii (forma de abces
mamar cronic)
Tumorile vegetante intracanaliculare
(papilomul intracanalicular)
 Papiloamele intraductale sunt multiplicari
celulare la nivelul ductelor mamare.
Hiperplaziareprezint creterea numrului
de celule epiteliale ductale sau lobulare,
celule care pot sau nu s prezinte atipii i
pierderea de ansamblu a orientrii apico-
bazale.
Toate modificrile proliferative ale esutului
mamar semnific un risc crescut pentru
dezvoltarea ulterioar a cancerului de sn,
dar acest risc este semnificativ diferit n
funcie de tipul de proliferare
 Macroscopic: vegtaii intacanaliculare de civa mm, roii
multiramificate, dezvoltate n epiteliul canalelor
galactofore, localizate n centrul glandei i subareolar;
canalele sunt lrgite i conin secreie brun, avnd ns
peretele suplu.
Microscopic: ax conjunctivo-vascular acoperit de epiteliu
cilindric (papilom); la periferie exist alterri hiperplastice,
arii focale de hemoragie i necroz. Pot adposti hiperplazii
atipice i carcinom ductal in situ; dac epiteliul devine strat
dublu celular cu celule columnare devine carcinom
neinvaziv papilar
Clinic: frecvent la femei de 30-50 ani, care prezint:
scurgeri sanguinolente pe perioade lungi de timp
tumoare mic, rotund, perimamelonar ce nu ader la piele
traciunea de mamelon mobilizeaz tumora (legat de canalul
galactofor)
la presiune apare scurgerea sanguinolent
nu exist adenopatie
 Paraclinic: examen citologic din secreie i galactografie
Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic

Adenomul ductal (adenoza nodular)

Leziune asemntoare papilomului.
Histopatologic: leziune epitelial de scleroz;
esutul fibros dens din jurul unor celule epiteliale
poate apare ca pseudoinvaziv confuzie cu un
carcinom
Tratament : sectorectomie cu examen
histopatologic
Mastita cu plasmocite
Afeciune rar, ce se presupune c ar fi o reacie de corp
strin la un element chimic din secreia mamar.
Macroscopic: tumoare galben brun cu coninut
purulent
Microscopic: esutul glandular i interstiial este infiltrat cu
plasmocite
Clinic :
apare la femei de 30-40 de ani, la civa ani dup alptare;
aspect de proces inflamator ce poate fi localizat sau extins la
toat glanda
apare ca o tumoare neregulat, ru delimitat, nedureroas, ce
poate retracta mamelonul
la presiune apare o secreie purulent
ganglionii axilari pot avea caracter inflamator
Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic,
urmat de mamectomie simpl.
 Toate modificrile proliferative ale esutului mamar
semnific un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioar a
cancerului de sn, dar acest risc este semnificativ diferit n
funcie de tipul de proliferare

Riscul fa de populaia general este, n funcie de tipul

procesului care afecteaz snul, urmtorul (Rosen, 2001):
adenoz altfel decat scleroas
ectazie ductal
fibroadenom simplu
risc x 1 chisturi
mastit
hiperplazie fr atipie
metaplazie apocrin simpl
fibroadenom complex
risc x 1.5-2 hiperplazie florid fr atipii
adenoz scleroas
hiperplazie ductal atipic
risc x 4 hiperplazie lobular atipic
 Citosteatonecroza snului (necroza grsoas
traumatic)
Este determinat de saponificarea esutului grsos subcutanat; necroza
grsoas este intracelular.
Cauze: focarele hemoragice i ischemice din traumatisme, infarctul
hemoragic, circulaia deficitar.
Mecanism: dup infiltraia sanguin, plasma sanguin i mai ales
mononuclearele elibereaz o lipaz ce atac i saponific grsimea; n
procesele ischemice, esutul grsos produce o enzim lipolitic (autoliz); unii
germeni din infeciile acute genereaz lipaze
Clinic: boala apare de regul la femei n vrst, obeze, cu sni voluminoi, cu
mult esut adipos. Acestea acuz:
mici tumori aprute posttraumatic; pot evolua fr simptome
tumori mici, prost delimitate i dure, ridicnd suspiciunea de neoplazie
ader la tegument (aspect de coaj de portocal), retract mamelonul i uneori
este fixat la planurile profunde
pot exista scurgeri sanguinolente prin mamelon
ganglionii axilari pot fi mrii dar au consisten moale
Histopatologie: aspect albicios pe seciune; pot exista focare diseminate;
lichefierea necrozelor d pseudochisturi grsoase; prin scleroz apare un
esut dur, fr lobulaie
Diagnosticul diferenial se face cu cancerul mamar: duritatea extrem,
localizarea superficial ce nu ine de gland pledeaz mpotriva neoplaziei
Tratament: extirparea nodulului dup examen extemporaneu.
MAMELA SECRETANTA
 Mamela secretanta este o manifestare
simptomatica ce cauzeaza disconfort si
anxietate femeii.
In acest domeniu s-au facut progrese
importante in ultima vreme prin
dezvoltarea procedeelor de diagnostic
 Fiziopatologie:
Cauzele care duc la aparitia secretie la nivelul mamelonului
nu sunt inca pe deplin elucidate. In marea majoritate a
cazurilor mamela secretanta este asociata cu tulburari
endocrine sau/si unele tratamente medicamentoase. Acestea
duc frecvent la ectazii ductale si/sau modificari fibrochistice
la nivelul glandei mamare. Modificarile sunt cel mai adesea
bilaterale.
O cauza mai rara a mamelei secretante de etiologie
noncanceroasa este ectazia ductala asociata cu un proces
inflamator periductal (galactoforita)
Cea mai frecventa cauza este proliferarea intraductala a
epiteliului ductal ca urmare a unui proces de hiperplazie,
proliferare micropapilara, papiloame sau/si carcinoame
ductale.
Marea majoritate a modificarilor intraductale care produc
secretii mamelonare sunt localizate in primii 1-4 cm ai
canalelor galactoforte de la nivelul mamelonului.
 Frecventa: - 3-8%.
Mortalitate si morbiditate: marea majoritate a pacientelor se
vindeca dupa tratament chirurgical. In cazul etiologiei canceroase
mortalitatea se confunda cu ce a cancerului mamar. Desigur, in cazul
unor leziuni neoplazice incipiente (oculte) prognosticul va fi cu atat mai
bun.

Rasa: boala apare la orice rasa

Sex: Mamela secretanta poate apare la ambele sexe dar este cu mult
mai frecvent intalnita la sexul feminin. Cand ea apare la barbati tineri
se datoreaza unei ectazii ductale asemanatoare cu cea din
ginecomastie fara a fi legata de tulburari hormonale. Cancerul mamar
insa este mult mai frecvent la barbatii cu mamela secretanta.

Varsta: boala poate aparea la orice varsta.

Scurgeri mamelonare subclinice apar mult mai frecvent la femeile care
utilizeaza anticonceptionale si la cele cu terapie hormonala
substitutionala
 Manifestari clinice:
In marea majoritate a cazurilor scurgerile mamelonare sunt bilaterale
din cateva canale galactofore ale mamelonului.
Scurgerile pot avea urmatoarele aspecte
Clare (apoase)
Seroase (galbui)
Lactescente (albicioase)
Serosanguinolente
Sanguinolente
Pentru a putea fi considerate mamela secretanta, scurgerile trebuie
sa aiba loc in afara perioadei de lactatie, sa fie spontane si persistente.
Suspiciunea de cance rmamar creste daca scurgerile sunt localizate la
un singur san, apar dintr-un singur por si sunt sanguinolente. Si cu atat
mai mult daca se palpeaza o formatiune tumorala. In plus peldeaza
pentru cancer modificarile gasite la mamografie, galactografie,
examenul citologic si daca varsta este peste 50 ani.
Atunci cand in urma investigatiilor nu se suspicioneaza leziuni maligne,
in 73% din cazuri scurgerile mamelonare regreseaza spontan in decurs
de 5 ani.
 Investigatii paraclinice
1. Mamografie desi in marea majoritate a cazurilor este nerelevanta,
este prima examinare care se cere. (La femeile peste 40 ani
mamografie in scop de screening este indicata)
2. Galactografia este a doua investigatie de ales. Ea se realizeaza prin
injectarea unei solutii iodate de contrast prin porul lactescent
incriminat si efectuarea unei mamografii. Dupa dezinfectia
mamelonului se insera cu blandete canula de ductografie prin porul
incriminat si se injecteaza lent cca 0,2 0,8 ml solutie iodata. Nu fe
forteaza pentru a nu extravaza solutia in afara canalelor galactofore.
Apoi se efectueaza o mamografie cranio-caudala si latero-laterala.
Galactografia nu este indicata in urmatoarele cazuri
Mamela secretanta este bilaterala
Secretia nu este spontana sau nu se poate obtine secretie prin
exprimarea mamelonului negasind deci porul.
Secretia are loc din mai multi pori lactiferi
3. Alte teste:
Ecografia mamara de obicei nu este de ajutor decat daca exista
modificari mamografice sau se palpeaza o formatiune tumorala.
Ea nu ne poate da informatii relevante decat daca dilatatia
depaseste cativa milimetri. Tehnicile moderne cu rezolutie mare, in
schimb, pot pune in evidenta formatiuni tumorale intracanaliculare
de cativa milimentri, dar aparatele sunt foarte scumpe.
Examenul citologic al secretiei mamelonare poate pune in
vevidenta celule neoplazice dar rata rezultatelor fals negative
(17,8%) si fals pozitive (2,6%) este destul de mare.
Testul hemocult poate fi efectuat pentru a depista sangerari
minime din mamelon.
Ductoscopia este o tehnica moderna inca in stadiu experimental
si consta in introducerea unei fibre optice subtiri prin canalul
galactofor cu posibilitatea vizualizarii directe a leziunii.
Papilom
intracanalicular pe un
canal galactofor dilatat
de 3 mm la o distanta
de 1,5 cm de mamelon
 Galactoreea nu este asociata de obicei cu
un cancer mamar cu atat mai mult cand
este bilaterala.
Galactoreea poate aparea ca urmare a:
stimularilor locale a mamelonului,
traumatismelor peretelui toracic,
consumului de contraceptive
consumului de fenotiazide, antihipertensive,
hipoparatiroidismului,
adenoamelor hipofizare,
amenoreelor.
 Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele cazuri:
Scurgeri unilaterale dintr-un singur por. Argumente in plus
pentru tratamentul chirurgical sunt tumorile mamare
palpabile, leziunile depistate la investigatiile paraclinice, si
varsta peste 40 ani.
Indicatia tratamentului chirurgical rezida din suspiciunea
existente unei neoplazii.
Interventia chirurgicala recomandata este sectorectomia
sectorului corespunzator canalului galactofor interesand
obligatoriu zona retromamelonara, urmata de examen
histopatologic extemporaneu si eventual conversie spre
mastectomia mai mult sau mai putin radicala in functie de
rezultat.
 Scurgere mamelonara

Bilaterala aspect benign

Unilaterala sanguinolenta Secretie lactata
alaptare

+/-Tumora palpabila Purulenta Alb Seroasa galactoree

sau detectabila mamografic + inflamatie cremoasa verzuie
+/- ex cito sterila

Mastita Mastopatie
periductala sch

Mamografie
galactografie
negativa

Mamografie
pozitiva

Nu necesita
Excizie biopsie Antibioterapie tratament prolactina
CANCERUL MAMAR
Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazic n general,
reprezint n continuare o problem de sntate deosebit n
ciuda eforturilor depuse de cercetatori i medici din ntreaga
lume i a fondurilor uriae alocate pentru prevenirea i
tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecvent de cancer
la femei pe plan mondial.
mondial
Cancerul de sn ocup locul 3 n randul celor mai des
ntlnite boli n lume,
Una din 8 femei are ansa s dezvolte pe parcursul vieii
cancer de sn in SUA, dar pentru Europa raportul de 1 din
16.
85% dintre femei se prezint la doctor cu cancer de san in
forme avansate dup datele OMS i UICC pe cnd dup
datele NCI n SUA 2/3 din femeile operate n SUA nu au
metastaze ganglionare axilare,
 Vrsta (ani) Sansa de a
In Romania dezvolta
n condiiile unei educaii deficitare a cancer mamar
pupolaiei feminine dar i datorit ienxistenei Sub 30 1 din 2212
unor programe de depistare precoce a
cancerului, situaia este urmtoarea: 31-40 1 din 235
41-50 1 din 54
cancerul mamar este prima cauz de 51-60 1 din 23
mortalitate din rndul femeilor. Decesele
datorate cancerului de sn crescnd la 61-70 1 din 14
peste 2 500 pe an. 71-80 1 din 10
orice 1 in 8

incidena este n continu

cretere dar cifrele se afl
nc sub media european
Exist ns tendina evident
ca incidena canceruluui
mamar s se apropie de
cifrele medii europene.
Astfel dac n 1970 diferena
era de 42%, n 1997 aceast
dife-ren a scazut la doar
23%.
Mortalitate prin cancer mamar
n 1966 mortalitatea atribuit cancerului mamar a fost estimat la
390.000 cazuri, ceea ce nseamn 5,5% din toate decesele prin
cancer i cte un deces la 1,5 minute. Este a doua cauz a mortaitii
prin cancer dup cancerul pulmonar,
83% - 97% din femeile diagnosticate precoce supravieuiesc la 5 ani
dup tratamentul chirurgical n SUA spre deosebire de Europa unde
rata supravieuirii este doar de 79%. Supravieuirea global, indiferent
de stadiu, la 5 ani, cu tratament adecvat este de peste 50%.
In Romania
Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 15,6 0/000 ct era n
1978 la 23,270/000 n 1996. Conform estimrilor OMS pentru
Romania, dup anul 2000, mortalitatea datorat cancerului de sn a
crescut cu 7 % , Mortalitatea anual este de aproximativ 2.500 cazuri.
1% dintre femei se mbolnvesc anual de cancer de san ceea ce
reprezint aproximativ 4200 cazuri noi pe an.
2/3 dintre bolnave se prezint in stadiile avansate de boala (stadiile III
si IV) fiind necesar efactuarea n marea majoritate a cazurilor a
mastectomiei totale cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar
i n sfera costurilor generale ale tratamentului.
CANCERUL MAMAR

ISTORIC
 Primele dovezi despre existena cancerul mamar dateaz
din anii 1600 .e.n. Un papirus lung de 4,68 metrii
descriind 48 de cazuri chirurgicale includea cel puin 8
boli mamare i dintre acestea una se refera cert la o
tumoare mamar. Edwin Smith a descoperit acest papirus
ce se consider a fi fost scris de Imhotep care a fost
proclamat zeu n vechiul Egipt. Acest papirus este cel mai
vechi document medical cunoscut, considerndu-se c de
fapt este o copie a unui alt manuscris mult mai vechi
datnd din anii 3000 .e.n. Egiptenii tratau aceast boal
prin cauterizare. Au existat i ncercri de a ndeprta
tumora chirurgical ns n lipsa metodelor de asepsie i
anestezie rezultatele nu puteau fi bune.
 Istoricul grec Herodot (485-425 .e.n.) descrie
cazul reginei din Atos, fiica lui Kiros i soia lui
Darius, care suferea de o formaiune tumoral
mamar ce cretea n volum i care a fost tratat
cu succes de medicul persan Democedes. Se
deduce c probabil regina suferea de o mastit i
nu de cancer mamar.
Hipocrate (460-377 .e.n.) a fcut primul
diferena ntre tumorile benigne i cele maligne
mamare. El a considerat cancerul mamar ca fiind
incurabil.
 Conform doctrinelor medicului grec Claudius Galen
(130-200 e.n.) autoritate medical a imperiului Roman a
crui lucrri de anatomie i fiziologie au dominat lumea
medical pn n Eviu Mediu, melancolia era factorul
determinant al cancerului mamar. Pentru tratament erau
prescrise diverse diete i alte tratamente care includeau
exorcismul i aplicarea unor topice locale.
Celzo i-a dat seama de importana actului chirurgical n
stadii iniiale ale bolii susinnd c doar tumorile mici
puteau fi ndeprtate, cele mari fiind stimulate de actul
chirurgical.
Leonidus din Alexandria (180 e.n.) a descris pentru
prima dat n era noastr tratamentul chirurgical n
cancerul mamar. Procedura consta n ndeprtarea mamelei
cu ajutorul unui cuit i apoi cauterizarea ntregii suprafee
restante fr a folosi ligaturile. Tratamentul su a dinuit
timp de 11 secole.
 Sfnta Agatha a devenit patroana spiritual femeilor cu cancer mamar
conform unei legende. Ea a trit n Catania n aezarea Sisily fiind
foarte frumoas i provenind dintr-o familie respectat. mpratul
roman Decia (200-251 e.n.) l-a trimis pe guvernatorul Quintianus la
Sisily pentru a extermina cretinii. Acolo el a aflat de frumoasa Agatha
i a dat ordin ca s fie adus la el. Agatha fiind cretin a refuzat oferta
lui Quintianus iar acesta a decis s fie aruncat n nchisoare. Apoi
Quintianus a trimis-o pe Afrodisia, o prostituat, pentru a o lmuri pe
Agatha s devin soia sa. Aceasta ns a refuzat iar Quintianus disperat
a ordonat ca ea sa fie torturat. Minile i picioarele Agathei au fost
zdrobite cu aparate de tortur antice iar unul din sni a fost amputat cu
nite cleti. Agatha atunci l-a ntrebat pe Quintianus: Nu i este ruine
s tai ceva cu care mama ta te-a hrnit ? Ea de asemenea a fost obligat s
mearg descul prin crbuni ncini. Apoi s-a iscat un cutremur uria
ce a determinat prbuirea unui perete care a ucis-o. Agatha a fost
santificat ca femeia martir i patroana spiritual a femeilor cu boli
mamare fiind srbtorit n data de 5 a fiecrei luni Februarie. Pictorul
Tiepolo Giovanni Battista (1696 - 1770) a imortalizat legenda ntr-un
tablou numit Calvarul sfntei Agatha actualmente expus la muzeul
naional din Berlin.
 Consiliul din Tours (un ora cretin de pe vremea
bisericii medievale catolice romane, localizat n centrul
Franei) n anul 1162 a dezagreat tratamentul chirurgical al
cancerului mamar fiind considerat o boal incurabil.
Pentru urmtoarele 5 secole amputaia mamar rapid cu
utilizarea cauterizrii, a substanelor caustice i a ligaturilor
precum i a magiei a rmas singura metod de tratament a
acestei boli.
n timpul renaterii, Andreas Vesalius (1514-1564)
remarcabil anatomoist belgian, recomanda mastectomia i
efectuarea ligaturilor vasculare pentru evitarea
hemoragiilor.
 Medicul Thomas Willis (1621-1675) a dat definiia de
tumorii n sensul de neoplazie utilizat i astzi,
considernd ca tumoarea este o diviziune necontrolat i
fr sens a celulelor.
LeDran(1685-1770) a fost medicul care i-a dat seama c
tumoarea debuteaz ca o boal local ns ulterior ea se
extinde la ganglionii limfatici i apoi n circulaia
sistemic. El a fost primul care a asociat invadarea
ganglionilor axilari cu un prognostic slab la aceste
bolnave. Aceasta a creat sperana c un tratament precoce
ar putea vindeca boala. Arnott n 1871 spunea :
problema noastr este s decoperim aceste tumori
nainte ca ele sa fie descoperite de cei afectai .
 ncepnd cu anii 1800 medicii au nceput s in o eviden a
cazurilor de cancer mamar. Primele date epidemiologice
provin de la Spitalul Middlesex din Londra (1791-1805) unde
se consemneaz c 250 de bolnave au refuzat tratamentul.
Statisticile ulterioare demonstreaz faptul c dei se practicau
mastectomii radicale i se ndeprtau ganglionii axilari
recidivele erau frecvente n decurs de 8 ani, existnd
consensul n lumea medical c neoplasmul mamar este o
boal general a ntregului organism. Estimarea supravietuirii
la distan se fcea la 3 ani i era considerat acceptabil pe
vremea aceea. Statisticile spitalului John Hopkins
demonstreaz o supravieuire la 10 ani de 12% cu o rat a
recidivei de 30%.
 Dei s-au fcut progrese n domeniul anatomiei
n secolul al 18-lea, rezultatele tratamentului
chirurgical nu au cunoscut o mbuntire
semnificativ datorit dificultilor de anestezie
i a infeciilor.
O er nou nou n chirurgie s-a deschis odat
cu o serie de descoperiri importante, i anume:
Anestezia general i NO ca i agent anestezic
n 1846
Antisepsia n 1867
Analiza microscopic histologic
 n 1894 doi chirurgi William S. Halsted i Meyer au fcut independent unul de
cellalt cunoscut o nou tehnic chirurgical de ndeprtare a mamelei neoplazice,
tehnic ce oferea o mai mare radicalitate fa cancer. Piramida mamar era
ndeprtat n bloc mpreun cu ambii muchi pectorali ceea ce permitea o disecie
i evidare ganglionar axilar maxim incluznd i ganglionii de nivel III.
Rezultatele raportate de ei pe 50 de cazuri, ntre anii 1889 i 1894, erau net
superioare celor din Europa cu o inciden a recidivei doar de 6% fa de 56-81%
raportat de chirurgii europeni. Opiniile lui Halsted se bazau pe studiile
cunoscutului morfopatolog german Rudolf Virchow care considera cancerul ca o
boal local iar nodulii limfatici ca o barier mpotriva rspndirii acesteia.
Supravieuiriea la 10 ani raportat de Halsted a fost de 34% superioar altor cifre
din perioada aceea. Halsted a instituit o adevrat scoal de chirurgie n America i
discipolii si au practicat operaia sa pn n anii 70, cnd n urma unui studiu
statistic comparativ al supraviuirii la distan n funcie de tipul interveniei
chirurgicale, ea fost detronat. De fapt din anii 40 s-au acumulat dovezi ale faptului
c i n cazul interveniilor chirurgicale mai puin invazive rata supravieuirii la
distan este superpozabil cu ce obinut prim operaia Halsted. George (Barney)
Crile, Jr. de la Clinica Cleveland a fost primul care susinut necesitatea revizuirii
operaiei Halsted n 1955. Abia dup 34 de ani era operaiilor Halsted a luat sfrit.
Din nou s-a produs o modificare n concepia despre cancerul mamar, nemai fiind
considerat o boal local ci din nou o boal sistemic a crei curs evolutiv este
determinat de activitatea sa biologic.
 n 1895 Wilhelm Conrad Rontgen (1845 1923) a descoperit
razele X i un an mai trziu Henry Becquerel radioactivitatea
uraniului.
n 1912 W. Sampson Handley afirma c: Principiul utilizrii
razelor X n cancerul mamar este profilactic mpotriva recidivelor
tumorale. Chiar i n stadii avansate de boal , razele X sunt o cale
eficient mpotriva durerilor. De-a lungul anilor 90 diagnosticul
radiologic al tumorilor mamare s-a mbuntit n mod dramatic
permind detectarea tumorilor nainte ca ele s poat fi palpate i
totodat adoptarea unor tehnici chirurgicale mai puin invazive cum
ar fi sectorectomia sau chiar tumorectomia.
Din 1896 cnd Beatson a publicat dou cazuri de regresie tumoral
mamar dup oofrectomie bilateral, terapia hormonal a parcurs
diferite stadii de dezvoltare ns corelaia dintre hormoni i creterea
celular nu a putu fi fcut pn la demonstarea existenei
receptorilor hormonali.
 ntre anii 1930 i 1950 mbuntirile n tratament au fost evidente.
Cea mai important a fost dezvoltarea unui sistem de clasificare a
stadiului evolutiv al bolii i aplicarea tratamentului n funcie de
acesta. Ratele supravieuirii la distan au crescut mult, de la
aproximativ 10% n anii 1920 la 50% n anii 1950.
n 1955 Engell demonstreaz diseminarea hematogen a cancerului
mamar orientnd eforturile lumii medicale spre descoperirea i
aplicarea unor ageni chimio- i imunoterapici mai ales pentru
cazurile cu metastaze.
m 1975 a avut loc o decoperire important. Cercettorii de la
Universitatea din California au decoperit c anumite gene din
celulele normale se transform devenind anormale. Pn la aceast
descoperire cauza aparent a cancerului mamar nu era cunoscut.
Pornind de aici cercettorii au gsit o mulime de gene implicate n
procesul neoplazic. Un pas major a fost realizat odat cu depistarea
genelor cancerului mamar (BRCA 1 i 2) demonstrnd astfel clar
legtura i dependena voluiei cancerului de modificrile genetice.
Ce anume determin aceste modificri genetice, nc nu se cunoate.
Din pcate nc nu cunoatem cauza
cancerului mamar, nc nu putem s
prevenim apariia lui, ns istoria nu
se oprete aici.
Cancerul mamar
Epidemiologie
 Cancerul reprezint, att n lume, ct i n ara noastr,
a doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare.

Anual, in Romania, aproximativ 50.000 de persoane se

mbolnavesc de diferite tipuri de cancer.

n anul 2003, Registrul National Romn de Cancer

consemna aproximativ 300.000 de bolnavi diagnosticai
cu cancer, iar totalul deceselor prin aceast boal era de
139.093 de persoane, adic o medie de 200,96 la 100.000
de locuitori.
 Caracteristicile cancerului mamar
Deoarece cancerul mamar la brbai este mult mai rar ntlnit dect la
femei, n continuare vom face referin doar la cancerul mamar la
femei.

Afecteaz un organ al femeii care pe lng rolul biologic de

alptare are un foarte important rol estetic i erotic cu adnci
implicaii asupra psihicului i personalitii femeii,
Este uor de depistat prin palpare sau examinri minim
invazive i cu cost redus
Afecteaz n special femeile mai n vrst (peste 50 ani) fiind
foarte rar la tinere
Este una din formele de cancer care dac este surprins la
timp are una din cele mai mari rate de supravieuire
postterapeutic
Cancerul de sn este una dintre cele mai lente tumori. De la
declanarea procesului pna la apariia unei tumori de 1 cm
diametru pot trece chiar 10 ani.
 Epidemilogie
La nivel mondial

Rspndire geografic
Mai mult de 50% din cazurile de cancer mamar (aprox. 500.000
cazuri) apar n rile dezvoltate. Zonele cu risc crescut includ
Europa i America de Nord care mpreun au cumulat aproximativ
400.000 cazuri n 1996,
Exist mari variaii ale incidenei ntre diferite regiuni. Cele mai
puin afectate par a fi Africa i Asia.
Morbiditate
Cancerul de sn ocup locul 3 n randul celor mai des
ntlnite boli n lume,
n 1996 peste 910.000 cazuri noi au fost
diagnosticate, ceea ce reprezint 9% din toate
formele de cancer, i cte un caz nou la 30 secunde,
Mortalitate
n 1966 mortalitatea atribuit cancerului mamar a
fost estimat la 390.000 cazuri, ceea ce nseamn
5,5% din toate decesele prin cancer i cte un deces
la 1,5 minute. Este a doua cauz a mortaitii prin
cancer dup cancerul pulmonar,
83% - 97% din femeile diagnosticate precoce
supravieuiesc la 5 ani dup tratamentul chirurgical n
SUA spre deosebire de Europa unde rata
supravieuirii este doar de 79%. Supravieuirea
global, indiferent de stadiu, la 5 ani, cu tratament
adecvat este de peste 50%.
Sexul
Cancerul mamar poate afecta i sexul masculin dar tumorile
mamare la brbai reprezint doar 2-5% din toate tumorile
mamare,
Vrst
Vrsta medie la femei este de 60 ani, dar exist mari variaii n
funcie de regiunea geografic ( ansa de a dezvolta cancer
mamar n funcie de vrst este redata n tabelul de mai jos)
Din 175.000 de femei estimate s fie diagnosticate cu o
tumoare malign n acest an n SUA (ceea ce nsemna cam un
caz la 3 minute !) mai putin de 5% vor fi n vrsta de sub 40
de ani.
Cancerul mamar aprut la vrste tinere evolueaz mult mai
rapid dect la vrste naitate
In Romania
n condiiile unei educaii deficitare a pupolaiei feminine,
dar i datorit ienxistenei unor programe de depistare precoce a
cancerului, n Romnia situaia este urmtoarea:

Vrsta (ani) Sansa de a dezvolta cancer mamar

sub 30 1 din 2212
31-40 1 din 235
41-50 1 din 54
51-60 1 din 23
61-70 1 din 14
71-80 1 din 10
orice 1 din 8
HEALTH STATUS OVERVIEW FOR COUNTRIES OF CENTRAL AND EASTERN EUROPE THAT ARE
CANDIDATES FOR ACCESSION TO THE EUROPEAN UNION

European
Communities
and World
Health
Organization
2002

http://www.euro.who.int/Document/E76888.pdf
 Total health care
expenditure as % of GDP,
comparing Romania,
selected countries, CEE
and EU average, 1998
Source: WHO Regional Office
for Europe health for all
database.
Note: CEE = central and
eastern Europe, EU =
European Union
The Health Care Systems in Transition profile on Romania was written
by Cristian Vladescu (Centre for Health Policies and Services), Silviu
Radulescu (World Bank) and Victor Olsavsky (WHO Liaison Office in
Romania). It was edited by Reinhard Busse (European Observatory on
Health Systems and Policies).
 Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la
15,60/000 ct era n 1978 la 23,27/000 n 1996.
Conform estimrilor OMS pentru Romania, dup anul
2000, mortalitatea datorat cancerului de sn a crescut
cu 7 % , Mortalitatea anual este de aproximativ 2.500
cazuri.
1% dintre femei se mbolnvesc anual de cancer de san
ceea ce reprezint aproximativ 4200 cazuri noi pe an.
2/3 dintre bolnave se prezint in stadiile avansate de
boala (stadiile III si IV) fiind necesar efactuarea n
marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale cu
efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar i n
sfera costurilor generale ale tratamentului.
CANCERUL MAMAR

ETIOPATOGENIE
FACTTORI DE RISC
A. Factori ce nu pot fi
modificai
1. Sexul. Cel mai important factor este tocmai sexul feminin. Se tie c la
sexul masculin cancerul mamar apare ntr-un proentaj foarte mic: 1-
5%.
2. Rasa. Femeile albe au o uoar tendin mai crescut de a face cancer
mamar dect femeile de culoare. ns acestea din urm sunt
diagnosticate de obicei n stadii mai evoluate avnd rata de
supravieuire mai mic. De asmenea femeile hispanice, i asiatice au un
risc mai sczut. n legtur cu acest factor de risc ns, trebuie luate n
considerare i alte aspecte legate de comunitile respective, i care
totui pot fi influenate cum ar fi: gradul de dezvoltare
socioeconomic, limbajul i dificultaile de comunicare, nivelul de
educaie, cultura i religia.
3. Vrsta. Odat cu naintarea n vrst ansa de a dezvolta cancer
mamar devine din ce n ce mai mare fiind maxim n decada a asea.
(vezi tabel)
4. Factori de risc genetic. Studii recente au demonstrat faptul c
aproape 5%-10% din cazurile ce cancer mamar pot fi considerate
ereditare datorit unor mutaii genetice. Se cunosc sindroame
genetice n care anumite gene aberante alele determin cu mare
probabilitate apariia n timp cancerului mamar, ns acestea nu
reprezint mai mult de 5% din totalitatea cazurilor de cancer
mamar. Eforturi deosebite se depun actualmente pentru
depistarea genelor cu risc crescut deoarece ele ne vor conduce
probabil spre elucidarea etiologiei i totodat se va putea
determina un contingent de populaie cu risc crescut care poate
beneficia de o serie de masuri de prevenie.
S-au depistat o multitudine de gene implicate n procesul de
carcinogenez, si lista este n continu cretere. Unele din acestea
sunt:
 BRCA1 (breast cancer 1), BRCA2 (breast cancer 2) i BRCA3 (breast
cancer 3).
Gena BRCA1 este localizat pe braul lung al cromozomului 17 (17q),
BRCA2 pe cromozomul 13q, iar gena BRCA3 pe cromozpmul 13q21
Femeile care au motenit mutaii prin deleie ale BRCA1 i BRCA2 au un
risc crescut de a dezvolta cancer mamar n procent de 56-85% dar i ovarian
i posibil de colon. n mod normal aceste gene ajut la prevenirea cancerului
prin producerea unor proteine care mpiedic creterea anarhic a acelulelor.
n prezent exist peste 2.000 mutaii genetice asociate cu aceste gene.
Prevalena BRCA1 n populaie este de 0,1% compartiv cu 20% la populaia
evreiasc Ashkenazi. Gena este ntlnit la 3% din populaia cu cancer
mamar n general i n proporie de 70% la femeile cu cancer mamar
ereditar.
Mutaia BRCA2 este identificat la 10-20% din membrii familiilor cu risc de
cancer mamar i ovarian i doar la 2,7% din femeile cu cancer mamar
precoce. Riscul de a face cancer mamar al femeilor purttoare BRCA2 este
de 25-30%. BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru cancerul
mamar la brbai, care au un risc de 6%. Mutaia BRCA2 este asociat i cu
alte tipuri de cancer cum ar fi pancreatic, vezical, al trompelor uterine,
limfom non-Hodgkinian i carcinom bazocelular.
 O alt gen implicat ar fi gena ATM (ataxia-telangiectasia
mutation). Aceast gen ar avea rolul de a repara ADN-ul
deteriorat. Anumite familii cu un risc crescut de cancer mamar au
mutaii ale acstei gene.
Alt gen ar fi CHEK-2 prima gen de risc sczut identificat
imediat dup genele de risc crescut BRCA1 i BRCA2 i studiat la
peste 20.0000 femei din toat lumea. Ea a fost gsit la 1% din
cancerele mamare la femei i la 9% din cancerele mamare la brbai.
Cercettorii au ajuns la concluzia ca femeile care posed varianta
modificat a acestei gene au un risc dublu de a face cancer cu sau
fr antecedente familiale.
KCNK9 o gen gasit n anul 2003 n proporie de 50% cancere
mamare i 35% cancere pulmonare. Gena a dezvluit un mecanism
anterior nerecunoscut pentru oncogene i anume canalele de
potasiu deschiznd calea spre noi terapii posibile.
 HER2 (sau HER2/neu) (human epidermal growth factor
receptor 2) este o nou gen de suprafa care joac un rol cheie n
reglarea creterii celulare. Cnd HER2 este alterat, se produc mai
muli receptori HER2 ceea ce duce la creterea multiplicrii
celulare adesea degradndu-se spre malignitate. Proteinele HER2
alterate se gsesc la 25-30% din femeile cu cancer mamar. Ele se
pot depista din fragmentele tisulare prelevate prin bipsie sau
chirurgical. La femeile HER2 pozitive cu metastaze este indicat
tratamentul cu Herceptin (Trastuzumab) un anticorp monoclonal
produs prin biotehnologie. Anticorpul se fixez pe receptorii
celulelor la care gena HER2 este alterat i prin aceasta reduce rata
de multiplicare celular. n unele cazuri metastazele au disprut
complet. Va putea fi folosit ca i trasor pentru depistarea i tratarea
celulelor tumorale.
Gena supresoare p53. Se cunosc destul de puine lucruri despre
aceast gen. Cert este ca atunci cand exist mutaii ale acesteia
riscul de cancer mamar, i nu numai, crete.
 n ceea ce privete necesitatea depistrii persoanelor
purttoare de defecte genetice BRCA1 i BRCA2, exist
nc controverse. n orice caz, nainte de a fectua aceste
teste este indicat ca persoana respectiv s se consulte cu
un medic si chiar cu un psiholog, avand n vedere
impactul pe care poate sa-l aib asupra psihicului aflarea
unei veti neplcute, dar totodat s se in cont i de
sfatul genetic.
Avnd n vedere faptul ca att brbaii ct i femeile pot
moteni aceste defecte genetice, ambele sexe pot efectua
testul.
 Criteriile aplicate la Clinica Mayo (SUA) pentru selectarea candidailor
pentru testare sunt urmtoarele:
1. Cancer mamar la una sau dou rude apropiate ca mama sau sora,
2. Apariia la vrste tinere a cancerului mamar n familie
3. Existena cancerului mamar la mai multe generaii,
4. Cancer mamar la ambii sni la unul sau mai muli membrii ai
familiei,
5. Existena cancerului ovarian n antecedentele familiale,
6. Apartenena la comunitatea Ashkenazi o comunitate evreiasc
stabilit n Europa central i nordestic n secolul al X-lea - cu
antecedente familiale de cancer mamar sau ovarian.
7. Exist antecedente familiale de boli asociate cu cancer mamar cu
caracter erditar cum ar fi cele din tabelul urmator
Tabel Cancerul mamar n sindroame ereditare

Sindrom Localizarea altor tumori

Li-Fraumeni Sarcoame, tumori

Caracterizat prin mutaia TP53. Transmiterea este cerebrale, leucemie,
autosomal dominant cu o penetrare de carcinom adrenocortical
aproximativ 90% pn la vrsta de 70 ani. Este
depistat la aproximativ 1% din femeile cu cancer
mamar instalat timpuriu. Bilateralitatea cancerului
apare la 25% din aceste femei.
Cowden's Trichilemoame faciale,
Prevalena cancerului mamar la femei cu aceast papilomatoza buzelor i
boal este de 29%. mucoasei bucale, keratoz
acral, polipoz
gastrointestinal,
leiomioame uterine
Muir-Torre Carcinoame bazocelulare,
tumori gastrointestinale
benigne i maligne
 Testarea este ns constisitoare i nu este decontat de
sistemul de asigurri.
Aproape 80 % de femei diagnosticate cu cancer de sn
nu au rude de gradul 1 care s fi suferit de aceast
boal. Oricum, riscul pentru cancer este mai ridicat dac
o astfel de rud sufer de cancer de sn. Faptul c avei
o rud de gradul 1 bolnav de cancer de sn v
dubleaz riscul de a dezvolta cancer similar, iar dac
avei dou rude de gradul 1 cu acest diagnostic, riscul
sporete de 5 ori.
5. Antecedente personale de cancer mamar. O femeie care a fost
tratat pentru cancer mamar n antecedente are un risc de 3-4 ori
mai mare s dezvolte cancer i pe snul contralateral sau pe snul
restant dup operaii conservatoare, ceea ce este diferit de recidiva
tumoral.
6. Antecedente personale de hiperplazie epitelial. n aceste
cazuri ricul crete n funcie de tipul de hiperplazie astfel:
Hipeplazie epitelial tipic riscul este de 1,5-2 ori mai crescut
Hiperplazie epitelial atipic riscul crte de 4-5 ori
Hiperplzie atipic ductal riscul crete de 10 ori n urmtorii 10 ani de
la stabilirea diagnosticului

7. Bolile nonproliferative ale snului (adenoza, chistele, ectazia

ductal, fibroadenomul, fibroza, mastita, metaplazia apocrin sau
scuamoas, hiperplazia moderat) nu sunt asociate cu riscul de
cancer mamar.
8. Radioterapie n zona mamar n antecedente. Femeile care n
antecedente, i n special n copilrie au beneficiat de radioterapie n
zona toracic anterioar pentru alte boli cum ar fi Hogkin, sau alte tipuri
de cancere, au un rsic crescut (dup unii de 12 ori mai mare) de a face
cancer mamar.
9. Menarha precoce (sub 12 ani) i menopauza tardiv (peste 55 ani)
sunt considerai factori care pot crete riscul de cancer mamar.Femeile
care au avut prima menstruaie nainte de 12 ani au un risc mai mare cu
20%. Unii cercettori au estimat chiar c o ntarziere de doi ani n
debutul menstruaiei ar putea nsemna o reducere cu 10% a riscului de
cancer mamar mai trziu.
10. Terapia cu Diethylstilbestrol (DES) n antecedente. ntre anii 1940
i 1960 unor femei gravide cu risc de a pierde sarcina li s-a administrat
acest medicament care acum se dovedete a fi un factor de risc.
11. Factori antropometrici. Studiile antropometrice asupra bolnavelor de
cancer mamar au relevat un fapt interesant i anume c creterea rapid
n copilrie i nalimea mai mare la adult sunt asociate cu un risc
crescut de cancer mamar.
B. Factori ce pot fi modificai
i in de modul de via

Desi cancerul mamar este diagnosticat de regul mai

trziu n cursul vieii, studiile arat c el apare i se
dezvolt pe parcursul unei viei ntregi. Recent s-a
constatat c obiceiurile practicate n adolescen pot
influenta semnificativ riscul de cancer mamar mai
trziu n via.
1. Terapia hormonal substitutiv. Este un fapt dovedit
ca utilizarea subtituienilor hormonali (estrogen,
progesteron) dup menopauz crete riscul de a face
cancer mamar. De obicei aceti hormoni sunt prescrii de
medic pentru prevenirea efectelor nedorite ale declinului
hormonal postmenopausal. Estrogenii sunt indicai
pentru prevenirea osteoporozei, ns ei pot determina
apariia unui neoplasm uterin, iar pentru a contracara
acest efect se prescrie progesteron. Aceast combinaie
hormonal este prescris pentru femeile la care uterul nu
a fost extirpat din diverse motive. La cele cu
histerectomii n antecedente se prescrie doar estrogen.
2. Contraceptivele orale. Utilizarea
contaceptivelor orale are un risc sczut n
determinarea cancerului mamar, i acest risc
apare de obicei dup o utilzare de peste 10 ani.
Riscul ns dispare dup ntreruperea utilizrii
acsestora. Majoritatea femeilor care folosesc
pilule anticoncepionale sunt tinere i supuse
unui risc scazut de cancer mamar i prin
prisma vrstei lor.
3. Sarcina. Femeile care au nscut prima dat dup vrsta de 30 ani, la
fel ca i cele care nu au nscut niciodat, au un risc mai mare de a
dezvolta cancer mamar. Ricul scade mult dac sarcina a aprut la
vrste tinere i este i mai mic la multipare, dar asta nu nsemn c
aceste femei au imunitate mpotriva cancerului mamar.
n anul 2002 Asociaia American pentru Cercetarea Cancerului a raportat
un studiu care demonstra faptul c femeile care au crescut mult n
greutate n timpul sarcinii i nu au sczut dup aceea au avut un risc
mai mare de cancer mamar.
Un alt studiu a artat faptul c femeile care au nscut copii cu greutate
mai mare de 3,6 Kg. au riscul de a face cancer mamar mai mare.
Naterea prematur i avortul nu s-au dovedit a fi factori de risc n
cancerul mamar dei s-au efectuat studii numeroase n acest sens.
4. Alptatul. Unele studii au sugerat faptul ca
alptatul, mai ales continuat timp de 1,5-2 ani
ar aveau un rol protector fa de cancerul
mamar ns nu exist unanimitate de preri n
acest sens. O posibil explicaie ar fi faptul c
prin alaptatul prelungit se reduc numrul de
cicluri menstruale creindu-se situaia similar
de la menarha tardiv sau menopauza precoce.
5. Obezitatea. Este asociat cu un risc crescut de cancer
mamar la femeile n postmenopauz (lund n
considerare femeile fr tratament substitutiv hormonal)
Riscul este mai mare la femeile care s-au ngrat ca
adulte i mai ales dup menopauz dect la acelea care
au fost grase din copilrie. esutul grsos are capacitatea
de a transforma ali hormoni n estrogeni. Avnd mai
mult grsime riscul de a face cancer mamar e mai mare
datorita cantitaii mai mari de estrogeni.
O alt observaie pe aceast tem este faptul c excesul de
grsime din alte zone dect oldurile i coapsele este
asociat cu un risc mai mare de cancer. Cercettorii
consider c probabil exist diferene de metabolism
ntre grsimea din diverse regiuni ale corpului.
Toi aceti factori enumerai mai sus, dei nu au
aceeai pondere de risc, au un element comun i
anume: cel hormonal fie endogen, fie exogen.
6. Regimul alimentar i vitaminele.
Grsimile n urma a numeroase studii pe loturi mari de populaie s.a
ajuns la concluzia c dieta bogat n grsimi, spre deosebire de alte
tipuri de cancer, n cazul cancerului mamar nu este asociat cu un risc
mai mare de carcinogenez
Vegetalele i fructele de asemenea nu par s influeneze riscul de
apariie a cancerului mamar
Microlelementele i vitaminele pot s aib un rol dar nu exist date
evidente n acest sens. Se pare c aportul alimentar de acid folic, beta-
caroten, vitamina A i C reduc riscul provocat de consumul de alcool.
Alcoolul. Femeile care consum alcool au un risc mai mare de a se
mbolnavi de cancer mamar, dar acest risc este relativ mic pentru
cantitai mici de alcool.. Acest risc relativ crete cu un procent de 7%
pentru fiecare 10 grame de alcool consumat. Mecanismul exact prin
care alcoolul crete riscul acestui tip de cancer nu a putut fi clarificat
nca. S-ar putea ca alcoolul, prin efectul su de cretere a nivelului de
estrogen, s fac celulele glandelor mamare mai susceptibile la mutaii,
sau s contribuie la creterea riscului n alt mod, nedefinit nc.
7. Fumatul Studii recente ale Societii Americane de Cancer
(ACS) au demonstrat c dei fumatul nu pare s induc apariia
cancerului mamar, totui mortalitatea femeilor care fumeaz i
sufer de aceast bol este mai mare cu 25%.
8. Radiaiile ionizante cresc riscul de cancer mamar mai ales dac
sunt utilizate la vrste tinere. Pe ct posibil trebuie evitate
explorrile radiologice toracice la vrste tinere.
9. Substane chimice. Dei numeroase studii experimentale pe
animale au descoperit substane carcinogene mamare nici o
substan cu acest efect nu a fost gasit pentru om. Unele studii
sugereaz c expunerea la substane organocloride din insecticide
i pesticide pot crete riscul de cancer mamar ns ele nu au fost
confirmate. n plus utilizarea DDT-ului a fost ntrerupt din anii
70.
10. Ali factori de mediu i ocupaionali. Studiile n acest sens
sunt destul de limitate. Se pare c mediul poluat al marilor
aglomerri urbane i stessul este un factor de risc negativ. Acest
aspect a fost remarcat i n ara noastr, unde incidena
cancerului mamar n rndul femeilor din Bucureti n anul 1996
a fost de 36,78%oo fa de 20,67%oo media pe ar.
Un studiu recent a constatat creterea incidenei cancerului mamar
n randul personalului navigant de la bordul avioanelor, factorul
incriminat fiind radiaiile cosmice mai intense la altitudini mai
nalte. Alte cteva studii au sugerat c munca n turele de noapte
cum ar fi n cazul asistentelor medicale, ar avea un risc crescut
dar aceste date nu au fost confirmate.
11. Ali factori
Antiperspirantele. Dei s-a facut mult vlv pe aceast
tem studiile de pn acum nu au constatat vre-o tendin de
cretere a incidenei cancerului mamar la femeile care foloses
antiperspirante.
Utilizarea sutienului nu crete riscul de apariie a canceului
mamar
Implanturile mamare. Nici n cazul implantelor mamare
din silicon nu exist evidene clare c ar determina creterea
incidenei cancerului mamar, ns implantele ngreuneaz
diagnosticul mamografic.
Factori ce reduc riscului de cancer
mamar
1. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici. Tamoxifenul, o substan cu
aciune estrogenic foarte slab, acioneaz prin blocarea receptorilor estrogenici
de pe suprafaa celulelor mamare mpiedicnd astfel fixarea estrogenului endogen.
n acest mod tamoxifenul suprim activitatea de cretere i multiplicare a celulelor
estrogen dependente mamare. ns Tamoxifenul acioneaz diferit pe diferii
receptori. El poate avea n acelai timp i un efect de stimulara a receptorilor
estrogenici din alte organe. Astfel:
Stimuleaz celulele hepatice scznd nivelul seric de colesterol

Stimuleaz celulele osoase ducnd la creterea rezistenei i densitii

oasoase
Stimuleaz endometrul ceea duce la un risc moderat de cancer uterin

Tamoxifenul poate de asemenea s inhibe, n mic msur, formarea de vase sanguine

noi (efect anti-angiogenic) necesare tumorilor.
Celulele mamare tumorale ne mai primind informaii stimulatoare de la estrogenii
endogeni i suspend activitatea de proliferare i dac aceast stare dureaz o
perioada suficient de lung, ele pot chiar s se autodistrug, situaie denumit
apoptoz.
Din pcate Tamoxifenul are i efecte nedorite (crete riscul de cancer endometrial, de
tromembolism i de cataract) ce trebuie luate n calcul atunci cnd este prescris.
2. Mastectomia profilactic - este asociat, aa cum era de ateptat, cu o
reducere a riscului de cancer mamar n procent de peste 90%. Datorit
efectelor fizice ireversibile i psihice asupra femeii, ea intr n discuie doar
la cazurile cu risc crescut cum ar fi:
cele cu markeri genetici pozitivi
antecedente familiale foarte sugestive
cancer lobular in situ
cancer mamar in antecedentele personale

Practic n marea majoritate a cazurilor este suficient doar mastectomia

subcutana, defectul estetic putnd fi corectat prin implaturi de silicon.

3. Ovarectomia profilactic Analiza cazurilor n care femeilor crora,

pentru c posedau mutaiile BRCA1 i BRCA2 cu risc crescut de a
dezvolta un cancer ovarian, li s-a efectuat oofrectomie profilactic, a
demonstrat o scdere a riscului de cancer mamar cu 50%. Acest tip de
operaie alturi de mastectomia proficlactic intr n discuie doar la
cazurile cu risc foarte mare.
4. Activitatea fizic. Studii recente sugereaz faptul c activitatea fizic este
asociat cu un risc sczut de cancer mamar, ns datele trebuie confirmate
n continuare prin analize mai aprofundate.
Clasificarea factorilor de risc n
funcie de importana lor
 Risc crescut:
1. Existena markerilor genetici de susceptibilitate
(BRCA 1, BRCA 2, BRCA3),
2. Istoric familial de cancer de sn uni- sau bilateral, mai
ales la rude de grad I,
3. Antecedente personale de cancer mamar,
4. Existena unei mastopatii hiperplazice n antecedente,
5. Terapie substitutiv hormonal (pentru tratarea
simptomatologiei postmenopauz) ,
6. Antecedente de cancer primar de ovar sau endometru
 Risc moderat:
1. Vrsta naintat ,
2. Istoric familial de cancer de sn aprut nainte de
menopauz,
3. Iradiaerea toracelui,
4. Traumatismele mici i repetate ale snului
 Risc scazut:
1. Istoric de cancer de sn aparut dup menopauz,
2. Nuliparitatea,
3. Prima natere la o vrst mai mare de 30 ani,
4. Menarha precoce, nainte de varsta de 12 ani,
5. Menopauza tardiv, aparut peste vrsta de 55 ani,
6. Obezitate aprut dup menopauz (creste riscul cu
80%)
7. Consumul zilnic de alcool,
8. Dieta bogat n grsimi i glucide,
9. Utilizarea contraceptivelor orale mai mult de 10 ani
Profilaxia primar a
canceruluiu mamar
Avnd n vedere faptul c marea majoritate a factorilor de risc major
sunt endogeni i deci puin sau aproape de loc influenabili, se pare
c nu prea exist multe posibiliti de prevenie a cancerului
mamar. Cu att mai mult cu ct nc nu se cunoate etiologia
cancerului, nu se pot lua n prezent nici msuri eficiente care s
garanteze c acesta nu va aprea cndva.
Totui studiile epidemiologice au demonstrat c apariia cancerului
mamar este influenat i de factorii geoclimaterici i sociologici
(japonezele migrate n America fac mai frecvent cancer mamar
dect cele din ara de origine n decursul de dou generaii) astfel
nct exist sperane ca prin modificarea acestor condiii s se
poat scdea riscul de cancer.
Dei cancerul mamar este diagnosticat de regul mai trziu n cursul
vieii, studiile arat c el apare i se dezvolt pe parcursul unei viei
ntregi. Recent s-a constatat c obiceiurile practicate n adolescen
pot influena semnificativ riscul de cancer mamar.
 Msuri de prevenie primar:
1. Evitarea expunerii la radiaii (evitarea examenelor
radiologice inutile, evitarea expunerii prelungite la radiaii
ultraviolete)
2. Practicarea exerciiilor fizice are efecte benefice prin
mai multe mecanisme. Fetele care fac sport (atletism de
ex.) au primul ciclu menstrual la o vrsta mai mare dect
fetele sedentare. Exerciiile fizice regulate ar putea s
scad riscul de cancer de sn i prin ntrirea sistemului
imunitar. Totodat prin sport se reduce cantitatea de esut
grsos, factor important pentru obeze care au un un risc
mai mare de cancer mamar.
3. Limitarea sau excluderea alcoolului din consum.
4. Meninerea unei greuti ideale prin diet i exerciii
fizice mai ales dup menopauz.
5. Diet alimentar hipocaloric cu un coninut redus n
grsimi dar bogat n vegetale, fructe, oligoelemente i
vitamine, mai ales n adolescen.
6. Evitarea pe ct posibil a terapiei hormonale de
substituie mai ales postmenopausal ct i a pilulelor
anticoncepionale care au efecte adverse ce nu trebuie
neglijate.
7. Avnd n vedere efectele hormonale, sarcina urmat de
natere i alptatul la vrste tinere ar avea un efect
benefic.
 n plus intensificarea msurilor de screening ajut la
surprinderea a tot mai multor cazuri n stadiii incipiente,
de altfel factorul de prognostic cel mai important.
Societatea Americana de Cancer recomand urmtoarele
msuri pentru surprinderea precoce a tumorilor mamare:
Femeile n vrst de peste 20 ani trebuie s-i autoexamineze snii n
fiecare lun,
Femeile ntre 20 i 39 ani ar trebui s beneficieze n plus de cte un
consult clinic al snilor cel puin odat la 3 ani,
Femeile n vrst de peste 40 ani ar trebui s fie examinate clinic mcar
odat pe an, pe lng autoexaminarea lunar i cte un examen
mamografic anual.
CANCERUL MAMAR

EVOLUTIE SI
SIMPTOME
Celulele normle ale organismului au o durat de via
determinat. Ele cresc, dau natere altor celule i apoi
mor. Organismul uman nlocuiete n permanen
celulele moarte cu altele noi. Zilnic se produc milioane
de celule noi dar se pot produce i greeli n acest proces.
Organismul are capacitatea de a recunoate celulele cu
probleme (rebuturile) i le distruge. Dac aceast
capacitate de recunoatere nu funcioneaz normal, acele
celule defecte se pot nmuli n voie.
n mod normal organismul adult produce tot attea celule
noi ct s nlocuiasc pe cele pierdute meninnd n
general o mas celular constant. Celulele tumorale n
schimb nu pstreaz acest echilibru al nmulirii. Ele se
nmulesc ntr-un ritm mai accelerat dect celulele
normale cauznd apariia maselor tumorale.
n plus celulele tumorale, spre deosebire de cele normale, nu mai sunt
att de strict unite ntre ele prin legturi pentru a forma esuturi.
Aceste legturi se pierd, celulele tumoarale avnd posibilitatea de a
se rspndi pe diverse ci n orice regiune a corpului. Sistemul
imunitar nu poate nici el s fac fa acestei invazii celulare
tumoarale i ca atare apar metastazele.
Viaa clandestin a unui cancer mamar este de lung durat. Creterea
tumoral este msurat n timpul de dublare. Un timp de dublare
este durata de timp necesar masei de celule tumorale s se dubleze
n volum. Sunt necesare aproximativ 23 de durate de dublare ca
plecnd de la o celul tumoral s se ajung la o mas tumoral
destul de mare pentru a putea fi sesizat la mamografie i de
aproximativ 30 de durate de dedublare pentru ca tumoarea (1
miliard de celule) s fie palpabil.
Perioada de dublare poate fi scurt uneori de numai 10 zile, sau mai
lung, de ani de zile. O perioad medie este de 4 luni. Perioada de
dublare a masei tumorale caracterizeaz capacitatea de cretere
tumoral i este important pentru calcularea cursului evolutiv al
tumorii. De exemplu dac o prim celul tumoral a aprut la vrst
de 40 ani i dac considerm ca este o tumoare cu o cretere rapid,
cu o perioada de dublare de 2 luni, trebuie s treac 4 ani pn cnd
tumoarea este detectabil la mamografie, deci la vrsta de 44 ani.
Pentru ca tumoarea s poat fi detectat prin palpare mai trebuie s
treac aproximativ 5 ani, deci cnd bolnava va avea 49 ani, adic
dup 9 ani de la apariia primei celule tumorale. Pe de alt parte dac
bolnava are o tumoare cu potenial de cretere redus cu o perioad
de dedublare de 2 ani, de exemplu, atunci tumoarea nu ar deveni
detectabil la mamografie dect cnd bolnava ar mplini vrsta de 86
de ani i nu ar fi palapabil nainte de vrsta de 100 ani. Probabil c
bolnava ar deceda din alte cauze dect acest cancer mamar. La fel i
metastazele tumoarale trebuie s i dubleze volumul masei celulare
de cel puin 23 ori pentru a putea fi detectate.
CANCERUL MAMAR

TABLOU CLINIC
 Nu exist un tablou clinic unitar al cancerului mamar avnd n
vedere c exist multiple forme clinice. Simptomatologia este n
strns dependen de stadiul evolutiv al tumorii n general.
Iniial cancerul mamar nu prezint manifestri subiective. n
proportie de 0,5% cancerul de sn este asimptomatic. Durerea
apare rar, la 10% dintre paciente (nepturi, arsuri, continue sau
intermitente, localizate sau iradiate)
Tumoarea este depistat de obicei de bolnav n timpul toaletei
locale putnd avea dimesiuni variabile la prima depistare n funcie
de atenia pe care o acord bolnava igienei locale dar i n funcie
de volumul snilor.
Evoluia local a cancerului mamar se face prin extensie direct
din aproape n aproape de-a lungul septurilor conjunctive, a
canalelor galctofore i prin invazia limfaticelor i a capilarelor
sanguine.
A. Extensia local are loc n toate direciile
treptat crescnd n dimensiuni i invadnd
esuturile nconjurtoare.
 Extensia spre suprafa,
ctre tegument prin
invazia crestelor Duret i
a ligamentelor Cooper.
n acest stadiu pielea devine
fixat n zona tumoral,
chiar infiltrat, neputnd fi
plicaturat (semnul
capitonajului Ianisevski) iar
la manevra de deplasare
lateral a tumorii apare o
depresiune n spatele
acesteia, semnul godeului
(Dupuytrain).
ntr-o faz ulterioar tumoarea infiltreaz faa profund a
tegumentului, blocnd circulaia limfatic local. Porii
tegumentului se dilat i apare aspectul cojii de portocal.
Apoi tumoarea invadnd tegumentul duce la exulcerarea acestuia.
Ulceraia are margini neregulate, indurate de culoare violacee,
tegumentul inconjurtor fiind livid. Fundul ulceraiei este acoperit cu
muguri neoplazici uor sngernzi la atingere, de consisten dur. Pe
alocuri, sau ntreg craterul ulceros este acoperit de esuturi necrotice
supurate, fetide.
Complicaiile hemoragice i infecioase locale sunt frecvente n aceast
faz. Din pcate, i n zilele noastre mai exist bolnave care se prezint
la medic n asemenea stadii avansate de boal.
 Apariia nodulilor tumorali
dermici la oarecare distan de
tumoare se datoreaz de fapt
diseminrii limfatice locale.
 Dac tumoarea se afl n cadranul central sau n preajma acestuia,
ea duce, prin infiltararea canalelor galactofore i a tracturilor
conjunctive, la retracia mamelonului, semn important n
diagnostic. Retracia este fix, ireductibil, unilateral i
dobandit. Adic retracia mamelonar a aprut de puin vreme
la o bolnava care a avut mameloane normale pn atunci i prin
retracie contrasteaz cu mamelonul de pe partea opus.
Mamelonul retractat sau ombilicat poate fi o malformaie
congenital cu care persoana respectiv s-a nscut i trebuie
difereniat de retracia neoplazic.
Totodat invazia canalelor galactofore determin apariia unor
scurgeri patologice la nivelul mamaelonului seroase,
sanguinolente sau lactescente fie spontan fie la compresia
tumoarl.
 Extensia spre profunzime ctre muchii pectorali.
Prinderea acestora poate fi demonstrat clinic prin manevra Tillaux.
(odat cu contracia muchilor pectorali prin adduncie forat
formaiunea tumoral devine fix la peretele toracic) Progresia
tumoral depete stratul muscular i invadeaz peretele toracic n
cazurile neglijate putnd chiar s invadeze pleura i plmnul.
 Pe seciune formaiunea tumoral are un aspect caracteristic
stelat, cu margini neregulate, cu suprafaa plat cu aspect
slninos de consisten dur pe alocuri cu pete galbui sau
zone de calcifiere sau cu zone de necroz.
B. Extensia regional se realizeaz de-a
lungul cilor limfatice principale i
secundare
Celulele tumorale sunt drenate n 70% din cazuri pe calea
limfatic principal extern i vor ajunge la staiile de
filtrarea reprezentate de ganglionii axilari. n marea
majoritate a cazurilor exist un nodul limfatc pe calea
principal care are probabilitatea cea mai mare de a reine
primul celulele neoplazice: nodulul santinel. Acest
nodul poate fi pus n eviden prin metode ce utilizeaz
radiotrasori i trasori colorai. Analiza amnuit
histopatologic i imunohistochimic a acestui nodul este
important deoarece de rezultatul ei depinde cursul
interveniei chirurgicale cu implicaii asupra evoluiei
postoperatorii.
 Noduli Noduli
Noduli supraclaviculari axilari
axilari
contralaterali

mamari interni
Noduli

Noduli
epigastrici,
diafragmatici
Nodulii axilari afectai de metastaze cresc trepatat n volum. Pe
msur ce tot mai muli noduli sunt afectai ntreg spaiu axilar se
umple de masa ganglionar ce conglomereaz ajungnd s
comprime i s invedeze pachetul vasculonervos axilar
determinnd apariia durerilor n membrul superior. Invazia
limfatic se extinde ctre grupul nodulilor subclaviculari i
supraclaviculari blocnd cile limfatice cu consecina apariiei
edemului membrului superiuor omolateral dar tototdat deschide
ci limfatice secundare cu apariia metastazelor ganglionare n axila
contralateral. Invazia ganglionar este factorul de prognostic cel
mai important, actualmente toate eforturile n domeniu fiind
orientate tocmai spre a depista cancerul mamar naite de a fi
invadat nodulii limfatici
Chiar i numrul nodulilor invadai are importan prognostic. n general
ordinea de extindere a procesului urmeaz calea nodulilor limfatici
de nivel I apoi II, ultimii find invadai nodulii de nivel III
corspunztor celor apicali sau subclaviculari. Exist ns situaii cnd
metastazele ganglionare nu respect aceast ordine.
 Tumorile localizate mai ales n cadranele interne ale mamelei
metastazeaz adesea pe calea limfatic principal intern ctre
nodulii linfatici mamari interni care nu pot fi depistai prin
examen clinic obiectiv. Introducerea metodei de marcare cu
radiotrasori a nodulului santinel poate depista marea majoritatea a
cazurilor care dreneaz pe aceast cale. Ins nu ntotdeuna drenajul
nseamn i metastaz n acest ganglion. Actualmente exist
controverse asupra obligativitii biopsiei din nodulul santinel
mamar intern, controverse legate att de faptul c asemenea cazuri
sunt rare dar i datorit faptului c abordul chirurgical al acestor
ganglioni este mult mai dificil dect n cazul celor axilari. Acest
abord poate fi realizat fie pe cale clasic transsternal fie mai nou
endoscopic.
n afara acestor ci principale metastazele limfatice se pot
produce i pe ci secundare cum ar fi:
calea transpectoral, Noduli Noduli
Noduli
retropectoral, axilari
supraclaviculari axilari
contralaterali
intercostal.

mamari interni
caea axilar contralateral i
calea inferioar epigastric.

Noduli

Noduli
epigastrici,
diafragmatici

Celulele tumorale ajunse n cile limfatice se vor opri o

parte n sistemul de filtrare al nodulilor limfatici unde i
vor continua nmulirea i diseminarea, iar alt parte vor
ajunge n circulaia venoas cav prin marile trunchiuri
limfatice cervicale i toracice.
C. Extensia la distan se
realizeaz att pe cale
limfatic ct i pe cale
venoas

Celulele tumorale invadeaz

microcirculaia snului i sunt luate
de torentul venos fiind orientate n
vena cav superioar. De aici
urmeaz calea natural spre inima
dreapt i apoi spre primul mare
filtru sistemic reprezentat de
plmni.
 Stimuli angiogenetici pentru
neovascularizatia tumorii

Fara a se forma vase sanguine noi care sa le

hraneasca formatiunile tumorale nu pot creste
mai mari de 1-2 mm, deoarece numai simpla
difuziune nu asigura cantitatea necesara de
nutrienti pentru dezvoltare. Tumorile si
mediu peritumoral produc anumiti factori
care induc neoangiogeneza cum ar fi: vascular
endothelial growth factor (VEGF), platelet-
derived growth factor (PDGF), fibroblast
growth factor (FGF), integrins, and matrix
metalloproteases (MMP).

A, Tumor angiogenesis starts with the breakdown of the basement membrane and the
extracellular matrix by proteolytic enzymes produced by activated endothelial cells, tumor
cells, and inflammatory cells. B, Proliferation of endothelial cells and migration from the
pre-existing vessel toward the angiogenic stimulus of the tumor. C, The newly formed
endothelial cells reorganize, leading to tube formation; the new tubes connect with the
microcirculation, and the new vasculature becomes operational.
Marea majoritate a celuleor tumorale ramn cantonate n acsest filtru i
ncep s se dezvolte dnd natere metastazelor pulmonare.
Nu trebuie uitat faptul c aceste metastaze au nevoie de ani de zile pentru
a putea fi depistate paraclinic la un examen radiologic, i c invazia
vascular observat cu ocazia examenului histopatologic este un semn de
prognostic rezervat tocmai datorit probabilitii mari ca extensia sanguin
s fi debutat deja existnd micrometastaze la distan.
Dei metastazele pulmonare sunt identificate doar n 21% din cazuri
aproximativ 60-70% din bolnavele decedate din cauza cancerului mamar
au metastaze pulmonare la autopsie. Metastazele pulmonare se manifest
iniial prin scderea capacitii de efort, prin dispnee de effort, apoi chiar n
repaus. In formele avansate apare tusea iritativ si dispneea se
accentueaz tot mai mult mergnd spre exitus, att prin reducerea
suprafeei de hematoz ct i datorit unei pleurezii paraneoplazice ce e
posibil s se asocieze. La toate aceste se adaug semnele generale ale
impregnaiei neoplazice (micile semne ale lui Savitki): paloare, scadere
ponderal, astenie, fatigabilitate, scderea poftei de mncare, etc.
O bun parte din celulele tumorale pot scapa de filtrul
pulmonar i intr n torentul sanguin arterial de unde
calea le este deschis spre orice regiune a organismului.

n afar de localizarea pulmonar a metastazelor cele mai

frecvente localizri sunt cele hepatice i cele osoase.
Metastazele hepatice sunt prezente la aproximativ 2/3
din femeile decedate prin cancer mamar. Simptomele
include scderea ponderal, inapetena, tulburri
digestive i n final icter. Poate aprea o durere surd
sub rebordul costal drept produs de distensia capsulei
Glisson. Metastazele hepatice pot fi depistate prin
ecografie hepatic sau examen computertomografic.
Metastazele osoase par a fi cele mai frecvente locuri de
metastazere n cancerul mamar.
Sunt prezente n aproximativ 25% din cazuri. Aceste
metastaze se manifest n principal prin dureri precoce.
Durerile sunt constante inclusiv noaptea i se intensific
n diverse poziii. Daca durerile nu cedeaz dup 1-2
sptmni, metastazele osoase trebuie suspicionate i
trebuie efectuate investigaii n acest sens. Complicaia
cea mai frecvent a metastazelor osoase este fractura pe
os patologic. Descoperirea metastazelor osoase se face
prin radiogarfii osoase care pun n eviden
demineralizri circumscrise sau prin radioscintigrafie
osoas i examen computertomografic.
 Metastazele cerebrale sunt destul de rare (6%). Simptomul
principal l reprezint cefaleea de obicei matinal dar care se
accentueaz cu trecerea timpului fiind acompaniat de ameeli,
greuri i vrsturi. Uneori apar modificri mentale i
comportamentale. Examenil tomografic sau RMN poate evidenia
metastazele cerebrale.
Metastazele mduvei spinrii sunt destul de rare dar foarte
grave prin fenomenele compresive pe care le cauzeaz. Se
manifest prin dureri intense de tip sciatalgie i apoi prin parestezii,
incontinen sfincterian i paralizii.
Metastazele medulare osoase pot apare ocazional deoarece
mduva oasoas fiind sediul de producere a elementelor figurate
ale sngelui, este bine vascularizat i conine muli factori de
cretere. Principalul simptom este anemia. Se constat de asemenea
leucopenia i trombocitopenia. Diagnosticul se poate pune pe baza
unei biopsii medulare.
n concluzie, dei n fazele iniiale cancerul mamar nu cauzeaz
durere, exist alte simptome care trebuie s reprezinte un
semnal de alarm pentru femei i s le determine prezentarea la
un consult de specialitate.

Apariia unei formaiuni tumorale mamare sau/i a unor noduli

n regiunea axilar,
Modificarea formei i mrimi snului, cu modificarea simetriei
mamelonare
Modificri ale suprafeei tegumentare (coaja de portocal,
noduli tumorali, exulceraii, desen vascular accentuat)
Scurgeri mamelonare mai ales hemoragice,
Retracia recent mamelonar
 AUTO
EXAMINAREA
SNULUI
 Autoexaminarea snului este una din cele mai eficiente
metode i la ndemna oricrei femei de depistare
precoce a cancerului mamar i n general a oricrei
patologii mamare. Importana acestei metode rezid
tocmai din faptul c prognosticul acestor bolnave
depinde de precociatea depistrii cancerului. Cu ct este
surprins mai repede cu att supravieuirea la distan est
mai mare i aceast supravieuire poate ajunge la zeci de
ani de zile.
Descoperirea cancerului de sn n stadiul 0 (carcinom in
situ), face ca supravieuirea la 5 ani s fie ntre 98-100%.
n schimb descoperirea n stadiul 2, o reduce la 75%, n
stadiul 3 la 50%, iar n stadiul 4 la 15%.
 Cte de frecvent ar trebui efectuat
autoexaminarea snilor ?

Dup vrsta de 20 ani autoexaminarea trebuie

efectuat lunar.
Examenul clinic medical efectuat de ctre
specialist trebuie luat n considerare
odat la 3 ani pentru femeile cu vrsta cuprins ntre
20 i 39 ani i
odat pe an la femeile trecute de 40 ani.
 Cnd se efectueaz autoexaminarea ?
Perioada optim pentru examinarea snilor este cuprins ntre ziua
a 5-a i a 7-a de la debutul menstruaiei.
Pentru femeile care folosesc contraceptive orale sau terapia
hormonal de substituie autoexaminarea poate fi efectuat n
aceeai zi cu inceperea tratamentului hormonal n fiecare lun.
Dac femeia se afla n menopauz manevra se poate efectua n
oricare zi.
Dac ciclul menstrual este neregulat atunci este cazul ca femeia s
se adreseze unui specialist pentru a determina perioada optim
pentru eutoexaminare.
Autoexaminarea trebuie continuat i pe durata sarcinii sau alaptrii
chiar dac este ngreunat de volumul i consistena crescut a
snilor
Unii experi recomand ca n prima lun autoexaminarea s fie efectuat zilnic
pentru ca femeia s se acomodeze cu metoda i s nvee geografia propriilor
sni.
 Care sunt zonele snului unde apare cel mai
frecvent cancerul mamar ?

Este foarte important ca femeia s aib cunostine mcr minime

despre cancerul mamar i anatomia mamelei pentru a ti unde i ce
s caute.

Aproape 50% din toate cancerele

mamare apar n cadranul
superoextern al snilor. A doua
regiune unde tumorile maligne por
aprea mai frecvent este cadranul
central adic regiunea din spatele
aureolei mamare: 18-20% din cazuri.
Acestea sunt cele dou zone n care
trebuie insistat mai mult.
 Ce trebuie s urmreasc femeia n timpul
autoexaminrii ?
Modificri vizuale:
ale formei i mrimii snilor
ale suprafeei tegumentare
ale mamelonului

Modificri palpatorii ale snului i axilei. Aceste modificri

sunt sesizate ca nite nodoziti sau ngrori n masa snului.
Formaiunea respectiv poate fi sensibil sau nedureroas.
Modificrile palpatorii pot prezenta urmtoarele aspecte:
Un nodul mamar sau o arie mamar ce are o consisten diferit,
(de obicei mai mare) fa de zonele nconjurtoare.
Existena unui/unor noduli la nivelul axilei
Apariia de secreii, n special sanguinolente, la compresia anumitor
zone ale snului sau la exprimarea mamelonului.
 Care sunt tehnicile pentru
autoexaminare ?

Autoexaminarea se bazeaz pe dou tehnici:

examinarea i palparea.
 1. Inspecia
n marea majoritate a cazurilor femia se uit n oglind
de obicei comparndu-se cu alte femei dorind ca snii
lor s fie mai mari sau mai mici sau i examineaz
diferite iritaii tegumentare. Aceast autoinspecie o
putem numi inspecie superficial. Chiar i n timpul
acestei inspecii o femeie antrenat poate observa
apariia unor anomalii la nivelul snilor.
Inspecia activ presupune o atenie deosebit spre a
surprinde anumite modificri.
Alegei o zon linitit i luminoas a ncperii i momentul cnd
suntei suficient de calm.
 Pasul 1.
Se realizeaz stnd n faa oglinzii. Pentru o mai bun surprindere a
eventualelor modificri este recomandat s v autoobservai n trei poziii,
i anume:

Stnd n poziie vertical n faa oglinzii cu braele pe lng corp, apoi

Cu braele ridicate deasupra capului, i
Cu minile fixate pe olduri mpongnd umerii n fa.
Umrii urmtoarele caracteristici:
Mrimea i simetria. Mrimea snilor variaz mult de
la o persoan la alta n funcie de o multitudine de
factori. Ceea ce are importan ns este simetria
acestora. n general ei trebuie s aib cam aceeai
mrime. Urmrii o linie imaginar care unete cele dou
mameloane i care in mod normal este orizontal. Dac
exist modificri n volumul sau forma unui sn atunci
aceast linie se oblicizeaz.
 Forma snilor. Variaz i ea mult de la opersoan la
alta n funcie de constituie, vrst, sarcini, alptat, etc.
n mod normal snii au form hemisferic cu aureolele
orientate uor spre exterior. Orice modificare n forma
snilor asimetric fa de snul contralateral este
sugestiv pentru o suferin mamar. Trebuie observate
eventualele modificri prin bombarea suprafeei snului
sau prin deprimarea acesteia cu apariia unor adncituri
prin retracia pielii.
Modificri ale pielii.

Culoare.
Tegumentul care acoper glanda mamar difer ca i culoare n
funcie de ras dar i de expunerea la razele ultraviolete sau
sarcin.

Orice modificare a culorii mai ales unilateral mai mult sau mai
puin extins este anormal.
O coloaie roiatic apare de obicei n mastitele acute ca urmare a
vasodilataiei ca de altfel n oricare procesul inflamator, dar ea
poate fi prezent i ntr-o form mai rar de cancer, i anume
mastita carcinomatoas.
O nuan violacee sugereaz un aport sanguin crescut ctre zona
respectiv.
Suprafaa.
De obicei suprafata tegumentului este neted.

La femeile care alpteaz tegumentul poate fi brzdat mai ales la periferie

i simetric de vergeturile de culoare rosie care mai trziu se vor
transforma n vergeturi albe. Acestea nu sunt patologice.
La femeile la care volumul snilor a sczut mult pielea apare ridat, flasc,
fr turgor.
Aspectul de piele n coaj de portocal este un semn imporatnt,
adesea ntlnit n formele mai avansate de cancer mamar. El se
caracterizeaz printr-o zon tegumentar uor elevat fa de restul
tegumentului, de culoare mai roiatic i caracteristic cu porii bine vizibili
ca a unei coji de portocal, de unde i numele.
Oricare alte modificri aprute pe suprafaa pielii sub forma unor
eroziuni, exulceraii, tumori sunt anormale i trebuie consultat medicul
ct mai curnd.
Areola mamar i mamelonul. Acestea pot fi sediul unor modificri
sugestive pentru cancerul mamar. Att aureolele mamare ct i
mameloanele trebuie s aib n general aceeai mrime, form i culoare
la ambii sni. Atenie sporit la urmtoarele semne:
Prezena unor scurgeri prin mameloane seroase, lactescente, purulente
dar mai ales cu snge. Cu excepia scurgerilor lactescente din perioada de
alptare acestea sunt anormale iar cele sanguinolente sunt intens
sugestive pentru o form de cancer mamar.
Retracia mamelonar unilateral de diverse grade mergnd pn la
inversie este un semn de alarm dac a aprut de curnd sugernd un
cancer mamar sau mai rar o mastit cronic retromamelonar. Exist
ns persoane la care aceast retracie mamelonar sau ombilicare este
constituional, de obicei congenital, uneori bilateral fr a avea o
semnificaeie patologic.
Eroziunile din jurul mamelonului pot apare ca urmale a alptatului, aa
numitele ragade mamilare fr o semnificaie patologic major. Ele
trebuie tratate corespunztor, in caz contrar putnd fi poart de intrare
pentru infecii. Dar eroziunile mamelonare i aureolare, cu aspect
exematiform i care nu au tendin de vindecare trebuie suspicionate de
o form aparte de cancer numit Boala Paget.
 2. Palparea.

Palparea este metoda cea mai important de examinare

a snilor ce permite depistarea precoce a unor procese
patologice. Este realizat de obicei n baie pe durata
duului, ceea ce confer intimitatea necesar dar
totodat sapunul sau gelul de du utilizat cu aceast
ocazie acioneaz ca un lubrefiant permind
alunecarea uoar a degetelor pe suprafaa snilor. Se
pot folosi i alte lubrefiante, creme sau uleiuri de piele.
Ea poate fi efectuat n 2 poziii:

n picioare (ortostatic)
n poziie culcat pe spate (decubit dorsal)

Exist 2 tipuri de palapre n funcie de profunzimea

examinrii:

Palparea superficial. Palparea superficial se realizeaz cu o

presiune uoar a degetelor ce se deplaseaz pe supraa pielii.
Astef pot fi palpate formaiuni tumorale mici situate superficial
sub tegument.

Palparea profund. La palparea profund degetele vor exercita o

presiune mai mare ncercnd s surprind modificrile din
profunzilea glandei mamare pe toata aria de extindere a acesteia.
Reguli:

Utilizai pentru palpare degetele 2-5 fr primul deget (policele),

Pstrai degetele apropiate i ntinse n timpul examinrii,
Palpai snul cu suprafaa palmar a degetelor nu cu vrful acestora,
Rulai (deplasi) faa palmar a degetelor pe toat suprafaa snului fr
a ncerca s v introducei degetele adnc n gland.
Utilizai mna dreapt pentru snul stng i viceversa.
Palparea se poate realiza prin mai multe modaliti ce urmresc s acopere
ntreaga arie mamar. Aceast suprafa, ce trebuie palpat, este
cuprins ntre mijlocul pieptului (stern) i marginea extern a snului n
sens transversal, iar n sens vertical ntre clavicul i marginea inferioar
a coastelor (rebord costal)

Metoda vertical. In cadrul acesteia snul este palpat prin micri de

sus n jos i viceversa ncepnd dinspre stern. Sunt necesare cam 10-16
excursii verticale pentru a acoperi toat aria.
Metoda circular. Prin acesta se palpeaz snul prin micri circulare
concentrice ncepnd de la periferia ariei descrise mai sus i terminnd
la nivelul aureolei i a mamelonului.
Metoda radiar prin care se palpeaz snul de la periferia lui spre
mamelon n mod radiar pe sectoare.
Indiferent ce metod alegei important este s palpai ntreaga arie far s
omitei nimic. Nu omitei de la palpare prelungirea axilar a glandei
mamare !
Palparea ambilor sni dureaz aproximativ 8-10 minute.
 Pasul 2.
Palparea snului n poziie stnd n picioare.

Avantajele poziiei:
ofer cel mai bun abord al axilei,
femeia se poate vizualiza n oglind coordonndu-i micrile
pentru a cuprinde toat aria putnd de asemena s observe
eventualele modificri de form sau scurgeri mamelonare cu
ocazia palprii
partea superioar a glandei mamare se poate palpa cel mai bine
din aceast poziie datorit aplatizrii ei prin fora gravitaional
pe peretele toracic ce ofer un suport posterior rigid pentru
palpare.
n aceast poziie prin contractarea muchilor pectorali se pot
constata eventuale fixri ale glandei mamare la planul profund
reprezentat de aceti muchi.
 Dezavantajul este c la femeile cu snii mai mari sau ptozai
partea inferioar a acestora, cuprins ntre aureol i anul
submamar, este mai dificil de explorat datorit plierii glandei
mamare sub aciunea forei gravitaionale. n asemena situaii se
procedeaz astfel: palma minii de partea snului de examinat
este aezat pe sn cu sopul de a crea un plan rigid opunndu-se
minii celeilalte care palpeaz poriunea inferioar a glandei. n
felul acesta pot fi surprinse eventualele modificri din esutul
aflat ntre cele dou mini.
n timpul manevrei de palpare trebuie atinse 3 obiective:
palparea snului
palparea axilei
palparea i exprimarea mamelonului
1. Palparea snului. Femeia st cu braul stng ridicat iar
cu faa palmar a degetelor 2-5 efectueaz palparea
snului dup una din metodele prezentate mai sus. Pe
durata palprii degetele nu se desprind de suprafaa
tegumentar i vor alterna presiunea cu care vor apsa de
la superficial la profund. Degetele rmn unite, nu se
rsfir !.
2. Palparea axilei. Pentru un abord mai bun al axilei este
recomandat ca femeia s coboare braul i s sprijine mna n old
sau i mai bine s lase braul stng atrnnd pe lng corp. n felul
acesta structurile axilei se detensioneaz permind degetelor s se
insere mai adnc spre vrful axilei. Cu degetele 2-4 unite se
patrunde n axil i se ruleaz coninutul ei pe planul dur al
peretelui toracic. n felul acesta se pot depista eventuali noduli
limfatici de dimensiuni mai mici care ruleaz sub degete i se
diferniaz de grsimea din axil prin consistena lor mai crescut.
3. Exprimarea mamelonului. Este ultimul act
din acest pas. Mamelonul se strnge ntre degete
exprimnd coninutul.

Apoi aceleai manevre se execut i pe partea opus,

adic la snul drept.
 Pasul 3.
Palparea snilor n poziie culcat.

Poziia culcat are un avantaj fa de poziia n picioare prin

faptul c snul se ntinde prin gravitaie pe suprafaa cutiei
toracice permind o mai bun abordare a tuturor regiunilor
glandei mamare Inclusiv a celei inferioare. Peretele toracic
reprezint un plan rigid util n depistarea formaiunilor nodulare
de consisten diferit de cea a glandei.
Femeia se culc pe spate punndu-i sub omoplat un prosop
mpturit sau o pern cu scopul de bomba toracele anterior i a
destinde i aplatiza snul.
Se efectueaz aceleai manevre ca i la poziia stnd.
Ce anume modificri pot fi sesizate cu ocazia
palprii ?

Pentru a putea descoperi anumite modificri la nivelul snului

trebuie ca femeia s cunoasc n primul rnd ceea ce este normal.
Pentru aceasta este necesar ca ea s se obinuiasc cu metoda
autoexaminrii i s nceap aceast metod de timpuriu cnd se
presupune ca structura glandei sale este normal. Dup cteva
autoexaminri femeia ajuge sa-i cunoasc destul de bine snii
pentru a sesiza apapriia oricrei modificri.
La nceput multe femei sunt speriate de faptul ca snii lor au o
structur nodular mai ales n poriunea lor superioar. Acest
aspect nu este patologic i este dat fie de paniculul adipos
organizat n fosete delimitate de crestele Duret i ligamentele
Cooper, fie, mai n profunzime, de nsi structura lobular a
glandei mamare.
 Trebuie acordat atenie la orice formaiune tumoral sub
form de nodozitate sau induraie a esutului, mai mult sau
mai puin bine delimitat, ce apare i nu mai dispare,
neavnd legtur cu ciclul menstrual. Aceste formaiuni pot
avea consisten diferit: moale (lipoame) , elastic (chiste)
sau dur (fibroame, cancer, etc).
Durerea nu este un semn caracteristic cancerului mamar la
debut.
O formaiune tumoral nodular, bine delimitat, cu
suprafaa neted i foarte mobil la palpare, cu mare
probabilitate nu este de natur canceroas, dar nu uitai
faptul c acest lucru nu poate fi confirmat dect printr-un
examen amnunit efectuat ntr-o clinic de specialitate.
Deci i n acest caz conultul medical este absout obliatoiu.
 O formaiue de consisen crescut, slab delimitat, cu suprafa
neregulat, cu mobilitate redus este mai degrab un cancer
mamar.
Nu trebuie uitat ns faptul c marea majoritate a formaiunilor
tumorale mamare sunt benigne. ns acest lucru trebuie confirmat
de un specialist. Orice ntrziere de a v prezenta la medic n
situaia n care este vorba de un cancer mamar v cost ani bui din
via sau chiar viaa nsi!
La nivelul axilei multe persoane pot avea unul sau mai multi
noduli limfatici palpabili n mod normal fr ca ei s fie patologici.
Aceti noduli sunt prezeni de muli ani (nu au aprut de curnd)
i sunt de consisten moale, nedureroi i foarte mobili.
Orice nodul aprut de curnd la nivelul axilei nu este un semn de
normalitate i este cazul s v prezentai la examen medical. Nu
uitai c una din modalitile de debut clinic a unor cancere
mamare este tocmai prin apariia nodulilor axilari mrii n volum,
mai ales acolo unde snii prin volumul lor mare fac dificil
depistarea precoce a tumorii mamare.
 n afara cancerului mamar sunt foarte multe alte cauze care pot
determina apariia unor noduli palpabili la nivelul axilei innd
cont de vasta regiune limfatic ce dreneaz spre aceti noduli.
Secreiile de la nivelul mamelonului nu sunt nici ele normale, aa
cum am artat la partea de inspecie. Cel mai sugestiv pentru un
cancer sunt scurgerile sanguinolente prin mamelon, dar acest
lucru nu nseamna neaparat c sunt datorate unui cancer. Exist i
alte cauze benigne (Ex. papilomul intracanalicular) care pot
determina aceste scurgeri. Pentru linitea dumneavoastr
prezentai-v ct de curnd la medic pentru investigaii.
Reinei: autoexaminarea nu se poate substitui unui examen
calificat efectuat de un medic specialist i nici unei examinri
paraclinice cum ar fi mamografia.
Examene paraclicice i de
laborator n cancerul
mamar
Ca s tratm cancerul mamar trebuie s
rspundem mai nti la alte 2 ntrebri:

Are femeia cancer mamar ?

Unde este el localizat ?

Examinri imagistice
 Cele mai utilizate investigaii din acest domeniu
sunt mamografia i ecografia mamar.

O parte din aceste metode de investigare servesc

doar pentru evidenierea extinderii locale i
depistarea metastzelor n cazuri avansate. O
parte sunt n studiu nc i nu au intrat n
practica curent iar o alt parte sunt foarte
scumpe i disponibile doar n puine centre
medicale. Alte investigaii au ieit din uzul curent
i nici nu vor fi expuse.
 Mamografia.
Mamografia se utilizeaz de mai bine de 30 de ani. Ea este
considerat actualmente metoda de diagnostic eficient ce poate
surprinde tumorile mamare ntr-un stadiu incipient, aproximativ cu
2 ani nainte de a putea fi depistate prin palpare, fiind recomandat
ca metod de screening din 1983.
Mamografia nu previne cancerul mamar ! Ea poate ns salva sau
prelungi viaa a multor femei. Studiile Institutului National
American de Cancer i ale Societii Americane de Cancer au
demonstrat faptul c introducerea mamografiei, ca metod de
screening la femeile peste 50 ani, a reuit s scad mortalitatea cu
25-35%. Alte studii clinice efectuate n SUA, Suedia i Olanda au
demonstrat c rata mortalitii prin cancer mamar poate fi sczut
cu 36-44% dac se efectueaz screeningul mamografic anual la
toate femeile peste 40 ani.
 Mamografia utlizeaz razele X pentru efectuarea unei radiografii.
Nivelul radiaiei este ns foarte sczut (0,1 Gy).
Pe imaginea mamografic esutul glandular apare ca o reea alb.
Cu ct mai mult esut mamar exist cu att imaginea devine mai
alb. Tumorile de asemena apar ca o zon alb i din aceast
cauz suprapunndu-se alb pe alb ele nu mai pot fi difereniate de
esutul glandular (rezultat fals negativ). Este situaia care se
ntlnete la femeile tinere cu mult esut glandular i din acest
motiv efectuarea mamografiei la acestea nu este recomandat ca
metod de screening. La femeile n vrst, i mai ales dup
menopauz, esututl glandular este treptat nlocuit de esut grsos
i n acest fel tumorile devin mult mai uor vizibile i deci de
diagnosticat. innd cont i de faptul c incidena cea mai mare a
cancerului se ntlnete n rndul femeilor trecute de 50 ani,
mamografia este indicat n special acestui contingent de bolnave.
 Mamografia n scop de screening se efectueaz la femei care nu
au acuze n sfera mamar. Indicaiile actuale referitoare la vrsta la
care ar fi indicat efectuarea acesteia sunt la doi ani pentru femei
cu vrsta cuprins ntre 40 i 49 ani i n fiecare an la femei
trecute de 50 ani. n plus la femeile sub 40 ani cu risc crescut de
cancer mamar (istoric familial, BRCA pozitive, etc.) explorarea
mamografic anual poate fi inceput mult mai timpuriu, in unele
cazuri chiar de la vrsta de 25 ani.
Mamografia diagnostic difer de cea de screening. Dac
bolnava a constatat o modificare la nivelul snului ea trebuie s
ntiineze radiologul despre acest lucru. Radiologul va marca
zona indicat de bolnav cu un marker radioopac ceea ce va
permite orientarea ateniei spre acea zon n momentul
interpretrii mamografiei. Eventual, radiologul va putea solicita
investigaii de finee pentru acea zon cum ar fi modificarea
unghiului de mrire sau utilizarea tehnicilor de compresie.
Dei prin mamografie se pot depista 85-90% din tumori, ea
nu este totui o metod perfect de diagnostic.
sensibilitatea metodei este n jur de 85- 95% (rata rezultatelor
fals negative este mai mic de 5-15%)
specificitatea metodei este redus, doar 25% din tumorile
nepalpabile diagnosticate mamografic apar maligne la examenul
anatomopatologic.

Cancerul mamar s-ar putea s nu fie vizibil pe mamografie

(rezultata fals negativ) n urmtoarele situaii:
tumoarea este foarte mic
tumoarea este localizat ntr-o zon greu accesibil explorrii
mamografice (cum ar fi axila)
tumoarea este camuflat de alte imagini pe mamografie
 Mamografia trebuie interpretat de ctre radiolog care poate
fi ajutat n aceast aciune de un computer care analizeaz
imaginea indicnd ariile nai dense (computer-aided detection
-"CAD"). Decizia final aparine ns tot radiologului. Este
indicat ca aceeai mamografie s fie interpretat separat de
doi radiologi.

SmartLight 2000PLUS: 2-Panel Digital

Film Viewer System
SmartLight 2000PLUS is optimized for ER
use, orthopedics, ICU, and mammography
applications. It can simultaneously display
up to two 14 x 17 inch films or eight 18 x
24 cm mammography films.
SmartLight 8000SLX and 8000DLX:
Smart Motorized Viewers
The SmartLight 8000 Smart
Motorized ViewersTM, industry's gold
standard for motorized viewers,
significantly increase film reading
diagnostic quality in both radiology
and mammography applications.
Through its Archive WizardTM it
enhances personal and departmental
productivity.
 .
Photo courtesy of R2 Technology, Inc
The ImageChecker DX System
 O mbuntire n acest domeni a adus-o mamografia digital
care nmagazineaz i analizeaz informaia radiologic pe un
computer. Imaginea este capturat utiliznd un detector special
de raze X care convertete imaginea n informaie digital.
Mamogramele digitale pot fi analizate pe monitor putndu-se
modifica mrimea, orientarea, luminozitatea, contrastul imaginii
pentru o mai bun interpretare. Cu toate acstea muli radiologi se
plng de calitatea mai slab a imaginii digitale fa de cea a
filmului, de faptul c multe din imaginile suspecte nu toate sunt
de fapt neoplasme fiind necesare alte investigaii costisitoare
pentru infirmare sau confirmare i mai trebuie luat n considerare
costul mai mare al acestei investigaii.( aparatura cost
aproximativ de 4-5 ori mai mult ca iar analiza cu programul
programul CAD cam 10 $ /investigaie) Totui se pare c viitorul
va aparine acestei investigaii, mbuntirile ulterioare necesare
fiind urmtoarele
Tehnic: se plaseaz snii ntre dou plci ale unui aparat
care i comprim moderat i se efectueaz radiografii
pentru ambii sni din unghiuri diferite.
Compresia este necesar din mai multe motive:
Prin aplatizare, esuturile mamare devin mai uor vizibile
fiind rspndite pe o suprafa mai mare
Scznd grosimea esutului mamar, cantitatea de raze X
necesar se micoreaz
Imobilizeaz snul evitnd distorsiunile de imagine
datorit micrii
Reduce mprtierea razelor X care de asemenea concur
la degradarea imaginii.
Se efectueaz radiografii din mai multe incidene:
cranio-caudal.(CC) Este inciden folosit att pentru
mamografii de screening ct i de diagnostic.
n aceast inciden ntreaga arie mamar trebuie s apar
pe mamogram de la muchiul pectoral, n faa cruia
esutul adipos apare ca o bandelet ntunecat, pn la
mamelon.
 Incidena oblic medio-lateral.(OML) Este incidena
preferat de obicei n mamografiile de screening
deoarece sunt expuse mai bine cadranul supero-
extern i axila. Unghiul incidenei variaz ntre 30 i
60 grade.
 Incidena medio-lateral (ML). Proiecia razelor se
face dinspe medial spre lateral ntr-un unghi de 90
grade. Este de preferat incidenei latero-mediale (LM)
atunci cnd tumoarea este localizat n cadranele
externe deoarece aceste cadrane se afla mai aproape
de placa radiografic..
 Incidena latero-medial (LM). n ceast inciden
razele X sunt proiectate dinspre lateral spre medial
perprndicular pe axul longitudinal. Ea este preferat
mai ales n cazul tumorilor localizate la nivelul
cadranelor interne mamare.
 La efectuarea mamografiilor diagnostice n multe cazuri
sunt utilizate diferite marcaje aplicate pe tegument
pentru o mai bun identificare a diverselor leziuni.
Acestea sunt necesare deoarece morfologia snului este
modificat pe mamografie datorit compresiei. Exist
diferite tipuri de markeri autoadezivi cu forme diferite.
Condiia esenial este ca markerul s nu interfereze sau
s umbreasc structurile mamare ce trebuie evideniate
i interpretate.
 Mrimea tumorilor detectabile la mamografie este n medie de 1
cm. diametru. n tabelul de mai jos sunt redate pentru
comparaie mrimile aproximative ale tumorilor mamare
detectate prin mamografie i prin palpare.

Marimea tumorilor detectate prin mamolgrafie i palpare

Marimea media a tumorilor detectate

1 cm. prin mamografii de rutin

Mrimea media o tumorii detectate

1,5 cm. cu prima mamografie
Mrimea media a atumorii detectat
2 cm. prin autoexaminare

Mrimea media a tumorilor detectat

3,5 cm. prin descoperire accidental
Costul unei mamografii.
n SUA costul unei mamografii screening este de 100$ ns
mamografia diagnostic este mai scump datorit complexitii
mai mari a investigaiei.

Mamografia la femei cu snii mici.

Dei mamografierea unor sni de dimensiuni mici poate ridica
anumite dificulti, un tehnician radiolog cu experien poate
obine mamografii de calitate i n aceste cazuri cu att mai mult
cu ct mamografia este adesea indicat i la brbaii cu patologie
mamar.

Mamografia la femei cu operaii de micorare a snilor.

Diversele plastii mamre sau mastopexiile nu reprezint o
contraindicaie n efectuarea mamografiilor de rutin i
diagnostice. Medicul radiolog ns trebuie avertizat de ctre
pacient asupra acestui aspect pentru o mai bun interpretare a
mamografiilor.
Mamografia la femei cu implanturi mamare.

Femeile cu implanturi mamare pot i trebuie s fie i ele examinate

mamografic.
Implanturile ngreuneaz diagnosticul mai ales dac n jurul lor s-a dezvoltat
un esut cicatricial, dac sunt plasate premuscular, sau dac exist puin esut
mamar (de cele mai multe ori aceasta este i cauza pentru care s-a recurs la
implant). Din aceste motive se efectueaz mamografii diagnostice nu de
screening.
Femeile care au implanturi trebuie s avertizeze medicul radiolog despre acest
lucru.
Dei este necesar compresia mamar nu s-au citat cazuri n literatur de
rupturi ale implanturilor cu ocazia mamografiei.
Pentru o bun vizualizare a esutului mamar trebuie aplicate manevre care
imping implantul spre peretele toracic restul esutului mamar fiind dislocat n
sens opus. Aceste incidene se numesc Eklund sau incidene de dilocare a
implantului. Aceste incidene sunt dificil de realizat n cazul reaciilor fibroas
din jurul implantului ns ofer o imagine bun dac mplantul este plast
submuscular.
Aspecte evideniabile pe mamografie.
Microcalcificri. Aceste sunt mirocristale de calciu ce msoar sub 0,5 mm.
Cnd sunt aglomerate n mici grupuri pot indica prezena unui cancer mamar
incipient. Microcalcificrile sunt semnul cel mai frecvent ntlnit n carcinomul
ductal in situ. Aproape 90% din cazurile de carcinom ductal in situ sunt
asociate cu microcalcificri.
Macrocalcificri. Sunt prezente la peste 50% din femeile n vrst i sunt de
obicei asociate cu leziuni benigne mamare cum ar fi:
calcificri asociate leziunilor fibrochistice
calcificri vasculare la vrste naintate
calcificri ale unor procese inflamatorii sau hematoame posttraumatice
Mase tumorale. Aceste formaiuni pot fi prezente independent sau asociate cu
calcificrile. Caracteristica lor mamografic este densitatea crescut fa de
esuturile adiacente aprnd ca mase de culoare alb. Cu ct esutul glandular
mamar este n cantitate mai mic cu att aceste mase se evideniaz mai uor pe
imaginea mamografic. Din pcate pe o mamografie formaiunile chistice nu
pot fi difereniate fa de cele solide, ns o condensare rotund, bine
delimitat, cu suprafa neted pledeaz mai degrab pentru un chist mamar sau
o alt formaiune benign (fibroadenom).
Compararea aspectului recent al acestor mase cu cel din mamografii
anterioare poate fi de un real folos n elucidarea etiologiei lor maligne
sau benigne.
Caracteristicile mamografice ale unei
tumori maligne sunt:
Mas albicioas neregulat cu spiculi
marginali
Microcalcificri grupate
Calcificri mai mici de 0,5 mm diametru
Deformarea arhitecturii locale
Asimetrie de densitate
Retracia tegumentelor
Edem peritumoral
Interpretarea mamografiilor.
Avnd n vedere faptul c mamografia esto o investigaie estimativ n sensul c
ea nu poate spune cu certitudine dac formaiunea decelat este de etiologie
malign sau nu, radiologii folosesc diverse expresii pentru caracterizarea
acestor leziuni care sugereaz mai mult sau mai puin faptul ca sunt maligne.
Este necesar o descriere amnunit a modificrilro constatate.
Societatea American de Radiologie (ACR) folosete sistemul de standardizare
BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Database System) pentru a
caracteriza imaginile mamografice. Acest sistem folosete 5 categorii.
Semnificaia cestora este:
Categoria 0 imagine neconcludent, este necesar efectuarea unor alte
investigaii imagistice
Categoria 1 rezultat negativ
Categoria 2 modificri cu caracter benign
Categoria 3 modificri probabil benigne dar necesit urmrire
Categoria 4 modificri suspecte pentru cancer necesit efectuarea biopsiei
Categoria 5 modificri foarte sugestive pentru cancer
Sfaturi pentru bolnavele care urmeaz s fac mamografii:
Nu v programai mamografia premenstrual cnd snul e mai
crescut n volum i mai sensibil
Nu utilizai deodorante, talc sau unguente. Ele pot interfera i
altera imaginea radiografic
Anunai radiologul daca suntei nsrcinat sau alptai
Anunai radiologul dac avei implant mamar
mbrcai-va ntr-un deux-pies astfel nct partea superior s
poat fi uor ndeprtat
Nu purtai bijuterii la gt
Pstrai mamografiile mai vechi. Ele vor fi utile pentru
comparaia cu cele recent efectuate.
 Ecografia mamar. (Ultrasonografia)
Frecvena utilizrii ecografiei mamare ca metod de diagnostic a
crescut n paralel cu cea a mamografiilor.
Spre deosebire de mamografie ecografia mamar nu este utilizat ca i
metod de screening.
n timpul acestei proceduri pacienta nu este expus radiaiei.
Indicaii.
Ea este utilzat pentru pentru investigarea formaiunilor tumorale
depistate de mamografie sau palpare i pentru ghidarea biopsiei.
diferenierea formaiunilor chistice de cele solide
explorarea formaiunilor tumorale mamare ce nu pot fi evaluate
prin mamaografie (fie c nu sunt vizibile, fie datorit localizrii, fie
datorit esutului mamar dens la tinere)
explorarea ganglionilor axilari
explorarea mastitelor
ghidarea biopsiei
n cazul femeilor nsrcinate deoarece nu expune la radiaii.
Limitele metodei:
Dureaz (20-30 minute n medie) mai mult dect o mamografie
sau o biopsie mamar prin puncie n funcie de:
localizarea tumorii,
performanele aparatului,
experiena examinatorului.
Nu poate depista microcalcificrile surprinse la mamografie
Nu are acurateea biopsiei fiind frecvente rezultatele fals negative
i fals pozitive
Factorul subiectiv legat de experiena examinatorului este
important
Avantajele metodei:
Nu utilizeaz radiaii
Poate face difereniera ntre o structur solid i una chistic
Ofer examinatorului posibilitatea de explorare n multiple
planuri
Este ieftin
 Marea majoritate a ecografelor folosesc transductori cu
o frecen de 7,5-10MHz.
Ultrasunetele sunt transmise prin glanda mamar, iar
ecourile sale sunt compuse ntr-o imagine electronic
care poate fi vizualizat pe un monitor de computer.
Examinarea se desfoar cu bolnava n decubit dorsal
cu minile ridicate deasupra capului, utiliznd un gel
(ecogel) ca mediu de contact cu pielea pentru a elimina
artefactele create de bulele de aer. Trebuie examinat
ntreaga arie mamar ct i axilele. O uoar presiune a
transductorului pe tegument mbunteste
performanele imaginii. Leziunile gsite vor fi explorate
i caracterizate din cel puin dou planuri
perpendiculare.
 Chisturile mamare apar la ecografie ca formaiuni sferice, ovale
sau lobulate, cu coninut transonic, cu margini bine delimitate.

Cancerul mamar apare la ecografie ca o formaiune

hipoecodens, cu margine neregulate, cu con larg de umbr
posterior.
Ecografia poate fi utilizat i n cazul femeilor cu implanturi
mamare. Se pot pune n eviden i diverse grade de rupturi ale
implanturilor, ns rezulate net superioare se obin prin rezonana
magnetic.
 Ultrasonografia 3-D color Dopler

A fost pus la punct de ctre: University of Michigan Health

System, n 2002 i ar putea oferii medicilor posibilitatea de a
decide natura malign a tumorilor mamare nainte chiar de
efectuarea biopsiei, susin autorii. Ar avea de asemnea posibilitatea
s detecteze tumorile mamare naintea mamografiei.
Tehnica foloeste ultrasunetele cu un echipament computerizat
sofisticat pentru a detecta viteza de curgere a sngelui din vasele
din jurul unei arii suspecte i totodat pentru a crea o imagine
tridimensional a zonei respective. Deoarece celulele tumorale
cresc rapid avnd nevoie de mai mult snge dect celulele
normale, tehnica poate face distincia ntre tumorile benigne i
cele maligne.
 Computer tomogarfia ultrasonic.

Este testat ca metod de diagnostic la Universitatea

San Diego din California. Nu iradiaz bolnavii.
Metoda dureaz aproximativ 20 minute. Se sper s
ofere informaii mai precise n special n cazul
tumorilor solide mai dificil de diagnosticat la prin
mamografie la persoane cu snii deni cu mult esut
mamar.
 Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Metoda a fost rar utilizat pentru diagnosticul cancerului mamar, ns i-a

dovedit eficiena n cazul unor tumori mamare la persoane cu esut mamar
abundent. Examinarea d informaii preioase despre extinderea procesului
tumoral. Principalul inconvenient este preul examinrii mult deasupra
mamografiei. n prezent este utilizat mai frecvent pentru depistarea
rupturilor implanturilor mamare din silicon. Se sper c prin anumite
modificri i perfecionri ulterioare s devin metoda de baz n
diagnosticul tumorilor mamare.

Transverse high-resolution MR
mammography of breast and
implants.
Note the implant twisting on the
upper (left) image and the
implant valve on the lower (left)
image
Magnetic resonance imaging (MRI) of
the breast. At present, indications for
breast MRI include preoperative
staging in patients with known breast
cancer for possible multifocal or
multicentric disease, detection of
implant rupture, patient with
metastatic breast cancer with an occult
primary, differentiation between scar
and tumor recurrence, and screening
of high-risk patients. The technique
varies with each institution. The
principal sequence involves
administration of intravenous
gadolinium contrast with subtraction
imaging to identify any abnormally
enhancing lesions
Tomografia computerizat.
Aceast metod de investigaie nu este utilizat de rutin pentru
diagnosticarea tumorilor mamare avnd n vedere i esxpunere
la radiaii. Ea este n schimb foarte util n stadiile avansate de
boal pentru aprecierea extinderii procesului neoplazic la
structurile peretelui toracic sau la depistarea metastazelor la
distan.
CTLM (Computed Tomography Laser Mammography)
Utilizeaz tehnologia laser pentru a produce imagini
tridimensionale ale mamelei pe care radiologul le poate
manipula pe monitorul computerului. Nu creaz nici un
discomfort bolnavei. Deocamdat metoda este n testare i nu a
intrat n uzul curent.
 Scintimamografia. (Sestamibi)
Scintimamografia nu este o metod de investigaie de rutin. Ea se
bazeaz pe faptul c substana iradiant este captat n
proporie mai mare de ctre esutul neoplzic dect cel normal.
Este utilizat n cazuri selectate cum ar fi:
la bolnavele cu esut mamar dens greu de investigat cu alte
metode imagistice
la bolnave la care se palpeaz formaiuni tumorale mamare dar
care nu pot fi depistate la mamografie sau ecografie
implanturi mamare
cnd sunt suspectate tumori multiple, multifocale
cnd dup mastectomie apar formaiuni tumorale la nivelul
cicatricii ce sunt dificil de explorat cu alte investigaii imagistice
pentru explorarea axilei n depistarea nodulilor limfatici cu
metastaze sau n cazul biopsiei nodulului santinel
 Camera BCC (Breast Cancer Camera) este aparatura care realizeaz
acest test fiid dotat cu un sistem pentru conteia snilor putnd
realiza imagini stereotaxice necesare biopsiei mamare. Camera
realizeaz imagini simultane ale ambilor sni separnd esutul mamar
de peretele toracic. De asemenea poate fi utilizat pentru scanarea
nodulilor limfatici axilari. Cu acest aparat se pot detecta formaiuni
tumorale de 0,5 cm diametru i chiar mai mici. Izotopul utilizat este
Techneiu (Tc-99m sestamibi). Pentru interpretarea rezultatelor
radiologul poate apela la programul CAD (Computer Aided
Diagnostic).
Spre deosebire de mamografie nu este necesar compresia snilor n
timpul examinrii dar oricum investigaia mamografic prealabil
este obligatorie.
Studiile au demonstrat c acureteea rezultatelor obinute prin
scintigrafie este doar de 40-60% pentru tumori sub 1 cm diametru
dar atinge 90% pentru tumori mai mari.
Durata unei examinri este de aproximativ 45-60 min. iar costul se
ridic la 200-600$/examinare. Nivelul iradierii este foarte mic iar
substana iradiant este eliminat din corp n cteva ore.
 Tomografia prin emisie de pozitroni (PET -
Positron Emission Tomography)

Este nc n stadiu experimental fiind una din cele mai noi tehnici utilizat
n diagnosticul cancerului mamar.
De fapt se utilizeaz o cantitate minim de substan radioactiv ce se
injecteaz bolnavului. Celulele care cresc rapid i care de obicei aparin unui
proces neoplazic incorporeaz materialul radioactiv i astfel pot fi depistate
prin scintigrafie orientnd medicul asupra zonelor posibile ca sediu al unei
tumori urmnd s se efectueze alte investigaii n acest sens. n unele centre
din strintate metoda a fost asociat cu tomografia computerizat
obinndu-se rezultate foarte bune.
De fapt metoda este util n cancerul mamar mai ales postterapeutic pentru
depistarea eventualelor zone neoplazice restante i nc active ct i pentru
depistarea metastazelor ganglionare sau la distan.
Dezavantajele metodei sunt c ea nu poate detecta tumori foarte mici plus
c este foarte scump i disponibil doar n ctea centre medicale.
Radiografia toracic.
Este util pentru surprinderea eventualelor metastaze
pulmonare sau a altor afeciuni pulmonare asociate.

Radiografia osoas
Se realizeaz cnd exist suspiciunea unor metastaze osoase.

Scintigrafia osoas
Este util n cancerul mamar pentru depistarea metastazelor
osoase unice, ns specificitatea metodei este sczut i
rezultatele trebuie verificate prin radiografii, tomografie
computerizat, .m.d.
 Termogarfia.
Termografia este tot o investigaie imagistic, ce utilizeaz
diferenele de temperatur care apar ntre diferitele arii tisulare
ca urmare a diferenelor de intensitate a metabolismului local.
Aria tisular din jurul unui cancer are o temperatur mai
ridicat datorit vascularizaiei mai bogate ca urmare nevoilor
metabolice crescute pentru diviziunea celular anarhic.
Termografia simpl ca metod de diagnostic a cancerului
mamar a fost introdus n anii 1970 ns nu a ctigat teren. n
1977 Comitetul Beahrs al Institutului Naional de Casncer
American a recomandat chiar ca termografia s nu mai fie
utilizat ca metod de screening uzual pentru cancerul mamar
datorit beneficiilor minore n diagnosticarea i evaluarea
tumorilor mamare.
 In ultimii ani tehnica termografic s-a dezvoltat prin
analiza informatic a datelor obinute, prin reconstrucia
digital a imaginii precum i prin mbuntiri ale
tehnologiei utilizate. A aprut Termografia
Computerizat, dar care este nc n stadiu de evaluare.
Avantajul metodei: nu este invaziv.
Dezavantaje:
Rata mare a rezultatelor fals pozitive (25%)
Nu poate detecta microcalcificrile prezemte n peste
50% din tumorile maligne
Nu d informaii detailate, de finee asupra morfologiei
tumorii
Costul mare
 T-scan (scanarea impedanei electrice mamare - electrical impedance
scanning sau EIS )
Este o metod nou imagistic utilizat n diagnosticarea cancerului mamar. Ea a fost
aprobat n SUA de Food and Drug Administration (FDA) ca metod din anul 1999.
Principiul metodei se bazeaz pe msurarea diferenelor de impedan electric la
trecerea curentului electric continuu de gvoltaj mic (1V) prin esuturile mamare.
Msurarea biocurenilor slabi duce la realizarea unor hri-imagini n timp real a
proprietilor de impedan a snilor.
Utilizarea metodei alturi de mamografie i ecografie poate duce la scderea numrului
de cazuri care au nevoie de efectuarea biopsiei mamare.
Tehnica const n aplicarea unui curent electric continuu de 1 volt printr-un electrod
inut n mn de pacient. Curentul electric strbate tot corpul dar la nivelul
tegumentului snului un transductor asemntor cu cel de la ecografii nregistreaz
diferene de curent electric. Imaginea rezultat poate fi vizualizat pe un monitor.
Deoarece tumorile canceroase conduc n mod diferit curentul electric fa de esuturile
normale metoda poate preciza dac esutul tumoral este benign sau malign.
Avantajele metodei:
Este neinvaziv
Este neiradiant
Este nedureroas, nu necesit compresia snului
Este ieftin
Dezavantaj:
Metoda este puin rspndit, actualmente doar 35 centre din lume dispunnd de acest sistem de investigaie
Metode de investigaie a
canalelor galactofore
 Galactografia (ductografia).
Reprezint o metod de investigaie radiologic ce pune n
eviden morfologia ductelor galactofore prin introducerea unei
substane de contrast n acestea.
Este utilizat mai ales n cazul secreiilor mamelonare.
Cauza cea mai frecvent a secreiilor mamelonare sanguinolente
este papilomul intracanalicular, o leziune benign dar
considerat precanceroas. O alt cauz important o reprezint
carcinomul ductal in situ.
n general secreiile colorate galbene, maro, albastre sau verzi
sau dac sunt bilaterale se consider a fi de natur benign i nu
necesit investigaia ductografic. Cele hemoragice sau clare
sunt considerate mai suspecte ns de cele mai multe ori
investigaii ulterioare demonstreaz originea lor benign.
Indicaii:
Scurgeri hemoragice mamelonare unilaterale
persistente

Contraindicaii:
Alergie la substana de constrast
Dificil de realizat n urmtoarele condiii:
Operaii anterioare la nivelul mamelonului
Mamelon ombilicat
Tehnic:
Se explic bolnavei manevrele ce urmeaz a fi efectuate
Zona aureolei mamare i a mamelonului sunt dezinfectate cu substane antiseptice
Medicul va prinde mamelonul ntre dou degete i va exercita o uoar presiune care va
determina apariia la nivelul mamelonului a secreiei. n acest mod se determin care dintre
porii galactofori aparin cilor afectate i unde anume trebuie introdus canula.
Urmeaz introducerea canulei care poate fi din plastic (branul) sau metal. Important este ca
ea s fie suficient de subire, pentru a pentra porul galactofor i s aib vrful bont, pentru a
nu produce leziuni. n timpul manevrei de introducele medicul fixeaz mamelonul cu
degetele minii opuse. Canula se va introduce de obicei pe o distan de aproximativ 0,5-1
cm. Dac nu se poate introduce, nu se foreaz i se ncearc dinnou cu canula lubrefiat cu
un gel anestezic. Dac nici aa nu se reuete ncanularea, examinarea va fi amnat.
Dup introducerea canulei se ataez la aceasta seringa (5-10 ml) ce conine substana de
contrast. Presiunea asupra pistonului seringii nu trebuie s fie prea mare deoarece poate
duce la extravazarea substanei n parenchimul mamar sau la nivelul porului galactofor. Pe
durata introducerii substanei degetele care fixeaz mamelonul vor exercita o presiune
moderat asupra acestuia pentru a mpiedica refluxul substanei prin por.
Se realizeaz radiografia mamar n dou incidene.
Se spal aureola i mamelonul i se panseaz
Aspecte evideniabile:
Pe mamografie apar canalele galactofore de culoare alb putnd prezenta
diverse tipuri de modificri cum ar fii ectazii i obstrucii pariale sau totale
datorate unor mci obstacole ce apar rotunde de culoare neagr.
Manevra poate fi uor neplcut pentru bolnav datorit senzaiei de
tensiune intramamar. Bolnava trebuie testat nainte de efectuarea
manevrei pentru o eventual alergie la substane iodate.
n marea majoritate a cazurilor secreiile patologice mamelonare nu se
rezov prin tratament conservator, bolnavele recurgnd la tratamentul
chirgical pentru a scpa de disconfortul creat de secreii.
Galactogafia, din dou incidene, n aceste situaii este de folos chirurgului
deoarece l orienteaz asupra lobilor mamari implicai putnd astfel s
extirpe doar zonele afectate, conservnd ct mai mult esut mamar normal.
O alt soluie n acest scop ar fi introducerea n canalele galactofore a unei
substane colorate (albastru de metilen).
Normal ductogram. Magnification view demonstrates a
normal contrast-opacified duct. There is no dilatation or
filling defect
 Lavajul ductal
Lavajul ductal este o metod nou, aflat n curs de evaluare, prin
care se analizeaz celulele aflate n lichidul cu care se spal canalele
galactofore. tiind c marea majoritate a cancerelor mamare au ca
punct de plecare epiteliul canalelor galactofore, prin aceast metod
se sper s se poat surprind din timp celulele care au anumite
caracteristic ce indic posibila lor transformarea malign. Metoda se
aplic doar femeilor cu risc crescut de cancer mamar.
Practic se introduce prin porul galactofor o canul (ca i la
galactografie) prin intermediul creia se realizeaz lavajul canalelor
galactofore cu o soluie salin i anestezic. Soluia de lavaj aspirat
n sering se trimite spre analiz laboratorului de morfopatologie.
Marele dezavantaj este faptul c metoda nu poate fi utilizat pentru
toi cei 15-20 de pori mamari ai unui mamelon.
 Ductoscopia
Ductoscopia mamar este o achiziie relativ nou n panoplia
metodelor de investigare mamar. (rapoarte despre utilizarea unor
ductoscoape rudimentare exist de peste 10 ani)
Ea const n introducerea printr-un por mamar a unui
miniendoscop putndu-se n acest mod vizualiza direct morfologia
intern a canalelor galactofore dar i recoltarea de material celular
prin lavaj. Apariia acestei metode a fost posibil datorit realizrii
tehnice a miniendoscopului (0,9 mm diametru)
Metoda nu este rspndit, puine centre avnd acces la ea. Se afl
n curs de evaluare i totodat, ca orice metod nou, urmeaz
curba nvrii. n prezent este aplicat doar le femeile cu risc
crescut de cancer mamar.
Domeniile n care este testat sunt urmtoarele:

Diagnosticul secretiilor mamelonare unde endoscopia ar putea

reprezenta o alternativ la tratemtul chirurgical. Este domeniul care a fost
cel mai mult abordat datorit condiiior bune oferite n explorare de
dilataia ductal existen de obicei. n 70% din cazurile de sngerri
mamlonare s-a putut pune n eviden papilomul intracanalicular. Cu
ductoscoul pe loc, actul chirurgical este mult mai bine intit spre sursa
hemoragiei.
Urmrirea bolnavelor la care lavajul ductal a evideniat celule atipice
Pentru a determina limitele intraductale ale bolii neoplazice n limitarea
actului chirurgical n cazul lumpectomiilor. Dooley WC. Routine
operative breast endoscopy during lumpectomy. Ann Surg Oncol
2003;10(1):38-42
Pentru diverse aplicaii intraductale (citostatice, laseroterapie, terapia
fotodinamic, alte topice)
 Ductoscopia se ralizeaz de obicei n anestezie local
utiliznd gel de lidocain (EMLA) cu 30 minute nainte
la nivelul mamelonului i infiltraia cu lidocain n jurul
aureolei mamare. Se efectueaz un uor mamsaj mamar
pentru a facilita vizualizarea porilor mamri i a obine
mai mult material celular la lavaj. Se introduce
endoscopul dup o dilatare blnd a porului. Progresia
endoscopului seface sub directa vizualizare este
facilitatat de insuflarea de aer n cile galactofore.
Datele actuale nc nu sunt suficiente pentru a spune cu
exactitate care va fi rolul precis al ductoscopiei n cazul
bolnavelor cu cancer mamar sau cu risc de cancer
mamar.
 Markerii tumorali
n cancerul mamar
Markerii tumorali sunt substane ce pot fi detectate n mod normal n
cantiti mici n snge, urin sau diverse esuturi. Celulele tumorale pot
produce astfel de substane astfel nct atunci cnd ele sunt prezente n
cantiti mari este posibil ca persoana respectiv s sufere de cancer.
Markerii pot fi produi de ctre celulele tumorale dar i de ctre celulele
normale ca un rspuns la prezena diverselor tumori n organism.
Msurarea acestor markeri este util n detecia i diagnosticul diverselor
tipuri de cancer. ns numai detecia i msurarea markerilor nu este
suficient pentru punerea diagnosticului de cancer, din urmtoarele motive:
Valorile markerilor pot fi cresute i la bolnavi cu tumori
benigne,
Valorile markerilor pot s nu fie crescute la toi bolnavii de
cancer, mai ales n primele stadii ale bolii,
Muli markeri nu sunt specifici pentru anumite tipuri de
cancer.
Pe aceste considerente, pentru a stabili un diagnostic corect
de cancer se impune ca rezultatul valorilor obinute
pentru markerii tumorali s fie corelat cu rezultatele
celorlalte investigaii clinice i paraclinice.
Detecia i msurarea valorii markerilor tumorali este util
pentru:
1. Determinarea riscului de a face cancer la unele persoane
predispuse,
2. Detecia prezenei cancerului n organism,
3. Reflectarea stadiului extinderii bolii,
4. Monitorizarea eficacitii tratamentului anticanceros,
5. Surprinderea din timp a recidivelor tumorale,
6. Prognosticului evolutiv al cazului
 Cercetrile n domeniul markerilor cancerului mamar a cunoscut un
mare avnt n ultimi civa ani. Au aprut o serie de baterii de teste
soficticate pe lng cele clasice ale deteciei receptorilor de estrogen
i progesteron.
markerul Descriere
ER/PR Estrogenii ocup un loc central n reglarea creterii celulare n
(estrogen/ special la nivelul endometrului i a glandei mamare. Ei se leag la
progesteron receptorii estrogeni ai celulelor stimulnd proliferarea i
receptor) diferenierea lor. Estrogenii de asemenea mediaz proliferarea
prin transactivarea receptorilor de progesteron. Progesteronul
este de asemenea un factor stimulator mitogenic al epiteliului
mamar.
Determinarea receptorilor ER i PR la nivel tumoral prin
imunohistochimie a devenit o manoper standard important
pentru clinician deoarece prezena acestor receptori influeneaz
msurile terapeutice i prognosticul bolnavei.
Bolnavele cu cancer mamar care posed ambele tipuri de receptori
(70% cazuri) au remisiile cele mai bune la tratament cu
Tamoxifen, pe cnd cele cu un singur tip de receptor (30%) au
rezultate mai slabe, iar cele cu niveluri sczute de receptori (sub
10%) au rezultate slabe.
BRCA1 Femeile care au motenit mutaii prin deleie ale BRCA1
(breast cancer 1) au un risc crescut de a dezvolta cancer mamar n
Cromozomul 17q procent de 56-85% de-a lungul vieii, dar i de ovarian
Mutaie ereditar (50% risc) i posibil de colon. Prevalena BRCA1 n
populaie este de 0,1-0,2% compartiv cu 20% la
dominant cu
populaia evreiasc Ashkenazi. Gena este ntlnit la
penetraeie mare 3% din populaia cu cancer mamar n general i n
proporie de 70% la femeile cu cancer mamar ereditar.
Brbaii cu aceast mutaie sunt predispui la cancer de
prostat.
BRCA2 Mutaia BRCA2 este identificat la 10-20% din
(breast cancer 2) membrii familiilor cu risc de cancer mamar i
Cromozomul 13q, ovarian i doar la 2,7% din femeile cu cancer
mamar precoce. Riscul de a face cancer mamar al
femeilor purttoare BRCA2 este de 25-30%.
BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru
cancerul mamar la brbai, care au un risc de 6%.
Mutaia BRCA2 este asociat i cu alte tipuri de
cancer cum ar fi pancreatic, vezical, al trompelor
uterine, limfom non-Hodgkinian i carcinom
bazocelular.
HER-2/neu Este o nou gen de suprafa care joac un rol
(human epidermal cheie n reglarea creterii celulare. Cnd HER2
growth factor este alterat se produc mai muli receptori
receptor 2) HER2 ceea ce duce la creterea multiplicrii
Alte nume: celulare adesea degenernd spre malignitate.
ErbB-2, Proteinele HER2 alterate se gsesc la 25-30%
ErbB2, din femeile cu cancer mamar. Ele se pot depista
Erb-B2, din fragmentele tisulare prelevate prin biopsie
c-erbB2 sau chirurgical. La femeile HER2 pozitive cu
metastaze este indicat tratamentul cu Herceptin
Gena ERBB2 (Trastuzumab) un anticorp monoclonal
localizat pe produs prin biotehnologie. Anticorpul se fixez
cromozomul pe receptorii celulelor la care gena HER2 este
17q21.1 alterat i prin aceasta reduce rata de
multiplicare celular. n unele cazuri
metastazele au disprut complet. Va putea fi
folosit ca i trasor pentru depistarea i tratarea
celulelor tumorale. (Disis M. et al., 1994)
(Peoples G.E. et al., 1995).
CA 15-3 Este un marker utilizat pentru monitorizarea eficienei
(Carbohydrate tratamentului la bolnavele cu cancer mamar avansat.
Antigen 15-3) Rareori este crescut n stadii iniiale ale bolii.
(Cancer Antigen Poate fi crescut i n cancerul gastric, hepatic,
pancreatic, pulmonar i ovarian
15-3)
Valori moderat crescute s-au observat i n hepatite i
Antigen oncofetal ciroze
Se dozeaz din snge Sunt utilizai anticorpii monoclonari pentru
determinarea antigenului din snge

CA 27-29 Este gsit n sngele marii majoriti a bolnavelor cu

O muco-glicoprotein cancer mamar.
a genei MUC-1 Este utilizat alturi de alte teste pentru monitorizarea
bolnavelor tratate cu cancer mamar n stadiul II i
care este prezent
III
n celulele
Valori crescute pot aprea i n cancerul de: colon,
canceroase stomac, rinichi, plmni, ovar, pancreas, uter, ficat.
mamare. Alte condiii necanceroase n care valorile pot fi crescute
Se dozeaz din snge sunt:endometrioza, sarcina n primul trimestru,
chiste ovariene,boli benigne mamare,boli renale, boli
hepatice.
Factor independent pentru predicia recidivelor
tumorale
AMAS Msoar nivelul anticorpilor IgM din snge produs
(Anti-Malignin de sistemul imun mpotriva cancerului.
Antibody in Este exprimat n fazele iniiale ale cancerului chiar
Serum) nainte de faza clinic dar este redus n fazele
Se dozeaz din snge terminale.
Este prezent i n cancerul mamar, pulmonar,
prostat, plmn, colon i altele

cyclin E Este o protein, parte a unei reele moleculare

Se dozeaz din snge vaste ce regleaz diviziunea celular. Un nivel
crescut al ciclinei E asociat cu un nivel sczut al
markerului p27 este asociat un risc al
mortalitii de 9 ori mai crescut princancer
mamar.
p27 (p27KIP1) Aparine familiei de regulatori ai ciclului celular
Se dozeaz din snge cauznd oprirea dezvoltrii celulare n faza G1.
Niveluri sczute ale acestui marker ar
determina un prognostic mai slab al tumorilor
mamare datorit diferenierii mai slabe a
celulelor canceroase asociate cu metastazare
mai rapid i recidive frecvente.
BR RIA Este un test seric utilizat pentru
Truquant(R) BR(TM) RIA monitorizarea terapiei pentru
(Radioimmunoassay), bolnavele din stadiu IV de
(BIOMIRA) cancer mamar.
Se dozeaz din snge Factor independent pentru
predicia recidivelor tumorale
Cathepsina D (EC number Proteina este produs de unele
3.4.23.5) este o proteaz cancere mamare
lizozomal implicat n considerndu-se c atunci
distruciile celulare. cnd este prezent tumoarea
Se dozeaz din snge ar avea potenial mai mare de
metastazare.
ATM Mutaie responsabil pentru boala Ataxia
(Ataxia teleangiectatic
Telangiectasia Prezent la aproximativ 1% din populaie.
mutated gene) Crete riscul de cancer mamar de 4-5 ori.
Cromozom 11q22- Bolnavele cu acest mutaie au o sensibilitate
q23 cresut a celulelor mamare la radiaiile
ionizante, i leucemie limfatic
NMP66. NMPs (Nuclear Matrix Proteins) sunt poteine care
ajut la formarea nucleilor celulelor. Se
presupune c valori cresute n snge ale acestor
proteine ar fi un indiciu al prezenei cancerului
n organism i n plus c acestea sunt specifice
cancerului mamar (NMP66) Sunt necesare
studii mai ample pentru confirmare.
Metode invazive de
diagnostic
n leziunile mamare
BIOPSIA MAMAR
 Orice formaiune tumoral mamar, atta timp ct nu se
cunoate exact natura ei, nu beneficiaz de prezumia de
nemalignitate. Aceasta trebuie dovedit pentru ca
tumoarea sa fie considerat benign. Nici examenul
clinic i nici examinrile imagistice nu precizeaz cu
certitudine diagnosticul de neoplasm mamar. Singura
examinare care poate confirma existena cancerului este
examenul histopatologic al formaiuniunii extirpate de
chirurg sau a unor fragmente obinute prin biopsie.
Confirmarea cancerului mamar este util naintea actului
chirurgical deoarece ea influeneaz amploarea acestui
act, dac este necesar, precum i tratamentele ulterioare.
Totodat stabilirea tipului histopatologic d informaii
preioare referitoare la prognosticul bolii.
 Cine efectueaz biopsia ?
Biopsia este efectuat de obicei de ctre chirurg sau radiolog. n unele ri este
necesar obinerea unei competene pentru biopsia mamar precum i apartenea la
organizaii sau societi medicale de profil.
Radiologul poate efectua biopsia aspiraie cu ac fin, biopsia cu ac gros sau biopsia
asistat prin vaacum. n cazul n care este necesar efectuarea biopsiei chirurgicale,
radiologul fixeaz iniial un reper metalic la nivelul formaiunii care trebuie extirpat
i transfer apoi bolnava chirurgului la sala de operaii. Aceste manevre fac parte
din radiologia intervenional.
Chirurgul, fie generalist, fie specializat n chirurgia mamar, poate efectua orice tip
de biopsie.
Morfopatologul va examina specimenele recoltate de chirurg sau radiolog i se va
pronuna asupra naturii maligne sau benigne a esutului. Este important de a
preciza tipul i stadiul cancerului. n cazul biopsiei excizionale va trebui sa
precizeze dac tumoarea a fost ndeprtat n limite de siguran. Este foarte
important ca morfopatologul s aib experien n patologia mamar.
Se estimeaz c din cele 48 milioane de mamografii realizate anul n SUA doar mai
puin de un milion (2-5%) au indicaia ulterioar de efectuare a biopsiei mamare.
Din fericire 65%-80% tumorile biopsiate sunt benigne.
 Msuri de precauie naintea aplicrii metodei:

dialogul cu bolnava creia i se va explica necesitatea aplicrii

metodei, mersul acesteia i riscurile pe care le implic, i se va
obine acordul scris.
este necesar intervievarea bolnavei n legtur cu existena altor
boli asociate cum ar fi cele psihice (crize de isterie), neurologie
(crize de epilepsie), metabolice (diabet), etc
investigarea bolnavei n legatur cu tratamentele anticoagulante pe
care le urmeaz i efectuarea coagulogramei
tratarea n prealabil a leziuilor inflamatorii, infecioase ale regiunii
unde urmeaz s se efectueze puncia
respectarea msurilor de asepsie.
 Metodele utilizate pentru biopsie:

1. BIOPSII PERCUTANE
Biopsia aspiraie cu ac fin
Biopsia cu ac gros
Biopsia asistat de vacuum
Biopsia cu ac foarte gros (tub)

2. BIOPSII CHIRURGICALE
Biopsia incizional
Biopsia excizional
 Care metod se va aplica?
Tipul de biopsie care se va practica depinde de o serie de factori:

Gradul de suspiciune a unui cancer

Tipul formaiunii suspecte (chist, solid, calcificri)
Localizarea, mrimea, forma tumorii
Numrul formaiunilor tumorale suspecte
Antecedentele personale i preferina pacientei
Experiena chirurgului sau radiologului
Centrul medical n care se efectueaz

Procedura care se va aplica va fi cea care se adapteaz cel mai bine

situaiei date innd cont c:

Materialul recoltat s fie suficient i de bun calitate pentru un diagnostic

histopatologic corect
S nu produc neplceri bolnavei prin diverse complicaii posibile
BIOPSII PERCUTANE
 1. Aspiraia cu ac fin.
Este o metod de biopsie percutan
Ea poate fi aplicat pacienilor n ambulator nefiind necesar
internarea.
Acest tip de investigaie poate avea o rat mare de acuratee dac
este utilizat de un specialist cu experien n acest domeniu i dac
rezultatele obinute sunt corelate cu cele ale examenului clinic i ale
mamografiei. Un rezultat negativ alturi de examinarea clinic i
mamar sugestive pentru benignitate sunt considerate suficiente
pentru a considera formaiunea benign susin unii autori.
Sesitivitatea metodei este de aproximativ 80-90% iar specificitatea
de aproape 100%. Din pcate rezultatele fals negative pot aprea
destul de des (15-20%). Rezultatele fals pozitive sunt rare (sub2%).
Un rezultat negativ nu exclude totui existena unui neoplasm
mamar.
Indicaii:
Formaiuni tumorale la care examenul ecografic le stabilete
natura chistic
Pentru formaiunile cu coninut solid leziunile cele mai indicate a
fi explorate prin acest procedeu sunt tumorile n stadiu T3 i T4
sau recidivele locale i axilare.
Datorit rezultatelor fals negative posibile, acest tip de investigaie
nu este prea indicat pentru explorarea formaiunilor mai mici de 1
cm. n aceste situaii trebuie apelat la alte metode.

Un rezultat pozitiv este suficient pentru a lua decizia interveniei

chirurgicale. Oricum, este necesar efectuarea unui examen
histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a preciza natura
invaziv sau nu a cancerului i a determina gradul de extensie a
rezeciei mamare i necesitatea evidrii ganglionare axilare.
Echipamentul necesar.
sering de 5-10 ml
ac fin de 22-25 G pentru leziuni solide sau ac mai
gros de 20-21 G pentru leziuni chistice
pens steril
tampoane sterile
mnui sterile
soluie antiseptic
Tehnica
este n general nedureroas dar se poate utiliza i anestezia local
dezinfecia i izolarea zonei respective
medicul fixeaz cu mna sng formaiunea
se aspir puin aer n sering
se inser acul penetrnd esuturile mamare pn la formaiune
este important ca acul s nu strabat compelt formaiunea tumoral
pentru c atunci nu se mai obine materialul dorit
odat ajuns n zona rspectiv se aspir printr-o presiune puternic
negativ asupra pistonului seringii pn cnd n sering apare coninut
dorit (de obicei cteva picturi). n unele situaii este necesar efectuarea
unor micri fine de retragere i inserie a acului pentru a recolta suficient
material.
Se retrage acul fr a mai aspira ca materialul recoltat s nu fie
contaminat cu celule normale.
Pansamentul zonei puncionate
 n situaia n care formaiunea tumoral nu poate fi
detectat prin palpare biopsia se poate efectua sub
ghidaj ecografic sau mamografic. De obicei este preferat
ghidajul ecografic fiind mai puin costisitor, nu iradiaz
bolnava i datorit faptului c leziunile chistice sunt
uor evideniabile ecografic.
Aspiraia stereotactic cu acul fin a fost descris pentru
prima dat n n 1989 de ctre Azavedo i colab.
 Aspectul lichidului aspirat poate fi clar, seros, glbui, verzui,
maroniu sau hemoragic. Cu excepia cnd este hemoragic n toate
celelalte cazuri lichidul poate fi aruncat nefiind necesar examinarea
histopatologic. Examinarea histopatologic este ns necesar n
urmtoarele situaii:

lichidul extras este hemoragic

dup aspiraie masa tumoral nu dispare complet
este vorba de un chist recidivat
dac mamaograma este suspect pentru neoplasm

Dac materialul aspirat este celular, el trebuie expulzat pe o lam de

sticl i efectuat un frotiu pentru examen citologic.
Dac tumoarea era un chist real, atunci ea va disprea dup aspiraia
coninutului. Pentru confirmare mamografia va fi repetat imediat
dup puncie i apoi la 2-3 sptmni. Dac chistul nu s-a refcut n
acest interval, atunci nu mai sunt necesare alte investigaii.
Avantaje:
rapid i uor de executat
nu necesit anestezie
este uor suportat de bolnav fiind cel mai puin invaziv
rezultatele pot fi obinute imediat n situaia chisturilor far coninut
sanguinolent
este i o metod terapeutic ducnd la dispariia chisturilor benigne
cost redus
Pn n prezent nu exist dovezi clare ale faptului c puncia
aspirativ ar produce o raspndire a celuleor tumorale n
eventualitatea unui cancer i nici c ar scdea supravieuirea

Dezavantaje:
indicaii reduse n tumorile solide
celularitatea puin a materialului recoltat ceea ce face imposibil
diferenierea ntre un cancer in situ i unul invaziv.
 2. Biopsia cu ac gros.
Biopsia cu ac gros este de asemnea o biopsie percutan.
Deosebirile eseniale fa de biopsia prin aspiraie cu ac fin
sunt urmtoarele:

Se utilizeaz un ac de puncie mai gros, special, prevzut cu

un sistem de tiere,
Manevra de obinere a materialului bioptic nu este aspiraia
ci tierea esutului,
Materialul obinut este un cilindru de esut, suficient
pentru diferenierea ntre tipul invaziv i neinvaziv de
cancer,
Biopsia cu ac gros este optim pentru leziuni solide nu
chistice.
 n cazul formaiunilor tumorale palpabile este necesar
o dotare minim, manevra putnd fi efectuat chiar n
condiii de ambulator, nefiind necesar internarea
bolnavei. Pn nu demult se obinuia ca biopsia s se
efectueze n condiii de internare. Biopsia se efectua pe
masa de operaie iar dac rezultatul histopatologic
extemporaneu releva existena cancerului se trecea la
timpul operator, adic la mastectomie.
 Studiile clinice au demonstrat ca nu este obligatorie efectuarea
biopsiei i a mastectomiei ntr-un singur timp. O scurt durat de
timp, ntre cele dou proceduri n cazul cancerului mamar, nu
influeneaz rata supravieuirii la aceste bolnave. Operaia se
efectueaz de obicei dup o saptmn. n felul acesta se acord
femeii timpul necesar de a discuta cu familia i cu medicul despre
tratamentul propus i posibilitile de reconstrucie mamar. Pe de
alt parte, n acest interval de timp, se pot efectua diverse
examinri paraclinice i de laborator, consulturi interclinice,
necesare interveniei chirurgicale, fr ca bolnava s fie internat.
n cazurile unde formaiunea tumoral nu poate fi depistat prin
palpare pentru efectuarea biopsiei este necesar utilizarea unei
aparaturi mai sofisticate de detecie stereotactic radiologic sau
ghidat ultrasonografic dac tumoarea poate fi vizualizat prin
aceast examinare.
 Materiale necesare. Sunt aceleai ca i n cazul biopsiei
cu ac fin, ns acul de biopsie utilizat are un diametru
mai mare (16-11 G) fiind dotat cu un sistem special de
tiere. n plus se adaug soluia, acul i seringa pentru
anestezia local.
Tehnic.
Tehnica difer n funcie de mrimea tumorii i dotarea cu aparatur, ns elementul comun este
puncionarea formaiunii tumorale i extragerea unor fragmente de esut.

Poziia bolnavei poate fi n decubit dorsal dac tumoarea este palpabil sau dac se
utilizeaz ultrasonografia de ghidare a biopsiei. Cnd se utilizeaz stereotaxia,
bolnava este aezat de obicei cu faa n jos pe o mas special prevzut cu o
fant prin care snul atrn. Se poate utiliza i poziia eznd ns aceasta nu
confer tot atta confort i stabilitate.
Se aseptizeaz i se izoleaz regiunea
Se efectueaz anestezia local n zona n care va fi introdus acul
Cu o mn se fixeaz formaiunea tumoral iar cu cealalt (dominant) se
introduce acul de biopsie pn la nivelul formaiunii tumorale.
Medicul va aciona prghia acului care face ca lama tietoare s culiseze i s
secioneze un fragment de esut cilindric ce rmne n interiorul acului.
Acul se retrage i fragmentul tisular este recoltat pentru examinare hisopatologic.
Fragmentul tisular recoltat are dimensiuni de aproximativ 2 cm. / 0,16 cm.
Sunt necesare 3-6 asemenea manevre de recoltare, prin acelai orificu de ptrundere a
acului dar din regiuni diferite apropiate de centrul tumorii, pentru ca materialul
obinut s fie suficient i ca probabilitatea s nglobeze i fragmnte tumorale s fie
mai mare.
Complicaii posibile ar fi apariia unor hematoame local i rareori
persistena unei cicatrici tegumentare.
Biopsia prin tiere cu ac gros nu este potrivit ca metod n cazul
tumorilor de mici dimensiuni sau n cazul tumorilor foarte dure.
Avantaje:
Se obin fragmnte tisulare cu suficient de mult celularitate pentru a detecta
un cancer mamar
Fragmentele tisulare recoltate pot demonstra relaia esutului tumoral cu cele
normale nconjurtoare putnd face diferena ntre un cancer in situ i unul
invaziv.
Dezavantaje:
Fiind o biopsie, recolteaz doar fragmente de esut, nu ntreaga formaiune
tumoral, astfel nct poate s nu includ tocmai esutul canceros. Chiar
dac fragmentul de esut recoltat nu conine celule canceroase nu este o
garanie absolut a faptului c pacienta nu sufer de cancer mamar.
Metoda nu poate fi aplicat la femeile cu implanturi mamare dat fiind riscul
de perforare a implantului
 3. Biopsia asistat prin vacuum
Metoda biopsiei prin vacuum este o metod minim-invaziv
percutan relativ nou, care utilizeaz o un ac de puncie special.
Acesta este asemntor cu acul de puncie prin tiere, cu o grosime
de 8-14 G, fiind dotat cu un sistem asemnator de lam tietoare
ce gliseaz de-a lungul acului realiznd secionarea esutului.
Noutatea metodei const din faptul c acul de puncie este adaptat
unui sistem de vacuum. Prin utilizarea vacuumului esutul mamar
este absorbit n compartimentul de biopsie al acului iar prin
glisarea prii tietoare se secioneaz esutul. Monstra de esut este
apoi absorbit ntr-un container de monstre ataat acului. Totodat
prin rotirea acului n jurul axului longitudinal se pot recolta
multiple probe pe circumferia a 360 grade fr a fi necesar
extragerea lui.
 Dou companii produc asemenea sisteme de biopsie:
Johnson & Johnson Ethicon Endo-Surgery cu produsul
Mammotome i Tyco/United States Surgical
Corporation cu produsul MIBB (Minimally Invasive
Breast Biopsy).
n marea majoritate a cazurilor utilizarea acestui tip de
biopsie se realizeaz mpreun cu mijloacele de
imagistic stereotaxic fie mamografice fie
ultrasonografice.
Acul de biopsie este de obicei ataat unui suport care l
menine fixat n poziia dorit, ns recent au aprut i
ace de utilizare manual.
Metoda este frecvent aplicat pentru diagnosticare n
cazul aglomerrilor de microcalcifiri depistate la
mamaografie.
Tehnic:
Poziia pacientei depinde de metoda imagistic utilizat. Pentru ultrasonografie
poziia va fi de decubit dorsal sau eznd iar pentru metoda ce utilizeaz
stereotaxia mamografic, poziia va fi n decubit ventral pe masa stereotaxic,
Snul se fizeaz n poziia necesar biopsiei,
Se dezinfeceaz tegumenteloe cu substane antiseptice,
Se realizeaz anestezia local ,
Se determin stereotaxic zona care trebuie biopsiat,
Se face o mic incizie tegumentar (0,5-0,6 cm.),
Se introduce acul ghidat stereotaxic pn n formaiunea tumoral,
Se aplic vacuumul, se sectioneaz esutul i se aspir n containerul colector,
Se rotete acul n unghiul dorit (cu 30 gr de exemplu) i se repet manevra de
aspirare. Se recolteaz astfel 8-10 probe,
nainte de extragerea acului se poate introduce n zona biopsiat un marker de 2
mm. radioopac ce permite depistarea ultrerioar a zonei pentru supraveghierea
ei,
Se extrage acul,
Se aplic benzi adezive pentru nchiderea plgii cutanate i pansament.
 n urma biopsiei pot aprea local hematoame care ns se resorb
n aproximativ o saptmn. Foarte rar, i mai ales atunci cnd
nu au fost respectate regulile de asepsie, este posibil apariia
fenomenelor celsiene locale cu tumefacie, roea, cldur local,
febr i durere, fiind semnele unei supuraii determinnd
prezentarea de urgen a bolnavei la chirurg.
Avantajele metodei: Avnd n vedere faptul c rezultatele obinute prin
acest tip de biopsie sunt comparabile cu cele obinute prin biopsia
chirurgical, avantajele vor fi prezentate prin comparaie cu aceasta din
urm.
Se poate efectua la bolnavi n ambulator fr a fi necesar internarea,
Se poate face n anestezie local,
Incizia este mic, de obicei nu necesit sututr i nu las cicatrici,
Dureaz puin (30-60 min.),
Bolnavul i poate relua activitatea la scurt timp dup biopsie,
Cost mai puin dect biopsia chirurgical,
De obicei d posibilitatea obinerii unui diagnostic histopatologic
definitiv bazat pe probele recoltate.
n afar de acestea, biopsia mamar prin vacuum datorit faptului c acul
poate fi plasat cu mai mult precizie i nu necesit puncii repetate, poate
fi aplicat i la femei cu implanturi mamare, spre deosebire de biopsia cu
ac gros la care riscul perforrii implantului de silicon este mare prin
micrile repetate a acului n diverse zone necesare recoltrii de material.
Pn la apariia biopsiei prin vacuum singura modalitate de biopsie
mamar la femeile cu implanturi mamare era biopsia chirurgical.
Dezavantaje:
necesit o bun experien din partea chirurgului
sau a radiologului,
la unii bolnavi la care localizarea tumorilor mici
este dificil metoda miniminvaziv poate s nu
fie adecvat
4. Biopsia cu ac foarte gros (ABBI - Advanced
Breast Biopsy Instrumentation)
Acest tip de biopsie folosete un ac gros cu diametru de 0,5-2 cm.
n funcie de dimensiunile formaiunii tumorale care trebuie
ndeprtat. De fapt denumirea de ac este improprie deoarece
instrumentul este n fond un tub tietor.
Dei seamn cu o biopsie percutan totui nu mai este o
procedur minim invaziv apropiindu-se mai mult de biopsia
chirurgical excizional.
Intenia acestui tip de biopsie este de a extrage ct mai mult esut
patologic, chiar ntreaga formaiune tumoral dac dimensiunile o
permit.
Se realizeaz doar cu ajutorul aparaturii de detecie stereotaxic,
fiind descris pentru prima dat de Parker i colab. n anul 1990.
Tehnic:
Pacienta este poziionat pe masa de stereotaxie cu faa n jos,
Se fixeaz snul i se realizeaz imaginile stereotactice mamografice din 2
incidene pentru localizarea exact a zonei patologice,
Se aseptizeaz zona,
Se face anestezia local
Se practic o incizie tegumentar de aproximativ 1-2 cm.

Se ptrunde cu un ac pn n zona considerat patologic. Se introduce prin acul

respectiv un ghid metalic (asemantor metodei Seldinger) care va folosi pentru
reperarea formaiunii tumorale i ghidarea tubului de biopsie. Acul se retrage
Se introduce tubul de biopsie prin micri rotative, ghidat de firul metalic, pn
se depete formaiunea tumoral. Pe parcursul naintrii tubului acesta
secioneaz esutul mamar santos, nuntrul tubului rmnnd un cilindru de
esut normal la captul cruia se gasete esutul considerat patologic.
Cu ajutorul unei anse metalice se sectioneaz esutul la captul tubului i acesta
se retrage mpreun cu coninutul,
Se efectueaz o mamografie de control,
La sfritul interveniei este necesar suturarea tegumentului i pansament
compresiv.
 Procedura dureaz aproximativ o or.

Beneficul fa de biopsia chirurgical este pus sub

semnul ntrebrii, metoda fiind din ce n ce mai rar
folosit, multe centre medicale renunnd la ea.

Critica principal adus acstui tip de biopsie este faptul

c ndeprteaz o cantitate prea mare de esut mamar
normal numai pentru a ajunge la tumoare, oricum mai
mare dect n cazul unei biopsii chirurgicale, dar
totodat insuficient n jurul tumorii.
BIOPSII CHIRURGICALE
 Biopsiile chirurgicale sunt metode invazive de diagnostic.
Pn n urm cu aproximativ un deceniu era singura
metod de diagnostic definitiv a cancerului mamar.

Indicaiile metodei:
n orice situaie n care metodele de biopsie percutan nu sunt
indicate, nu se pot aplica sau nu sunt disponibile.
Spre exemplu leziunile mamare situate prea aproape de
peretele toracic sau retroaureolar sunt candidate pentru
biopsiile chirurgicale mai degraba dect cele percutane. De
asemenea la femeile cu implanturi mamare biopsia percutan
mai ales neghidat imagistic poate fi riscant.

n situaiile n care rezutatele biopsiei percutane sunt

nesatisfctoare
1. Biopsia excizional.
Este metoda cea mai des utilizat.
Chirurgul va ndeprta formaiunea tumoral mpreun cu o
margine de siguran de esut normal n jurul acesteia.

2. Biopsia incizional.
Acest tip de biopsie chirurgical se aplic n situaia n care
formaiunea patologic mamar este de dimensiuni mai mari
(peste 4 cm diametru) sau este difuz, sau n situaia n care vine
n discuie tratamentul citostatic i radioterapia ca tratament
primordial.
Chirurgul va exciza doar o poriune din procesul patologic i
anume poriunea cea mai sugestiv pentru cancer, pentru a fi
examinat de morfopatolog.
3. Biopsia chirurgical ghidat mamografic.
Odat cu rspndirea mamografiei ca metod de screening exist
tot mai multe situaii n care mamografia surprinde formaiuni
tumorale de dimensiuni mici ce nu pot fi palpate nici de pacient
dar nici de ctre medic. n aceste cazuri o biopsie excizional
neghidat ar fi o manevr oarb care poate sau nu s nglobeze
tumoarea n fragmentul de esut excizat. De obicei n asemena
situaii, pentru siguran, se excizeaz o cantitate mai mare de
esut ajungndu-se aproape la sectorectomie.
n momentul efecturii mamografiei, dac radiologul consider
necesar biopsia pe baza aspectului sugestiv pentru cancer
(categoria 4 i 5 din sistemul de standardizare BI-RADS) el are
posibilitatea s marcheze zona suspect cu un fir metalic. Acesta
va fi firul cluzitor pentru chirurg n depistarea intraoperatorie a
tumorii i a zonei de excizat.
Pentru aceast marcare, pacienta este trimis la serviciul de
mamografie chiar naintea operaiei. Aici radiologul va efectua
mamografii pentru a stabilii locul exact al formaiunii. Cu sau fr
anestezie local, radiologul va introduce printr-un ac fin percutan
un fir metalic radioopac n regiunea patologic. Procedeul dureaz
puin iar discomfortul pentru bolnav este minim. Odat ce captul
bumbat sau curbat (sub form de crlig pentru a preveni deplasarea
lui) al firului a fost plasat n formaiunea tumoral, bolnava se
deplaseaz la sala de operaii n vedera biopsiei chirurgicale.

Dup excizie, fragmentul tisular care conine i firul metalic, va fi

trimis radiologului pentru confirmarea radiologic a exciziei
complete a procesului patologic dup care va fi trimis spre analiz
la serviciul de morfopatologie.
Tehnic:
Metoda este aplicat n sala de operaii n condiii de asepsie
Bolnava va fi poziionat pe masa de operaie n decubit dorsal
Se izoleaz cmpul operator
Anestestezia utilizat este n general cea general intravenoas ns
n cazul formaiunilor mici superficiale se poate utiliza i anestezia
local,
Se degreseaz i dezinfecteaz tegumentul snului cu soluii
antiseptice
Plasarea inciziei va ine cont de mai multe criterii:
estetic - putnd fi plasat fie periaureolar fie n anul submamar,
n funcie de localizarea tumorii va fi ct mai direct pe aceasta
includerea ei n viitoarea incizie n eventualitatea unei mastectomii
dac s-a utilizat firul de marcare, se poate efectua o excizie care s nglobeze
zona prin care firul puncioneaz tegumentul cnd aceasta nu se afla la
deprtare mare de tumoare
 n cazul tumorilor palpabile chirurgul se orienteaz prin palpare i
va exciza formaiunea tumoral cu o poriune de esut normal
nconjurtoare. n cazul formaiunilor nepalpabile marcate cu fir,
chirurgul va efectua excizia esutului mamar avnd n centru firul
de ghidare pn dincolo de cptul acestui fir considerat a fi n
centru formaiunii, de asemenea cu o zon de esut mamar normal
n jurul acesteia. Cnd locul de intrare prin tegument a firului
marcator este la deprtare de zona patologic, incizia va fi plasat
ct mai aproape de aceast zon urmnd ca firul s fie descoperit
prin palapare pe traiectul su pn la formaiune i apoi
formaiunea extirpat,
Controlul hemostazei (suficient de obicei prin electrocoagulare),
Opional drenajul cavitii restante,
Sutur tegumentar,
Pansament.
Piesa excizat este trimis la examen histopatologic. Acest
examen se poate face extemporaneu rezultatul putnd fi
obinut n cteva minute. Oricum piesa va fi examinat n
continuare cu amnunime de morfopatolog pentru
rezultatul definitiv.
esutul tumoral recoltat pentru recetori hormonali trebuie
plasat ntr-un containter gol la ghea deoarece hipoxia i
temperatura peste 30 gr C reduc receptorii hormonali.
Durata internrii nu depete n general o zi iar n cazul
formaiunilor mici superficiale internarea n spital nu este
obligatorie.
Situaii posibile:

1. Dac rezultatul extemporaneu confirm existena unui neoplasm mamar invaziv i

dac bolnava este suficient investigat i pregtit, i s-a discutat n prealabil cu ea
aceast posibilitate, operaia poate fi continuat cu pasul al doilea, adic mastectomia
cu evidare ganglionar axilar.
2. Dac rezultatul examenului extemporaneu este malign fr a putea preciza natura
invaziv sau nu a neoplasmului, sau dac nu s-a discutat n prealabil cu bolnava
eventualitatea mastectomiei n acelai timp operator, se va efectua o lumpectomie
adic se va exciza o cantitate adiional de esut normal din jurul zonei unde a fost
tumoarea. esutul excizat va fi trimis i el spre examinare histopatologic. Operaia
se limiteaz la acest timp ateptndu-se rezultatul histopatologic definitiv.
3. Dac rezultatul extemporaneu nu confirm malignitatea se va atepta rezultatul
definitiv.
4. Dac nici rezultatul definitiv nu confirm cancerul i tumoarea a disprut la
examinarea clinic i cele imagistice, bolnava va fi urmrit mamografic la intervale
de 3-4 luni timp de un an, i dac nu apar modificri, se trece la urmrirea de rutin
anual la bolnavele peste 40 ani.
 Dac rezultatul histopatologic extemporaneu nu poate preciza
natura formaiunii se va atepta rezultatul definitiv decizia final
fiind luat ulterior.
Biopsia chirurgical poate fi asociat n acelai timp cu biopsia
nodulului santinel n situaiile n care nu este contraindicat (vezi
biopsia nodulului santinel). naintea inciziei tegumentare cu
cteva minute se va injecta peritumoral sau periaureolar substana
colorant (albastru de metilen) sau n asociere cu soluia
radioactiv (acolo unde exist dotare cu aparatur manual de
gamadetecie) Se procedeaz la extirparea formaiunii. Colorantul
nu modific esuturile i nu mpiedic analiza histopatologic.
Dac rezultatul extemporaneu este de neoplasm invaziv se poate
continua cu biopsia nodulului santinel.
Marginile de rezecie.

Tumoarea excizat va fi analizat de morfopatolog i n

ceea ce privete marginile de rezecie. Acest aspect este
important pentru a determina dac formaiunea a fost
extirpat n totalitate i totodat ajut la stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare (reexcizie urmat de
radioterapie sau mastectomie).
Dup ndeprtarea chirurgical, piesa va fi introdus ntr-
un colorant special pentru a se marca suprafaa extern.
Morfopatologul va efectua apoi diverse seciuni prin
pies i va analiza dac marginile rezeciei sunt libere de
celule tumorale. De asemenea va msura distana n toate
cele 6 direcii (anterior, posterior, sus, jos, stnga,
dreapta) de la celulele tumorale la marginea piesei.
Termenii folosii pentru caracterizarea marginilor de rezecie sunt:
1. Margini de rezecie negative nsemn c nu exist nici o
celul tumoral care s ajung pn la limita extern colorat.
2. Margini de rezecie infiltrate tumoral nseamn c exist
celule tumorale situate pe marginea extern colorat a piesei
3. Margini de rezecie apropiate de esutul tumoral toate
celelalte situaii care se ncadreaz ntre cele dou de mai
sus.A- tumoare, B esut normal, C- margine colorat
nelesul termenului de margini de rezecie negativ difer n diverse centre
medicale. Astfel n unele spitale se consider c marginile sunt negative
dac exist mcar o celul normal ntre cea neoplazic i margine dar
naltele se consider c trebuie s existe cel puin o distan de 2
milimetrii ntre margine i primele celule tumorale pentru ca marginile
s fie considerate negative.
A- tumoare, B esut normal, C- margine colorat
Avantajele biopsiei chirurgicale:

Ofer sigurana diagosticului n aproape 100%

din cazuri fiind gold standardul n acest sens,
n cazul tumorilor mici poate fi considerat ca i
metod terapeutic chirurgical definitiv dac
tumoarea a fost excizat cu margini de rezencie
negative i examnul histopatologic relev cancer
neinvaziv
Dezavantaje:
Necesit efectuarea unei incizii mai mult sau mai puin extins ce
las cicatrice tegumentar mai mult sau mai puin inestetic,
n funcie de cantitatea de esut extirpat se poate produce o
deformare a snului,
Cicatricea intern mamar poate interfera cu examinrile
mamografice ulterioare ngreunnd interpretarea lor,
Bolnava este supus riscurilor anesteziei generale intravenoase,
Recuperarea este de mai lung durat dect n cazul punciilor
percutane,
Riscul hemoragiilor, hematoamelor, a supuraiilor i a viciilor de
vindecare ale plgii sunt mai mari ca n celelalte medode de
biopsie
Cost mai mult dect alte biopsii
Sumar al metodelor de biopsie
mamr
Tipul biopsiei Utilizat pentru Diametrul acului Anestezi Avantaje Dezavantaje
piesa de biopsie a
Aspiraia cu ac fin Chiste, 22- 25 G Nici una Metoda cea mai rapid Cantitate mic de material
Formaiuni Se recolteaz 3-6 sau i uoar, Rezultate bioptic cu riscul mai mare a
tumorale solide monstre local rapid obinute, rezultatelor fals negative.
mai rar Nu necesit sutur, Necesit mai multe puncii,
Nu las cicatrici. Depinde mult de experiena
celui care o practic
Biopsia cu ac gros Formaiuni 10-14 G lLocal Cantitatea mai mare de Inserii multiple ale acului
tumorale solide Se recolteaz 5-6 esut recoltat Necesit experien
sau calcificri monstre determin rezultate
false mai puine,.
Nu necesit sutur,
Nu las cicatrici
Biopsia asistat n primul rnd 11 - 14 G Local Nu necesit scoaterea Mai puin acuratee ca i
prin vacuum pentru Necesit incizia acului i reinseria biopsia chirurgical.
microcalcificri tegumentar de pentru mai multe Nu este indicat n leziunile greu
dar i tumori 0,5-0,6 cm monstre. abordabile cum ar fi cele de
solide Sunt recoltate 8-10 Asigur multe minstre lng peretele toracic sau
monstre relativ mari retroaureolare.
Cicatrice minim Necesit experien
Biopsia cu ac Primordial 5mm-20mm Local Extrage un fragment ndeprteaz o cantitate prea
foarte gros pentru mase diametru mare fr s fie mare de esut mamar normal
(ABBI) tumorale (aproximativ necesar anestezia Necesit sutur
nepalpabile i dimensiunile unui general Cicatrice restant
calcificri dop de plut de la
sticla de vin)
Biopsia Orice tip de Incizie de 3-5 cm Anestezi Acuratee 100% Necesit incizie i sutura ei,
chirurgical leziune cu orice e Las ccatrice extern i intern.
localizare, general Poate deforma snul.
Leziuni Recuperarea bolnavei e de mai
multicentrie lung durat
Cost mai mult
STADIALIZAREA
TUMORILOR
MAMARE
CLASIFICAREA clinica TNM
 Rolul stadializarii ste includerea bolnavelor in grupe
cu caracteristici prognostice si conduita terapeutica
asemanatoare. In cazul in care chirurgia este prima
secventa terapeutica, informatia adusa de examenul
histologic al piesei de exereza complecteaza
stadializarea clinica (cTNM) si aceasta stadializare
histopatologica (pTNM) devine principala
fundamentare a deciziei terapeutice.
Tumoare primara (T):

TX: tumoarea primara neapreciabila

T0: Fara tumoare
Tis: Carcinom in situ; carcinom intraductal, carcinom in situ lobular, sau
boala Paget fara alte tumori mamare asociate
T1: Tumoare < 2.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T1a:<= 0.5 cm in dimensiunea cea mai mare
T1b: > 0.5 cm si < 1.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T1c: > 1.0 cm dar < 2.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T2: > 2.0 cm dar < 5.0 cm in dimensiunea cea mai mare
T3: > 5.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare
T4: Tu. Indiferent de marime extinsa la tegument sau peretele toracic cu
exceptia muschilor pectorali
T4a: extindere la peretele toracic
T4b: Edem (inclusiv coaja de posrtocala), exulcerare sau noduli tumorali
cutanati la acelasi san
T4c: (T4a + T4b)
T4d: Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa)

Noduli limfatici regionali (N):

NX: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (Ex evidare ggl in

antecedente)
N0: Fara metastaze ganglionare
N1: Metastaza la nodulii axilari omolaterali noduli mobili
N2: Metastaze la nodulii axilari omolaterali - noduli conglomerati sau
fixati la alte structuri
N3: Metastaze la nodulii omolaterali infraclaviculari (a) mamari interni
(b) supraclaviculari (c)

Metastaze la distanta (M):

MX: prezenta metastazelor nu poate fi evaluata

M0: fara metastaze la distanta
M1: Metastaze la distanta prezente (inclusiv metastaze la ganglionii
supraclaviculari omolaterali si axilari contralaterali))
 STADIALIZARE
STADIU 0 (in situ) Tis, N0, M0

STADIU I T1, N0, M0

STADIU II
STADIU IIA T0, N1, M0 - T1, N1,M0 - T2, N0, M0

STADIU IIB T2, N1, M0 - T3, N0, M0

STADIU III
STADIU IIIA T0, N2, M0 - T1, N2, M0 -T2, N2, M0 - T3, N1, M0 - T3, N2,
M0

STADIU IIIB T4, orice N, M0

STADIU IIIC orice T, N3, M0

STADIU IV orice T, orice N, M1

 Overall survival of breast cancer patients according to American Joint Commission on Cancer (AJCC)
stage. The relative survival rates of 50,834 patients with breast cancer stratified for stage at presentation
between 1983 and 1987. Note that survival rates decrease with increasing stage at initial presentation.
Additionally, patients with invasive cancers continue to die of disease beyond the 6-year period
illustrated
 TRATAMENTUL
CANCERULUI MAMAR
The natural history of breast cancer. This graph displays
the overall survival of patients with untreated breast
cancer.
TRATAMENT COMPLEX
Chirurgical
Adjuvant
Radioterapic
Chimioterapic
Hormonal
Imunoterapie
alte
 Tratamentul cancerului mamar cu exceptia carcinomului lobular (LCIS)
include tratamentul local chirurgical, radioterapic ori ambele plus
tratamentul chimioterapic si hormonal
Selectarea modalitatilor de tratament local si sistemic si a prioritatilor de
aplicare depind de o serie de factori de prognoistic si predictivi care
includ:
Tipul histologic al tumorilor
Caracteristicile clinice si morfopatologice ale tumorii
Starea nodulilor axilari
Receptorii hormonali tumorali
Nivelul markerilor HER2
Prezenta metastazelor la distanta
Comorbiditati existente
Varsta pacientului
Starea menopausala a bolnavei
Preferintele bolnavului
Cancerul mamar la barbati se trateaza la fel ca si la femeile aflate
postmenopausal
In ceea ce priveste tratamentul , cancerul mamar poate fi
categorisit in 4 mari grupe astfel

1) Carcinomul neinvaziv, care include carcinomul

ductal (DCIS) si carcinomul lobular LCIS (stadiu
0);
2) cancere invazive loco-regionale operabile,-
(stadiu I, stadiu II, si unele din stadiu IIIA);
3) Cancere invazive loco-regionale inoperabile
(stadiu IIIB, stadiu IIIC, si unele din stadiu
IIIA);
4) Cancerul cu metastaze la distanta sau recidivat
(stadiu IV).
 1. Carcinomul neinvaziv STADIU 0

Ambele forme Carcinomul Lobular in situ (LCIS) cat si

Carcinomul Ductal in situ ( DCIS) sunt relativ dificil de
diferentiat de Hiperplazia Atipica sau carcinoamele cu
invazie recenta. Mamografia diagnostica bilaterala este
indicata in aceste cazuri pentru a surtprinde eventuale
tumori primare multiple si pentru a avalua extinderea
leziunii noninvazive.

Scopul tratamentului in carcinoamele in situ este ori de a

preveni aparitia invaziei ori de a diagnostica componenta
invaziva atata timp cat este inca localizata la san.
 A. Carcinomul lobular in situ
Tratamentul de preferat este simpla supraveghiere in timp a
bolnavei deoarece riscul de a face cancer invaziv in timp este
foarte scazut (cca 21% la 15 ani) Urmarire in timp include
examen clinic odata la 6-12 luni timp de 5 ani si apoi odata pe
an. De asemenea mamografia anuala de control este indicata la
bolnavele care nu vor face mastectomie bilaterala.
Mastectomia simpla bilaterala cu sau fara reconstructie este
o alta alternativa. Riscul unui carcinom invaziv dupa
disgnosticul unui carcinom lobular in situ este identic pentru
ambii sani si de aceea este indicata mastectomia bilaterala.
Terapia cu Tamoxifen (antiestrogenic) timp de 5 ani reduce
semnificativ (56%) riscului de a face cancer invaziv.
 B. Carcinomul ductal in situ
La bolnavele cu carcinom ductal in situ extins (ex la mai mult de 2 cadrane)
evidentiat prin mamografie, examen clinic si biopsie, este indicata efectuarea
mastectomiei simple fara evidare ganglionara axilara. Bolnavele cu
mastectomie sunt candidate bune pentru reconstructie mamara.
La bolnavele cu CDIS limitat, operatiie conservatoare sunt suficiente daca
marginea de rezectie a biopsiei excizionale initiale sau a reexciziei este libera de
tumoare. Bolnavele care au optat pentru o operatie conservatoare trebuie sa
repete postoperator mamografia de control pentru a fi siguri ca s-a excizat in
totalitate leziunea. De asemenea unii autori recomanda radiografia tesutului
excizat cu acelasi scop.
Radioterapia postoperatorie la cazurile la care marginile de rezectie sunt libere de
tumoare nu prelungeste rata supravietuirii la distanta dar reduce rata recidivelor.
Este totusi indicata radioterapie la toate bolnavele dupa excizia unor tumori mai
mari de 5 cm diamteru.
Terapia cu tamoxifen este indicata pentru a reduce riscul aparitiei unei a doua
tumori primare la sanul contralateral la bolnavele cu mastectomie si a unei
recidive locale la cele cu operatii conservatoare
 2. Cancerul mamar invaziv
stdiu I, IIA si IIB
Tratamentul chirurgical este reprezentat fie de mastectomia
totala cu evidare ganglionara axilara, fie de operatii conservatoare
cu evidare ganglionara axilara.
 Disectia axilara trebuie sa cuprinda ganglionii de nivel I si
II.
Biopsia ganglionului santinela trebuie luata in considerare
in cazuri bine definite, dar nu se aplica de rutina ca procedeu
inlocuitor al limfadenectomiei ganglionilor de nivel I si II.
Biopsia ganglionului santinela este indicata doar la bolnavele
cu noduli limfatici axilari nepalpabili, cu o tumoare sub 5 cm
diametru, fara sa fi avut interventii chirurgicale pe acelasi san
in antecedente (>6 cm.) si fara tratament preoperator cu
chimioterapice, radioterapie sau hormonoterapie. Daca
nodulul santinela nu poate fi identificat sau examenul
extemporaneu arata metastaze, se va efectua evidarea
ganglionara axilara.
 Tratamentul adjuvant radi-chimio-hormonoterapeutic postoperator
ca prioritate, doze si formula, intra in discutie in functie de mai multi
factori.
Este recomandata determinarea markerilor HER2/neue la toate
cazurile nou diagnosticate ca factor important de prognostic in
functie de care se va modela si tratamentul adjuvant.
Rezultatele obtinute la biopsia nodulului santinela pot fi diferite in
functie de metoda de examinare. Astfel exista situatii in care desi la
coloratie HE nu exista metastaza ganglionara in urma examenului
imunohistochimic pentru cytocheratina rezultatul este pozitiv. Inca
nu exista un consens care din cele doua analize sa fie luata in
considerare in decizia operatorie. Marea majoritate a autorilor
recomanda coloratia HE ca baza de decizie.
 Preoperator tratamentul chimioterapic este indicat in
tumorile mari din stadiul IIA si IIB si T3N1M0 la bolnavele
care insista pentru operatii conservatoare.
In aceste cazuri se efectueaza initial punctia bioptica si
marcarea locului cu clipuri pentru viitoarea interventie
chirurgicala. Apoi urmeaza chimioterapiea preoperatorie.
Desi in multe situatii tratamentul chimioterapic preoperator
a dus la reducerea tumorii facand posibile operatii
conservatoare, ea nu a dus la o crestere a ratei supravietuirii
la distanta. Daca tumoare nu are tendinta la regresie sub
tratament chimioterapic preoperator, mastectomia cu
evidarea ganglionara este recomandata in orice moment.
 3. Stadiul III de cancer mamar
invaziv
In acest stadiu pe langa investigatiile de evaluare
preterapeutica efectuate in stadiile I si II sunt necesare
si altele, chiar si in ambsenta simtomatologiei, cum ar fi:
Radiografii osoase
CT toracica si abdominala
RMN la nevoie
Ecografie hepatica si dozarea transaminazelor
Dozarea fosfatazei alcaline
 A. Cancer mamar avansat local dar operabil
T3N1M0
Tratamentul chirurgical consta in mastectomie totala
cu evidare ganglionara axilara a ganglionilor de
nivel I si II.
In rest tratamentul este acelasi ca si la stadiul II
Time interval between surgery and radiation therapy
Breast irradiation should be started as soon as possible after surgery and not later
than 12 weeks after, except for patients in whom radiation therapy is preceded by
chemotherapy. However, the optimal interval between BCS and the start of
irradiation has not been defined.
B. Cancerul mamar avansat local inoperabil
stadiu IIIB si IIIC

STADIU IIIB T4, orice N, M0

STADIU IIIC orice T, N3, M0

Se incepe cu tratament chimioterapic

preoperator urmat ulterior de mastectomie cu
evidare ganglionara a statiilor I-II daca exista
remisiune.
 4. Stadiul metastatic sau recidiva
tumorala
Documentatie necesara:
Hemograma
Teste de functie hepatica
Radiografie toracica
Ecografie abdominala
Eventual CT si RMN toraco-abdominal
Examenul bioptic cu determinarea receptorilor ER/PR si a
Her-2
Eventual PET scan
 A. Recidiva tumorala
Recidiva dupa operatii conservatoare presupune
efectuarea mastectomiei radicale cu evidare ganglionara
axilara urmata de chimio-hormonoterapie (a se tine cont
ca bolnava a beneficiat in antecedente de radioterapie !)
Recidiva care apare dupa mastectomie totala daca se poate
se va exciza dar fara operatii eroice urmata de
radioterapie locala (daca nu a exista iradiere anterioara)
In cazul in care recidiva nu poate fi extirpata bolnava va
beneficia de radioterapie locala.
 B. Boala metastatica
Tratamentul in acest stadiu este paliativ incercand sa
prelungeasca supravietuirea. De aceea tratamentul va
avea toxicitate minima de preferat hormonal fata de
tratamentul citotoxic.
Tratamentul chirurgical vine in discutie in aceste
cazuri in urmatoarele situatii:
Mastectomie sau excizia recidivei cu scop de curatire a
unor leziuni exulcerate, suprainfectate
Oofrectomia la bolnavele premenopausale
Transplant medular (autolog, singenic, alogenic) asociat
cu doze mari radio-chimioterapiece
 Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem
sangvine din sngele periferic

Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapice sau de iradiere

externa pentru a distruge celulele canceroase determina si
distrugerea celulelor stem hematopoietice din maduva osoasa.
Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul
leucocitelor, ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la
infectii, unele chiar fatale. Transplantul de maduva osoasa (BMT)
sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit
pentru a readuce aproape la normal nivelul celulelor stem
hematopoietice dupa doze mari de chimioterapice
 n aceste procedee sunt ndepartate nainte de nceperea chimio-
terapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi
obtinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din maduva osoasa.
Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie. Curnd
celulele stem se restabilesc si refac capacitatea organismului de a
produce celule sangvine.
Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de
transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit
chiar daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase.
n majoritatea cazurilor, celulele stem pot fi colectate n ambulator
si pacienta nu va necesita anestezie generala.
Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit
ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de
recurenta sau n tratamentul bolii avansate. Eficacitatea acestui
tratament este nca n studiu. Actualmente, aceste proceduri sunt
efectuate ca parti ale trialurilor clinice.
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse
unui tip de interventie chirurgicala. Scopul chirurgiei este sa
ndeparteze ct mai mult posibil din tumora maligna.
Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu
scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii
limfatici din regiunea axilara (disectie axilara ), de a restabili
un aspect cosmetic - mai aproape de normal (chirurgie
reconstructiva) - si cu scopul de a ameliora simptomele
cancerului avansat.
 Tipuri de operatii in cancerul mamar
Operatii de indepartare a tumorii (+/- evidari ganglionare)
Operatii conservatoare
Excizii tumorale (lumpectomii)
Sectorectomii
Sectorectomii largite
Mastectomii
Mastectomia simpla
Mastectomia cu evidare ganglionara axilara
Maden
Patey
Halsted indicatii limitate (infiltratia tumorala a muschilor pectorali)
Operatiile eroice Ugon, Dubau, etc nu mai au indicatie.
Operatii de indepartare a ganglionilor limfatici
Biopsia ganglionului santinela
Evidarea ganglionara axilara
Evidarea ganglionara mamara interna
Operatii de reconstructie mamara
Operatii endocrinologice (oofrectomia)
Pre-Surgery Preparation - Step 1

Blue dye in lumpectomy site.

A blue dye in lumpectomy site

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

 Only about 30% of women who require axillary node sampling
actually have metastasis to the lymph nodes. Lymphatic mapping
and sentinel lymph node biopsy can identify the patients with
positive nodes, thus saving the majority of women from an
axillary dissection. Patients with previous surgery or radiation to
the axilla, patients with palpable nodes, T3 tumors, or sulfur
allergies are not candidates for sentinel node biopsy with
technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye lymphatic
mapping. Patients who have had an excisional biopsy of their
cancer are candidates for this procedure, but should understand
that there is a slightly lower sentinel node identification rate
(percentiles in the 80s vs 90s for intact tumors). All patients
should be informed that an axillary dissection is necessary in the
event of a technical failure (no sentinel node identified) or
positive nodes.
 Biopsia nodului santinela
Nodulii limfatici axilari sunt, n marea majoritate a cazurilor (peste
75%), staiile de filtrare a celulelor tumorale pornite de la un cancer
mamar. Cercetrile au demonstrat faptul c drenajul limfatic al snului
se face secvenial i este afectat, iniial, un ganglion situat pe calea de
drenaj.
Nodulul santinel este primul nodul pe calea eferent limfatic unde
probabilitatea apariiei metastazei este maxim i precoce.
Metastazele ganglionare axilare rmn n continuare factorul de
prognostic cel mai important n cancerul mamar i totodat ghidul de
baz n terapia adjuvant.
Studii recente au demonstrat c biopsia nodulului santinel pe lng
faptul c este o metod miniminvaziv este i o metod de ncredere
(acuratee aproape de 100%) n determinarea statusului nodulilor
limfatici regionali la bolnavii cu cancer mamar.
Istoric

Primele ncercri de cartografiere a drenajului limfatic apain lui

Sappey, care n urm cu 100 ani a injectat mercur n tegumentul
cadavrelor pentru a evidenia traiectul drenajului limfatic
1953 Sherman i Ter-Pogossian au descris limfoscintigrafia
1977 Cabanas introduce conceptul de nodul santinel
1992 Morton i colegii aplic biosia nodulului sentinel la melanomul
malign utiliznd albastru de metilen pentru identificare
1993 Alex i Krag utilizeaz pentru prima dat un detector de raze
gama manual i sulfur de technetium-99 ca trasor.
1998 cercettorii de la John Wayne Cancer Center aplic principiile
detectrii i biopsiei nodulului santinel stabite pentru melanom, la
cancerul mamar, deschiznd orizonturi noi pentru aplicarea acestor
principii la toate tumorile solide.
Motivaie
Evidarea ganglionar axilar n cancerul de sn devine subiecte de controvers n ultimii ani
datorit mai multor aspecte.
Deoarece terapia adjuvant a demonstrat o cretere a ratei supravieuirii la distan indiferent
de statusul pozitiv sau negativ al nodulilor limfatici axilari, indicaiile ei s-au extins la toate
tumorile mamare maligne mai mari de 1 cm. diametru indiferent de statusul axilar. Dozele
actuale de chimioterapie nu difer n intensitate sau durat de aplicare n funcie de statusul
axilar.
Evidarea ganglionar axilar, efectuat de rutin n toate cazurile de cancer mamar a
demonstrat c doar o treime din cazuri sunt cu metastaze ganglionare iar aplicarea pe scar tot
mai larg a mamografiei chiar ca i test screening, va determina o cretere a procentului
cazurilor fr metastaze.
Evidarea ganglionar axilar este grevat de o morbiditate asociat deloc de neglijat
reprezentat de limfedemul braului, limforagii, seroame, posibile supuraii, dureri i parestezii
al membrului superior, dar i o cretere a costurilor tratamentului bolnavului n general.
Pe baza acestor considerente se deduce logic c nu ar exista nici un beneficiu al efecturii
evidrii ganglionare axilare de principiu la toti bolnavii, i c aceast manoper trebuie aplicat
doar acolo unde situaia o impune.
Atta timp ct nc nu exist o alt metod mai eficace de a demonstra preoperator statusul
nodulilor axilari n cancerul mamar, biopsia nodulului santinel rmne principala metod de
selectare a bolnavilor care necesit sau nu evidare ganglionar axilar.
Metod
De fapt exist dou etape ale procedurii.
Maparea sau detecia nodulului santinel (Intraoperative Lymphatic
Mapping ILM) i
Extirparea nodulului limfatic respectiv (Selective Lymph Node
Dissection SLND) n vederea efecturii bipsiei.
Pentru reuita manoperei este necesar o bun selectare a bolnavilor,
utilizarea unor trasori eficieni, experien chirurgical i existena
unei echipe interdiciplinare din care s fac parte radiologul i
morfopatologul.
Selecia bolnavilor
Selecia bolnavilor se realizeaz de fapt prin excluderea celor la care
metoda este contrindicat. Contraindicaiile in de caracteristicile
tumorii i de cele ale bolnavului.
Contraindicaii tumorale
tumori mai mari de 5 cm diametru sau n stadii locale avansate (acestea n
marea lor majoritate au deja metastaze ganglionare axilare),
bolnavi cu noduli limfatici axilari palpabili,
bolnavi cu carcinom ductal pur n situ i fr carcinom invaziv (acolo unde
aceast situaie este cert)
Contraindicaii care in de bolnav (toate cauzele care pot produce dereglri n
cile de drenaj limfatic normale ale snului)
intervenii chirurgicale anterioare la nivelul snului (implanturi, mamoplastii
de reducere, etc) sau a axilei,
radio-chimiterapia preoperatorie (cile limfatice pline cu celule tumorale pot
rspunde la radiochimioterapie prin fibrozare i obturare deschizndu-se alte
ci limfatice, ceea duce la obinerea unor rezultate fals negative)
bolnavi cu tumori multicentrice n acelai sn dac sunt n cadrane diferite.
sarcina
Tehnic
Tehnica biopsiei nodulului santinel este relativ simpl i se aplic de obicei n
aceeai edin cu intervenia chirurgical de ndeprtare a tumorii mamare. Atunci
cnd intervenia este limitat la tumorectomie (cazuri cu tumori de dimensiuni mici)
bolnavul poate prsi spitalul n aceeai zi.
Se folosesc dou tipuri de trasori:
unul colorat pentru identificarea vizual direct a nodulului captant (albastru de
metilen, isosulfan albastru sau patent albastru) i
unul radioemitent (coloid de sulfur de techneiu-99) pentru depistarea localizrii
nodulului naintea inciziei. Din acesta se utilizeaz aproximativ 1 mCi nefiltrat diluat
n 4-5 ml. ser fiziologic.
Substana radioemitoare se injecteaz n dermul de desupra tumorii n ziua sau
preziua operaiei. In decurs de aproximativ 1-2 ore substana este captat de unul
sau doi limfonoduli. Radiologul utilizeaz o camer de medicin nuclear pentru a
depista zona de maxim concentrare a substanei radioactive i marcheaz
tegumentul n zona respectiv. Cu aceast ocazie radiologul reconfirm i localizarea
precis a tumorii i observ dac substana radioactiv se concentreaz n alte zone
dect cea axilar (nodulii mamari interni
 Apoi bolnava este dus n sala de operaie. Cu 5-10 minute nainte de incizie,
chirurgul injecteaz 1-5 ml din substan colorat, (albastru de metilen 1%) fie
peritumoral, fie n plexul subaureolar, pentru a confirma nodulii captani
marcai de radiolog i ca incizia s fie ct mai mic. n cteva minute
substana colorat va fi fixat de nolulul santinel. Chirurgul face o incizie
mic n regiunea respectiv prin care introduce senzorul de radiaii prevzut
cu un semnal audio i detecteaz nodulul cu radioactivitate condus i vizual
de calea limfatic colorat. Nodulul este ndeprtat i trimis la morfopatolog
pentru examinare. Dac rezultatul este negativ axila este totui atent
explorat pentru a surprinde un eventual al doilea ganglion santinel. Dac
nu se gsete alt nodul atunci axila este lsat intact. Dac rezultatul este
pozitiv se va proceda la evidarea ganglionar axilar.

Tumoarea mamar va fi ndeprtat prin unul din procedeele

corespunztoare situaiei: tumorectomie, sectorectomie sau mastectomie.
 Bolnava va fi avizat asupra faptului c nodulii limfatici extirpai vor fi
supui n continuare unui examen atent i cu alte metode, i c exist
posibilitatea ca ea s fie rechemat pentru evidare ganglionar axilar
clasic n cazul n care se vor gsi totui metastaze.
Avnd numai 1-2 noduli limfatici de examinat, morfopatologul i
poate canaliza toat atenia numai asupra acestora. Dac examinarea
de rutin cu hematoxilin-eosin nu pune n eviden metastaze, se
procedeaz n continuare la teste de imunohistochimie pentru
markerii celulelor epiteliale, ceea ce poate identifica 5-15% cazuri
pozitive.
Avand n vedere c biopsia ganglionului santinel n cancerul mamar
este un concept relativ nou i nu foarte rspndit aplicat, nu avem nc
date suficiente referitoare la rezultatele tardive, ns n prezent se
desfoar cel puin dou studii multicentrice prospective care vor
aduce mai mult lumin n aceast problem.
 Lumpectomia: ndepartarea numai a formatiunii tumorale
mpreuna cu o zona de tesut sanatos adiacent. Aproape totdeauna
este urmata de sase saptamni de radioterapie.
Mastectomia partiala: ndepartarea a mai mult de un sfert din sn.
De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie
externa pe o durata de sase saptamni. Pentru majoritatea femeilor,
lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si
mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta n ratele de
supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta dintre aceste
proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu
chirurgical.
Mastectomia simpla sau totala: n aceasta interventie chirurgicala se
ndeparteaza ntregul sn, dar fara ganglionii limfatici axilari sau tesutul
muscular subiacent snului.

Total (Simple) Mastectomy

A pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy
B axillary lymph nodes: levels I
C axillary lymph nodes: levels II
D axillary lymph nodes: levels III
Skin-Sparing Mastectomy

Woman with skin-sparing

mastectomy.

A pink line indicates "keyhole"

like incision

B pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy
Modified Radical Mastectomy

Woman with modified radical

mastectomy.

A pink highlighted area indicates

tissue removed at mastectomy

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

Radical Mastectomy

Woman with radical mastectomy.

A pink highlighted area indicates
tissue removed at mastectomy

B axillary lymph nodes: levels I

C axillary lymph nodes: levels II

D axillary lymph nodes: levels III

E supraclavicular lymph nodes

F internal mammary lymph nodes

COMPLICATII POSTOPERATORII
Mastectomie
Hematoame subcutane
Supuratia plagii

Necroze tegumentare

Parestezii toracice

Dureri locale postoperatorii

Seroame

Limfedem

Cicatrici cheloide

Granuloame de fir

Recidiva tumorala
 After axillary lymph node dissection
Injury to or thrombosis of the axillary vein
Seroma formation
Lymphedema: The reported prevalence rate of lymphedema is approximately
11%, with extremes ranging from 5-30%. Extensive surgery, RT, and advanced
age are recognized risk factors for arm edema. Although the risk may decrease
with time, it does not completely disappear.
Impairment of shoulder movements: Depending on whether the patient has
received RT to the axilla, the incidence rate varies from 12-15% (RT) and 7-8%
(no RT). Symptoms include decreased range of motion of the shoulder, a
problem that may be improved with early participation in a physical therapy
program.
Damage to the brachial plexus, with chronic pain and varying degrees of
decreased grip strength occurring in up to 15% of patients and lasting for more
than a year after surgery
Chest wall pain
 Rezultate terapeutice

Supravietuire % Supravietuire % la
la 5 ani 10 ani
Carcinom ductal in situ ~ 100 -
Stadiul I 90 -
Stadiul II 75 -
Stadiul III 50 -
Stadiul IV 15 -
Cancer inflamator Edem al bratului Noduli
0 -
tumorali sateliti
Metastaze ganglionare absente 75-85 60-80
Metastaze ganglionare prezente 60 40-55
Barbati, metastaze ganglionare absente 80 60
Barbati, metastaze ganglionare prezente 30 5
BOALA PAGET A
SANULUI
 Aceast form aparte a cancerului mamar a primit numele ilustrului
chirurg englez Sir James Paget (1814-1899), care n 1874 a descris o
serie de 15 cazuri de ulceraii cronice ale mamelonului, sugernd
faptul c ulceraiile determin apariia cancerului mamar. Astzi se
tie c de fapt aceste modificri sunt manifestri ale cancerului
mamar. Modificrile eritematoase exematoase de la nivelul
mamelonului au fost desrise pentru prima dat de ctre Velpeau n
1856, ns asocierea acestor leziuni cu cancerul mamar a fost
sugerat de ctre Paget. n 1881 Thin a ilustrat prima descriere
histologic a bolii Paget. Crocker a descris primul caz de boal
Paget extramamar n 1889 la nivelul glandului penian. n 1901,
Dubreuilh a descris primul caz la nivelul vulvei.
Cele dou forme ale bolii Paget, mamar i extramamar, dei
seamn clinic, sunt totui diferite n ceea ce privete patogenia i
histogeneza.
Sir James Paget (1814-1899)
 Boala Paget mamar are o inciden de 1-3% din
toate cancerele mamare la femei, putnd aprea
rar i la sexul masculin.
Vrsta medie a bolnavelor cu boala Paget mamar
este de 53-59 ani, cam cu 5-10 ani mai mult dect
n cazul bolnavelor cu cancer mamar. Limitele de
vrst n care s-a constatat prezena bolii a fost
cuprins ntre 24 i 84 ani.
Diagnosticul de certitudine este stabilit doar de
examenul histopatologic ce pune n eviden
celule Paget cu caracteristici aparte.
 Fiziopatologie:
Dei mult timp fiziopatologia bolii Paget a fost controversat, n
prezent marea majoritate a autorilor sunt de acord c originea
bolii se afl n celulele neoplazice ale unui cancer mamar
intraductal care invadeaz retrograd tegumentul areolo-
mamelonar prin porul galactofor.
Semne i simptome.
Bolnavele constat apariia unui eritem pruriginos la nivelul
mamelonului i a areolei, care apoi exulcereaz. Periodic exulceraia se
acoper de cruste ce las falsa impresie de vindecare. Pe suprafaa
tegumentului afectat pot aprea intermitanet mici vezicule. Leziunile nu
se vindec cu tratamente topice avnd chiar tendina la extidere n
suprafa.
Simptomatologia poate dura muli ani de zile pn bolnava se hotrete
s se prezite la medic, de multe ori leziunea fiind interpretat ca o
dermatit, exem sau psoriazis.
Boala se poate asocia cu scurgeri mamelonare de diverse tipuri, ns
cele hemoragice trebuie s reprezinte un semn de avertizare in plus att
pentru bolnav ct i pentru medic, asupra posibilitii existenei unui
neoplasm mamar.
Retracia mamelonar este de asemnea un semn ce indic perzena
cancerului situat de obicei retromamelonar.
Spre deosebire de dermatita exematoas, leziunile tegumentare din boala
Paget au margini relativ bine delimitate i sunt infiltrate. Diametrul
acestor leziuni poate fi cuprins ntre 3 i 15 cm.
 La palpare medicul trebuie s dea o atenie
deosebit examinrii ntregii suprafee a glandei
mamare deoarece exist un procent de
aproximativ 30% din cazuri n care tumoarea este
localizat la distan de modificrile tegumentare
areolo-mamelonare.
Adenopatia axilar n fazele iniiale ale bolii este
prezent n aproximativ 25% din cazuri. Incidena
metastazelor ganglionare axilare este de 50-60% la
toate cazurile, mai mare cnd tumoarea este deja
palpabil.
Boala Paget a snului poate mbrca mai mute forme de
manifestare:
Forma clinic tipic, cea mai frecvent, este cea n care
modificrile tegumentare exematiforme sunt asociate cu
un cancer mamar ductal infiltrativ (80-90% cazuri sau in
situ (10%-20% cazuri).
n 30-50% din aceste cazuri formaiunea tumoral asociat este
de obicei palpabil.
Tumoarea palpabil este localizat n cele mai multe cazuri
retromamelonar (70% la o distan mai mic de 2 cm de
mamelon), dar ea poate fi localizat oriunde n glanda mamar.
Cancerul lobular nu se asociaz cu Boala Paget a snului.
S-au raportat cazuri n care boala a aprut la nivleul mamelelor
supranumerare.
Rareori boala poate aprea simultan bilateral.
 Exist aproximativ 20-30% cazuri n care o
tumor mamar, fr s fie asociat cu
manifestrile tipice tegumentare, se dovedete a fi
o boal Paget la examenul histopatologic.
Cnd singura manifestare este scurgerea
mamelonar riscul existenei metastazelor
ganglionare axilare este de 5%.
Exist, de asemenea, cazuri (7%-26%) cnd
manifestri tipice tegumentare de boal Paget nu
sunt nsoite de un cancer mamar asociat.
 Boala Paget mamar pigmentat, este o form rar, fiind
descris att la femei ct i la brbai cu cancer mamar
intraductal extins la epiderm printr-un por ductal. Aceast
form clinic imit foarte bine un melanom malign att din
punct de vedere clinic ct i histopatologic. Unul din
mecanismele prin care se realizeaz proliferarea
melanocitelor i coloraia specific a acestor cancere
epidermotrofe ar fi acela al producerii locale de factor
chemotactic melanocitic. O alt explicaie ar fi fagocitoza sau
transferul de melanin de la melanocite la celulele neoplazice.
Diagnosticul diferenial al acestei forme, ct i a metastazelor
pigmentate epidermotrope, fa de alte leziuni pigmentare ale
tegumentelor mamare, este dificil de realizat clinic, dar el se
bazeaz pe examinri imunohistochimic.
In cadrul diagnosticului diferenial intr o serie de alte
afeciuni cu manifestri asemntoare la nivelul areolei
i mamelonului:
Boala Bowen,
Dermatite de contact,
Amiloidoza cutanat nodular,
Melanomul malign,
Adenomul ductal,
Adenomatoza eroziv a mamelonului,
Hiperplazia benign cu celule Toker,
Diagnosticul bolii Paget mamare.
n cazurile n care exist manifestri tipice, cu modificri mamelonare i
areolare exematiforme, diagnosticul poate fi uor, atta timp ct medicul
care consult prima dat bolnava are cunotine suficiente despre
patologia mamar, fiind avizat asupra posibilitii existenei unui cancer
mamar sub forma bolii Paget, mai degrab dect o alt patologie
tegumentar local. Din pcate i n aceste cazuri tipice, bolnavele se
prezint la consultul de specialitate cu o ntrziere care n medie este de
peste un an fiind tratate dermatologic iniial timp de peste 6 luni .
Probleme deosebite de diagnostic le ridic, n schimb, formele atipice, n
care singura manifestare a bolii poate fi numai prezena unei formaiuni
tumorale retromamelonare sau a scurgerilor mamelonare. De asemnea
formele pigmentate sunt diagnosticate de cele mai multe ori numai dup
efectuarea examenului histopatologic, singurul care poate face
diferenierea fa de un melanom.
 n oricare din aceste situaii mamografia este examinarea de rutin care poate
pune n eviden, n anumite cazuri (50-70%), prezena formaiunilor tumorale
mamare asociate fie retromamelonar fie n alt regiune, sau mcar prezena
microcalcificrilor. Un rezultat negativ la mamografie nu exclude posibilitatea
existenei cancerului i sunt necesare alte investigaii pentru diagnosticul bolii
Paget a snului.
Investigaia care are ansa cea mai mare de a pune diagnosticul este biopsia
din leziunea mamar tegumentar, urmat de analiza histopatologic.
Dac mamografia nu relev existena vreunei modificri sugestive pentru
cancer, biopsia va fi efectuat de obicei de ctre dermatolog. Se utilizeaz
biopsia prin perforare, care recolteaz o monstr cilindric de tegument de
aproximativ 3-4 milimetrii diametru. Dup aseptizarea regiunii, sub o
anestezie local cu xilin 1%, medicul inser n tegument un instrument tietor
cilindric, recoltnd o monstr pentru examen bioptic. Orificiul restant este de
obicei suturat cu un fir. n absena instrumentului special de biopsie
tegumentar se poate efectua n aceleai condiii, de obicei de ctre chirurg, o
excizie limitat tegumentar din zona cea mai sugestiv, urmat de sutur.
 O alt metod posibil, dar cu mai puine anse de a preleva celulele
tumorale specifice, este raclajul suprafei tegumentare cu leziuni,
materialul recoltat fiind etalat pe o lamel i analalizat la microscop.
Avantajul metodei este c nu necesit anestezie i sutur fiind efectuat de
obicei de ctre dermatolog. Simpla amprentare a unei lamele de sticl,
prin ataarea ei la suprafaa tegumentului afectat de boal, are i mai
puine anse de a recolta celulele neoplzice.
n situaia n care examenul mamografic sau ecografic pun n eviden
modificri sugestive, este necesar biopsia formaiunilor respective, cu
att mai mult n situaia n care boala Paget nu se manifest prin
modificri tipice tegumentare. Biopsia se realizeaz n aceleai condiii i
modaliti ca pentru oricare alt tumoare mamar.
Diagnosticul definitiv este pus prin examen histopatologic care
evideniaz celulele tipice ale bolii Paget a snului.
Tratament.
Tratamentul bolii Paget a snului este n principal chirurgical. Extensia exciziei
mamare, este n funcie de stadiul bolii i localizarea formaiunii tumorale.
Dac nu exist tumori palpabile la nivelul glandei mamare i dac nu apar
modificri pe mamografie operaia recomandat este excizia complexului
areolo-mamelonar urmat de radioterapie. Reconstrucia areolei i a
mamelonului sunt posibile ulterior.
Acest tip de operaie limitat este privit cu ochi critici de mai muli autori care
demonstreaz pe cazuri clinice posibilitatea, ca i n absena tumorii palpabile,
s existe un carcinom invaziv chiar cu metastaze ganglionare deja constituite.
Pe de alt parte unii autori susin c efectuarea mastectomiei de la bun nceput
este o operaie exagerat n cazul absenei unei formaiuni tumorale decelabil
prin palpare sau mamografic, deoarece exist un procent suficient de mare de
bolnave cu boal Paget fr tumoare mamar asociat. Se pare c atitudinea
corect ar fi o operaie limitat dac nu exist evidene ale prezenei tumorale
nici la palpare nici mamografic, oriunde la nivelul snului, dar cu examen
histopatologic intraoperator al esutului mamar asociat leziunilor tegumentare.
 De obicei limfonodulii axilari nu sunt afectai n
situaia cnd nu se palpeaz formaiunea tumoral
subiacent modificrilor tegumentare i nici n prezena
unui cancer ductal in situ.
Dac leziunile tegumentare sunt nsoite de o tumoare
palpabil retromamelonar, pe mamografie nu apar zone
suspecte n alte regiuni ale glandei i examenul
histopatologic relev existena unui cancer ductal in
situ, operaia se va limita la lumpectomie, adic excizia
complexului mamelono-areolar cu o zon de esut mamar
adiacent de siguran n jurul leziunilor tegumentare i a
formaiunii tumorale.
 Dac formaiunea tumoaral are caracter invaziv este
recomandat efectuarea biopsiei nodulului santinel
urmat de evidare ganglionar axilar n cazul prezenei
metastazelor ganglionare xilare, asociat mastectomiei.
Mastectomia cu evidare ganglionar axilar este de
asemenea indicat n fazele avansate ale bolii sau n
situaia existenei unor formaiuni tumorale situate la
deprtare de leziuile tegumentare.
Radioterapia este de obicei utilizat dup efectuarea
mastectomiei. Chimioterapia i hormonoterapia intr n
discuie n funcie de caracteristicile formaiunii tumorale
mamare.
Prognostic.
Bolnavii cu tumori mamare palpabile au o rat a
supravieuirii mai mic dect cei cu tumori nepalpabile.
Ali factori de prognostic negativ sunt caracterul invaziv
al tumorii i prezena metastazelor ganglionare axilare.
ntr-un studiu la bolnavii numai cu leziuni tegumentare, s-a constatat o
supravieuire la 5 ani de 100%, pe cnd la cei cu tumori n stadiul I i II
doar de 83%. Toi bolnavii aflai n stadiul III i IV au decedat n primii 4
ani de la diagnosticare.

Rata recidivelor tumorale este mai mare n cazul

operaiilor limitate,(11,4%) conservatoare ale snului, i
pe acest considerent se recomand aplicarea cu pruden
a acestor intervenii la cazuri bine selecionate. Se
estimeaz o rat a recidivelor la 5 ani de 5,2% .
 MASTITA
CARCINOMATOASA

(CANCER MAMAR
INFLAMATOR
Boala Klotz-Volkmann )
Mastita carcinomatoas este o form deosebit de
grav, invaziv, a cancerului mamar primar,
caracterizat prin evolutivitatea rapid, i aspectul
clinic al unui proces inflamator mamar.

Incidena sa n rndul populaiei este n general

de 1-6%. n SUA este prezent mai frecvent la
populaia afro-american (10,1%) fa de
populaia caucazian (6,2%) respectiv cea de alte
etnii (5,1%).

Aspectul cacateristic de inflamaie este dat de

blocajul cilor limfatice tegumentare ca
urmare a expansiunii limfatice a celulelor
tumorale.
Semne i simptome.
Debutul este adesea brusc.
Femeia prezint dureri la nivelul snului mai mult ca o
senzaie de tensiune i pot aprea scurgeri mamelonare.
La examenul clinic snul apare tumefiat, deformat, cu
eritem i edem tegumentar, cu temperatura local
crescut. Pe tegument pot aprea tumefacii liniare
asemntoare vergeturilor iar pielea are aspectul general
de coaj de portocal. Nodulii limfatici axilari sunt
mrii n volum i sensibili. n formele mai avansate sunt
afectai i nodulii limfatici axilari contralaterali.
Toate aceste aspecte imit foarte bine un proces
inflamator acut infecios mamar, medicul fiind pus adesea
in dificultate n interpretarea etiologiei .
Diagnosticul.
De obicei, iniial semnele i simptomele sunt puse pe seama unui proces
inflamator acut ns evoluia nefavorabil n timp ridic din ce n ce mai mult
suspiciunea de cancer inflamator. Adeseori medicul prescrie un tratament
antibiotic dar constat c n ciuda tratamentului, dup cteva sptmni,
acuzele nu dispar ci se intensific. n prezena acestei evoluii nefavorabile
medicul trebuie s se gndeasc la posibilitatea cancerului inflamator i s
indice efectuarea unor investigaii pentru diagnosticarea acestuia.
Prima investigaie cerut este de obicei o ecografie mamar pentru
surprinderea unor eventuale colecii purulente la nivelul snului, ceea ce nu
se evideniaz n cancerul inflamator. De altfel ecografia i mamografia nu
sunt de nici un folos n diagnosticul mastitei carcinomatoase.
Eventual examenul citologic al secretiei mamelonare ar putea depista
celule neoplazice.
Singura examinare care pune diagnsoticul este biopsia mamar, de obicei
efectuat ca o biopsie incizional n anestezie local. Se poate efectua si
biopsia nodulilor limfatici axilari care de relev prezena metastazelor la
acest nivel n marea majoritate a cazurilor.
Cancerul inflamator este caracterizat ca un carcinom invaziv de grad
histologic mare, cu prezena markerilor moleculari de agresivitate incluznd
un grad ridical al fazei S, aneuploidie, absena receptorilor ER i o cretere
mare a markerilor p53 i a factorului epidermal de cretere.
Tratamentul cancerului inflamator.
n ultimele 3 decenii tratamentul acestei forme agresive
de cancer a fost intens analizat ajungndu-se la concluzia
c el trebuie s fie complex incluznd tratament
citostatic agrsiv, radioterapie si mastectomie cu
evidare ganglionar axilar dac rspunsul la
chimioterapice este favorabil, plus tratament hormonal
n situaia prezenei receptorilor estrogenici.
Pn nu de mult tratamentul standard era mastectomia cu
evidarea ganglionar urmat de tratament adjuvant dar s-
a constatat c succesul acestei scheme de tratament a
fost destul de slab, rezultatele supravieuirii la distan
fiind modeste. Supravieuirea medie era de 12 luni.
Tratamentul radioterapic singur nu a mbuntit nici el
prognosticul n mod deosebit.
n urma unor studii clinice s-a ajuns la concluzia c cea mai bun
schem de tratament ar fi:
Chimioterapie preoperatorie ca prim opiune ncepndu-se cu
neochimioterapia (de inducie) care s conin Antracicline
(doxorubicin) n secvena de citostatice ( FAC 5-
fluorouracyl/doxorubicin/ciclophosfamid), urmat de Taxene;
Dac fenomenele clinice inflamatorii s-au redus se poate trece la
tratamentul chirurgical ce const n mastectomie cu evidare
ganglionar axilar; Problema deosebit pentru chirurg o
reprezint faptul c trebuie indeprtat o suprafa mai mare de
tegument avnd n vedere infiltratul limfatic neoplazic i ca atare
riscul mare de recidiv local;
Urmeaz apoi radioterapia postoperatorie;
Tratament hormonal cu Tamoxifen si inhibitori de aromataz dac
sunt prezeni receptorii estrogenici tisulari (ER);
n situaia n care dup tratementul iniial cu chimioterapice,
fenomenele inflamatorii locale nu rspund favorabil, cazul se
consider inoperabil i se trece la radioterapie i apoi la
tratamentul hormonal dac sunt prezeni receptori estrogenici.
Studiile experimentale i trialurile clinice aduc sperane mai
mari acestor bolnave prin introducerea unor noi tipuri de
tratament cum ar fi:
Utilizarea unor substane regulatoare care restabilesc functia
p53 prin actiunea lor asupra proteinei p53
Utilizarea modulatorilor angiogenezei
Utilizarea ihibitorilor de farnesyl-transferazei

Prognosticul bolnavelor cu cancer inflamator este destul

de rezervat el depinznd mult de precocitatea instituirii
tratamentului i de cacacteristicile histologice i biologice
ale tumorii. Supravietuirea la 5 ani este in medie de 40%.
Probabil dezvoltarea altor metode de tratament vor
imbunati prognosticul i n cazul acestor bolnave.
Tumoarea filod
 Tumoare filod este o tumoare rar mai des
benign dect malign, ce apare cu
exclusivitate la femei.
apare la orice ras uman i la orice vrst cu
o majoritate n decada a 5-a.
apare mai frecvent la nivelul snului stng.

este o tumor de dimensiuni mari (5-30 cm) i

mobil.
ca i frecven apare n mai puin de 1% din
toate cazurile de neoplazii mamare
 Este cea mai frecvent form de neoplasm
derivat din celule non-epiteliale, aparnd numai
la nivelul snului.
Cam 16-30% din tumori sunt benigne dar nu se
cunoate cu exactitate incidena formelor maligne.
Recidivele tumoare sunt mult mai agresive ca
i tumoarea primar. Locul de elecie a
metastazelor sunt plmnii, urmai de oase, inim i
ficat. Marea majoritate a bolnavilor cu metastaze
decedeaz n decurs a 3 ani de la iniierea
tratamentului. Din pcate nu exist nici un
tratament pentru metastazele sistemice.
Simptomatologie:

Bolnva constat apariia unei formaiuni tumorale de

consisten ferm, mobil, bine circumscris,
neaderent la nivelul snului. Formaiunea are tendina
la cretere rapid n volum ceea ce alarmeaz bolnava i
o face s se prezinte la medic. Rareori prinde complexul
areolo-mamelonar sau exulceraz.

Bolnavele cu metastaze vor prezenta simptomatologia

organelor unde exist metastze.
La examenul clinic se poate constata

Prezena unei formaiuni tumorale de

consisten ferm, mobil, bine circumscris,
neaderent la nivelul snului.

Tegumentul supraiacent poate fi destins, lucios

cu desenul vascular vizibil.

Aspectul clinic seamn foarte mult cu

fibroadenomul mamar i la fel i imaginea
mamografic.
Tu filod malign seciune
Tu filod benign
TU filod aaspect mamografic
 Singura modalitate de a pune diagnosticul n
mod corect este biopsia chirurgical, deoarece
nu exist nici un fel de markeri pentru acest tip
de tumoare, iar imaginea mamografic nu poate
face diferena ntre forma malign i cea
benign.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
Angiosarcomul
Cancerul mamar
Fibroadenomul juvenil
Fibroadenomul gigant
Mastita carcinomatoas
Adenoza sclerozant
Cicatricea radiar
Liponecroza
Mastita fibrochistic
Abcesul mamar
Mastita acut
Tratament
Este numai chirurgical i const n mastectomie
fr evidare ganglionar axilar. Evidarea
ganglionar intr n discuie doar dac exist
noduli limfatici mrii la nivelul axilei, ns n
marea majoritate a cazurilor acetia sunt
inflamatori.
In formele cu volum mic pot intra n discuie
operaii conservatoare.
Prognosticul formelor benigne este foarte bun.
CANCERUL
MAMAR LA
BRBAI
 Cancerul mamar poate aprea i la brbai atta
timp ct i acetia posed esut glandular mamar.
Totui apariia lui la brbai este o raritate. Nu
reprezint dect 1% din toate cazurile de cancer
mamar. n rile dezvoltate vestice incidena
cancerului mamar la brbai este de 1/100.000
brbai dar n rile africane incidena este mult mai
mare. Aproximativ 1.450 de cazuri noi de cancer
mamar la barbai se se estimeaz s apar in
2004 n SUA (American Cancer Society-Cancer
Facts & Figures 2004)
Poate aprea la orice vrst ns este diagnosticat
cel mai frecvent dup vrsta de 60 de ani.
Cauzele care determin apariia cancerului mamar la brbai nu
sunt pe deplin cunoscute, dar se pare c exist brbai care
sunt mai predispui la aceast maladie ca urmare a unui
bagaj genetic deosebit.
Apare mai frecvent la brbaii care:
Au rude apropiate care au suferit sau sufer de cancer
mamar indiferent de sex.
Au rude apropiate cu cancer mamar la ambii sni.
Au rude apropiate cu cancer mamar diagnosticat nainte de
vrsta de 40 ani.
Au sindrom Klinefelter (XXY)
n afar de acest factor genetic se pare c i ali factori ar
juca un rol negativ n apariia cancerulu la brbai cum ar fi:
tratamentul prelungit cu estrogeni, ciroza hepatic, iradieri,
traumatisme locale.
Urmtoarele tipuri de cancer mamar apar de obicei
la brbai:
Carcinomul infiltrativ ductal. Marea majoritate a
bolnavilor au acest tip de cancer.
Carcinomul ductal in situ (carcinom intraductal)
Carcinom inflamator
Boala paget a snului.
Carcinomul lobular in situ care este prezent la femei
nu a fost gasit i n cazul cancerului mamar la
brbai.
 Simptomul cel mai frecvent este apariia unei
formaiuni tumorale la nivelul snului. Pot aprea
i alte semne cum ar fi deformarea snului,
exulcerarea tegumentului, scurgeri mamelonare,
retracia mamelonar, edem inflamator al regiunii
mamare.
Examenul clinic va acorda atenei i explorrii
nodulilor limfatici axilari i supraclaviculari
bilateral.
Liposarcom mamar
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic care
suspecteaz posibiliattea cancerului mai ales n prezena
factorilor predispozani i este confirmat prin investigaii
paraclinice cum ar fi:
Ecografia mamar, care face diferenierea ntre o formaiune
chistic i una solid. Totodat ecografia va explora i
ganglionii limfatici axilari. Dac formaiunea gsit este
chistic n continuare se indic a se efectua:
Puncia formaiunii cu acul fin de aspiraie. Materialul estras
se poate trimite la examen citologic, dar n general
diagnosticul de benignitate este regula. Ca i n cazul
femeilor, dac materialul estras este sanguinolent examenul
citologic trebuie efectuat.
 Mamografia se indic dac formaiunea exminat la
ecografie are caracter solid sau nu i se poate preciza
caracteristicile. Dei este mai greu de efectuat mamografia la
brbai este totui posibil. Interpretarea mamografiei este
ngeneral mai uoar dect la femei datorit cantitii mult
mai mici a esutului glandular. Modificrile care
suspicioneaz cancerul sunt aceleai ca i n cazul femeilor
(aglomerri de microcalcificri i formaiune tumoral slab
delimitat cu margini spiculiforme)
Cu ocazia mamografiei se poate realiza i o radiografie de
torace pentru e surprinde eventuale metastaze la acest nivel.
Dac aspectul mamografic este intens sugestiv pentru
cancer se poate opta n continuare fie pentru biopsia cu ac
gros, fie pentru biopsia excizional care la brbai poate
ndeprta ntreaga gland mamar avnd n vedere volumul
restrns al acesteia.
Examenul histopatologic al piesei de biopsie confirma sau
infirm cancerul.
 Determinarea markerilor tumorali cum ar fi
BRCA2 este rar aplicat la brbai avnd n
vedere incidena mic a cacerului la acest sex dar
i datorit costului destul de ridicat. Testul are mai
mult o semnificaie prognostic dect diagnostic
indicnd faptul c individul respectiv are o
predispoziie pentru cancer mamar.
Dac diagnosticul de cancer a fost confirmat se
vor efectua i alte investigaii importante n
stadializarea bolii,necesar pentru aplicarea unui
tratament corect. Se vor efectua radiografii
toracice i osoase, ecografie hepatic i alte
investigaii n funcie i de acuzele suplimentare
ale bolnavului.
Stadializarea cancerului mamar la brbat:
Stadiul 1 diametrul tumorii este mai mic dect 2 cm. Nu
ganglionii axilari nu sunt afectai i nu exist semne de
metastaze la distan.
Stadiul 2 diametrul tumorii este ntre 2 i 5 cm. putnd s
adere la structurile nvecinate cum ar fi pielea i muchiul
pectoral. De obicei exist noduli limfatici mrii axilari dar nu
exist semne de metastazare la distan
Stadiul 3 tumoare mai mare de 5 cm diametru putnd s
adere la structurile nvecinate (piele, muchi). De obicei
exist noduli limfatici mrii axilari dar nu exist semne de
metastazare la distan
Stadiul 4 orice mrime a tumorii, cu afectarea nodulilor
limfatici i metastaze la distan.
 n ceea ce privete tratamentul cancerului mamar la brbai,
tipurile de tratament sunt aceleai ca i la femei:
Chirurgical
Chimioterapeutic
Radioterapeutic
Hormonoteraspeutic
Acestea sunt tratamentele standard, ns actualmente exist
n studiu i alte tipuri de tratament care fac parte din
programe de cercetare numite trialuri, cu scopul de a
descoperii noi tratamente i mai eficiente i n care bolnavii
se pot nscrie benevol. (n SUA nscrierea se poate face chiar
online la adresa web: http://cancer.gov/clinicaltrials)
 Tratmentul chirurgical const n marea majoritate a cazurilor n
mastectomie avnd n vedere volumul mic al glandei mamare dar i
considerentul estetic mai puin important ca la femei. Reconstrucia
aureolei i a mamelonului se poate realiza ulterior cu ajutorul chirurgiei
plastice dac bolnavul solicit acest lucru. Alturi de mestectomie nmarea
mahjoritate a cazurilor se practic i evidarea ganglionar axilar innd
cont i de faptul c forma cea mai frecvent de cancer este cel invaziv.
Chimioterapia este aplicat nsituaia n care se gasesc metastaze
ganglionare sau la distan. Citostaticele folosite sunt aceleai ca i n
cazul femeilor.
Radioterapia se aplic de obicei n aceleai condiii ca i la femei putnd fi
aplicat i cu scop paliativ pentru reducerea durerilor provocate de
metastaze cum ar fi cele osoase.
Terapia hormonal cu Tamoxifen este indicat i la brbai cu precdere n
formele de cancer care au recepori ER/PR pozitivi. Efectele secundare la
brbat sunt legate de disfuncia erectil. na far de acest tratament se
poate asocia tratamentul cu antiadrogeni pentru a scdea productia
endogen de testosteron precum i inhibitori ai aromatazelor (enzime ce
fac conversia androgenilor n estrogeni). n formele cu metastaze la
distan poate intra ndiscuie chiar orhiectomia tot cu scopul reduceri
produciei de androgeni.
Rata supravieuirii la distan este aproximativ
aceeai ca i la femei aflate n acelai stadiu ns
la brbai de obicei cancerul mamar se desoper
ns tadii mai avansate.
Prognosticul depinde de:
Stadiul de dezvoltare a cancerului
Tipul histopatologic
Anumite caracteristici ale celulelor tumorale
Bilateralitatea cancerului
Vrsta i starea de sntate a bolnavului
CANCERUL MAMAR
OCULT
 Termenul de cancer mamar ocult se refer la
rarele situaii (sub 1% din cazuri) n care
cancerul mamar se manifest de la nceput doar
prin prezena metastazelor ganglionare axilare,
fie mai rar prin metastaze la distan, fr ca
tumoarea mamar s poat fi decelat la
examenul fizic sau la mamografie.

Cel mai frecvent bolnavele se prezint la medic

acuznd dueri moderate la nivelul axilei, mai
mult sub forma unei jene locale i eventual
constat prin autopalpare apariia unei formaiuni
tumorale la acest nivel fr o cauz evident.
 La examenul clinic obictiv medicul deceleaz prin palpare
adenopatia axilar ce poate fi evideniat i prin examenul
ultrasonografic. De obicei sunt 1-2 noduli limfatici axilari
mrii n volum de consisten crescut, nedureroi,
mobili. n forme mai avansate nodulii au dimensiuni mai
mari putnd forma conglomerate tumorale axilare.
n marea majoritate a cazurilor etiologia acestor
adenopatii este de natur inflamatorie ca urmare a
diverselor afeciuni benigne omolaterale ale peretelui
toracoabdominal, ale membrului superior sau ale regiunii
cervicale, ns ele pot fi i expresia unor boli neoplazice
n aceleai regiuni ce dreneaz limfa spre aceast staie
ganglionar. Medicului i revine sarcina de a stabilii cauza
acestor adenopatii, sarcin dificil n lipsa elementelor
patologice decelabile clinic i paraclinic, care s justifice
adenopatia.
Examenul clinic obiectiv trebuie efectuat cu minuiozitate,
medicul fiind orientat spre o eventual etiologie neoplazic
mamar, chiar i n absena unei tumori mamare
palpabile, n urmtoarele situaii:
- dac adenopatia axilar este unilateral. Prezena
adenopatiei axilare n cadrul unei poliadenopatii, dei nu
exclude posibilitatea existenei unui cancer mamar, este
mai degrab apanajul unor afeciuni sistemice benigne
sau maligne i eforturile de investigaie vor fi orientate n
acest sens.
- dac nu se constat alte leziuni pe seama crora poate
fi pus adenopatia. Este necesar examinarea atent a
tuturor regiunilor ce dreneaz limfa spre axila omolateral.
Exist situaii n care leziuni minore tegumentare, uneori
aparent vindecate ce pot fi uor trecute cu vederea, sunt
cauza adenopatiei. Anamneza este important ea putnd
dezvlui eventuale leziuni recente n zonele respective.
Diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu alte
afeciuni care pot determina adenopatii
axilare unilaterale cum ar fi:
Afectiuni benigne: (n marea majoritate a acestor cazuri ns, adenopatia este
dureroas)
Plgi suprainfectate la nivelul regiunilor de drenj aferente axilei (plgi accidentale,
zgrietur de pisic, mucturi, nepturi de insecte, etc.)
Panariii
Foliculite, furuncule, alte dermatite infecioase sau suprainfectate
Hisdrosdenita
Mastitele acute i cronice
Flebite spontane, posttraumatice sau paraterapeutice ale membrului superior.
Injecii n regiunile de drenaj spre axil
Antiperspirante i deodorante axilare
Afeciuni maligne
Melanonoame i alte neoplazii tegumentare
Tumori pleuro-pulmonare
Neoplazii ale sistemului limfatic i reticulohistiocitar
Dac nu exist alte modificri patologice locoregionale sau
generale care s justifice apariia adenopatiei axilare
unilaterale, posibilitatea unui neoplasm mamar ocult
devine plauzibil, motiv pentru care vor fi efectuate
investigaii de rutin n acest sens.
Mamografia poate surpride eventuale microcalcificri
chiar nainte ca formaiunea tumoral s devin palpabil
iar ecografia poate fi de ajutor n surprinderea unor leziuni
mici chistice.
Dac la aceste investigaii nu se constat nimic patologic,
de obicei urmeaz o perioad de prob terapeutic, de
cca. 10-15 zile n care medicul recomand bolnavei
utilizarea unor antiinflamatorii.
Biopsia ganglionar axilar este urmtorul pas n
stabilirea etiologiei adenopatiei cnd acesta nu
retrocedeaz la tratamentul antiinflamator.
 Examenul histopatologic al nodulilor limfatici axilari
extirpai demonstreaz prezena metastazelor la acest
nivel. Atunci cnd nu exist tumori cu alte localizri care
s justifice prezena acestor metastaze, cu mare
probabilitate ele se datoreaz unui cancer mamar
nedepistabil prin examen clinic, mamografic sau
ecografic. Doar o ptrime din cancerele oculte clinic pot fi
depistate prin mamografie sau ecografie mamar, restul
rmnnd ascunse la aceste examinri clasice.
Unii autori recomandau interpretarea acestor metastaze
limfatice axilare ca fiind de etiologie mamar chiar i n
absena evidenelor mamografice sau ecografice, i
aplicarea ca atare a tratamentului chirurgical prin
efectuarea mastectomiei i a evidrii ganglionare axilare.
n situaia n care tumoarea mamar nu poate
fi evideniat prin mamografie sau
ultrasonografie, se poate apela, acolo unde
dotarea o permite, la alte investigaii cum ar
fi rezonana magnetic i scintigrafia
mamar. Depistarea tumorii prin aceste
metode orienteaz chirurgul asupra zonei
ce trebuie extirpat, dnd posibilitatea
efecturii operaiilor limitate
 Rezonana magnetic. n cadrul acestei examinri se
administreaz bolnavei o substan de contrast (gadolinium-
DTPA n doz de 0,1 mmol/kg. ) care face ca formaiunea
tumoral se devin mai strlucitoare fa de esuturile
mamare nconjurtoare.
Datele din literatur sugereaz faptul c aproximativ 33% din
tumorile mute mamografic pot fi depistate prin rezonana
magnetic.
Comparativ cu alte modaliti imagistice de examinare a
snului, rezonana magnetic are sensitivitatea cea mai mare
n detectarea cancerului mamar cu o rat cuprins ntre 94 i
99%
Prin faptul c aceast metod realizeaz examinarea
simultan a ambilor sni este de asemenea un avantaj putnd
surprinde eventuale tumori mamare bilaterale care apar ntr-
un procentaj ce variaz n funcie de autori, de la 4,5%
Pentru a facilita depistarea intraoperatorie, se efectueaz de
obicei marcarea cu un fir, compatibil cu tipul de examinare, a
zonei ce trebuie extirpat.
 Scintigrafia mamar (sestamibi). Scintimamografia se
bazeaz pe faptul c substana iradiant este captat n
proporie mai mare de ctre esutul neoplazic dect cel
normal. Cu acest aparat se pot detecta formaiuni tumorale de
0,5 cm diametru i chiar mai mici. Izotopul utilizat este
Techneiu (Tc-99m sestamibi) administrat intravenos. Studiile
au demonstrat c acurateea rezultatelor obinute prin
scintigrafie este doar de 40-60% pentru tumori sub 1 cm
diametru, dar atinge 90% pentru tumori mai mari.
Utiliznd metoda stereotaxic se poate stabili cu exactitate
poziia formaiunii tumorale i se pot efectua biopsii
stereotaxice. Un alt avantaj al metodei este faptul c poate
surprinde eventuale metastaze n ganglionii mamari interni,
metastaze la distan sau recidive locale nainte ca acestea
s aib rsunet clinic. Utiliznd un aparat de gamadetecie
manual se pot depista mai uor intraoperator formaiunile
tumorale n cazul cnd se opteaz pentru chirurgia
conservatoare mamar.
n ceea ce privete tratamentul acestor forme de cancer
mamar, exist mai multe opiuni care depind de gradul de
dotare a serviciului medical, de experiena personal
medical i de stadialitatea tumorii. Nu trebuie uitat faptul
ca se pornete de la prezena metastazelor ganglioare
axilare dovedite prin examen histopatologic, deci de la cel
puin stadiul II de cancer amar.

Mastectomia cu evidare ganglionar axilar este

metoda care a fost i este aplicat pe scar larg. Ea
asigur ndeprtarea formaiunii tumorale unice dar n
acelai timp este metoda sigur n cazul tumorilor
multifocale sau multicentrice. Dei n cazul tumorilor unice
ndeprtarea ntregului sn este o metod exagerat, ce
sacrific prea mult esut mamar normal, n absena unor
metode moderne de investigaie, cum ar fi rezonana
magnetic sau scintimamografia, mastectomia rmne n
continuare metoda chirugical sigur care asigur cea mai
mare rat a supravieuirii la distan.
 Rezeciile mamare limitate sub forma lumpectomiilor, i
sectorectomiilor, mai mult sau mai puin extinse,
asociate evidrii ganglionare axilare, au intrat practica
chirurgical, n cazul tumorilor mamare oculte, numai
dup dezvoltarea metodelor moderne de investigaie ce
au putut pune n eviden formaiunile tumorale pe care
mamografia sau ecografia nu le-a depistat.
Radioterapia ntregii glande mamare de prim
intenie, fr mastectomie, dup evidarea ganglionar
axilar. Se aplic de obicei 50-55 Gy. Recidivele
tumorale locale la 5 ani dup aceast metod sunt n
general cuprinse ntre 10-25% comparativ cu 56% -83%
n cazul n care nu s-a efectuat radioterapia i nici
mastectomia. Supravieuirile la distan sunt comparabile
cu cele obinute dup mastectomie, dar cu avantajul
conservrii snului Radioterapia este aplicat i dup
efectuarea procedeelor chirurgicale la fel ca i n cazul
celorlalte cancere mamare, corspunztor stadializrii.
La acestea se adaug chimioterapia i hormonoterapia n
funcie de tipul i stadiul cancerului mamar.
Prognostic.
Multe studii au artat c prognosticul n cazul
cancerului mamar ocult este la fel sau chiar mai
bun dect n cazul tumorilor mamare palpabile
n acelai stadiu. (oricum peste stadiul II).
Factorul de prognostic cel mai important n
aceste cazuri este numrul ganglionilor
limfatici axilari afectai de metastaze.
ntr-un studiu, rata supravieuirii la 5 ani a fost de
87% cnd numrul ganglionilor limfatici era
cuprins ntre 1 i 3, scznd la jumtate (42%)
cnd numrul lor a fost de 4 sau mai mare.
TUMORI MAMARE N
TIMPUL SARCINII
Tumorile cele mai frecvent asociate cu sarcina
sunt:
Cancerul de col uterin
Cancerul mamar
Melanoamele maligne
Limfoamele
Cancer tiroidian
Din fericire incidena acestor cancere este destul
de sczut n timpul sarcinii. Din acest motiv nu
exist studii statistice pe cazuri multe, n
literatur fiind raportate cazuri sporadice.
 Diagnosticarea unui cancer pe durata sarcinii
ridic probleme deosebite pshihologice i etice.
Bolnava este pus ntr-o situaie foarte dificil de
a alege ntre beneficiile unui tratament precoce
dar cu consecinele nefaste ale radio-
chimioterapiei asupra produsului de concepie
care nu mai poate fi pstrat i pstrarea sarcinii
dar fr a beneficia de tratamentul complex radio-
chimio-hormonal.
Incidena cancerului mamar este de aproximativ
0,01-0,03% din femeile nsrcinate, fiind cel mai
des depistat la femeile care amn sarcina pn
la vrsta cuprins ntre 30 i 40 ani.
 Pe durata sarcinii sub aciunea hormonilor
feminini se produc modificri importante la
nivelul snilor care se pregtesc pentru lactaie,
modificri bazate n principal pe mrirea n
volum a esutului glandular. Acest lucru
ngreuneaz depistarea timpurie a unor
formaiuni tumorale de mici dimensiuni.
De cele mai multe ori cancerul mamar se
depisteaz la femeia gravid cu o ntrziere n
medie de 5 luni fa de femeile nensrcinate.
De asemenea femeile nsrcinate au anse de
2,5 ori mai mari de a fi diagnosticate cu cancer
mamar metastatic.
Acest fapt se datoreaz mai multor factori:
Pe durata sarcinii i a lactaiei de multe ori apar
formaiuni tumorale i scurgeri mamelonare care n
general sunt de natur benign. Pe acest considerent att
bolnava ct i medicul sunt tentai s interpreteze
modificrile ca fiind benigne sau datorate modificrilor
fiziologice, dei ele pot fi la fel de bine manifestri ale
unui cancer.
Volumul mrit al glandei mamare nu permite depistarea
unor formaiuni tumorale de mici dimensiuni aflate n
masa snilor.
Examinarea mamografic este evitat pe durata sarcinii
datorit expunerii la radiaii, dar i atunci cnd se
efectueaz imaginile sunt dificil de interpretat datorit
esutului mamar mult i dens.
Pentru a putea detecta un cancer mamar precoce n aceste
condiii, trebuie s existe un grad ridicat de suspiciune n
acest sens cnd se efectueaz examinarea.
Femeia nsrcinat trebuie s continue practicarea
autoexaminrii lunar cam dup 7-10 zile de la data la care
aprea de obicei menstruaia.
Examenul clinic al mamelelor efectuat de ctre un cadru
medical este obligatoriu pe durata sarcinii ori de cte ori
gravida se prezint la controlul periodic, dar unii autori
susin c examenul trebuie fcut lunar.
Cum mamografia de screening nu se efectueaz pe durata
sarcinii i a alptrii, dect atunci cnd suspiciunea de
cancer este mare, orice modificare considerat anormal
va fi examinat ultrasonografic.
 Modificri anormale la nivelul snilor
pe durata sarcinii i a alptrii

Pe durata sarcinii i alptrii anumite tumori

hormonal dependente pot crete n volum.
Marea lor majoritate sunt benigne i ele
includ:
Chiste mamare

Galactocele (chiste pline cu lapte)

Fibroadenoame mamare
 Chistele mamare apar la palpare ca formaiuni tumorale de
consisten elastic, bine delimitate cu suprafa neted,
eventual policiclice mai mult sau mai puin mobile fa de
esuturile nconjurtoare. Ele nu se asociaz cu adenopatie
axilar. n situaia n care se suprainfecteaz pot aprea
fenomene celsiene. Diagnosticul se pune relativ uor pe
baza ecografiei mamare care evideniaz leziunea chistic.
Atitudinea de urmat ar fi urmrirea n timp a chistului. Dac
nu dispare sau dimpotriv are tendina de cretere este
indicat efectuarea biopsiei percutane i aspiraia cu ac fin
sub ghidaj ecografic. Lichidul extras se examineaz i dac
exist suspiciuni se trimite spre analiz citologic. Locul
chistului (care trebuie s dispar dup puncie) este urmrit
n timp prin examen ecografic pentru a surprinde o
eventual recidiv, situaie n care se impune o nou biopsie
cu ac fin sau chiar biopsia cu ac gros.
 Fibroadenomul mamar nodular se prezint ca
o formaiune nodular sau policiclic, de
consisten crescut, nedureroas, cu suprafa
neted, bine delimitat de esuturile
nconjurtoare i foarte mobil. Nu se asociaz
cu adenopatie axilar. Formaiunea poate fi
examinat ecografic. Dac n evoluie apar
elemente care s sugereze totui malignitatea nu
trebuie ezitat n a se efectua mamografia
diagnostic i biopsia cu ac gros.
n afara acestor formaiuni tumorale pot
aprea alte stri anormale cum ar fi:

Scurgerile mamelonare
Inflamaiile mamelei
 Scurgerile mamelonare nu sunt o raritate n
sarcin, dar cnd devin hemoragice ele ridic
suspiciunea unui papilom intracanalicular. Noua
medod de investigaie: ductoscopia este ideal
pentru diagnosticarea sursei hemoragiei, i tot
odat ea poate ghida actul operator de
ndeprtare a papilormului ct mai conservator.
n afara acetei investigaii, dac sngerarea
continu se poate apela la alte metode cum ar fi
mamografia, dar trebuie luate msuri speciale
de protejare a ftului de iradiere.
 Mastitele creaz probleme dificile de diagnostic
diferenial cu mastita carcinomatoas, o form
aparte de cancer mamar a crei inciden este
de 1,5-4%.
La examenul palpatoric apare fluctuena n faza
de colecie iar examenul ecografic poate
evidenia cavitatea abcesului mamar. Sub
tratament antibiotic evoluia unei mastite este n
general favorabil, spre remisie spre deosebire
de o mastit carcinomatoas n care evoluia
local este tot mai grav. Dac simptomele
inflamatorii persist mai multe sptmni,
suspiciunea de cancer mamar trebuie confirmat
prin biopsie mamar.
Diagnosticul cancerului mamar pe durata
sarcinii i a lactaiei se bazeaz pe:
1. examenul clinic care trebuie s ridice suspiciunea de neoplasm
2. ecografia mamr care infirm existena unui chist
3. biopsia prin aspiraie cu ac fin i examen citologic. Riscul
rezultatelor fals pozitive exist datorit modificrilor
proliferative din sarcin, dar exist i riscul rezultatelor fals
negative.
4. mamografia care poate fi efectuat cu doze mici de radiaii i cu
protejarea abdomenului grevidei cu or de plumb. Interpretarea
ei este n schimb dificil. Tomografia computerizat nu se
efectueaz pe durata sarcinii datorit dozelor mari de radiaii.
5. biopsia cu ac gros sau chiar biopsia chirurgical incizional sunt
grevate de riscul hemoragiilor i hematoamelor din cauza
vascularizaiei bogate, a fistulelor lactate i a supuraiei. Ele vor
fi efectuate dac este necesar sub protecie de antibiotice.
Examenul histopatologic trebuie s precizeze prezena
receptorilor ER/PR. Se pare c la gravide prezena
acestor receptori este sczut dar nu exist studii ample
pe aceast tem. Dozarea unor markeri tumorali cum ar
fi CA 15-3, dei valoarea lor este sczut n fazele
incipiente ale cncerului.
Diagnosticul definitiv trebuie s precizeze stadialitatea
cancerului pentru a se putea institui tratamentul
adecvat, ns acest deziderat este de multe ori dificil
datorit faptului c nu se pot utiliza metode de
investigaie iradiante ce ar fi nocive ftului.
Majoritatea (60%) a gravidelor sunt surprinse n stadiul I
i II de boal, dar rmne un contingent mare de
bolnave surprins n stadii avansate. (40%)
Tratamentul cancerului mamar pe durata
gestaiei.
Odat depistat i confirmat, un cancer mamar, se ridic
problema tratamentului innd cont de situaia special n
care se afl femeia i care aproape n toate cazurile nu va
dori s renune la sarcin. De altfel ultimile date din
literatur demonstreaz c nu exist nici un beneficiu n
supravieuire dac se realizeaz avortul terapeutic.
Tratamentul cancerului mamar la femeia gravid este n
principal chirurgical constnd n lumpectomie sau
mastectomie cu sau fr evidare ganglionar axilar n
funcie de prezena ganglionilor limfatici axilari mrii, tipul
histologic obinut prin examen bioptic i stadiul tumorii.
Dac femeia se afl n ultimele 2-3 sptmni ale sarcinii,
tratamentul chirurgical poate fi amnat pn dup natere.
Dac tumoarea a fost diagnosticat n primele sptmni
de sarcin, cu acordul bolnavei, se poate recurge la avortul
terapeutic i instituirea tratamentului complex al cancerului.
 Tratamentul radio-chimioterapeutic ct i cel
hormonal nu vor fi aplicate pe durata sarcinii.
Post partum ele pot fi instituite cu recomandarea
ca s nu se fac alptarea la sn a nou-
nscutului.
Operaiile de reconstrucie mamar nu sunt
indicate nainte de terminarea perioadei de
alptare
n cazul n care cancerul mamar a fost depistat
postpartum, se aplic aceleai principii de
tratament ca i la orice femeie cu condiia
ntreruperii alptatului.
Prognosticul cancerului mamar n
timpul sarcinii este identic cu cel al
femeilor nensrcinate n aceleai
stadii.
 Sarcina dup un cancer mamar tratat
n antecedente.
Femeile care au fost tratate pentru cancer mamar pot
avea sarcini pe care s le duc la bun sfrit fr
probleme.
Utilizarea citostaticelor n trtamentul cancerului poate s
reduc totui fertilitatea cu att mai mult cu ct femeia
se afl mai aproape de vrsta menopauzei.
Femeile la care stadiul tumoral a fost mai avansat,
utilizndu-se doze mai mari de radio-chimioterapie i
avnd riscul mai mare de recidiv i metastazare
precoce, vor fi sftuite s amne sau s renune la
sarcin.
Durata minim de timp de la diagnosticul i tratamentul
cancerului mamar pn la sarcin ar trebui s fie de cel
puin 2 ani.
 Efectele cancerului mamar asupra
produsului de concepie.
S-a constatat c femeile diagnosticate cu cancer mamar n
perioada de sarcin au n general nateri premature sau cu nou-
nscui cu greutate mai mic la natere, fr ca sntatea
acestora s fie afectat dac nu s-a recurs la tratament radio-
chimioterapeutic.
Pn n prezent nu s-au citat cazuri de metastaze la ft, dar au
fost cteva cazuri citate n literatur de metastaze n placent la
care nou-nscuii nu au fost afectai spre deosebire de alte tipuri
de neoplasme cum ar fi melanoamele, unde au aprut metastaze
i la ft.
Se pare c expunerea ftului chimioterapicelor din cadrul
tratamentului cancerului la mam, nu afecteaz funcia
ulterioar sexual i reproductiv a copiilor, dei studiile n
acest sens sunt puine.