Cardiopatia ischemic

-reprezint un grup de afeciuni care au n comun o suferin cardiac de origine ischemic produse de un dezechilibru ntre aportul de oxigen la miocard i necesiti -prin termenul de sindroame coronariene acute sunt denumite angina instabil,IMA i moartea subit coronarian -clasificri: 1. clasificarea OMS CI dureroas angina pectoral de efort stabil angina pectoral de efort instabil infarctul miocardic acut CI nedureroas moartea subit coronarian insuficiena cardiac de origine ischemic tulburrile de ritm i de conducere 2. clasificarea Societii Internaionale de Cardiologie oprirea cardiac primar angina pectoral de efort i angina instabil infarctul miocardic insuficiena cardiac din cardiomiopatia ischemic aritmii cardiace -epidemiologie: -prevalena n USA 2.9%;n Romnia 10.9% -mortalitatea n USA 25%;n Romnia 60.6% -n Romnia reprezint 1/3 din cauzele de deces -reducerea mortalitii n USA s-a fcut prin diet,reducerea fumatului,activitate fizic i tratament adecvat -etiologie: ateroscleroza coronar non-aterosclerotic -anomalii congenitale ale arterelor coronare -anevrisme coronare -embolii,disecie,spasm,traumatism -arterite->boala Takayasu,LES,boala Kawasaki -tulburri metabolice,proliferare intimal,compresie extern,tromboz primar -boala vaselor coronare mici->cardiomiopatie hipertrofic,amiloid,DZ,transplant cardiac -stenoz aortic,HTA sistemic,tireotoxicoz -factori de risc: nemodificabili -vrsta,sex,ereditate,clima -tip constituional->tip A coronarian modificabili -dieta->asociere pozitiv:grsimi,proteine animale,zaharuri,cafea ->asociere negativ:fin,vegetale -profesie->inciden crescut la staff-ul bancar,conductorii de autobuz -lipide serice->colesterol,VLDL,LDL -HTA,diabet zaharat,obezitate -hipercoagulabilitate sanguin -activitatea fizic->incidena prin activitate fizic obinuit,sport sau micare fizic ca destindere -fumat->activ sau pasiv (n familie sau n colectiviti) -agitaie,anxietate,fric->tip constituional A -stress-ul social->statusul marital i statusul profesional -consumul de alcool->n cantiti mici (<24g/24h) efect benefic;n cantiti mijlocii-mari efect nociv

-patogenez: 1. determinanii consumului de oxigen tensiunea parietal ventricular->consumul de oxigen cu unele elemente ale postsarcinii,cu mrimea inimii i cu grosimea peretelui ventricular starea contractil a miocardului frecvena cardiac 2. determinanii aportului de oxigen presiunea de perfuzie coronarian = diferena dintre presiunea aortic i cea din AD>irigarea VS se face exclusiv n diastol iar cea a VD i n sistol i n diastol presiunea extravascular->forele compresive miocardice care pot produce colapsul arteriolelor i capilarelor;este dat de compresia muscular sistolic i de presiunea diastolic ventricular durata diastolei-> n timpul tahicardiei -> fluxul coronarian rezistena vascular coronar->prezint anumii factori de control: autoreglarea coronarian influene neuro-umorale -receptori -adrenergici->vasoconstricie -receptori -adrenergici->vasodilataie -stimularea parasimpatic determin o uoar coronarodilataie factori endoteliali -substane vasodilatatoare->adenozin,EDRF,prostaciclin -substane vasoconstrictoare->endotelin -substane antitrombotice->adenozin,EDRF,prostaciclin,heparin -substane procoagulante->inhibitori de plasminogen,plasmin factori farmacologici -morfopatologie:placa de aterom poate fi concentric,excentric,pot aprea stenoze multiple neregulate;placa poate fi moale sau dur-fibroas;evoluia plcii de aterom prezint mai multe faze: faza I->tip I-III faza II->tip IV-Va->este o faz de vulnerabilitate datorit friabilitii date de coninutul lipidic i de coninutul bogat n macrofage faza III->se produc complicaii faza IV->tip VI->sdr.coronariene acute faza V->tip Vb-Vc->angina pectoral -consecinele ischemiei: 1. modificri biochimice i ultrastructurale acidoz intracelular producia de ATP prin fosforilare oxidativ glicolizei anaerobe i a producerii de lactat eflux de K cuplat cu influx de Na; Ca intracelular edem celular eliberarea de enzime proteolitice i fosfolipaze,generare de radicali liberi 2. modificrile contractilitii->depind de severitatea reducerii fluxului coronarian,de durata ischemiei i de extinderea zonei ischemice funcia diastolic->este afectat prima; timpul de relaxare izovolumic; compliana ventricular funcia sistolic->asinergie,hipokinezie,akinezie,diskinezie 3. tulburrile funciei electrice nivelului potenialului membranar de repaus pantei fazei 0 a depolarizrii scurtare a fazei 2 alungire cu pantei fazei 3 fazei 4 n celulele Purkinje aritmogenez datorit automatismului local i fenomenului de reintrare 4. apariia sau absena durerii ischemice
2

-miocardul siderat->disfuncie tranzitorie a VS postischemic,n absena unor modificri morfologice ireversibile i cu flux coronar normal -miocardul hibernat->disfuncie de repaus a VS datorat unei reduceri cronice de flux coronar;sunt prezente anomalii de motilitate cronic parietal,hipoperfuzie cronic i posibilitatea recuperrii funcionale dup reperfuzie -precondiionarea ischemic->o ischemie de scurt durat (minute) urmat de reperfuzie modific miocardul astfel nct acesta supravieuiete la episoade mai lungi de ischemie

Angina pectoral
-este definit ca o durere retrosternal sau n regiunile toracice adiacente care are caractere relativ specifice -etiologie: ateroscleroza coronarian cauze non-aterosclerotice->stenoz aortic,cardiomiopatia hipertrofic,HTAP sever -morfopatologie: - lumenului coronarian cu 50%->angina apare doar dac se suprapune spasm arterial - lumenului coronarian cu 75-80%->angina apare la efort - lumenului coronarian cu 90%->angina apare n repaus -fiziopatologie:ischemia se poate produce prin: nevoilor de oxigen ale miocardului n prezena unei stenoze coronariene tranzitorie a fluxului coronar ca o consecin a vasoconstriciei coronare spasmul coronar->angin vasospastic (Prinzmetal) nevoilor de oxigen ale miocardului n condiiile unui flux coronarian normal rspunsul anormal al microvascularizaiei coronariene datorat disfunciei endoteliale -consecinele ischemiei: modificri biochimice i infrastructurale modificri hemodinamice modificri electrice eventual durere -clinic: -durere->prezint urmtoarele caracteristici: localizare->usu.retrosternal;rar precordial,epigastric,interscapular sau doar n zona de iradiere iradiere->usu.n umrul stng i pe faa intern a antebraului i n ultimele 2 degete ale minii stngi sau la baza gtului -n tot toracele anterior,n ambii umeri,interscapular,n mandibul,dini,epigastru caracter->constricie sau presiune,neptur sau junghi durat i intensitate->durat de 3-5 minute,maxim 10 minute,de intensitate medie condiii de apariie->efort fizic,expunere la frig,factori psihoemoionali frecvena condiii de dispariie->spontan dup ncetarea efortului sau la administrarea de nitroglicerin sublingual (1-3 minute) simptome de acompaniament>dispnee,transpiraii,grea,slbiciune,sincop,anxietate,senzaie de moarte iminent -examenul cardiac poate fi normal n afara crizelor;n timpul crizelor poate apare tahicardie, intensitii zgomotului I,dedublarea tranzitorie a zgomotului II,suflu sistolic apical mezo- sau telediastolic -forme clinice de angin pectoral: 1. angina pectoral cronic stabil 2. angina de novo->angin de efort sau repaus cu debut sub 1 lun 3. angina agravat->angin ce i-a modificat caracterele:durere mai frecvent sau mai intens, apare i n repaus,cedeaz mai greu la nitrai 4. angina nocturn->angina de decubit (Vaquez) sau angin asociat cu REM i vise 5. angina de repaus 6. angina precoce postinfarct->angina cu apariie n primele 14 zile dup IMA
3

angina Prinzmetal->ischemie transmural important epicardice

7.

datorat spasmului unei coronare

-paraclinic: ECG->unii pacieni nu au modificri pe ECG de repaus->se efectueaz monitorizare Holter sau ECG de efort -subdenivelarea segmentului ST de cel puin 1 mm -modificarea undei T->T negative,simetrice i ascuite,sau bifazice ecocardiografie->evidenierea anomaliilor de cinetic sau determinarea prin echo-Doppler a fluxului sanguin coronarian scintigrafie miocardic->stabilirea gradului de perfuzare angiografie radioizotopic->urmrirea funciilor sistolice i diastolice ale VS coronarografie->determinarea stenozei coronariene i a gradului ei,alte tipuri de modificri coronariene (anevrisme coronare,puni miocardice) cateterism cardiac -diagnostic diferenial: alte cardiopatii ischemice->IMA,angin instabil boli cardio-vasculare->stenoz aortic strns,pericardit,anevrism aortic i disecie de aort,prolaps de valv mitral,sindrom X coronarian boli pulmonare->pleurezie,pneumotorax,mediastinite,tromboembolism pulmonar boli neuromusculoscheletale->costocondrit,bursite,periartrite ale umrului,fibromialgie boli digestive->esofagit de reflux,hernie hiatal,ulcer gastric,colecistit,pancreatit condiii psihogene->stare anxioas,nevroze obsesive,depresie,hiperventilaie,atacuri de panic

Angina pectoral instabil

-morfopatologie: -ateroscleroz coronar stenozant->puin diferit de cea din angina pectoral stabil -elementul definitoriu este fisurarea plcilor de ATS esp.a celor cu coninut mare lipidic i cu coninut bogat n macrofage -fisurarea plcii poate determina agregare plachetar,tromboz coronar i spasm i vasomotricitate coronar -clinic: 1. angina de novo->angina aprut n ultima lun la o persoan fr istoric coronarian 2. angina agravat->accese dureroase mai intense sau mai frecvente sau cu durat mai mare,aprnd la eforturi mai mici sau cu rspuns tardiv la nitroglicerin 3. angina de repaus->dureri adesea nocturne,mai prelungite i mai intense i care nu au un factor evident declanator 4. angina precoce postinfarct->reapariia durerilor coronariene la mai puin de 1 lun de la un IMA, stabilizat din punct de vedere clinic i hemodinamic 5. angina Prinzmetal->datorat vasospasmului coronarian -examen obiectiv->normal n afara crizelor dureroase -galop ventricular,insuficien tricuspidian,semne de insuficien cardiac -paraclinic: ECG->subdenivelarea segmentului ST cu mai mult de 1 mm -modificri ale undei T->unde T negative,simetrice;unde T ample,ascuite;unde T aplatizate -se efectueaz i monitorizare Holter i test de efort pt.pacienii cu ECG normal n mod repetat coronarografie->sediul,tipul i gravitatea leziunilor stenozante;numrul de vase afectate;prezena trombilor coronarieni;existena circulaiei colaterale;contractilitatea i performana VS

Tratamentul anginei pectorale

1. msuri generale reducerea factorilor de risc ai ATS->ntrerupere fumat, greutii,tratarea hiperlipidemiei, echilibrarea diabetului modificarea stilului de via->evitarea stress-ului emoional i a factorilor psihogeni
4

exerciii fizice regulate->cel puin 30 minute,preferabil prin plimbri cu pas mai rapid,gimnastic organizat sau chiar ciclism

2. tratament medicamentos nitrai nitroglicerin sublingual 0.15-0.75 mg;spray;plasture->accesul dureros cedeaz n 1-3 minute;la nevoie se poate repeta la 3-5 minute isosorbid dinitrat->oral (10-60 mg),sublingual (2.5-10 mg);unguent;transdermal isosorbid mononitrat->oral (10-40 mg de 2 ori pe zi) -blocante propranolol->40-120 mg atenolol->50-100 mg metoprolol->150 mg betoxolol->10-20 mg/zi pindolol->30 mg nandolol->80-120 mg blocante ale canalelor de Ca nifedipin->10-30 mg verapamil->80-160 mg diltiazem->90 mg alte medicamente antianginoase->molsidomina (1-4 mg de 2-3 ori/zi);nicorandil (10-20 mg) de 2 ori/zi 3. tratament de revascularizare by-pass coronar->simptome severe ce nu pot fi controlate prin tratament medicamentos i afecteaz viaa pacientului angioplastie transluminal percutan coronar->pacieni cu probe obiective de ischemie miocardic sau cu funcie ventricular stng normal sau uor redus i cu stenoze semnificative cuprinznd una sau dou artere coronare transplant cardiac