Sunteți pe pagina 1din 44

Instrumentarea

fibrobronhoscopic
a cilor aeriene

Gabriela Jimborean
UMF Tg. Mure
Bronhofibroscopia
1897 - Gustav Killian - extrage un corp
strin cu un endoscop

1915 - Chevalier Jackson - asigur o


surs de lumin distal la BR

1958 - 1966 Shigeto Ikeda a descoperit i


perfecionat bronhoscopul flexibil cu
fibre optice
BF = investigaie indispensabil -
95% din toate bronhoscopiile
BF
1 Segment flexibil lung, spre distal
D ext.
2,8 - 6,3mm aduli (+ canal de lucru)
2 mm pt. copii (fr canal de lucru)
Flexiune n unghi 180 gr
Canal de lucru (suciune i accesorii)
Canal pt. fascicolul optic, pt. iluminare
Fibre metalice de conducere a comenzilor de
flexiune distal - nveli
Transductor i balona pt. contrast -
EndoBronchial UltraSound (EBUS)
1 Segment fix proximal
Sist de prghii i maneta de control al flexiei
distale
Racord al controlului etaneizrii
Sistemul optic
Butonul de comand a aspiraiei
Orificul de intrare n canalul de lucru
Segment de racordare a videocamerei sau
videocamer inclus
Accesorii:pense biopsie, brosaj, CS, laser, TBNA
Calea de abord BR
Nazal
BF
Bucal
Tub endotraheal
Canul de traheostomie

Poziia pacientului
Culcat
eznd

Poziia medicului
n faa pacientului (culcat sau
seznd)
n spatele pacientului - la capul
pacientului culcat
Avantajele BF flexibil
Lungime mare + diametru mic - se introduce si prin BR
Flexibilitate extrem

Acces f. bun la lobii superiori

Acces la bronii gr 5-6; cu BF ultrafin 1,8 -2mm se


trece prin BF de adult pt. periferie

Permite BTB + EBUS

Anestezie local

Adaptat la orice tip de coloan vertebral, n


politraumatisme i orice poziie a pacientului

Intubaia simpl , pe orice cale Util n urgene


Videofibroscopia sau adaptarea sisteme video, stocare
Dezavantajele BF
Respiraia bolnavului - prin spaiul bronic din jurul dispozitivului
Mai puin eficient n
Trat. local al hemoptiziilor mari i al drenajului bronic
Bronhologia intervenional stentare, intervenii laborioase,
extragere de corpi strini

!!!! BF + BR
Anestezia
Este de regul local
Adm de O2 n timpul investigaiei

Prakash, Offord, & Stubbs, 1991; Green, 1991; Prakash & Stubbs, 1991; Kirkpatrick, 1989
Contraindicaii relative a BF (1)
ATS, AARC
Obstrucii pariale ale traheei

Infarct miocardic/angin instabil < 3 luni

sau aritmii severe


BF se poate efectua la marea
S. de VCS (sngerare > i edem glotic) majoritate a pacienilor critici
Dac se corecteaz unele deficite
S. hemoragipar
Echip de specialiti antrenai
TQ <60%

trombocitopenie <40/nl (se adm. plasm proaspt, vit K , MT)

Insuficiena Resp. + Hipoxemia sever i hipercapnia

Insuficiena Resp. contraindic BiopsiaTransBronic - poate duce la


PTX American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting--2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan;52(1):74-80.
Contraindicaii relative a BF (2)

Astmul bronic instabil mediu/sever (adm. 2 agoniti rapizi )

HTAP i PTX - contraindicaii pt BTB

Insuficien hepatic cu s. hemoragipar

Uremia (predispune la hemoragii)

Abcesul pulmonar - pericol de diseminare

American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting--2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan;52(1):74-80.
Contraindicaiile absolute
Refuzul bolnavului

n tulburri psihice - CI anestezia local

Lipsa de experien a personalului fr supraveghere

Lipsa medicaiei pt. urgene sau lipsa de O2

Aritmii severe i alte stri instabile hemodinamic

Boli respiratorii obstructive severe

Hipoxemie refractar la O2

Hemoragii severe necorectabile anterior


American Association for Respiratory Care (AARC). Bronchoscopy assisting--2007 revision & update. Respir Care 2007 Jan;52(1):74-80.
D Y H Tai,*FAMS, MRCP (UK), FCCP Bronchoscopy in the Intensive Care Unit (ICU)Ann Acad Med Singapore 1998; 27:552-9
Msuri pregtitoare
Acordul scris al bolnavului/susintorului legal
Pregtire psihic i fizic a pacientului
Pauz alimentar de 8 ore
ntreruperea heparinei cu 6-8 h, 4 zile antivit K
Ex. clinic complet, Rgr, CT pentru ghidaj
SaO2, EKG, spirometrie
Acces la bronhoscopie rigid
O2 pe sond nazal/canul/IOT permanent
Monitorizarea clinic, SaO2, TA, puls
Acces la medicaie de urgen, pat , scaun cu rotile

Elif Kupeli, MD Demet Karnak, MD Atul C. Mehta, MB, BS Flexible bronchoscopy in Murray and Nadel Textbook of Respiratory Med, 5th Ed, 2011,485 - 499
Echipa de specialiti
Anestezist Pneumolog

Microbiolog
Morfopatolog Pacient Fizioterapeut

Asistenii medicali

Lamb et al. Chest. 2010;137[1]:195


Premedicaie tradiional
- Atropin 0,6 IM (antisialagog, blocant vaso-vagal, inhibitor
al bronhospasmului i al secreiilor bronice) anterior cu 30 min
- Codein (antitusiv ce nu produce depresie respiratorie)
- Midazolam - Dormicum 0,2 1mg (doze mici la nceput, apoi
completare n timpul interveniei )
Anxioliz
Amnezie
Bun cooperare a pacientului
Anestezia
Anestezia local (Anamnez, test cu Xilin de contact pt r. alergice)
Lidocaina 2- 4% 15-30 ml gargar + nebulizare 5 ml n orofaringele apoi 5ml
Lidocain 1-2% cu o canul curb la baza limbii/laringe cu eliberare spre CV

R. alergice (rush cutanat, peteii, transpiraii, edem glotic, bronhospasm, EPA,


sincop resp, hTA, oc, convulsii) necesit msuri de urgen :

O2, linie venoas+ reechilibrare vol.

CS sistemici, Calciu, Adrenalin

Resuscitare cardiorespiratorie
ATI

Anestezia general rar pt. BF - lavaj/alte intervenii terapeutice


Prakash, Offord, & Stubbs, 1991; Green, 1991; Prakash & Stubbs, 1991; Kirkpatrick, 1989
Indicaiile BF (1)

Suspiciune clinic de TU bronhopulmonare


Hemoptizie inexplicat
Simptome resp./generale
Wheesing localizat, stridor
Impregnare neoplazic
Durere persistent toracic, inexplicat
S. de compresie de Ven Cav Sup.
Parez de N. recurent, sughi persistent
Tulburri de deglutiie, disfagie
Role of Bronchoscopy in the Intensive Care Unit By Anastassios C. Koumbourlis, M.D., M.P.H.Journal of Bronchology & Interventional Pulmonology:
January 2011 - Volume 18 - Issue 1 - p 6983
Role of Fiberoptic Bronchoscopy in Intensive Care Unit: Current Practice Guerreiro da Cunha Fragoso, Elsa MD; Gonalves, Jos Manuel Rosal MD
Indicaiile BF (2)

Suspiciunea radiologic de TU
Mase , noduli
Atelectazii
Hiluri lrgite, opace
Mediastin lrgit
Cavern fix cu bordur lat

Dgn TU +
Stadializare endoscopic TNM
(+EBUS, EUS)
i confirmare histopatologic
Monitorizarea TU dup tratament
Indicaiile BF (1)

Etiopatog. infiltratelor difuze/focale


Br - Pneumonie
Imunodeprimai
Pn de ventilator (9 25% ATI) sau nosocomial
Pleurezii recidivante, chilotorace
Dgn. bacter., BK, virusologic, parazitologic,micologic
n infecii neprecizate
Evaluarea traumatismelor cilor aeriene
IOT
Politraumatisme
PTX, Pneumomediast
Leziunile CA de inhalaie, nec sau arsuri
Suspiciunea de corpi strini inhalai
Wheesing sau stridor localizat, asfixie
Anamnez sugestiv
Recurrent pneumonia or abscesses

Recurrent pleurisy, chilotorax

Ventilator Associated Pneumonia

Cytology III-IV

Suspicion of TB (induced sputum BK neg

DGN. - bacteriological, virological, parasitological,


mycological in unspecified lung infection
Evaluare preoperatorie
Chirurgia cardiovascular
Chirurgia toracic
Chirurgia esofagului
Transplant
Evaluare postoperator -
Transplant
dgn. complicaiilor, anastomoze,
BO
rejet
Aspiration, drowning, poisoning, burns
BA lavage
PID diffuse lung disease
Solitary pulmonary nodules
Carcinomatosis, M1
Suspiciunea de fistula esofagotraheala
Evaluation of the intubation probe, difficult

intubation
Prelevate
Biopsia bronic
Brosajul i aspiratul bronic Ex citol, bact,
virusologic,
Lavajul bronho-alveolar (LBA) parazitologic,
Micologic,
90% dgn. germ oportuniti la
Imunologic
imunodeprimai Pneumocystis jiroveci, CMV PCR

Biopsia transbronic TBNA pulm, ggl


Randamentul poate fi mbuntit prin:
Ghidare sub autofluorescen
Ghidare EBUS i EUS
Ghidare CT (88%)
Bronhologie virtual
Navigare electromagnetic (100%)
Endobronchial
Ultrasound Navigare
EBUS electromagnetic
TBNA -Biopsia nodulilor periferici
Transbronchial Needle Aspiration -Biopsia GGL

Bronhoscopie
biopsie, brosaj, LBA,
AFI AutoFluorescence imaging
NBI Narow Band Imaging Videoassisted
Thoracoscopy
VATS
Endoscopic Ultrasound
EUS FNA Mediastinoscopy
Fine Needle Aspiration - GGL Biosia ggl.
Echografia endobronic EBUS
Metod modern (EBUS Olympus 1999)
BF + transductorul + balon de contrast lichid
BF + Sonde miniaturale - se introduc prin canalul
BF + traductori 20MHz + rezoluie 1mm +
penetrare > 4 cm
Sensibilitatea ridicat pt BiopsieTB
EBUS/EUS TBNA
Stadializare TNM
Ghidarea prin
Navigare
Electromagnetic
NEM - Bronhoscopie n timp real cu
ghidare EM, cuplat cu CT
Indicaii terapeutice ale BF
65% and 79% sub VM
47 75% indicaii terapeutice
Mangementul cilor aeriene
Intubaie dificil (0,07 3,4%)
Tub Endotraheal cu dublu lumen (ETT)
plasare, extubaie
Tub n traheomalacie
Extragerea unor corpilor strini

Hemostaz
Toalet cu soluii saline ngheate
Adrenalin local
Tamponament cu balona
Precursori de fibrin
Pudr de Trombin
Gelfoam
Laser coagulare
Electrocauterizare
Cateter cu dublu lumen
Gelfoam

Burete steril comprimat din Gelatin absorbabil


Insolubil n ap
Efect hemostatic mai mult prin mecanism fizic (efect
pansament - suport structural) dect prin efect de
coagulare
Se aplic direct pe zona sngernd, diluat n sol. salin
Se absoarbe cu reacie minim tisular, 2-5 zile 4-6
spt., fr cicatrizare
CI. la cei cu alergii la proteine porcine
Indicaii terapeutice ale BF
Aspirarea secreiilor bronice n exces i permeabilizarea cilor aeriene n
Atelectazii (A. Lobar sau qvasitotala, hemotorace, I.resp. asfixic, arsuri, traume,
mucoviscidoz, esuarea fizioterapiei, postoperator, VM, B. neuromusc., sedare)
Fizioterapie repetat apoi BF

Cateter arterial introdus pe BF i umflarea unui balonas apoi introducerea aerului

Tratamentul endobronsic al Tumorilor

- Electro, laser, crioterapia


- Argon-plasma-coagulare
- Terapie Photodynamica PDT
- Brahiterapie - Iradierea local a TU st IV
Clinical review: Airway hygiene in the intensive care unit. Sanja Jelic*, Jennifer A Cunningham and Phillip Factor Critical Care 2008, 12:209
Indicaii terapeutice
Adm. medicaiei:
Vasoconstrictoare, hemostatice
Hialuronidaz
AB, citostatice, CS
Surfactant n SDRA
Mucolitice - ACC
Trat. fistulei bronchopleurale, bronhoesofagiene
fibrin glue therapy
Inseria unui balon
Stent, dublu stent

Splarea" spaiilor alveolare prin BAL n


proteinoza alveolar
Indicaii
terapeutice
Dilatarea stenozelor traheale

Inseria i extragerea

stenturilor traheo - bronice

Reducerea emfizemului

Inseria de valve

Procedeul Intervapor
InterVapor system
InterVapor Personalized Procedure Program
a) CTstabilete localizarea leziunii - emfizem
b) Catheter - flux de vapori 3 -5 s. inflamaie cronic retracia ablatia zonei dilatate
Prin bronhoscopie convenional printr+o procedur se trateaz 3-8 segm
Complicaiile BF n ATI
Premedicaie
Rare - sub 10%
Depresie respiratorie
Complicaii severe rare 0,08% - 2%
Hipotensiune sau sincop
Mortalitatea (0,00 Prakash - 0,01 0,05%
Anestezia local Biopsie bronic i BTB + sngerare
Oprirea respiraiei
Colaps CV
Convulsii
Bronchoscopia pr _zis
Laringospasm, bronhospasm (O2, bronhodilatatoare, CS)
Hipoxemie (O2, VM)
Biopsia, brosaj, LBA
Aritmii Cardiace
Hemoragie
Hipotensiune
Pneumothorax
Reacii Vaso-vagale
Pneumonie
Febr
FHans, J Baumann, H Klose, M Simon, T Ghadban, S A Braune, Jan K Hennigs, Stefan Kluge
Fiber optic bronchoscopy in patients with acute hypoxemic respiratory failure requiring noninvasive ventilation - a feasibility studyCritical
Care 2011, 15:R179
Raoof S, Mehrishi S, Prakash U. Role of bronchoscopy in the modern medical intensive care unit. Clin Chest Med 2001; 22: 241-261
Recomandri de BF la pacienii cu
VM
Sonda EET nr 8 - oportun pentru control cu BF, dac nu BF mic de copii
EET va fi scurtat pentru a se putea vedea arborele bronic distal
Utilizarea unui adaptor Portex Swivel Adapter, 25/C permite adaptarea BF cu
pierdere minim de volum curent
Creterea FiO2 pentru SaO2 cat mai aproape de 100%
Daca SaO2 sub 90% se amn BF cu excepia operaei de dezobstrucie care
salveaz viata
PEEP redus cu 50%
Sedare cu midazolam - 1-2 mg
Monitorizare SaO2, TA, puls, Pa CO2
Daca PaCO2 este crescuta se opreste BF
La final se verific poziionarea ETT
Rgr la final
Managementul atelectaziilor

Fiberoptic bronchoscopy in the ICU is safe, contributes valuable diagnostic information, and is useful for therapeutic purposes. (Crit Care Med 1994; 22:259-264)
(C) Williams & Wilkins 1994. All Rights Reserved.
Dup bronhoscopie
Supravegherea pacientului care rmne la pat
atenie!!!
Hemoptizie
Dispnee
Tuse
TA, puls, frecven respiratorie
Stare de ru, durere
Abinerea de la alimentaie a pacientului 2 -3 h sau
pn la recuperarea sensibilitii complete a mucoaselor

Interventie in cazul unor reactii adverse


linie de acces venos
administrare injectabila a medicatiei
manevre de resuscitare
transport in sectia de terapie intensiva
Prezentare de caz

Pacient de 61 ani
Neo laringian, neo BP operat
Insuficien respiratorie cr.
acutizat
Bronhofibroscopie pe canul
traheal
Se extrag din canula traheal,
trahee, bronii principale
Multipli CS = secreii calcificate +
fire chirurgicale
5 cm lungime , 1 2 cm lime
Prezentare de caz
Pacient de 67 ani
Rinit alergic
Simptome astmatice de 6 luni dar
Astm necontrolat n ciuda unui trat. corect
+ Pneumonii recurente

Se prezint cu I.Resp, wheesing, pleuropneumonie,


DVO accentuat

Bronhoscopia - CS vegetal, cu reacii


inflamatorii supurative n jur

Dup extragerea CS
tratament AB
evacuarea pleureziei
trat. cortizonic sistemic - se remit pneumonia i
pleurezia
n prezent control bun al AB cu trat. treapta 3