A. Tot Semestrul 1

Semiologie medicală
Conf. Dr. Anca Negovan
Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Semestrul I
• Semiologie generală
• Semiologia aparatului respirator

Tematica-semiologie generală
• 1. Noţiuni introductive. Conţinutul şi etimologia noţiunii de semiologie
medicală. Foaia de observaţie clinică. Tehnici de comunicare in practica
medicala
• 2. Examenul fizic al bolnavului. Metode de examen fizic. Inspecţia generală a
bolnavului. Atitudinea -poziţia, mersul. Starea psihică. Alterarile starii de
conştienţă. Tipul constituţional
• 3. Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor. Paloarea. Pigmentaţiile. Eritemul
cutanat. Erupţiile cutanate – Exanteme. Hemoragiile cutanate. Icterul. Cianoza.
Edemele. Circulaţia venoasă colaterală. Tulburările trofice cutanate
• 4. Semiologia sistemului musculo-adipos. Semiologia sistemului osteo-articular
( aparat locomotor). Sindroame clinice în artropatii -TBL
• 5. Palparea ganglionilor limfatici. Adenopatiile. Clasificarea adenopatiilor.
Sindromul febril. Diagnosticul bolilor febrile
• 6. Simptome din partea aparatului respirator (tusea, expectoratia,sputa,
hemoptizia, durerea toracică, dispneea)

Tematica- semiologia aparatului respirator
• 7. Examenul obiectiv al aparatului respirator. Topografia toraco- pulmonară. Inspecţia

toracelui. Palparea toracelui. Percuţia toracelui
• 8. Auscultaţia toracelui. Zgomote respiratorii normale. Zgomote respiratorii supradăugate
• 9. Investigaţiile paraclinice în bolile aparatului respirator: Puncţia pleurală. Bronhoscopia.
Bronhografia. Examenul sputei. Examenul radiologic al aparatului respirator. Explorarea
funcţională a aparatului respirator
• 10. Sindroame în bolile aparatului respirator. Sindroamele bronşice: Bronşita acută. Bronşita
cronică. Bronşiectazia. Atelectazia. Astmul bronşic
• 11. Sindroamele parenchimului pulmonar: Sindromul de condensare pulmonară.
Pneumopatiile acute nesupurate. Pneumoniile acute supurate. Tumorile pulmonare. Fibroza
pulmonară
• 12. Alte sindroame ale parenchimului pulmonar: Sindromul de hiperaeraţie pulmonară.
(Emfizemul pulmonar.) Sindromul cavitar pulmonar
• Sindroamele pleurale: Afecţiuni pleurale inflamatorii neexudative. Afecţiuni pleurale
inflamatorii exudative. Revărsate lichidiene pleurale neinflamatorii. Revărsate aerice pleurale.
Sechele pleurale
• 14. Sindromul mediastinal. Sindromul insuficienţei respiratorii-TBL

Agenda
• Noţiuni introductive
• Conţinutul şi etimologia noţiunii de
semiologie medicală
• Foaia de observaţie clinică
• Tehnici de comunicare in practica medicală

Definiția semiologiei
Anamneza Semne Interpretare

Diagnostic
Examen clinic Simptome semnificație
Semiologia este acea parte a medicinei care se ocupă de simptomele şi semnele bolilor,
atât de modul în care se obţin aceste informaţii necesare diagnosticului, cât şi de
semnificaţia lor şi modul de valorificare

Activitatea clinică
Manifestări
subiective ale
modificărilor
morfologice şi
funcţionale din Plan de
organism din Recunoaștere investigații
cursul procesului mecanismelor (testarea
patologic fiziopatologice ipotezelor) Tratament
Semne Identificarea Diagnostic

Simptome “sindromului”

Judecata clinică
• Calitatea anamnezei a examenului

clinic este fundamentul:
• unui plan de investigații corect
• unui diagnostic acurat
• Luarea deciziilor în medicină-
rezultatul integrării complexe a
datelor
• Examenul clinic și anamneza
• nu sunt un scop în sine
• stabilesc legătura medic-pacient

ETAPELE PROCESULUI DE STABILIRE A
DIAGNOSTICULUI-obținere informații
Examenul fizic sau obiectiv, prin Investigaţiile de laborator şi

următoarele metode: paraclinice:
• inspecţia • laborator hematologic
• palparea • laborator biochimic
Interogatoriul sau anamneza • percuţia • laborator serologic
bolnavului • auscultaţia • laborator microbiologic
• examen radiologic
• electrocardiografia
• alte investigaţii paraclinice: ecografia,
computer-tomografia,

Simptom/semn
• Simptom = acele fenomene patologice generate de

o boală, pe care bolnavul le sesizează şi le
relatează sub formă de acuze (durerea, greţuri,
inapetenţă, oboseală, dispnee, palpitaţii, etc.)
• Semn =modificări obiective care sunt constatate
de către medic la examenul fizic (eritem,
tahicardie, etc.)
• Limita imprecisă între termeni (icter, febra, edem,
etc.)

Sindrom
• “Syndromein” =“a face drumul împreună”

• Un grup de simptome şi semne care frecvent
apar împreună în anumite boli (ex. sindrom de
condensare, sindrom pleural)
• Literatura medicală anglo-saxonă

Anamneza
• Stabilirea legăturii cu pacientul:

• Introducere
• Detensionarea atmosferei
• Empatie
• Anamneza comprehensiva sau axată pe
situație
• Transformarea ”poveștii pacientului” în raport
scris (”foaia de observație clinică”, prezentarea
de caz)

Tehnici de anamneză
Ascultarea activă
Răspuns empatic
Interviu ghidat/orientat
Comunicare non-verbală
Validare
Încurajare
Creare parteneriat
Tranziție de la o etapă la alta
Sumarizare

Tehnici de interviu
Trecerea de Utilizarea Clarificarea

Întrebări în
la întrebări de întrebări Oferirea de înțelesului Încurajare Utilizarea
serie,
deschise la care cer răspunsuri unui termen prin tehnicii
adresate pe
întrebări răspuns alternative pentru continuare ”ecou-lui”
rând
țintite cantitativ pacient

Comunicarea cu pacientul
• Stabilirea contactului- prezentarea-baza relației viitoare

• Contact vizual
• Poziție
• Identificarea ”motivelor prezentării”- întrebare deschisă
• Istoricul bolii- detaliat, condus
• Perspectiva pacientului asupra situației
• Senzații
• Idea despre boală
• Impactul asupra vieții personale
• Așteptările

Provocări în comunicarea cu
pacientul
”Smerenia culturală”
• Conștiința de sine- limite, erori
• Comunicare respectuoasă
• Colaborare, participare
Pacientul tăcut
Pacientul confuz
Pacientul cu deficit cognitiv (demențe)
Pacientl vorbăreț
Pacietul agresiv
Bariera de limbă

Foaia de observație

Foaia de observație
• Este documentul care consemnează toate datele

furnizate de interogatoriul, examenul clinic şi
metodele de investigaţie
• Obiectivul final al oricărui act medical este
tratamentul/prevenția - şi ameliorarea suferinței
• Foaia de observaţie reprezintă
• un document clinic (duce la elaborarea diagnosticului)
• document ştiinţific (sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor
acumulate pe un număr marede bolnavi)
• un document juridic (când bolnavul este obiectul unei
situaţii penale)

Conținutul foii de observație
• datele generale ale bolnavului

• anamneza
• starea prezentă a bolnavului (examenul obiectiv)
• foaia de temperatură şi tratament
• evoluţia bolii
• rezultatele investigaţilor paraclinice şi de laborator
• diagnosticul (la internare, la 72 de ore, la externare)
• epicriza (interpretarea cazului)
• documente administrative (deconturi, acorduri, etc.)

DATELE GENERALE ALE
BOLNAVULUI
• numele şi prenumele bolnavului

• domiciliul
• sexul
• vârsta
• profesiunea şi locul de muncă, ocupaţia actuală
• adresa aparţinătorilor
• data internării şi externării

Anamneza
Reprezintă totalitatea datelor obţinute de

medic din convorbirea cu bolnavul
• Motivele internării sau consultației
• Istoricul detaliat al bolii
• Antecedente

Motivele internării
• se vor nota pe scurt acuzele principale

(simptomele)
• ex: febră, frison, junghi toracic, tuse, expectoraţie,
dureri diverse
• ierarhizarea importanței- gândire clinică

Istoricul bolii
• Bolnavul își povestește boala de la debutul ei până în
prezent- intervenind cu întrebări
• Tipul debutului afecţiunii actuale (brusc - boli acute, sau insidios
pentru afecţiuni cronice)
• Momentul debutului (în urmă cu cât timp)
• Descrierea cronologică a simptomelor (ordinea cronologică a
apariţiei simptomelor, importantă pentru diagnostic diferenţial)
• Evoluţia în timp a simptomelor (cât timp a durat fiecare simptom,
dacă s-au mai repetat)
• Eventuale constatări medicale anterioare- controale medicale,
internări, constatări obiective, rezultate paraclinice, examene
radiologice, ECG
• Tratamentul urmat de la începutul bolii până în momentul
internării, dacă acest tratament a fost respectat de bolnav, modul
cum au evoluat simptomele sub acest tratament
• Simptome generale: febră, scădere ponderală, pofta de mâncare
(apetit), scaun, urina, somnul, capacitatea de muncă (figurează în
istoricul bolii actuale chiar dacă bolnavul nu le menţionează
spontan)

Caracteristicile simptomelor
• Clarificarea contextului, asocierii, cronologiei

• 7 caracteristici ce trebuie obținute la
anamneză:
• Localizare
• Caracter
• Timing
• Debut
• Condiții de atenuare/agravare
• Simptome asociate

Antecedente personale fiziologice şi
patologice
• Fiziologice - la femei- ciclul menstrual (prima menstruaţie
-menarha, desfăşurarea ulterioară a ciclului, data exactă a
ultimei menstruaţii, sarcini, avorturi, menopauza),
• Patologice:
• Boli infecto-contagioase acute ale copilăriei
• Boli infecţioase cronice (TBC, sifilis)
• Alte boli (cronologic)
• Intervenţii chirurgicale
• Accidente
• Intoxicaţii cronice, noxe toxice: alcool, fumat, medicamente luate
cronic, alergii medicamentoase

Antecedentele heredo-colaterale
• boli ereditare determinate strict genetic

(hemofilia)
• boli cu predispoziţie ereditară (diabetul zaharat,
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică,
astmul bronşic)
• boli care apar în agregări familiale prin contagiune
(TBC, hepatita virală acută)

Condiţii de viaţă şi muncă
• condiţiile de locuit
• Alimentaţie
• Condiții de muncă-
• gradul de solicitare fizică
• grad de solicitare psihică
• factori nocivi la locul de muncă (umiditate, praf,
pulberi, poziţii defectuoase)

....raționamentul medical-unde ne
aflăm

Sumar
• Semiologia medicală-definiție
• Semn/simptom
• Tehnici de comunicare- anamneza
• Foaia de observație clinică
• Date generale pacient
• Motivele prezentării- simptome
• Istoricul bolii
• Antecedente- heredo-colaterale, fiziologice, patologice,
condiții de viață, stil de viață, expunere noxe, medicație
cronică
• Examenul clinic obiectiv

Examenul obiectiv
Răspuns la întrebare din cursul precedent....
Agenda
• Examenul fizic al bolnavului
• Metode de examen fizic
• Inspecţia generală a bolnavului
• Atitudinea -poziţia, mersul
• Tipul constituţional
• Starea psihică
• Alterările stării de conştienţă
pag.20-29; 51-56
Tehnici de examinare
Inspecția
Palparea
Percuția
Auscultația
Inspecția
• Bolnavul dezbrăcat, dar…
• În lumină naturală
• Segmente examinate pe rând:
• Extremitatea cefalică
• Gâtul
• Toracele
• Abdomenul
• Membrele superioare şi inferioare
• Observarea unor mişcări (poziţia în pat, mersul, etc.)
Palparea
• Examinatorul pe partea dreaptă a pacientului (obișnuit)
• Poziţia bolnavului se modifică (decubit dorsal, lateral sau ortostatism) în
funcţie de organul palpat
• Informaţii:
• Volum
• Suprafață
• Sensibilitate
• Consistenţă
• Mobilitate
• Observarea pacient- expresia feței, grimase de durere
• Metode de palpare:
• Palparea superficială, cu faţa palmară a mâinii, uşor, fără apăsare,
• Palparea profundă, prin apăsare, cu mai multe variante: monomanuală, bimanuală, prin
balotare
Percuția
• Indirectă sau mediată- percuţia digito-digitală
• degetul mijlociu de la mâna stângă se aplică cu suprafaţa sa palmară pe teritoriul de
percutat, iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă, flectat, se loveşte perpendicular
falanga medie a degetului.
• Cu aceeaşi forţă de 2-3 ori, cu mişcări ale mâinii numai din articulaţia radio-
carpiană (braţul şi antebraţul nu trebuie să participe la percuţie).
• Sunetele de percuţie -intensitatea, tonalitatea şi timbrul
• Sunetul sonor se caracterizează prin intensitate mare şi tonalitate joasă şi se obţine
la percuţia plămânilor şi abdomenului
• Sunetul mat se caracterizeazăprin intensitate mică şi tonalitate ridicată, se obţine la
percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aeric (ficat, splină, muşchi).
• Sunetul submat (submatitatea) este un amestec de sunete, mat şi sonor (în unele
procese de condensare pulmonară)
Auscultația
• Interpretarea fenomenelor acustice în interiorul corpului
• Stetoscop
• Ce structuri ascultăm?
• Vasele gâtului - sufluri (arterelor carotide şi subclaviculare)
• Plămâni- zgomotele respiratorii normale şi patologice - ralurile (uscate sau
umede şi frecăturile pleurale)
• Cordul - modificarea zgomotelor, sufluri, aritmii cardiace şi frecături
pericardice
• Abdomenului -zgomotele intestinale (borborisme), sau suflurile anevrismelor
şi stenozelor arteriale (aorta abdominală, arterele renale, arterele femurale),
tehnica gratajului
Inspecția generală a pacientului
Inspecția generală-importanța
• Prima etapă de examinare
• Observația pacientului în timpul
anamnezei
• Pacient ambulator - staţiunea, mersul,
conformaţia, statura
• Pacient internat – poziţia, atitudinea,
fizionomia, starea de nutriţie, anomalii ale
feţei, modificări la nivelul tegumentelor,
aspecte particulare ale extremităţilor,
modificări ale aparatului locomotor,
starea de conştienţă
Atitudine
Normală: activă, liberă, de decubit

indiferent şi posibilitate de mişcare,
asemănătoare unei persoane sănătoase
Pasivă: adinamică, flască, fără

posibilitatea de a-şi schimba poziţia
(bolnavi comatoşi)
Forţată: caracteristică unor boli, într-o

anumită poziţie pentru a-şi calma un
simptom (dispneea, durerea, etc.).
Poziții forțate
Ortopnee
• bolnav la marginea patului,
într-un fotoliu sau în pat cu
căpătâiul ridicat sprijinit pe
mâini
• criza de astm bronşic
• insuficiența ventriculară
stăngă (edem pulmonar acut)
• insuficienţa cardiacă globală
Poziţii forţate în decubit lateral
• pe partea sănătoasă în pleurita
pentru evitarea durerii
• pe partea bolnavă în pleurezia
exsudativă, pentru a lăsa liberă
expansiunea plămânului sănătos
În decubit dorsal, cu coapsele în semiflexie
• la bolnavii cu dureri abdominale
(colecistită acută, boala
ulceroasă)
• căutări de noi poziţii antalgice şi
agitaţie psihomotorie în colica
renală şi cea biliară
Poziţia genupectorală
Pericardita exudativă Cardiopatii congenitale

• sprijinit pe coate şi genunchi • ghemuit
(“rugăciunea mahomedană”)
Torticolis
• înclinarea unilaterală a capului şi
limitarea mişcărilor din cauza
contracturii muşchilor latero-
cervicali (în boli reumatice ale
coloanei vertebrale cervicale)
Poziţia în “cocoş de puşcă”
• decubit lateral, capul în
hiperextensie, gambele flectate
pe coapse şi acestea pe
abdomen (apare în meningită)
Opistotonus
• decubit dorsal, extensia forţată a
corpului, care descrie un arc,
prin contractura musculaturii
dorsale a corpului (tetanos)
Mersul
Boala Parkinson
• Mers hipokinetic, rigid, cu paşi mici, mărunţi, sacadaţi,
• Tremor continuu al mâinilor
• Faţa este inexpresivă
Mers ”cosit”
• În hemipareze, după accidente
vasculare cerebrale
Paraplegia spastică
• Leziuni ale fasciculelor
piramidale
Mers “stepat”
• Pareza de nerv sciatic popliteu

extern - este imposibilă flexia
dorsală a piciorului
• Bolnavul îşi târăşte vârful
piciorului pe sol, îşi ridică
exagerat piciorul
Faciesul
Definiție
• cuprinde modificările aspectului feţei induse de anumite boli
• în unele boli modificări foarte caracteristice -faciesul a primit
denumirea lor (facies mitral, acromegalic, mixedematos, etc.)
Facies mitral
• Apare în stenoza mitrală
• Cianoza pomeţilor, buzelor şi
nasului care contrastează cu
paliditatea din jur
• +/- subicter/icter
Facies acromegalic
• apare în acromegalie, adenom
hipofizar
• nas mare
• faţa alungită
• creșterea distanței inter-dentare
• exagerarea proeminenţelor osoase
(pomeţii, arcadele zigomatice şi
cele sprâncenare, bosele frontale)
• mandibula mare şi proiectată
înainte (prognatism)
Facies mixedematos
• apare în hipotiroidie
• “în lună plină”
• aspect împăstat
• ştergerea şanţurilor fiziologice
• pleoapele tumefiate (aspect
buhăit, de oameni somnoroşi)
• subțierea sprancenelor lateral
Facies hipertiroidian sau basedowian
• apare în hipertiroidie
• exoftalmie bilaterală
• fanta palpebrală lărgită
• privire vie
• hipersecreţie lacrimală, ochi
strălucitori
Facies tetanic sau “risus sardonicus”
• apare în tetanos (infecție
Clostridium tetani –exotoxine
care inhiba eliberarea de
neuromediatori
inhibitori(glicina,GABA)
• spasm al musculaturii feței,
gîtului, frunții
• fruntea încreţită exprimă tristeţe
Facies parkinsonian sau de “mască”
• apare în boala Parkinson
• facies inexpresiv
• privire fixă
• clipitul foarte rar
Facies cushingoid
• Apare în sindromul Cushing,
hiperfuncţia suprarenală,
tratament cu preparate
cortizonice
• faţă rotunjită, “în lună plină”
• pomeţii roşii (impresia falsă de
sănătate)
Facies lupic
• apare în lupus eritematos
sistemic
• placard eritematos al aripilor
nasului şi pomeţilor cu aspect
“în fluture”
Facies ftizic Facies de paiaţă Facies de Facies vultuos -
în TBC pulmonar (în rujeolă): mumie, mască în pneumonie;
plângăreţ şi de ceară sau congestionat,
emaciat, palid, pătat “icoană roşeaţa
cu nuanţă bizantină” - în pometului feţei
teroasă, sclerodermie; de partea
pământie, ochi piele întinsă, bolnavă
strălucitori aspect
inexpresiv
“Nas în şa”- sifilis Rubeoza Faciesul în
congenital; nasul diabetică- în paralizia facială:
este turtit la baza diabetul zaharat; ştergerea pliurilor,
sa facies în lună naso-geniene, cu
plină, de culoare scurgerea
roşu-deschis lacrimilor pe
obraz, lagoftalmie,
BPOC Facies pletoric: la hipertensivi şi
în tipul A -predominenţa obezi: facies roşu, cu teleangiectazii
emfizemului pulmonar: faciesul este pe pomeţi
de “gâfâitor roz” (pink-puffer)
în tipul B - predominenţa bronşitei

cronice: faciesul este cianotic şi
buhăit (“blue bloater”)
STATURA. TIPUL
CONSTITUŢIONAL
STATURA (înălţimea)
• variază în
anumite
limite în
funcţie de
vârstă şi sex
• înălţimea
definitivă este
în jurul Gigantismul: Nanism hipofizar- Nanism tiroidian -
vârstei de 22 creşterea exagerată insuficienţă disarmonic, pitic;
de ani în înălţime (peste 2 hipofizară, dar cu membrele scurte
m la bărbaţi şi 1,9 m funcţiile psihice faţă de trunchi şi
• statura poate la femei; Apare prin normal dezvoltate capul mare în raport
fi înaltă, hipersecreţie (“om în miniatură”) cu dimensiunile
medie şi hipofizară de corpului
scundă hormonsomatotrop
Tipul constituțional
Tipuri constituționale
Normostenic- caracterizat prin proporţii armonioase ale corpului
Astenic (longilin)- cu predominenţa dimensiunilor verticale în raport cu

cele transversale; persoanele astenice par slabe, deşirate, cu gâtul lung,
torace alungit şi subţire, ţesutul adipos şi muscular reduse
Hiperstenic (obez, picnic) - predominenţa dimensiunilor transversale în

raport cu cele verticale
Starea de nutriție
Indicele de masă corporală
• Se apreciează prin raportarea
greutății la înălțime
• Cuantifică gradul de obezitate și
riscul pentru diferite afecțiuni
Apreciere IMC
• Dacă IMC≥35 se măsoară circumferința taliei:
• ≥89 cm la femei
• ≥102 cm la bărbați
• Se investighează factorii de risc suplimentari pentru boala cardiacă
• HTA
• ↑ LDL colesterol
• ↓HDL colesterol
• ↑ trigliceride
• ↑glicemie
• antecedente heredo-colaterale de cardiopatii precoce
• sedentarism
• fumat
Scăderea în greutate
• ↓5% din greutatea corporală în 6 luni
• reducere aport datorită:
• anorexia, depresia, disfagia, vărsături, durere abdominală,
• Tulburări de absorbție gastro-intestinală sau inflamație –sindroame
diareice (malabsobție, BII)
• Creștere metabolismului –distiroidii, cancere
• Abuz alcool, droguri, fumat excesiv
Deficitul ponderal
Marasmul - stadiul final; pe

Emacierea - ţesutul adipos lângă dispariţia ţesutului
este aproape sau complet Caşexia - tipul mai avansat;
pe lângă dispariţia ţesutului adipos şi topirea maselor
dispărut musculare, apar tulburări
adipos se constată o
diminuare a musculaturii metabolice şi hidro-
electrolitice
STAREA PSIHICĂ (STAREA DE
CONŞTIENŢĂ).
ALTERĂRILE SENZORIULUI
(ALTERĂRILE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ)
• Pierderi de conştienţă tranzitorii - sincope
• Pierderi de conştienţă prelungite - comele
• Convulsii
• Tulburări ale somnului
Caz
• Pacient în vârstă de 45 ani, fumător, sedentar, cu antecedente HC sugestive pentru boala
CV (tata-HTA, IMA la 65 ani, bunica-AVC), fără antecedente patologice semnificative
prezintă în repaus (șezând), fără context stresant episod de pierdere a cunoștinței cu
pierderea tonusului postural, fără relaxare sfincteriană, precedat de transpirații și
disconfort toracic în minutele premergătoare episodului.
• Evaluarea clinică inițial decelează tensiune nemăsurabilă, ulterior 90/70 mmHg,
AV:55/min, tegumente transpirate, reci, bradipneic
• Se solicită serviciul SMURD, se încep manevrele de resuscitare cu revenirea senzoriului,
fără deficit motor, cu ușoară stare de obnubilare
• Etiologia cea mai probabilă a episodului înaintea investigațiilor clinice, pe seama
anamnezei:
• Criza epileptiformă
• Comă hipoglicemică
• Sincopă de etiologie cardică
Pierderile de conștiență tranzitorii
Sincopa= pierdere temporară a stării de conştienţă

și a tonusului postural prin scăderea fluxului
sanguin cerebral
Presincopă= senzație de leșin, cap gol, slăbiciune,

fără pieredere de conștiență
Tipuri de sincope
Sincopa reflexă (vaso-vagală, mediată neuronal, leșinul comun)
• Vaso-vagal (suferință emoțională)
• Condiții specifice (sincopă de tuse, sincopă de micțiune, stimulare GI, post-exercițiu)
• Sincopă sinusală carotidiană
Hipotensiune posturală (ortostatică)

• Afectare primară sistem nerovos autonom (de exemplu, boala Parkinson)
• Afectare secundară sistem nerovos autonom (diabet, uremie)
• Medicament-indusă (vasodilatatoare, diuretice)
• Depleție de volum (hemoragie, diaree, vărsături)
Tulburări cardiovasculare
• Aritmia ca cauză primară (bradicardie, tahicardie)
• Boală structurală
• infarct miocardic acut
• boli valvulare cardiace
• cardiomiopatie hipertrofică
• boli pericardice
Sincopa vaso-vagală (vasodepresoare,
lipotimia, leșinul)
• Vasodilatație bruscă (în mușchii scheletici) fără
creștere a debitului cardiac
Mecanism
• TA scade brusc
• Debut/final lent
Factori
• Frica, durerea
precipitanți
• Mediu umed, cald, oboseala,

Factori
predispozanți
foame
Hipotensiunea posturală (ortostatică)
• Reflexe arteriolare inadecvate, debit cardiac scăzut, stază periferică, hipotensiune
arterială
Mecanism • Hipovolemie
• Ridicarea în picioare
Factori • Hemoragii recente
precipitanți
• Neuropatii periferice, tulburări al SNV, medicamente (hipotensoare)

Factori • Hemoragii digestive,, vărsături, diaree, poliurie, diuretice
predispozanți
Alte sincope
Sincopa asociată cu tusea Sincopa asociată cu micțiunea

• Creșterea presiunii
• Neclar
Mecanism intratoracice Mecanism
• Golirea vezicii după ridicarea

Factori
• Accese severe de tuse Factori din pat pentru a urina
precipitanți precipitanți
• Bronșita cronică la bărbat • Nicturie (bărbați

Factori
predispozanți
musculos Factori
predispozanți
vârstnici/adulți)
Sincope din afecțiuni cardio-vasculare
Stenoza aortică
Embolia
Aritmii și Infarctul
pulmonară
cardiace cardiomiopatia miocardic
masivă
hipertrofică
Sincopa în aritmii cardiace
• ↓ debitului cardiac prin AV>180/min, sau
AV<35-40/min
Mecanism • Debut/final brusc
• Modificare bruscă a ritmului cardiac

Factori
precipitanți
• Boala cardiacă
Factori • Vârsta înaintată
predispozanți
Sincopa în stenoza aortică și cardiomiopatia
hipertrofică
• La efort rezistența vasculară
scade, dar debitul cardiac nu
Mecanism poate crește
• Efort fizic
Factori
precipitanți
• Tulburări cardiace
Factori
predispozanți
Infarct miocardic
• Aritmie instalată brusc
Mecanism • Scădere debit cardiac
Factori
• Variabili
precipitanți
Factori
• Boala coronariană
predispozanți
Embolia pulmonară
• Hipoxie instalată brusc
Mecanism
• Debit cardiac scăzut
• Repaus prelungit la pat

• Tulburări de coagulare
Factori
precipitanți • Predispoziție genetică
• Tromboza venoasă
Factori profundă
predispozanți
Tulburări asemănătore sincopei
Hipocapnia secundară Leșin isteric în tulburarea de
Hipoglicemia
hiperventilației conversie
• Vasoconstricție secundară • ↓glucozei necesare • Exprimarea simbolică a unei
hipocapniei prin metabolismului cerebral situații inacceptabile
hiperventilație • Secreția de epinefrină • Culoare tegumente normală
• Precipitată de situații contribuie la simptome • Semne vitale normale
stresante • Sincopa rară • Mișcări bizare
• Predispoziție: anxietate • Precipitată de post • Prezența altor persoane
alimentar • Precipitată de o situație
• Predispuși pacienții cu stresanta
insulinoterapie și alte tipuri • Predispoziție: persoane cu
de tulburări metabolice personalitate isterică
Tulburări convulsive (epilepsia)
Convulsii parțiale Convulsii generalizate Pseudo-convulsii
• Convulsii parțiale • Convulsie tonico- • Fără distribuție neuro-

simple clonică anatomică
• Motorii • Absența • Sunt tulburări de
(Jacksoniene) • Convulsie atonă (”drop conversie (afecțiune
• Senzitive attack”) psihică)
• Autonome • Relaxare sfincteriana,
• Cu simptome psihice mușcarea limbii,
• Convulsii parțiale traumatism
complexe
• Stare de conștiență
alterată, persoana
confuză,
automatisme și
comportamente
anormale
• Convulsii parțiale care
se generalizează
Convulsii parțiale Epilepsia cu crize ”grand mal”
Pierderile de conștiență prelungite (comele)
Starea de obnubilare
Starea de torpoare
Coma
Starea de obnubilare/torpoare-terminologie
veche
Obnubilare Torpoare
• bolnavul somnolent, răspunde • bolnavul răspunde greu şi târziu
greu dar logic, cu pauze între la întrebări insistente, cu
cuvinte inconsistenţă logică
• tulburări de ideaţie, bradipsihie,
bradikinezie, raţionament dificil
se încurcă în operaţii aritmetice
simple (scădere, adunare)
• uneori dezorientat în timp şi
spațiu
Coma
• Definiție= abolirea completă a stării de conştienţă, cu păstrarea
funcţiilor vitale (respiraţie, puls)
• coma vigilă- bolnavul reacţionează încă la stimuli dureroşi puternici,
cum ar fi compresia apofizelor osoase, cu reacţii de apărare
• coma profundă -bolnavul nu răspunde la nici un stimul
• Cauze:
• Intoxicaţii endogene (come metabolice)
• Intoxicaţii exogene
• Come prin leziuni cerebrale (come cerebrale)
Come metabolice
• la diabetici
• prodrom: somnolenţă, astenie, sete, deshidratare
Coma hiperglicemică • tegumente şi mucoase uscate
• respiraţie acidotică (hiperpnee cu amplitudine mare – respiraţie Kussmaul)
• halenă acetonemică
• supradozarea insulinei
• prodrom: senzaţia imperioasă de foame, cefalee, slăbiciune, tremurături, transpiraţii
Coma hipoglicemică
• se instalează relativ brusc cu hipertonie musculară, uneori convulsii
• dacă este prelungită produce leziuni cerebrale ireversibile (decerebrare)
• în ultimul stadiu de evoluţie a unei insuficienţe renale cronice

Coma uremică • se instalează progresiv, cu astenie, adinamie.
• respiraţie acidotică cu halenă amoniacală, are o paloare teroasă.
• ciroza hepatică decompensată, neoplasmul hepatic primar

• se instalează progresiv
Coma hepatică • Prodrom: somnolenţă, astenie, adinamie, “flapping tremor”, uneori agitaţie psihomotorie
• “foetor” hepatic (halenă dulceagă cu miros de ficat crud)
• subicter sau icter.
Come exogene
Coma alcoolică
• instalată progresiv
• precedată de tulburări psihice: agitaţie, logoree, confabulaţie, ataxie,
urmate de obnubilare şi eventual pierderea completă conştienţei
• anamneza, halena alcoolică orientează diagnosticul
Comele toxice şi medicamentoase

• în intoxicaţiile voluntare sau accidentale cu sedative, anxiolitice,
somnifere, etc.
Scorul Glasgow
• Deschiderea ochilor = O
• spontană-------------------------------------------------------------------------------------4
• la zgomot sau stimul verbal -------------------------------------------------------------3
• la durere: stimul nociceptiv la nivelul membrelor sau trunchiului --------------2
• deloc -------------------------------------------------------------------------------------------1
• Răspunsul verbal = V
• orientat: conştienţă de sine şi de mediu înconjurător ----------------------------------------5
• confuz: conversaţie posibilă, dar confuzie şi dezorientare ---------------------------------4
• inadecvat: cuvinte clare dar conversaţie imposibilă -----------------------------------------3
• neinteligibil: cuvinte neinteligibile ------------------------------------------------------------------2
• absent ----------------------------------------------------------------------------------------------------1
• Răspunsul motor = M
• ascultă de un ordin verbal ----------------------------------------------------------------------6
• orientat: mişcarea de flexie tinde să facă să dispară originea duerii ---------------------5
• evitare: fără răspuns orientat dar flexia rapidă a cotului cu evitare ----------------------4
• decontractură: flexia lentă a membrului superior, extensia membrului inferior ------3
• decebrare: rotaţia internă şi hiperextensia membrului superior extensia şi flexia plantară la nivelul membrului inferior -2
• absent ----------------------------------------------------------------------------------------------------1
• Calculul scorului Glasgow: O + V + M = de la 3 la 15
• 7 este un scor de graniţă sub care se situează starea de comă gravă
Examenul tegumentelor
Conf. Dr. Negovan Anca
Generalități
Culoarea normală a pielii variază de la un
individ la altul în funcţie de:
• particularităţile individuale (rasă, sex,
vârstă)
• conţinutul în pigmenţi (melanină)
• conţinutul în hemoglobină al sângelui,
gradul de irigaţie cu sânge al pielii
(vasoconstricţie sau vasodilataţie)
• transparenţa stratului epidermic
• expunerea la radiaţiile solare.
• Examenul tegumentelor trebuie
completat cu examinarea mucoaselor
vizibile (cavitatea bucală, conjunctive),
al fanerelor (unghii, pilozitate)
Modificări decelabile la examenul
tegumentelor şi mucoaselor
• Paloarea
• Pigmentaţiile
• Roşeaţa tegumentelor (eritemul cutanat)
• Erupţiile cutanate (exantemele)
• Hemoragiile cutanate
• Icterul
• Cianoza
• Edemele
• Circulaţia venoasă colaterală
• Tulburările trofice cutanate
Paloarea tegumentară
Paloarea
tegumentară Anemie
generalizată,
interesând şi
mucoasele
accesibile
Tumorile maligne cu variate localizări
inspecţiei
(conjunctivală,
linguală, Șoc
bucală,
subunghială)
denotă cel mai
frecvent: Stările infecţioase
Bolile renale
Anemiile
• Anemia feriprivă
• secundară scăderii fierului seric
(sideremia), fie prin aport alimentar
insuficient, fie prin pierderile acestuia
pe diferite căi (hemoragii, neoplasme)
• alte semne de sideropenie:
• coilonichia: unghii subţiri, friabile,
concave
• cheiloza: proces degenerativ -
inflamator al mucoasei buzelor, mai
ales al comisurilor bucale
• glosita atrofică: depapilarea mucoasei
linguale
• disfagia sideropenică: tulburări de
deglutiţie datorate esofagitei
sideropenice
Anemii
• lipsa Vitaminei B12 şi/sau a acidului folic- scăderea absorbției
Anemia megaloblastică • anemie a vârstei înaintate/gastrite autoimune
• paloarea tegumentară cu o nuanţă gălbuie
(Biermer) • glosita atrofică Hunter (atrofia mucoasei limbii)
• scăderea duratei de viaţă a eritrocitelor prin distrugerea lor în sistemul reticulo-endotelial

Anemiile hemolitice • creşte bilirubina indirectă (icterului hemolitic)
• Asociază splenomegalia, reticulocitoza, creşterea enzimelor serice (LDH).
Anemia din cadrul • afectarea celor trei serii:

• scăderea numărului de hematii (anemie)
panmielopatiilor • scăderea numărului de trombocite (cu apariţia de diateze hemoragice)
• scăderea numărului de leucocite (granulocitelor) cu apariţia de infecţii şi procese ulcero-necrotice la
(insuficienţa medulară) nivelul cavităţii bucale
Paloarea în alte boli
Paloarea din neoplasme (diverse localizări)
• caracteristică (cu tentă galbencenuşie) - culoarea neoplazică
Paloarea din stările infecţioase severe

• Infecţiile severe de tipul septicemiilor cu variate porţi de intrare, al endocarditei infecţioase sau reumatismul articular acut, evoluează cu paloare tegumentară
• clasic de “cafea cu lapte” al tegumentelor în endocardita infecţioasă
Paloarea din stările de şoc

• Diferitele forme de stări de şoc
• şocul cardiogen (ex. infarctul miocardic acut)
• şocul hemoragic secundar diferitelor hemoragii
• şocul toxicoseptic
• şocul anafilactic din alergii evoluează cu paloare muco-tegumentară generalizată, cu tentă cianotică
• În esenţă în aceste stări de şoc, se produce scăderea debitului cardiac (prin reducerea contractilităţii miocardului ischemic, prin anemia severă sau starea toxică)
şi redistribuţia sângelui la organele vitale (creier, rinichi) cu reducerea circulaţiei periferice şi apariţia palorii şi cianozei periferice
Paloarea din bolile renale

• Cauze: anemia secundară renală (↓ eritropoetinei) și vasoconstricţiei periferice (prin hipertensiunea arterială secundară renală)
Modificări ale pigmentației
Tipuri
Hiperpigmentații Hipopigmentații
• Hiperpigmentaţiile fiziologice • Difuze
pot fi: • Localizate
• constituţionale (rasă)
• gravidică (masca gravidică)
• actinică (secundară expunerii la
razele ultraviolete solare)
• Hiperpigmentaţiile patologice:
• Difuze (generalizate)
• Localizate
Boala Addison (insuficienţa
corticosuprarenală)
• supraproducţie de melanină prin
exces de hormon melanotrop
• Pigmentarea este mai accentuată
în plicile de flexiune ale mâinii,
plica cotului, axile
• Pete pigmentate pe mucoasa
jugală, palatină, gingii
• Sunt exceptate palmele şi patul
unghial
• Culoare brună-cenuşie
• Hipotensiunea arterială, scăderea
ponderală, adinamie, amenoree la
femei.
Hiperpigmentații localizate
• Hipertiroidie şi nevrozele astenice:
pigmentări perioculare (semnul
Jellinek)
• Insuficienţa hepatică evoluează cu
apariţia hiperpigmentaţiilor localizate
pe frunte, obraji şi perioral (“masque
biliaire”)
• Akhantosis nigricans -hiperpigmentare
circumscrisă, însoţită de hiperkeratoză
şi îngroşarea tegumentelor, cu aspect
papilomatos, axila, regiunea cervicală
sau bucal
• asociat cu malformaţii congenitale,
cancerul gastric, colonic sau pulmonar
• Sindromul Peutz-Touraine-Jegher
(papilomatoza pigmentară)- ereditară
• pete pigmentare de dimensiunea unei
gămălii de ac apărute perioral, pe
mucoasa buzelor şi a obrajilor, pe palme
şi regiunea plantară
• polipoza tractului gastrointestinal
• Neurofibromatoza von
Recklinghausen
• pete pigmentare melanice izolate cu
formă şi dimensiuni variate care sunt
congenitale, asociate cu mici tumorete
cutanate, moi, de culoare roz-albăstrui
(fibromatoza pendulantes) care sunt
dispuse ubicvitar
• Melanoza Riehl -la femei, facială (frunte, temporal obraji
şi regiunea cervicală) asociată cu carenţe alimentare
grave
• Pigmentaţii în hemocromatoză (diabetul bronzat)
• Tulburare a metabolismului fierului, cu depunerea de
hemosiderină în diferite ţesuturi, mai ales în ficat (cu apariţia
cirozei hepatice), în pancreas (diabet zaharat) şi în piele
(pigmentaţii cutanate)
• pigmentaţiile au culoare brun-cafenie
• Pigmentaţii în porfirie- tulburare congenitală sau
dobândită a metabolismului porfirinelor, (producţie
exagerată de uroporfirină)
• ↑eliminarea de uroporfirină urină (roşie-neagră)
• fotosensibilitatea pielii (teritoriile cutanate expuse prezintă
reacţii ulcero-necrotice ca şi hiperpigmentarea acestor
teritorii - faţă, mâini, picioare)
• colici abdominale violente
• Pigmentaţii datorate unor factori mecanici -
pielea expusă unor excitaţii mecanice cronice,
în urma gratajului (exemplu în pediculoză,
limfogranulomatoza malignă Hodgkin,
insuficienţa renală cronică, diabetul zaharat),
apar în timp leziuni hiperpigmentare.
• Pigmentaţii în unele intoxicaţii cronice cu
substanţe medicamentoase:
• preparatele de argint sub formă de unguente
(argiroza);
• preparatele de aur coloidal folosite în tratamentul
poliartritei reumatoide;
• preparatele de arsen, bismut, în tratamentului
sifilisului;
• citostatice de tipul Myleranului folosite în
tratamentul leucemiei mieloide cronice.
Hipopigmentații
• Depigmentarea difuză
albinismul este o depigmentare
a tegumentelor întâlnită rar şi
este o anomalie congenitală
• tegumentul apare alb-rozat, irisul
este roz-roşu iar părul alb, subţire
şi mat
• Depigmentarea circumscrisă -
Vitiligo apar pete depigmentate
de diferite mărimi, neregulate
sau uneori cu aspect de hartă
Eriteme
Eriteme fiziologice
eriteme constituţionale
eritem trecător
• la persoanele cu distonie neuro-vegetativă în situaţii de stress, mai ales la
femei, apar pete roşii pe pielea feţei, gâtului, pe peretele anterior al toracelui
se asociază cu dermografism
• în condiţii de temperatura crescută (apare vasodilataţie periferică şi eritem),
• după consum de alcool
• în stările febrile (facies vultuos)
ERITEME PATOLOGICE
Eritemul în sindroamele febrile

• roşeaţa mai intensă a feţei
• în pneumonia lobară, pomeţii obrajilor prezintă o roşeaţă intensă, mai
pronunţată de partea unde este localizată afecţiunea pulmonară
Eritemul în poliglobulie (policitemie)

• creşterea numărului de hematii şi conţinutul în hemoglobină a sângelui
• poate fi o boală primară (afecţiune hematologică) sau secundară altei afecţiuni
(BPOC -bronhopneumopatia obstructivă cronică şi cordul pulmonar cronic
• tegumentele şi mucoasele bolnavului au o culoare roşie-violacee (cianoză)
ERITEME PATOLOGICE
Eritemul în colagenoze
• patogenie autoimună
• Lupusul eritematos diseminat - leziuni pluriviscerale (în special ficat şi rinichi), febră, VSH accelerat,
leucopenie, eritem facial. Eritemul facial din lupus este localizat pe obraji şi nas sub forma unui
fluture
• Dermatomiozita -eritem cutanat şi leziuni musculare (atrofii musculare). Eritemul apare mai întâi la
nivelul pleoapelor şi în jurul ochilor, mai târziu se extinde şi pe restul feţei şi pe torace
Eritemul în sindromul carcinoid

• tumora carcinoidă a regiunii ileo-cecale sau unele tumori maligne bronhopulmonare, secretă o
substanţă vasoactive respectiv serotonina
• eriteme trecătoare (“flush”) mai ales la nivelul feţei, gâtului, toracelui
• după criză, în urina acestor bolnavi apare un catabolit al serotoninei (acidul 5 hidroxi-indol-acetic)
ERUPŢIILE CUTANATE
(exantemele)
Tipuri
Eritem
Macula Papula Vezicula Bula Pustula Nodulii
marginat
Generalități
• Apar în:
• boli dermatologice
• boli sistemice:
• bolile infecto-contagioase ale copilăriei, când constituie elemente caracteristice pentru
diagnostic (în rujeolă, rubeolă, scarlatină, varicelă şi tifos exantematic)
• erupţia este subsidiară (purpura în anumite boli hematologice)
• intoxicaţii sau alergii la unele medicamente sau alimente
• carenţe vitaminice (scorbut, pelagră).
• Trebuie notate:
• Extinderea
• Localizarea
• Modul de extindere pe suprafaţa corpului (centripet sau centrifug), locul în care a
apărut
Macula
• pete colorate, nereliefate
• apar în rujeolă, scarlatină, febra
tifoidă
• erupţii hemoragice (purpura,
peteșia)
• Diferenţiere:
• dacă dispar la presiune digitală sunt
datorate vasodilataţiei capilare
(origine vasculară)
• dacă nu dispar la presiune este vorba
de hemoragie cutanată (peteşie)
Papula
• infiltrare dermică ce apare ca o
leziune cutanată proeminentă
circumscrisă
• Poate fi pruriginoasă
• Apar în: în urticarie sau varicelă
Vezicula
• erupţie cutanată sub 0,5 cm
diametru
• acumulare de lichid în cantitate
mică, disociind straturile
cutanate
• Apar în: herpesul naso-labial,
zona zoster, varicelă în faza a II-a
de evoluţie
Bula (sau flictena)
• leziune proeminentă cu
diametrul de peste 0,5 cm
• cu acumulare de lichid în
cantitate mai mare
• Apar în: arsurile de gradul II,
degerături, erizipel, sau în unele
intoxicaţii grave
Pustula
• veziculă în care conţinutul seros al
veziculei este înlocuit cu unul
purulent
• apare în faza mai înaintată a
variolei
• pustula malignă din antrax este
neagră cu o zonă de roşeaţă
înconjurătoare
• când pustulele sunt centrate de un
fir de păr vorbim de foliculită, sau
când este extins, de furuncul
Nodulii
• infiltraţii hipodermice relativ dure, de mărimi
variate
• nodulii Maynet= apar în reumatismul articular
acut
• nodulii Osler=în endocardita infecţioasă
• Nodulii subcutanaţi Maynet
• noduli roşii, fermi, dureroşi, de 0,5-2 cm,
• localizaţi pe suprafeţe osoase proeminente, la
mâini şi picioare
• Variabili ca număr (între 1 şi 30)
• pot fi simetrici
• au o evoluţie de la câteva zile la câteva
săptămâni, uneori evoluează în puseuri
• deşi sunt consideraţi ca semn major de
reumatism articular acut, apar rar (5%), la câteva
săptămâni de la debut şi se asociază cu afectare
cardiacă
Eritemul marginat
• rar (5-10%) în evoluţia
reumatismului articular acut
• placard eritematos nepruriginos,
al cărui centru se decolorează,
devine inelar, uşor reliefat,
nedureros
Erizipelul
• placard roşu, uşor proeminent,
cu marginile neregulate dar bine
delimitate
• dimensiuni variate
• etiologie streptococică şi se
localizează de predilecţie la
membrele inferioare
HEMORAGIILE CUTANATE
Generalități
• nu dispar la compresie digitală
• la început de culoare roşie, apoi
violacee şi galbene, prin
degradarea hemoglobinei
Peteșii Echimoza Sufuziune Hematom
• Sub 1 cm • 1-10 cm • Peste 10 cm • Proemină
deasupra
planului
• Dimensiuni
mari
Diateze hemoragice
• Coagulopatiile
• Trombopatiile
• Vasculopatiile
COAGULOPATII
• Tulburări ale procesului normal de coagulare, datorat
lipsei unor factori ai coagulării
• Hemofilia (forma A, B şi C)
• coagulopatie ereditară -lipsa factorilor VIII, IX şi XI ai coagulării
• transmisă de mame dar cu manifestare exclusiv la bărbaţi
• hemoragii articulare sau musculare (în general la articulaţiile mari),
la cele mai mici traumatisme locale
• apar deformări articulare şi impotenţă funcţională.
• Diateze hemoragice prin supradozarea anticoagulantelor
• În unele boli (angina pectorală instabilă şi infarctul miocardic acut,
trombozele venoase profunde, proteze valvular, etc.)
• În caz de supradozarea acestor medicamente, apar hemoragii
cutanate sau la nivelul organelor interne (hemoragii cerebrale,
digestive saurenale).
• În afecţiuni hepatice
• majoritatea factorilor coagulării se sintetizează în ficat
• în afecţiuni hepatice grave (ciroza hepatică, tumori hepatice
TROMBOPATIILE
• Cauze:
• scăderea numărului de trombocite
(trombocitopeniile)
• defecte funcţionale ale trombocitelor
(trombocitopatiile).
• purpura - peteşii sau echimoze apărute
spontan, simetric, la nivelul extremităţilor
inferioare
• Purpura trombocitopenică primară (boala Werlhof)
• debutează în tinereţe fără o cauză evidentă
• patogenie autoimună
• hemoragii cutanate şi prin hemoragii interne
• Purpure trombocitopenice secundare pot apare în:
• panmielopatii
• hipersplenism (în aceste situaţii există o pancitopenie)
• în unele infecţii acute, reacţii alergice
VASCULOPATIILE
• Hemoragii cutanate pot apărea şi
prin anomalii vasculare congenitale
sau dobândite:
• Hemangiom
• Teleangiectazii
• Steluțe vasculare (angioame
arachneiforme)
• Eritroza palmară
• Teleangiectazia hemoragică ereditară
(boala Rendu-Osler)
• Purpura senilă
• Purpura alergică Schönlein-Henoch
• Vasculite cutanate
Hemangiomul
• Proliferarea şi
aglomerarea locală a unor
vase mici arteriale dilatate
• Angiomul senil (angiom
papilar, pata rubinie) -
forma cea mai comună
• puţin proeminentă, de
culoare roşie aprinsă, cu
diametrul sub 3 mm, cu
margine neregulată
• păleşte la vitropresiune
• frecvent după vârsta de 50
de ani, pe torace, braţele,
rar faţa sau abdomen
• la tineri, mai ales dacă
sunt în număr mare, ar
sugera o afecţiune
hepatică
• Hemangiomul infantil
Teleangiectaziile
• Dilataţii ireversibile ale vaselor arteriale
cutanate mici, care apar cu aspectul
unor firişoare liniare, uneori
serpiginoase
• pe tegumentele trunchiului, al feţei
• teleangiectaziile nazale apar la alcoolici
• teleangiectazii ale membrelor inferioare
apar în insuficiența venoasă
Angioamele arachneiforme
• Steluţele vasculare-apar ca un
angiom central mic, roşu aprins,
pulsatil, sub forma unui nodul,
înconjurat de teleangiectazii
dispuse radial pe fondul unei pete
eritematoase.
• pe faţă, regiunea cervicală, torace,
braţe
• lipsesc în jumătatea inferioară a
corpului
• pot apărea şi la persoane sănătoase,
dar de regulă sunt semne de
hepatopatie cronică, tulburări
hormonale
Teleangiectazia hemoragică ereditară (boala
Rendu-Osler)
• transmisă genetic
• angioame mici, multiple la nivelul
regiunilor peribucală, perinazală,
buzelor, urechilor, faţă, faţa palmară a
mâinilor, patul unghial
• contrastează cu paloarea generalizată
a tegumentelor-anemie
• pe mucoase, mai ales mucoasa nazală
în pata vasculară Kiesselbach, mucoasa
linguală, mucoasele digestive
• la maturitate apar hemoragii la aceste
nivele (epistaxis, hemoptizii,
hematemeză, melenă, hematurie)
Eritroza palmară
• vasodilataţie
localizată mai ales pe
eminenţa hipotenară
• semn de hepatopatie
cronică
Purpure
• Purpura alergică Schönlein-Henoch
-reacţie imună după o infecţie
streptococică sau după alergii
medicamentoase
• hemoragii cutanate punctiforme
(peteşii) care debutează acut, cu
febră, dureri articulare şi abdominale
• evoluţia este cu recidive
• Purpura senilă - peteşii şi echimoze
ce apar spontan pe faţă, mâini,
gambe prin fragilitate capilară
odată cu înaintarea în vârstă
Icterul
ICTERUL
• Expresia tulburării metabolismului bilirubinei,
un produs de degradare metabolică a
hemoglobinei
• depunerea de bilirubină→coloraţia galbenă a
tegumentelor şi mucoaselor
• concentraţiei plasmatice peste 1 mg%
• Sclere →mucoase→ tegumentelor trunchiului
→palmele şi plantele
• Subicter = concentraţia bilirubinei serice 2-5
mg%ș; vizibil numai la nivelul sclerelor,
mucoasei sublinguale → subicter
mucotegumentar
• Pentru observarea unui subicter este nevoie ca
bolnavul să fie examinat la lumina naturală
Clasificare ictere
• Din punct de vedere clinic şi
fiziopatologic, trei forme de
icter (trei sindroame):
• icterul hepatocelular
• icterul mecanic (colestatic)
• icterul hemolitic
Icterele hepatice
Icterul hepatocelular
• În afecțiunile parenchimului hepatic
Hepatita (virală) acută:

icterul progresiv (↑BiD, ↑Bi I) Ciroza
debut cu tulburări dispeptice şi febră (progresează spre ciroză hepatita virală B,
colurie C)
scaune acolice icter recidivant
hepatosplenomegalie hepato-splenomegalie
modificări ale transaminazelor, testelor inflamatorii, sindrom de hipertensiune portală,
hemogramei hipoalbuminemie
hipergamaglobulinemie.
Icter colestatic extrahepatic
• Compresia căilor biliare
extrahepatice:
• Litiaza coledociană
• Tumori de cap de pancreas
• Tumori ale căilor biliare
Icter hemolitic
• Hemoliză intra și extravasculară
• Genetic-deficite enzimatice
• Anemie hemolitică autoimună
• Anemie hemolitică non-imună
(hemoglobinurie paroxistică
nocturnă)
• Afectarea eritropoezei
Anemii hemolitice
• icter moderat (icter flavin)
• bilirubinemie indirectă în valori de 3-5 mg%
• scaunele hipercolice
• splenomegalia
• Paraclinic caracteristic triada: anemie, reticulocitoză,
hiperbilirubinemie indirectă
• Testele de hemoliză sunt prezente:
• rezistenţa globulară scăzută (testul Coombs pozitiv)
• durata de viaţă a hematiilor scurtată
• LDH crescut
Alte ictere
• Ictere familiale, genetice:
• care interesează captarea sau conjugarea bilirubinei (sindrom Gilbert)
• În absenţa totală (homozigotism) sau parţială (heterozigotism) a glicuronil-transferazei
(Sindromul CriglerNajjar de tip I sau, respectiv, tip II)
• Icterul fiziologic al nou-născutului:

• este un icter tranzitor, care apare la 2-3 zile de la naştere
• hiperbilirubinemie indirectă moderată, între 3-5 mg%, dispărând în 7-10 zile
• prin întârzierea dezvoltării sistemului enzimatic de conjugare a bilirubinei
(glicuroniltransferaza)
• Icterul grav al nou-născutului este un icter intens, cu hiperbilirubinemie până la 15-20 mg%,
prezent de obicei de la naştere
• Se datorează hemolizei masive prin incompatibilitate de Rh mamă-făt.
• impregnarea nucleilor cerebrali bazali (Bi liposolubilă) cu lezarea consecutivă a acestora (icter nuclear).
Cianoza
Definiție, mecanism
• Cianoza = coloraţia albastră violacee a tegumentelor şi mucoaselor
vizibile provocată de creşterea concentraţiei de hemoglobină redusă
peste 5 g% la nivelul capilarelor superficiale (normal 2,5 g%)
Clasificarea cianozelor
• După localizare: • După mecanismul de producere:
• Cianoze localizate: • Cianoza centrală
• obstrucţii venoase • Cianoza periferică
• dilataţia venulelor
• obstrucţii arteriale
• cianoze generalizate:
• insuficienţa respiratorie
• insuficienţa cardiacă
• cardiopatii congenitale cu şunt
dreapta-stânga
• poliglobulia
• methemoglobinemia,
sulfhemoglobinemia
Cianoza centrală
• Oxigenare insuficientă la nivelul plămânului în
tulburările de hematoză din insuficienţa
respiratorie sau o contaminare cu sânge venos în
cardiopatiile congenitale cu şunt dreapta-stânga
• Cianoză caldă, interesând extremităţile
(acrocianoză), mucoasa bucală (buze, limbă),
lobul urechii
• În raport cu mecanismul deficitului de oxigen,
forme:
• Cardiacă afecţiuni cardiace care produc stază
pulmonară exprimată
• insuficienţă cardiacă dreaptă, stângă şi globală
• stenoza mitrală
• pericardita constrictivă
• stenoza arterei pulmonare
• afecţiuni cu şunt dreapta-stânga;
• pulmonară: emfizem, bronşită cronică,
bronhopneumonie, fibroze pulmonare
• mixtă
• Se asociază frecvent cu degetele hipocratice
Cianoza de tip periferic
• Creşterea concentraţiei de hemoglobină redusă
prin consum exagerat periferic de oxigen datorat
stazei sângelui în reţeaua capilară venoasă şi
periferică.
• Acrocianoza rece, distală (scăderea temperaturii se
datorează tot stazei prelungite, eventual
combinată cu vasoconstricţie arteriolară)
• Generalizată -stagnare venoasă ca în insuficienţa
cardiacă, colaps de diferite etiologii)
• Localizată -tulburări de reglare a circulaţiei
periferice, obliterarea venoasă de orice natură,
obliterarea arterială asociată cu stază venoasă
Fenomenul Raynaud
• Spasm trecător al vaselor
(arteriole, venule) la nivelul
degetelor
• Fără ocluzie arterială
• Consecutiv apare:
• Paloare cu durere
• Cianoză
• Eritem
• Poate fi secundar unor boli
(autoimune, medicamente, etc.)
Pseudocianozele
• Sunt date de acumularea în sânge
a unor produşi de alterare a
hemoglobinei prin acţiunea unor
toxice: methemoglobinemie,
sulfhemoglobinemie
• Apar cel mai frecvent sub
acţiunea unor medicamente
(nitraţii administraţi în cardiopatia
ischemică, analgetice, antipiretice,
fenacetina, unele sulfamide)
Edemele

Definiție, clasificare
Acumulare de lichid în spaţiul interstiţial, respectiv extracelular, extravascular
Creşterea presiunii intracapilare:

• insuficienţa cardiacă dreaptă
• tromboflebita
• compresiuni venoase
Scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei:
• aport insuficient de proteine (sindrom de malnutriţie - malabsorbţie)
• afecţiuni hepatice severe (sinteză deficitară de proteine)
• pierderi crescute de proteine (sindromul nefrotic)
Creşterea permeabilităţii capilare:
• edemul inflamator
• edemul alergic
• angeita din glomerulonefrita acută
• anoxia din insuficienţa cardiacă
Insuficienţa circulatorie limfatică = limfedemul - afectarea căilor limfatice

Retenţia de sodiu şi de apă
Aport excesiv pentru capacitatea de eliminare renală
Diminuarea filtrării glomerulare
• glomerulonefrita acută
Resorbţia excesivă de apă şi sodiu de către tubul contort distal ca urmare a:
• stazei circulatorii din insuficienţa cardiacă

• tulburărilor hormonale (hiperaldosteronism, hipercorticism, hiperfoliculinism)
• secundară unor medicamente (preparate hormonale, antiinflamatorii nesteroidice, cortizon)
O retenţie secundară de sodiu şi apă se produce în orice edem, indiferent

de factorul patogenetic primar

Clasificarea clinică a edemelor
• Edeme localizate:
• prin obstrucţie venoasă
• prin obstrucţie limfatică
• edeme alergice
• edeme inflamatorii
• Edeme generalizate:
• edeme renale (tip nefritic, nefrotic)
• edeme cardiace
• edeme în afecţiuni hepatice
• edeme prin malnutriţie (carenţiale)
• edeme ciclice (premenstruale, substrat hormonal)

Anasarca
• Acumularea de lichid poate fi:

• sub piele - în zonele dependente (picioare) - edem periferic
• în plămâni- edem pulmonar
• în abdomen -cavitate abdominală sau peritoneală (ascită)
• în cavitatea pleurală toracică - numită „revărsat pleural”
• Anasarca se referă la acumularea severă, pe scară largă, de

lichid în toate țesuturile și cavitățile corpului în același
timp

Mecanism
• La capătul arteriolar al capilarelor,

presiunea hidrostatică din vasele de sânge
și presiunea oncotică coloidală din
interstițiu determină deplasarea fluidului
în țesuturi
• La capătul venos al capilarelor și al
limfaticelor, presiunea hidrostatică din
interstițiu și presiunea oncotică coloidală
a proteinelor plasmatice determină
revenirea fluidului în compartimentul
vascular.

4 tipuri de edeme
• A] Normal. Presiunea arterială hidrostatică forțează
apa să iasă din capilare la capătul arterial, dar
presiunea oncotică plasmatică atribuibilă albuminei
aspiră apa înapoi în paturile capilare la capătul venos.
O cantitate mică de apă se scurge din țesuturi prin
canale limfatice
• [B] Edem inflamator. Decalajele dintre celulele
endoteliale (mai ales la nivel venular) permit apei și
albuminei (și altor constituenți plasmatici) să scape.
Există un drenaj limfatic crescut, dar acest lucru nu
poate face față întregii ape eliberate în țesuturi și
rezultă edem
• [C] Edem venos. Creșterea presiunii venoase (de
exemplu, din insuficiență cardiacă, obstrucție
venoasă datorată trombului) determină dilatarea
pasivă și congestia patului capilar. Presiunea venoasă
crescută o depășește pe cea a presiunii oncotice
plasmatice și astfel apa rămâne în țesuturi
• [D] Edem limfatic. Obstrucția limfatică (de exemplu,
prin depuneri tumorale, paraziți filariați) împiedică
scurgerea apei din țesuturi
• [E] Edem hipoalbuminaemic. Concentrația scăzută de
albumină plasmatică reduce presiunea oncotică
plasmatică, astfel încât apa să nu poată fi aspirată
înapoi în patul capilar la capătul venos

Edem MI unilateral-caz
• Femeie în vârstă de 61 de ani a prezentat

medicului ambulator cu eritem și edem la
nivelul membrului inferior drept
• Fără istoric de febră, frisoane, traume,
călătorii, imobilizare prelungită, dureri în
piept, dificultăți de respirație, dispnee
nocturnă paroxistică sau mărire de volum a
abdomenului

Caz
• Evaluarea ambulatorie a constat într-o ecografie a extremităților

inferioare, care a fost negativă pentru tromboza venoasă
profundă și o CT a extremității care a evidențiat
tumefacție/edem nespecifice ale țesuturilor moi
• În ciuda unui tratament cu antibiotice pentru presupusa celulită,
eritemul s-a înrăutățit și a fost internată pentru „eșec” antibiotic
și terapie intravenoasă.
• La prezentarea la spital, avea semne vitale normale
• Piciorul drept era tumefiat și eritematos, cu circumferința
crescută a coapsei în comparație cu stânga; piciorul stâng părea
normal
• A fost prezentă limfadenopatia inghinală dreaptă

Caz
• Istoric ulterior a relevat un diagnostic de

adenocarcinom uterin în stadiul I cu șase ani înainte,
tratat cu histerectomie și salpingo-ooforectomie
bilaterală
• O CT a bazinului a arătat limfadenopatie semnificativă
a lanțului iliac drept, cauzând compresia venei iliace
externe drepte
• Biopsia ganglionară a relevat un carcinom metastatic CT abdominală, adenopatie iliacă
slab diferențiat dreaptă care determină compresia
• Ea a suferit stentingul venei iliace externe drepte și venei iliace externe
debulking peritoneal, care a dezvăluit adenocarcinom
endometrial cu invazie limfovasculară

Diagnostic
• Edem unilateral prin ganglioni limfatici

maligni care comprima vena iliacă externă în
contextul recurenței adenocarcinomului
uterin

Edeme generalizate
• Două cauze principale

• hipoproteinemie
• supraîncărcarea volemică
• Criteriu: pulsul venos
jugular (JVP) este de obicei
crescut în supraîncărcarea
de volum, dar nu și în
hipoproteinemie

Hipoproteinemia
• Ionii traversează în mod liber endoteliul vascular, astfel încât

presiunea osmotică din capilare este în mare măsură determinată de
proteinele plasmatice
• Albumina este principala proteină din plasmă, iar presiunea
coloidală osmotică (sau oncotică) a plasmei se datorează în mare
parte albuminei
• Scăderea concentrației de albumină plasmatică predispune la edem
• Edemul este alb și moale, localizat în picioare, dar frecvent pe față,
periorbital, pe mâini
• Hipoproteinemia poate apărea din cauza:
• aport inadecvat de proteine
• absorbție inadecvată
• producție inadecvată
• pierderea excesivă de proteine

Aport sau absorbție inadecvată
• Edem Kwashiorkor se dezvoltă atunci

când există un aport inadecvat de
proteine
• Foametea extrema- cele mai importante
tulburări nutriționale din lume.
• Eșecul digestiei proteinelor alimentare
• afectarea funcției exocrine pancreatice, ca
și în pancreatita cronică
• Malabsorbție
• Boala Crohn sau boala celiacă sau după
rezecția extinsă a intestinului subțire

Sinteza deficitară de
proteine/pierdere de proteine
• Boală hepatică cronică (ciroză)

• Când presiunea venoasă portală este ridicată,
ascita poate fi mai proeminentă decât edemul
dependent
• Pierderea excesivă de proteine
• în urină (> 3,5 g / zi) - în sindromul nefrotic
• paracenteze, toracocenteze repetate
• enteropatie care pierde proteine, de ex. boala
celiacă.

Supraîncărcare de volum
• Cauze cardiace
• Insuficiență cardiacă congestivă
• Insuficiență cardiacă dreaptă
• Pericardită exsudativă
• Pericardita constrictivă cronică
!!! Edemul cardiac este palid dar cu cianoză
acrală, moale la început, devine mai indurat în
timp, simetric
• Cauze renale
• Iatrogen

Factori care contribuie la apariția
edemului în IC
 Afectarea fluxului sanguin renal (favorizează

reabsorbția excesivă a sării și a apei)
 Presiune venoasă crescută (creșterea presiunii
venoase )
 Adaptări endocrine (hiperaldosteronismul secundar
și creșterea vasopresinei încurajează retenția de sare
și apă)
 Presiunea oncotică plasmatică redusă (congestia
cronică a ficatului datorită insuficienței cardiace
drepte reduce sinteza albuminei
 poate fi agravată de apetitul slab și aportul redus de
proteine

Edeme localizate
• venoase
• limfatice
• inflamatorii
• alergice
.

Venoase
• Oricare cauză a creșterii presiunii venoase va crește
presiunea capilară, producând edem în zona drenată de
acea venă.
• Aceasta poate fi o problemă cu vena în sine, de ex.
presiune externă a unei tumori, tromboză sau
incompetență valvulară din tromboză sau intervenție
chirurgicală anterioară.
• Distensia venoasă sugerează o cauză venoasă a edemului.
• Condiții care afectează acțiunea normală de pompare a
mușchilor, de ex. hemipareza, imobilitatea forțată, cresc,
de asemenea, presiunea venoasă prin afectarea revenirii
venoase.
• Edemul poate apărea în consecință la pacienții imobili, la
pat, la un membru paralizat sau chiar la o persoană
sănătoasă care stă perioade lungi, de ex. în timpul
călătoriilor cu avionul.

Limfatic
• În mod normal, edemul nu se

dezvoltă, deoarece lichidul
interstițial revine în circulația
centrală prin sistemul limfatic
• Orice cauză a afectării fluxului
limfatic, de ex. obstrucția
intraluminală sau extraluminală
poate produce edem localizat
(limfoedem)
• Dacă starea persistă, țesuturile
fibroase proliferează în spațiul
interstițial, iar zona afectată devine
dură și nu mai are presiune

Cauze
• Obstrucție limfatică parazitară filariozaîn unele

țări tropicale
• Picioarele, organele genitale externe și sânul feminin
sunt cel mai frecvent implicate
• În cele din urmă, pielea din zonele afectate devine
foarte groasă și aspră (elefantiază)
• Hipoplazie congenitală a vaselor limfatice ale
picioarelor (boala Milroy)
• Limfangită recurentă (rezultând fibroză limfatică)
• După mastectomie radicală și / sau iradiere
pentru cancerul de sân care afectează un braț

Filarioza

Edeme inflamatorii
• Orice cauză a inflamației țesuturilor,

inclusiv infecții, leziuni sau ischemie,
eliberează mediatori precum histamina,
bradichinina și citokinele care provoacă
vasodilatație și cresc permeabilitatea
capilară
• Edemul inflamator este însoțit de
celelalte caracteristici ale inflamației -
roșeață, căldură și durere

Edem alergic
• Creșterea permeabilității capilare apare în

condiții alergice, dar, spre deosebire de
inflamație, nu este dureroasă.
• Zona afectată poate fi roșie și mâncărime
(pruriginoasă), din cauza histaminei locale și a
altor mediatori inflamatori.
• Angioedemul este o formă specifică de edem
alergic care afectează fața, buzele și gura
• Edemul se poate dezvolta rapid și poate pune
viața în pericol dacă este afectată căile
respiratorii superioare.

Caz
• O coafeză în vârstă de 37 de ani s-a prezentat cu dureri și edem
la piciorul stâng și dureri la nivelul spatelui
• Durerea din spate, despre care credea că este musculară, a
început în același timp cu durerea din picior, cu 5 zile înainte
• În ziua internării, pe o perioadă de 3 ore, durerile de spate
deveniseră mult mai grave și piciorul ei s-a umflat rapid și mai
dureros
• Ea a recunoscut că a stat pe picioare câteva ore în fiecare zi
lucrătoare
• Nu avea antecedente medicale notabile: nu fuma și era în stare
clinică bună
• Femeia nu a luat niciun medicament, cu excepția unei pilule
contraceptive orale combinate care conține drospirenonă și
estradiol.

Caz
• La examinare, piciorul stâng - de la șold până la călcâi -

marcat edemațiat, dureros și cianotic, în concordanță cu un
diagnostic de flegmasia cerulea dolens
• Toate pulsurile erau palpabile și sensibilitate normală
• Partea inferioară a piciorului cu aspect cianotic și un timp
prelungit de reumplere capilară și tegumente reci
• Concentrația de hemoglobină a fost de 12,9 g / dL,
numărul de globule albe de 10,8 x 109 / L, numărul de
trombocite de 235 x 109 / L. VSH a fost de 32 mm / oră,
concentrația serică a CRP a fost de 29 mg / L, iar
concentrația serică a dimerului D a fost de 4,13 μg / mL
• Care este cauza cea mai probabilă a durerii și tumefacției?

Diagnostic
• Sindrom May-Thurner cu TVP acută

Algorithm

Examenul unghiilor și al
părului

Examenul părului
• Se examinează cantitatea, distribuția și

textura acestuia
• Păr rar în hipotiroidism; parul matasos fin in
hipertiroidie
• Alopecia se referă la căderea părului - difuză,
neuniformă sau totală
• Mod de debut (brusc / gradual)
• Simptome asociate
• Durere
• Eczemă
• Istoricul familial al căderii părului
• Regiuni de cădere a părului (scalp / corp / față)
• Un model recunoscut al căderii părului?

Pattern alopeciei
• A. Alopecie masculin cu căderea
părului de la tâmple și vârful
scalpului
B
• B. Alopecia areata cu fir de păr
„semn de exclamare”, care se
diminuează pe măsură ce se
apropie de piele (ereditar,
chimioterapie)
C
• C. scalpul infecție bacteriană
secundară și căderea localizată a
părului
Hirsutism
It takes two forms:
• Hirsutismul apare la femei.
• Există o creștere masculină a părului terminal,
inclusiv a părului facial și pubian
• Creșterea părului pubian nu mai este plată, ci
se extinde până la ombilic („escutcheon
masculin”).
• Cel mai frecvent este o trăsătură rasială sau
idiopatică - reprezentând o sensibilitate
crescută la androgeni
• O cauză rară este o tumorăe care secretă
androgen
• În aceste cazuri există, de obicei, alte caracteristici
ale virilizării, de ex. căderea părului cu model
masculin, cliteromegalie sau o voce profundă.

Hipertricoza
• Este creșterea excesivă a părului într-o

distribuție non-androgenă și poate apărea la
bărbați sau femei
• Hipertricoza este mai puțin frecventă decât
hirsutismul și se datorează de obicei unei
tulburări sistemice, de ex. porfirie cutanea
tarda, malignitate, anorexie nervoasă,
malnutriție sau medicamente (de exemplu,
ciclosporină, minoxidil și fenitoină)
• Hipertricoza localizată se găsește cu
cicatrici, naevi melanocitici și peste partea
inferioară a spatelui în spina bifida

Unghiile
• Examenul lor poate fi util în

diagnosticarea afecțiunilor interne și a
bolilor de piele
• Onicoliză separarea nedureroasă a
plăcii unghiale de patul unghial.
• Începe distal, mărind marginea liberă a
unghiei într-un grad diferit
• Cauzele sunt multe
• împreună cu scobirea se găsește în psoriazis
• infecții fungice, traume, tirotoxicoza

Modificări ale unghiilor
• Pitting: gropițe fine sau grosiere pot fi observate în patul
unghial în psoriazis, eczeme
• Infecția fungică (onicomicoză) determină îngroșarea și

uneori albirea plăcii unghiale
• Liniile lui Beau: depresiuni transversale la nivelul

unghiei, acestea sunt rezultatul perturbării creșterii
unghiilor de către o boală sistemică severă
• Koilonychia: depresiune în formă de lingură a plăcii

unghiei. Poate fi congenital sau este asociat cu deficit de
fier sever

• Paronichia (panarițiu): infecție a pielii

adiacente unghiei, provocând durere,
umflături, roșeață și sensibilitate
• Hemoragii de tip splinter: hemoragii
mici, longitudinale, sub unghii, cauzate
de microemboli în endocardita
infecțioasă sau traumatism; poate fi o
constatare normală la lucrătorii manuali

• Unghii fragile: Unghiile se rup ușor, de
obicei la marginea distală. Efectul apei și
detergentului, deficit de fier, hipotiroidism,
ischemie digitală
• Eritemul unghiilor și telangiectasia este o
caracteristică a lupusului eritematos
sistemic, a altor boli ale țesutului
conjunctiv și a vasculitei
• Leuconichia: decolorarea albă a unghiei. Un
semn de albumină scăzută (de exemplu,
malnutriție, malabsorbție, boală hepatică,
sindrom nefritic) sau stare de sănătate
cronică

Modificări ale
unghiilor
Schimbarea culorii
Albastru: Cianoză, antimalarice, hematom
Maro: Infecție fungică, colorare din țigări,
clorpromazină, aur, boala Addison-dungă
longitudinală maro
Dungi roșii (hemoragii scindate): endocardită
infecțioasă, traume
Pete albe: traume la nivelul matricei unghiei
(nu deficit de calciu)
Insuficiență renală albă / maronie
Galben: psoriazis, infecție fungică, icter,
tetraciclină

Finger clubbing
• Falanga distala al fiecărui deget este rotunjit și

bulbos
• Placa unghiilor este mai convexă, iar unghiul
dintre placă și pliul proximal al unghiei crește la
180 ° sau mai mult
• Pliul proximal al unghiilor, când este palpat, se
simte spongios
• Examen, punând unghiile pacientului spate-în-
spate: clubbing duce la pierderea decalajului în
formă de diamant

Examenul extremității cefalice

INSPECȚIA
 Se urmărește dimensiunea generală și

conturul craniului
 Capul are de obicei o formă
mezocefalică, liber deplasabil, cu o
limită caracteristică între părțile faciale
și păroase
 Se urmăresc orice deformări,
depresiuni, protruzii

DEFORMITĂȚI COMUNE A CRANIULUI
(VARIAȚIILE FORMEI)
Macrocefalie
Craniul mărit, circumferința capului mai mare decât media
pentru vârstă
macrocranie familială (o variație normală a mărimii capului,
dar poate fi, de asemenea, un semn al unei anomalii de bază
care necesită investigații suplimentare (hidrocefalie
macrocefalie)
Hidrocefalie
O afecțiune congenitală în care o acumulare anormală de lichid
în ventriculii cerebrali determină mărirea craniului și
compresia creierului, distrugând o mare parte a țesutului
neuronal

Microcefalia este craniul diminuat și este definită ca o

circumferință a capului cu mai mult de 2 SD sub
media pentru vârsta gestațională și sex.
Microcefalia poate reflecta o variație familială normală
sau poate rezulta din procesele patologice subiacente,
cum ar fi o malformație a creierului sau
craniosinostoză (închiderea prematură a suturilor
craniene)
Poate fi asociat cu retard mental

• Scafocefalie: craniu în formă de

barcă cu un diametru biparietal
redus semnificativ, dar
circumferința creșterii capului
• Dolichocefalie: Cap lung, craniul
alungit înapoi
• Brahicefalie: Cap scurt
• Oxycephaly: Cap în formă de turn
(anemie hemolitică)

DEFORMITĂȚI COMUNE A
CRANIULUI (VARIAȚIILE FORMEI)
• Caput quadratum: un cap mare, pătrat, produs de

eminențe parietale și frontale îngroșate, (frunte
mare proeminentă) văzută la copiii rahitici
• Boala Paget: capul poate crește în dimensiune
datorită excesului de formare osoasă

Mișcările capului
• Este limitat la iritația meningeală, când capul este

îngropat în pernă, corpul este de fapt în opistotonus
(meningită, meningoencefalită, sângerare
subarahnoidă, meningism în condiții piretice).
• Tremor al capului, pulsații
• Mișcări ritmice- sunt prezente la pacienții cu
parkinsonism împreună cu hipomimie
• Mișcările din cap cu frecvența sistolei cardiace pot fi
găsite la pacienții cu insuficiență aortică (semnul
Musset)
https://www.youtube.com/watch?v=U1nn7oK9ZVY

Limita părului
• Are o limită caracteristică cu
fața, diferită la bărbați și la
femei
• Alopecia este cea mai frecventă
modificare

PALPAREA
• Modificările sunt de obicei

recunoscute prin palparea pielii
păroaseal capului
• Tumori mici - de obicei de
dimensiuni mai mici
• Consistență moale (lipom)
• Mai rigid (fibrom)
• Foarte dur (osteom)
• Formațiuni pulsatile
corespunzătoare angiomului

PALPAREA
• Inflamații
• Foliculita
• Furuncul
• Erizipel
• Sensibilitatea nervului
trigemen:
• Prima și a doua ramură în
sinuzita frontală și maxilară
• sensibilitatea tuturor celor trei
ramuri apare în nevralgia
nervului trigemen

Examenul feței

Aspect normal: simetrică, pielea este roz,
fără modificări patologice
 Inflamații
 Erizipel (roșeață cu margini neregulate
în formă de limbă)
 Herpes zoster (în cursul nervilor
cranieni)
 Herpes simplex (buze, în jurul nasului)
 Parotidită (umflare unilaterală sau
bilaterală a glandei parotide)
 Furuncle (oriunde pe față) infecție a
foliculului de păr
 Acnee (”cosuri” pe față, piept și spate)

Tumorile feței
Neoplasme
• Tumori benigne:
• Fibrom
• Lipom
• Tumori maligne:
• Basaliom (carcinom bazocelular)
• Carcinom spinocelular
• Melanoblastom

Parezele faciale

Nervul cranian VII (facial)
• Inervează mușchii
feței
• Pareze (paralizii)
• Centrale
• Periferice

Pareza centrală a nervului facial
• afectarea unilaterală a ramurii inferioare.

• depresia colțului gurii
• netezirea șanțului nazolabial
• incapacitatea de a strânge buzele sau de a fluiera
• Este adesea prezent în AVC sau uneori izolat fără
hemipareză concomitentă

Pareza centrală a nervului facial
• Închiderea ochilor
• Ridicarea sprâncenelor
Eye closes, perhaps Forehead wrinkled;

with slight weakness eyebrow raised
Flat
nasolabial
fold Paralysis of lower
face
Pareza periferică a nervului
facial
• Se caracterizează prin afecțiunea unilaterală a ramurilor

superioare și inferioare.
• Asimetria ochiurilor și incapacitatea de a închide ochiul
sunt tipice pentru afecțiunea ramurii superioare (ochiul
este mai larg)
• Globii oculari se rotesc extern (semnul lui Bell) în încercarea de a
închide ochiul
• Există pericolul de ulcer corneean
• Pacientul are ridurile netezite și nu poate să se încrunte

sau să ridice sprâncenele

Pareza periferică a nervului
facial
• Închiderea ochilor • Ridicarea
sprâncenelor
Eye does not close;
eyeball rolls up
Forehead not wrinkled;
eyebrow not raised
Flat nasolabial fold

Paralysis of lower face

Examenul ochilor

Ochii
• Sprâncenele sunt simetrice, pleoapele cu

aspect normal; globii oculari se află în
poziția centrală, deplasabili liber în toate
direcțiile
• Sprâncene
• Sprâncenele asimetrice pot fi găsite la pacienții
cu tulburări faciale congenitale, defecte de
inervație a ramurii superioare a n. VII
(pacientul este incapabil să se încrunte sau să
ridice sprâncenele)
• Sprâncene subțiate - în regiunea temporală în
hipotiroidism
• Arcurile supraorbitale sunt îngroșate în
acromegalie

Pleoapele
Edemul este cauzat de infiltrarea

pielii de către un lichid seros;
poate fi prezent:
• Bilateral în glomerulonefrită și
hipotiroidism
• Unilateral în chalazion (inflamația
glandei meibomiene) sau
hordeolum (orjelet - abcesul unei
glande sebacee)

Orjelet
• Abces localizat într-un
folicul de gene și este
cauzat de o infecție
stafilococică
• Este o roșu dureros, care
arată ca un coș îndreptat
spre marginea pleoapei

Chalazion
• Un chalazion este un nodul

subacut care implică o glandă
meibomiană
• Aspect perlat pe o pleoapă cu
aspect normal, de obicei
nedureros
• Ocazional, un chalazion se
inflamează acut, dar, spre
deosebire de un orjelet, de
obicei apare pe interiorul
pleoapei, mai degrabă decât pe
marginea acestuia.
Hematoamele oculare (în ochelar)
• Asociat cu sângerări
subcutanate în fractura
bazei craniului
• hematoame orbitale
cauzate de sângele
extravazat din fractura
bazei creierului
• este un semn important
de recunoscut, mai ales la
un pacient inconștient,
atunci când nu există
istoric

Epicantus
• Un epicant (pliu epicantal) este un
pliu vertical al pielii care se află
deasupra cantului medial (plica
pielii care acoperă colțurile
interioare ale ambilor ochi)
• Este normal în rândul multor
popoare asiatice
• Aceste pliuri se văd și în
sindromul Down și în alte câteva
afecțiuni congenitale
• Pot sugera în mod fals un
strabism convergent

Ptosis
• Ptoza este o cădere a pleoapei superioare
• Cauzele includ
• miastenia gravis
• afectarea nervului oculomotor
• afectarea lanțului nervos simpatic (sindromul
Horner)
• un mușchi slăbit, țesuturi relaxate și greutatea
herniei de grăsime pot provoca ptoză senilă
• congenital

Lagoftamia
• O incapacitate de a închide
complet pleoapele
• Apare în:
• boală tiroidiană secundară
infiltrării orbitare cauzată de
inflamație
• ca urmare a stimulării autonome
• ca o consecință a intervenției
chirurgicale oculare

Retracția pleoapelor
• Fanta palpebrală ”prea largă” sugerează
retractarea
• Se vede marginea sclerei intre pleoapa
superioară și iris
• Pleoapele retractate și întârzierea
închiderii sunt adesea datorate
hipertiroidiei, dar pot fi observate la
persoanele normale
• Ochiul nu iese în afară decât dacă
coexistă exoftalmia

Exoftalmia
• Globul ocular iese în față
• Când este bilateral,
sugerează oftalmopatia
infiltrativă a bolii Graves
( hipertiroidism)
• Edemul pleoapelor și
injecția conjunctivală pot
fi asociate
• Exoftalmia unilaterală se
poate datora unei tumori
sau a unei inflamații
orbitale

Ectropionul
• În ectropion marginea
pleoapei inferioare este
întoarsă spre exterior,
expunând conjunctiva
palpebrală
• Secretia lacrimală și
umezirea ochiului nu se mai
face adecvat (apare
lacrimarea)
• Ectropionul este mai
frecvent la vârstnici.

Entropion
• Entropionul, mai frecvent la vârstnici,
este o rotire interioară a marginii
pleoapei
• Genele inferioare, care sunt adesea
invizibile atunci când sunt rotite spre
interior, irită conjunctiva și corneea
inferioară
• Solicitarea pacientului să strângă
pleoapele și apoi să le deschidă poate
dezvălui un entropion care nu este
evident

Edem periorbital
• Edemul tinde să se acumuleze cu
ușurință (particularitate a pielii
și țesutului cutanat periorbital)
• Cauzele includ: alergii, inflamații
locale, celulită, mixedem și stări
de reținere a lichidelor, cum ar fi
sindromul nefrotic

Grăsime herniată
• Pleoapele ”umflate” pot fi cauzate de

grăsime
• Grăsmea împinge pielea slăbită a
pleoapelor înainte, producând
umflături care implică pleoapele
inferioare, treimea interioară a celor
superioare sau ambele
• Aceste umflături apar mai des la
persoanele în vârstă, dar pot afecta
și tinerii și sunt cauzate de slăbirea
septului orbital

Xanthelasma
• Plăci ușor ridicate, gălbui,
bine circumscrise în piele,
xantelasme apar de-a lungul
porțiunilor nazale ale uneia
sau ambelor pleoape
• Acestea pot însoți tulburările
lipidelor (de exemplu,
hipercolesterolemie), dar pot
apărea și în mod independent

Blefarita
• Inflamația marginilor pleoapelor

• Cea mai comună formă este
asociată cu mici cruste albe
• Simptome : mâncărime,
descuamare și roșeață
• Afecțiunea este frecvent asociată
cu dermatita seboreică

Herpes zoster ophtalmicus
• Rândurile de vezicule, ulcere și cruste sunt
împrăștiate de-a lungul uneia sau mai multor
ramuri ale diviziunii oftalmice a nervului
trigemen
• Veziculele conțin lichid limpede, cestea lăsând
ulcere care se pot infecta secundar și pot forma
cruste.
• Pleoapele devin edematoase și roșii
• Durerea poate fi chinuitoare
• De asemenea, poate apărea oftalmoplegia
secundară afectării mușchilor extraoculari

Tumorile benigne ale pleoapelor
• Hemangiomul pleoapelor
• Nevul intradermic marginal -

leziune benignă comună a pleoapei
• Astfel de leziuni sunt bine
diferențiate, iar firele de păr cresc în
mod obișnuit din ele
• Una dintre problemele asociate este
că aceste fire de păr pot zgâria
corneea, provocând abraziuni ale
corneei

Tumori maligne ale pleoapelor
• Carcinomul pleoapelor are cea

mai mare incidență a oricărei
tumori oculare maligne
• 95% din carcinoamele
pleoapelor sunt de tipul
carcinom bazocelular

Fantele palpebrale
• Îngustarea bilaterală apare în blefarospasm.
• O parte a sclerei este vizibilă deasupra irisului
atunci când ochiul examinat privește în jos
(fenomenul Graefe sau întârzierea închiderii
pleoapei) în boala Graves
• Asimetria poate fi observată în ptoza unilaterală
a pleoapei (sindrom Bernard-Horner - ptoză,
mioză, enoftalmie în leziunile simpatice
cervicale)

Globii oculari
 Exoftalmia reprezintă o proeminență bilaterală a
globilor oculari la pacienții cu tirotoxicoză sau una
unilaterală în leziunile retrobulbare (tumori ale foveei
craniului frontal).
 Enoftalmia este de obicei unilaterală
 Motilitatea globilor oculari:
 Strabism convergent - converg axele globilor oculari
(strabismm convergent).
 Strabism divergent - axele globilor oculari diverg (strabism
divergent).
 Nistagmusul reprezintă mișcări neintenționate, rapid
repetitive, ritmice (zvâcniri) ale ochilor de tip orizontal,
vertical sau rotativ (sindroame vestibulare)

CONJUNCTIVA ȘI SCLERA
 Conjunctivele sunt roz, sclerele sunt albe

 Conjunctive
 Ambele conjunctive ar trebui examinate
pentru:
 semne de inflamație (de exemplu, injectarea
sau dilatarea vaselor de sânge)
 paloare
 pigmentare neobișnuită
 umflătură
 masele
 hemoragie
 umiditate

Modificări
 Paloarea este prezentă în anemie.

 Hiperemie în inflamația conjunctivei
(conjunctivită)
 Xeroftalmia este prezentă în
keratoconjunctivita sicca (sindromul
Sjögren).

Sclera
• Culoarea galbenă apare în icter
• Înroșirea conjunctivei bulbare apare în conjunctivită
• Hemoragia subconjunctivală este asociată cu
sângerări, eforturi excesive, creșterea bruscă a
presiunii venoase, din cauza tusei, uneori cauza este
necunoscută
• Scurgerea sângelui în afara vaselor, producând o zonă
roșie omogenă, delimitată bine, care se estompează în
zile în galben și apoi dispare
• Durere: absentă
• Viziune: nu este afectată
• Secreție oculară: absentă
• Pupila: nu este afectată
• Cornea: limpede

Pinguecula
• Un nodul gălbui, oarecum

triunghiular, în
conjunctiva bulbară de pe
ambele părți ale irisului
• pinguecula este inofensivă
• apar frecvent odată cu
îmbătrânirea, mai întâi pe
partea nazală și apoi pe
partea temporală.

EPISCLERITA
• Roșeață oculară localizată
prin inflamația vaselor
episclerale
• În lumina naturală, vasele
apar roz somon și se pot
deplasa pe suprafața sclerală
• De obicei benignă și
autolimitată, episclerita poate
fi nodulară, așa cum se arată
aici, sau poate prezenta doar
roșeață și vase dilatate

INFLAMMAȚIA SACULUI LACRIMAL
(DACRIOCISTITA)
• O tumefacție între pleoapa inferioară și nas
sugerează inflamația sacului lacrimal
• O inflamație acută este dureroasă, roșie și
moale
• Inflamația cronică este asociată cu obstrucția
canalului nazolacrimal
• Lacrimile sunt proeminente, iar presiunea
asupra sacului produce regurgitare a
materialului purulent prin orificiul lacrimal
• Cauze: anomalii congenitale, infecție și stenoză
a canalului lacrimal
• Apare la sugari sau persoane în vârstă

Conjunctivita (ochiul roșu)
Aspect injectat al conjunctivelor (dilatarea difuză a vaselor conjunctivale cu

roșeață care tinde să fie maximă periferic)
• Durere: mai degrabă disconfort ușor decât durere
• Vedere: nu este afectată, cu excepția estompării ușoare temporare din
cauza descărcării
• Secreție oculară: apoasă, mucoidă sau mucopurulentă
• Pupila: nu este afectată
• Cornea: limpede
• Semnificație: infecții bacteriene, virale și alte infecții; alergie; iritare.
• Este cea mai frecventă dintre toate bolile oculare din emisfera
occidentală

CORNEA
• Corneea este transparentă.

• Modificările și ulcerele apar după
cauterizare, leziuni sau inflamații
(herpes zoster din prima ramură a
nervului trigeminus)
• Reflexul cornean este absent în

starea de inconștiența profundă Imaginea de sus prezintă un ulcer bacterian
corneean cu opacitate (lipsă de transparență) a
corneei și înroșirea conjunctivei. Un strat de puroi
se află în interiorul ochiului chiar în partea
inferioară a irisului. Imaginea de jos prezintă
îmbunătățiri după 1 săptămână de picături
oftalmice cu antibiotice.
Gerontoxon-arc senil
• Un arcus corneean este un arc
subțire sau un cerc alb cenușiu, nu
chiar la marginea corneei
• Dungă alb-gri pe marginea corneei
(depozit de grăsime - observat la
vârstnici sau hiperlipoproteinemie)
• Însoțește îmbătrânirea normală,
dar poate fi văzută și la persoanele
mai tinere, în special afro-
americani
• La tineri, un arc cornean sugerează
posibilitatea hiperlipoproteinemiei,
dar nu o dovedește

Pterigion
• Îngroșare triunghiulară a
conjunctivei bulbare care crește încet
pe suprafața exterioară a corneei, de
obicei din partea nazală.
• Înroșirea poate apărea intermitent.
• Un pterygium poate interfera cu
vederea, deoarece acesta poate
invada pupila
• Se consideră că cauza pterigionului
este ochi uscați cronici, expunere la
soare

Inel Kayser-Fleischer
• Un inel galben-verzui anormal lângă
limbus, cel mai evident superior și inferior
• Acest inel este un semn specific și sensibil
al bolii Wilson, care este degenerarea
hepatolenticulară ca urmare a unei
tulburări moștenite a metabolismului
cuprului

Cicatrice corneană
• O cicatrice corneeană este o
opacitate albă cenușie
superficială în cornee,
secundară unei leziuni vechi sau
a inflamației
• Mărimea și forma sunt variabile
• Nu trebuie confundat cu
cristalinul opac al unei
cataracte, vizibil pe un plan mai
profund și numai prin pupilă

Cataracta
Cross Section of Lens
• O cataractă este o
opacitate a Capsule
cristalinului și este
văzută prin pupilă
• Cataracta este
clasificată în mai
multe moduri, inclusiv
cauză și localizare.
• Bătrânețea este cea Nuclear
mai frecventă cauză cataract
Cortex
Cortical
cataract
Cataracta nucleară
O cataractă nucleară arată gri când este văzută de o
lanternă
Dacă pupila este larg dilatată, opacitatea cenușie
este înconjurată de o margine neagră
Cataracta periferică
O cataractă periferică produce umbre
asemănătoare razelor care se îndreaptă spre
interior - gri contra negru așa cum se vede cu o
lanternă
O pupilă dilatată facilitează această observație.
PUPILELE
 Sunt rotunde, izocorice, reacționează
la expunerea la lumină și
convergență
 Mioza (îngustarea) apare după
iluminarea ochiului, poate fi găsită în
unele tipuri de inflamație a irisului,
în paralizie progresivă, după
administrarea pilocarpinei în ochi, în
glaucom, în intoxicația cu morfină, ca
parte a triadei lui Horner.
 Midriaza (dilatarea) este o reacție a
ochiului la întuneric. Poate fi
observat în inconștiență profundă, în
unele tipuri de leziuni ale SNC, după
administrarea de atropină în ochi, în
glaucom acut, în amauroză și în
intoxicația cu belladonă
 Anisocoria (diametre diferite ale
pupilelor) este prezentă în AVC.
 Reacția Argyll-Roberts înseamnă
reacție la apropiere păstrată, dar
reacție de iluminare absentă
(neurolues)

Pupilele- modificări
Pupile inegale (anisocoria)

Când anisocoria este mai mare în lumina puternică
decât în lumina slabă, pupila mai mare nu se
poate contracta corect
Cauze: traumatism contondent la nivelul ochiului,
glaucom cu unghi deschis și afectarea inervației
nervului parasimpatic , ca în paralizia pupilelor tonice
și a nervului oculomotor
Când anisocoria este mai mare în condiții de
lumină slabă, pupila mai mică nu se poate dilata
corect, ca în sindromul Horner, care este cauzat
de o întrerupere a inervării simpatic.

Pupila tonică (Adie’s Pupil)
• Pupila tonică este mare, regulată și, de obicei, unilateral.
• Reacția sa la lumină este sever redusă și încetinită, sau chiar
absentă
• Reacția de apropiere, deși foarte lentă, este prezentă
• Acomodarea lentă determină vederea încețoșată
• Reflexele profunde ale tendonului sunt adesea scăzute
• Cauză: afectarea fibrelor postganglionare ale inervației
parasimpatice a ochiului, de obicei de o infecție virală sau
bacteriană care provoacă inflamație și afectează pupila ochiului
și sistemul nervos autonom
Paralizia de nerv oculomotor
• Pupila dilatată (aproximativ 6-7 mm) este

areactivă la lumină și reflexul de apropiere
• Ptoza pleoapei superioare și deviația laterală
a ochiului
• ! O pupilă chiar mai dilatată [8-9 mm] și fixă
se poate datora aplicării locale a agenților
asemănători cu atropina
Sindromul Horner
• Pupila afectată, deși mică,
reacționează rapid la
lumina și aproape
• Ptoza pleoapei este
prezentă, poate cu
pierderea transpirației pe
fruntea aceleiași părți
• În sindromul Horner
congenital, irisul implicat
are o culoare mai
deschisă (heterocromia).
Pupilele și cecitatea unilaterală
Blind eye
• Orbirea unilaterală nu provoacă anisocorie

atâta timp cât inervația simpatică și
parasimpatică la ambele irisuri este
normală.
• O lumină îndreptată către ochiul văzător
produce o reacție directă în acel ochi și o
reacție consensuală la ochiul orb
• O lumină direcționată către ochiul orb,
totuși, nu provoacă niciun răspuns în Light
niciunul dintre ochi
Blind eye
Light
Pupilele mici inegale
• Pupilele mici, neregulate
care nu reacționează la
lumină, dar reacționează la
efortul aproape indică
boala Argyll Robertson
• De obicei, dar nu
întotdeauna sunt cauzate
de sifilisul sistemului
nervos central
Examenul nasului

Modificări la examenul nasului
• Normal: dimensiune și formă adecvate,

simetric, respirația posibilă, fără secreții
• Nasul mare este observat în cazul
acromegaliei
• Rhinophyma este un nas mărit, cu suprafață
aspră (nas de cartof), în special în rozaceea
hipertrofică

• Nasul de șa -în cazurile de sifilis congenital
• Nas asimetric de obicei după traumatisme
• Inflamaţii:
• Furunculul este de obicei situat aproape de nări.
• Herpesul febrilis în cazul afecțiunilor febrile poate fi
localizat în același loc
Examenul urechilor

Examinarea
• Sunt de o formă caracteristică, simetrice, canal

auditiv extern fără secreții
• Presiunea asupra tragului și palparea asupra
procesului mastoideus sunt nedureroase
• Modificări patologice
• Tofii gutoși de pe auriculă sunt depuneri subcutanate
gălbui de urat
• Secreția în meatul auditiv apare în caz de inflamație a
meatului sau de otită medie
• Sângerarea din meatul auditiv are de obicei o origine
traumatică.
• Durerea la tragerea auriculei, apăsarea tragului și
percuția asupra procesului mastoideus apar în caz de
otită medie sau mastoidită.

Condrodermatita helicis
Această leziune inflamatorie cronică începe ca o papulă
dureroasă, fragedă, care este de obicei pe helix, dar poate
fi pe antihelix.
De obicei, leziunea este unică
Papula inferioară este o leziune precoce; leziunea
superioară ilustrează stadiul ulterior al ulcerației și al
crustei.
Poate apărea înroșirea.
Bărbații mai în vârstă sunt de obicei afectați.
! Pentru a distinge condrodermatita de carcinom, biopsia
este necesară
Chist sebaceu
• Nodul benign, închis, ferm, care se află în derm
• Poate fi deplasat peste țesuturile subiacente, dar
este atașat de epidermă
• Un punct întunecat (punct negru) poate fi vizibil pe
suprafața sa
• Din punct de vedere histologic:
• chist epidermoid, care este frecvent pe față și gât
• chist pilar (trichilemal), care este frecvent la nivelul
scalpului.
• Fiecare se poate inflama.
Carcinom scuamos
• Carcinomul cu celule scuamoase apare cel
mai frecvent la persoanele cu pielea deschisă
care au fost frecvent expuse la lumina
soarelui
• Această locație pe helix și marginea ridicată,
crustată, cu ulcerație centrală sunt văzute
frecvent
• Biopsia confirmă diagnosticul
• Un carcinom cu celule scuamoase se extinde
• Ocazional metastazează, cel mai adesea la
ganglionii limfatici regionali
Carcinom bazocelular
• Nodul ridicat din spatele urechii prezintă
suprafața lucioasă și vasele telangiectatice
care sugerează carcinom bazocelular, o
tumoră malignă cu creștere lentă și frecventă
care rareori metastazează
• Ulcerația poate apărea
• În absența tratamentului se extinde în lățime
și adâncime
• La fel ca carcinomul cu celule scuamoase,
carcinomul cu celule bazale apare mai
frecvent la persoanele cu piele deschisă care
au fost mult expuse la lumina soarelui
Tofii
• Toful este un depozit de cristale de acid uric caracteristic gutei

cronice
• Tofii apar ca noduli duri în helix sau antihelix și își pot descărca
cristalele albe cretoase prin piele
• Tofii poate apărea, de asemenea, în apropierea articulațiilor
(mâini, picioare)
• Tofii se dezvoltă de obicei numai după ani de niveluri susținute
de acid uric în sânge
Nodulii reumatoizi
• La un pacient cu artrită cronică, unul sau mai
mulți noduli pe helix sau antihelix
• Nu confundați astfel de noduli cu tophi
• Există noduli în altă parte, de exemplu, pe
mâini, de-a lungul suprafeței ulnei distale până
la cot, pe genunchi
• Ulcerația poate rezulta din răni mici repetate
Examenul auditiv-pierderea auzului
• Pierderea auzului este de două tipuri majore

• În cazul pierderii conducerii auditive - o
tulburare a urechii externe sau medii afectează
conducerea sunetului către urechea internă
• În pierderea auzului neuro-senzorial -tulburare a

urechii interne, a nervului cohlear sau a
conexiunilor sale centrale afectează transmisia
impulsurilor nervoase către creier
• O pierdere de auz mixtă are ambele deficite.

Alterarea transmisiei sunetului
• Distorsiunea sunetelor care afectează înțelegerea

cuvintelor: relativ minoră
• Efectul unui mediu zgomotos: auzul poate părea că se
îmbunătățește
• Vocea pacientului: tinde să fie moale: vocea pacientului
este condusă prin os către o ureche internă normală și un
nerv cohlear
• Vârsta obișnuită de debut: cel mai adesea în copilărie și la
vârsta adultă tânără, până la vârsta de 40 de ani
• La examenul canalului auricular și a timpanului: o
anomalie este de obicei vizibilă, cu excepția otosclerozei.

Surditatea neuro-senzorială
• Distorsiunea sunetelor care afectează înțelegerea

cuvintelor: adesea prezentă, deoarece tonurile superioare
ale cuvintelor se pierd disproporționat.
• Efectul unui mediu zgomotos: agravează deficitul de
obicei
• Vocea pacientului: Poate fi tare: pacientul are probleme în
a-și auzi propria voce
• Vârsta obișnuită de debut: cel mai adesea în anii mijlocii
sau ulteriori
• Canalul auricular și timpanul: problema nu este vizibilă

Examenul ganglionilor limfatici

Palparea
• Glandele limfatice sunt adesea palpabile la persoanele

normale, în special în regiunile submandibulare,
axilare și inghinale
• Nodulii mici, mobile, discreți se găsesc frecvent la
persoanele normale
• Limfadenopatia patologică poate fi locală sau
generalizată.
• Ocazional, se poate confunda o bandă de mușchi sau o
arteră cu un ganglion limfatic.
• Nodulii se pot rula în două direcții: în sus și în jos și de
la o parte la alta
• Nici un mușchi, nici o arteră nu vor trece acest test

Palparea
Mărimea
Ganglionii normali la adulți sunt rareori mai mari de 0,5 cm
diametru.
Consistența
Ganglionii normale se simt moi, cauciucate
În boala Hodgkin, acestea sunt caracteristic „elastice”, în
tuberculoză pot fi „fermi”, iar în cancerul metastatic se simt
„dure”. Glandele calcificate se simt pietroase
Sensibilitate
Sensibilitatea este de obicei o caracteristică a infecției virale
sau bacteriene acute.
În limfadenopatie cervicală ușoară, sursele comune includ
mononucleoză infecțioasă, sepsis dentar și amigdalită
Fixare
Fixarea glandelor pe structurile profunde sau pe piele indică
de obicei malignitate

Palparea
• Ganglionii limfatici trebuie palpați folosind

cea mai sensibilă parte a mâinilor, vârfurile
degetelor 2 și 3.
• Capul și gâtul trebuie palpate cu pacientul
în poziție verticală și examinatorul stând în
spatele sau în fața pacientului.
• Se flectează gâtul pacientului ușor înainte
spre partea examinată

Ganglionii capului și gâtului
 Preauricular - în fața urechii

 Auricular posterior - superficial pentru
procesul mastoid
 Occipital - la baza craniului posterior
 Tonsillar - la unghiul mandibulei
 Submandibular - la jumătatea distanței dintre
unghiul și vârful mandibulei
 Submentonier - în linia mediană la câțiva
centimetri în spatele vârfului mandibulei

Ganglionii capului și gâtului
• Cervical superficial - superficial pentru sternomastoid

• Cervical posterior - de-a lungul marginii anterioare a
trapezului
• Lanț cervical profund - adânc până la sternomastoid și
adesea inaccesibil examinării.
• Se prinde cu degetul mare și degetele în jurul ambelor
părți ale mușchiului sternomastoidian pentru a fi găsite
• Supraclavicular - adânc în unghiul format de claviculă și
sternomastoid

Ganglionii trunchiului și brațelor
Ganglionii axilari
Din fața pacientului, sprijiniți brațul pe partea examinată
Palpați axila dreaptă cu mâna stângă și invers
Plasați ușor vârfurile degetelor în bolta axilei și apoi
trageți-le în jos, simțind la rândul lor pereții axiali
mediali, anteriori și posteriori
Ganglionii epitrohleari
Așezați palma mâinii drepte sub cotul drept ușor flexat al
pacientului și palpați cu degetele în canelura de
deasupra și posteriorul epicondilului medial al
humerusulu

Ganglionii trunchiului și brațelor
Ganglionii inghinali
Cu pacientul culcat în decubit dorsal, se
palpează lanțul orizontal, care se află chiar sub
ligamentul inghinal și apoi lanțul vertical de-a
lungul liniei venei safene.
Ganglionii popliteali
Se folosesc ambele mâini pentru a examina fosa
poplitee cu genunchiul flectat și mușchii
membrelor relaxați

Modificări patologice
• În timpul palparii ganglionilor limfatici,

trebuie evaluate următoarele caracteristici:
• Locul: boli importante, cum ar fi infecțiile
acute și cronice, precum și carcinomul
metastatic, vor determina limfadenopatie
localizată, în funcție de locul patologiei
primare
• Număr: câti ganglioni sunt măriți
• Dimensiune: nodulii normali în marea
majoritate nu sunt palpabili
Metastază ganglionară cervicală din
carcinom renal

Modificări patologice
• Consistență: ganglionii limfatici maligni se
simt neobișnuit de fermi sau duri și
neregulați. Nodulii măriți, secundar
infecției, se pot simți elastici
• Sensibilitate: nodulii dureroși și sensibili
implică de obicei infecția
• Fixare: nodulii fixați pe țesutul înconjurător
sunt extrem de suspecte de malignitate
• Nodulii mari pot apărea în limfadenopatia
tuberculoasă.
• Piele deasupra: nodulii inflamați pot
provoca roșeață și umflături la nivelul pielii
deasupra
• Un carcinom metastatic în țesutul din jur
poate provoca edeme și modificări ale
texturii suprafeței

Semiologia aparatului
locomotor (sinteza)
Conf. Dr. Negovan

Simptomele aparatului
locomotor
• Durere
• Rigiditate
• Roșeață (eritem și căldură)
• Tumefacție
• Slăbiciune
• Blocare
• Deformare
• Impotența funcțională
• Manifestări extraarticulare

Terminologie
• Durerea într-o articulație se numește „artralgie”

• Durerea într-un mușchi se numește „mialgie”
• Durerea poate proveni și din țesuturile moi
• Putem avea:
• Monoartrita (afectare articulară unică)
• Oligoartrita (afectarea a două până la patru articulații)
• Poliartrita (afectarea a cinci sau mai multe articulații)

Cauzele artralgiilor
• Infecţiose
• Virale, de ex. rubeolă, oreion, hepatită B
• Bacteriene, de ex. stafilococi, tuberculoză, Borrelia
• Micotice
• Postinfecțioase
• Reumatism articular acut
• Artrita reactivă
• Inflamatorii
• Artrita reumatoida
• Lupus eritematos sistemic
• Spondilită anchilozantă
• Sclerodermie

Cauzele artralgiilor
• Degenerative
• osteoartrita (boala artrozică)
• Tumora
• Primare, de ex. osteosarcom, condrosarcom
• Metastatic, de ex. de la plămâni, sân, prostată
• Sindroame paraneoplazice, de ex. osteoartropatie pulmonară hipertrofică
• Cristalelor
• Guta
• Pseudoguta (dihidrat pirofosfat de calciu)
• Altele
• Traumatisme
• Fibromialgia
• Sindromul Sjögren
• Sindroame de hipermobilitate

Metastaze vertebrale
A. Tomografie computerizată (CT) a

unei metastaze osoase litice / blastice
mixte bine definite din cancer
pulmonar cu celule mici. B. Opt luni
mai târziu, boala litică a progresat.
Noua zonă de osteoliză este prost
definită și expansionată și
demonstrează o margine care distruge
cortexul corpului vertebral (săgeată).

Fibromialgia
• Fibromialgia este o tulburare comună și

cronică de etiologie necunoscută
caracterizată prin durere și
sensibilitate, procesare anormală a
durerii, tulburări de somn, oboseală și,
adesea, suferință psihologică, precum și
alte simptome
• Deși este în lista afecțiunilor legate de
artrită, nu există inflamație sau
deteriorare aparentă a articulațiilor,
mușchilor sau a altor țesuturi.

Cauzele artralgiilor localizate
• Tendinite
• de ex. leziuni ale manșetei rotatorilor de umeri, cum ar
fi tendinita supraspinatus, tendinita lui Ahile
• Entesiopatii
• de ex. cotul jucătorului de tenis, de golf
• Bursita
• de ex. bursita trohanterică
• Prinderea nervilor
• de ex. sindromul de tunel carpian

Monoartrite
• Infecțioase: Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis,

Salmonella, tuberculoză, Neisseria gonoree, Escherichia
coli, Haemophilus
• Traumatic de ex. hemartroză
• Diateze hemoragice: hemartroză (hemofilia)
• Posttraumatice
• Degenerative: exacerbare dureroasă, articulație Charcot
• Metabolice: Artropatii de cristal - guta, pseudoguta
• Poliartrita care se prezintă ca monoartrită (artrita
reumatoidă)
Picior Charcot-diabet
zaharat
Oligoartrite
• Degenerative
• osteoartrita
• Inflamatorii
• Seronegative:
• artrita reactivă
• artrita psoriazică
• spondilită anchilozantă
• Infecţioase
• endocardită bacteriană, Neisseria gonoree, micobacterii
• Sarcoidoză
• Poliartrite care se prezintă ca oligoartrită

Poliartrite
• Inflamatorii
• artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic
• Infecțioase
• Bacteriene sau virale (boala Lyme, endocardită bacteriană
subacută, rubeolă, oreion, varicelă, hepatită B și C, HIV)
• Postinfecțioase: RAA
• Neinflamatorii:
• Osteoartrita: nodulii Heberden / Bouchard
• Metabolice: hemocromatoză
• Altele: osteoartropatie pulmonară hipertrofică (clubbing)

Abordarea pacientului cu simptomatologie
musculo-scheletală
• Număr mare de afecțiuni care afectează sistemul

musculo-scheletal
• Câte articulații sunt implicate?
• Îngustarea DD:
• Problema a fost cauzată sau legată de un traumatism, boală
asociată?
• Există modificări la examenul aparatului locomotor?
Articulații? Dacă există, este posibil un tip de artrită sau una
dintre cauzele artralgiei
• Termenul de artrită care implică inflamație articulară poate fi un
nume greșit, de ex. ca în osteoartrita (boala artrozică)
• Aproape toți pacienții cu artrită au artralgie, dar doar o minoritate
dintre pacienții cu artralgie au artrită
• Dacă suspectați artrita, trebuie să stabiliți dacă este un
proces „inflamator” sau „neinflamator”

Abordarea pacientului cu
simptomatologie musculo-scheletală
• Sunt articulațiile afectate simetric sau asimetric?

• Artrita reumatoidă și lupusul eritematos sistemic tind să
producă forme simetrice de artrită, în timp ce artrita
seronegativă este mai des asimetrică
• Sunt afectate articulațiile mici sau mari ale brațelor
sau picioarelor?
• Artrita reumatoidă afectează caracteristic articulațiile mici
în stadiile incipiente, în timp ce artrita sero-negativă
afectează cel mai adesea articulațiile mai mari
• Dacă problema articulației este neinflamatoare,
aceasta poate fi cauzată de un proces degenerativ sau,
rar, de un neoplazic.

Abordarea pacientului cu simptomatologie
musculo-scheletală
• Dacă articulațiile nu sunt implicate, problema

poate implica țesuturile din jur sau poate fi cu
altă origine
• Structurile înconjurătoare includ ligamente,
tendoane, tecile tendinoase, burse, mușchi și
procesul poate fi:
• inflamator din cauza unor cauze infecțioase sau
neinfecțioase
• non-inflamatorii

Artita inflamatorie
• Condițiile inflamatorii produc durere în

repaus și în mișcare, iar simptomele sunt
adesea mai grave dimineața
• Artrita inflamatorie este în mod caracteristic
mai gravă dimineața sau după perioade de
inactivitate
• Rigiditatea tinde să se ușureze cu mișcarea
sau după o baie sau un duș cald

Artrita inflamatorie
• Poate fi seropozitivă sau seronegativă.

• Artrita seropozitivă este asociată cu autoanticorpi, de
ex. factorul reumatoid
• Aproximativ 80% din cazurile de poliartrită reumatoidă
sunt pozitive pentru factorul reumatoid IgM.
• Cu toate acestea, titrurile scăzute pot apărea în alte condiții
și ocazional la populația generală.
• Artrite seronegative sunt
• spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrita reactivă
numită și sindromul Reiter (care urmează dizenteriei
bacteriene cauzate de infecțiile cu Salmonella, Shigella,
Campylobacter sau Yersinia sau infecția dobândită sexual cu
Chlamydia), artrita cristalină (gută și pseudogută) și artrita
septică.

Examenul aparatului
respirator
Anatomia toracelui-
anterior
• Stern
• Manubriul sternal
• Unghi Louis
• Spații intercostale
• Jonctiuni condro-costale
• Unghiul costal
• Numerotare coaste/spații
intercostale
Anatomia toracelui-
posterior
• Proces spinos C7-T1
• Vărful scapulei
• Spațiul intercostal 7
Liniile/zonele toracice anterioare (virtuale)
• Linia mediană (mediosternală)
• Linia sternală
• Linia medioclaviculară
• Linia axilară anterioară
• Fosa supraclaviculară
• Fosa infraclaviculară, cu porţiunea
externă – scobitura lui
Mohrenheim
• Spaţiul semilunar al lui Traube
Liniile axilare
• Linia axilară mediană
• Linia axilară posterioară
Liniile/zonele toracelui posterior
• Linia vertebrală
• Linia scapulară
• Linia orizontală superioară: trece prin spinele
scapulei - coasta II
• Linia orizontală inferioară: trece prin unghiul
scapulei - coasta VII
• Fosa suprascapulară – sau zona de alarmă a lui

Chauvert = proiecţia posterioară avârfurilor
pulmonare
• Spaţiul interscapulo-vertebral: delimitat vertical de
linia vertebrală şi cea scapulară şi orizontal de
coasta II respectiv VII
• Regiunea interscapulară: delimitată de cele două
linii scapulare (marginile interne ale scapulelor)
Plămânii- vedere anterioară
LSD LSS
LMD
LID LIS
Plămânii-vedere posterioară
LSS LSD
LID LMD
LIS
Plamânii-vedere axilară
LSD
LSS
LMD
LID
LIS
Proiecția plămânilor pe torace
• Vârfurile pulmonare se
proiectează anterior în fosele
supraclaviculare şi posterior în
fosele suprascapulare
Hil pulmonar
anterior la nivelul coastelor III în posterior în spaţiile interscapulo-
dreptul liniei mediane vertebrale la nivelul coastelor V
Inspecția generală
• Boli respiratorii cronice sunt emaciaţi,
prezintă atrofia musculaturii,
tegumentele palide, cenuşii, cianoza
buzelor şi a extremităţilor
• Bolnavii suferind de
bronhopneumopatie cronică
obstructivă sunt cianotici, prezintă
dispnee de efort şi într-un stadiu
avansat al bolii prezintă semnele
insuficienţei cardiace drepte (cord
pulmonar cronic)
• În pneumopatiile acute bolnavul este
febril, cu facies vultuos, congestionat,
starea de nutriţie este bună
Poziția pacientului
• Poziţiile forţate sugestive pentru o
boală respiratorie sunt:
• Ortopneea: poziţie forţată
antidispneică, apare în dispneea de
origine respiratorie (astm bronşic,
obstrucţii ale căilor respiratorii
superioare), ca şi în dispneea cardiacă
(insuficienţa cardiacă stângă)
• Poziţii forţate în decubit lateral:
exsudativă, bronşiectazie
• pe partea sănătoasă în pleurita uscată
Facies
• modificări ale mimicii feţei în
boli pulmonare:
• facies congestionat, vultuos
însoţit deseori de herpes nazo-
labial, este sugestiv pentru
pneumonie, alte sindroame
febrile
• facies palid, pământiu în
supuraţii pulmonare,
tuberculoza pulmonară, tumori
pulmonare
• facies cianotic în insuficienţa
cardio-respiratorie
Gât
• Inspecţia gâtului poate
evidenţia:
• venele jugulare turgescente: în
insuficienţa cardiacă dreaptă,
cordul pulmonar cronic
• adenopatii cervicale,
supraclaviculare sau
laterocervicale se întâlnesc în TBC
pulmonar, tumori pulmonare
Ochi
• Inspecţia ochilor
• sindromul Claude-Bernard-Horner care apare
prin compresia lanţului simpatic, caracterizat
prin mioză, ptoză palpebrală şi enoftalmie, este
întâlnit în cancerul apical pulmonar
Extremități
• degete hipocratice - supuraţiile
pulmonare, bronşiectazii, TBC,
tumori pulmonare
• Asterixis- tremor al
extremităților cu frecvență joasă
(apare și în insuficiența hepatică,
alcoolism, AVC)
Edeme
• periferice, declive în cordul
pulmonar cronic
decompensat
• aspect “în pelerină” - însoţite
de cianoză, sugestive pentru
compresia venei cave
superioare
• circulaţia venoasă colaterală
pe peretele anterior al
toracelui apare în compresiile
mediastinale ale venei cave
superioare
Caz
• Un bărbat în vârstă de 77 de ani a fost trimis de medicul său
generalist din cauza modificărilor pielii de pe peretele toracic anterior
• Aceste modificări ale pielii au apărut de câțiva ani și nu s-au agravat
• Nu are disfagie, disfonie, dispnee, dureri de gât, edem al gâtului sau
scădere în greutate.
• Istoricul său medical a inclus un gușă tratată cu radioiod în urmă cu
opt ani
• fără alte antecedente medicale notabile
• Fără medicație cronică și nu fuma.
Ce se remarcă la inspecția acestui pacient?
• La examinare fără stridor
• Stabil hemodinamic
• Umplerea spațiilor supraclaviculare și.....
• nu s-au palpat ganglioni de mărime și consistență patologică
• Numeroase venectazii pe peretele toracic de ambele părți, mai
pronunțate pe partea dreaptă
• Fără limfadenopatii sau cașexie
• Analizele de sânge au arătat funcția tiroidiană normală și atc tiroidieni
normali
CT
• Aspirarea cu ac fin nu a fost
efectuată
Inspecția toracelui
• În poziţie ortostatică sau
şezândă şi vizează:
• inspecţia tegumentelor şi a
ţesuturilor moi la nivelul toracelui
• inspecţia configuraţiei toracelui
• inspecţia mişcărilor respiratorii
Inspecţia tegumentelor şi a ţesuturilor moi
• venectazii la baza hemitoracelor
se întâlnesc în tumorile
mediastinale, emfizemul
pulmonar avansat
• circulaţia venoasă colaterală în
compresia venei cave superioare
• zona zoster: caracterizată prin
vezicule foarte dureroase pe
traiectul unui nerv intercostal
• empiem de necesitate: eroziunea
pleurei parietale în empiemul
toracic, cu evacuare spontană
prin fistule cutanate
Caz
• Un tânăr de 27 de ani se prezintă
pentru dispnee progresivă
• Normotensiv (115/75 mmHg),
tahicardic (134 bătăi / min) și
tahipneic (34 respirații / min)
• O radiografie toracică simplă a
relevat un revărsat pleural stâng
masiv și s-a efectuat o
toracocenteză
Investigații
• Tomografia computerizată toracică
(CT) și examenul de lichid pleural,
au fost sugestive pentru pleurezie
TBC
• CT a demonstrat, de asemenea,
pectus excavatum
• tratamentul medical pentru TBC a
eșuat
• s-a efectuat o decorticare pleurală
• Pacientul a fost externat fără nicio
complicație în ziua a 14-a
postoperatorie
1 lună mai târziu
• Cu toate acestea, pleurezia TBC nu s-a
rezolvat și o fistulă pleuro-cutanată
repetitivă s-a dezvoltat la 1 lună după
decorticarea pleurală
• Au fost efectuate mai multe drenaje
închise de toracostomie, dar
empiemul cu fistula pleuro-cutanată a
persistat
• S-a efectuat o fereastră deschisă de
toracostomie cu rezecția coastei a
opta și a noua
• a fost externat fără nicio complicație
în a 15-a zi postoperator
La un an....
• după toracostomie, pacientul a
dezvoltat dispnee progresivă și
edem bilateral al membrelor
• Examenul fizic a evidențiat o
depresie marcată a peretelui
toracic și edem simetric cu
semnul godeului pozitiv
Investigații
• CT și ultrasonografia nu au arătat
nici o dovadă de tromboză
venoasă profundă la nici una
dintre extremitățile inferioare
• au dezvăluit congestie hepatică
• S-a efectuat CT toracic pentru a
evalua aspectul peretelui toracic.
CT toracic
• Deformarea peretelui toracic și
comprimarea venei cave
inferioare cu diametrul de la
24,4 la 13,8 mm, care a fost
rezultatul agravării pectului
excavatum după toracostomie,
precum și a agravării prin
scoliozei spinale subiacente și
dextrocardiei
• Deteriorarea depresiei peretelui toracic cauzând hepatopatie
congestivă după toracostomie deschisă la un pacient cu pectus
excavatum, dextrocardie și pleurezie TBC
• Deoarece toracostomia deschisă are efect de retracție asupra
peretelui toracic, gradul de pectus excavatum este agravat și are ca
rezultat o comprimare suplimentară a organelor interne
Inspecţia configuraţiei toracelui
• Relație bidirecțională cu
funcția/anatomia pulmonară
• Toracele normal conformat al
adultului are următoarele
particularităţi:
• cele două hemitorace sunt simetrice
• diametrul antero-posterior toracic
este egal în regiunea superioară şi în
cea bazală
• diametrul antero-posterior este mai
mic decât cel transversal
• unghiul epigastric (xifoidian) are o
deschidere de 90 grade
• omoplaţii sunt lipiţi de torace
• mişcările respiratorii sunt ritmice,
simetrice şi egale bilateral
Deformări toracice
• deformări toracice bilaterale simetrice şi asimetrice
• deformări toracice unilaterale
Toracele emfizematos (torace “în butoi”, “în
clopot”)
• toate diametrele toracelui sunt mărite, în special
diametrul antero-posterior mai mare decât cel
transversal
• unghiul lui Louis proeminent
• unghiul epigastric obtuz
• fosele supraclaviculare sunt pline
• spaţiile intercostale sunt lărgite, coastele
orizontalizate
• amplitudinea mişcărilor respiratorii este redusă
• expirul este prelungit, dificil şi şuierător
• toracele este rigid, pare în inspir permanent
• acest tip de deformare toracică apare în
emfizemul pulmonar şi în astmul bronşic
Mecanism
Pectum excavatum
• Toracele
infundibuliform:
• torace turtit în
porţiunea inferioară
prin depresiunea
extremităţii inferioare
a sternului
• poate apărea
congenital, după
traumatisme toracice,
profesional (torace de
pantofar)
Pectum carinataum
• sternul deformat - stern
proeminent “în carenă”, “în piept
de găină”
• articulaţiile sterno-condrale sunt
proeminente şi sunt denumite
“mătănii costale”
• toracele este aplatizat, cu
diametrul antero-posterior
micşorat
• împreună cu alte stigmate, acest
tip de torace este caracteristic
pentru rahitism
Toracele astenic (paralitic)
• toracele este aplatizat, cu micşorarea
diametrului antero-posterior
• unghiul epigastric este ascuţit
• fosele supra- şi infra-claviculare apar
scobite
• claviculele evidente, proeminente
• scapulele sunt îndepărtate de torace, ca
nişte aripi, numite “scapulae alate”
• poate fi constituţional şi se asociază cu
visceroptoză generalizată, sau în boli
pulmonare cronice grave (tuberculoza
pulmonară, supuraţile pulmonare
cronice sau cancerul pulmonar)
Toracele conoid (în clopot)
• porţiunea inferioară dilatată (cea superioară are aspect normal)
• toracele conoid are aspectul unui trunchi de con cu baza în jos
• se întâlneşte în afecţiuni ale etajului abdominal superior:
hepatomegalii,splenomegalii, ascită, tumori abdominale voluminoase
Deformări toracice bilaterale asimetrice
• Deformările coloanei vertebrale:
• cifoza dorsală, scolioza, cifoscolioza, lordoza
• spondilita anchilozantă (boala Bechterew)
• spondilozele, discopatiile
• tuberculoza (morbul Pott)
• traumatismele urmate de consolidări vicioase, atrofiile musculare şi deformaţiile
congenitale
Deformări toracice unilaterale
• Realizează asimetrii toracice :
• Dilataţia unui hemitorace
• Retracţia unui hemitorace
Dilataţia unui hemitorace
• spaţiile intercostale
umplute sau bombate
• excursiile respiratorii
diminuate la acel nivel
• colecţii pleurale
abundente (pleurezii
exsudative,
pneumotorace spontan),
pericardite exsudative,
afecţiuni cardiace, din
copilărie care prin
cardiomegalie
deformează coastele
Retracţia unui hemitorace
• excursii respiratorii diminuate la
acest nivel
• Produsă de: pahipleurită adezivă
secundară pleureziilor în special
tuberculoase, fibrozelor
pulmonare, supuraţiilor
pulmonare cronice, atelectaziei
prin obstrucţie.
Sindrom Poland
• Tulburare congenitală rară
caracterizată prin absența
ipsilaterală a mușchiului
pectoral major
• este asociat cu diferite
anomalii, cum ar fi sindactilia
ipsilaterală, brahidactilia,
dextrocardia, hernia
pulmonară, subdezvoltarea
coastelor superioare, aplazia
sau hipoplazia sânilor etc
Sindrom Poland
• Radiografia toracică arată absența
părții antero-laterale a coastei a 2-
a, a 3-a, a 4-a și a 5-a asociată cu
hipertranslucența câmpului
pulmonar lateral stâng
• radiografia mâinilor prezintă
hipoplazia falangii principale
degetul mare, absența falangei
intermediare a degetului arătător și
mijlociu și înlocuirea falangei
intermediare a degetului inelar și
mic cu un mic nucleu de osificare
Inspecţia mişcărilor respiratorii
• Observarea mişcărilor respiratorii normale ale bolnavului, iar în unele
cazuri invitând bolnavul să respire profund
• stabilirea tipului respirator al bolnavului
• aprecierea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• Modificarea tipului respirator
• Două tipuri normale de respiraţie, care diferă în funcţie de sex şi vârstă:
• Costal superior la femei
• Costo-abdominal (diafragmatic) la bărbaţi şi copii
• Modificările tipului respirator normal, ţinând cont de sexul şi vârsta bolnavului, sunt
totdeauna patologice →afecţiuni care, prin durere sau compresiune, împiedică
respirația
• în pleurezii apare respiraţie abdominală şi la femei
• în afecţiuni abdominale (peritonită, ascită) apare respiraţia costală superioară la bărbaţi
Șanțul Harrison
Semnul Hoover
• În hiperinflație, diafragmul este
aplatizat
• contracția diafragmului în inspir
are ca rezultat o mișcare spre
interior, aducând marginile
costale cu ea, spre deosebire de
mișcările spre exterior normal
Caz
• Femeie de 54 de ani se prezintă în clinica de
dermatologie cu edeme periorbitale de 2 luni,
mai proeminente după ce stă întinsă în poziție
orizontală
• Edem facial și la nivelul gâtului
• Simptome: dispnee la efort, fatigabilitate și
scădere ponderală 6 kg.
• Tratamentul cu antihistaminice și prednison oral
ineficiente
• Fuma câte un pachet de țigări pe săptămână
• Istoricul medical și antecedentele familiale
nesemnificative
• Nu a folosit niciun medicament
Rx toracic
• Examenul fizic a
evidențiat edem
periorbital și facial
proeminent
• Radiografia toracică a
relevat un hil drept
mărit patologic,
mediastin lărgit și un
revărsat pleural
modest
Cinci zile mai târziu....
• Se prezintă de urgență cu hemoptizie și dispnee
• Examenul fizic a relevat venele superficiale suplimentare distinse ale
peretelui toracic anterior și scăderea zgomotelor respiratorii pe
hemitoracele drept
CT
• un proces înlocuitor de spațiu
mare în hilul drept cu
limfadenopatie mediastinală
extinsă, comprimând aproape
complet vena cavă superioară,
cu atelectazie parțială a lobului
pulmonar inferior drept și
revărsat pleural extins
• Diagnosticul sindromului de
venă cavă superioară (SVCS) a
fost pus și pacientul a fost trimis
la pneumolog.
SCLC
• Biopsia prin bronhoscopie a
relevat cancer pulmonar cu
celule mici (SCLC)
• Tomografia cu emisie de
pozitroni a evidențiat metastaza
glandei suprarenale stângi
• SVCS a fost cauzat SCLC std. IV
• Pacienta a decedat după mai multe linii de terapie (chimioterapie,
radioterapie și medicamente în studiu) din cauza metastazelor
suprarenale progresive și a metastazelor cerebrale
Palparea toracelui
Scop
• Palparea urmăreşte trei aspecte:
• Palparea peretelui toracic
• Palparea mişcărilor respiratorii
• Palparea freamătului pectoral
PALPAREA PERETELUI TORACIC
• Pentru palparea toracelui, bolnavul se află în poziţie ortostatică, sau
şezândă la marginea patului, cu braţele relaxate pe lângă corp
• Se palpează simetric, comparativ cele două hemitorace ale bolnavului,
apreciind modificările cutanate, starea ţesutului musculo-adipos, sistemul
osteo-articular
• Se pot constata:
• Nevralgii intercostale: prezenţa unor puncte dureroase caracteristice de-a lungul unui
nerv intercostal (punctele Valeix)
• Prezenţa unui edem toracic localizat ce denotă procese inflamatorii locale (abcese),
procese subiacente (empiem pleural), edem “în pelerină” însoţit de cianoză şi
circulaţie venoasă colaterală prin obstrucţia venei cave superioare
• Fracturi costale traduse prin prezenţa durerii locale, crepitaţii subcutanate la palpare
• Testul pentru fractura costală
Aprecierea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• În mod normal, ambele hemitorace se dilată sincron şi egal la
respiraţie
• Diminuarea bilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii:
• emfizemul pulmonar
• Diminuarea unilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii →în orice
afecţiune pleuro-pulmonară unilaterală
• hemitoracele afectat se dilată mai puţin, are excursii respiratorii diminuate
• se însoţeşte de amplificarea compensatorie a mişcărilor respiratorii la nivelul
hemitoracelui normal
• în colecţii pleurale masive, pneumopatii acute, obstrucţii bronşice, simfize
pleurale extinse
PALPAREA FREAMĂTULUI PECTORAL
• Senzaţie tactilă produsă de vibrarea
ţesutului pulmonar elastic
• Vibraţiile laringelui →trahee→bronhii şi
bronhiole →vibraţia ţesutului pulmonar
→peretele toracic →mâna
examinatorului
• Bolnavul în poziţie şezândă pronunţă grav
cuvinte cu multe consoane, (”treizeci şi
trei”)
• Examinatorul aplică palmele bilateral
comparativ, pe faţa anterioară a toracelui,
pe feţele posterioară şi axilară, de sus în
jos
• Toracele se palpează comparativ, simetric
Variațiile freamătului pectoral
• În funcţie de:
• intensitatea vocii bolnavului
• grosimea peretelui toracic
• masa vibratilă elastică a parenchimului pulmonar. De
• Există diferenţe inter-individuale şi diferenţe între diferite zone pulmonare
palpate la acelaşi individ
• palparea comparativă bilaterală
• În condiţii fiziologice, freamătul pectoral se percepe mai intens:
• în zonele infraclaviculare
• la nivelul vârfurilor pulmonare
• în spaţiile interscapulovertebrale
• mai intens pe hemitoracele drept față de stâng
Intensificarea freamătului pectoral
• Transmitere ”mai bună” a vibraţiilor vocale în:
• condensările pulmonare
• procese cavitare
• zonele de hiperfuncţie compensatorie.
• În condensările pulmonare (pneumonie, TBC, tumori pulmonare) cu bronşii
permeabile, conductibilitatea freamătului pectoral este mai mare
• În procesele cavitare pulmonare (6-8 cm) ce comunică larg cu o bronşie
(caverne tuberculoase cu bronşie largă de drenaj, abcese pulmonare
evacuate într-o bronşie)
• În zonele de hiperfuncţie compensatorie (zonele de scodism) care apar
lângă zonele parenchimatoase compromise funcţional, freamătul pectoral
se transmite mai intens
• În atelectazia prin compresie-pericardite, tumori mediastinale
Diminuarea sau abolirea freamătului pectoral
• Condiţii fiziopatologice:
• Interpunerea între plămân şi peretele toracic a unui mediu mai puţin elastic
(mai puţin vibratil) ca plămânul, care blochează transmiterea vibraţiilor:
• îngroşarea peretelui toracic = strat adipos, musculatură
• lichid = colecţii lichidiene pleurale (de tip exsudat sau transsudat -pleurezie exsudativă
sau insuficienţă cardiac)
• aer = pneumotorace
• Obstrucţii bronşice (atelectazie prin obstrucţie) care determină diminuarea
sau abolirea freamătului pectoral, se realizează prin:
• prezenţa de corpi străini intrabronşici
• tumori pulmonare sau mediastinale care realizează compresie externă asupra bronşiilor
• în condensări pulmonare (pneumonie masivă) cu obstrucţie bronşică prin exsudat
PERCUŢIA TORACELUI
• Bolnavul în ortostatism sau în poziţie şezândă, cu musculatura
relaxată, cu membrele lăsate în jos
• Se percută faţa posterioară a toracelui, insistându-se asupra vârfurilor
şi bazelor pulmonare, apoi faţa anterioară şi feţele axilare
• Pe faţa posterioară şi anterioară, percuţia se efectuează comparativ,
bilateral, de sus în jos
• Feţele axilare se percută separat.
• Un bolnav cu stare generală alterată va fi percutat în poziţia culcată,
pe ariile pulmonare abordabile
Sonoritate pulmonară
• Prin percuţia unui torace normal se obţine o sonoritate cu caracter specific
• Punere în vibraţie a ţesuturilor elastice şi a aerului alveolar din parenchimul pulmonar
• Caracterele sonorităţii pulmonare prezintă variaţii individuale în raport de grosimea şi
elasticitatea peretelui toracic ca şi de cantitatea şi calitatea parenchimului pus în vibraţie
• La obezi sonoritatea este diminuată
• La copii- perete toracic subţire- sonoritatea este crescută
• Există variaţii normale între diverse zone toracale la acelaşi individ
• În condiţiile unei percuţii uniforme asupra ariilor toracice, cea mai intensă sonoritate se
obţine în dreptul câmpurilor pulmonare mijlocii şi la percuţia sternului
• Tipuri de percuție:
• Topografică
• Comparativă
PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ
• Percuţia vârfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare şi a mobilităţii

diafragmatice
• Percuţia spaţiilor Krönig
• =proiecţia vârfurilor pulmonare
• Situate “în bretele” deasupra foselor supraclaviculare (anterior) şi marginea
superioară a muşchiului trapez (fosa suprascapulară).
• Se percută cu o forţă de intensitate mijlocie pe marginea superioară a trapezului de
la baza gâtului spre articulaţia umărului
• Sonoritatea vârfurilor va fi percepută pe o zonă de aproximativ 4-6 cm situată la
mijlocul distanţei dintre baza gâtului şi umăr
• Comparativ bilateral
• Îngustarea spaţiilor Krönig sau matitate la acest nivel se obţine în procese TBC
apicale şi procese tumorale pulmonare cu atelectazie.
Percuţia bazelor pulmonare
• Pe faţa posterioară a toracelui, bazele se percută la nivelul spaţiului intercostal IX,

mai ridicat pe dreapta prin matitatea hepatică
• Pe faţa anterioară a toracelui, la nivelul hemitoracelui drept baza pulmonară se
proiectează la nivelul spaţiului intercostal V, fiind delimitată de matitatea hepatică
• La nivelul hemitoracelui stâng se proiectează matitatea cardiacă iar mai jos
timpanismul spaţiului Traube
• Coborârea bazelor pulmonare - în emfizemul pulmonar
• Ridicarea bazelor pulmonare (respectiv a diafragmului) în:
• procese pulmonare retractile (fibroze pulmonare, calusuri pleurale, atelectazie);
• ascită
• hepato-splenomegalie
• pareza nervului frenic
• sarcină
Percuţia mobilităţii diafragmatice
• Mobilitatea diafragmatică se determină percutoric la nivelul feţei

posterioare a toracelui, bilateral, comparativ
• În inspir normal, bazele pulmonare coboară cu 1 cm
• În inspir şi expir forţat, excursia bazelor pulmonare este de 6 cm =
manevra Hirtz
• Diminuarea mobilității diafragmatice:
• pleurită uscată, pleurezie, calus pleural
• emfizem pulmonar
• peritonită
PERCUŢIA COMPARATIVĂ
• Pe faţa posterioară şi anterioară a toracelui, percuţia se efectuează
comparativ, bilateral, de sus în jos; la fel se percută şi feţele axilare
• Zgomotul de percuţie normal = sonoritate pulmonară
• Modificările patologice ale sonorităţii pulmonare sunt:
• diminuarea până la abolire a sonorităţii pulmonare = submatitate şi matitate
percutorie
• accentuarea sonorităţii pulmonare = hipersonoritate
Matitatea şi submatitatea
• = abolirea sau diminuarea sonorităţii pulmonare normale
• Cauze:
• Îngroşarea peretelui toracic: obezitate, musculatură
• Interpunerea în cavitatea pleurală de lichid, lichid şi aer, sau în îngroşările pleurale (simfize pleurale)
• Interpunere între plămân şi peretele toracic a unui mediu mai dens decât plămânul= matitate fermă
• Lichidul interpus în cavitatea pleurală poate fi exsudat sau transsudat
• Limita superioară a matităţii percutorii are o formă:
• parabolică ascendentă dinspre coloana vertebrală spre axilă =curba Ellis-Damoiseau
• forma literei S culcate = curba Garland.
• În unghiul format între curba Ellis-Damoiseau şi coloana vertebrală se poate percuta un triunghi de
submatitate = triunghiul paravertebral al lui Garland (comprimare şi împingere către mediastin a
parenchimului pulmonar)
• În colecţii lichidiene abundente - o submatitate triunghiulară situată paravertebral de partea opusă lichidului
pleural, triunghiul Grocco-Rauchfuss, care se datoreşte împingerii mediastinului de către cantitatea mare de
lichid
Hidropneumotorace
• =în cavitatea pleurală există

lichid şi aer
• percutoric -o linie orizontală care
separă matitatea (situată jos) şi
hipersonoritatea ce merge până
la timpanism (sus)
Condensarea parenchimului pulmonar
• =scade conţinutul în aer al plămânului
• condensare pulmonară de tip infiltrativ - pneumonii, tuberculoză, infarct
pulmonar, supuraţii pulmonare sau tumori pulmonare
• atelectazie prin obstrucţie bronşică (corpi străini aspiraţi, tumori
endobronşice)
• atelectazia prin compresie externă (prin cord mărit numit cord bovin,
pericardită exsudativă sau anevrism de aortă)
Hipersonoritatea (accentuarea sonorităţii
pulmonare)
• =accentuarea sonorităţii pulmonare, cazuri extreme =timpanism (prin
asemănare cu timpanismul obţinut la percuţia organelor cavitare
abdominale)
• creşterea conţinutului aeric toracopulmonar şi scăderii elasticităţii
parenchimului pulmonar
• Apare în:
• Emfizemul pulmonar =creştere a aerului alveolar rezidual şi o scădere a elasticităţii
pulmonare; bilaterală; determină coborârea bazelor pulmonare
• Scodism (parenchim hiperfuncţional compensator) ce însoţeşte diferite procese
pulmonare ce reduc suprafaţa respiratorie
• Pneumotorace - timpanism unilateral.
• În cavităţile pulmonare (caverne tuberculoase, chisturi hidatice evacuate, abcese
pulmonare evacuate) = o zonă limitată de hipersonoritate sau timpanism, dacă este
situată aproape de peretele toracic şi este suficient de mare (3-6 cm)
SIMPTOMELE BOLILOR
APARATULUI RESPIRATOR

Principalele simptome
• Tusea
• Expectoraţia (sputa, hemoptizia)
• Durerea toracică
• Dispneea

Tusea-definiție
• act reflex ce constă din mai multe
expiraţii violente, explozive, având
drept scop evacuarea conţinutului
arborelui bronşic
• reacţie de apărare
• Stimul→ la centrul bulbar →căile
centrifuge →muşchii respiratori

Tusea-mecanism
• Excitaţia →din terminaţiile
senzitive ale nervului vag (regiunea
aritenoidă, bifurcaţia bronşică,
pleura, laringele, faringele, esofagul,
stomacul, intestinele, ficatul,
diafragmul, sau din regiuni inervate
de trigemen sau glosofaringian
• Cauze:
• cele mai comune pleuro-pulmonare,
laringiene, faringiene, afecţiuni nazale,
linguale sau amigdaliene
• tusea poate fi şi de origine centrală,
respectiv tusea psihogenă-nevrotică

Mecanisme periferice
ale tusei
• Cel puțin două subtipuri de neuroni
senzoriali primari pot induce tuse
atunci când sunt stimulați
• Nociceptorii din fibră C, care au
terminațiile în și în jurul suprafeței
mucoasei căilor respiratorii, sunt
sensibili la o mare varietate de mediatori
chimici inhalați sau produși local, care
pot activa sau sensibiliza terminațiile
nervoase nociceptoare
• „Receptorii de tuse” sensibili mecanic
sunt poziționați sub epiteliu în căile
respiratorii mari și sunt relativ
insensibili la majoritatea mediatorilor
chimici (cu excepția pH-ului scăzut), dar
sunt deosebit de sensibili la stimulii
punctuali livrați pe suprafața mucoasei
(de exemplu, particulele inhalate)

Mecanisme centrale ale tusei
• Stimulii mecanici și / sau chimici din

căile respiratorii transmit semnale
înapoi la trunchiul cerebral și la cortex,
inițind reflex de tuse – (faza senzorială)
• Neuronii senzoriali ai căilor respiratorii
se proiectează către trunchiul cerebral,
unde se termină predominant în nTS
• Proiecțiile din nTS pot induce reflex
tusea prin modificarea activității
centrilor respiratori

Tusea-inducere
• Stimuli
• mucus, puroi și sânge
• agenți externi: prafuri, corpi străini sau chiar aer
extrem de cald sau rece
• inflamația mucoasei respiratorii
• compresia tumorală sau prin ganglionii limfatici
peribronșici măriti
• Tusea semnalează de obicei o problemă a căilor
respiratorii (cel mai frecvent infecția tractului
respirator superior sau fumatul)
• Poate fi, de asemenea, de origine cardiovasculară

Date de anamneză- obținerea
caracteristicilor tusei
• Tusea este uscată (neproductivă) sau umedă

(productivă) cu producerea de spută sau flegmă
• Durata tusei, debutul (brusc sau insidios)
caracterul acesteia, factorii exacerbare și
simptomele asociate
• Tusea poate fi singurul simptom al astmului
• Fumătorii au o tuse cronică, în special dimineața,
așa că este importantă anamneza schimbărilor
caracterului
• Caracterul tusei dezvăluie adesea cauza

Date de anamneză- simptome
asociate
• Durerea asociată este frecventă

(de exemplu, laringită, traheita
sau de perete toracic (adică
pleurezie secundară pneumoniei
lobare sau atelectaziei)
• Cauzele non-pulmonare: picurare
posterioară (uscată), reflux
gastro-esofagian (uscată),
diverticuli faringian sau fistulă
traheo-esofagiană (accentuată
după tuse sau în poziția culcat),
medicamentoaseIECA (uscată)

Tusea-clasificări
• După prezența expectorației:

• Tusea uscată sau iritativă
• lipsa expectoraţiei
• apare în bronşite acute, faringite, laringite, pleurezii,
neoplasm bronhopulmonar, tuberculoza pulmonară
• Tusea productivă sau umedă
• este însoţită de expectoraţie
• bronşitele cronice, pneumonii, bronşiectazii, neoplasm
pulmonar, supuraţii pulmonare

Tusea-clasificări
• După durată
• Tuse cronică” este cea care
durează peste 4 săptămâni și
poate fi cauzată de astm,
carcinom, boală interstițială și
bronșiectazie, boală de reflux
gastro-oesfagian și picurare post-
nazală
• Tuse acută- până la 3 săptămâni

Tusea - clasificări
• După intensitate
• tusea voalată, stinsă
• zgomotoasă, lătrătoare
• După tonalitate
• tusea răguşită, bitonală - în laringite şi în leziuni
ale nervului recurent stâng prin tumori
compresive sau anevrism de aortă
• tusea chintoasă se caracterizează prin accese
repetitive, spastice, urmate de un inspir profund,
şuierător (repriza) şi este caracteristică pentru
tusea convulsive (pertussis)

Tusea - clasificări
• După momentul apariţiei în timp

• tuse matinală
• tuse vesperală
• tuse nocturnă
• tuse continuă
• După evenimentele care o provoacă sau le
induce:
• tuse de efort
• tuse poziţională
• tuse emetizantă (vărsături după accese prelungite
de tuse)
• tuse sincopală (sincopă prin reflex vagal)

Tipuri de tuse
Cauză Caracter
Laringită Tuse uscată
Voce răgușită
Poate deveni productivă
Traheită Tuse uscată și dureroasă

Pleurezie Tuse uscată asociată cu durere toracică
”ascuțită”
Picurare posterioară Iritativă, cronică, cu spută mucoasă sau

mucopurulentă
Astm Cronică, paroxistică, cu spută mucoasă, în

special spre sfârșitul crizei. Se accentuează la
efort și noaptea

Tipuri de tuse
Cauza Caracter
Reflux GE Cronică, uscată, emetizantă

Noaptea sau dimineața devreme
Fistula traheo-esofagiană (rar) Emetizantă, accentuată după mese
Epiglotita Lătrătoare
Paralizie de nerv laringeal recurent Timbru grav
Insuviciența ventriculară stângă Adesea uscată, mai ales la efort și noaptea

Progresează către expectorație cu spută rozată,
aerată ca în edemul pulmonar acut sau franc
hemoptoică

Caz
• Un bărbat în vârstă de 62 de ani este trimis de medicul de familie

cu antecedente de tuse productivă și dispnee
• tuse persistentă în ultimii 12 ani și expectorație zilnică 5 ml
aprox, mucopurulentă
• Dispneea debutează cu 10 ani înainte și s-a înrăutățit progresiv,
astfel încât acum apare când urcă 12 trepte într-un ritm normal
• Nu are simptome toracice nocturne și a primit un tratament cu
antibiotice în ultimul an
• Antecedente patologice: hipertensiunea, care a fost controlată
suboptim nerespectare terapiei antihipertensive
• atenolol 50 mg o dată pe zi
• Este un fumător de 44 de ani
• Lucrător în industria demolărilor pensionat la vârsta de 55 de
ani.

DDx
• Tusea cu expectorație pentru mai mult de 3 luni ale anului pe parcursul
a 2 ani consecutivi îndeplinește criterii de bronșită cronică
• Diagnosticul diferențial ar trebui să includă, de asemenea, bronșiectazii,
deși pacienții cu bronșiectazii au în mod normal volume mai mari de
producție de spută și suferă infecții toracice recurente (acest pacient
expectorează doar 10 ml spută mucopurulentă pe zi și a avut o singură
exacerbare în ultimul an)
• Cauza dispneei nu este clară în acest stadiu
• Având în vedere istoricul fumatului și istoricul bronșitei cronice, el poate suferi
de boli pulmonare obstructive cronice (BPOC)
• Astmul ar trebui luat în considerare, deoarece pacientul se află pe un blocant β,
dar lipsa simptomelor nocturne și dezvoltarea senzației de respirație progresivă
în ultimul an este mai compatibilă cu BPOC
• El a fost angajat în industria demolărilor și astfel ar fi lucrat cu azbest
• Diagnosticul diferențial ar trebui să includă boli pulmonare profesionale -
îngroșarea pleurală legată de azbest sau azbestoză (fibroză pulmonară
interstițială datorată azbestului)
• Având în vedere nerespectarea medicației antihipertensivă, ar trebui
exclusă insuficiența hipertensivă a ventriculului stâng, deși lipsa DPN
exclude diagnosticul

Examen clinic
• Dispnee de efort
• Nu există cianoză
• Degete hipocratice
• Frecvența respiratorie este de 22 de respirații / min,
tensiunea arterială este de 160/90 mmHg, frecvența
cardiacă este regulată la 96 de bătăi / min, iar saturațiile
de oxigen sunt de 94% respirând aerul din cameră. Pulsul
venos jugular (JVP) nu este crescut.
• Mișcărlie toracice și percuția sunt normale
• Raluri crepitante fine la auscultația toracică
• Zgomote cardiace normale
• Fără edeme

Paraclinic
CG Voltage criteria for left ventricular

hypertrophy
Chest radiograph Contur cardiac șters și desen pulmonar

reticulo-nodular sugerând fibroza
pulmonară
FEV 1.3 L (46% )
FVC 1.6 L (42%)
FEV /FVC 81% (normal 73%)

Îngustarea DDx
• Examenul clinic rafinează Dg
• Constatările nu sunt tipice pentru BPOC pentru că nu există
• Torace emfizematos
• reducerea expansiunii toracice
• hiper-rezonanță la percuție și MV diminuat
• Investigațiile inițiale confirmă faptul că are hipertensiune
arterială slab controlată, ceea ce a dus la hipertrofie ventriculară
stângă identificată pe electrocardiogramă (ECG)
• Ralurile crepitante inspiratorii mijlocii și târzii și degetele
hipocratice indică un diagnostic de fibroză pulmonară
• fibroza pulmonară să fie cauzată de expunerea la azbest, adică la
azbestoză.
• Insuficiența ventriculară stângă ar putea provoca, de asemenea,
raluri crepitante, dar nu ar fi asociată cu degete hipocratice
• Radiografia toracice în acest tip de caz sunt adesea interpretate
incorect ca insuficiență ventriculară stângă
• Spirometria relevă un disfuncție restrictivă moderat până la sever
• Acesta este tiparul în fibroza pulmonară (la pacienții cu BPOC, ar fi de
așteptat un defect ventilator obstructiv)

Investigații suplimentare
• O ecocardiografie confirmă hipertrofia
ventriculară stângă, cu funcție ventriculară
stângă normală
• Testele mai detaliate ale funcției pulmonare
arată că capacitatea pulmonară totală este
redusă la 53%
• Transferul de gaze pentru monoxidul de
carbon este redus la 50%

CT
• CT de înaltă rezoluție a toracelui
(ferestrele mediastinale) relevă plăci
pleurale bilaterale
• Pe ferestrele pulmonare există o
îngroșare septală interlobulară și
intralobulară în ”fagure de miere”, în
special în lobii inferiori și subpleural

Criterii pentru diagnosticarea azbestozei
• Expunere semnificativă la azbest

• Expunere de obicei, peste 20 de ani (între expunerea și prezentarea bolii)
• Comparativ cu pacienții cu fibroză pulmonară idiopatică (pneumopatie
interstițială obișnuită), pacienții cu azbestoză au de obicei un curs mai
indolent, cu progresie mai lentă a dispneei și progresie radiografică mai
lentă a fibrozei
• Raluri crepitante
• Clubbing (prezent în aproximativ 40% din cazuri)
• CT de înaltă rezoluție cu fibroză pulmonară predominant în lobii inferiori
și într-o distribuție subpleurală. Există, de obicei, îngroșare septală
interlobulară și intralobulară, iar în cazuri mai avansate există fagure de
miere. Pot exista linii/plăci subpleurale și benzi de fibroză
parenchimatoase

Criterii pentru diagnosticarea
azbestozei
• Testele funcției pulmonare care arată un defect restrictiv; în
cazuri mai avansate se observă o reducere a transferului de gaz
de monoxid de carbon
• Lavaj bronhoalveolare confirmă expunere azbest. Aceasta
stabilește doar expunerea, nu boala
• Confirmarea finală se face prin examen histologic prin biopsie
pulmonară toracoscopică sau deschisă
• diferențierea de alte cauze ale fibrozei pulmonare
• criteriile de la Helsinki pentru diagnosticarea histologică a azbestozei
(fibre de azbest în câmp)
• Este probabil ca acest om să fi avut o expunere semnificativă la
azbest în timp ce lucra în industria demolărilor și îndeplinește
șase criterii
• Nu există confirmare histologică, dar impresia clinică generală
este că are azbestoză.

Expectorația
• Reprezintă eliminarea conţinutului
patologic al arborelui traheo-
bronşic prin tuse= sputa
• Cantitatea
• depinde de boala care o produce
• moderată (50-100 ml/24 de ore) în
bronşită acută, astm bronşic, bronşită
cronică
• abundentă (100-300 ml/24 de ore) în
bronşiectazie şi cavernele pulmonare
• masivă (peste 300 ml/24 de ore) în
abcesele pulmonare drenate într-o
bronşie, când vorbim despre vomică

Aspectul sputei
• Sputa seroasă
• spută aerată, spumoasă, rozată
• în insuficienţa cardiacă stângă (edem pulmonar acut
cardiogen);
• Sputa mucoasă
• este albă, sidefie, aderentă, aerată
• prin hipersecreţia patologică a glandelor mucoase
bronşice
• apare în bronşitele acute şi cronice, ca şi în astmul
bronşic (sputa perlată);
• Sputa muco-purulentă
• amestec de mucus şi puroi, galben-verzuie
• proces infecţios şi apare în bronşitele acute şi cele
cronice, bronşiectazii, supuraţii pulmonare

Aspectul sputei
• Sputa purulentă
• în bronşiectazii şi supuraţii pulmonare. În bronşiectazii
• este abundentă dimineaţa (toaleta matinală a bronşiectaziei)
• în abcesul pulmonar -vomica =efracţia (spargerea) unei
colecţii purulente într-o bronşie, cu evacuarea bruscă a unei
cantităţi mari de spută purulentă prin tuse (500-1000 ml).
• Sputa sero-muco-purulentă
• este sputa supuraţiilor cronice drenate în căile aeriene
(abces pulmonar, bronşiectazii, caverne TBC, chist hidatic)
• Sputa recoltată într-un vas de sticlă se stratifică în 3 straturi:
deasupra se află o spumă aerată - stratul spumos, apoi
stratul mucos şi pe fundul vasului purulent, grunjos.

Aspectul sputei
• Sputa sanguinolentă (hemoptoică) = un

amestec de mucus şi sânge
• spumă rozată, aerată -un edem pulmonar acut
• sputa cu firişoare de sânge -în bronşiectazii,
stenoza mitrală
• sputa cu sânge dispersat, omogenizat cu masa de
mucus -pentru pneumonia pneumococică (sputa
ruginie, rubiginoasă), cancer pulmonar (sputa ca o
“peltea de coacăze”), infarct pulmonar

Hemoptizia
• eliminarea prin tuse de sânge pur, oxigenat şi aerat
• diagnostic diferenţial- cu hemoragia digestivă superioară
exteriorizată prin hematemeză
• Hemoptizia
• culoare roşie-vie, este spumoasă, aerată
• pH alcalin
• durează câteva zile şi se termină prin spute hemoptoice (coada hemoptiziei)
• cantitatea hemoptiziei poate fi mică, medie sau mare – hemoptizie fulminantă,
urmată de şoc hemoragic
• apare de regulă la un bolnav cu antecedente pulmonare
• este precedată de senzaţia de gâdilătură traheală, apare după tuse şi nu după
greţuri şi vărsături
• Hemoragia digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză
• culoare maro, are aspect caracteristic de “zaţ de cafea”
• acidă provenind din tubul digestiv
• se elimină prin greţuri şi vărsături
• la un bolnav cu antecedente digestive
• sângele de hemoptizie înghiţit de către unii bolnavi→ scaune melenice

Cauze de hemoptizie
• Tuberculoza pulmonară
• Neoplasmul bronho-pulmonar
• Bronşiectazia
• Infarctul pulmonar
• Pneumonii cu Klebsiella şi Stafilococi
• Stenoza mitrală
• Sindroamele hemoragipare
• Anevrismul aortic disecant în căile aeriene

Durerea toracică

Mecanism
• complex
• excitanţi mecanici, chimici
(endotoxine,leziunile inflamatorii)
prin intermediul unor mediatori
chimici (histamina, kinine), a pH-ului
acid (acid lactic provenit din glicoliza
anaerobă), a hipoxiei→ excită baro- şi
chimio-receptorii nervoşi din
teritoriul toraco-pulmonar→căile de
conducere viscerale simpatice→
cortex→ eferenţe motorii pe calea
vagală/simpatică

Clasificare
• Afecţiuni ale aparatului respirator

• Afecţiuni extrapulmonare:
• Afecţiuni reumatice, musculo-scheletice
• Afecţiuni cardio-vasculare
• Afecţiuni digestive, abdominale
• Afecţiuni nevrotice

Durerea în afecţiuni pleuro-
pulmonare
• Afecțiuni pulmonare: embolii

pulmonare, pneumonii, supuraţii,
tumori pulmonare, chist hidatic.
• Afecţiuni bronşice: traheo-bronşita
acută, cancer bronhopulmonar invaziv.
• Afecţiuni pleurale: pneumotorace
spontan, pleurite, pleurezii exsudative,
piotorace, tumori
!!! Nu sunt dureroase afecţiuni
respiratorii ca astmul bronşic, bronşitele
cronice, emfizemul pulmonar,
bronşiectazia necomplicată, cancerul
pulmonar secundar, unele forme de
tuberculoză

Durerea de cauză respiratorie
• pneumonii, TBC, chisturi, supuraţii,
tumori
• în general ştearsă, vagă
• devine mai intensă dacă procesul
interesează şi pleura
• Nu există receptori pentru durere în
parenchimul pulmonar
• durerea toracică este întotdeauna
urmarea unor afecţiuni ce afectează
structurile vecine

Durerea traheo-bronşică
• din bronşitele acute

• are un caracter de arsură retrosternală
• cancerul bronho-pulmonar devine dureros
tardiv în măsura în care invadează elemente
pleurale, nervoase sau vasculare

Durerea pleurală
• pleurite, pleurezii
• este surdă, progresivă
• se accentuează la respiraţie şi tuse
• se modifică în intensitate cu schimbarea
poziţiei
• bolnavul adoptă poziţii forţate antialgice
în decubit lateral
• în afecţiunile pleurale supraacute
(pneumotorace, embolie
pleuropulmonară) durerea este vie,
constrictivă, şocogenă

Durerea toracică în afecţiuni
reumatice, musculo-scheletice
• Se accentuează la schimbarea poziţiei, respiraţii

profunde, la palpare locală
• Apare în:
• Afecţiuni ale coloanei vertebrale (spondiloze,
discopatii)
• Nevralgii intercostale
• Sindrom Tietze: tumefierea dureroasă a cartilajului
costo-sternal mai frecvent al coastei II
• Dureri musculare produse prin traumatisme, efort,
viroze
• Zona zoster

cardio-vasculare
• Cardiopatia ischemică: angina

pectorală şi infarctul miocardic acut,
evoluează cu durere care tipic este
retrosternală, cu caracter constrictiv
cu iradiere în braţul stâng
• Pericarditele uscate şi exsudative
• Anevrismul disecant de aortă

Durerea toracică din afecţiunile
abdominale
• Durere abdominală cu iradiere

toracică:
• Afecţiuni ale colecistului: dischinezii
biliare, litiaza biliară, colică biliară,
colecistite acute
• Afecţiuni ale colonului: aerocolie,
colite, colici intestinale, colon spastic
• Afecţiuni hepatice: tumori, abcese,
hepatita acută, ficat de stază în
insuficienţa cardiacă dreaptă
• Afecţiuni ale diafragmului: abcese
subdiafragmatice, hernie hiatală;
• Ulcerul gastro-duodenal

nevrotice
• În afecţiuni psihogene este foarte frecventă şi

se manifestă în general prin senzaţia de
înţepături precordiale
• Sunt prezente şi alte semne: atacuri de
panică, parestezii

Dispnee

Definiție
• Tulburare de ritm, frecvenţă şi intensitate a

respiraţiei, inconştientă sau resimţită de
bolnav ca un disconfort, sete de aer, sufocare,
efort în respirație
• Etimologie: “dyspnoe” = respiraţie dificilă.
• Semn și simptom:
• Subiectiv: senzaţia de lipsă de aer, de sufocare;
• Obiectiv =modificarea frecvenţei, amplitudinii,
ritmicității, gradului de utilizare al muşchilor
respiratori

Dispnee-stimuli
• Chemoreceptori periferici
• Carotidieni și aortici
• pO2, pCO2 și H+
• Chemoreceptori centrali
• Situati în măduvă
• Sensibil la pCO2 nu pO2
• Răspund la modificările pH-ului
lichidului cefalorahidian (LCR)

Mecanism respirație
Receptorii: Centri care controlează

1.presori - sensibili la întinderea şi respiraţia: Transmitere de la centrul
hiperinfația plămânilor 1. centrul inspirator -bulb respirator bulbar la neuronii
Transmitere→ nerv vag
2. chemoreceptorii din aortă şi 2.centrul expirator - bulb motori ai nervilor frenici şi
sinusul carotidian-sensibili la ↓O2, intercostali
3. centrul pneumotaxic -porţiunea
↑ CO2 şi la modificările de pH superioară a protuberanţei

Mecanism fiziopatologic
• 2% din consumul de oxigen al
organismului este suficient
pentru activitatea muşchilor
respiratori
• În afecţiuni pulmonare sau
cardiace, creşte travaliul
mecanic al muşchilor
respiratori, deci creşte
consumul de oxigen al
organismului (peste 10%)
• Cauza creşterii travaliului
respirator:
• Creşterea rezistenţei elastice a
ţesutului pulmonar
• Creşterea rezistenţei căilor
respiratorii

Creşterea rezistenţei elastice a
ţesutului pulmonar
• Contracţia ritmică a muşchilor respiratori (16-

20/minut) determină:
• mărirea volumului cutiei toracice
• scăderea presiuni intratoracice
• distensia plămânilor
• Dacă scade distensibilitatea (complianţa)
ţesutului pulmonar→↑ rezistenţa elastică
(elastanţa) ţesutului pulmonar→↑ forţa de
contracţie → ↑ travaliul respirator şi consumul
de oxigen necesar actului
respiraţiei→dispneea
• Caracteristică - tahipneea superficială =
respiraţie superficială şi accelerată (mai
economică)

Creşterea rezistenţei căilor
respiratorii
• În procese obstructive ale

căilor respiratorii superioare
sau al bronşiilor (corpi
străini aspiraţi, tumori)
• ↑ travaliul respirator
• Caracteristică- bradipneea =
respiraţie rară, amplă (mai
economică)

Legătura dispnee-insuficiență
respiratorie
• Dispneea bolnavului pulmonar sau

cardiac poate dura zeci de ani până apare:
• hipoxemia = ↓ presiunii parţiale a
oxigenului în sânge
• hipercapnia = ↑ presiunii parţiale a CO2 în
sânge
• Hipoxemia şi hipercapnia → stimulează
chemoreceptorii din centrul respirator
bulbar→reflex ↑ travaliul respirator.
• În momentul în care travaliul respirator
nu mai poate creşte (au fost epuizate
rezervele), ventilaţia nu mai este
suficientă şi apare semnul clinic al
hipoxemiei/hipercapniei = cianoza (de tip
central)= manifestarea insuficienţei
respiratorii

DISFUNCŢIILE VENTILATORII -Disfuncţia
ventilatorie obstructivă
• Travaliul respirator creşte datorită creşterii
rezistenţei căilor respiratorii (obstrucţii ale căilor
respiratorii superioare, obstrucţii difuze ale
bronşiilor)
• Apare bradipneea.
• Probele funcţionale respiratorii (spirometria):
• Capacitatea vitală (CV) normală
• Viteza expiratorie maximă pe secundă (VEMS)
scade
• Indicele Tiffneau scade (VEMS/CV, înmulţit cu 100
= 70-85% în mod normal)

DISFUNCŢIILE VENTILATORII- Disfuncţia
ventilatorie restrictivă
• Travaliul respirator creşte din două
motive:
• Limitarea mişcărilor respiratorii - prin
rigiditatea ţesutului pulmonar sau prin
rigiditatea cutiei toracice;
• Scoaterea din funcţie a unor segmente sau
teritorii pulmonare (lobectomii,
atelectazie prin obstrucţie sau compresie,
infiltrate pulmonare masive)
• Apare tahipneea superficială.
• Probele funcţionale respiratorii:
• CV scade
• VEMS normal

FORME CLINICE DE DISPNEE
• Dispneea din stenoza căilor respiratorii

superioare
• Dispneea din afecţiuni pulmonare
• Dispneea din insuficienţa cardiacă
• Dispneea acidotică
• Dispneea hipoxemică
• Dispneea de origine cerebrală
• Dispneea nevrotică

Dispneea din stenoza căilor
respiratorii superioare
• Micșorarea calibrului căilor respiratorii superioare (până la

bifurcaţia traheei)
• Cauze:
• corpi străini aspiraţi
• edem glotic
• crup difteric
• tumori laringiene
• tumori mediastinale
• Caracteristici clinice:
• bradipnee inspiratorie (inspiraţia este dificilă)
• cornaj: zgomot caracteristic al inspiraţiei
• tiraj: în inspiraţie se produce o depresiune în regiunea epigastrică,
jugulară, supraclaviculară, intercostală, deoarece în inspiraţie
presiunea, în acest caz, scade mult sub presiunea atmosferică.

Dispneea în afecţiuni pulmonare
• Disfuncţie ventilatorie restrictivă=

tahipnee superficială (polipnee)
• Cele mai frecvente :
• Fibrozele pulmonare (după TBC, silicoză)
• Lobectomii chirurgicale
• Atelectazia unui lob sau a unui plămân
• Pleurezii exsudative, pneumotorace spontan
• Deformări toracice cifo-scoliotice

Bolile respiratorii restrictive

Afecțiunile pulmonare
interstițiale

Pneumonia

TBC pulmonar

Trombembolia pulmonară

Deformări cifoscoliotice

Afecțiunile pleurale

Dispneea în afecțiunile bronho-
pulmonare
• Disfuncţie ventilatorie
obstructivă= clinic
apare dispnee
expiratorie, expirul
este prelungit,
respiraţie zgomotoasă
(wheezing), bradipnee;
• Cele mai frecvente:
• astmul bronşic
obstructiv
• bronşita cronică
spastică

Bronșita cronică

BPOC (bronhopneumopatia
cronică obstructivă)

Astmul bronșic

Dispneea în insuficienţa cardiacă
stângă
• Stază în mica circulaţie→ creşte
rezistenţa elastică a plămânului→
disfuncţie ventilatorie restrictivă prin
creşterea rezistenţei elastice a
ţesutului pulmonar
• În următoarele afecţiuni:
• Cardiopatia ischemică
• Cardiopatia hipertensivă
• Valvulopatiile aortice
• Insuficienţa mitrală
• stenoza mitrală
• Caracteristicile clinice ale dispneei
cardiace:
• tahipnee superficială
• dispnee progresivă de efort, apoi de
repaus şi în fine ortopneea
• episoade de dispnee paroxistică
nocturnă (astmul cardiac, edemul
pulmonar acut cardiogen)

Ortopnee

Dispnee paroxistică nocturnă

Dispneea acidotică
(respirația Kussmaul)
• În stările de acidoză (pH-ul

sanguin scade sub 7,35-7,45)
• Cauze mai frecvente:
• Acidoza diabetică (din coma
diabetică hiperglicemică)
• Acidoza uremică (în caz de comă
uremică în insuficienţa renală)
• Acidoza hepatică (în coma
hepatică din hepatopatiile grave)

Respiraţia Cheyne-Stokes
• Apare în stările în care scade irigaţia
centrului respirator →↓ excitabilităţii
centrului respirator→ apnee→↑ CO2
→stimulent al acestor centrii→ reluarea
respiraţiei.
• Intoxicaţia cu opiacee sau cu alte
medicamente care scad excitabilitatea
centrului respirator
• =perioade de respiraţie cu amplitudine
progresiv crescândă, urmată de
perioade de apnee (5-20 secunde)

Respiraţia Cheyne-Stokes
• Apare în:
• Insuficienţa cardiacă stângă, prin
scăderea debitului cardiac,
urmată de scăderea circulaţiei
cerebrală şi hipoxia centrului
respirator
• Leziuni cerebrale organice:
ateroscleroza cerebrală, accidente
vasculare cerebrale, tumori
cerebr

Respirația apneustică
• Apneusis (grecesc a pneusis, „nu

respira”) se caracterizează prin perioade
prelungite de inspirații profunde, gâfâite,
întrerupte de expirarea ocazională și
insuficientă provocată de reculul elastic
al plămânului
• Respirația apneustică implică respirații
repetate, cu pauze la inspirație completă
care durează câteva secunde.

Respirația Biot
• Un model de respirație caracterizat prin

rata și adâncimea sa neregulate,
alternând cu episoade intercalate de
apnee
• Cauze
• Accident vascular cerebral
• Unele tulburări neurodegenerative
• Meningita
• Abuzul cronic de opiacee
• Mecanismul specific nu este clar
• se crede că este cauzată de întreruperea
sistemului respirator normal al trunchiului
cerebral, în special a insuficienței medulare.

Wheezing
• Un sunet „muzical” șuierător, produs prin

îngustarea căilor respiratorii, mari sau mici și
poate fi audibil atât pentru pacient, cât și pentru
alții
• Apare în inspirație și expirație, dar de obicei mai
tare și mai proeminent în acesta din urmă
• Dacă se datorează îngustării mici a căilor
respiratorii, ca și în astm, va fi însoțită de o fază
expiratorie prelungită
• Cauze: astm, afecțiuni pulmonare legate de fumat,
edem mucosal, obstrucție a căilor respiratorii,
colapsul căilor respiratorii și edem pulmonar
(„astm cardiac”)

Dispneea nevrotică

Caz
• O femeie în vârstă de 67 de ani, cu antecedente

medicale de astm, fumat, hiperlipidemie și
hipertensiune, se prezintă cu tuse uscată
persistentă
• Cu două săptămâni anterior ea a dezvoltat brusc
o tuse uscată violentă care s-a agravat progresiv
• Tusea a fost constantă pe tot parcursul zilei și a
fost prezentă în majoritatea zilelor.
• Ea a descris, de asemenea prodrom cu stare de
rău, mialgii, congestie nazală și rinoree
apoasăcare au precedat tusea.
• Nu descrie traumatisme

• a dezvoltat dureri severe de piept pe partea

dreaptă, cu sufuziune extinsă pe partea
dreaptă a toracelui care se extind până la
abdomen și coapsa superioară dreaptă
• Ea a fost evaluată de medicul de familie, care a
cerut o radiografie toracică care a
dezvăluit…….

Chest X-ray
• radiografia
toracică dezvăluie
o fractură de
coasta a noua
dreaptă (săgeată
roșie) cu
deplasare laterală
a coastei în
țesutul moale din
jur
• Nu există dovezi
ale infiltratelor
pulmonare.

Treatment
• A fost tratată cu
acetaminofen și cu ibuprofen
• I s-a prescris un sirop de
tuse pe bază de codeină
pentru simptome

4 zile mai tarziu
• Pacienta s-a prezentat în urgență pentru

agravarea durerii toracice și a tusei uscate
persistente
• Examenul fizic a dezvăluit semne vitale
normale, sunete respiratorii normale,
expansiune a toracelui simetrică bilateral,
absență de wheezing

Four days later….
• echimoză de culoare purpurie
semnificativă începând din partea
dreaptă a toracelui de la nivelul
celei de-a noua coaste care se
extinde până la partea dreaptă a
abdomenului și coapsa superioară
Diagnostic
dreaptă
• Datele de laborator nemodificate
diferențial?

Computer tomografia
• o fractură acută
a coastei a noua
dreaptă asociată
cu un hematom
muscular al
peretelui
abdominal,
• Extruzia LID și a
lobului ficatului
drept între
coasta a opta și a
zecea dreaptă

Etiologia tusei
• Pacienta a fost testată pozitiv

pentru Bordetella pertussis
utilizând metoda reacției în
lanț a polimerazei (PCR)
• anamneza a dezvăluit că nu a
primit vaccinul de rapel
antitetanic, difteric și
pertussis (Tdap) la vârsta
adultă
• A fost diagnosticată cu
pertussis care cauzează tuse
persistentă (tuse
convulsivă), ducând la
fractura coastei a noua, cu
extruzia LID și ficat
Tratament
• Ea a fost tratată cu azitromicină timp de cinci
zile și antitusive
• Durerea a fost tratată cu acetaminofen și, după
caz, oxicodonă.
• hematomul a fost tratat conservator, cu
monitorizarea nivelurilor de hemoglobină,
care au rămas stabile fără a necesita transfuzii
de sânge
• Chimioprofilaxie cu azitromicină la
contactele apropiate
• La urmărirea la câteva săptămâni după
externare, simptomele pacientei s-au
ameliorat dramatic.
• A suferit o reparație chirurgicală cu succes a
leziunilor viscerale

Examenul aparatului
respirator
Anatomia toracelui-
anterior
• Stern
• Manubriul sternal
• Unghi Louis
• Spații intercostale
• Jonctiuni condro-costale
• Unghiul costal
• Numerotare coaste/spații
intercostale
Anatomia toracelui-
posterior
• Proces spinos C7-T1
• Vărful scapulei
• Spațiul intercostal 7
Liniile/zonele toracice anterioare (virtuale)
• Linia mediană (mediosternală)
• Linia sternală
• Linia medioclaviculară
• Fosa supraclaviculară
• Fosa infraclaviculară, cu porţiunea
externă – scobitura lui
Mohrenheim
• Spaţiul semilunar al lui Traube
Liniile axilare
• Linia axilară mediană
• Linia axilară posterioară
Liniile/zonele toracelui posterior
• Linia vertebrală
• Linia scapulară
• Linia orizontală superioară: trece prin spinele
scapulei - coasta II
• Linia orizontală inferioară: trece prin unghiul
scapulei - coasta VII
• Fosa suprascapulară – sau zona de alarmă a lui

Chauvert = proiecţia posterioară avârfurilor
pulmonare
• Spaţiul interscapulo-vertebral: delimitat vertical de
linia vertebrală şi cea scapulară şi orizontal de
coasta II respectiv VII
• Regiunea interscapulară: delimitată de cele două
linii scapulare (marginile interne ale scapulelor)
Plămânii- vedere anterioară
LSD LSS
LMD
LID LIS
Plămânii-vedere posterioară
LSS LSD
LID LMD
LIS
Plamânii-vedere axilară
LSD
LSS
LMD
LID
LIS
Proiecția plămânilor pe torace
• Vârfurile pulmonare se
proiectează anterior în fosele
supraclaviculare şi posterior în
fosele suprascapulare
Hil pulmonar
anterior la nivelul coastelor III în posterior în spaţiile interscapulo-
dreptul liniei mediane vertebrale la nivelul coastelor V
Inspecția generală
• Pacienții cu boli respiratorii cronice
sunt emaciaţi, prezintă atrofia
musculaturii, tegumentele palide,
cenuşii, cianoza buzelor şi a
extremităţilor
• Bolnavii suferind de
bronhopneumopatie cronică
obstructivă sunt cianotici, prezintă
dispnee de efort şi într-un stadiu
avansat al bolii prezintă semnele
insuficienţei cardiace drepte (cord
pulmonar cronic)
• În pneumopatiile acute bolnavul este
febril, cu facies vultuos, congestionat,
starea de nutriţie este bună
• Poziţiile forţate sugestive pentru o
boală respiratorie sunt:
• Ortopneea: poziţie forţată
antidispneică, apare în dispneea de
origine respiratorie (astm bronşic,
obstrucţii ale căilor respiratorii
superioare), ca şi în dispneea cardiacă
(insuficienţa cardiacă stângă)
• Poziţii forţate în decubit lateral:
exsudativă, bronşiectazie
• pe partea sănătoasă în pleurita uscată
Facies
• modificări ale mimicii feţei în
boli pulmonare:
• facies congestionat, vultuos
însoţit deseori de herpes nazo-
labial, este sugestiv pentru
pneumonie, alte sindroame
febrile
• facies palid, pământiu în
supuraţii pulmonare,
tuberculoza pulmonară, tumori
pulmonare
• facies cianotic în insuficienţa
cardio-respiratorie
Gât
• Inspecţia gâtului poate
evidenţia:
• venele jugulare turgescente: în
insuficienţa cardiacă dreaptă,
cordul pulmonar cronic
• adenopatii cervicale,
supraclaviculare sau
laterocervicale se întâlnesc în TBC
pulmonar, tumori pulmonare
Ochi
• Inspecţia ochilor
• sindromul Claude-Bernard-Horner care apare
prin compresia lanţului simpatic, caracterizat
prin mioză, ptoză palpebrală şi enoftalmie, este
întâlnit în cancerul apical pulmonar
Extremități
• degete hipocratice - supuraţiile
pulmonare, bronşiectazii, TBC,
tumori pulmonare
• Asterixis- tremor al
extremităților cu frecvență joasă
(apare și în insuficiența hepatică,
alcoolism, AVC)
Edeme
• periferice, declive în cordul
pulmonar cronic
decompensat
• aspect “în pelerină” - însoţite
de cianoză, sugestive pentru
compresia venei cave
superioare
• circulaţia venoasă colaterală
pe peretele anterior al
toracelui apare în compresiile
mediastinale ale venei cave
superioare
Caz
• Un bărbat în vârstă de 77 de ani a fost trimis de medicul său generalist din
cauza modificărilor tegumentare pe peretele toracic anterior
• Aceste modificări ale au apărut de câțiva ani și nu s-au agravat
• Nu are disfagie, disfonie, dispnee, dureri de gât, edem al gâtului sau
scădere în greutate.
• Istoricul său medical a inclus un gușă tratată cu iod radioactiv în urmă cu
opt ani
• fără alte antecedente medicale notabile
• Fără medicație cronică
• Nefumător
Ce se remarcă la inspecția acestui pacient?
Caz
• La examinare fără stridor
• Stabil hemodinamic
• Umplerea spațiilor supraclaviculare și.....
• nu s-au palpat ganglioni de mărime și consistență patologică
• Numeroase venectazii pe peretele toracic de ambele părți, mai
pronunțate pe partea dreaptă
• Fără limfadenopatii sau cașexie
• Analizele de sânge au arătat funcția tiroidiană normală și atc tiroidieni
normali
CT
• Puncția aspirativă cu ac fin nu a
fost efectuată
Inspecția toracelui
• În poziţie ortostatică sau
şezândă şi vizează:
• inspecţia tegumentelor şi a
ţesuturilor moi la nivelul toracelui
• inspecţia configuraţiei toracelui
• inspecţia mişcărilor respiratorii
Inspecţia tegumentelor şi a ţesuturilor moi
• venectazii la baza hemitoracelor
se întâlnesc în tumorile
mediastinale, emfizemul
pulmonar avansat
• circulaţia venoasă colaterală în
compresia venei cave superioare
• zona zoster: caracterizată prin
vezicule foarte dureroase pe
traiectul unui nerv intercostal
• empiem de necesitate: eroziunea
pleurei parietale în empiemul
toracic, cu evacuare spontană
prin fistule cutanate
Caz
• Un tânăr de 27 de ani se prezintă
pentru dispnee progresivă
• Normotensiv (115/75 mmHg),
tahicardic (134 bătăi / min) și
tahipneic (34 respirații / min)
• O radiografie toracică simplă a
relevat un revărsat pleural stâng
masiv și s-a efectuat o
toracocenteză
Investigații
• Tomografia computerizată toracică
(CT) și examenul de lichid pleural,
au fost sugestive pentru pleurezie
TBC
• CT a demonstrat, de asemenea,
pectus excavatum
• tratamentul medical pentru TBC a
eșuat
• s-a efectuat o decorticare pleurală
• Pacientul a fost externat fără nicio
complicație în ziua a 14-a
postoperatorie
1 lună mai târziu
• Cu toate acestea, pleurezia TBC nu s-a
rezolvat și dezvoltă o fistulă pleuro-
cutanată repetitivă la 1 lună după
decorticarea pleurală
• Au fost efectuate mai multe drenaje
închise de toracostomie, dar
empiemul cu fistula pleuro-cutanată a
persistat
• S-a efectuat o ”fereastră” de
toracostomie cu rezecția coastei a
opta și a noua
• a fost externat fără nicio complicație
în a 15-a zi postoperator
La un an....
• după toracostomie, pacientul a dezvoltat dispnee progresivă și edem
bilateral al membrelor
• Examenul fizic a evidențiat o depresie marcată a peretelui toracic și
edem simetric cu semnul godeului pozitiv la nivelul membrelor
inferioare
Investigații
• CT și ultrasonografia nu au arătat
nici o dovadă de tromboză
venoasă profundă la nivelul
extremităților inferioare
• S-a evidențiat congestie hepatică
• S-a efectuat CT toracic pentru a
reevaluare completă
CT toracic a evidențiat
• Deformarea peretelui toracic și
comprimarea venei cave
inferioare cu diametrul de la
24,4 la 13,8 mm, care a fost
rezultatul agravării ”pectum
excavatum” după toracostomie,
precum și a agravării scoliozei
spinale subiacente și a
dextrocardiei
• Deteriorarea depresiei peretelui toracic cauzând hepatopatie
congestivă după toracostomie deschisă la un pacient cu pectus
excavatum, dextrocardie și pleurezie TBC
• Deoarece toracostomia deschisă are efect de retracție asupra
peretelui toracic, gradul de pectus excavatum este agravat și are ca
rezultat o comprimare suplimentară a organelor interne
Inspecţia configuraţiei toracelui
• Relație bidirecțională cu
funcția/anatomia pulmonară
• Toracele normal conformat al
adultului are următoarele
particularităţi:
• cele două hemitorace sunt simetrice
• diametrul antero-posterior toracic
este egal în regiunea superioară şi în
cea bazală
• diametrul antero-posterior este mai
mic decât cel transversal
• unghiul epigastric (xifoidian) are o
deschidere de 90 grade
• omoplaţii sunt lipiţi de torace
• mişcările respiratorii sunt ritmice,
simetrice şi egale bilateral
Deformări toracice-clasificare
• deformări toracice bilaterale simetrice şi asimetrice
• deformări toracice unilaterale
Toracele emfizematos (torace “în butoi”, “în
clopot”)
• toate diametrele toracelui sunt mărite, în special
diametrul antero-posterior mai mare decât cel
transversal
• unghiul lui Louis proeminent
• unghiul epigastric obtuz
• fosele supraclaviculare sunt pline
• spaţiile intercostale sunt lărgite, coastele
orizontalizate
• amplitudinea mişcărilor respiratorii este redusă
• expirul este prelungit, dificil şi şuierător
• toracele este rigid, pare în inspir permanent
• acest tip de deformare toracică apare în
emfizemul pulmonar şi în astmul bronşic
Mecanism
Pectum excavatum
• Toracele
infundibuliform:
• torace turtit în
porţiunea inferioară
prin depresiunea
extremităţii inferioare
a sternului
• poate apărea
congenital, după
traumatisme toracice,
profesional (torace de
pantofar)
Pectum carinataum
• sternul deformat - stern
proeminent “în carenă”, “în piept
de găină”
• articulaţiile sterno-condrale sunt
proeminente şi sunt denumite
“mătănii costale”
• toracele este aplatizat, cu
diametrul antero-posterior
micşorat
• împreună cu alte stigmate, acest
tip de torace este caracteristic
pentru rahitism
Toracele astenic (paralitic)
• toracele este aplatizat, cu micşorarea
diametrului antero-posterior
• unghiul epigastric este ascuţit
• fosele supra- şi infra-claviculare apar
scobite
• claviculele evidente, proeminente
• scapulele sunt îndepărtate de torace, ca
nişte aripi, numite “scapulae alate”
• poate fi constituţional şi se asociază cu
visceroptoză generalizată, sau în boli
pulmonare cronice grave (tuberculoza
pulmonară, supuraţile pulmonare
cronice sau cancerul pulmonar)
Toracele conoid (în clopot)
• porţiunea inferioară dilatată (cea superioară are aspect normal)
• toracele conoid are aspectul unui trunchi de con cu baza în jos
• se întâlneşte în afecţiuni ale etajului abdominal superior:
hepatomegalii,splenomegalii, ascită, tumori abdominale voluminoase
Deformări toracice bilaterale asimetrice
• Deformările coloanei vertebrale:
• cifoza dorsală, scolioza, cifoscolioza, lordoza
• spondilita anchilozantă (boala Bechterew)
• spondilozele, discopatiile
• tuberculoza (morbul Pott)
• traumatismele urmate de consolidări vicioase, atrofiile musculare şi deformaţiile
congenitale
Deformări toracice unilaterale
• Realizează asimetrii toracice :
• Dilataţia unui hemitorace
• Retracţia unui hemitorace
Dilataţia unui hemitorace
• spaţiile intercostale
umplute sau bombate
• excursiile respiratorii
diminuate la acel nivel
• colecţii pleurale
abundente (pleurezii
exsudative,
pneumotorace spontan),
pericardite exsudative,
afecţiuni cardiace, din
copilărie care prin
cardiomegalie
deformează coastele
Retracţia unui hemitorace
• excursii respiratorii diminuate la
acest nivel
• Produsă de: pahipleurită adezivă
secundară pleureziilor în special
tuberculoase, fibrozelor
pulmonare, supuraţiilor
pulmonare cronice, atelectaziei
prin obstrucţie.
Sindrom Poland
• Tulburare congenitală rară
caracterizată prin absența
ipsilaterală a mușchiului
pectoral major
• este asociat cu diferite
anomalii, cum ar fi sindactilia
ipsilaterală, brahidactilia,
dextrocardia, hernia
pulmonară, subdezvoltarea
coastelor superioare, aplazia
sau hipoplazia sânilor etc
Inspecţia mişcărilor respiratorii
• Observarea mişcărilor respiratorii normale ale
bolnavului, iar în unele cazuri invitând
bolnavul să respire profund
• stabilirea tipului respirator al bolnavului
• aprecierea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• Modificarea tipului respirator
• Două tipuri normale de respiraţie, care diferă în
funcţie de sex şi vârstă:
• Costal superior la femei
• Costo-abdominal (diafragmatic) la bărbaţi şi copii
• Modificările tipului respirator normal, ţinând cont
de sexul şi vârsta bolnavului, sunt totdeauna
patologice →afecţiuni care, prin durere sau
compresiune, împiedică respirația
• în pleurezii apare respiraţie abdominală şi la femei
• în afecţiuni abdominale (peritonită, ascită) apare
respiraţia costală superioară la bărbaţi
Șanțul Harrison
Semnul Hoover
• În hiperinflație, diafragmul este
aplatizat
• contracția diafragmului în inspir
are ca rezultat o mișcare spre
interior, aducând marginile
costale cu ea, spre deosebire de
mișcările spre exterior normal
Caz
• Femeie de 54 de ani se prezintă în clinica de
dermatologie cu edeme periorbitale de 2 luni,
mai proeminente după ce stă întinsă în poziție
orizontală
• Edem facial și la nivelul gâtului
• Simptome: dispnee la efort, fatigabilitate și
scădere ponderală 6 kg.
• Tratamentul cu antihistaminice și prednison oral
ineficiente
• Fumătoare: un pachet de țigări pe săptămână
• Istoricul medical și antecedentele familiale
nesemnificative
• Nu a folosit niciun medicament
Rx toracic
• Examenul fizic a
evidențiat edem
periorbital și facial
proeminent
• Radiografia toracică a
relevat un hil drept
mărit patologic,
mediastin lărgit și un
revărsat pleural
modest
• Se prezintă de urgență cu hemoptizie și dispnee
• Examenul fizic a relevat venele superficiale suplimentare distinse ale
peretelui toracic anterior și scăderea zgomotelor respiratorii pe
hemitoracele drept
CT
• un proces înlocuitor de spațiu
mare în hilul drept cu
limfadenopatie mediastinală
extinsă, comprimând aproape
complet vena cavă superioară,
cu atelectazie parțială a lobului
pulmonar inferior drept și
revărsat pleural extins
• Diagnosticul sindromului de
venă cavă superioară (SVCS) a
fost pus și pacientul a fost trimis
la pneumolog.
SCLC
• Biopsia prin bronhoscopie a
relevat cancer pulmonar cu
celule mici (SCLC)
• Tomografia cu emisie de
pozitroni a evidențiat metastaza
glandei suprarenale stângi
• SVCS a fost cauzat SCLC std. IV
Caz
• Pacienta a decedat după mai multe linii de terapie (chimioterapie,
radioterapie și medicamente în studiu) din cauza metastazelor
suprarenale progresive și a metastazelor cerebrale
Palparea toracelui
Scop
• Palparea urmăreşte:
• Palparea traheei
• Pentru palparea toracelui,
bolnavul se află în poziţie
ortostatică, sau şezândă la
marginea patului, cu braţele
relaxate pe lângă corp
• Se palpează simetric, comparativ
cele două hemitorace, apreciind:
• modificările cutanate
• starea ţesutului musculo-adipos
• sistemul osteo-articular
Modificări la palparea toracelui
• Puncte dureroase - nevralgii
intercostale (punctele Valeix)
• Edem toracic localizat -
procese inflamatorii locale
(abcese), procese subiacente
(empiem pleural), edem “în
pelerină” însoţit de cianoză şi
circulaţie venoasă colaterală
prin obstrucţia venei cave
superioare
• Fracturi costale traduse prin
prezenţa durerii locale,
crepitaţii subcutanate la
palpare
Evaluarea amplitudinii mișcărilor respiratorii
În mod normal, ambele hemitorace se dilată sincron şi egal la respiraţie

Diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• Diminuarea bilaterală a
amplitudinii mişcărilor respiratorii:
• Diminuarea unilaterală a
amplitudinii mişcărilor respiratorii
→în orice afecţiune pleuro-
pulmonară unilaterală
• hemitoracele afectat se dilată mai
puţin, are excursii respiratorii
diminuate
• se însoţeşte de amplificarea
compensatorie a mişcărilor
respiratorii la nivelul hemitoracelui
normal
• apare în colecţii pleurale masive,
pneumopatii acute, obstrucţii
bronşice, simfize pleurale extinse
examinatorului
trei”)
jos
Tehnici
• Depind de:
• masa vibratilă elastică a
parenchimului pulmonar
• Există diferenţe inter-
individuale şi diferenţe între
diferite zone pulmonare
palpate la acelaşi individ
• palparea comparativă
bilaterală întotdeauna
Intensificarea freamătului pectoral-fiziologic
• pe hemitoracele drept față de stâng
Intensificarea freamătului pectoral-patologic
• Transmitere ”mai bună” a
vibraţiilor vocale în:
• Condensările pulmonare
(pneumonie, TBC, tumori
pulmonare) cu bronşii permeabile
• În procesele cavitare pulmonare (6-
8 cm) ce comunică larg cu o
bronşie (caverne tuberculoase cu
bronşie largă de drenaj, abcese
pulmonare evacuate într-o bronşie)
• În zonele de hiperfuncţie
compensatorie (zonele de scodism)
care apar lângă zonele
parenchimatoase compromise
funcţional
• În atelectazia prin compresie-
pericardite, tumori mediastinale
• Condiţii:
• Interpunerea între plămân şi peretele toracic a
unui mediu mai puţin elastic (mai puţin vibratil) ca
plămânul, care blochează transmiterea vibraţiilor:
• îngroşarea peretelui toracic = strat adipos,
musculatură
• lichid = colecţii lichidiene pleurale (de tip exsudat sau
transsudat -pleurezie exsudativă sau insuficienţă
cardiac)
• Obstrucţii bronşice (atelectazie prin obstrucţie)
care determină diminuarea sau abolirea
freamătului pectoral, se realizează prin:
• tumori pulmonare sau mediastinale care realizează
compresie externă asupra bronşiilor
• în condensări pulmonare (pneumonie masivă) cu
obstrucţie bronşică prin exsudat
Palparea traheei
• Se poate decela deviația
acesteia, mai ales în procesele
expansive mediastinale
Scop
• Palparea urmăreşte trei aspecte:
• Pentru palparea toracelui, bolnavul se află în poziţie ortostatică, sau
şezândă la marginea patului, cu braţele relaxate pe lângă corp
• Se palpează simetric, comparativ cele două hemitorace ale bolnavului,
apreciind modificările cutanate, starea ţesutului musculo-adipos, sistemul
osteo-articular
• Se pot constata:
• Nevralgii intercostale: prezenţa unor puncte dureroase caracteristice de-a lungul unui
nerv intercostal (punctele Valeix)
• Prezenţa unui edem toracic localizat ce denotă procese inflamatorii locale (abcese),
procese subiacente (empiem pleural), edem “în pelerină” însoţit de cianoză şi
circulaţie venoasă colaterală prin obstrucţia venei cave superioare
• Fracturi costale traduse prin prezenţa durerii locale, crepitaţii subcutanate la palpare
Aprecierea amplitudinii mişcărilor respiratorii
• În mod normal, ambele hemitorace se dilată sincron şi egal la
respiraţie
• Diminuarea bilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii:
• Diminuarea unilaterală a amplitudinii mişcărilor respiratorii →în orice
afecţiune pleuro-pulmonară unilaterală
• hemitoracele afectat se dilată mai puţin, are excursii respiratorii diminuate
• se însoţeşte de amplificarea compensatorie a mişcărilor respiratorii la nivelul
hemitoracelui normal
• în colecţii pleurale masive, pneumopatii acute, obstrucţii bronşice, simfize
pleurale extinse
Tehnica palpării amplitudinii mișcărilor
repiratorii
examinatorului
trei”)
jos
Tehnica
• În funcţie de:
• masa vibratilă elastică a parenchimului pulmonar. De
• Există diferenţe inter-individuale şi diferenţe între
diferite zone pulmonare palpate la acelaşi individ
• palparea comparativă bilaterală
• În condiţii fiziologice, freamătul pectoral se percepe
mai intens:
• mai intens pe hemitoracele drept față de stâng
Intensificarea freamătului pectoral
• Transmitere ”mai bună” a vibraţiilor vocale în:
• condensările pulmonare
• procese cavitare
• zonele de hiperfuncţie compensatorie.
• În condensările pulmonare (pneumonie, TBC, tumori
pulmonare) cu bronşii permeabile, conductibilitatea
freamătului pectoral este mai mare
• În procesele cavitare pulmonare (6-8 cm) ce comunică larg
cu o bronşie (caverne tuberculoase cu bronşie largă de
drenaj, abcese pulmonare evacuate într-o bronşie)
• În zonele de hiperfuncţie compensatorie (zonele de
scodism) care apar lângă zonele parenchimatoase
compromise funcţional, freamătul pectoral se transmite
mai intens
• În atelectazia prin compresie-pericardite, tumori
mediastinale
• Interpunerea între plămân şi peretele
toracic a unui mediu mai puţin elastic (mai
puţin vibratil) ca plămânul, care blochează
transmiterea vibraţiilor:
• îngroşarea peretelui toracic = strat adipos,
musculatură
• lichid = colecţii lichidiene pleurale (de tip
exsudat sau transsudat -pleurezie exsudativă
sau insuficienţă cardiac)
• Obstrucţii bronşice (atelectazie prin
obstrucţie) care determină diminuarea sau
abolirea freamătului pectoral, se realizează
prin:
• tumori pulmonare sau mediastinale care
realizează compresie externă asupra bronşiilor
• în condensări pulmonare (pneumonie masivă)
cu obstrucţie bronşică prin exsudat
PERCUŢIA TORACELUI
• Bolnavul în ortostatism sau în poziţie
şezândă, cu musculatura relaxată, cu
membrele lăsate în jos
• Se percută faţa posterioară a toracelui,
insistându-se asupra vârfurilor şi bazelor
pulmonare, apoi faţa anterioară şi feţele
axilare
• Pe faţa posterioară şi anterioară, percuţia se
efectuează comparativ, bilateral, de sus în
jos
• Feţele axilare se percută separat.
• Un bolnav cu stare generală alterată va fi
percutat în poziţia culcată, pe ariile
pulmonare abordabile
Sonoritate pulmonară
• Prin percuţia unui torace normal se obţine o sonoritate cu caracter specific
• Punere în vibraţie a ţesuturilor elastice şi a aerului alveolar din
parenchimul pulmonar
• Caracterele sonorităţii pulmonare prezintă variaţii individuale în raport de
grosimea şi elasticitatea peretelui toracic ca şi de cantitatea şi calitatea
parenchimului pus în vibraţie
• La obezi sonoritatea este diminuată
• La copii- perete toracic subţire- sonoritatea este crescută
• Există variaţii normale între diverse zone toracale la acelaşi individ
• În condiţiile unei percuţii uniforme asupra ariilor toracice, cea mai intensă
sonoritate se obţine în dreptul câmpurilor pulmonare mijlocii şi la percuţia
sternului
• Tipuri de percuție:
• Topografică
• Comparativă
PERCUŢIA TOPOGRAFICĂ
• Percuţia vârfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare şi a

mobilităţii diafragmatice
• Percuţia spaţiilor Krönig
• =proiecţia vârfurilor pulmonare
• Situate “în bretele” deasupra foselor supraclaviculare (anterior)
şi marginea superioară a muşchiului trapez (fosa
suprascapulară).
• Se percută cu o forţă de intensitate mijlocie pe marginea
superioară a trapezului de la baza gâtului spre articulaţia
umărului
• Sonoritatea vârfurilor va fi percepută pe o zonă de aproximativ
4-6 cm situată la mijlocul distanţei dintre baza gâtului şi umăr
• Comparativ bilateral
• Îngustarea spaţiilor Krönig sau matitate la acest nivel se obţine
în procese TBC apicale şi procese tumorale pulmonare cu
atelectazie.
Percuţia bazelor pulmonare
• Pe faţa posterioară a toracelui, bazele se percută la nivelul

spaţiului intercostal IX, mai ridicat pe dreapta prin matitatea
hepatică
• Pe faţa anterioară a toracelui, la nivelul hemitoracelui drept
baza pulmonară se proiectează la nivelul spaţiului intercostal V,
fiind delimitată de matitatea hepatică
• La nivelul hemitoracelui stâng se proiectează matitatea
cardiacă iar mai jos timpanismul spaţiului Traube
• Coborârea bazelor pulmonare - în emfizemul pulmonar
• Ridicarea bazelor pulmonare (respectiv a diafragmului) în:
• procese pulmonare retractile (fibroze pulmonare, calusuri pleurale,
atelectazie);
• ascită
• hepato-splenomegalie
• sarcină
Percuţia mobilităţii diafragmatice
• Mobilitatea diafragmatică se determină

percutoric la nivelul feţei posterioare a
toracelui, bilateral, comparativ
• În inspir normal, bazele pulmonare coboară cu
1 cm
• În inspir şi expir forţat, excursia bazelor
pulmonare este de 6 cm = manevra Hirtz
• Diminuarea mobilității diafragmatice:
• pleurită uscată, pleurezie, calus pleural
• emfizem pulmonar
• peritonită
PERCUŢIA COMPARATIVĂ
• Pe faţa posterioară şi anterioară a toracelui,
percuţia se efectuează comparativ, bilateral,
de sus în jos; la fel se percută şi feţele axilare
• Zgomotul de percuţie normal = sonoritate
pulmonară
• Modificările patologice ale sonorităţii
pulmonare sunt:
• diminuarea până la abolire a sonorităţii
pulmonare = submatitate şi matitate percutorie
• accentuarea sonorităţii pulmonare =
hipersonoritate
Matitatea şi submatitatea
• = abolirea sau diminuarea sonorităţii pulmonare normale
• Cauze:
• Îngroşarea peretelui toracic: obezitate, musculatură
• Interpunerea în cavitatea pleurală de lichid, lichid şi aer, sau în îngroşările pleurale
(simfize pleurale)
• Interpunere între plămân şi peretele toracic a unui mediu mai dens decât
plămânul= matitate fermă
• Lichidul interpus în cavitatea pleurală poate fi exsudat sau transsudat
• Limita superioară a matităţii percutorii are o formă:
• parabolică ascendentă dinspre coloana vertebrală spre axilă =curba Ellis-
Damoiseau
• forma literei S culcate = curba Garland.
• În unghiul format între curba Ellis-Damoiseau şi coloana vertebrală se poate
percuta un triunghi de submatitate = triunghiul paravertebral al lui Garland
(comprimare şi împingere către mediastin a parenchimului pulmonar)
• În colecţii lichidiene abundente - o submatitate triunghiulară situată
paravertebral de partea opusă lichidului pleural, triunghiul Grocco-Rauchfuss,
care se datoreşte împingerii mediastinului de către cantitatea mare de lichid
Hidropneumotorace
• =în cavitatea pleurală există

lichid şi aer
• percutoric -o linie orizontală care
separă matitatea (situată jos) şi
hipersonoritatea ce merge până
la timpanism (sus)
Condensarea parenchimului pulmonar
• =scade conţinutul în aer al plămânului
• condensare pulmonară de tip infiltrativ -
pneumonii, tuberculoză, infarct pulmonar,
supuraţii pulmonare sau tumori pulmonare
• atelectazie prin obstrucţie bronşică (corpi
străini aspiraţi, tumori endobronşice)
• atelectazia prin compresie externă (prin cord
mărit numit cord bovin, pericardită
exsudativă sau anevrism de aortă)
Hipersonoritatea (accentuarea sonorităţii
pulmonare)
• =accentuarea sonorităţii pulmonare, cazuri extreme
=timpanism (prin asemănare cu timpanismul obţinut la
percuţia organelor cavitare abdominale)
• creşterea conţinutului aeric toracopulmonar şi scăderii
elasticităţii parenchimului pulmonar
• Apare în:
• Emfizemul pulmonar =creştere a aerului alveolar rezidual şi o
scădere a elasticităţii pulmonare; bilaterală; determină
coborârea bazelor pulmonare
• Scodism (parenchim hiperfuncţional compensator) ce însoţeşte
diferite procese pulmonare ce reduc suprafaţa respiratorie
• Pneumotorace - timpanism unilateral.
• În cavităţile pulmonare (caverne tuberculoase, chisturi hidatice
evacuate, abcese pulmonare evacuate) = o zonă limitată de
hipersonoritate sau timpanism, dacă este situată aproape de
peretele toracic şi este suficient de mare (3-6 cm)
Examinarea paraclinică a
aparatului respirator
Tipuri de examinări
• Puncția pleurală
• Examenul lichidului pleural
• Examenul de laborator al sputei
• Bronhoscopia
• Radiografia toracică
• Explorararea funcțională a aparatului repirator
Puncția pleurală
Definiție, contraindicații
• Pătrunderea cu un ac în cavitatea
pleurală:
• în vederea obţinerii unui eşantion din
revărsatul pleural
• în scop terapeutic pentru evacuarea
unei cantităţi mai mari de lichid care
comprimă plămânul
• Contraindicații:
• refuzul bolnavului
• bolnavi agitaţi psihic
• suspiciune chist hidatic -prin
înţeparea acestuia se creează
condiţiile diseminării lui, ca şi apariţia
unui şoc alergic
Tehnica
• Percuţia comparativă a celor două hemitorace însemnând
nivelul lichidului pleural
• Dezinfecția tegumentelor
• Locul puncţiei va fi stabilit în plină matitate, pe linia scapulară
sau axilară posterioară, în spaţiul intercostal VI-VII sau VIII
• Poziţia bolnavului pentru puncţie va fi şezândă cu trunchiul
aplecat înainte; dacă bolnavul este în stare alterată şi nu
poate adopta această poziţie, puncţia pleurală se poate
efectua în decubit lateral pe partea afectată
• Se introduce acul anexat la seringă - la marginea superioară a
coastei inferioare - pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos
intercostal, făcând anestezie locală cu Xilină 1% “strat cu
strat”
• Se înaintează cu acul aspirând permanent, iar după
pătrunderea în cavitatea pleurală, extragerea lichidului
• Se face printr-un sistem de aspiraţie cu vid
Examenul macroscopic -cantitatea, aspectul,
culoarea
Macroscopic, dacă lichidul pleural scos prin puncţie
coagulează, este exsudat; transsudatul nu coagulează
niciodată
•este de nuanţă galbenă, este fluid, transparent

Lichidul serocitrin (serofibrinos) •poate fi exsudat sau transsudat
•în numeroase condiţii patologice (hidrotorace în insuficienţă cardiacă, pleurezie tuberculoasă, virală, bacteriană, reumatică, embolie pulmonară).
•este de culoare sanguinolentă

Lichidul hemoragic (serohemoragic) •la examenul sedimentului întins pe lamă se pot observa numeroase hematii
•În tuberculoza pleurală, infarct pulmonar, hemopatii maligne, coagulopatii, hemotorace prin traumatisme toracice.
•are culoare galben-verzuie, este mat, cremos, vâscos

Lichidul purulent •are proprietăţile exsudatului
•infecţiilbacteriene (pleurezie metapneumonică, septicemii, supuraţii pulmonare) sau mai rar apar în pleurezia bacilară
•este lactescent, seamănă cu o emulsie lăptoasă,

Lichidul chilos •revărsarea limfei în cavitatea pleurală prin traumatisme sau tumori care comprimă căile limfatice
•are acelaşi aspect cu cel chilos

Lichidul chiliform •se clarifică în amestec cu lichidul Adam (eter+alcool+amoniac)
•în epanşamentele pleurale vechi de variate etiologii
Examenul lichidului pleural-biochimic
• Diferenţierea între exsudat şi transsudat
• Exsudatul este un lichid pleural cu origine inflamatorie şi semnifică existenţa
unei pleurezii bacteriene sau tumorale
• Transsudatul are origine neinflamatorie apărând în insuficienţa cardiacă,
insuficienţa renală, insuficienţa hepatică, hipoproteinemii de cauză diversă.
• Caracterele diferenţiale :
• Exsudatul are reacţia Rivalta pozitivă, o concentraţie crescută de proteine
(peste 3 gr%), densitatea peste 1018, are raportul LDH pleural/LDH seric egal
sau mai mare de 0,6; proteinograma lichidului pleural în caz de exsudat pune
în evidenţă date similare cu cele din ser
• Transsudatul are reacţia Rivalta negativă, o concentraţie scăzută de proteine
(sub 3 gr%), densitate sub 1016
Examenul bacteriologic
• poate pune în evidenţă germenii cauzali în pleureziile bacteriene
• evidenţierea bacilului Koch prin însămânţare pe mediul de cultură
Lowenstein -specific pentru tuberculoză
Examenul citologic
• importanţă pentru diagnosticul
pleureziei neoplazice
• recoltarea lichidului trebuie
făcută direct din pleură (pentru a
evita sedimentarea elementelor
celulare), pe flacon heparinizat
(pentru a nu se coagula), iar
materialul trebuie examinat
imediat sau fixat (pentru
prezervarea celulelor)
PLEUROSCOPIA
• instrument optic bazat pe

principiile endoscopiei
• Se observă leziunile
tuberculoase subpleurale,
tumorile pleurale şi simfizele
pleurale
• puncţie-biopsie pleuro-
pulmonară→ examen
histopatologic
BRONHOSCOPIA
• Vizualizare directă endobronşică cu
ajutorul bronhoscopului flexibil.
• Indicaţii:
• existenţa unei suspiciuni clinice
şi/sau radiologice de tumoră
bronhopulmonară
• tuse rebelă sau hemoptizii care nu
pot fi lămurite prin investigaţiile
obişnuite şi ridică suspiciunea unei
tumori sau tuberculoze pulmonare
• Contraindicaţiile bronhoscopiei:
• vârsta înaintată
• insuficienţa cardiacă şi respiratorie
• prezenţa de anevrisme aortice
Informaţii
• Prezenţa, forma , extinderea, complicaţiile
unor leziuni sau formaţiuni
• lumenul şi pereţii traheei
• aspectul mucoasei bronşice
• ulceraţii bronşice (tuberculoase, neoplasm)
• formaţiuni tumorale endobronşice (adenoame,
adenofibroame, epitelioame)
• intreruperi ale lumenului traheo-bronşic
(compresiuni externe, stenoze, tumori
endobronşice)
• Bronhoaspiraţia -aparatură adjuvantă, când se
pot scoate corpii străini, se aspiră secreţiile
pentru efectuarea unui examen citologic şi
bacteriologic
• Biopsia bronşică -recoltează cu o pensă
specială fragmente tisulare din unele zone
suspecte în vederea examenului
histopatologic
EXAMENUL DE LABORATOR AL SPUTEI
• Diagnostic etiologic și prin repetare →evoluţia bolii.

• Recoltare în condiţii corecte.
• dimineaţa (după o retenţie nocturnă)
• direct în cutii Petri sterile.
• direct din arborele bronşic prin bronhoscopie
• Sputa poate fi examinată microscopic
Examenul citologic
• celulele epiteliale plate: provin din cavitatea bucală, nu au semnificaţie deosebită
• celulele epiteliale cilindrice: provin din arborele traheo-bronşic şi semnifică o inflamaţie
acută (traheo-bronşită acută)
• celulele alveolare mari, macrofage: provin din alveolele pulmonare şi semnifică o
inflamaţie acută (pneumonii)
• când aceste celule macrofage sunt brun-gălbui (conţin hemosiderină) se numesc celule cardiace şi
semnifică o stază circulatorie pulmonară (stenoză mitrală, infarct pulmonar, cord pulmonar cronic)
• celulele sanguine:
• granulocitele în număr foarte mare în spută -inflamaţie
• eozinofilele în număr mare (20-60%) în astmul bronşic
• limfocitele în tuberculoză
• hematiile = hemoptizie microscopică şi semnifică → pneumopatie banală, fie bronşiectazie, infarct
pulmonar ori neoplasm pulmonar
• celulele tumorale: dacă sunt prezente la examenul citologic al sputei semnifică prezenţa
unei tumori pulmonare
Elemente non-celulare în spută
• spiralele lui Curshmann se găsesc în sputa proaspătă şi semnifică un
astm bronşic alergic
• cârlige de Echinococcus: se pot depista în spută după vomica de
deschidere a unui chist hidatic
• Elemente cristaloide:
• cristale Charcot-Leyden: apar în astmul bronşic alergic
• cristale de colesterol, de hematoidină sau de acizi graşi - nu au semnificaţie
patologică;
Examenul bacteriologic al sputei
• importanţă diagnostică +tratament antibiotic ţintit (completat cu
antibiograma)
• Însămânţarea sputei pe medii de cultură aerobe şi anaerobe sau pe
medii speciale (Löwenstein)
• diferite coloraţii (albastru de metilen, coloraţie Gram, coloraţie Ziehl-
Nielsen) sau inocularea la animale se laborator
• Germeni: Pneumococ, Streptococ, Stafilococ, bacili Koch,
Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Candida albicans.
EXAMENUL RADIOLOGIC A
Tipuri de examinări
• Radioscopia toracică
• Radiografia pulmonară
• Tomografia computerizată
• RMN
• Scintigrafia pulmonară
IMAGINEA RADIOLOGICĂ NORMALĂ A
PLĂMÂNULUI
• Sumaţia următoarelor planuri:
părţile moi (piele, muşchi, ţesut
adipos), structurile osoase,
plămânii şi diafragmul
• Plămânii normali apar radiologic
sub forma a două zone
transparente delimitate periferic de
coaste şi peretele toracic
• Bazele plămânilor sunt despărţite
de abdomen prin diafragm, iar
feţele lor interne sunt delimitate de
imaginea cardio-vasculară a
mediastinului
Ariile pulmonare
• Pe radiografia postero-anterioară (PA) se disting următorele arii:
• apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
• subclaviculară, între claviculă şi polul superior al hilului
• mijlocie, care corespunde hilului pulmonar până în axilă
• bazală, care pleacă de la polul inferior al hilului şi se întinde până la
diafragm.
• În sens vertical, pentru fiecare din aceste regiuni se distinge:
• jumătate externă
• Jumătate internă
• La nivelul diafragmului
• Sinusuri pleurale costo-diafragmatice
• Sinusuri cardio-frenice
• Structura radiologică normală a plămânului, aceasta corespunde unei
clarităţi produse de prezenţa aerului în parenchimul pulmonar, adică în
sistemul alveolobronşic
• Tramă pulmonară = reţea fină vasculară arterială pulmonară cu punct
de plecare la nivelul hilurilor pulmonare
• Hilurile realizează două opacităţi în formă de aripi situate de o parte şi
alta a mediastinului datorite ramificaţiilor principale ale arterei
pulmonare
• Pleura normală nu produce nici o imagine radiologică
Leziunile anatomo-patologice
• diminuarea transparenţei
pulmonare -o voalare sau o
opacitate pulmonară
• creştere a transparenţei
pulmonare - hipertransparenţă
Opacităţile pulmonare
• lipsa de aer în alveole (atelectazie)
• lichid în alveolele pulmonare
(pneumonie, edem pulmonar acut)
• procese expansive pulmonare
(tumorale sau chistice)
• fibroze pulmonare şi calcificări;
• corpi străini radioopaci
• îngroşarea pleurei (parietală sau
scizurală)
• lichid în cavitatea pleurală
Descrierea unei opacităţi pulmonare
• Localizarea topografică
• Forma, care poate fi rotundă, ovalară, triunghiulară, liniară, extinsă;
• Mărimea apreciată în cm sau mm
• Micronodulare (cu diametrul până la 3 mm)
• macronodulare (cu diametrul între 3-10 mm)
• mari (cu diametrul de peste 1 cm)
• Numărul opacităţilor: unice sau multiple
• Intensitatea opacităţii, raportată la opacitatea unei coaste, poate fi>
• subcostală
• costală
• supracostală (calcară)
• Structura opacităţii: omogenă sau neomogenă
• Conturul opacităţii: net sau difuz
• Raportul opacităţii cu structurile anatomice din jur
• mediastinul, coastele, diafragmul, hilurile, traheea pot fi tracţionate, împinse sau deformate de diferite procese patologice
pulmonare.
Atelectazie
Atelectazie lobară
Pneumonia lobară
Edem pulmonar acut
Tumori, chiste
Corpi străini
Pleurezii
Pahipleurite, scizurite
Hipertransparenţele pulmonare
• Substrat:
• lezarea fibrelor elastice ale parenchimului pulmonar şi creşterea conţinutului
de aer (sindromul de hiperaeraţie pulmonară-emfizemul pulmonar)
• caverne pulmonare cu conţinut aeric
• dilatări bronşice
• prezenţa de aer în cavitatea pleurală-pneumotoracele
Emfizem pulmonar
Caverne
Dialații bronșice (bronsiectazii)
Pneumotorax
Imaginile mixte (hidro-aerice)
• cavităţi pulmonare cu conţinut lichidian parţial evacuat (abces
pulmonar, cavernă tuberculoasă, chist hidatic, cancer pulmonar
necrozat, toate parţial evacuate)
• lichid asociat cu aer în cavitatea pleurală (hidro-pneumo-torace)
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A
Scop, metoda
• Evaluează toate etapele funcţiei
respiratorii (ventilaţia externă,
perfuzia sanguină pulmonară şi
difuziunea alveolo-capilară)
• metoda cea mai utilizată este
spirometria
• volumele pulmonare
• debitele ventilatorii
TESTELE STATICE -Măsurarea volumelor
pulmonare
• Capacitatea vitală (C.V.) = volumul maxim de aer eliminat din plămâni în
cursul unei expiraţii forţate şi complete, care urmează unei inspiraţii
forţate:
• Volumul curent: volumul de aer mobilizat în cursul unei inspiraţii şi expiraţii normale
(500 cmc)
• Volumul inspirator de rezervă: volumul de aer care mai poate fi inspirat la sfârşitul
unui inspir normal (1500-2000 cmc)
• Volumul expirator de rezervă: volumul de aer care mai poate fi expirat la sfârşitul
unui expir normal (800-1500 cmc)
• Volumul rezidual: volumul de aer care rămâne în plămâni la sfârşitul unei
expiraţii forţate (500 cmc)
• Capacitatea pulmonară totală = suma capacităţii vitale cu volumul rezidual
Importanța
• CV: 3500-5000 cmc, în funcţie de vârstă, sex, suprafaţă corporală şi
antrenament
• Scădere a C.V. cu peste 20% din valoarea teoretică este patologică
• reducerea mobilităţii toraco-pulmonare (paralizia diafragmului, pleurezie,
pneumotorace)
• diminuarea parenchimului pulmonar funcţional (pneumonii, obstrucţii
bronşice)
TESTELE DINAMICE - debitele pulmonare
• Ventilaţia maximă pe minut = volumul maxim de aer pe care un
subiect îl poate ventila într-un minut.
• pentru femei: 100-120 l/minut;
• pentru bărbaţi: 130-150 l/minut.
• Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) este volumul de aer
expirat în prima secundă a unei expiraţii forţate, care urmează unei
inspiraţii maxime (normal 3000-4000 cmc).
• Raportul VEMS/CV x 100 (indicele Tiffneau) este, normal, mai mare
de 75%
• - administrarea unui bronhodilatator (teste cu beta-adrenergice): testul se
consideră pozitiv când VEMS-ul creşte peste 10% faţă de valorile iniţiale.
Reprezentarea fluxurilor pulmonare
Modificările patologice ale probelor
funcţionale respiratorii
• Disfuncţia ventilatorie obstructivă = • Disfuncţia ventilatorie restrictivă =
scăderea debitelor pulmonare o diminuare proporţională a
• în sindroamele de obstrucţie volumelor şi debitelor pulmonare
bronşică (astmul bronşic, • Se perturbă mecanica ventilatorie
emfizemul pulmonar) (sechelele chirurgiei toracice,
• scăderea raportului VEMS/CV lobectomii, atelectazie, paralizia
(indicele Tiffneau); diafragmului, deformări toracice)
• scăderea ventilaţiei maxime pe • scăderea capacităţii vitale, a
minut; volumului rezidual şi a capacităţii
• creşterea volumului rezidual pulmonare totale;
• raport VEMS/CV normal.
Examenul aparatului respirator
Conf. Dr. A. Negovan
AUSCULTAŢIA TORACO-
PULMONARĂ
Sunetele respiratorii fiziologice
• Respiraţia de bază
normală:
• Murmurul vezicular
• Suflul tubar fiziologic
• Zgomotele respiratorii
supraadăugate:
• Ralurile uscate
• Ralurile umede
• Frecăturile pleurale
Murmur vezicular
• Sunet slab, cu caracter dulce, continuu
• Produs de: trecerea coloanei de aer prin
strâmtoarea fiziologică constituită de
bronhiolele supralobulare→aerul
pătrunde în alveolele pulmonare → se
destind şi formează o cutie de rezonanţă
• Murmurul vezicular are o fază inspiratorie
mai lungă şi o fază expiratorie mai scurtă
• Raportul inspir/expir al murmurului vezicular
este de 3/1
Modificări fiziologice
• Fiziologic intensitatea murmurului
vezicular depinde de:
• amplitudinea mişcărilor respiratorii
• cantitatea de parenchim pulmonar
• Variaţii fiziologice în raport de:
• vârstă
• sex
• tipul constituţional
• zona de auscultaţie
• La adultul normal, murmurul vezicular este
mai intens în:
• bazele pulmonare
• pe faţa anterioară a toracelui
Respiraţia înăsprită (murmur vezicular înăsprit)
• Se percepe o intensitate mărită şi un timbru mai aspru

• De obicei pe o zonă mai limitată, prin comparaţia cu murmurul
vezicular normal
• Apare în:
• Dispnee, respectiv tahipnee, prin creşterea amplitudinii respiratorii şi datorită
vitezei crescute a circulaţiei aerului
• Zonele de scodism (hiperfuncţie compensatorie) prin creşterea amplitudinii
respiratori
• Bronşiolite, procese inflamatorii ale bronşiolelor terminale, prin îngustarea
strâmtorii bronşiolare
Murmur vezicular diminuat
• Diminuarea mişcărilor respiratorii prin:
• Rigiditatea peretelui toracic (în boala Bechterew-spondilita ankilozantă)
• Leziuni toracice dureroase (nevralgii intercostale)
• Pareza nervului frenic
• Interpunerea unui mediu între plămân şi urechea examinatorului:
• Perete toracic gros (obezitate, musculatură dezvoltată)
• Colecţii pleurale (lichid, aer, calus pleural)
Murmur vezicular abolit
• Lipsa oricărui zgomot perceptibil la
auscultaţie = gaură auscultatorică
• Se întâlneşte în :
• Atelectazie prin obstrucţie sau compresie prin:
• Tumori bronhopulmonare
• Tumori care comprimă din exterior bronşia
• Corp străin intrabronşic
• Pneumonie masivă cu obstrucţie bronşică prin
exsudat masiv
• Colecţii pleurale masive lichidiene sau aerice
Expirul prelungit
• Expirul fiind un act pasiv se aude slab şi
pe o durată mai scurtă decât inspirul
• În afecţiuni cu expir forţat activ, lungimea
şi intensitatea expirului egalează sau chiar
depăşesc ca durată inspirul
• în emfizemul pulmonar
• în criza de astm bronşic
• în procese inflamatorii bronşice (bronşite,
bronşiolite)
Suflul tubar fiziologic
• Pe o suprafaţă limitată
• Zgomot mai intens, cu caracter suflant
• La nivelul laringelui, care se comportă ca
o strâmtoare→suflu ce se propagă
• Se aude în doi timpi: în inspir este mai
scurt, în expir mai lung (deoarece
orificiul glotic este larg în inspir şi mai
îngust în expir)
Auscultație suflu tubar
• la nivelul
laringelui
• pe traiectul
traheei până la
manubriul sternal
• posterior în zona
interscapulo-
vertebrală între
vertebra dorsală I
şi IV.
!!!Apariţia unui
suflu tubar în altă
zonă are
semnificaţie
patologică
Suflul tubar patologic
• prezintă caracterele suflului tubar fiziologic
• se transmite prin intermediul unui proces patologic în zonele în care
în mod normal se transmite murmurul vezicular
• În următoarele situaţii:
• Condensarea parenchimului pulmonar -pneumonia, infarctul pulmonar extins,
tuberculoza pulmonară, supuraţiile pulmonare sau tumorile infiltrative
• Condensări pulmonare prin atelectazie prin compresie externă
(cardiomegalie, pericardită exsudativă, anevrism aortic)
• Prezenţa unor cavităţi care comunică cu o bronşie, cu condiţia ca această
cavitate să fie situată superficial, să fie destul de mare (peste 3 cm), cavitatea
să fie goală (cavernele tuberculoase, abcesul pulmonar evacuat, chistul
hidatic evacuat)
Auscultația suflului tubar patologic
Suflul pleuretic
• o condensare a parenchimului
pulmonar periferic şi prezenţa
unei cantităţi mici de lichid între
plămân şi peretele toracic şi
bronşia liberă
• la nivelul limitei superioare a
lichidului din pleureziile
exsudative
Suflul cavernos și amforic
Cavernos Amforic
• Foarte rar • Foarte rar
• Cavitate care se comportă ca o • Cavitate foarte mare
cutie de rezonanţă amplificând • diametrul peste 6 cm sau la nivelul
intensitatea suflului: unui pneumotorace
• bronhie liberă • tonalitate foarte joasă
• cavităţi suficient de mari • timbru muzical
• moderată condensare
pericavitară,
• în apropierea peretelui toracic
ZGOMOTELE RESPIRATORII SUPRAADĂUGATE
• Raluri:
• uscate
• umede
• Frecături pleurale
Ralurile uscate- bronșice
• Produse la nivelul arborelui bronşic
(raluri bronşice)
• Substrat→ îngustare lumen bronşic
realizată prin secreţii, edem
inflamator şi/ sau spasm bronşic
• şuierături, care se aud în ambii timpi
respiratori
• Tipuri:
• Raluri sibilante (sibilare = a fluiera) în
bronşii cu calibru mic; seamănă cu un
fluierat, au tonalitate înaltă
• Raluri ronflante (ronflare = a sforăi); se
produc în bronşii cu calibru mai mare;
seamănă stetacustic cu sforăitul
Boli în care apar ralurile uscate bronșice
• bronşite acute şi cronice
• astmul bronşic
• orice proces patologic pulmonar în care există o afectare
concomitentă bronşică :
• bronhopneumonii
• bronşiectazii
• neoplasm pulmonar
• boli cardiace complicate cu insuficienţă cardiacă stângă (bronşita de stază)
Ralurile umede
• Se produc la nivelul alveolelor şi al
bronşiolelor terminale
• La nivelul alveolar iau naştere
ralurile crepitante, iar în bronşiole
subcrepitante
• Clasificarea ralurilor umede:
• Crepitaţiile
• Ralurile subcrepitante (ralurile
mucoase-buloase):
• după mărime: mici, mijlocii, mari
• după intensitate şi timbru:
• consonante (timbru metalic)
• neconsonante
• Ralurile cavernoase
Ralurile crepitante
• Produse de prezenţa în alveolele
pulmonare a unei secreţii
exsudative (inflamatorii), vâscoase,
aderente
• În inspir, aerul pătrunde în alveole
şi detaşează în parte exsudatul de
pereţii alveolari
• Caracterele stetacustice :
• mici pocnituri fine
• asemănătoare frecării între degete a
unei şuviţe de păr lângă ureche
• pocnituri date de sarea presărată pe o
plită încinsă.
• Se aud numai în inspir
Boli în care apar ralurile crepitante
• Apar în:
• sindromul de condensare pulmonară de tip
pneumonie lobară, unde apar la începutul
bolii (crepitaţii de inducere) şi spre sfârşitul
bolii (crepitaţii de reducere)
• sindroame de condensare pulmonară:
infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonară
• afecţiuni cardiace cu edem pulmonar acut
• la indivizi sănătoşi la primele respiraţii mai
ample, prin deschiderea unor alveole
colabate, când dispar după câteva respiraţii
Să nu uităm.....
Insuficiență ventriculară stângă Pneumonie lobara dreaptă

Ralurile mucoase-buloase (subcrepitante)
• Produse prin pătrunderea aerului în secreţii fluide, lichide, neaderente din
bronşii şi alveole
• Caracterul stetacustic →zgomot produs de spargerea bulelor de aer
introduse prin suflarea de aer cu un pai într-un pahar cu apă.
• Se aud în ambii timpi ai respiraţiei, caracterul lor se schimbă după tuse.
• Clasificarea:
• După mărime:
• mici (formate în bronşiile mici)
• mijlocii (în bronşiile mijlocii)
• mari (formate în bronşiile mari)
• După caracter şi timbru:
• raluri consonante (timbru metalic)
• raluri neconsonante
Boli în care apar ralurile subcrepitante
• Ralurile consonante - parenchimul
pulmonar este condensat în jurul bronşiilor
în care se formează ralurile mucoase-
buloase
• în procese de condensare pulmonară:
pneumonie, infarct pulmonar, abces pulmonar,
TBC pulmonar, tumori pulmonare, pneumonie
peri-bronşiectatică
• Ralurile subcrepitante cu caracter
neconsonant:
• bronşita acută şi cronică
• bronşiectazii (fără condensarea parenchimului
din jur)
• bronşita de stază din insuficienţa cardiacă stângă
Ralurile cavernoase
• Varietate de raluri subcrepitante mari
• Tonalitate joasă, gravă, timbru metalic
• Se produc în cavităţi mari (caverne) ce conţin lichid şi comunică cu o
bronşie de drenaj - prin care intră aerul în lichidul din cavernă
• Dispare o dată cu evacuarea lichidului
• Asocierea ralului cavernos cu suflul cavernos (variantă de suflu
tubar patologic) dă naştere unui zgomot denumit garguiment
• Apar în:
• caverne tuberculoase
• abcese pulmonare semievacuate
• chisturi hidatice incomplet golite
• bronşiectazii largi cu condensare pulmonară peribronşiectatică
• Cracmentul= zgomot comparat cu cel produs de ruperea unei crăci
uscate. Apare după tuse, în zonele apicale pulmonare semnificând
prezenţa unui proces tuberculos
Frecăturile pleurale
• Apar în pleuritele uscate, când pe suprafaţa foiţelor
pleurale, viscerale şi parietale se depune fibrină,
suprafaţa lor pierzând caracterul neted
• Prin frecarea foiţelor pleurale în timpul respiraţiei,
provocând şi durere toracică
• Caracter stetacustic comparabil cu scârţâitul zăpezii
călcate
• Se aude în ambii timpi ai respiraţiei, nu se modifică
după tuse
• Apar în:
• pleurita uscată
• pleurezia exsudativă în primele zile de boală, înainte de
apariţia exsudatului în cavitatea pleurală, în ultimele zile
de boală după resorbţia exsudatului, sau la limita
superioară a lichidului pleural
Reprezentare schematică a ralurilor
Sindroamele bronșice
(obstructive)
Conf. Dr. Negovan Anca
Mecanism
• Afecţiunile bronşiilor determină
modificări de calibru prin:
• edem inflamator la nivelul
mucoasei bronşice
• hipersecreţia glandelor de la
nivelul mucoasei bronşice
• spasmul musculaturii intrinseci a
bronşiilor alterări ale mucoasei
bronşice deteriorează sistemul de
protecţie reprezentat de cilii
vibratili şi favorizează agresiunile
ulterioare
BRONŞITA ACUTĂ
• Inflamaţia acută a mucoasei bronşice, care provoacă tulburări de
secreţie, de permeabilitate şi de sensibilitate
• Bronşitele acute ating în general marile bronşii, însă procesul
inflamator se poate extinde şi la bronşiole (bronşiolita)
• Poate fi o afecţiune independentă a căilor respiratorii, secundară
unei afecţiuni a căilor respiratorii superioare, sau poate constitui
un element de însoţire a altor boli (gripă, rujeolă, varicelă, tuse
convulsivă)
• ETIOPATOGENIE
• Bronşite acute infecţioase;
• Bronşite acute toxice (exogene, profesionale), datorită iritaţiei
bronşice prin inhalarea de vapori toxici (amoniac, acid clorhidric,
bioxid de sulf), fum şi pulberi
• Cele mai multe bronşite acute sunt infecţioase
• majoritatea (50-90%) sunt de etiologie virală (rinovirusuri,
adenovirusuri)
• mai rar sunt secundare unei infecţii bacteriene (pneumococ,
stafilococ, streptococ, Haemophylus influenzae)
• Exacerbarea florei saprofite de la nivelul căilor respiratorii
superioare, sub influenţa factorilor favorizanţi, explică incidenţa
mai mare a bronşitelor acute în anotimpul rece şi umed, mai ales
la persoane cu rezistenţă scăzută.
Simptomatologie
• Debutul este precedat de infecţii ale căilor respiratorii superioare (rino-
faringite)
• Simptomele generale sunt în general cele ale unei stări infecţioase: febră
moderată (38-39oC), mialgii, alterarea moderată a stării generale.
• Simptomele funcţionale sunt în funcţie de faza de evoluţie a procesului
inflamator
• Faza de cruditate (de debut, de bronşită uscată) care durează 2-3 zile, este dominată
de tuse uscată, iritativă, intensă, însoţită de dureri moderate retrosternale sub formă
de arsură
• Faza de cocţiune (umedă) care durează încă 5-6 zile, se caracterizează prin tuse
productivă, urmată de expectoraţie. Sputa este în cantitate moderată, la început
mucoasă, apoi muco-purulentă
Examen obiectiv
• Semnele obiective =la auscultaţia plămânului
• Zgomote respiratorii de bază→ murmur vezicular înăsprit
• Zgomotele respiratorii supraadăugate diferă de faza de evoluţie a
bronşitei acute
• în faza de cruditate →raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante)
• În faza de cocţiune →raluri umede, subcrepitante (buloase) de mărimi
diferite, în raport cu dimensiunile bronşiilor afectate, gradul de edem
inflamator; ralurile se percep în ambii plămâni şi în ambii timpi ai respiraţiei şi
se modifică după tuse
Explorări paraclinice
• Leucograma poate fi normală, sau se poate constata uneori
leucopenie cu predominenţa limfocitelor şi monocitelor
• Când se produce suprainfecţie bacteriană, apare leucocitoză cu polinucleoză.
• VSH poate fi uşor accelerat
• Examenul radiologic pulmonar nu evidenţiază modificări
• trebuie totuşi efectuat pentrua exclude alte afecţiuni
• Examenul citologic şi bacteriologic al sputei
• Determină natura şi etiologia procesului inflamator
• Prin antibiogramă se testează sensibilitatea
Evoluție/complicații
• Cu tratament tulburările respiratorii dispar în 4-5 zile
• Uneori se poate menţine o tuse persistentă (sindrom de hiperactivitate
bronşică postvirală), mai ales la fumători
• Bronşita acută:
• poate agrava evoluţia unei boli pulmonare cronice (o bronhopneumopatie cronică
obstructivă)
• poate declanşa la un bolnav astmatic o criză de astm bronşic
• poate agrava evoluţia unei insuficienţe respiratorii cronice sau decompensa un
bolnav cardiac
• COMPLICAŢII
• bronhopneumonie
• sinuzită
• otită
BRONȘITA CRONICĂ
• Bronşita cronică este inflamaţia nespecifică a mucoasei
bronşice, caracterizată prin acutizări repetate şi evoluţie
progresivă spre afectarea parenchimului pulmonar
(emfizem pulmonar)
• Caracteristice pentru definirea bronşitei cronice sunt:
• Permanenţa tulburărilor respiratorii (tuse şi expectoraţie) cel
puţin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv
• Accentuarea sezonieră a acestora (în anotimpul rece şi
umed), în cursul epidemiilor de infecţii respiratorii acute
(virale sau bacteriene)
• În general, bronşita cronică şi emfizemul pulmonar
obstructiv formează împreună bronhopneumopatia
obstructivă cronică (BPOC)
• Bronhopneumopatia obstructivă cronică grupează
afecţiuni respiratorii care determină tulburări
obstructive ale ventilaţiei pulmonare ireversibile, cu
evoluţie progresivă spre cordul pulmonar cronic (CPC)
Etiopatogenie
• Fumatul -70-90%
• Poluarea atmosferică (pulberi şi gaze toxice) şi factorii meteorologici
(frig şi umezeală) incidenţa mai crescută în anumite profesii (industria
cimentului, siderurgică, a sticlei, chimică)
• Infecţia bronşică cu floră variată (pneumococ, Haemophylus
influenzae, Klebsiella, virusuri) este responsabilă de perioadele de
acutizări ale bronşitei cronice în anotimpurile reci
• Mecanisme:
• hipersecreţie de mucus, datorită hiperplaziei glandelor bronşice;
• îngroşarea peretelui bronşic, prin inflamaţie şi fibroză consecutivă
Simptomatologie
• Debutul insidios
• Simptomele generale -puține
• în acutizări : stare febrilă
• în stadii avansate: astenie, inapetenţă, cefalee, insomnie
• Simptomele funcţionale:
• Tusea este simptomul dominant şi este declanşată de secreţiile bronşice patologice la nivelul
epiteliului alterat; mai intensă dimineaţa, la sculare
• Expectoraţia -simptom constant
• Sputa este muco-purulentă, iar în caz de suprainfecţie poate deveni purulentă; cantitatea sputei este de
obicei moderată, însă uneori poate fi abundentă (bronhoree)
• Dispneea se instalează progresiv sub formă de dispnee de efort
• uneori de crize paroxistice de tip astmatiform
• este expresia obstrucţiei inflamatorii a bronşiilor, cu scoaterea din funcţie a teritoriilor alveolare tributare
• Insuficienţa respiratorie- pe măsură ce se produc alterări parenchimatoase, se
instalează progresiv
Examenul obiectiv al aparatului respirator
• Inspecţie: torace emfizematos, mai ales în stadiile mai avansate
• Palpare: freamăt pectoral diminuat
• Percuţie: hipersonoritate pulmonară
• Auscultaţia:
• respiraţia de bază -murmur vezicular diminuat
• raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante)
• raluri umede, buloase (subcrepitante)-în perioadele de acutizare
Examenele paraclinice
• VSH accelerat şi leucocitoză- în exacerbări infecțioase
• Examenul citologic şi bacteriologic al sputei -mucus în cantitate mare,
iar în episoadele infecţioase apar leucocite neutrofile şi floră
bacteriană variată.
• Examenul radiologic
• accentuare a desenului peribronhovascular
• în emfizem pulmonar- radiologic hipertransparenţa ambelor câmpuri
pulmonare
• Bronhoscopia - doar în caz de suspiciune a unui neoplasm
bronhopulmonar, pentru diagnostic diferențial
• Explorarea funcţională-tulburări ale funcţiei ventilatorii ce se
accentuează progresiv
• Disfuncţia ventilatorie este de tip obstructiv, cu scăderea predominantă a
VEMS-ului şi a raportului VEMS x 100/CV (sub 70%)
• Presiunea parţială (P) şi saturaţia (Sa) gazelor respiratorii: în sângele
arterial (a) arată în caz de insuficienţă respiratorie
• hipoxemie (scăderea PaO2 sub 80 mmHg şi SaO2 sub 95%)
• hipercapnie (creşterea PaCO2 peste 45 mmHg); în acest stadiu începe
decompensarea cordului drept
Tipuri de BPOC
• Forma predominant bronşitică (tipul
B) produce aspectul albastru-buhăit
(“Blue bloater”)
• la bolnavi de vârstă medie
• tuşitori cronici
• acutizări repetate ale bronşitei
• insuficienţă respiratorie severă
• fac timpuriu cord pulmonar cronic
• Forma predominant emfizematoasă
realizează aspectul roz-gâfâitor
(“Pink-puffer”)
• evoluţie îndelungată
• semne moderate de insuficienţă
respiratorie
• la bolnavi vârstnici
• fac cord pulmonar cronic târziu, de un
tip grav.
Evoluţie şi complicaţii
• Evoluţia- zeci de ani
• insuficienţă respiratorie cronică de grade progresive, cu perioade de acutizare
şi de remisiune
• cord pulmonar cronic - prin suprasolicitarea şi hipertrofia cordului drept,
secundară hipertensiunii arteriale pulmonare.
• Acutizările şi agravările insuficienţei respiratorii şi al celei cardiace drepte - determinate
de: infecţii respiratorii supraadăugate, virale sau bacteriene, poluanţi atmosferici, abuz
de sedative sau de oxigen.
• manifestări astmatiforme
• pneumopatii acute
• fibroze şi scleroze pulmonare
• simfize pleurale
• bronşiectazii
BRONŞIECTAZIA
• Anatomic= dilatare ireversibilă a bronşiilor
• dilatarea bronşiilor nu este difuză, ci cuprinde un
segment pulmonar, sau câteva segmente ale
arborelui bronşic, localizate de cele mai multe ori
bazal drept şi în lobul mediu
• aspectul plămânului la secţiune este cel al unui
burete- în zone corespunzătoare dilataţiilor apar o
mulţime de cavităţi de mărimi şi forme variate
• după forma dilataţiei, bronşiectaziile pot fi:
cilindrice, moniliforme, ampulare, sacciforme;
toate tipurile de bronşiectazie pot coexista la
acelaşi bolnav şi nu există o relaţie între forma
dilataţiei bronşice, manifestările clinice şi factorii
etiologici
• Clinic = suprainfecții şi expectoraţie
mucopurulentă abundentă
Etiopatogenie
• Bronşiectazia congenitală
• mai frecvent la copii, are
caracter familial
• se asociază cu alte anomalii
organice: cardiace
(dextrocardie, defect septal
atrial sau ventricular),
sindrom Kartagener
(dilataţii bronşice, situs
inversus şi sinuzită), luxaţie
congenitală de şold,
Bronșiectazii chistice congenitale cu niveluri multiple de lichid de aer,
reprezentând cel mai probabil sindromul Williams-Campbell
Etiopatogenie
• Bronşiectazia dobândită
• la adulţi
• cea mai frecventă
• mecanisme de producere:
• alterarea inflamatorie a peretelui bronşic, a cărui
structură musculo-elastică înlocuită cu ţesut fibro-
conjunctiv cedează cu timpul creşterilor de presiune
din timpul inspirului şi tusei
• retracţii scleroase pulmonare (atelectatice, post-
pneumonice sau posttuberculoase) şi pleurale, care
produc dilataţia bronşiilor prin tracţiune externă
• stenoze sau distrucţii bronşice de natură
tuberculoasă, neoplazică, inflamatorie nespecifică,
care acţionează prin inflamaţia bronşică şi stagnarea
secreţiilor
Simptomatologie
• Debutul este insidios şi precedat de bronşite, astm bronşic, tuberculoză
pulmonară, pneumonii repetate
• Simptomele funcţionale – caracteristice tusea şi expectorația permanentă:
• Tusea este mai intensă dimineaţa la trezire
• Sputa este abundentă (300-400 ml) muco-purulentă sau purulentă
• se elimină continuu sau sub formă de pseudo-vomică
• uneori expectoraţia este favorizată de anumite poziţii, care permit o drenare mai bună a
bronşiilor dilatate
• dimineaţa la trezire, bolnavul elimină cantităţi mari de spută (îşi face “toaleta matinală a
bronşiilor”)
• sputa adunată într-un vas de sticlă, se stratifică în 3 sau 4 straturi: inferior grunjos (puroi,
detritusuri celulare), apoi seros, mucos, spumos
• Hemoptiziile- destul de frecvente , a treia cauză ca frecvență
• Simptome generale-febră, subfebră
Examenul obiectiv
• Depinde de sediul şi întinderea leziunilor, de starea de golire sau umplere a bronşiilor
• Se pot realiza patru feluri de sindroame:
• sindrom bronşic - raluri umede, buloase (subcrepitante) de toate mărimile, grupate în zonele de
dilataţii bronşice
• sindrom de condensare pulmonară cu bronşia obstruată- dacă în jurul bronşiectaziei există o
suprainfecţie şi condensare a parenchimului pulmonar
• palpare diminuarea freamătului pectoral în zona respectivă
• la percuţie matitate sau submatitate
• la auscultaţie diminuarea murmurului vezicular
• Sindrom pleural dacă se percepe şi un suflu pleuretic
• Sindromul cavitar (când bronşiectaziile sunt golite de conţinut)
• hipersonoritate cu caracter timpanic
• suflu cavitar
• raluri subcrepitante mari, garguimente
• Degete hipocratice, mai ales la cei cu insuficienţă respiratorie
• VSH accelerat şi leucocitoză, în perioadele de suprainfecţie acută
• Examenul microscopic al sputei -polinucleare alterate, acizi graşi, cristale de leucină, microbi
• Examenul bacteriologic al sputei izolează agenţii microbieni şi testează sensibilitatea la antibiotice
• Examenul radiologic simplu poate evidenţia modificări care să sugereze existenţa unor
bronşiectazii
• accentuarea desenului peribronhovascular
• imagini de rozetă (imagini areolare) la una sau ambele baze pulmonare, imagini “în ciorchine de struguri” sau
de “cuib de albine”
• Bronhografia cu lipiodol, precedată de bonhoscopie precizează localizarea şi forma dilataţiilor
bronşice (diagnostic de certitudine)
• Examenul bronhoscopic permite evidenţierea modificărilor inflamatorii ale mucoasei bronşice,
stenozele bronşice; recoltare de aspirat bronşic pentru examen bacteriologic şi se face biopsie din
mucoasa bronşică
• Explorarea funcţională respiratorie - disfuncţie ventilatorie de tip mixt (obstructivă şi restrictivă)
atunci când dilataţiile bronşice sunt bilaterale, extinse şi alterează funcţia respiratorie.
Evoluţie/complicaţii
• Bronşiectazia - evoluţie cronică cu episoade acute sezoniere
• Complicaţii ca:
• abces pulmonar (abces peri-bronşiectatic)
• pleurezie purulentă
• amiloidoză
• fibroză pulmonară
• cord pulmonar cronic
• hemoptizii variate ca şi cantitate
• cancer bronşic
• metastaze septice -hepatice, renale, cerebrale
ASTMUL BRONŞIC
• Crize de dispnee paroxistică expiratorie prin spasm bronhiolar la care
se adaugă modificări edematoase ale mucoasei bronşice
• Sindrom de hiperreactivitate bronșică, ale cărei manifestări clinice
traduc stenoza paroxistică a sistemului bronşiolar, la care contribuie
spasmul musculaturii bronşice, edemul mucoasei şi hipersecreţia
mucoasă
Simptome
• Criza de astm bronşic
• predominant nocturn
• precedată sau nu de sindrom prodromal (rinită alergică, strănuturi, tuse uscată, lăcrimare)
• debutul este brusc
• dispnee paroxistică expiratorie
• wheezing
• bradipnee
• tuse uscată la început, apoi cu expectoraţie mucoasă, “perlată”
• între 15 minute şi 2 ore.
• Starea de rău astmatic (“Status astmaticus”)
• crize subintrante de astm, fără pauze între ele, care durează cel puţin 24 de ore,
• insuficienţă respiratorie acută
• crize refractare la tratament
• Între crizele de astm bronşic, starea pulmonară a bolnavului poate fi normală
Examenul obiectiv- în criză
• Inspecţie- toracele este destins, imobilizat în inspiraţie, cu mişcări
diminuate, expirul este prelungit (raport inspir/expir peste 1/1,3)
• Palpare- freamăt pectoral diminuat
• Percuţie- semne de emfizem pulmonar (hipersonoritate pulmonară)
• Auscultaţie
• Faza uscată-murmurul vezicular diminuat, iar în ambele câmpuri pulmonare raluri
bronşice - respectiv raluri ronflante şi sibilante, constituind “zgomotul de porumbar”
tusea uscată, chintoasă -câteva ore
• Faza catarală- tuse cu expectoraţie; sputa este albicioasă, bogată în mucus, vâscoasă
(“sputa perlată”). Examinând bolnavul în această fază, auzim pulmonar pe lângă
ralurile bronşice diseminate şi raluri buloase (subcrepitante)
• Durata accesului : de la câteva minute la câteva zile
Examenul obiectiv
• În afara crizei poate lipsi orice semn obiectiv de boală
• În astm vechi - emfizem pulmonar (torace emfizematos,
hipersonoritate percutorie)
• Tulburările retrocedează uneori complet, alteori mai persistă raluri
ronflante şi sibilante câteva zile
• În unele cazuri, crizele de astm sunt subintrante, neinfluenţate de
tratamentul obişnuit, putând dura câteva zile sau săptămâni
• Dispnee continuă
• Cianoza
• Tahicardie
• Epuizare fizică şi psihică prin hipoxie = insuficienţă respiratorie acută
Examen paraclinic
• Examenul hematologic -eozinofilie -în caz de astm alergic, sau o
neutrofilie în astmul infecţios
• IgE↑
• Examenul microscopic al sputei -eozinofilie, filamente de mucus,
spiralele Kurschmann şi cristalele de Charcot-Leyden
• Examenul bacteriologic al sputei pune în evidenţă diferite bacterii în
caz de astm infecţios
• Examenul radiologic pulmonar - hipertransparenţă pulmonară
datorată emfizemului pulmonar acut, uneori imagini infiltrative
(sindrom Löffler)
Probele funcţionale respiratorii
• Scăderea predominantă a VEMS şi a raportului VEMS x 100/CV
(disfuncţie ventilatorie obstructivă)
• În starea de rău astmatic apar: scăderea PaO2 şi SaO2 (hipoxemie) şi
creşterea PaCO2 (hipercapnie)
• Între crizele astmatice:
• Testele spirografice sunt normale
• Testele farmacologice evidenţiază hiperreactivitate bronşică şi reversibilitatea
bronhospasmului
• Teste cutanate de identificare a alergenului: intradermoreacţia cu 0,1 ml
extract de alergene diferite (praf menajer, pene, păr, fungi, antigen microbian,
etc)
Sindroamele de condensare
Caz clinic-anamneza
• Pacient MN, 67 ani, mediul rural, pensionar
• Motivele internării:
• Febră 38,1°, frisoane
• Tuse iritativă, slab productivă
• Durere toracică cu caracter de junghi latero-bazal drept
• Dispnee la eforturi moderate/mari
• Antecedente
• AHC: nesemnificative
• APP: HTA, DZ
• Fost fumător-fumat abandonat de peste 15 ani
• Medicație curentă: Metformin 1000 mg 1-0-1, Amlodipina 10 mg 0-0-1, Prestarium
10 mg 0-0-1
Caz clinic-examen obiectiv
• Poziție activă, normostenic, IMC: 22kg/1,72m

• Facies vultuos
• Tegumente transpirate
• 2 ganglioni situați laterocervical drept 0,5 mm, consistenta normala,
sensibili la palpare
• Aparat osteoarticular: integru, mobilitate articulara păstrată
• Aparat respirator:
• Torace normal conformat, ambele hemitorace participă simetric la mișcările
respiratorii, FR:17/min
• Freamăt pectoral accentuat bazal drept
• Submatitate la baza plămânului drept spațiile 9-11 IC LV, LS
• Murmur vezicular ușor înăsprit difuz, raluri crepitante bazal drept
Sindroame de condensare-
definiție
• Leziunile care interesează parenchimul
pulmonar →modificarea densității prin
înlocuirea aerului cu:
• exsudat fibrino-leucocitar –pneumonii bacteriene
• proces neoplazic
• proliferare conjunctivă -fibroze pulmonare
• Forme:
• Pneumopatiile acute nesupurate
• Tumorile pulmonare
• Fibroza pulmonară
• Atelectazia pulmonară
Pneumonii
Definiție
• procese inflamatorii ale parenchimului pulmonar produse
de diferiţi agenţi etiologici, infecţioşi (bacterii, virusuri,
rickettsi, chlamidii, fungi,protozoare) sau neinfecţioşi
(substanţe toxice, reacţii imunologice, iradiere)
• predominant alveolar sau interstiţial, deseori cu afectarea
bronşiilor
• În funcţie de agentul etiologic şi de reactivitatea
organismului, se realizează variate forme anatomo-clinice:
• pneumonia lobară sau segmentară
• bronhopneumonia
• pneumonia interstiţială.
• După patologia de bază:
• pneumonii primare (fără boli preexistente)
• pneumonii secundare (pe leziuni bronhopulmonare anterioare)
Etiologie
• În funcţie de agenţii cauzali:
• bacteriene (tipice) - 70% dinte care 90% sunt
reprezentate de pneumococ şi 10% de alte bacterii
• nebacteriene (atipice) - 30%, dintre care 25% sunt
virale şi 5% de cauze diverse (micotice, alergice,
chimice, etc.)
• CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A PNEUMONIILOR
• Pneumonii bacteriene (tipice) - 70%:
• Pneumonia pneumococică
• Bronhopneumonia
• Pneumonii nebacteriene (atipice) - 30%:
• Pneumonii virotice (Mycoplasma pneumoniae, gripa,
rujeola, varicela, adenovirusuri, Coxachie, Echo, etc.)
• Pneumonia rickettsiană (febra Q)
• Pneumonia micotică (Candida, Aspergillus, Actinomyces,
etc.)
• Pneumonia alergică (sindromul Löffler)
• Pneumonia chimică (oxizi, clor, etc.)
• Pneumonia fizică (pneumonia de iradiere)
Pneumonia pneumococică-etiopatogenie
• Streptococcus pneumoniae –agent
cauzal ce poate determina și alte
boli
• Stadii anatomo-patologice:
• Stadiul de congestie alveolară- exsudat
seros, bogat în hematii, leucocite,
pneumococi, 1-2 zile
• Stadiul de hepatizaţie roşie -exsudat
seros bogat în fibrină, hematii,
leucocite, celule epiteliale
descuamate, pneumococi, 3-5 zile
• Stadiul de hepatizaţie cenuşie- când
zona inflamată ia un aspect cenuşiu
din cauza predominanţei
polinuclearelor în exsudatul alveolar
• Stadiul de resorbţie
Simptomatologie
• Debut
• este brusc, fără prodrom, în plină sănătate
• Frison puternic, prelungit (10-30 minute sau mai mult), de obicei unic (“frison solemn”)
• Febră (39-40°C) –urmează frisonului
• Junghi toracic -la câteva ore de la frison, de obicei submamelonar sau la nivelul focarului
pneumonic; viu, lancinant, împiedicând mişcările respiratorii, prin interesarea pleurei în
procesul inflamator
• Perioada de stare
• Junghiul toracic -3-4 zile, dispare treptat; poate să lipsească în pneumoniile centrale, la
bătrâni şi la bolnavii caşectici
• Dispneea este polipneică şi se datorează scăderii suprafeţei pulmonare, limitarea mişcărilor
respiratorii de către junghiul toracic, acţiunea centrală a toxinelor microbiene
• Tusea, este la început seacă, devine după 2-3 zile, umedă, productivă
• Expectoraţia, apare după 2-3 zile, în cantitate mică, de obicei ruginie, mucoasă sau muco-
purulentă
Semnele generale
• Manifestări ale sindromului infecţios general:
• Febra se menţine ridicată, continuu, în platou, apoi de obicei scade brusc “în
criză”
• Tahicardie peste 100/minut
• Faciesul vultuos, roşu, congestionat, mai intens de partea pulmonului afectat
(semnul Jacoud)
• Herpesul labial sau nazal este un semn caracteristic pentru pneumonia
pneumococică
Examen obiectiv
• În faza de debut:
• Inspecţia nu arată modificări locale
• Palparea poate pune în evidenţă o uşoară accentuare a freamătului pectoral
• Percuţia arată o uşoară submatitate
• Auscultaţia pune în evidenţă raluri crepitante fine pe o zonă limitată procesului
pneumonic (crepitaţii de inducere)
• În faza de stare:
• Inspecţia -diminuarea mişcărilor respiratorii de partea pneumoniei, din cauza junghiului;
• Palparea - accentuarea freamătului pectoral în zona procesului
• Percuţia - matitate netă, dar fără senzaţie tactilă de rezistenţă ca în pleurezie
• Auscultaţia - înlocuirea murmurului vezicular cu un suflu tubar în zona de condensare pulmonară, înconjurat la
periferie de raluri crepitante
• În perioada de resorbţie
• Toate manifestările de mai sus dispar treptat
• Auscultaţie -murmurul vezicular revine treptat la normal, trecând printr-o fază de raluri crepitante mai mari
sau chiar subcrepitante (raluri de reducere)
EXAMINĂRI PARACLINICE ŞI DE LABORATOR
• Leucocitoză (10-20.000/mm) cu
polinucleoză neutrofilă
• Examenul radiologic pulmonar
evidenţiază o opacitate omogenă
de intensitate subcostală,
triunghiulară, cu vârful în hil şi baza
la periferie, delimitată de scizură
• Examenul bacteriologic al sputei
poate evidenţia prezenţa
pneumococului (diplococ Gram
pozitiv) +antibiograma
FORME CLINICE
• După simptomatologie şi evoluţie:
• Forme abortive, uşoare, care se vindecă spontan în 2-4 zile, nedepăşind
stadiul de congestie (alveolită exsudativă)
• Forme prelungite, grave, la bolnavi trataţi (denutriţi, diabetici, etilici)
• Pneumonia copilului se caracterizează prin debut atipic, abdominal (fals
abdomen acut) sau meningeal
• Pneumonia bătrânului evoluează cu semne generale şi pulmonare discrete,
predominând semnele insuficienţei cardiace şi respiratorii acute.
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII
• Pleurezia exsudativă -poate să apară în timpul evoluţiei pneumoniei
(pleurezia parapneumonică) sau după evoluţia pneumoniei (pleurezia
metapneumonică)
• Alte complicaţii:
• abcesul pulmonar
• meningită
• endocardită
• insuficienţa renală funcţională.
• Astăzi,, tabloul clasic al pneumoniei pneumococice sedatorită
antibioterapiei precoce întâlneşte rar, evoluţia fiind scurtată, complicaţiile
reduse şi prognosticul ameliorat
Forme de pneumonii
• Pneumonia stafilococică
• mai frecvent la copii după infecţii virale (rujeolă, gripă) iar la adulţi după gripă
sau în cadrul unor septicemii stafilococice
• tabloul clinico-radiologic de bronhopneumonie, adesea cu evoluţie spre
abcedare şi alte complicaţii septice (empiem pleural)
• mortalitatea este ridicată (40-50%)
• Pneumonia streptococică
• Complică evoluţia unor infecţii virale (gripă)
• Este produsă de streptococul beta-hemolitic de grup A
• Aspectul clinico-radiologic este de bronhopneumonie cu tablou clinic grav şi
evoluţie severă
Pneumonie stafilococică de segment superior
al lobului inferior drept
Forme de pneumonii
• Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae
• Se întâlneşte mai ales la vârstnici,
alcoolici, diabetici
• Debutul este brusc, cu dispnee
• Debutul este brusc
• Frison
• Febră mare
• Durere pleuritică
• Tuse
• Sputa este abundentă, deseori
hemoptoică, „jeleu de coacăze” sau
ciocolată.
• Șocul apare în stadiul incipient
• Se localizează mai frecvent la lobul
superior drept
Forme de pneumonii
• Klebsiella dezvoltă cavitație în
30-50% din cazuri
• Acest lucru apare devreme și
progresează rapid
• Necroza masivă (gangrena
pulmonară) este o complicație
recunoscută
• În comparație, cavitația este
rară în pneumonia
pneumococică.
Consolidare extinsă a lobului superior drept, cu bombarea fisurii orizontale
Forme de pneumonii
• Pneumonii cu Pseudomonas
aeruginosa (piocianic), Proteus
mirabilis, Escherichia coli - mai
frecvent la bolnavii spitalizaţi pentru
boli grave, după corticoterapie,
citostatice, intubaţie oro-traheală
• Tabloul clinic este dominat de
simptomatologia bolii de bază
• Mortalitatea este foarte mare (peste
50%)
Examene paraclinice
• CT
• săgeți roșii-opacitate în sticlă
mată
• săgeți negre- consolidare
• Examen spută (1000X cu
imersie în ulei)
• număr mare de bacili G- de
dimensiuni variate, cu puține
fagocite într-un frotiu de pete
de gram de lavaj alveolar
bronșic
Pneumonia cu Haemofilus influenzae
• Survine după vârsta de 40 de ani, la bolnavi cu

suferinţă pulmonară cronică, alcoolici
• La adulţi fără infecţii bronşice anterioare,
tabloul clinic este mai atenuat, cu evoluţie
benignă
• Aspectul clinic este mai grav (cu insuficienţă
respiratorie) la bolnavii cu BPOC
• După infecții virale respiratorii (gripă)
• Durerea toracică este frecvent bilaterală
• Frison rar
• Febra este mare, intermitentă sau remitentă
• Tusea este uscată la început, ulterior este
muco-purulentă, hemoptoică
• Dispnee cu respirație șuierătoare
Pneumonie cu Haemofilus influenzae
• Radiologic apare
imagine de
bronhopneumonie
Bronhopneumonia
• Afecţiune acută, gravă, dispneizantă, cu cianoză, tiraj şi semne de
toxicoză generală, ce afectează în mod deosebit vârstele extreme şi în
general organismele debilitate
• Leziuni inflamatorii bronşice şi alveolare, dispuse în focare de diferite
mărimi, diseminate, care uneori confluează
• Clasificare:
• bronhopneumonii primitive - organism indemn
• bronhopneumonii secundare - complicaţie în cursul altori boli ca: gripa,
rujeola sau la organisme debilitate de o serie de boli ca diabetul zaharat,
hemopatii maligne, cancere, insuficienţa cardiacă
SIMPTOMATOLOGIE
• Debutul bolii -brusc
• Simptome generale: febra ridicată (39-40°C), frisoane repetate, starea
generală alterată, mai gravă decât în pneumonie
• Simptome funcţionale:
• Dispneea-intensitatea foarte mare a dispneei face ca bronhopneumonia să fie
numită pneumopatie acută dispneizantă
• Gravitatea dispneei se explică atât prin reducerea funcţională a suprafeţei respiratorii cât şi
prin endotoxemie
• Cianoza
• Dureri toracice -junghi
• Tusea este prezentă, cu caracter uscat
• Expectoraţia necaracteristică (sputa mucoasă, mucopurulentă, uneori hemoptoică)
EXAMENUL OBIECTIV
• Semne fizice puține
• Inspecţie -diminuarea mişcărilor respiratorii datorită dispneei
polipneice cât şi durerilor toracice
• Palpare -o accentuare a freamătului pectoral, dacă focarele
bronhopneumonice sunt confluente.
• Percuţie -matităţi sau submatităţi diseminate
• Auscultaţie- raluri ronflante, sibilante, raluri subcrepitante şi
crepitante şi uneori suflu tubar sau respiraţie suflantă (ca în bronşite
acute cu bronşiolită şi bronhoalveolită)
Examinări paraclinice
• EXAMENUL RADIOLOGIC -confirmă
diagnosticul
• opacităţi cu aspect nodular,
diseminate, unilateral sau bilateral,
sau un aspect pseudo-lobar
• în jurul focarelor bronhopneumonice
apar zone de atelectazie.
• hiperleucocitoză cu PMN, VSH
accelerat.
• Examenul bacteriologic şi
antibiograma
EVOLUŢIE. COMPLICAŢII
• prelungită şi gravă
• extensie focare bronhopneumonice
• complicaţii septice locale (abces pulmonar, pleurezie purulentă)
• Complicaţii septice la distanţă (meningite, artrite)
Pneumoniile nebacteriene
• determinate de virusuri sau germeni intermediari şi de alte cauze
• infiltraţii cu monocite şi limfocite ale ţesutului interstiţial (pneumonii
interstiţiale), absenţa exsudatului intraalveolar, care explică sărăcia
semnelor fizice pulmonare
• Forme clinice etiologice (în ordinea frecvenţei):
• Pneumonia virotică
• Pneumonia rickettsiană
• Pneumonia din ornitoză
• Pneumonia micotică
• Pneumonia alergică
• Pneumonia chimică
• Pneumonia de iradiere
Pneumonii virotice
• Germenii cauzali = Micoplasma, Rickettsii, virusuri, chlamidii
• Tablouri clinico-radiologice asemănătoare (pneumonii
interstiţiale), diferite de cele ale pneumoniilor bacteriene→
“pneumonii atipice”
• Debut insidios şi predominenţa simptomelor generale faţă de
cele pulmonare ca la gripe sau rinofaringite
• Simptome generale: febră neregulată, frison moderat,
astenie, cefalee, dureri musculare
• Simptome funcţionale -uşoară dispnee, tuse uscată sau
însoţită de o moderată cantitate de spută necaracteristică
• Procesul infiltrativ interstiţial nu duce la condensarea
parenchimului pulmonar, alveolele sunt libere.
• Examenul obiectiv : sonoritate pulmonară normală sau
uşoară submatitate, murmur vezicular diminuat, rare raluri
subcrepitante sau crepitant
Infarctul pulmonar
Infarctul pulmonar –definiție, etiopatogenie
• Obliterare acută a unei ramuri a
arterei pulmonare
• Clinic -sindrom de condensare
pulmonară
• Surse emboligene:
• tromb plecat dintr-o tromboză
venoasă profundă a membrelor
inferioare sau la nivelul micului bazin
• tromb plecat din ventriculul drept
dilatat în caz de insuficienţă cardiacă
dreaptă
• tromboză locală pulmonară (în
stenoza mitrală, în insuficienţa
cardiacă globală, din cauza stazei
pulmonare)
Anatomopatologic
• ischemia teritoriului pulmonar
irigat ramura obstruată
• ischemiei iniţiale→o creştere
exagerată a permeabilităţii
vaselor pulmonare→infiltrarea
regiunii respective cu sânge
provenit din vasele din
vecinătate (infarct roşu sau
hemoragic)
Simptomatologie
• debut brusc cu junghi toracic foarte intens

• dispnee cu polipnee
• tuse cu expectoraţie, spută hemoptoică sau hemoptizie.
• Simptomele generale
• stare de agitaţie psihomotorie, anxietate
• sare febrilă după câteva zile prin suprainfecţia teritoriului pulmonar ischemic
• subicter prin resorbţia bilirubinei din hemoglobină
EXAMENUL OBIECTIV
• Inspecţie
• mişcări respiratorii diminuate pe partea afectată, din cauza durerii toracice
• Palpare
• freamătul pectoral accentuat, dacă regiunea infarctată este mare
• Percuţie
• submatitate sau matitate în regiunea infarctată, în funcție de localizare/extindere
• Auscultaţie
• murmurul vezicular diminuat sau înlocuit de suflu tubar
• raluri crepitante
• dacă este afectată şi pleura, pot apărea şi frecături pleurale
• Sindrom lichidian prin exsudat pleural (hemoragic)
INVESTIGAŢII PARACLINICE
• Examenul radiologic pulmonar:

• opacitate de formă triunghiulară
cu vârful spre hil şi baza spre
peretele toracic
• Angio-CT confirmă diagnosticul.
Diagnostic diferențial
• Pneumonia-simptomele, examenul obiectiv şi radiologic
• TEP- cronologia de apariţie a simptomelor
1. junghi toracic intens
2. dispnee
3. febra- după câteva zile
4. sursă emboligenă (ex. tromboflebită profundă a membrelor inferioare)
• Pneumonie
1. frison şi febră- la debut
2. dureri toracice -mai puţin
3. dispnee
Abcesul pulmonar
• Supuraţie pulmonară primară circumscrisă într-o cavitate nouformată,

secundară unei inflamaţii acute
• Etipatogenie
• germeni piogeni aerobi şi anaerobi, mai rar micoze şi paraziţi.
• Căi de contaminare:
• Bronhogenă (de aspiraţie) - este principala modalitate
• supuraţiile buco-dentare (periodontite, abcese)
• supuraţiile căilor respiratorii superioare (rino-sinuzite, faringo-amigdalite)
• intubaţia (repiraţie mecanică sau narcoză, bronhoscopia)
• Hematogenă - septicemii cu piogeni (stafilococi în majoritatea cazurilor) de cauză
chirurgicală sau obstreticală.
• De contiguitate (vecinătate) - pleurezia purulentă, mediastinita, abcesul subfrenic,
flegmonul perirenal, etc
Simptomatologia
• Faza de formare, de debut

• după 1-3 zile de la aspiraţia sursei infectante
• insidios, cu febră progresivă şi tuse seacă
• Prin pneumopatie acute nesupurate (50%), cu febră, alterarea stării generale şi apariţia unui
sindrom de condensare pulmonară incomplet (submatitate şi raluri crepitante)
• Faza de deschidere (vomică)
• după 7-10 zile de evoluţie nefavorabilă, brusc chinte de tuse violente
• evacuarea unei cantităţi mari de puroi fetid -400-600 ml (vomica)/ bronhoree purulentă în
cantităţi medii şi mai multe reprize (vomică fracţionată)
• la examenul fizic- sindrom cavitar (hipersonoritate percutorie localizată, suflu cavernos sau
amforic, atunci când cavitatea are un diametru mai mare de 7 cm)
• Faza de supuraţie cronică
• febră neregulată
• Bronhoree purulentă în jur de 100-300 ml/24 ore
• tegumente palide, teroase, anorexie, scădere ponderală, degete hipocratice
• raluri subcrepitante localizate
Examenul obiectiv
• În funcţie de mărimea, profunzimea localizării abcesului pulmonar, gradul
lui de golire
• Inspecţie
• facies palid-teros şi nu vultuos ca în pneumonie
• Degete hipocratice în caz de evoluţie cronică a abcesului pulmonar.
• Abces profund –fără semne obiective la percuţie sau auscultaţie
• Abces superficial
• Percuţie:
• Submatitate sau matitate, dacă parenchimul pulmonar din jur este condensat
• Hipersonoritate pulmonară până la timpanism dacă este situat superficial este evacuat
• Auscultaţie:
• Suflu tubar (suflu cavernos)
• Raluri umede, mucoase-buloase, eventual raluri cavernoase (garguimente)
INVESTIGAŢII PARACLINICE
• Examen hematologic: hiperleucocitoză (20.000-30.000/mm3), anemie şi
VSH accelerat
• Examenul sputei: sputa este de aspect purulent, fetidă
• examenul bacteriologic pune în evidenţă flora microbiană şi testează sensibilitatea
acesteia la antibiotice
• Examenul radiologic pulmonar: majoritatea unice (60-80%) şi localizate în
pulmonul drept (segmentul dorsal al lobului superior şi vârful lobului
inferior)
• În faza de formare = opacitate omogenă ovalară sau rotundă
• După deschidere într-o bronşie (vomică) = imagine hidro-aerică caracteristică
• În perioada de cicatrizare = fibroză pulmonară localizată
• Bronhoscopia -diferenţierea de supuraţiile pulmonare secundare (cancer
bronhopulmonar)
Infarct pulmonar necrozat/abcedat
Cavitate cu nivel hidro-aeric (Rx PA si LL)

A. Tot Semestrul 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

A. Tot Semestrul 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Semiologie medicală

Conf. Dr. Anca Negovan

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Semiologia aparatului respirator

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• 7. Examenul obiectiv al aparatului respirator. Topografia toraco- pulmonară. Inspecţia

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Anamneza Semne Interpretare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Semne Identificarea Diagnostic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Calitatea anamnezei a examenului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Examenul fizic sau obiectiv, prin Investigaţiile de laborator şi

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Simptom = acele fenomene patologice generate de

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• “Syndromein” =“a face drumul împreună”

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Stabilirea legăturii cu pacientul:

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Tranziție de la o etapă la alta

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Trecerea de Utilizarea Clarificarea

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Stabilirea contactului- prezentarea-baza relației viitoare

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Pacientul cu deficit cognitiv (demențe)

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Este documentul care consemnează toate datele

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• datele generale ale bolnavului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• numele şi prenumele bolnavului

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Reprezintă totalitatea datelor obţinute de

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• se vor nota pe scurt acuzele principale

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• Clarificarea contextului, asocierii, cronologiei

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

• boli ereditare determinate strict genetic

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Este interzisă copierea și distribuirea neautorizată a acestui material.

Normală: activă, liberă, de decubit

Pasivă: adinamică, flască, fără

Forţată: caracteristică unor boli, într-o

Pericardita exudativă Cardiopatii congenitale

• Pareza de nerv sciatic popliteu

în tipul B - predominenţa bronşitei

Normostenic- caracterizat prin proporţii armonioase ale corpului

Astenic (longilin)- cu predominenţa dimensiunilor verticale în raport cu

Hiperstenic (obez, picnic) - predominenţa dimensiunilor transversale în

Marasmul - stadiul final; pe

Sincopa= pierdere temporară a stării de conştienţă

Presincopă= senzație de leșin, cap gol, slăbiciune,