Facultatea Medicina Generala

PREZENTARE CAZ CLINIC

PEDIATRIC

Disciplina Pediatrie, anul de studiu V

Pentru uz intern
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
• Prezentarea de caz clinic este o probă de
examen în situatie reală , compusă din trei etape
de câ te 20 minute:
• culegerea datelor
• timpul de gâ ndire
• prezentarea propriu-zisă a cazului (expunerea).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

ANAMNEZA
• Trebuie efectuată în aproximativ 7-8 minute.
• Anamneza se ia din dreapta bolnavului, în picioare (nu se stă pe pat).
Dacă asezarea patului nu permite această pozitie, pacientul va fi
întors invers.
• Datorită limitei de timp este de preferat tehnica întrebă rilor dirijate,
lă sâ nd bolnavului timp de ră spuns.
• Întrebă rile sunt scurte (nu se solicită mai multe elemente o dată ) si
clare pentru pacient (nu se folosesc termeni medicali). La copii sau
bolnavii inconstienti anamneza se solicită apartină torilor sau
comisiei.
• Ră spunsurile se ascultă cu atentie si elementele importante sunt
notate (nu vă bazati pe memorie!), pe câ t posibil ordonat deoarece nu
este timp pentru transcriere, iar că utarea în hâ rtii în timpul
prezentă rii durează si nu face impresie bună .
• Se foloseste un ton respectuos, la persoana a doua plural.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DATE CIVILE
Nume, prenume - XY
Vâ rsta (n ani, m luni)
Sex - masculin/ feminin
Mediu de provenienţă - urban/ rural
Data internarii - zz.ll.aa

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Motivele internă rii:
 simptome
• acuzele bolnavului
• relatate de aparţină tori
» ex.: febra/ subfebrilită ţi ( >38 0C / 37-38
0
C)
» vă rsă turi
» dureri abdominale
» odinofagie
» inapetenţă
ANTECEDENTE

AHC
pă rinţi
• mama - SxAyNz
fraţi
rude gr. I
Boli cr. în familie
ANTECEDENTE

APF
 rangul copilului (primul, al 5-lea, etc)
 provenit din sarcină - fiziologică , obţinută prin
stimulare, patologică (menţinută medicamentos, cu
iminenţă de avort, cu viroză resp, ITU, tratamente,
etc)
 naştere
- la termen, prematură ...
- pe cale vaginală / cezariană (pt. - motiv)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

ANTECEDENTE
APF
 GN - n.000 g
 scor APGAR 1-10
 alimentat natural - luni/ ani
 diversificare de la vâ rsta de - </ 6 luni/ >, cum...
 vaccină ri
 vitaminizare - profilaxia RCC
 profilaxia Anemiei feriprive
Dezv NPM etape varsta
 modifică ri pubertare
• la fete - menarha, menstruaţii
ANTECEDENTE

APP
boli infecto-contagioase
ale copilă riei
IACRS/ IACRI
intervenţii chirurgicale
alte (ce, câ nd)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 EXAMENUL FIZIC
• Trebuie efectuat în aproximativ 7-8 minute.
• Înainte si după efectuare candidatul se spală pe mâ ini.
• Examinarea se face din dreapta bolnavului si în
picioare.
• Indiferent de boală , pacientul este examinat complet,
dar se acordă o atentie sporită organului bă nuit
suferind.
• Examinarea se face cu blândete, menajâ nd pudoarea
bolnavului, tinâ ndu-l câ t mai putin timp dezbră cat.
• În timpul examenului obiectiv se pot pune întrebă ri
suplimentare cu privire la simptomele segmentului
examinat.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generală
Stare de nutriţie (eutrofie, hipo/hipertrofie,
distrofie grad...)
Temperatura
Facies (palid, încercă nat, dismorf...)
Tegumente
uscate
normal hidratate
elemente eruptive - descriere
pliu cutanat
turgor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 EXAMEN CLINIC GENERAL
Mucoase
Buze - uscate, carminate
Limba saburală , cu depozite - descrise
Faringe normal/ hiperemic
• amigdale hipertrofice, hiperemice, cu
depozite - descriere, false membrane
• secreţii in cavum - de care (mucoase,
muco-purulente..)
Adenopatii - localizare, dimensiuni, consistenţă ,
fermitate, aderenţă
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Sistem mm
• stare de troficitate
• tonus - hipotonie/ hipertonie - localizare
Ap. respirator
torace - conformaţie (astenic), modifică ri (evazat,
stern infudibul., în carenă , etc)
FP, sonoritate, MV (normal, înă sprit, diminuat -
unde)
raluri - tip, localizare
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Ap. digestiv
Cavitate bucală (conformaţie, limba, dinţii,
mucoasa jugală , palat)
Abdomen
• deasupra/ sub / în plan xifo-pubian
• escavat, destins, meteoristic
• matitate/ timpanism; murmur intestinal prezent,
normal, diminuat...
• sensibil la palpare superficială / profundă - difuz
sau localizarea durerii
• ficat - la rebord, hepatomegalie - la n cm sub RCD
• Tranzit intestinal
 EXAMEN CLINIC GENERAL
Ap. uro-genital
loje renale..., Giordano negativ/ pozitiv (dr./ stg.)
micţiuni (fiziologice, enurezis, poliurie...)
OGE
conform vâ rstei şi sexului
descriere - labiile mari acoperă labiile mici, testic.
prez. în scrot
modifică ri
• descriere - eritem, secreţii patologice...
• testic. în canalul inghinal, hernie
• fimoză (fiziologică a sugarului, prepuţ ne-/mobil
pe gland, etc)
SOLICITAREA INVESTIGAȚ IILOR
Necesită aproximativ 5 minute.
 Înainte de solicitare se cere reprezentantului comisiei ca
rezultatele analizelor de laborator si exploră rilor paraclinice să
fie date în evolutie, dacă au fost efectuate mai multe examină ri.
Cererea si notarea datelor se face pe câ t posibil ordonat,
sistematizat.
Dacă există investigatii care necesită o analizare mai lungă
(trasee ecg, radiografii, etc.), acestea se pot cere pentru o
studiere mai atentă în cursul timpului de gâ ndire.
În functie de elementele de anamneză si examen obiectiv, se cer
absolut toate datele considerate necesare pentru precizarea sau
infirmarea diagnosticului, precum si pentru urmă rirea evolutiei
si eficacită tii tratamentului, inclusiv analizele considerate putin
probabil de a fi efectuate.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

SOLICITAREA INVESTIGAȚ IILOR
1. Înă ltime
2. Greutate si curba greută tii
3. Temperatură si curbă febrilă
4. Frecventă cardiacă si curba pulsului
5. Tensiune arterială în evolutie
6. Diureză si curba diurezei
7. Tranzit intestinal pentru fecale si gaze
8. Vă rsă turi si alte produse patologice. După caz
candidatul poate cere să i se arate o probă de
produs patologic.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Analize si explorari curente
 Hemograma
 Urina
 Rtg pulmonar
 IDR
 ORL
 Biochimie
 Proteinograma
 Coagulograma
 VSH
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
EXAMINARI PARACLINICE

Hemoleucograma
•E
• Hgb g/dl
• Htc %
• L /mm3
• Tr /mm3
Formulă lecocitară (FP) - Neu, Ly, Mo,
Eo, Ba - procentual, descrise de medic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

EXAMINARI PARACLINICE

• Reactanţi de fază acută

• VSH mm/1h, eventual mm/2h
• PCR
• calitativ - pozitiv/negativ
• cantitativ

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

EXAMINARI PARACLINICE

Biochimie
Ionogramă serică Na mmol/l, K mmol/l, Fe μmol/l,
Ca, Mg, ASTRUP
Ficat: transaminaze - GOT U/l, GPT, GGT
Rinichi: uree, creatinina, ac.uric - mg/dl
glicemie
LDH 363U/L, CK 35U/L
Proteine totale, Albumina
• proteinograma
EXAMINARI PARACLINICE

Coagulogramă
Sumar urină : D, pH , etc
Ionogamă urinară
Rtg toracic
Eco abdominal
Exsudat nazal, faringian
EXAMINARI PARACLINICE
Rtg SAF
Rtg abdominal
Ex. ORL
Alte ex. interdisciplinare (pneumo, neuro, psihi,
derma, etc)
Culturi din alte produse patologice
Urocultură
Coprocultură
Hemocultura
EXAMINARI PARACLINICE

ASLO, Factor reumatoid, AAN, CIC (<50)

IDR cu PPD
Imunograma
Atc IgM anti EBV
Atc anti HIV 1 şi 2
Atc IgM anti Borelia
Ex. MO

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Timpul de gâ ndire
• Este deosebit de scurt (doar 20 de minute!).
• Trebuie folosit numai pentru a nota punctele esentiale ale prezentă rii
deoarece nu se poate scrie câ t se poate vorbi în 20 de minute
(aproximativ 8-10 pagini).
• Diagnosticul formulat poate să nu coincidă cu cel al comisiei.
• Diagnosticul corect nu este singurul element esential, contâ nd mai
mult modul cum este sustinut, precum si formularea unor probleme de
diagnostic diferential, de interrelatii patogenice si terapeutice, etc.
• Prezentarea de caz fiind o probă practică , orice consideratii teoretice
se pot face numai legat de pacientul examinat (nu se face diagnosticul
diferential si tratamentul bolii ci al bolnavului).
• Expunerea se concepe în limitele unei scheme generale, toate
capitolele prezentă rii trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate
diferentiat, în functie de elementele cazului si cunostintele
candidatului (etalarea inteligentă a acestora si trecerea rapidă peste
aspectele mai putin stă pâ nite favorizează candidatul).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Prezentarea propriu-zisă
• Această etapă începe prin înmâ narea biletului pe care este scris
diagnosticul complet al bolnavului examinat
• Prezentarea propriu-zisă a cazului trebuie să se încadreze strict în
20 de minute, expunerile mai lungi fiind întrerupte de comisie, iar
cele scurte sunt considerate incomplete
• Sunt necesare mai multe exercitii înaintea fiecă rui concurs,
analizâ nd cazuri din diverse domenii de patologie.
• Prezentarea de caz poate favoriza candidatul dacă acesta se
pricepe să -si pună în valoare cunostintele si să evite cu abilitate
aspectele mai putin cunoscute (de exemplu: “nu insist asupra
acestui element care este foarte clar”).
• Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat, astfel
încâ t să atragă atentia comisiei.
• Nu se fac afirmatii fă ră suport real sau care nu sprijină concluziile
formulate.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Prezentarea propriu-zisă
• Fiind o situatie reală , candidatul se referă la bolnav si nu la boală si va
folosi ton personal.
• Prezentarea trebuie să evidentieze modul logic în care candidatul se
comportă si analizează un caz.
• Expunerea cuprinde un numă r de capitole obligatorii de durată si
pondere variabilă în functie de natura cazului:
• Date generale
• Date clinice
• Concluzie clinică
• Diagnostic diferential
• Diagnostic pozitiv
• Evolutie, complicatii, prognostic
• Tratament
• Probleme specifice cazului.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Datele generale
• Initialele subiectului examinat (niciodată
numele întreg)
• Sex
• Vâ rstă
• Mediu de provenientă (urban, rural)
• Durata scursă de la internare.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Date clinice
• Motivele internă rii se expun sistematizat, doar cele
esentiale pentru diagnostic.
• Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legă tură
cu diagnosticul si restul expunerii:
1. Heredocolaterale
2. Genetice, congenitale
3. Fiziologice la femei
4. Patologice
5. Epidemiologice
6. Mediu de viată si muncă , expunere la noxe si
la toxice, abuzuri alimentare, de toxice
(alcool, tutun, cafea) si medicamente.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

ISTORICUL BOLII
Debut cu aproximativ x zile anterior prezentă rii
cu simptomele ....
• tratament la domiciliu (ne/ recomandat
medical)
• evoluţie
• altă internare (în caz de transfer)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Examenul fizic obiectiv
• Se prezintă pe aparate, conform standardului
foii de observatie.
• La cazurile complexe care se pretează la o
discutie ulterioară amplă se expun doar
elementele care sustin diagnosticul,
specificâ ndu-se aceasta (”voi prezenta numai
elementele patologice”, sau, la sfâ rsit, “datele
referitoare la celelalte aparate si sisteme sunt în
limite normale”).
• La cazurile simple, prezentarea poate fi
amă nuntită , ocupâ nd 8-10 minute.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
 SINDROM sau BOALĂ
 justificate, susţinute de
• anamneză
• aspecte clinice
• semne
• Simptome
• Se face o delimitare a principalelor probleme care vor fi
discutate, de exemplu:
• “În concluzie, am examinat un bolnav cu sindrom ascitic care
pune problema etiologiei sale.”
• “Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroză hepatică
tinâ nd seama de prezenta hepatomegaliei ferme cu margine
ascutită si a splenomegaliei. Trebuie stabilită etiologia, etapa
evolutivă si starea functională a ficatului.”
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
 Expunerea investigatiilor paraclinice
 (Ex: In vederea formularii unui
diagnostic pozitiv am considerat
necesare urmatoarele analize de
laborator si investigatii paraclinice)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DIAGNOSTIC POZITIV

• anamneză
• aspecte clinice
• semne
• simptome
• paraclinic
• laborator
• imagistică

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

 DG. ETIOLOGIC
• agentul cauzator evidenţiat
DG. FIZIOPATOLOGIC
• Insuf. cardiacă , respiratorie, renală ...
DG. MORFOPATOLOGIC
• biopsii, etc..
DG. DE STADIU
DG. AL COMPLICAŢ IILOR
DG. BOLILOR ASOCIATE

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Alte sdr. sau boli care intră în discuţie

• suspicionate pe baza anumitor semne/
simptome, date paraclinice
• dar infirmate datorită unor elemente clare
din
• anamneză
• examen clinic
• datele de laborator
• investigaţiile imagistice

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Bolile pentru care subiectul prezintă manifestă ri

clinice si paraclinice, insistâ ndu-se pe bolile mai
frecvente; se vor prezenta datele care sustin sau
infirmă diagnosticul, legate de caz, stadiul
afectiunii, forma clinică , etc.
• Bolile pentru care pacientul nu prezintă semne
si simptome (“în această afectiune se mai poate
face teoretic diagnosticul diferential cu…”
• Complicatiile si afectiunile asociate (facultativ)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Discutiile prilejuite de diagnosticul diferential

depind de tabloul clinic, probele paraclinice,
gâ ndirea si cunostintele candidatului, constituind o
bună ocazie de etalare a cunostintelor, a
rationamentului si maturită tii profesionale a celui
examinat;
• discutiile nu trebuie limitate la niste aspecte
elementare, simpliste, ci trebuie să evidentieze date
moderne, interrelatii etiologice, patogenice, etc., să
demonstreze puterea de analiză si asociere a
candidatului într-o situatie reală , capacitatea lui de a
sesiza câ t mai multe elemente legate de caz.
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.
COMPLICATII

• Apă rute
• Probabile - tinâ nd seama de argumente statistice,
de natura agentului etiologic,
• de particularită tile bolnavului, (vâ rstă , stare de
nutritie, boli asociate, etc.),
• precizâ nd factorii predispozanti, declansanti si
semnele premonitorii
• posibile (din punct de vedere teoretic).

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Prognostic
• Vital, imediat (quo ad vitam):
• Bun
• Rezervat
• Infaust.
• Al stă rii de să nă tate (quo ad sanationem), posibilitatea:
• Vindecă rii (complete sau cu defect, sechele)
• Croniciză rii
• Remisiunii
• Recă derii
• Recidivei.
• Functional (quo ad functionem), posibilitatea:
• Compensă rii
• Decompensă rii.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

TRATAMENT

1. Igieno-dietetic
2. De reechilibrare
3. Etiologic
4. Simptomatic
5. Al complicaţiilor
6. Profilactic
 ! Dispensarizare - control, evidenţe speciale

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

EVOLUTIA CAZULUI

Ne/ favorabilă
probabilitatea evoluţiei
nefavorabile în lipsa unui diagnostic
corect şi al tratamentului
corespunză tor

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

CRITERII DE EXTERNARE

fă ră acuze subiective

afebrilitate
apetit - consumă bine p.o.
faringe de aspect normal
echilibrat cardio-respirator
fă ră sindrom infecţios
constante biologice normale

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

PARTICULARITATEA
CAZULUI

Pacient cu afecţiuni repetate -

recurente
Evoluţie trenantă a bolii
Condiţii de viaţă
necorespunză toare
Teren precar - prematuritate,
malformaţii, imunodeficienţe, etc
Probleme de diagnostic diferenţial

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.