PREZENTARE DE CAZ

Ctlina Mihai, Cristina Cijevschi Prelipcean, tefan Georgescu, Felicia Crumpei, Dan Ferariu, Mihai Danciu UMF Gr. T. Popa Spitalul Sf. Spiridon Iai

BD, sex M, 61 ani, mediul urban, noiembrie 2010 Pensionar, fumtor (30 ani, 10 igri/zi pn n urm cu 5 ani), consumator ocazional de alcool MI: dureri n flancul stg ameliorate de emisia de scaun i gaze meteorism abdominal polakiurie, disurie

AHC - mama: HTA, lipomatoz AP - lipomatoz - dislipidemie - 2005 infarct miocardic acut, angioplastie percutan transluminal cu stent artera descendent i circumflex (ISDN, Bisoprolol, Perindopril, Simvastatin, Aspenter) - 2009 steatoz hepatic, hemangioame hepatice

Istoric
Debut n urm cu 3 luni prin dureri n flancul stng, hipogastru, asociate cu polakiurie Evaluat teritorial (inclusiv ecografic!) litiaz renal stg (ciprofloxacin, antiinflamator, antispastic) Persistena simptomatologiei dureroase ex. echografic teritorial suspiciune de tumor de colon i metastaze hepatice

Examen obiectiv
Lipoame multiple abdomen, membre, faa post torace Ex. abdomen: - hepatomegalie la 3 cm sub rebordul costal - n FIS formaiune palpabil, dureroas, imobil pe planurile profunde, diam 15 cm

Diagnostic clinic?
Neoplasm colon? Lipom? Patologie renal?

Laborator
HLG normal Probe hepatice (TGP, TGO, GGTP, Bilirubin, FA, IP, Electroforez) normale Uree, creatinin, electrolii normale ACE - normal VSH 20 mm/1h Colesterol 278 mg/dl, Trigliceride 175 mg/dl

Ecografie abdominal
Formaiune hipoecogena, neomogen, cu zone de necroz, diam 150 mm, cu proiecie la nivelul mezogastrului fosei iliace stg, fr a se putea preciza apartenena de organ

Ficat - la nivelul LHD segm V,VI formaiuni hipoecogene, cu halou transonic, diam 25, 35 respectiv 54 mm (aspect de diseminri secundare) - multipli noduli hiperecogeni, bine delimitai, situai n segm III, IV, VII, VIII, cu dimensiuni de la 5-6 mm pn la 18 mm, fr semnal Doppler (aspect de hemangioame)

Colonoscopie

ntre 40 45 cm de ma dilataii venoase segmentare; n rest fr alte modificri pn la vic

Computer tomografie
Formaiune expansiv -situat intraperitoneal n mezogastru i FIS, ntre mezenterul anselor jejunale i mezosigmoid - cu efect de mas asupra acestora - relativ bine delimitat, cu contur boselat - dimensiuni max de 117/110/207 mm - cu zone de necroz n interior i priz de contrast intens n zonele solide - vizibilitate de vase de neoformaie la nivelul mezosigmoidului - adiacent la mai multe anse jejunale, precum i la colonul sigmoid i, la polul inferior, la peritoneul parietal anterior, cu efect de mas asupra acestora, fr invazie

Computer tomografie
Ficat - formaiuni expansive solide, nodulare, imprecis delimitate, hipodense nativ, hipocaptante, cu priz de contrast moderat periferic (aspect n int), cu diam de 9 mm segm VIII, 29 mm la limita segm V-VI, 20 i 23 mm segm VI - formaiuni nodulare a cror priz de contrast ar putea fi sugestiv pentru hemangiom situate n segm VIII (17 mm), VII (8 mm), II IVa(15 mm)

Computer tomografie
Concluzii - Formaiune intraperitoneal cu caracteristici CT sugestive pentru malignitate, probabil diseminare secundar - Determinri secundare i hemangioame hepatice

Fr alte modificri la CT toraco-abdomino-pelvin.

Formaiune (primitiv/secundar?) intraperitoneal MTS i hemangioame hepatice

Chirurgie
Formaiune tumoral polilobat cerebriform, ncapsulat, cenuie, sngernd ce invadeaz o ans de intestin subire n apropierea valvei ileocecale Excizia tumorii, enterectomie

Diagnostic diferenial
sarcom retroperitoneal lipom submucos tumor stromal limfom

HE, ob x 4, proliferare celular dens celularizat, cu celule fuziforme, degenerescen mixoid

CD117 intens pozitiv difuz

Ki67 pozitiv in 30% din celule CD34 intens pozitiv n tumor i endoteliul vascular

TUMOR STROMAL GASTROINTESTINAL MTS HEPATICE

GastroIntestinal Stromal Tumors

-Cele mai frecvente tumori mezenchimale ale tractului digestiv -0,2 -1% din tumorile gastrointestinale -Se dezvolt din celulele interstiiale Cajal sau din precursorii acestora -95% CD117 + (receptor tirozin kinazic transmembranar kit)

KIT i TSGI
Mutaiile diferiilor exoni ale genei c-kit (11, 9, 13) duc la activarea c-kit: - autofosforilarea c-kit - activarea tirozin kinazei n absena ligandului - proliferare celular necontrolat
Corless & Heinrich. Annu Rev Pathol. 2008;3:557-586.

LOCALIZARE
Localizate primar la nivelul tractului digestiv, omentum i mezenter EGIST: vezicula biliar, pancreas, ficat, vezic urinar Localizare submucoas, intramural sau subseroas - endoluminal - exofitic - mixt
Stamatakos M. Word J of Surgic Onc 2009

TABLOU CLINIC
Disfagie, greuri, vrsturi, scdere ponderal, icter, tulburri de tranzit, mas tumoral palpabil, anemie Complicaii: ocluzie, hemoragie, perforaie

Nu exist simptomatologie specific!

Sdr. paraneoplazic: hipoglicemii (factor de cretere insulin-like)
MTS: ficat (54%), peritoneu (31%); rar: plmn, os Nu metastazeaz n ganglionii limfatici!

Luccheta MT. Dig Dis Sci 2005

DIAGNOSTIC
IMAGISTIC HISTOLOGIC

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
EDS, Colonoscopie Ecografie abdominal

Ecografie cu substan de contrast

Ecoendoscopie

Computer tomografie
Rezonan magnetic (MRI)

18F-FDG (fluoro-deoxiglucoz) tomografie cu emisie de pozitroni (PET)

Fletcher et al. Hum Pathol. 2002;33:459-465. Miettinen et al. Mod Pathol. 2000;13:1134-1142.

Ecografie abdominal
Mas hipoechogen, neomogen, de dimensiuni variabile Aspect Doppler variabil (hipervasculariaie)

Dificil de precizat apartenena de organ

DIAGNOSTIC IMUNHISTOCHIMIC I GENETIC

Mutaii gena KIT sau PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha) - KIT: 80-85%1 - PDGFRA: 7%2 - Absena mutaiilor (tipul slbatic): 10%-15%3 CD117 sau proteina KIT : pozitiv n 95% din cazuri DOG1 (Ac monoclonal murin): pozitiv n >95% TSGI KIT-pozitive i 35% KIT-negative
Poate fi pozitiv n leiomioame sau sarcoame sinoviale
1. Corless et al. J Clin Oncol. 2004;22:3813-3825. 2. Heinrich et al. Science. 2003;299:708-710. 3. Trent et al. Curr Opin Oncol. 2006;18:386-395.

IMATINIB
Pacienii cu TSGI CD117 (KIT) pozitive nerezecabile sau metastatice

Tratament adjuvant dup rezecia TSGI CD 117 (KIT) pozitive

400 mg/zi (300 n caz de afectare hepatic sever)

Imatinib package insert. Novartis Pharmaceuticals Corporation. Revised February, 2010

CONCLUZII
Diagnostic pornind de la ecografie abdominal Ecografia investigaie important n diagnosticul i stadializarea TSGI TSGI 1% din tumorile digestive - 95% kit (CD117) pozitive - Imatinib