Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Elemente de Fiziologie şi
Fiziopatologie a respiraţiei
Gabriela Jimborean
UMF, Clinica Pneumologie
Tg. Mureş
Funcţiile plămânului
• Funcţii respiratorii:
– Ventilaţia pulmonară
– Perfuzia (circulaţia) pulmonară
– Schimburile gazoase
• Funcţii nerespiratorii:
– F. de epuraţie – mecanică, imunologică
– F. reflexă
– F. de mişcare a fluidelor
– Filtrarea embolilor
Ventilaţia pulmonara
Inspiraţia - 1 sec – activ contracţia m. respiratori - mărirea 3D
Expiraţia - 3 sec - pasiv
Muşchii inspiratori
Diafragmul - muşchi striat cu contracţii ritmice
(N frenic) nesupuse voinţei, nu oboseşte, f. rezistent la toxice
- coboară viscerele abdom - ↑ D long. (2 cm -vol 500ml)
Muşchii scaleni şi intercostali - ↑ D AP şi Trans.
Muşchii inspiratori accesori - intervin în inspiraţia forţată:
- Scaleni, SCM
- marele pectoralmicii pectorali - ridică costele
- Muschii spatelui dinţat mare, trapez
Muschii expiratori accesori (m. abdominali
ce comprimă abdomenul şi împing diafragmul în sus
Se mobilizeaza in efort si in VDobstructiva
Ventilaţia pulmonară
Escoala.ro
Inspiraţie
Plămânul urmează excursiile cutiei toracice:
- “vidul pleural” = pres negativă pleurală
- spatiul pleural = cavitate inchisa
Capacitatea vitală
1500 -
2000
CI
VIR
500
CV
VC
VER
Spirometria
Spirometria – volume şi debite
Masoara debite+ vol respiratorii prin det.
Temperatura atmosferica
Presiunea atmosferică
Saturaţia - Umiditate
Conditii de desfasurare a spirometriei
• Investigaţia se face pe nemâncate,
fără medicaţie excitantă, fără fumat cu
3 h înainte
• Curba Flux/volum
• Volume (CV si CVF)actuale
• Debite actuale (Debitele respiratorii = fluxuri =
Volume / timp)
fata de un prezis
litri
MEF 50
1. Volumul expirator max. în prima secundă
VEMS sau FEV1%, Forced Expiratory Volume in the first
second:
• Permite indirect aprecierea rezistenţei c. aeriene
• Partea iniţială a VEMS depinde de efortul muscular →
acest debit scade târziu (în obstrucţiile bronşice importante)
5. PEF
Debitul expirator de vârf Peak Expiratory Flow PEF
Măsurarea PEF la domiciliu cu Peakflowmetrul Wright
• PEF cu 20% faţă de val. referinţă este patologică
• PEF prezintă o variaţie circadiană (PEF mai mare după amiaza).
Variaţia circadiană 15% rol în dgn. astmului br. (în context clinic)
• În s. obstructive:
– PEF
– Panta expiratorie concavă cu flux
– Curba deplasată la stg. (↑ VR şi CPT)
• În s. restrictiv:
- Menţinere, ↑ sau PEF
- marcată a CV
- Curba deplasată la dreapta
Curba flux volum
4
3
CPT VR
Aspect normal
1
al curbei 2
S. obstructiv
S. restrictiv
Volum
CPT Rezidual - N
BPOC
Scăderea debitelor ventilatorii
(VEMS, FEF 25,50, 25 – 75)
• Obstrucţie bronşică
• BPOC
• Bronşita cronică
• Emfizemul obstructiv
• Astmul bronşic
• Sarcoidoza
• Pneumopatii şi fibroze interstiţiale
PID – prin obstr. distale
• Scăderea reculului elastic
• Emfizem pulmonar, BPOC
• Scăderea volumului pulmonar
• PID
Scade VEMS, Tiffneau, MEF 50,
MMEF 25/75
Testul de reversibilitate bronsica
cu BD
studiază variaţiile tranzitorii ale calibrului bronşic legate de
bronhospasmul m.n.b.
Indicaţii:
• În dgn. hiperereactivităţii bronşice (HRB) şi a AB;
• În dgn. bronhospasm. din alte afecţiuni ( BPOC, FID);
• Evaluarea gr. de invaliditate al bolii obstructive
• Evaluarea reversibilităţii obstrucţiei sub tratament BD
• Aprecierea tipului /dozei de brondilatator adecvat la fiecare
pacient
• DVR:
– Restricţie în inspir pulmonară, plămân rigid
– ↓ ↓ vol. pulmonare
– ↑lucrului mecanic pulm→ oboseala precoce
– +/- hipoxemie, desaturare la efort
– Polipnee
Pletismografie
Scade DLCO
Scade elasticitatea
Disfuncţia ventilatorie restrictivă
Flux PEF
(l/s) Expir S. Restrictiv
- ↓ CV
- ↓ VEMS
- VEMS/CVF normal sau ↑
Aspectul curbelor
• PEF menţinere, ↑ sau
CV • marcată a CV
Volum (l)
• marcată a CPT
Inspir
Cauze ale DVR:
• Parenchimatoase
– Fibroze interstiţiale difuze, atelectazie, rezectii
– Edem pulmonar, ARDS
– Bronhopneumonii extinse
• Pleural
– Pleurite, pleurezii, hemoTx
– PTX, pahipleurite, simfize pleurale
• Extrapulmonare
– Scleroza cartilajelor, anchiloza artic.costovertebrale
– Cifoza, cifoscolioza, spondilita ankilopoetică
– Miozite, dermatomiozite
– Depresia c. respiratori
– Obezitate, sarcina
Disfuncţia Ventilatorie Mixtă – DVM
Disfuncţie ventilatorie ce asociază ambele
mecanisme obstructive şi restrictive
DVM apare în:
• TBC
• Silicoză
• Sarcoidoză
• BPOC în faza avansată
• Tu
Reala: scaderea de volume si debite concomitent
Falsa: disfunctie obstructiva cu
CV, VEMS, VR
Aspectul curbelor
↓ ↓ volumelor pulmonare
din Hiperinflaţia în BPOC
CPT = VR + CV
VR/CPT: 20-35%
CPT
Normal VR CV
Obstructie cu
VR CV
Hiperinflatie
BPOC, EMFIZEM
CV (spirometrie)
VR, CPT - pletismografie
Disfuncţiile ventilatorii
CV VEMS VEMS/CV MEF MEF50/CV
50
FVN N N N N N
DVR N
DVO N,
DVM
SODD N N N
Scăderea parametrilor funcţionali -
Disfuncţii ventilatorii Grade de severitate
Scade VIMS
şi scade VEMS
Stenoza /obstructia CA superioare FIXA
Extraoracica si intratoracica
Fixa - nu se modifica
pres in inspir sau expir
Aplatizarea curbelor
FIV1=FEF1
FIV50 insp /FEV 50 exp=1
Cauze
• Benigne
• Postintubatie
• TU benigne
• Ereditara
• Maligne
Webb R and Higgins B: Thoracic imaging: The trachea.
Lippincott Williams & Wilkins 2005.
Credit: Dr Ahmed Haroun
Jornal Brasileiro de Pneumologia
On-line version ISSN 1806-3756
J. bras. pneumol. vol.33 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2007
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132007000100018
Carolina RossiI; Fernanda ColombariI; Alda Losi GuembarowskyII; Olavo Franco Ferreira
FilhoIII; João Carlos Thomson
Stenoza /obstructia CA superioare
Extraoracica si intratoracica (variabila)
Stenoza variabila
(extratoracica)Traheala
• Traheita
• Angioedem
• Crup subglotic
• Corp strain
• Tu benigna
• Tu maligna
• Fistula esofagiana
• Tu esof
• Abces retrofaringian
• FEF50/FIF50 ˃ 2
Obstructia variabila
intratoracica
• Scade expiratia
• Presiunea pleurala devine pozitiva
si comprima si mai tare obstrcuctia
• FEF50/FIF50 =0,4
• FEF1mai mic FIF1
• Istoric
• Spirometrie dar nu in cazuri
urgente
• Rgr, CT
• bronhoscopie
Pletismografie
Volume pulmonare nemobilizabile
Volumul rezidual VR - vol. de aer din plămâni existent la sfârşitul
expirului maxim.
• VN - VR = VR x 100/CPT = 25-35% (cu vârsta)
• Modificarea CPT sau < 20% din val. de referinţă este patologică:
– CPT în emfizemul pulmonar (prin VR)
– CPT în:
• fibroze interstiţiale difuze PID
• fibroze
• edemul pulmonar
• excluderea importantă a parenchimului
• tulburările neuromusculare, cifoscolioză
Mecanica pulmonară
prin pletismografie
Contracţia muşchilor respiratori (P motrice) trebuie să învingă opoziţia
determinata de:
– Structurile elastice toraco-pulmonare
(tensiunea superficială alv. şi reţeaua de fibre elastice)
– Rezistenţa la fluxul de aer CA
Studiul mecanicii pulmonare
– Proprietăţile elastice pulmonare
• Curba Pres. Statica / Flux
• Complianţa statică, dinamică
• Presiunea el - PIM
– Rezistenţa CA la fluxul de aer
• Raw
Rezistenţa căilor aeriene
Raw - relaţia dintre debitele din c. aeriene şi rezistenţa opusă
de c.a. (Raw = VN 0,5-3 cmH2O/lsec)
Aspectul curbelor
corecte tehnic, sugereaza diagnosticul functional
Identificarea parametrilor engleza/romana
Identificarea coloanelor:
valorile de referinta, valorile actuale, pre/post bronhodilatator
valori absolute, %
Raspunsul bronhodilatator
3. +/-Pletismografie + DLCO
4. +/- Restul testelor de detalii – gazometrie, somnografie , test
cardiorespirator, BODE index
Mild Obstruction FEV1 65 - 80% predicted
DVO
Moderate Obstruction FEV1 50 -65% predicted
•Reduction in DLCO is
consistent with parenchymal
destruction
Is it an extra-parenchymal process
(kyphosis, muscle weakness)?
•DLCO will usually be normal.
•Maximal Inspiratory and expiratory
pressures reduced
Dutu si colab
Chestionare
CAT
COPD
Assessment
Test
Scala dispneei
ACT
• Hiperventilaţia (↑ Ventilatiei alveolare) –
duce la ↓ Pa CO2
– Cauze ale hiperventilaţiei:
• Hipoxemia ↓PaO2 (reducerea oxigenării sg arterial)
• Traumatisme cerebrale
• Anxietatea, crize de panică
• Hipoventilaţia ( ↓ventilaţiei alveolare)-
duce la ↑ Pa CO2 hipercapnie
– Cauze ale hipoventilaţiei:
• Restricţiile peretelui toracic – torace rigid, cifotic,
cifoscoliotic
• ↓ controlului neurologic al ventilaţiei – TCC, AVC
• Bolile obstructive - BPOC
II. Perfuzia pulmonară
Presiunile din patul vascular pulmonar = ↓ prin
distensibilitate mare şi rezistenţe ↓
Non-invasivă
– Rgr. toracică – Cardiomegalie, Edem PA,
Modificarea contur - pericardite
– ECG
– Echocardiografie
– PET miocardic
– Testul de efort
Invazive
– Angiografia coronariană
– Thallium scanning
– Scintigrafia de perfuzie
EKG (de repaus şi la efort)
Utilă în pneumologie pt.:
Evaluare neinvazivă a HTAP şi a CPA. cronic
Contraindicaţii temporare:
– Insuficienţa Cardiacă
– IMA 6 luni
– HTAP 35 mmHg în repaus
– Aritmii cardiace “maligne Dgn. dif. al unor simptome prezente
în patol pulmonară şi cardiacă
– dispnee
– durere toracică
ECHOGRAFIA cardiaca – hemoptizie
Percutană şi trans - – colecţii pleurale sau
esofagiană pleuropericardice
Testul cardiorespirator la efort
TCR la efort studiază simultan fct. respiratorie, cardiovasc., a muschilor,
+SNC în efortul muscular (când există un consum crescut O2)
TCRE - modul în care aparatele funcţionează eficient în timpul efortului şi
realizează adaptarea necesară la efort.
• Adaptarea aparatului respirator la efort se manifestă
– Creşterea ventilaţiei în amplitudine
– Cresterea frecvenţei resp
• Adaptarea cardiovasculară se realizează prin
– creşterea debitului cardiac (DC = Frecvenţa x Volumul sistolic)
• Faţă de repaos în timpul efortului apar în plus condiţii particulare
• Evaluarea dispneei de efort de cauză nedecelată (dgn. Dif. de dispneea simulată/nereală sau
de alte cauze decât cea respiratorie, musculară sau cardiacă).
Dacă VO2max este diminuat sau nu este atins iar dispneea este f. Imp. pt. efortul depus, se poate
afirma existenţa dispneei de efort reale
• Det. cauzei dispneei de efort (cardiacă, respiratorie, musculară) şi a gr. severităţii acesteia
• Dgn. diferenţial al durerii toracice (angina de efort, angina de repaus, dureri atipice)
• Aprecierea prognosticului