TEHNICA PREZENTĂRII UNUI CAZ CLINIC

1. Nume şi prenume – care din motive etice trebuie enunţat doar sub forma iniţialelor.
2. Menţionarea sexului
3. Localitatea de reşedinţă Profesia.
4. Grupa sanguină
5. Prezenţa terenului atopic - alergii.
Se începe expunerea anamnezei, care trebuie făcută atât de convingător, încât la sfârşitul ei,
auditoriului să-i fie indus diagnosticul clinic, sau măcar parte din el.

Motivele de adresare către medic trebuie grupate în acuze constând în semne şi simptome ale
aparatelor şi sistemelor, apoi semne şi simptome generale (cefaleea, pierderea ponderală, astenia fizică şi
psihică, febra).

Urmează logic expunerea istoricului bolii, care trebuie efectuat în sistem de reportaj şi să marcheze:
 debutul bolii, cu fixarea calendaristică a acestuia;
 modalitatea de debut, acut, insidios, provocat prin traumatism;
 simptomele inaugurale, eventuala lor legătură cu anumite cauze declanşatoare;
 evoluţia acestora cu şi fără tratament, sau adăugarea altor semne şi simptome;
 se precizează ev în timp a acuzelor subiective sub med urmată, dacă a urmat vreo una;
 în final se punctează conjunctura care aduce pacientul la consultaţia prezentă.
Dacă există un simptom dominant, de exemplu durerea, se va insista asupra localizării, iradierii, intensităţii,
frecvenţei, condiţiilor de apariţie şi de dispariţie sau ameliorare, duratei, sau altor fenomene asociate.
Se trece la enunţarea antecedentelor heredo-colaterale care trebuie să cuprindă acele afecţiuni a
căror predispoziţie se poate transmite (boala ulceroasă, HTA, DZ, neoplazii), care au contagiozitate
(aerogenă, sexuală), maladii cu transmitere genetică (hemofilie, neurofibromatoză şi alte facomatoze,
polipoza colonică). Se va consemna prezenţa în familie a persoanelor cu boli invalidante fizic sau psihic şi
care induc o stare de tensiune domestică.

Antecedentele personale presupun trecerea în revistă a celor fiziologice la femei; acestea vor
cuprinde vârsta la care s-a instalat prima menarhă, precum şi calitatea acesteia (regularitate, prezenţa meno-
metroragiilor, dismenoree), şi eventual data instalării menopauzei sau data ultimei menstruaţii; numărul de
sarcini, naşteri şi felul acestora. Dacă naşterea a avut loc pe căi naturale, se va menţiona dacă a provocat
rupturi de perineu şi dacă acestea au fost rezolvate chirurgical. Dacă naşterea a avut loc prin cezariană, din
ce motiv s-a optat pentru aceasta. Trebuie precizat dacă au fost feţi macrosomi.
Se menţionează ce mijloace de contracepţie sunt folosite, deoarece, mai ales cele administrate oral pot
avea reacţii adverse redutabile (creşterea valorilor tensionale, tromboze mai ales la femeile fumătoare,
dislipidemii, steatoză hepatică). Anticoncepţionalele locale produc dismicrobisme care pot facilita infecţiile
urinare.

Antecedentele personale patologice trebuie înşiruite în ordine cronologică, iar dacă aceste informaţii au
fost dificil de obţ de la pacient se întreabă ţintit pacientul pe grupe de afecţiuni:
 maladii infecţioase/boli eruptive ale copilăriei;
 afecţiuni respiratorii; maladii cardio-vasculare;
 boli ale aparatului digestiv şi ale glandelor anexe; chiar dacă nu se suspicionează o afectare hepatică
este bine de întrebat dacă pacientul a suferit transfuzii (mai ales înainte de 1989), intervenţii
stomatologice sângerânde, chiuretaje în condiţii improprii, manichiură cu ustensile neîngrijite
corespunzător - acestea fiind surse de contaminare cu virusuri B, C, D şi nu numai;
 afecţiuni ale aparatului reno-urinar sau genital;
 afecţiuni endocrine şi metabolice;
 boli psihice; afecţiuni hematologice;
 traumatisme, pierderi de cunoştienţă;
 vaccinări, afecţiuni alergice;
 boli dermatologice, ale aparatului loco-motor, leziuni preneoplazice.
 Condiţiile de viaţă se referă la precizarea următoarelor aspecte:
- locuitul într-un mediu salubru, fără igrasie sau condens;
- prezenţa animalelor de companie sau a acvariilor, felul hranei acestora; aceste aspecte sunt importante
deoarece, pe lângă maladiile parazitare sau microbiene pe care le pot transmite, animalele sunt
alergizante prin salivă, păr, scuame, dejecţii;
- existenţa plantelor de apartament este importantă tot datorită potenţialului lor alergizant.
Condiţiile de muncă trebuie precizate sub toate aspectele lor:
- expunerea în mediu cu ceţuri şi gaze iritant-fibrozante sau cu potenţial toxic, care pot determina
patologii complexe legate de locul de intrare în organism (respirator, cutanat) sau maladii sistemice
complexe precum cele din intoxicaţiile acute şi cronice;
- prezenţa microclimatului nefavorabil, a vibraţiilor şi zgomotului;
- suprasolicitarea neurosenzorială şi/sau neuropsihică;
- alte condiţii prezente la locul de muncă şi care pot provoca îmbolnăviri sau pot împiedica vindecarea
unor afecţiuni aflate în tratament.

Obiceiurile se referă la consumul cronic de alcool, tutun, droguri sau medicamente, mai puţin cel de
cafea, la care se va consemna excesul. Se face o estimare aproximativă a duratei consumului, felului
acestuia, iar dacă e posibil, cantitatea. Pentru medicamente se respectă aceeaşi formulare, reacţiile adverse
fiind posibile la momente variabile de la iniţierea tratamentului.

Odată terminată anamneza, se apreciază datele legate de efectuarea examenului clinic al bolnavului.
Acestea vor fi structurate astfel:
A. Date legate de examenul clinic general;
B. Date legate de examenul pe aparate şi sisteme.

Trebuie precizat că expunerea examenului clinic parcurge alţi timpi decât cei efectuaţi în timpul
consultaţiei propriu-zise.
Timpii care trebuie parcurşi la examenul clinic general presupun precizarea următoarelor aspecte:
- Starea generală, cu calcularea IMC şi a PA;
- Facies şi atitudine;
- Tegumente şi mucoase;
- Sistem limfo-ganglionar;
- Sistem osteo-articular şi muscular;
- Ţesut celular subcutanat.

Se va ţine cont că fiecare dintre aceste sisteme prezintă o componentă obiectivă (evidenţiată prin
inspecţie, percuţie, palpare şi auscultaţie, insistând asupra manevrelor care aduc informaţii utile) şi o
componentă subiectivă reprezentată de acuzele pacientului. Spre exemplu, în cazul unei urticarii, se va
formula astfel: la examenul clinic obiectiv al tegumentelor, s-a evidenţiat o erupţie eritemato-maculo-
papuloasă pruriginoasă, cu caracter fugace şi migrator. Dacă există numai componenta subiectivă, fără cea
obiectivă, se va preciza astfel: la examenul tegumentelor acestea se prezintă curate, normal colorate, cu
absenţa oricăror leziuni, dar clinic subiectiv pacientul acuză prurit tegumentar.
Examenul clinic pe aparate şi sisteme prezintă de asemenea o componentă obiectivă (realizată prin
inspecţie, percuţie, palpare şi auscultaţie) şi una subiectivă (acuzele pacientului).
De obicei expunerea începe cu aparatul respirator la care se menţionează elementele patologice
întâlnite cu ocazia inspecţiei căilor respiratorii superioare (aspectul piramidei nazale, algiile la presiunea
punctelor sinusale, durerea la presiunea tragusului), precum şi a toracelui, a excursiilor costale; se vor
prezenta elementele decelate la palparea transmiterii vibraţiilor vocale, percuţiei toracelui şi elemente
decelate la auscultaţie, şi eventual măsurarea indicelui Hirtz. Dacă nu au fost evidenţiate elemente
patologice, se formulează ca atare (examen clinic obiectiv în limite normale); după expunerea elementelor
decelate la examenul obiectiv, se adaugă prezenţa sau absenţa acuzelor subiective (calitatea mirosului,
prezenţa tusei şi expectoraţiei, a dispneii).
 Examenul clinic al aparatului cardio-vascular urmează aceeaşi paşi, care prezintă datele furnizate
de inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia aparatului cardio-vascular; se va menţiona locul şi calitatea
şocului apexian, a zgomotelor cordului, a suflurilor supraadăugate. Se comentează valorile tensiunii arteriale
în decubit şi în ortostatism, la ambele braţe; se notează pulsul central (alura ventriculară) şi pulsul periferic
sau radial. Componenta subiectivă, dacă este prezentă, va consta din existenţa dispneii de efort şi/sau
repaus, tuse, dureri retrosternale, palpitaţii.
Expunerea aparatului digestiv va începe cu aspectul cavităţii bucale (dantură, gingii, aspectul limbii
şi al mucoasei jugale), precum şi furnizarea de date legate de calitatea masticaţiei şi deglutiţiei. Se vor face
referiri la aspectul faringelui, al amigdalelor, dacă acest lucru nu a fost precizat la sistemul limfo-ganglionar.
Urmează descrierea abdomenului (suplu, depresibil, care urmează sau nu mişcările respiratorii, sensibil
spontan şi la palpare sau dimpotrivă), dimensiunea şi consistenţa ficatului şi a splinei, date despre punctele
apendicular, duodenal, colecistic, calitatea tranzitului intestinal. Dacă la examenul clinic toate aceste date au
fost în limite normale, se va face formularea că examenul la clinic obiectiv nu s-au evidenţiat elemente
patologice; din punct de vedere clinic subiectiv se va comenta prezenţa durerilor abdominale cu caracterul
acestora, greaţa, vărsăturile, calitatea apetitului, a gustului.
Aparatul reno-urinar este parcurs în aceeaşi manieră, expunându-se elementele patologice ale
examenului clinic obiectiv şi prezenţa sau dimpotrivă a acuzelor subiective. Astfel, se discută inspecţia,
percuţia, palparea şi auscultaţia lojelor renale, sensibilitatea punctelor ureterale (fireşte că doar a celor
posibil palpabile, respectiv cele superioare şi mijlocii), felul micţiunilor şi aspectul urinii.
După ce se formulează consideraţii despre SNC şi organele de simţ, sistemul endocrin, se încheie
examenul clinic pe aparate.
Este momentul la care se enunţă diagnosticul clinic de etapă, prin sumarea datelor de anamneză cu
cele rezultate din examenul clinic. Acest diagnostic poate fi de boală (spre exemplu ”Ulcer duodenal fază
activă, posibil cu Helicobacter pylori pozitiv”) dacă sunt suficiente date în acest sens, diagnostic de sindrom
(sindrom dureros toracic de etiologie neprecizată) sau de simptom (tuse iritativă de cauză neprecizată).

În virtutea acestui diagnostic se solicită investigaţiile paraclinice care să-l confirme sau să orienteze
către alt diagnostic pozitiv. Se motivează de ce au fost solicitate acele investigaţii şi ce beneficii
informaţionale aduc acestea, dacă ele ajută diagnosticului pozitiv sau celui diferenţial. După comentarea
investigaţiilor paraclinice primite şi eventual ce alte investigaţii ar mai fi fost utile pentru diagnosticul
formulat, se enunţă diagnosticul final, complet şi complex.
Urmează argumentarea diagnosticului pozitiv (elemente din anamneză şi examenul clinic care au
sugerat diagnosticul şi datele paraclinice care l-au confirmat); se discută diagnosticele diferenţiale care au
fost suspicionate şi motivul eliminării acestora.
Dat fiind diagnosticul/diagnosticele enunţate, trebuie precizate evoluţia, complicaţiile şi
prognosticul cu şi fără tratament.
Tratamentul şi recuperarea pacientului trebuie personalizate cazului expus şi nu se va face o
prezentare exhaustivă a medicaţiei bolii de care suferă pacientul. Se va expune în maniera următoare:
- Respectarea regimului igieno-dietetic, formulând concret date despre dietă, sub aspect calitativ şi
cantitativ, respectarea orarului meselor, regimul de odihnă la domiciliu sau chiar la pat, întreruperea
consumului de tutun, întreruperea sau limitarea celui de alcool şi cafea, într-un cuvânt, schimbarea
stilului de viaţă; dacă este utilă cura de diureză, evitarea efortului fizic şi/sau psihic, modificarea
microclimatului domestic sau a locului de muncă, evicţia alergenică.
- Tratamentul medicamentos poate fi etiologic, patogenic sau simptomatic, ori toate la un loc; se vor
face precizări referitoare la numele preparatului farmaceutic, doza pe zi şi modul de repartizare,
durata în timp;
- Schema de recuperare presupune şi aspecte legate de kinetoterapie, crenoterapie, cură balneo-
climaterică sau helio-marină, terapii complementare dacă este cazul.
În final, se vor face recomandări pentru monitorizarea în ambulatoriu a cazului (prin cabinetul
medicului de familie) şi urmărirea prin cabinetele de specialitate.

Particularitatea cazului încheie orice prezentare şi se referă la menţionarea acelor elemente de

anamneză, examen clinic sau paraclinic ce fac din pacientul expus un unicat. Particularităţile care mai pot fi
menţionate sunt cele care ţin de boală, precum şi de conduita terapeutică.