SINDROMUL DE DETRES RESPIRATORIE A ADULTULUI

SDRA
ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
ARDS

Definiie
Sindrom de insuficien respiratorie de diverse etiologii,
caracterizat prin:
edem pulmonar necardiogen (hiperpermeabilitatea
endoteliului capilarelor pulmonare)
hipoxemie

Consolidarea parenchimului pulmonar

Insuficiena respiratorie acut 1

 ARDS
Conferina de Consens Americano-European
1994
Instalare acut a detresei respiratorii
Hipoxemia:
ALI (acute lung injury injurie acut
pulmonar) PaO2 / FiO2 300 mmHg
ARDS PaO2 / FiO2 200mmHg
Rx pulmonar consolidare pulmonar
Absena semnelor clinice de edem pulmonar
cardiogen

Insuficiena respiratorie acut 2

 Etiologia ARDS
1. Cauze pulmonare
2. Cauze extrapulmonare

1. Injurii pulmonare directe

Sindromul de spiraie
Pneumonite chimice
Pneumonii infecioase
Traumatisme: contuzie pulmonar, plgi toracice penetrante
nnecul
Embolia grsoas pulmonar
2. Leziuni la distan
Inflamaii, necroze, infecii (sindrom septic)
oc, hipoperfuzie
Pancreatita acut

Insuficiena respiratorie acut 3

Incidena ARDS: 75/ 100 000 locuitori n SUA

Prognosticul
Supravieuirea depinde de :
Etiologie
Vrst
Factori comorbizi

Mortalitatea general: 60%

Recuperarea:
tinerii se recupereaz saatisfctor
Funcia pulmonar se amelioreaz la 3-6 luni de la externare cu
max 70% din valorile normale via normal, productiv

Insuficiena respiratorie acut 4

 Patogeneza ARDS
ARDS fenomen inflamator
Cauza (indiferent de localizare)

Rspuns inflamator

Leziunea plmnilor i a altor organe
Leucocitele activate

Mediatori inflamatori
Insuficiena respiratorie acut 5
 Patogeneza ARDS
Sistemele implicate:
Complementul
Cascada coagulrii
Calea ciclooxigenazei
Leucotrienele
Citokinele
Chemokinele
NO
GMPc
Leziunea alveolar aciunea radicalilor
toxici de oxigen
Insuficiena respiratorie acut 6
Radicalii toxici de oxigen
Superoxizi
Leziune celular vit C,E
H2O
catalaza

O2 O2- H2O2 OH- H2O

SOD
Fe, Zn, Cu Glutation
peroxidaza
Se

H2O

Insuficiena respiratorie acut 7

 ARDS patogenie

VM cu volume mari i presiuni ridicate poate

agrava o leziune alveolar prin:
Mecanism direct
Indirect, prin declanarea eliberrii
mediatorilor inflamatori (leucocite)

Insuficiena respiratorie acut 8

Patogeneza ARDS

Insuficiena respiratorie acut 9

Patogeneza ARDS

Insuficiena respiratorie acut 10

Insuficiena respiratorie acut 11
Insuficiena respiratorie acut 12
Insuficiena respiratorie acut 13
 Etapele evolutive ale ARDS

1. Leziune alveolar acut

Endoteliul + epiteliul complexului membranei alveolo-capilare
2. Faza exudativ edem interstiial i alveolar (leziune
endotelial i fore hidrostatice)
Exudatul (cptuete pereii alveolelor cu membrane hialine):
proteine plasmatice
Leucocite
Hematii
Trombocite
Factori ai coagulrii
Surfactantul inactivat, surfactant patologic
Semne
Consolidare pulmonar precoce de
Hipoxemie ARDS
Colaps alveolar
Compliana pulm

Insuficiena respiratorie acut 14

 Patogenia ARDS

3. Faza proliferativ
7 10 zile de la debut
Infiltrat cronic:
Macrofage
Monocite
Fibroblati
Vindecarea leziunilor iniiale prin depunere de
colagen obliterarea alveolelor
fibroz interstiial

Insuficiena respiratorie acut 15

Patogenia ARDS

Insuficiena respiratorie acut 16

 Imagistica ARDS

CT: plmn n fagure de miere

Arii neomogene de consolidare, de preferin n
regiunile pulmonare dependente, arii normal
aerate + semne de VM inadecvat: emfizem
subcutanat, infiltrri gazoase peribronice i
pericardice, pneumotorace subpleural

Rx plmnii n furtun de zpad, nini

Insuficiena respiratorie acut 17

 Tratamentul ARDS
Msuri generale
Diagnosticarea i tratarea cauzei

Meninerea stabilitii hemodinamice- limitarea lichidelor

dup resuscitare adecvat, monitorizare invaziv
Tratarea surselor de infecie i seps

Nutriie ct mai precoce- enteral de preferin

Evitarea complicaiilor iatrogene: toxicitatea oxigenului,

leziunile VM, suprancrcarile lichidiene, inducerea
rezistenei bacteriene, favorizarea culturilor fungice
Susinerea funciilor vitale
Suport hemodinamic al insuf VD (HTP, depresie miocardic)
Hemofiltrare continu veno-venoas
Nutriie i terape fizic
Meninerea perfuziei splanhnice, alimentare enteral (translocarea)
Insuficiena respiratorie acut 18
 Tratamentul specific al ARDS

Antiinflamator corticoizii utili n faza

proliferativ
Testul de depistare al insuficienei corticosuprarenale dac
este +, se va administra hemisuccinat de hidrocortizon, de
2x. 3x 50mg
De temut: imunodepresia
nainte de administrarea corticoizilor, se va exclude infecia
VM- cu volume curente mici
Barotraum
Volutraum
Biotraum
Manevre de recrutare de noi alveole: CPAP, PEEP

Insuficiena respiratorie acut 19

 ARDS
Tratamente n curs de evaluare
Oxigenarea extracorporal
Administrarea de surfactant exogen
Ventilaie cu frecven nalt
Administrarea de NO inhalator
Ventilaia n decubit ventral
Vantilaia parial lichid

Insuficiena respiratorie acut 20

 Nursingul n ARDS

Obiectiv primar:
Reversarea imediat a problemei care
pericliteaz viaa:oferta neadcvat de oxigen
la esuturi consecin a incapacitii
plmnilor de a oxigena adecvat sngele,
datorat anomaliilor severe V/Q i shuntului
intrapulmonar.
Oferta de oxigen: coninutul n oxigen a
sngelui arterial x debitul cardiac

Insuficiena respiratorie acut 21

 Nursingul n ARDS

Al doilea obiectiv: minimalizarea

presiunilor vasculare pulmonare pentru a
preveni sau inhiba pierderea de lichid la
nivelui membranei alveolo-capilare

Insuficiena respiratorie acut 22

 Oxigenoterapia n ARDS
Oxigenul drog esenial, cu efecte potenial
toxice.
Pacienii fr afeciuni colaterale tolereaz
O2 100% 24-72 ore pe masc fr
anomalii fizice cu importan clinic.
Administrarea O2 > 0,5 timp ndelungat,
poate permeabilitatea endoteliului i
epiteliului.
Recomandare: cantitatea de oxigen administrat va fi cea mai mic FiO2
care poate realiza o ofert adecvat de oxigen (sau un coninut de
oxihemoglobin 90%)
Insuficiena respiratorie acut 23
 Nursingul respirator n ARDS
IOT obligatorie pentru asigurarea FiO2 dorit,
constant

Ventilaia mecanic pn la restabilirea integritii

membranei alveolo-capilare
Exist 2 obiective adiionale:
1. Meninerea ventilaiei i oxigenrii adecvate pe
durata critic de hipoxemie sever
2. Reversarea factorilor etiologici care au
determinat detersa respiratorie iniial

Insuficiena respiratorie acut 24

PEEP: positive end expiratory pressure
Asigur meninerea unei presiuni pozitive
intraalveolare pe tot parcursul ciclului
respirator previne colapsul alveolar sau
l reduce la sfritul expirului
Reface CRF (capacitatea rezidual
funcional), amelioreaz rezistena n
cile aeriene i compliana
Scopul PEEP continuu: ameliorarea
oxigenrii cu reducerea FiO2 necesar
pentru reversarea hipoxemiei periclitante.
Insuficiena respiratorie acut 25
 PEEP

Insuficiena respiratorie acut 26

 PEEP
Complicaiile majore:
Scderea debitului cardiac
Cauze:
- ntoarcerii venoase
- Creterea RVP

Monitorizare atent: TA, puls, debit urinar, senzoriu

Recomandare: creterea aportului lichidian, dopamin, NPS
Barotrauma:
- emfizem subcutanat, pneumotorace, pneumpmediastin; apar
mai frecvent la Vt de 15ml/kgc sau PEEP ridicat
- BPOC, status astmaticus la risc crescut

Recomandare: toracostomie de urgen

Insuficiena respiratorie acut 27

 PEEP n ARDS

Valoarea maxim admis 15cm ap

Creterile saau scderile PEEP se vor face
cu cte 3-5 uniti
Se noteaz TA nainte i dup fiecare
modificare
Gazele sanguine dovedesc eficiena PEEP

Insuficiena respiratorie acut 28

 Valoarea hemoglobinei n ARDS

Pentru c cea mai mare cantitate de oxigen se

afl legat de hemoglobin, anemia scade oferta
de oxigen

Efectele VM, PEEP, FiO2 vor fi minimalizate

Sunt necesare determinri seriate ale Hb pentru
calcularea coninutului n oxigen al sngelui

Evaluarea necesarului transfuzional

Insuficiena respiratorie acut 29

 Managementul fluidelor n ARDS
Administrarea excesiv edem pulmonar,
insuficien respiratorie
Alegerea lichidului: controvers cristaloid/coloid
Cntrirea zilnic evaluarea coninutului hidric
al toracelui cu monitorul PiCCO sau BioZed
(determinarea impedanei transtoracice, cu
calcularea DC)- indicatorul cel mai fidel al
bilanului hidric
Bilanul hidric zilnic calculat din intrri i ieiri
Scopul primar al terapiei cu fluide: meninerea
parametrilor fiziologici!

Insuficiena respiratorie acut 30

 Medicamente n ARDS

Corticoizii controverse
Antibioticele profilaxie- nu pot preveni
infeciile grave cu Gram negativi
Nu se mai accept antibioterapia de rutin
profilactic
Tratament antifungic

Insuficiena respiratorie acut 31

 Nutriia n ARDS
Necesar crescut/aport deficitar cantitativ i
calitativ.
Malnutriia - Frecvent la pacientul ventilat
Imperativ- stabilirea unui program de suport
nutritiv de la debut la externare.
Efectele manutriiei asupra funciei pulmonare:
Reducerea capacitii de ventilare
Efecte secundare neurologice i asupra muchilor
respiratori (se reduce masa muscular diafragmatic,
dar i fora contractil).

Insuficiena respiratorie acut 32

 Nutriia n ARDS

Proteinele depozitate ca i rezervor de N.

- proteinele contribuie la fora contractil a muchilor
- Fac parte din coninutul celular saau membrane
- Sunt enzime
Depleia proteic pierderea unor funcii eseniale
Mm scheletici i pierd foea i volumul, producnd mai puin de
1cal/g muchi
Fosforul : oase, dini, acizii nucleici, fosfolipidele are
regleaz absorbia i transportarea grsimilor, enzime,
sruri tampon n EAB, compui implicai n secvenele de
contracie muscular.
Nivelul de fosfat normal: 2 -5mg%.
Hipofosfatemia se manifest la 1mg%.

Insuficiena respiratorie acut 33

 Evaluarea strii de nutriie
Depleia nutritiv normal mediu sever
Rezervele energetice
Variaia greutii variabil
Rezervele proteice
Nr limfocite 1800/mmc 1600 500
Balana N 0 - 30 - 300
albumina 3g/100ml 2,5 1,5
Proteinele totale 6 g/100ml 5,5 4
Fora muscular- 100% 80% 30%
ventilaia maxim
previzibil Insuficiena respiratorie acut 34
 Nutriia n ARDS
Mixt entero-parenteral
Calitatea: echilibrat
Pacienii ventilai mecanic: sevrajul dificil dac se administreaz
alimente cu coninut ridicat caloric sub forma hidrailor de carbon
(glucide).
Consecine:
- Lipogenez
- Creterea cantitii de CO2 produs (hipercapnie dac pacientul nu este
ventilat mecanic)
Msurarea consumului de oxigen i a CO2 produs (calorimetrie
intern)
Balana N: Aport proteic pierderi = echilibrul N
g de prot ingerate/6,25 + g proteine din NPT/6,25
(N urinar + 4 ) = balana N
4 = g N pierdute zilnic prin piele i scaun

Insuficiena respiratorie acut 35

 Nursingul cilor aeriene n ARDS
Meninerea cilor aeriene

Calea aerian definitiv sigur IOT sau

TS
Avantaje:
- Sigur
- Protejeaz cile aeriene de contaminare
(managementul balonaului)
- Asigur suportul ventilator continuu
- Menine concentraiile de oxigen prevzute

Insuficiena respiratorie acut 36

 ntreinerea cilor aeriene n ARDS
Aspiraie alegerea momentului la fiecare mobilizare
(30min), sau de cte ori se impune (zgomote, lipsa
ventilrii adecvate prin obstrucia canulei)

Calea de aspirat: oral, nazal, bronic- atenie la :

autocontaminare (mnui, sonde de aspiraie separate pentru
fiecare cale, pense separate, dispensarea sondelor de aspiraie
folosite): aspirarea propriilor secreii orale sau nazale determin
nsmnarea secundar a cilor respiratorii inferioare.
La modul ideal: minimum 48 sonde bronice/zi!
Monitorizarea bacterian secreii traheale, plaga
traheostomiei pansament zilnic, schimbarea canulei
(prima nu mai devreme de 3 zile cale preformat).

ntreinerea cilor aeriene i prevenirea infeciilor asociate

sunt eseniale pentru vindecare!
Insuficiena respiratorie acut 37
 Supravegherea i prevenirea infeciilor
Infeciile nozocomiale = infecii dobndite n
spital
Efecte economice impresionante (2 milioane
infecii nozocomiale anual n USA).
Locurile cele mai frecvente:
1. Tractul urinar
2. Plgi chirurgicale
3. Tractul respirator inferior
4. Tegumentele

Insuficiena respiratorie acut 38

 Infeciile n ARDS

Etiologia:
1. Exogene patogeni din alt surs dect
pacientul
2. Endogene autoinfecia flora microbian a
pacientului

Evoluie: infeciile localizate evolueaz spre

generalizare (sepsis).

Insuficiena respiratorie acut 39

 Infeciile n ARDS

Semne i simptome de alarm n infecii:

Durerea
Febra
Hiperemia
Cldura local, hipertermia (temp periferic, central)
Transpiraiile
semne articulare, plgi chirugicale, traumatice, locul
punciilor
Modificarea secreiilor drenate (cantitativ, calitativ-
consisten, culoare, turbulen, depozite: drenuri
chirurgicale, intracavitare, pansamente mbibate)
leucocitoza

Insuficiena respiratorie acut 40

 Monitorizarea funciei respiratorii
Hemodinamic obligatorie
Observarea funciei pulmonare de personal calificat
Comunicarea cu pacientul intubat, dar contient- hrtie,
creion, cod de semne
ntrebri obligatorii:
1. Cum v simii?
2. Cum respirai:
3. Primii destul aer? (V ajunge? )
4. tii unde v aflai?
5. n ce dat suntem?
6. tii ct e ceasul?
7. Cine este preedintele rii? (sau alt ntrebare care s
presupun orientare minim temporo-spaial)

Insuficiena respiratorie acut 41

 Monitorizarea respiraiei n ARDS

Examen clinic zilnic i de cte ori se impune

(incidente, febr, desaturarea hemoglobinei,
sngerare, etc):
Inspecie
Percuie
Palpare
Auscultaie
Ex radiologic la patul bolavului
Echografie transtoracic
CT pulmonar la patul bolavului

Insuficiena respiratorie acut 42

 De reinut

Hipoxia are efecte neurologice negative:

evaluarea prin chestionare a capacitii
mentale a pacientului
Evaluarea obiectiv este imperioas

Care sunt semnele vitale i ce semnificaie

au ele?

Insuficiena respiratorie acut 43

 De reinut n ARDS

Frecvena cardiac semn nespecific

- Tahicardia sugereaz:
Hipoxemie
Hipovolemie
Reducerea debitului cardiac
Febr
Anxietate
- Bradicardia- atenie la:
echilibrul acido-bazic,
hidro-electrolitic,
medicamentele administrate
oxigenare

Insuficiena respiratorie acut 44

 De reinut n ARDS

Aritmiile cardiace pot fi manifestri latente

ale disfunciei pulmonare
ECG continuu sau seriat
Monitorul trebuie privit
nainte,
n timpul i
dup aspitaia traheei

Insuficiena respiratorie acut 45

 De reinut n ARDS
Frecvena respiratorie
> 20/min cu tendina la cretere: ai n vedere
detresa respiratorie
Observarea dinamicii toracelui:
1. Toracele dezgolit
2. Nursa la picioarele patului
3. Simetrie Asimetria: intubaie selectiv,
pneumotorace, atelectazieauscultarea toracelui
(ventilaie inegal)
4. Auscultarea toracelui: detectarea secreiilor,
lichidului n tubulatur, etaneitatea canulelor
5. Modul de ventilaie, parametri, efectul
6. Compatibilitatea aparat VM/ pacient: lupta cu ap VM
Insuficiena respiratorie acut 46
 De reinut n ARDS

Radiografia pulmonar util pentru:

1. Evaluarea plasrii corecte a canulei traheale
2. Detectarea pneumotoracelui post: inserie de
catetere venoase centrale, toracocentez
3. Postraumatic
4. Dup instalarea PEEP
5. Urmrirea evoluiei ARDS
6. Detectarea complicaiilor: pneumonie,
atelectazienecesitatea fizioterapei pulmonare,
repoziionrii pacientului (posturile de drenaj,
poziia de decubit ventral)

Insuficiena respiratorie acut 47

 De reinut n ARDS

Integrarea EAB i gazometriei n monitorizarea

respiratorie
Semnificaia valorilor
Importana contextului
Care era temp, FiO2, starea pacientului
Modul de ventilaie
Alimentaia
Aportul hidro-electrolitic
VT
VE

Insuficiena respiratorie acut 48

 Sedarea pacientului ventilat mecanic

Sedative
Analgetice iv, peridural
Hipnotice la nevoie, anticonvulsivante
Relaxarea
Implicaii
Indicaii
Mod de realizare
Relaxarea sedare
Insuficiena respiratorie acut 49
 Sedativul ideal

Lipsit de efecte secundare, mai ales

hemodinamice
Biodisponibilitate favorabil
Metabolizare alternativ, fr acumulare
S nu umbreasc tabloul clinic
S nu determine dependen

Insuficiena respiratorie acut 50

 Sechelele recuperrii
Semnificaia ARDS: urgen pulmonar
extrem, mortalitate medie > 50%.
Prognosticul pe termen lung al
supravieuitorilor: BUN!
Anomalii pe termen lung:
1. restrictive,
2. obstructive (limitarea fluxului de aer)
3. Defecte moderate de difuziune
4. Hipoxemia de efort

Insuficiena respiratorie acut 51

 Sechelele recuperrii

Responsabili de ameliorarea prognosticului:

Echipa care protejeaz plmnii de insulte

ulterioare n perioada susinerii funciilor vitale
Profilaxia intoxicaiei cu oxigen
Reducerea incidenei i severitii sepsei

Insuficiena respiratorie acut 52

 Rezumat al evalurii funciei respiratorii la
patul bolnavului

Examinarea fizic
Informaii subiective (ce spune/scrie
pacientul)
Informaii obiective (ce observ nursa)
Greutatea zilnic
Debitul urinar zilnic/densitate
Semnele vitale
SNC: acuitate mental, comportament

Insuficiena respiratorie acut 53

Rezumat al evalurii funciei respiratorii la
patul bolnavului

Informaii obiective (continuare)

Cavitatea bucal: culoarea mucoasei cianoz
central?
Gtul: venele gtului proeminente?, ceafa supl?
CV: zgomote cardiace, pulmonare
Abdomen: sensibil la distensie?
Extremiti: cianotice, reci, umede, uscate?

Insuficiena respiratorie acut 54

 Rezumat al evalurii funciei respiratorii la
patul bolnavului

Interaciunea pacient/aparat de VM
Volumul curent VT
Debitul ventilator (minut volumul ) VE
(expirator)
Presiunile inspiratorii . Vrf, platou, alarme
Compliana (CL)

Insuficiena respiratorie acut 55

Rezumat al evalurii funciei respiratorii la
patul bolnavului

Laborator
Rx pulmonar
ECG
EAB, gaze
Hb/Ht

Insuficiena respiratorie acut 56

 Anatomia plmnilor

Plmnul drept: Plmnul stng

Lobul superior: Lobul
1. Apical superior:
2. Post 1. Apico-post
3. Ant 2. Anterior
Lobul mijlociu 3. Sup lingular
4. Medial 4. Inf lingular
5. Lateral
Lobul inferior Lobul inf:
6. Superior
7. Bazal medial 5. Sup
8. Bazal ant 6. Bazal medial
9. Bazal lateral 7. Bazal ant
10. Bazal post 8. Bazal lat
9. Bazal post

Insuficiena respiratorie acut 57

Poziii pentru drenarea secreiilor pulmonare

A. Decubit ventral cu bazinul

ridicat pe o pern n
unghi de 30-400
Scop: drenajul lobilor
posterior inferiori

B. Decubit lateral stng-

bazinul ridicat pe perne
Scop: drenajul segmentelor
pulmonare lateral
inferioare

Insuficiena respiratorie acut 58

Poziii pentru drenarea secreiilor pulmonare

C. Decubit dorsal- bazinul

pe perne
Scop: drenarea segmentelor
pulmonare anterioare
inferioare

D. eznd sau semireclinaie

Scop: drenajul cmpurilor
pulmonare superioare,
permite tusea mai
energic

Insuficiena respiratorie acut 59

Poziii pentru drenarea secreiilor pulmonare

E. Decubit drept cu
bazinul ridicat pe
perne la 40-450

Scop: drenarea lobilor

stngi inferiori

Insuficiena respiratorie acut 60

Poziii mai neobinuite de drenaj

Aceast poziie asigur

drenajul bun al traheei.
Dac poziia Fowler permite
drenarea poriunii
superioare i anterioare a
lobilor superiori,
aplecarea peste marginea
patului ajut la drenarea
poriunilor posterioare a
lobilor superiori.

Insuficiena respiratorie acut 61

Poziiile n ARDS pronaie nerecomandat

n aceast poziie:
- Umrul este cobort i rotat
intern
- Cotul n extensie
- Antebraul n pronaie
- Articulaia radio-carpian
flectat
- Coloana cervical n flexie
lateral i rotat n sens opus
locului aflat sub tensiune
(partea dreapt)
Rdcinile, trunchiurile i ramurile
plexului brahial se afl sub
tensiune

Insuficiena respiratorie acut 62

Poziiile n ARDS pronaie nerecomandat

Flexia bilateral a
umerilor cu flexia
coatelor
tensionarea nervului
ulnar

Insuficiena respiratorie acut 63

Poziia corect de decubit ventral n ARDS

Posturi de detensionare care pot fi adoptate n decubit

ventral

Insuficiena respiratorie acut 64