2.

MANAGEMENTUL DURERII LA NOU NĂSCUT

2.1. Definiția durerii

Durerea este definită ca “o experiență senzorială și emoțională neplăcută asociată cu
leziuni reale și potențiale ale țesuturilor”. (Asociația Internațională pentru Studiul
Durerii, IASP, 2003). Astfel, durerea este subiectivă, dar nou-născuții nu pot verbaliza și
comunica disconfortul asemenea adulților.
2.2. Durerea la nou-născut. Efectele durerii
Contrar unor mituri conform cărora nou-născuții nu percep durerea și sunt mai puțin
sensibili la durere decât adulții si nu au memoria durerii, ei experimentează durerea
deoarece structurile anatomice responsabile de percepţia durerii se dezvoltă devreme
în viața intrauterină (receptorii cutanaţi ai durerii apar între 7 - 20 săptămâni de
gestaţie). De la 29 de săptămâni de gestație atât căile dureroase cât și centrele corticale
și subcorticale implicate în percepția durerii sunt bine dezvoltate. Totuși, din cauza
imaturității sistemul nervos al nou-născutului, acesta poate fi mai puțin eficace la
blocarea stimulilor dureroși decât la adult. Răspunsul la durere a nou-născuților constă
în modificări fiziologice, comportamentale și hormonale/metabolice, pe care se bazează
evaluarea și cuantificarea severității durerii. (Tabel 1)

Tabel 1. Răspunsul la durere a nou-născuților

Modificări Modificări
Modificări comportamentale
fiziologice hormonale/metabolice
Variațiile frecvenței Plânsul variabil: țipăt strident, ↑nivelului de adrenalină,
cardiace (FC) scâncet, geamăt noradrenalină, hormon de
creștere
Variațiile frecvenței Expresia facială: grimase, ↓ endorfinelor
respiratorii (FR) încruntare, tremurul bărbiei
Scăderea saturațiilor Mișcări ale corpului: încleștarea ↓ secreției de insulină
(SaO2) sau creșterea pumnului, retragerea membrelor,
necesarului de oxigen modificarea tonusului muscular
(hipotonie/hipertonie)
Variațiile tensiunii Modificarea culorii tegumentelor ↑ secreției de cortizol,
arteriale (TA) (paliditate, hiperemie) glucagon și aldosteron
Modificări ale fluxului schimbări de dispoziție:
sanguin cerebral (risc iritabilitate, dificultate în
HIV și LPV) calmare/consolare, modificări ale
ciclului de somn-veghe
HIV -hemoragie intraventriculară; LPV – leucomalacie periventriculară

Nou-născutul experimentează durerea atât în timpul bolilor de care suferă cât și în

timpul intervențiilor diagnostice sau terapeutice (durerea procedurală). Durerea poate
fi:
1. acută - apărută în principal după intervențiile efectuate în secţia de terapie intensivă
2. repetitivă, cronică, prelungită - corespunzătoare unei patologii
Experiențele dureroase din perioada neonatală determină instabilitate fiziologică, și
sunt asociate cu afectarea dezvoltării cognitive/motorii ulterioare, deficite de atenție,
tulburări vizuale de percepție - prin dezvoltarea unor căi anormale în creier.
2.3. Evaluarea durerii la nou-născut
Evaluarea durerii este considerată ca al 5-lea semn vital. Astfel, în practica actuală se impune
existența unei forme de evaluare a durerii la nou-născut. Deși nu există o abordare
standardizată, sunt descrise scale de evaluare bazate în special pe cuantificarea modificărilor
fiziologice și comportamentale: Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Premature Infant Pain
Profile (PIPP), Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale (N-PASS), Neonatal Infant Pain
Scale (NIPS), CRIES, etc. Limitările în interpretarea acestor scale rezidă din subiectivitatea
evaluatorului, dificultatea diferențierii dintre durere și agitație, dificultatea de a evalua
comportamentul prematurilor (variabilitatea frecvenței cardiace, respiratorii și a tensiunii
arteriale poate fi fiziologică), a pacienților intubați/sedați, a celor cu tulburări neurologice.

Tabel 2. Scala NIPS de evaluare a durerii

Variabile Interpretare punctaj
Relaxată, expresie neutră 0
Expresia feţei
Grimasă (muşchi faciali încordaţi) 1
Fără plâns 0
Scâncet slab, intermitent 1
Plâns
Plâns viguros, continuu (copii intubaţi - scorul plânsului
2
silenţios – mişcări faciale)
Relaxate 0
Tipul respiraţiei
Schimbări în respiraţie (neregularităţi, apnee) 1
Relaxate, fără rigiditate musculară 0
Membre superioare
Flectate sau extinse, în tensiune 1
Relaxate, fără rigiditate musculară 0
Membre inferioare
Flectate sau extinse, în tensiune 1
Somn sau treaz şi liniştit 0
Nivelul conştienţei
Agitat 1
Până la 110% din FC de bază 0
Frecvenţa cardiacă 111% - 120% din FC de bază 1
Peste 120% din FC de bază 2
Fără O2 suplimentar pentru menţinerea SaO2 95% 0
Saturaţia în O2 (SaO2)
Necesar O2 suplimentar pentru menţinerea SaO2 95% 1
Scorul > 4 indică prezența durerii și necesitatea intervenției
2.4. Managementul durerii la nou-născut
2.4.1. Metode nefarmacologice
- Limitarea procedurilor invazive, efectuarea acestora de către personal cu
experienţă
- Sincronizarea intervențiilor medicale de rutină (examen clinic, analize de
laborator) cu procedurile de îngrijire în funcție de nevoi (toaleta, schimbarea
scutecelor, aspirarea secrețiilor) limitându-se astfel manipulările excesive
- Utilizarea cateterelor venoase centrale pentru prelevările repetate de probe de
sânge
- Utilizarea micrometodelor pentru analize sanguine (recoltări de volume mici de
sânge)
- Eliminarea injecţiilor intramusculare, cu excepţia imunizărilor
- Evitarea monitorizării invazive, folosirea monitoarelor transcutane (SpO2, PO2,
PCO2, bilirubinometre )
- Crearea unui mediu ambiental liniștit prin reducerea la minimum a zgomotelor
(evitarea depozitării de materiale sanitare, biberoane pe incubator, folosirea

1
 muzicii ambientale) și prin reducerea luminii puternice (acoperirea
incubatoarelor)
• Folosirea saltelelor cu gel/apă în incubator, pentru evitarea escarelor
• Folosirea “cuiburilor” pentru susținerea flexiei, înfășarea în pătură cu învelirea
membrelor pentru oferirea senzației de siguranță și securitate
• Folosirea kangoroo care, contactul piele la piele în timpul procedurilor
dureroase
• Folosirea suptului non-nutritiv (suzete), administrarea de sucroză/glucoză 33%,
lapte matern (eliberarea de endorfine endogene)
• Utilizarea echipamentului adecvat, de cea mai mică dimensiune posibilă adaptată
nou-născutului
• Limitarea leziunilor de la nivelul septului nazal la nou-născuții aflați pe CPAP
prin aplicarea de filme dermice protectoare/benzi de silicon, alternarea
cornițelor nazale cu măscuțele
• Masaj ușor, stimulare tactilă controlaterală

2.4.2. Metode farmacologice (medicamente antalgice)

Medicament Clasa Doză Indicații Efecte adverse

EMLA
Anestezic topic
anestezice local: puncție Methemoglobinemie
(cremă, 0.5 g - 1g
lidocaină 2.5%+ venoasă/lombară erupții cutanate
plasture)
prilocaină 2.5%
Analgezic, 15 mg/kg la 8 h i.v. sau Durere Toxicitate hepatică
Acetaminofen
antiinflamator p.o. procedurală/ în caz de
(Paracetamol)
nesteroidian 20 - 25 mg/kg i. rectal postchirurgicală supradozare
Hipotensiune,
0.05-0.2mg/kg la 8 h i.v. Inserții catetere depresie
Morfina opiacee 0.1 mg încărcare, apoi centrale, drenaj respiratorie,
0.1-0.015 mg/kg/h în toracic, durere depresie SNC, ileus
p.e.v continuă severă paralitic, retenție
urinară
Inserții catetere
Bradicardie,
Fentanyl opiacee 0.5–1μg/kg centrale, drenaj
rigiditate perete
toracic, durere
toracic
severă
Durere
Midazolam benzodiazepine 0.1 mg/kg, apoi 0.05 – procedurală,
Mioclonii, convulsii
0.1 mg/kg/h ventilație
mecanică

Tabel 3. Metode recomandate pentru ameliorarea durerii

Scor NIPS
Durere uşoară (0-3)
Durere moderată (4-6)
Durere severă (7-10)
Tratament
Metode nefarmacologice
Metode medicamentoase: paracetamol
Metode nefarmacologice
Metode medicamentoase: administrare intermitentă de opiacee
Metode farmacologice: perfuzie continuă cu opiacee

2
Bibliografie
1. Treede RD. The International Association for the Study of Pain definition of pain:
as valid in 2018 as in 1979, but in need of regularly updated footnotes. Pain Rep.
2018;3(2):e643.
2. Walker SM. Neonatal pain. Paediatr Anaesth. 2014;24(1):39-48.
3. Beatriz, V.O., Holsti, L., Linhares, M. Neonatal Pain and Developmental Outcomes
in Children Born Preterm: A Systematic Review. Clinical Journal of Pain. 2015;
31(4):355-362.
4. Witt N, Coynor S, Edwards C, Bradshaw H. A Guide to Pain Assessment and
Management in the Neonate. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016;4:1-10.
5. Hall RW, Anand K. Clin Perinatol. 2014:895–924
6. Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, et al. Summary proceedings from the neonatal
pain-control group. Pediatrics. 2006;117(3 Pt2):S9–22.