PACIENT: B VRSTA: 52 ani DOMICILIU: mun. Bli PROFESIUNE: contabil DATA INTERNRII: 03.09.

2013

Acuze

Sdr. algic:

Dureri surde n hipocondrul drept, cu caracter de disconfort, care, de obicei, sunt condiionate de dereglrile n regimul alimentar sau stres psiho-emoional
Grea posprandial Modificarea percepiei gustative, care a aprut n luna martie 2013 i s-a accentuat pe parcursul ultimelelor 6 luni Uscciune i gust amar n gur Pierdere n greutate cu 8Kg in ultimele 6 luni Hemoragii nazale periodice moderate Labilitate emoional Fatigabilitate Cderea prului, periodic artralgii si dureri musculare

Sdr. dispeptic:

Sdr. hemoragic:

Sdr. asteno-vegetativ

Alte acuze:

Istoricul actualei boli

n ianuarie 2011 dup un stres psiho-emoional i nclcarea regimului alimentar, starea de sntate a pacientei s-a nrautit, ce a determinat-o s se adreseze la medicul de familie. Pn n acel moment pacienta suferea periodic de dureri surde n hipocondrul drept , ns nu a solicitat servicii medicale. Dup efectuarea investigaiilor necesare, s-a determinat Anti- HCV pozitiv Se interneaza de 2 ori pe an n staionar n s. hepatologie pentru a efectua tratament n martie 2013 s-a iniiat tratament anti-viral cu Pegasys(peg-interferon alfa-2a) 180 mcg/spt. s/c + Tab. Copegus (ribavirin) 1200 mg/zi per os n perioada martie-septembrie se declanseaza acuzele sus numite, pacienta se interneaz pentru supraveghere i tratament.

Anamneza vieii

Anamneza eredo-colateral:
tata-BCVA mama-HTA gr. III, D.Z. Tip II

Anamneza alergologic: neagravat Deprinderi nocive nu prezint Anamneza patologic:

1972- hepatit viral tip A 1990-2000- a urmat tratament medicamentos (inclusiv hormonal) n tratarea infertilitii 1989- natere prin cezarian

Examenul obiectiv

Starea general- relativ satisfctoare Tegumentele i mucoasele de culoare obisnuita, cu turgor pastrat; n regiunea paraombilical modificarea tegumentelor cu o coloraie brun-roietic cu excoriaii (locul inoculrii s/c Pegasys) Pe cutia toracic i n regiunea epigastral sunt prezente picturi de rubin Prul cu luciul pierdut, rar esutul celulo-adipos dezvoltat n exces IMC= 33 Ganglionii limfatici periferici nu se palpeaz Muchii i sistemul osteo-articular fr patologii evidente

Examenul obiectiv

Sistemul respirator Inspectie: respiraie nazal liber; cutia toracica este hiprestenic; unghiul epigastral este > 90 ; micrile respiratorii sunt ritmice; fazele inspiratiei si expiratiei sunt uniforme dupa amplitudine si durata lor. Nu se observa participarea in respiratie a muschilor respiratori auxiliari. Palpator: puncte dureroase intercostal si paravertebral nu se determina; Percutor: sunet clar pulmonar nemodificat bilateral; Auscultativ: murmur vezicular bilateral; bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform; zgomote respiratorii supraadugate nu prezint; FR=17 r/min

Examenul obiectiv

Sistemul cardio-vascular Inspectie: Regiunea precordial nu prezint modificari patologice. Pulsaii patologice la nivelul vaselor gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identific. Palpare: ocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclavicular sting n spaiul V intercostal, limea 2 cm. Freamtul catar sistolic, diastolic, ocul cardiac nu se depisteaz. Pulsul 68/min, simetric bilateral, ritmic, puterea i rezistena n norm. Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari. Auscultatie: Zgomotele cardiace diminuate, ritmice, TA=120/70mm Hg

Examenul obiectiv

Sistemul digestiv Inspectie: Cavitatea bucal: mucoasa este roz, fr ulceraii sau pete . Limba umed, cu depuneri moderate; forma abdomenului- obisnuita, abdomenul simetric, participa in actul de respiratie; se observ puncte de rubin i modificri de culoare paraombilical Palpator:Abdomenul moale, uor sensibil la palpare n proiecia vezicii biliare; Percutor: Se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului ; n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber; Auscultativ: Se determina garguiment intestinal; frotatie peritoneala nu se auscult.

Examenul obiectiv

Ficatul:

Inspecia-Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin. Percuia- Dimensiunile ficatului dup Kurlov:14x9x8cm; Palpaia- Ficatul se determina cu 4 cm sub rebordul costal,cu suprafaa neted, consistena moale, margine rotungita, indolor la palpare; Inspecia- La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia- Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 15 cm, transversal aproximativ 6 cm.

Splina:

Palpaia-Palpator splina nedureroas, se palpeaza cu 4 cm sub rebordul costal sting.

Examenul obiectiv

Sistemul-urogenital Inspecia- La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se determin. Percuia- Simptomul Jordani (de tapotament) negativ bilateral. Palpaia- La palpaia bimanual rinichii nu se palpeaza. Sistemul endocrin Modificri funcionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta. Sistemul nervos Contiena clar, orientat temporo-spaial, vorbire adecvat

Diagnosticul prezumtiv

Hepatit cronic, etiologie viral HCV sau Ciroz hepatic de etiologie viral Colecistit cronic acalculoasa Pancreatit cronic

Planul de investigaii
1. 2.

Hemoleucograma- pentru aprecierea modificrilor hematologice Biochimia: pentru aprecierea sdr. citolitic (ALT, AST, LDH, Fe seric); pentru aprecierea sdr. de colestaza (Bilirubina total, bilirubina direct,fosfataza alcalin, GGTP, Colesterol total) pentru aprecierea sdr. imunoinflamator (globulinele serice) pentru apreciera sdr. hepatopriv (proteina totala, albumina serica, fibrinogen, protrombina, timpul de protrombina, ceruloplasmina) Amilaza, lipaza - pentru evaluarea functiei pancreatice Screening serologic(AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADN VHB, ARN VHC prin PCR), genotipul viral Autoanticorpi: (ANA, AMA, SMA, anti-LKM) pentru excluderea bolilor autoimune -fetoproteina - pentru screening-ul cancerului hepatic primar

3. 4.

Planul de investigaii
7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

14.

15. 16.

AGU Coprograma- Pentru aprecierea funciei exocrine a pancreasului Cercetarea elastazei-1 specifice pancreatice in materiile fecale USG organelor cavitatii abdominale si a pancreasului USG Doppler a sistemului portal FEGDS- pentru aprecierea varicelor esofagiene/gastrice i evaluarea riscului de hemoragie Sondaj duodenal cu examenul microscopic si insamintarea bilei (pentru excluderea patologiei vezicii biliare) Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 -Diagnosticul diferential al hepatomegaliei si splenomegaliei, DD dintre proces difuz si de focar in ficat Fibro-scan -Evaluarea activitatii histologice si stadiului fibrozei EKG- diagnosticarea complicatiilor

Hemoleucograma
15.09.1 1 11.09.1 2 13.03.1 3 19.04.1 3 17.05.1 3 12.07.1 3 14.08.1 3 04.09.1 3

Norma 120140 3.9-4.7 4.9-9 45-80

Hb[g/l] Er[10*12/l] Leucocite[10*9/ l]

133 4.05 3.7

123 3.94 2.7

128 4.32 4.0

108 3.85 2.4

104 3.33 1.9

120 4.0 2.4

102 3.37 2.3

103 3,2 1,6

Granulocite%
Nesegmetate% Segmentate% Monocite% Limfocite

45.8

47.4

62

57

2 60 4 33 4 73.0

5 39 5 49 2 122.1

5 45 7 43 5 202.4 155.8 83.25 140 94 4.2 50 0 52.6 10 21 4 39

2 56

1-6 47-72 3-11

38 13 75,6

19-37 1-15 180-

VSH mm/h
Trombocite[10*

Biochimia
15.09.1 1 11.09.1 2 13.03.1 3 19.04.1 3 17.05.1 3 12.07.1 3 14.08.1 3 04.09.1 3

Norma
0-55 5-46 9-64

ALT AST GGT FA

Bilirubina tot Bilirubina direct Protrombina Fe seric Albumina Amilaza Glucoza Colesterol

67,1 91,5 52,8

35 56,6 43,2

38,5 63,2 51,6

42,1 86,4 136,4

26,6 56,9 96,4

30,1 65,5

30,2 80,9 117,3

31,7 67,1 118,6

104,9
16,56 2,07

60
7,6 0,3

31,5
12,4 5,7

129,8
21,6 10,6

125,8
15,6 9,7 16,9 8,5

242,2
14,2 11,0

95,7
21,0 11,1

40-150
3,4-20,5 0-8,6

71 21,0 39,0 38,3

4,5

73 17,2 35,0 55,0

5,5

70-120

15,9 41,4 45,3

5,9

26,5 32,9 58,0

5,7

9-31,3 35-50 28-100

3,9-5,5

Screening serologic
15.09.11
HBsAg Anti Hb cor sum Anti HCV Anti HDV neg -

09.04.12
neg neg poz -

10.09.12
neg neg poz neg -

13.03.13
neg

10.06.11

10.04.12

09.11.2012

18.02.13

12 s de tratame nt

24 s de tratament (04.09.13)
negativ

ARNHCV (copii/ml )

699 788

144

1 455 148

1 990 330 negativ

Screening serologic (auto-anticorpii specifici) 13.03.2013

Valorile pacientei Valorile normale

ANA 0.088 >0.483

Anti LKM

1.7

>10

AMA

0.7

>10

FEGDS

22.09.2011- Gastroduodenopatie eritematoas. 17.04.2012- Varice esofagiene gr.I (tip nodular). Gastroduodenopatie eritematoas. Reflux duodenogastral. Se recomanda control peste 5-6 luni. 14.09.2012- Gastroduodenopatie eritematoas de reflux. 09.09.2013- Varice esofagiene gr.I (tip mixt). Gastroduodenopatie eritematoas. Reflux duodeno-gastral.

USG
18.03.2013 Ficatul lobul sting 7.56 cm lobul caudat 3.60 cm Lobul drept 13.85 cm Colecist pereti 6.82 x 2.89 cm, deformat 0.3 cm 8.16 cm 3.46 cm 13.08 cm 6.36 x 2.83 cm, deformat 0.51 cm 11.09.2013

Pancreas cap corp coada

2.87 cm 1.57cm 1.97 cm Contur neregulat Ecogenitate difuz crescuta Parenchim neomogen 17.16 x 6.42 cm

2.64 cm 1.57 cm 1.71 cm Contur neregulat Ecogenitate difuz crescuta Parenchim neomogen 17.18 x 6.99 cm Dilatatie vasculara a hilului splenic 10.66 x 5.35 cm 11.69 x 5.00 cm abs Hepatomegalie din contul ambilor lobi, preponderent pe contul LS. Splenomegalie importanta cu dilattie vasculara in hil. Pancreas neomogen, hiperecogen.

Splina Rinichi drept sting Colectii lichidiene Concluzia

10.50 x 4.41 cm 12.80 x 5.13 cm abs Hepatomegalie pe contul LS. Litiaza biliara. Pancreas neomogen, hiperecogen.

Sondaj duodenal
Bila portia A
Culoare galbenaurie Transparenta Leucocite nu sunt prezente Mucus in cantitati mari Cristale nu sunt prezente Lamblii nu s-au depistat

Bila portia B
Culoare masliniu Slab tulbure Leucocite aglomerari mari Bacterii - in cantitati mici Mucus - in cantitati mari Cristale nu sunt prezente
Lamblii nu s-au depistat

Bila portia C
Culoare galbenaurie Tulbure Leucocite in mucus in cantitati mari Epiteliu cilindric in cantitati mici Mucus in cantitati mari Cristale nu sunt prezente Lamblii nu s-au depistat

ECG

16.09.2011 Ritm sinusal cu FCC=60 b/min. AEC- orizontala. Schimbari de repolarizare a miocardului VS. 11.09.2012 Ritm sinusal cu FCC=60 b/min. AEC- orizontala. 21.03.2013 Ritm sinusal cu FCC=64 b/min. AEC- orizontala. Extrasistole ventriculare. Semne indirecte de hipertrofie a VS. 05.09.2013 Ritm sinusal cu FCC=90 b/min. AEC- orizontala. Schimbari de repolarizare a miocardului VS.

Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99

10/06/2011
Concluzie: Leziuni difuze ale ficatului. Splenomegalie.
27/06/2012 Concluzie: Leziuni difuze ale ficatului. Splenomegalie. Semne indirecte de hipertensiune portal

Test FibroScan

Diagnostic difereniat
Criterii de diferentiere Sdr. Dispeptic Sdr. Dolor Sdr. Astenic Heptosplenomegalia Valorile pacientei + + + moderat HCV C Ciroz hepatic etiologie virala + + + Splenomegalie evidenta Hepatomegalie sau reducerea dimensiunilor ficatului

+ + + moderat

Sdr. de citoliza

ALT 67.1 AST 91.5 ALT<AST

ALT>AST

ALT<AST

Diagnostic difereniat
Criterii de diferentie re Valorile pacientei HCV C Ciroz hepatic Etiologie virala Sdr. Hepatopriv Albumina serica 32.9% Protrombina 73% Fibrinogen

Norma Norma scade

Sdr. de colestaza

Bilirubina tot 21mmoll/l BIlirubina dir 11.1 mmol/l GGTP 118.6U/l

GGTP de obicei in limitele normei sau putin crescuta

Bilirubina tot- creste GGTP creste semnificativ

Diagnostic difereniat
Criterii de diferentiere Valorile pacientei ARN HVC+ Anti HVC+ Markerii HCV C Ciroz hepatic etiologie virala HBsAg+ Anti Hbcor+ HBeAg+ Anti HVC+ Anti HVD+ etc. ARN HVC+ Anti HVCsum+ Anti HVC IgM+ Anti spectru HVC+

Viremia

1 990 330

+/-

Diagnostic difereniat
Criterii de diferentiere Ultrasonograf ia organelor abdominale Valorile pacientei HCV C Hepatomegalie Majorarea din contul ambilor dimensiuni lobi, preponderent lor ficatului pe contul LS. Splenomegalie importanta cu dilatatie vasculara in hil. Ciroz hepatic etiologie virala Reflexivitate neomogena a ficatului Majorarea sau micsorarea (in stadii avansate) a dimensiunilor ficatului , majorarea dimensiunilor venei porte si venei splenice Splenomegalie Ascita

Scintigrafia

Leziuni difuze ale ficatului. Splenomegalie. Semne indirecte de hipertensiune portala

Captare redusa a izotopului la nivelul ficatului

Captare redusa a izotopului la nivelul ficatului, lipsa captarii polului inferior al lobului drept, majorareaa dimensiunilor splinei captante si uneori captari extrahepato-splenice

Diagnostic difereniat
Criterii de diferentiere Valorile pacientei HCV C Ciroz hepatic etiologie virala

Sdr.de hipertensiune portala

Varice esofagiene gr.I (tip mixt). Splenomegalie v.porta=10mm v.lienala=6.6m m

v. Porta >12mm v. Lienala >10mm Varice esofagiene Varice gastrice Splenomegalie capul meduzei

Fibroscan

45 kPa F4

F0-F3

F4 >12.5kPa

Diagnostic clinic

Ciroz hepatic de etiologie viral HCV, faza activ, evoluie progresiv, compensat ChildPugh A (6 puncte) Colecistit cronic acalculoas, acutizare Colangit septic lenta Pancreatit cronic latent Gastrita cronic tip C n acutizare. Reflux duodenogastral

Clasificarea prognostic CHILDPUGH

Scor

Manifestari
Ascita Encefalopatie Albuminemie Bilirubinemie Protrombina

1 punct
Absenta Absenta >35g/l <35mmol/l >50%

2 puncte
Moderata Stadiul 1sau 2 28-35g/l 35-50mmol/l 40-50%

3 puncte
Severa Stadiul3-coma <28g/l >50mmol/l <40%

Total= 6 puncte

Child-Pugh A

Tratament non-medicamentos

Munca cu efort minim. Excluderea surmenajului fizic i psihic. Odihna scurt n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner) : 1.consumul produselor de origine vegetal 2.consumul de pine, produse din cereale, paste finoase, orez sau cartofi de cteva ori n zi 3.folosirea fructelor i legumelor, consumate preponderent n stare proaspt

4.nlocuirea crnii grase i derivailor ei cu fasole, leguminoase (mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab preparat la aburi sau fiart 5.consumul produselor lactate (chefir, brnz, iaurt, lapte acru, telemea) degresate i nesrate.

Evitarea strict a consumului de alcool.

Tratament medicamentos

Etiologic
Sol. Pegasys 180 mcg/s . s/c (24 sptmni) Tab. Copegus (Ribaverin) 1200 mg cte 3 tab.x2 ori/zi (24 sptmni)

Patogenetic
Sol. Pentoxifin 5 ml+ Sol. NaCl 0,9% - 200 mlx1dat/zi i/v perfuzii C. Ursosan 300mg per os 1 capsula dimineata, 2 capsule seara Tab. Spironolactona 50mg/s 5 zile pe saptamina p/o. Tab. Anaprilin 10mgx1dat/zi (sub controlul FCC i TA) seara p/o Sol. Riboxin 2% - 10,0 ml i/v Sol. Ceftriaxon 1gx2ori/zi i/v 7 zile Tab. Odeston 200mgx3ori/zi p/o 1 lun C. Pepsane 1caps/zi p/o

Recomandri

Pronostic:

1. Hepatoprotectoare Acid ursodezoxicolic (Ursosan)250mg*2 ori/zi timp de 3 luni 2. Antifibrotice Pentoxifilina (forma retard)400mg pe zi timp de 1 luna 3. Corectia hipertensiunii portale: Spironolactona 50mg dimineata 5 zile pe saptamina Anaprilina 10 mg seara permanent control TA si FCC 4. Tratamentul colecistitei Odeston 200mg*3 ori/zi 1 luna 5. Fermenti Pangrol10.000 UI 3 ori/zi in timpul mesei-14 zile 6. Sondaje duodenale oarbe

Rezervat, dar daca lum in consideraie rezultatul negativ al viremiei la 12 saptamini si meninerea acestuia i la 24 saptamini, atunci putem spune ca avem un prognostic favorabil.

Efecte adverse ale terapiei cu IFN

Manifestri somatice: sindrom pseudogripal, subfebrilitate, mialgii, cefalee, astenie, tulburri digestive, scderea poftei de mncare, scderea ponderal, cderea prului Manifestri neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, labilitate emoional, scderea concentraiei; Manifestri osteo-articulare: artralgii (n special n primele sptmni de la iniierea tratamentului) Manifestri biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie; Manifestri autoimune: tiroidita autoimun.

V mulumim pentru atenie!