SINDROMUL MARFAN

DEFINIȚIE
 Sdr. Marfan este o boală a țesutului conjunctiv cu
transmitere ereditară, autozomal dominantă, cu o mare
variabilitate clinică și manifestări pleiotrope

 Este produs prin defecte moleculare (mutații) la nivelul

genei fibrilinei 1 situată pe brațul lung al cromozomului
15, care codifică fibrilina 1 (FBN 1)-glicoproteină din
structura țesutului elastic și conjunctiv

 FBN1 alterată este responsabilă de afectarea structurală a

sistemului osteo-articular, ocular și cardiovascular
Numele este dat de către
Antoine Marfan,
pediatrul francez ce a
descris sindromul pentru
prima dată în 1899, la o
intrunire a Societații
Medicale din Paris. A
prezentat cazul unei fetițe
de 5 ani, pe nume
Gabrielle
SEMNE ȘI SIMPTOME
Sindromul Marfan prezintã o semnificativã variabilitate
clinicã

 Boala se manifestă cu anomalii în trei sisteme majore:

scheletic, ocular și cardio-vascular

 Mai rar se întâlnesc afectări cutanate, pulmonare și

durale
Cele mai vizibile semne sunt asociate cu sistemul osos:
 statură înaltă și disproporționată

 față lungă și îngustă

 membre lungi, degete subțiri și lungi (arahnodactilie)

 scolioză
 pectus excavatum

 flexibilitate anormală a articulațiilor

Semnul Steinberg pozitiv
(a)

Semnul Walker pozitiv (b)

DIAGNOSTIC
Se pune pe baza:

 Anamnezei (antecedente heredo-colaterale)

 Examenului clinic

 Echocardiografie, ECG

 Examen oftalmologic

 Examen genetic
ANAMNEZA
Sindromul Marfan este o anomalie genetică de tip
cromozomal cu transmitere ereditară, autozomal
dominantă
Fiecare părinte diagnosticat cu acest sindrom are 50%
șanse să transmită boala copilului
Majoritatea celor afectați au o rudă ce suferă de același
sindrom, doar aproximativ 15-30% din toate cazurile
sunt cauzate de mutații genetice apărute de novo
EXAMEN CLINIC ȘI PARACLINIC
În 1986 un grup internațional de experți a convenit asupra
unor criterii diagnostice care sã diferențieze sindromul
Marfan de alte afecțiuni similare
Acest set de criterii este cunoscut sub denumirea de
“Nosologia Berlin”

Deoarece aceastã nosologie nu cuprindea toate

posibilitãțile întâlnite în practicã, în 1996 au fost propuse
o serie de criterii revizuite cunoscute ca “Nosologia
Ghent”
NOSOLOGIA GHENT

Se bazează pe anamneza și semne și simptome clinice,

care sunt diferențiate in criterii majore și minore
Pentru diagnosticul pozitiv - îndeplinirea următoarelor
condiții:
 Fără AHC pozitive (Cazul index) : criterii majore în
cel puțin două sisteme diferite și implicarea unui al
treilea sistem ( 2M+1m)
 Cu AHC pozitive: 1 criteriu major și implicarea unui
al doilea sistem (1M+1m)
Sistemul afectat Criterii majore Criterii minore Criterii de
implicare a
sistemului
1.Osteo-articular 1. Pectus carinatum 1. Pectus 2 criterii majore sau 1
2. Pectus excavatum, care excavatum de criteriu major + 2
necesită corecție severitate medie criterii minore
chirurgicală 2. Hiperlaxitate
3. Reducerea raportului articulară
segmentului sup. și inf. al 3. Boltă palatină
corpului sau raportului înaltă cu dinți
între deschiderea brațului suprapuși,
și înălțime >1.05 îngrămădiți
4. Scolioză (20°) sau 4. Modificări
spondilolistesis faciale
5. Reducerea extensiei la (dolicocefalie,
nivelul articulației cotului enoftalmie,
< 170° retrognatie)
6. Deplasarea medială a
maleolei int. cauzând
picior plat
7. Protruzie acetabulară de
orice grad
Sistem afectat Criterii majore Criterii minore Criterii de implicare
a sistemului

2.Ocular 1. Ectopia lentis 1. Cornea plată 2 criterii minore

2. Glob ocular alungit
3. Miopie

3.Cardiovascular 1. Dilatarea aortei 1. Prolaps de valvă 1 criteriu major sau 1

ascendente cu sau mitrală cu/fără minor
fără insuficiență regurgitare
aortică, afectând cel 2. Dilatarea trunchiului
puțin sinusul arterei pulmonare în
Valsalva absența stenozei
2. Disecția aortei pulmonare valvulare
ascendente sau periferice <40
ani
3. Calcificarea inelului
mitral <40 ani
4. Dilatarea/disecția
aortei descendente
toracice sau
abdominale <50 an
Sistem afectat Criterii majore Criteriile minore Crit. de impl. a sist.

4.Pulmonar Pneumothorax sponta 1 criteriu minor

Bule apicale

5.Tegument Strie atrofice(neasociate 1 criteriu minor

cu pierdere mare de
greutate, sarcină sau
stres repetat)

6.SNC Ectazia durală (CT, RMN) 1 criteriu major

Antecedente 1. Părinte, copil sau frate, 1 criteriu major

heredo- care prezintă independent
colaterale sau criteriile de diagnostic
2. Prezența mutației la
genetice
nivelul genei FBN1
3. Prezenta haplotipului
FBN1 asociat cu sndr.
Marfan în familie.
În 2010 se reformulează Nosologia Ghent, se stabilesc noi
criterii de diagnostic:

 Fără AHC pozitive: diagnosticul pozotiv se pune pe

baza:
1. Dilatare de bulb Ao (Z ≥ 2) ȘI Ectopia Lentis = SMF
2. Dilatare de bulb Ao (Z ≥ 2) ȘI mutație de FBN1 = SMF
3. Dilatare de bulb Ao (Z ≥ 2) ȘI Sc. Sist. (≥7 puncte) =
SMF
4. Ectopia Lentis ȘI mutație FBN1 cu ineresarea Ao = SMF
 Cu AHC pozitive:
5. Ectopia Lentis ȘI AHC+ pentru SMF = SMF
6. Scorul Sistemic ≥ 7 ȘI AHC+ pentru SMF= SMF
7. Implicarea Ao (> 20 ani scorul Z ≥ 2, < 20 ani scorul Z ≥
3 ) ȘI AHC+ pentru SMF= SMF
SCORUL SISTEMIC
 Semnul Steinberg ȘI semnul Walker pozitiv- 3p ( s.
Steinberg SAU s. Walker pozitiv- 1p)
 Pectus carinatum– 2p (pectus excavatum sau deformitate
thoracală – 1p)
 Deplasarea medială a maleolei int. – 2p ( Pes planus – 1p)
 Pneumothorax spontan– 2p
 Ectasia durală – 2p
 Protrusie acetabulară – 2p
 Reducerea raportului segmentului sup. și inf. al corpului
ȘI creșterea raportului între deschiderea brațului și
înălțime >1.05,(ȘI) fără scolioză severă- 1p
 Scolioză SAU kiphoză thoracolombară– 1p
 Reducerea extensiei la nivelul articulației cotului– 1p
 Modificări faciale (dolicocefalie, enoftalmie,
retrognatie)- 1p
 Strie atrofice(neasociate cu pierdere mare de greutate,
sarcină sau stres repetat)– 1p
 Miopie (> 3 dioptrie)– 1p
 Prolaps de valvă mitrală (orice formă)– 1p

≥ 7 puncte din 20 = afectare sistemică

EXAMENUL PARACLINIC
ECG: normal; HVS, BAV gr I, unde T negativă, subdenivelare ST
în DII, DIII, aVF
RTG TORACIC: anomalii osteoarticulare, deformități ale coloanei
vertebrale
ECHOCARDIOGRAFIE
 dilatarea, disecția aortei ascendente
 dilatarea și bombarea sinusului Valsalva
 prolaps de valvă mitrală
 insuficiență mitrală
 insuficiență aortică
 anevrism de aortă
ECHOGRAFIE TRANSESOFAGIANĂ
 vizualizarea aortei toracice
 vizualizarea porțiunii proximale a arterelor coronare
EXAMEN OFTALMOLOGIC
DIAGNOSTIC PRENATAL, SCREENING NEONATAL

Este posibil în cazurile cu risc, prin analiza mutației

Nu se folosește pe scară largă
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Sindrom Ehlers- Danlos

 Gigantism, Acromegalie

 Hiperpituitarism

 Hipertiroidism

 Sindrom Klienefelter
TRATAMENT
Nu există tratament curativ !
 Tratament medicamentos:

 Beta-blocante (Atenolol, Metoprolol, Nebivolol):

- efect inotrop și cronotrop negativ, scade rata de dilatare a

aortei, rigiditatea și distensibilitatea
 Profilaxie cu antibiotice, pentru profilaxia unei
endocardite
Tratament chirurgical : pentru complicațiile cardio-
vasculare și osteo- articulare

Tratament cardiochirurgical este necesar dacă este

prezent:

 creștere diametrului end diastolic a VS

 istoric familial de disecție de aortă
 regurgitare aortică semnificativă
 regurgitare mitrală severă
 la copii, dacă diametrul aortei este dublul valorii normale
 diametrul aortei > 5,5 cm
RECOMANDĂRI
 Monitorizare !!
 Evitarea sporturilor de contact, a exercițiilor fizice
intense, izometrice, a ridicării greutăților (sunt permise:
înot, ciclism )
 Profilaxia endocarditei bacteriene
 Echocardiografie:
- Anual, dacă diametrul aortei < 5 cm
• - La 3-4 luni, dacă diametrul aortei >5 cm
 ECG
 Examen oftalmologic
 CT, RMN – dacă e necesar
 Rtg toracic
EVOLUȚIE, PROGNOSTIC

Factori de prognostic rezervat:

 Dilatare aortică exprimată

 Rată rapidă de creștere a dilatării aortei

 Disecție de aortă
PREZENTARE DE CAZ

Anamneza:
 K.N. pacient în vârstă de 16 ani, de sex masculin,
provenit din mediu rural

 AHC: fără importanță

 APP: -varicocel operat în 01.2012

ISTORICUL BOLII

Pacientul K.N. în vârstă de 16 ani în luna august 2011

prezintă dureri precordiale cu caracter de înțepătură,
amețeală și dispnee la efort (ocazional), motiv pentru
care este internat în SCJU Clinica Cardiologie II Copii
pentru investigații cardiologice
Examen clinic la internare

Stare generală bună, afebril, constituție longilină,

anvergura brațelor 191 cm, tegumente și mucoase
normal colorate, țesut celular slab reprezentat
(BMI=17.82), fără adenopatii, schiţează pectus
excavatum, pulmonar MV prezent bilateral, zg. cardiace
ritmice, bine bătute, AV: 76 b/min, suflu sistolic gr. II/6
parasternal stg., pulsuri periferice prezente bilateral,
abdomen suplu, elastic, ficat la rebordul costal, sist.
osteo-articular integru, mobil, OGE conform vârstei și
sexului
G: 63 kg Î: 188 cm (>pc 97)
Date de laborator și investigații paraclinice:

Hemoleucogramă: L: 4.02/mm3, H: 5.33/mm3, Hgb:

15.5g/dl, Htc: 44.9%, Tr: 162000/microL
FP: Eo:2.7%, Ba:0.5%, Mo:12.2%, Li: 49.0%

Consult oftalmologic: pol anterior normal AO, AV: 5/5

AO, FO: normal AO

Test de efort: toleranță bună la efort ( 100W), reacție

presoare bună, fără acuze subiective, fără disritmii,
revenire bună-6 min.
Holter ECG: FC medie 72/min, FC max 146 bpm(urcarea
pe scări) în RS, FC min în cursul nopții: 41 bpm,
nesusținut , RS

ECG: RS, FC:75/min, ax QRS intermediar, PQ:0.12 sec,

QRS:0.08 sec, fără semne de supraîncărcare
Radiografia coloanei vertebrale evidențiază o
cifoscolioză minoră
ECHOCARDIOGRAFIE

-Inel aortic: 2.57 cm

(scor Z: 2.58)
-Bulb aortic: 3.81 cm
(scor Z: 3.56)
-Jonctiune sino-tubara:
3.23 cm (scor Z: 3.69)
-Aorta ascendenta: 2.37
cm (scor Z: 0.26)
Diagnostic pozitiv

Pe baza anamnezei, a investigațiilor clinice și paraclinice se

stabileşte diagnosticul de:
 -Insuficiență Aortică minoră pe fond de valvă aortica
malformată (bicuspă),
 -Dilatare idiopatică de bulb aortic
 -Foramen ovale patent
 - Sindrom Marfan in obs.
DIAGNOSTIC POZITIV
 După criteriile Ghent noi::
 Fără AHC pozitive diagnosticul pozotiv:

1.Dilatare de bulb de Ao(Z ≥ 2) ȘI Ectopia Lentis = SMF

2.Dilatare de bulb Ao (Z ≥ 2) ȘI mutație de FBN1 = SMF
3.Dilatare de bulb Ao(Z ≥ 2) ȘI Sc. Sist.(≥7 points)= SMF
4. Ectopia Lentis ȘI mutație FBN1 cu interesarea Ao = SMF
Cazul de față:
- Bulb aortic: 3.81 cm (scor Z: 3.56)
- S-a exclus ectopia lentis
- Scor sistemic: 2
- Mutatie FBN1 ???
=>Dg. + ??? Nu se poate exclude Sdr. Marfan
Tratament
În timpul internării s-a introdus tratament cu beta-blocant:
Metoprolol 2x25 mg/zi p.o.

Recomandări:
-regim de viață: evitarea efortului fizic excesiv: evitarea
sporturilor de contact, a exercițiilor fizice intense,
izometrice, a ridicării greutăților
-continuarea tratamentului cu Metoprolol
-control cardiologic peste 1 an: repetare măsurători Ao,
Holter ECG, test de efort
PROGNOSTIC

In functie de evolutia leziunilor aortice!