DUREREA

Definiţie
Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii (International Association for the Study of Pain: IASP)
defineşte durerea ca fiind “o experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară
existentă sau potenţială, sau descrisă în termenii legaţi de această leziune”.
Notă: Inabilitatea de comunicare verbală nu înseamnă lipsa durerii, şi poate fi necesară terapia durerii
adecvată. Durerea este întotdeuna subiectivă. Fiecare persoană învaţă noţiunea şi aplicarea acesteia
legată de experienţele din viaţă relativ repede. Biologii recunosc că stimuli care provoacă durere sunt
legaţi de leziunea tisulară. Durerea este experienţa asociată leziunii actuale sau potenţiale tisulare.
Este o experienţă de senzaţie într-un anumit punct al corpului, dar este întotdeauna neplăcută, de
aceea este şi o experienţă emoţională. Experienţele care seamănă cu durerea şi sunt neplăcute, de ex.
înţepătura, nu se numesc durere. Experienţele anormale neplăcute (disestezii), pot fi durere, dar nu
este obligatoriu, deoarece pot să fie lipsite de calităţile senzoriale obişnuite ale durerii. Sunt personae
care se plâng de durere în absenţa leziunii tisulare sau a oricărei alte cauze patofiziologice evidente;
deobicei asta se datorează unei cauze psihologice. Nu există posibilitate de diferenţiere între
experienţa lor şi cea datorată leziunilor tisulare dacă luăm în considerare natura subiectivă. Dacă ei
consideră această experienţă durere şi acesta se aseamănă cu durerea datorată leziunii de ţesut,
trebuie acceptată ca şi durere. Această definiţie evită legarea directă a durerii de stimul. Activitatea
indusă la nivel de nociceptori şi căile nociceptive de un stimul nociv nu este durere, este o stare
psihologică, deşi această durere poate avea cauze fizice.
durerea acută şi cronică
Durerea poate fi inclusă în cinci categorii
1. Acută: o reacţie normală şi legată de timp la traumă sau stimuli “nocivi”, inclusiv durerea
apărută în urma procedurilor medicale şi condiţiilor medicale acute. Leziunea tisulară joacă un
rol cheie.
2. Durerea care progresează către durere cronică, dar această progresie poate fi oprită (durere
subacută). Tranziţia de la acut la cronic înseamnă timpul dintre vindecare tisulară (1-2 luni) şi
sfârşitul celor 6 luni, care momentan defineşte durerea cronică. Nocicepţia şi modificările
neuroplastice stau la baza acesteia.
3. Durere recurentă – ciclicitate
4. Durerea cronică necanceroasă. Apare în cazul modificărilor slab adaptate la nivel de SNC.
Cauza durerii continue pare a fi glia hiperreactivă. Nu există tratament specific şi trebuie
recunoscută ca şi o entitate separată de boală.
5. Durerea canceroasă – apare în orice stadiu şi în cazul supravieţuitorilor este efectul secundar
al tratamentului curativ. Pacienţii care suferă de durere canceroasă au opţiuni diferite de
tratament şi necesar diferit faţă de cei care suferă de durere cronică necanceroasă.
Evaluarea durerii
Evaluarea durerii este obligatory în perioada postoperatorie (intensitate, eficacitatea tratamentului şi
efecte secundare). Se efectuează în repaus şi la mobilizare (kinetoterapie, tuse, prima mobilizare) în
mod instantaneu şi ne-retrospectiv.
Scorurile de evaluare sunt unidimensionale şi pacientul evaluează intensitatea durerii.
 1. Scala Vizuală Analogă (VAS)
a. Este punctul de referinţă.
b. Este alcătuită dintr-o scală negradată pentru pacient şi una gradată pentru clinician.
Pacientul este rugat să poziţioneze cursorul între două puncte, astfel permiţând
cuantificarea durerii de clinician.
c. Este simplă dar greu de înţeles pentru 10% din pacienţi.
2. Scală Numerică de Apreciere a Durerii (NPR)

a. Pacientul dă o notă durerii de la 0 la 10.

0 = fără durere; 10 = durere insuportabilă; 5 = durere moderată
3. Scala Verbală Simplă (SVS)
0 = fără durere; 1 = durere uşoară; 2 = durere moderată; 3 = durere severă
Pasul 1 se aplică la VAS> 30, NPR > 3, SVS>1.
Pentru cazurile pediatrice şi pacienţii geriatrici mai puţin cooperanţi există o scală de evaluarea
expresiei faciale (Wong Baker). Clinicianul va explica fiecărui pacient că există o faţă fericită pentru cei
fără durere sau tristă pentru cei care au dureri. Faţa 0 este foarte fericită, pentru că nu simte durere
deloc, faţa 1 doare numai un pic, faţa 2 doare un pic mai tare, faţa 3 doare mult mai tare, faţa 4 doare
foarte tare, faţa 5 doare cât de tare îşi pot imagina, deşi plânsul nu este obligatoriu. Pacientului I se
solicită să aleagă faţa care descrie cel mai bine ceea ce simte.

Figura 1

Pentru evaluarea durerii în context comportamental există scala DoLoPLUS, prea complexă pentru
utilizarea de rutină. Forma simplificată este următoarea:
Level 1 – pacient calm, fără manifestări verbale sau comportamentale de durere

Level 2 - fără manifestări verbale sau comportamentale de durere

Level 3 – manifestări de durere extremă – agitaţie extremă, plâns, imobilitate sau poziţii antalgice
Sedare – scoruri
În cazul utilizării opioizilor în tratamentul durerii, fără a tine cont de modul de administrare, nivelul de
sedare necesită monitorizare. Eşuarea în atingerea scopurilor unei sedări corecte poate determina
sechele importante şi este asociată cu apariţia evenimentelor adverse, prognostic rezervat şi
prelungirea şederii în TI.

Scorul Ramsey
 Nivel de sedare Descriere

1 Anxios şi agitat

2 Cooperant, liniştit, orientat

3 Răspunde doar la comenzi verbale

4 Somn cu reacţii superficiale la stimul luminos

5 Somn fără răspuns la stimul luminos

6 Neresponsiv
tabel 1

Scorul de sedare/agitaţie Richmond

Scopul Descriere

+4 Violent, agresiv, periculos pentru personal

+3 Trage de tuburi şi catetere, agresiv

+2 Mişcări necoordonate frecvente, se luptă cu ventilatorul

+1 Anxios dar nu agresiv

0 Alert şi calm

-1 Se trezeşte la stimul verbal (deschiderea ochilor/contact) >10 sec

-2 Sedare superficială, se trezeşte scurt la stimul verbal (deschiderea

ochilor/contact) <10 sec

-3 Sedare moderată, mişcări sau deschiderea ochilor. Fără contact visual.

-4 Sedare adâncă, fără răspuns la stimul verbal, dar mişcări sau deschiderea
ochilor la stimul tactil

-5 Neresponsiv, fără răspuns la stimul verbal sau tactil

tabel 2

Scara simplificată de sedare

0: alert
1: somn intermitent, răspuns instant

2: somn cu răspuns scurt la stimul verbal

3: somn cu răspuns scurt la stimul tactil


Managementul durerii acute
Scara OMS de tratament al durerii este organizată după cum urmează:

•Paracetamol
Pasul 1 fără •Nefopam
opioide •AINS

•Proxyfen
Pasul 2 opioizi •Codeină
slabi •Tramadol

Pasul IIIa •Morfină

opioizi •Fentanyl
puternici oral •Oxicodonă

• SC
Pasul IVb • IV
morfină • subarahnoidian
• epidural


Paracetamol

• Mecanism de acţiune necunoscut

• Infuzie minim 15 minute

• Dozare:

o Adulţi şi adolescenţi > 50 kg:

§ 1000 mg la fiecare 6 h sau 650 mg la fiecare 4 h
§ Doză unică maximă de 1000 mg, la interval de dozare minimă de 4 h, cu o doză
maxima zilnică de 4000 mg pe zi. 


o Adulţi şi adolescenţi < 50 kg:

§ 15 mg/kg la fiecare 6 h sau 12.5 mg/kg la fiecare 4 h
§ Doză unică maximă de 15 mg/kg, la interval de dozare minimă de 4 h, , cu o
doză maxima zilnică de 75 mg/kg pe zi.
o ClCr < 10 ml/min, dozare la 8 h
 o Doze limitate, mici sunt deobicei bine tolerate în bolile hepatice, ciroză

• Tratamentul începe cu 30-60 minute înainte de terminarea procedurii

• Este recomandată o doza de încărcare de 2 g

AINS

• Inhibare reversibilă de COX

• Ketoprofen IV 4 x 50 mg (max 5 zile)

• Efecte secundare
o Coagulare: afectarea funcţiei plachetare

În chirurgia electivă şi tratament cronic, AINS vor fi întrerupte astfel:

T1/2 lung: stop cu 7-10 zile înainte de procedură (oxicame, naproxen)
T1/2 scurt: stop 24 h înainte de procedură (ibuprofen, ketoprofen)
o Gastric: ulcer

o Renal: ­ rezistenţa vasculară, ­ K+, retentive de Na şi apă

o Bronhospasm pulmonar: istoric de astm, polipi nazali sau alergie la aspirină
Nefopam

• Inhibitor de recaptare de monoamino-oxidază

• Contraindicaţii

o < 15 ani
o retenţie urinară
o glaucom

• Efecte secundare: transpiraţii, greţuri, vărsături, tahicardie, sedare, retenţie acută urinară

• Dozare:

o 20mg/4h iv
o 80-120 mg/24 h iv

• Reduce necesarul de morfină

• Scade pragul de frison postoperator (tratament cu 0,15mg/kg)

Tramadol

• Efect opioid slab prin inhibarea de recaptare de serotonină şi noradrenalină

• Efecte secundare: greţuri, vărsături, disurie, retenţie urinară, convulsii

• Parţial antagonizat de setroni (antiemetice)

• Asocierea de tramadol-morfină este de evitat (antagonişti)

• Contraindicaţii
 o < 15 ani
o Tratament cu inhibitori de MAO

o Epilepsie necontrolată
o Sarcină, alăptare
o Insuficienţă hepatica severă

• Dozare:
o 50-200mg x 2-4/zi (1-1,5mg/kg)

o 2 mg/kg intraoperator apoi 6-10mg/kg/24h

o Jumătate de doză în insuficienţa hepatică sau renală
Nalburphine

• Agonist-antagonist central

• Antidot: naloxonă

• Utilizat cel mai mult în obstetrică şi pediatrie

• Dozare:
o Adult: 10-20mg/6h

o Copil: 0,2mg/kg la 4-6h

Fentanyl

• În durerea cronică

• Bolus 10-20 µg (vezi PCA)

Morfină

• Opţiuni:
o Primul bolus de 5 mg IV (CI: sedare profundă, depresie respiratorie, insuficienţă renală
sau hepatică)
o Titrare de 2-3 mg la 5-7 min până la atingerea scopului (NPR<3)
o Doză maximă de 10-15 mg în cazul pacienţilor nesupuşi la opioizi (pentru limitarea
toleranţei acute şi hiperalgeziei)
o PCA

• Antidot: naloxonă (titrată în bolusuri de 40 µg)

• Efecte secundare: depresie respiratorie, greţuri, vărsături, retenţie urinară, constipaţie, prurit,
sedare

• Pacient dependent de opioid:

o Morfină zilnică: cel puţin de 2 x doza de heroină
o Analgezie multimodală
 o !!! Adjuvanţi (clonidină, gabapentină)
o PCA: risc crescut de dependenţă

o Ketamina: risc crescut de dependenţă

Pentazocine (Fortral)

• Opţiuni:

o 30 mg IV/IM/SC la 3-4h (nu peste 30 mg/dose IV sau 60 mg/dose IM/SC)

o Nu peste 360 mg/zi IV/IM/SC

• Afectare renală:
o ClCr 10-50 mL/min: 75% din doza normală

o ClCr<10 mL/min: 50% din doza normală

• Afectare hepatică

o Doză mai mică sau de evitat

• Incompatibilitate IV

o Aditiv: aminofilină, amobarbital, pentobarbital, fenobarbital, bicarbonat de sodiu

o Seringă: glicopirolat, heparină, pentobarbital
o Y-situs: nafcilină

Meperidină, Petidină (MialginÒ)

• Fără beneficii în colica biliară, pancreatită

• Precauţii:

o Flutter atrial sau alte tahicardii supraventriculare

o Convulsii sau medicaţie care predispune la convulsii

• CI:

o Pacienţi sub tratament cu inhibitori MAO sau tratament în urmă cu 14 zile

o Insuficienţă renală (clearance de creatinină mai mic de 50 ml/min)
o Boli netratate: hipotiroidie, boală Addison, hipertrofie benignă de prostată, strictură
uretrală

• Dozare:
o SC: 50-150 mg x 3h la nevoie
o IV: lent, doză de iniţiere 25 mg, crescând la 25 mg până la maximul de 100 mg x 2-3h
la nevoie
o Doză maximă 600mg/24h
o Durată maximă: 48h

• Incompatibilităţi IV
 o Aditiv: aminofilină, amobarbital, floxacilină, furosemid, heparină, morfină,
fenobarbital, fenitoină, bicarbonat de Na
o Seringă: heparină, morfină, pentobarbital
o Y-situs: acyclovir, allopurinol, amfotericină B, sulfat de colesteril, cefepimă,
cefoperazonă, doxorubicin, furosemid (posibil compatibil la doze mici), idarubicin,
imipenem/cilastatin, minociclină, nafcilină
o Nespecificat: diazepam

Ketamină

• Anti NMDA

• 1/10 din doza de inducţie = proprietăţi analgezice

• Opţiuni:

o Bolus 0,15-0,5 mg/kg după inducţie (halucinaţii, premedicaţie cu benzodiazepine)

o Rapel 0,125-0,25 mg/kg/h dacă intervenţia chirurgicală > 2h
o Stop cu 30 min înainte de sfârşitul procedurii

o asociat cu morfină în PCA

Gabapentină

• Blocant de canal de Ca

• Administrat preoperator

o Scade necesarul de morfină

o ¯ durerea cronică

o Sedativ şi anxiolitic

• CI: alergii, alăptare, intoleranţă la lactoză, malabsorbţie de glucoză/galactoză

• Dozare:
o 1200 mg cu 1h înainte de intervenţie

o 900 mg: pacienţi vârstnici, insuficienţă renală

Clonidină

• Agonist α2 adrenergic central

• Atenţie la instabilitatea hemodinamică

• Prelungeşte efectul analgetic al anestezicului local

• 30 µg/h ca şi adjuvant
Analgezia postoperatorie

Cuvânt cheie: anticipare

 • premedicaţie: gabapentină, AINS

• perioperator:

o ketamină

o paracetamol ± AINS ± Nefopam

• Analgezie locoregională/infiltrare precoce

• Lidocaină:

o Chirurgie abdominală deschisă/laparoscopică, prostatectomie

o Bolus 1,5-2mg/kg, infuzie continuă de 1,5-2mg/kg, stop cu 1h înainte de administrarea
oricărui anestezic local (neţinând cont de locul de administrare)

• PCA (patient controlled analgesia) – Analgezie controlată de pacient

o Principiu: primeşti cât ai nevoie

o Medicamente administrate de pacient: bolus ± infuzie continuă, răspuns la durere în

timp real
o Parametri:
§ Bolus
§ Infuzie continuă
§ Interval de blocare: timpul dintre cele două doze consecutive
§ Doză maximă (1, 2, 4h): pentru terapie combinată
Dozaj PCA

Substanţă Bolus Lockout Rată continuă

interval

Morfină (1mg/ml) 0,5-2,5 5-10 0,01-0,03

mg mg/kg/h

Fentanyl (10 10-20 4-10 0,5-1 µg/kg/h

µg/ml) µg

Alfentanyl 0,1-0,2 5-8 -

(0.1mg/ml) mg

Sufentanyl (2 2-5 µg 5-10 0-8 µg/kg/h

µg/ml)

Meperidină (10 5-25 mg 5-10 10 mg/h

mg/ml)

Tramadol (10 10-20 5-10 10-20 mg/h

mg/ml) mg
tabel 3

Mesaj pentru acasă

• Imposibilitatea de a comunica verbal nu înseamnă că o persoană nu simte durere şi are nevoie

de terapia durerii adecvate

• Durerea este întotdeauna subiectivă.

• Experienţele care seamănă cu durerea dar sunt neplăcute, de ex, înţepătura, nu se numesc
durere.
Bibliografie
1. http://www.iasppain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/d
efault.htm#Pain

2. http://www.iasppain.org/PainSummit/Australia_2010PainStrategy.pdf
3. http://www.mc.vanderbilt.edu/surgery/trauma/Protocols/SedationAnalgesiaGuidelines.pdf
4. Viel E., Ripart J., Eledjam J.-J. Analgésie contrôlée par le patient (ACP) chez l’adulte. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-396-B-10, 2006.
5. Viel E., Jaber S., Ripart J., Navarro F., Eledjam J.-J. Analgésie postopératoire chez l’adulte
(ambulatoire exclue). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-396-A-
10, 2007
6. Boyaz SG et al. Acute postoperative pain, J Anesth Clin Res 2011, S7

7. Protocoles MAPAR 2010. 12e ed. Mapar Editions

8. http://prc.coh.org/pdf/UW_meperidine_guidelines.pdf